EXAMENSARBETE - KANDIDATNIVÅ
VÅRDVETENSKAP MED INRIKTNING MOT OMVÅRDNAD VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD
2020:87
Att leva med ett svårläkt bensår
En litteraturöversikt som belyser vuxna patienters upplevelse av det dagliga
livet
Marine Guibert
Jessica Lehtomaa
Examensarbetets
titel: Att leva med ett svårläkt bensår- En litteraturöversikt som belyser vuxna patienters upplevelse av det dagliga livet
Författare: Marine Guibert och Jessica Lehtomaa
Huvudområde: Vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad Nivå och poäng: Kandidatnivå, 15 högskolepoäng
Utbildning: Sjuksköterskeutbildning GSJUK 18v Handledare: Åsa Israelsson Skogsberg
Examinator: Ann- Helen Sandvik
Sammanfattning
Svårläkta bensår är ett tillstånd som drabbar många personer i Sverige och i världen. De flesta personer är mellan 75 och 80 år gamla. Att leva med svårläkta bensår kan vara ansträngande på grund av symtom såsom smärta, lukt och sårsekretion. Patientens hälsa och livskvalitet påverkas individuellt och i olika grad. Konsekvenserna i patientens dagliga liv verkar mest vara av fysisk karaktär och orsakad av smärta. Men hälsotillståndet kan också påverka patientens mentala hälsa och sociala liv med till exempel känslor av skam och social isolering. Patientens symtom behandlas i första hand både omvårdnadsmässigt och farmakologiskt för att minska lidandet. Men främst av allt behöver patienten stöd från sjukvården och särskilt från sin sjuksköterska. Att sjuksköterskan och patienten samarbetar under goda förutsättningar är av vikt för att nå sårläkning. Andelen patienter med svårläkta bensår beräknas öka i framtiden till följd av ökad mängd som blir äldre.
Denna litteraturöversikts syfte var att belysa vuxna patienters upplevelse av det dagliga livet i samband med svårläkta bensår samt betydelsen av vårdgivarens roll med hjälp av elva kvalitativa och kvantitativa vetenskapliga artiklar. Studien avser att skapa en översikt över befintlig kunskap och forskning inom detta område. Resultatet presenteras i fyra huvudkategorier och nio underkategorier. Studiens resultat visar att vuxna patienter som lever med svårläkta bensår drabbas av symtom, inskränkt fysisk aktivitet, social begränsning och tillståndet leder många gånger till långvarig kontakt med vården. I diskussionsdelen diskuteras vikten av fysisk aktivitet för att uppleva hälsa men också människans behov av sammanhang och betydelsen av ett gott vårdbemötande för att öka livskvaliteten.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING _________________________________________________________ 1 BAKGRUND _________________________________________________________ 1
Definition av svårläkta sår __________________________________________________ 1 Förekomst av svårläkta sår __________________________________________________ 2 Följder av att leva med svårläkta bensår ______________________________________ 2 Vikten av en god vårdrelation _______________________________________________ 3 Sjuksköterskans roll och ansvar ______________________________________________ 3 Påverkan på hälsa _________________________________________________________ 4 Olika former av lidande ____________________________________________________ 5
PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 5 SYFTE ______________________________________________________________ 6 METOD _____________________________________________________________ 6 Datainsamling _____________________________________________________________ 6 Dataanalys _______________________________________________________________ 7 Etiska överväganden _______________________________________________________ 7 RESULTAT __________________________________________________________ 8
Ett vardagsliv med fysiska symtom ___________________________________________ 8
Smärta ________________________________________________________________________ 8 Lukt och sårsekretion _____________________________________________________________ 9
Ett vardagsliv med inskränkt fysisk aktivitet ___________________________________ 9
Begränsningar på fysisk aktivitet ____________________________________________________ 9 Påverkan på dagliga aktiviteter ____________________________________________________ 10
Ett vardagsliv med social begränsning _______________________________________ 10
Oönskad social isolering _________________________________________________________ 10 Psykologisk hälsa och ohälsa ______________________________________________________ 11 Hjälp av hanteringsstrategier ______________________________________________________ 12
Ett vardagsliv med en vårdrelation __________________________________________ 12
Betydelse av behandling _________________________________________________________ 12 Betydelse av bemötande _________________________________________________________ 13
DISKUSSION _______________________________________________________ 13
Metoddiskussion __________________________________________________________ 13 Resultatdiskussion ________________________________________________________ 15
Människans behov av fysisk aktivitet och rörelse ______________________________________ 15 Människans behov av sammanhang _________________________________________________ 16 Betydelsen av kontinuitet och god vårdrelation ________________________________________ 17 Koppling mellan omvårdnad och hållbar utveckling ____________________________________ 18
SLUTSATSER _______________________________________________________ 19
REFERENSER ______________________________________________________ 20 Bilaga 1. Sökhistorik av datainsamling ____________________________________ 1 Bilaga 2. Sammanfattning av valda artiklar ________________________________ 1
INLEDNING
Inom hemsjukvården har vi som sjuksköterskeassistenter mött och vårdat vuxna patienter med svårläkta sår. Huvudsakligen har vi vårdat patienter med venösa och arteriella bensår men även andra typer av sår som trycksår, maligna tumörsår eller fotsår till följd av diabetes. Vi har sett hur olika former av behandling har testats under långa tidsperioder på sår som inte tycks läka. Vi har observerat hur den legitimerade sjuksköterskan har prövat sig fram med kombinationer av omläggningsmaterial och smärtlindring, att uppmuntra till fysisk aktivitet, god sömn och goda nutritionsvanor. Men också hur andra vårdgivare såsom undersköterskor, arbetsterapeut och läkare har blivit delaktiga i patientens vård. Patientens upplevelse av behandlingsmetoderna varierade och olika hanteringsstrategier kunde förekomma. Vi har också lyssnat på patientens upplevelse av att leva med svårläkta sår och konsekvenserna på patientens fysiska, sociala och mentala liv. Efter en tid som vårdpersonal började vi reflektera över vuxna patienters upplevelse av att leva med svårläkta bensår. Intresset väcktes kring vilka konsekvenser svårläkta bensår ger i patientens dagliga liv och patientens syn på betydelsen av livskvalitet. Många frågeställningar dök upp och ett behov av ökad kännedom om ämnet föddes.
Vi anser att ämnet är viktigt och relevant eftersom patientens upplevelse är individuell och komplex. Dessutom kan patienter med svårläkta bensår numera mötas i vårdsituationer såsom på sjukhuset, vårdcentral eller hemma. Med denna litteraturöversikt vill vi öka kunskap om förståelse av vuxna patienters upplevelse av att leva med svårläkta bensår. Med detta hoppas vi att vårdpersonal kommer kunna öka sin reflektion inför, under och efter sitt möte patienter men också öka kvaliteten på sin vård och sitt bemötande.
BAKGRUND
Definition av svårläkta sår
Svårläkta sår - tidigare kallad kroniska sår - är ett symptom till följd av en sjukdom såsom venös insufficiens (åderbråck), arteriell insufficiens (åderförkalkning), diabetes, försämrad cirkulation, malignitet eller reumatisk sjukdom (Lindholm & Bååth 2019, s. 551). Cirka 50-60 % av befolkningen får svårläkta sår på grund av venös insufficiens medan hos cirka 15-20 % av befolkningen är orsaken arteriell insufficiens (Statens beredning för medicinsk utvärdering ([SBU] 2014, s. 36). Svårläkta sår behandlas mest av distriktssjuksköterskan hemma hos patienten, på vårdcentral eller på sjukhuset oftast en till två gånger per vecka (Lindholm & Bååth 2019, s. 575).
Svårläkta sår leder till en inflammation och förändringar i hud och subkutan vävnad. Definitionen svårläkt innebär att såret inte har läkt inom sex veckor. Olika faktorer kan påverka läkningen såsom hög ålder, rökning, fetma, ödem, nedsatt näringsstatus, anemi, dålig vävnadsgenomblödning och vissa sjukdomar och läkemedel. Begreppet svårläkta sår omfattar trycksår, bensår, maligna tumörsår och fotsår hos personer med diabetes (Lindholm & Bååth 2019, s. 551).
Svårläkta sår är i grunden en vävnadsskada som gör att primär sårläkning är omöjlig eftersom sårkanterna inte kan läggas mot varandra (Ingebretsen & Storheim 2011, s. 363). Sekundär sårläkning genomförs av såret själv genom att granulationsvävnad skapas för att fylla såret. Behandling som gynnar sårläkning kommer att hjälpa processen att starta och att hålla igång.
