Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, Grundnivå (G2E) Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
Godkänt och examinerat: 2020-03-26
Författare: Ronja Hilli Caisa Lehto
Handledare: Katarina Brochard, Fil. Mag Leah Okenwa Emegwa, Med. Dr. Examinator: Ann Hägg Martinell, Med. Dr.
Gammal bakom galler
En litteraturstudie om vård av äldre personer i
fängelse
Seniors behind bars
A literature review of the healthcare of elderly in
prison
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Ökningen av den äldre populationen speglas i samhällets inrättningar. Äldre utgör
en del av fängelsepopulationen men deras vårdbehov skiljer sig från yngre interner. En stigande ålder medför en ökad risk för sjukdom. Sjuksköterskor arbetar för att främja vård på lika villkor och vården som erbjuds i fängelse bör vara likställd den som erbjuds i samhället.
Syfte: Att undersöka faktorer som påverkar möjligheten till god vård av äldre personer i
fängelse. Metod: En allmän litteraturstudie med nio stycken vetenskapliga artiklar som insamlats via databasen CINAHL. Artiklarna analyserades med hjälp av innehållsanalys.
Resultat: Två olika teman i form av hämmande faktorer respektive främjande faktorer för
god vård identifierades. Faktorer som visade sig vara hämmande var hälso- och
sjukvårdssystemet i fängelse, fängelsemiljön och upplevd misstro. De främjande faktorerna utgjordes av tillgänglighet och delaktighet. Slutsats: Det finns flera faktorer som påverkar möjligheten för äldre personer att erhålla god vård i fängelse. Mer forskning behövs gällande vård av äldre, i synnerhet i en nordisk kontext. Implikationer: Kunskapen från denna studie kan användas för att bättre förstå och förbättra hälso- och sjukvården i fängelse.
ABSTRACT
Background: The growing number of ageing people is reflected on all sides of society.
Elderly are part of the prison population, but their care needs differ from their younger fellow-interns. A rising age is associated with a higher risk of illness. The care offered in prison should be equal to that offered in society and to promote care on equal terms is a core value of the nursing profession. Aim: To examine factors that affects the elderly inmates’ possibilities to receive good healthcare in prison. Method: A general literature review with nine articles recruited via the database CINAHL. The articles were analyzed with content analysis Results: Two themes were identified: inhibitory factors and promoting factors. Factors that were found to be inhibitory for good care were the healthcare system in prison, the prison environment and perceived distrust. The promoting factors for good care were accessibility and
participation. Conclusion: There are various factors affecting the possibility to good care of elderly in prison. More research is needed, especially in a Nordic context. Clinical
significance: Knowledge from this study can be used to better understand and thereby
improve the healthcare in prison.
Key words: correctional health, prison healthcare, quality of care, aging prisoners, elderly
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
SAMMANFATTNING ... i
ABSTRACT ... ii
INTRODUKTION ... 1
BAKGRUND ... 2
Den äldre populationen ökar ... 2
Äldres hälsa ... 2
Vård av äldre ... 3
Fängelset ... 4
Hälso- och sjukvård i fängelse ... 4
Äldre i fängelse ... 5
Äldre intagnas hälsa ... 6
BÄRANDE BEGREPP ... 7 God vård ... 8 PROBLEMFORMULERING ... 8 SYFTE ... 8 METOD ... 9 Design ... 9 Datainsamling ... 10 Urval ... 11 Dataanalys ... 12 Etiska aspekter ... 13 RESULTATREDOVISNING ... 14
Hämmande faktorer för möjligheter till god vård ... 14
Hälso- och sjukvårdssystemet i fängelse ... 15
Fängelsemiljön ... 16
Upplevd misstro ... 18
Främjande faktorer för möjligheten till god vård ... 18
Tillgänglighet ... 19
Delaktighet ... 19
DISKUSSION ... 20
Resultatdiskussion ... 22
SLUTSATSER ... 24
REFERENSER ... 25
BILAGOR ... i
Bilaga 1: Artikelmatris ... i
Bilaga 2: SBU:s (2017) kvalitetsgranskningsmall för kvalitativa studier ... v
INTRODUKTION
Intresset för sociala frågor, minoritetsgrupper och mänskliga rättigheter präglade de båda författarnas val att söka till Röda Korsets Högskola. Under sjuksköterskeutbildningen
undervisas studenterna om den åldrande befolkningens ökade tillväxt samt hur äldre personers komplexa omvårdnadsbehov bottnar i en högre förekomst av utsatthet och skörhet. Detta i motsats till en fängelseintern, som ofta porträtteras som våldsam och manipulativ. Valet att kombinera gruppen äldre människor med konceptet fängelsemiljö grundande sig i ren nyfikenhet om att veta hur dessa två motsatta karaktärer förhåller sig till och kompletterar varandra. I vårdandet av dessa personer ställs sjuksköterskans etiska principer på sin spets när den till synes sköra, äldre patienten även är en frihetsberövad brottsling. Vilka möjligheter finns det egentligen för dessa personer att få vård på samma villkor som resten av
BAKGRUND
Vem som är äldre och vem som räknas som gammal är svårdefinierat och flytande. De flesta hög- och medelinkomstländer definierar äldre som den ålder då en person blir
pensionsberättigad, vilket sker mellan 60 och 65 år i dessa länder (World Health Organization [WHO], 2015a). Förenta Nationerna (FN) har inte fastställt en generell definition men räknar den äldre personen som någon fyllda 60 år (ibid). Dock menar WHO att definitionen inte går att applicera globalt eftersom låginkomstländer har en lägre medellivslängd och ofta saknar ett fungerande pensionssystem. Vem som betraktas som äldre skiljer sig därför mellan olika länder och kan även vara beroende av olika kulturer och av att människors födelsedatum ibland saknar officiell dokumentation (WHO, 2020).
Den äldre populationen ökar
Enligt svenska Socialstyrelsen (2019) förväntas populationen som är över 80 år öka kraftigt de kommande åren. Idag utgör gruppen personer över 80 år 5 procent av Sveriges befolkning, för att år 2050 beräknas vara 9 procent. Detta kommer enligt Socialstyrelsen att medföra nya utmaningar för morgondagens äldre- och primärvård. Medellivslängden kommer även att öka; den förväntade medellivslängden år 2060 beräknas vara 89,1 år för kvinnor och 86,7 år för män (Socialstyrelsen, 2019). Den förväntade demografiska utvecklingen följer ett
internationellt mönster och WHO (2015b) bedömer att utvecklingen går snabbare än den någonsin tidigare gjort. Länder som Brasilien, Kina och Indien behöver anpassa sig till en ökning av befolkning över 60 år från 10 procent till 20 procent under en period på 20 år (ibid). I Frankrike skedde samma utveckling under 150 år (ibid).
WHO (2015b) menar att det finns två orsaker bakom den demografiska förändringen. Den första orsaken är att medellivslängden ökar. Den andra orsaken är att det föds färre barn än tidigare, vilket medför att det proportionellt sett finns fler äldre i samhället än yngre (ibid). Båda orsakerna anknyter till en ökning av den globala välfärden som en gynnande faktor, där exempelvis bättre läkemedel, kraftig reducering av smittsamma sjukdomar och bättre
förutsättningar för en högre levnadsstandard skapar ett längre liv (Mahishale, 2015).
Äldres hälsa
Att förstå den åldrande kroppens fysiologiska processer är enligt Kirkwood (2008) väsentligt för att skapa gynnsamma förutsättningar för den äldre befolkningen. Den äldre populationen blir allt friskare, ter sig mer självständig i det dagliga livet och bibehåller fler sociala
kontakter än tidigare (Falk et al., 2014). Äldre får även ta del av kirurgiska behandlingar i större omfattning än tidigare. Socialstyrelsen (2019) redogör i lägesrapporten 2019 för hur siffrorna för åldersgruppen 70–79 år som opererats för gråstarr och genomgått höftledskirurgi, dubblerats från år 2002 till år 2017.
Samtidigt är skillnaderna stora mellan vilka som får uppleva ett gott åldrande enligt FN (2015). Faktorer som hotar det goda åldrandet är bland annat fysisk inaktivitet, undernäring, ett begränsat socialt liv och få sociala aktiviteter (Kendig, Browning, Thomas & Wells, 2014). Även sömnsvårigheter är en faktor som påverkar förekomst av samsjuklighet och sänker livskvalitén för den äldre personen (Fagerström & Hellström 2011). Social isolation skapar en
separation från övriga samhället och beror enligt Sander et al. (2015) på att det sociala stödet som tidigare funnits från den nära familjen inte längre är en självklarhet. Äldre personer upplever idag en större ensamhet, vilket har en negativ effekt för både den somatiska och psykiska hälsan (Shankar, McMunn, Banks & Steptoe, 2011). Ofrivillig ensamhet är förknippat med en ökad risk för att utveckla hälsoskadliga beteenden i form av exempelvis rökning, inaktivitet och alkoholmissbruk (ibid).
