Somatisk tinnitus och Ménières sjukdom: nya
metoder för behandling
Johan HedbrantLinköping University Post Print
N.B.: When citing this work, cite the original article.
Original Publication:
Johan Hedbrant, Somatisk tinnitus och Ménières sjukdom: nya metoder för behandling, 2005, Medikament, 3, pp. 54-57.
Postprint available at: Linköping University Electronic Press
http://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:liu:diva-124348
T
innitus definieras som ”en ljud-upplevelse som inte förorsakats av en inre eller yttre akustisk källa och som inte är orsakat av en experimen-tell elektrisk stimulering” [1]. Tinnitus har historiskt relaterats till örat, till exempel påverkan från starka ljud [2], men på sena-re år har man fösena-reslagit möjligheten att spänningstillstånd i vissa muskelsystem skulle kunna ge upphov till tinnitus.Färsk forskning
Forskningsresultat kring somatisk, eller somatosensorisk, tinnitus är relativt färska, och åtskilliga arbeten som berör samban-den mellan det sensoriska systemet och hörselsystemet är djurmodeller [3, 4]. Det nya forskningsområdet baseras på en
inte-gration av signaler från flera sinnen och lyckas ofta inbegripa historiska erfarenhe-ter som inte ”fått plats” i tidigare model-ler. Problembild och etiologi kan i stora drag även vara giltig för Ménières sjukdom, som innefattar episoder av yrsel, hörsel-nedsättning, lockkänsla och tinnitus [5]. Syftet med denna text är att diskutera möj-ligheter till behandling av tinnitus och Ménières sjukdom från ett somatiskt eller somatosensoriskt perspektiv.
Tinnitus, Ménières sjukdom och dysfunktion i käkregionen
En tidig rapport om tinnitus relaterad till funktionsstörningar i käkregionen framla-des av Costen redan 1934 [6]. En hypotes diskuterades 1981 där muskelspänning
efter whiplashskada antogs kunna vara käl-lan till signalen [7] men denna gick inte att belägga. Rubinstein konstaterade runt 1990 samband mellan tinnitus och dys-funktion i käkdys-funktionen [8, 9]. Bjorne rapporterade 1993 att störningar i bett-funktionen var vanligare hos patienter med såväl tinnitus som Ménières sjukdom [10]. Efterföljande studier visade samband mellan tinnitus och dysfunktion i käkre-gionen [11], samt mellan Ménières sjuk-dom och dysfunktion i nackregionen [12]. Bjorne valde att betrakta tuggapparaten och nackrosetten som ett integrerat moto-riskt- och sensoriskt system [13]. Att mus-kelspänning i käken genererar spänning i nacken och vise versa finns dokumenterat i flera arbeten [14-17]. Det finns även rap-porterat att behandling av dysfunktion i käkregionen [18] samt muskelspänningar i hals-/nackregionen kan lindra tinnitus [19]. Bjornes behandling syftade till att reducera muskelspänningar, bland annat genom stresshantering, stabilisering av bettfunktionen, förebygga och dämpa reflektorisk aktivitet (tandpressning mm), hållningsträning, stretching, avslappning
Somatisk tinnitus och Ménières
sjukdom
— nya metoder för behandling
Forskningsresultat kring somatisk, eller somatosensorisk, tinnitus är relativt färska. Flera studier har visat ett samband mellan tinnitus och dysfunktion i käkregionen, samt mellan Ménières sjukdom och dys-funktion i nackregionen. I denna artikel diskuterar Johan Hedbrant möjligheter till behandling av tinnitus och Ménières sjukdom från ett somatiskt eller somatosensoriskt perspektiv. Artikeln är en fortsättning på Johan Hedbrants artikel i Medikament nr 1/05.
Dysfunktion och spänningar i käkregionen och i nackrosetten har i flera svenska studi-er visat sig ha ett samband med tinnitus och Ménières sjukdom.
Kejsaren Karl V (detalj). Oljemålning av Tizi-an.
med mera. [13]. En stor del av behand-lingen byggde på patientens medvetenhet om muskelspänningarna, förståelse för metoden och ansvar för sin egenvård.
