Namn: ANNELIE GRUSELL & JEERAWAN PIRZADEH
Självständigt arbete i vårdvetenskap, 15 hp, VKAEXA, VT-2019 Nivå: Avancerad nivå
Handledare: ANETTE ERDNER Examinator: ANNA HANSSON
VÅRDRELATIONEN MELLAN SJUKSKÖTERSKA OCH PATIENT
MED SUBSTANSBRUKSSYNDROM
LITTERATURÖVERSIKT
THE HEALTH CARE RELATIONSHIP BETWEEN NURSES AND
PATIENTS WITH SUBSTANCE USE SYNDROME
Sammanfattning
Bakgrund: Patienter med substansbrukssyndrom har ofta komplexa problem och
sjuksköterskan behöver ha kunskap och medkänsla för att vårdrelationen skall fungera. Sjuksköterskan behöver hantera både sina egna och patientens känslor för att vårdrelationen skall fungera. Sjuksköterskan behöver vara ett stöd för patienten när hen skall hitta en hälsosam livsstil utan substansbruk. En fungerande vårdrelation mellan sjuksköterska och patient med
substansbrukssyndrom är betydelsefull för att omvårdnaden skall fungera.
Syfte: Syftet var att beskriva vårdrelationen mellan sjuksköterska och patient med
substansbrukssyndrom ur ett sjuksköterskeperspektiv.
Metod: En litteraturstudie valdes som metod. Artiklarna söktes databaserna PubMed
och Cinahl. Totalt inkluderades 18 vetenskapliga originalartiklar i resultatet.
Resultat: Resultatet visade att synsätt och perspektiv samt negativa erfarenheter
påverkar relationen mellan sjuksköterska och patient med
substansbrukssyndrom. Sjuksköterskan upplever svårigheter med kunskapsbrist och patienters manipulativa beteende.
Slutsats: Vårdrelationen mellan sjuksköterskan och patienten med
substansbrukssyndrom kan utvecklas genom stöd och utbildning till sjuksköterskor i deras yrkesroll.
Nyckelord: Vårdrelation, omvårdnad, samarbete, substansbrukssyndrom, coping,
Abstract
Background: Patients with substance use disorder often have complex problems and
the nurse needs knowledge and compassion to make the care relationship work. The nurse needs to handle both her own and the patient's feelings in order for the care relationship to work. The nurse needs to support the patient as he or she finds a healthy lifestyle without substance use. A functioning care relationship between nurse and patient with substance use disorder is important for the care to work successfully.
Aim: The aim of the study was to describe the care relationship between nurse
and patient with substance use disorder from a nursing perspective.
Method: A literature review was chosen as method. The article search was
conducted in the databases PubMed and Cinahl. In total, 18 original scientific articles were included in the results.
Results: The results showed that attitude and perspective as well as negative
experience affect the relationship between nurse and patient with
substance use disorder. The nurse experiences difficulties related to lack of knowledge and patients' manipulative behavior.
Conclusions: The care relationship between the nurse and patient with substance use
disorder can be improved by providing support and education for nurses in their professional role.
Keywords: Nurse-patient relations, nursing, cooperation, substance use disorder,
Innehållsförteckning
INLEDNING ... 1 BAKGRUND ... 1 SUBSTANSBRUKSSYNDROM ... 1 Riskfaktorer ... 2 Statistik ... 2 PATIENTUPPLEVELSE ... 2 SJUKSKÖTERSKEPROFESSIONEN ... 3 VÅRDRELATIONEN ... 4 PROBLEMFORMULERING ... 5 SYFTE ... 5 FRÅGESTÄLLNINGAR ... 5 TEORETISK UTGÅNGSPUNKT... 6 METOD ... 7 DESIGN ... 7 DATAINSAMLING ... 7 URVAL ... 10 ANALYS ... 11 DATAANALYS ... 11 FORSKNINGSETISKA ÖVERVÄGANDEN ... 12 RESULTAT... 12SYNSÄTT OCH PERSPEKTIV ... 12
Sjukdom ... 12 Eget ansvar ... 13 Under ytan ... 14 NEGATIVA ERFARENHETER ... 14 Kontroll ... 14 Manipulation ... 16 Hot och våld ... 16 Tappa hoppet ... 17 Kunskapsbrist ... 17 DISKUSSION ... 18
METODDISKUSSION... 18
RESULTATDISKUSSION ... 20
Synsätt och perspektiv ... 20
Negativa erfarenheter ... 21
KLINISKA IMPLIKATIONER ... 23
FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING ... 24
SLUTSATS ... 24
REFERENSFÖRTECKNING... 25
BILAGA 1: MATRIS ÖVER URVAL AV ARTIKLAR TILL RESULTAT... 30
INLEDNING
Att arbeta som sjuksköterska i vården av patienter med substansbrukssyndrom innehåller särskilda utmaningar och ställer krav på sjuksköterskan att utföra flera uppgifter i
vårdrelationen. Sjuksköterskan behöver vara ett stöd för patienten och ha hopp om att patienten kan sluta med sitt substansbruk, även när patienten själv tvivlar. Samtidigt skall sjuksköterskan kontrollera att patienten är drogfri och dela ut läkemedel. Författarna har egen erfarenhet av att detta kan bli en svår balansgång mellan att vara ett stöd och samtidigt en kontrollant som ställer krav på drogfrihet och närvaro. Balansen blir särskilt svår eftersom det är vanligt att patienter tar återfall i sitt substansbruk och uteblir från planerade besök. I
sjuksköterskans arbete med att vara ett stöd för patienten behöver sjuksköterskan ha medkänsla, vara lyhörd och kunna möta patienten som en jämlike. Vi strävar i den här uppsatsen efter att beskriva vårdrelationen mellan sjuksköterska och patient.
BAKGRUND
Substansbrukssyndrom
Det finns flera begrepp som används för att beskriva ett ohälsosamt bruk av droger, där missbruk och beroende traditionellt har varit två av de vanligare begreppen. Frank och Nylander (2011) definierar beroende som att en person har ett beroende av någon substans som tillförs utifrån. Substansen som tillförs kan vara både alkohol eller nikotin såväl som någon sorts narkotika.
Narkotika är drogsubstanser som kraftigt påverkar hjärnans belöningssystem. Användning av substanser, till exempel vanebildande läkemedel, vid upprepade tillfällen kan bidra till att skapa ett beroende. Om en person som använder substanser förlorar kontrollen över sin konsumtion innebär det att personen har ett beroende (Frank & Nylander, 2011). I jämförelse kan missbruk ses som ett mer diffust begrepp än beroende. Missbruksbegreppet riktar
framförallt in sig på de sociala konsekvenserna som uppstår i samband med
droganvändningen; det kan till exempel handla om att en person försummar sitt arbete eller sina relationer på grund av drogbruket (Frank & Nylander, 2011).
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) används som vägledning för att ställa psykiatriska diagnoser i vården. DSM utarbetas av American Psychiatric Association och uppdateras löpande. Begreppen missbruk och beroende finns båda med i DSM-IV, som fram till i maj 2013 utgjorde den giltiga versionen av DSM (Frank & Nylander, 2011). I maj 2013 presenterades en ny version av DSM som var grundligt omarbetad, DSM-5 (Frank & Nylander, 2011). Ändringarna ledde till att själva begreppen missbruk och beroende har
avskaffats och ersatts av begreppet substansbrukssyndrom (American Psychiatric Associasion, 2014). Substansbrukssyndrom är därför det begrepp som används i den här uppsatsen.
Världshälsoorganisationen, World Health Organization (WHO) är en avdelning under Förenta Nationerna (FN) och arbetar för att förbättra folkhälsa internationellt. WHO har klassat beroende, eller missbruk, som ett sjukdomstillstånd. Inom ramen för WHOs definition finns det flera faktorer som spelar en betydande roll i utvecklingen av ett beroende (WHO, 2016). Riskfaktorer
Frank och Nylander (2011) tar upp exempel på att alltifrån sociala faktorer, personens temperament, förekomsten av andra sjukdomar, miljöfaktorer under fosterstadiet,
uppväxtperioden eller senare faser i livet, kön såväl som andra ärftliga faktorer kan samverka och öka risken för att en person utvecklar ett beroende alternativt ökar motståndskraften för beroenderelaterade sjukdomar. Ärftlighet spelar en stor roll för risken att bli beroende (Frank & Nylander, 2011).
Statistik
Enligt Socialstyrelsen (SOU 2011:35) finns det, räknat i hela Sverige, 330 000
alkoholberoende, 80 000 narkotikaberoende, varav 29 500 personer med tungt missbruk, och 65 000 läkemedelsberoende personer. Enbart i Stockholm beräknas det finnas ungefär 80 000 personer som missbrukar alkohol och cirka 15 000 personer som missbrukar narkotika. På det hela taget dör mellan 5 000 till 7 000 svenskar varje år av sjukdomar eller skador kopplade till alkohol (SOU 2011:35) och nära 1 000 personer dog i narkotikarelaterade dödsfall 2013 (Beroendecentrum Stockholm, 2014).
