Radiologiska
undersökningsmetoder vid
barnmisshandelutredning på
Svenska Universitetssjukhus
Författare: Chamiran Sail och Yara MansourVårterminen 2020
Examensarbete: Kandidat 15 hp
Huvudområde: Röntgensjuksköterskeprogrammet, Medicin Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro Universitet
Handledare: Marianne Selim, Universitetsadjunkt, Örebro Universitet Examinator: Eewa Nånberg, Professor, Örebro Universitet
Abstract
Bakgrund: Barnmisshandel är när ett barn utsätts för fysisk skada, ofta upprepande gånger av föräldrar eller vårdnadshavare. Shaken baby syndrome, Classical Metaphyseal Lesion,
revbensfrakturer samt skallfrakturer är barnmisshandelsrelaterade skador. Skelettskador är de starkaste indikatorer för fysisk misshandel, därför är den radiologiska undersökningen
avgörande för att fastställa diagnosen barnmisshandel.
Syftet med denna uppsats var att undersöka om de radiologiska undersökningsmetoderna vid barnmisshandel skiljer sig åt mellan Sveriges Universitetssjukhus, samt undersöka om röntgenklinikerna har standardiserade metodböcker för uppföljning av den initiala barnmisshandelutredningen.
Metod: En empirisk studie med kvantitativ design utfördes där materialet var
röntgenklinikernas metodböcker. Metodböckerna inkom till författarna via sina mejladresser efter ett samtal med avdelningschefen/verksamhetschefen på röntgenkliniken.
Resultat: Resultatet visade att antalet projektioner skiljer sig mellan de sju röntgenklinikerna, samt att röntgenklinikerna har standardiserade metodböcker för en uppföljande utredning.
Slutsats: De radiologiska undersökningsmetoder som utförs på svenska universitetssjukhus vid utredning av barnmisshandel är en helskelettsundersökning på barn under två år och en CT skalle på barn under ett år. Samtliga sju universitetssjukhus har en standardiserad metodbok för en uppföljande undersökning.
Innehåll
Inledning ... 1 Bakgrund ... 2 Definition av misshandel ... 2 Misshandelsrelaterade skador ... 3 Shaken baby syndrome ... 3Classical Metaphyseal Lesion ... 4
Revbensfraktur ... 5 Skallfrakturer ... 6 Diagnostik ... 6 Klinisk utredning ... 6 Radiologisk utredning ... 7 Differentialdiagnostik ... 8 Tidigare studier ... 9
Föreskrifter och socialtjänstlag ... 11
Syfte och frågeställningar ... 12
Metod och material ... 12
Design ... 12 Datainsamling ... 12 Material ... 13 Etiska övervägande ... 13 Resultat ... 14 Diskussion ... 18 Metoddiskussion ... 18 Resultatdiskussion ... 18 Konklusion ... 22 Referenser ... 23 Bilaga 1 ... 26 Bilaga 2 ... 31 Bilaga 3 ... 32 Bilaga 4 ... 36 Bilaga 5 ... 38 Bilaga 6 ... 39 Bilaga 7 ... 40 Bilaga 8 ... 41 Bilaga 9 ... 44
Helskelett - första bildtagning, barnmisshandelsutredning, Konventionell röntgen ... 46 Helskelett - andra undersökningen, barnmisshandelsutredning, konventionell röntgen 47
1
Inledning
Under 1940-talet fann den amerikanska radiologen John Caffey ett underligt samband mellan skelettskador på rörben och hjärnblödningar på små barn. Detta kallades för Caffeys syndrom i pressen och det dröjde många år tills Caffey förstod att det inte handlade om ett syndrom, utan i själva verket om barnmisshandel (1).
Barnmisshandel även kallat barnaga är enligt lag en brottslig och straffbar handling. Sverige var det första landet i välden att förbjuda barnaga år 1979 (2,3). Anmälningarna av
barnmisshandel mot barn i åldern 0–17 år var omkring 23 800 år 2018, vilket är 29% av alla anmälda misshandelsbrott. Statistiken visar endast en del av alla misshandelsbrott mot barn under 18 år, då mörkertalet ofta är stort skriver BRÅ i sin statistik om barnmisshandel (4).
Fysisk misshandel av barn innebär att ett barn under 18 år utsätts för kroppskada, smärta, sjukdom eller vanvård av en vuxen person (5). Vid misshandel av barn är de inre skadorna de allvarligaste skadorna som kan drabba barnet, exempel på sådana skador är hjärnskador och skador på de inre organen. Dessa skador syns inte vid en klinisk undersökning, utan en radiologisk utredning krävs för att fastställa misstankarna om misshandel (3).
Detta examensarbete är skrivet av två röntgensjuksköterskestudenter vid Örebro universitet som fattade ett intresse för ämnet Barnmisshandel under klinikdagarna i Örebro
Universitetssjukhus röntgenklinik. Röntgensjuksköterskans profession i
barnmisshandelutredning är oerhört viktig då diagnostiken främst sker med hjälp av radiologiska undersökningar. Författarna till denna uppsats valde därför att utöka sin kompetens inom den radiologiska diagnostiken av Barnmisshandel.
2
Bakgrund
Det är främst vårdnadshavarnas ansvar att skapa en trygghet för barnen, men när föräldrarna inte tar ansvaret fullt ut kommer socialnämnden in i bilden. Socialnämnden ser till att barnen får den hjälp och trygghet de är i behov av, och med hjälp av anställda på vissa myndigheter blir socialnämnden uppmärksammade på barn som far illa. Orosanmälan görs till
socialtjänsten i den kommun eller stadsdel barnet är bosatt i, den lämnas in skriftligt eller muntligt. När anmälan kommer in gör socialnämnden en skadebedömning, det vill säga en bedömning om barnet är i behov av omedelbar skydd. Därefter görs en
förstahandsbedömning, vilket innebär socialtjänstens bedömning om en utredning ska inledas eller inte. En utredning inleds utan dröjsmål om det framkommer att barnet har utsatts för våld eller andra övergrepp. När en utredning inleds informeras vårdnadshavarna samt de som berörs av utredningen att en utredning har påbörjats (6).
Definition av misshandel
Barnmisshandel är ett samlingsbegrepp som omfattar fysisk misshandel, psykisk misshandel samt sexuella övergrepp. Det finns ingen omfattad definition av barnmisshandel varken nationellt eller internationellt, men en vanlig förekommande definition är barnläkaren Carl Kempes definition från 1983. ”Barnmisshandel är när ett barn utsätts för fysisk skada, ofta upprepat, eller allvarlig försummelse av föräldrar eller vårdnadshavare och när dessa handlingar strider mot samhällets normer och lagar vad beträffar vård, omsorg av barn från vuxna och när de inte är ett resultat av oförutsedda händelser” skriver kommittén mot barnmisshandel (7).
Fysisk misshandel innebär att barn utsätts för kroppsskada eller sjukdom av en vuxen person, oftast av en person som befinner sig i barnets närmiljö. Den fysiska misshandeln innefattar bland annat att den vuxna personen slår barnet, nyper, knuffar, river, trampar, skakar eller luggar (7).
Psykisk barnmisshandel innebär att en vuxen person under en lång tid utsätter barn för nedbrytande behandling i form av kritik, hån, utfrysning, isolering från sociala kontakter, orimliga bestraffningar med flera. Psykisk misshandel gäller även barn som tvingas bevittna våld i sin omgivning eller själva leva i en miljö där våld ofta förekommer. Barn som utsätts för fysiska övergrepp eller sexuella övergrepp utstår oftast psykisk misshandel (7).
3
Sexuella övergrepp är en allvarlig form av fysisk och psykisk misshandel. Sexuellt övergrepp omfattar handlingar där barnens integritet kränks, handlingar som sker utan barns vilja eller samtycke (7).
Misshandelsrelaterade skador
Barn är i ständig utveckling och vill gärna utforska sin omgivning vilket medför den ökade risken för olyckor och skelettskador. Risken för skelettskador vid olycksfall är olika beroende på barnets ålder. Risken är lägst för barn under förskoleåldern, och blir allt vanligare med stigande ålder. Misshandelsrelaterade skelettskador har en typisk utmärkelse hos framförallt yngre barn, då de förekommer med högre energivåld till skillnad från olycksfall som oftast har lägre energivåld. Sådana frakturtyper är exempelvis Classical Metaphyseal Lesion (CML) och revbensfrakturer, de framkommer bland annat vid skakning av barnet (8).
Shaken baby syndrome
Shaken baby syndrome innebär barnskakning och är en typ av misshandel som barn utsätts för, dessa barn är oftast under året, mellan tre och sex månader gamla. Spädbarnens hjärnor är omogna och saknar stödjevävnad, detta ger upphov till att hjärnan svänger och hamnar i otakt med skallen vid hjärnskakningar. Hjärnskakningar leder bland annat till krosskada och
slitningar i hjärnans blodkärl och följden blir subdurala blödningar (8).