Kostnadseffektiv behandling
Resultaten (se fig) antyder för tinnitus en latenstid på ca sex månader, förbättringar under något år, och därefter ett stabilt till-stånd. Latenstiden antas bero på föränd-ringsobenägenheten i neuroplastiska för-ändringar i hörselsystemet (onormala nervkopplingar p.g.a. förändrad sinnes-funktion, se Cacace [4, 21, 22], Biggs [23] och Lockwood [24] för ytterligare diskus-sion).
En analys av kostnadseffektiviteten (se fig) i Bjornes behandling [25] visade att kostnaden för sjukskrivning minskade från 19 460 kr till 3 420 kr per patient och år (från 26,9 till 4,7 dagar per patient och år). Behandlingskostnaden var 7 275 kr per patient, huvudsakligen förlagd till första året. Överskottet av behandlingen under de tre åren blev ca 40 000 kr per patient, ca 5 gånger insatsen. Antaget att patienten behåller samma besvärsfrihet de i genom-snitt 20 åren fram till sin ålderspension blir överskottet 208 000 kr (5%
diskonte-ringsränta). Samhället får då tillbaka ca 28 gånger insatsen. Med en grov uppskatt-ning att ca 5 000 patienter idag är sjuk-skrivna för Ménières sjukdom har meto-den ett värde av mellan 200 miljoner och 1 miljard endast beräknad på denna diag-nos.
Selektion av patientmaterialet
Då tinnitus och Ménières sjukdom normalt inte ingår i en tandläkares specialistområde utreddes behandlingsverksamheten av soci-alstyrelsen [26]. Man konstaterade att Bjor-ne behandlade patienter med svåra och ofta långvariga symptom, som hade genomgått omfattande medicinska utredningar och behandlingar utan bestående symptomlin-dring. Otologiska diagnoser ställdes inte av Bjorne utan av öron-, näsa-, halskliniker i södra Sverige. Patienter remitterades även av neurologer, smärtmottagningar, all-mänläkare och tandläkare.
Med dessa patienter uppnådde Bjorne behandlingsresultat likvärdiga de som uppnåtts med andra behandlingar på, får man förmoda, patientmaterial mindre selekterade mot svåra och långvariga symp-tom. Utredaren fastslog emellertid att resultatet inte berodde på en specifik
tera-“
Figur. Förändringar i intensitet av vissa symptom vid behandling. Bjorne A, Agerberg G. Symptom relief after tre-atment… J Craniomandibular Practice 2003; 21(1); 50-60.) samt förändringar sjukskrivning och kostnad vid behandling. (Bjorne A, Agerberg G. Reduction in Sick Leave and Costs to Society… J Craniomandibular Practice 2003; 21(2): 136-143.
En analys av
kost-nadseffektiviteten i
Bjornes behandling
[25] visade att
kost-naden för
sjukskriv-ning minskade från
19 460 kr till 3 420 kr
per patient och år
peutisk verkan av behandlingarna, utan det ”torde stå helt klart” att omhänderta-gandet var en mycket starkt bidragande orsak till resultaten. Det klarlades inte i utredningen i vad de olika specialiteter som tidigare utrett Bjornes patienter med svåra och långvariga symptom egentligen ägnat sig åt.
Traditionell behandling av Ménières sjukdom.
Vid en genomgång 1977 konstaterade Torok att Ménières sjukdom har okänd orsak trots alla studier som gjorts sedan 1930-talet [27]. Behandlingarna visade framgång i 60–80 procent av fallen. I en efterföljande sammanställning av 118 stu-dier mellan 1978 och 1995 [28] konstate-rade Claes att kunskapsläget inte förän-drats nämnvärt, utom beträffande behandling med Gentamicin (förstör funktionen i balansorganet på kemisk väg). Framgången var även i dessa studier 60–90 procent, men det konstaterades att ingen studie av gentamicinbehandling för Ménières sjukdom var dubbelblind. Meto-den verkade ospecifik för Ménières sjuk-dom, den resulterade inte i någon förbätt-rad hörsel utan snarare i en försämring av hörseln i 20–30 proecent av fallen.
