ÖREBRO UNIVERSITET
Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete Socialt arbete
Examensarbete
Kandidatnivå, 15 högskolepoäng VT 2021
Att falla mellan stolarna
-En kvalitativ studie om samverkan mellan socialtjänst och psykiatrin.
Emelie Lindqvist och Evelina Thelén.
Att falla mellan stolarna
Emelie Lindqvist och Evelina Thelén
Örebro universitet Institutionen för juridik, psykologi och socialt arbete Socialt arbete
Examensarbete på kandidatnivå, 15 högskolepoäng VT 2021
Sammanfattning
I Sverige finns det ungefär 835 000 personer med ett missbruk eller beroende av alkohol och/eller narkotika och ungefär 6 miljoner människor beräknas drabbas av depression- eller ångestsyndrom någon gång i livet (Socialstyrelsen, 2019b). Samsjuklighet av både beroendeproblematik och psykisk ohälsa är en växande grupp i samhället som ställer höga krav på samverkan mellan socialtjänst och psykiatri. Tidigare forskning visar att ett samarbete mellan olika instanser i behandlingen av klienter med samsjuklighet kan i många fall vara avgörande (Drainoni & Bachman, 1995). Syftet med studien har således varit att undersöka om och på vilket sätt samverkan mellan socialtjänst och psykiatrin förekommer och fungerar gällande samsjuklighet av beroendeproblematik och psykisk ohälsa. En kvalitativ intervjumetod har legat till grund för insamlingen av empiri och semistrukturerade intervjuer har genomförts med fem handläggare på socialtjänstens beroendeenhet inom en kommun. Vidare har empirin analyserats utifrån de teoretiska begreppen makt och samverkan. Resultatet visade att personer med samsjuklighet är en särskilt utsatt grupp som riskerar att inte få sina behandlingsbehov tillgodosedda. Resultatet visade även på att det föreligger upplevda svårigheter i kommunikationen och samverkan mellan instanserna. Nyckelord: Samsjuklighet, beroendeproblematik, psykisk ohälsa, samverkan, makt, socialtjänst, psykiatri
To be outside of everyone's responsibility Emelie Lindqvist and Evelina Thelén
Örebro University, School of Law, Psychology and Social Work, Social Work,
Undergraduate Essay 15 credits, Spring 2021.
Abstract
The estimated number of people in Sweden with alcohol and/or drug abuse or addiction is 835 000, simultaneously 6 million people are expected to at one point in their lives meet the diagnostic criterias for depression or anxiety syndrome (Socialstyrelsen, 2019b). People with dual diagnosis of alcohol/drug addiction and mental illness is a growing proportion of the swedish population which puts a great deal of pressure on the collaboration amongst social services and psychiatry. Previous studies show that a collaboration amongst agencies in regards to treatment of people with dual diagnosis could be a crucial element for service users recovery (Drainoni & Bachman, 1995). Therefore, the aim of this study was to examine the prevalence as well as the structure of the collaboration between social service and psychiatry. The data was conducted through a qualitative research method and semi structured interviews were held with five social work practitioners. Thereafter, the data was analysed through the theoretical concepts of power and collaboration. The results show that people with dual diagnoses are a particularly vulnerable group who have a higher risk of not getting their needs of treatment met. Additionally, the results show the existence of communication as well as collaboration difficulty between the social service and psychiatry.
Keywords: Dual diagnosis, alcohol/drug addiction, mental illness, collaboration, power, social service, psychiatry
Innehållsförteckning
1. Inledning 5
1.1 Problemformulering 6
1.2 Syfte 7
1.3 Frågeställningar 7
2. Definition av centrala begrepp 7
2.1. Beroendeproblematik 7 2.2. Psykisk ohälsa 8 2.3. Samsjuklighet 8 2.4. Samverkan 8 3. Tidigare forskning 8 3.1 Effekter av samsjuklighet 8 3.2 Samverkan 9
3.3 Officiella riktlinjer kring samverkan 10
4. Teoretiskt ramverk 10 4.1. Makt 10 4.2. Samverkan 12 5. Metod 13 5.1 Vetenskapsteoretiska utgångspunkter 13 5.2 Litteratursökning 13 5.3 Datainsamlingsmetod 14 5.4 Urvalsmetod 14 5.5 Analysmetod 14
5.6. Tillförlitlighet och äkthet 15
5.7 Etiska överväganden 16
6. Resultat och analys 17
7. Diskussion och slutsats 27
7.1 Diskussion 27
7.2 Metoddiskussion 30
7.3 Begränsningar och styrkor 31
7.4 Praktiska implikationer för social arbete 31
7.4 Förslag till vidare forskning 32
7.5 Slutsats 32
8.Referenslista 34
1. Inledning
Olika former av psykisk ohälsa och missbruk skapar svårigheter för den enskilde individen, och inte minst för personer med en samsjuklighet av dessa två. I Sverige finns det ungefär 780 000 personer med ett missbruk eller ett beroende av alkohol samt 55 000 personer med ett missbruk eller ett beroende av narkotika (Socialstyrelsen, 2019b). Utöver detta beräknas cirka 3,5 miljoner människor i Sverige någon gång under livet drabbas av depression och cirka 2,5 miljoner människor av ångestsyndrom (Socialstyrelsen, 2020). Psykisk ohälsa och missbruk eller beroende är därmed något som drabbar många människor i Sverige och det är även vanligt förekommande att en person drabbas av dessa två diagnoser parallellt, en så kallad samsjuklighet (Socialstyrelsen, 2019a). Personer med beroendeproblematik riskerar i större utsträckning att utveckla psykisk ohälsa samtidigt som psykisk ohälsa ökar risken för att individen ska utveckla ett substansberoende. Således har dessa två olika former av problematik en tendens att följa varandra. Samsjuklighet är svårbehandlat eftersom kombinationen av missbruk och psykisk ohälsa gör det svårt att urskilja en primärdiagnos samt att båda diagnoserna kan leda till funktionsnedsättande symtom. En sådan samsjuklighet ställer stora krav på att olika instanser samverkar med varandra, framför allt beroendevården inom socialtjänsten och psykiatrin inom hälso-och sjukvården, för att kunna erbjuda den enskilde klienten bästa möjliga vård. Att denna samverkan fungerar är av stor vikt då en icke-fungerande samverkan kan utgöra omfattande risker för den enskilde klienten (a.a.). Personer med samsjuklighet av beroendeproblematik och psykisk ohälsa är en särskilt utsatt grupp som riskerar att inte få sina behov tillgodosedda (Kommittédirektiv 2020:68). På grund av den komplexa situationen som medföljer samsjuklighet krävs det att de insatser som samordnas anpassas efter den enskildes behov och livssituation. För personer med samsjuklighet av missbruk och psykisk ohälsa är det av stor vikt att de får hjälp med de båda diagnoserna samtidigt och att hälso-och sjukvården och socialtjänsten samverkar med varandra för att kunna erhålla klienten samordnade insatser (a.a.). När samverkan brister är det den enskilde individen som drabbas i form av att denne inte får de insatser och hjälp denne är i behov av (Socialstyrelsen, 2019a). En bristande samverkan kan leda till negativa konsekvenser såsom försenade insatser, behandlingar kan ges i fel ordning, otydligheter kring det övergripande ansvaret och att det saknas en helhetssyn i utformandet av insatser. I vissa fall faller klienten mellan stolarna där ingen instans tar det övergripande ansvaret över klienten. Personer med beroendeproblematik och psykisk ohälsa är en sårbar grupp och om samverkan brister riskerar klienten att tappa motivationen och inte längre se någon mening med att fortsätta söka hjälp på egen hand (a.a.).
Kommuner och regioner har en skyldighet att i ärenden avseende beroendeproblematik ingå i en överenskommelse om samverkan med andra huvudmän för att lägga grunden till en aktiv och fungerande samverkan mellan instanserna (Kommittédirektiv 2020:68). Vidare är bestämmelserna och riktlinjerna kring överenskommelsen och samarbetet till för att tydliggöra ansvarsfördelningen samt för att erhålla ett helhetsperspektiv utifrån den enskildes specifika behov. Överenskommelsen innebär också att yrkesverksamma inom respektive instans har möjligheten att tillsammans sätta ramarna för samverkan; hur ansvarsfördelningen ska se ut och hur samverkan specifikt ska utformas (a.a.). Utifrån det omfattande behov av stöd och hjälp som individer med samsjuklighet har ställs höga krav på samverkan mellan kommun och region (Socialstyrelsen, 2019a).