Slitningar i hjärnan och hjärnskadorna orsakar även andra kritiska följder hos spädbarnen, nämligen andningsuppehåll samt medvetandesänkning. Syrebrist kan uppstå ifall
andningsuppehållet varar under en längre stund, syrebristen uppstår även när förövaren greppar hårt runt thorax (figur 1). Både skakningarna och syrebristen medför stora risker för grava hjärnskador eller att barnet avlider. Det finns barn som överlever kraftfulla
hjärnskakningar men de får överleva med svåra hjärnskador och dåligt fungerande hjärnvävnad (8).
De lite äldre barn som väger mer än sex kilo misshandlas genom att deras huvud upprepade gånger dunkas mot ett underlag som de ligger på, det kan mycket väl vara ett skötbord eller en säng (figur 2) (8).
4
Classical Metaphyseal Lesion
Rörbenet består av fyra delar, diafys som är den mediala delen, därefter på vardera sida kommer metafys, sedan fys som är tillväxtzonen och består av brosk vilket är den svagaste delen i skelettet, och därefter kommer epifysen som är den distala delen av rörbetet. Barnets skelett är till skillnad från vuxnas, mer poröst och mindre mineraliserat, vilket medför ett svagare skelett hos barnet (8).
CML är en serie av mikrofrakturer som går subepifysialt i metafysens svaga och outvecklade del. Dessa frakturer uppkommer vid drag- eller förskjutningskrafter åt olika håll, ofta i samband med att barnet skakas eller vrids, se figur 3. Sådana frakturer ses oftast distalt om femur, proximalt om tibia och proximalt om humerus vid barnmisshandel.
Radiologen Caffey var den första som beskrev och upptäckte fenomenet som sedan fick namnet “classical metaphyseal lesion” av Kleinman och hans kollegor (9).
Figur 1. Förövaren greppar hårt runt bröstkorgen och i förhållande till kroppen kommer det stora och tunga huvudet att fara fram och tillbaka okontrollerat. Källa: Vid misstanke om fysisk misshandel av späda barn, del ll.
Figur 2. Hjärnskakning av lite äldre barn. Förövaren dunkar huvudet upprepade gånger mot ett underlag.
Källa: Vid misstanke om fysisk misshandel av späda barn, del II.
5
Figur 3: Skakning som orsakar classical metaphyseal lesion på rörben hos barn. Källa: Are There Hallmarks of Child Abuse? I. Osseous Injuries
Revbensfraktur
Barns revben är mjuka och elastiska eftersom de till stor del består av brosk. Det är därför sällan barn får revbensfrakturer vid olycksfall då energivåldet ofta är lågt, även vid fall är risken låg för revbensfrakturer. Men när barn skakas hålls det hårt kring bröstkorgen vilket orsakar ett högt tryck bakåt på barnets revben. Det höga energivåldet orsakar i sin tur
frakturer på revbenen. Det område på revbenen som har störst risk för frakturer är paraspinalt, revbensområdet närmast ryggraden. Se figur 4 för områden där barn som utsätts för skakning oftast får frakturer (8).
Figur 4: Områden markerade med pilar där barn ofta får revbensfrakturer vid skakning. Källa: Vid misstanke om fysisk misshandel II.
6
Skallfrakturer
Skallfrakturer är inte lika högspecifika för barnmisshandel så som CML och revbensfrakturer är. Men skallfrakturer kan vara en följd av misshandel på barn (8). En studie gjord av
Christopher J Hobbs inkluderade totalt 89 barn med skallfrakturer där 29 av dessa uppkom till följd av barnmisshandel. Frakturer som både var misshandelsrelaterade och olycksrelaterade var oftast parietala. Barn med enstaka linjära frakturer på skallen hittades främst hos barn som har drabbats av olyckor medan barn som har utsätts för misshandel hittades främst flera komplexa frakturer. Frakturstorleken var större hos barn som har utsatts för misshandel än hos barn som har drabbats för olyckor (10).
En review samanställd av Alison M Kemp et al. inkluderade sju studier där total 520 barn hade skallfrakturer men endast 124 av dessa uppkom till följd av barnmisshandel. Frakturer som både var misshandelsrelaterade och inte misshandelsrelaterade var oftast parietala. En av studierna fann att barn under 18 månader som har utsatts för misshandel hade fler
skallfrakturer än barn som inte har blivit utsatta för misshandel (11).
Diagnostik
Klinisk utredning
När ett barn utsätts för misshandel och förs till sjukhus eller vårdcentral, har vårdpersonalen en viktig roll. Vårdpersonalen behöver ha kunskap inom företeelsen barnmisshandel, samt vilka varningstecken som väcker misstankar om misshandel för att snabbt kunna utreda, ställa diagnos och anmäla (6).
En misstanke bör väckas då vårdnadshavarens historia om hur trauman har uppstått inte stämmer överens med den uppvisade skadan på barnet. Vårdnadshavaren kanske väntar med att söka vård för barnet trots att skadorna är allvarliga. Det är även viktigt att vårdpersonalen är uppmärksammade till samspelet mellan vårdnadshavaren och barnet vid vårdbesöket. Vissa barn kan exempelvis verka frånvarande, deprimerande, visa extrem uppmärksamhet,
försiktighet eller rädsla för fysisk kontakt med vårdnadshavaren (6).
Genom yttre tecken på misshandel kan misstankar om misshandel väckas. För att hitta sådana tecken undersöks huvud, nacke, ansikte, thorax, buken, ryggen och hela hudkostymen efter blåmärken, sår, brännskador, bitmärken och svullnader. Skallen, käkvinklar, bakom örat,
7
hjässan och hårbotten undersöks och palperas för att upptäcka hematom eller fraktur. Ögonen undersöks för tecken på fraktur på orbita och skador på ögonen. Ytteröronen och trumhinnor inspekteras för att se om det finns någon likvor, blödning i hörselgången och efter perforation i trumhinnan. Även munnen inspekteras efter skador på tunga, läppar, slemhinnor, tand- och tandkött. Buken auskulteras och palperas, hörs inget tarmljud och barnet får en smärtreaktion, så kan det vara tecken på organskador. Smärtreaktioner vid palpation över revbenen kan vara tecken på revbensfraktur. För att bekräfta misstankarna om barnmisshandel görs medicinska utredningar med laboratorieprover, ögonbotten- och radiologiska undersökningar (6).
Radiologisk utredning
Radiologiska undersökningar är avgörande för att fastställa diagnosen barnmisshandel. Undersökningar som bör utföras akut är datortomografi av hjärnan för att utesluta
hjärnblödning samt skelettundersökningar med felställning (6). Skelettskador är de starkaste radiologiska indikatorer för fysisk misshandel. Vid misstanke om barnmisshandel är det obligatoriskt med en hel skelettundersökning på barn yngre än två år (12).
American College of Radiologists (ACR), The British Society of Pediatric Radiology (BSPR) och Royal College of Pediatrics and Child Health (RCPCH) har arbetat fram samt publicerat riktlinjer gällande vilka undersökningsorgan som bör exponeras vid misstanke om fysisk misshandel på barn yngre än två år. Det som skiljer dessa riktlinjer åt är sneda
thoraxprojektioner för att upptäcka revbensfrakturer. För cirka fyra år sedan uppdaterade ACR sina riktlinjer gällande standardprojektionerna för barnmisshandelutredning,
uppdateringen gäller de sneda thoraxprojektionerna (12). De skelettundersökningar som bör ingå i barnmisshandelutredning enligt ACR presenteras i tabellen nedan (Tabell 1).
8
Tabell 1: En översikt över ACR standardskelettundersökning vid misstanke om fysisk misshandel (12).
Undersökningsdel Projektioner
Skalle Frontal och sidobild
CT skalle
Thorax Frontal och vridningar
(bilaterala vridningar över revbenen)
Överarm Frontal Underarm Frontal Händer Frontal Lårben Frontal Underben Frontal Fötter Frontal
Ryggrad Sidobilder (separata projektioner över ryggradens
delar om nödvändigt)
Bäcken/ buk Frontal (inklusive båda höfter)
En uppföljande skelettundersökning bör utföras ungefär två veckor efter den initiala utredningen. Denna uppföljande undersökning kan ytterligare ge information om frakturer, dess förekomst samt ålder. På den uppföljande utredningen kan exponering av bäcken, ryggrad samt skallen uteslutas om ingen skada sågs på den initiala utredningen (13).
Differentialdiagnostik
Vissa sjukdomar som barn har kan både se ut som och ge misstankar om misshandel, exempel på sådana sjukdomar är benskörhet, menkes syndrom och glutarsyreuri typ 1. Det är därför viktigt att utesluta dessa sjukdomar för att kunna konstatera misshandel (8).