En omfattande genomgång 2003 av alla gentamicinstudier publicerade i Medline, Embase and Cochrane Central Register of Controlled Trials visade att behandlingen av yrsel var framgångsrik i 89 procent (73–100%) av patienterna [29]. Hörsel-nedsättningen var 26 procent (0–90%). Upplevd förbättring av tinnitus noterades hos 57 procent (0–82%) av patienterna. Man noterade att det sannolikt fanns en bias i rapporterna och efterlyste en pro-spektiv, randomiserad, dubbelblind, pla-cebokontrollerad studie för säkrare resul-tat. En sådan studie publicerades 2004 [30], där Gentamicin visat sig signifikant minska yrselanfallen även om en placebo-effekt samtidigt observerades. Någon hör-selnedsättning noterades inte i försöks-gruppen, dock i någon mån i kontroll-gruppen.
Förutom kemisk destruktion av balans-organet har traditionella metoder ofta byggt på kirurgiska ingrepp, till exempel delning av balansnerven eller avlägsnande av balansorganet [27, 28]. En studie från 2003 finns där man skurit av muskelfäste-na till Tensor Tympani och Stapedius [31]. Ingreppen har ofta minskat yrselanfallen, men orsakat nedsatt balans, nedsatt hörsel eller oförmåga att orientera sig. Ofta
dis-kuteras inte alla symptom eller negativa bieffekter fullt ut.
Skapa lugn i hjärnstammens informationsflöden
Gemensamt för åtskilliga traditionella metoder att behandla Ménières sjukdom är att de direkt eller indirekt minskar ett sig-nalflöde in till vissa vestibularis- eller trige-minuskärnor. I ljuset av denna insikt förstås bättre mekanismen för en behandlingsstra-tegi som syftar till att minska muskelspän-ningar i käk- och nackregionen – den syf-tar till att minska överbelastningen från sig-naler i hjärnstammen genom att minska reflektoriska aktiviteter i vissa muskler, eller statiska spänningssignaler från receptorer i musklerna. En sådan behandlingsstrategi påverkar alltså inte signalflöden som är nödvändiga för hörsel- eller balanssyste-mets funktion, utan syftar endast till att återställa ett normaltillstånd i störda mus-kler och därmed minska oönskade signal-flöden i hjärnstammens kopplingsstatio-ner. Av den anledningen uppstår inga biverkningar i form av nedsatta eller för-störda sinnesfunktioner.
Samtliga patienter i Bjornes studier [10-13, 25] hade Ménières sjukdom och var inte nödvändigtvis typiska tinnituspa-tienter. Det finns dock stöd för att tinni-tus och Ménières sjukdom har likartade
orsaker; en sensorisk överbelastning som via hjärnstammen påverkar cochleära blodkärl [32–35] (jfr endolymfatisk hydrops), eller påverkar systemen som inbegriper vestibularisorganet och mus-kler i ögonregionen [36, 37] (jfr nystag-mus – ofrivilliga ögonrörelser – och yrsel).
Behandling av muskelspänning i trigeminussystemet
Bjornes behandlingsresultat för tinnitus-symptomet i behandlingsstudien [13] uppges vara representativa för patientma-terialet i stort (Personlig kommunikation med Assar Bjorne, 2004). Bjorne och medarbetare har fram till 2004 behandlat ca 3 000 patienter för dysfunktion i käk-/nackregionen. I storleksordningen 1 500 patienter har haft tinnitus som första-handssymptom, ca 1 000 yrsel, ca 500 Ménières sjukdom och någon procent har haft smärta som förstahandssymptom. I materialet ingår 200 patienter med whi-plashskada (Whiplash Associated Disor-der) som remissorsak.
Sambanden mellan tinnitus och dys-funktion i käkregionen har visat sig starka. Ca 75 procent av Bjornes patienter får en god varaktig tinnituslindring, där 25 pro-cent blir helt befriade och 50 propro-cent blir lindrade till en nivå som inte ger obehag. Dessa patienter visar sig också ha fått en god lindring av sin dysfunktion. Återstå-ende 25 procent med kvarståÅterstå-ende tinnitus har även en kvarstående dysfunktion. Metodens begränsning tycks alltså inte lig-ga i en svag koppling mellan dysfunktion och tinnitus, utan i den kliniska utma-ningen att reducera dysfunktionen. Av ca 3 000 patienter är det kanske något tiotal som har låga dysfunktionspoäng men ändå tinnitus. Förklaringen tycks här ligga i att dysfunktionen är begränsad till en visst område, medan metoden att bedöma dys-funktionen [38] inbegriper fler kriterier.
