Följsamheten kring basala
hygienrutiner hos sjuksköterskor och
undersköterskor på en medicinsk
akutvårdsavdelning
– En kvantitativ empirisk långtidsuppföljning
Huvudområde: Omvårdnad
Namn: Benjamin Kalajdzic & Daniel Bok Handledare: Christina Petersson Jönköping: 2019–05
Sammanfattning
Tidigare forskning kring hygienrutiner har visat att följsamheten hos vårdpersonal är bristande samt att bristande följsamhet leder till ökad förekomst av vårdrelaterade infektioner (VRI). Syftet var att undersöka följsamheten kring basala hygienrutiner hos sjuksköterskor och undersköterskor samt jämföra hur följsamheten skiljer sig personalkategorierna emellan samt före och efter patientkontakt, på en medicinsk akutvårdsavdelning i södra Sverige under åren 2013–2018. Studien hade empirisk utformning. Data samlades in genom observationer och analyserades med stöd av Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Det som observerades var följsamhet till korrekt användning av handdesinfektion, handskar, platsförkläde/skyddsrock och rätt klädsel. Totalt gjordes 564 observationer mellan åren 2013–2018. Resultatet visar att det finns rum för förbättring i följsamhet. Överlag visar undersköterskor på en högre grad av följsamhet genom alla observerade år. Märkbar skillnad sågs mellan följsamhet till handdesinfektion före och efter patientkontakt, där följsamheten i sistnämnda var bristande. Vidare interventioner behövs för att förbättra följsamheten till basala hygienrutiner, minska risken för vårdrelaterade infektioner och höja patientsäkerheten.
Nyckelord: Basala hygienrutiner; följsamhet; observationsstudie; säker vård; vårdrelaterade infektioner
Summary
Title: Compliance of nurses and assistant nurses to guidelines regarding basic hygiene
routines in a medical intensive care unit: A quantitative long-term study.
Previous research has shown that compliance to hygiene routines among healthcare professionals is inadequate and that inadequate compliance is linked to increased prevalence of healthcare-associated infections (HCAI). The aim of this study was to examine the compliance of nurses and assistant nurses to guidelines regarding basic hygiene routines and to make an occupational comparison before and after patient contact, in a medical intensive care unit in southern Sweden over a period of six years. The study had an empirical approach. Data was collected through observations and was analyzed using Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Observed aspects included compliance to correct usage of hand rub, plastic gloves, aprons as well as proper clothing. A total of 564 observations were made during the years 2013–2018. The result shows that there is room for improvements to compliance, with assistant nurses overall showing a higher rate of compliance throughout all observed years. Noticeable differences in compliance were found between hand rub usage before and after patient contact, with a lack of compliance in the latter. Further interventions are needed in order to improve compliance rates to guidelines regarding hygiene to prevent HCAI and increase patient safety.
Key words: basic hygiene; compliance; healthcare-associated infections; observational study; safe care
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Nationella riktlinjer inom basala hygienrutiner... 1
VRI ... 2
Tidigare forskning kring följsamhet ... 2
Kärnkompetenser ... 3
Problemformulering ... 4
Syfte ... 4
Material och metod ... 4
Design ... 4
Urval och datainsamling ... 5
Analys ... 5 Etiska överväganden ... 6 Resultat ... 6 Diskussion ... 8 Metoddiskussion ... 8 Resultatdiskussion ... 10 Kliniska implikationer ... 11 Slutsatser ... 12 Referenser ... 13 Bilagor ... 18
1
Inledning
All vårdpersonal (vårdpersonal syftar till sjuksköterskor och undersköterskor genom hela studien) är skyldig att sträva efter patientsäker vård genom att följa riktlinjer, arbeta evidensbaserat och förebygga skador i vården (Barnsteiner & Tracy, 2013; Barnsteiner, 2013; SFS 2010:659). Den vanligaste skadan i vården är vårdrelaterade infektioner (VRI) (Sveriges Kommuner och Landsting [SKL], 2017; World Health Organisation [WHO], 2011). Tidigare forskning har visat ett starkt samband mellan följsamhet till hygienrutiner och minskad förekomst av VRI, därmed blir förbättrande av följsamhet till hygienrutiner avgörande för framtida säkerhet i vården (Song, Stockwell, Floyd, Short & Singh, 2013). Tidigare forskning har även visat att följsamheten till hygienrutiner hos vårdpersonal är bristande vilket innebär ett direkt hot mot patienters säkerhet i vården (Erasmus et al., 2010). Med allt större förekomst av multiresistenta bakterier och utan antibiotika att behandla dem med har VRI blivit ett världsproblem. Utan tillgängliga behandlingsmetoder faller ännu större vikt på att förebygga uppkomsten av VRI (Mathur & Singh, 2013; Song et al., 2013). I Sverige drabbas ca 65 000 patienter årligen av VRI, det utgör 34% av alla vårdskador. Genomsnittligen orsakar VRI en ökning med 10 vårddygn per drabbad patient vilket innebär 650 000 vårddygn per år. Den totala kostnaden för detta beräknas vara cirka 6,5 miljarder kronor. Uppskattningsvis kan cirka 30–50 % av VRI undvikas i Sverige. Kostnaderna som VRI orsakar i svensk sjukvård skulle därmed kunna sänkas med ungefär 2–3,2 miljarder kronor genom förbättrad följsamhet till basala hygienrutiner (SKL, 2017). Ur ett samhälleligt perspektiv behöver något göras för att minska förekomsten av VRI, den kostnad som det orsakar och för att uppnå en högre nivå av säkerhet i vården. Denna studie undersöker följsamhet till hygienrutiner på en medicinsk akutvårdsavdelning i södra Sverige. Kunskap om hur följsamheten ser ut förväntas bidra med en grund för eventuella framtida interventioner som kan öka följsamheten. En ökad följsamhet till basala hygienrutiner kan förväntas resultera i minskad förekomst av VRI och därmed ökad patientsäkerhet.
Bakgrund
Nationella riktlinjer inom basala hygienrutiner
Händer är den vanligaste smittspridaren inom vården och följsamhet kring handhygien är därmed en avgörande faktor när det kommer till att förhindra spridning av smitta (Song et al., 2013). Handhygien utgör dock endast en av flera delar inom de basala hygienrutiner som alla är framtagna för vårdpersonal i syfte att bryta smittvägar mellan patient och vårdgivare. Detta för att undvika uppkomst av vårdrelaterade infektioner. På ett nationellt plan grundar sig dessa riktlinjer i socialstyrelsens författning kring hygienkrav inom vården (SOSFS 2015:10). I riktlinjerna framgår att arbetskläder som används av vårdpersonal inte ska ha ärmar längre än ner till armbågarna och endast får bäras i arbetet med undantag för färd mellan arbetsplatser. Arbetskläderna ska bytas varje dag, eller så snart som möjligt i händelse av förorening eller annat behov. I moment där arbetskläderna riskerar att kontamineras av kroppsvätskor eller annat biologiskt material ska kläderna skyddas med engångsförkläde eller skyddsrock. Skyddskläderna ska bytas mellan varje enskild vårdtagare. Naglarna ska vara korta och hållas fria från konstgjorda material. Smycken som exempelvis ringar, vristarmband och klockor får inte användas av vårdpersonal
2
då de är bärare av bakterier som efter desinfektion fortfarande kan förorena andra delar av händerna. Detsamma gäller bandage, stödskenor och förband (SOSFS 2015:10). Långt hår och skägg ska sättas upp på så vis att det inte hänger ner i arbetsfältet (Region Jönköpings län [RJL], 2018). Handdesinfektionsmedel eller motsvarande ska användas på torra händer omedelbart före och efter vård- eller omsorgsmoment. Vid misstänkt smutsiga händer ska det först tvättas med tvål och vatten innan de desinfekteras. Handtvätt med tvål och vatten ska även tillämpas efter kontakt med vårdtagare som har diarré eller kräkningar innan desinfektion. Vid moment där risk finns för att händerna ska komma i kontakt med kroppsvätskor ska skyddshandskar användas. Skyddshandskarna ska vara av engångstyp, ämnade för ändamålet samt bytas mellan vård av varje enskild vårdtagare (SOSFS 2015:10).