Benskörhet är en sjukdom i bindväven som påverkar bland annat skelettet, benvävshinnorna, ledbanden och huden. Detta leder till att barnet lättare kan få frakturer. På röntgenbilder kan misshandel uteslutas då skelettstrukturen ser onormal ut och mineralhalten i skelettet är lågt vid benskörhet (8).
9
Menkes syndrom är en ämnesomsättningssjukdom där metabolismen av koppar i kroppen är försämrat, vilket kan ge skelettförändringar och kan med tiden orsaka
spontana subdurala blödningar. Skelettförändringarna sker ofta i metafyserna vilket ökar risken för frakturer i det området. Låga halter av koppar i serum ses vid menkes syndrom och därmed utesluta misshandel (8).
Glutarsyreuri typ 1 är även den en sjukdom orsakad av en onormal ämnesomsättning där typiska förändringar i hjärnan kan ses. Denna sjukdom kan leda till
vätskeansamlingar subduralt, vilket liknar hur gamla blödningar ser ut på röntgenbilder. Skillnaden som kan ses vid glutarsyreuri typ 1 i jämförelse med vid subdurala blödningar är en outvecklad fissura Sylvii och stora vätskefyllda hålrum i mellersta skallgropen (8).
Tidigare studier
En retrospektiv studie gjord av Jodie Hampel et al. inkluderade röntgenkliniker vid fyra sjukhus i London där radiologiska standardprojektioner på skelettet vid barnmisshandel samlades in för jämförelse. Data som inkluderades var radiologiska undersökningar vid misstänkt barnmisshandel mellan perioden september 2012 till juni 2015. Resultatet visade en variation av standardprojektioner där klinik A använde sig utav 28 projektioner vid
bildagningen, klinik B 22 projektioner, klinik C 19 projektioner och klinik D använde sig utav separata standardprojektioner för barn under och över sex månader, där antalet var 17
respektive 21 standardprojektioner. Resultatet visade även att stråldosen skiljde sig åt vid de olika klinikerna, då en fantom användes vid bildtagning efter klinikernas standardprojektioner. Detta eftersom antalet bilder skiljde sig åt vid klinikerna, samt olika modaliteter användes som standard vid misshandelsutredningarna. Konventionell röntgen var den modalitet som gav upphov till lägst dos i jämförelse till genomlysning (14).
En enkätundersökning utfördes i England, Skottland och Wales av James et al. år 2003 på 97 sjukhus för att identifiera radiologisk bildtagning vid misshandelsutredningar på barn.
Resultatet forskarna fick redovisas i tabell 2 och visar vilka projektioner i procent som används vid en barnmisshandelsutredning på 97 olika sjukhus (15).
10
Tabell 2: Andel projektioner som tas vid 97 sjukhus i Storbritannien vid radiologiska barnmisshandelsutredningar år 2003. Undersökningsorgan Sjukhus (%) Skalle frontal 72 Skalle sida 100 Ryggrad sida 75 Thorax frontal 100 Thorax vridningar 20 Bäcken frontal 97 Arm frontal 68 Ben frontal 60 Hand frontal 49 Fot frontal 49
I en prospektiv studie gjord av Matthew R. Wanner et al. var syftet att öka klinikers följsamhet till ACR riktlinjer vid bildtagning av misstänkt barnmisshandel i USA. Informationsbrev om ACR riktlinjer skickades till de 69 deltagande klinikerna. För att
evaluera följsamheten användes radiologiska bilder vid dessa kliniker på barn under 3 år som data för att sedan jämföras med ACR projektioner. Resultatet visade att följsamheten till ACR riktlinjer ökade från 25,9% till 54% efter forskarnas insats (16).
Svensk förening för pediatrisk radiologi (SFPR) publicerade år 2019 riktlinjer vid utredning av barnmisshandel. Föreningen anser att radiologin i barnmisshandelutredning är viktig och har en avgörande roll, och syftet med riktlinjerna var att standardisera bildtagningen samt underlätta arbetet vid utredning av barnmisshandel för röntgensjuksköterskorna samt
radiologerna på de svenska sjukhusen i Sverige. På barn yngre än två år ska en konventionell undersökning av hela skelettet utföras, se tabell 3. På barn yngre än ett år bör en
datortomografi (CT) av hjärnan utan kontrastmedel utföras, oavsett symtom. På barn äldre än ett år bör en datortomografi av hjärnan utföras endast om det föreligger yttre tecken på neurologiska symtom. För vidare utredning bör en magnetresonanstomografi av hjärnan och ryggen utföras i de fall där CT funnit neurologisk skada. Det är alltid indicerat med en uppföljande undersökning i alla fall där en initial barnmisshandelutredning utfördes. Denna
11
undersökning bör utföras 11–14 dagar efter den initiala utredningen och bör bestå av färre projektioner än vid den första undersökningen (bilaga 1) (17).
Tabell 3: Riktlinjer utfärdade av Svensk förening för pediatrisk radiologi (SFPR) vid radiologiska utredningar av barnmisshandel.
Undersökningsorgan Projektioner
Skalle Frontal och sidobild (kan uteslutas om CT utförs)
CT skalle Barn under 1 år (utan intravenöst kontrastmedel)
Thorax Frontal och vridningar
(bilaterala vridningar över revbenen)
Överarm Frontal inkl. lederna
Armbåge Sida
Underarm Frontal inkl. lederna
Handled Sida Hand Frontal Lårben Frontal Knä Frontal* Knä Sida Underben Frontal Fotled Frontal* Fotled Sida Fot Frontal
Ryggrad Sidobild (på större barn kan flera projektioner
behövas)
Bäcken/ buk Frontal (inklusive båda höfter)
* Om de inte blev adekvat avbildade på andra projektioner
Föreskrifter och socialtjänstlag
Enligt socialtjänstlagen kap. 14 § (SFS 2001:453, Anmälan om och avhjälpande av
missförhållanden m.m.) har myndigheter och yrkesverksamma inom hälso- och sjukvården en skyldighet att anmäla vid misstanke eller kännedom att ett barn far illa (18).
12
Röntgensjuksköterskor har en anmälningsskyldighet vid kännedom eller när de misstänker att ett barn far illa eller misshandlas, detta bör omedelbart anmälas till socialnämnden,
anmälningsskyldigheten gäller endast vid upptäckt i sin yrkesroll (6). Enligt brottsbalken kap. 20, 1§ (om tjänstefel m.m.) riskerar de som inte anmäler enligt socialtjänstlagen böter eller fängelse upptill två år (19).
Syfte och frågeställningar
Syftet med denna uppsats var att undersöka om de radiologiska undersökningsmetoderna vid barnmisshandel skiljer sig åt mellan Sveriges Universitetssjukhus, samt undersöka om röntgenklinikerna har standardiserade metodböcker för uppföljning av den initiala barnmisshandelutredningen.
- Vilka projektioner och radiologiska undersökningsmetoder används vid frågeställning barnmisshandel? Finns det någon skillnad mellan röntgenklinikerna?
- Har röntgenklinikerna standardiserade metodböcker för en uppföljande utredning av barnmisshandel?
Metod och material
Design
Utifrån studiens syfte och frågeställning valdes en empirisk studie med kvantitativ design vid insamling av data från röntgenklinikerna på Sveriges universitetssjukhus (20). I Sverige finns det sju universitetssjukhus (21), dessa sjukhus valdes till denna studie eftersom de bedriver forskning, utbildning samt har röntgenkliniker där radiologer och röntgensjuksköterskor är vana med barn och dess anatomi. Eftersom barns fysiska utveckling och beteende skiljer sig åt från vuxna, valdes dessa röntgenkliniker då de är experter inom området som denna studie riktar sig in i.
Datainsamling
När röntgenklinikerna skulle kontaktas användes Google som sökmotor vid framtagning av sjukhusväxelns telefonnummer. Dessa nummer skrevs på en lista, därefter kontaktades växeln och samtalet kopplades vidare till respektive röntgenklinik. Under samtalet
13
av ett informationsbrev om examensarbetet. I informationsbrevet beskrevs syftet med ämnet för examensarbetet, en förfrågan om deltagande, det framgick även att deltagandet var
frivilligt samt anonymt, och avslutades med kontaktuppgifter till handledaren samt författarna (bilaga 2).
Material
Materialet som användes till denna uppsats är röntgenklinikernas metodböcker.
Metodböckerna för de sju röntgenklinikerna inkom via författarnas mejladresser i form av ett Word dokument eller Portable Dokument Format (PDF). Röntgenklinikerna svarade inom tidsramen, inga påminnelser behövde skickas ut. Metodböckerna granskades och
projektionerna för de sju röntgenklinikerna noterades, därefter observerades skillnader och likheter mellan de sju röntgenklinikerna. Samtliga radiologiska projektioner i metodböckerna togs bort för att bevara sekretessen. Metodböckerna för de sju röntgenklinikerna redovisas i bilagor i denna uppsats (bilaga 3–9).