Behandlingen består av flera områden (Ingebretsen & Storheim 2011, ss. 371-372). Patientens symtom såsom smärta, lukt från såret och sårsekretion ska lindras i första hand. Det är viktigt att smärtan vid såromläggning bedöms och behandlas på ett adekvat sätt för att möjliggöra optimal sårrengöring. Behandlingen av smärta är av stor vikt för att hjälpa patienten att hitta motivation och kraft att orka den långa process behandlingen ofta innebär. Farmakologiska behandlingar som rekommenderas är paracetamol och eventuellt i kombination med kodein, icke steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) eller morfin vid långvariga sår. Ibland räcker det att massera benet eller ändra på benets position för att lindra smärtan (Ebbeskog & Ekman 2001). Patientens allmäntillstånd ska vara så god som möjligt för att stödja sårläkningsprocessen. Rätt kost och näringsintag med tillräcklig mängd proteiner, fett, kolhydrater, vitamin C och zink är viktiga för cellmetabolism, energitillverkning och bildning av vävnader. Rökning bör undvikas eftersom den har en negativ påverkan på sårläkningen genom att minska blodcirkulation till huden.
Förekomst av svårläkta sår
Antalet patienter med svårläkta sår på fötter samt underben i Sverige var år 2013 mellan 20 000 och 50 000 (SBU 2014, s. 31) vilket motsvarar 0,1-0,3 % av Sveriges befolkning. Andelen tros även öka till följd av ökad mängd av befolkningen som blir äldre och människor som lever med diabetes. Idag är patienter som drabbas mest mellan 75 och 80 år (Lindholm 2018, s. 75). Det finns även ett mörkertal gällande de personer som väljer att inte söka vård för sina sår som kan motsvara samma antal som de som behandlas inom sjukvården. I dagsläget är exakta uppgifter kring antalet personer som lever med svårläkta sår i Sverige begränsad.
Bensår är enligt SBU (2014, ss. 33-36) den största förekommande kategorin av svårläkta sår i Sverige och cirka 2 % av populationen drabbas någon gång. Inom EU är förekomsten 0,12–0,32 % av befolkningen som motsvarar 490 000–1,3 miljoner personer som lever med bensår. Alla typer av svårläkta sår är ett problem på global nivå för hälso- och sjukvården. Kostnader till följd av behandling av personer med svårläkta sår inom de industrialiserade länderna beräknas till 2-4 % av den samlade budgeten inom hälso- och sjukvård (SBU 2014, s. 31). Denna siffra förutses öka till följd av att den äldre befolkningen blir större och att flera lever med diabetes.
Följder av att leva med svårläkta bensår
Att leva med ett sår kan vara besvärligt och kan påverka den drabbades livskvalitet (Lindholm & Bååth 2019, s. 570). Olika grad av smärta i såret samt obehaglig lukt och sekretion kan förekomma. Patienten kan även uppleva känslor såsom skam och starkt missnöje över sin förändrade kroppsdel. Ebbeskog och Ekman (2001) lyfter fram
patientens upplevelse av skam över bensåret och besväret över att behöva bära bandage. Patienten lämnas med känslan av att vara instängd och såret förorsakar generellt stort obehag. Även kroppsuppfattningen ändras och kroppsdelen kring såret kan uppfattas som defekt och skrämmande att titta på.
Patientens upplevelse av att leva med svårläkta bensår studerades av Wellborn och Moceri (2014). En nedsatt hälsorelaterad livskvalitet förekom med obehagskänslor, smärta och besvär av att leva med svårläkta bensår. World Health Organisation (WHO) (1998) definierar livskvalitet som individers upplevelser av deras position i livet i relation till vilken kultur och vilka värderingar de omger sig med. Det är ett brett begrepp som innefattar personens fysiska hälsa, det psykologiska välbefinnandet, grad av självständighet, sociala relationer och personlig tro (WHO 1998). Livskvalitet syftar på en subjektiv upplevelse som är i ett kulturellt, socialt och miljömässigt samband. Sjukdomar och vårdinsatser kan påverka patientens livskvalitet och WHO fokuserar på patientens upplevelse av denna påverkan.
Vikten av en god vårdrelation
En vårdande relation mellan vårdare och patient baseras på en gemensam tillit och respekt. Av vikt är vilket bemötande patienten får av vårdaren samt att uppmärksamhet ges till denne. I en sådan relation skapas möjlighet för patienten att utvecklas på ett inre plan (Wiklund 2003, ss. 156-157). Vårdaren bör, och utifrån patientens perspektiv, under det vårdande mötet vara genuin, ge en känsla av sammanhang och hjälpa patienten att ha kontroll i den vårdande processen såsom Lindahl, Norberg och Söderberg visade i sin studie (2007).
Att ha en god relation med vårdpersonal har visat sig spela en viktig roll i behandlingen av svårläkta bensår (Tollow & Ogden 2019). I denna kontext kan relationen vara av betydelse eftersom sjuksköterskan i vissa fall kunde vara den enda kontakt patienten hade med omvärlden (Ingebretsen & Storheim 2011, s. 377). En god vårdrelation karaktäriserades av deltagarna i Tollow och Ogdens studie (2019) som empatisk och med möjlighet att närma varandra. Att vårdpersonal besatt en god kommunikationsförmåga och frågade om patientens åsikt var av vikt. En sämre relation med vårdpersonal karaktäriserades av en otydlig behandlingsplan, misslyckande i att kännas vid patientens åsikt och bristande kommunikationsförmåga. När en god relation patient och vårdgivare emellan fanns, beskrev deltagarna att de fick självförtroende och upplevde behandlingen som positiv. Detta visar vilken gynnsam effekt en god relation patient och vårdgivare emellan kan ge på en annars negativ upplevelse av att leva med svårläkta bensår. Förtroende är också en viktig komponent för att bygga en god vårdrelation. Om patienten saknar förtroende för sin vårdgivare finns det risk att patienten tar egna initiativ med alternativa behandlingar vilket skapar problem kring följsamhet såsom patienterna gjorde i Douglas studie (2001). De agerade på detta sätt eftersom de fick motstridiga råd från olika vårdgivare.
Sjuksköterskans roll och ansvar
Den legitimerade sjuksköterskan har omvårdnad som specifik kompetens. Omvårdnad berör både den vetenskapliga kunskapen och patientnära arbete med bas i en humanistisk syn på människan (Svensk sjuksköterskeförening 2017). Sjuksköterskan
har självständigt ansvar vad gäller beslut som ger individen ökad möjlighet att utveckla, behålla eller få tillbaka sin hälsa. Även delar som ger ökad möjlighet att handskas med hälsoproblem, sjukdom och åstadkomma bästa tänkbara välbefinnande och livskvalitet. Fokus i omvårdnaden är patientens basala behov och erfarenheter från det dagliga livet som omfattar det psykosociala, fysiska, kulturella och andliga perspektivet. Sjuksköterskan ska besitta förmågan att skickligt genomföra omvårdnadsuppgifter samtidigt som denne grundar en relation byggd på förtroende till patient och närstående. Detta är en given omständighet för god omvårdnad. Sjuksköterskans färdigheter inkluderar ett förhållningssätt som ser till patientens helhet. Vid hudskador såsom bensår bör sjuksköterskans förhållningssätt vid kontakt med såret vara utan starka reaktioner för att inte riskera att relationen drabbas med patienten (Ingebretsen & Storheim 2011, s. 344). Det är av vikt att sjuksköterskan har kunskap om en rad komplexa behov som exempelvis smärta, kognition och psykosociala faktorer. Förekomst av bensår och sårläkning inkluderar specifik kunskap som berör undervisning till patienten och anhöriga på ett adekvat sätt. Lindholm (2018, s. 360) rekommenderar att sjuksköterskan använder sig av en terapeutisk kommunikation med öppna frågor, aktivt lyssnande och gemensam bestämning av mål och åtgärder som främjar inlärningen. Allt detta för att säkra en god patientundervisning.
