Examensarbete i omvårdnad Malmö Högskola
61-90 hp Hälsa & Samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
LIVET EFTER BARIATRISK
KIRURGI
EN LITTERATURSTUDIE
MATILDA KORSELL
ANDREA PETROVIC
LIVET EFTER BARIATRISK
KIRURGI
EN LITTERATURSTUDIE
MATILDA KORSELL
ANDREA PETROVIC
Korsell, M & Petrovic, A: Livet efter bariatrisk kirurgi. En litteraturstudie.
Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Högskola: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2016.
Bakgrund: Idag lider nästan hälften av alla vuxna män och kvinnor i Sverige av övervikt eller fetma. Bariatrisk kirurgi blir en allt vanligare metod för
viktreducering och minskning av de fetmarelaterade komorbiditeterna. De vanligaste operationerna resulterar i kraftig viktreducering, men forskning visar att en del av patienterna går upp kilona senare. Syfte: Syftet med denna
litteraturstudie är att belysa patienters upplevelser av sin livssituation efter bariatrisk kirurgi. Metod: En litteraturstudie med kvalitativ metod. Studien sammanställer 15 vetenskapliga artiklars resultat. Resultat: Studiens resultat visar på att det vardagliga livet påverkas av den minskade vikten och att en känsla av självständighet infinner sig i samband med att patientens mobilitet ökar. En stor andel patienter upplever sig hämmade av en extrem trötthet efter att ha genomgått kirurgin. Fysiska biverkningar har negativ inverkan på livskvalitén. Resultatet visar på att många upplever sig mer respekterade och uppmärksammade efter viktnedgången. Relationer till familj och vänner visar sig kunna påverkas både positivt och negativt efter ingreppet. Ökat självförtroende och bättre självkänsla är ett av resultaten av viktnedgången. Men att förändra bilden av sig själv tar för många lång tid. Relationen till mat är en central del i behandlingen. Många av patienterna har tidigare använt mat för att hantera känslor. Efter ingreppet finns känslorna kvar och nya sätt för att hantera dem arbetas fram. Det kan i en del fall resultera i att personen utvecklar exempelvis ett spelberoende eller
alkoholmissbruk. Konklusion: Ett önskat resultat kräver stöd från sjukvården. Stöd i att orka med vardagen efter ingreppet, hantera det nya sociala livet, acceptera och se sitt nya jag samt bearbeta sin relation till mat upplevs som mest centralt.
LIFE AFTER BARIATRIC
SURGERY
A LITERATURE REVIEW
MATILDA KORSELL
ANDREA PETROVIC
Korsell, M & Petrovic, A. Life after Bariatric surgery. A literature review. Degree Project in nursing 15 credit points, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2016.
Background: Currently almost half of the adult Swedish population struggle with overweight or obesity. Bariatric surgery is becoming a commonly used method for weight loss and reduction of obesity-related comorbidities. The most common procedures often lead to great weight loss, but research shows that postoperative weight gain is common. Aim: The aim of this literature review is to illustrate patient perception and experience of their life situation after going through bariatric surgery. Method: This is a literature review performed with a qualitative approach. The review is based on the result of 15 scientific articles. Results: The study shows that everyday life is affected by the weight loss after bariatric surgery, and that the patients gain independence and greater mobility. Many patients experience that they are inhibited by enormous fatigue after their surgery. Physical side effects have a negative impact on their quality of life. The results show that many feel that they receive greater respect and positive attention after weight loss. Relationships with family and friends are affected in both positive and negative ways. Confidence and self-esteem are affected positively by weight loss, but a change of body image doesn’t always come naturally and takes a long time for many. The relationship with food is a central part of the treatment as a whole considering that emotional eating is common with obese patients. The emotional issues are left unresolved after surgery and patients find new ways of coping with them that don’t include food. In some cases patients fall into new addictions like gambling addiction or drug abuse. Conclusion: To achieve successful results after bariatric surgery, one must get sufficient support from health care providers. Support in handling everyday life, social aspects and accepting the new self. Support in coping with the issue of emotional eating is considered to be essential for successful outcome.