Linköpings universitet | Institutionen för hälsa, medicin och vård Fristående kurs Examensarbete master, 30 hp | Omvårdnad Vårterminen 2020
Utvärdering av
Interprofessionellt lärande
på operationsavdelning:
–
Med fokus på kommunikation
Evaluation of an Interprofessional Learning
Activity in the Operating Theatre
– With a focus on communication
Martin Jarl
Handledare: Eva Åkerman
Linköpings universitet SE-581 83 Linköping, Sweden 013-28 10 00, www.liu.se
Sammanfattning
Introduktion: Under de senaste 20 åren har icke-tekniska färdigheters betydelse
för patientsäkerheten belysts mer och mer i forskningen. Interprofessionell utbildning med CRM som simulatorkoncept används för att träna icke-tekniska färdigheter och teamarbete men att träna under pågående operation är ovanligt.
Syfte: Syftet är att utvärdera hur deltagarna upplever användandet av
icke-tekniska färdigheter under en interprofessionell lärandeaktivitet på en dagkirurgisk operation.
Metod: Tvärsnittsstudie med enkät som deltagarna (N=239) blev tillfrågade att
svara på efter deltagande vid operation. Enkäten utvärderas deltagarnas upplevelse av kommunikation och teamarbete. Deskriptiv statistik och analys med Chi2, Wilcoxon sign rank test och Kruskal-Wallis användes.
Resultat: Användandet av kommunikation inom och mellan professionerna har
rankats som mycket högt av majoriteten av deltagarna i alla frågor, vid kontroll med Chi2 analys är det statistiskt signifikanta svar. Deltagarna upplever en ökad förståelse för andra professioner i teamet efter deltagande och de flesta anser att de blir en mer effektiv medlem i teamet och samt att patienter har fördel av att ett team löser patientens problem. Ingen statistisk signifikant skillnad sågs mellan professionerna.
Slutsats: Träning under en pågående operation är möjligt att genomföra samt är
uppskattat av deltagarna och viktigt för deras utveckling av icke-tekniska färdigheter
Nyckelord: Icke-tekniska färdigheter, interprofessionellt lärande, CRM, SBAR,
Evaluation of an interprofessional learning activity in the operating
theatre – with a focus on communication
Author: Martin Jarl Supervisor: Eva Åkerman
Abstract
Introduction: During the past two decades, there has been increased interest in
non-technical skills and how they affect patient safety. The number of articles published in the field has increased. Interprofessional education with the concept of CRM has been shown to be an effective way to train non-technical skills and teamwork, but training during ongoing surgery is uncommon.
Purpose: The purpose is to evaluate how the participants experienced the use of
non-technical skills in an interprofessional learning activity during ambulatory surgery.
Method: This was a cross-sectional study in which the participants (N=239)
were asked to answer an evaluation survey following ambulatory surgery, concerning their experience of communication and teamwork. Descriptive statistics and inferential statistics with chi-square, Wilcoxon signed-rank test and Kruskal-Wallis were used to analyse the material.
Results: The use of communication within and between the professions was
ranked as very high by the majority of the participants in all the questions in the survey, and control using chi-square showed the results to be statistically
significant. The participants experienced an increased understanding of the other professions in the team, and deemed that they had become more effective team members. They were also of the opinion that patients have an advantage when a medical team solves their problems. There were no statistically significant results between the professions.
Conclusion: Training can be implemented during ongoing surgery. This is a
popular activity with participants, and is vital for their development of non-technical skills.
Keywords: Non-technical skills, interprofessional education, CRM, SBAR,
Populärvetenskapligsammanfattning -
Lärande tillsammans och operationsteams upplevelse av
kommunikationsträning under en pågående operation
Detta projekt är en utbildningsinsats som drivs på Danderyds Sjukhus och där studenter och nyanställda får träna under realistiska förhållanden under en pågående operation. Träning av tekniska färdigheter, så som handhavande av tekniska apparatur och moment inom hälso- och sjukvården, har länge varit självklara. Träningen av icke-tekniska färdigheter dvs. mellanmänskliga färdigheter så som kommunikation och teamkännedom, har sen början av 00-talet ökat i popularitet. För träning av icke-tekniska färdigheter så krävs det att man gör det i grupp då det handlar om mellanmänskliga färdigheter och ett operationsteam består av fem olika professioner. Vanligast är att träning görs på simulatorcentrum med förbestämda fall. I OpLeanAn ges möjligheten att träna under en pågående operation vilket är ett unikt koncept.
Anledningen till att denna typ av träning är viktig är att överföring av vård och kommunikationsmisstag är bland de vanligaste orsakerna till vindavvikelser och vårdskador både nationellt och internationellt. För att strukturera upp och göra att det blir ett känt system för kommunikation så används olika
kommunikationsmodeller och checklistor. Dessa hjälpmedel behöver tränas och övas på för att bli en naturlig del av arbetet under en operation.
Efter deltagande i OpLeanAn fick deltagarna (N=237) svara på en
utvärderingsenkät med frågor om hur de upplevde kommunikationen inom och mellan operationsteamets professioner samt hur de upplevde teamarbetet. Svaren gavs med gradering mellan 1-10. OpLeanAn visade sig vara mycket omtyckt av deltagarna och majoriteten av deltagarna har svarat mycket högt (8-10) på alla frågor, tex så ansåg alla deltagare utom två att de skulle
rekommendera OpLeanAn som modell för träning. Deltagarna anser också att de har fått en ökad förståelse för de andra professionerna inom operationsteamet efter deltagande.
Även om det är svårt att få fram hårda data på patientsäkerhet, mortalitet och morbiditet, och dess koppling till olika icke-tekniska färdigheter så är träning inom och mellan professioner något som rekommenderas både nationellt och internationellt för att öka patientsäkerheten.
Innehållsförteckning
Inledning ... 1 Bakgrund ... 1 Vårdskador ... 1 Patientsäkerhet ... 1 Team ... 2 Icke-tekniska färdigheter ... 3 Kommunikation ... 4 SBAR/Överföring av vård ... 4 WHO-Checklista ... 5 Loop-Kommunikation ... 5 Interprofessionellt lärande ... 6 CRM ... 6 Problemformulering ... 7 Syfte ... 7 Metod ... 8 Design ... 8 Urval ... 8 Datainsamling ... 8 Enkäten ... 8Validitet och Reliabilitet ... 9
RIPLS ... 9
Enkäten i OpLeanAN ... 9
Bortfall ... 10
Databearbetning och analys ... 10
Etiska Aspekter ... 11 Resultat ... 11 Kommunikation ... 12 Team ... 14 Bifynd ... 15 Diskussion ... 15 Metod Diskussion ... 15 Resultat Diskussion ... 16 Slutsats ... 18 Referenser ... 19 Bilaga 1 ... 29
1
INLEDNING
Kravet på sjukvården är att bedriva en god och säker vård. Under de senaste två årtionden har betydelsen av mänskliga faktorer som uppförande och oprofessionellt beteende mellan
kollegor är faktorer som kan påverka de beslut som fattas (Gunnarsdotter, 2011). Beslut som kan leda till vårdskador och en påverkan på patientsäkerheten. Ett exempel på detta visas i filmen ”Just a Routine Operation” (Gomley, 2007) som beskriver vilken inverkan felaktiga beslut kan ha på patientsäkerheten. Teamträning med Interprofessionellt lärande (IPE) är ett användbart verktyg där hälso- och sjukvårdspersonalen kan träna icke-tekniska färdigheter (Gilbert m.fl., 2010). En av de vanligaste icke-tekniska orsaken till vårdskador inom hälso- och sjukvård är bristande kommunikation (Jones m.fl., 2018; Svensk Sjuksköterskeförening & Svenska Läkaresällskapet, 2017). Denna studie kommer att utvärdera en IPE aktivitet på en dagkirurgisk operation.
BAKGRUND
Vårdskador
Under 2018, i Sverige, drabbades ca 7% av patienterna av en vårdskada vilket motsvarar ungefär 100000 personer (Socialstyrelsen, 2018). En av den vanligaste orsaken till vårdskador är brister i kommunikationen (The Joint Commission, 2015).World Health Organisation (WHO) anger att 70% av händelseavvikelser beror på brister i kommunikation (World Health Organization, 2009). WHO införde en checklista för kommunikation vid operation ”säker kirurgi” 2009 (Haynes m.fl., 2009). Utvärderingen visade att införande av checklistan minskade mortalitet och morbiditet med ungefär 36%. Även i Sverige rekommenderas WHO:s checklista för säker kirurgi av Socialstyrelsen, som förebyggande arbete för att motverka vårdskador inom kirurgisk vård (Socialstyrelsen, 2019).
Patientsäkerhet
Patientsäkerhet definieras som ”skydd mot vårdskada”, hälso- och sjukvårdens professioner har ett ansvar för att deras arbete utförs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet.