VRI
Om ovanstående riktlinjer inte följs ökar risken för VRI som är den mest förekommande vårdskadan (SKL, 2017; WHO 2011). VRI är infektioner som uppstår 48 timmar eller mer efter inskrivning (Friedman et al., 2018). Vårdskador innebär skador som inte är kopplade till den grundläggande orsaken till sjukhusbesöket (SFS 2010:659). Vårdskador kan ge upphov till ett upplevt vårdlidande hos vårdtagaren. Vårdlidande är ett lidande som förorsakas av den vård som en patient erhåller då vården är otillräcklig eller felaktig och skadar hälsan istället för att stärka den (Dahlberg & Segesten, 2010). Exempel på det är smittspridning som kunde ha förhindrats. Det finns olika vägar för smittan att gå innan den orsakar VRI. Endogen smitta innebär att individen drabbas av mikroorganismer från kroppens egna bakterieflora och exogen smitta innebär att mikroorganismer överförs till individen från andra människor eller föremål i omgivningen, oftast genom kontaktsmitta. Kontaktsmitta sker vid fysisk kontakt antingen direkt mellan smittbärare och mottagare eller indirekt från smittbärare till föremål till mottagare (Grabe et al., 2011).
Tidigare forskning kring följsamhet
I en sammanställning av 96 studier från länder i Europa och i Asien samt USA, Canada och Australien som utfördes år 2010 gällande följsamheten till handhygien för vårdpersonal uppmättes en genomsnittlig följsamhet på 40%. Av dessa 96 studier genomfördes 65 stycken på intensivvårdsavdelningar (Erasmus et al., 2010). Följsamheten skiljde sig mellan intensivvårdsavdelningar (30–40%) och andra vårdmiljöer som allmänvårdsavdelningar och operationsvårdsavdelningar (50–60%). I 35 av studierna mättes följsamheten både före och efter patientkontakt där sifforna visade på en stor skillnad med en följsamhet på 21% före patientkontakt respektive 47% efter patientkontakt (Erasmus et al., 2010). Även självrapporteringsstudier har visat ett liknande resultat med lägre följsamhet till handhygien före patientkontakt (Borg et al., 2009).
Det är av vikt att ha förståelse för faktorer som kan påverka följsamheten för att kunna förbättra den. Sex faktorer som har visat sig ha påverkan på följsamheten till hygienrutiner hos hälso- och sjukvårdspersonal är sociala influenser, egenskydd,
resurser, kunskap, information och organisationskultur. Sociala influenser syftar till
påverkan av arbetskollegor. Om arbetskollegor är flitiga med handtvätt ökar den egna motivationen till det. Om till exempel handledare, mer erfaren kollega eller någon från en högre klassad yrkeskategori inte tvättar händerna riskerar det beteendet att tas efter av andra (McLaws, Maharlouei, Yousefi & Askarian, 2012; Smiddy, O’Conell & Creedon, 2015). Egenskydd motiverar till en högre nivå av följsamhet. Följsamheten
3
ökar ju högre smittorisken är vid patientkontakt, om det finns risk för kontakt med kroppsvätskor samt vid mer allvarliga sjukdomsfall (Smiddy et al., 2015; Erasmus et al., 2010; Erasmus et al., 2009). Resurser syftar till arbetsbelastning och personalbrist. Hög arbetsbelastning och brist på personal resulterar i en upplevd känsla av att inte hinna följa de riktlinjer som finns (Sharma, Puri & Whig, 2011; Erasmus et al., 2010; Smiddy et al., 2015). Huruvida de produkter som är aktuella vid åtgärder gällande handhygien finns vid platsen för omvårdnad är också en resurs som påverkar följsamheten. Exempelvis om handspritspumpar är tomma finns det en risk att vårdpersonal inte letar upp nya och därmed inte desinfekterar händerna. (Alshehari, Park & Rashid, 2018; Smiddy et al., 2015). Kunskap hos vårdpersonal kan skilja sig åt. För att förstå vikten av följsamhet till hygienrutiner är tillräcklig utbildning en avgörande faktor. Information gällande hur följsamheten ser ut samt resultatet av eventuella interventioner är också en avgörande faktor för att motivera vårdpersonal till högre följsamheten (Smiddy et al., 2015). Vårdpersonalen upplever att
organisationskulturen på arbetsplatsen påverkar följsamheten. Om det finns en
övergripande positiv anda som arbetar för förbättring blir det också lättare för den enskilde. Om ingen verkar bry sig och egna förbättringsförsök straffas sjunker motivationen till följsamhet gällande hygienrutiner (Smiddy et al., 2015).
Kärnkompetenser
Sjuksköterskan har i sin yrkesroll tillsammans med övriga sjukvårdsprofessioner en skyldighet att arbeta utifrån sex kärnkompetenser framtagna av Institute of Medicine (IOM). De sex kärnkompetenserna består av personcentrerad vård, informatik, samverkan i team, evidensbaserad vård, förbättringskunskap och säker vård (Sherwood & Barnsteiner, 2013).