Tinnitus som bullerskada har bland Bjornes patienter samma särdrag och prog-nos som annan tinnitus. Dysfunktion eller muskelspänning i käk/nackregionen finns ofta som bakgrundsfynd. För till exempel musiker är detta inte helt förvånade då tek-niken vid utövandet beaktas (exempelvis stråk- eller blåsinstrument engagerar käke, mun, hals, nacke, axlar och övre rygg). Tveklöst utlöser starka ljud ofta tinnitus, men den nya fråga som öppnar sig är hur perifer muskelspänning förhåller sig till det system som anpassar örat till rådande ljud-miljö. En vidgad syn på tinnitus bör där-för omfatta mellanörats muskler och
“
Sambanden mellan
tinnitus och
dysfunk-tion i käkregionen har
visat sig starka. Ca 75
procent av Bjornes
patienter får en god
varaktig
tinnituslind-ring, där 25 procent
blir helt befriade och
50 procent blir
lindra-de till en nivå som inte
ger obehag.
innervering av trigeminus. Häri kan ligga en förklaring till anekdotiska berättelser om tinnitus som förändrats vid flygresor, eller rapporter att tryckbehandling för tin-nitus och Ménières sjukdom ibland varit framgångsrik [39-42]. Måhända har det förekommit en ”stretching” av mellanörats muskler genom lufttryckets påverkan på trumhinnan som haft gynnsam effekt.
Någon audiometrisk uppföljning av hörselparametrar har inte gjorts i Bjornes verksamhet, annat än vad som fångats upp i intervju. Patientens beskrivning av sin tin-nitus kan ge vägledning om lokalisation av dysfunktion och muskelspänningar, vilket ger indikativt stöd vid behandlingen. Det är väl känt att mönster finns i somatosen-sorisk symptombild och tinnituskarakte-ristik [43]. Kanske kan man även förvänta skillnader i resultat mellan olika audiome-triska metoder (t.ex. otoakustisk emission resp tonaudiometri) beroende på var i sig-nalvägen tinnitusmodulationen sker.
Tvärvetenskaplig ansats
Vårt samhälle har delat upp människan i Kroppen, Själen och Tänderna. Somatisk
tinnitus och Ménières sjukdom hamnar mitt emellan alla tre. Den somatiska sjuk-vården äger diagnoserna. Tandsjuk-vården skul-le kunna berika behandlingsstrategierna. Orsaker till muskelspänningar och stress såväl som följder av tinnitus och Ménières sjukdom är ofta av psykologisk art. Kost-naderna för tinnitusbehandlingen uppstår hos sjukvården alternativt tandvården. Dessa har olika försäkringssystem, och övergripande beslut för dessa tas först på departementsnivå. Överskotten av en god behandling uppstår i försäkringskassan, vilken sedan en tid har delat huvudman-naskap mellan socialdepartementet och näringsdepartementet.
Förslag om en bredare ansats vid omhän-dertagandet och multidisciplinär utredning av patienterna [44, 45] framstår som syn-nerligen beaktansvärda. Nya vägar för före-byggande folkhälsoinsatser öppnar sig. Ett tvärvetenskapligt upplägg i den vetenskap-liga forskningen skulle sannolikt på myck-et kort tid skapa helt nya kunskapsfält. Bätt-re administrativ och politisk samordning är önskvärd kring tinnitus och Ménières sjuk-dom, med syfte att samla in och organisera
kunskap kring behandlingsmetoder, fram-gångsmått och kostnader för att bättre tyd-liggöra och optimera ekonomiska flöden. Kanhända skulle även ett ökat patientinfly-tande över hälso- och sjukvårdstjänster gyn-na behandlingen av patienter med tinnitus och Ménières sjukdom.
Johan Hedbrant
Forskningsingenjör vid Linköpings universitet johhe@ikp.liu.se
Den fullständiga referenslistan återfinns på Medikaments hemsida www.medikament.se 1. Holgers KM. Tinnitus vårdprogram
2000. Stockholm: Socialstyrelsen; 2000. 2. Andersson G, Kaldo-Sandström V, Larsen HC. Tinnitus drabbar 15 procent. Läkartidningen 2003; 100(19): 1708-1713.