Äldre har en högre förekomst av kroniska sjukdomar i form av kardiovaskulära sjukdomar, cancersjukdomar, respiratoriska sjukdomar och åldersrelaterad diabetes (WHO, 2018). Den äldre personen har även en större sannolikhet att utveckla samsjuklighet, vilket innebär att flera sjukdomar och symtom uppträder samtidigt (Roland, Salisbury, Sibbald, Starfield & Valderas, 2009). De kroniska sjukdomarna ökar internationellt och är den ledande orsaken till mortalitet och morbiditet i höginkomstländer, men förekomsten ökar även i låg- och
medelinkomstländer (WHO, 2018). WHO (2018), liksom Myndigheten för vård- och
omsorgsanalys (2018), spår att förekomsten av kroniska sjukdomar kommer att fortsätta öka i framtiden.
Vård av äldre
En 65-årings upplevda hälsa kan variera beroende på graden av sjukdom och upplevd ohälsa. En geriatrisk patient är således inte nödvändigtvis definierad utifrån sin kronologiska ålder, utan karaktäriseras av en hög förekomst av skörhet och samsjuklighet (European Union of Medical Specialists, 2020). Förekomsten av dessa faktorer ökar hos personer över 80 år (ibid). Att en person blir skörare betyder att muskelmassan börjar förtvina och den fysiska styrkan avtar, vilket kan resultera i förlust av funktionskapacitet och skapa ett beroende av andra människor för att kunna utföra dagliga sysslor (Cruz-Jentoft et al., 2010). Åldrandeprocessen definieras av ett nedbrytande av kroppsegna system, vilket medför ökad risk för patologiska tillstånd (Kirkwood, 2008). En äldre person har en sämre förmåga att läka än den yngre och löper därmed större risk för att utveckla exempelvis komplicerade trycksår, risk för fall och undernäring (Ernsth et al., 2011).
Vården av äldre ställer därför krav om en god och samlad kunskap hos sjuksköterskan för att kunna förstå och bedöma den äldres komplexa omvårdnadsbehov (Blomqvist, Edberg, Bravell & Wijk, 2017). Vården ska vara personcentrerad, vilket innebär att sjuksköterskan ska göra patienten delaktig, lyssna på patientens berättelse och arbeta aktivt med hälsofrämjande omvårdnad för att skapa egenmakt hos patienten (International Council of Nurses [ICN], 2012; Svensk sjuksköterskeförening; 2018).
Att åldras innebär även att livets slut gör sig påmint. Att ges möjlighet till att tala och diskutera livets slutskede definieras som ett spirituellt behov och beskrivs som fundamentalt för välbefinnandet (WHO, 2020). Sjuksköterskor upplever, att när patienter vill tala om döden, ska de finnas där för att stötta och lyssna, trots att samtalen kan verka känslomässigt dränerande för dem själva (Alftberg et al., 2018). Att verka för ett gott välbefinnande fram till döden är även en del av sjuksköterskans kompetensbeskrivning (Svensk
Fängelset
Hälso- och sjukvårdens ansvar och verksamheter sträcker sig över sjukhus och vårdcentraler. Sjuksköterskan en viktig roll i arbetet med hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande åtgärder även inom andra samhällsinrättningar, som exempelvis inom fängelseverksamheter (Schoenly, 2013).
Förutsättningarna för att vara fängslad ser olika ut i världen. Exempelvis erhåller USA en fjärdedel av världens fängelsepopulation vilket bidragit till att det finns fängelser som är överbefolkade, vilket skapar sociala problem på anstalterna (Human Rights Watch [HRW], 2012). I Europa varierar antalet fängslade drastiskt mellan länder, från 53 personer på 100 000 invånare i Nederländerna, till 277,7 personer i Litauen (Tavoschi et al., 2018).
I Sverige bedriver Kriminalvården ett uppdrag om rehabilitering av brottslingar och att öka människors trygghet i samhället (Kriminalvården, 2020), vilket även amerikanska Federal Bureau of Prisons (2020a) menar är syftet med den amerikanska fängelseverksamheten. Visionen som återkommer i både de svenska och amerikanska systemen är att
fängelseverksamheten ska präglas av en human människosyn och ha som uppgift att minska återfall i brottslighet (Kriminalvården, 2020; Federal Bureau of Prisons, 2020a). Svenska Kriminalvården (2020) anger att verksamheten ska arbeta aktivt med att förbättra de intagnas förutsättningar och ge dem verktyg för att undvika återfall genom utbildning,
behandlingsprogram och sysselsättning.
Hälso- och sjukvård i fängelse
WHO (2007) förespråkar principen Equivalence of Care som innebär att hälso- och
sjukvården som erbjuds i fängelse bör motsvara vården i det aktuella landet. Likaså fastslår FN (1990) att alla individer bör ges tillgång till landets hälso- och sjukvård, oberoende av sin juridiska status. Även Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) anger att målet för svensk hälso- och sjukvård är att vård ska ges till hela befolkningen på lika villkor. Den
internationella sjuksköterskeorganisationen har utformat etiska koder vilka formar riktlinjer för sjuksköterskeyrket och påtalar det professionella ansvaret (ICN, 2012). Där fastställs att sjuksköterskan i sitt omvårdnadsarbete respekterar de mänskliga rättigheterna och är en del av ansvaret för att främja sådana insatser som tillgodoser hälsa och sociala behov för
allmänheten (ibid). Därmed bär sjuksköterskan ett delat ansvar för att erbjuda jämlik vård som utgår från patientens behov och som inte bryter mot de mänskliga rättigheterna. Likaså
klargör Patientlagen (SFS 2014: 821) att varje individ och patient ska ges delaktighet i sin vård och att vården i största möjliga mån ska genomföras och utformas i samråd med patienten. Sjuksköterskan har även en etisk skyldighet att uppmärksamma utsatta personers hälsosituation enligt ICN:s etiska kod för sjuksköterskor (ICN, 2012).
I likhet med skillnader i fängelsesystemet så kan sjuksköterskans arbetsuppgifter på ett fängelse skilja sig mellan olika länder. I USA är det sjuksköterskans ansvar att diagnostisera, planera, implementera och utvärdera medicinska tillstånd bland interner (Federal Bureau of Prisons, 2020b). Sjuksköterskan ansvarar för korrespondensen med andra vårdkontakter, samt
arbetar tillsammans med andra anställda för att upprätthålla säkerheten i fängelset (ibid). Den svenska kriminalvården anger i sin tur att arbetet på en anstalt påminner om det arbete som bedrivs på en vårdcentral (Kriminalvården, 2020). Arbetet är självständigt och ställer höga krav på prioritering och ett gott omdöme (ibid). Uppgifterna är varierande och innebär bland annat läkemedelsadministrering, blodprovstagning och att göra en första hälsobedömning av nya interner (Kriminalvården, 2020). Sjuksköterskan är även ansvarig för att avgöra
vårdbehov och kontakta läkare om behov uppstår (ibid). Kriminalvården (2020) anger att det är viktigt för sjuksköterskan att komma ihåg att patienterna är frihetsberövade och intagna på fängelse. Samtidigt är det sjuksköterskans uppgift att bemöta de intagna med värdighet och respekt, eftersom dessa inte kan välja själva vilken vårdpersonal de vill möta (ibid).
Äldre i fängelse
Det finns ingen generell avgränsning över vem som definieras som äldre i fängelsemiljö. Williams, Stern, Mellow, Safer och Greifinger (2012) föreslår 55 år som den nedre gränsen för att benämnas som äldre men menar att mycket av den forskning som gjorts i
fängelsemiljöer definierar äldre från 50 år fyllda. Orsaken till att 50 och 55 åringar definieras som äldre trots att den generella avgränsningen i västerländska samhällen ofta är 65 år,
bottnar i att fängelsepopulationen har visat sig ha en generellt sämre fysisk och psykisk hälsa i jämförelse med jämnåriga i samhället (Williams et al, 2012). Den relativt sämre hälsan
förklaras av att de personer som hamnar i fängelse ofta har ohälsosamma levnadsvanor, lägre socioekonomisk ställning, tidigare missbruksproblem, saknar tidigare kontakt med sjuk- och hälsovården, samt att de har varit utsatta för våld och psykologiska trauman (Enggist, Møller, Galea & Udesen, 2014; Loeb & AbuDagga, 2006; Williams et al, 2012). Fängelsetiden i sig kan dessutom leda till en sämre hälsa på grund av isoleringen från vänner och familj, en stressig miljö och inaktivitet (HRW, 2012). Dessa faktorer leder till att den fysiologiska åldringsprocessen accelererar och att en 50-årig interns biologiska ålder då kan vara 10 till 15 år högre än den kronologiska åldern (Williams et al, 2012).
