Namn: Camila Sepulveda och Alexandra Da Cruz Freire Program: Sjuksköterskeprogrammet, 180 hp, Institutionen för
vårdvetenskap
Kurs: Självständigt arbete i vårdvetenskap, 15 hp, VKGT13, HT 20
Nivå: Grundnivå
Handledare: Lars Andersson Examinator: Ing-Britt Rydeman
SJUKSKÖTERSKORS KUNSKAP OCH INSTÄLLNING TILL FÖREBYGGANDE AV TRYCKSÅR
EN LITTERATURÖVERSIKT
KNOWLEDGE AND ATTITUDE OF NURSES´ TOWARDS PRESSURE ULCER PREVENTION
A LITERATURE REVIEW
Sammanfattning
Bakgrund: Trycksår definieras av sår som uppstår när huden belastas med ett ihållande tryck som förhindrar att syre och näringsämnen når cellerna. Det är ett vanligt förekommande problem som drabbar patienter med begränsad rörlighet på grund av sjukdom och/eller behandling. Sjuksköterskors roll i det förebyggande arbetet av trycksår är att kontinuerligt bedöma risker och vidta åtgärder, för detta krävs kunskap och en positiv inställning.
Syfte: Syftet med detta arbete var att belysa sjuksköterskors kunskap och inställning till förebyggande av trycksår.
Metod: En litteraturöversikt utfördes enligt Fribergs metod, elva kvantitativa
vetenskapliga artiklar valdes då författarna bedömde att dessa besvarar studiens syfte. Dessa artiklar analyserades, jämfördes och kategoriserades i olika
rubriker och underrubriker som presenteras i resultatet.
Databaserna Nurse & Allied Health Database och Cinahl Complete användes.
Resultat: I resultatet identifierades två olika huvudrubriker: Kunskap och Inställningar till förebyggande av trycksår, under dessa rubriker finns också underrubriker. I resultatet framkom varierande kunskapsnivåer och inställningar till
förebyggande av trycksår.
Slutsats: För att begränsa trycksårs utveckling krävs det kunniga och positivt inställda sjuksköterskor, de är en viktig del av ett tvärprofessionellt team som arbetar mot samma mål: lindra patientens lidande, säkerställa en patientsäker vård och minska kostnader för hälso- och sjukvården.
Nyckelord: Trycksår, kunskap, inställning, vårdskada, vårdande, sjuksköterskas roll, patientsäkerhet, förebyggande
Abstract
Background: Pressure ulcers are defined as ulcers that occur when the skin is loaded with a sustained pressure that prevents oxygen and nutrients from reaching the cells. It is a common problem that affects patients with limited mobility due to illness and/or treatment. The role of nurses in the preventive work of pressure ulcers is to continuously assess risks and take measures, for this, knowledge and a positive attitude is required.
Aim: The purpose of this paper is to shed light on nurses' knowledge and attitudes to the prevention of pressure ulcers.
Method: A literature review was performed according to Friberg's method, eleven quantitative scientific articles were chosen when the authors of this paper judged that these answered the purpose of the study. These articles were analyzed, compared and categorized into different headings and sub- headings presented in the results. The databases PubMed, Nurse & Allied Health Database and Cinahl Complete were used.
Results: The results identified two different main headings: Knowledge and Attitude towards prevention of pressure ulcers, under these headings also received subheadings. The studies showed varied knowledge levels and attitude towards pressure ulcer and pressure ulcer prevention.
Conclusion: To limit the development of pressure ulcers requires knowledgeable and positive nurses, they are an important part of an interprofessional team that works together towards the same goal: alleviate the patient’s suffering, ensure safe patientcare and reduce costs of health care.
Keywords: Pressure ulcer, knowledge, attitude, care injury, nursing, nurse role, patientsafety, prevention.
Innehållsförteckning
INLEDNING 1
BAKGRUND 1
Trycksår ... 1
Vårdskada och patientsäkerhet ... 2
Riskbedömning och förebyggande av trycksår ... 3
SAMHÄLLELIGA ASPEKTER ... 3
Etiska aspekter ... 4
Inställning ... 5
PROBLEMFORMULERING 6 SYFTE 6 TEORETISK REFERENSRAM 6 Sjukdomslidande... 6
Vårdlidande ... 7
Livslidande ... 7
METOD 7 Urval ... 7
Datainsamling ... 8
Dataanalys ... 9
FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN 9 RESULTAT 10 KUNSKAP ... 10
Otillräcklig kunskap ... 10
Moderat kunskap ... 11
God kunskap ... 12
Kunskap relaterade till utbildning ... 12
Kunskap relaterad till yrkeserfarenhet ... 13
INSTÄLLNING TILL FÖREBYGGANDE AV TRYCKSÅR ... 13
Proaktiv inställning ... 14
Negativ inställning ... 14
Moderat inställning ... 15
DISKUSSION 16
RESULTATDISKUSSION ... 18
Kunskap ... 18
Inställning till förebyggande av trycksår ... 19
Yrkeserfarenhet ... 20
KLINISKA IMPLIKATIONER 20
FÖRSLAG FORTSATT FORSKNING 21
SLUTSATS 22
REFERENSFÖRTECKNING 23
BILAGA 1. SÖKMATRIS 30
BILAGA 2. MATRIS ÖVER URVAL AV ARTIKLAR TILL RESULTAT 32
INLEDNING
Under vår andra termin fick vi göra vår verksamhetsförlagda utbildning i äldrevården. Där kom vi i kontakt med patienter som hade drabbats av olika typer av trycksår. Vi
fick även möjlighet att se hur anhöriga till dessa patienter reagerade på deras trycksår samt hur sjuksköterskor bemöter sådana situationer.
Trycksåren kunde bero på många olika faktorer som till exempel av att de spenderade mycket tid sittandes i rullstol eller liggandes i säng. Det kunde också bero på andra bakomliggande sjukdomar som ger dålig cirkulation i extremiteter med mera. Vi fick se att trots att det fanns sjuksköterskor med kunskap om hur man förebygger trycksår är trycksår ändå ett
återkommande problem. Många gånger var det svårt att förstå varför personalen misslyckades med att få bot på detta trots vidtagna åtgärder. Kunskap är nyckeln till att motverka trycksår i tid men vi kunde inte låta bli att undra varför det inte räcker till för att förhindra uppkomsten av trycksår. Därför vill vi se närmare på sjuksköterskors kunskap om trycksår och
förebyggande åtgärder.
BAKGRUND
I bakgrunden presenteras de centrala begreppen som berör trycksår och dess bakomliggande orsaker. Trycksår som vårdskada påverkar vårdkvalitet och samhället. Detta presenteras för att ge en djupare förståelse i ämnet. Sist presenteras sjuksköterskors förebyggande arbete, samhälleliga aspekter, etiska aspekter och inställningar.
Trycksår
Definitionen av ett trycksår enligt Vårdhandboken (2019) är ett sår eller skada som är
lokaliserad i hud och/eller underliggande vävnad. Ett trycksår uppstår när hudvävnaden utsätts för belastning som får vävnadscellerna att deformeras (Gould et al. 2018). Vävnadsskada orsakas av det ständiga trycket i ett område på kroppen, detta händer när cellerna inte får tillräckligt med syre och näring (Bhattacharya & Mishra, 2015). Regional Vårdprogram (2020) nämner att olika faktorer som ökar risken för trycksår kan vara hög temperatur, fuktighet samt sjukdomar som påverkar känsel och blodcirkulation.
Bland sängliggande eller stillasittande patienter förekommer det oftast trycksår över
benutskott som orsakas av tryck över det utsatta området. De som drabbas mest av trycksår är äldre patienter, detta innebär enligt Socialstyrelsen (2020) individer från 65 år och äldre.
Risken att utveckla ett trycksår blir större om patienten inte kan ändra läge själv. Avlastning av olika kroppsdelar är därför viktig för att inte utveckla trycksår. Det normala trycket mot huden är 10–200 mm per Hg och över det riskerar patienten att utveckla trycksår. Hos sjuka patienter bör detta tryck vara ännu lägre då patienten löper ökad risk för trycksår (Peterson, Gravenstein, Schwab, van Oostrom & Caruso, 2013). Skjuv kan också uppstå enligt
Vårdhandboken (2019) när olika vävnadslager i kroppen förflyttar sig i förhållande till varandra, exempelvis om en patient ligger i sängen där huvudändan höjs och som bridrar till att patienten glider ner. Blodkärlen utsätts då för tryck vilket gör att cirkulationen upphör eller minskar och ett trycksår uppstår.
Vårdskada och patientsäkerhet
Trycksår är ett vanligt förekommande problem i sjukvården där svårt sjuka patienter utgör den största riskgruppen att drabbas (Järhult & Offenbartl, 2006).
Patientsäkerhet innebär att patienter inte ska komma till skada av åtgärder som vidtas vid behandling eller på grund av utebliven behandling under en hälso- och sjukvårdsvistelse.