3. Hedbrant J. Somatisk tinnitus — hör vi ljudet av muskelspänningar? Medi-kament 2005; (1): 64-66.
4. Cacace AT. Expanding the biological basis of tinnitus: crossmodal origins and the role of neuroplasticity. Hearing Rese-arch 2003; 175: 112-132.
5. Committee on hearing and equili-brium guidelines for the diagnosis evalua-tion of therapy in Meniere’s disease. Ame-rican Academy of Otolaryngology-Head and Neck Foundation, Inc. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 113: 181-185.
6. Costen JB. A syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon distur-bed function of the temporomandibular
joint. Ann Otol Rhinol Laryngol 1934; 43: 1-15.
7. House PR. Personality of the tinni-tus patient. In: Evered D, Lawrenson G, editors. Tinnitus. Ciba Foundation sym-posium 85. London: Pitman books Ltd; 1981. p. 193-203.
8. Rubinstein B, Axelsson A, Carlsson G.Prevalence of signs and symptoms of craniomandibular disorders in tinnitus patients. J Craniomandibular Dis 1990; 4: 186-192.
9. Rubinstein B: Tinnitus and cra-niomandibular disorders — Is there a link? Swed Dent J [Suppl] 1993; 95:1-46.
10. Bjorne A. Tinnitus aureum as an effect of increased tension in the lateral pte-rygoid muscle. Otolaryngology Head and Neck Surgery 1993; 109(3 pt 1): 558 and 109(5): 969.
11. Bjorne A, Agerberg G. Craniom-andibular disorders in patients with Méni-ère’s disease: A controlled study. J Orofa-cial Pain 1996; 10; 28-37.
12. Bjorne A, Berven A, Agerberg G. Cervical signs and symptoms in patients with Ménière’s disease: A controlled study. J Craniomandibular Practice 1998; 16(3): 194-202.
13. Bjorne A, Agerberg G. Symptom relief after treatment of temporomandibu-lar and cervical spine disorders in patients with Meniere’s disease: A three-year fol-low-up. J Craniomandibular Practice 2003; 21(1); 50-60.
14. Rocabado M. Biomechanical rela-tionship of the cervical, cranial, and hyoid regions. J Craniomandibular Practice 1983; 1: 3-8.
15. Wijer A. Temporomandibular and cervical spine disorders [thesis]. Universi-ty of Utrecht. The Netherlands: Elinkwijk BV; 1995.
16. de Laat A, Meuleman H, Stevens A. Relation between functional limitation of the cervical spine and temporomandibu-lar disorders. J Orofac Pain 1993; 1:109.
Referenser
Potentiella bindningar eller jävsintressen: Författaren har tidigare arbetat tillsammans med specialisttandläkare Assar Bjorne vid Ystads lasarett i projekt rörande metoder att studera muskulära spänningstillstånd och tinnitus.
Somatisk tinnitus och Ménières sjukdom
— nya metoder för behandling?
Johan Hedbrant Referenser
1. Holgers KM. Tinnitus vårdprogram 2000. Stockholm: Socialstyrelsen; 2000.
2. Andersson G, Kaldo-Sandström V, Larsen HC. Tinnitus drabbar 15 procent. Läkartidningen 2003; 100(19):
1708-1713.
3. Hedbrant J. Somatisk tinnitus — hör vi ljudet av muskelspänningar? Medikament (1): 2005.
4. Cacace AT. Expanding the biological basis of tinnitus: crossmodal origins and the role of neuroplasticity.
Hearing Research 2003; 175: 112-132.
5. Committee on hearing and equilibrium guidelines for the diagnosis evaluation of therapy in Meniere’s
disease. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Foundation, Inc. Otolaryngol Head Neck Surg 1995; 113: 181-185.
6. Costen JB. A syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of the
temporomandibular joint. Ann Otol Rhinol Laryngol 1934; 43: 1-15.
7. House PR. Personality of the tinnitus patient. In: Evered D, Lawrenson G, editors. Tinnitus. Ciba
Foundation symposium 85. London: Pitman books Ltd; 1981. p. 193-203.
