”Man får ju vara
detektiv”
HUVUDOMRÅDE: Omvårdnad
FÖRFATTARE: Emma Anglér och Maria Strandberg HANDLEDARE: Iréne Eriksson
JÖNKÖPING: 2019 november
Sjuksköterskors erfarenheter av att bedöma smärta
hos äldre personer i livet slutskede.
”You need to be
a detective”
MAIN AREA: Nursing
AUTHORS: Emma Anglér och Maria Strandberg SUPERVISOR: Iréne Eriksson
JÖNKÖPING: 2019 november
Nurse´s experience of assessing pain in older
people at the end of life.
1
Sammanfattning... 4
Summary ... 4
Bakgrund ... 4
Palliativ vård ... 4
Palliativ vård vid livets slutskede för personer i särskilt boende för äldre ... 5
Smärta hos äldre personer i livets slutskede ... 5
Bedömning av smärta med smärtskattningsinstrument ... 6
Att bedöma smärta i omvårdnaden - ett personcentrerat förhållningssätt ... 6
Syfte ... 7
Material och metod ... 8
Design ... 8
Urval och datainsamling ... 8
Analys ... 9
Etiska överväganden ... 11
Resultat ... 11
Komplext att bedöma smärta... 12
Professionellt förhållningssätt ... 14 Teamarbete ... 15
Diskussion ... 16
Metoddiskussion ... 16 Resultatdiskussion ... 17Slutsatser ... 19
Kliniska implikationer ... 19
Referenser ... 21
Bilagor
Bilaga 1. FrågeguideBilaga 2. Informationsbrev till deltagare Bilaga 3. Blankett samtycke
2
Sammanfattning
Bakgrund: Idag lever människor allt längre och den äldre populationen ökar. En allt större andel av personer som flyttar in på särskilda boenden för äldre är i behov av palliativ vård redan från den dag de flyttar in. Smärta är vanligt förekommande i livets slutskede.
Syfte: Att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att bedöma smärta hos äldre personer med sänkt medvetandegrad vid palliativ vård vid livets slutskede.
Metod: En kvalitativ intervjustudie genomfördes med elva sjuksköterskor verksamma inom särskilt boende för äldre. En kvalitativ innehållsanalys användes för analysen.
Resultat:Den kvalitativa innehållsanalysen ledde fram till att två kategorier utkristalliserades. Komplext att bedöma smärta samt Professionellt förhållningsätt. Sjuksköterskorna såg smärtbedömning som en komplex uppgift och en av de svåraste uppgifterna i yrket. Smärtskattningen kunde underlättas om de hade erfarenhet att luta sig mot och om sjuksköterskan hade kännedom om personen sedan tidigare. Strukturerade bedömningar med bedömningsinstrument användes som komplement till klinisk bedömning av smärta enligt sjuksköterskorna.
Slutsats: För att smärtskattningsinstrument ska användas bör de vara användarvänliga, lättillgängliga och passa den målgrupp som avses att bedömas. Ytterligare forskning behövs för att komma fram till hur sjuksköterskors smärtbedömning hos äldre personer med sänkt medvetandegrad vid palliativ vård i livets slutskede kan förbättras och kvalitetssäkras.
Nyckelord: omvårdnad, personcentrerad vård, smärtbedömning, sänkt medvetandegrad, äldre
person
3
Summary
Background: Today, people are living longer, and the older population is increasing. An increasing proportion of people moving into special housing for the elderly need palliative care from the day they move in. Pain is common in the end of life.
Aim: To describe nurses' experiences of assessing pain in older people with lowered consciousness in palliative care at the end of life.
Method: A qualitative interview study was conducted with 11 nurses active in nursing homes Results: The qualitative content analysis led to two categories being crystallized. Complex to
assess pain and professional approach. The nurses saw pain assessment as a complex task and one of
the most difficult tasks in the profession. Pain assessment could be facilitated if the nurses had experience to lean on and if the nurse had knowledge of the older person since before. Structured assessment instruments were used as a complement to the clinical
Conclusions: In order for pain assessment instruments to be used, they should be user-friendly, easily accessible and fit the target group intended to be assessed. Further research is needed to find out how nurses' pain assessment in older people with lowered degree of consciousness in palliative care at the end of life can be improved and quality assured.
4
Inledning
Idag lever människor allt längre och den äldre populationen ökar. Medellivslängden förväntas öka i större delen av världen och Sverige är inget undantag. Antalet äldre personer som är 80 år och äldre förväntas öka från att 2015 vara 500 000 till att 2035 vara 890 000 (Statistiska Central Byrån [SCB]), 2017). Med stigande ålder sker biologiska och fysiologiska förändringar som kan innebära en minskad reservkapacitet och ökad sårbarhet för yttre påfrestningar (Clegg, Young, Iliffe, Rikkert & Rockwood, 2013; Akner, 2010). Denna skörhet kan resultera i komplexa hälsoproblem (Akner, 2010).
I livets slutskede är smärta är ett vanligt förekommande symtom (Andersson, Årestedt, Lindqvist, Fürst & Brännström, 2018). Studier visar att det saknas kunskap om äldres smärta och att smärtbedömning kan upplevas vara en utmaning för sjuksköterskor (Swafford, Miller, Herr, Forcucci, Kelly & Bakerjian, 2014; Dräger et al., 2017; Ben Natan, Ataneli, Admenko & Har Noy 2013). Att bedöma smärta blir ännu svårare hos personer vars medvetande är sänkt, vilket ofta är fallet i livets slutskede (Elovsson & Boström, 2011). Statistik från svenska palliativregistret visar att det finns stora brister i smärtbedömning med validerade instrument för personer i livets slutskede under den sista levnadsveckan (Socialstyrelsen, 2016a). Smärta orsakar omfattande begränsningar och lidande för den äldre personen (Herr, 2011; Gagliese, Rodin, Chan, Stevens & Zimmermann 2016). Kunskap om smärtbedömning och dess betydelse för att lindra smärta är avgörande för adekvat smärtlindring. När smärtbedömningen sviktar så riskerar även smärtlindringen att göra det (Elovsson & Boström, 2011).
Bakgrund
Palliativ vård
Dame Cicely Saunders började redan 1957 lägga grunden för den moderna hospicerörlesen och 1967 öppnade ett första Hospice. Ur denna rörelse har sedan den palliativa vården, omvårdnad av döende personer, utvecklats över större delen av världen (Saunders, 2000). Ordet ”palliativ” kommer från latinets ord “pallium” som betyder mantel. Palliativ vård kan kort beskrivas som en lindrande vård då bot inte längre är möjligt att åstadkomma. Den palliativa vården innefattar en helhetssyn på personen, oavsett diagnos, för att optimera välbefinnande och ge möjlighet att få leva med värdighet till livets slut (Socialstyrelsen, 2013). WHO definierar palliativ vård som ett förhållningssätt som syftar till att “förbättra livskvaliteten för patienter och närstående som drabbas av problem som kan uppstå vid livshotande sjukdom genom att förebygga och lindra lidande genom tidig identifiering, noggrann analys och behandling av smärta och andra fysiska, psykosociala och existentiella problem” (WHO, 2019, s1). Utifrån människovärdesprincipen och WHO:s definition av palliativ vård utformades de fyra hörnstenarna som skall vägleda den palliativa vården. Den palliativa vårdens fyra hörnstenar består av symtomlindring, teamarbete, kommunikation och relation samt närståendestöd (Statens offentliga utredningar [SOU] (SOU 2001:6). Ett internationellt mål är att den palliativa vården skall erbjudas alla med detta behov. Den skall genomsyras av ett personcentrerat förhållningssätt där personens individuella och specifika behov skall tillgodoses. Den palliativa vården skall ges på lika villkor oberoende av ålder, kön, sjukdom eller var personen bor (WHO, 2018a). Tidigare har palliativ vård i livets slutskede varit starkt associerad till obotlig cancer men detta har förändrats till att innefatta även andra kroniska sjukdomar, vilket är viktigt för att möta en åldrande befolknings behov (Socialstyrelsen 2013). I Hälso- och sjukvårdslag (2017:30, 3 kap. 1 §) står det att ”Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.” Redan 1997 togs ett riksdagsbeslut om att en högt prioriterad rättighet i den palliativa vården är ett värdigt avslut av livet. Området palliativ vård ska ha samma prioritet som akutsjukvård, vård vid svåra kroniska sjukdomar och vård av personer med nedsatt autonomi (Socialdepartementet, 1996).
Den palliativa vården kan indelas i en tidig och en sen fas. I den tidiga fasen kan kurativ behandling, utredningar och undersökningar vara aktuella om det kan leda till att plågsamma symtom och komplikationer kan lindras (Regionalt cancercentrum i samverkan [RCC], 2016) Den sena fasen är oftast det som benämns som palliativ vård i livets slutskede (Socialstyrelsen, 2016a). Palliativ vård i livets slutskede definieras enligt Socialstyrelsen (2013, s.87) som “vård som ges under patientens sista tid i livet när målet med vården är att lindra lidande och främja livskvalitet”.