Påverkan på hälsa
Hälsa är en komplex process med flertal aspekter och rörelser. Uppfattningen av hälsans betydelse skiljer sig människor emellan och vid varierande tidpunkter (Wiklund 2003, s. 79). Hälsans kärna består av sundhet, friskhet och välbefinnande. Begreppen motsvarar individens potential och inre support (Eriksson 1989, s. 29). Sundhet och friskhet är objektiva och är båda utmärkande kännetecken på “hälsa”. De beskriver den psykiska och fysiska hälsan hos individen och kan uppträda i varierande utsträckning. Omfattningen av sundhet eller friskhet kan bedömas antingen av individen personligen eller någon som iakttar individen, det vill säga patienten och vårdaren. Välbefinnande är subjektiv och räknas till huvudbegreppet hälsa. Det ger uttryck för känslan hos den enskilda människan och ordet som sådant betyder “att finna sig väl” (Eriksson 1989, ss. 36-37). Patienter i Ebbeskog och Ekman studie (2001) vittnade om vikten att fortsätta sina dagliga rutiner för att bibehålla välbefinnandet i samband med svårläkta bensår. Att distrahera tankarna från det svårläkta bensåret, kunna genomföra aktiviteter och vara aktiv var av vikt för att må väl.
Hälsa är följaktligen ett förenat tillstånd av sundhet, friskhet och en känsla av välbefinnande men inte alltid ett tillstånd som betecknas som “frånvaro av sjukdom”. Det kan beskrivas i form av olika hälsopositioner som den enskilda människan kan vara i vid olika tillfällen (Eriksson 1989, ss. 44-46). Hälsopositionerna framställer att människan kan befinna sig mellan en känsla av välbefinnande och en känsla av illabefinnande. Människan förflyttar sig även mellan förekomst och frånvaro av objektiva tecken på ohälsa eller dysfunktion.
Vidare är hälsa en upplevelse som en människa är istället för någonting som en människa har. Att erfara sin personliga helhet och enhet är av betydelse för att vara hälsa. Människan upplever ett intryck av att vara sammanbunden med den “levda kroppen” samt att människan genom sig själv har möjlighet att erfara en känsla av mening och samband i livet (Wiklund 2003, s. 82). Jull et al. (2004) visade i sin studie
att närvaron av svårläkta bensår hos patienter bidrog starkt till hur de uppfattade hälsa. Studien undersökte åtta områden däribland mental hälsa och generell hälsa och visade att närvaron av bensår hade markant påverkan på patienters uppskattning av hälsa inom samtliga områden.
Olika former av lidande
Lidande är sammankopplat med hälsa och båda är alltid aktuella i individens liv. Beroende på situationen erfar individen lidande och/ eller hälsa i olika omfattning (Eriksson 1994, s. 60). Inom vården finns i huvudsak tre typer av lidande; sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande. Ett sjukdomslidande kan uppstå till följd av sjukdom och behandling. Två centrala delar är framför allt det kroppsliga lidandet och det andliga lidandet. Det kroppsliga lidandet har smärta i fokus och är en vanligt förekommande orsak till lidande till följd av sjukdom. Den fysiska smärtan kan vara olidlig och koncentreras ofta mot en specifik del av kroppen och tar individens totala uppmärksamhet. Andligt lidande uppkommer på grund av upplevelser av förnedring, skuld eller skam som individen genomlever i förhållande till sjukdomen eller behandlingen. Upplevelserna kan uppfattas av patienten personligen, uppkomma från en utdömande attityd från vårdpersonalen eller orsakas av den sociala omgivning patienten befinner sig i (Eriksson 1994, ss. 78-79).
Ett vårdlidande förekommer i varierande former. En stor del i vårdlidandet sammanfattas som en kränkning av patientens värdighet, exempelvis genom att inte låta patienten ta plats. Maktutövning från vårdare lämnar patienten med en känsla av att inte bli tagen på allvar och utebliven vård som kan handla om bristfällig kompetens i att bedöma vad patienten är i behov av (Eriksson 1994, ss. 81-88).
Livslidande handlar om individens hela livssituation. Att drabbas av sjukdom, ohälsa och omständigheten av att vara patient kan påverka hela livet. Det kan betyda en överhängande fara mot hela individens tillvaro eller att förlora möjlighet till fullföljande av sociala åligganden (Eriksson 1994, s. 88). Patienter som lever med svårläkta bensår kan råka ut för enstaka eller flertalet typer av lidande till följd av att deras kropp och liv ändrats utanför deras kontroll. I en studie av Hareendran et al. (2005) visades att svårläkta bensår bidrog till att det sociala livet påverkades genom att patienterna isolerade sig. Studiedeltagarna kunde inte längre genomföra sina aktiviteter bland annat på grund av den förändrade kroppen.
PROBLEMFORMULERING
Tidigare forskning och litteratur visar att många delar i det dagliga livet påverkas hos människan med svårläkta bensår. Tillståndet har inverkan på hela individen genom symtom som uppkommer, begränsningar i det fysiska livet, påverkan på det sociala livet, psykologiska välbefinnandet och leder i många fall till en långvarig relation till vården. Sveriges befolkning lever längre och svårläkta bensår ökar med stigande ålder vilket medför att det är av vikt att patientgruppen uppmärksammas.
Att belysa patientens upplevelse av det dagliga livet i samband med svårläkta bensår samt betydelsen av vårdgivarens roll, hur hälsa och ohälsa förekommer hos patienten
samt vilka behov och problemområden som uttrycks, anser vi vara viktigt för att öka kunskapen hos vårdpersonal och förhoppningsvis kvaliteten på vården. Genom att skapa en översikt över befintlig forskning och diskussion över resultatet kan litteraturöversiktens syfte framhävas. Genom läsning av detta arbete kan den blivande sjuksköterskan, legitimerade sjuksköterskan och annan vårdpersonal öka sin medvetenhet kring hur det dagliga livet påverkas hos patienter med svårläkta bensår samt vårdgivarens roll som i sin tur kan leda till en bättre omvårdnad för denna patientgrupp.
SYFTE
Syftet var att belysa vuxna patienters upplevelse av det dagliga livet i samband med svårläkta bensår samt betydelsen av vårdgivarens roll.
METOD
För att belysa vuxna patienters upplevelse av det dagliga livet i samband med svårläkta bensår samt betydelsen av vårdgivarens roll har en litteraturöversikt utformats utifrån Fribergs metod (2017, ss. 141- 152). Litteraturöversikten baseras på både kvalitativa och kvantitativa vetenskapliga artiklar relevanta för valt studieområde. Studien genomfördes för att skapa en översikt över befintlig kunskap och forskning inom detta område.
Datainsamling
Första litteratursökningen genomfördes under handledning av bibliotekarie från Högskolan i Borås i syfte att få rekommendationer på sökord lämpliga till vårt studieområde. Efter detta genomfördes ostrukturerade artikelsökningar i databaserna MEDLINE och CINAHL med avsikt att få en överblick kring hur mycket befintlig forskning som finns inom studieområdet. Artiklarna som granskades belyste vuxna patienters upplevelse av det dagliga livet i samband med svårläkta bensår samt vårdgivarens roll.
Sökningar i MEDLINE och CINAHL utfördes initialt med sökord som patient experience AND hard to heal wounds or leg ulcer or ulceration AND daily life or quality of life. Ytterligare sökord och motsvarande varianter identifierades och användes i kombinationer under arbetets gång. Kombinationerna resulterade i ett flertal träffar. Valda artiklars sökord samt antal träffar sammanfattas i en tabell, så kallad artikelmatris (bilaga 1).
Därefter studerades artiklarnas abstract för att få en sammanfattande bild av innehållet. Detta tillvägagångssätt tillämpades för att på ett enkelt sätt hitta artiklar som besvarade litteraturöversiktens syfte. Valet av artiklar till litteraturöversikten har baserats på syftet och problemformuleringen.
Inklusionskriterier tillämpades i artikelsökningen för att avgränsa antalet träffar. Valda kriterier var att artiklarna skulle vara Peer Reviewed, skrivna på det engelska språket, abstract skulle finnas tillgängligt och belysa vuxna patienters upplevelse av att leva med svårläkta bensår samt vårdgivarens roll. Under den första fasen av artikelsökningen hittades en artikel som lade grunden för resterande sökning. Denna var tretton år gammal och kunde kopplas starkt till litteraturöversiktens syfte. Resterande sökningar gjordes också med denna tidsram.
Artiklar som var Peer Reviewed valdes för att säkerställa att de publicerade artiklarna var granskade och höll en hög kvalitet. Engelskspråkiga artiklar användes av anledning att författarna skulle ha lätt att förstå innehållet. Vuxna patienter över 19 år valdes eftersom författarna endast önskade att belysa vuxna patienters upplevelse i samband med svårläkta bensår och inte hos barn. Tillgängligt abstract valdes som ett kriterium för att få en sammanfattning av innehållet i artikeln. Exklusionskriterier var artiklar äldre än tretton år.