Personcentrerad vård (PCO) innebär att sjuksköterskan ska arbeta för att skapa ett
partnerskap med patienten. En viktig del i PCO är att kommunikationen mellan vårdpersonal och patienten alltid är öppen. På så sätt kan patienten uttrycka sina behov, och vårdpersonalen kan informera patienten och göra denne delaktig i sin vårdsituation (Walton, 2013). Informatik innebär att patienter ska stärkas i sin egenvård genom information och kommunikation. Informationsöverföring och kommunikation ska genomföras med noggrannhet genom hela vårdprocessen för att säkra patienters trygghet. Vårdpersonal på avdelningen bör informera patienter gällande risken för VRI, samt vikten av god hygien för att förebygga uppkomsten av det (Warren, 2013). Samverkan i team innebär att sjuksköterskan ska arbeta interprofessionellt och på så vis säkerställa en kontinuerlig och säker vård. Utifrån denna studie innebär det att sjuksköterskor på avdelningen bör sträva efter en god samverkan med undersköterskor och övriga professioner, exempelvis genom att tillsammans verka för god följsamhet till hygienrutiner (Disch, 2013), och därmed minska risken att patienter utsätts för VRI (Song et al., 2013). Evidensbaserat arbete innebär att sjuksköterskan är uppdaterad om den senaste forskningen och på så sätt försäkrar sig om att de metoder som används är de bäst lämpade utifrån aktuellt vårdmoment (Barnsteiner & Tracy, 2013). Nationella riktlinjer för hygienrutiner står för en viktig del av vetenskapen som ska följas utifrån denna studies syfte (SOSFS 2015:10). I 6 kap. 1 § patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) beskrivs de skyldigheter hälso- och sjukvårdspersonal har utifrån evidensbaserat arbete: ”Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet”. Om resultatet visar på bristande följsamhet till hygienrutiner
4
innebär det även en brist i det evidensbaserade arbetet, och ett behov av förbättringskunskap. Med förbättringskunskap ska sjuksköterskan kritiskt granska befintliga rutiner och vara ledande i arbetet där det finns utrymme för förbättring, på så sätt kan en säkrare vård för patienterna uppnås (Johnson, 2013).
Utifrån säker vård ska den legitimerade sjuksköterskan följa befintliga regelverk och därmed förebygga vårdskador. Sjuksköterskan ska arbeta proaktivt med en god riskmedvetenhet samt agera då brister observeras. För sjuksköterskan på den medicinska akutvårdsavdelningen som undersöks i studien kan det innebära att lyfta bristande följsamhet till hygienrutiner (Barnsteiner, 2013).
Det är av stor vikt att sjuksköterskan aktivt strävar efter att innefatta samtliga sex kärnkompetenser. De spelar alla en avgörande roll i arbetet för god patientsäkerhet (Barnsteiner, 2013) vilket all hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att sträva efter (SFS 2010:659). I 6 kap. 2 § patientsäkerhetslagen beskrivs den enskildes ansvar gällande sina arbetsuppgifter: ”Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för hur han eller hon fullgör sina arbetsuppgifter.” (SFS 2010:659). Studien syftar till att undersöka hur väl vårdpersonal lever upp till det ansvaret gällande hygienrutiner. I de fall resultatet eventuellt visar bristande följsamhet till riktlinjer gällande hygienrutiner kommer en diskussion att föras utifrån hur kärnkompetenserna eventuellt också brister i de fallen. Utifrån det kommer förslag att följa på hur följsamhet till hygienrutiner och kärnkompetenser kan förbättras samt hur tillämpning av kärnkompetenserna skulle kunna användas i förbättringsarbetet på avdelningen.
Problemformulering
VRI är den vanligaste skadan inom vården. Med allt större förekomst av multiresistenta bakterier och utan antibiotika att behandla dem med har VRI blivit ett världsproblem, därmed faller ännu större vikt på att förebygga uppkomsten av VRI. Då tidigare forskning har visat ett starkt samband mellan följsamhet till hygienrutiner och minskad förekomst av VRI är det av vikt att identifiera eventuella brister i hygienrutiner samt skapa en grund för möjliga interventioner och förbättringsarbeten.
Syfte
Syftet var att undersöka följsamheten kring basala hygienrutiner hos sjuksköterskor och undersköterskor samt jämföra hur följsamheten skiljer sig personalkategorierna emellan samt före och efter patientkontakt, på en medicinsk akutvårdsavdelning i södra Sverige under åren 2013–2018.
Material och metod
Design
Studien hade en kvantitativ empirisk utformning. Empirisk forskning syftar till undersökningar av verkligheten (Priebe & Landström, 2012). En kvantitativ utformning innebär att studien gjordes genom mätningar eller observationer. Data samlades in mellan åren 2013–2018 och därmed är studien en långtidsuppföljning (Billhult & Gunnarsson, 2012c). Observationer gjordes med hjälp av ett granskningsprotokoll (Bilaga 1). Ansatsen var deduktiv då antaganden gjordes på
5
förhand om att följsamheten till basala hygienrutiner inte är optimal och att det finns rum för förbättring (Priebe & Landström, 2012).
Urval och datainsamling
Urval
Deltagande i studien var sjuksköterskor och undersköterskor på en medicinsk akutvårdsavdelning i södra Sverige.
Datainsamling
Klinikledningen utsåg observatörer som fick genomgå en utbildning i syfte att kunna göra korrekta observationer samt för att observatörerna skulle ha en gemensam bild av vad en korrekt observation är. Varje person observerades med avseende på basala hygienrutiner och klädregler. De basala hygienrutiner som observerades i studien var desinfektion av händer före och efter patientkontakt, korrekt användning av handskar, korrekt användning av engångsplastförkläde samt att hår ska vara kort eller uppsatt. Klädreglerna syftar enligt mätinstrumentet till att arbetsdräkter ska vara kortärmade, händer ska vara fria från exempelvis ringar och klockor samt att naglar ska vara korta och fria från konstgjorda material eller nagellack (Bilaga 1). Observationer gällande naglar fanns endast för år 2018. Personalen informerades i förväg om att observationerna skulle genomföras, men inte när de skulle ske. Den data som ligger till grund för resultatet har hämtats från Mätningar och Analys (MOA), vilket är ett lokalt register inom den region där studien har genomförts.
Genomsnittligen åtta observationer genomfördes per månad vid patientnära arbete som exempelvis omvårdnadsåtgärder, undersökningar och behandlingar under åren 2013–2018. Totala antalet observationer som gjordes var 564. Som högst gjordes 111 observationer år 2016 och som lägst 54 observationer år 2017 (Tabell 1).
Tabell 1. Sammanställning av antal observationer (n) för åren 2013–2018.
Analys
Deskriptiv statistik användes för att ge en sammanfattad bild av det material som ligger till grund för studien (Billhult & Gunnarsson, 2012a). Den data som samlades in är på ordinalskalenivå (Billhult & Gunnarsson, 2012b). För att sammanställa och analysera den data som samlades in i studien användes Statistical Package for the Social Sciences version 25 (SPSS). SPSS är ett statistikprogram som används vid hantering av data och statistiska analyser (Wahlgren, 2012). Den data som samlades in sammanställdes i korstabeller där följsamheten för sjuksköterskor och undersköterskor redovisades och
6
jämfördes. För att säkerställa om observerade skillnader var statistiskt signifikanta användes analytisk statistik. Signifikansnivån för studien var p ≤0.05.
Etiska överväganden
I personuppgiftslagen (SFS 1998:204) framgår att det vid forskning som ämnar att innefatta människor är av stor vikt att respektera människovärdet och skydda den enskilda individen. Därför är det viktigt att det för forskare finns etiska riktlinjer att förhålla sig till. Helsingforsdeklarationen, skapad av World Medical Association, har sedan 1964 stått för de mest inflytelserika etiska riktlinjer inom forskning världen över. I deklarationen framgår det att en avgörande faktor för att bibehålla ett etiskt förhållningssätt är hänsyn till den personliga integriteten och strävan efter att bevara den enskildes anonymitet. Vidare ska deltagare i forskning ges möjlighet till informerat samtycke. Det är även av stor vikt att all forskning är rättvis och att samtliga deltagare behandlas likvärdigt. Slutligen är det grundläggande att deltagare i forskning inte ska komma till skada och att vinster med forskning alltid ska överväga eventuella risker för både individen och samhället (WMA, 2013).