5
Palliativ vård vid livets slutskede för personer i särskilt boende för äldre
Den palliativa vården i livets slutskede kan ske både inom öppen och sluten vård samt inom kommunal hälso- och sjukvård, exempelvis inom särskilt boende för äldre (SÄBO). SÄBO innebär egen bostad där tillgång till stöd och hjälp skall finnas dygnet runt. Stödet innefattar både socialt stöd och medicinska insatser. De som flyttar till SÄBO är äldre personer, vanligtvis över 80 år. Personer boende i SÄBO har ofta flera hälsoproblem och funktionsnedsättningar (Socialstyrelsen, 2016b). Smärta är det mest rapporterade symtomet hos äldre personer med multisjuklighet i kommunala boendeformer. Multisjuklighet definieras som minst tre sjukhusinläggningar senaste året och minst tre diagnoser (Eckerblad et al., 2015).
SÄBO är också en plats där många lever sina sista dagar, vilket gör att det finns behov av vård med palliativ inriktning (Hall, Kolliakou, Petkova, Froggatt & Higginson, 2011; Schön et al., 2016). Schön, Lagergren och Kåreholt (2016) visar att många äldre personer bor allt kortare tid på SÄBO. En snabb ökning i antal personer som dog kort efter att de flyttat in på SÄBO kunde ses vilket innebär att en allt större andel av personer som flyttar in på SÄBO är i behov av palliativ vård från dagen de flyttar in. Det kan vara svårt att identifiera övergången till palliativ vård i livets slutskede hos äldre personer (Evans et al., 2014; Kendall et al., 2015). Förekomst av flera olika sjukdomar tillsammans med en succesiv försämring kan bidra till den ökade komplexiteten (Kendall et al.,2015). Förloppet under äldre personers sista tid kan se olika ut, det kan vara utdraget över en längre period eller skifta mellan perioder av försämring till ett tillstånd som är något förbättrat (Evans et al., 2014). Det förekommer att äldre personer avlider hastigt och därmed inte hinner få tillgång till palliativ vård. Risken att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar ökar med åldern och är en vanlig dödsorsak hos äldre personer. Hjärtsvikt, som tillhör hjärt-och kärlsjukdomarna, kan ha ett oförutsägbart förlopp, med perioder av försämring till tillfällig förbättring, vilket gör det svårt att identifiera övergång till palliativ vård (McGrath & Goodlin, 2017) Den palliativa planeringen av vården för äldre personer i SÄBO är en viktig förutsättning för att förbättra hantering av symtomlindring och minska onödiga sjukhusinläggningar. Det medför också att personens dokumenterade egna önskan om dödsplats kan tillmötesgås (Chapman, Johnston, Lovell, Forbat, & Liu, 2018).
Smärta hos äldre personer i livets slutskede
Smärta definieras enligt International Association for the Study of Pain (IASP) som ”en obehaglig
sensorisk och känslomässig upplevelse som är förknippad med verklig eller hotande vävnadsskada eller en upplevelse beskriven i termer av sådan skada”. De stimuli som orsakar smärta kan skada
vävnad. Smärta är en subjektiv känsla i en del eller delar av kroppen, smärta är alltid obehagligt och är en känslomässig upplevelse (IASP, 2018).
Smärta är ett vanligt förekommande symtom hos personer i livets slutskede (Andersson et al., 2018). Av äldre personer boende i någon form av vårdboende beräknas 45–80% lida av smärta som är underbehandlad (WHO, 2011). Orsaker till smärta kan vara bakomliggande sjukdom eller som en del av kroppens fysiologiska åldrande. Smärta kan också uppkomma på grund av inaktivitet vid sängläge vilket ökar risken för stelhet i kroppen och utveckling av kontrakturer. Ett ökat tryck mot vävnader ökar risken för utveckling av trycksår och kan resultera i smärta.Många äldre personer besväras också av smärta från leder, muskler och från ryggen. Äldre personer i livets slutskede, som inte kan uttrycka sig verbalt, kan uppvisa andra symtom som kan tyda på smärta. Smärta kan exempelvis ta sig uttryck i förvirring, oro, illamående, förändringar i kroppsspråket och röstuttryck, ökad andningsfrekvens, vidgade pupiller, puls-och blodtryckshöjning (RCC, 2016).
Smärta är ett begrepp som kan ha flera underliggande betydelser och uttryck. Inom den palliativa vården talas det om den totala smärtan “total pain”. Uttrycket myntades först av Dame Cicely Saunders som menade att hela människan skulle tas i beaktande utifrån ett holistiskt synsätt (Saunders, 2000). Den totala smärtan i livets slutskede beskrivs ha fyra dimensioner, fysisk, psykisk, social och andlig/existentiell smärta (Saunders, 2000; Dobson, 2017). Det kan vara svårt att skilja de olika dimensionerna åt då det kan finnas ett samband mellan de olika orsakerna till smärta, de kan också utlösas eller förstärkas av varandra (Eisenberger, 2012; Strang, 2016). Furjanic, Cooney och Mc Carthy (2016) samt Schofield (2018) belyser den komplexitet som kan finnas vid bedömning av äldre personers smärta. Förmågan att kommunicera minskar ofta hos personer i som får palliativ vård i livets slutskede
6
och hos äldre personer förvärras detta ofta av en kognitiv nedsättning sedan tidigare (Smedbäck et al., 2017). I livets slutskede kan symtom såsom bristande energi, dåsighet och medvetandesänkning uppträda (Murtagh et al., 2010). Medvetenhet kan beskrivas som en generell medvetenhet om sin omgivning, sig själv och tid. Två komponenter ingår i medvetenhet: vakenhet samt kognitiv närvaro (Okamura, 2014).
Det är viktigt att vara uppmärksam på smärta som kan finnas men inte kan uttryckas verbalt. När personen inte kan verbalisera sin smärta får sjuksköterskan förlita sig till observationer av personens beteende (Herr et al., 2011; Gregory, 2015; Gagliese et al., 2015).
Bedömning av smärta med smärtskattningsinstrument
Ett av de främsta målen för den palliativa vården är bedömning och behandling av symtom (WHO, 2011). För att kunna lindra smärta på ett effektivt sätt är själva smärtbedömningen grundläggande (Schofield, 2018;Torvik, Nordtug, Brenne & Rognstad, 2015). Svenska palliativregistrets statistik visar att det finns stora variationer mellan olika län när det gäller förekomsten av smärtskattning under den sista levnadsveckan. I Socialstyrelsens utvärdering för 2016 har i genomsnitt endast 38% av personerna fått en smärtskattning baserad på validerade instrument under sin sista levnadsvecka (Socialstyrelsen, 2016a). Enligt svenska palliativregistret (2019) har 50,9% smärtskattats under sista levnadsveckan under september 2019 och ett år tillbaka (målet är 100 %). Verbala och numeriska skalor passar bäst för att identifiera smärtans intensitet hos äldre personer utan kommunikationssvårigheter eller kognitiv nedsättning (Gregory, 2015). Utmaningen är då personen har kommunikationssvårigheter och inte kan uttrycka sin upplevelse av smärta med ord eller medvetet kroppsspråk. Personen kan också ha problem med att tolka signaler på smärta samt ha problem med att signalera var i kroppen smärtan är belägen (Dentino, Medina & Steinberg, 2017).
Det finns ett antal smärtskattningsinstrument som kan användas när patienten inte kan kommunicera sin smärta, där beteenden och objektiva parametrar registreras. Abbey pain scale är ett instrument framtaget för smärtskattning hos personer med demenssjukdom i palliativt skede. Instrumentet identifierar sex beteenden som kan visa sig vid upplevd smärta. Abbey pain scale innefattar observationer såsom icke-verbal kommunikation, ansiktsuttryck och kroppsrörelser (Abbey et al., 2004; Gregory, 2015). SÖS-stickan är ett smärtskattningsinstrument som identifierar beteenden vilka delas in i tre större smärtgrupper eftersom en exakt objektiv bedömning aldrig kan göras av en annan persons smärta. Skattningsinstrumentet är utvecklat av Södersjukhuset i Stockholm (Edberg & Söderqvist, 2012). FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) har validerats på barn men instrumentet kan även användas för bedömning av smärta hos vuxna personer (McGuire, Kaiser, Haisfield-Wolfe & Iyamu, 2016). Doloplus-2 är ytterligare ett instrument och detta instrument är utformat för smärtskattning hos äldre personer som inte kan uttrycka sin smärta. Instrumentet består av 10 frågor där parametrar som bland annat smärtfri kroppsställning i vila, mimik och rörlighet tas upp (Akbarzadeh och Jakobsson, 2007). Rostad, Utne, Grov, Puts, Halvorsrud (2017) betonar i en studie av smärtskattningsinstrumentet Doloplus-2 att detta instrument bör ses som ett komplement till observationer då vissa diagnoser kan leda till uttryck hos personen som skulle kunna tolkas som smärta. De Knegt och Scherder (2012) menar att de ansiktsuttryck som är normala för personen kan misstolkas som smärta vid användande av smärtskattningsinstrument som grundar sig på ansiktsuttryck.