Detta definieras då som att vården skyddar patienten från att drabbas av vårdskador. Enligt patientsäkerhetslagen (Patientsäkerhetslag [PSL], SFS 2010;659,5§) kan
en vårdskada upplevas som lidande genom en fysisk eller psykisk skada samt i värsta fall leda till död (Socialstyrelsen, 2020). Om en vårdskada inte åtgärdas korrekt kan detta orsaka onödigt lidande som i sin tur även bidrar till en försämrad patientsäkerhet.
En vårdskada kan uppkomma på grund av behandling en patient har fått eller på grund av bristande behandling. Med hjälp av lämpliga åtgärder hade sådana vårdskador kunnat undvikas inom hälso- och sjukvården (Socialstyrelsen, 2019). Ett trycksår som kunde hade kunnat förebyggas definieras som en vårdskada (Socialstyrelsen, 2019) och om ett trycksår uppstår under patientens behandling på vårdavdelning kan det tyda på dålig
omvårdnadskvalitet (Järhult & Offenbartl, 2006). Det finns en betydlig risk för uppkomst av sår hos äldre patienter och därför är det viktig att kunna identifiera dessa risker och förebygga det på bästa sätt (Rayner, Carville, Leslie & Dhaliwal, 2018).
De olika faktorerna som ökar risken till förekomst av trycksår är läkemedel, delvis eller hel orörlighet vilket innebär att vara sängbunden eller rullstolsburen, undernäring och nedsatt känsel (Socialstyrelsen, 2019). Dessa faktorer är vanliga och förekommer hos svårt sjuka patienter. I sjuksköterskans arbete ingår det att kontinuerligt identifiera och åtgärda risker för vårdskador och på så sätt bidra till en god och säker vård.
Riskbedömning och förebyggande av trycksår
I Sverige ska sjuksköterskor följa de obligatoriska omvårdnadsåtgärderna som finns för att förebygga trycksår. I Vårdhandboken (2019) beskrivs detta i en punktlista där man börjar med att genomföra en riskbedömning samt en hudbedömning. Riskbedömningen utförs med hjälp av två riskbedömningsinstrument. Den modifierade Nortonskalan (MNS) eller
Riskbedömning Trycksår skalan (RBT) används för att förstärka den kliniska bedömningen.
Genom dessa instrument bedöms följande faktorer: hudstatus och känsel, patientens allmänna tillstånd, patientens rörelseförmåga, näringsstatus, vätsketillförsel, kroppstemperatur och kroppsdelar som utsatts för friktion.
En bra hudstatus är viktig så att uppkomst av nya sår och förvärring av befintliga trycksår förhindras, annars kan en komplikation i form av infektion leda till en förlängd vårdvistelse och i värsta fall till dödsfall. Ännu en åtgärd för förebyggande av trycksår är att följa upp och dokumentera närings- och vätskeintag. De sistnämnda åtgärderna är viktiga eftersom det kan involvera patienten och dess anhöriga och kan tillämpas på andra vårdenheter och i hemmet (Vårdhandboken, 2019).
Sveriges kommuner och regioners (2020) har visat att förekomst av trycksår har minskat jämfört med år 2019, speciellt hos sjukhuspatienter. En förklaring till detta är att personalen arbetar mer proaktivt mot trycksår. Lägesändring hos sängliggande patienter har exempelvis visat en ökning på sex procentenheter under 2020 till 62 procent jämfört med mätningen 2019. Mätningen har gjorts under en veckas tid på cirka 13 500 patienter över 18 år och äldre i slutenvård på sjukhus.
Samhälleliga aspekter
Enligt Lundkvist (2018) har Sverige en åldrande befolkning, prognosen för åldersgruppen 80 år eller äldre förväntas få en tillökning på 50 procent fram till år 2028. Detta är den
åldersgrupp som växer mest enligt Sterner (2019) och det är just hos äldre som risken för trycksår ökar. Undvikbara trycksår kan leda till bland annat att patienten är inlagd på sjukhus en längre tid än planerat, med en ökad risk för infektioner (Allman, Goode, Burst, Bartolucci
& Thomas, 1999; Redelings, Lee & Sorvillo 2005).
Socialstyrelsen (2020) beskriver att inte alla fall av trycksår som förekommer i slutenvården rapporteras till Patientregistret. Därmed saknas det statistik som kan användas för en exakt beräkning för trycksårskostnader och hur mycket vårdtiden ökar på grund av trycksår i
Sverige (Socialstyrelsen, 2020). En studie av Hauck, Wang, Vincent och Smiths (2017) där man undersökte 273 olika sjukhus i England fick man en överblick av kostnader för de trycksår som man hade kunnat undvika om man hade arbetat ur ett förebyggande syfte. Detta visade hur trycksår förlänger sjukhusvistelse i slutenvården. I studien görs det också en uppskattning av bland annat förlängda vårdtider på grund av olika vårdskador. Studien visade att trycksår kan förlänga vårdvistelse i 555 dagar varje år för en population av 100 000
patienter.
Socialstyrelsens (2018) beräkning av kostnader för undvikbara trycksår utgår från alla patienter som är 18 år eller äldre och varit inlagda på sjukhus i fem eller fler dagar under perioden 2013 – 2016. Patienterna i detta fall har även ett trycksår mellan grad 2 – 4 , där grad 2 innebär att patienten har en delhudsskada som kan visa sig i ett öppet men ytligt sår med eventuella rosa kanter och utan fibrinbelägg. Grad 3 är en fullhudsskada där det subkutana fettet är synligt men ännu inga muskler, senor eller ben. Grad 4 är där trycksåret är en djup fullhudsskada som innebär att ben, sena eller muskler är involverade. Man kan också komma att se fibrin eller nekros. Trycksår i kategorier 2 – 4 räknas som undvikbara trycksår och klassas därmed som vårdskada. Det framkom att dessa patienter hade en förlängd
sjukhusvistelse på 0,9 procent vilket motsvarar en kostnad på ungefär 450 miljoner svenska kronor.
Socialstyrelsen (2018) skriver att sjuksköterskan har ett ansvar att löpande identifiera och analysera risker för vårdskador hos patienter för att sedan vidta åtgärder. För att uppnå detta skall sjuksköterskan bland annat ha en bred evidensbaserad kunskap om trycksår för att kunna besluta om och vidta bästa möjliga åtgärder som leder till säker vård.
Olorunfemi, Osunde & Akhigbe (2020) beskriver att all vårdpersonal har ansvar för att
förebygga uppkomst av trycksår hos patienter. Sjuksköterskans roll i det förebyggande arbetet spelar en stor roll eftersom sjuksköterskan är den som ansvarar för patientens omvårdnad.
Etiska aspekter
Säkerhetskulturen spelar roll i förebyggande av vårdskador. En god säkerhetskultur kan beskrivas som ett multiprofessionellt arbetslag som delar med sig av sina erfarenheter och arbetar förebyggande mot ett gemensamt mål. Ett balanserat lagarbete utgår ifrån att man lär sig av både positiva och negativa händelser i verksamheten (Socialstyrelsen, 2020). Att arbeta utifrån ett patientsäkert sätt och samtidigt lindra lidande ingår i sjuksköterskans
ansvarsområde (Sjuksköterskeförening, 2012). Beuchamp och Childress (2013) använder
olika principer såsom godhetsmaximeringsprincipen och skademinimeringsprincipen som grund till en etisk modell. Denna kan tillämpas av vårdpersonal för resonemang och agerande vid etiska val som kan uppstå i arbetet. Godhetsmaximeringsprincipen är den moraliska plikten att främja det goda och förebygga skada. Skademinimeringsprincipen är den moraliska principen att förebygga eller åtminstone minska skada (Sandman & Kjellström 2018).
Sjuksköterskor har en plikt och ansvar att utöva sitt yrke utan att utsätta patienten för risker eller onödiga skador (Sjuksköterskeförening, 2017). Detta görs på en evidensbaserad grund med information som hämtats och diskuteras på ett källkritiskt sätt (Lindholm, 2018).
Omdöme, värderingar och individuella förhållningssätt finns hos varje individ. Med hjälp av evidensbaserad vård resonerar samt tillämpar sjuksköterskor riktlinjer som bidrar till en god säkerhetskultur. Det är sjuksköterskans roll som omvårdnadsledare att se till att alla i teamet bidrar till en god säkerhetskultur. Det innebär till exempel att sjuksköterska tillsammans med andra yrkeskategorier inom vården prioriterar riskidentifiering, förebyggande av trycksår och följsamhet till riktlinjer.
Inställning
Angelöw, Jonsson och Stier (2015) skriver att i ett socialpsykologiskt sammanhang kan begreppet inställning definieras utifrån tre synvinklar: emotionell, konativ och kognitiv.
Den emotionella synvinkeln innebär känslor som väcks hos en person under en viss situation och hur personen reagerar på dessa känslor. Den konativa gäller det anlag som varje individ har för att agera som den gör. Den kognitiva synvinkeln gäller individens egna tankar och uppfattningar om andra individer eller situationer. Inställningar spelar roll bland annat i hur vi uppfattar världen, hur vi reagerar till kritik och hur vi utvecklas i olika plan i livet (Angelöw, Jonsson & Stier, 2015).