Samtliga ovanstående etiska riktlinjer genomsyrade denna studie. Då studien genomfördes på gruppnivå särskildes inte personlig identitet i den data som samlades in. Detta innebar full anonymitet och därmed bevarades integriteten hos den enskilde. Då olika professioner inom sjukvården deltog i studien togs hänsyn för att särbehandling mellan de olika grupperna skulle undvikas. Deltagarna informerades om studien och dess syfte och fick därmed möjlighet till ett informerat samtycke. En riskanalys genomfördes där fördelar vägdes mot nackdelar. Det bedömdes finnas en risk att deltagande i studien skulle kunna upplevas som tvångsmässigt på grund av den underordnade positionen i förhållande till arbetsgivaren och därmed ha en negativ påverkan på individen och dennes arbetssituation (WMA, 2013). Denna risk bedömdes dock vara liten i förhållande till de vinster studien skulle kunna innebära. Vinster med studien bedömdes vara möjligheter till interventioner som förbättrar följsamheten kring hygienrutiner och därmed möjligheten att bidra till säkrare vård (Allegranzi & Pittet, 2009).
För godkännande av studien togs kontakt med verksamhetschefen via brev (Bilaga 2) och erhölls i samband med utlämning av data.
Resultat
Resultatet visar en skillnad mellan följsamheten till handsprit före patientkontakt och efter patientkontakt. Efter patientkontakt har undersköterskor 100% följsamhet under alla de år som undersöktes och sjuksköterskorna har ett lägsta värde på 99%. Före patientkontakt har undersköterskor ett lägsta värde på 88% i följsamhet år 2015. Från och med år 2015 har undersköterskors följsamhet till handsprit före patientkontakt stadigt ökat och nått ett resultat på 100% år 2018. Följsamheten till handsprit före patientkontakt för sjuksköterskor var som lägst år 2014, då 92%. År 2017 uppmättes en följsamhet på 100% för sjuksköterskor före patientkontakt för att sedan minska till 96% år 2018. Signifikanta värden uppmättes för åren 2013 (p=0,04) och 2014 (p=0,05) för skillnaden mellan före och efter patientkontakt för sjuksköterskor (Figur 1).
7
Figur 1. I figuren redovisas följsamheten för sjuksköterskor och undersköterskor till spritning av händer före och efter patientkontakt, åren 2013–2018.
*SSK p-värde= signifikansnivå för skillnad i följsamhet hos sjuksköterskor gällande användning av handsprit före och efter
patientkontakt
För korrekt användning av handskar år 2014 visar resultatet att undersköterskorna och sjuksköterskorna nästintill var jämlika i följsamhet, då undersköterskorna hade en följsamhet på 67% och sjuksköterskorna hade en följsamhet på 64%. Från år 2014 till år 2018 har undersköterskor ökat till 86% i följsamhet medan sjuksköterskor har minskat till 43%. Signifikanta värden uppmättes för åren 2013 (p=<0,01), 2016 (p=0,01), 2017 (p=0,03) och 2018 (p=<0,01) för skillnaden mellan sjuksköterskor och undersköterskor (Figur 2).
Figur 2. I figuren redovisas följsamheten för sjuksköterskor och undersköterskor till korrekt användning av handskar, åren 2013–2018.
*p-värde= signifikansnivå för skillnad i följsamhet till korrekt användning av handskar mellan sjuksköterskor och underskäterskor 80 85 90 95 100 105 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Fö ljs am h e t (% ) År
Handsprit före/efter patientkontakt
Sjuksköterska(Före) Undersköterska(Före) Sjuksköterska(Efter) Undersköterska(Efter) 30 40 50 60 70 80 90 100 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Fö ljs am h e t (% ) År
Korrekt användning av handskar
Sjuksköterskor Undersköterskor SSK p-värde* 0.04 0.05
8
För korrekt användning av plastförkläde/skyddsrock sjönk följsamheten för undersköterskor från 90% till 63% mellan år 2013–2015 för att sedan öka till 86% år 2018. Sjuksköterskors följsamhet ökade från 42% år 2013 till 63% år 2014 för att sedan minska till 38% år 2018. Signifikanta värden uppmättes för åren 2013 (p=<0,01), 2016 (p=0,02), 2017 (p=<0,01) och 2018 (p=<0,01) för skillnaden mellan sjuksköterskor och undersköterskor (Figur 3).
Figur 3. I figuren redovisas följsamheten för sjuksköterskor och undersköterskor till korrekt användning av plastförkläde/skyddsrock, åren 2013–2018.
*p-värde= signifikansnivå för skillnad i följsamhet till korrekt användning av plastförkläde/skyddsrock mellan sjuksköterskor och undersköterskor
För kortärmad arbetsdräkt, naglar korta/fria från nagellack och konstgjort material, kort eller uppsatt hår samt utan ring, klocka och armband var följsamheten 100% över alla år.
Diskussion
Metoddiskussion
Trovärdigheten i kvantitativa studier är beroende av mätinstrumentets grad av validitet och reliabilitet (Patel & Davidson, 2011). Validitet är ett mått på hur väl mätinstrumentet mäter det som det är avsett att mätas och reliabilitet är ett mått på hur konsekvent mätinstrumentet är vid flera mätningar av samma sak (Gunnarsson & Billhult, 2012).