Schofield (2018) belyser vikten av att smärta bedöms tillsammans med observationer av vitala funktioner såsom blodtryck och puls. Som sjuksköterska är det viktigt att inte enbart grunda sin bedömning på resultatet av skattning med ett enskilt instrument utan att ha en helhetsbild av patienten, baserat på sjuksköterskans subjektiva bedömning (Alpinis, Tousignant, Arcand & Tousignant‐ Laflamme, 2014).
Att bedöma smärta i omvårdnaden - ett personcentrerat förhållningssätt
Enligt International Council of nurses (ICN) är sjuksköterskans fyra grundläggande områden att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (ICN, 2012). I kompetensbeskrivningen för specialistsjuksköterska inom vård av äldre beskrivs därutöver specialistkompetens för att göra
7
bedömningar av komplexa tillstånd och behov hos den äldre personen (SSF, 2012). Smärtbedömning är ett av sjuksköterskans ansvarsområden (SSF, 2012; Alm Kjällman & Norbergh, 2013).
Sjuksköterskans sex kärnkompetenser är centrala för att säkerställa en god och säker vård. Dessa kärnkompetenser är: Personcentrerad vård, Säker vård, Informatik, Samverkan i team, Evidensbaserad vård samt Förbättringskunskap. Personcentrerad vård kännetecknas av att individen är i fokus och inte reduceras till sin sjukdom (Larsson & Blomqvist, 2015). Personens upplevelse och tolkning av sin hälsa skall respekteras och ges samma giltighet som sjuksköterskans professionella perspektiv (SSF, 2019). I den personcentrerade vården beskrivs partnerskapet som en viktig komponent, vilket innebär ett teamarbete mellan personen och sjuksköterskan där personen är expert på sin upplevelse och professionen delar med sig av sin kunskap. Det utgår från individens upplevelse av sin situation och innefattar en helhetssyn på personen. Ett personcentrerat vårdklimat med ett team som arbetar mot samma mål, där goda interprofessionella relationer finns, är viktigt för att kunna bedriva en personcentrerad omvårdnad (Mc Cormack et al., 2010). Mc Cormack och Mc Cance (2006) beskriver det ramverk som omgärdar den personcentrerade omvårdnaden. Det skildrar olika förutsättningar som måste finnas på flera nivåer för att kunna genomföra personcentrerad vård. Sjuksköterskan behöver ha egenskaper såsom professionell kompetens, mellanmänskliga och sociala färdigheter, samt god självkännedom. Vårdmiljön och organisationens struktur behöver vara utformad på ett sätt där partnerskap och delat beslutsfattande möjliggörs. Personcentrerade processer innebär att vården ges enligt det sätt som kännetecknar den personcentrerade omvårdnaden. Detta innebär att partnerskapet uppfylls, och att vården utgår från personens värderingar. Resultatet fokuserar på personen, som finns i centrum, och upplevelse av tillfredsställelse, delaktighet och välbefinnande. En förutsättning för personcentrerad vård är själva samtalet. Samtalet ska främja en god kommunikation mellan sjuksköterskan och personen, i syfte att försöka förstå vad personen upplever och identifiera de resurser och behov som finns (Mc Cance et al., 2011). När personens förmåga att kommunicera sviktar blir den personcentrerade omvårdnaden än viktigare för att identifiera tecken på minskat välbefinnande eller obehag, vilket kräver kunskap och lyhördhet av sjuksköterskan (Saldert, 2014). Den personcentrerade omvårdnaden innebär att försöka förstå personens perspektiv, genom uppmärksamhet och emotionell kompetens. Förutom den kognitiva kunskapen “att veta” behöver sjuksköterskan intuitivt försöka förstå, känna och ana vad som rör sig inom personen (Dahlberg & Ekman, 2017).
I en studie av James (2010) belystes hur den personcentrerade omvårdnaden skapades i samspel och tillsammans med andra. Sjuksköterskan bedömde, tillsammans med personal och anhöriga, personens mående genom att med sina sinnen iaktta förändringar. Detta sätt var en tillgång när personen var medvetandesänkt och inte kunde kommunicera sina behov och önskemål. Olika former av kunskap kompletterade varandra i den personcentrerade omvårdnaden. Det beskrevs som att den vetenskapliga teoretiska kunskapen, den praktiska produktiva kunskapen och “klokhet” sammanflätades till en helhetskunskap runt personen.
Sjuksköterskan har en nyckelroll i den personcentrerad omvårdnaden där lindring skall erbjudas den äldre personen baserat på en adekvat smärtbedömning (Burns & McIlfatrick, 2015). När personen inte kan uttrycka sina behov är det viktigt att vara observant på beteenden eller reaktioner som kan tyda på smärta, dessa kan dock vara svåra att tolka. Smärtskattningsinstrument kan i detta sammanhang vara viktiga redskap för att kunna uppmärksamma beteenden och reaktioner som kan vara tecken på att personen kan lida av smärta (Gregory, 2015). Äldre personer med sänkt medvetandegrad i livets slutskede är särskilt sårbara då de inte kan verbalisera sin smärta. Forskning visar att personer i livets slutskede med sänkt medvetande löper högre risk att inte få någon smärtbedömning och därmed får dessa personer leva sina sista dagar med oidentifierad smärta (Booker & Haedtke, 2016).
Syfte
Syftet är att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att bedöma smärta hos äldre personer med sänkt medvetandegrad i livets slutskede på särskilt boende för äldre.
8
Material och metod
Design
Studien är en kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats där semistrukturerade individuella intervjuer genomfördes. Den kvalitativa metoden är lämplig att använda när avsikten är att studera levda erfarenheter av ett fenomen och därigenom få fördjupad förståelse för fenomenet som studeras (Erlingsson, & Brysiewicz, 2017). Insamlade data analyserades med en induktiv ansats. Vid induktiv ansats läses texterna förutsättningslöst utan att utgå från antaganden eller någon färdig teori (Polit & Beck, 2017). En kvalitativ innehållsanalys i enlighet med Graneheim, Lindgren & Lundman (2017) genomfördes. Denna analysmetod fokuserar på ämnet och sammanhanget där texten i sig är utgångspunkten. Det är en process där texten analyseras genom ett sökande efter mönster i det material som framkommit och variation söks mellan delar av texten såsom likheter och skillnader. Med denna metod kan en mångdimensionell uppfattning om ett fenomen fås (Graneheim, Lindgren & Lundman, 2017).
Urval och datainsamling
För att få svar på studiens syfte gjordes ett lämplighetsurval som bestod av sjuksköterskor med erfarenhet inom det område som avsågs att studera. Vid lämplighetsurval söks personer som kan ge information inom ett visst område som de har erfarenhet av för att därmed skapa underlag som kan besvara syftet (Polit & Beck, 2017). Inklusionskriterierna för deltagande i studien var legitimerad sjuksköterska med minst två års arbetslivserfarenhet av arbete på särskilt boende för äldre personer. För att finna deltagare till studien kontaktades verksamhetschefer ansvariga för sjuksköterskor /specialistsjuksköterskor/distriktssköterskor verksamma på särskilt boende för äldre, i utvalda kommuner inom ett närbeläget geografiskt område i mellersta Sverige. Verksamhetscheferna fick ta del av ett informationsbrev (bilaga 4) och lämnade sitt skriftliga tillstånd till att sjuksköterskor tillfrågades om deltagande i studien inom det verksamhetsområde de ansvarade för. De ombads att, efter medgivande från de presumtiva deltagarna, skicka deras namn och e-postadress till utförarna. Därefter skickade utförarna ett informationsbrev (bilaga 2), via e-post, med förfrågan om deltagande till de tolv sjuksköterskor som verksamhetscheferna lämnat kontaktuppgifter till. Elva sjuksköterskor tackade ja till deltagande. Sjuksköterskorna informerades om studien både muntligt och skriftligt och samtliga sjuksköterskor lämnade sitt skriftliga samtycke till deltagande i studien (bilaga 3). Deltagarna bestod av nio kvinnor och två män, samtliga var legitimerade sjuksköterskor och tre av dem hade specialistkompetens. Sjuksköterskornas yrkeserfarenhet inom särskilt boende för äldre var mellan 4-20 år. Datainsamlingen genomfördes med stöd av en semistrukturerad frågeguide (bilaga 1). En semistrukturerad frågeguide kan användas då förutbestämda frågeområden vill täckas in. Vid en semistrukturerad intervju uppmanas deltagarna att berätta fritt kring frågorna med egna ord (Polit & Beck, 2017) Exempel på en fråga som ställdes till intervjupersonerna är: ”Kan du berätta om dina erfarenheter kring att bedöma smärta hos äldre personer med sänkt medvetandegrad i livets slutskede? ”. Frågeguiden innehöll även kortare följdfrågor. Följdfrågor kan vara till hjälp för att få mer uttömmande svar och en bredare och fördjupad förståelse för deltagarnas erfarenheter (Kvale & Brinkmann, 2014).