I enlighet med 5 kap. 9 § Socialtjänstlag (2001:453) [SoL] bär socialtjänsten ett särskilt ansvar att sörja för individer med beroendeproblematik (Socialstyrelsen, 2019a). Socialtjänsten bär dock inte samma ansvar att arbeta med eller behandla klienternas psykiska
ohälsa utan det ansvaret ligger istället på hälso- och sjukvården, specifikt psykiatrin. Fördelningen av ansvarsområden utgör således ett gemensamt ansvar för personer med samsjuklighet. För att kunna möta klienters hela problematik måste socialtjänsten och psykiatrin således sörja för den enskilde i behandling och förändringsarbete genom samverkan utifrån respektive ansvarsområde. Personer med samsjuklighet är en sårbar grupp som är i behov av omfattande hjälp genom samordnade insatser. En bristande samverkan kan resultera i att klienten inte får adekvat hjälp och stöd samt, som tidigare nämnts, att klienten faller mellan stolarna. Vidare kan detta vara ett resultat av otydligheter i fråga om vilken instans som har det övergripande ansvaret i ärendet. På senare år har satsningar gjorts för att förbättra samverkan mellan socialtjänsten och psykiatrin. Ett exempel är kravet på upprätthållandet av samordnad individuell plan [SIP] (a.a.). I ärenden gällande klienter med problematik som utgör behov av insatser från både socialtjänst samt hälso- och sjukvården har kommun och region i enlighet med 2 kap. 7 § SoL (2001:453) och 16 kap. 4 § Hälso- och sjukvårdslag (2017:30) [HSL] en skyldighet att upprätta en samordnad individuell plan (Kommittédirektiv 2020:68). Detta åtagande är tänkt att fungera som en garanti att samverkan mellan de olika instanserna inleds för att klienten på så vis ska erhållas adekvata insatser i relation till dennes specifika problematik (a.a.).
Socialstyrelsen (2019a) redogör för hur samverkan mellan olika instanser i Sverige ser ut idag och trots stora satsningar på samverkan kring klienter med samsjuklighet avseende beroendeproblematik och psykisk ohälsa råder fortfarande kunskapsluckor. Trots satsningar som exempelvis kravet på upprättande av en samordnad individuell plan, finns indikationer på att samverkan mellan socialtjänst och psykiatri ännu är ett utvecklingsområde (a.a.) Rutiner och riktlinjer kring samverkan mellan olika huvudmän är av stor vikt för en välfungerande samverkan mellan instanserna (Kommittédirektiv 2020:68). En öppen jämförelse för missbruks- och beroendevården utförd av Socialstyrelsen visar att enbart 57 procent av landets kommuner har rutiner avseende intern samverkan samtidigt som enbart 47 procent av kommunerna har aktuella rutiner för samverkan med regionerna (a.a.).
En bristande samverkan drabbar inte endast den enskilde individen utan det påverkar även de yrkesverksamma som arbetar med samsjuklighet (Socialstyrelsen, 2019a). Avsaknaden av metoder och riktlinjer av hur en effektiv samverkan och samordning av insatser går till försvårar möjligheten att som yrkesverksam ge adekvata hjälpinsatser till den enskilde (a.a.). I samverkan är det olika verksamheter som ska samarbeta med varandra vilket kan resultera i både svårigheter och möjligheter. Svårigheter som kan uppkomma inom de olika verksamheterna gällande samverkan är ofta formella och strukturella (SOU 2016:2). De olika verksamheterna, i detta fall Hälso-och sjukvården och Socialtjänsten, har olika lagstiftningar att följa som innefattar regler, lagar, gränsdragningar och sekretess vilket kan komma att påverka samverkansprocessen. Som yrkesverksam inom hälso-och sjukvården går det att förlita sig på den beslutsautonomi som medföljer legitimationen i arbetet medan en yrkesverksam inom socialtjänst fattar beslut efter vad politiker har fastställt. Trots dessa svårigheter går det att få en fungerande samverkan om de berörda verksamheterna har en vilja i att samarbeta och hitta lösningar som fungerar för alla berörda parter (a.a.).
1.1 Problemformulering
Personer med samsjuklighet av beroendeproblematik och psykisk ohälsa är en särskilt utsatt grupp som riskerar att inte få sina behov tillgodosedda (Kommittédirektiv 2020:68). Ett bristfälligt bemötande från myndighetspersoner riskerar att resultera i att den enskilde tar avstånd från att söka hjälp (Socialstyrelsen, 2019a). En välfungerande samverkan mellan socialtjänst och psykiatri och en behandling bestående av insatser riktade mot den psykiska
ohälsan kombinerat med behandling riktad mot alkohol- och/eller narkotikamissbruk är fördelaktigt för att klienten ska kunna fullfölja förändringsarbetet (a.a.). Samverkan och en integrerad behandlingsmetod möter således klienten och dennes specifika hjälpbehov (Drainoni & Bachman, 1995). Drainoni och Bachman (1995) menar att samverkan i många fall kan vara avgörande för klienten, men att det saknas kunskap om hur denna samverkan ska fungera för att den ska vara gynnsam. En satsning för att möjliggöra skapandet av en välfungerande samverkansprocess är kravet på upprättande av samordnad individuell plan i de ärenden där klienten är i behov av samordnade insatser. Matscheck och Piuva (2020) har genomfört en studie som visar att utförandet av samordnad individuell plan inte är något som används i den utsträckning som det är tänkt. Trots satsningar för att möjliggöra en förbättring vad gäller samverkan finns således indikationer på att samverkan mellan socialtjänst och psykiatrin fortfarande är ett utvecklingsområde (Socialstyrelsen, 2019a). Förhoppningen är att föreliggande studie ska kunna bidra med ökad kunskap och en förståelse inom det sociala arbetet avseende hur samverkan mellan socialtjänsten och psykiatrin fungerar i praktiken. Slutligen är även förhoppningen att studien ska kunna synliggöra eventuella förändringsmöjligheter för att således möjliggöra en förbättring inom samverkansprocessen.
1.2 Syfte
Syftet med föreliggande studie är att undersöka om och på vilket sätt samverkan mellan socialtjänst och psykiatrin förekommer och fungerar gällande samsjuklighet av beroendeproblematik och psykisk ohälsa. För att underlätta att besvara syftet har det brytits ned i tre frågeställningar.
1.3 Frågeställningar
● Vilken betydelse har en fungerande samverkan mellan socialtjänsten och psykiatrin för klienter med en samsjuklighet?
● Vad finns det för officiella riktlinjer för samverkan mellan socialtjänsten och psykiatrin?
● Hur upplever handläggare inom Socialtjänsten svårigheter respektive möjligheter i att samverka med psykiatrin gällande samsjuklighet?
2. Definition av centrala begrepp
I följande avsnitt definieras och förklaras de centrala begrepp som används i studien.
2.1. Beroendeproblematik
Beroendeproblematik syftar i föreliggande studie på när en individ har ett skadligt bruk och/eller ett beroende av alkohol, narkotiska preparat och/eller spel om pengar. I Sverige används i dagsläget diagnossystemet International statistical classification of diseases and related health problems version 10 [ICD-10] för att fastställa att en person har ett beroende (Socialstyrelsen, 2019b). Dessa kriterier är följande:
1. Stark längtan efter drogen 2. Svårighet att kontrollera intaget
3. Fortsatt användning trots skadliga effekter
4. Prioritering av droganvändning är högre än andra aktiviteter och förpliktelser 5. Ökad tolerans
För att få en fastställd diagnos krävs det att tre av sex kriterier är uppfyllda (a.a.).
Definitionen av beroendeproblematik i föreliggande studie baseras inte endast på ICD-10s kriterier. Personer med ett problematiskt förhållningssätt till alkohol och/eller narkotika kommer även att inkluderas i denna definition.
2.2. Psykisk ohälsa
Psykisk ohälsa är ett brett begrepp som innefattar psykiska besvär och psykiatriska tillstånd med olika svårighetsgrader och varaktighet (Socialstyrelsen, Folkhälsomyndigheten & Sveriges kommuner och regioner, 2020). Psykisk ohälsa är något som framkallar lidande av något slag, antingen för individen själv eller dennes omgivning samt att det kan orsaka svårigheter i vardagen, ofta i form av sociala relationer. Dessa svårigheter ter sig i olika grad för alla individer, vilken form av psykisk ohälsa det handlar om samt vilket kontext individen befinner sig i. En person med psykiska besvär behöver inte ha en fastställd diagnos, personens vardag behöver inte heller nödvändigtvis påverkas i någon större omfattning. Ett psykiatriskt tillstånd kräver dock att det finns en fastställd diagnos och dessa kan ha en stor påverkan på en individs vardag. Däremot kan psykiska besvär leda till att en person utvecklar ett psykiatriskt tillstånd (a.a.). I den föreliggande studien kommer psykiska besvär och psykiatriska tillstånd att definiera psykisk ohälsa.
2.3. Samsjuklighet
Socialstyrelsen (2019a) beskriver samsjuklighet som ett skeende en person befinner sig i när denne uppfyller diagnostiska kriterier för två eller fler diagnoser samtidigt. I denna studie kommer samsjuklighet att definieras av att en person har en problematik kring de två diagnoserna samtidigt, dock behöver de inte ha en fastställd diagnos. En person som exempel har psykiska besvär och ett problematiskt förhållningssätt till alkohol och en person som exempel har en fastställd diagnos av personlighetssyndrom och ett beroende av narkotika kommer båda att ingå i definitionen av samsjuklighet i föreliggande studie.