Vidare beskriver Angelöw, Jonsson och Stier (2015) att inställning inte är detsamma som beteende. Beteende handlar om hur personen agerar konkret i en viss situation medan
inställning handlar om tankar och hur personen ser på omvärlden. Ett exempel som illustrerar den skillnaden är när personer beter sig på ett sätt som inte följer deras vanliga inställning, och hur de ser på omvärlden men de gör det eftersom de inte vill avvika från de deras befintliga beteende.
PROBLEMFORMULERING
Trycksår är en vanlig vårdskada som leder till negativa konsekvenser för patienten och samhället i form av lidande och förlängda vårdvistelser. Det är sjuksköterskans ansvar att vidta åtgärder som förebygger trycksår och för detta krävs det kunskap och en proaktiv inställning.
SYFTE
Syftet var att belysa sjuksköterskors kunskap och inställning till förebyggande av trycksår.
TEORETISK REFERENSRAM
Eftersom ordet lidande har återkommit flera gånger under vår sökning i böcker och artiklar om trycksår har författarna valt att använda Katie Erikssons caritativa teori (2015) som teoretisk referensram. Teorin utgår ifrån lidandets olika dimensioner med en kristen
utgångspunkt på vårdandet där kärlek har en stor betydelse och skapar en förbindelse mellan individer, mellan människor och Gud, där Gud är i centrum (Eriksson, 2015).
Grunden i den caritativa -teorin är att varje människa är en unik, omätbar kombination av själ, kropp och ande. Katie Eriksson (2015) menar att människor är komplicerade varelser som inte enbart mår bra och dåligt utan de söker efter en ständig balans i livet. Erikssons teori tar fasta på en hälsofrämjande vård. När en människa är sjuk kan personen lida men samtidigt uppleva hälsa eftersom hälsa är mer än frånvaro av sjukdom utan något som gör en människa hel (Eriksson, 2015).
Begreppet patient betyder den som genomlider någonting. Det finns tre olika typer av lidande i vården, dessa är sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande (Eriksson, 2015).
Sjukdomslidande
Sjukdomslidande uppstår enligt Eriksson (2015) när människor drabbas av en sjukdom som orsakar kroppsligt och eller andlig lidande. Kroppsligt lidande är ett fysiskt lidande som kan ha orsakats av till exempel en olycka. Detta upplevs olika av personer eftersom varje människa är unik. Detsamma gäller det själsliga och andliga lidandet. Detta kan bero på att personen upplever en känsla av skam eller förnedring på grund av sin sjukdom då dess egenbild förändras (Eriksson, 2015).
Vårdlidande
Eriksson (2015) beskriver vårdlidande som ett lidande som orsakas av vården eller brister i vården. Detta kan bero på olika faktorer såsom kunskapsbrist hos vårdpersonalen eller brist på resurser vilket bidrar till att patienten inte kan få fullständig vård. Till vårdlidandet hör också känslor som uppstår hos patienten under patientens vårdvistelse. När en person blir patient kan den känna sig kränkt, att den inte blir sedd eller hörd. Detta beror på
personalens inställning gentemot patienten (Eriksson, 2015).
Livslidande
Enligt Katie Eriksson (2015) upplever människan livslidande när personen känner ett hot mot sin existens. Detta upplevs när personen drabbas av en sjukdom eller upplever ohälsa av något slag. Ohälsa kan upplevas i form av en sjukdom men även genom att känna sig ensam eller inte få bekräftelse som individ. Människor strävar efter att finna balans och ro i livet. Om balansen hotas eller förändras utan förvarning kan personen uppleva att deras existens hotas.
Ett exempel på när lidande skapas kan vara när en person känner att den vill ge upp. Detta kan bero på en sjukdom som drabbar personen plötsligt, en olycka eller annat som får människan att ifrågasätta sin existens (Eriksson, 2015).
METOD
Metoden genomfördes som en systematisk litteraturöversikt, vilket enligt Friberg (2017a) används för att samla information och sammanställa aktuell forskning för att få en helhetssyn inom ett visst forskningsområde. I denna litteraturöversikt användes
kvantitativa vetenskapliga publikationer. Enligt Segesten (2006) kännetecknas den
kvantitativa metoden av mätningar och jämförelser och/eller samvariationer för att beskriva och/eller förklara olika förhållanden.
Urval
Litteraturöversiktens inklusionskriterier var följande: endast peer-reviewed, etiskt granskade artiklar som omfattade sjuksköterskor som arbetar på sjukhus. Artiklarna var skrivna på engelska samt publicerade under perioden 2010 – 2021. Författarnas val av peer-
reviewed artiklar grundar sig i Segestens (2006b) beskrivning av vad som kännetecknar denna sorts artiklar. Segesten (2006b) beskriver att forskare inom ett visst område granskar artiklar
inför publicering i vetenskapliga tidskrifter för att säkerställa att dessa håller en viss kvalitetsnivå.
Urvalet av vetenskapliga artiklar för denna litteraturöversikt bestod av tre steg. Friberg (2006) beskriver att en strukturerad och väl genomtänkt sökning är viktig för att bl.a. hålla sig till studiens syfte och fokusera på problemområdet.
Datainsamling
Databaser Cinahl Complete och Nursing & Allied Health Database användes för sökning av artiklar som var relevanta för litteraturöversikten. Databaserna består av vetenskapliga artiklar som innehåller bland annat ämnet vårdvetenskap och var därför relevanta för denna översikt (Östlund, 2017).
Valet av sökorden gjordes utifrån litteraturöversiktsyfte. I båda databaserna användes sökorden “nurse”, “pressure ulcer”, ”knowledge”, ”attitude” och ”prevention”. Sökordens översättning till svenska ”sjuksköterska”, ”trycksår”, ”kunskap”, ”inställning” och
”förebyggande” gjordes genom Svensk MeSH som är en ämnesordlista.
Sökningen gjordes med hjälp av boolesk operator AND, detta för att begränsa sökningar med de ovannämnda sökorden. Se Bilaga 1.
. Östlundh (2017) skriver att sökningen av artiklar är både tid- och energikrävande. Detta bör göras på ett strukturerad och systematisk sätt för att inte gå vilse i en värld fullt av
information som är de vetenskapliga databaserna.
Urval, första steget var att läsa titlar på vetenskapliga artiklar som dök upp i sökningen. Detta gjordes gemensamt efter att ha bestämt vilka sökord som skulle användas vid sökning av relevanta artiklar. I nästa steg lästes artiklarnas abstrakt med de titlar man hade sökt och om de bedöms vara relevanta för litteraturöversikten. Sist lästes artiklarna i sin helhet för att sedan kunna exkludera artiklar som inte överensstämde med studiens syfte.
Under hela processen från valet av artiklar som verkade relevanta till valet av artiklar som i sin helhet verkade stämma med ämnet använde författarna granskningsfrågor. Exempel på Fribergs (2017a) frågor som användes var: ”Är syftet tydligt?”, ”Stämmer artikelns syfte överens med litteraturöversiktens syfte?”, ”Är problemformuleringen tydlig och
välavgränsad?” samt författarnas egna frågor som ”Vilka är deltagarna i studien?”.
För att komma fram till dessa artiklar tillämpades även Segesten (2006) granskningsfrågor som till exempel "Vad framkommer i resultatet?" och "Hur analyseras informationen som studien kommit fram till? Därefter läste vi igenom artiklarna ytterligare men med fokus på
abstract samt resultat för att avgöra om detta svarade på vårt syfte. Totalt valdes elva artiklar som besvarade den aktuella studiens syfte och presenteras i Bilaga 1.
Dataanalys
De utvalda artiklarna analyserades enligt Friberg (2017b) analysmetod av kvantitativ
forskning. Detta för att få en helhetsbild och uppfattning om de artiklar som valdes. Artiklarna gav oss en djupare uppfattning av studierna som har gjorts och vi kan då identifiera likheter eller olikheter mellan dem för att få ett tydligare resultat.
Detta gjordes utifrån Fribergs (2017b) fem olika steg, det första och andra steget går ut på att läsa igenom de valda artiklarna flera gånger och identifiera den relevanta informationen från varje studie med fokus på litteraturöversiktens syfte. Författarna markerade syftet i olika färger för att sedan uppmärksamma lik- och olikheter. I steg tre sammanställdes resultatet. De tre första stegen utfördes av författarna enskilt på varsitt håll. Steg fyra gick ut på att diskutera och jämföra artiklarnas resultat genom att hitta likheter och olikheter. Detta gjordes genom att kategorisera de artiklar som hade ett resultat där deltagarna hade allt från en god, modererat och låg kunskap samt proaktiv och negativ inställning till trycksårsarbete. I steg fem
kategoriserades informationen utifrån centrala ord som exempelvis "kunskap" och
"inställning". Dessa ord bestämdes utifrån det resultat som hittades i artiklarna. I
Bilaga 2 presenteras artiklar i litteraturöversiktens resultat. Dessa artiklar granskades och kategoriseras utifrån två ord, ”kunskap” och ”inställning” som även användes i huvud samt subrubriker i litteraturöversikten.
FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN
Forskningsetik är en etik som tillämpas i forskning som bygger på grundläggande etiska principer. Att implementera evidensbaserad vård ingår i en sjuksköterskas arbetsuppgifter (Svensk Sjuksköterskeförening, 2016) och för det krävs att kunskapen inhämtas på ett källkritiskt och etiskt sätt.
Under alla forskningsprocesser skall etiska överväganden visas hänsyn i alla delar av arbetet. Det kan vara exempelvis valet av titel och ämne som skall undersökas, valet av målgrupp med tydlig information om deras samtycke och konfidentialitet (Sandman &
Kjellström, 2018). Ett praktiskt exempel på deltagarnas konfidentialitet är att i
alla vetenskapliga artiklar som lästes var det omöjligt att känna igen vilka deltagarna var som besvarat enkäter eller medverkade i intervjuer.
Vetenskapsrådet (2017) skriver att egen förförståelse finns hos varje författare/forskare och det är viktig att kunna skilja mellan vad som är ens egen åsikt eller tro från vad som är vetenskapliga fakta. Det är också viktig att fundera över hur forskning bidrar till ett bättre samhälle. Det etiskt korrekta förlorar sin mening när det läggs tid, energi och pengar på något som inte kan vara till nytta för samhället.
Alla artiklar som inkluderades i litteraturöversikten innehöll tydligt forskningsetiskt övervägande och det var viktigt att artiklarna tog hänsyn till detta, då det gav högt vetenskapligt förtroende. All information som inhämtades för denna studie var från vetenskapliga originalartiklar. Författarna kontrollerade om deltagandet var frivilligt för sjuksköterskor samt om dessa studier var etiskt granskade. Alla artiklar lästes upprepade gånger för att göra rätt översättning till svenska så att informationen inte framfördes på fel sätt och inte plagierats.
RESULTAT
Denna litteraturöversikt bygger på elva vetenskapliga kvantitativa artiklar. Resultatet för denna litteraturöversikt presenterades i två huvudrubriker med underrubriker som beskriver sjuksköterskors kunskap och inställning till förebyggandet av trycksår. Samtliga artiklar visade en varierande kunskapsnivå och proaktiva inställningar till förebyggande av trycksår bland sjuksköterskor.
Kunskap
Samtliga artiklar använde sig av olika kunskapstest för att mäta sjuksköterskors kunskap inom frågor som berör trycksår så som riskbedömning och förebyggande åtgärder. Några av dessa test är Pressure Ulcer Knowledge Assessment Tool (PUKAT), Pressure Ulcer Knowledge Test Tool (PUKT) som formulerades av Beeckman et al. (2010). Pieper’s Pressure Ulcer Knowledge Test (PS-PUKT) som uppdaterades av Piper och Zulkowski (Jiang, Li och Lommels 2020). Både Malinga och Dlungwane (2020) och Yilmazer, Tuzer och Erciyas (2018) skapades egna frågeformulär inför deras olika studier.
Otillräcklig kunskap
I sex studier (Beeckman, Defloor, Schoonhoven & Vanderwee, 2011; Ebi, Hirko & Mijena, 2019; Jiang, Li och Lommels, 2020; Malinga & Dlungwane, 2020; Sousa & Faustino, 2019;
Ylmazer, Tuzer & Erciyas, 2018) framkom det att sjuksköterskor hade otillräckliga kunskaper avseende förebyggande åtgärder, riskbedömning och klassifikation av trycksår.
I Beeckman, Defloor, Schoonhoven & Vanderwee (2011) studie fick 76,5 procent av de deltagande sjuksköterskorna mindre än 15,6 poäng i PUKAT där 15,6 av 26 poäng är
godkänt. Resultatet av kunskapstestet visade att 64,4 procent av sjuksköterskorna inte kunde göra en riskbedömning av trycksår och 56,1 procent hade ingen kunskap inom förebyggande åtgärder. Även i Ebi, Hirko och Mijenas (2019) studie med 212 sjuksköterskor visade att 83 procent av sjuksköterskorna inte visste att förebyggande åtgärder såsom lägesändring kan minska trycksårsutveckling. 56,7 procent visste inte heller att en patient som tidigare haft trycksår löper större risk för att utveckla nya trycksår. Jiang, Li och Lommels (2020) studie med 1806 sjuksköterskor framkom det att 89,6 procent inte visste att patienter som kan lägesändra på egen hand bör få hjälp med lägesändring var annan timma. Studierna av Jiang, Li och Lommels (2020) samt Sousa och Faustino (2019) visar att sjuksköterskorna i studien hade otillräcklig med kunskap om risker och förebyggande åtgärder. I Sousa och Faustino (2019) studie med 38 sjuksköterskor var det ungefär 76 procent som inte visste att luftkuddar inte har någon effekt i förebyggandet av trycksår. I Malinga och Dlungwanes (2020) studie svarade 223 sjuksköterskor på ett formulär som skapats av studiens författare. Det framkom att sjuksköterskor hade otillräckligt med kunskap avseende riskbedömning och förebyggande åtgärder. I kunskapstestet fick sjuksköterskorna i genomsnitt 56,2 procent rätt där 70 procent anses som god kunskap om trycksår. Studien visade också att 59 procent av sjuksköterskorna exempelvis inte visste vilken skala som används för att bedöma om en patient löper risk för trycksår. Även Ylmazer, Tuzer & Erciyas (2018) studie använde sig av ett eget formulär som skapades för studiens syfte. Bland 81 sjuksköterskor framkom det att ungefär hälften hade otillräcklig kunskap i de områden som nämns ovan.
Moderat kunskap
I två studier (Lotfi, Aghazadeh, Asgarpour & Nobakht; 2019; Kim & Lee; 2019) kunde man se en högre kunskapsnivå i jämförelse med de artiklarna som visade otillräcklig kunskap om trycksår. I Lotfi, Aghaadeh, Asgarpour och Nobakhts (2019) studie framkom att majoriteten av de deltagande sjuksköterskor låg på en måttlig kunskap om förebyggande åtgärder och riskbedömningar. I frågor avseende trycksårförebyggande var det en majoritet som inte visste hur man använder hjälpmedel för att förebygga trycksår eller avlasta ett speciellt utsatt
område på kroppen. Även i Kim och Lees (2019) studie framkom det att 69,2 procent av
sjuksköterskorna kunde identifiera följande påståenden ”undernäring som en riskfaktor till trycksår”, ”förebyggande åtgärder som minskar trycksårs livstid och antal trycksår” och
”etiologi och utveckling av trycksår”. De punkter där majoriteten av sjuksköterskorna oftast svarade mest fel var ”bedömning av risk för trycksår” och ”observation och klassifikation av trycksår”. Det framkom att en majoritet av sjuksköterskorna hade bristande kunskap i
förebyggande åtgärder kring trycksår.
God kunskap
I tre studier (Barakat-Johnson, Barnett, Wand & White 2018; Esan, Ojo, Fasoro, Funmilayo &
Obialor 2018; Strand & Lindgren 2010) framkom det att sjuksköterskor hade god kunskap om trycksår.
I Barakat-Johnsons et al. (2018) studie visade 93,2 procent av sjuksköterskorna hade kunskap om riskbedömning av trycksår och att de visste att förebyggande av trycksår bör prioriteras framför behandling. Esan, Fasoro, Ojo och Obialors (2018) studie visade att 75,8 procent av de deltagande sjuksköterskorna kunde identifiera hur trycksår i hälen ska förebyggas med hjälp av lägesändring och massage för bästa tryckavlastning. Även i Strand och Lindgrens (2010) studie kunde 57,8 procent av sjuksköterskorna nämna att tryckavlastning som förebyggande åtgärd mot trycksår är viktigt. Samtidigt tycker sjuksköterskorna i studien att riskbedömning och uppföljning av patientens näringsstatus var en effektiv förebyggande åtgärd mot trycksår. Samtliga studier (Barakat-Johnson, et al, 2018; Esan, et al, 2018; Strand
& Lindgren, 2010) visar att förebyggande av trycksår och riskbedömning går hand i hand. Då sjuksköterskor som hade kunskap om riskbedömning också hade kunskap om förebyggande av trycksår.
Kunskap relaterade till utbildning
I flera studier (Beeckman, Defloor, Schoonhoven & Vanderwee 2011; Ebi, Hirko & Mijena 2019; Esan, Fasoro, Ojo & Obialor 2018; Jiang, Li & Lommel 2020; Lotfi, Aghazadeh, Asgarpour & Nobakht 2019; Malinga & Dlungwane 2020; Yilmazer, Tuzer & Erciyas 2019) framkom det ett samband mellan sjuksköterskors kunskap om förebyggande av trycksår och utbildningsnivå samt kunskap om förebyggande av trycksår och deltagande i kurs om trycksår.
I fem studier (Beeckman, Defloor, Schoonhoven & Vanderwee (2011); Ebi, Hirko & Mijena (2019); Esan, Fasoro, Ojo & Obialor 2018; Lotfi, Aghazadeh, Asgarpour & Nobakht 2019;
Malinga & Dlungwane 2020) framkom det att sjuksköterskor som hade gått en utbildning om förebyggande av trycksår hade mer kunskap i detta ämne.