Kommunikation och informationsöverföring är ett riskområde inom patientsäkerhet och kommunikation är en central del för ett fungerande teamarbete. Ett fungerande teamarbete har visat minskad morbiditet och mortalitetsrisk (Mazzocco m.fl., 2009). För en god
säkerhetskultur är teamträning nödvändig och crew resource management (CRM) anges som en effektiv metod för att träna kommunikation mellan hälso- och sjukvårdspersonal
(Socialstyrelsen, 2017). Det finns olika verktyg för att kommunicera säkert varav situation, bakgrund, aktuellt och rekommendation (SBAR) är framtaget tillsammans med landstingets ömsesidiga försäkring och Sveriges kommuner och regioner (LÖF, 2019; SKR, 2018). WHO checklista för säker kirurgi och closed-loop-kommunikation (CLC) är ytterligare verktyg för säker kommunikation. Dessa tre verktyg nationellt (Haddleton, 2018) och internationellt (World Health Organization & Patient Safety, 2009).
Det har identifierats sex kärnkompetenser för hälso- och sjukvårdens professioner. De är personcentrerad vård, teamarbete, evidensbaserad vård, säker vård, förbättringskunskap och informatik. Den teoretisk referensram som användes är kärnkompetensen säker vård, säker vård innebär att ha kunskaper om vilka risker det finns inom vården för att på så sätt kunna
2
minimera riskerna och skydda patienten från vårdskador. För att utföra en säker vård kräver samarbete mellan olika professioner. I skriften säker vård av Pukk Härenstam & Sahlqvist (2016) skriver de:
”Vårdskador undviks genom god yrkeskunskap, ett etiskt förhållningssätt och ett tätt interprofessionellt och verksamhetsöverskridande samarbete, grundat på respekt för och kännedom om sin egen och andras professioners kompetenser” (Pukk Härenstam & Sahlqvist, 2016. Sid: 6)
.
Att arbeta med patientsäkerhet för att skapa en säker vård är inte en engångssatsning utan det kräver ett kontinuerligt arbete med en öppen attityd där helheten av patientens vård
inkluderas. Det finns flera verktyg för säker vård vilka anpassas till den kontext vården bedrivs i. För verksamheter som bedriver operationer så är standardisering av arbetet, både tekniska och icke-tekniska moment, verktyg som hjälper vårdpersonal att minska riskerna för patienten. Vid operationer finns det flera arbetsuppgifter som alltid utförs på samma sätt, vid dessa arbetsuppgifter kan standardiserade operativa procedurer (SOP) skapas. Detta hjälper vårdpersonalen att skapa en samsyn och vilket förenklar arbetsuppgiften och skapar en standardrutin. Att använda checklistor och att standardisera kommunikationen inom och mellan teamet med en känd struktur för informationsöverföring är även de verktyg för säker vård (Pukk Härenstam & Sahlqvist, 2016).
Team
Enligt Carlström, Kvarnström, & Sandberg (2013) innehåller teamtanken att teamets medlemmar har olika kompetens, teamet samverkar för patientens bästa, teamets arbete präglas av ett öppet och tillåtande klimat, ett ständigt lärande inom teamet, teamets målformulering sker tillsammans och att arbeta i team uppfattas som engagerande.
Inom hälso- och sjukvård finns det flera olika former av team, teamets sammansättning beror på vilka kompetenser som krävs för den aktuella vården för att uppnå gott resultat samt patientsäker vård (Svensk Sjuksköterskeförening & Svenska Läkaresällskapet, 2017). Samverkansformer som finns inom olika team kan ses som sekventiell samverkan, parallell samverkan och synkron samverkan där synkron samverkan leder till en funktionell synergi av teamarbetet (Carlström m.fl., 2013). Vidare hävdar Carlström m.fl. (2013) att det är
kompetensen och samarbetsförhållanden som är centrala för ett fungerande teamarbete.
Utöver att teamets medlemmar har sina tekniska färdigheter krävs det att de har kunskap om icke-tekniska färdigheter som är gemensamma för alla i teamet (Haddleton, 2018). Även Svensk Sjuksköterskeförening & Svenska Läkaresällskapet (2017) beskriver generell teamkompetens som oberoende av yrkeskategori, krävs för att samverkan i teamet skall fungera. Generell teamkompetens innefattar kommunikation, gemensam värdegrund,
gruppdynamik, patientens involvering och målsättning. Mazzocco m.fl. (2009) undersökte om operationsteamets teambeteende påverkade operationens resultat. Låg förekomst av att teamet delade med sig av information ökar risken för morbiditet och mortalitet. Detta stämmer väl överens med vad WHO och The Joint Commission tar ställning till i skrifter om hur
3
med mänskliga faktorer som en aspekt i patientsäkerhets arbetet (The Joint Commission, 2015; World Health Organization, 2009).
Icke-tekniska färdigheter
En av de kompetenser som krävs för en säker vård är icke-tekniska färdigheter. Icke-tekniska färdigheter delas in i mellanmänskliga och kognitiva. En översikt av några icke-tekniska färdigheter ses i faktaruta 1 (Pukk Härenstam & Sahlqvist, 2016; Svensk
Sjuksköterskeförening & Svenska Läkaresällskapet, 2017). Ett av de stora projekten som genomförts av rörande icke-tekniska färdigheter för anestesiologer är projektet av Anaestetists Non-Technical Skills (ANTS) som gjordes vid Aberdeen Universitet i början av 2000-talet. Projektet har tagit fram de mest önskvärda icke-tekniska färdigheterna för anestesiologer (Fletcher m.fl., 2003). En definition av icke-tekniska färdigheter är:
“The cognitive, social and personal resource skills that complement technical skills, and contribute to safe and efficient task performance” (Flin m.fl., 2008. Sid:1)
Hälso- och sjukvårdens professioner har olika behov av icke-tekniska färdigheter där ANTS är de indelade i fyra kategorier och 15 element (Fletcher m.fl., 2003). En motsvarighet för kirurger har också tagits fram, Non-Technical Skills for Surgeons (NOTSS) vilket är indelat i fem kategorier och 14 element (Yule m.fl., 2006). Både ANTS och NOTSS är ett
bedömningsinstrument för icke-tekniska färdigheter (Fletcher m.fl., 2003; Yule m.fl., 2006). Doumouras m.fl. (2017) skapade en simuleringsövning där kirurger och anestesiologer fick träna på en medicinsk kris, antingen inte kunna ventilera, inte kunna intubera eller en större blödning under en operation. Deltagarna skattades med ANTS och NOTSS, de med högre värde på icke-tekniska färdigheter löste den medicinska krisen snabbare (Doumouras m.fl., 2017). Det är viktigt att träna icke-tekniska färdigheter under alldagliga förhållande för att undvika komplikationer men också för att användningen av icke-tekniska färdigheter ska blir en normal del även i akuta situationer (Flin m.fl., 2010). Anledningen är att när det uppstår en akutsituation så sjunker nivån på ens icke-tekniska färdigheter jämfört med precis före krisen (Doumouras m.fl., 2017). En studie med syfte att undersöka om icke-tekniska färdigheter korrelerar med tekniska färdigheter har det uppmärksammats att det finns ett samband, de hälso- och sjukvårdpersonal som har höga värden på icke-tekniska färdigheter tenderar till att ha höga värden även på tekniska färdigheter, vilket även korrelerade för de som hade låga värden (Riem m.fl., 2012). Mellanmänskliga: Kommunikation Ledarskap Teamarbete Kognitiva: Sensemaking/Situationsmedvetenhet Beslutfattande Problemlösning
Hantera stress och utmattning
Faktaruta 1: Icke-tekniska Färdigheter
Kommentar: Från Säker Vård 2016 (s. 23), av Svensk sjuksköterskeförening och Svenska läkaresällskapet. Copyright 2016. Använd med tillåtelse.
4
Kommunikation
Kommunikation är ett utbyte av information mellan sändare och mottagare och det är av största vikt att det är öppen kommunikation. Målet med öppen kommunikation är att den skall vara funktionell, korrekt, tillförlitlig och att det inte finns någon rädsla för reprimander (Salas m.fl., 2008). Utmaningar för god kommunikation som uppmärksammats inom hälso- och sjukvården är att den sker mellan individer med olika roller, utbildning och perspektiv på vården. Det har även uppmärksammats att några av nyckelproblemen med kommunikation är rapporter mellan olika personal och strukturella faktorer som gör att mer junior personal kan känna att de inte vågar framföra risker de ser (World Health Organization, 2009). Schiff m.fl. (2016) undersökte om det fanns samband mellan kommunikation och utfall vid robot
assisterad laparoskopisk gynekologisk kirurgi. Resultatet visade att när deltagarna upplevde att andra feltolkat deras ord eller handling korrelerade med längre operationstiden samt när deltagarna behövde fråga andra att upprepa vad de sagt för att de inte förstått meddelandet korrelerade med en större uppmätt blodförlust.