2.4. Samverkan
Samverkan definieras av Socialstyrelsen (2019a) som “ett övergripande gemensamt handlande på organisatoriskt plan för ett visst syfte. Samverkan kan ske inom och mellan enheter, myndigheter och samhällsaktörer och till exempel gälla aktiv utbyte av information eller att planera gemensamma aktiviteter.” (s. 12). Samverkan handlar om det samarbete som sker när organisationer möter varandra och ofta benämns samverkan och samarbete i en positiv mening, såsom vikten av att samarbetet fungerar för att arbetet ska få ett bra utfall (Svensson, Johnsson & Laanemets, 2008). Samverkan kan även ses som en förutsättning för att kunna uppfatta en helhetssyn gällande en enskild klient (a.a.).
3. Tidigare forskning
I detta avsnitt kommer tidigare forskning att presenteras utifrån underrubriker anpassade efter frågeställningarna. Den tidigare forskningen kommer ligga till grund för diskussionen av resultatet senare i studien.
3.1 Effekter av samsjuklighet
Psykisk ohälsa och beroendeproblematik är en vanligt förekommande form av samsjuklighet och studier har visat att de med en beroendeproblematik har dubbelt så stor risk att drabbas av psykisk ohälsa jämför med de som inte har något beroende (Socialstyrelsen, 2019b). Cirka 30-50 procent av de som vårdas för en beroendeproblematik har samtidigt en psykisk ohälsa
och vanligaste förekommande psykiatriska diagnoserna med ett samtidigt missbruk är ångest-och depressionssjukdomar, personlighetsstörning och ADHD. Omvänt är det cirka 20-30 procent av patienter inom psykiatrin som har en samtidig beroendeproblematik och vanligast är ett beroende hos patienter som vårdas med psykossjukdomar och bipolär sjukdom. Samsjuklighet är ett omfattande och komplext tillstånd och dessa personer har en ökad risk för ett försämrat sjukdomsförlopp samt att behandlingen har en högre sannolikhet att misslyckas och leda till ett sämre utfall. Med bakgrund i detta är det av stor vikt att samsjukligheten synliggörs och att dessa personer får behandling som fokuserar på de båda diagnoserna parallellt. En faktor som dock utgör svårigheter i att behandla diagnoserna samtidigt är att behandlingen av de psykiska symtomen behöver avvaktas under en kortare period för att kunna utesluta att symtomen inte endast är biverkningar av de substanser som beroendesjukdomen för med sig (a.a.).
Det vetenskapliga underlaget för samsjuklighet och hur detta ska behandlas är ett utvecklingsområde. Trots att det är så pass vanligt förekommande och att det finns ett påvisat behov av riktlinjer och stöd saknas det forskning inom området (Socialstyrelsen, 2019b). Samsjukligheten av en psykiatrisk diagnos och beroendeproblematik utgör omfattande risker för individen som lever med det (O´hare, 2002; Mueser & Gingerich, 2013). Det har påvisats att personer som har en psykossjukdom och samtidigt har ett missbruk av alkohol och/eller narkotika riskerar att påskynda och/eller förvärra sjukdomsförloppet av psykossjukdomen (Mueser & Gingerich, 2013). Vidare visar epidemiologiska studier att individer med en psykiatrisk diagnos och beroendeproblematik utsätts för omfattande psykosociala risker kopplat till att de inte får adekvat hjälp och behandling avseende samsjukligheten (O´hare, 2002). De riskerar exempelvis att drabbas av mer omfattande och förvärrade psykiatriska symptom, mer frekventa sjukhusvistelser och omfattande hälsoproblematik. Om individen inte får adekvat hjälp ökar även riskerna för bostadslöshet, ekonomiska problem samt en ökad risk för kriminellt beteende och rättsliga problem (a.a.).
3.2 Samverkan
Klienter med beroendeproblematik och samtidig psykiatrisk diagnos är en växande målgrupp som står i stark beroendeställning till kommun och region (Gotham, Claus, Selig & Homer, 2010). Således ställer arbetet med målgruppen höga krav på den enskilde socialarbetaren och dennes förmåga avseende bedömning av adekvat insats utifrån den enskilde individens bästa (O´hare, 2002). Brady m.fl (1996) betonar att arbeta som socialarbetare i förändringsprocessen med en klient med samsjuklighet är utmanande. Klienter med samsjuklighet har ofta både omfattande och varierande former av problematik (O´hare, 2002). Både den psykiatriska diagnosen och beroendeproblematiken utgör i många fall riskfaktorer kopplade till sociala orättvisor som exempelvis stigma och diskriminering (Avery m.fl 2013). Studier har också visat att yrkesverksamma har attityder gentemot patienter med samsjuklighet som kan verka stigmatiserande, vilket kan komma att påverka individens möjlighet till adekvata insatser och adekvat vård (a.a.). Klienter som lever med både beroendeproblematik och en psykiatrisk diagnos kan upplevas som krävande, detta på grund av att klientens hjälpbehov sträcker sig över två olika problemområden (Brady m.fl., 1996). Förändringsprocessen och var klienten befinner sig i förändringsprocessen kan se olika ut i de olika problemområdena. Brady m.fl (1996) beskriver det som att hos klienter med samsjuklighet är problemområdena separerade från varandra, samtidigt som de existerar parallellt med varandra. Klienten kan således befinna sig i olika stadier av medvetenhet kring sin problematik och exempelvis vara medveten om sin psykiska ohälsa, men det innebär inte nödvändigtvis att denne besitter medvetenhet kring beroendeproblematiken. Således är det av stor vikt att yrkesverksamma har en fördjupad kunskap om både den psykiatriska diagnosen
och beroendeproblematiken för att kunna möta individen där den befinner sig (a.a.). Tidigare forskning visar att samverkan mellan olika instanser i behandlingen av klienter med samsjuklighet kan i många fall utgöra en avgörande faktor för klientens arbete framåt i förändringsprocessen (Drainoni & Bachman, 1995).
3.3 Officiella riktlinjer kring samverkan
Socialstyrelsen (2019b) har publicerat nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och beroende där de även skriver om riktlinjer gällande samsjuklighet av beroendeproblematik och psykisk ohälsa. Riktlinjerna bygger på tidigare forskning samt studier och är skapade för att säkerställa att hälso-och sjukvården och socialtjänsten använder handlingsutrymmet och de resurser de har utifrån vad det finns för behov, vad som är mest effektivt och vad som ska prioriteras. Riktlinjerna består av rekommendationer för beslutsfattande på gruppnivå i frågor om ledning och styrning och kan användas som underlag när resurser ska fördelas eller organisationen ska omorganiseras. Dessa kan också fungera som underlag för att ta fram vårdprogram, insatser och rutiner. Riktlinjerna består av frågor som vilka åtgärder som ska erbjudas, hur de bör utföras och vem som ska utföra åtgärden. Dessa riktlinjer är främst framtagna för att främja arbetet på organisationsnivå men de kan också användas för vägledning i beslutsfattande för en enskild klient, dock måste utformningen av insatserna i första hand utgå från klientens individuella behov. De riktlinjer och rekommendationer som finns för samsjuklighet är att hälso-och sjukvården och socialtjänsten bör erbjuda integrerad behandlingsmetod där fokus ligger på både det psykiska tillståndet och beroendeproblematiken. De behandlingsmodellerna som används i en integrerad behandlingsmetod är psykologiska eller psykosociala, såsom kognitiv beteendeterapi (KBT), motivationshöjande behandling (MET) och återfallsprevention, community reinforcement approach (CRA). En annan riktlinje är att socialtjänsten och hälso-och sjukvården tillsammans ska upprätta en individuell plan (även kallas samordnad individuell plan [SIP]) i de ärenden där klienten är i behov av insatser från både hälso-och sjukvården och socialtjänsten. Denna plan ska innehålla en tydlighet kring vad det är för insatser som behöver ges, vem som ska ansvara för de olika insatserna samt vem som har det övergripande ansvaret för planen. Riktlinjerna har vartannat år genomgått en översyn av Socialstyrelsen för att säkerställa att de fortfarande är av relevans och baserade på den främsta kunskapen och forskningen inom området (a.a.). En lagstadgad riktlinje socialtjänsten och psykiatrin har att förhålla sig till är Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso-och sjukvård [LUS]. Lagen fastställer samverkan som ska ske när en klient skrivs ut från sluten vård och kan komma att behöva insatser från bland annat socialtjänsten.
4. Teoretiskt ramverk
Följande avsnitt avser att redovisa makt och samverkan som teoretiska utgångspunkter för analysen av studiens resultat. Begreppen har valts som teorier då de anses vara relevanta för syftet och frågeställningen samt för den kommande analysen.