8. Rubinstein B, Axelsson A, Carlsson G.Prevalence of signs and symptoms of craniomandibular disorders in
tinnitus patients. J Craniomandibular Dis 1990; 4: 186-192.
9. Rubinstein B: Tinnitus and craniomandibular disorders — Is there a link? Swed Dent J [Suppl] 1993;
95:1-46.
10. Bjorne A. Tinnitus aureum as an effect of increased tension in the lateral pterygoid muscle. Otolaryngology
Head and Neck Surgery 1993; 109(3 pt 1): 558 and 109(5): 969.
11. Bjorne A, Agerberg G. Craniomandibular disorders in patients with Ménière’s disease: A controlled study. J
Orofacial Pain 1996; 10; 28-37.
12. Bjorne A, Berven A, Agerberg G. Cervical signs and symptoms in patients with Ménière’s disease: A
controlled study. J Craniomandibular Practice 1998; 16(3): 194-202.
13. Bjorne A, Agerberg G. Symptom relief after treatment of temporomandibular and cervical spine disorders
in patients with Meniere’s disease: A three-year follow-up. J Craniomandibular Practice 2003; 21(1); 50-60. 14. Rocabado M. Biomechanical relationship of the cervical, cranial, and hyoid regions. J Craniomandibular
Practice 1983; 1: 3-8.
15. Wijer A. Temporomandibular and cervical spine disorders [thesis]. University of Utrecht. The Netherlands:
Elinkwijk BV; 1995.
16. de Laat A, Meuleman H, Stevens A. Relation between functional limitation of the cervical spine and
17. Zafar H. Integrated jaw and neck function in man. Studies of mandibular and head-neck movements during
jaw opening-closing tasks [thesis]. Dept. Of Clinical Oral Physiology, Umeå University. Centre for Musculoskeletal Research, National Institute for Working Life, Umeå, Sweden. Swed Dent J 2000; suppl 143.
18. Wright EF, Syms CA 3rd, Bifano SL. Tinnitus, dizziness, and nonotologic otalgia improvement through
temporomandibular disorder therapy. Mil Med 2000; 165(10): 733-6.
19. Estola-Partanen M. Muscular tension and tinnitus [dissertation 782]. University of Tampere, Finland, 2000.
20. Wright EF, Syms CA 3rd, Bifano SL. Tinnitus, dizziness, and nonotologic otalgia improvement through
temporomandibular disorder therapy. Mil Med 2000; 165(10): 733-6.
21. Cacace AT, Lovely TJ, McFarland DJ, Parnes SM, Winter DF. Anomalous cross-modal plasticity following
posterior fossa surgery: some speculations on gaze-evoked tinnitus. Hear Res 1994; 81: 22-32.
22. Cacace AT, Parnes SM, LovelyTJ, Winter DF, McFarland DJ. Gaze-evoked tinnitus following unilateral
peripheral auditory deafferentation: a case for anomalous cross-modal plasticity. In: Salvi R, Henderson D, Fiorino F, Colletti V, editors. Auditory System Plasticity and Regeneration. New York: Thieme Medical Publishers; 1996. p. 354-358.
23. Biggs ND, Ramsden RT. Gaze-evoked tinnitus following acoustic neuroma resection: a de-afferentation
plasticity phenomenon? Clin.Otolaryngol 2002; 27: 338-343.
24. Lockwood AH, Salvi RJ, Coad MI, Towsley MA, Wack DS, Murphy BW. The functional neuroanatomy of
tinnitus: evidence for limbic system links and neural plasticity. Neurology 1998; 50: 114-120.
25. Bjorne A, Agerberg G. Reduction in Sick Leave and Costs to Society of Patients with Meniere’s Disease
After Treatment of Temporomandibular and Cervical Spine Disorders: A Controlled Six-Year Cost-Benefit Study. J Craniomandibular Practice 2003; 21(2): 136-143.
26. René N. Ang diagnostik och behandling av Mb Ménière. Beslut i ärendet. Regionala tillsynsenheten i
Malmö, 2000-06-15. Dnr 44-1390/2000.