Dataanalys
En dataanalys av valda artiklar har genomförts med hjälp av Fribergs analysmetod (2017). Vid en litteraturöversikt är det av vikt att arbeta genom en rad analyssteg (Friberg 2017, s. 148). I det första steget analyserades valda artiklar genom upprepade noggranna genomläsningar för att få en uppfattning om dess innehåll, sammanhang och helhet. Innehållet analyserades genom att författarna läste igenom artiklarnas resultat för att sortera ut de viktigaste delarna för litteraturöversikten. Detta har genomförts både enskilt och tillsammans. Artiklarna har i analyssteg två (ibid) dokumenterats i en tabell i syfte att skapa en översikt och struktur över innehållet. Valda artiklar sammanställs i en översiktstabell där information om artiklarna, typ av studie, syfte, metod och resultat presenteras (bilaga 2).
I det tredje analyssteget (Friberg 2017, s. 149) identifierades likheter och skillnader artiklarna emellan och markerades med hjälp av olika färger som fördes ihop och bildade kategorier. Därefter påbörjades en sammanställning av innehållet för att skapa en ny helhet som är det fjärde analyssteget enligt Fribergs modell (2017, s.149- 150). Diskussioner kring olika kategorier som svarade på litteraturöversiktens syfte började ta form. Genom att identifiera och utgå från olika områden som belyste vuxna patienters upplevelser av det dagliga livet i samband med svårläkta bensår samt vårdgivarens roll, började tydliga områden synliggöras. Efter genomgång av artiklarnas innehåll arbetades olika kategorier fram. Dessa utformades sedan till underkategorier som sammanställdes till huvudkategorier. Huvudkategorier och underkategorier redovisas i litteraturöversiktens resultatavsnitt.
Etiska överväganden
Att forskning bedrivs och att ny kunskap lyfts fram har stort värde för utveckling av både individer och samhälle (Vetenskapsrådet 2017). I de forskningsetiska överväganden som Vetenskapsrådet (2017) belyser, betonas vikten av att uppmärksamma kunskapsintresset samtidigt som omsorgen av individen alltid måste
föregå samhällets och vetenskapens intressen. I valda artiklar har samtliga deltagare givit informerat samtycke och ett etiskt övervägande har framkommit med tydlighet. Valda artiklar till litteraturöversikten analyserades i sin helhet och transparens präglades under hela litteraturöversiktens arbete. På så sätt vidhölls objektivitet. Inkluderade artiklar granskades utan medveten tolkning och texten översattes från engelska till svenska för att behålla trovärdighet. Korrekt och trovärdig vetenskaplig kunskap var respekterad tack vare att artiklarna var peer reviewed.
RESULTAT
Resultatet i litteraturöversikten baseras på elva granskade artiklar som sammanfattas i bilaga 2. Fyra huvudkategorier har identifierats som beskriver vuxna patienters upplevelser i det dagliga livet av att leva med svårläkta bensår; “ett vardagsliv med fysiska symtom”, “ett vardagsliv med inskränkt fysisk aktivitet”, “ett vardagsliv med social begränsning” och “ett vardagsliv med en relation till vården”. Till varje kategori har ett antal underkategorier identifierats.
Tabell 1: Huvudkategorier och underkategorier
Huvudkategorier Underkategorier
Ett vardagsliv med fysiska symtom 1. Smärta
2. Lukt och Sårsekretion
Ett vardagsliv med inskränkt fysisk aktivitet 1. Begränsningar på fysisk aktivitet 2. Påverkan på dagliga aktiviteter Ett vardagsliv med social begränsning 1. Oönskad social isolering
2. Psykologisk hälsa och ohälsa 3. Hjälp av hanteringsstrategier Ett vardagsliv med en vårdrelation 1. Betydelse av behandling
2. Betydelse av bemötande
Ett vardagsliv med fysiska symtom
Smärta
Smärta är ett vanligt symtom som uppstod hos majoriteten av patienter som lever med svårläkta bensår (Cunha, Campos & Cabete 2017; Fagervik, Morton & Price 2009; Hopman, Van Den Kerkhof, Carley & Harrison 2014; Kapp, Miller & Santamaria 2017; Marczak, Rembeck, Petersson & Nordeman 2019). Marczak et al. (2019) rapporterade
att smärtan inte var nämnvärd i början av bensårets uppkomst men ökade över tid och blev vid tillfällen mycket intensiv. Smärtan tog successivt alltmer fokus och påverkade livskvaliteten med andra begränsningar som följd.
Smärtan bidrog till begränsningar i dagliga aktiviteter (Fagervik, Morton & Price 2009; Green, Jester, McKinley & Pooler 2013) och även fritidsaktiviteter. Möjligheten att genomföra arbetsuppgifter ändrades ofrivilligt (Fagervik, Morton & Price 2009). Till följd av smärta beskriver Green et al. (2009) att nästintill alla patienter så småningom hade svårigheter att gå och att deras rörlighet begränsades.
Sömnen blev lidande på grund av smärtan (Fagervik, Morton & Price 2009; Green et al. 2013). Patientens sömnkvalitet varierade mellan deltagarna, enligt Green et al. (2013). Smärtan påverkade humöret och var svår att hantera överlag medan vissa patienter var nöjda trots smärta (Fagervik, Morton & Price 2009).
Smärtnivån var kopplad till sårets storlek och varaktighet. Smärtan var högre i samband med såromläggning och markant högre hos kvinnor än hos män vid olika tillfällen. Patienterna kände smärta från bensåret över hela dygnet men mest smärta upplevdes vid såromläggning (Guarnera et al. 2007).
Umeh et al.(2017) beskriver att flertalet patienter tyckte att smärtan från bensåret var påtaglig och skiljde sig starkt från smärtan som patienternas grundsjukdom sicklecellsanemi gav. Många patienter beskrev att smärtan orsakad av deras grundsjukdom hade ett förutsägbart slut, medan smärtan som bensåret gav hade ett ovisst slut vilket för många var svårt att förhålla sig till.
Lukt och sårsekretion
Även sårsekretion och lukt från såret påverkade det dagliga livet negativt (Cunha, Campos & Cabete 2017; Fagervik Morton & Price 2009; Green et al. 2013). I en klassificering av de symtom som upplevdes som mest problematiska, rangordnade deltagarna i Fagervik Morton och Price studie (2009) sårsekretion på tredje plats efter smärta och svårigheter att duscha. Lukt kom på femte plats. Sårsekretion och lukt bidrog till stress och känslor av skam och pinsamhet hos många (Green et al. 2009). Green et al. (2009) redovisar att patienter jämförde lukten med skräp, ruttnande kött och känslan av att vara en fiskhandlare.
Ett vardagsliv med inskränkt fysisk aktivitet
Begränsningar på fysisk aktivitet
Patienter drabbades av fysiska begränsningar på grund av smärta (Marczak et al. 2019; Umeh et al. 2017). Många patienter uttryckte fysisk aktivitet som något extremt svårt att genomföra, speciellt för patienter som hade svårigheter att gå eller som använde gånghjälpmedel (Umeh et al. 2017).
Fysisk aktivitet undveks eller begränsades av rädsla för skada (Kapp, Miller & Santamaria 2017; Umeh et al. 2017) eller rädsla för att bensåret skulle öppna sig och börja blöda (Umeh et al. 2017). Många av deltagarna erfor att vårdpersonal eller oroliga
anhöriga krävde en minskning av deras fysiska aktivitet för sårläkningens skull. Det ledde till oönskad inaktivitet som deltagare beskrev som frustrerande och ineffektiv användning av tiden (Kapp, Miller & Santamaria 2017).
Att leva med ett svårläkt bensår var associerat med en starkt minskad upplevelse av fysisk hälsa (Brtan Romić et al. 2015; Hopman et al. 2014) och livskvaliteten påverkades. Även sårets storlek och varaktighet skapade känslor av fysiskt obehag (Hopman et al. 2014).
Påverkan på dagliga aktiviteter
Dagliga aktiviteter blev svårare att genomföra hos vissa på grund av bensåret och rädslan av att drabbas av någon ytterligare skada (Green et al. 2013). Å andra sidan lät andra deltagare inte sig begränsas alls. Rörelseförmågan förändrades genom svårigheter att gå, antingen på grund av obehag från såret eller förbandet. Stor rädsla att falla påverkade också mobiliteten (Green et al. 2013). Gällande dagliga aktiviteter rapporterade nästan två tredjedelar av deltagarna markant ändrade rutiner kring detta och nära hälften blev delvis beroende av andra. Samtidigt som resterande deltagare fortfarande hade fungerande dagliga aktiviteter och var autonoma (Cunha, Campos & Cabete 2017).