En testintervju genomfördes med en sjuksköterskekollega innan den egentliga datainsamlingen. Detta gjordes för att testa om frågorna i frågeguiden var tillräckligt tydliga och relevanta i förhållande till syftet. En testintervju kan vara lämpligt att göra som förberedelse inför den reella datainsamlingen för att kontrollera om frågorna i frågeguiden är relevanta eller om de kräver justering för att kunna besvara syftet (Polit & Beck, 2017). Testintervjun föranledde ingen justering av frågorna i frågeguiden och testintervjun ingår inte i materialet.
Deltagarna fick själva bestämma var intervjuerna skulle äga rum. Polit och Beck (2107) anger att det är av vikt att välja en plats där intervjun kan ske ostört och utan störande ljud. Samtliga intervjuer genomfördes i en lugn miljö där enbart deltagaren och intervjuaren var närvarande. Deltagarna hade
9
undanröjt störande moment genom att de t.ex. kopplat över telefoner till kollegor och inga störande moment förekom under intervjuerna. Intervjuerna varade mellan 7 och 25 minuter och genomfördes under tre veckor i juni 2019. Intervjuerna spelades in på mobiltelefon eller diktafon.
Analys
Intervjuerna analyserades utifrån en kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats och med fokus på det manifesta innehållet, i enlighet med Graneheim, Lindgren & Lundman (2017). I både manifest och latent innehåll finns tolkning som kan variera i djup och abstraktionsnivå. Det manifesta innehållet är det textnära och kan analyseras med låg eller hög abstraktionsnivå. Abstraktion innebär att innehållet lyfts till en högre logisk nivå. Vid alltför textnära tolkning riskerar helheten att gå förlorad (Graneheim, Lindgren & Lundman, 2017). Analysen har utförts med fokus på det manifesta innehållet och med en hög abstraktionsnivå. Efter genomförandet av intervjuerna transkriberades dessa ordagrant och intervjuerna kodades med siffrorna ett till elva.
Som ett första steg lästes samtliga intervjuer noga igenom av båda intervjuarna ett flertal gånger. Detta för att få en uppfattning av helheten och innehållet i materialet. Intervjutexterna genomsöktes efter meningsbärande enheter som svarade mot syftet med studien. En meningsbärande enhet är ett antal ord som hör ihop genom sitt innehåll och kontext (Graneheim et al., 2017). De meningsbärande enheterna kondenserades, kortades ner. Detta gjordes enligt det Graneheim & Lundman (2004) beskriver som textnära. Det vill säga med syftet att betydelsen, kärnan i texten, inte skulle gå förlorad. De meningsbärande enheterna får inte vara för långa och rymma flera innebörder. Enheterna får inte kortas ned, kondenseras, i så hög utsträckning att innehåll försvinner (Graneheim et al., 2017). I nästa steg gjordes en abstraktion av de kondenserade textavsnitten och dessa gavs kodbenämningar utifrån innehåll. Varsin tankekarta utformades enskilt med syfte att få en överblick av materialet. Koderna jämfördes utifrån likheter och skillnader och koder med liknande innehåll sammanfördes till preliminära underkategorier. Underkategorier som hörde samman grupperades ihop till kategorier, detta gjordes enligt Graneheim et al (2017). Under hela analysprocessen togs kontexten i beaktande där ingen del i texten analyserades fritt från resten av texten. Därefter bearbetade de båda analysatörerna materialet tillsammans för att reflektera över de meningsenheter, koder och underkategorier som var och en kommit fram till. En diskussion analysatörerna emellan fördes och slutligen nåddes konsensus om benämningar på kategorier och underkategorier (tabell 1a och 1b).
Tabell 1a. Exempel på analysprocessen kategori Komplext att bedöma smärta.
Meningsenheter Kondensering Kod
Under-kategori Kategori
Det är svårt, men jag tänker att jaa men det är väl det att man kan ju aldrig 100%-igt vara säker på liksom eh nivån av smärtan Svårt, kan aldrig vara 100%-igt säker på nivån smärtan Svårt bedöma
smärtnivå En utmanande uppgift
Komplext att bedöma smärta Jag tycker det ibland
är svårt att urskilja domhära kriterierna som finns det kan ju stå för mycket annat med, det behöver inte vara just smärta, det kan ju va oro också det vet man ju inte Ibland svårt att urskilja kriterierna då det kan stå för mycket annat också, behöver inte vara smärta
Svårt urskilja
10
Tabell 1 b. Exempel på analysprocessen kategori Professionellt förhållningsätt.
Meningsenheter Kondensering Kod
Under-kategori
Kategori
När man har jobbat några år så har man ju det i sig automatiskt liksom [att bedöma
smärta]//svårt att exakt sätta en siffra när man inte kan uttrycka sig själv men man vet ändå nånstans som sköterska, det måste va där nånstans liksom. När man jobbat några år så har man det i sig automatiskt och man vet nånstans att [smärtnivån] måste va´ där nånstans. Avgöra smärtnivån av erfarenhet Erfarenhet är en tillgång Professionellt förhållningssätt …på dom man har
lärt känna är det ju mycket lättare naturligtvis. [att bedöma smärta] Lättare på dem man lärt känna Kunskap om
personen Personkännedom underlättar
Hans fru och jag var där och hon har ju känt honom hela livet och kan se saker som jag kanske inte lägger märke till. Men tillsammans gjorde vi bedömningen att allt var fridfullt.
Frun och jag gjorde bedömningen tillsammans. Bedömning tillsammans med frun. Teamarbete
11
Etiska överväganden
Forskningsetik regleras i Lag om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460). Forskning får endast utföras med respekt för mänskliga rättigheter. Vid all forskning ska forskningsetiska överväganden göras utifrån de forskningsetiska kraven informationskravet, krav på informerat samtycke, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet (Vetenskapsrådet, 2017). För att leva upp till informationskravet och samtyckeskravet informerades deltagarna både skriftligt och muntligt om vad medverkan i studien innebar. Ett skriftligt informerat samtycke inhämtades från deltagarna där det framgick att deltagandet var frivilligt och att deltagaren när som helst kunde avbryta deltagandet utan att ange orsak till avbrottet. Konfidentialitetskravet innebär att uppgifter som deltagare lämnar skall behandlas och förvaras så att inte utomstående kan få tillgång till dem. Deltagarnas identitet framgick inte varken i det inspelade eller transkriberade materialet. Under arbetet med studien lagrades text och ljudfiler i datorer som skyddades med lösenord. Intervjuer spelades in på mobiltelefon och diktafon som skyddades med låsfunktion, i direkt anslutning till intervjun flyttades materialet till den lösenordsskyddade datorn och raderades från telefon och diktafon. Efter avslutad studie och då examensarbetet är färdigställt arkiveras de inspelade intervjuerna och intervjuutskrifter på ett USB-minne som förvaras i forskningsmaterialarkiv på Hälsohögskolan i Jönköping. Material och personuppgifter hanterades under hela arbetsprocessen i enlighet med gällande regler i General Data Protection Regulation [GDPR], (Datainspektionen, 2019). Ingen kan av den slutliga presentationen av materialet utläsa vem som deltagit i studien och lämnat svaren. Studien kommer att presenteras som en magisteruppsats i programmet Specialistsjuksköterska inriktning vård av äldre, vilket informanterna har informerats om. Nyttjandekravet innebär att de uppgifter som inhämtats endast får användas i det forskningssyfte som informerats om (Vetenskapsrådet, 2017).
För att följa god forskningssed har alla steg i forskningsprocessen dokumenterats (Vetenskapsrådet, 2017). Det fanns en risk för att de av cheferna tillfrågade sjuksköterskorna skulle kunna känna sig tvingade att delta. För att undvika detta informerades, vid intervjutillfället, om möjlighet att avbryta deltagande utan att det kom till verksamhetschefens kännedom. Det förelåg även en risk att sjuksköterskorna skulle kunna känna skuld om det skulle framkomma att de inte utförde smärtskattningar enligt riktlinjer och rutiner. Denna risk försökte undvikas genom att informera om att det inte fanns något rätt och fel i erfarenheterna sjuksköterskorna berättade om. Studien kan komma till nytta i verksamheter där personer i livets slutskede vårdas. Genom att lyfta kunskapen om sjuksköterskors erfarenheter av att bedöma smärta kan det utveckla möjligheten för sjuksköterskor att se smärtbedömning i livets slutskede som en viktig del för att kunna lindra lidande.