Patientupplevelse
Wiklund (2008a) kom i en intervjustudie med personer som har erfarenhet av
substansbrukssyndrom fram till att för patienter med substansbrukssyndrom är användningen av droger rationellt, eftersom drogen ger en känsla av lycka och hjälper hen att hantera sina känslor av skam och otillräcklighet. Drogbruket ger patienten en sorts tillhörighet och en lättnad från lidandet. En god, bekräftande vårdrelation mellan sjuksköterska och patient ger sjuksköterskan möjlighet att vara ett stöd för patienten i den här processen (Wiklund, 2008a). Men Wiklund (2008b) visar i en studie som granskar patientintervjuer ur ett existentiellt perspektiv att droger bara kan ge en tillfällig lättnad.
Ward (2011) undersökte patienter med psykisk ohälsa och substansbrukssyndrom. Resultatet från intervjuerna visade att det är svårt för patienter att få förståelse för hur mödosamt det är att vara drogfri. Wiklund (2008b) beskriver att en person som strävar efter att ta sig ur ett
substansbrukssyndrom kämpar nästan konstant med att hantera livet på ett nytt och okänt sätt I jämförelse kan livet utan droger verka omöjligt. Detta gör att drogbruket kan vara svårt att bryta (Wiklund, 2008b).
För att komma vidare i livet, bort från lidande, behöver patienter med substansbrukssyndrom kunna förlåta sig själv och få förlåtelse från andra. Det är viktigt att patienten känner att hen duger precis som hen är. Då öppnas möjligheten för patienten att upptäcka sig själv och våga vara sann i sitt sökande efter sina egna styrkor och möjligheter. Patienten behöver också ta reda på vilka behov som behöver tillgodoses för att livet återigen skall kännas meningsfull (Wiklund, 2008b).
Sjuksköterskeprofessionen
Sjuksköterskans arbete fokuserar på omvårdnad. Omvårdnadens mål är att öka människors chans att uppnå en så bra hälsa som möjligt utifrån sina förutsättningar (Svensk
sjuksköterskeförening, 2017a). I sin omvårdnad utgår sjuksköterskan från vetenskap och en humanistisk människosyn (Svensk sjuksköterskeförening 2017a). Dahlberg och Segersten (2010) beskriver att omvårdnaden ska bidra till att utveckla patientens hälsa positivt och att sjuksköterskans ansvar är att bidra med kunskap, engagemang och acceptans. Vidare förutsätter vårdandet att patient och sjuksköterska möts som jämlikar, då sjuksköterskans uppgift är att vara öppen och uppmuntra patienten att verbalisera sina behov och önskemål (Dahlberg & Segersten, 2010).
Gunasekara, Pentland, Rodgers och Patterson (2014) kom i en intervjustudie med patienter och sjuksköterskor med egen erfarenhet av psykiatrisk vård fram till att sjuksköterskan behöver stödja och uppmuntra patienten i att ta ansvar för sig själv och sin egen integritet i vårdrelationen.
Sjuksköterskor behöver god självkännedom för att kunna hantera sina egna känslor och brister och genomföra ett gott vårdande samtal (Gunasekara et al., 2014). Att i vårdandesamtalet hålla sitt hopp och medkänsla levande kräver ansträngning, där belöningen kommer i form av de positiva känslor som uppstår i ett gott möte (Gunasekara et al., 2014).
Bemötandet från sjuksköterskan har stor påverkan på patienters tillfrisknande (Wiklund, 2003). Ett positivt bemötande innebär att sjuksköterskan ser patienten som en medmänniska, och inte som ett sjukdomsfall (Wiklund, 2003). Det är viktigt att inte döma en person som har substansbrukssyndrom (Wiklund-Gustin, 2010).
För att kunna ge god vård behöver sjuksköterskan därför ha god förståelse för patienter med substansbrukssyndrom och deras behov och problem (Wiklund-Gustin, 2010). Bland annat behöver sjuksköterskan förstå och ta hänsyn till patientens livsvärld på ett sådant sätt att
vården inriktas på att hjälpa patienten möta livets utmaningar utan att behöva drogens stöd (Wiklund, 2008b). En sjuksköterska som är lyhörd och har förmågan att ge patienten stöd och bemöta svåra känslor har goda förutsättningar att hjälpa patienten bygga vidare på positiva tankebanor (Wiklund-Gustin, 2010). Fokus för arbetet är att hjälpa patienten hantera en svår situation och återfå hälsan (Wiklund, 2008b). Grafham, Matheson och Bond (2004) kommer fram till i en intervjustudie med sjuksköterskor att sjuksköterskan inte bör försöka bestämma över patienterna, utan tillåta dem att ta ansvar för sin hälsa.
I Deering, Horn och Framptons (2012) intervjustudie med patienter som får
substitionsbehandling beskrivs att det som patienter med substansbrukssyndrom uppskattar mest är en ömsesidig och förtroendefull vårdrelation där de känner sig lyssnade på och förstådda. Lundahl, Olovsson, Rönngren och Norbergh (2013) intervjustudie med
sjuksköterskor som vårdar patienter med substansbrukssyndrom visar att patienterna behöver ärlig, tydlig och rak kommunikation för att skapa en god omvårdnadsrelation. Gunasekara et al. (2014) menar att sjuksköterskan ska erbjuda tydlig vägledning, så att patienterna vet vad som gäller och inte behöver undra vad som är acceptabelt (Gunasekara et al., 2014). En annan del av ett gott bemötande är att vårdpersonalen ger en ärlig prognos för patientens
hälsotillstånd, utan att ta bort hoppet om att tillfriskna (Wiklund, 2003). Patienterna med substansbrukssyndrom känner sig då väl bemötta och vårdade på ett värdefullt sätt. Winsor et al. (2013) har i en kvalitativ syntes av artiklar och samtal med patienter med psykisk ohälsa kommit fram till att både sjuksköterskor och patienter sammantaget upplevde att relationen utvecklades av att de fick möjlighet till upprätthållen och fokuserad tid
tillsammans samt genom att patienten fick möta samma sjuksköterska under hela vårdtiden. Patienter med samsjuklighet ställer särskilt höga krav på vården. Med till exempel bipolär sjukdom och en samsjuklighet i substansanvändning är det svårt att avgöra var en störning börjar och den andra slutar (Ward 2011).
Lundahl et al. (2013) fann å sin sida att sjuksköterskorna sökte kunskap själva och utbytte information med kolleger och patienter.
Vårdrelationen
Enligt Hummewoll (2014) är grunden för vårdande att bygga en gemenskap där sjuksköterska och patient är likvärdiga och gemensamt bestämmer målen för vården. Båda har tydliga roller i samtalet, där sjuksköterskans roll är att bidra med sin kunskap (Hummewoll, 2014). Inom ramen för samtalet går sjuksköterska och patient steg för steg igenom patientens problem och väljer vilket problem som skall prioriteras (Hummewoll, 2014). Både sjuksköterska och
patient bör sträva efter att vara öppna och förstående för den andras utgångspunkt (Hummewoll, 2014).
Ward (2011) beskriver att det är svårt för patienter med substansbrukssyndrom att lita på att de blir lyssnade på och att deras svårigheter tas på allvar i hälso- och sjukvården. En
intervjustudie med patienter som har erfarenhet av psykisk ohälsa och substansbrukssyndrom fann att många gånger upplever sig patienterna bli missförstådda och misstrodda samt
tvungna att övertyga vårdgivare om sina behov. Orsakerna till negativa upplevelser av vårdmöten har ofta visat sig vara vårdpersonalens förutfattade meningar om patientens utseende och sjukdomshistoria samt missbrukssymtom (Villena & Chesla, 2010). Lawrence-Jones (2010) visar i en intervjustudie med patienter med psykisk ohälsa och
substansbrukssyndrom exempelvis att patienter med substansbrukssyndrom inte alltid blir väl bemötta och får samma vård som andra patienter.
Stigmatiseringen påverkar patienternas hela livsvärld negativt och kan leda till en djup
känslomässig smärta som gör livet svårt att leva (Ward 2011). Lundahl et al. (2013) beskriver att patienternas höga dödlighet leder till oro för sjuksköterskor. Enligt Deering et al. (2012) är sjuksköterskornas oro svår för patienterna; den skapar osäkerhet och påverkar patienternas vård negativt.
Problemformulering
Patienter med substansbrukssyndrom har svårt att få förståelse i vården. Detta trots att alla patienter har rätt att behandlas likvärdigt och med respekt, utan undantag. En bidragande orsak till att patienter upplever sig missförstådda kan vara att sjuksköterskan har svårt att balansera sin uppgift att stödja patienten med att samtidigt kontrollera att hen är drogfri och sköter sin behandling. Det är därför angeläget att undersöka sjuksköterskors upplevelse av vårdrelationen med patienter med substansbrukssyndrom och att kombinera dessa två uppgifter, för att se hur en förtroendefull vårdrelation kan uppstå.
Syfte
Syftet var att beskriva vårdrelationen mellan sjuksköterska och patient med substansbrukssyndrom ur ett sjuksköterskeperspektiv.
Frågeställningar
Vad påverkar vårdrelationen?