SBAR/Överföring av vård
En definition av överföring av vård är:
“Clinical handover refers to the transfer of information and professional responsibility and accountability between individuals and teams, within the overall system” (Jeffcott, Evans, Cameron, Chin, & Ibrahim, 2009. Sid: 272)
Överföring av vård är vanligt förekommande inom den perioperativa processen och Barbeito, Agarwala, & Lorinc (2018) delar in överföringen av vård i preoperativ, intraoperativ och postoperativ överföring. Den vanligaste överföringen av vård preoperativt är när patienten kommer till operation och ansvaret överförs till operationsteamet och den vanligaste postoperativa överföringen är från operationsteamet till postoperativa vårdenheten.
Intraoperativ överföring av vård kan delas in i två olika delar, överföring av vård för korta raster och överföring vid avslutande av arbetspass (Barbeito m.fl., 2018). I flera studier har det uppmärksammats att det finns ett samband mellan flera byten av anestesipersonal under operation och att det korrelerar med ökad risk för mortalitet och morbiditet för patienten (Hudson m.fl., 2015; Hyder m.fl., 2016; Saager m.fl., 2014). Dock är forskningen inom området motstridig och Terekhov m.fl. (2016) såg inget samband mellan antalet byten av anestesipersonal och morbiditet eller mortalitet. Det finns en äldre studie av Cooper, Long, Newbower, & Philip (1982) vars resultat visade att vid överföring av vård för en kort rast upptäcktes flera anestesirelaterade risker eller problem av den anestesipersonal som löste av. Redan då denna studie gjordes rekommenderades användandet av standardiserat protokoll för överföring av patientinformation för att säkerställa patientsäkerheten, vilket även har
rekommenderats i flera andra studier (Barbeito m.fl., 2018; Cooper m.fl., 1982; Leonard, 2004; Segall m.fl., 2012). SBAR är en metod för att strukturera upp och standardisera rapporten vid överföring av vård mellan vårdpersonal (Pope m.fl., 2008). Tanken bakom SBAR är att det skall vara lättare att komma ihåg informationen som ges vid rapport mellan vårdpersonal (Randmaa m.fl., 2016).
SBAR används i många olika verksamheter och är rekommenderat i Sverige (SKR, 2018) och internationellt (Abdellatif m.fl., 2007). Det finns sparsamt med studier där man utvärderar hur effektiv SBAR är. I en studie av Randmaa m.fl. (2016) där hypotesen var att om SBAR
5
används så kommer mottagande personal att minnas mer av informationen i rapporten, dock fann de ingen skillnad mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen. I en annan studie av Randmaa, Mårtensson, Leo Swenne, & Engström (2014) upplevde personalen att när SBAR implementerades blev det en förbättring av kommunikationen vid överförande av vård samt en minskning av antalet incidentrapporter relaterade till överförande av vård för postoperativa patienter.
WHO-Checklista
2009 introducerade WHO en checklista för säker kirurgi som de testade i åtta olika länder, både på landsortssjukhus och universitetssjukhus (Haynes m.fl., 2009). WHO:s checklista är uppdelad i tre olika delar, en del som skall vara klar innan induktion av anestesi, andra delen skall genomföras innan operationen börjar samt den tredje delen som skall slutföras innan patienten lämnar operationsrummet. Den första delen fokuserar på att förberedelser av patienten är utförda. Patienten skall då vara informerad av opererade enhet, är
operationsmarkerad, eventuella allergier identifieras, att det finns utrustning för att hantera luftvägen samt att det finns plan för att hantera blodförlust under operationen. I den andra delen presenterar sig det opererande teamet för varandra och bekräftar patientens identitet. Operatören presenterar om det finns riskmoment under operationen samt bekräftar att
preoperativ medicinering är given. I den tredje delen konfirmerar operationssjuksköterskan att all använd utrustning överensstämmer med vad som är framtaget och att operatören bekräftar vilken operation som utförts samt vilka postoperativa ordinationer som finns (WHO Checklist, 2009). När checklistan introducerades så utfördes en utgångsmätning av komplikationer, inklusive mortalitet. En ny mättning efter introduktion av checklistan visade att
komplikationer och mortalitet minskade med 36% (Haynes m.fl., 2009).
WHO:s checklista för säker kirurgi har nu funnits i 10 år och det har uppmärksammats att det är inte är så lätt som att bara dela ut den till kirurger eller sjuksköterskor för att få den
implementerad på ett korrekt sätt. För att få en förbättring av patientsäkerheten behöver WHO:s checklista implementeras på ett strukturerat sätt. Därför att när checklistor
implementeras utan förståelse för betydelsen eller syftet kan det leda till att personalen endast ser checklistan som en ruta att kryssa i (Weiser & Haynes, 2018).
Loop-Kommunikation
CLC är en metod som är framtagen inom militären och som där visat sig vara framgångsrik. Grundtanken med CLC är att kommunikation skall vara en sluten cirkel. Det innebär att någon initierar att sända ett meddelande, mottagaren bekräftar att vederbörande tagit emot meddelandet och sändaren följer upp att meddelandet har mottagits korrekt. Då
interdisciplinära team är vanliga inom vården och varje profession har sin egen jargong kan detta leda till kommunikationsmisstag. Därav har det diskuterats att CLC även är lämplig inom hälso- och sjukvården (Burke, 2004).
Bowers m.fl. (1998) analyserade kommunikationen inom flygindustrin och upptäckte att högpresterande team använde CLC i högre utsträckning än vad lågpresterande team gjorde. Inom hälso- och sjukvården finns det få studier som har utvärderat om CLC är en gynnsam kommunikationsmetod för patienten eller teamet. Härgestam, Lindkvist, Jacobsson, Brulin, &
6
Hultin (2016) analyserade vilka faktorer som påverkade hur snabbt ett traumateam tog beslut om operation och fann att om CLC som var initierad av teamledaren korrelerade med ett snabbare beslut om operation.
Interprofessionellt lärande
WHO har definierat interprofessionellt lärande som:
”Interprofessional education occurs when two or more professions learn about, from and with each other to enable effective collaboration and improve health outcomes” (Gilbert, Yan, & Hoffman, 2010, sid: 7)
De senaste årtiondet och speciellt de senaste fem åren har det varit en ökande trend med antalet studier om IPE (Palaganas m.fl., 2016). I en studie av Traynor, Galanouli, Gardner, & Corry (2016) där läkare och sjuksköterskor i England fick deltaga i IPE med fokus på
kommunikation och samarbete visade resultatet att både sjuksköterskor och läkare skattade bristande samarbete och inadekvat kommunikation som en patientsäkerhetsrisk. Traynor m.fl. (2016) såg även i sin översikt att yrkesverksamma sjuksköterskor och läkare uppger att IPE är en uppskattad metod för att lära sig samarbete, kommunikation och teamwork. Även Gilbert, Yan, & Hoffman (2010) anser i en rapport från WHO att det, efter 50 år, finns tillräckligt med forskning för att anse att IPE är en effektiv och bra metod för att träna kommunikation och samarbete inom hälso- och sjukvården.
CRM
Under slutet av 1970 talet skedde flera allvarliga flygplansolyckor, utan att det kunde
identifieras något tekniskt fel på flygplanen. Flygindustrin påbörjade ett arbete med att utröna vad som orsakat dessa olyckor och kommer fram till att icke-tekniska färdigheter hos
piloterna spelade en större roll än det tidigare antagits. Av detta arbete tas CRM fram för att användas som ett utbildningsverktyg för att träna och öka förståelsen för betydelsen av icke-tekniska färdigheter (Rhona Flin & Maran, 2015).
CRM introducerades inom hälso- och sjukvården av en grupp anestesiläkare under 1990-talet då de ansåg att deras arbete gick att likna med piloters. De likheter som de såg var en
komplexmiljö med höga krav på säkerhet. Träning med CRM uppmuntrar till ett klimat med öppna attityder där alla i teamet uppmuntras till att ställa frågor och säga till om något verkar fel. CRM ger deltagarna i teamet möjlighet att tillsammans träna på icke-tekniska färdigheter (Haddleton, 2018).
Sedan träning av icke-tekniska färdigheter med CRM har det kommit en fler studier på om hur det påverkar organisationen, personal och patienter. I en studie av McCulloch m.fl. (2009) upptäcktes att icke tekniska färdigheter ökade efter träning. Dock sågs ingen förändring på morbiditet eller mortalitet efter eller under operation. I en treårsuppföljning på en
intensivvårdsavdelning sågs en minskning av allvarliga komplikationer, minskning av hjärtstopp och ökning av lyckad hjärt- och lungräddning efter implementering av CRM (Haerkens m.fl., 2015). I en annan studie inom intensivvården testades en tvådagars CRM-utbildning men ingen förändring av mortalitet eller morbiditet sågs över tid, dock upptäcktes
7
att direkt efter träning med CRM ändrade deltagarna sin syn på säkerhetskultur (Kemper m.fl., 2016). Detta stämmer väl med resultatet i O’Dea, O’Connor, & Keogh (2014) metaanalys av CRM. Deltagarna anser att CRM träning är bra och att det ökar
patientsäkerheten och teamarbete men ingen säker påverkan på mortalitet och morbiditet.