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 4
BAKGRUND ... 4
ETT HISTORISKT PERSPEKTIV PÅ BARIATRISK KIRURGI ... 5
BARIATRISK KIRURGI IDAG ... 5
INDIKATIONER ... 6
KONTRAINDIKATIONER ... 6
DEN PERIOPERATIVA PERIODEN ... 6
DEBATTEN KRING BARIATRISK KIRURGI... 9
PROBLEMFORMULERING………...9
SYFTE………..…..9
METOD...9
LITTERATURSÖKNING. ... 10
INKLUSION- OCH EXKLUSIONSKRITERIER ... 11
KVALITETSGRANSKNING ... 11
ANALYS ... 12
RESULTAT ... 12
UPPLEVELSER AV DEN NYA VARDAGEN ... 12
UPPLEVELSER AV DET SOCIALA LIVET ... 14
UPPLEVELSER AV DET NYA JAGET OCH DEN NYA KROPPEN ... 15
UPPLEVELSEN AV RELATIONEN TILL MAT OCH NYA MATVANOR ... 16
DISKUSSION ... 18
METODDISKUSSION ... 18
RESULTATDISKUSSION ... 21
KONKLUSION ... 26
FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH KVALITETSUTVECKLING………...27
REFERENSER ... 28
BILAGA 1: SÖKSCHEMAN ... 32
BILAGA 2: RIKTNING PÅ INKLUDERADE ARTIKLARS RESULTAT ... 35
4
INLEDNING
Att bli fri från sin fetma genom att genomgå bariatrisk kirurgi kan te sig vara en snabb och effektiv lösning på ett problem som tidigare upplevts vara omöjligt att lösa.
Sjuksköterskeprofessionen möter ofta patienter med övervikts- eller
fetmaproblematik och det är en ständigt växande patientgrupp, härmed ökar även de kirurgiska ingrepp som genomförs för att uppnå viktminskning och ett
hälsosammare liv (Edlund & Hänni, 2014). Ökningen av antalet
viktminskningskirurgiska ingrepp som utförs ställer höga krav och press på sjukvården. Så kallad bariatrisk kirurgi; kirurgiska ingrepp som utförs med syftet att uppnå viktnedgång, har i vår samtid kommit att bli några av de vanligast förekommande ingreppen som utförs på våra svenska sjukhus. Gastric bypass och gastric sleeve är de absolut vanligast förekommande typerna av viktreducerande kirurgi som genomförs globalt (a a). Även så kallad adjustable gastric banding, som är ett reversibelt ingrepp, utförs regelbundet (Angrisani m fl, 2013). För den väldigt obesa patienten som har ett BMI som överstiger 50-60, används ingreppet duodenal switch allt oftare (a a).
Sjuksköterskor bör för att kunna ge personcentrerad och patientsäker omvårdnad ha goda kunskaper rörande denna typ av kirurgi och vad den kan ha för betydelse för livet hos denna ständigt växande patientgrupp.
BAKGRUND
Enligt Folkhälsomyndigheten lider nästan hälften av alla vuxna män och kvinnor i Sverige av övervikt eller fetma. För att en person ska räknas som överviktig ska dennes BMI överstiga 25 och för att övervikten ska klassificeras som fetma skall BMI överstiga 30 (Folkhälsomyndigheten, 2016). BMI (Body Mass Index) är ett viktmått som beräknar kroppens vikt delat med längden i kvadrat (vikt (kg) / längd x längd = kg/m2). WHO’s definition av fetma lyder "abnormal or excessive fat accumulation that may impair health", det vill säga att en person bär på en abnormal eller överflödig ansamling av fett som kan försämra hälsan (WHO, 2012).
Fetma leder ofta till olika komorbiditeter som kan påverka livskvalité och
livslängden negativt (F Kubik m fl, 2013; Hänni, 2014a). Att leva med fetma och övervikt påverkar ofta livskvaliteten negativt även på ett psykologiskt plan. Individer som lider av övervikt och fetma lider ofta av depression, låg självkänsla och lever ofta med en negativ självbild (Hänni, 2014a). Med anledning av detta väljer ett stort antal personer som lider av fetma att genomgå viktreducerande kirurgi för att förbättra sin livskvalitet och hälsa (a a).