De av klinikledningen utsedda observatörerna som stod för datainsamlingen gällande följsamheten till de basala hygienrutinerna genomgick en utbildning för att säkerställa korrekta observationer utifrån mätinstrumentet. Samtliga observatörer var undersköterskor. Information om hur den utbildning som observatörerna genomgick var utformad och vad den innehöll har inte kunnat erhållas, något som är anmärkningsvärt i diskussionen gällande mätinstrumentets validitet då observatörerna kan betraktas som en förlängning av mätinstrumentet. Om ett
20 30 40 50 60 70 80 90 100 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Föl js am h et (% ) År
Korrekt användning av plastförkläde/skyddsrock
Sjuksköterskor Undersköterskor
9
mätinstruments tillämpning kräver att en bedömning görs av individen som nyttjar det är det av vikt för reliabiliteten att alla individer som nyttjar det gör det på samma sätt (Kimberlin & Winterstein, 2008). I denna studie är det flera individer som agerat observatörer, något som sänker mätinstrumentets reliabilitet. Om endast en och samma individ hade agerat observatör vid samtliga observationstillfällen i denna studie skulle reliabiliteten varit högre (Krediet, Kalkman, Bonten, Gigengack & Barach, 2011). Den individuella bedömningen som krävdes av observatörerna förväntas dock i detta fall inte ha haft en oriktig inverkan på resultatet, då det ses som en styrka för mätinstrumentets reliabilitet att observatörerna uteslutande var utbildade undersköterskor. Undersköterskan är enligt lag skyldig att följa de riktlinjer gällande korrekt tillämpning av hygienrutiner som bygger på socialtjänstens föreskrifter om basal hygien (SOSFS 2015:10). Utformningen av mätinstrumentet som nyttjats av observatörerna anses vara fördelaktigt för dess reliabilitet och validitet eftersom det är tydligt utformat, därmed mäts det som är avsett att mätas vid varje mätning (Billhult & Gunnarsson, 2012d). Det är viktigt för studiens trovärdighet att den data som samlades in representerar verkligheten. I sin strävan att inte röja sin anonymitet och intention kan observatören potentiellt ha tvingats göra sina iakttagelser under omständigheter som missgynnar dess pålitlighet. Till exempel kan observationer ha gjorts med dålig sikt för att observatören inte ska avslöjats vilket kan ha gjort det svårare att observera korrekt (Krediet et al., 2011). Något att ta i beaktning är möjligheten att observatören av olika anledningar inte alltid har kunnat förbli anonym. Således finns möjligheten att en okänd andel observationer är ”felvärden” då den genomskådade observatörens närvaro kan ha påverkat den observerades agerande, detta kallas för Hawthorne-effekten (Krediet et al., 2011; Rosenqvist & Andrén, 2006). Undersökning av följsamhet kan utöver direkt observation genomföras via mätning av produktanvändning och videoövervakning. Produktanvändning har låg validitet då det kan påverkas av exempelvis storleken på personalstyrkan mellan olika pass. Videoövervakning bedöms vara oetiskt då den observerades anonymitet äventyras. Direkt observation är det alternativ som bedöms vara både etiskt godtagbart samt ha hög validitet om observatören lyckas med att förbli anonym och därmed undvika Hawthorne-effekten (Garcell, Arias, Miranda, Jimenez & Alfonso Serrano, 2017; Arias, Garcell, Ochoa, Arias & Miranda, 2016).
Chitvå-tester som gjordes visar ett signifikant värde (p ≤0,05) på vissa år och kategorier men inte på andra, trots att en tydlig skillnad mellan sjuksköterskor och undersköterskor går att avläsa i figurerna. Detta beror på att antalet observationer de åren var för få, vilket kan ses som en brist i studien. För de åren är skillnaderna således inte generaliserbara för hela avdelningen. För ett fullt generaliserbart resultat hade det krävts fler observationer från den berörda avdelningen, då fler observationer i regel ökar generaliserbarheten (Charter, 1999). Ett större urval kunde ha åstadkommits genom att inkludera data från fler medicinavdelningar. Om det hade varit fördelaktigt för generaliserbarheten kan dock ifrågasättas, då den kultur som råder på avdelningen bland personalen gentemot följsamhet till basala hygienrutiner av olika anledningar kan variera (Kwok, Harris & McLaws, 2016; Smiddy et al., 2015). Data gällande följsamhet till riktlinjer för naglar finns endast redovisat för år 2018, det beror på att korta naglar inte var ett krav på avdelningen förrän efter år 2017 och därför inte inkluderades i observationerna, vilket skulle kunna ses som en svaghet i jämförelsen mellan aktiva val och förberedelser då den görs över alla år.
10
Resultatdiskussion
Resultatet visar att följsamheten kring basala hygienrutiner på avdelningen är bristande under alla år från 2013–2018 gällande handsprit före/efter patientkontakt, korrekt användning av handskar samt korrekt användning av plastförkläde/skyddsrock. Det visar även att det skiljer i följsamhet mellan sjuksköterskor och undersköterskor. Undersköterskor har högre följsamhet och uppåtgående kurva över åren medan sjuksköterskor har lägre följsamhet som har utvecklats i negativ riktning. Resultatet visar också att följsamheten till handhygien är lägre före jämfört med efter patientkontakt. Följsamheten till kortärmad arbetsdräkt, naglar korta/fria från nagellack och konstgjort material, kort eller uppsatt hår samt utan ring, klocka och armband var följsamheten 100% över alla år.
Studiens resultat visar hög följsamhet till korrekt användning av handsprit efter patientkontakt och lägre följsamhet före patientkontakt. Det stämmer överens med vad tidigare forskning har visat (Watson, 2015). Det som motiverar en individ till åtgärder gällande handhygien till vardags är till stor del synlig smuts eller känslan av smutsiga händer. Att i vardagen ta i saker som till synes inte är smutsiga eller att skaka hand med någon motiverar överlag inte individen till att rengöra händerna, vilket leder till att vårdpersonal av vana inte gör det i arbetet heller (Battistella, Berto & Bazzo, 2016). Tidigare forskning har visat att följsamheten till handhygiensåtgärder efter kontakt med människor samt till synes rena ytor och föremål i sjukhusmiljö är bristande, främst före patientkontakt. Detta trots att det är känt att även sådana aktiviteter medför bakterier och därmed en risk för smittspridning när vårdpersonalen (Anwar & Elareed, 2019). Resultatet visar på hög följsamhet till handhygien efter patientkontakt och god medvetenhet om ovan nämnda smittorisk, samt en bristande följsamhet före patientkontakt. Det kan bero på att driften att skydda sig själv är en stor motivationsfaktor till handhygien hos vårdpersonal. Den driften uppstår till stor del efter patientkontakt vilket kan vara anledningen till den goda följsamheten. Likadant kan frånvaro av den driften före patientkontakt vara orsaken till att följsamheten är sämre då (Watson, 2015).