Flera studier anser att CRM i sig inte minskar mortalitet och morbiditet utan behöver
kombineras med andra metoder (Kemper m.fl., 2016; McCulloch m.fl., 2009). Detta stämmer väl överens med Savage m.fl. (2017) projekt för ökad patientsäkerhet under en femårs period som innebar tre delar, 4,5h CRM träning av personalen, systematiskt riskbedömning och förändring och förbättring av riktlinjer för behandling. Varje förändring under projektets gång gjordes med minst 2-3 PDSA-cykler (Planera, Göra, Studera och Agera). Resultatet visade goda resultat över tid på förbättrade icke-tekniska färdigheter, ökad användning av
checklistor, följsamhet till rutiner och minskad återinläggning efter operation.
Problemformulering
Grunden för hur en säker vård skall bedrivas är att vårdens professioner samarbetar. För att samarbetet skall fungera krävs det en god kommunikation med en känd struktur för att underlätta för den som ger information men även för den som tar emot informationen, vilket är syftet med SBAR och CLC. WHO:s checklista vilka är instrument för att säkerställa att viktiga moment för säker vård följs. Det är känt att bristande kommunikation är en av de största anledningarna till att det uppstår vårdskador. Lika så är det känt att hierarkier och maktstrukturer påverkar säkerhetskulturen och kan göra att juniora kollegor inte vågar säga till och uppmärksamma teamet på säkerhetsrisker. Hälso- och sjukvårdspersonal behöver regelbundet träna för att lära sig nya saker men även på att bibehålla färdigheter och på så sätt öka patientsäkerheten. Att träna tekniska färdigheter har länge varit en självklar sak inom vården och något som kan göras självständigt. Att träna icke-tekniska färdigheter kräver träning i grupp då det handlar om mellanmänskliga färdigheter. De flesta metoder för att träna icke-tekniska färdigheter görs på simulatorcentrum med bestämda case. Att få träna under helt realistiska förhållande är ovanligt men nödvändigt då det ger en ökad förståelse för hur icke-tekniska färdigheter kan knytas till sin kontext. Då denna modell infördes i verksamheten så var syftet att införa och utveckla en interprofessionell handledningsmodell som ökar
deltagarnas möjlighet att fördjupa den egna kompetensen under sin tid på anestesi och operationsenheten samt att ge fler deltagare möjlighet utan att påverka verksamhetens flöde.
SYFTE
Syftet är att utvärdera hur deltagarna upplever användandet av icke-tekniska färdigheter under en interprofessionell lärandeaktivitet under en dagkirurgisk operation.
8
METOD
Design
Detta var en tvärsnittsstudie baserat på en enkät som alla deltagarna i en interprofessionell lärandeaktivitet har erbjudits att besvara.
Urval
Denna studie byggde på en IPE, kallad OpLeanAn, där lärandetillfället är operationer med patienter som kommer från operationsavdelningens ordinarie väntelista och var en IPE under pågående operation. Lärandeaktiviteten pågick en gång per vecka under ca 28 veckor per år. Deltagarna i OpLeanAn är de professioner som finns i samband med en operation och det finns en handledare per deltagare. Det vill säga att det finns deltagare på pre- och
postoperativt, operatör, anestesiolog, anestesisjuksköterska och operationssjuksköterska. Deltagarna är studenter från sjuksköterskeprogrammet, läkarprogrammet,
specialistsjuksköterskeprogrammen, AT-läkare, ST-läkare och nya medarbetare under sin introduktion på kliniken. Det var en 1½ dags aktivitet där deltagarna på eftermiddagen dag 1 träffas för en introduktion och genomgång av SBAR, WHO:s checklista för säker kirurgi samt CLC. Sedan presenterade kirurgen de två patienter som opererades under dag två och
deltagarna gavs möjlighet att ställa frågor samt diskutera fallen med sina handledare. Dag 2 träffade deltagna sin handledare kl 7 på morgonen och förbereder sina arbetsuppgifter för dagen för att sedan hämta den första patienten som sövs kl. 8 så att operationen startas kl 8:30. Under förmiddagen opererades två patienter och planen var att arbetet på operationssalen skulle vara klart kl 12 för att deltagarna efter det gick på lunchrast. Fortlöpande återkoppling gavs av handledarna under operationerna för att bibehålla patientsäkerhet. Efter avslutade operationer återsamlas teamet för lunch och reflektion med återkoppling. Fokus är på bemötande av patienterna, kommunikation och teamarbete. Efter reflektionen delas utvärderingsenkäten ut och deltagarna ombads besvara den. De sista 15 minuterna av
utbildningstillfället var avsatt för att ge deltagarna möjlighet att svara på enkäten och lämna in den direkt.
Datainsamling
Enkäterna samlades in av ansvariga för OpLeanAn under oktober 2013 till juni 2015 och det samlades in totalt 237 enkäter. För att sammanställa denna utvärdering fick jag av min arbetsgivare tillgång till dessa enkäter i efterhand. Enkäterna sorterades efter vilken profession deltagaren hade under IPL. Då några grupper hade få deltagare valdes att transformera materialet till fem grupper, operatör, anestesiolog, operationssjuksköterska, anestesisjuksköterska och intensivvårdssjuksköterska. Dessa grupper motsvarar de yrkesgrupper som ingår i ett operationsteam och deltog i utbildningsinsatsen.
Enkäten
Att konstruera och formulera frågor till en enkät är en process som behöver tänkas igenom och diskuteras innan frågorna fastställs. Det finns flera aspekter att ha i åtanke när frågorna tas fram och formuleras. Statistiska centralbyrån har tagit fram en bok om att formulera enkäter och frågor där tas det upp flera aspekter som påverkar en enkäts validitet och
9
generellt är en frågesats att föredra men det är beroende på vad som önskas svar på vilket som passar. Påstående är vanligt vid mätning av mjukare variabler så som attityder. Det finns kritik mot att använda påstående som frågeform, bland annat är det enklare att hålla med ett påstående än att ta ställning mot ett påstående. Det kan även bli tungt att svara på stora listor med påstående (SCB, 2016).
Validitet och Reliabilitet
Begreppet validitet är i vilken utsträckning ett instruments förmåga att mäter den variabel inom kvantitativ forskning som är syftet att mäta med studien. Det finns tre huvuddelar inom validitet, innehållsvaliditet vilket innebär att instrumentet mäter alla delar av den variabel den är framtagen för att mäta. Begreppsvaliditet är om det med instrumentet kan dras slutsatser för den variabel som mäts. Samt med kriterievaliditet menas det hur väl det uppsatta kriteriet mäts lika med andra instrument eller hur väl instrumentet korrelerar med kriteriet (Heale & Twycross, 2015).
Begreppet reliabilitet är hur tillförlitligheten av ett instrument är, dvs att om mätningen görs om kommer det att bli samma resultat. Olika delar av reliabilitet är hur stabilt ett instrument är dvs om samma deltagare gör om mätningen kommer det att bli samma resultat igen. Intern konsistens är hur väl de olika delarna av instrumentet korrelerar. Likvärdighet är hur väl olika deltagare svarar lika på instrumentet (Heale & Twycross, 2015).
RIPLS
Rediness for Interprofessionell Learning (RIPLS) utvecklades i slutet av 90-talet av Parsell & Bligh (1999) och har blivit det verktyg inom IPE som använts oftast och då för att mäta attityder till samarbete mellan hälso- och sjukvårdspersonal. Kritik och svagheter som rapporterats om RIPLS är att både positiva och negativa påstående används samt att RIPLS har svårigheter att upptäcka skillnader i mätningar före och efter IPE (Edelbring m.fl., 2018; Oates & Davidson, 2015). RIPLS har senare utvecklats och validerats i svensk kontext men vid utvärderings som publicerats visar att RIPLS har låg reliabilitet samt att den svenska har lägre reliabilitet än de internationella (Edelbring m.fl., 2018).
Enkäten i OpLeanAN
Enkäten (Bilaga 1) som användes under OpLeanAn är modifierad från den engelska versionen av RIPLS vilken översattes till svenska 2012. Enkäten bestod av 20 frågor varav sex frågor är exkluderade (fråga 1, 3, 5, 7, 8-10 och 17) då de inte omfattas av syftet i denna studie utan är av karaktär för klinikens förbättringsarbete med OpLeanAn. De exkluderade frågorna handlar om hur trygg deltagarna känner sig i sin blivande yrkesroll, hur de upplever stödet de fick av handledaren, vad deltagarna anser om informationen före samt reflektionen efter och två öppna frågor utan graderingsskala. Enkäten är utformad med numerisk gradering från 1-10 samt hjälp text som är graderad mindre till mycket (n=7), stämmer inte till stämmer helt (n=4) och ingen förståelse till full förståelse (n=1). Det ställdes en demografisk fråga till
informanterna om vilken utbildning och termin de studerar eller vilken yrkeskategori de tillhör. Enkäten använder en 10-gradig skala med förklaringar samt möjlighet att skriva egna kommentarer. Kontakt togs med forskare på Karolinska Institutet och Sophiahemmet
10
efterkontroll av skillnaderna mellan de två enkäterna (M. Jarl & S. Ponzer, personlig
kommunikation, 19 oktober 2020). Skillnader mellan se två är bland annat att RIPLS används det genomgående påstående medan denna enkät blandar påstående och frågeform. RIPLS använder både positiva och negativa frågor medan enkäten endast använder positiva. Enkäten har lagt till frågor om upplevd förändring av IPE vilka inte finns i RIPLS. Enkäten frågar även efter hur deltagarna upplevde handledarens roll och generellt om hur upplägget av OpLeanAn har upplevts. Dessa frågor om handledare och upplägg är de som har exkluderats från
resultatet. Det finns även språkliga skillnader i formuleringar av frågorna. Dessa skillnader och att frågor har exkluderats påverkar validitet och reliabilitet av instrumentet. Samtidigt är det inte ovanligt att RIPLS modifieras vid användning, i Thistlethwaite m.fl. (2015) review var det sju av 17 studier som angav att de modifierat RIPLS.