Bariatrisk kirurgi är ett samlingsnamn för flera olika typer av
viktminskningskirurgiska ingrepp (F Kubik m fl, 2013). Denna typ av kirurgi utförs genom ett flertal olika operationsmetoder. De olika metoderna har ett gemensamt mål, vilket är att reducera den mängd föda som intas, eller att uppnå malabsorption som leder till viktminskning (a a). Antalet kirurgiska ingrepp som
genomförs med fetma som indikation har ökat kraftigt (Edlund & Hänni, 2014). Sedan 50-talet då bariatrisk kirurgi började utföras, fram till år 2002 så
genomfördes ca 700 operationer av denna typ per år i Sverige (Hänni, 2014b). Sedan år 2002 har antalet operationer av denna typ ökat till ca 9000 operationer per år (a a). Enligt Scandinavian obesity surgery registry’s årsrapport från 2015 var omkring 70 % av de viktminskningskirurgiska ingreppen som utfördes det året GBP operationer (SOReg, 2015). Därefter kom GS operationer på en andra plats med 27 %. AGB genomförs med högre frekvens utomlands än i Sverige, men det tål att tilläggas att antalet utförda AGB operationer minskat kraftigt de senaste åren, troligtvis på grund av den stora risken för biverkningar (Hänni, 2014b). Enligt en internationell rapport som genomfördes år 2013 står AGB ingreppen för ca 10 % av det totala antalet utförda bariatriska ingrepp (L. Angrisani m fl, 2013). Enligt samma rapport utfördes år 2013 omkring 468,609
viktminskningsoperationer världen över, varav 154,276 av de genomfördes i USA och Kanada (a a).
Ett historiskt perspektiv på bariatrisk kirurgi
Kirurgisk behandling mot fetma introducerades för Sverige år 1952 (Hänni, 2014b). En kirurg vid namn Victor Henriksson utförde då en slags
tunntarmsresektion i viktminskningssyfte på en ung kvinna som led av fetma. Operationen uppnådde dessvärre inte önskad effekt och kvinnan vägde 2 kg mer 14 månader efter ingreppet än vad hon gjort 5 månader innan ingreppet utfördes. Ett antal år senare fortsatte man operera med en teknik som innebar att man anslöt den proximala delen av tunntarmen, jejunum, till colon transversum, en så kallad jejunokolisk bypass (JIB). Dessa ingrepp medförde ofta flertalet biverkningar såsom okontrollerade diarréer och elektrolytrubbningar. JIB operationerna utvecklades sedan och man började senare ta bort större delar av tunntarmen för att uppnå malabsorption av fett. Denna metod var mycket effektiv och man uppnådde likvärdiga viktnedgångar med denna typ av JIB som man gör med dagens gastric bypass operationer, dock ofta med allvarliga biverkningar som följd. JIB operationer slutade utföras på 90-talet och nu utför man nästan
uteslutande den typen av bariatrisk kirurgi som vi kallar för gastric bypass kirurgi (a a).
Bariatrisk kirurgi idag
Nedan beskrivs de vanligast utförda bariatriska ingreppen världen över. Gastric bypass
En gastric bypass (GBP) utförs genom att den större delen av ventrikeln och duodenum kopplas bort (Hänni, 2014b). Resultatet blir att all intagen föda passerar direkt ner i tunntarmen. Kopplingen går alltså förbi ventrikeln, där av namnet bypass. Efter genomgången GBP-operation patienten är återhämtad kan alla sorters föda intas. Dock endast mycket små portioner som intas mycket långsamt (a a).
Gastric sleeve
Vid en gastric sleeve (GS) görs ventrikeln om till ett smalt rör, därmed reduceras ventrikelns storlek (Hänni, 2014b). Födointaget reduceras alltså genom att man förminskar ventrikeln. Föda passerar ventrikeln och tarmarna på samma sätt som tidigare då ingen bypass görs (a a).