Teoretisk utgångspunkt
Leiningers (1991) soluppgångsmodell bygger på en holistisk syn på människan som utgår från att människan är formad av sin bakgrund och tillhörighet. Varje människa är del av ett
sammanhang som påverkar personens förståelse av verkligheten (Leininger, 1991). Leininger (1991) tar i sin soluppgångsmodell upp olika faktorer som samverkar i en människas syn på sig själv och sitt liv: Teknologiska faktorer, religiösa och teologiska faktorer, släktband och sociala faktorer, kulturellt betingade värderingar och livsstilar, politiska och juridiska faktorer, ekonomiska faktorer, utbildningsfaktorer. Dessa faktorer behöver sjuksköterskan ta hänsyn till i omvårdnaden; de blir en nyckel till att förstå patientens utgångspunkt (Leininger, 1991). Detta är betydelsefullt för vården av patienter med
substansbrukssyndrom eftersom dessa patienter ofta lever utanför normsamhället och ibland i laglöshet. För många personer med substansbrukssyndrom leder drogbruket förr eller senare till kriminalitet och hemlöshet. Det bidrar till att patienter med substansbrukssyndrom blir en del av en subkultur med egna normer och en egen verklighet. Leinigers modell ger möjlighet att ta hänsyn till detta i vården av patienten (Leininger, 1991).
Enligt Leininger (1991) är grunden för att ge omsorg en känsla av medlidande samt ett intresse för och inlevelse i människan. Omsorg, menar Leininger (1991), är en förutsättning för att bota. På individnivå är det viktigt att en omsorgsgivare tar individuell hänsyn och möter människan där hen är då, samt att omsorgsgivaren är medveten om att det som är självklart för en individ kanske inte är det för en annan person. I normsamhället gäller vissa förutsättningar, som patienten med substansbrukssyndrom har lämnat bakom sig för att överleva. Normaliseringen av substansbruk och kriminalitet ger en helt annan referensram. Här kan Leiningers (1991) modell göra det möjligt att vara ödmjuk istället för dömande mot en person som enligt samhällets normer inte gör rätt för sig. Leinigers teori om
individanpassning utgår inte från att alla kan om de vill, utan är öppen för olika människors förutsättningar och att de behöver få hjälp och bli mötta där de befinner sig.
Sjuksköterskan bidrar i denna process med professionell omsorg, som till skillnad från den naturliga omsorgen bygger på vetenskap och beprövad erfarenhet (Leininger, 1991).
Leininger (1991) menar att den naturliga omsorgen är den vård människor ger till sig själva och sina anhöriga och som bygger på traditioner och kunskap som människor lärt sig av sina föräldrar.
Sjuksköterskan behöver ta hänsyn till och ta reda på vad som ingår i den enskildas
i omvårdnaden. Leiningers soluppgångsmodell används för att diskutera studiens resultat i resultatdiskussionen med utgångspunkt i sociala faktorer, kulturellt betingade värderingar och livsstilar samt utbildningsfaktorer som alla ingår i soluppgångsmodellen (Leininger, 1991).
Metod
DesignStudien bygger på en litteraturstudie med integrativ metod, vilket innebär att både kvalitativa och kvantitativa artiklar kan ingå i studien (Whittemore & Knalf, 2005). På så sätt kan såväl kvalitativ som kvantitativ forskning analyseras för att uppnå en bredare och djupare förståelse för ämnet. Den integrativa metoden utgår från Whittemore och Knalf (2005) och består av fem steg: problemidentifikation, sökning av litteratur, evaluering av data, dataanalys och presentation av data.
Datainsamling
Inklusionskriterierna var vetenskapliga originalartiklar publicerade mellan åren 2007–2019, författats på engelska, etiskt granskade, tillgängliga i fulltext och genomgått peer review. Peer review innebär att artiklarnas vetenskapliga värde har granskats och godkänts av en
forskargrupp med djupgående kunskap i ämnet samt att forskarna i gruppen byts ut regelbundet (Polit & Beck, 2016). Artiklarna skulle även utgå från ett
sjuksköterskeperspektiv.
Exklusionskriterierna var artiklar som publicerats före 2007. Vidare har artiklar som författats på andra språk än engelska, artiklar som inte genomgått etisk granskning samt artiklar som utgår från patientens perspektiv exkluderats. Även litteraturstudier har exkluderats.
Enligt Whittemore och Knalf (2005) är det avgörande att en litteratursökning är systematisk för att få ett så specifikt utfall som möjligt. En väldefinierad litteratursökning är grunden till en välutvecklad studie, eftersom oklara eller partiska sökresultat kan leda till osäkra slutsatser (Whittemore & Knalf, 2005).
En tydlig avgränsning av sökord möjliggör en mer begränsad och specifik frågeställning och därmed resultat. För att översätta sökord från svensk till engelsk terminologi tillämpades den så kallade MeSH-metoden eller ’Medical Subject Headings’. MeSH är ett systematiskt databassystem där vetenskapliga artiklar katalogiseras utifrån sitt vetenskapliga innehåll. Under ämnesorden i MeSH finns underordnade söktermer som förgrenar sig i ett sökträd och genom att använda MeSH hittas alla artiklar inom den valda MeSH-termens område (Friberg, 2017).
Sökningen av litteratur gjordes i databaserna CilNAHL respektive PubMed. I databasen PubMed söktes orden med hjälp av databasens olika [MeSH]-termer och som Advanced Search, vilket filtrerar resultaten och begränsar dem till de valda kriterierna. Sökorden söktes först enskilt, sedan i kombination med termen AND.
De valda sökorden var Nurse-Patient Relations[Mesh], Substance-Related Disorders[Mesh], Substance-Related Disorders[Mesh Major Topic] och Nurse-Patient Relations[Mesh Major Topic].
Sökningen började med att söka upp Mesh-termen Nurse-Patient Relations eftersom syftet och frågeställningen för denna studie handlar om relationen mellan sjuksköterska och patient. Genom att söka upp denna term fick man en överblick över antalet artiklar om sjuksköterska-patientrelationer. En ytterligare sökningen gjordes på Mesh-termen Substance-Related Disorders. Sedan kombinerades Nurse-Patient Relations och Substance-Related Disorders i sökningen med AND. För att ytterligare begränsa sökningen användes Advanced Search för att filtrera artiklarna utifrån valda kriterier: Full text, Abstract och mellan år 2007-2019. Antal träffar i denna sökning var 90 artiklar, varav 33 lästes enbart som abstract, 17 i heltext och 14 artiklar valdes att inkluderas i studien.
En sista sökning gjordes på termen Substance-Related Disorders med tillägget Major Topic för att ännu en gång finna flera relevanta artiklar för denna term. Sedan gjordes en
kombination av både Substance-Related Disorders[Mesh Major Topic] och Nurse-Patient Relations[Mesh Major Topic] med AND och Advanced Search för att begränsa sökresultaten. Antal träffar i denna sökning var 32 artiklar, varav 10 lästes som abstrakt, 4 i heltext och inga artiklar valdes att inkluderas i studien. 8 artiklar av 32 träffar var dubbletter från tidigare sökningar. Totalt har 14 artiklar inkluderats från PubMed, se tabell 1.
Tabell 1. Artikelsökning i PubMed
Sökning PubMed Sökord Antal träffar Begränsningar Lästa abstract Lästa artiklar Valda artiklar S1 Nurse-Patient Relations"[Mesh] 34552 0 0 0 0 S 2 "Substance-Related Disorders"[Mesh] 265183 0 0 0 0
S3 S1 AND S2 90 Abstract, Full text, 2007-2019 English 33 17 14 S4 "Nurse-Patient Relations"[MeSH Major Topic] 2299 Abstract, Full text, 2007-2019 English 0 0 0 S5 "Substance-Related Disorders"[MeSH Major Topic] 59412 Abstract, Full text, 2007-2019 English 0 0 0
S6 S4 AND S5 32 Abstract, Full
text, 2007-2019 English 10 4 0 (8)* Total 43 21 14
* 8 artiklar var dubletter från tidigare sökning (S4)
Den andra artikelsökning genomfördes i databasen Cinahl med termerna Substance Use Disorder och Nurse-Patient Relations. Alla sökord i Cinahl söktes genom Cinahl Subject Headings. Sökningen började med att söka efter varje term enskilt och sedan kombinera dem för att finna relevanta artiklar för denna studie. Substance Use Disorder söktes med
funktionen Explode för att expandera ämnesordet och söka efter eventuella underliggande begrepp inom sökordet. Sedan söktes termen Nurse-Patient Relations och slutligen
kombinerades både sökorden med AND och gav 143 träffar med begränsningarna Peer review, engelska och mellan år 2007-2019. 4 artiklar inkluderades i denna studie se tabell 2. 4 artiklar av 143 träffar var dubbletter mot tidigare sökningar i databasen PubMed, se tabell 2. En sista sökning gjordes med termen Substance Use Disorder som kombinerades med termen Nurse-Patient Relations och tillägget Major Concept för att finna flera relevanta artiklar för dessa termer. Denna sökning gav 3 träffar, där 1 artikel var en dubblett från en tidigare sökning. Inga artiklar inkluderades från denna sökning.