Bortfall
Det fanns tre enkäter där det endast den första sidan av enkäten finns och resterande sidor fattas. Det innebär att det endast fanns demografiska data samt fram till fråga 5 i dessa enkäter. I en enkät fanns det svar fram till fråga 13a sedan är resten ej ifyllda. De frågor som är besvarade är med i resultatet. I vissa frågor har några deltagare inte svarat på samtliga frågor.
Efter transformering av grupperna till operatör, anestesiläkare, operationssjuksköterska, anestesisjuksköterska och intensivvårdssjuksköterska var det 38 (16%) enkäter där det inte går att spåra vilken av roll som deltagaren hade under OpLeanAn. Av de som är läkare är det 25 som ej besvarat vilken specialitet, sju som besvarat både operation och anestesi och två som skrivit ditt ett eget svarsalternativ. Av sjuksköterskorna var det en som ej besvarat vilken specialitet och en som besvarat både anestesi och operation. Där utöver är det en enkät där det är oklart vilken specialitet som avses och en enkät där det är oklart om det är läkare eller sjuksköterska. Dessa enkäter är ej med i resultatet utan hela enkäten har exkluderats.
Databearbetning och analys
Materialet har analyserats med SPSS (IBM Corp. Released 2016. IBM Statistics for
Windows, Version 24.0. Armonk, N.Y:IBM Corp). Vid normalfördelningstest så upptäcktes att det inte är normalfördelad data utan att det är en snedfördelning till svar åt de högre svarsalternativen. Materialet transformerades till tre kategorier, låg, medel och hög, där låg motsvara 1-4, medel 5-7 och hög 8-10. Detta gjordes för att det fanns få som svart på den lägre delen av enkäten och det är en likertskala som mäter upplevelser så är en upplevelse mellan 8-10 ett högt resultat. Valet att göra gruppen låg till den grupp som är störst blev då det är minst antal svar i den och det är största delen av skalan som är låg vilket medför att kategorierna medel och hög är fördelade över mitten till översta delen av likertskalan.
Deskriptiv statistik användes för att analysera materialet och det kompletteras med analytisk statistik för att få en förståelse och för att undersöka eventuella samband och skillnader. Chi-2 goodness of fit test användes för att se om skillnaden mellan svarsalternativen i samma fråga skiljer sig åt och är en statistisk metod som lämpar sig att använda när det är data på
ordinalnivå och den inte är normalfördelad. Wilcoxon sign rank test är en statistisk metod som lämpar sig för att analysera data som är mätning före och efter en intervention och data är på
11
minst ordinalnivå. Kruskal-Wallis (K-W) test användes för att se om svaren skiljde sig mellan yrkesgrupperna. Det valdes att använda ett p-värde <0,05 som gränds för signifikant värde vid statistiska analyser (Pett, 2016).
Klinikens FoUU ansvariga samt statistiker från sjukhuset har använts för att diskutera val av statistiska metoder samt hantering av datamaterialet.
ETISKA ASPEKTER
Projekt är godkänt av etikprövningsnämnden i Stockholms län (dnr: 2016/869-31) och av klinikens verksamhetschef. Projektet drevs tillsammans med kliniken.
Informanterna fick muntlig information om att enkäterna kommer att användas i interna och externa utvärderingar och att det är frivilligt att fylla i dem. Alla enkäter är insamlade av handledare som sedan lämnat över enkäterna till utbildningsansvarig för OpLeanAn. Det går inte i efterhand att spåra vem som svarat på vilket enkät. Enkäterna förvaras och arkiveras av utbildningsansvariga på kliniken och är för mig anonyma. Alla patienter som deltagit har blivit muntligt tillfrågade och givit sin tillåtelse att deltaga i lärandeaktiviteten.
RESULTAT
Totalt 237 enkäter samlades in och av dessa är 38 bortfall (16%), vilket medförde att resultatet består av svar från 199 informanter (Tabell 1).
Tabell 1 – Demografi N1 % efter bortfall2 Operatör 45 22,6 Anestesiolog 42 21,1 Operationssjuksköterska 38 19,1 Anestesisjuksköterska 47 23,6 Intensivvårdssjuksköterska 27 13,6 Totalt i resultatet 199 100,0
1. Totalt antal i gruppen efter bortfall. 2. Andel av informanterna efter bortfall
12
Kommunikation
Övergångar av vård där SBAR används mäts i två frågor, vid överföring från preoperativt till perioperativt (fråga 13a) och sedan efter operationen vid överföring till postoperativvård (fråga 13d). Det är intensivvårdssjuksköterskan som överför vården av patienten till
operationsteamet, vilket oftast i detta läge är anestesisjuksköterska och/eller anestesiolog. I dessa två frågor är det ett färre antal som svara mycket bra av operatörer (13a=82% och fråga 13d=76%) och operationssjuksköterskor (13a=77% och 13d=85%) än vad anestesiologer (13a=95% och 13d=90%), anestesisjuksköterskor (13a=96% och 13d=89%) och
intensivvårdssjuksköterskor (13a=96% och 13d=92%) angett. Statistisk analys med Chi2 användes och en statistisk skillnad är uppmätt mellan mycket bra och de lägre
svarsalternativen (Tabell 2).
Loop-kommunikation mäts i två frågor, dels inom den egna specialiteten (13b) och mellan specialiteterna (13c). Intensivvårdssjuksköterskorna var inte med vid detta moment, även om en intensivvårdssjuksköterska har svarat på frågorna. Kommunikation inom den egna
specialiteten har graderats som mycket bra av alla anestesiologer och 89% av anestesisjuksköterskorna. Resultatet bland kirurgerna var 84% och
operationssjuksköterskorna 86%. När det sedan kommer till kommunikationen mellan specialiteterna så svarade 67% av kirurgerna, 72% av anestesisjuksköterskorna, 76% av operationssjuksköterskorna och 82% av anestesiologerna anser att det varit mycket bra kommunikation. Alla värden är statistiskt signifikanta enligt chi2 (Tabell 2)
De flesta (86-100%) av deltagarna anser att en modell som OpLeanAn kan bidraga till en ökad förståelse för vikten av kommunikation i ett perioperativt team (fråga 12) (tabell 2).
Vid kontroll med K-W för att avgöra om det fanns ett samband mellan grupperna så fanns det ett statiskt samband i fråga 12 och 13a, övriga frågor var icke signifikanta. Fråga 12 handlar om ifall deltagarna anser att en modell som OpLeanAn kan öka förståelsen för
kommunikation i det perioperativa teamet och operatörerna rankar det lägre (90) än övriga grupper (100-103) vilket är ett statistiskt signifikant resultat (N=234 χ²K-W=10,688 df=4
p=0,03). Fråga 13a, vilket är en fråga om hur deltagarna upplever kommunikationen mellan anestesi- och intensivvårdspersonalen, visar att det är operatörer (83,21) och
operationssjuksköterskor (78,79) som har en lägre rangordning än anestesi- och
intensivvårdspersonalen har (94-96), vilket är ett statistisk signifikant resultat (N=212 χ² K-W=11,55 df=4 p=0,021).