Adjustable gastric banding
Gastric banding innebär att ett reglerbart band appliceras runt ventrikelns proximala del (Hänni, 2014b). Genom att injicera koksalt i bandet kan detta regleras tills önskad försnävning uppnåtts. Precis som vid GS passerar födan på samma sätt som före ingreppet, men ventrikeln reduceras alltså och på så sätt även mängden föda som patienten kan inta (a a).
Duodenal switch
Vid en duodenal switch (DS) reduceras ventrikelns storlek samt att en stor del av jejunum kopplas bort (Hänni, 2014b). Mängden föda som kan intas reduceras, samt att resektionen av jejunum leder till att födan först blandas med gallan i den sista metern av jejunum. Genom DS kirurgi uppnår man alltså minskat födo- och näringsupptag, vilket leder till kraftig viktnedgång. DS utförs främst på mycket obesa patienter med ett BMI över 50 (a a).
Indikationer
För att en person ska få genomgå bariatrisk kirurgi ska denne ha ett BMI på över 40, eller ett BMI som är över 35 men samtidigt lida av överviktsrelaterade komorbiditeter (Hänni, 2014c). På senare tid har det börjats fokusera mer på lokalisationen av fettansamlingarna. En individ kan alltså, utan att ha ett för högt BMI, vara i riskzonen för många andra sjukdomar om denne till exempel lider av bukfetma. Förslagsvis kommer andra typer av antropometriska mått än BMI att börja användas som urvalsinstrument för bariatrisk kirurgi, men än så länge fokuserar man mest på BMI som mått. Patienten ska, innan denne kan genomgå bariatrisk kirurgi, ha försökt med andra viktreducerande metoder som anses vara seriösa. Till dessa räknas metoder som att ha sökt hjälp hos dietist, sjuksköterska och/eller psykolog. Även att ha provat läkemedelsbehandling mot fetma eller att man tidigare genomgått bariatrisk kirurgi (a a)
Kontraindikationer
Optimalt är om varje individuellt fall utreds och bedöms av ett multiprofessionellt team innan beslut om operation fattas (Hänni, 2014c). Att tala med patienten om förväntningarna som denne har och att samtidigt se till att de faktiskt är realistiska är mycket viktigt. De absoluta kontraindikationerna mot bariatrisk kirurgi är bland annat ett pågående alkohol eller drogmissbruk. Patienterna ska ha varit drogfria i 2 år innan de opereras. Om patienten inte upplevs förstå behandlingen som helhet, och inte tycks vara införstådd med vikten av postoperativa kontroller och vikten av att upprätthålla goda kostvanor är även detta en kontraindikation. En absolut fysisk kontraindikation är om patienten lider av portal hypertension som lett till varicer i esofagus och ventrikel. Behandlas patienten med nödvändiga läkemedel där tillräcklig absorption av dessa inte kan garanteras efter operation är detta också en absolut kontraindikation mot gastric bypass (a a).
Det finns en del generella kontraindikationer mot att genomgå bariatrisk kirurgi (Hänni, 2014c). Patienter som nyligen haft hjärtinfarkt eller instabil angina pectoris ska alltid bedömas av kardiolog eller internist preoperativt. Tidigare svår tromboembolisk sjukdom, KOL och sårläkningsproblematik är ytterligare tillstånd som bör bedömas av specialist innan en patient genomgår bariatrisk kirurgi. Har en patient tidigare genomgått komplicerad bukkirurgi så ska ytterligare kirurgiska ingrepp alltid diskuteras med kirurg (a a).
Den perioperativa perioden
sömnapné och specifika typer av cancer är några av de sjukdomstillstånd som denna patientgrupp är i riskzonen för att få (F Kubik m fl, 2013; Hänni, 2014a). Med tanke på dessa faktorer är denna patientgrupp också riskabel att operera (Sundbom, 2014). För att underlätta ingreppet samt reducera risker måste patienterna i ca 2-4 veckor att gå på lågkaloridiet. Under denna period går patienten ner i vikt samt att leverns storlek reduceras och därmed underlättar operationen väsentligt (a a). Operationen tar ca 1-2 timmar och görs numera nästan uteslutande laparskopiskt (Laurenius, 2014). Patienterna brukar oftast vara tillbaka på vårdavdelning samma kväll efter att operationen gjorts.