Vidare visar resultatet att följsamheten till korrekt användning av handskar samt korrekt användning av plastförkläde/skyddsrock är långt från optimal. Dessa hygienåtgärder ska tillämpas då det finns risk för kontakt med kroppsvätskor för att skydda händer och kläder. Följs inte detta av vårdpersonalen resulterar det i att de för med sig bakterier och därmed smitta till andra patienter samt övrig sjukhusmiljö (Krediet et al., 2011; SOSFS 2015:10). Evidens och vetenskap gällande vilka rutiner som gäller för ovan nämnda hygienåtgärder är tydlig (SOSFS 2015:10). Då resultatet visar att riktlinjerna inte följs fullt ut brister kärnkompetensen ”evidensbaserad vård” (Barnsteiner & Tracy, 2013). Det är anmärkningsvärt då det är av stor vikt och dessutom lagstadgat att arbetet i vården genomsyras av samtliga sex kärnkompetenser för att maximal säkerhet för patienten ska uppnås (Barnsteiner, 2013; SFS 2010:659). Omvårdnad innebär att främja hälsa och förebygga sjukdom. Då olika sjukdomar påverkar kroppen på olika sätt har därmed patienter olika förmåga att genomföra dagliga aktiviteter. Beroende på tillstånd kan patienten behöva hjälp med basal omvårdnad så som att gå på toaletten, klä på sig eller tvätta kroppen med mera. Denna del av omvårdnaden utförs ofta av andra än sjuksköterskan då hen utför andra mer specialiserade arbetsuppgifter (Picco, Santoro & Garrino, 2009). Exempel på sådana specialiserade arbetsuppgifter är iordningställande och administrering av läkemedel som enbart får utföras av legitimerad personal med behörighet för detta (HSLF-FS 2017:37). Utifrån medicinavdelningen som ingått i denna studie innebär det att
11
undersköterskor i större utsträckning än sjuksköterskor befinner sig i den basala omvårdnaden. Undersköterskor löper därmed större risk att komma i kontakt med kroppsvätskor vilket resulterar i behov av att skydda sig mot det. Det faktum att undersköterskans arbetsuppgifter jämfört med sjuksköterskans arbetsuppgifter till större del väcker behovet av egenskydd kan vara en av orsakerna till att undersköterskor har högre följsamhet till korrekt användning av handskar och plastförkläde/skyddsrock (Smiddy et al., 2015; Anwar & Elareed 2019). Utifrån att undersköterskan utför mer av den basala omvårdnaden kan ett antagande göras att de har mer erfarenhet av den. Det skulle kunna innebära att sjuksköterskan väl ute i den basala omvårdnaden på grund av bristande rutin inte följer de gällande hygienrutinerna i lika stor utsträckning. Skillnaden i följsamhet är vid första anblick en svaghet i arbetet för säker vård men kan samtidigt ses som en viktig resurs för att stärka säkerheten i vården. En högre nivå av teamsamverkan skulle kunna innebära att undersköterskor kan dela med sig av erfarenhet och kunskap i basal omvårdnad och skapa en gemensam strävan efter högre följsamhet till hygienrutiner (Disch, 2013; Han, Kim & Seo, 2019; Wyant, 2017).
Resultatet visar att följsamheten för kortärmad arbetsdräkt, naglar korta/fria från nagellack och konstgjort material, kort eller uppsatt hår samt utan ring, klocka och armband var 100% över alla år. En förklaring till detta kan vara att alla dessa delar är klädregler som vårdpersonalen bara behöver tänka på en gång innan varje arbetspass. Då arbetsbelastningen kan variera och vid högre belastning orsaka tidsbrist hos personalen kan det bidra till en känsla av att inte hinna med sitt arbete. Då följsamheten till ovan nämnda klädregler inte grundar sig i val som görs under arbetspassets gång kan frånvaron av upplevd tidsbrist vara en förklaring till den goda följsamheten (Sadule-Rios & Aguilera, 2017; Sharma et al., 2011; Smiddy et al., 2015). Flera tidigare studier har utförts för att undersöka kopplingen mellan följsamhet till hygienrutiner och förekomst av VRI. Flera av dem har i sin tur visat ett samband mellan ökad följsamhet till hygienrutiner och minskad förekomst av VRI. Då resultatet i denna studie visar på bristande följsamhet till flertalet hygienrutiner på avdelningen bedöms ett behov finnas av förbättring gällande dessa. Detta för att minska förekomsten av VRI (Allegranzi & Pittet, 2009; Grayson et al., 2008; Salama, Jamal, Al Mousa, Al-AbdulGhani & Rotimi, 2013; Song et al., 2013) och därmed uppnå större patientsäkerhet (Barnsteiner, 2013; SFS 2010:659). För att vara framgångsrik i det avseendet behöver både arbetsgivare och vårdpersonal kritiskt granska befintliga rutiner (Johnson, 2013; Wyant, 2017).
Kliniska implikationer
Följande interventioner och tillvägagångssätt föreslås för att ge sjuksköterskor och undersköterskor på avdelningen rätt förutsättningar att lyckas i förbättringsarbetet och därmed uppnå högre följsamhet till basala hygienrutiner. För att kunna öka följsamheten är utbildning en viktig grund. Kunskap om vad som är korrekt tillvägagångssätt vid olika hygienåtgärder samt konsekvenserna för patientsäkerheten om dessa inte följs är grundläggande för god följsamhet (Alshehari et al., 2018; Carboneau, Benge, Jaco & Robinson, 2010; Hoffmann et al., 2018; Sharma et al., 2011; Smiddy et al., 2015). Med kunskap om korrekta hygienrutiner och konsekvenserna för patienten om dem inte följs främjas ett öppet klimat. Det innebär ett klimat där personalen är uppmuntrad av både ledning och varandra att sträva efter god följsamhet till hygienrutiner. Att påminna en arbetskamrat om hen gör fel samt att
12
själv bli påmind bör inte upplevas negativt. En miljö där det lätt att prata öppet med varandra är grundläggande för goda möjligheter till teamsamverkan och patientsäkerhetsarbete (Carboneau et al., 2010; Disch, 2013; Han et al., 2019; McLaws et al., 2012; Smiddy et al., 2015; Wyant, 2017).
Patienten ska genom adekvat information från vårdpersonalen ges möjlighet att förstå och vara delaktig i sin vårdsituation. Det innebär att ovan nämnda öppna kommunikation och teamsamverkan ska finnas även mellan vårdpersonal och patienten (Olsson, Forsberg & Bjerså, 2016; Walton, 2013; Warren, 2013). Utifrån studien skulle det kunna innebära att patienter likt vårdpersonal behöver utbildas gällande hygienrutiner. Med den kunskapen kan patienten istället för att vara offer för dålig följsamhet bli en resurs med möjligheten att påminna vårdpersonalen och därmed bidra till en ökad följsamhet. På så vis blir patienten delaktig i vården vilket resulterar i en ökad säkerhet för patienten (Barnsteiner, 2013; Olsson et al., 2016; SFS 2010:659; Walton, 2013). Ett förslag på hur detta kan uppnås är ett informationshäfte vid ankomst som kort beskriver vad god hygien innebär både för personal och patienten själv samt uppmaning om att påminna personalen vid observerad bristande följsamhet.
Ytterligare en faktor som är viktig för god följsamhet till hygienrutiner är tillgänglighet av de resurser som behövs för att följa dem. Det innebär exempelvis att det finns handsprit i pumparna samt handskar och förkläden i kartongerna (Alshehari et al., 2018; Carboneau et al., 2010; Smiddy et al., 2015). En möjlig åtgärd för att säkerställa hög tillgänglighet av resurser är att utse någon varje pass som är specifikt ansvarig för detta (Carboneau, Benge, Jaco, & Robinson, 2010). Vidare är det motiverande för personalen att få feedback på hur följsamheten ser ut. De kan då antingen glädjas av god följsamhet och fortsätta i samma spår eller kämpa vidare för att förbättra (Hoffmann et al., 2018; Sharma et al., 2011; Sadule-Rios & Aguilera, 2017; Smiddy et al., 2015). Avslutningsvis är observationer och mätningar i sig grundläggande för att kunna ge personalen feedback på hur följsamheten ser ut samt utvärdera effekten av de interventioner som görs (Hoffmann et al., 2018).