Innan studien påbörjades inhämtades tillstånd för att genomföra studien hos Hälsohögskolans etikråd (Dnr: SPÄ 2019:12).
Resultat
Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att bedöma smärta hos äldre personer med sänkt medvetandegrad i livets slutskede på särskilt boende för äldre. Resultatet från intervjuerna med de elva sjuksköterskorna beskrivs utifrån de två kategorierna ”Komplext att bedöma smärta” med underkategorierna, En utmanande uppgift och Svårt bedöma strukturerat. Den andra kategorin är ”Professionellt förhållningssätt” med underkategorierna Erfarenhet är en tillgång, Personkännedom underlättar och Teamarbete. Kategoriernas koppling till syftet görs tydligare med hjälp av underkategorierna (figur 1).
12 Figur 1: Översikt över kategorier och underkategorier
Komplext att bedöma smärta
Att bedöma smärta hos äldre personer i livets slutskede vars medvetande är sänkt sågs som en komplex uppgift. En utmaning av betydelse var avsaknaden av den verbala och den medvetna ickeverbala kommunikationen mellan sjuksköterskan och personen. Användande av smärtskattningsinstrument ansågs kunna medföra att bedömningen blev mer strukturerad. Det fanns dock svårigheter att bedöma smärta strukturerat med stöd av smärtskattningsinstrument. Det saknades kunskap om smärtskattningsinstrumenten och de olika kriterierna i instrumenten erfors svåra att tyda. Erfarenheter fanns av att instrumenten inte var anpassade till personen som skulle bedömas.
En utmanande uppgift
Den stora utmaningen var just det faktum att personen inte kunde förmedla smärta verbalt vilket gjorde att sjuksköterskorna aldrig kunde vara säkra på om personen kände smärta, hur eller var smärtan var belägen eller hur allvarlig smärtan var. Intentionen var att personen i livets slutskede skulle vara lindrad på bästa sätt. När kommunikationen saknades blev bedömningen svår. Sjuksköterskorna menade att det värsta scenariot var om personen inte ens med mimik kunde förmedla smärta.
Sjuksköterskorna
uppgav att de även vid sänkt medvetande hos den äldre personen frågade om personen hade smärta. De gjorde försök att kommunicera med den äldre personen, även om den sänkta medvetandegraden gjorde att de inte kunde svara på tilltal.
Men jag tycker att det är en utmanande uppgift liksom det är det. Samtidigt som det är en väldigt, det är ju en grej av dom som jag tycker är mest intressant med jobbet att det ska bli så bra som möjligt. Man har ju bara en chans liksom. (Intervju 5)
Ja bedömningen e alltid svår. Ååå, ja det finns ju inte ett fall som är det andra likt. Man får ju vara detektiv. (Intervju 8)
Sjuksköterskornas erfarenhet var att deras bedömning av smärta ibland ifrågasattes av anhöriga som kunde ha en annan uppfattning. Det kunde vara mer utmanande att förklara för anhöriga hur bedömningen gjordes än att utföra själva bedömningen av smärta. Sjuksköterskan försökte förklara för anhöriga vad de grundade sin bedömning på och försökte göra de anhöriga delaktiga. Anhörigas syn på smärtlindring varierade från att de inte ville att den äldre personen skulle få smärtlindring i form av
Komplext att bedöma smärta En utmanande uppgift Svårt bedöma strukturerat Professionellt förhållningssätt Erfarenhet är en tillgång Personkännedom underlättar Teamarbete
13
injektioner alls till att anhöriga nästan propsat på att medvetet ge för mycket smärtlindring. Det kunde också förekomma att anhöriga sinsemellan inte var överens. Sjuksköterskorna kunde då känna sig splittrade av att dels möta anhörigas önskemål men samtidigt också försöka låta personens röst, som inte fanns, bli hörd.
Här måste vi liksom möta patientens behov men vi har anhöriga som har ganska starka åsikter //det är ju en utmaning att nånstans försöka göra patientens röst hörd.
(Intervju 4)
Svårt bedöma strukturerat
Sjuksköterskorna ansåg att smärtbedömning var en viktig uppgift och de menade att det var något som alltid utfördes, med eller utan skattningsinstrument. Smärtskattningsinstrument användes inte regelbundet utan det var något som gjordes “då och då” men instrumenten kunde finnas i bakhuvudet vid smärtbedömning. Erfarenheten var att de beteenderelaterade skattningsskalorna var svåra att använda då kriterierna i smärtskattningsinstrumenten ansågs svåra att tyda. Sjuksköterskorna erfor att olika personer bedömde olika baserat på kriterierna i instrumentet och det blev därför svårt att utvärdera smärtan om en annan sjuksköterska gjort bedömningen tidigare. Endast ett fåtal av sjuksköterskorna använde sig av instrumenten regelbundet.
…då använde jag mig av Abbey Pain Scale faktiskt, men då är det ju också då hade en kollega använt den innan så kommer jag in och jag fick mycket högre siffror… (Intervju
5)
Smärtskattningsinstrument sågs som ett komplement till “den kliniska blicken”. Smärtbedömning med instrument ansågs svårt men det fanns erfarenheter av att användandet kunde underlätta för att bedöma och utvärdera smärta mer strukturerat. Det gav ett numeriskt värde att relatera till då det kunde dokumenteras i journalen.
Det är nog bara fördelar egentligen, ja tror det. De e ju egentligen samma som innan men, men att man kanske får, man kan sätta en siffra på det eller liksom skriva ner i journalen hur det visar liksom. Blir tydligare. (Intervju 11)
Flera sjuksköterskor upplevde att instrumenten var lite fyrkantiga och det kunde bli missvisande om sjuksköterskan inte kände till personens normala beteende. Det ansågs att bedömning av smärta med hjälp av Abbey Pain Scale i vissa fall kunde ge felaktigt höga poäng, vilket tyder på smärta. Detta om den äldre personen till exempel hade kontrakturer eller plockigt beteende sedan tidigare. Smärtskattningsinstrumenten ansågs dock kunna ge en utgångspunkt för bedömningen av smärta men ingen av sjuksköterskorna förlitade sig enbart på instrumenten.
Det är väl just det där om man går efter skalan att ja tycker att det blir lite, kan bli missvisande. Att dom kan få högre poäng fast dom... äää... ter sig smärtfria, baserat på dom frågorna som är i den där skalan. (Intervju 9).
Det fanns också uppfattningar om att det fanns en risk att ”bli låst” av skattningsinstrumenten. Sjuksköterskorna menade att det, om de förlitade sig helt eller för mycket till vad som stod i kriterierna eller om bedömningsinstrumentet upptog sjuksköterskans uppmärksamhet, fanns det en risk att de inte såg personen framför sig.
Sen kanske att man blir lite låst att man bara tittar på den
[smärtskattningsinstrumentet]. Tittar inte så mycket på patienten framför. Vi vill gärna
ha siffror, det ska stå fint i journalen och så. (Intervju 5)
De flesta av sjuksköterskorna uppgav att de saknade kunskap om vilka smärtskattningsinstrument som finns. Sjuksköterskorna var bekanta med VAS-skalan och de flesta kände till Abbey Pain Scale. En av sjuksköterskorna nämnde SÖS-stickan. Det fanns en intention att vilja lära sig mer om de
14
beteenderelaterade smärtskattningsinstrumenten. Sjuksköterskorna ansåg också att de borde använda sig mer av instrumenten då det sågs som ett bra verktyg.
Det är ju VAS och Abbey Pain sen tror jag nog att [namn på person] har pratat om andra stickor, [namn på person] är ju med i det palliativa nätverket så hon skulle väl bli chockad om hon hör vad jag säger. Men jag ska ta reda på det mer (skratt). (Intervju
1)
Smärtskattningsinstrument ansågs kunna vara ett bra verktyg då sjuksköterskan inte var på plats hela tiden men det krävde att personalen också hade utbildning i hur instrumenten används. Oftast initierades användandet av skattningsinstrument av sjuksköterskan men vid de enheter där man kommit längre i arbetet med instrumenten kunde det hända att omvårdnadspersonalen efterfrågade användande.