Det har skett en proportionell ökning av äldre i fängelse globalt, där USA är det land i världen som har flest äldre interner per capita (HRW, 2012). Under åren 1995–2010 ökade det totala antalet interner med 42 procent medan antalet interner som var över 55 år ökade med 282 procent under samma tidsperiod (ibid). I Japan fördubblades andelen äldre i fängelset mellan åren 2004 och 2014 medan andelen äldre i samhället ökade med 30 procent (Enggist et al., 2014). I Sverige kan man dock inte se någon exponentiellt ökande trend utan andelen äldre intagna har varit relativt konstant under de senaste 20 åren (Kriminalvården, 2019). Antalet intagna på Kriminalvårdens anstalter år 2018 anges vara 340 personer i åldrarna 55–64 år och 109 personer som är 65 år eller äldre (ibid). Dessa åldersgrupper utgjorde sammanlagt drygt 9 procent av de intagna på kriminalvårdsanstalter runtom landet (ibid).
Orsaken till att fängelsepopulationens medelålder stiger internationellt har flera orsaker. Enligt HRW (2012) finns tre möjliga förklaringar till detta fenomen. Den första förklaringen utgår ifrån att den äldre populationen växer i samhället och att detta avspeglas i andelen som blir arresterade och fängslade i äldre ålder. Den andra förklaringen är långa straff, vilket leder
till att fler åldras i fängelset (ibid). Enggist et al. (2014) menar att de längre strafftiderna kan härledas till bland annat striktare drog- och migrationslagar. Den tredje förklaringen anknyter till den andra och beror på en ökning av livstidsvillkorliga straff under 1980-talet, vilket resulterade i att de unga vuxna som dömdes till livstid då nu åldras i fängelset (HRW, 2012). De två sistnämnda faktorerna hänger ihop med lagstiftning och är således specifika för vissa länder, däribland USA och Storbritannien (Bretschneider, Elger & Wangmo, 2013; HRW, 2012).
Omsorg av äldre utgör en stor samhällskostnad och omsorg av äldre i fängelse kan öka fängelsekostnader ytterligare (Williams et al, 2012). I en studie utförd av Moschetti et al. (2018) finner forskarna att sjukvårdskostnaderna i fängelset ökar i takt med att andelen interner med en medicinsk eller psykiatrisk diagnos ökar. Forskarna finner däremot inget signifikant samband mellan ålder och kostnader. Således är det andelen insjuknade och inte åldern som styr hälso- och sjukvårdsutgifterna. Som tidigare nämnts, ökar dock risken för att insjukna i olika sjukdomar med stigande ålder (ibid).
Äldre intagnas hälsa
Kroniska sjukdomar förekommer även hos den äldre fängelsepopulationen. Binswanger, Krueger och Steiner (2009) har studerat hälsan hos över 20 000 intagna och häktade personer i USA och jämfört utfallet med övriga befolkningen. Forskarna fann att prevalensen av hypertension, diabetes, astma, artrit, hjärtinfarkt och cervixcancer var signifikant högre bland fängelseinterner och häktade än hos den övriga befolkningen (ibid). Däremot var andelen överviktiga lägre bland fängelseinterner och häktade, och kärlkramp var lika vanligt
förekommande i samtliga kategorier (ibid). De äldre internerna drabbas i huvudsak av samma sjukdomar som den övriga populationen (Gates et al., 2018). I Gates et al. studie fann man att 40 procent av de äldre intagna hade högt blodtryck, 16 procent hade diabetes, en tredjedel hade dyslipidemier, 16 procent var drabbade av hjärt- och kärlsjukdomar och 10 procent hade någon form av respiratorisk sjukdom.
Prevalensen av multipla kroniska sjukdomar ökar i äldre ålder och så även för äldre interner (Enggist et al., 2014). I Gates et al. (2018) studie hade 57 procent av de äldre manliga
amerikanska internerna tre eller flera kroniska diagnoser och förekomsten av samsjuklighet i form av minst tre kroniska sjukdomar var vanligare bland personer över 65 år än personer mellan 50 och 65 år. Gil, Metts och Ugwueze (2019) finner i sin studie att mellan 20 och 25 procent av fängelsepopulationen led av kronisk smärta. Detta kunde i sin tur bero på att internerna inte fått adekvat smärtlindring eftersom sjukvårdspersonalen menade att internens tidigare missbruksproblematik riskerade att leda till substansberoende av smärtstillande läkemedel (ibid).
Inkontinens, hörsel- och synnedsättning, depression och ångesttillstånd, fallskador och kognitiv svikt är vanliga åldersrelaterade åkommor och förekommer således även i
fängelsemiljö (Enggist et al., 2014). Som Enggist et al. påpekar, ökar risken för fall om de äldre internerna är tvungna att utföra vissa fysiska aktiviteter, som exempelvis att stå länge i
kö eller klättra upp i våningssängar. Det finns ingen sammanställd statistik över hur vanligt det är med kognitiv svikt som exempelvis demens i fängelse men forskning tyder på att risken att drabbas av demens är högre för personer med låg utbildningsnivå, tidigare missbruk, posttraumatisk stress och skallskador (ibid). Ahalt et al. (2018) har undersökt förekomsten av kognitiv svikt i amerikanska häkten och finner att 70 procent av de äldre (≥55 år) häktade personerna fick låga poäng på bedömningsinstrumentet MoCA (Montreal Cognitive Assessment), vilket kan tyda på förekomst av en demenssjukdom. Låga MoCA-poäng korrelerade dessutom signifikant med ohälsa och upprepade arresteringar (ibid). Gates et al. (2018) påvisar i sin studie att depression och ångesttillstånd är de två vanligaste
förekommande psykiska problem som cirka 14 respektive 13 procent av de manliga internerna över 50 år i sydöstra USA drabbas av. Även Haesen et al. (2019) finner i sin systematiska litteraturöversikt att äldre interner har en högre prevalens av mentala störningar och ökad risk för alkoholmissbruk, vilka korrelerar med varandra.
En proportionellt sett liten grupp inom fängelsemiljön är äldre kvinnor. Kvinnor som är frihetsberövade har signifikant sämre hälsa i jämförelse med den övriga kvinnliga
populationen (Binswanger, Krueger & Steiner, 2009). Hälsan bland äldre kvinnor i fängelse har även visat sig vara sämre i jämförelse med äldre män i fängelse (Leigey & Hodge, 2012). Leigey och Hodge finner i sin studie att äldre kvinnliga interner i jämförelse med äldre manliga interner en signifikant högre förekomst av astma och artrit, lider oftare av depression och andra psykiatriska diagnoser, samt har en högre förekomst av samsjuklighet.
Hälsotillståndet bland de kvinnor som fängslas är redan initialt sämre än bland män och skillnader i hälsoutfall består sedan i fängelset (ibid). Leigey och Hodge konstaterar att det dock fortfarande finns ett betydande kunskapsglapp gällande information om äldre kvinnors hälsotillstånd och sociala tillvaro.
Majoriteten av fängelsestraffen är tidsbegränsade och innebär att de flesta interner kommer att bli frisläppta. Enggist et al. (2014) menar att hälsovården i fängelset har en betydande roll för internernas hälsa under fängelsetiden, samt för att skapa en grund för individens framtida hälsa och hälsoval.Vissa länders lagsystem möjliggör villkorlig frigivning av medicinska skäl, vilket kan tillämpas vid exempelvis hög ålder eller dödlig sjukdom (William et al., 2012). Möjligheten att utnyttja detta varierar dock i olika länder och alla interner har inte möjlighet till benådning eller villkorlig frigivning (ibid). Vård vid livets slutskede kan då ingå i vårdandet av äldre i fängelsemiljö, eftersom en del interner tillbringar sin sista tid i livet i fängelset (Enggist et al., 2014).
BÄRANDE BEGREPP
I denna studie har författarna valt att lyfta fram begreppet god vård som ett bärande begrepp. Vad god vård innebär definieras nedan. Vidare diskuteras begreppet i förhållande till
God vård
Enligt Hälso-och sjukvårdslagen (SFS 2017:30) ska vården bedrivas så att den uppfyller kraven för god vård. Det inbegriper att vården ska vara av god kvalitet, vara lättillgänglig, respektera patientens självbestämmande och integritet, främja en god relation mellan patient och vårdare samt tillgodose patientens behov av kontinuitet, trygghet och säkerhet (ibid). Således ansvarar vårdgivaren för att god vård erbjuds. Socialstyrelsen (2009) definierar i sin tur god vård som kunskapsbaserad, säker, patientfokuserad och jämlik samt att patienter har tillgång till hälso- och sjukvård i rimlig tid. Denna definition stämmer överens med WHO:s (2006) definition av god vårdkvalitet (eng. quality of care). Att vården ska vara
patientfokuserad, främja en god vårdrelation samt respektera patientens självbestämmanderätt anknyter dessutom till begreppet personcentrerad vård och utgör en värdegrund för
sjuksköterskeprofessionen (Svensk sjuksköterskeförening, 2016).
PROBLEMFORMULERING
Äldre personer är en växande grupp i samhället, vilket är ett resultat av en demografisk förändring som sker både nationellt och globalt. Äldres psykiska och somatiska välmående skiljer sig från övriga befolkningen och ställer andra typer av krav på hälso- och sjukvården än den yngre befolkningen, då det finns en ökad risk för somatiska sjukdomar vid stigande ålder.