4.1. Makt
Makt är ett brett begrepp som är svårdefinierat då makt ser olika ut beroende på sammanhang (Skau, 2007). Makt grundar sig i olikheter som finns mellan individer och det är något som manifesteras inom alla former av interaktioner och relationer. Ordet makt har som vardaglig term fått en negativ laddning och begreppet kopplas ofta samman med begrepp som “maktmissbruk” och “maktkamp”. Således leder detta ofta till ett avståndstagande från begreppet, dock tänker man då ofta på makt i form av utövandet eller fördelningen av det. Makt kan istället ses som ett fenomen som inte nödvändigtvis behöver vara något negativt, utan något som även kan vara positivt och användas för att hjälpa andra till att påverka något
till det bättre. Den individ som utövar makt behöver ha ett mål med vad denne ska använda makten till. I interaktioner där båda parterna har och arbetar mot samma mål uppstår sällan konflikter oberoende av vem som besitter makten i den specifika situationen. I interaktioner där parterna drar åt olika håll, har olika uppfattningar om målen med interaktionen eller hur målen ska uppnås kan dock konflikter uppstå (a.a.).
Makt är något som förekommer inom samverkan mellan olika professioner (Danermark, 2004). Det är fördelaktigt för samverkan om det råder en medvetenhet kring maktaspekten, dock är det inte alltid så att den medvetenheten föreligger. Danermark (2004) beskriver makt inom samverkan som en egenskap som existerar i relationen snarare än hos en enskild individ vilket kallas för relationellt maktperspektiv. Beroende på den aktuella frågan kan olika professioner besitta makten när de ställs i relation till en annan profession. I en fråga där en av professionerna besitter den aktuella kunskapen om fenomenet väger de andra professionernas uppfattningar inte lika tungt. Makten kommer att manifesteras i sammanhanget, men hur den manifesteras är beroende på de olika yrkesverksammas kompetens, erfarenhet, men även professionens status. Vad som påverkar vilken profession som besitter makten beror således helt på sammanhanget och den specifika situationen (a.a.). Danermark (2004) redogör för maktperspektivet utifrån termer av modellmakt, vilket är ett förhållningssätt som ser på makt som ett resultat av kunskap. Makt grundar sig även i andra faktorer som status och kön, men utifrån maktmodellen är kunskap den grundläggande faktorn (Danermark, 2004). Inom teorin om modellmakt benämns de olika aktörerna som modellstark eller modellsvag. En modellstark aktör är den aktör i samverkan som besitter mest kunskap om objektet för samverkan. Med kunskap menas grundkunskaper, specialisering, utbildning och erfarenheter, men även faktorer som allmänhetens förtroende spelar här roll. Den modellsvaga i samverkan blir då det motsatta till den modellstarka, således den som är mindre insatt i situationen och objektet för samverkan (a.a). Danermark (2004) redogör för fyra olika konstellationer i samverkansprocesser utifrån teorin om modellmakt. Första konstellationen är då en modellstark aktör samverkar med en annan modellstark aktör där deras kunskap drar åt olika håll (Danermark, 2004). För att exemplifiera detta beskrivs en situation där BUP samverkar med socialtjänsten i ett ärende med ett barn med psykisk ohälsa samt beroendeproblematik. BUP hävdar här att grundproblematiken är beroendet och således socialtjänstens övergripande ansvar, samtidigt som socialtjänsten hävdar att det övergripande ansvaret ligger på BUP då beroendeproblematik har sin grund i barnets psykiska ohälsa. Vidare är detta ett exempel där två modellstarka aktörer har två olika bilder av objektet för samverkan och en maktkamp mellan de olika aktörerna kan förekomma. När en modellsvag möter en modellstark i samverkansprocesser leder detta ofta till att den modellsvaga övertar och utgår från den modellstarkas syn på objektet för samverkan. Det generella målet med samverkan är som regel att inhämta kunskap som saknas kring objektet för samverkan och att den modellsvaga övertar den modellstarkas uppfattningar kan således anses vedertaget. När två modellsvaga aktörer möts i samverkansprocess möter båda aktörerna en ny situation, där de båda aktörerna inte besitter någon omfattande kunskap kring samverkansobjektet. Den sista konstellationen inom teorin om modellmakt är där en modellstark aktör möter en annan modellstark aktör, där även båda aktörerna delar samma uppfattning och kunskap kring objektet för samverkan. I sådana situationer uppstår sällan någon maktkamp eller maktutövning då båda aktörernas föreställningar om objektet sammanfaller (a.a.). Denna teori visar att makt alltid är närvarande, dock i olika konstellationer och former. Makt finns i alla möten där det sker interaktioner och därmed har makt en stor närvaro i samverkansprocesser.
4.2. Samverkan
Svensson m.fl (2008) skriver om centrala skäl till varför organisationer ska samverka med varandra. Ett argument är det politiska intresse som vuxit fram under de senaste årtionden. Under 1990-talet skrevs ett antal olika offentliga utredningar som senare bidrog till skapandet av politiska riktlinjer för hur samverkan ska användas för att på ett effektivt sätt utveckla insatserna som ges till särskilt utsatta grupper. Ett annat argument för samverkan är att samverkan ökar organisationens legitimitet samt att samverkan gör det möjligt för olika organisationer att ta del av varandras kunskap och resurser. Därmed kommer den ekonomiska aspekten även in i samverkan. Att använda sina resurser kostar pengar och organisationer kan då ha en vilja att istället samverka för att ta del av den andre organisationens resurser, och slippa dela med sig av sina egna. Den allra viktigaste motiveringen till varför samverkan ska ske är att det ökar chansen för att de utsatta individerna ska få den hjälp de är i behov av. För personer med samsjuklighet såsom beroendeproblematik och psykisk ohälsa krävs det att organisationer kan samverka för att de tillsammans ska kunna skapa en överblick över klienten. Det finns inte någon organisation som har kunskap och kompetens om allt och därmed krävs det att de organisationer som har kunskap om den aktuella problematiken hjälps åt. Att utgå ifrån hela individen genom samverkan går i linje med behandlingsideologin som bygger på att människan måste tolkas och förstås utifrån det sociala sammanhang denne befinner sig i. Enligt ideologin kan inte behandling av problematiken ske utifrån endast en aspekt, det måste vara ett helhetsperspektiv (a.a.).
De främjande faktorerna för samverkan är enligt Jonhed & Bennich (2018):
● Samlokalisering - Olika professioner och organisationer delar lokaler för att snabbt kunna samverka med varandra. Om organisationer arbetar fysisk nära varandra ökar förståelsen för den andres arbetsuppgifter och kompetens. Ett fysisk nära arbete kan även bidra till att de blir tvungna att samarbeta och därmed skapar ett beroende av varandra som organisationer.
● Tydlighet - Samverkan underlättas när organisationerna har en tydlig bild av vem som har det övergripande ansvaret under samverkansprocessen. Klargörande om vem som har tolkningsföreträde och tydliggörande kring befogenheter underlättar även samverkan.
● Samverkanskompetens - Att de organisationer som ska samarbeta har en ömsesidig respekt för varandras olikheter och kompetens och att de är engagerade i den aktuella frågan är av stor vikt för en fungerande samverkan.
De faktorer som kan hämma samverkan är enligt Jonhed & Bennich (2018):
● Otydlig målbild - När det finns en meningsskiljaktighet kring vad som är målet eller när det skapas ouppnåeliga mål kan det skapas en problemsituation i samverkansprocessen.
● Skillnader i lagstiftning och kunskap - Olika organisationer har olika kunskapsområden och måste följa olika lagstiftningar, det är inget som går att undvika i samverkan. Psykiatrin måste följa hälso-och sjukvårdslagen medan socialtjänst måste följa Socialtjänstlagen. Det kan därmed bli oenigheter kring vad som ska göras beroende på vilken lag som har högst befogenhet i det gällande ärendet. Skillnader i sekretessen kan även skapa otydligheter då den lagstiftningen skiljer sig åt i olika lagrum.
● Oklar ansvarsfördelning - Vem som ska göra vad och vad som ska göras är frågor som bör besvaras i en samverkansprocess, om dessa inte besvaras uppstår en
otydlighet och konsekvensen kan istället bli att det inte görs något alls eller att insatser hamnar i fel ordning.
● Maktobalans - En stor faktor till att samverkan brister är den maktobalans som kan skapas i en samverkansprocess. Detta benämns mer ingående i stycket ovan.
5. Metod
I följande avsnitt redovisas studiens tillvägagångssätt, vilka metodval som gjorts, samt processen för hur insamling och analys av empirin har gått till. En redogörelse för datainsamlingsmetod och den vetenskapliga ansats som valts kommer även att ske samt en presentation av urvalet och den valda analysmetoden.