Etiska övervägande
Inget sekretessbelagt material hanteras i denna studie. Denna studie är riktad mot universitetssjukhusens röntgenklinikers riktlinjer. De sju deltagande röntgenklinikerna informerades om att deras deltagande är anonymt samt att deltagandet är frivilligt och kan avbrytas när som helst. Sjukhusen anonymiseras i denna studie.
14
Resultat
De sju Universitetssjukhusen anonymiserades, numrerades och presenteras här nedan utan någon inbördes ordning. Resultatet visar att antalet projektioner skiljer sig mellan de sju röntgenklinikerna (figur 5), men bekräftar samtidigt att sjukhusen har många likheter vad gäller vilka undersökningsorgan som bör ingå i utredningen. Standardprojektioner för de sju röntgenklinikerna är datortomografi av hjärnan, thorax frontal, ryggrad sida, överarm frontal, underarm frontal, lårben frontal samt underben frontal. Antalet standardprojektioner för varje röntgenklinik skiljer sig åt, somliga röntgenkliniker samordnar flera kroppsdelar på en och samma bild, andra tar separata bilder på varje kroppsdel.
Resultatet visar även att de radiologiska projektionerna skiljer sig åt beroende på barnets ålder. Barn över två år gäller riktade undersökningar av det aktuella området, i vissa fall kan skelettöversikt genomföras, efter en diskussion med radiologen. Alla barn under ett års ålder genomgår en datortomografiundersökning av hjärnan och fyra av sju röntgenkliniker tar en skalle frontal och sida även om datortomografi av hjärnan utförts.
Resultatet visar även att de sju röntgenklinikerna har standardiserade metodböcker för en uppföljande utredning av barnmisshandel. Antalet projektioner för den uppföljande utredningen har färre projektioner än vid den initiala utredningen (figur 6). De
standardiserade radiologiska projektionerna för samtliga röntgenkliniker vid den uppföljande utredningen är thorax frontal, thoraxvridning, överarm frontal, underarm frontal, lårben frontal samt underben frontal (tabell 5).
Här nedan presenteras de radiologiska projektionerna för de sju universitetssjukhusens röntgenkliniker vid utredning av barnmisshandel. Först presenteras projektionerna för den initiala utredningen (tabell 4), därefter presenteras projektionerna för uppföljning av misshandelutredningen (tabell 5). Antalet standardprojektioner vid den initiala
barnmisshandelutredningen för de sju röntgenklinikerna presenteras även här nedan (figur 5). Metodböckerna för de sju röntgenklinikerna har bifogats och redovisas i bilagor (bilaga 3–9).
15
Tabell 4: En översikt över de radiologiska projektioner de sju Universitetssjukhus tar vid utredningen av barnmisshandel
X= standardprojektioner X*= tas på barn under ett år
X= kan uteslutas om datortomografi utförs X+= går att samordna med andra organ
Undersökningsorgan Sjukhus 1 Sjukhus 2 Sjukhus 3 Sjukhus 4 Sjukhus 5 Sjukhus 6 Sjukhus 7 CT skalle X* X* X* X* X* X* X* Skalle: frontal X X X X X X X Skalle: sida X X X X X X X Thorax: frontal X X X X X X X Thorax: vridning X X X X X X X Ryggrad: sida X X X X X X X Bäcken: frontal X X X X X X Överarm: frontal X X X X X X X Armbåge: frontal X+ X+ Armbåge: sida X+ X X Underarm: frontal X X X X X X X Underarm: sida X X X X Handled: frontal X+ X+ X+ X+ Handled: sida X X+ X X Hand: frontal X+ X X- X+ X X Hand: sida X+ X+ Lårben: frontal X X X X X X X Knä: frontal X+ X+ X+ X+ Knä: sida X+ X X Underben: frontal X X X X X X X Underben: sida X X X X Fotled: frontal X+ X X+ X+ Fotled: sida X X X+ X X Fot: frontal X X X^ X+ X X CT buk * X
16 X^= tas endast vid begäran av radiologen
*= tas endast akut, separat remiss krävs
Tabell 5: En översikt över de radiologiska projektionerna som tas vid uppföljande undersökning av barnmisshandelutredning på de sju Universitetssjukhusen.
Undersökningsorgan Sjukhus 1 Sjukhus 2 Sjukhus 3 Sjukhus 4 Sjukhus 5 Sjukhus 6 Sjukhus 7 Thorax: frontal X X X X X X X Thorax: vridning X X X X X X X Ryggrad: sida X Bäcken: frontal X Överarm: frontal X X X X X X X Armbåge: frontal X* X* Underarm: frontal X X X X X X X Underarm: sida X X X Handled: frontal X* Handled: sida X* Hand: frontal X^ X^ X Lårben: frontal X X X X X X X Knä: frontal X* X* X* Knä: sida X* Underben: frontal X X X X X X X Underben: sida X X X Fotled: frontal X* X* Fotled: sida X* Fot: frontal X X MR hjärna X^ X^ MR rygg X^ X^
X= Projektioner som tas vid den uppföljande utredningen (11–14 dagar) X^= Tas om tidigare bevisad skada
17
Figur 5: Översikt över antalet standardprojektioner de sju universitetssjukhusens röntgenkliniker tar vid den initiala utredningen.
Figur 6: Översikt över antalet standardprojektioner de sju universitetssjukhusens röntgenkliniker tar vid den uppföljande utredningen.
23 22 23 22 20 26 26 0 5 10 15 20 25 30
Sjukhus 1 Sjukhus 2 Sjukhus 3 Sjukhus 4 Sjukhus 5 Sjukhus 6 Sjukhus 7
Antalet standardprojektioner vid den intiala utredningen
11 11 15 19 19 11 11 0 5 10 15 20 25 30
Sjukhus 1 Sjukhus 2 Sjukhus 3 Sjukhus 4 Sjukhus 5 Sjukhus 6 Sjukhus 7
18
Diskussion
Metoddiskussion
För att kunna besvara uppsatsens syfte valdes en empirisk observationsstudie med kvantitativ design. Materialet som användes till denna uppsats är röntgenklinikernas metodböcker, detta samlades in genom att författarna kontaktade röntgenklinikernas verksamhetschef eller avdelningschef för de sju universitetssjukhusen. En del röntgenkliniker skickade en kopia av metodboken andra skickade ett utdrag, detta konstaterar att materialet kan vara inkomplett just på grund av att författarna inte fick tillgång till själva metodboken. Dessutom så kan det även finnas allmänna riktlinjer i respektive klinik som inte framgår i metodböckerna vi har fått.
Fler sjukhus i Sverige kunde ha valts ut till denna uppsats vilket hade resulterat till ett större och övergripande resultat med högre reliabilitet och validitet. Resultatet som denna metod gav ger endast en liten bild av hur de radiologiska barnmisshandelsutredningarna i Sverige ser ut. En mer övergripande studie hade kunnat ge en bättre bild för jämförelse med de svenska och de internationella riktlinjerna. Dessvärre fanns det inte tillräckligt med tid för att utföra en sådan storskalig studie, därför valde författarna att endast inkludera universitetssjukhusen i Sverige.
Valet av röntgenkliniker baserades på större sjukhus då de i större utsträckning får
misshandelsrelaterade fall än mindre sjukhus. Dessa röntgenkliniker har även radiologer som är barnradiologer, det vill säga att de är specialiserade inom barnradiologi. I vissa av dessa sjukhus finns även separata röntgenkliniker för barn och då är röntgensjuksköterskorna i dessa kliniker även mer vana att utföra radiologiska undersökningar på barn.
Resultatdiskussion
Syftet med denna uppsats var att undersöka om de radiologiska undersökningsmetoderna vid barnmisshandel skiljer sig åt mellan Sveriges Universitetssjukhus. Resultatet visade att antalet projektioner skiljer sig åt mellan de sju röntgenklinikerna på Sveriges Universitetssjukhus, men röntgenklinikerna hade många likheter gällande vilka kroppsdelar som ingick i
utredningen. Vilka undersökningar bör utföras vid barnmisshandelutredning? ACR, BSPR, RCPCH samt SFPR har arbetat fram samt publicerat riktlinjer vad gäller vilka
19
helkroppsundersökning utföras, som omfattas av datortomografi av hjärnan, thorax frontal, ryggrad sida, överarm frontal, underarm frontal, lårben frontal samt underben frontal.
Resultatet visar att dessa projektioner är standardprojektioner för samtliga röntgenkliniker vid den initiala utredningen av barnmisshandel, inklusive thoraxvridning vilket ska ingå enligt ACRs- och svenska föreningens riktlinjer (12).
Syftet med denna uppsats var även att undersöka om de sju röntgenklinikerna på
Universitetssjukhusen har standardiserade metodböcker för en uppföljande utredning av barnmisshandel. Resultatet visade att de sju röntgenklinikerna har standardiserade
metodböcker för en uppföljande utredning av barnmisshandel, oftast 11–14 dagar efter den initiala utredningen. Den uppföljande utredningen är viktig eftersom läkningsprocesser på frakturer kan upptäckas på röntgenbilderna vid uppföljningen som tidigare inte kunde ses vid den initiala utredningen. Det som gör att områden med läkningsprocesser kan hittas är den hårda substansen kallus. Hittas frakturer med läkningsprocesser i olika stadier, är det en rimlig anledning att misstänka misshandel som har skett vid mer än ett tillfälle (22).