Ökningen av en äldre befolkning avspeglas i samhällets inrättningar, däribland på fängelseanstalter. Sjuksköterskor som arbetar på fängelser verkar för att interners akuta vårdbehov och medicinska behandlingar tillgodoses. Sjuksköterskans arbetsuppgifter inom kriminalvården skiljer sig mellan olika länder men arbetet ska utgå från principen om att vården som erbjuds i fängelse inte ska skilja sig från den som finns att tillgå i samhället. Målet med fängelseverksamheten är att rehabilitera och skapa gynnsamma förutsättningar för individers återinträde i samhället efter genomfört straff.
Andelen äldre personer som är frihetsberövade ökar globalt, vilket ställer nya krav på hälso- och sjukvården i fängelsemiljö. Hälsan hos gruppen äldre interner speglas av ett liv som varit hårt i den bemärkelsen att personens liv innan fängelset ofta varit kantat av missbruk, våld och en stressig tillvaro. Detta medför att den äldre personens hälsa går att jämföra med någon vars biologiska ålder är äldre än internen i själva verket är. Äldre i fängelse drabbas således av samma sjukdomar som äldre i övriga samhället men i tidigare ålder. Frågan är om de
vårdbehov som de äldre internerna har går att tillgodoses i fängelset och om principerna gällande tillgänglighet, delaktighet och jämlikhet uppfylls. Har äldre möjlighet att erhålla god vård i fängelse och vilka faktorer påverkar möjligheten till god vård?
SYFTE
Syftet med denna studie är att undersöka faktorer som påverkar möjligheten till god vård av äldre personer i fängelse.
METOD
Design
Metoden i denna studie utgörs av en allmän litteraturstudie. Den allmänna litteraturstudiens syfte är enligt Polit och Beck (2016) att beskriva kunskapsläget inom ett visst område, vilket stämmer överens med denna studiens syfte och dess tidsomfattning. Valet att använda den allmänna litteraturstudien har givit författarna möjlighet att besvara syftet och utöka sin kunskap om ämnet inom ramen för den tid som tillhandahållits.
För att studien ska hålla god kvalitet, har transparensen varit en viktig del för författarna att förhålla sig till. Polit och Beck (2016) redogör för att transparensen i litteraturstudier inkluderar att författarna tydligt redovisar för alla steg i sin sökning samt motiverar
avgränsningar gällande datainsamling och analys. Det metodiska arbetssättet har underlättats av att följa Polit och Becks (2016) flödesschema, som redogör för de nio centrala stegen som ingår i processen för en litteraturstudie. I Figur 1 presenteras en illustration på modellen som är fritt översatt från engelska till svenska av författarna.
Processen för denna allmänna litteraturstudie började med Steg 1: Formulera
forsknings-frågan, då författarna utformade ett syfte och problemformulering.
Datainsamling
Steg 2 i Polit och Becks (2016) modell består av att utforma en sökstrategi för att finna
artiklar som kan besvara syftet. För att samla in relevanta artiklar som kunde utgöra data för denna studie användes sökdatabasen CINAHL. Databasen CINAHL erhåller artiklar
relaterade till omvårdnad (Polit och Beck, 2016). När författarna genomförde en första screening av ämnet brukades även databasen PubMed. De artiklar som framkom i PubMed var dock antingen dubbletter till redan funna artiklar i CINAHL eller berörde ämnet utifrån ett perspektiv som inte var förenat med omvårdnad. Därför inkluderades inga sökningar från PubMed.
För att finna sökord på engelska som motsvarade den svenska terminologin nyttjades den medicinska ordboken MeSH. MeSH översätter allmängiltiga begrepp till medicinsk
terminologi. Begreppet “äldre” resulterade i engelskans “aged” samt synonymen “elderly” i MeSH. Begreppet “åldrande” översattes i MeSH till sökordet “aging”. Den engelska termen för “omvårdnad” är enligt MeSH “nursing care”. För att finna artiklar som belyser
omvårdnadsperspektivet valdes sökorden “nurs*” och “care”. Även termen “healthcare” användes som översättning för begreppet vård. För att inkludera fängelsekontexten i sökningen översattes begreppet “fängelse” till “prison”. Termen “correctional facilities” angavs I CINAHL Subject Headings som synonym för “prison”. Att använda sig av trunkering av en term möjliggör att alla olika ändelser av termen innefattas i sökningen, därav inkluderas både “nursing” och “nurse” i sökordet “nurs*”.
Begränsningar i sökningen var att artiklarna var peer-reviewed och skrivna på engelska. Sökträffarna begränsades till att vara publicerade mellan januari år 2010 till januari år 2020 för att sökresultaten skulle vara relevanta och gå att applicera på en samtida kontext.
Sökningarna genomfördes i februari år 2020 och presenteras i Tabell 1, i enlighet med Steg 3 av Polit och Becks (2016) process.
Tabell 1: Sökmatris Databas Sök
ID
Sökord Begränsning Total
antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 CINAHL S1 healthcare OR “nurs*” OR “care” 2010–2020 797 096 CINAHL S2 “aging” OR “elderly” OR “aged” 2010–2020 570 559 CINAHL S3 “prison*” OR “correctional facilities” 2010–2020 7 311 CINAHL S4 S1 AND S2 AND S3 2010–2020 241 21 16 9 Urval
Steg 4 i Polit och Becks (2016) modell handlar om att granska relevans och användbarhet av
urvalet utifrån urvalskriterier. Inklusionskriterierna utgörs av originalartiklar med kvalitativ eller kvantitativ ansats som behandlar vård av äldre (>50 år) personer i fängelsemiljö. Artiklar som enbart fokuserade på öppenvård, vård i häkte eller rättspsykiatrisk vård exkluderades. Likaså exkluderas artiklar som fokuserade på kostnader av vård av äldre i fängelsemiljö eller redogjorde för genomförda interventioner i fängelser. Studier som studerade äldres hälsa efter avtjänat fängelsestraff valdes bort. Ingen geografisk begränsning gjordes gällande vilka länder som artiklarna skulle härstamma ifrån eftersom författarna ämnade att studera en global kontext. För att besvara forskningsfrågan ur ett brett perspektiv begränsades inte heller informanternas roller inom fängelsemiljön.
Titel och abstrakt, då detta var tillgängligt, lästes på alla de 241 artiklar som hittades i sökning S4. Att sökningen resulterade i 241 träffar kan delvis förklaras av att begreppet “aged” i vissa artiklar använts som en beskrivning av den studerade populationens ålder, exempelvis “aged 20–23 years” eller “reproductive-aged”. Således resulterade sökningen i en del artiklar som inte var relevanta för studien.
Urval 1 i Tabell 1 innefattar 21 studier vilka bedömts vara relevanta efter att abstrakt och titel lästs av de 241 sökträffarna som ingick i sökning S4. Urval 2 innefattar studier vilka bedömts vara relevanta efter att metoden lästs av de totalt 21 artiklarna vilka ingick i urval 1. Resultatet i urval 2 blev 16 artiklar som uppfyllde urvalskriterierna om en kvantitativ eller kvalitativ metod. De 5 artiklar som inte valdes till urval 2 från urval 1 uteslöts på grund av att de var litteraturstudier. Urval 3 innefattar det slutgiltiga resultatet och valdes ut efter att författarna läst de 16 artiklarna från urval 2 i fulltext. De 7 artiklar som exkluderades från urval 2 besvarade inte syftet. Resultatet blev 9 stycken artiklar och dessa presenteras i Bilaga 1.
Steg 5 i Polit och Becks (2016) modell innebär att de valda artiklarna ska läsas omsorgsfullt i
sin helhet. Statens beredskap för medicinsk och social beredskaps ([SBU], 2017) kvalitetsgranskningsmall för kvalitativa studier användes då artiklarna lästes i fulltext. Kvalitetsgranskningsmallen presenteras i Bilaga 2. En av artiklarna (Aday & Farney, 2014) hade en mixad metod, där de använt sig av enkäter innehållande både öppna och slutna frågor. Artikelförfattarna hade analyserat de öppna frågorna med innehållsanalys medan de slutna frågorna presenterades som deskriptiv statistik. Enbart den kvalitativa delen, det vill säga resultaten från de öppna frågorna, användes i denna studies analys. Därför bedömdes kvalitén på ifrågavarande studie med hjälp av samma mall (Bilaga 2) som för resterande studier. Kvalitetsbedömningen av artiklarna gjordes först enskilt och sedan tillsammans med båda författarna för att se om bedömningarna stämde överens med varandra. Inga
meningsskiljaktigheter uppstod i bedömningen av artiklarna och enbart studier som uppfyllde kraven över med mindre eller obetydliga metodologiska brister ingick i urvalet.