Tabell 2. Artikelsökning i Cinahl Sökning Cinahl Sökord Antal träffar Begränsni ngar Lästa abstract Lästa artiklar Valda artiklar S1 (MH "Nurse-Patient Relations") 25,096 0 0 0 0 S2 (MH "Substance Use Disorders+") 140,804 0 0 0 0 S3 S1 AND S2 143 Peer review English 2007-2019 19 6 4 (4)* S4 (MM "Nurse-Patient Relations") 13,072 0 0 0 0 S5 (MM "Substance Use Disorders") 23,239 0 0 0 0 S6 S4 AND S5 3 Peer review English 2007-2019 0 0 0 (1)* Total 19 6 4
* 4 artiklar var dubbleter från tidgare sökning från PubMed (S3) * 1 artikel var dubblet från tidgare sökning från PubMed (S6)
Urval
För att välja ut artiklarna lästes först titlarna. Om titeln stämde överens med studiens syfte lästes även artiklarnas sammanfattningar. De artiklar vars titel samt sammanfattning stämde överens med studiens syfte valdes ut. De artiklar som valdes bort var bland annat artiklar som behandlade sjuksköterskestudenter, patientperspektiv och tobaksberoende. De valda artiklarna
lästes i sin helhet. Efter granskningen kvarstod 18 artiklar som utgör resultatet i denna studie, varav 4 var kvantitativa och 14 var kvalitativa. 11 artiklar har exkluderades efter första genomläsningen
Slutligen utförde författarna till föreliggande arbete en kvalitetsgranskning av artiklarna med hjälp av den mall som Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) har utformat (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2017). Utifrån sammanställningen graderades artiklarna efter sin vetenskapliga kvalitet, som kunde vara låg, medel eller hög. Endast artiklar med hög kvalitet inkluderades i studien.
Analys
DataanalysDataanalysen skedde genom att data kodades och kategoriserades, se bilaga 2. Målet för dataanalysen är en grundlig och opartisk tolkning av primära källor tillsammans med en innovativ syntes av deras bevis (Whittemore & Knalf, 2005).
Whittemore och Knalf (2005) utgår från en analysmetod som består av fyra olika delar. Den första delen fokuserar på datareducering (data reduction), den andra delen på
datasammanställning (data display), den tredje delen på jämförelse av datamaterial (data comparison) och den fjärde delen handlar om att dra slutsatser av det insamlade datamaterialet (conclusion drawing och verification).
Analysen av litteraturstudien inleddes med att de utvalda artiklarna skrevs ut i pappersform. Det gjordes för att lättare kunna markera relevant information. Därefter numrerades artiklarna med nummer 1 till 18 för att undvika förväxling. Författarna av denna uppsats läste först artiklarna enskilt, därefter tillsammans. För att uppnå en djupare förståelse för artiklarna lästes de upprepade gånger. Målet med läsningen var att identifiera information som svarade mot uppsatsens syfte.
Såväl likheter som olikheter uppdagades efter att uppsatsförfattarna läst artiklarna ett flertal gånger. Dessa likheter och olikheter markerades till att börja med enskilt av respektive uppsatsförfattare och sedan jämfördes bådas markeringar, för att slutligen dela in
markeringarna i mönster teman och subteman. Som Whittemore och Knalf (2005) påpekar kan jämförelser av artiklarna bidra till att säkerställa resultatets tillförlitlighet. Sammantaget resulterade uppsatsförfattarnas analys av artiklarna i att två mönster, två teman och fyra subteman framträdde, se bilaga 2.
Forskningsetiska överväganden
Författarna i föreliggande arbete har utgått från etiska riktlinjer. Det innebär att god
forskningssed har följts, det vill säga att inte plagiera eller falsifiera samt att ha ett objektivt förhållningssätt och redovisa de valda artiklarnas resultat på ett rättvisande sätt (Codex, 2019). Dessutom har alla artiklar i litteraturstudien genomgått etisk granskning. Artiklarna har noggrant översatts från engelska med hjälp av översättningsverktyg. Artiklarna har granskats så objektivt som möjligt i enlighet med Polit och Beck (2017). Författarna har strävat efter att inte låta sin egen förförståelse eller åsikter påverka arbetet med litteraturstudien, utan att endast registrera datana från artiklarna efter att tillsammans noga ha reflekterat över hur datana skall tolkas och förstås.
Resultat
Resultatet presenteras med teman och kategorierna som framkom under dataanalysen, se tabell 3.
Tabell 3. Tema och kategorier
Kategorier Tema
Sjukdom Eget ansvar Under ytan
Synsätt och perspektiv
Kontroll Manipulation Hot och våld Tappa hoppet Kunskapsbrist Negativa erfarenheter
Synsätt och perspektiv
Sjukdom
Sjuksköterskor beskrev lidandet de såg bland personer med substansbrukssyndrom som en väldigt allvarlig sjukdom, som riskerade att orsaka personens död på kort tid om hen inte fick behandling (Vargas & Villar Luis, 2008; Natan, Beyil & Neta 2009). Men patienterna ville oftast få ett snabbt verkande läkemedel som lindring, en medicinsk lättnad för sin ångest och smärta (Johansson & Wiklund-Gustin, 2015). Detta gjorde att det holistiska perspektivet lätt
gick förlorat, även om det egentligen var en förutsättning för god vård enligt sjuksköterskornas värderingar (Johansson & Wiklund-Gustin, 2015).
När sjuksköterskorna berättade om substansbrukets negativa effekter beskrev de alkohol som en substans som förändrade det mentala och psykiska tillståndet och ledde till förlust av patienternas normaltillstånd och logiska förmåga (Vargas & Villar Luis, 2008).
Sjuksköterskorna berättade att de ofta hörde berättelser om hur substansbruk blev till en sjukdom som tog över en människas liv och som ledde till att människan förlorade kontrollen och inte förmådde ta ansvar för sina handlingar och att substansbrukssyndromet ledde till brottslighet och sociala problem (Pauly et.al., 2015). Det kunde behövas en påminnelse om att ingen valde att hamna i misär (Pauly, Mc Call, Brone, Parker, Mollison, 2015).
Eget ansvar
Sjuksköterskor uppfattade att det var viktigt att patienterna kom till insikt om att de hade ett substansbrukssyndrom för att de skulle bli motiverade till att sluta med sitt substansbruk (Wadell & Skärsäter, 2007). De kunde anse att patienter fick skylla sig själv när de drabbades av komplikationer orsakades av substansbruket (Ortega & Ventura, 2013). I en annas studie beskrev sjuksköterskor att patienter inte tog ansvar sin egen hälsa och sina sociala
omständigheter, och att detta innebar ett hinder för god omvårdnad (Ford, 2011). Även i Miles, Chapman, Francis och Taylor (2014) studie beskrev sjuksköterskor hur patienter med substansbrukssyndrom fick kämpa för att ta sig till vården när de varken hade fast boende eller tillräckligt med pengar till busskort och mat. Att bara fokusera på att få patienten att sluta med substansbruk var inte hjälpsamt, menade sjuksköterskorna, så länge patienten inte hade lärt sig nya färdigheter för hur hen kunde hantera sitt liv utan substansbruk
Sjuksköterskorna framhävde också vikten av att öka patienternas motivation att uppnå ett liv utan droger genom att vara närvarande och visa stöd (Johansson & Wiklund-Gustin, 2015). Att vara stödjande innebar också att vara tålmodig, istället för att ge upp om patienten (Johansson & Wiklund-Gustin, 2015).
Sjuksköterskor hade flera arbetsuppgifter som handlade om att ge vård och stöd för patienten med substansbrukssyndrom. De kartlade och byggde upp ett nätverk av vårdinsatser för att patienten skulle klara sig i sin vardag (Wadell & Skärsäter, 2007). Genom att sjuksköterskan möjliggjorde en öppen kommunikation kunde sjuksköterska och patient tillsammans gå mot att förbättra patientens livssituation framkom i studien av Thorkildsen, Eriksson och Råholm (2015). Vidare visade resultatet att sjuksköterskan kunde hjälpa patienten att tro på hens egen styrka och att den möjliggjorde ett liv utan droger (Thorkildsen et al., 2015). En studie utför av Gray (2014) fann att ieffektiv behandling lärde sig patienter med substansbrukssyndrom att
strukturera tiden på ett sätt som gav mening åt det dagliga livet och minskade utanförskapet som ofta upplevdes till följd av patienternas sociala isolering
Under ytan
Det var viktigt att sjuksköterskan inte lät sig hindras av ett avvisande, skrämmande beteende från patienten, eftersom beteendet ofta berodde på patientens oförmåga till att utrycka sig på annat sätt (Thorkildsen et al., 2015). Tidigare erfarenheter av negativt bemötande i vården för patienter med substansbrukssyndrom gjorde att det kunde ta tid innan patienterna kände tillit (Miles et al., 2014). Det var viktigt att patienterna bemöttes med engagemang för att de skulle fortsätta komma till vården (Miles et al., 2014). Enligt Johansson och Wiklund-Gustin (2015) var det även viktigt att sjuksköterskorna gjorde sig medvetna om sina egna känslor för att inte låta dem påverka patienternas vård negativt (Johansson & Wiklund-Gustin, 2015). Att skapa en fungerande vårdrelation mellan patient och sjuksköterska var betydelsefullt.