Sjukskrivningstiden varierar mellan ca 2-3 veckor men sjukhusvistelsen brukar ligga runt 2 dagar när ingreppet utförs laparoskopiskt (a a). Längden på
sjukhusvistelsen kan såklart variera och lider patienten sedan tidigare av andra komorbiditeter så kan vårdtiden behöva förlängas (Barth & Jenson, 2006). Bariatrisk kirurgi kan medföra olika fysiska komplikationer, både direkt postoperativa och sena komplikationer (Clutts, 2009). Vanligtvis är de inte livshotande, men kan leda till allvarliga följder ifall de inte upptäcks och behandlas i tid (a a).
De direkta postoperativa komplikationerna som kan uppstå efter bariatrisk kirurgi liknar de som kan uppstå efter annan intestinal kirurgi, som exempelvis
anastomotisk läcka, lungemboli, sårinfektion, sepsis och blödning (Clutts, 2009). Patientgruppens övervikt medför stora risker för patienterna både under operation och postoperativt (Barth & Jenson, 2006). Mobilisering efter kirurgi är väldigt viktigt och avsaknad av den medför enorma risker för patienterna. Den
postoperativa mobiliseringen av en kraftigt överviktig patient är komplicerad men av yttersta vikt för att undvika komplikationer som exempelvis djup ventrombos, lungemboli och respiratorisk insufficiens. Fetma i sig komplicerar många
diagnoser och bariatriska patienter skall triageras utifrån sitt specifika tillstånd där många olika faktorer bör tas hänsyn till (a a).
Gällande föda finns det inga nationella riktlinjer för upptrappning av kosten i det postoperativa förloppet (Sundbom, 2014). Veckorna efter operationen ska patienterna ha börjat komma in i sina nya matvanor samt få kostråd inför framtiden (a a). Den förändrade gastrointestinala funktionen tillåter inte att patienten fortsätter att äta på samma sätt som tidigare (Laurenius, 2014). Råden kring upptrappning av kost efter operation varierar men ca 4 veckor efter ingreppet bör patienten kunna börja äta fast föda med undantag för vissa svårsmälta matprodukter. När patienten börjat äta fast föda är det önskvärt att denne äter mycket små portioner men lite oftare än tidigare. Vid exempelvis GBP rymmer den nya magsäcken ca 20 ml vilket omöjliggör ett adekvat näringsintag. Magsäcken töjs ut i takt med att patienten äter mer och det blir efter en tid (ca 1-2 år) möjligt börja äta ”normala” portioner. Individer med fetma lider ofta av
näringsbrister och detta är även mycket vanligt efter bariatrisk kirurgi. Dels för att kostintaget minimerats men det finns även andra faktorer som påverkar. Ifall patienten inte respekterar kroppens gränser kan de uppleva så kallat
”dumpingsyndrom”, detta uppstår när större bitar föda passerar in i tunntarmen med för hög hastighet. Några av symtomen för dumping är takykardi, svettningar, illamående, buksmärtor och lågt blodtryck. Förstoppning, diarréer och kräkning uppkommer hos många patienter men kan undvikas om de bibehåller sin disciplin gällande portionernas storlek (a a).
Efter en månad bör patienterna återkomma till kirurgmottagningen för kontroll (Sundbom, 2014). Ifall patienten upplever fysiska eller psykiska komplikationer diskuteras dessa. Reglage av läkemedelsbehandling görs samt att operationssåren inspekteras och försäkrar att patienten kan äta som förväntat. För att förebygga näringsbrister får patienterna nu börja med olika typer av tillskott som substitution (a a). Hädanefter återkommer patienterna för kontroll vid 3, 6 och 12 månader efter operationstillfället (Hänni, 2014d). Därefter bör de kallas till kontroll årligen. Adekvat uppföljning efter denna typ av kirurgi har visat sig ha stor betydelse för patienternas viktminskning och även för att förhindra viktuppgång (a a).
Efter det kirurgiska ingreppet är det viktigt att patienten följer de den postoperativa kostregimen mycket noga, det vill säga små portioner som äts långsamt (Hänni, 2014c). Sjuksköterskans ansvar är bland annat att se till att patienten får utförlig information, helst både muntlig och skriftlig, som beskriver hur denne skall sköta sin kost tiden efter operationen (Laurenius, 2014).