Dataanalys
Data i denna studie har analyserats med hjälp av innehållsanalys och omfattar Steg 6–8 i Polit och Becks (2016) modell. Exempel på hur processen gick till presenteras i Tabell 2. Analysen började med att de nio artiklar som ingick i urval 3 lästes igenom flera gånger för att kunna identifiera de centrala fynd som presenterades i artiklarnas resultat. Därefter utfördes Steg 6, där innehållet i texterna sammanfattades och de centrala resultaten kodades utifrån vad de behandlade. I Steg 7 granskades materialet kritiskt och enbart de resultat som ansågs vara relevanta för att besvara syftet inkluderades. Steg 8 innefattade en analys och samordning av materialet och koderna för att skapa teman. Materialet resulterade i fem övergripande
subteman: hälso- och sjukvårdssystemet i fängelset, fängelsemiljön, upplevd misstro, tillgänglighet och delaktighet. Slutligen delades dessa subteman in i hämmande respektive främjande faktorer utifrån om de hämmar eller främjar god vård.
Det sista steget i processen, Steg 9, utgjorde en förberedelse av de slutsatser som kunde dras utifrån studien. Denna förberedelse gjordes genom att planera hur resultatet i studien skulle presenteras och författandet av en diskussion kring resultatet.
Tabell 2. Innehållsanalys
Ursprunglig mening Centralt budskap Kod Kategori/subtema Tema
“Many women simply did not like the policy of being charged a co-payment when simply attending the clinic to make an appointment with an attending physician, at which time they would be required to pay an additional co-payment (...): ´We do not have the money to go to medical all the times that we really need to. We need medical to care and stop charging three dollars on the seventeen cents we make an hour. It takes three days to work to pay for this´” (från Aday & Farney, 2014, s. 365)
De äldre kvinnliga fångarna var missnöjda med att vara tvungna att betala för att få vård. Kostnaderna leder till att de inte alltid har råd att uppsöka sjuk- och
hälsovårdstjänster trots att de har ett behov för det.
Kostnad Hälso- och
sjukvårdssystemet
Hämmande faktor
“Six prisoners even seemed to be quite satisfied, as Paul’s statement shows, ´Well I had a very good follow-up...And still now, every fifteen days I go see the doctor. `” (från Galli et al., 2019, s. 371)
En del fångar upplever sig till och med vara nöjda med vården på fängelset och uttrycker att de har tillgång till regelbundna kontroller
Kontinuitet Tillgänglighet Främjande
faktor
Etiska aspekter
De artiklar vilka valts ut till att ingå i den allmänna litteraturstudien har alla genomgått en etisk prövning, vilket redovisas för i respektive artikel. De har alla blivit peer-reviewed och därmed granskade av varandra oberoende parter för att försäkras om tillförlitlighet och överförbarhet (Polit & Beck, 2016).
Författarna har tillsammans diskuterat möjligheten för bias att uppstå, vilket resulterat i att de valda artiklarna lästes igenom flera gånger för att undvika vinkling av resultaten. De fynd som sedan används i resultatet har givits högsta prioritet om att vara objektiva och förmedla en nyanserad bild. Vidare kommer detta att utvecklas i diskussionen om resultaten.
Att redovisa med tydlighet hur artiklar valts ut är viktigt för att processen ska kunna genomföras med samma resultat av utomstående part. Därav har resultat och sökmetodik redovisats med största möjliga spårbarhet för att minska risken för att författarnas egna
önskningar och förkunskaper varit ledande genom processen. Tydligt skrivna artikelreferenser ökar transparensen och möjliggör en utomstående granskning (Polit & Beck, 2016).
RESULTATREDOVISNING
Resultatet som redovisas nedan består av en syntes av de 9 artiklar vilka har analyserats av författarna för att besvara syftet med denna studie. Syftet var att belysa faktorer som påverkar möjligheten till god vård för äldre fängelseinterner. Studiens resultat baseras på äldre
interners, vårdpersonals, administratörers och övrig personals upplevelser och erfarenheter av vården i fängelse. Granskningen av de 9 artiklarna har resulterat i två övergripande
huvudteman: hämmande faktorer och främjande faktorer. Utifrån dessa två teman framkom ett flertal subteman vilka löper parallellt under vartdera huvudtemat. Under huvudtemat hämmande faktorer framkom tre subteman: hälso- och sjukvårdssystemet i fängelse,
fängelsemiljön och upplevd misstro. De två subteman som framkom som främjande faktorer var: tillgänglighet och delaktighet. I Figur 2 presenteras huvudteman och subteman. I Bilaga
3 presenteras en matris över de olika teman som förekommer i respektive artikel. Figur 2. Huvudteman och subteman
Hämmande faktorer för möjligheter till god vård
Under temat “Hämmande faktorer för möjligheter till god vård” framkom tre subteman:
Hälso- och sjukvårdssystemet i fängelse
Det första subtemat var faktorer som kopplades med hälso- och sjukvårdssystemets organisationsstruktur i fängelset. Fynden behandlade faktorer vilka kunde härledas till
organisatoriska orsaker och hur detta påverkade utbudet av resurser och behandlingsalternativ, rutiner, kostnader och möjlighet att uppnå en jämlik vård.
Missnöje över utbud
Ett flertal av de intervjuade internerna uttryckte missnöje över hälso- och sjukvården i fängelset (Aday & Farney, 2014; Ekaireb, Ahalt, Sudore, Metzger & Williams, 2018; Galli, Bretschneider, Elger, Handtke & Shaw, 2019; Heidari, Wangmo, Galli, Shaw & Elger, 2017; Loeb & Steffensmeier, 2011). Missnöjet med vården grundande sig i att vården inte upplevdes som anpassad för de behov internerna upplevde i samband med sin äldre ålder (Galli et al., 2017). Exempelvis saknades tillgång till palliativ vård och hospice i fängelset trots stora behov (Handtke & Wangmo, 2014). Missnöjet upplevdes även utifrån bristande
läkemedelsadministrering (Aday & Farney, 2014; Galli et al., 2019; Loeb & Steffensmeier, 2011). Exempelvis saknades adekvat uppföljning av insatta läkemedel (Loeb &
Steffensmeier, 2011). Äldre interner nekades även adekvat smärtlindring på grund av vårdpersonalens oro över att främja ett missbruk (Aday & Farney, 2014). En äldre kvinnlig intern konstaterade följande gällande hanteringen av läkemedel inom fängelset:
“The drug formulary is so limited that we sometimes have to take several medications rather than one that would be more effective. At least one woman has died from not being given the meds that she need. [...] Many of the ladies that are insulin dependent have had many problems with receiving either too much or not enough medication. Women with gout often go for over a week without any medication, but the prisoner never receives it because it is not on the approved formulary.” (Aday & Farney, 2014. s.367)
En del interner nekades en grundläggande hälsoundersökning vid ankomst till fängelset (Galli et. al, 2019). Det saknades även preventiva insatser i form av kontinuerlig screening för cancersjukdomar och årskontroller efter genomförda operationer (Bretschneider & Elger, 2014; Galli et al., 2019). Dessa faktorer betraktas som hinder för att uppnå god vård relaterat till utbudet av sjukvårdstjänster och behandlingsmöjligheter.
Kostnader
I vissa anstalter förekom direkta och indirekta kostnader relaterade till vård och sjukdom, vilket ledde till att internerna inte uppsökte vård trots att de var i behov av den (Aday & Farney, 2014; Heidari et al., 2017; Loeb & Steffensmeier, 2011). De direkta kostnaderna innebar kostnader för individen, som exempelvis besöksavgifter och läkemedelskostnader som internen själv måste bekosta (Aday & Farney, 2014; Loeb & Steffensmeier, 2011). De indirekta kostnaderna var uteblivna löner på grund av att internerna inte kunde arbeta vid sjukdom, vilket medförde att de arbetade när de var sjuka (Heidari et al., 2017).
Begränsad tillgänglighet och rutiner som hinder
En del interner upplevde av att öppettiderna för hälso- och sjukvårdstjänster var snäva och att de därmed inte var tillgängliga vid behov (Aday & Farney, 2014; Bretschneider & Elgers, 2014; Handtke & Wangmo, 2014; Heidari et al., 2017; Turner et al, 2018). Osäkerheten över tillgängligheten till sjukvård skapade oro och en rädsla över att bli sjuk, vilket kopplades till att hälso- och sjukvården upplevdes så bristfällig och regelstyrd att internerna oroade sig över att inte få hjälp i tid (Adey & Farney, 2014; Handtke & Wangmo, 2014; Heidari et al., 2017; Turner et al., 2018). Upplevelsen av att fängelsets rutiner skapade hinder för god vård gestaltas med följande citat:
“Of course, the health service says that you first - you can’t just come - ‘yes, fill out a form.’… What? If you have a heart attack. You go there and fill out a form?! No, that’s just petty. Always their rules.” (Handtke & Wangmo, 2014, s. 378)
Begränsade resurser som hinder för jämlik vård
Skillnaderna i utbudet av hälso- och sjukvård visar sig skilja sig stort mellan olika anstalter och tillgången till vård är därmed ojämlik (Bretschneider & Elger, 2014; Ekaireb et al., 2018; Penrod et al., 2014). Vårdpersonalen i Bretschneider och Elgers (2014) studie uppgav
exempelvis att det var svårt att uppnå WHO:s princip om ”equivalence of care”, det vill säga att vården i fängelset ska motsvara vården som erbjuds i samhället. Vårdpersonal menar även att det exempelvis inte går att erbjuda samma typ av vårdinsatser vid livets slutskede som utanför fängelset och att man sällan inkluderar anhöriga i den palliativa vården i fängelse (Ekaireb et al., 2018). Den praktiska möjligheten till palliativ vård varierar också mellan olika fängelser trots att de i teorin är centralstyrda och ska följa samma policy (Penrod et al., 2014). Vårdpersonalen menar att brist på tid och personal i kombination med bristande resurser gör att personalen har stora svårigheter med att ge äldre den vård de har behov av att
(Bretschneider & Elger, 2014 & Turner et al., 2018).