Sjuksköterskorna behövde tid för att bygga en relation så att patienter skulle kunna prata om sitt substansbrukssyndrom, samtidigt som de var angelägna om att kunna sätta in
omvårdnadsåtgärder så fort som möjligt (Wadell & Skärsäter, 2007). Enligt Clancy, Oyefeso och Ghodse (2008) krävde vården av patienten med substansbrukssyndrom stort tålamod och tolerans. Den inre drivkraften blev till ett behov att ge av sig själv i relationen till den
omvårdnadsbehövande patienten; det kändes meningsfullt och blev ett givande och tagande (Thorkildsen et al., 2015). Genom att söka efter människan bakom substansbrukssyndromet kunde sjuksköterskan försöka förstå vad som plågade patienten (Thorkildsen et al., 2015). Sjuksköterskorna försökte se in under patientens mask och upptäcka patientens lidande. De försökte förstå grunden till patientens substansbruk som ett medel för att lindra lidandet (Johansson & Wiklund-Gustin, 2015). Sjuksköterskorna såg medkänsla som en nödvändighet för att patienten skulle våga öppna sig och ta emot hjälp (Thorkildsen et al., 2015). Slutligen behövde sjuksköterskor undvika att kategorisera patienters beteenden i rätt och fel eftersom det skapade hinder i vårdrelationen. Annars kunde sjuksköterskor bli involverade i en kamp mellan att förstå personen som lider och sin egen frustration över patienters negativa
beteenden, som till exempel återfall i substansbruk (Johansson & Wiklund-Gustin, 2015).
Negativa erfarenheter
Kontroll
En studie från Kanada visade att det väckte många känslor, åsikter och konflikter att som sjuksköterska vårda patienter med substansbrukssyndrom (Pauly et.al., 2015).
Avdelningsrutiner som missgynnade patienter med substansbrukssyndrom kunde leda till etisk stress för sjuksköterskorna som arbetade där. Rutinerna tog i många fall inte hänsyn till
skadereduktion utan fokuserade på kriminalisering, vilket gjorde att sjuksköterskorna inte tilläts göra det som de enligt erfarenhet visste gynnade hälsan för patienter med
substansbrukssyndrom (Pauly et.al., 2015).
I sjuksköterskornas arbetsuppgift ingick även att utföra kontroller för att försvåra
substansbruk. I sjuksköterskors uppgifter ingick att kroppsvisitera patienter, tömma fickor, känna/leta efter droger, visitera patientrum och övervaka urinprov. Sjuksköterskor och patienter upplevde båda dessa arbetsuppgifter som en överträdelse av patientens personliga integritet (Price & Wibberley, 2012). Det var därför viktigt att betona att detta ingick i
rutinerna och var något alla patienter fick utstå. Detta för att inte skada omvårdnadsrelationen långsiktigt Sjuksköterskorna var överens om att det var viktigt att de hade ett icke
känsloladdat, neutralt och professionellt förhållningssätt då de utförde dessa
integritetsinkräktande åtgärder (Price & Wibberley, 2012; Abram, 2018). Att undvika en vi- och dom-attityd och att planera vården tillsammans med patienten var positivt för patienternas följsamhet i behandlingen. Det krävdes en balansgång att utföra tillräckliga kontroller utan att bli övernitisk (Price & Wibberley, 2012).
För sjuksköterskor var det viktigt med stöd och samarbete kollegor emellan.
I vården av patienten med substansbrukssyndrom behövde sjuksköterskan hantera negativa känslor och erfarenheter. Det fanns ett synsätt på substansbrukssyndrom som innebar att en person kunde sluta med med sitt substansbruk; det var bara en fråga om att personen måste vilja sluta (Vargas & Villar Luis, 2008). Sjuksköterskor uttryckte frustration över att patienten med substansbrukssyndrom tog mycket vårdresurser i anspråk och att det därför blev mindre vårdresurser till andra patienter (Ford, 2011). Men sjuksköterskorna i andra studier berättade om hur svårt det var för patienter att sluta med sitt substansbruk och att det var orealistisk att tro att det fanns en enkel lösning på problemen (Miles et al., 2014).
Sjuksköterskor behövde även hantera känslomässiga motsättningar. De förekom berättelser om fördomar mot människor med substansbrukssyndrom – att de vältrade sig i smuts och när som helst kunde hugga dig i ryggen med en kniv och stjäla dina saker – den fördomsfulla bilden fanns, att patienterna gjorde hemska saker för att behålla sitt substansbruk (Lovi & Barr, 2012). En del sjuksköterskor betraktade olaglig substansanvändning som en konsekvens av levnadsomständigheter och förstod att människor val och beslut påverkades av
levnadsvillkor (Pauly et al., 2015). En annan studie visade att sjuksköterskorna upplevde att de blev besvikna på patienterna och att de tvingades dölja dessa känslor och inte avslöja dem för patienterna (Johansson & Wiklund-Gustin, 2015).
Sjuksköterskor berättade att det var svårt och komplext att vårda patienter med
substansbrukssyndrom (Natan et al., 2009; Ortega & Ventura, 2013). Det fanns erfarenhet av att patienter inte alls ville tala om sitt substansbrukssyndrom, vilket begränsade
sjuksköterskans möjligheter att ge vård (Miles et al., 2014). Det var också svårt för
sjuksköterskorna själva att tala om substansbrukssyndrom. Det fanns en oro för att kränka patienten, en rädsla för att patienter skulle känna sig anklagade som gjorde att sjuksköterskor drog sig för att fråga, eftersom de var rädda att skada omvårdnadsrelationen (Wadell & Skärsäter, 2007).
Manipulation
Sjuksköterskor rapporterade att patienternas manipulativa beteenden i samband med
medicinering och behandlingsregimer hindrade sjuksköterskornas förmåga att tillhandahålla omvårdnad (Ford, 2011). Patienten blev ibland desperat i sina försök att få tag på substanser, vilket fick negativa konsekvenser för vården. Drogsökande patienter med ett manipulativt beteende växlade från ett aggressivt verbalt beteende till en trevlig attityd för att få substanser ett manipulativt beteende (Ford, 2011).Sjuksköterskor beskrev att patienter med
substansbrukssyndrom kunde bete sig manipulativt och försökte splittra personalgruppen (Clancy et al., 2008).
Sjuksköterskor behövde därför vara medvetna om att patienter med substansbrukssyndrom kunde försöka manipulera dem (Abram, 2018). Även i studien av Natan et al. (2009)
rapporterade sjuksköterskor också att de var rädda för att bli manipulerade och utsatta för våld när de vårdade patienter med substansbrukssyndrom.
Sjuksköterskor uttryckte oro över vilka konsekvenser som manipulationen kunde få för läkemedelssökande patienter. De hade större sannolikhet att utveckla substansbrukssyndrom i relation till olika substanser till följd av att de fick läkemedel ordinerade efter att ha överdrivit sina symtom i syfte att få läkemedel (Ford, 2011). Även Pauly et al. (2015) beskrev hur sjuksköterskor oroade sig över hur de skall hantera läkemedelssökande patienter. Sjuksköterskors erfarenhet var att när patienter med substansbrukssyndrom lyckades
manipulera sjuksköterskor kunde följden bli otillräcklig vård (Johansson & Wiklund-Gustin, 2015).
Hot och våld
Sjuksköterskor tvingades även att hantera hot och våld i vårdsituationer. Sjuksköterskorna hade erfarenhet av att arbeta med patienter med substansbrukssyndrom under olika
påverkat deras erfarenhet (Ford, 2011). De hände att patienter med substansbrukssyndrom var irrationella och ibland även våldsamma. Patientens oförmåga att ha rimliga förväntningar fick sjuksköterskor att känna sig frustrerade, när de orimliga förväntningarna kunde leda till ett våldsamt beteende från patienterna och att de kunde få utbrott när som helst (Ford, 2011; Ortega & Ventura, 2013). Studien av Ford (2011) visade vidare att patienterna kunde ha oväntade reaktioner på sjuksköterskans närvaro, till exempel ett utbrott - fysiskt eller verbalt. Sjuksköterskor berättade att patienter som var våldsamma inte fick bra vård, eftersom det var frustrerande och svårt att ge vård i en sån situation Det potentiella våldet när patienterna avgiftades och fick sina abstinenssymptom ledde till oro hos sjuksköterskorna
Sjuksköterskorna beklagade också att det var så svårt att ha medkänsla med patienten De menade att det inte var konstigt att hotfulla patienter fick sjuksköterskor att ge efter för patientens krav (Ford, 2011).
Tappa hoppet
Patienter med substansbrussyndrom tog ofta återfall i substansbruk och det var svårt för sjuksköterskor att hålla uppe hoppet hos patienten om ett substansfritt liv. En annan svårighet i substansbrukssyndromsvården var den höga dödligheten bland patienterna De negativa känslorna som följde ett dödsfall riskerade att överväldiga sjuksköterskor och gjorde det svårt att vara professionell (Clancy et al., 2008). I sina erfarenheter av patienter med
substansbrukssyndrom och deras situation kunde sjuksköterskor uttrycka att patienterna kom till avgiftningsvården helt desorienterade och att de vid utskrivningen kunde må fysiskt bra, men att det var bara något temporärt; hen skulle snart komma att bruka substanser igen (Vargas & Villar Luis, 2008).