5.1 Vetenskapsteoretiska utgångspunkter
Den vetenskapsteoretiska utgångspunkt som valts är hermeneutiken. En hermeneutisk ansats fokuserar på tolkning och förståelse och den är lämplig för användning när forskaren vill undersöka och förmedla respondenternas egen upplevelse av ett fenomen (Westlund, 2009). Syftet med föreliggande studie är att undersöka socialtjänstens upplevelser av samverkan med psykiatrin och därmed deras egen tolkning av fenomenet i fråga. Hermeneutiken utgår från tolkning av ett fenomen vilket kan skilja sig åt beroende på vem som utför tolkningen då alla har en egen förförståelse att utgå från (Andersson, 2014). En bristande faktor inom hermeneutiken är att dataanalysen kan komma att påverkas av den tidigare förförståelsen och därmed utgöra svårigheter att bibehålla total objektivitet i analysen (a.a.). Ett begrepp inom hermeneutiken är den hermeneutiska cirkeln som kan ses som en konsekvens av tolkandet och sökandet efter förståelse (Andersson, 2014). Den hermeneutiska cirkeln beskriver den ständiga rörelsen mellan förförståelse av de enskilda delarna av ett fenomen och förförståelsen av helheten. När helhetsförståelsen ökar kommer även förståelsen för de enskilda delarna att öka och tvärtom. En fråga den hermeneutiska cirkel därmed väcker är om det finns en slutgiltig förståelse och tolkning av ett fenomen som är den sanna tolkningen. Svaret på den frågan är att det inte riktigt finns någon sann tolkning, alla har en egen sanning som påverkas av dennes egen förförståelse om vad som är vetenskapligt viktigt och därmed sant. Ett citat inom hermeneutiken som beskriver vad den går ut på är “Jag vet inte om det jag påstår är sant, men det är i alla fall viktigt.” (a.a.). Då en av studenterna arbetar med respondenterna finns en tidigare relation och därmed en ökad förförståelse för respondenterna och deras utsagor. Förförståelse för studien finns även då studenterna har en tidigare kunskap om ämnet och därmed tidigare erfarenheter och tolkningar av samsjuklighet. Förförståelsen har tagits i hänsyn och studien har anpassats efter den då den student som inte har en tidigare relation har genomfört intervjuerna samt att studien har skrivits med en objektivitet. Sammantaget utgår föreliggande studie från respondenternas egna upplevelser och därmed anses den hermeneutiska ansatsen bäst lämpad.
5.2 Litteratursökning
För att få fram tidigare forskning som är relevant i förhållande till föreliggande studies syfte genomfördes litteratursökning i databaserna Primo och Social Service Abstracts, genom Örebro universitets digitala bibliotek. De sökord som har använts i litteratursökningen är “Comorbidity”, “Abuse”, “Mental health”, “Mental illness”, “Substance abuse”, “Dual diagnosis”, “Social work” och “Social service”. För att avgränsa antalet sökträffar gjordes samtliga sökningar med inklusionskriterier; full text, vetenskapligt granskade artiklar, endast texter på svenska eller engelska samt en avgränsning på årtal mellan 1995-2021. Efter litteratursökningen valdes artiklar ut baserat på vad som ansågs relevant och till hjälp för att svara på studiens syfte. Vidare gjordes även sökningar för att få fram rapporter från
Socialstyrelsen, sökningarna gjorde på Socialstyrelsens hemsida med sökorden; “Beroendeproblematik”, “Samsjuklighet”, “Psykisk ohälsa” och “Samverkan”.
5.3 Datainsamlingsmetod
Studie syftar till att undersöka socialtjänstens upplevelse av hur samverkan med psykiatrin ser ut i ärenden gällande klienter med samsjuklighet av beroendeproblematik och psykisk ohälsa. För att besvara studiens syfte har en kvalitativ intervjumetod valts som datainsamlingsmetod. En kvalitativ intervjumetod är relevant då studiens syfte är att skapa kunskap och förståelse för individens egen upplevelse av det fenomen som studeras (Fejes & Thornberg, 2015). En kvalitativ intervjumetod är även användbart för att generera en helhetsbild och för att fånga upp essensen av det studerade fenomenet, för att på så vis forma en mer djupgående förståelse (a.a.). Intervjuerna med socialtjänsten var semistrukturerade. En semistrukturerad intervju baseras på en intervjuguide som planerats i förväg med förvalda specifika teman (Bryman, 2011). Det finns dock inget krav på att intervjuguiden behöver följas ordagrant. Således utgör en semistrukturerad intervjuform en frihet och flexibilitet som ger respondenten och intervjuaren möjlighet att på ett eget sätt utforma svaren efter vad de anser är relevant för studien och dess syfte (a.a.). Intervjuerna spelades in för att sedan transkriberas. Intervjuerna kommer att finnas sparade på en extern hårddisk fram tills att studien är färdigställd och godkänd för att sedan raderas. För att säkerställa att respondenterna inte känt en oro med att delta i studien, samt för att följa GDPR-lagen, har intervjuerna avidentifieras och det är därmed inte möjlig att identifiera respondenterna.
5.4 Urvalsmetod
I föreliggande studie har 5 respondenter valts att intervjuas för insamling av empiri. Respondenterna arbetar som handläggare på Socialtjänstens beroendeenhet inom samma kommun i Stockholms län. Respondenterna valdes ut utifrån att de ansågs bäst kunna besvara studiens syfte, ett så kallat målinriktat urval. Ett målinriktat urval är ett urval som baseras på medvetenhet och strategi kring vilka respondenter som anses vara relevanta för att kunna besvara studiens syfte (Bryman, 2011). En stor del av arbetsuppgifterna som handläggare på socialtjänstens beroendeenhet har innefattar att samverka med psykiatrin gällande ärenden med klienter med samsjuklighet avseende beroendeproblematik och psykisk ohälsa. Vidare innebär det att de valda respondenterna har en daglig kontakt med psykiatrin och har således möjligheten att informera om deras egna upplevelser av hur samverkan fungerar. Intervjuer med valda respondenter skulle således kunna klargöra hur upplevelsen av samverkansprocessen är. En av författarna till föreliggande studie har en tidigare kontakt med respondenterna genom sitt genomförande av den verksamhetsförlagda utbildningen men även från en vidare studentanställning på arbetsplatsen. Således tog den författaren den inledande kontakten och ställde en öppen fråga rörande intresse av att delta i studien för att därefter skicka ut ett mail med frågan om vilka som ville delta. På grund av denna faktor kan det tänkas att urvalet var en kombination av ett målinriktad urval och ett bekvämlighetsurval. Bryman (2011) skriver att ett bekvämlighetsurval är ett urval av personer som för tillfället finns tillgängliga för forskaren. I detta fall fanns dessa socialhandläggare tillgängliga och därmed valdes dem ut.
5.5 Analysmetod
För att analysera studiens empiri valdes en tematisk analysmetod. I studier som baseras på kvalitativa metoder är tematisk analys den vanligaste analysmetoden (Bryman, 2011). En tematisk analys bygger på att dela in den insamlade empirin i teman och subteman som sedan analyseras, jämförs och sammanställs (a.a.). Jepson Wigg (2015) skriver om teman som kan vara relevanta för en tematisk analys och ett exempel är hur respondenterna generellt ser på
fenomenet som ska studeras samt vad deras upplevelse av fenomenet är. Även språkliga perspektiv av ett fenomen kan analyseras med en tematisk analys, till exempel på vilket sätt respondenterna pratar och formulerar sig om fenomenet i fråga. De teman som visar sig vara gemensamma och återkommande sammanfattas och skrivs ihop till en helhet (a.a.). Teman kan vara svåra att identifiera och därmed finns några rekommendationer att förhålla sig till för att underlätta sökandet (Bryman, 2011). Att identifiera främst repetitioner i respondenternas svar gör att återkommande teman snabbt kan påträffas. Identifiering av likheter och skillnader underlättar analysen av hur de olika respondenterna ser på fenomenet och de kan då jämföras för att sedan analyseras. Även sökande efter språkliga kopplingar, övergångar mellan olika teman och avsaknaden av vissa data kan underlätta i sökandet efter teman. Även om respondenternas ord är i fokus vid användandet av tematisk analys är det av stor vikt att inte endast lägga fokus på vad som sägs, utan även utgå från det som möjligen sägs mellan raderna och tolka vad detta kan betyda (a.a.). Den tematiska analysen var av relevans för den föreliggande studien då det med hjälp av vad respondenterna berättade, men även inte berättade i intervjuerna går att tolka och förstå respondenternas egen upplevelse av fenomenet. Genomförandet av den tematiska analysen gick till så att ljudfilerna från intervjuerna transkriberades och utifrån transkriberingen identifierades tre centrala teman kopplat till frågeställningarna. Text tillhörande de tre centrala temana färgkodades och därefter sammanställdes resultatet under respektive tema. Vidare i den tematiska analysen togs ytterligare nio teman ut utifrån de tre centrala temana, som sedan blev underrubriker under respektive frågeställning.