Zimmerman S et al. har gjort en prospektiv studie för att utvärdera användbarheten av den uppföljande radiologiska utredningen vid misstänkt barnmisshandel. Studien visade att ytterligare ny information upptäcktes på den uppföljande utredningen, hos 22 (46%) av barnen och därför drog Zimmerman S et. al. slutsatsen att en uppföljande utredning bör genomföras på alla barn som har genomgått en radiologisk utredning för misstänkt barnmisshandel (23). RCPCH rekommenderar en fullständig skelettundersökning vid den uppföljande utredningen förutom röntgenbilder på skallen. I skallen bildas inte kallus som i övriga kroppen bildas under frakturers läkningsprocess och därför syns inte läkningsfrakturer å skallen, vilket är anledningen till att skallbilder inte är nödvändiga vid uppföljningen. Röntgenklinikerna på universitetssjukhusen följer RCPCH rekommendationer, då inga skallbilder tas på den uppföljande utredningen. RCPCH rekommenderar att utföra den uppföljande undersökningen mellan 10–14 dagar efter den initiala utredningen (22). ACR, RCPCH samt SFPR har ungefär samma rekommendationer på när uppföljningen bör göras (13,22) vilket alla deltagande röntgenkliniker följer. Klinik 1, 2, 4, 6 och 7 ser ut att följa riktlinjerna som ACR har utfärdar medan sjukhus 3 ser ut att följa RCPCH riktlinjer. Klinik 5 har skrivit att uppföljningen bör ske efter ca två veckor, vilket både kan vara ACR eller RCPCH riktlinjer (bilaga 3–9).
20
Enligt RCPCH riktlinjer ska CT undersökningar utföras vid den initiala undersökningen på barn som uppvisar neurologiska symptom efter misshandel och på barn under 1 år. Detta är viktigt eftersom skador på hjärnan och hjärnblödningar är den vanligaste dödsorsaken hos barn som har utsatts för misshandel och särskilt viktigt för spädbarn. Skulle CT
undersökningen påvisa en skada, så rekommenderar RCPCH en uppföljande
magnetkameraundersökning (MR) ca 3-5 dagar och 3-6 månader efter skadans uppkomst. MR är en känsligare metod än CT som visar bättre kartläggning på exempelvis blödningar och är känsligare vid detektion av parenkymala skador. Däremot är CT en snabbare metod som inte kräver anestesi och är på så sätt en bättre metod i det akuta skedet (22).
Megan B Marine et al. har gjort en studie om revbensfrakturer där forskarna utreder om bilaterala vridningar som ACR rekommenderar är nödvändiga. Forskarna använde sig av två tillfällen för granskning av röntgenbilder på barn under två år med misstänkt
misshandelsrelaterad revbensfraktur. Vid första tillfället granskades thoraxbilderna med en frontal- och en sidobild, vid det andra tillfället lades de bilaterala vridningarna till vid granskningen. Resultatet visade att vid det första tillfället med endast frontal- och sidobild missade radiologerna frakturer. Vid andra tillfället kunde radiologerna hitta missade frakturer med hjälp av de bilaterala vridningarna. Vid samtliga deltagande röntgenkliniker togs frontala bilder samt bilaterala vridningar på thorax vilket överensstämmer med ACR riktlinjer samt bekräftas vara nödvändiga enligt Megan B Marine et al. Skulle dessa projektioner inte tas hade många frakturer missats (24).
Misshandelsrelaterade skelettskador på händer, fötter och ryggrad är ganska ovanliga och chansen att upptäcka dessa vid barnmisshandelutredning ligger på 0–3 %. 1–3 % av dessa är oftast ryggradsrelaterade skador. Det finns få data tillgänglig avseende händer och fötter, det tyder på att dessa skador är mycket ovanliga i skelettundersökningar (25). Karmazyn et al. föreslog att utesluta händer och fötter från protokollet för barnmisshandel men Kleinman et al. nämner i sin studie att detta bör övervägas noggrant då uteslutning av dessa projektioner kan medföra förlorad information, vilket kan resultera till att barnet skulle utsättas för fortsatt misshandel (25,26). Resultatet på de sju röntgenklinikerna visar att samtliga röntgenkliniker tar bilder över ryggraden, däremot tar alla röntgenkliniker förutom röntgenklinik 5
frontalbilder på händer samt fötter. Enligt ACR och BSPR riktlinjer ska projektioner över ryggrad, händer samt fötter ingå i barnmisshandelutredningen (13, 25).
21
Det är viktigt att misshandelsrelaterade frakturer inte missas. Att missa dessa frakturer kan vara livsavgörande för barnet då många barn som en gång har utsatts för misshandel löper en stor risk att utsättas för det vid ett annat tillfälle. Därför bör radiologen som granskar de radiologiska bilderna har erfarenhet och är kunnig i ämnet. Annars finns risken att frakturer missas vilket kan leda till en ökad risk för fortsatt fysisk misshandel på barnet (27). Det är även viktigt att de radiologiska bilderna är adekvata och att röntgensjuksköterskans metodbok följer de rekommenderade projektionerna som ACR har utfärdat på hela skelettet. Framförallt är det för att radiologen ska kunna finna misshandelsrelaterade frakturer.
Röntgensjuksköterskan som tar dessa bilder har en viktig roll vid bildtagningen och bör vara erfaren och van att handskas med barn. Barn som utsätts för misshandel kan vara oroliga och stressade, därför är det viktigt att röntgensjuksköterskan bygger upp en känsla av trygghet för barnet. En bra kommunikation mellan sjuksköterskan och barnet är viktigt för att barnet ska vara samarbetsvillig. Vissa barn har en begränsad eller obefintlig kommunikationsförmåga, då krävs det av röntgensjuksköterskan att få barnet att känna sig tryggt under bildtagningen (28).
Den radiologiska undersökningen är oerhört viktigt och väldigt informationsgivande vid barnmisshandelsutredningar (29), därför bör de rekommenderade riktlinjerna som ACR, RCPCH och BSPR utfärdat följas (13). Men i samband med dessa radiologiska
undersökningar så utsätts barnen för joniserandestrålning vid den initiala
helskelettundersökningen, CT-skalle och uppföljande undersökningen. Raylene Rao et al. har utfört en retrospektiv studie i syfte att samla in stråldosen barn under tre år får vid en
misshandelsutredning. Resultatet visade att stråldosen som barn fick vid en
misshandelsutredning var relativt låg då barnen fick i genomsnitt en effektiv dos på 0,20 mSv vid den initiala skelettundersökningen, 2,49 mSv under en CT-skallundersökning och 0,10 mSv vid den uppföljande utredningen (29). Detta innebär att stråldosen som barn får vid en misshandelsutredning är relativt låg.
ALARA är en princip som står för ‘as low as reasonably achievable’ och bör tillämpas allmänt, men speciellt vid radiologiska undersökningar på barn då de är känsligare än vuxna. Radiologiska undersökningar på barn är inte riskfria, höga stråldoser kan bidra till ökad mortalitet och morbiditet över tid hos barn, exempelvis cancer (30). Därför bör ACR, RCPCH och BSPR riktlinjer följas eftersom de har utfärdat dessa riktlinjer i enlighet med forskning där hänsyn till skadan och nyttan av undersökningen har vidtagits (13). Den radiologiska undersökningen är viktig eftersom den kan förhindra att barn som en gång har utsatts för
22
misshandel kommer att utsättas för det igen då barnmisshandel är en straffbar gärning (2, 27). Eftersom fortsatt fysisk misshandel ökar risken för dödlighet, så är nyttan av de radiologiska undersökningarna högre än riskerna och är därför i enlighet med ALARA (22, 27, 30).
Den svenska föreningen för pediatrisk radiologi publicerade riktlinjer gällande utredning av barnmisshandel år 2019. Eftersom den radiologiska utredningen har en avgörande roll vid barnmisshandelutredning framställdes dessa riktlinjer, främst för att standardisera
bildtagningen samt underlätta arbetet för röntgensjuksköterskorna och radiologerna (17). Resultatet visar att röntgenklinikerna på Universitetssjukhusen inte följer de svenska
riktlinjerna fullkomligt, röntgenklinikerna tar antingen färre eller fler projektioner än vad de svenska riktlinjerna har bestämt. Varje röntgenklinik har med störst sannolikhet en anledning till att de använder projektionerna som ingår i respektive metodbok. För att ta reda på varför dessa röntgenkliniker använder just de projektioner de använder så kan vidare forskning genomföras.