27. Torok N. Old and new in Meniere disease. Laryngoscope 1977; 87(11): 1870-7.
28. Claes J, Van de Heyning PH. Medical treatment of Ménière’s Disease: A review of literature. Acta
Otolaryngol (Stockh) 1997; suppl 526: 37-42.
29. Diamond C, O'Connell DA, Hornig JD, Liu R. Systematic review of intratympanic gentamicin in Meniere's
disease. J Otolaryngol 2003; 32(6): 351-61.
30. Stokroos R, Kingma H. Selective vestibular ablation by intratympanic gentamicin in patients with unilateral
active Meniere's disease: a prospective, double-blind, placebo-controlled, randomized clinical trial. Acta Otolaryngol 2004; 124(2): 172-5.
31. Franz P, Hamzavi JS, Schneider B, Ehrenberger K. Do middle ear muscles trigger attacks of Meniere's
disease? Acta Otolaryngol. 2003; 123(2): 133-7.
32. Vass Z, Shore SE, Nuttal AL, Jancsó G. Brechtelsbauer PB, Miller JM. Trigeminal ganglion innervation of
the cochlea. A retrograde transport study. Neuroscience 1997; 79: 605-615.
33. Vass Z, Shore SE, Nuttal AL, Miller JM. Direct evidence of trigeminal innervation of cochlear blood
vessels. Neuroscience 1998; 84: 559-567.
34. Vass Z, Shore SE, Nuttall AL, Miller JM. Endolymphatic hydrops reduces retrograde labeling of trigeminal
35. Vass Z, Steyger PS, Hordichok AJ, Trune DR, Jancsó G, Nuttall AL. Capsaicin stimulation of the cochlea
and electric stimulation of the trigeminal ganglion mediate vascular permeability in cochlear and vertebro-basilar arteries: a potential cause of inner ear dysfunction in headache. Neuroscience 2001; 103: 189-201. 36. Kevetter GA. Perachio AA. Projections from the sacculus to the cochlear nuclei in the Mongolian gerbil.
Brain Behav Evol 1989; 34(4): 193-200.
37. Aigner M, Lukas JR, Denk M. Sensory innervation of the guinea pig extraocular muscles: a
1,1'-dioctadecyl-3,3,3'3'-tetramethylindocarbocyanine perchlorate tracing and calcitonin gene-related peptide immunohistochemical study. J Comp Neurol 1997. 380(1): 16-22.
38. Helkimo M. Studies on function and dysfunction of the masticatory system. II. Index for anamnestic and
clinical dysfunction and occlusal state. Swed Dent J 1974; 67:101-121.
39. Densert O, Ingelstedt S, Ivarsson A, Pedersen K. Immediate restoration of basal sensorineural hearing (Mb
Meniere) using a pressure chamber. Acta Otolaryngol 1975; 80(1-2): 93-100.
40. Ingelstedt S, Ivarsson A, Tjernstrom O. Immediate relief of symptoms during acute attacks of Meniere's
disease, using a pressure chamber. Acta Otolaryngol 1976; 82(5-6): 368-78.
41. van Deelen GW, Hulk J, Huizing EH. The use of the underpressure chamber in the treatment of patients
with Meniere's disease. J Laryngol Otol 1987; 101(3): 229-35.
42. Fattori B, De Iaco G, Vannucci G, Casani A, Ghilardi PL. Alternobaric and hyperbaric oxygen therapy in
the immediate and long-term treatment of Meniere's disease. Audiology 1996; 35(6): 322-34.
43. Nicolas-Puel C, Faulconbridge RL, Guitton M, Puel JL, Mondain M, Uziel A. Characteristics of tinnitus
and etiology of associated hearing loss: a study of 123 patients. Int Tinnitus J 2002; 8(1): 37-44. 44. Holgers KM. Tinnitusbehandling styrs av etiologin. Läkartidningen 2003; 100(46): 3744-3749.
45. Andersson G, Kaldo-Sandström V, Larsen HC. Tinnitus drabbar 15 procent. Läkartidningen 2003; 100(19):
1708-1713.
Författaren har tidigare arbetat tillsammans med specialisttandläkare Assar Bjorne vid Ystads lasarett i projekt rörande metoder att studera muskulära spänningstillstånd och tinnitus.