…jag tycker att den (Abbey Pain Scale) är ett bra verktyg när man inte själv är där hela tiden. (Intervju 5)
Sjuksköterskorna uppgav att de var väl medvetna om att statistiken visar på brister i strukturerad smärtbedömning med validerade skattningsinstrument hos äldre personer vid palliativ vård i livets slutskede. Det var något som diskuterades på arbetsplatserna och det var även en del av det utvecklings- och förbättringsarbete som pågick på deras arbetsplatser. De menade dock att statistiken inte gav en rättvis bild. Smärtbedömningar gjordes alltid även om strukturerade bedömningar med validerade instrument inte alltid användes. Det dokumenterades inte på ett sätt som gjorde att bedömningen kunde rapporteras in till palliativregistret. Det ledde då till att smärtskattningarna inte framgick i statistiken.
Man tittar på ansiktsuttryck det gör vi ju fast vi kanske inte använder just instrumentet och det är ju kanske där vi får lite dålig eh poäng på när man tittar i palliativa registret då (skratt) (Intervju 2).
Professionellt förhållningssätt
Det professionella förhållningssättet avspeglades i den tysta kunskapen, den kliniska blicken, som användes vid bedömningar. Då det fanns möjlighet deltog sjuksköterskan i den basala omvårdnaden. Personkännedom ansågs underlätta vid smärtbedömning när personen inte längre kunde kommunicera verbalt. Genom att känna till personens tidigare beteende och sätt blev det lättare att identifiera tecken som skulle kunna tyda på smärta. Teamarbete var av betydelse då sjuksköterskorna under kvälls- och helgtjänstgöring ansvarade för stora områden med flera särskilda boenden för äldre, hemtjänst, LSS-boenden och personlig assistans. Van personal och anhöriga kunde då vara en tillgång i bedömningen. Ibland kunde det dock förekomma att sjuksköterskans bedömning inte stämde överens med personalens eller anhörigas bedömning.
Erfarenhet är en tillgång
Sjuksköterskorna upplevde att bedömning av smärta hos personer i livets slutskede med sänkt medvetandegrad var en av de svåraste uppgifterna inom yrket. En lång erfarenhet av att bedöma smärta hos äldre personer i livets slutskede ansågs dock kunna vara en tillgång. Den kliniska blicken, som sjuksköterskorna benämnde det var en tillgång för att kunna upptäcka små förändringar och signaler som personerna kunde uppvisa. De menade att erfarenhet kunde göra dem tryggare i sin bedömning eftersom de då kunde relatera till tidigare situationer med personer som upplevt smärta.
Erfarenheten är ju stor så sett att man träffar människor i det tillståndet väldigt ofta så det är ju inget nytt eller okänt eller otryggt (Intervju 1)
När personen var i livets slutskede och inte längre kunde förmedla sig iakttog sjuksköterskorna beteenden hos personen för att bedöma smärta. De använde sina sinnen, iakttog, lyssnade och kände
15
på personen för att kunna uppfatta även de små nyanserna som kunde förekomma. Ett förändrat rörelsemönster, mimik, ansiktsuttryck eller olika ljud kunde vara tecken som uppmärksammades och tolkades kunna tyda på smärta hos personen. Smärta kunde även ta sig andra uttryck såsom illamående, kallsvettighet, snabb puls eller snabb andningsfrekvens.
Man tittar, bedömer…ää...man tittar i ansiktet. Man känner på dom, är dom svettiga, är dom fuktiga, liksom, ja. Känner å lyssnar å tittar å ja, gör en bedömning (skrattar till) av sin erfarenhet (Intervju 11)
Även om erfarenheten av att bedöma smärta fanns menade sjuksköterskorna att det ändå kunde vara svårt att avgöra om till exempel motorisk oro eller grimaser berodde på smärta eller oro. Erfarenheten var att smärta kan förstärka oro och tvärtom då symtomen i många fall hänger ihop. Då de inte kunde vara säkra på vad personens uttryck stod för valde de flesta av sjuksköterskorna oftast att ge läkemedel både mot smärta och oro, för att täcka upp för båda symtomen. Sjuksköterskorna menade också att de försökte ligga steget före. När personen var i livets slutskede gavs smärtstillande och lugnande läkemedel om det fanns minsta misstanke vid bedömningen om förekomst av dessa symtom.
Om det är nåt annat minspel vad som helst rörelser eller jaa gnyende alltså, nånting som stör bilden av lugn och ro så KAN det bero på smärta, och då ger jag hellre...då kan jag ge lite smärtlindring alternativt lite lugnande då eller både och... helst. Man vill ju att det ska va fridfullt. (Intervju 3)
Personkännedom underlättar
Sjuksköterskornas erfarenhet var att smärtbedömningen kunde underlättas om de kände personen. Personkännedom ansågs än viktigare då personen inte längre hade förmågan att kommunicera. Genom god kännedom om personens sätt och beteende sedan tidigare blev det lättare att identifiera tecken som kunde tyda på smärta. När personen var i livets slutskede ville och försökte sjuksköterskorna tillbringa mer tid med personen och göra tätare tillsynsbesök. Om det var praktiskt möjligt deltog sjuksköterskan också i den basala omvårdnaden. Detta gjordes med intentionen att se tecken på smärta eller på andra symtom eller obehag.
Jag känner ju dom som är i livets slut här och vet kanske hur dom brukar vara, hur dom brukar reagera på smärta, hur dom ser ut då å så där då. (Intervju 9)
Sjuksköterskorna ansvarade för flera boenden under kvällstid och helger. Stora ansvarsområden gjorde att det inte alltid fanns en sjuksköterska på plats som kunde bedöma smärta. Det kunde innebära att personkännedom saknades. Sjuksköterskorna träffade personerna under kortare stunder då de gjorde tillsyn och det blev svårt att bedöma smärta när personkännedom saknades. Det försvårade även utvärderingen av insatt behandling. Om möjligheten fanns stannade sjuksköterskorna kvar för att utvärdera.
Så brukar jag ju titta till dom lite extra faktiskt också//åtminstone på dagtid då sen får man ju boka på kvällen men kvällstid är det ännu värre då kanske, då är det ingen sjuksköterska på plats. (Intervju 6)
Teamarbete
Eftersom sjuksköterskorna inte kunde ha kännedom om alla personer blev det viktigt att få en så bra bild som möjligt av vem personen var och hur personen brukade se ut och bete sig. Sjuksköterskan kunde ta hjälp av personal eller anhöriga som hade god kännedom om personen. Teamarbete med personal och anhöriga ansågs viktigt i smärtbedömningen. Ofta fanns anhöriga vid personens sida under långa perioder av dygnet. De kunde till exempel se hur personen regerar vid omvårdnad och tala om det för sjuksköterskan.
Hans fru och jag var där tillsammans och hon har ju känt honom hela livet och kan ju se saker som jag kanske inte lägger märke till men vi tillsammans gjorde den bedömningen att allt var fridfullt. (Intervju 3)
16
Om teamarbetet sviktade så fick det konsekvenser för smärtbedömning och uppföljning. Några av sjuksköterskorna upplevde att det mer och mer ofta saknades utbildad personal med erfarenhet av att vårda äldre personer i livets slutskede. En hög personalomsättningen samt den stora personalgenomströmningen under en och samma dag försvårade både bedömning av och uppföljning av smärta.
Just nu då så är det en otrolig personalgenomströmning på våra boenden så det är ju inte en och samma personal som bedömer utan det kan ju va, på ett arbetspass, kan det ju va upp till en tio personal. (Intervju 7)
Sjuksköterskorna fann det utmanande att omvårdnadspersonalen på avdelningen kunde ha en annan uppfattning kring personens smärta än sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna menade att omvårdnadspersonalens uppfattning inte fick negligeras men att det var upp till sjuksköterskorna att göra sin egen bedömning av smärtan.
Då måste jag ju också ha, jag måste ha en vettig bedömning som inte är bara utslängd så här då. Sen är det ju inte så, jag kan ju inte bara negligera det som dom säger för dom har ju också sett saker och ting. (Intervju 3)
Sjuksköterskans deltagande i omvårdanden på de särskilda boendena inom SÄBO var mycket begränsad och de måste därför förlita sig på att personalen agerade sjuksköterskans ”ögon, öron och händer”. Att personalen som jobbar kring personen var van och kände personen väl var därför av största vikt. Några av sjuksköterskorna upplevde att det mer och mer ofta saknades utbildad personal, att personalomsättningen var hög samt att den stora personalgenomströmningen under en och samma dag försvårade för både bedömning och uppföljning av smärta.
Sen kan jag lyssna mycket på van personal som känner patienten också. Man åker ju mycket till (suckar) till boenden, man kanske aldrig har träffat patienten (suckar). Så att man lyssnar mycket på dom. Deras liksom, deras ögon är mina ögon i princip.