Fängelsemiljön
Subtemat fängelsemiljön syftar till att beskriva hämmande faktorer som anknyter till
frihetsberövandet och straffet i sig. Under temat ingår begreppet säkerhet och hur rutiner och regler relaterade till säkerhet skapar hämmande faktorer för möjligheten till god vård. Temat innefattar även hinder relaterat till den fysiska miljöns utformning, samt tillgången till god nutrition och fysisk aktivitet för att främja den egna hälsan och därmed skapa bättre förutsättningar för god vård.
Säkerhet som hinder för god vård
Säkerheten är högt prioriterad på ett fängelse men visar sig kunna utgöra ett hinder för vård och delaktighet till information (Bretschneider & Elgers, 2014; Ekaireb et al., 2018; Handke & Wangmo, 2014; Heidari et al., 2017; Loeb & Steffensmeier, 2011; Penrod, Loeb & Smith, 2014). Interner upplevde sig exempelvis vara obekväma med att tala om sin hälsa med
vårdpersonal eftersom vaktpersonal alltid var närvarande, vilket strider mot sekretessen (Loeb & Steffensmeier, 2011). De uppgav att de saknade tillgång till information om sin hälsa och situation, vilket var ett hinder för att uppnå delaktighet (Galli & al, 2019). Vid vårdbesök som
skulle ske utanför fängelset fick internerna inte reda på exakt tid för besöket förrän i sista sekund, vilket skapade oro och känslor av maktlöshet över den egna situationen (Galli et al., 2019). Utebliven eller otillräcklig information gällande behandling, sjukdom och
hälsofrämjande åtgärder antogs bero på att informationen kunde utgöra ett säkerhetshot (Galli et al, 2019; Loeb & Steffensmeier, 2011). Detta redovisas för med följande citat: “... because here [in prison] they don’t tell you when you go there. They don’t inform us 24 hours before. Because they are afraid of the escapes, that’s all.” (Galli et al., 2019. s.376).
Enligt fängelsepersonalen är det utmanande att i praktiken kombinera säkerhet och möjligheten till vård för internerna, då fängelsepersonal främst arbetar med att tillgodose säkerhet och ordning framför vårdande (Penrod et al., 2014). En av administratörerna
uttrycker nedan hur bristen på bland annat säkerhetspersonal kan leda till att de äldre inte får tillgång till den vård de har behov av:
“... It’s sometimes quite difficult getting people to appointments in hospitals, because although they have the right to do that, it can be quite challenging for the prison in arranging the security… So we often find that appointments are missed, either because there wasn’t a transport available or because there weren’t staff available, because mostly staff members have to escort the prisoner to the hospital ...” (Bretschneider & Elgers, 2014, s. 326)
Säkerheten angavs även som skälet till varför vissa inte tilläts ha egen tillgång till
glukosmätare eller andra typer av behandlingsmaterial (Heidari et al, 2017; Turner et al., 2018). Något en intern kommenterade med följande citat:
“Safety-related I must say: ‘Hello?’ Something like that is made up of thin air. [...] And I mean, this should be security, not relevant, well, I have some trouble. I have metal jars, where I can put coffee and milk, this represents the far bigger weapon for me. I can take them into my hand and if I beat somebody’s head up with it, you know. Well, these are the things I don’t understand.” (Heidari et al., 2016. s.226)
Aktivitet och nutrition
De äldre internera beskrev hur placering av byggnader och sjukvårdsinrättningar var hinder för tillgängligheten till hälso- och sjukvården (Aday & Forney, 2014; Heidari et al., 2017; Turner et al., 2018). Eftersom det var långt mellan de olika byggnaderna var det svårt för de äldre att ta sig runt på området, relaterat till nedsatt rörelseförmåga. De äldre internerna upplevde även att det var svårt för dem att utöva någon fysisk aktivitet överhuvudtaget eftersom de fysiska aktiviteter som erbjöds inom fängelsemiljön främst var anpassade till yngre personer (Heidari et al., 2017). Interner upplevde dessutom missnöje över maten i fängelset som beskrevs som salt och fet och att man således inte kunde följa de kostråd man fått av vårdpersonal för att upprätthålla goda levnadsvanor (Aday & Farney, 2014; Loeb & Steffensmeier, 2011).
Upplevd misstro
I detta avsnitt redovisas subtemat upplevd misstro tillika bristande tillit. Den upplevda
misstron går att ses från två perspektiv: internens perspektiv gentemot fängelsepersonalen och personalens syn och bristande tillit till internernas upplevelser och behov. I den upplevda misstron ingår även brist på respekt för internerna, samt misstro från samhället.
Ett flertal äldre interner upplever misstro från vårdpersonal (Aday & Farney, 2014; Ekaireb et al., 2018; Galli et al., 2019; Heidari et al., 2017; Loeb & Steffensmeier, 2011) eller
vaktpersonalen (Bretschneider & Elgers, 2011; Hantke & Wangmo, 2014; Heidari et al., 2017). Internerna upplever bland annat att personalen inte litar på att internerna är ärliga när de söker vård för exempelvis smärta, vilket enligt internerna själva hindrar dem från att söka vård eftersom de inte vill bli sedda som lögnare (Heidari et al., 2017). Vårdpersonal upplevs även som otåliga och opålitliga (Loeb & Steffensmeier, 2011).
Internerna upplever även brist på respekt från personalen (Aday & Farney, 2014;
Bretschneider & Elgers, 2011; Hantke & Wangmo, 2014; Heidari et al., 2017). Exempelvis upplever internerna att deras kamraters dödsfall inte uppmärksammas av fängelsepersonal och att de därmed nekas information om sina kamraters öden (Hantke & Wangmo, 2014). Interner uppfattar även att vårdpersonalen saknar empati och att internernas ålder och kroniska
sjukdomstillstånd inte togs i beaktning när de sökte vård (Aday & Farney, 2014). Som en kvinnlig intern beskrev det: “I feel the medical staff looks down on us. If they believe that one inmate is not sick, it applies to all, not taking out age and needs into consideration” (Aday & Farney, 2014, s. 366). Dessutom uppfattades önskningar om att exempelvis byta till den nedre sängplatsen i en våningssäng om manipulation trots att de äldre internerna hade en begränsad mobilitet (Aday & Farney, 2014).
Även samhällets misstro och negativa attityder gentemot interner utgjorde ett hinder för att erhålla god vård (Ekaireb et al., 2018; Galli et al., 2019; Penrod et al., 2014). Det kan exempelvis vara svårt att samverka med kommuner gällande de vårdinsatser som en intern behöver eftersom internen begått ett allvarligt brott och således upplevs som farlig eller ovärdig (Penrod et al., 2014). De kommunala sjukhusen upplevs ogärna vårda interner under längre perioder och skickade därför tillbaka patienterna till fängelset utan adekvat
postoperativ rehabilitering (Galli et al., 2019). Till och med vårdpersonalen på fängelset upplever att internernas behov och betydelse skiljer sig från övriga patienters (Ekaireb et al., 2018). En sjuksköterska uttryckte exempelvis sig på följande sätt gällande varför internerna inte behöver integreras i sin vårdplanering vid livets slutskede: “... Prisoners are hardy people for the most part. They’re different from us. They have a different desire to live than we have” (Ekaireb et al., 2018, s. 2385)
Främjande faktorer för möjligheten till god vård
Trots att de hämmande faktorerna var vanligt förekommande, fanns det även faktorer som skapade gynnsamma förutsättningar för god vård.
Tillgänglighet
Det fanns upplevelser vilka skildrade hur internernas hälsa hade förbättrats tack vare vården i fängelset (Bretschneider & Elger, 2014; Galli et al, 2019; Handtke & Wangmo, 2014; Loeb & Steffensmeier, 2011). En intern angav att hans väns liv räddats på grund av tillgängligheten till vård i fängelset: “For one friend I know that the doctors clearly said that outside [prison] it would probably not have been soon enough ...” (Handtke & Wangmos, 2014, s. 378).