5.6. Tillförlitlighet och äkthet
Två begrepp som lämpar sig för kvaliteten av kvalitativa undersökningar är tillförlitlighet och äkthet. Begreppet tillförlitlighet innehåller fyra delkriterier som behöver uppfyllas för att undersökningen ska ses som tillförlitlig: trovärdighet, överförbarhet, pålitlighet och möjligheten att styrka och konfirmera. Trovärdighet betyder att undersökningen och resultatet ska utföras i enlighet med de regler som finns samt att de som deltagit i studien ska kunna bekräfta att forskaren uppfattat verkligheten som den är (a.a.). För att denna studie skulle uppnå trovärdighet följde studien Vetenskapsrådet (2002) riktlinjer om det grundläggande individskyddskravet som beskrivs i avsnittet Etiska överväganden. Överförbarhet betyder att resultatet ska kunna vara överförbart till en annan plats, tid eller kontext (Bryman, 2011). Detta kan göras med hjälp av utförliga beskrivningar av fenomenet som studeras. Pålitlighet bygger på ett granskande synsätt. Det ska finnas en komplett redovisning av alla faser under forskningsprocessens gång som sedan kan granskas av en utomstående för att undersökningen ska bedömas vara pålitlig (a.a.). För att uppnå överförbarhet och pålitlighet har studiens tillvägagångssätt beskrivits noggrant i avsnittet metod och det har granskats av en handledare. I resultatet finns citat hämtade från intervjuerna som styrker att resultatet är sanningsenligt och respondenternas egna upplevelser. Det sista delkriteriet är möjligheten att styrka och konfirmera och innebär att forskaren är medveten om att det inte går att vara helt objektiv i forskning som gäller samhället. Då det alltid finns en förförståelse hos en forskare är det av stor vikt att denne inte har låtit egna värderingar påverka utförandet och resultatet (a.a.). En medvetenhet kring att det inte går att vara helt objektiv i en forskning har förelegat under studiens gång. En av författarna har en tidigare relation med respondenterna och för att säkerställa att intervjuerna skedde objektivt och utan påverkan av den tidigare relationen genomfördes intervjuerna av den andra författaren.
Begreppet äkthet har även det delkriterier som behöver uppfyllas (Bryman, 2011). Studien ska ha en rättvis bild av åsikter och uppfattningar respondenterna kan ha. Studien ska även ha en ontologisk autencitet vilket väcker frågan om deltagandet i studien har ökat
respondenternas egen förståelse av den sociala verklighet de lever i samt en Pedagogisk autenticitet vilket ställer frågan om respondenternas deltagande har bidragit till att de har fått en ökad förståelse för personer i den miljö som studeras. Katalytisk autenticitet ställer frågan om undersökningen bidragit till att respondenterna kan förändra den situation de befinner sig i och taktisk autencitet är om undersökningen bidragit till att respondenterna fått möjligheter till förändring (a.a.). För att uppfylla äktheten speglar studiens resultat respondenternas åsikter och uppfattningar om samverkan. Studien kommer att finnas tillgänglig för respondenterna att läsa efter att den blivit publicerad och de kommer då att kunna ta del av analyser och diskussioner kring deras egna utsagor och därmed möjligen få en ökad förståelse av det studerade fenomenet.
5.7 Etiska överväganden
Etiska frågor, överväganden och reflektioner är något som har genomsyrat arbetet under hela studiens förlopp. Kvale och Brinkmann (2014) redogör för att en av riskerna som föreligger i utförandet av kvalitativa intervjuer är att respondenten tvingas återberätta tunga områden av sitt liv och frågorna som ställs kan upplevas personliga och som ett intrång på den privata sfären. Således kan detta även resultera i att respondenten upplever en känsla av stress under intervjutillfället (Kvale & Brinkmann, 2014). Respondenterna i föreliggande studie är yrkesverksamma socialsekreterare och frågorna i intervjuerna var riktade mot en arbetsbaserad samverkan med en annan instans. Frågorna som ställdes i intervjun var enbart riktade mot handläggarnas yrke och yrkesroll och kan därmed tänkas kringgå ett personligt plan. Således har risken om att göra ett personligt intrång i respondentens liv i föreliggande studie bedömts vara relativt låg.
Vetenskapsrådet (2002) redogör för det grundläggande individskyddskravet och att det kan delas upp i fyra olika delar, vilka är; informationskravet, samtyckeskravet, nyttjandekravet och konfidentialitetskravet.
Informationskravet innebär att forskaren har en skyldighet att delge respondenten information om villkoren för deras deltagande i studien (Vetenskapsrådet, 2002). Informationskravet innefattar även skyldigheten att informera respondenten om deltagandets frivillighet, rätten att avbryta deltagandet och annan information som kan påverka huruvida de väljer att delta eller inte (a.a.). Innan intervjuerna genomfördes skickades ett mail ut till samtliga respondenter. Mailet innehöll samtlig relevant information om studien som kunde tänkas påverka respondenternas vilja till deltagande. Mailet innehöll delvis information om den tänkta studien, villkoren för deltagande i studien och deltagandets frivillighet för att således uppfylla informationskravet.
Samtyckeskravet innebär att forskaren har en skyldighet att inhämta samtycke från samtliga respondenter i undersökningen (Vetenskapsrådet, 2002). Det innebär även att respondenten ska ges rätten att delta i undersökningen på egna villkor, vilket även innefattar rätten att avbryta sin medverkan när de önskar. Samtyckeskravet innebär även att forskaren inte på något vis får påverka respondenten i sina beslut gällande att delta, inte delta eller avbryta sitt deltagande i undersökningen (a.a.). I mailet som skickades ut fanns även information om samtycke och respondentens rätt att avbryta sin medverkan i studien. Genom mailat med information om studien samt frågan om deltagande inhämtades samtycke från samtliga respondenter.
Nyttjandekravet innebär att de uppgifter som forskaren samlar in under studiens gång inte får användas för icke-vetenskapliga syften eller som grund till beslut eller åtgärder som
kan påverka respondenten (Vetenskapsrådet, 2002). För att den insamlade informationen ska få användas till annat än den tänkta studien måste där finnas ett medgivande från respondenten (a.a.) Det insamlade materialet användes enbart för att svara på studiens syfte och frågeställningar, vilket förmedlades i det inledande informationsmailet.
Konfidentialitetskravet innebär att de uppgifter om respondenterna som samlas in under studien ska vara konfidentiella och de ska även förvaras oåtkomligt för obehöriga (Vetenskapsrådet, 2002). Anonymitet vad gäller respondenternas personuppgifter föreligger i studien för att på så sätt gå i linje med konfidentialitetskravet. Vidare sparades de inspelade ljudfilerna samt det transkriberade materialet på en extern hårddisk under studiens gång för att således skydda respondenternas integritet. Ljudfilerna och transkriberingen finns kvar på den externa hårddisken tills dess att studien är färdigställd, för att sedan raderas.
6. Resultat och analys
I följande avsnitt redovisas resultatet utifrån de tre frågeställningarna som presenterades i inledningen. Resultatet kommer även att analyseras utifrån det teoretiska ramverket där makt och samverkan är de två teoretiska utgångspunkterna. Frågeställningen kommer först att presenteras följande av underrubriker som baseras på den tematiska analysen där relevanta teman tagits fram.
Frågeställning 1: Vilken betydelse har en fungerande samverkan mellan socialtjänsten
och psykiatrin för klienter med en samsjuklighet? Förekomst av samsjuklighet
Samtliga respondenter i studien var överens om att samsjuklighet avseende beroendeproblematik och psykisk ohälsa är ett utbrett problem. En majoritet av de klienter som är aktuella på beroendeenheten har utöver sitt beroende även någon form av psykisk ohälsa av mer eller mindre allvarlig karaktär. Respondent 5 uppgav att en vanlig kombination av problematik är ett amfetaminmissbruk och den neuropsykiatriska diagnosen Attention-Deficit Hyperactive Disorder (ADHD). Respondenten uppger vidare att denne tror att anledningen till att den kombinationen är vanlig kan vara på grund av att amfetamin ofta används i medicinering av ADHD och att detta vidare resulterar i ett beroende och att personen inte följer ordination utan tar amfetaminpreparat i större doser en denne bör. En annan vanlig form av samsjuklighet är alkoholproblematik tillsammans med ångest och depression. Något som kan vara svårt i bedömningar kring samsjuka klienter är att avgöra vilken problematik som är det huvudsakliga, exempelvis huruvida det är alkoholkonsumtionen som resulterar i depression eller om det är depressionen som resulterar i ett alkoholmissbruk. Tre av respondenterna uppmärksammade även att deras upplevelse är att samsjuklighet är något som är ett växande problem. Vidare är deras upplevelser att klienterna de har idag jämfört med för ett antal år sedan har större svårigheter att leva ett självständigt liv om man bortser från beroendeproblematiken. Tidigare var den främsta problematiken alkohol och/eller narkotika, men idag har problematiken tagit nya former.
Jag vet inte om det är såhär men det är min upplevelse i alla fall och jag upplever att klienterna nu har större svårigheter med att klara av sitt liv själva oavsett liksom alkohol eller narkotika eller läkemedel. Det verkar helt enkelt som att det har blivit fler klienter som har en samsjuklighet med någon form av psykiatri...tidigare så kunde det kanske vara mer alltså kanske svårigheter kring alkohol exempelvis men inte så mycket psykiatriska svårigheter med till exempel olika personlighets variationer eller...psykoser eller såna saker men...nu är det en ganska stor del av klienterna, majoriteten skulle jag säga.