13
Tabell 2 – statistik för frågor om kommunikation
Operatörer Anestesiolog Operationssjuksköterska Anestesisjuksköterska Intensivvårdssjuksköterska
n1 (Mycket bra2) p-värde n1 (Mycket bra2) p-värde n1 (Mycket bra2) p-värde. n1 (Mycket bra2) p-värde n1 (Mycket bra2) p-värde 12. Kan en modell som OpLeanAn bidra till ökad förståelse för vikten av kommunikation i ett perioperativt team? 44 (86%) <0,001 41 (98%) <0,001 38 (97%) <0,001 46 (98%) <0,001 27 (100%)
13a. Hur upplever du att kommunikationen fungerat i det perioperativa teamet? Mellan UVA/anestesi? 34 (82%) <0,001 41 (95%) <0,001 31 (77%) 0,002 46 (96%) <0,001 27 (96%) <0,001 13b. Hur upplever du att kommunikationen fungerat i det perioperativa teamet? Inne på operationssalen i den egna specialiteten 43 (84%) <0,001 39 (100%) 37 (86%) <0,001 46 (89%) <0,001 1 13c. Hur upplever du att kommunikationen fungerat i det perioperativa teamet? Inne på operationssalen mellan de olika specialiteterna 42 (67%) 0,031 39 (82%) <0,001 38 (76%) 0,001 46 (72%) <0,001 1 13d. Hur upplever du att kommunikationen fungerat i det perioperativa teamet? Rapportering till postop 21 (76%) 0,016 35 (90%) <0,001 33 (85%) <0,001 46 (89%) <0,001 25 (92%) <0,001
14
Team
Deltagarna i OpLeanAn fick efter sitt deltagande svara på fråga om hur stor förståelse de har för andra professioner i teamet och fick uppskatta sin förståelse innan (fråga 2) och efter (fråga 4) deras deltagande i OpLeanAn. Det är en ökning av medianvärdet (Mdn) från hur deltagarna graderade hur de upplevde sin förståelse innan (Mdn=2) och efter (Mdn=3). Wilcoxon sign rank test visar att ökningen är signifikant bland operatörerna (n=45 Z=-4,772 p<0,001 rEffekt=0,503), anestesiologerna (n=42 Z=-3,957 p<0,001 rEffekt =0,431),
operationssjuksköterskorna (n=38 Z=-5,135 p<0,001 rEffekt =0,589), anestesisjuksköterskorna
(n=47 Z=-4,768 p<0,001 rEffekt =0,491) och intensivvårdssjuksköterskorna (n=27 Z=-4,025
p<0,001 rEffekt =0,548).
Vidare fick deltagarna i OpLeanAn frågor om de anser att inlärning i team gör att de blir mer effektiva medlemmar i teamet (fråga 14) samt om det är en fördel för patienterna att det är ett team som löser patientens problem (fråga 15). Dessa två frågor svarade mer än 90% av deltagarna att det stämmer helt. När det kommer till frågan om en delad inlärning ökar informanternas förmåga att förstå kliniska problem (fråga 16) så svarade mer än 90% av sjuksköterskorna att det stämmer helt och bland läkarna anser 79% av operatörerna och 82% anestesiologerna att det stämmer helt (Tabell 3). Det fanns ingen statistisk skillnad mellan yrkesgrupperna i fråga 14-16 enligt K-W test.
Tabell 3 – statistik för frågor om team
Operatörer Anestesiologer Operationssjuksköterska Anestesisjuksköterska Intensivvårdssjuksköterska n1 (Mycket bra2) p-värde n1 (Mycket bra2) p-värde n1 (Mycket bra2) p-värde n1 (Mycket bra2) p-värde n1 (Mycket bra2) p-värde 14. Anser du att inlärning med andra studentkategorier hjälper dig att bli en mer effektiv medlem i team runt en patient som ska genomgå planerad operation? 43 (93%) <0,001 39 (97%) <0,001 37 (100%) 45 (93%) <0,001 27 (100%) 15. Anser du att patienterna har fördel av att olika studentkategorier tillsammans arbetar på att lösa patientens problem? 43 (84%) <0,001 40 (93%) <0,001 38 (100%) 45 (93%) <0,001 27 (96%) <0,001 16. Anser du att delad inlärning med andra studentkategorier ökar din förmåga att förstå kliniska problem 42 (77%) <0,001 39 (82%) <0,001 38 (95%) <0,001 45 (91%) <0,001 27 (96%) <0,001
15
Bifynd
Som bifynd har det även framkommit att alla informanterna, utom en, skulle rekommendera OpLeanAn som undervisningsmodell till andra (fråga 11). Detta reflekteras även i att deltagna har graderat OpLeanAn som inlärningssätt (fråga 6), där sågs ett statistiskt signifikant resultat att 95% av operatörerna (n=44 χ²=36,364 df=1 p<0,001), alla anestesiologer (n=41), 87% av operationssjuksköterskorna (n=38 χ²=30,421 df=1 p<0,001), 98% av anestesisjuksköterskorna (n=46 χ²=42,087 df=1 p<0,001) och 89% av intensivvårdssjuksköterskorna (n=27 χ²=16,333 df=1 p<0,001) att det är en mycket bra modell.
DISKUSSION
Metod Diskussion
Det finns vetenskapsmetodologiska utmaningar med upplägget i denna uppsats. Då detta är enkäter i pappersform finns det flera informanter som valt att skriva dit egna alternativ eller att sätta kryss mellan två alternativ. När en informant har markerat med ett kryss mellan två alternativ så har det avrundats till det högre alternativet. Bearbetningsfel är en risk när
pappersenkäter används och manuell registrerings till SPSS görs. För att minimera denna risk har visuell kontroll av en person gjort. Enligt Barchard & Pace (2011) är de två vanligaste metoderna för att kontrollera registrerings fel visuell inspektion och dubbel registrering av data. Visuell inspektion innebär att den som för över data visuellt inspekterar den överförda enkäten efter fel innan nästa enkät påbörjas. En variant av visuell registrering är att en läser upp enkäten och en annan person kontrollerar att rätt värde är överfört. Dubbel registrering innebär att datamaterialet skrivs in två gånger och sen kontrollerar datorn om det finns olikheter i de båda överföringarna.
Det finns flera aspekter att ta hänsyn till när en enkätundersökning planeras som kan påverka bortfall och hur villig respondenten är att svara på frågorna. Hur frågor är formulerade och vilken ordning frågor kommer i påverkas av hur respondenten tolkar frågan (Japec, 1997). I denna studie delas enkäterna ut som sista moment innan deltagarna går hem för dagen. Det kan påverka till en högre svarsfrekvens men det kan också påverka att deltagare känner sig tvingade att fylla i enkäten. Enligt Jamieson (2004) finns det inbyggt i en likertskala en risk för skewness av resultatet då den totala upplevelsen av interventionen påverkar upplevelsen i de olika subdelarna.
Enkäten som använts i denna utbildningsinsats är inte kontrollerad för validitet och
reliabilitet, därav är det svårt att uttala sig om vilket resultat en sådan kontroll skulle generera. Det som är tänkbart att resonera runtomkring är att deltagarna svara lika på frågorna och det är svar från olika yrkeskategorier över två års tid. Det skulle kunna resonera runt att det är likvärdighet och intern konsistens inom reliabilitet. När det kommer till validitet väcks frågan om vad RIPLS mäter då det även i en review (Thistlethwaite m.fl., 2015) visat sig vanligt att RIPLS modifieras. Det kan hänga ihop med att RIPLS mäter övergripande ”readiness” inom interprofessionellt lärande medan de som ägnar sig åt studierna är ute efter att mäta de olika verktyg eller färdigheter som deltagarna tränar på.
16
Efter analys av materialet kom det fram att vid flera frågor finns det ett p-värde som är betydligt lägre än det som valts för studien. Då p-värdet har varit lägre än 0,001 valdes att ange <0,001. I övriga fall har det exakta p-värdet angetts. Att p-värdet blir så lågt är för att det är stora skillnader mellan värdena som är analyserade, dvs att majoriteten har svarat lika. Innan datorns tid var det vanligare att i resultatet ange mindre än den signifikansnivå som var valt men efter att datorer oftare väljs för beräkning av statistiska värden har också medfört att exakta värden redovisas. Enligt Ejlertsson (2019) medför det även att i dagens arbete finna det en ökad nyans i signifikansen av ett resultat då två närbesläktade signifikanta värden
redovisas som exakta tal än när det endast redovisas mindre än signifikansnivån.
Det finns lite olika information om vilken datanivå som krävs för Wilcoxon sign rank test. Vissa anger att det skall vara minst intervallskala andra minst ordinalskala. Då det inte heller råder konsensus om huruvida en likertskala är ordinalnivå eller intervallnivå valdes Wilcoxon sign rank test som statistisk metod (Jamieson, 2004; Norman, 2010). Alternativ till Wilcoxon sign test vore att använda The Sign test men då finns det en risk att förlora viktig kvantitativ information och Wilcoxon sign rank test är att föredra om det är möjligt, detta då The Sign test reducerar data till + och – i sin analysmetod (Pett, 2016). Det skulle även kunna tänkas att använda parat student T-test. Även om det traditionellt sägs att det kräver normal distribution och minst intervallskalla som data nivå så finns det de som anser och har testat parametriska tester på icke-parametrisk data och funnit att parametriska tester är robusta och solida och skulle kunna användas på icke-parametrisk data (Norman, 2010)
Resultat Diskussion
I resultatet redovisas endast de som svarat mycket högt (8-10 på likertskalan) då det är en övervägande majoritet som rankat de olika momenten så högt. Det visar på att denna intervention är mycket omtyckt av deltagarna vilket också syns i att nästan alla deltagare skulle rekommendera OpLeanAn som inlärningssätt och att de flesta deltagarna rankat OpLeanAn som ett mycket bra inlärningssätt. I en studie av Donough & der Heever (2018) upplever studenter det som problematiskt när deras handledare utför arbetsmoment på olika sätt. Pukk Härenstam & Sahlqvist (2016) uppger att standardisering av arbetsmoment är ett verktyg för säker vård och underlättar arbetet för vårdpersonal. Då deltagarna tränas i att följa gällande riktlinjer i OpLeanAn av erfarna handledare så kan det leda till att deltagarna får en positiv inställning till interventionen och där av ger ett högre betyg i utvärderingen. Jamieson (2004) anger att om informanterna har en positiv erfarenhet av interventionen som mäts så kommer de även att ranka andra moment i enkäten högre.