Sjuksköterskan informerar även om hur patienten kan undvika obehagliga biverkningar och viktuppgång (a a).
Sjuksköterskans professionella ansvar ligger i att ha kunskap om de sex
kärnkompetenserna som innefattar att ge personcentrerad vård, samverka i team, informera, skaffa förbättringskunskap för kvalitetsutveckling samt ge säker och evidensbaserad vård (Leksell & Lepp, 2013). Sjuksköterskan ska anpassa omvårdnaden efter patientens förutsättningar och egna förmågor samt hela tiden bedöma om vården vilar på bästa möjliga vetenskapliga grund. Genom en ständig kunskapsutveckling förbättras vårdkvalitén och sjuksköterskan kan ge
patientsäker vård (a a). God kunskap kring bariatrisk kirurgi är viktig för att sjuksköterskan ska kunna stötta patienten i den perioperativa fasen och för att kunna bidra till att patienten får en god helhetsupplevelse (Neil & Roberson, 2015). För att komplikationer ska kunna undvikas, upptäckas och behandlas på bästa sätt är det viktigt att sjuksköterskor, undersköterskor och läkare har goda kunskaper rörande denna typ av ingrepp (a a). Extra viktigt är det för
sjuksköterskeprofessionen, som arbetar nära patienterna och ofta är de som bedömer deras allmäntillstånd (Clutts, 2009). Fördomar kring överviktiga patienter är många, inte minst hos sjukvårdspersonal (a a). En förståelse för hur komplex fetma är rent etiologiskt och vilken kamp patienterna lever med i det dagliga livet bidrar till god omvårdnad av patienten (Neil & Roberson, 2015). Kontinuerlig uppföljning av patienten är också viktig, och det är av yttersta vikt att patienten kallas till de årliga kontrollerna (Hänni, 2014c). Uppföljningen kräver tillgång till multiprofessionella team som kan bestå av läkare,
sjuksköterskor, dietister, psykologer och beteendevetare (a a). Till en början kallas patienten eventuellt till en bariatrisk mottagning men kan sedan remitteras till primärvården för fortsatta kontroller (Hänni, 2014d).
Innan ingreppet utförs ska ingen tveksamhet föreligga rörande patientens
kapacitet till att sköta egenvården postoperativt (Hänni, 2014c). Detta involverar allt från att följa kostrestriktioner till att kunna sköta medicineringen efter ingreppet (a a). Oftast får patienterna supplement till diverse vitaminer och mineraler postoperativt, samt att de får recept på smärtstillande och
trombosprofylax sätts in (Hänni, 2014c; Sundbom, 2014). Patienten ansvarar även själv för den motion som krävs efter ingreppet för en önskad viktnedgång (a a).
Generella omläggningsrutiner gäller för operationssåren och omläggning kan vid behov göras av sjuksköterska på vårdcentral (Hänni, 2014c). Fördelen med att ingreppen oftast utförs laparoskopiskt är att risken för sårinfektion samt ärrbråck är mycket liten (Barth & Jenson, 2006). Detta förkortar såklart även
sjukhusvistelsen och minimerar behovet av omvårdnadsåtgärder gällande sårvård (a a).
Debatten kring bariatrisk kirurgi
En debatt har de senaste åren uppstått kring det faktum att en ökad dödlighet till följd av trauma påvisats hos bariatriska patienter (Edlund & Hänni, 2014). Fall av drogmissbruk, alkoholism och självmord har rapporterats i efterförloppet och diskussioner kring troliga bakomliggande faktorer till detta har uppstått (Edlund & Hänni, 2014; Hänni, 2014a). Några av de faktorer som diskuteras är exempelvis fördjupad depression efter bariatrisk kirurgi, ökad känslighet för alkohol eller svårigheter med att finna sin identitet i sin nya livssituation (Edlund & Hänni, 2014). Faktumet att en del av dessa patienter återkommer ett antal år efter operationen och söker hjälp på grund av viktuppgång har lett till att det
identifierats ett behov av att verkligen definiera hur man ska utreda och behandla patienter som vill eller behöver genomgå bariatrisk kirurgi. Fetma kan inte längre ses som ett problem som kan lösas enbart genom ett kirurgiskt ingrepp, och ett mer holistiskt synsätt på patienter med fetmaproblematik skulle vara optimalt (a a).