Det dagliga livet ändrades mycket av att leva med ett svårläkt bensår i form av att arbetssituationen blev annorlunda (Cunha, Campos & Cabete 2017; Kapp, Miller & Santamaria 2017) och många fick sluta, sjukskriva sig eller ta tidigt pension (Cunha, Campos & Cabete 2017). Mindre än hälften av deltagarna uttryckte svårigheter att arbeta. En deltagare återgav utmaningen att hitta ett arbete som inte förvärrade såret eller som inte gav känslan av att behöva gömma såret. En annan patient berättade att den överväldigande smärtan som följde behandlingen av såret direkt bidrog till avslutning av sin tjänst (Kapp, Miller & Santamaria 2017).
Patienters dagliga hygienrutiner förändrades på grund av förbandet. Att ha en bra hygien var viktigt för de flesta deltagare samtidigt som de upplevde svårigheter att duscha eller ta ett bad med förbandet (Fagervik, Morton & Price 2009; Green et al. 2013). Andra deltagare uttryckte svårigheter att hitta passande kläder och skor på grund av förbandets storlek (Green et al. 2013).
Ett vardagsliv med social begränsning
Oönskad social isolering
Att leva med ett svårläkt bensår bidrog i många fall till isolering från omvärlden och därmed påverkan på relationer. Sociala relationer till den som drabbades av ett svårläkt bensår förändrades starkt (Brtan Romić et al. 2015; Green et al. 2013; Umeh et al. 2017). Green et al. (2013) beskriver att yngre deltagare uttryckte svårigheter att skapa intima relationer medan Umeh et al. (2017) påvisar att många deltagare upplevde svårigheter att skapa nya sociala relationer på grund av sitt tillstånd. Äldre personer minskade den sociala kontakten för att undvika att sprida sitt dåliga humör, medan
yngre deltagare vidhöll regelbundna sociala kontakter i högre utsträckning (Marczak et al. 2019).
Många deltagare beskrev en ansträngd relation till sin partner (Umeh et al. 2017) och en deltagare förklarade hur han längre inte hade möjlighet att hjälpa sin partner (Green et al. 2013). Support från familjemedlemmar varierade från fullständig frånvaro till hög närvaro och omvårdnad. En handfull deltagare som uttryckte gott socialt stöd och support från familjen, föredrog trots detta att själva hantera allt som hade med såret att göra (Umeh et al. 2017) medan vissa behövde och tog hjälp från familjemedlemmar för assistans i dagliga sysslor. I andra fall hade vårdgivare tagits in (Green et al. 2013). Upplevelsen av den sociala isoleringen varierade mellan kvinnor och män (Kouris et al. 2016; Umeh et al. 2017). Kvinnliga deltagare presenterade högre påverkan på social isolering än manliga deltagare (Kouris et al. 2016). Orsaker till isolering varierade och kvinnor fokuserade mycket på olika typer av kläder som inte gick att använda på grund av sårets lokalisation, exempelvis kjolar. Män besvärades mer av att fysiska sportaktiviteter inte gick att genomföra och de stannade istället hemma (Umeh et al. 2017). För andra var en självpåtagen isolering fördelaktig för att undvika skammen som lukt och sårsekretion gav (Green et al. 2013). Trots detta uttryckte majoriteten av deltagarna enligt Umeh et al. (2017) en positiv syn på sig själva och framtiden.
Marczak et al. (2019) beskriver att äldre deltagare isolerade sig i högre utsträckning än yngre eftersom de inte ville besvära sina anhöriga. I Kouris et al. studie (2016) var upplevelsen av isolering och ensamhet betydligt större hos personer med svårläkta sår än hos personer som levde utan svårläkta sår och bidrog till att patienter isolerade sig.
Psykologisk hälsa och ohälsa
Depression orsakad av svårläkta bensår redovisade flera studier (Cunha, Campos & Cabete 2017; Green et al. 2013; Kouris et al. 2016). Ett flertal studier visade också att ångest, oro och rädsla var återkommande negativa känslor (Brtan Romić et al. 2015; Green et al. 2013; Kouris et al. 2016; Marczak et al. 2019). Deltagarna i Green et al. studie (2013) kände rädsla för människors reaktioner och hade en dålig självbild. I Marczak et al. studie (2019) hade några deltagare svårt att definiera orsaken till deras rädsla medan andra kunde uttrycka tydligt att de var rädda för andra tillstånd som infektion, kronisk sjukdom eller cancer kopplat till deras svårläkta sår.
Enligt Brtan Romic et al. (2015) visade sig deltagarna i deras studie ha en övergripande god förståelse över innebörden av att leva med svårläkta bensår. De ansåg att många symtom från deras svårläkta sår påverkade deras liv. Däremot visar Marczak et al. (2019) i sin studie att ångest inträffades hos alla deltagare och var kopplad till svårigheter att förklara bristen på sårläkning. Kouris et al. (2016) redovisar att ångest var uppenbart kopplad till bensår och depression och att kvinnor drabbades hårdare av ångest, social isolering samt upplevde sämre livskvalitet än män. Enligt Brtan Romic et al. (2015) förekom oro på grund av svårläkta bensår för vissa samtidigt som sjukdomen hade måttlig effekt på den emotionella hälsan för andra.
Andra patienter upplevde att deras mentala hälsa förändrades på grund av minskad rörlighet och rörelseförmåga (Hopman et al. 2014). Kouris et al. (2016) nämner
liknande anledningar fast som en hypotetisk orsak. Känslan av ensamhet påverkade människans psykologiska välbefinnande negativt (Cunha, Campos & Cabete 2017; Kouris et al. 2016). Enligt Cunha, Campos och Cabete (2017) kände mer än en tredjedel av patienterna ensamhet, depression, ledsamhet och ilska till följd av de oönskade livsändringarna.
Hjälp av hanteringsstrategier
Några patienter använde sig av en rad hanteringsstrategier som skulle hjälpa dem att hantera deras liv med svårläkta bensår (Cunha, Campos & Cabete 2017; Green et al. 2013; Marczak et al. 2019; Umeh et al. 2017). Green et al. (2013) visar att patienterna hittade på strategier för att kunna upprätthålla sina vanliga aktiviteter såsom att hålla tillbaka tårarna eller visa sin starka sida utåt. Marczak et al. (2019) analyserar patienters strategier som de använde innan de bestämde sig för att söka vård. Hanteringsstrategierna förekom för att kunna hantera bensåret och dess symtom, handskas med den nedsatta rörligheten, ökade sociala isoleringen och dålig sömn. Hanteringsstrategier som användes var att be om hjälp eller hitta på ursäkter. Religion var en annan typ av strategi som hjälpte att mildra den psykosociala bördan av sjukdomen och bensåren (Umeh et al. 2017). Hoppet om att må bättre var förekommande hos flertalet och kunde ses som en hanteringsstrategi (Cunha, Campos & Cabete 2017; Green et al. 2013).
Ett vardagsliv med en vårdrelation
Betydelse av behandling
Studiedeltagarna uttryckte både positiva och negativa upplevelser av vården (Brtan Romić et al. 2015; Fagervik Morton & Price 2009; Marczak et al. 2019; Green et al. 2013; Kapp, Miller & Santamaria 2017; Miertová, Dlugošová, Ovšonková & Čáp 2016). Dessutom uttryckte de olika förväntningar av behandlingen. Ett antal studier lyfte fram den positiva effekten av regelbunden såromläggning av vårdpersonal för patientens sårläkning (Brtan Romić et al. 2015; Fagervik Morton & Price 2009; Marczak et al. 2019; Miertová et al. 2016).
Deltagarna i Miertová et al. studie (2016) upplevde en förbättrad livskvalitet i samband med regelbunden såromläggning med bandage av vårdpersonalen. Fagervik Morton och Price (2009) nämner att många patienter identifierade faktorer av vikt för såromläggning såsom smärtlindring. På vilket sätt såret hanterades av vårdpersonalen, konsekvent vård och god kvalitet på vård var andra faktorer. Marczak et al. (2019) påpekade att patienter i allmänhet hade förtroende för vården och kände att de kunde få rätt hjälp när de påbörjade behandlingen. Vissa patienter fick vänta på att få en tid men de flesta var nöjda i slutändan.