Respondent 2
Vidare berättar respondent 4 att beroendeproblematiken kommer som regel snarare än undantag i kombination med psykisk ohälsa eller psykiatriska diagnoser. Vilket enligt respondenternas utsagor kan resultera i andra sociala svårigheter som bostadslöshet och arbetslöshet. Respondenten berättar även att en vanlig orsak till att klienterna befinner sig på socialtjänstens beroendeenhet är att en anhörig har bett klienten komma dit eller att en biståndshandläggare har satt det som krav för att få ekonomiskt bistånd.
Samsjuklighet som hindrande faktor
Samsjuklighet i form av beroendeproblematik och psykisk ohälsa beskrivs av respondenterna som komplext och något som kan utgöra stora svårigheter för den enskilde. Den psykiska ohälsan kan bland annat manifesteras i form av ångest och depression, men även i form av exempelvis neuropsykiatriska diagnoser och psykossjukdomar. Enligt respondent 1 och 2 upplever dem att klienter med föreliggande samsjuklighet ofta saknar en inre drivkraft och en inre “motor” samt en tillräcklig förmåga eller motivation för att genomgå förändringsarbetet fullt ut och ta sig ur missbruket. Att vara aktuell på beroendeenheten bygger, förutom i ärenden som handlar om Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall [LVM], på frivillighet. Respondent 4 menar på att frivilligheten i vissa fall kan utgöra svårigheter för klienten att komma till insikt i att de behöver hjälp. Klienterna kommer dock som regel till insikt i sin problematik ju längre in i utredningen de befinner sig. Respondenten understryker att det även finns klienter som är helt med på att de har ett missbruk och/eller beroende och att de behöver hjälp för att klara sig i vardagen. Vidare kan detta kopplas samman med respondent 3s utsagor om att personer med beroendeproblematik och psykisk ohälsa kan ha svårigheter med att förstå, minnas och att fullfölja utredningen på beroendeenheten;
svårighet att...förstå det vi går igenom och...när jag instruerar saker de behöver göra, så att det är liksom kognitiva svårigheter och sen så är det genomförandet, att liksom lyckas komma i tid till möten, lyckas komma ihåg bokningar...öppna post för att se bokningar...och att ta sig iväg för att man har kanske en grav social fobi eller liknande.
Respondent 3
Skau (2007) skriver om makt och interaktioner. När de olika parterna i interaktioner siktar på samma mål sker sällan konflikter, men när målbilden skiljer sig åt uppstår konflikter (a.a.). Klienten kan i vissa fall ha svårigheter i att komma till insikt kring sin problematik. Att klienten kan ha svårigheter med att förstå, minnas och fullfölja utredningen kan leda till att det uppstår konflikter och att socialarbetaren och klienten har olika målbilder med deras interaktion.
Respondent 1 beskriver att personer med beroendeproblematik kombinerat med psykisk ohälsa ofta har svårt att hantera exempelvis känslor och motgångar dem möter i livet och de tar som resultat ofta till alkohol och/eller narkotika istället. Respondenten menar vidare att det är där man måste hitta nyckeln för att klienten ska klara av att hålla sig långvarigt nykter och/eller drogfri. Samtliga respondenter i studien var eniga om att en viktig faktor för dessa klienter är att lyckas ta sig in i psykiatrin och få en psykiatrisk utredning på sin problematik. Samtliga respondenter var dock även eniga om att det var väldigt svårt för klienter med psykisk ohälsa och beroendeproblematik att faktiskt få en fot in i psykiatrin. Respondent 5 berättar att en rutin inom psykiatrin är att klienterna måste ha varit nyktra och drogfria under en längre period för att de ska kunna genomgå en psykiatrisk utredning, vilket utgör svårigheter för klienter med en samsjuklighet att få hjälp med den psykiatriska
problematiken. Respondent 4 berättar om hur narkotika även har en tendens att utlösa underliggande psykisk ohälsa som exempelvis psykossjukdom. Missbrukets omfattning behöver i dessa fall inte vara stor utan det kan röra sig om lättare narkotika som cannabis samt att det brukas i mindre skala. Har personen en sårbarhet som en underliggande psykiatriska diagnos kan även narkotika i liten omfattning utlösa diagnosen eller förvärra symptomen. Vidare berättar respondent 4 hur den psykiska ohälsan klienten har kan vara väldigt tydligt, men att psykiatrin ändå inte gör en utredning på denne på grund av beroendeproblematiken.
Det är jättetydligt att han är väldigt psykisk sjuk, men han har inte någon diagnos på det, han har aldrig blivit utredd ordentligt så personen behöver liksom vara drogfri ett tag för att kunna utredas av psykiatrin. De säger att liksom ja men han kommer inte på sina [besök], alltså han lever ju ett snurrigt liv, ute och far och...när de väl träffas ...så...kan det ju vara att man ändå inte kan utreda för då är han positiv på något och då kan man liksom inte göra den här grundutredningen som gör att man ändå får på papper vad man har, fast det är väldigt väldigt uppenbart att det är en helt ofungerande människa.
Respondent 4
Respondent 5 berättar om sin 20 år långa erfarenhet inom socialtjänsten och att den höga tröskeln till psykiatrin är något som alltid funnits där.
beroendet sätter käppar i hjulen för övriga behandlingar även om, även om jag skulle säga att det är nog mer än femton år sen nu som man liksom på nationell nivå till och med kom överens om att det här... man måste jobba med båda sakerna samtidigt, men det har fortfarande inte slagit igenom efter…det är fortfarande ingen självklarhet efter femton år liksom. Så där…där stöter vi ofta på hinder liksom där vi känner att de behöver också få hjälp med bedöma psykiska hälsan samtidigt som alkohol eller narkotika.
Respondent 5
Samverkans påverkan på klienten
Samtliga respondenter var eniga om att en välfungerande samverkan ökar sannolikheten för att förändringen ska ske i positiv riktning då behandlingen sker från två håll samtidigt. Vidare är detta även något som kan stärkas av forskning och Svensson m.fl (2008) betonar att den allra viktigaste motiveringen till att samverkan bör ske är att det ökar chansen för att klienterna ska få sina behov tillgodosedda. Ingen organisation har kunskap och kompetens om allt och därav krävs det att de organisationer som har kunskapen samarbetar med de som inte har lika mycket kunskap för att få en så bred förståelse om klienten som möjligt (a.a.). Respondenterna menar att det inte är gynnsamt för klienten att bara rikta behandling mot en del av dennes problematik. Respondent 3 beskriver det följande;
Okej du har ett sår på benet, du kan gå till rehab liksom och lära dig och gå men om ingen syr igen såret så kommer du ju…det kommer ju inte läka liksom. Så att man måste ju såhär…jobba från olika håll ibland.
Respondent 3
Citatet från respondent 3 understryker vikten av att utgå ifrån hela individen och handla efter behandlingsideologin som Svensson m.fl (2008) skriver om. Denna ideologi bygger på att människan ska tolkas utifrån ett helhetsperspektiv. Respondent 2 uppger att samverkan inte heller alltid leder till något positivt. Det kan vara så att klienten inte får den hjälp denne är i behov av och har rätt till då kommunen och regionen inte alltid klarar av att fullfölja
samverkan. Även detta kan kopplas till Svensson m.fl (2008) motivering om helhetssyn och samverkan då det är klienten som drabbas om samverkan inte fungerar. Därmed uppmuntrar socialtjänsten att klienten ska ta kontakt med psykiatrin då chansen för bättre återhämtning är större då psykiatrin har tillgång till psykiatriker och beroendebehandling inom regionen. Konsekvenser av en bristande samverkan kan enligt respondent 1 vara att klienten endast får sina akuta behov tillgodosedda. Då klienten anses vara färdigbehandlad av psykiatrin skrivs denne ut och risken för återfall är då mycket stor. Respondent 1 beskriver vidare att de klienter med mest komplex problematik är de som är i störst behov av samverkan, och det är då de som drabbas värst när samverkan brister. Respondent 1 säger; “de klienter som kanske behöver det mest har ofta som minst insikt i vad som behöver göras” Respondenten menar således att de klienter som har beroendeproblematik eller psykisk ohälsa av mer allvarliga grad ofta har liten insikt i sin situation. Vidare beskriver respondenten att det är vanligt förekommande att dessa klienter inte kommer på möten och inte förstår vad de behöver göra. De som inte har lika tung problematik påverkas inte lika mycket av att samverkan brister då de ofta har en förmåga att fortsätta söka hjälp på egen hand. Respondent 4 berättar att när det kommer till de mera komplexa klienterna handlar det mycket om ett långsiktigt motivationsarbete.