Konklusion
De radiologiska undersökningsmetoder som utförs på svenska universitetssjukhus vid
utredning av barnmisshandel är en helskelettsundersökning och en CT skalle på barn under ett år. Är barnet äldre och kan kommunicera adekvat så undersöks det område som barnet känner smärta vid. Samtliga sju universitetssjukhus har en standardiserad metodbok för en
uppföljande undersökning. Antalet projektioner vid den initiala samt den uppföljande undersökningen skiljer sig mellan de sju deltagande röntgenklinikerna.
23
Referenser
1. Irgens P, Moqvist I. Barnmisshandel ur BRIS och barns perspektiv: om fysiska, psykiska och sexuella övergrepp mot barn. Stockholm: BRIS; 2002.
2. Föräldrabalken (SFS 1949:381). Stockholm. Justitiedepartement L2
3. Hindberg B. Sårbara barn – att vara liten, misshandlad och försummad. Stockholm: Gothia; 2006.
4. Barnmisshandel. Brå [Internet], [hämtad 2020-03-29]. Tillgänglig på
https://www.bra.se/statistik/statistik-utifran-brottstyper/barnmisshandel.html
5. Flodmark O. Regionalt vårdprogram - Vid misstanke om fysisk misshandel av späda barn, del I, Översikt. Utgåva 1. Stockholm: Stockholms läns landsting; 2008. 6. Anmäla när barn far illa eller misstänks fara illa [Internet]. Stockholm:
Socialstyrelsen; [Publicerad- 2019 December] Tillgänglig från:
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2019-12-6502.pdf
7. Kommittén mot barnmisshandel. Barnmisshandel: att förebygga och åtgärda: slutbetänkande. Stockholm: Fritzes offentliga publikationer; 2001. Hämtad från http://www.regeringen.se/rattsdokument/statens-offentliga-utredningar/2001/08/sou-200172
8. Flodmark O. Regionalt vårdprogram - Vid misstanke om fysisk misshandel av späda barn, del II, Fördjupning. Utgåva 1. Stockholm: Stockholms läns landsting; 2008. 9. Walker A, Kepron C, Milroy CM. Are There Hallmarks of Child Abuse? I. Osseous
Injuries. Acad Forensic Pathol. 2016 Dec;6(4):568-590.
10. C J Hobbs. Skull fracture and the diagnosis of abuse. Arch Dis Child. 1984 Mar; 59(3): 246–252
11. Kemp AM, Dunstan F, Harrison S, Morris S, Mann M, Rolfe K, et al. patterns of skeletal fractures in child abuse: systematic review. BMJ. 2008 Oct 2;337)
12. Adamsbaum C, Méjean N, Merzoug V, Rey-Salmon C. How to explore and report children with suspected non-accidental trauma. Pediatric Radiology. 2010;(40):932-938.
13. Wootton-Gorges SL, Soares BP, Alazraki AL, Anupindi SA, Blount JP, Booth TN, et al. ACR Appropriateness Criteria® Suspected Physical Abuse – Child. J Am Coll Radiol. 2017 May;14(5S):338-349.
24
14. Hampel JR, Pascoal A. Comparison and optimization of imaging techniques in suspected physical abuse paediatric radiography. Br J Radiol. 2018 Mar; 91(1083): 20170650.
15. SL James, K Halliday, J Somers, N Broderick. A Survey of Non-accidental Injury Imaging in England, Scotland and Wales. Clin Radiol. 2003 Sep;58(9):696-701 16. Wanner MR, Marine MB, Hibbard RA, Ouyang F, Jennings SG, Shea L, et
al. Compliance With Skeletal Surveys for Child Abuse in General Hospitals:
A Statewide Quality Improvement Process. AJR Am J Roentgenol. 2019 Mar 12:1-6 17. Svensk förening för medicinsk radiologi. Riktlinjer för utredning av misstänkt
barnmisshandel [Internet]. Svensk förening för pediatrisk radiologi. [Publicerad- 2019]. Hämtad från: http://www.sfmr.se/sidor/sfpr---riktlinjer/.
18. Socialtjänstlagen (SFS 2001:453). Stockholm: Socialdepartementet). 19. Brottsbalken (SFS 1962:700). Stockholm. Justitiedepartement L5
20. Barnmisshandel. Nationalencyklopedin [Internet], [hämtad 2020-03-29]. Tillgänglig på https://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/l%C3%A5ng/empirisk
21. Inetmedia [Elektronisk resurs] Hälsa och vård på internet. Stockholm: Nicos Markovits; 1996-. Hämtad från: http://www.inetmedia.nu/halsa/sjukhus.shtml
22. Bajaj M, Offiah AC. Imagining in suspected child abuse: necessity or radiation hazard? 2015 Dec;100(12):1163-8.
23. Zimmerman S, Makoroff K, Care M, et. al. Utility of follow- up skeletal surveys in suspected child physical abuse evaluations. Chils Abuse Negl. 2005;29:1075-83 24. Marine MB, Corea D, Steenburg SD, Wanner M, Eckert GJ, Jennings SG, et al. Is the
new ACR-SPR practice guideline for addition of oblique views of the ribs to the skeletal survey for child abuse justified? AJR Am J Roentgenol. 2014 Apr;202(4):868-71.
25. Paul K. Kleinman, Nicole B. Morris, Joseph Makris, Rebecca L. Moles, Patricia L. Kleinman.Yield of Radiographic Skeletal Surveys for Detection of Hand, Foot, and Spine Fractures in Suspected Child Abuse. AJR Am J Roentgenol 2013
Mar;200(3):641-4.
26. Karmazyn, B., Lewis, M. E., Jennings, S. G., Hibbard, R. A., & Hicks, R. A. (2011). The prevalence of uncommon fractures on skeletal surveys performed to evaluate for suspected abuse in 930 children: should practice guidelines change?. American Journal of Roentgenology, 197(1), W159-W163.
25
27. Narang SK, Fingarson A, Lukefahr J. Abusive Head Trauma in Infants and Children. Pediatrics. 2020 Apr;145(4)
28. Johnson MM. Imaging and Diagnosis of Physical Child Abuse. Radiol Technol. 2017 Sep;89(1):45-65.
29. Rao R, Browne D, Lunt B, Perry D, Reed P, Kelly P. Radiation doses in diagnostic imaging for suspected physical abuse. Arch Dis Child. 2019 Sep;104(9):863-868. 30. Berger RP, Panigrahy A, Gottschalk S, Sheetz M. Effective Radiation Dose in a
26
Bilaga 1
Riktlinjer för radiologin vid utredning av misstänkt fysisk barnmisshandel
Utredning av misstänkt barnmisshandel är en multidisciplinär verksamhet där radiologin spelar en viktig och i vissa fall en avgörande roll. Hög kvalitet på utredningen är av största vikt för att kunna ställa rätt diagnos och för att ibland även användas som underlag i rättsliga sammanhang.
Syftet med riktlinjerna är att uppdatera och standardisera bildtagningen och underlätta arbetet för röntgenpersonal och radiologer i Sverige i samband med utredning av misstänkt
barnmisshandel.
Många röntgenavdelningar har redan goda rutiner och protokoll. Rekommendationen att inkludera ryggen vid MR-undersökning av hjärnan kan dock vara nytt för vissa, liksom vikten av att den uppföljande helskelettsundersökningen verkligen blir av. Nytt är också att den uppföljande helskelettsundersökningen har ett reducerat antal bilder. Förändringen baseras på de senaste årens forskning som visat vilka kroppsdelar som har skador som inte framkommit på de initiala bilderna.
Dessa riktlinjer är i samklang med de senaste europeiska rekommendationerna. Radiologisk utredning av misstänkt fysisk barnmisshandel
Initial utredning: För alla barn under 2 år skall den radiologiska utredningen omfatta konventionell
För barn under 1 år skall förutom röntgen helskelett även datortomografi (DT) av hjärnan utan intravenös kontrast och med 3D-rekonstruktioner utföras oavsett symtom.
För barn äldre än 1 år skall datortomografi av hjärnan också utföras om det föreligger yttre tecken på huvudskada, neurologiska symtom eller när skador med hög specificitet för barnmisshandel föreligger så som metafys-, revbens- eller ryggfrakturer samt retinala blödningar.
Röntgen helskelett kan i vissa fall också vara indicerat hos äldre barn. Detta får bedömas från fall till fall och kan t.ex. vara tillämpligt när barnet självt ej kan kommunicera eller när det föreligger en klinisk misstanke om skelettskador.
27
Hos äldre barn som kan kommunicera adekvat och där fysisk misshandel misstänks ha förekommit röntgas i första hand den aktuella kroppsdelen efter klinisk bedömning. Vid misstanke om skador på thorax eller buk sker utredningen på samma vis som vid olycksfall och datortomografi är den lämpligaste modaliteten. Datortomografi kan också vara en lämplig kompletterade metod för kartläggning av svårtolkade revbensskador.