Negativa upplevelser lyfts fram av Miertová et al. (2016) eftersom deltagarna relaterade långvarig behandling negativt i förhållande till livskvaliteten. Kapp, Miller & Santamaria (2017) visar att den upplevda kvaliteten på behandlingen från sjukvårdspersonal var varierande. Ibland kände deltagarna sig missnöjda och nedslagna
över sin vård. Patienterna blev oroliga för sårinfektion vid sårbehandling och när såret behövde vara blottlagt.
Betydelse av bemötande
Patienter uttryckte vikten av kommunikation och bemötande med vårdpersonal i flera studier (Fagervik Morton & Price 2009; Green et al. 2013; Kapp, Miller & Santamaria 2017; Marczak et al. 2019). Till en början förväntade patienter sig en välkomnande attityd på vårdcentralen när de sökte vård och accepterade inte avbokningar (Marczak et al. 2019). Fagervik Morton och Price (2009) nämner att patienter tyckte att det var positivt när de rådfrågades, när de blev lyssnade till och när de var distraherade från själva såromläggningen. Kontinuitet, engagemang och relation med hälso- och sjukvårdspersonalen var viktiga faktorer enligt Green et al. (2013). Deltagarna ville träffa samma sjuksköterska och känna att hen var engagerad i sårbehandlingen. Vissa deltagare byggde en nära relation med sjuksköterskan och ville behålla den under tiden. Däremot upplevde patienter som vårdade sina sår själva till viss del att sjukvårdspersonalen inte lyssnade på dem vid sårbehandling, att rådgivning uteblev och att patienternas prioriteringar inte uppnåddes (Kapp, Miller & Santamaria 2017). Detta ledde till en känsla av frustration. Kapp, Miller och Santamarias studie (2017) visade att patienterna dessutom kände misstro mot vårdpersonal och hade svårt att tro att deras bästa gynnades.
DISKUSSION
Metoddiskussion
Litteraturöversikten grundas på elva artiklar som besvarar aktuellt syfte. Artiklarnas publikationsländer är Kroatien, Storbritannien, Grekland, Portugal, Sverige, USA, Italien, Kanada och Australien. Inledningsvis önskade vi att undersöka hur fenomenet såg ut endast i Norden. Med denna geografiska avgränsning blev urvalet för litet och beslut togs att vidga sökningen till även andra delar av världen. Valda artiklar är från länder som präglas av ett västerländskt synsätt. Majoriteten av sökresultaten var från ovan nämnda länder och intresserade författarna mest.
Initialt var tanken att inkludera endast äldre patienters (över 65 år) upplevelse av att leva med svårläkta bensår. Med denna avgränsning kom ett visst antal träffar, de flesta med inriktning på patienter som vårdas i hemmet, besöker olika former av vårdmottagningar eller vårdcentraler för behandling av svårläkta bensår. Detta var intressant för författarna men träffarna var även här för få. Att inkludera vuxna patienter över 19 år blev därför ett självklart val och sökträffarna på passande artiklar ökade.
Artiklarna som litteraturöversiktens resultatdel baseras på hittades i databaserna CINAHL och MEDLINE. Valet föll på dem eftersom båda har vård och medicin som huvudämne och behandlar artiklar som belyser omvårdnad, hälso- och sjukvård samt vård- och omsorg. Författarna har under grundutbildningen till sjuksköterska arbetat med dessa två databaser mest och är rekommenderade att använda dem till examensarbetet av olika medarbetare på Högskolan i Borås såsom föreläsare, kursansvariga och bibliotekarier. En annan möjlig databas var PubMed som har vård,
medicin, teknik och naturvetenskap som huvudämnen. Med de huvudämnena fanns en möjlig risk att artiklarna kring studieämnet fokuserades åt ett medicinskt eller naturvetenskapligt håll, medan examensarbetet ska inriktas åt det vårdvetenskapliga. Detta i kombination med att författarna tidigare inte använt denna databas, gjorde att valet istället föll på CINAHL och MEDLINE.
Syftet med litteraturöversikten var att söka kunskap i befintlig forskning för att belysa vuxna patienters upplevelse av det dagliga livet i samband med svårläkta bensår samt betydelsen av vårdgivarens roll. Författarna ville hitta huvudområden som påverkar patienter till följd av att leva med svårläkta bensår. Artiklar som inkluderats har både likheter och skillnader sinsemellan och dem presenteras i arbetets resultatdel. Litteraturöversiktens resultat påvisar mer eller mindre samma resultat som tidigare forskning.
För att få en mer grundlig inblick hur vuxna patienter upplever det dagliga livet i samband med svårläkta bensår samt betydelsen av vårdgivarens roll, hade en empirisk studie varit att föredra. För att kunna genomföra en empirisk studie krävs att strikta regler följs. Detta på grund av att studieobjekten är människor och att minimera risken att studien blir oetisk är därför viktigt. De etiska principer som finns inom forskning och som beskrivs av Sandman och Kjellström (2013, ss. 312-316) är ibland krävande och långvariga. Att sjuksköterskestudenter behöver bygga en kunskapsbas om ovan regler och ta hänsyn till administrativa procedurer som till exempel samtycke från organisationen där studien skulle ta plats, är delar som är tidskrävande. En annan del som tar tid och är kostsamt, är att en etisk övervägning ska och borde utföras innan studien kan verkställas. I detta examensarbete under grundutbildningen till sjuksköterska, finns dessvärre begränsad tid och ekonomi. Dessutom begränsar coronapandemin möjligheterna till ovan.
Denna litteraturöversikt baseras på tidigare vetenskapliga studier som belyser vuxna patienters upplevelse i samband med svårläkta bensår samt betydelsen av vårdgivarens roll. Även riktlinjer från Högskolan i Borås gällande hur examensarbetet ska genomföras, har följts. Både kvantitativa och kvalitativa artiklar har inkluderats. En faktor att ta i beaktning är att kvantitativa och kvalitativa resultat presenteras på skilda sätt (Friberg 2017, s. 149). Den förstnämnda fokuserar på förekomst och fördelning av fenomenet medan den sistnämnda på erfarenheter och upplevelser. Resultaten är därför av olika sort och en helt korrekt jämförelse är inte möjligt. Däremot genom att inkludera både kvantitativa och kvalitativa artiklar ges chans att belysa ett problem från olika perspektiv, vilket kan ses som en fördel.
Beträffande dataanalysen har Fribergs (2017, ss. 148-150) modell använts. En metod som var lätt att följa och passande till en litteraturöversikt. Användning av färgpennor för att tydliggöra artiklarnas olika resultatdelar upplevdes som ett bra hjälpmedel. Genom färgmarkering minskades risken att information missas och likheter och skillnader kunde urskiljas. En potentiell svaghet i analysdelen är att intervjuer och frågeformulär inte utförts respektive utdelats av oss själva.
Vetenskapliga artiklar som använts i denna litteraturöversikt är utvalda efter inklusions- och exklusionskriterier, bland annat Peer reviewed. Valet av kriterier förtydligas i början av denna metoddiskussion och ökar därmed trovärdigheten på
litteraturöversikten. För bedömning av kvaliteten i kvalitativa undersökningar kan begreppet trovärdighet användas som enligt Graneheim och Lundman (2004) kan påvisas genom hur väl datainsamling och val av studieobjekt besvarar studiens syfte. Gällande validitet, om det finns samstämmighet mellan verklighet samt tolkning (Olsson & Sörensen 2011, s. 107), tycks det finnas med tanke på att litteraturöversiktens resultat är lik tidigare forsknings resultat inom studieområdet. Dessutom speglar litteraturöversiktens syfte samtliga valda artiklar. Beträffande reliabiliteten som ska påvisa om det blir samma resultat vid upprepade mätningar (Olsson & Sörensen 2011, s. 123) är reliabiliteten säkerligen hög om det skulle mätas. Chansen att patienters upplevelse av det dagliga livet i samband med svårläkta bensår samt vårdgivarens roll tros vara hög vid en ny mätning, då upplevelsen hos patienter troligen inte ändras i stor omfattning över tid. Eftersom endast några av de valda artiklarna i litteraturöversikten är av kvantitativ ansats, skulle dock mätresultaten vara få vid en ny mätning även om de skulle uppvisa samma resultat från föregående mätning. Slutligen kan överförbarhet diskuteras, där Graneheim och Lundman (2004) beskriver att det är viktigt att tydligt beskriva bland annat innehåll, urval, datainsamling och resultat för att uppnå en god överförbarhet. I denna litteraturöversikt överensstämmer nämnda delar i hög grad. Vidare gällande överförbarhet, diskuteras andra områden som resultatet kan överföras på i litteraturöversiktens resultatdiskussion.