Att bevisa om en viss intervention har påverkan på morbiditet och mortalitet är inte helt lätt i en komplex kontext som sjukvården. Det finns flera faktorer som påverkar och att kontrollera för att säkert kunna säga att en viss intervention är säkrare än en annan. Icke-tekniska
färdigheter flyter samman då det handlar om mellanmänsklig interaktion och att ta ut ett moment och säga exakt hur ett visst moment påverkar ett annat är nästan omöjligt. Endast en studie av Savage m.fl. (2017) visar på att CRM i kombination med uppföljningar minskar återinläggningar av patienter medan Schiff m.fl. (2016) visar i sin studie att till och med när deltagarna upplever en sämre kommunikation under operation leder det till mer blodförlust och längre operationstider. I OpLeanAn får deltagarna under en pågående operation träna på de olika moment och använda icke-tekniska färdigheter under realistiska förhållanden.
17
Deltagarna skattar alla moment högt i utvärderingen och alla utom en skulle rekommendera undervisningsmodellen till andra.
Att anestesiologer, anestesisjuksköterskor och intensivvårdssjuksköterskor rankar överföring av vård högre än kirurger och operationssjuksköterskor skulle kunna beror på att detta moment utförs i större utsträckning av anestesi och intensivvård. Detta då även att frågan är ställd som att hur deltagarna upplever att kommunikationen mellan anestesi- och intensivvård. I detta momenten var det partiella bortfallet högre bland operatörer och
operationssjuksköterskor detta kan förklaras av att de inte alltid är med vid detta moment utan endast när tid finnes. Därav blir det ett svårtolkat och ett missvisande resultat som är
signifikant med K-W test då testet gör en jämförelse av rangsummor av gruppen.
Nästan inga studier finns som bekräftar eller förnekar kopplingen mellan överföring av vård och patientsäkerhet, men flera studier belyser kopplingen och det finns rekommendationer för verksamheterna att följa. Under arbetets gång så publicerades en ny umbrella review om sjuksköterskors överföring av vård av Bressan m.fl. (2019), även i denna publikation listas strukturerade rapporter som viktiga för patientsäkerheten och SBAR anges som en bra metod. Vidare så anges just möjligheten för att träna på metoder för överföring av vård samt att ändra en patientsäkerhetskultur på en arbetsplats är ett långsiktigt arbete. SBAR är i Sverige den metod som rekommenderas att använda vid överföring av vård (LÖF, 2019; SKR, 2018) och i OpLeanAn får deltagarna möjlighet att omsätta teoretiska kunskaper till praktiska kunskaper i en realistisk kontext och de flesta deltagarna i OpLeanAn har angett överföring av vård som mycket bra. Randmaa m.fl. (2014) upptäckte i sin studie att användandet av SBAR minskar antalet incidentrapporter relaterade till överföring av vård.
Att alla deltagare rankar att kommunikationen är högre inom sin egen profession än mellan professionerna beror troligen på att deltagarna känner sig mer hemma och bekväma med sin egen profession än med andra. Även i andra studier har det visat sig att det skiljer i synen på kommunikation och samarbete mellan läkare och sjuksköterskor. Makary m.fl. (2006) såg till exempel att kirurger rankade varandras samarbete och kommunikation högre än vad
operationssjuksköterskorna rankade samarbetet med kirurgerna. Enligt Pukk Härenstam & Sahlqvist (2016) är brister i kommunikationen är en vanligt orsak till vårdskador och olika professioner har egna fokus är det av vikt att träna mellan professioner för att öka förståelsen för varandra.
Historiskt sett är sjuksköterskans roll att utföra läkarens ordinationer om vård och behandling och läkarens sågs som den självklara ledaren av teamet. Rollerna i teamet har förändrats och sjuksköterskor i dagsläget ser sig som självständiga utövare av omvårdnad. Trotts detta finns det kvar hierarkiska roller inom sjukvården vilket skulle kunna speglas i svaren att läkarna har en lägre andel som svarat mycket högt på frågan om delad inlärning är till fördel för patienten. Det är inget unikt för denna studie att se att läkare rankar delad inlärning lägre än vad
sjuksköterskor gör. Det finns flera studier från olika delar av världen som sett samma samband (Clausen m.fl., 2017; Mahboube m.fl., 2019). I dessa studier diskuteras även om läkarens roll och inriktning med att kurera mot sjuksköterskans vårdande och omvårdande roll spelar in. Samtidigt lyfter socialstyrelsen (Socialstyrelsen, 2017) att samarbete mellan vårdens professioner är av vikt för patientsäkerheten då olika professioner har lite olika infallsvinklar
18
men att det tillsammans bygger en helhet som stärker patientsäkerheten och vården av
patienten. Pukk Härenstam & Sahlqvist (2016) anger att SOP och standardisering av arbetet är verktyg för säker vård och patientsäkerheten, därav blir träningstillfällen som OpLeanAn av vikt för att ge deltagarna de verktygen och en får en ökad förståelse för andra professioner. Deltagarna i OpLeanAn anger att de i mycket hög grad blir mer effektiva teammedlemmar och att det är en fördel att ett team löser patientens problem. För att ge teamet en möjlighet att uppnå en synkron samverkan och funktionell synergi vilket Carlström m.fl. (2013) anger är det optimala i teamarbete och då behöver medlemmarna i teamet få en förståelse för varandras roller och uppgifter.
SLUTSATS
Denna utvärdering visar att en IPE går att utföra under helt realistiska förhållande under en pågående operation och att deltagarna upplever en ökad förståelse för andra teammedlemmar och kommunikation i det perioperativa teamet. Deltagarna upplever även att
kommunikationen inom och mellan perioperativa professionerna är mycket bra under OpLeanAn. Då det är en mätning direkt efter avslutad IPE så går det inte att få svar på hur denna IPE påverkar deltagarna på längre sikt.
19
REFERENSER
Abdellatif, A., Bagian, J. P., Barajas, E. R., Cohen, M., Cousins, D., Denham, C. R., Essinger, K., Gegelashvili, G., Glenister, H., Hoffman, C., Horvath, D., Khoja, T., Klazinga, N., Lee, C. E., Letlape, T. K., Lilja, B., Manasse, Jr., Henri R., Massoud, M. R., Wilson, R. M., … Youngson, R. (2007). Communication During Patient Hand-Overs. Patient Safety Solutions, Volume 1, Solution 3, May 2007. The Joint Commission Journal on
Quality and Patient Safety, 33, 439–442. edselp.
Barbeito, A., Agarwala, A. V., & Lorinc, A. (2018). Handovers in Perioperative Care.
Anesthesiology Clinics, 36(1), 87–98. https://doi.org/10.1016/j.anclin.2017.10.007
Barchard, K. A., & Pace, L. A. (2011). Preventing human error: The impact of data entry methods on data accuracy and statistical results. Computers in Human Behavior,
27(5), 1834–1839. https://doi.org/10.1016/j.chb.2011.04.004
Bowers, C. A., Jentsch, F., Salas, E., & Braun, C. C. (1998). Analyzing Communication Sequences for Team Training Needs Assessment. Human Factors: The Journal of the
Human Factors and Ergonomics Society, 40(4), 672–679.
https://doi.org/10.1518/001872098779649265
Bressan, V., Mio, M., & Palese, A. (2019). Nursing handovers and patient safety: Findings from an umbrella review. Journal of Advanced Nursing, 76(4), 927–938.
https://doi.org/10.1111/jan.14288
Burke, C. S. (2004). How to turn a team of experts into an expert medical team: Guidance from the aviation and military communities. Quality and Safety in Health Care,
13(suppl_1), i96–i104. https://doi.org/10.1136/qshc.2004.009829
Carlström, E., Kvarnström, S., & Sandberg, H. (2013). Teamarbete i vården. I A.-K. Edberg (Red.), Omvårdnad på avancerad nivå: Kärnkompetenser inom sjuksköterskans
20
Clausen, C., Cummins, K., & Dionne, K. (2017). Educational interventions to enhance competencies for interprofessional collaboration among nurse and physician
managers: An integrative review. Journal of Interprofessional Care, 31(6), 685–695. https://doi.org/10.1080/13561820.2017.1347153
Cooper, J. B., Long, C. D., Newbower, R. S., & Philip, J. H. (1982). Critical incidents associated with intraoperative exchanges of anesthesia personnel. Anesthesiology,
56(6), 456–461.