I två studier (Ebi, Hirko & Mijena 2019; Malinga & Dlungwane 2020) framkom det att sjuksköterskor som sökt kunskap om trycksår genom att läsa artiklar hade mer kunskap än de som inte gjorde det.
Kunskap relaterad till yrkeserfarenhet
I två studier (Jiang, Li & Lommel, 2020; Malinga & Dlungwane, 2020) kunde man se ett samband där yrkeserfarenhet ökar kunskapen i trycksårsförebyggande arbete. I studien av Jiang, Li och Lommel (2020) var det de som hade minst 11 års yrkeserfarenhet som visade mer kunskap om trycksår och dess förebyggande i jämförelse med sjuksköterskor som hade 1- 5 års yrkeserfarenhet. Även i Malinga och Dlungwanes (2020) studie framkom det att
sjuksköterskor med yrkeserfarenhet i 30-40 år, hade bättre kunskap om trycksår och dess förebyggande än till exempel de med 0-10 och 10-20 års yrkeserfarenhet.
Inställning till förebyggande av trycksår
Samtliga artiklar använde sig av olika frågeformulärer som mäter sjuksköterskor inställning till förebyggandet av trycksår. I två studier (Barakat-Johnson, Barnett, Wand & White, 2018 och Strand & Lindgren, 2010) användes The Moore and Price Staff Attitude Scale. I
Beeckman, Defloor, Schoonhoven och Vanderwee (2011); Jiang, Li & Lommel (2020);
Ylmazer, Tuzer & Erciyas (2018) och Lotfi, Aghaadeh, Asgarpour & Nobakht (2019) studier användes frågeformulären Attitude toward Pressure Ulcer tool (APuP). Tre studier (Esan, Fasoro, Ojo och Obialor, 2018; Kim & Lee, 2019 och Malinga & Dlungwane, 2020) använde egna frågeformulärer. I alla frågeformulär användes en Likertskala som är en femgradig skala där sjuksköterskor väljer hur väl deltagarna instämde med olika påstående om trycksår. Ett positivt påstående är exempelvis "Riskbedömning för trycksår görs på alla patienter som är inlagda på sjukhuset" och ett negativt påstående "Jag oroar mig inte för förebyggande av trycksår" använde öppna frågor för att ta reda på vad deltagarna ansåg vara ett hinder eller bidragande faktor i det förebyggande arbetet av trycksår.
Proaktiv inställning
Att ha en proaktiv inställning är viktigt för att kunna förebygga och behandla trycksår. Vikten av detta är något som man kan hitta i de sex olika studier från flera olika länder. I studierna framkom det att sjuksköterskor hade en proaktiv inställning till förebyggande av trycksår (Barakat-Johnson, Barnett, Wand och White, 2018; Beeckman, Defloor, Schoonhoven och Vanderwee, 2011; Esan, Fasoro, Ojo och Obialor, 2018; Kim och Lee, 2019; Malinga och Dlungwane, 2020; Strand och Lindgren, 2010).
Sjuksköterskorna i Barakat-Johnson, et al., 2018; Beeckman, et al., 2011; Strand och Lindgren, 2010 samt Kim och Lee, 2019 studier visade sig ha proaktiva inställningar till förebyggande åtgärder mot trycksår. En majoritet av sjuksköterskorna i Barakat-Johnsons et al. (2018) studie var positiva inställd till riskbedömning som en viktig förebyggande åtgärd.
Beeckmans et al. (2011) studie visar att i de avdelningar där sjuksköterskor hade mer proaktiva inställningar var det förebyggande arbetet mer effektiv. I Strand och Lindgrens (2010) studie framkom det att en majoritet av sjuksköterskorna var proaktivt inställda till att identifiera riskfaktorer som ett förebyggande åtgärd mot trycksår. Några av riskfaktorerna som sjuksköterskorna överensstämde och kunde identifiera var tryckavlastning,
immobilisering samt undervikt. I Kim och Lees (2019) studie framkom att en majoritet av sjuksköterskor tyckte att det lönar sig att förebygga trycksår och att detta bör prioriteras.
Sjuksköterskorna i studien tycker att de flesta riskfaktorer går att åtgärda i förebyggande syfte. Samtliga artiklar överensstämde med att ett förebyggande arbete var en av
huvudprioriteringarna för att riskfaktorer ska kunna upptäckas i tid. Esans et al. (2018) studie visade att majoriteten var överens om att dokumentering och klassifikation av trycksår ingår i sjuksköterskors arbetsuppgifter för att förhindra att trycksår förvärras eller att nya tillkommer.
Negativ inställning
Två av studierna (Jiang, Li & Lommel, 2020; Ylmazer, Tuzer & Erciyas, 2018) visar en negativ inställning hos sjuksköterskor där den ena studien (Jiang, Li & Lommel, 2020) visade att sjuksköterskornas inställning var lägst när det gällde kompetensen i trycksårs
förebyggande. Den andra studien (Ylmazer, Tuzer & Erciyas, 2018) visade att de deltagande sjuksköterskornas inställning hade ett samband med deras kunskap, där de som inte hade god kunskap om trycksårs förebyggande hade en sämre inställning till både förebyggande av trycksår och riskbedömning.
Båda studierna visar att kunskap behövs för att öka deras kompetens som eventuellt leder till en bättre eller en mer proaktiv inställning.
Moderat inställning
En varken proaktiv eller negativ inställning sågs hos sjuksköterskor som hade deltagit i en studie (Lotfi, Aghaadeh, Asgarpour & Nobakht, 2019) där man såg ett samband mellan kunskap, inställning samt beteende. Även om sambandet visade en moderat inställning hos de sjuksköterskor kunde man inte riktigt hitta något som styrker att inställningen förbättrades med utbildningen. Dock kunde man se att de sjuksköterskor som hade en mer proaktiv inställning hade tidigare fått träning inom ämnet.
Utbildningens betydelse för inställning till trycksår
I två studier (Lotfi, Aghazadeh, Asgarpour & Nobakht 2019; Strand & Lindgren 2010) framkom en korrelation mellan utbildning och inställning till trycksårförebyggande.
I Lotfi, Aghazadeh, Asgarpour och Nobakhts (2019) studie där 89,7 procent av sjuksköterskor inte hade en specialistutbildning framkom att majoriteten av sjuksköterskorna uppgav att de inte tryckavlastar till exempel hälar och sakrum som utsätts för tryck. I studien framkom också att endast 36 procent av sjuksköterskorna hade gått en utbildning om trycksår och detta, kan visa ett samband mellan utbildning och inställning till trycksår.
I Strand och Lindgrens (2010) studie framkom att sjuksköterskor som hade en
specialistutbildning var mer proaktiv inställda till förebyggande av trycksår. Dessa stod för en majoritet i att vara överens om att alla patienter löper risk för att utveckla trycksår och att förebyggandet av trycksår har en hög prioritet i deras arbetet.
Yrkeserfarenhetens betydelse för inställning till förebyggande av trycksår
I två studier (Barakat- Johnson, Barnett, Wand & White 2018; Jiang, Li & Lommel 2020) framkom att det finns ett samband mellan yrkeserfarenhet och inställning till förebyggande av trycksår. I Barakat- Johnson, Barnett, Wand och White (2018) studie framkom att
sjuksköterskor som hade längre yrkeserfarenhet var mer proaktiv inställda till förebyggande
av trycksår. Jiang, Li och Lommels (2020) studie visade att sjuksköterskorna som jobbat i minst 11 år hade bättre inställning till förebyggande av trycksår.
DISKUSSION
Diskussionen består av metod- och resultatdiskussion. I metoddiskussionen motiverar författarna olika val i utförande av litteraturöversikten samt resonerar över hur dessa val påverkade arbetet som helhet. Sedan diskuterar författarna och reflekterar över de utvalda vetenskapliga artiklarna och kommer fram till vilka artiklar är mest lämpligast att inkludera i litteraturöversikten. Vidare förs en diskussion kring hur vi har samarbetat med
litteratursökningen och sammanställningen.
I resultatdiskussionen diskuteras resultaten i förhållandet till bakgrunden och teoretisk referensram. Reflektionen och diskussionen förstärks med hjälp av ytterligare vetenskapliga artiklar och böcker.
METODDISKUSSION
Syftet med denna litteraturöversikt har varit att belysa sjuksköterskors kunskap och
inställningar i det förebyggande arbetet av trycksår. Litteraturöversikten valdes som metod eftersom den kunde hjälpa oss att få en helhetsbild av sjuksköterskors kunskap och
inställningar till förebyggande av trycksår. De valda artiklarna publicerats på engelska och under tidsintervallet 2010–2021. Granskningen av artiklarna kunde innebära tre risker som textförfattarna är medvetna om. Det kan ha uppstått en feltolkning av informationen ifrån textförfattarnas sida. Det kan finnas mer relevant information i andra artiklar som publicerats under den tiden på ett annat språk än engelska, detsamma gäller för artiklar som publicerats utanför den förutbestämda tidsgränsen.