Resultatdiskussion
I resultatdiskussionen har vi valt att diskutera vikten av fysisk aktivitet eller någon form av rörelse för att uppleva hälsa när en patient lever med svårläkta bensår. Även människans behov av sammanhang diskuteras som en möjlig förklaring till känslan av ensamhet vid social isolering. Slutligen tas betydelsen av gott bemötande gentemot patienter med svårläkta bensår upp samt behandling från sjukvårdspersonal utifrån ett hållbart perspektiv.
Människans behov av fysisk aktivitet och rörelse
Litteraturöversiktens resultat visar att patienter med svårläkta bensår begränsas i deras fysiska och dagliga aktiviteter (Cunha, Campos & Cabete 2017; Fagervik, Morton & Price 2009; Green et al. 2013; Kapp, Miller & Santamaria 2017; Marczak et al. 2019; Umeh et al. 2017). Flera studier redovisar att patientens tillstånd påverkar deras fysiska hälsa och livskvalitet (Brtan Romić et al. 2015; Hopman et al. 2014). Ekeberghs definition av hälsa som livsrytm (2015a, ss. 33-35) kan användas för att förstå patienternas berättelser. Hon menar att rörelse är grunden för människors liv och kan vara fysisk genom förmågan att förflytta sig mellan olika platser eller genomföra olika aktiviteter. Rörelsen är individuell och inkluderar både aktivitet och vila. Patienten bör känna att sin kropp lever i balans mellan rörelse och vila för att närma sig välbefinnande och hälsa. Ekebergs resonemang kan relateras till en studie av Cho och Kim (2019) som lyfter vikten av regelbunden aktivitet för bättre möjligheter till bland annat hälsa och högre känsla av tillfredsställelse av livet i stort. Vidare behöver intensiteten inte vara hög för att uppnå ett resultat. Det har visat sig att låg intensitet på fysisk aktivitet ger positiv effekt på livskvalitet hos äldre patienter med kronisk sjukdom (Frändin & Helbostad 2016, s. 7). Frändin och Helbostad (2016, ss. 7-8) menar att negativa konsekvenser av fysisk aktivitet på denna patientgrupp är väldigt få och att oron som
kan förekomma bör reflekteras över med patienten. Genomförande av regelbunden fysisk aktivitet under en lång period är positivt för patientens livskvalitet.
Genomförande av fysisk aktivitet regelbundet under en lång tid är positivt för patientens livskvalitet genom att fysisk aktivitet påverkar känslan av välbefinnande (Henriksson & Sundberg 2016, s. 29). I Yrkesförening för fysisk aktivitets definition (2011) kan fysisk aktivitet innebära promenader, aktivitet i arbetet eller i hemmet. För att framhäva vikten av fysisk aktivitet kan en jämförelse göras med Groessl et al. studie (2019) där fysiska aktivitetsåtgärder hos stillasittande äldre såsom 400 meter daglig promenad, har visat sig kunna bromsa nedgången i livskvalitet långsiktigt. Vidare påpekas i Yrkesförening för fysisk aktivitets definition (2011) att läkaren, sjuksköterskan, arbetsterapeuten och patienten bör arbeta tillsammans för att anpassa fysisk aktivitet till patientens tillstånd. Målet ska vara att öka patientens livskvalitet och välbefinnande samt att minska lidande långsiktigt. Hos patienter med svårläkta bensår har O´Brien, Finlayson, Kerr och Edwards studie (2016) visat effekterna av träning på sårläkningstid och funktionell förmåga. Patienter som deltog i ett rörelseprogram i tillägg till övrig behandling, hade markant högre chans till sårläkning och ökade sin funktionella förmåga.
Människans behov av sammanhang
Vidare visar vårt resultat att många patienter isolerar sig eftersom de längre inte kan genomföra sina dagliga aktiviteter på grund av symtom som deras svårläkta bensår orsakar (Brtan Romić et al. 2015; Green et al. 2013; Marczak et al. 2019; Umeh et al. 2017). Känslan av ensamhet visade sig ha en negativ påverkan på patientens psykiska välbefinnande (Cunha, Campos & Cabete 2017; Kouris et al. 2016). Flera deltagare hittade och genomförde olika hanteringsstrategier för att motverka ensamheten (Green et al. 2013; Marczak et al. 2019).
Ekebergh (2015a, s. 36) relaterar känslan av ensamhet till följd av sjukdomstillstånd med människans behov av sammanhang och mening som ett naturligt behov. När detta behov är uppfyllt kan hälsa upplevas. Vid känslan av ensamhet kan känslan av sammanhang och mening minska. På så sätt kan det vara svårare för patienten att samla krafter och att närma sig hälsa (Ekebergh 2015b, s. 71). Langius-Eklöf och Sundberg (2019) betonar patientens behov av känsla av sammanhang (KASAM) i syfte att stärka hälsa. Känslan av sammanhang kan vara låg, måttlig eller hög (Langius-Eklöf & Sundberg 2019, s. 52). Vid hög KASAM har patienten lätt att förstå situationen och se situationen som meningsfull (Langius-Eklöf & Sundberg 2019, s. 58). Vårdpersonal bör visa sitt engagemang i patientens vård och främja en positiv syn av situationen som kan öka patientens motivation. Vårdpersonalen bör informera patienten om sitt hälsotillstånd på ett tydligt sätt och upprepa vid behov för att säkra patientens förståelse. Fok, Chair och Lopez (2005) visar att känslan av sammanhang var viktigt hos patienter som drabbades av en allvarlig sjukdom. Forskarna menar att ju högre känsla av sammanhang, desto högre var hanteringsförmågan och desto bättre var personens fysiska och psykiska hälsa.
Resonemanget ovan kring patientens behov av känsla av sammanhang (KASAM) bygger på Aaron Antonovskys teori (2005) i vilken hälsan är utgångspunkten. Förutom meningsfullhet har patienten ett behov av begriplighet och hanterbarhet över sitt hälsotillstånd. Aaron Antonovsky uttrycker det som att patienten har i olika grad
förmågan att hantera livsförändrande påfrestningar beroende på livsvärld och ålder. Patienten har dessutom tillgång till olika resurser som kallas “friskfaktorer” såsom socialt stöd, tro, engagemang, kunskap och självidentitet bland annat. Vid låg KASAM kommer patienten behöva stöd för att se de resurserna som finns och för att använda dem på adekvat sätt (Langius-Eklöf & Sundberg 2019, s. 53-58). Friskfaktorerna kommer att hjälpa patienten att uppleva hälsa och att hitta hanteringsstrategier. I vårt resultat visar Umeh et al. studie (2017) att vissa deltagare hade stark tro på Gud. Religiositet och ett förtroende för Gud fungerade som en positiv källa till styrka, särskilt när familjen och det sociala stödet inte fanns. I Gorecki, Nixon, Madill, Firth och Browns studie (2011) visades ett samband mellan genomförande av hanteringsstrategier och livskvalitet. Stöd, hjälp och vård i hemmet var exempel som gav en social interaction och minskade känslomässigt lidande hos patienterna.
Betydelsen av kontinuitet och god vårdrelation
I litteraturöversiktens resultat framkommer det att regelbunden såromläggning gav en positiv effekt för patientens sårläkning (Brtan Romić et al. 2015; Fagervik Morton & Price 2009; Marczak et al. 2019; Miertová et al. 2016). Inom sårvård är regelbundna såromläggningar och god relation patient och sjuksköterska emellan viktiga för att gynna sårläkningen.
Kontinuitet belyses också av Lindholm (2018, s. 353) som något som är av vikt för bästa tänkbara omvårdnad. Att en samverkan sker patient och vårdare emellan genom att lyssna till patienten, se denne och visa respekt är faktorer som ökar potentialen till gott behandlingsresultat vid sårproblematik (Lindholm 2018, s. 349). Detta är något som även Fagervik, Morton och Price (2009) visar i sitt resultat där patienter berättar att det är positivt när de rådfrågas, när de blir lyssnade till och när patienterna är distraherade från såromläggningen. Green et al. (2013) redogör för att kontinuitet, visat engagemang och en relation med hälso- och sjukvårdspersonalen var betydelsefulla faktorer i behandlingen av svårläkta bensår. Friman, Klang och Ebbeskog (2010) undersöker vilka faktorer distriktssköterskor anser bidra till god sårläkning och kontinuitet lyfts fram som en huvudfaktor. Både vad gäller kontakten med patienterna och kring vilken behandlingsmetod som användes. Distriktssköterskorna föredrog att vårda patienterna på egen hand framför att delegera arbetsuppgiften till undersköterskor. Att vårda patienterna på egen hand var ett villkor för att kunna uppnå kontinuitet enligt distriktsköterskorna.