Slutsatser
Studien visar att följsamheten till hygienrutiner är bristande. Förbättringsarbete så som utbildning kring hygienrutiner och strävan efter öppet klimat med god teamsamverkan behöver implementeras för att öka följsamheten. En ökad följsamhet är av stor vikt för att minska förekomsten av VRI och därmed öka patientsäkerheten. Ytterligare studier behöver genomföras för att vidare utreda vad som orsakar den låga följsamheten, förslagsvis genom intervjuer där vårdpersonalen får ge sin bild av de faktorer som har inverkan på följsamheten. Genom framtida studier där vårdpersonalens uppfattningar till följsamhet undersöks kan en bättre grund för framtida interventioner skapas.
13
Referenser
Allegranzi, B., & Pittet, D. (2009). Role of hand hygiene in healthcare-associated infection prevention. Journal of Hospital Infection, 305-315.
doi:10.1016/j.jhin.2009.04.019
Alshehari, A., Park, S., & Rashid, H. (2018). Strategies to improve hand hygiene compliance among healthcare workers in adult intensive care units: a mini systematic review. Journal of Hospital Infection, 152-158. doi:10.1016/j.jhin.2018.03.013
Anvar, M., & Elareed, H. (2019). Improvement of hand hygiene compliance among health care workers in intensive care units. Journal of Preventive Medicine and Hygiene, 31-35. doi:10.15167/2421-4248/jpmh2019.60.1.918
Arbetsmiljöverket. (2005). Mikrobiologiska arbetsmiljörisker - smitta,
toxinpåverkan, överkänslighet. Hämtat från:
https://www.av.se/globalassets/filer/publikationer/foreskrifter/mikrobiologiska-arbetsmiljorisker-smitta-toxinpaverkan-overkanslighet-foreskrifter-afs2005-1.pdf Arias, A., Garcell, H., Ochoa Y R, Arias, K., & Miranda, F. (2016). Assessment of hand hygiene techniques using the World Health Organization’s six steps. Journal of
Infection and Public Health, 366-369. doi:10.1016/j.jiph.2015.11.006
Barnsteiner, J. (2013). Säker vård. i G. Sherwood, & J. Barnsteiner (Red.), Kvalitet
och säkerhet inom omvårdnad - sex grundläggande kärnkompetenser (s. 125-144).
Lund: Studentlitteratur AB.
Barnsteiner, J., & Tracy, M. F. (2013). Evidensbaserad vård. i G. Sherwood, & J. Barnsteiner (Red.), Kvalitet och säkerhet inom omvårdnad - sex grundläggande
kärnkompetenser (s. 115-124). Lund: Studentlitteratur AB.
Battistella, G., Berto, G., & Bazzo, S. (2017). Developing professional habits of hand hygiene in intensive care settings: An action-research intervention. Intensive and Critical Care Nursing, 53–59. doi:10.1016/j.iccn.2016.08.003
Billhult, A., & Gunnarsson, R. (2012a). Bortfallsanalys och beskrivande statistik. i M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod. Från idé till examination inom
omvårdnad (s. 305-316). Lund: Studentlitteratur AB.
Billhult , A., & Gunnarsson, R. (2012b). Enkäter. i M. Henricson (Red.), Vetenskaplig
teori och metod: Från idé till examination inom omvårdnad (s. 139-150). Lund:
Studentlitteratur AB.
Billhult, A., & Gunnarsson, R. (2012c). Kvantitativ studiedesign och stickprov. i M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod. Från idé till examination inom
omvårdnad (s. 115-128). Lund: Studentlitteratur AB.
Billhult, A., & Gunnarsson, R. (2012d). Mätinstrument och diagnostiska test. i M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från idé till examination inom
omvårdnad (s. 151-159). Lund: Studentlitteratur AB.
Borg, M. A., Benbachir, M., Cookson, B. D., Redjeb, S. B., Elnasser, Z., Rasslan, O., . . . Pieridou Bagatzouni, D. (2009). Self-Protection as a Driver for Hand Hygiene
14
Among Healthcare Workers. Infection Control and Hospital Epidemiology, 578-580. doi:10.1086/597511
Carboneau, C., Benge, E., Jaco, M., & Robinson, M. (2010). A Lean Six Sigma Team Increases HandHygiene Compliance and ReducesHospital-Acquired MRSA
Infections by 51%. Journal for Healthcare Quality, 61-70. doi:10.1111/j.1945-1474.2009.00074.x.
Charter, R. A. (1999). Sample Size Requirements for Precise Estimates of Reliability, Generalizability, and Validity Coefficients. Journal of Clinical and Experimental
Neuropsychology, 559-566. doi:10.1076/jcen.21.4.559.889
Dahlberg, K., & Segesten, K. (2010). Vårdande som främjar hälsa och välbefinnande. i K. Dahlberg, & K. Segesten (Red.), Hälsa & Vårdande. I teori och praxis (s. 181-256). Stockholm: Natur & Kultur.
Disch, J. (2013). Samverkan i team. i G. Sherwood, & J. Barnsteiner (Red.), Kvalitet
och säkerhet inom omvårdnad - sex grundläggande kärnkompetenser (s. 79-98).
Lund: Studentlitteratur AB.
Erasmus, V., Brouwer, W., van Beeck, E., Oenema, A., Daha, T., Richardus, J., & Brug, J. (2009). . A qualitative exploration of reasons for poor hand hygiene among hospital workers: Lack of positive role models and of convincing evidence that hand hygiene prevents cross-infection. Journal of Infection Control and Hospital
Epidemiology, , 30, 415-419. doi:10.1086/596773
Erasmus, V., Daha, T., Brug, H., Richardus, J., Behrendt, M., Vos, M., & van Beeck, E. (2010). Systematic Review of Studies on Compliance with Hand Hygiene Guidelines in Hospital Care. Infection control and hospital epidemiology, 283-294.
doi:10.1086/650451
Garcell, H., Arias, A., Miranda, F., Jimenez, R., & Alfonso Serrano, R. (2017). Direct observation of hand hygiene can show differences in staff compliance: Do we need to evaluate the accuracy for patient safety? Qatar Medical Journal, 1-6.
doi:10.5339/qmj.2017.1
Grabe, M., Botto, H., Cek, M., Tenke, P., Wagenlehner, F., Naber, K., & Johansen, T. (2011). Preoperative assessment of the patient and risk factors for infectious
complications and tentative classification of surgical field contamination of urological procedures. World Journal of Urology, 39-50. doi:10.1007/s00345-011-0722-z Grayson, M., Jarvie, L., Martin, R., Johnson, P., Jodoin, M., McMullan, C., . . . Kelly, A.-M. (2008). Significant reductions in methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteraemia and clinical isolates associated with a multisite, hand hygiene culture-change program and subsequent successful statewide roll-out. The Medical Journal
of Australia, 633-640. doi:10.3410/f.1157450.617610
Han, Y., Kim, J.-S., & Seo, Y. (2019). Cross-Sectional Study on Patient Safety Culture, Patient Safety Competency, and Adverse Events. Western Journal of Nursing
Research. doi:10.1177/0193945919838990
Hoffmann, M., Sendlhofer, G., Pregartner, G., Gombotz, V., Tax, C., Zierler, R., & Brunner, G. (2018). Interventions to increase hand hygiene compliance in a tertiary university hospital over a period of 5 years: An iterative process of information, training and feedback. Journal of Clinical Nursing, 912-919. doi:10.1111/jocn.14703.