Kunskapsbrist
Att som sjuksköterska ge god omvårdnad till patienter med substansbrukssyndrom krävde kunskap och självinsikt, som vissa sjuksköterskor saknade. Till viss del berodde
kunskapsbristen på att vården av patienter med substansbrukssyndrom fortfarande inte var tillräckligt studerad. Det innebar att det fanns ett stort utrymme för ny kunskap, allt eftersom den evidensbaserade praxisen växte fram och ledde till införandet av nya behandlingsmetoder (Clancy et al., 2008). Enligt Chang och Yang (2012) hade sjuksköterskor med mindre
erfarenhet och utan specialistutbildning inom substansbruk en mer negativ attityd mot patienter med substansbrukssyndrom.
Otillräckliga kunskaper skapade också frustration för sjuksköterskorna själva. Sjuksköterskor ansåg att de behövde mer kunskap om substansbrukssyndrom för att upptäcka riskabelt
substansbruk och vårda patienter vid avgiftning (Broyles, Rodriguez, Kraemer, Sevick, Prince & Gordon, 2012). Sjuksköterskor berättade om att deras utbildning brast när det gällde
substansbrukssyndrom; sjuksköterskeexamen omfattade inte kunskaper om
substansbrukssyndrom, utan det krävdes en specialiserad utbildning för att förbereda sjuksköterskorna för att arbeta med patienter med substansbrukssyndrom (Lovi & Barr, 2012). Men bristen på kunskap kunde också handla om mer grundläggande svårigheter att förstå mekanismerna bakom en patientens substansbruk; att sjuksköterskorna inte letade efter roten till problemen och vad som kunde ha skapat beroendet från början eller vad som
behövdes för att hjälpa patienterna genom sina problem (Lovi & Barr, 2012). En särskild svårighet var när outbildad extrapersonal fick ersätta ordinarie sjuksköterskor, fastän de saknade tillräcklig kunskap och utbildning (Lovi & Barr, 2012).
Det mest effektiva sättet att förbättra sjuksköterskors arbete med patienter med
substansbrukssyndrom var en kombination av utbildning och stöd på arbetsplatsen (Ford, 2011). Stöd från kollegor stärkte motivationen att fortsätta vårda patienten med
substansbrukssyndrom (Chu & Galang, 2013; Nilsen et al., 2013). När sjuksköterskor fick möjlighet att utveckla sina kunskaper och sitt engagemang ledde det till både bättre vård och högre tillfredställelse med sjuksköterskornas arbete (Miles et al., 2014; Nilsen, Stone & Burleson, 2013). Enligt sjuksköterskors erfarenhet var det viktigt med ett multiprofessionellt samarbete för att patienter med substansbruk skulle få en god vård (Broyles et al., 2012).
Diskussion
MetoddiskussionFörfattarna till den föreliggande studien har gjort en litteraturöversikt som använde en integrativ metod, vilket innebar att både kvalitativa och kvantitativa artiklar kunde ingå i studien (Whittemore & Knalf, 2005). På så sätt kunde såväl kvalitativ som kvantitativ
forskning analyseras för att uppnå en bredare och djupare förståelse för ämnet (Whittemore & Knalf, 2005). Syftet med studien var att beskriva vårdrelationen mellan sjuksköterska och patient med substansbrukssyndrom ur ett sjuksköterskeperspektiv.
Ett alternativt tillvägagångssätt för att besvara syftet hade varit att genomföra en
intervjustudie, eftersom kvalitativa metoder lämpar sig för att studera en persons upplevelser och erfarenheter (Friberg, 2017). Men eftersom författarna till föreliggande arbete hade som mål att få en överblick inom det valda problemområdet valdes istället en litteraturstudie som metod. Litteraturstudien gjorde det även möjligt för författarna att få ett bredare globalt perspektiv än vad som hade varit möjligt med en intervjustudie.
De svenska ord som använts är sjuksköterskans relation med patient, som i Mesh term är Nurse-Patient Relations, samt substansbrukssyndrom, som är Substance-Related Disorders i Mesh term. MeSH- termerna bygger på ett systematiskt databassystem där vetenskapliga artiklar katalogiseras utifrån sitt vetenskapliga innehåll (Friberg, 2017). Databaserna som valts att användas i föreliggande studie var PubMed och Cinahl. De valdes eftersom PubMed är den största medicinska databasen och Cinahl fokuserar på omvårdnadsforskning (Friberg, 2017). Författarna till föreliggande studie har även gjort sökningar i databasen PsycINFO, men sökningen gav inga relevanta artiklar som svarade mot studiens syfte.
Sökorden som valts att användas i litteratursökningen upplevdes hitta relevanta artiklar som stämde överens med studiens syfte, speciellt genom att begränsa sökorden med Major Topic i PubMed. De 18 inkluderade artiklarna i denna studies resultat ansågs besvara syftet.
Användningen av både kvantitativa och kvalitativa artiklar kan ses som en styrka eftersom författarna inte har begränsades till en enskild forskningsmetod och på så sätt fick en bredare kunskap. Polit och Beck (2017) skriver att genom att blanda dessa två forskningsmetoder elimineras begränsningen till endast en metod och ett större resultat kan uppnås.
De inkluderade artiklarna har granskats enligt SBU:s granskningsmallar för kvantitativ och kvalitativ ansats samt observationsstudier (SBU, 2014). Granskningsmallarna har använts i syfte att få ett resultat som är förlitligt, eftersom de möjliggjorde en strukturerad bedömning av innehållet. Den vetenskapliga kvaliteten hos artiklarna som har granskats i denna studie visade sig vara av hög kvalitet. Men författarna till föreliggande studie har inte någon tidigare erfarenhet av att kvalitetsbedömma vetenskapliga artiklar, vilket kan ses som en svaghet. Författarna till föreliggande studie har inkluderat artiklar från olika delar av världen. Detta ansågs av författarna vara en styrka, eftersom det gav ett bredare globalt perspektiv. Om författarna till föreliggande studie istället hade valt att följa ett svenskt perspektiv, eller att använda intervjumetod istället för en litteraturöversikt, hade det globala perspektivet inte kommit fram.
Författarna kommunicerade dagligen via telefon och hade möte minst en gång i veckan under bearbetningen av artiklarna. Efter att varje del av uppsatsen hade skrivits, lästes texten
igenom gemensamt för att författarna skulle vara överens samt kunna kritiskt granska och ge förslag på förbättringar i texten. Enligt Whittemore och Knalf (2005) kan en teoretisk
referensram användas i både resultat och resultatdiskussion. Författarna har valt att använda den teoretiska referensramen i resultatdiskussionen.
Resultatdiskussion
Resultatdiskussionen struktureras utifrån de teman och kategorier som framkom i resultatet. Resultatet visade att sjuksköterskor behövde förhålla sig till olika synsätt på
substansbruksyndrom, som förenklat utgick ifrån att substansbruksyndrom antingen var en sjukdom där patienten har rätt till vård och harm reduction eller ett destruktivt beeteende, där individen ensam fick ta ansvar för konsekvenserna och skulle belasta samhällets allmänna resurser så lite som möjligt.
Sjuksköterskor behövde härbärgera och hantera motstridiga känslor och moraliska konflikter som uppkom i vårdrelationen på grund av det bitvis oförutsägbara, destruktiva och till synes irrationella beteendet hos patienter med substansbrukssyndrom. Sjuksköterskor behövde även använda sin kunskap och erfarenhet för att undgå att bli manipulerade av
substansbrukssyndrompatienter med dubbel agenda (Van Sant & Patterson, 2013). Synsätt och perspektiv
Resultatet visade att många sjuksköterskor var överens om att patienten själv bör ta ansvar för sitt substansbruk, även om sjuksköterskorna bekräftade att substansbrukssyndrom var en sjukdom. Sjuksköterskor behövde genom vårdrelationen stödja patienten i att komma till insikt om att ett problematiskt substansbruk existerade. Utan insikt om problemet fanns heller ingen anledning eller motivation till förändring. Enligt Leininger (1991) använde
sjuksköterskan sin professionella kunskap för att i samförstånd med patienten hitta fram till hälsosammare val. När det fanns förtroende mellan sjuksköterska och patient kunde patienten berätta om sina svårigheter och skrämmande erfarenheter, och sjuksköterskan kunde hjälpa patienten att komma till insikt om sin sjukdom så att den blev lättare att hantera (Cruce, Öjehagen & Nordström, 2011). Förutsättningen för en framgångsrik vårdrelation var att patient och sjuksköterska möttes som jämlikar, som kunde utbyta erfarenheter och kunskap med varandra. Därför kände många sjuksköterskor att det var betydelsefullt för en lyckad behandling att se bortom patientens yttre skal och se det som fanns under ytan.
När sjuksköterskan intresserade sig för patienten som person, blev patienten inbjuden till en gemenskap, snarare än att känna tvång till compliance (Vincze, Fredriksson & Gustin Wiklund, 2015). Inom ramen för vårdrelationen tilläts patienten bestämma takten för
vårdrelationens utveckling och framstegen mot hälsa (Vincze, Fredriksson & Gustin Wiklund, 2015). Om sjuksköterskan lyssnade och verkligen engagerade sig i patienten med medkänsla, upplevdes behandlingen som mer effektiv än annars. Enligt Leininger (1991) var
förutsättningen för att ge holistisk omsorg att vara verkligt ödmjuk inför patienten och hens berättelse.