Det kan vara väldigt skönt att ha med sig någon annan kring klienten då. Säg att den har en behandlare som är insatts kanske, hon går i behandling i vår öppenvård eller på ett behandlingshem ja men då försöker man kanske skapa någon slags...gemensam problembild.
Respondent 4
Av samma princip blir det således fördelaktigt att skapa en gemensam problembild tillsammans med psykiatrin. Respondent 5 menar dock att det inte alltid är klientens önskan att en öppen dialog ska föras mellan socialtjänsten och psykiatrin. då de inte vill att exempelvis psykiatrin ska veta att denne tagit återfall. Detta är dock ovanligt och respondenten uppger att de flesta klienter upplever, eller upptäcker till slut att samverkan är något positivt.
Frågeställning 2 i studien lyder “Vad finns det för officiella riktlinjer för samverkan
mellan socialtjänsten och psykiatrin?”
Formella riktlinjer för samverkan med psykiatrin
Samtliga respondenter beskriver att de riktlinjerna de har är lagtext och rutin kring Samordnad individuell plan [SIP] samt att de under utredningar ska ta kontakt med nödvändiga samarbetspartners om klienten samtycker. Respondent 5 berättar även om de nationella riktlinjer för missbruk och beroende som finns. Respondenten påpekar även att riktlinjerna är något som kanske bör tas upp i diskussion.
Det finns ju nationella riktlinjer för hur man ska jobba med missbruk beroende och så där och i dem står ju massa sånna här saker... det var väldigt längesen jag såg nån sån diskussion så bara för att du säger det så tänker jag att det är nog dags att den här frågan tas upp snart igen.
Respondent 5
Samma respondent berättar även att avsaknaden av officiella riktlinjer kring samverkan med psykiatrin är något som varit ett återkommande diskussionsämne sedan 20 år tillbaka.
Respondent 1 berättar om Lag (2017:612) om samverkan vid utskrivning från sluten hälso-och sjukvård [LUS] hälso-och hur lagen innebär att när en klient är inskriven på psykiatrin hälso-och de där märker att det finns en beroendeproblematik har psykiatrin en skyldighet att kontakta socialtjänsten. Respondenten berättar att psykiatrin är skyldiga att meddela socialtjänsten att klienten är inskriven och även om möjligt erhålla socialtjänsten med ett preliminärt utskrivningsdatum. Vidare gör denna form av samverkan att socialtjänsten är beredda med fortsatt planering så fort klienten har skrivits ut från slutenvården. Respondent 1 berättar att socialtjänsten har en skyldighet att kvittera de anmälningar som kommer in genom LUS inom 24 timmar och att de även har en skyldighet att närvara på en SIP om psykiatrin kallar till det. Respondenterna beskriver att svårigheter med LUS är det administrativa men i övrig fungerar det bra. LUS är något som psykiatrin är lagligt skyldiga till att följa och det kan därmed tänkas att det är därför LUS fungerar relativt bra. Psykiatrin och socialtjänsten arbetar mot samma mål när LUS träder i kraft och det blir därför sällan konflikter kring själva utförandet av LUS. Detta går i linje med vad Skau (2007) skriver om makt i interaktioner och att det sällan uppstår konflikter när parterna arbetar mot samma mål.
Vi ska också närvara om de [psykiatrin] kallar till en SIP ...syftet är väl att det inte ska bli nått glapp från att man då skrivs ut från psykiatrin..tills man kan i alla fall göra en plan om att påbörja insatser, eller sätta in insatser på en gång.
Respondent 1
Föreligger inte något behov av ett SIP-möte berättar respondent 1 att socialtjänsten kan kontakta klienten för att erbjuda en fortsatt kontakt i öppenvården efter utskrivning från psykiatrin. Respondent 2 berättar att SIP är enligt lag något socialtjänsten, psykiatrin och sjukvården är skyldiga att delta på om de blir kallade. Det är den profession som uppmärksammar att det finns ett behov av SIP som initierar planeringen, oavsett om denne arbetar inom kommun eller region. Respondent 3 uppger att det även finns interna riktlinjer att istället för att genomföra en formell SIP kan socialsekreteraren kalla till ett nätverksmöte. Respondenten förklarar att ett nätverksmöte är relativt likställt ett SIP-möte, där olika aktörer kallas in i syfte att inleda samverkan. Ett nätverksmöte skiljer sig från SIP då det sker på frivillig basis och är inte lagstadgat. En annan intern riktlinje är behandlingskonferenser (kallas även beroendekonferens) som respondent 2 berättar om. Denna behandlingskonferens är ett återkommande veckomöte där socialtjänsten och beroendemottagningen träffas för att tillsammans, ibland med klienten, diskutera om vidare behandling för klienten. Denna behandlingskonferens kan även den likställas med SIP på en frivillig basis. Att socialtjänsten har skapat egna interna riktlinjer kan analyseras med Jonhed & Bennich (2018) resonemang att skillnader i lagstiftning och kunskap är något som hämmar samverkan. De menar på att oenigheter kan uppstå när det finns skillnader i olika organisationers lagstiftning (a.a.). Det kan tänkas att socialtjänsten har skapat dessa interna riktlinjer som handlar om informella möten då de därmed kan undvika de skillnader i lagstiftningen som kan uppstå.
Faktorer som påverkar samverkan
I frågan om riktlinjerna är enkla att följa säger respondent 1 att det finns vissa problem med att följa LUS då det är mycket administrativt runt om, bland annat att kommunikationen med psykiatrin sker genom fax. Respondenten menar att det finns stora utvecklingsmöjligheter i kommunikationen med psykiatrin för att minska på den administrativa bördan. Respondenten uppger vidare att denne upplever att det administrativa arbetet tar mycket tid som istället bör läggas på klienterna. Kommunikationen med psykiatrin är något även respondent 4 upplever som en svårighet.
man tänker... men nu ska jag ringa den här sjuksköterskan på den här avdelningen och sen så är det någon annan man pratar med som inte har koll på läget, som inte är samma person så man får ingen [kontakt] eller så där. Alltså i praktiken är det ganska bökigt tänker jag.
Respondent 4
En främjande faktor för samverkan är enligt Jonhed & Bennich (2018) tydlighet. När det finns en tydlig bild av vem som har det övergripande ansvaret, vem som har tolkningsföreträde och vem som har befogenheter kring den aktuella problematiken underlättas samverkansprocessen. En hämmande faktor för samverkan är därmed Oklar ansvarsfördelning. När frågorna “vem ska göra vad och vad är det som ska göras” inte besvaras uppstår en otydlighet som hämmar samverkansprocessen i den mening att det istället inte görs något alls eller att insatserna ges i fel ordning (a.a.). Dessa uttalanden från respondenterna visar på att det finns svårigheter i samverkan med psykiatrin och att det är ett utvecklingsområde. Svårigheter i kommunikationen kan bidra till missförstånd och otydlighet vilket går i linje med Jonhed & Bennich (2018) förklaring att oklar ansvarsfördelning hämmar samverkan. Däremot säger respondent 2, 3 och 5 att riktlinjerna för SIP är enkla att följa med välformulerade, tydliga instruktioner.
Då sitter man ju ner från flera yrkesgrupper och faktiskt väldigt formellt och får ner på papper…vad var och en ska göra, det blir väldigt tydligt där så det tycker jag är en bra grej som vi har, när man har en SIP och delar upp det väldigt konkret vem som gör vad.
Respondent 5
Dessa uttalanden om SIP går i linje med vad Jonhed & Bennich (2018) skriver om tydlighet och att det främjar samverkan.
Riktlinjer för samverkan med andra professioner
För att socialtjänsten ska få en ingång till psykiatrin i fall där LUS och SIP inte är aktuella kan de använda sig av beroendemottagningen som en mellanhand.
Vi har ju en speciallösning som vi brukar göra och det är ju att vi försöker komma in i psykiatrin via beroendecentrum eftersom de ju också är en regionsdel, de kan remittera till psykiatrin så brukar vi försöka leda in klienterna via dem, där de kan jobba på nykterheten och sen få liksom en direkt remiss.
Respondent 3
Respondent 1 berättar att klienterna som kommer till socialtjänsten kan ha en etablerad kontakt med beroendemottagningen och om klienten saknar en kontakt på beroendemottagningen kan socialtjänsten skicka en remiss till dem. Klienten får då en tid för att samtala med en psykiatriker och lämna prover i syfte för bedömning om det går att genomföra en behandling hos beroendemottagningen eller om klienten behöver skickas vidare till en annan aktör. Socialtjänsten använder beroendemottagningen som en mellanhand då de annars själva måste skriva en remiss till psykiatrin samt att de då behöver vänta tills att klienten är drogfri innan remissen skickas. Socialtjänstens remiss likställs dock vid en egenremiss och därmed är väntetiden för att få genomgå en utredning över ett halvår.
Sen kan ju vi remittera till..direkt till psykiatrin för de klienter som ändå har en, liksom någon sånär stabil drogfrihet, men det är ju...den vägen är ju ungefär likställd med att