Utvalda artiklar till resultatet har olika landsursprung. Valet av artiklar från olika delar av världen kan också innebära en svaghet eftersom författarna är medvetna om kravet på vården och att rutiner varierar mellan olika länder och på så sätt varierar också kvalitetsnivån.
Detta innebär att vad som anses vara god kunskap och proaktiv inställning kan variera i de olika länderna, detta är ändå en styrka eftersom översikten ger en bild av kunskap och inställning världen över.
Vi upplevde svårigheter i att begränsa sökningen av artiklar till endast sjuksköterskor, vi bedömde att relevanta artiklar som inkluderade undersköterskor skulle gå förlorad i den
litteratursökningen om vi hade valt bort dessa artiklar. Detta för att i ett förebyggandearbete av trycksår krävs ett samarbete i ett multidisciplinärt team som består av sjuksköterskor, undersköterskor, fysioterapeut, med mera. Litteraturöversikt vars syfte handlade om inställningar och kunskap till förebyggande av trycksår var primär ur en sjuksköterskas perspektiv.
Från en början hade författarna valt två databaser: Cinahl Complete och PubMed. Det visade sig att det fanns artiklar som stämde överens med arbetets syfte men alla artiklarna fanns inte fritt tillgängliga i de databaserna. Därför använde vi ytterligare en databas, Nursing & Allied Health Database där relevanta artiklar för litteraturöversikten fanns fritt tillgängliga. Eftersom PubMed hade artiklar som inte fanns fritt tillgängliga, bestämde författarna att använda de andra två databaserna i stället. Författarna bedömde att användning av flera databaser i studien förstärkte uppsatsen eftersom det som inte gick att läsa i en viss databas hittades som tillgänglig i en annan.
Sökorden var också en viktig del i informationssökningen, för att få mer relevanta träffar i sökningen av artiklar som stämde överens med litteraturöversiktens syfte valde vi att inkludera "Apply related words" i databasen Cinahl Complete. Detta för att det fanns
synonymer för trycksår som användes i artiklarna, exempelvis "pressure injury", "decubitus"
och "bedsore".
Att välja vetenskapliga artiklar bland en “värld” av varierad information kan vara en svår uppgift (Östlundh, 2017). Kvantitet kan påverka kvalitet, det vill säga, vi var medvetna om att fler träffar kan innebära svårigheter i valet av vetenskapliga artiklar. Detta kan ses som en svaghet i litteraturöversikten eftersom vi kunde ha missat viktig information under
sökningsprocessen. För att hålla en bra kvalitet för litteraturöversiktens skull fokuserade vi på att läsa alla olika delar i artiklarna.
Vi fann också svårigheter under sökningen i databaserna vilket krävdes mer samarbete under denna process. Vi gjorde olika sökningar från varsitt håll med förutbestämda sökord såsom
”trycksår”, sjuksköterska”, ”kunskap”, ”inställning” och ”förebyggande”. Efter det delade vi med oss av tankar kring sökresultatet och på så sätt kunde vi hitta artiklar som var mest relevanta för litteraturöversiktens resultat. En styrka i arbetet var att författarna hade ett bra samarbete och hade ett gemensamt intresse sedan tidigare att fördjupa sig i sjuksköterskors kunskap och inställningar till förebyggande av trycksår
.
RESULTATDISKUSSION
Huvudrubriken kunskap och inställning till förebyggande av trycksår diskuteras i
resultatdiskussion. Detta görs utifrån befintliga artiklar som finns i bakgrunden, ytterligare nya artiklar, Katie Ericsson caritativa teori och författarnas egna tankar.
Kunskap
Resultatet i litteraturöversikten påvisade sjuksköterskors olika kunskapsnivåer och
inställningar till förebyggande av trycksår. Delmore, Deppisch, Sylvia, Luna- Anderson och Nie (2019) skriver att de flesta trycksår är undvikbara och uppstår trots förebyggande åtgärder, skriver Jackson et al. (2016). Att trycksår fortfarande drabbar patienten borde ses som oacceptabel i alla vårdinrättningar.
I ett åldrande samhälle kan förekomsten av kroniska sjukdomar och konsekvenser ökar vilket leder till ett större behov av vård (Lindgren, 2016). Detta i sin tur kräver en alltmer kunnig hälso- och sjukvårdpersonal.
Enligt Kaddourah, Abu-Shaheen & Al-Tanir (2016) är kunskapsbristen hos sjuksköterskor fortfarande ett problem idag som gör att förebyggande av trycksår inte prioriteras i det dagliga omvårdnadsarbetet. I sin tur blir detta en onödig kostnad för samhället. Soozani et al. (2012) skriver att det finns flera hindrande faktorer som kan förklara sjuksköterskors otillräckliga/
moderata kunskap och negativa inställningar. Dessa faktorer är exempelvis hög arbetsbelastning och tidsbrist.
Demarré et al. (2015) nämner i sin studie att behandling av trycksår är dyrare än
förebyggande, trots detta är trycksår fortfarande ett förekommande problem under patientens vårdtid (Whitty et al., 2017) och är en viktig parameter för vårdens kvalité som kan förlänga vårdtiden (Vetrano et al. 2013; Gorecki et al., 2009). Detta innebär stora omkostnader för samhället där man kunde ha använt pengarna för ett annat ändamål såsom mer arbetskraft där fler vårdpersonal anställs och avlastar de redan tidspressade sjuksköterskor. Faktorn tidsbrist framkom i litteraturöversiktens resultat som en anledning till att tryckår och dess
förebyggande inte prioriteras i sjuksköterskans arbete. Detta leder i sin tur att tid för sökning av ny kunskap inte heller prioriteras. Detta blir en ond cirkel som direkt påverkar patientens hälsa, livskvalitet och säkerhet. Detta orsakar onödig lidande såsom smärta och isolering hos patienten då sjuksköterskan har en bristande kunskap och negativ inställning.
Eriksson (2015) väcker en viktig reflektion över hur patienten får uthärda sitt lidande på egen hand när sjuksköterskan saknar förmågan att möta den lidande människan, den bristande
förmågan påverkar omvårdnadskvaliteten. Om sjuksköterskan inte vågar möta den lidande människan blir det svårt att se, lyssna och känna vad som kan vara orsak till lidandet.
Vårdlidande är det onödiga lidande som orsakas av brister i sjuksköterskors utförande av sitt arbete och även av utebliven vård (Eriksson, 2015). Trycksår är ett exempel av hur
sjuksköterskors brister i kunskap och inställningar kan orsaka vårdlidande. För att undvika det behövs enligt Berglund, Westin, Svanström och Sundler (2012), en alltmer holistisk och personcentrerade vård där sjuksköterskor ständigt observera och reflekterar över patientens behov och även reflekterar över sina egna inställningar.
Inställning till förebyggande av trycksår
Ajzen och Fishbein (2005) menar att individers egna inställningar och kunskap påverkar ens egna beteende och handlingar, samt kan ens egna inställningar och beteende även påverka andras inställningar och beteende. Författarna reflekterade över sjuksköterskors ledande roll som har en stor betydelse i att sprida kunskap och ansvara i att reflektera över sina egna inställningar. Aronson, Wilson och Akert (2005) skriver att inställningar hos en person kan förändras och påverkas av hur andra som finns runt omkring beter sig och handlar. Det ligger i sjuksköterskors ansvar och kompetens att leda, informera och utbilda andra personal som till exempel undersköterskor. På detta sätt bidrar man till en god säkerhetskultur. Det gäller att bekräfta vikten av trycksårsförebyggande genom att aktivt arbetaförebyggande och samtidigt försöker förändrar andras negativa inställningar.
Inställningar till förebyggande av trycksår och kunskap går hand i hand. Exempelvis där en sjuksköterska som inte har grundläggande kunskap om trycksår förstår inte vikten att prioritera ett förebyggande arbetssätt för att inte äventyra patientens säkerhet. När en vårdskada som trycksår uppstår och sjuksköterskan själv berättar att hen inte ser
förebyggandet av trycksår som en prioritering i den dagliga omvårdnaden har hen gjord ett etisk val i grunden. Det kan innebära att godhetsmaximeringsprincipen och
skademinimeringsprincipen valdes bort i sjuksköterskan arbetet. Anledning till att
sjuksköterskor inte har förebyggt eller minskat en vårdskada kan vara flera som till exempel brist på tid, kunskap, lagarbete och personal. Författarna reflekterat över att sjuksköterskan kan befinna sig i en arbetsplats där de inte har tillräcklig med resurser för att sträva att godhetsprincipen och skademinimeringsprincipen används. Trots om sjuksköterskan vet sin plikt att skydda och främja patientens hälsa, kan även en kunnig sjuksköterska ha negativa inställningar när hen bedöma sig ha tillräcklig kunskap, något som kan leda till att hen inte håller sig uppdaterad med ny forskning och olika utbildningar.
Författarna till litteraturöversikten tycker att kunskap inte är tillräckligt om sjuksköterskor inte har positiva inställningar till att använda det evidensbaserade vård i det dagliga arbetet.