Att sjuksköterskor betonade patientens eget ansvar, eller rent av skuldbelade dem, kunde orsakas av att sjuksköterskorna riskerade att bli känslomässigt överbelastade av de svårigheter som uppstod i vården av patienter med substansbrukssyndrom. Varje sjuksköterska behövde fatta ett beslut om hur känslomässigt engagerad hen förmådde vara i patienten och samtidigt agera professionellt (Van Sant & Patterson, 2013). Leininger (1991) menade att många oklarheter och missförstånd hade sin grund i olika synsätt på hur verkligheten och livet fungerar bäst och att de därför kunde minskas genom en ökad förståelse för varandras perspektiv. Det var viktigt att sjuksköterskan uppmärksammade patienten som person och fokuserade på hen som en unik individ, inte som en anonym patient med
substansbrukssyndrom (Hörberg, Brunt & Axelsson, 2004).
Detta skulle kunna ses som en effektiv metod och är något som sjuksköterskor bör ha i åtanke när de behandlar patienter, för att bryta ner hindret och barriären mellan en sjuksköterska och patient. Dock bör det inte vara begränsat till patienter med substansbrukssyndrom.
Negativa erfarenheter
Det fanns många regler som en sjuksköterska behövde ta hänsyn till i vården av en patient med substansbrukssyndrom. Vissa av dessa regler var mer anpassade efter samhällets lagar än efter patienternas behov, vilket kunde skapa konflikter och hinder i behandlingen (Lundal et al., 2013). Enligt Leiningers (1991) soluppgångsmodell påverkade sammanhanget och
samhället som en människa lever i hens föreställningsvärld och hur hen uppfattar sig själv och sin hälsa. De nödvändiga kontrollerna, som sjuksköterskan inte hade någon makt över, kunde missförstås av patienten som något personligt riktat emot dem, vilket då kunde minska förtroendet mellan patient och sjuksköterska. En annan svårighet kunde vara att patienter bar på erfarenheter av tidigare vård som inte fungerat. Enligt Peckover och Childlaw (2007) hade sjuksköterskor erfarenhet av att patienter med substansbrukssyndrom inte fick den vård de behövde, varken för sitt substansbrukeller för sina fysiska sjukdomar, eftersom det fanns en uppfattning om att de genom sitt substansbruk gjort fel livsstilsval och fick skylla sig själva. Sjuksköterskor behövde tid att bygga upp fungerande en vårdrelation i samarbete med patienten (Ford, Bammer & Becker, 2009). Det var en utmaning för sjuksköterskan att hitta fram till ett samarbete och samtidigt se till att patienter höll sig till reglerna. En annan
utmaning var att vara lugn och samlad, men samtidigt engagerad i patienten. Leininger (1991) soluppgångmodell fungerade som en brygga mellan olika synsätt och perspektiv, och kunde på så sätt bli ett verktyg föri att få ökad förståelse för patientperspektivet. När sjuksköterskan
var engagerad, uppmärksam och ärlig i det professionella mötet kände patienterna att de slapp skämmas och kunde vara öppna med sitt behov av stöd och omsorg; därför var det viktigt med kontinuitet och varaktiga kontakter i vården (Thurang, Rydström & Bengtsson Tops, 2011). Det viktigaste för att skapa förtroende i vårdandemötet var icke-dömande, kontinuitet och sekretess (Treloar, Yates, Mao & Rance, 2015; Cruce et al., 2011)
Många sjuksköterskor rapporterade om tillfällen då de blivit, eller riskerat att bli, utsatta för manipulation av sina patienter. Patientens känslouttryck blev ofta höga när hens jakt på substanser tog över patientens medvetande. På grund av detta tog många sjuksköterskor ett steg tillbaka, vilket riskerade att skapa ett hinder för en effektiv behandling. Det var viktigt att sjuksköterskan visade äkta närvaro i vårdandemötet och var uppmärksam på patientens
reaktioner, såväl som sina egna; sjuksköterskan skulle vara beredd på att mötet kunde bli känsloladdat (Van Sant & Patterson, 2013). Sjuksköterskan behövde reflektera över sina handlingar och utvärdera om hen kunde ha handlat på ett bättre sätt i situationen (Van Sant & Patterson, 2013). Var sjuksköterskan ovillig att riskera att hamna i en sårbar position och utsättas för potentiell manipulation och känslomässigt lidande, kunde inte en betydelsefull relation skapas mellan sjuksköterska och patient.
När behandlingen inte gick som planerat och patienten uppfattades som hopplös, förlorade många sjuksköterskor hoppet om att patienten skulle övervinna sitt substansbrukssyndrom. För att återfå hoppet behövde sjuksköterskan och patienten gemensamt hitta källan till lidandet i patientens bakgrund och tidigare erfarenheter, men också lidandet i den nuvarande situationen, som till exempel brist på familjerelationer eller att inte kunna dela sitt lidande med andra (Vincze et al., 2015). Leininger (1991) betonade vikten av att ta reda på patientens syn på sin egenvård, alltså den naturliga omsorgen, och vad som ingick i den. Kunskapen om detta kunde fungera som en utgångspunkt för att hjälpa patienten tillbaka till hälsa. När sjuksköterskan lyckades ge positiv återkoppling och förmedla hopp kunde det stärka
patientens beslut att inte ge upp kampen mot substansbrukssyndromet (Thurang et al., 2011). Sjuksköterskor behövde varandras stöd för att orka med den nära kontakten mellan patient och sjuksköterska och den ärliga, tydliga och raka kommunikationen som krävs i
omvårdnaden (Lundahl et al., 2013).
En aspekt som framkom i resultatet och som hade stor påverkan på vården och vårdrelationen var kunskapsbrist. När en sjuksköterska saknade nödvändig kunskap, var det stor risk att patienterna inte fick den hjälp de behövde. Insikten om vad som skedde i vårdrelationen mellan en sjuksköterska och patient var grundläggande för att få en större förståelse av patientens behov av omvårdnad och hur omvårdnad borde utövas för att nå förändring; detta
innefattade hur interaktionen uppfattades av patienten och vilka potentiella konsekvenser som den kunde få för patienten (Leininger, 1991).
Eftersom kunskapsbrist var ett stort problem är specialistsjuksköterskan en väsentlig resurs i den fortsatta utvecklingen av kvalitet (Svensk sjuksköterskeförening, 2017b). Kommunikation var centralt i varje del av en fungerande omvårdnad, både kommunikation i sjuksköterska-patient-relationen och den multiprofessionella kommunikation (Rush & Cook, 2006). Här är specialistsjuksköterskans roll till stor del att hålla sig uppdaterad inom vårdvetenskapen, att bevaka patienternas intresse, samt multiprofessionell samverkan (Svensk
sjuksköterskeförening, 2017b).
De negativa erfarenheter som beskrivs ovan kunde, var och en för sig eller tillsammans, förhindra en effektiv vårdrelation för både patient och sjuksköterska. Men istället för att uppfatta dem som dåliga erfarenheter bör sjuksköterskor tänka på dem som potentiella fördelar. Genom att förstå de problem som påverkar sjuksköterskor och patienter, kan man utveckla möjliga lösningar som hjälper sjuksköterskor och patienter att förstå varandra på en djupare nivå och skapa en allians, vilket är betydelsefullt inom vårdrelation.
Kliniska implikationer
Det är viktigt att sjuksköterskor får stöd i sin yrkesroll, både i form av handledning och vidareutbildning. När sjuksköterskor fick möjlighet att utveckla sina kunskaper och sitt engagemang ledde det till både bättre vård och högre tillfredställelse i arbetet för
sjuksköterskorna. Vårdorganisationen behöver även ge sjuksköterskor möjlighet att i större utsträckning vidareutbilda sig till specialistsjuksköterskor. Resultaten visar att sjuksköterskor behöver kunskap om den komplexa ohälsosituationen för patienter med
substansbrukssyndrom för att kunna ge rätt vård; kunskap som idag framför allt ges under specialistutbildningen. Vårdorganisationen behöver också åtgärda faktorer som exempelvis tidsbrist, som kan förhindra sjuksköterskor från att skapa en god vårdrelation med patient med substansbrukssyndrom. Vår studie visade att sjuksköterskor behövde tid för att bygga upp en fungerande vårdrelation och möjliggöra för patienten att komma till insikt i att substansbruket leder till ohälsa, och därigenom bli motiverad till en hälsosam livsstil. Sjuksköterskorna behövde även hjälpa patienten att bygga upp ett fungerande nätverk till stöd. Slutligen visar sjuksköterskornas negativa erfarenheter att vårdorganisationen behöver utveckla strategier som till exempel larmsystem, för att möta patienters potensiella våld. Det behövs även mer kunskap om hur sjuksköterskor bör hantera manipulativa patienter.
Förslag till fortsatt forskning
Resultaten visar på behovet av vidare forskning om vilket stöd och utbildning sjuksköterskor behöver för att utvecklas i sin yrkesroll som sjuksköterska i vården av patienter med
substansbrukssyndrom. Till exempel vore det intressant att genom en enkätundersökning ta reda på mer om vilket stöd sjuksköterskor upplever att de behöver i sin yrkesroll.
Det är också viktigt att samla mer kunskap om problem som kan hindra en god
omvårdnadsrelation, till exempel områden som sjuksköterskors fördomar och källor till osäkerhet i vårdrelationen till personer med substansbrukssyndrom, och hur sjuksköterskorna kan övervinna problemen. Sammantaget behövs en större satsning på vårdvetenskapen för att komma vidare med dessa frågor.