PROBLEMFORMULERING
Det finns forskning som tyder på att psykisk ohälsa är vanligt förekommande efter bariatrisk kirurgi och fysiska biverkningar likaså (F Kubik m fl, 2013). De
positiva effekterna som uppnås av bariatrisk kirurgi, som exempelvis
viktminskning och reduktion av komorbiditet, belyses oftare än man diskuterar hur denna typ av ingrepp påverkar det psykiska måendet, vardagen och livet i sin helhet. Det faktum att det finns en stark korrelation mellan fetma och psykisk ohälsa är viktigt belysa och ha i åtanke vid övervägandet av bariatrisk kirurgi. Individer med fetma löper betydligt större risk än normalviktiga personer att genomgå djup depression. Inför ett beslutstagande rörande bariatrisk kirurgi bör patienterna ha mycket goda kunskaper kring vad denna typ av kirurgi innebär för deras livskvalité (a a). Vikten av god information och kunskap rörande positiva och negativa effekter av bariatrisk kirurgi är oerhört viktig för patientgruppen och inte minst sjuksköterskan för att ge säker och personcentrerad omvårdnad.
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie var att belysa patienters upplevelser av sin livssituation efter bariatrisk kirurgi.
METOD
frågeställning, samlat resultat från tidigare forskning genomfördes. Enligt Polit & Beck (2014) är syftet med en litteraturstudie att få en överblick av forskningsläget inom ett område. I detta avsnitt redovisas datainsamling, avgränsningar,
granskningsmetod och analysmetod.
Det valda området för studien diskuterades och en problematisering kring ämnet växte fram (Polit & Beck, 2014a). Därefter formulerades syftet för studien. För specificera de bärande orden i syftet användes POR-modellen utformad av Willman m fl (2011a). De bärande orden översattes till engelska och användes sedan som sökord i datainsamlingen. Utbudet av tidigare forskning inom ämnesområdet undersöktes genom en testsökning (Polit & Beck 2014a; SBU, 2014a). Resultatet innehöll till störst del tidigare forskning som utgick från det medicinska perspektivet kring de viktminskande kirurgiska ingreppen och mindre om patienternas erfarenheter och upplevelser såväl psykiskt som fysiskt i
efterloppet av dessa ingrepp. Därmed ökade intresset hos författarna just för hur patienterna upplevt livet efter ett viktminskande kirurgiskt ingrepp.
Litteratursökning
Litteratursökningen utfördes på olika databaser. För att undvika publiceringsbias och systematiska fel användes flera sökmotorer (Willman m fl, 2011b). De som användes för denna studie var PsycINFO, CINAHL och PubMed. Vid varje sökning användes databasernas respektive thesaurus, ämnesordlista. I samtliga databaser gjordes först enskilda sökningar på syftets bärande ord och
kombinerades sedan med hjälp av booleska sökoperatorer. Den booleska sökoperatorn AND används för att rikta och avgränsa sökningar och resultera i mer specifik litteratur då de artiklar sökningen resulterar i måste innehålla de båda sökorden. Sökoperatorn OR används för en bredare sökning då artiklar som innehåller antingen det ena sökordet eller det andra eller båda två framkommer i sökresultatet (a a). Vid blockbildningen användes OR för att kombinera ämnesord och fritextord. När olika block sedan skulle kombineras och avgränsa sökningen gjordes detta med sökoperatorn AND.
PsycINFO
För att fånga de artiklar som syftet för studien efterfrågade användes databasen PsycINFO. Denna sökning gjordes med indexerade ord från PsycINFO’s ämnesordlista Thesaurus of Psychological Index Terms, där syftets bärande ord bariatric surgery och experience användes (Willman m fl, 2011b). Med hjälp av booleska ord byggdes, tillsammans med fritextord, sökblock kring de indexerade sökorden. Sökningen avgränsades genom att även använda sökordet qualitative research. Sökningen resulterade i ett stort antal artiklar med hög relevans för studiens syfte. Efter exkluderingsfilter resulterade sökningarna i PsycINFO i 95 artiklar varav 21 stycken var användbara varav 13 stycken användes i studien (se bilaga 1).