Personalen menar att hälso- och sjukvården i fängelse faktiskt är mer tillgänglig än den är i samhället (Bretschneider & Elger, 2014). Detta gäller i synnerhet för interner som tidigare saknat kontakt med vårdinrättningar och levt ett liv med missbruk samt negligerat sin hälsa (ibid).
Delaktighet
Det fanns situationer då vården av interner anpassats efter det individuella behovet och internerna erbjudits vara delaktiga i sin vård (Ekaireb et al., 2018; Loeb & Steffensmeier, 2011; Penrod et al., 2014). Exempelvis menar personalen att fängelset kan vara
tillmötesgående vid interners sista tid i livet och tillåta anhöriga att närvara under andra tider än de officiella besökstiderna (Penrod et al., 2014). Trots olika upplevda hinder gällande god vård och hälsa, kunde ett flertal interner redogöra för olika typer av egenvård som fängelset möjliggjorde. Dessa bestod bland annat av att äta hälsosamt, utöva fysisk aktivitet och att vara pålästa kring sina sjukdomar och behandlingar (Loeb & Steffensmeier, 2011). Majoriteten av administrationen och vårdpersonalen ansåg att patientutbildning och empowerment är
främjande faktorer för att engagera internerna i sin vård och förespråkade dessa metoder (Ekaireb et al., 2018). En god kontakt med vård- och fängelsepersonal kunde även medföra att internen fick tillgång till bättre vård och ett gott bemötande (Loeb & Steffensmeier, 2011).
DISKUSSION
Metoddiskussion
Denna allmänna litteraturstudies syfte var att undersöka faktorer som påverkar möjligheten till god vård för äldre i fängelse. Författarna övervägde vid inledandet av studien om en
systematisk litteraturöversikt vore mer lämplig för att besvara syftet. Dock menar Forsberg och Wengström (2015) att en att en heltäckande, systematisk litteraturstudie är ett för omfattande arbete för att vara möjligt att genomföra inom ramen för examensarbete på grundnivå.
Fördelen med den valda designen är enligt Polit och Beck (2016) att man kan redogöra för den samlade kunskapen inom ett visst ämnesområde, vilket författarna för denna studie
ämnade att göra. Svagheten med en allmän litteraturstudie är att antalet artiklar är färre än i en systematisk litteraturstudie och att olika typer av bias kan uppstå (Polit & Beck, 2016). Vissa av de artiklarna som inkluderas i denna studie har haft samma författare och dessa författares subjektiva preferenser kan ha speglats i artiklarnas resultat. Diskussion kring artiklarnas författare har varit en viktig del för att lyfta eventuella funderingar om bias från
artikelförfattarnas sida. Nyttan med artikeln har övervägts mot risken för bias och eftersom utbudet av artiklar som behandlar ämnet som ämnats att studera i denna uppsats är begränsat, har artiklar med samma författare inkluderats.
Polit och Beck (2016) menar att risken för bias kan minska genom att använda systematiska metoder för att utvärdera informationen. Vid utvärdering av artiklarnas kvalité användes SBU:s kvalitetsgranskningsmall, vilket utgjorde en systematisk metod i denna studie. Enligt Polit och Beck (2016) karaktäriseras en välskriven litteraturstudie av att metoden är tydligt beskriven. För att upprätthålla trovärdigheten och transparensen i denna studie valde
författarna därför att redogöra tydligt för hur sökningen gått till, utifrån vilka kriterier urvalet av artiklar gjorts samt diskutera kring risken för bias. Styrkan med denna studie är också att den genomfördes av två författare, vilket kan minska risken för bias då artiklarna har samlats in, lästs, kvalitetsgranskats och analyserats av två personer och således har en form av triangulering nyttjats vid utförandet av studien (Polit & Beck, 2016).
I sökandet efter artiklar valde författarna att endast inkludera artiklar skrivna på engelska, vilket kan ses som en nackdel eftersom artiklar skrivna på andra språk då inte redovisas i sökresultatet. Eftersom författarna även behärskar svenska finns det en risk att det skett ett bortfall av artiklar skrivna på svenska då detta inte inkluderats vid sökningen i CINAHL. En ytterligare avgränsning vid sökningen av artiklar bestod av att alla artiklar skulle vara peer-reviewed. Peer-review innebär att artiklarna blivit kvalitetsgranskade av en oberoende part, vilket ökar den vetenskapliga tillförlitligheten på studien (Polit och Beck, 2016). Att enbart använda sig av peer-reviewed artiklar är en styrka med denna studie. För att studien ska kunna vara aktuell i sin samtid, något som enligt Polit och Beck (2016) är viktigt för en
litteraturstudie av god kvalitet, inkluderades enbart artiklar som publicerats under de senaste tio åren. Att utöka tidsspannet kunde dock ha resulterat till flera artiklar och ett bredare perspektiv.
Ingen av de 9 artiklarna som resultatet baseras på var enbart kvantitativ utan datainsamlingen i studierna utgjordes antingen av kvalitativa intervjuer och diskussioner eller av enkäter med öppna frågor. Dessa metoder ansågs kunna besvara syftet. Studier med en ren kvantitativ ansats där man till exempel genom en enkät med flervalsalternativ frågat interner eller personal vilka förutbestämda faktorer som påverkar möjligheten till en god vård av äldre i fängelse skulle ha kunnat besvara syftet. Denna typ av studie kunde också ha påvisat i vilken utsträckning de olika faktorerna påverkar utfallet god vård. Dock hittade författarna inga studier som gjorts på detta vis.
Polit och Beck (2016) redovisar för att det även finns risk för feltolkningar vid översättningar, vilket kan ses som en svaghet i studien då både 9-stegs processen och alla artiklarnas innehåll blivit fritt översatta av författarna själva. Pålitligheten i denna studies resultat kan således ha påverkats av att författarna i sin innehållsanalys kan ha tolkat och översatt texterna från engelska till svenska felaktigt. För att delvis minska risken för felaktiga översättningar användes enbart MeSH och CINAHL Subject Headings termer i sökningen av artiklar. Dock kan begränsningen till att enbart använda sig av dessa termer minska antalet träffar och potentiellt kan detta ha lett till bortfall av relevanta artiklar. Ytterligare kan författarnas egna förutfattade meningar ha påverkat både sökningen och tolkningen av innehållet i artiklarna (Polit & Beck, 2016). Båda författarna utgick ifrån att det finns flera barriärer för god vård av äldre i fängelse, vilket kan ha lett till att främjande faktorer och positiva aspekter förbisågs. Därför lästes alla artiklarna igenom flera gånger med neutralitet i åtanke.
Informanterna i de artiklar som inkluderas var patienter, vårdare och administrativ personal. Enligt författarna bidrog detta till en nyanserad bild gällande vården av äldre i fängelse och möjliggjorde flera, ibland motsatta, perspektiv för att besvara syftet. Majoriteten av de interner som deltagit som respondenter i artiklarna var män. Detta kan eventuellt förklaras av att kvinnor utgör mindre än 7 procent av den globala fängelsepopulationen (Walmsley, 2017). Som det konstaterats i bakgrunden, ter sig de äldre kvinnor som är i fängelse ha sämre hälsa än manliga interner i motsvarande ålder (Leigey & Hodge, 2012). Därför är det viktigt att även lyfta upp kvinnornas upplevelser och erfarenheter av vården i fängelsemiljö eftersom deras behov och uppfattningar kan skilja sig från männens. De centrala fynd som presenteras i den artikel som enbart haft äldre kvinnliga interner som informanter visar sig överensstämma till stor del med resultaten i artiklar med enbart män som informanter, vilket kan ses stärka överförbarheten av resultaten i denna studie.
Alla studiedeltagare har enligt artikelförfattarna gett informerat samtycke, vilket är en viktig etisk aspekt att bedöma (Polit & Beck, 2016). En del forskning indikerar dock att
fängelsepopulation i jämförelse med övriga populationen har en lägre utbildningsnivå (Eriksson-Gustavsson & Samuelsson, 2009) och lägre hälsolitteracitet (Hadden et al., 2018), vilket potentiellt kan ha påverkat informanternas förståelse av dels det informerade samtycket och dels de frågorna som ställts i intervjuerna eller enkäterna. Som Polit och Beck (2016) skriver, bör det skriftliga informerade samtycket anpassas till informanternas läsförmåga och utbildningsnivå. Om informanterna inte förstått de frågor som forskarna avsett att studera så påverkas trovärdigheten i artikeln och således även trovärdigheten i denna studie. Det
förekommer i alla artiklar att enbart personer som pratade det språk som var respektive lands nationella språk eller ett språk som forskarna behärskade inkluderades som informanter. Detta är bra för att det inte ska uppstå feltolkningar på grund av språket, vilket kan påverka
resultatet, men kan även leda till att de personer som till exempel är utlandsfödda exkluderats (Polit & Beck, 2016). Dessa personers erfarenheter av vården i fängelse kan i sin tur skilja sig från det som presenterats i studierna. Om dessa individers perspektiv inte inkluderats i denna studie så kan överförbarheten av resultatet minska.