Slutsats
Vården av patienter med substansbrukssyndrom behöver utvecklas och fördomarna mot patienter med substansbrukssyndrom minska. I resultatet framkommer att det behövs mer kunskap om sjuksköterskans arbete för att skapa en fungerade vårdrelation. Sjuksköterskan behöver tid att kunna engagera sig i vårdrelationen och se patienten som hen är. I resultatet framkommer också att sjuksköterskor behöver mera stöd i sin yrkesroll, i form av
handledning och utbildning på arbetsplatsen. Flera av dessa åtgärder kan även förbättra sjuksköterskans arbetssituation.
Referensförteckning
*Abram, M. D. (2018). The role of the registered nurse working in substance use disorder treatment: A hermeneutic study. Issues in Mental Health Nursing, 39(6), 490-498. doi: 10.1080/01612840.2017.1413462
American Psychiatric Association. (2014). Mini-D5 Diagnostiska kriterier enligt DSM-5: Pilgrim Press AB: Stockholm,
Beroendecentrum Stockholm. (2014). Fakta. Hämtad 05 mars, 2019, från Beroendecentrum Stockholm,
https://www.beroendecentrum.se/fakta/alkohol/
*Broyles, L. M., Rodriguez, K, L., Kraemer, K. L., Sevick, M. A., Price, P. A., & Gordon, A. J. (2012). A qualitative study of anticipated barriers and facilitators to the implementation of nurse-delivered alcohol screening, brief intervention, and referral to treatment for hospitalized patients in Veterans Affairs medical center. Addiction Science & Clinical Practice.7(1), 7. doi: 10.1186/1940-0640-7-7
*Chang, Y. P., & Yang, M. S. (2012) Nurses’ Attitudes Toward Clients with Substance Use Problems. Perspectives in Psychiatric Care. 49(2), 94-102. doi:10.1111/ppc.1200.
*Chu, C., & Galang, A. (2013). Hospital nurses' attitudes toward patients with a history of illicit drug use. The Canadian Nurse, 109(6), 29-33
*Clancy, C., Oyefeso, A., & Ghodse, H. (2007). Role development and career stages in addiction nursing: an exploratory study. Journal of Advanced Nursing,
57(2), 161-171. doi:10.1111/j.1365-2648.2006. 04088.x
Cruce, G., Öjehagen, A., & Nordsröm, M. (2011). Recovery-promoting Care as Experienced by Persons with Severe Mental Illness and Substance Misuse. International Journal of Mental
Health and Addiction, 10(5), 660–669
Codex. (2019). Att hantera data & forskningshandlingar. Hämtad 04 mars, 2019 från Codex,
http://www.codex.vr.se/Datamaterial.shtml
CRD – CAN:s rapporteringssystem om droger. (2018). Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning, CAN. Hämtad 04 mars, 2019, från CAN,
https://can.se/Publikationer/rapporter/narkotikaprisutvecklingen-i-sverige-1988-2017/
Dahlberg, K., & Segersten, K. (2010). Hälsa & vårdande I teori och praxis. Stockholm: Natur & Kultur
Deering, D., Horn, J., & Frampton, M.A, C. (2012). Clients’ perceptions of opioid
substitution treatment: An input to improving the quality of treatment. International Journal
# Edberg, A.K., Ehrenberg, A., Friberg, F., Wallin, L., Wijk, H., & Öhlen, J. (2013).
Omvårdnad på avancerad nivå kärnkompetenser inom sjuksköterskans specialistområden.
Lund: Studentlitteratur AB.
Franck, J., & Nylander, I. (2011). Beroende medicin. Lund: Studentlitteratur. Friberg, F. (2017). Dags för uppsats. Lund: Författarnas och Studentlitteratur
Ford, R., Bammer, G., & Becker, N. (2009). Improving nurses' therapeutic attitude to patients who use illicit drugs: Workplace drug and alcohol education is not enough. International
Journal of Nursing Practice, 15(2), 112-118. doi: 10.1111/j.1440-172X.2009. 01732.x
*Ford, R. (2011). Interpersonal challenges as a constraint on care: The experience of nurses’ care of patients who use illicit drugs. Contemporary nurse: A Journal for the Australian
Nursing Profession, 37(2), 241-252. doi:10.5172/conu.2011.37.2.241
Grafham, E., Matheson, C., & Bond, C. M. (2004). Specialist drug misuse nurse’s motivation, clinical decision-making and professional communication: An exploratory study. Journal of
Psychiatric and Mental Health Nursing, 11(6), 690-697. doi:10.1111/j.1365-2850.2004.
00787.x
*Gray, M.T. (2014) Agency and Addiction in a Harm Reduction Paradigm: French Nurses’ Perspectives. Archives of Psychiatric Nursing, 28(1), 35-42. doi: 10.1016/j.apnu.2013.09.005 Gunasekara, I., Pentland, T., Rodgers., & Patterson, S. (2014). What makes an excellent mental health nurse? A pragmatic inquiry initiated and conducted by people with lived experience of service use. International Journal of Mental Health Nursing, Vol 23(2), 101-109. doi:10.1111/inm.12027
Hummelvoll, J. K. (2014). Helt-ikke stykkevis og delt: psykiatrisk sykepleie og psykisk helse. Oslo: Gyldendal Akademisk.
Hörberg, U., Brunt, D., & Axelsson, Å. (2004). Clients' perceptions of client-nurse relationships in local authority psychiatric services: a qualitative study.
International Journal of Mental Health Nursing, 13(1), 9-17. doi:10.1111/j.1447-0349.2004.
00303.x
*Johansson, L., & Wiklund. G., L. (2015). The multifaceted vigilance - nurses' experiences of caring encounters with patients suffering from substance use disorder.
Scandinavian 33 Journal of Caring Sciences, 30(2), 303–311. doi: 10.1111/scs.12244
Lawrence, J.J. (2010). Dual Diagnosis (Drug/Alcohol and Mental Health): Service User Experiences. Practice: Social Work in Action, 22(2), 115-131.
doi:10.1080/09503151003686684
Leininger, M. (1991). Culture care diversity and universality: A theory of nursing. New York: National League for Nursing
Lock, C., Kaner, E., Lamont, S., & Bond, S. (2002). A qualitative study of nurses' attitudes and practices regarding brief alcohol intervention in primary health care.
Journal of Advanced Nursing, 39(4), 333-342. doi:10.1046/j.1365-
2648. 2002. 02294.x
*Lovi, R., & Barr, J. (2009). Stigma reported by nurses related to those experiencing drug and alcohol dependency: A phenomenological Giorgi study. Contemporary Nurse: A Journal for
the Australian Nursing Profession. 33(2), 166-178. doi:10.5172/conu.2009.33.2.166
Lundahl, M. K., Olovsson, K. J., Rönngren, Y., & Norbergh, K. G. (2013) Nurses perspectives on care provided for patients with hydroxybutyric acid and gamma-butyrolactone abuse. Journal of Clinical Nursing, 23(17-18), 2589-2598. doi:
10.1111/jocn.12475
Miler, M., Chapman, Y., Francis, K., & Taylor, B. (2014). Midwives experiences of
establishing partnerships: Working with pregnant women who use illicit drugs. Midwifery,
30(10), 1082-1083. doi: 10.1016/j.midw.2013.06.020
*Natan, M. B., Beyil, V., & Neta, O. (2009). Nurses' perception of the quality of care they provide to hospitalized drug addicts: Testing the Theory of Reasoned Action. International
Journal of Nursing Practice, 15(6), 566-573. doi: 10.1111/j.1440-172X.2009. 01799.x
*Nilsen, S. L., Stone, W. L., & Burleson, S. L. (2013). Identifying medical-surgical nursing staff perceptions of the drug-abusing patient. Journal of Addictions Nursing, 24(3), 168-172. doi: 10.1097/JAN.0b013e3182a4cb9c
*Ortega, L. B., & Ventura, C. A. (2013). I am alone: the experience of nurses delivering care to alcohol and drug users. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 47(6), 1381-1388. doi: 10.1590/S0080-623420130000600019
*Pauly B., McCall J., Browne A., Parker J., & Mollison A. (2015). Toward Cultural Safety. Nurse and Patient Perceptions of Illicit Substance Use in a Hospitalized Setting. Advances in
Nursing Science. 38(2),121-135. doi: 10.1097/ANS.0000000000000070
Peckover, S., & Chidlaw, R.G. (2007). Too frightened to care? Accounts by district nurses working with clients who misuse substances. Health and Social Care in the Community,
15(3), 238-245. doi:10.1111/j.1365-2524.2006. 00683.x
Polit, D.F., & Beck, C.T. (2016). Nursig Research: Generating and Assessing Evidence for
Nursing Practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health.
*Price, O., & Wibberley, C. (2012). An exploratory study investigating the impact of the procedures used to manage patient substance misuse on nurse-patient relationships in a medium secure forensic unit. Journal of Psychiatric & Mental
Health Nursing, 19(8), 672-680. doi:10.1111/j.1365-2850.2011. 01842.x
Rush, B., & Cook, J. (2013). What makes a good Nurse? Views of patients and carers. British