Donough, G., & der Heever, M. van. (2018). Undergraduate nursing students’ experience of clinical supervision. Curationis, 41(1). https://doi.org/10.4102/curationis.v41i1.1833 Doumouras, A. G., Hamidi, M., Lung, K., Tarola, C. L., Tsao, M. W., Scott, J. W., Smink, D.
S., & Yule, S. (2017). Non-technical skills of surgeons and anaesthetists in simulated operating theatre crises: Non-technical skills during operative crises. British Journal of
Surgery, 104(8), 1028–1036. https://doi.org/10.1002/bjs.10526
Edelbring, S., Dahlgren, M. A., & Wiegleb Edström, D. (2018). Characteristics of two questionnaires used to assess interprofessional learning: Psychometrics and expert panel evaluations. BMC Medical Education, 18(1), 40.
https://doi.org/10.1186/s12909-018-1153-y
Ejlertsson, G. (2019). Statistik för hälsovetenskaperna: Göran Ejlertsson. Studentlitteratur. Fletcher, G., Flin, R., McGeorge, P., Glavin, R., Maran, N., & Patey, R. (2003).
Anaesthetists’ Non-Technical Skills (ANTS): Evaluation of a behavioural marker system. British Journal of Anaesthesia, 90(5), 580–588.
https://doi.org/10.1093/bja/aeg112
Flin, R. H., O’Connor, P., & Crichton, M. (2008). Safety at the sharp end: A guide to
21
Flin, R, Patey, R., Glavin, R., & Maran, N. (2010). Anaesthetists’ non-technical skills. British
Journal of Anaesthesia, 105(1), 38–44. https://doi.org/10.1093/bja/aeq134
Flin, Rhona, & Maran, N. (2015). Basic concepts for crew resource management and non-technical skills. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology, 29(1), 27–39. https://doi.org/10.1016/j.bpa.2015.02.002
Gilbert, J. H. V., Yan, J., & Hoffman, S. J. (2010). A WHO report: Framework for action on interprofessional education and collaborative practice. Journal of Allied Health, 39
Suppl 1, 196–197.
Gomley, I. (2007). Just a Routine Operation. https://youtu.be/JzlvgtPIof4
Gunnarsdotter, S. (2011). Dåligt uppförande patientsäkerhetsrisk. Läkartidningen. http://www.lakartidningen.se/Functions/OldArticleView.aspx?articleId=16654 Haddleton, E. (2018). Crew Resource Management—CRM [Text].
http://www.vardhandboken.se/Texter/Teamarbete-och-kommunikation/Crew-Resource-Management-CRM/
Haerkens, M. H. T. M., Kox, M., Lemson, J., Houterman, S., van der Hoeven, J. G., & Pickkers, P. (2015). Crew Resource Management in the Intensive Care Unit: A prospective 3-year cohort study. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 59(10), 1319– 1329. https://doi.org/10.1111/aas.12573
Haynes, A. B., Weiser, T. G., Berry, W. R., Lipsitz, S. R., Breizat, A.-H. S., Dellinger, E. P., Herbosa, T., Joseph, S., Kibatala, P. L., Lapitan, M. C. M., Merry, A. F., Moorthy, K., Reznick, R. K., Taylor, B., & Gawande, A. A. (2009). A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of
Medicine, 360(5), 491–499. https://doi.org/10.1056/NEJMsa0810119
Heale, R., & Twycross, A. (2015). Validity and reliability in quantitative studies. Evidence
22
Hudson, C. C. C., McDonald, B., Hudson, Jordan. K. C., Tran, D., & Boodhwani, M. (2015). Impact of Anesthetic Handover on Mortality and Morbidity in Cardiac Surgery: A Cohort Study. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 29(1), 11–16. https://doi.org/10.1053/j.jvca.2014.05.018
Hyder, J. A., Bohman, J. K., Kor, D. J., Subramanian, A., Bittner, E. A., Narr, B. J., Cima, R. R., & Montori, V. M. (2016). Anesthesia Care Transitions and Risk of Postoperative Complications: Anesthesia & Analgesia, 122(1), 134–144.
https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000000692
Härgestam, M., Lindkvist, M., Jacobsson, M., Brulin, C., & Hultin, M. (2016). Trauma teams and time to early management during in situ trauma team training. BMJ Open, 6(1), e009911. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2015-009911
Jamieson, S. (2004). Likert scales: How to (ab)use them. Medical Education, 38(12), 1217– 1218. https://doi.org/10.1111/j.1365-2929.2004.02012.x
Japec, L. (1997). Minska bortfallet. SCB.
Jarl, M., & Ponzer, S. (2020, oktober 19). Svensk version av RIPLS [Personlig kommunikation].
Jeffcott, S. A., Evans, S. M., Cameron, P. A., Chin, G. S. M., & Ibrahim, J. E. (2009). Improving measurement in clinical handover. Quality and Safety in Health Care,
18(4), 272–276. https://doi.org/10.1136/qshc.2007.024570
Jones, C. P. L., Fawker-Corbett, J., Groom, P., Morton, B., Lister, C., & Mercer, S. J. (2018). Human factors in preventing complications in anaesthesia: A systematic review.
Anaesthesia, 73, 12–24. https://doi.org/10.1111/anae.14136
Kemper, P. F., de Bruijne, M., van Dyck, C., So, R. L., Tangkau, P., & Wagner, C. (2016). Crew resource management training in the intensive care unit. A multisite controlled
23
before–after study. BMJ Quality & Safety, 25(8), 577–587. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2015-003994
Leonard, M. (2004). The human factor: The critical importance of effective teamwork and communication in providing safe care. Quality and Safety in Health Care,
13(suppl_1), i85–i90. https://doi.org/10.1136/qshc.2004.010033
LÖF. (2019). SBAR - strukturerad kommunikation | Löf. https://lof.se/patientsakerhet/sbar-strukturerad-kommunikation/
Mahboube, L., Talebi, E., Porouhan, P., Orak, R., & Farahani, M. (2019). Comparing the attitude of doctors and nurses toward factor of collaborative relationships. Journal of
Family Medicine and Primary Care, 8(10), 3263.
https://doi.org/10.4103/jfmpc.jfmpc_596_19
Makary, M. A., Sexton, J. B., Freischlag, J. A., Holzmueller, C. G., Millman, E. A., Rowen, L., & Pronovost, P. J. (2006). Operating Room Teamwork among Physicians and Nurses: Teamwork in the Eye of the Beholder. Journal of the American College of
Surgeons, 202(5), 746–752. https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2006.01.017
Mazzocco, K., Petitti, D. B., Fong, K. T., Bonacum, D., Brookey, J., Graham, S., Lasky, R. E., Sexton, J. B., & Thomas, E. J. (2009). Surgical team behaviors and patient outcomes. The American Journal of Surgery, 197(5), 678–685.
https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2008.03.002
McCulloch, P., Mishra, A., Handa, A., Dale, T., Hirst, G., & Catchpole, K. (2009). The effects of aviation-style non-technical skills training on technical performance and outcome in the operating theatre. Quality and Safety in Health Care, 18(2), 109–115. https://doi.org/10.1136/qshc.2008.032045
24
Norman, G. (2010). Likert scales, levels of measurement and the “laws” of statistics.
Advances in Health Sciences Education, 15(5), 625–632.
https://doi.org/10.1007/s10459-010-9222-y
Oates, M., & Davidson, M. (2015). A critical appraisal of instruments to measure outcomes of interprofessional education. Medical Education, 49(4), 386–398.
https://doi.org/10.1111/medu.12681
O’Dea, A., O’Connor, P., & Keogh, I. (2014). A meta-analysis of the effectiveness of crew resource management training in acute care domains. Postgraduate Medical Journal,
90(1070), 699–708. https://doi.org/10.1136/postgradmedj-2014-132800
Palaganas, J. C., Brunette, V., & Winslow, B. (2016). Prelicensure Simulation-Enhanced Interprofessional Education: A Critical Review of the Research Literature. Simulation
in Healthcare: The Journal of the Society for Simulation in Healthcare, 11(6), 404–
418. https://doi.org/10.1097/SIH.0000000000000175
Parsell, G., & Bligh, J. (1999). The development of a questionnaire to assess the readiness of health care students for interprofessional learning (RIPLS). Medical Education, 33(2), 95–100.
Pett, M. A. (2016). Nonparametric statistics for health care research: Statistics for small
samples and unusual distributions (Second edition). SAGE.
Pope, B., Rodzen, L., & Spross, G. (2008). Raising the SBAR: how better communication improves patient outcomes. Nursing, 38(3), 41–43. cin20.
Pukk Härenstam, K., & Sahlqvist, L. (2016). Säker Vård – en kärnkompetens för vårdens
samtliga professioner.
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk- sjukskoterskeforening/publikationer-svensk-sjukskoterskeforening/kvalitet-publikationer/saker-vard_2016.pdf