Det kan vara en förklaring till varför trycksår fortsätter vara ett problem i många sjukhus runt hela världen. En annan förklaring är att varje människas inställning till förebyggande av trycksår påverkas inte endast av kunskap, utan andra faktorer såsom individuella faktorer.
Yrkeserfarenhet
I resultatet visade ett varierande samband mellan yrkeserfarenhet och kunskap samt inställningar till trycksår. Författarna tycker att yrkeserfarenhet är en faktor av betydelse där det borde vara en självklarhet att ju mer år sjuksköterskor har i sitt yrkesutövande, desto mer kunnig och proaktiv inställd till förebyggande av trycksår blir man. Trots detta finns det sjuksköterskor som har flera års yrkeserfarenhet men har fortfarande en bristande kunskap och negativ inställning till förebyggandet av trycksår.
Författarna funderade över en fördel med längre yrkeserfarenhet, där sjuksköterskan får vårda patienter som har ett trycksår och på så sätt ser hur illa det går när det inte förebyggts i tid. Ett exempel på detta finns i Varga och Holloway (2014) studie. Där framkom det att
sjuksköterskor som har fått ta del av vad som händer psykisk och fysisk hos patienter som har utvecklat ett trycksår, blev påverkade i deras arbete vilket hindrade detta ifrån att hända igen.
Detta innebar att de var mer uppmärksamma till att bedöma risker för nya trycksår.
Det är inte endast antalet år yrkeserfarenhet som ger tillräcklig kunskap till sjuksköterskan i sitt yrkesutövande. Det är en kombination av yrkeserfarenhet och proaktiva inställningar som ökar kunskapen hos sjuksköterskor. Vikten att hålla sig uppdaterat i evidensbaserad
vetenskaplig forskning blir en prioritering. Lamond och Farnell (1988) har visat i sin studie att sjuksköterskor med många år yrkeserfarenhet lärt sig mest utifrån sin egen eller andras erfarenhet. Författarna tycker att risken med detta är att sjuksköterskor inte söker sig till ny och vetenskaplig beprövad kunskap. Studien visar att det kan också uppstå ett motstånd för nya rutiner, tänkesätt och förändringar i inställningen inför förebyggande av trycksår.
KLINISKA IMPLIKATIONER
Alla patienter skall vårdas med en helhetssyn som omfattar bland annat människan, hälsa, ohälsa och allt däremellan som lidande och patientsäker vård. Det är sjuksköterskans ansvar att hålla sig uppdaterad till den evidensbaserade vården och forskning som hela tiden går framåt för att bidra till en patientsäker vård. Det är också sjuksköterskans ansvar att reflektera
över sitt eget sätt att jobba, värderingar och inställningar för att väcka den reflektionen i sitt arbetsteam så att patientens hälsa inte äventyras.
Trycksår är fortfarande ett stort problem vars behandling och/eller förebyggande kan vara en svår utmaning till sjuksköterskor. Det är en balansgång mellan kunskap, inställningar och förhållningsätt. Resultatet förväntas öka kunskap och kännedom till hur en proaktiv inställning och kunnig sjuksköterska förstår vikten att systematisk och kontinuerligt
förebygga uppkomst av trycksår och på så sätt bidra till en patientsäker vård. Detta genom att både sjuksköterskan samt andra i vårdteamet sätter upp tydliga riktlinjer i hur man bäst
förebygger. Genom kontinuerlig utbildning om trycksår kan sjuksköterskor utbytta erfarenhet, dela med sig och reflektera över vilka åtgärder är mest effektiva samt passar deras patienter.
Att uppdatera sin kunskap genom att läsa, gå kurser samt öva är ett sätt som sjuksköterskor bör ta vara på då deras kunskap ökar och väcker en reflektion över sina egna inställningar.
Andra vårdpersonal bör inkluderas i att delta i dessa utbildningar, på så sätt kan uppkomst av trycksår minskar och patientsäkerheten främjas.
FÖRSLAG FORTSATT FORSKNING
Genom att belysa sjuksköterskors kunskap och inställning till trycksår kan man se hur detta påverkar vårdenskvalitet i sjukhusmiljön.
Sjuksköterskeyrket och andra yrkeskategorier har olika utbildningsupplägg och längd men detta borde inte vara ett förhinder till att nå olika yrkesgrupper med kunskap som framförs på samma nivå. Därför hade det varit av stor nytta att inkludera andra vårdpersonal i forskning om trycksår och dess förebyggande. Sjuksköterskor och andra yrkesgrupper har ett nära arbete med varandra och ett nära patientarbete, det är därför viktigt med en
god kommunikation mellan sjuksköterskor och andra medarbetare. De kommunicerar
exempelvis för att utbyta erfarenheter, rapporterar förändringar i patientens hälsotillstånd och utvärderar olika åtgärder. Då kommer inställningar in i bilden eftersom den påverkar till exempel vad, hur och varför varje individ strukturera och prioriterar sitt arbete. Därav tycker författarna att det vore av stor nytta med mer forskning som belyser hur inställningar hos sjuksköterskor kan påverka det förebyggande arbete av trycksår och även hur yrkesgrupper samarbetar med varandra med målet att bryta uppkomsten av trycksår. Olika interventioner såsom föreläsningar, kurser och PBL får sjuksköterskor att reflektera över sina inställningar och sitt arbetssätt. Det kan påverka patientens hälsa och säkerhet, både kortsiktigt och långsiktigt.
SLUTSATS
Studiens resultat visar hur kunskap och inställning spelar roll i det förebyggande arbetet av trycksår. För att kunna avstyra och minska uppkomst av trycksår behövs ett tvärprofessionellt team där sjuksköterskans ledarskap är avgörande för en god säkerhetskultur som lindrar patientens lidande genom att inte utsätta patienter för risker och/ eller skador, ökar kvaliteten av patientens omvårdnad och sänker kostnader för hälso- och sjukvården.
REFERENSFÖRTECKNING
*artikel inkluderad i resultatet
Allman, R., Goode, P., Burst, N., Bartolucci, A., & Thomas, D. (1999). Pressure ulcers, hospitals complications and disease severity: Impact on hospital costs and length of stay. Advances in Wound Care, 12(1), 22-30. Hämtad från databasen PubMed
Amstrong, D.G., Ayello, E.A., Capitulo, K. L. , Fowler, E., Krasner, D. L., Levine, J.M., &
Smith, A.P. (2008). New opportunities to improve pressure ulcer prevention and treatments: implications of the CMS inpatient hospital care Present on Admission (POA) indicators/ hospital- acquired conditions (HAC) policy. A consensus paper from the International Expert Wound Care Advisory Panel. Journal of Wound Ostomy Continence Nursing, 35, 485- 492. doi: 10.1097/01.won.0000335960.68113.82.
Angelöw, B., Jonsson, T. & Stier, J. (2015). Introduktion till socialpsykologi. Lund:
Studentlitteratur.
Aronson, E., Wilson, T.D. & Akert, R.M. (2005). Social Psychology .Upper Saddle River, New Jersey: Pearson Prentice Hall.
Athlin, E., Idvall, E., Jernfält, M. & Johansson, I. (2009). Factors of importance to the development of pressure ulcers in the care trajectory: Perceptions of hospital and community care nurses. Journal of Clinical Nurse, 19( ), 2252- 2258. doi:
10.1111/j.1365-2702.02886.x
*Barakat- Johnson, M., Barnett, C., Wand, T., White, K. (2018). Knowledge and attitudes of nurses toward pressure injury prevention. Journal of wound, ostomy and continence nurse’s society, 45(3), 233- 237.
http://dx.doi.org.ep.bib.mdh.se/10.1097/WON.0000000000000430
*Beeckman,D., Defloor, T., Schoonhoven, L., & Vanderwee , K.(2011). Knowledges and attitudes of nurses on pressure ulcer prevention: a cross- sectional multicenter study in Belgian hospitals. Worldviews on Evidence- Based Nursing, 8(3), 166-176. doi:
10.1111/j.1741-6787.2011.00217.x
Beeckman,D., Vanderwee, K., Demarre, L., Paquay, L., Van Hecke, A. & Defloor, T. (2010).
Pressure ulcer prevention: development and psychometric validation of a knowledge assessment instrument. International Journal of Nursing Studies 47(4), 399- 410. doi:
10.1016/j.ijnurstu.2009.08.010
Berglund, M., Westin, L., Svanström, R. & Sundler, J., A. (2012). Suffering caused by care:
patients’ experiences from hospital settings. International
Journal of Qualitative Studies on Health and Well- being 7(1), 1-9. doi:
10.3402/qhw.v7i0.18688.
Beuchamp, T.L., & Childress, J. F. (2013). Principles of Biomedical Ethics. New York:
Oxford University Press
Bhattacharya, S. & Mishra, R. K. (2015). Pressure ulcers: Current understanding and newer modalities of treatment. Indian Journal of Plastic Surgery, 48(1), 4-
16. doi: 10.4103/0970-0358.155260
Bååth, C. & Källman, U. (2019). Trycksår hud och sår - Översikt. Hämtad 05 maj 2020, från Vårdhandboken. https://www.vardhandboken.se/vard-och-behandling/hud-och- sar/trycksar/oversikt/
Charlton, S. (2020). Implementing a ward- based pressure ulcer prevention and
management resource in an acute hospital trust. Wound UK, 16(2), 44-49. Hämtad från databasen Cinahl Complete.