Att kontinuitet sker mellan patient och sjuksköterska är en grundpelare för en vårdande relation. Genom att skapa delaktighet och trygghet hos patienten är sjuksköterskan säkerligen på god väg mot en god vårdrelation. Med den personalbrist, personalomsättning, sjukskrivningar och brist på tid som vården idag brottas med, kan patienten drabbas negativt och uppleva ett lidande. Inspektionen för vård och omsorgs tillsynsrapport (2016, ss. 19-22) visade att bristande kontinuitet bland personalen leder till att patienten kände osäkerhet kring vården och att ett gott bemötande var centralt för att omvårdnaden ska hålla god kvalitet.
Koppling mellan omvårdnad och hållbar utveckling
Hållbar utveckling i aktuell kontext verkar handla mycket om kontinuitet och god vårdrelation vid behandling av svårläkta bensår. De faktorer som i huvudsak styr kostnaderna för sårbehandling är läkningstid, omläggningsfrekvensen och eventuella komplikationer under behandlingstiden (Lindholm 2018, s. 342). Kort läkningstid och färre omläggningstillfällen bidrar bägge till lägre materialkostnader och resursåtgång. Lindholm (2018, s. 340) poängterar att det idag finns ett grundutbud av upphandlade omläggningsmaterial inom kommuner och landsting. Utbudet är ofta begränsat vilket kan försvåra patienters möjligheter till korrekt sårbehandling och individanpassat material. Ibland tvingas patienter eller anhöriga att bekosta material själva beroende på lokala politiska riktlinjer. I Van Hecke, Grypdonck och Defloor studie (2008) vittnar patienter att materialkostnaderna påverkar följsamheten till behandlingen av svårläkta bensår. Detta komplicerar den övergripande bedömningen av de totala kostnaderna för sårbehandling för patient och vårdgivare, vilket medför att kostnaderna sannolikt är större samt försvårar en generell hälsoekonomisk planering (Lindholm 2018, s. 340). Andra kostnadsposter förutom omläggningsmaterial redovisas av Lindholm (2018, s. 340) som bland annat inkomstbortfall för patienter som är yrkesverksamma, sjukhusinläggningar och personalkostnader. Med denna tankegång, kan det konstateras att hållbar utveckling inom svårläkta sår har en stark koppling till kostnader. Att individanpassad vård inom området prioriteras är viktigt, trots kostnader det kan medföra.
Att uppmärksamma hållbar utveckling inom omvårdnad är av stor vikt. World Health Organisation (2011) hävdar att klimatförändringarnas framfart påverkar förmågan att upprätthålla god hälsa och därför bör hälso- och sjukvården ta förändringarna och följderna av dessa på största allvar. Att arbeta hållbart är följaktligen vitalt inom hälso- och sjukvården men också för samhället i stort. Hållbar utveckling inom omvårdnad betonas av Anåker och Elf (2014) som något som inkluderar miljömedvetna val på alla nivåer. Införandet av en medveten tanke på hållbarhet främjar utvecklingen av en miljö som inte skadar nuvarande och kommande generationers möjligheter till god hälsa. Anåker och Elf (2014) beskriver följande att hållbar utveckling inom omvårdnad består av sex olika områden av betydelse; ekologi, miljö, framtiden, globalism, holism och underhåll. Faktorer som bidrar till hållbar utveckling i stort är klimatförändringar, miljöpåverkan och medvetenhet kring den, tron på framtiden, ansvar och viljan att förändras. Att applicera detta inom omvårdnad inkluderar att utbildning inom bland annat miljö och hållbar utveckling genomförs. Framför allt att hållbar utveckling finns som en del i omvårdnadsutbildningar, nationella och internationella hälso- och sjukvårdsorganisationer.
Vidare belyser Anåker och Elf (2014) att en viktig grund i sjuksköterskans dagliga arbete är reflektion över att en frisk miljö är en förutsättning för ett hälsosamt liv. Det är nödvändigt att ha kunskap om att miljön är grundläggande vad gäller påverkan på hållbar utveckling. Kunskap om hur omvårdnadsarbetet påverkar miljön både globalt och lokalt är en betydande del av sjuksköterskans dagliga arbete. I praktiken kan det betyda att sjuksköterskan minskar klimatavtrycket genom att minska energianvändningen och minska eller eliminera medicinskt avfall.
SLUTSATSER
Examensarbetets resultat belyser hur patienter med svårläkta bensår upplever det dagliga livet. Fyra huvudkategorier återfanns som behandlar symtom, inskränkt fysisk aktivitet, social begränsning och en relation till vården.
Kliniska implikationer
• Patientens behandling av svårläkta bensår kräver regelbundna besök för såromläggning med samma vårdgivare och med ett gott bemötande.
• Vårdpersonalen bör se patienten med svårläkta sår i sin helhet och behandla hela människan och inte endast bensåret.
• Patienter med svårläkta bensår bör uppmuntras att fortsätta med fysiska och sociala aktiviteter för att öka känslan av hälsa och minska lidandet.
• Vårdpersonal bör hjälpa patienter att lyfta hanteringsstrategier för att hantera deras dagliga liv med svårläkta bensår.
• Vårdpersonal bör ha en helhetssyn på behandlingen av svårläkta bensår med ett långsiktligt perspektiv och använda sina resurser såsom omläggningsmaterial och tid på ett adekvat sätt för att gynna sårläkningen.
REFERENSER
* märkta artiklar har ingått i litteraturöversiktens resultat.
Antonovsky, A. (2005). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och kultur.
Anåker, A. & Elf, M. (2014). Sustainability in nursing: a concept analysis. Scandinavian Journal Of Caring Sciences, 28(2), ss. 381-389. doi: 10.1111/scs.12121 Arman, M. (2015). Människans hälsa och lidande. I Arman, M., Dahlberg, K. & Ekebergh, M. (red.). Teoretiska grunder för vårdande. Stockholm: Liber. ss. 27-60. * Brtan Romić, R., Brtan, A., Romić, I., Cvitanović, H., Duvančic, T. & Lugović Mihić, L. (2015). Quality of life and perception of disease in patients with chronic leg ulcer. Acta Clinika Croatia, 54(3), ss. 309-314
Cho, D. & Kim, S.-H. (2019). Health Capability and Psychological Effects of Regular Exercise on Adults: Middle-Aged and Older. International Journal of Ageing and Human Development, 91(4), ss. 520-537. doi: 10.1177/0091415019882009
* Cunha, N., Campos, S. & Cabete, J. (2017). Chronic leg ulcers disrupt patients´lives: A study of leg ulcer- related life changes and quality of life. British Journal of Community Nursing, 9(22), ss. S30-S37. doi: 10.12968/bjcn.2017.22.Sup9.S30
Douglas, V. (2001). Living with a chronic leg ulcer: an insight into patients’ experiences and feelings. Journal of Wound Care, 10(9), ss. 355-360. doi: 10.12968/jowc.2001.10.9.26318
Ebbeskog, B. & Ekman, S.-L. (2001). Elderly persons’ experiences of living with venous leg ulcer: living in a dialectal relationship between freedom and imprisonment. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 15(3), ss. 235-243. doi: 10.1046/j.1471-6712.2001.00018.x
Ekebergh, M. (2015a). Hälsa - ett livsvärldsperspektiv. I Arman, M., Dahlberg, K. & Ekebergh, M. (red.). Teoretiska grunder för vårdande. Stockholm: Liber. ss. 28-37. Ekebergh, M. (2015b). Patientens värld - när människan blir patient. I Arman, M., Dahlberg, K. & Ekebergh, M. (red.). Teoretiska grunder för vårdande. Stockholm: Liber. ss. 66-75.
Eriksson, K. (1989). Hälsans idé. Stockholm: Nordstedts förlag. Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber.
* Fagervik Morton, H. & Price, P. (2009). Chronic Ulcers and Everyday Living: Patients´Perspective in the United Kingdom. Wounds: A Compendium of Clinical Research and Practise, 21(12), ss. 318-323