Författarna ämnade att studera en global kontext och utformade inga urvalskriterier gällande vilka länder som artiklarna skulle härstamma ifrån. Denna studie baseras på artiklar som undersöker fängelsevården i Schweiz, USA, Storbritannien samt tre stycken anonyma länder i Västeuropa. Att inkludera flera olika länder är en styrka med denna studie eftersom det kan öka överförbarheten (Polit & Beck, 2016). Dock kan faktumet att enbart artiklar från
västerländska länder slutligen studerats minska överförbarheten till andra länder och regioner, eftersom inga artiklar från Asien, Latinamerika, Afrika eller Oceanien inkluderats i resultatet. Några av de artiklar som besvarade syftet behandlade äldre interners möjlighet till vård vid livets slutskede. Dessa studier fick ingå i resultatet, då den forskning som presenterades i artiklarna hjälpte till att besvara syftet. Begreppet god vård är inte bundet till patientens ålder eller livscykel och att verka för människors goda hälsa vid livets slut är en del av
sjuksköterskans kompetensbeskrivning (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Författarna förväntade sig dock inte att så mycket av den forskning som anknöt till vård av äldre i fängelsemiljö behandlade just vårdandet inför döden.
Resultatdiskussion
Syftet med denna studie var att undersöka vilka faktorer som påverkar möjligheten till god vård för äldre personer i fängelse. Syftet har besvarats genom en granskning av nio
vetenskapliga artiklar vilka alla anknyter till vård av äldre i fängelsemiljö. Studien avsåg att bidra med kunskap om den äldre människan i fängelsemiljö då den äldre människans omvårdnadsbehov skiljer sig från övriga befolkningens. Resultatet visar på att det finns faktorer som både hämmar och främjar möjligheten till god vård. De hämmande faktorerna var relaterade till hälso- och sjukvårdssystemets konstruktion, fängelsemiljön och upplevd misstro. De främjande faktorerna utgjordes i sin tur av en upplevd tillgänglighet och möjlighet till delaktighet. Resultatet kan ses med bakgrund till den generella äldre populationens hälsa, för att förstå hur fängelsemiljön kan fungera som bidragande faktor för utsatthet och skapa en mer komplex hälso- och vårdsituation för äldre interner.
Resultatet visade på att de hämmande faktorerna för god vård var fler i förhållande till de främjande faktorerna och pekar på att hälso- och sjukvården som erbjuds i fängelse skiljer sig från den som erbjuds i samhället, i motsats till vad WHO (2007) förespråkar. En del av resultatet visar på en vårdsituation som upplevs bristfällig av både personal och
fängelseinterner samtidigt som det finns uppfattningar om att hälso- och sjukvården i fängelse är tillfredsställande. De delade uppfattningarna om vården skulle kunna förklaras av interners tidigare individuella erfarenheter av hälso- och sjukvård. Tidigare studier menar att äldre
intagna oftast har en sämre hälsa generellt än jämnåriga ute i samhället, relaterat till tidigare missbruksproblematik och låg socioekonomisk status (Enggist et al., 2014; Loeb &
AbuDagga, 2006; Williams et al, 2012). Den positiva upplevelsen av att vården anses som tillgänglig i fängelset kan då bero på att internerna inte haft tillgång till hälso- och sjukvård innan och att det därför blir en märkbar positiv förändring i livet. Detta förklarar dock inte den proportionella skillnaden mellan hämmande och främjande faktorer, då de hämmande
faktorerna för god vård var fler än de främjande i föreliggande litteraturstudie. Orsaken till att vården upplevs bristfällig kan snarare härledas till bristande resurser inom hela
fängelseverksamheten, vilket framgår i denna studies resultat.
I alla nio artiklar förekom upplevelser av misstro i någon form. Misstron kunde riktas både från interner gentemot personal och tvärtom. Det framkom till exempel att interner inte får rätt medicinering på grund av vårdpersonalens rädsla för att internerna ska utveckla ett
substansberoende, vilket överensstämmer med tidigare forskning av Gil, Metts och Ugwueze (2019). Även samhällets misstro gentemot fängelsepopulationen visade sig kunna försvåra samarbetet med olika vårdinrättningar samt leda till att interner inte får tillgång till den vård de behöver. Att personalens fördomar påverkar patienters behandling kan relateras till det stigma som före detta missbrukare upplever vid uppsökande av vård. I en studie av Earnshaw, Smith och Copenhaver (2013) finner författarna att flera av de personer som levt i missbruk upplever att vårdpersonal ser dem som opålitliga och att de därför behandlas på olika villkor. Dessa patienter har erfarenheter av att bli bemötta utan empati och att bli förnekade
smärtstillande läkemedel efter större operationer (ibid). Således riskerar misstro bland vårdpersonal kunna leda till felbehandlingar vilket i sin tur kan sänka vårdkvalitén och leda till ojämlik vård.
Det hälsofrämjande arbetet är en av sjuksköterskans strategier för att uppnå god hälsa, vilket inbegriper ett aktivt arbete från sjuksköterskans sida, där individen ges egenmakt genom information och delaktighet (Svensk sjuksköterskeförening, 2008). Resultatet i denna studie påvisar dock att interner ibland hindras från att utföra egenvård och att vara delaktiga på grund av säkerhetsskäl, vilket stöds av både interners egna ord men även av fängelsepersonals uppfattning. Säkerheten är en viktig aspekt att ta hänsyn till eftersom fängelseverksamheten utgår från att individer är frihetsberövade, vilket även Kriminalvården (2020) påpekar i sin beskrivning av sjuksköterskans arbete. Svårigheten blir att kombinera sjuksköterskans uppdrag om att verka för god vård genom personcentrerad omvårdnad samtidigt som
regelverk hindrar den fängslade individen från att agera utifrån individuella behov i den egna vårdsituationen. Solell och Smith (2019) har studerat de barriärer för personcentrerad vård som sjuksköterskor upplever vid vård av fängelseinterner. Enligt de sjuksköterskor som forskarna intervjuat kunde barriärerna övervinnas genom att tillsätta resurser och personal i fängelser, vidareutbildning av befintliga sjuksköterskor och genom att främja en god
vårdrelation med internerna (ibid). Sjuksköterskorna menade dessutom att de hade ett ansvar att agera som ombud för internerna och aktivt arbeta för att minska samhällets misstro (ibid). Sjuksköterskans och den övriga vårdpersonalens arbete i fängelset bildar dessutom en
och Myco (2007) finner i sin forskning att äldre interner uttrycker rädsla för en försämrad hälsa i samband med frisläppning och önskar sig fler verktyg för att hantera sin nya situation. Genom att aktivt stödja delaktighet och utöva patientutbildning redan i fängelse kan
patientens tilltro till sin egen förmåga öka. Detta skulle i sin tur kunna skapa gynnsamma förutsättningar för den äldre internens nuvarande och framtida hälsa.
SLUTSATSER
Föreliggande litteraturstudie har påvisat flertalet faktorer som antingen hindrar eller bidrar till möjligheten för äldre personer att erhålla god vård i fängelse. Faktorer som hindrar äldre fängelseinterner från att få tillgång till god vård var relaterade till hälso- och
sjukvårdssystemet i fängelset; som begränsat utbud av behandlingar, begränsade öppettider och brist på resurser generellt. Hämmande faktorer kunde även vara relaterade till
fängelsemiljön där bland annat säkerheten sågs som ett hinder för att främja god hälsa och god vård. Misstro och brist på respekt från fängelsepersonalens sida var faktorer som påverkade interners möjlighet till att få gehör för behov som påverkade hälsan och därmed även skapade hinder för tillgång till god vård. Trots att resultatet var övervägande hinder fanns det ljusglimtar där interner och personal redogjorde för främjande faktorer som möjliggjorde en bättre hälsa och god tillgång till vård. Faktorerna var upplevelser av delaktighet och god tillgänglighet.
Trots målet om att vården ska vara jämlik för alla visade resultatet i denna studie att så inte är fallet. Kunskapen från denna studie kan användas för att bättre förstå och därigenom förbättra hälso- och sjukvården i fängelse. Det är viktigt att sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter har kunskap om de utmaningar som äldre interner ställs inför samt hur god och
personcentrerad vård kan bedrivas i fängelser trots de begränsningar som miljön medför. Statliga lagar styr både över vem som blir fängslad och hur kriminalvården bedrivs. Detta i kombination med politiska, kulturella och ekonomiska förhållanden leder till att hälso- och sjukvården i fängelserna är organiserade på olika sätt. De hinder respektive främjande faktorer för god vård som upptäckts i denna studie är således inte nödvändigtvis applicerbara i
exempelvis en nordisk kontext. I nuläget finns det ett betydande kunskapsglapp gällande vård av äldre på nordiska anstalter. För att kunna identifiera de vårdbehov och eventuella
hälsoutmaningar som den äldre fängelsepopulationen har behövs framtida forskning riktas mot detta fält.