(Intervju 10)
Diskussion
Metoddiskussion
Då syftet var att beskriva erfarenheter av ett fenomen valdes en kvalitativ innehållsanalys då metoden bäst ansågs kunna besvara syftet. Bedömning av trovärdighet i en kvalitativ studie görs utifrån begreppen pålitlighet, tillförlitlighet, överförbarhet och bekräftelsebarhet, som beskrivits av Lincoln och Guba (1985). Med dessa begrepp som utgångspunkt har trovärdigheten i studien diskuterats. För att stärka studiens trovärdighet och pålitlighet har förförståelsen diskuterats då intervjuarna har flerårig arbetslivserfarenhet av det fenomen som studerades. För att öka medvetenheten om den förförståelse som fanns och hur förförståelsen kan inverka på analysen diskuterades tidigare erfarenheter, kunskap och förutfattade meningar. Genom medvetenheten om förförståelsen samt en pågående kontinuerlig reflektion mellan utförarna kan risken anses minskad för dess påverkan på tolkning och resultat. Graneheim et al (2017) menar att förförståelsen kan påverka trovärdigheten i resultatet beroende på vilken inverkan den har haft under analysprocessen. Enligt Kvale och Brinkmann (2014) kan förförståelsen både vara till fördel och till nackdel. De menar att förförståelsen kan vara en tillgång då den behövs för att utveckla förståelse och identifiera ny kunskap. Att diskutera förförståelsen analysatörerna emellan kan bidra till att analysen inte blir styrd av det subjektiva perspektivet.
Ett lämplighetsurval gjordes för att få deltagare med erfarenhet av det som avsågs att studera. Förfrågan om deltagande skickades till enhetschefer inom hälso- och sjukvårdsorganisationen, som i sin tur tillfrågade tilltänkta deltagare. “Intervjuarna” hade därmed inte möjlighet att välja deltagare utifrån variation av kvinnor, män och antal år i yrket inom särskilt boende. Två års erfarenhet önskades för att deltagaren skulle ha hunnit få mer än endast ytlig erfarenhet i ämnet. Kanske skulle resultatet ha blivit annorlunda om sjuksköterskor med endast liten erfarenhet intervjuats då de inte kunnat förlita sig på
17
sina erfarenheter. Ingen av deltagarna hade mindre än fyra års yrkeserfarenhet av arbete i SÄBO, vilket kan innebära att erfarenheter som kan vara förknippade med kortare arbetslivserfarenhet kan ha gått förlorade. Urvalet ansågs dock representativt för det som avsågs att undersökas då samtliga sjuksköterskor hade flerårig erfarenhet av att bedöma smärta hos palliativa personer i livets slutskede. Det fanns en spridning i antal yrkesverksamma år, mellan 4 och 20 år inom SÄBO. De informanter som deltog var erfarna och intresserade av att dela med sig av sina erfarenheter. Intervjuarna hade inte någon relation till deltagarna sedan tidigare. Sammantaget kan detta stärka studiens tillförlitlighet. För att uppnå tillförlitlighet i en studie är det avgörande att deltagarna har erfarenhet av det som avses att studeras och är villiga att dela med sig av detta (Graneheim et al., 2017).
Det hade varit att föredra om varsin provintervju hade utförts och mer tid lagts på att utvärdera frågeguiden. Detta kan ses som en svaghet ur tillförlitlighetssynpunkt. Enligt Polit & Beck (2017) kan det vara bra att göra provintervju för att se om frågorna är användbara och relevanta i förhållande till syftet. Det fanns en ovana att intervjua hos utförarna av studien, vilket kan ha medfört att viktiga följdfrågor missades. Hur frågor ställs och vilka följdfrågor som ställs kan inverka på en studies pålitlighet (Graneheim et al., 2017; Brinkmann & Kvale, 2014). Intervjuarna använde en semistrukturerad intervjuguide som stöd. Polit & Beck (2017) menar att semistrukturerade intervjuer är en fördel att använda om ovana finns att intervjua. Frågorna i intervjuguiden var öppna för att få en så detaljrik information som möjligt och för att få deltagarna att berätta fritt. Att intervjuarna också var sjuksköterskor med förståelse för sjuksköterskans arbete i SÄBO, kan ha bidragit till att deltagarna kände att de kunde prata fritt och svara ärligt på frågorna, och inte ge svar som det möjligtvis kunde förvänta sig att intervjuaren vill ha. En av intervjuerna var så kort som 7 minuter. Att data missades kan inte uteslutas men trots följdfrågor så framkom inte något ytterligare som kunde ha förlängt intervjun och bidragit till mer data som svarade mot syftet. Alltför korta intervjuer är en svaghet som kan ha medfört förlust av viktiga data. Det är dock inte säkert att data som relaterar till syftet ökar med längre intervjuer utan det är kvaliteten på insamlade data som avgör vad som är den optimala mängden (Polit & Beck, 2017).
Att vara två personer som har analyserat intervjutexterna kan stärka tillförlitligheten då tolkning och abstraktion har diskuterats analysatörerna emellan genom hela analysen, från kondensering till kategorier, för att uppnå samförstånd (Graneheim et al., 2017). Bekräftelsebarheten styrks av att analysprocessen är noggrant beskriven. Exempel ur analysprocessen redovisas, från meningsenhet till kategori (tabell 1). Handledare har haft insyn i analysprocessen och kontrollerat att resultatbeskrivningen är rimlig, vilket stärker studiens bekräftelsebarhet, trovärdighet och pålitlighet (Mårtensson & Fridlund, 2017). Citat har använts för att styrka bekräftelsebarheten då läsaren ges större möjlighet att avgöra om tolkningen är riktig (Kvale & Brinkmann, 2014). Genom att exemplifiera med insamlade data kan det påvisa om slutsatser kan anses riktiga och neutrala samt att de inte har färgats av intervjuarnas förförståelse (Cope, 2014).
Studiens överförbarhet handlar om i vilken utsträckning resultatet kan överföras till andra sammanhang. För att avgöra i vilken utsträckning en studie är överförbar till andra kontexter fordras tillräckligt med beskrivande data samt att urval, datainsamling och analys är utförligt beskrivet, då det är upp till läsaren att avgöra studiens överförbarhet (Graneheim & Lundman, 2004; Polit & Beck, 2017). Studien som genomfördes är liten. Den genomfördes på särskilda boenden för äldre personer i två mellanstora svenska städer och resultatet kan möjligtvis sägas gälla för liknande kontexter.
Resultatdiskussion
Syftet var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att bedöma smärta hos äldre personer med sänkt medvetandegrad vid palliativ vård i livets slutskede. Under analysen av intervjuerna framkom de två huvudkategorierna; “Komplext att bedöma smärta” samt ”Professionellt förhållningssätt”. Sjuksköterskorna i studien har delat med sig av sina erfarenheter och belyst området utifrån flera perspektiv som inverkar vid smärtbedömning.
Sjuksköterskornas erfarenhet var att smärtbedömning av personer i livets slutskede med sänkt medvetandegrad var komplext och det ansågs vara en utmanande uppgift. Svårigheten låg i att personen inte längre kunde uttrycka sig verbalt eller medvetet göra sig förstådd. Tidigare studier visar att
18
sjuksköterskor ser smärtbedömning som en stor utmaning på grund av det faktum att personen inte kan verbalisera sin smärta (Monroe, Parish & Mion, 2015). Kommunikation och interaktion är en grundsten i den personcentrerade omvårdnaden, men när detta av olika anledningar försvåras får sjuksköterskor finna alternativa strategier SOU (2017). Trots att kommunikationen saknades samtalade sjuksköterskorna med personen vars medvetande var sänkt, de frågade om personen hade smärta även om de inte förväntade sig att få något svar. Det kunde ibland uppstå konflikter då den äldre personens anhöriga hade en annan uppfattning än sjuksköterskorna om smärta förelåg eller inte. Anhöriga sinsemellan kunde vara oense och det kunde förekomma olika åsikter om smärtlindring skulle ges eller inte. När personen var oförmögen att kommunicera verbalt strävade sjuksköterskorna efter att låta personens röst, som inte fanns, bli hörd. Utgångspunkten i all vård och omsorg, enligt Europarådets rekommendation, är att slå vakt om respekten för personens integritet, självbestämmande och mänskliga värdighet. I det personcentrerade förhållningssättet skall personens vilja stå i centrum, men svårigheten är när personen inte längre själv kan uttrycka sin vilja (SOU, 2015:80). I en sådan situation är det angeläget att som sjuksköterska bemöta personens förmodade vilja i första hand. Det som i den personcentrerade vården beskrivs som att försöka få kunskap om personen för att kunna förstå vad som är personens vilja, utifrån dennes upplevelse av situationen, för att sedan utifrån detta agera. I SOU (2015:80) beskrivs det som att agera utifrån vad personen har uttryckt som sin vilja tidigare i livet men också vad personen uttrycker i den specifika situationen. Sjuksköterskorna menade att det underlättade vid smärtbedömning om de kände personen sedan tidigare. I ett personcentrerat förhållningssätt är det viktigt att försöka förstå personens perspektiv och upplevelse av sin situation. För att kunna utföra personcentrerad vård är det därför av värde att lära känna personen som individ (Griffin et al., 2015). Sjuksköterskorna menade att vid god personkännedom kunde beteenden som tydde på smärta lättare identifieras då de kände till hur personen brukade vara. Personkännedom är en förutsättning för att kunna se små förändringar och nyanser i personens tillstånd och är avgörande för att kunna göra en adekvat bedömning (Booker & Haedtke, 2016; Brier et al., 2014). Vid personkännedom finns kunskap om personens beteende sedan tidigare och det blir lättare att upptäcka förändringar i beteendet som kan tyda på smärta. Personal som arbetar närmast personen men också anhöriga har god kännedom om personen, därför kan de bidra med värdefull information och kan stötta sjuksköterskan i bedömningen (Booker & Haedtke, 2016).