Demarré, L., Van Lancker, A., Van Hecke, A., Verhaeghe, S., Grypdonck, M., Lemey, J. & Beeckman, D. (2015). The cost of prevention and treatment of pressure ulcers: A systematic review. International Journal of Nursing Studies, 52 (11), 1754- 1774. doi:
10.1016/j.ijnurstu.2015.06.006.
Delmore, B., Deppisch, M., Sylvia, C., Luna- Anderson, C., & Nie, A.M. (2019). Pressure injuries in the pedriatic population: A national pressure ulcer advisory panel white paper. Advances in Skin & Wound Care, 32(9), 394-408.doi:
10.1097/01.ASW.0000577124.582.
Dunleavy, K. (2008). Putting a dent in pressure ulcer rates. Nursing, 38 (1), 20-21. doi:
10.1097/01.nurse.0000305900.27041.49.
Eriksson, K. (2015). Den lidande människan. (2. uppl.) Stockholm: Liber.
*Ebi, W. E., Hirko, G. F. & Mijena, D. A. (2019). Nurses’ knowledge to pressure ulcer prevention in public hospitals in Wollega: a cross-sectional study design. BMC Nursing 18(20), NO-PAG. doi:10.1186/s12912-019-0346-y
*Esan, D.T., Fasoro, A.A., Funmilayo, E.O., & Obialor, B. (2018). A descriptive, cross- sectional study to assess pressure ulcer knowledge and pressure ulcer prevention attitudes of nurses in a tertiary health institution in Nigeria. Ostomy Wound Management, 64(6), 24-28. doi: 10.25270/owm.2018.6.2428
European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Injury Advisory Panel (i Strand och Lindgren 2010) (2009). Prevention and treatment of pressure ulcers:
quick reference guide. Washington, DC: National Pressure Injury Advisory Panel. Från: https://www.epuap.org/wp-content/uploads/2016/10/quick-reference- guide-digital-npuap-epuap-pppia-jan2016.pdf
Friberg, F. (2017a). Att göra en litteraturöversikt I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats:
vägledning för litteraturbaserade examensarbete (s. 141–152). Lund:
Studentlitteratur.
Friberg, F. (2017b). Tankeprocessen under examensarbete I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbete (s. 37- 48). Lund:
Studentlitteratur.
Gorecki, C., Brown, G. M., Nelson, E. A., Briggs, M., Schoonhoven, L., Dealey, C., … Nixon, J. (2009). Impact of pressure ulcers on quality of life in older patients: a
systematic review. Journal of the American Geriatrics Society, 57(7), 1175- 1183. doi:
10.1111/ j.1532-5415.2009.02307.x
Gould, L.J., Bohn, G., Bryant, R. Paine, T., Couch, K., Cowan, L., McFarland, F. & Simman, R. (2019). Pressure ulcer summit 2018: An interdisciplinary approach to improve our understanding of the risk of pressure- induced tissue damage. Wound Repair Regen, (27), 497-508. doi: 10.1111/wrr.12730
Hauck, K.D., Wang, S., Vincent, C., Smith, P. C. (2017). Healthy life-years lost and excess bed-days due to 6 patients safety incidents: Empirical evidence from english hospitals.
Medical Care.55(2), 125-130. doi: 10.1097/MLR.0000000000000631.
Jackson, D., Durrant, L., Bishop, E., Walthall, H., Betteridge, R., Gardner, S. & Usher, K.
(2017). Pain associated with pressure injury: A qualitative study of community- based, home-dwelling individuals. Journal of advanced nursing, (73), 3061- 3069.
doi:10.1111/jan.13370
Jackson, D., Hutchinson, M., Barnason, S., Li, W., Mannix, J., Neville, S... & Usher, K.
(2016). Towards international consensus on patient harm: perspectives on pressure injury policy. Journal of Nursing Management, 24(7), 902- 914.
*Jiang, L., Li, L. & Lommel, L. (2020). Nurse's knowledge, attitudes, and behaviours related to pressure injury prevention: A large- scale cross-sectional survey in mainland China. Journal of Clinical Nursing, 29(17/18), 3311-3324. doi: 10.1111/jocn.15358.
Järhult, J. & Offenbartl, K. (2006). Kirurgboken: Vård av patienter med kirurgiska, urologiska och ortopediska sjukdomar. Stockholm: Liber.
Kaddourah, B., Abu-Shaheen, A.K. & Al-Tanir, M. (2016). Knowledge and attitudes of health professional towards pressuree ulcers at a rehabilitation hospital: a cross- seccional study. BMC Nursing 15(17), 1–6. doi: 10.1186/s12912-016- 0138- 6.
*Kim, J. Y. & Lee, Y. J.(2019). A study on the nursing knowledge, attitude, and performance towards pressure ulcer prevention among nurses in Korea long-term care facilities.
International Wound Journal 16 (S1), 24- 35. doi: 10.1111/iwj.13021
Lamond, D. & Farnell, S. (1988). The treatment of pressure sores:
A comparison of novice and expert nurse’s knowledge, information use and
decision accuracy. Journal of Advanced Nursing, 27(2), 280-286. doi: 10.1046/j.1365- 2648.1998.00532.x
Langer, G., Knerr, A., Kuss, O., Behrens, J., & Schlömer, G.J. (2008). Nutritional interventions for preventing and treating pressure ulcers. Cochrane Database of systematic reviews. 4, s. doi: 10.1002/14651858.CD003216.
Lindgren, B. (2016). The rise in life expectancy, health trends among the elderly, and the demand for health and social care. Stockholm: National Institute of Economic
Research. Från https://www.konj.se/download/18.45f4dff21532e40aa884dc49/145682
3350974/Working-paper-142-The-rise-in-Life%20Expectancy-health-trends-among- the-elderly-and-the-demand-for-health-and-social-care.pdf
Lindholm, C. (2018). Sår. Lund: Studentlitteratur.
*Lotfi, M., Aghazadeh, A. M., Asgarpour, H. & Nobakht, A. (2019). Iranian nurses' knowledge, attitude and behaviour on skin care, prevention and management of pressure injury: A descriptive cross-sectional study. Nursing Open, 6(4), 1600-1605.
doi:10.1002/nop2.365
Lundkvist, L. (2018). Störst folkökning att vänta bland de äldsta. Hämtad 2 september, 2020, från Statistik Centralbyrån, https://www.scb.se/hitta-statistik/statistik-efter-
amne/befolkning/befolkningsframskrivningar/befolkningsframskrivningar/pong/statisti knyhet/sveriges-framtida-befolking-20182070/
*Malinga, S. & Dlungwane, T. (2020). Nurses’ knowledge, attitudes and practices regarding pressure ulcer prevention in the Umgungundlovu District, South Africa. Africa Journal of Nursing and Midwifery, 22(2), 1-17. doi:10.25159/2520-5293/7691.
McInnes, E., Jammali- Blasi, A., Bell-Syer, S. E.M., J. C., Dumville, & Cullum, N.
(2011). Support surfaces for pressure ulcer prevention. Cochrane Database of systematic reviews. 4, s. doi: 10.1002/14651858.CD001735.pub4.
Moore, Z. E. H. (2010). Bridging the theory- practice gap in pressure ulcer prevention. British Journal of Nursing, 19 (15), 15- 18.
Moore, Z. E. H. & Cowman, S. (2008). Risk assessments tools for the prevention of pressure ulcers. Cochrane Database of systematic reviews. 3, s. doi:
10.1002/14651858.CD006471.pub2.
Olorunfemi, O., Osunde, N. R. & Akhigbe, J.O. (2020). Knowledge and practice of pressure ulcer prevention and treatment among nurses in the university of Benin Teaching Hospital, Benin City, Nigeria, 2019. Journal of Nursing and Midwifery Sciences, (7), 194- 199. doi: 10.4103/JNMS.JNMS_11_20.
Peterson, J., M., Gravenstein, N., Schwab, K., W. & von Oostrom, H. J. (2013). Patient repositioning and pressure ulcer risk: Monitoring interface pressures of at-risk patients. Journal of Reahabilitation Research & Development, 50 (4), 477–488. doi:
10.1682/JRRD.2012.03.0040
Rayner, R., Carville, K., Leslie, G. & Dhaliwal, S. S. (2018). Skin tear risks associated with age care residents: a cross- sectional study. Journal of the Australian Wound
Management Association, 26 (3), 127–135. Hämtad från databasen Cinahl Complete
Redelings, M. D., Lee, N.E. & Sorvillo, F. (2005). Pressure ulcers: more lethal than we thought? Advances in Skin and Wound Care, 18(7), 367-372. doi:10.1097/00129334- 200509000-00010. Hämtad från PubMed
Regional Vårdprogram (2020). Trycksår- förebyggande åtgärder och behandling [Broschyr].
Stockholm: Region Stockholm. Från