Vidare utredning:
Magnetresonanstomografi av hjärnan och hela ryggen (se bilaga 3 för protokoll) skall utföras under de första dagarna i alla fall där man vid DT hjärna funnit intrakraniell blödning
och/eller parenkymskada och/eller skallfraktur samt i de fall där barnet uppvisar pågående neurologiska symtom även om DT-undersökningen utfallit negativ.
Uppföljande utredning:
Har en första helskelettsundersökning utförts på misstanke om barnmisshandel är det alltid indicerat med en uppföljande helskelettundersökning (för bildtagning, se bilaga 2). Denna bör utföras 11-14 dagar efter den initiala undersökningen. Uppföljande MR hjärna bör i de flesta fall utföras efter cirka 3 månader för att följa skadeutvecklingen.
Remiss och svar
Det skall i röntgenremissen tydligt framgå att det rör sig om misstänkt barnmisshandel. Det radiologiska svaret skall på ett tydligt och systematiskt sätt beskriva fynden. Muntlig kommunikation mellan inremitterande och radiolog bör vara en del av rutinen. Samtliga radiologiska undersökningar i utredningen bör bedömas och signeras av två radiologer med erforderlig kompetens. Tröskeln för att vid behov konsultera kollegor med radiologisk subspecialisering bör vara låg.
Bildtagning helskelett – första undersökningen
Den första helskelettsundersökningen bör utföras så snart som möjligt på dagtid och helst under det första dygnet. Undersökningen bör utföras av två för ändamålet välutbildade röntgensköterskor. Barnsköterska från ansvarig avdelning skall närvara vid undersökningen. Det är viktigt att bilderna har tydliga sidomarkeringar som ej skymmer skelettet, att barnet är
28
avklätt samt att inga skymmande föremål som t.ex. ID-band eller blöja försämrar bildkvaliteten.
Ansvarig radiolog bör bedöma om bildmaterialet är fullgott innan barnet lämnar röntgenavdelningen. Det är av särskild vikt att lederna är adekvat avbildade. Huvud, bröstkorg, ryggrad och bäcken
- Skalle frontal och sidobild (kan möjligen uteslutas om DT hjärna utförs) - Bröstkorg (inkl. axlar och alla revben) frontal samt frontala vridningar c:a 20° åt
vardera hållet - Bäcken frontal
- Hela ryggraden sidobild (på små barn räcker ofta en bild, men på större barn kan flera behövas)
Övre extremiteter
- Överarm frontal inkl. lederna - Underarm frontal inkl. lederna - Armbågsled sidobild
- Handled sidobild - Hand inkl. handled frontal Nedre extremiteter - Lårben frontal - Underben frontal - Knä frontal* - Fotled frontal* - Knä sidobild - Fotled sidobild - Fot frontal
För små barn kan man överväga att samordna flera skelettdelar på en bild så länge raka frontal- respektive sidobilder erhålls på varje led.
29 Bildtagning helskelett – andra undersökningen
Den uppföljande helskelettsundersökningen skall utföras 11-14 dagar efter den initiala röntgenundersökningen. Undersökningen omfattar färre röntgenbilder än den första.
Ansvarig radiolog skall tillfrågas innan undersökningen påbörjas huruvida ytterligare bilder utöver nedanstående standardbilder skall tas, t.ex. sidobild över skadat eller oklart område. Samma rutiner gäller som för den initiala undersökningen avseende medföljande personal, sidomarkeringar och skymmande objekt samt godkännande av bilder av ansvarig radiolog. Det är av särskild vikt att lederna är adekvat avbildade.
Misstänkt eller skadat område
- Område med tidigare påvisad skada eller svårbedömt fynd skall undersökas utförligt efter diskussion med ansvarig radiolog
Huvud, bröstkorg, ryggrad och bäcken Övre extremiteter
- Bröstkorg (inkl. axlar och alla revben) frontal samt frontala vridningar c:a 20° åt vardera hållet
- Överarm frontal inkl. lederna - Underarm frontal inkl. lederna Nedre extremiteter
- Lårben frontal - Underben frontal - Knä frontal*
För små barn kan man överväga att samordna flera skelettdelar på en bild så länge raka frontal- respektive sidobilder erhålls på varje led. *= om ej adekvat avbildat på lårben frontalt respektive underben frontal
MR hjärna och helrygg – protokollförslag
30
möjligheter. Utredningen bör innefatta bilder i alla tre plan samt förutom morfologiska sekvenser även diffusion och blödningskänslig sekvens.
MR-protokollet bör omfatta följande sekvenser: Hjärna
- T1 sagittal och axial (alt. volym) - T2 axial
- T2-flair coronal - SWI eller motsvarande - Diffusion
Helrygg
- T1 sagittal (axial vid behov) - T2 sagittal (axial vid behov) - STIR sagittal
Författad av Åsa Wiksell och Håkan Caisander samt godkänd av Svensk Förening för Pediatrisk Radiologi 2019
31
Bilaga 2
Hej!
Vi är två röntgensjuksköterskestudenter vid namn Yara Mansour och Chamiran Sail. Vi läser röntgensjuksköterskeutbildningen vid Örebro Universitet och är inne på vår sjätte termin och har precis påbörjat vårt examensarbete. Ämnet till vår uppsats är ”Barnmisshandel” med syftet att ta reda på vilka projektioner svenska sjukhus använder sig utav vid frågeställningen ”Barnmisshandel”. Därför vill vi gärna ta del av er metodbok för bildtagning vid
frågeställningen ”Barnmisshandel”, samt kriterierna för dessa bilder.
Deltagandet i vår studie är helt frivilligt, och kan avbrytas när som helst, men vi skulle bli väldigt tacksamma om vi fick ta del av er metodbok. Era uppgifter kommer inte att sparas, redovisas eller på något sätt användas till något annat syfte. Sjukhusets namn kommer att anonymiseras vid redovisning av resultatet.
Vi skulle vilja ha svar med metodböckerna från er senast den 6:e mars. Svaret skickar ni antingen till chamiran_11@hotmail.com eller yaramansour97@gmail.com. Om ni har några frågor, kontakta gärna oss eller vår handledare.
Vänliga hälsningar, Chamiran Sail Telefon: 072-044 95 88 e-post: chamiran_11@hotmail.com Yara Mansour Telefon: 070-01 49 923 e-post: yaramansour97@gmail.com Handledare
Marianne Selim, Universitetsadjunkt, Örebro Universitet Telefon: 019-303852
32
Bilaga 3
Fraktur, Barnmisshandel?
Initial utredning (utförd av erfaren rtg-ssk inom ett dygn. Så snart som möjligt under dagtid): Bilderna måste godkännas av en radiolog
• Barn < 1 år = barn som inte har fyllt 1 år än: Skelettöversikt (utan skall sida/front) och DT huvud inkl 3D-rekonstruktion
• Barn < 2 år = barn som inte har fyllt 2 år än. Skelettöversikt och DT huvud i vissa fall (se "riktlinjer för utredning av misstänkt barnmisshandel")
• Barn 2 år och äldre: Riktade undersökningar av det aktuella området. I vissa fall kan skelettöversikt göras (diskutera med radiolog).
Vidare utredning
Magnetresonanstomografi av hjärnan och hela ryggen (se appendix C för protokoll) skall utföras under de första dagarna i alla fall där man vid DT hjärna funnit intrakraniell blödning och/eller parenkymskada och/eller skallfraktur samt i de fall där barnet uppvisar pågående neurologiska symtom även om DT-undersökningen utfallit negativ (se appendix D för flödeschema).
Uppföljande utredning
Har en första helskelettsundersökning utförts på misstanke om barnmisshandel är
det alltid indicerat med en uppföljande helskelettundersökning (för bildtagning, se appendix B). Denna bör utföras 11-14 dagar efter den initiala undersökningen. Uppföljande MR hjärna bör i de flesta fall utföras efter cirka 3 månader för att följa skadeutvecklingen.
Viktigt att se fina skelettstrukturer, klä av barnet. Försök samordna fler organ på samma bild (gäller små barn) med en exponering. t.ex hel arm/båda lårbenen på en bild. et är väldigt viktigt att alla leder är bra avbildade.
Observera att dessa undersökningar ska göras om efter 11-14 dagar igen, för att se eventuell callusbildning. Detta måste också godkännas av radiolog. Behöver bokas en tid på en gång.
Tips: använd kompressionsutrustning för fixering av extremiteter.