De intervjuade sjuksköterskorna hade ofta ansvar för flera boenden samtidigt inom en kommun vilket gjorde att de inte alltid kunde vara närvarande och utföra bedömningar av smärta eller följa upp och utvärdera smärta. Sjuksköterskorna fick förlita sig till omvårdnadspersonalens kunskap och att de rapporterade till sjuksköterskorna vid misstänkt smärta. Sjuksköterskorna fick också förlita sig till att omvårdnadspersonalen följde upp smärta och utvärderade behandling. Om en pålitlig bedömning inte kan fås av personens smärta lämnas personen med risk för utebliven smärtbedömning. Det finns också en risk för under- eller överbehandling av smärta. Risken för att smärta inte uppmärksammas hos personer i livets slutskede ökar om personen inte medvetet kan förmedla sig med sin omgivning. Sjuksköterskan har i sin profession ett ansvar att säkerställa att en korrekt bedömning och utvärdering av smärta utförs (Herr et al., 2011).
Sjuksköterskorna använde sig av flera strategier vid smärtbedömning. De kände sig väl förtrogna med att använda sin kliniska blick för att iaktta om personens beteende kunde tyda på smärta. De erfor att de genom att iaktta, lyssna och känna på personen fick en bild som de kunde basera sin bedömning på. Tidigare studier visar att sjuksköterskor främst använder sig av iakttagelser och att genom sina sinnen bedöma smärta (Gilmore-Bykovskyi & Bowers, 2013; Alpinis, Tousignant & Tousignant-Laflamme, 2014). Den tysta kunskapen har inte förvärvats genom att ha lärts ut av någon annan, det är kunskap som förvärvats av sjuksköterskan genom erfarenhet och av att ha mött situationen tidigare (Chang, Oh, Park, Kim, & Kil, 2011; Maeda, Kitajima, Yamashita & Tsuji, 2017). I studien av James (2010) belystes kunskapen, att med sina sinnen kunna “läsa av” en person, som central kunskap i omvårdnaden. Personal och anhöriga sågs som en viktig tillgång i den personcentrerade omvårdnaden när personen var svårt sjuk och inte kunde kommunicera sina behov och önskemål. Olika slags kunskap kunde sammanlänkas till en helhet runt personen. Omvårdnadspersonal och anhöriga kunde bidra med sin kunskap om personen och iakttog förändringar genom att läsa av personens beteende. Chang, Oh, Park, Kim och Kil (2011) beskriver vikten av att besitta just denna tysta kunskap för att kunna bedöma och identifiera smärta. Vilket sjuksköterskorna talade mycket om.
Sjuksköterskorna såg smärtskattningsinstrument som ett komplement till iakttagelser. Instrumenten användes dock inte regelbundet. Socialstyrelsens (2017) målnivå för smärtskattning med smärtskattningsinstrument under sista levnadsveckan ligger på 100 %. Sjuksköterskorna var väl medvetna om att de inte gjorde bedömningarna med stöd i validerade instrument i den utsträckning
19
som var önskvärt. Sjuksköterskorna menade dock att statistiken inte gav en rättvis bild av smärtbedömningar i livets slutskede. Smärtbedömningar gjordes, med eller utan instrument, men syntes inte i statistiken. Att sjuksköterskor inte använder smärtskattningsinstrument regelbundet har också visat sig i ett flertal tidigare studier (Manias, 2012; Gilmore-Bykovskyi & Bowers, 2013; Torvik, Nordtug, Brenne & Rognstad, 2015; Smedbäck et al., 2017). En av orsakerna till varför sjuksköterskorna inte bedömde smärta enligt fastställda riktlinjer var det faktum att sjuksköterskorna upplevde sig sakna kunskap om smärtskattningsinstrumenten. Det saknades kunskap om vilka instrument som finns att tillgå vid bedömningar baserade på beteenden och hur de olika kriterierna i instrumentet skulle tolkas. Burns & McIlfatrick (2015) menar att det finns en kunskapsbrist gällande smärtbedömningar med smärtskattningsverktyg där beteenden kan vara associerade med smärta. För att sjuksköterskor skall använda sig av instrumenten behövs utbildning och praktisk träning i användandet. Det är först då som förutsättning finns för en ökad användning av instrumenten (Ben Natan et al., 2013; Torvik, Nordtug Brenne & Rognstad, 2015; Burns & McIlfatrick, 2015; Mc Guire, Kaiser, Haisfield-Wolfe, & Iyamu, 2016).
Sjuksköterskornas erfarenheter var att smärtskattningsinstrumenten inte var anpassade till personer med smärta vars medvetande var sänkt. Instrumenten upplevdes även krångliga och kriterierna i instrumenten var svåra att tolka. Ett smärtskattningsinstrument som är användarvänligt och tillförlitligt torde öka möjligheten för att det används. Det finns diagnoser och tillstånd som hos patienter kan visa sig på ett sätt som skulle kunna tolkas som smärta och därmed ge felaktig bedömning. Smärtskattningsinstrument bör därför ses som ett komplement till observationer (Rostad, Utne, Grov, Puts, Halvorsrud, 2017). Sjuksköterskorna i studien angav just detta att olika beteenden eller ansiktsuttryck som personen haft sedan tidigare kunde ge felaktiga poäng och vilket ledde till en inadekvat smärtbedömning. Hur smärtskattningsinstrumenten är utformade har betydelse, då de behöver vara anpassade för de personer som avses att bedömas (Burns & McIlfatrick, 2015; Mc Guire et al., 2016; Rostad, Utne, Grov, Puts & Halvorsrud, 2017). Studier visar att smärtskattningsinstrument inte används i de fall instrumentet inte upplevs ge en adekvat smärtbedömning (Burns & McIlfatrick, 2015). Ett smärtskattningsinstrument som är validerat men inte anpassat till den kontext där det ska användas kommer dock inte att användas (Mc Guire et al., 2016).
Slutsatser
Svårigheten, vid bedömning av smärta hos medvetandesänkta personer i livets slutskede, var att personen inte kunde uttrycka sig verbalt. Personkännedom, i enlighet med den personcentrerade omvårdnaden, ansågs kunna underlätta vid bedömning. Att använda sig av erfarenhet var en vedertagen strategi i smärtbedömningen. Smärtskattningsskalor användes inte med regelbundenhet. Smärta är av en komplex natur och en individuell upplevelse. Det finns ingen enskild bedömningsstrategi godkänd för att bedöma smärta och inte heller något globalt instrument som passar alla personer. Smärtskattningsinstrument bör vara användarvänliga, lättillgängliga och passa för den målgrupp som avses att bedömas. Ytterligare forskning behövs för att komma fram till hur sjuksköterskors smärtbedömning hos äldre personer med sänkt medvetandegrad vid palliativ vård i livets slutskede kan förbättras och kvalitetssäkras.
Kliniska implikationer
Resultatet kan komma till nytta för sjuksköterskor som möter äldre personer i behov av palliativ vård i livets slutskede genom att öka medvetenheten om vikten av smärtbedömning i livets slutskede. Vidare kan chanserna till att smärta upptäcks och bedöms hos medvetandesänkta äldre personer i livets slutskede öka. För sjuksköterskor i den kommunala hälso- och sjukvården, i särskilt boende för äldre, kan resultatet ligga till grund för vidare utveckling och förbättringsarbete kring smärtbedömning. Ett steg i rätt riktning kan vara att utforma tydliga rutiner och riktlinjer för hur bedömning av smärta ska ske med fokus på personcentrerad vård. För att förenkla för sjuksköterskan kan även dokumentationssystemen utvecklas så att de bedömningar som görs kan rapporteras på ett korrekt sätt. Förhoppningen är att fler äldre personer med sänkt medvetandegrad vid palliativ vård i livets slutskede skall få adekvat smärtbedömning och smärtlindring.