15
Horan, T. C., Andrus, M., & Dudeck, M. A. (2008). CDC/NHSN surveillance definition of health care–associated infection and criteria for specific types of
infections in the acute care setting. American Journal of Infection Control, 309-332. doi:10.1016/j.ajic.2008.03.002
Johnson, J. (2013). Förbättringskunskap för kvalitetsutveckling. i G. Sherwood, & J. Barnsteiner (Red.), Kvalitet och säkerhet inom omvårdnad - sex grundläggande
kärnkompetenser (s. 99–114). Lund: Studentlitteratur AB.
Kimberlin, C., & Winterstein, A. (2008). Validity and reliability of measurement instruments used in research. American Journal of Health-System Pharmacy, 2276-2284. doi:10.2146/ajhp070364
Krediet, A. C., Kalkman, C. J., Bonten, M. J., Gigengack, A. C., & Barach, P. (2011). Hand-hygiene practices in the operating theatre: an observational study. British
Journal of Anaesthesia, 553-558. doi:10.1093/bja/aer162
Kwok, Y. L., Harris, P., & McLaws, M.-L. (2016). Social cohesion: The missing factor required for a successful hand hygiene program. American Journal of Infection
Control, 222-227. doi:10.1016/j.ajic.2016.10.021
Mathur, P., & Singh, S. (2013). Multidrug Resistance in Bacteria: A Serious Safety Challenge for India. Journal of Laboratory Physicians, 5-10. doi:10.4103/0974-2727.115898
McLaws, M.-L., Maharlouei, N., Yousefi, F., & Askarian, M. (2012). Predicting hand hygiene among Iranian health care workers using the theory of planned behavior.
American Journal of Infection Control, 336-339. doi:10.1016/j.ajic.2011.04.004
Olsson, C., Forsberg, A., & Bjerså, K. (2016). Safety climate and readiness for implementation of evidence and person centered practice – A national study of registered nurses in general surgical care at Swedish university hospitals. BMC
Nursing. doi:10.1186/s12912-016-0174-2
Patel, R. & Davidson, B. (2011). Forskningsmetodikens grunder. Tekniker för att
samla information (ss. 67–110). Lund: Studentlitteratur.
Picco, E., Santoro, R., & Garrino, L. (2009). Dealing with the patient’s body in nursing: nurses’ ambiguous experience in clinical practice. Nursing Inquiry , 39-47. doi:10.1111/j.1440-1800.2009.00481.x.
Priebe, G., & Landström, C. (2012). Den vetenskapliga kunskapens möjligheter och begränsningar- grundläggande vetenskapsteori. i M. Henricson (Red.), Vetenskaplig
teori och metod. Från idé till examination inom omvårdnad (s. 31-52). Lund:
Studentlitteratur AB.
Region Jönköpings län. (2018). Smittskydd och vårdhygien. Hämtad från: https://plus.rjl.se/infopage.jsf?childId=21641&nodeId=43405
Rosenqvist, M., & Andrén, M. (2006). Rubrikerna och deras innehåll. i M. M.
Rosenqvist, & M. Andrén (Red.), Uppsatsens mystik - om konsten att skriva uppsats
och examensarbete (s. 48–68). Uppsala: Hallgren & Fallgren.
Sadule-Rios, N. (2017). Nurses’ perceptions of reasons for persistent low rates in hand hygiene compliance. Intensive and Critical Care Nursing, 17-21.
16
Salama, M., Jamal, W., Al Mousa, H., Al-AbdulGhani, K., & Rotimi, V. (2013). The effect of hand hygiene compliance on hospital-acquired infections in an ICU setting in a Kuwaiti teaching hospital. Journal of Infection and Public Health, 27-34. doi:10.1016/j.jiph.2012.09.014
Sharma, S., Puri, S., & Whig, J. (2011). Hand hygiene compliance in the intensive care units of a tertiary care hospital. Indian Journal of Community Medicine. doi:
10.4103/0970-0218.86524.
Sherwood, G., & Barnsteiner, J. (2013). Inledning. i G. Sherwood, & J. Barnsteiner (Red.), Kvalitet och säkerhet inom omvårdnad - sex grundläggande
kärnkompetenser (s. 19). Lund: Studentlitteratur AB.
Sveriges Kommuner och Landsting. (2017). Vårdrelaterade infektioner. Kunskap,
konsekvenser och kostnader. Hämtad från
https://webbutik.skl.se/sv/artiklar/vardrelaterade-infektioner.html
Smiddy, M., O' Conell, R., & Creedon, S. (2015). Systematic qualitative literature review of health care workers’ compliance with hand hygiene guidelines. American
Journal of Infection Control, 269-274. doi:10.1016/j.ajic.2014.11.007
SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag. Hämtad från: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659 SFS 1998:204. Personuppgiftslag. Hämtad från: https://www.riksdagen.se/sv/dokument- lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/personuppgiftslag-1998204_sfs-1998-204
(SOSFS 2015:10). Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien i vård och omsorg. Hämtad från: https://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2015-10
HSLF-FS 2017:37. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ordination och
hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården. Hämtad från:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/20604/2017-5-2.pdf
Song, X., Stockwell, D., Floyd, T., Short, B., & Singh, N. (2013). Improving hand hygiene compliance in health care workers: Strategies and impact on patient outcomes. American Journal of Infection Control, 101-105. doi:
10.1016/j.ajic.2013.01.031
Sousa, P., Santos, V., & Rodrigues, C. (2017). Patient safety and nursing: interface with stress and Burnout Syndrome. Revista Brasileira De Enfermagem, 1083–1088. doi:10.1590/0034-7167-2016-0194
Wahlgren, L. (2012). Vad den här boken (inte) handlar om. i L. Wahlgren (Red.),
SPSS steg för steg (s. 8-10). Lund: Studentlitteratur AB.
Walton, M. K. (2013). Personcentrerad omvårdnad. i G. Sherwood, & J. Barnsteiner (Red.), Kvalitet och säkerhet inom omvårdnad - sex grundläggande
17
Warren, J. J. (2013). Informatik. i G. Sherwood, & J. Barnsteiner (Red.), Kvalitet och
säkerhet inom omvårdnad - sex grundläggande kärnkompetenser (s. 145-158).
Lund: Studentlitteratur AB.
Watson, J. (2016). Role of a multimodal educational strategy on health care workers' handwashing. American Journal of Infection Control, 400-404.
doi:10.1016/j.ajic.2015.10.030
World Health Organization. (2011). Report on the burden of endemic health
care-associated infection worldwide. Hämtad från
http://www.who.int/iris/handle/10665/80135
World Medical Association Declaration. (2013). World Medical Association
Declaration of Helsinki: Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. JAMA, 2191–2194. doi:10.1001/jama.2013.281053
Wyant, T. (2017). Safety Culture: Establishing processes to support trust and accountability for risk reduction. Clinical Journal of Oncology Nursing, 499-501. doi:10.1188/17.CJON.499-501
18
Bilagor
19