33 Bildtagning
Skelettöversikt: Bildtagning enligt riktlinjer. Initial Utredning
- Skalle frontal och sida (Behövs inte när DT-Huvud är gjort)
- Thoraxskelett (inklusive axlar) med nyckelben frontal + vridningar (20 grader i båda håll)
- Ryggsida barn <12mnd. lumbal, thorakal och gärna cervikal på samma bild - Överarmar frontal
- Underarmar front + sida (på små barn kan armbåge/underarm/han/handled kombineras i en bild)
- Händer frontal - Bäcken
- Lårben frontal
- Underben frontal + sida (på små barn kan knä/underben/fotled kombineras i en bild) - Knä
- Fotleder sida bilateralt - Fot Frontal bilateralt
Uppföljande Utredning:
Fråga först radiolog om det är speciella områden som behöver extra bilder/speciella projektioner
- Thoraxskelett (inklusive axlar) med nyckelben frontal + vridningar (20 grader i båda håll)
- Överarmar frontal - Underarmar frontal - Lårben frontal - Underben frontal
34 Skalle frontal
Utförande
Barnet liggande på rygg, huvud i huvudstöd eller fixerad med kilkuddar av anhörig. Vinkla röret 15° caudalt ifrån.
Kriterier: Hela skallen med i bild Exponering 60Kv - aut utan raster
Skalle sida Utförande
Utförs med fördel horisontell, position som skalle frontal, vinkla rör och detektor 90°. Kriterier: Hela skallen med i bild
Exponering 60Kv - aut utan raster
Thorax frontal + 2 vridningar Utförande
Barnet liggande på rygg, be anhörig stå vid barnets fotända och fixera armarna längs sidan. OBS! går det att fixera med handflatorna uppåt kan man få med överarmarna på frontalen.
Vridning:
Använd 25° snedkudde under barnet.
Kriterier: Med i bild: Nyckelben, hela thoraxskelettet Exponering 60Kv - aut utan raster
Ryggsida spädbarn Utförande
Lägg barnet på vänster sida, armarna framför kroppen. Be anhörig fixera bäckenet och armarna
Kriterier: Med i bild: hela ryggraden (Bröst, länd och halsrygg) Exponering 55 Kv - aut, utan raster
35 Överarmar frontal
Utförande
Barnet liggande, handflatan uppåt. Kan ev få med underarm och hand på samma bild. Kriterier: Axel och armbåge med i bild.
Exponering 50 kv - 2 mAs, utan raster
Underarmar + händer frontal, underarmar sida Utförande frontal:
barnet liggande, arm längs sidan, handflata uppåt. använd fixeringskudde för att pressa ner handen och få fingrar utsträckta.
Underarmar sida:
barnet liggande på rygg, arm längs sidan. vinkla 90° i armbågen, handen i rak sidoposition. Kriterier: armbåge handled exponerad i frontal + sidoprojektion. Händer exponerad med utsträckta fingrar.
Exponering 50 Kv - 2 mAs, utan raster Lårben frontal
Utförande
Barnet liggande på rygg, raka ben. Fixera benenbenen. Samordna ev båda lårbenen på samma bild på mindre barn(<5år).
OBS! Ta inte underben och lårben på en bild då den divergerande strålen kan göra att vi missar små förändringar.
Kriterier: Med i bild: Höftled och knäled Exponering 50 Kv - 2,8 mAs, utan raster Underben frontal + sida
Utförande
Barnet liggande på rygg, raka ben, fixera benen. Sida: Lägg barnet på aktuell sida och fixera foten.
Kriterier: Med i bild: Knäled och fotled i frontal och sidoprojektion. Extra projektioner på knä/fotled om dom inte kommer med.
36
Bilaga 4
Bildtagning vid misstanke om barnmisshandel Tala med ansvarig radiolog innan bildtagning!
Ansvarig personal från vårdavdelning skall vara närvarande vid undersökning. Första undersökningen
OBS! Det är viktigt att bilderna har tydliga sidomarkeringar som inte skymmer skelettet, att barnet är avklätt samt att inga skymmande föremål som t.ex. ID-band eller blöja försämrar bildkvaliteten.
37
Bildtagning vid misstanke om barnmisshandel Tala med ansvarig radiolog innan bildtagning!
Ansvarig personal från vårdavdelning skall vara närvarande vid undersökning. Andra undersökningen (11-14 dagar efter den initiala undersökningen)
Område med tidigare påvisad skada eller svårbedömt fynd skall undersökas utförligt efter diskussion med ansvarig radiolog.
OBS! Det är viktigt att bilderna har tydliga sidomarkeringar som inte skymmer skelettet, att barnet är avklätt samt att inga skymmande föremål som t.ex. ID-band eller blöja försämrar bildkvaliteten.
38
39
Bilaga 6
Frågeställning: Misstanke om misshandel
Skalle: Endast på barn under 2 år. Tas även om DT hjärna är utförd • Frontal
• Sida
Thorax/revben: Axel, nyckelben samt skulderblad med i bild • Frontal • Frontala vridningar 2st Rygg: • Sida Bäcken: • Frontal
Lårben: Bilateralt (ej lårben-underben på samma bild) • Frontal
Underben: Bilateralt • Frontal
• Sida inkl. knä och fotled Fot: Bilateralt
• Frontal
Överarm: Bilateralt (ej underarm på samma bild) • Frontal
Underarm: Bilateralt
• Frontal inkl. handfrontal
• Sida inkl. armbåge och handled (Viktigt med så rak armbågssida som möjligt, ev. separata bilder, då på begäran)
Visa för barnradiolog, ev tas kompletterande bilder
Vid eventuell uppföljande undersökning efter 11-14 dagar tas samtliga bilder enligt ovan utom Skalle
40
Bilaga 7
41
Bilaga 8
Arbetsbeskrivning Initial utredning:
För alla barn under 2 år skall den radiologiska utredningen omfatta konventionell röntgenundersökning av hela skelettet (för bildtagning, se sida 2).
För barn under 1 år skall förutom röntgen helskelett även datortomografi (DT) av hjärnan utan intravenös kontrast och med 3D-rekonstruktioner utföras oavsett symtom.
För barn äldre än 1 år skall datortomografi av hjärnan också utföras om det föreligger yttre tecken på huvudskada, neurologiska symtom eller när skador med hög specificitet för barnmisshandel föreligger så som metafys-, revbens- eller ryggfrakturer samt retinala blödningar.
Röntgen helskelett kan i vissa fall också vara indicerat hos äldre barn. Detta får bedömas från fall till fall och kan t.ex. vara tillämpligt när barnet självt ej kan kommunicera eller när det föreligger en klinisk misstanke om skelettskador.
Hos äldre barn som kan kommunicera adekvat och där fysisk misshandel misstänks ha förekommit röntgas i första hand den aktuella kroppsdelen efter klinisk bedömning.
Vid misstanke om skador på thorax eller buk sker utredningen på samma vis som vid
olycksfall och datortomografi är den lämpligaste modaliteten. Datortomografi kan också vara en lämplig kompletterade metod för kartläggning av svårtolkade revbensskador.
Vidare utredning:
Magnetresonanstomografi av hjärnan och hela ryggen (se separat MR-protokoll) skall utföras under de första dagarna i alla fall där man vid DT hjärna funnit intrakraniell blödning
och/eller parenkymskada och/eller skallfraktur samt i de fall där barnet uppvisar pågående neurologiska symtom även om DT-undersökningen utfallit negativ.
Uppföljande utredning:
Har en första helskelettsundersökning utförts på misstanke om barnmisshandel är det alltid indicerat med en uppföljande helskelettundersökning (för bildtagning, se sida 3). Denna bör utföras 11-14 dagar efter den initiala undersökningen. Uppföljande MR hjärna bör i de flesta fall utföras efter cirka 3 månader för att följa skadeutvecklingen.
42 Bildtagning helskelett
FÖRSTA UNDERSÖKNINGEN
Den första helskelettsundersökningen bör utföras så snart som möjligt på dagtid och helst under det första dygnet. Personal från ansvarig avdelning skall närvara vid undersökningen. Det är viktigt att bilderna har tydliga sidomarkeringar som ej skymmer skelettet, att barnet är avklätt samt att inga skymmande föremål som t.ex. ID-band eller blöja försämrar
bildkvaliteten.
Ansvarig radiolog ska bedöma om bildmaterialet är fullgott innan barnet lämnar röntgenavdelningen. Det är av särskild vikt att lederna är adekvat avbildade.
Skalle Halvaxial- och sidobild (om ej DT hjärna har eller ska utföras) Thorax Bröstkorg inkl. axlar och alla revben
Frontalbild samt frontala vridningar ca 20 grader
Rygg Sidobild (inkl. halsrygg om ej avbildad på ev. skallröntgen)
Bäcken Frontalbild
Överarm Frontalbild bilateralt Underarm Frontalbild bilateralt Armbåge Sidobild bilateralt
Frontalbild bilateralt om bildmaterialet av armbågen ej är komplett på övriga bilder
Hand Frontalbild bilateralt inkl. handleden Handled Sidobild bilateralt
Lårben Frontalbild bilateralt Underben Frontalbild bilateralt Fotled Sidobild bilateralt
Frontalbild bilateralt om bildmaterialet av fotleden ej är komplett på övriga bilder
Knäled Sidobild bilateralt.
Frontalbild bilateralt om bildmaterialet av knät ej är komplett på övriga bilder.