CINAHL
CINAHL är en viktig databas då den är anpassad för sjuksköterskor och
omvårdnad (Polit & Beck, 2014a; SBU, 2014a). För att söka med indexerade ord användes CINAHL’s ämnesordlista Cinahl Headings (Willman m fl, 2011b). Syftets bärande ord bariatric surgery och experience användes som ämnesord för sökningen. Förutom ämnesord användes även fritextord. Till skillnad från
ämnesord får fritextord även träffar på de artiklar som ännu inte blivit indexerade till (SBU, 2014). Genom att, på samma sätt som tidigare, skapa block kring
ämnesorden kombinerades sökorden med fritextord (Willman m fl, 2011b). Sökningen specificerades och täckte det valda ämnesområdet. Genom en kombination av de båda typerna av sökord blir sökningen mer ändamålsenlig (a a). Sökningen i CINAHL resulterade i 26 användbara artiklar varav 21 av dessa var dubbletter av tidigare sökningar i PsycINFO, de 13 artiklarna som
inkluderades från sökningen i PsycINFO återkom i denna sökning (se bilaga 1). PubMed
PubMeds ämnesordlista med indexerade ord kallas Medical Subject Headings (MeSH). Sökningarna utgjordes av de tidigare nämnda ämnesorden bariatric surgery och experience. För varje ämnesord skapades ett block tillsammans med fritextord. Blocken gav 15849 träffar och för att avgränsa användes sökordet qualitative research och gav istället 77 träffar varav 14 stycken var användbara artiklar och 11 stycken var dubbletter sedan tidigare sökningar. Två nya artiklar inkluderades i studien (se bilaga 1).
Inklusion- och exklusionskriterier
För att kunna rikta litteratursökningen och hitta de artiklar som är relevanta för syftet krävs noggranna inklusions- och exklusionskriterier (Polit & Beck, 2014a). Nedan presenteras de inklusion- & exklusionskriterier som användes vid
litteratursökningen. Inklusionskriterier
• Att studierna var primära • Peer reviewed
• Höll hög eller medelhög kvalité • Att studierna var kvalitativa
• Att deltagarna i studierna var över 18 år
• Att antalet informanter i studierna var fler än fem personer • Att publiceringsåret var mellan år 2000 och 2016
• Att studierna svarade på litteraturstudiens syfte
Således exkluderades de studier som inte uppfyllde inklusionskriterierna. Samtliga 15 av de funna studierna var intervjustudier, varav två var genomförda med både kvalitativ och kvantitativ metod. Urvalet av informanter i studierna bestod av personer som tidigare genomgått bariatrisk kirurgi mellan 2-8 år tidigare. Geografiskt fanns en viss spridning. Studierna var utförda i Europa, USA, Australien och Sydamerika. Studiernas informanter var både kvinnor och män. I två av studierna var informanterna bara kvinnor respektive män.
Kvalitetsgranskning
De vetenskapliga artiklar som valdes ut efter inklusions- och exklusionskriterierna kvalitetsgranskades enligt den mall SBU (2014b) redovisar, “Mall för
kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik -
patientupplevelser”. Fokus vid granskningen lades på begrepp som giltighet, tillförlitlighet, överförbarhet och bekräftelse. Detta innebär att varje artikel granskades utifrån ifall datainsamling och analys var trovärdig, om studien var oberoende av forskarens subjektiva perspektiv och om forskarens resultat var bekräftat och gick att applicera i andra sammanhang (a a). Författarna diskuterade därefter SBU:s (2014b) mall innan granskningen påbörjades för att säkerställa att
de delade samma uppfattning av de frågor granskningen byggde på. Därefter granskades samtliga artiklar enskilt av författarna. Detta för att sedan kunna jämföra och diskutera likheter och eventuella skillnader mellan resultaten. Den vetenskapliga kvalitetsbedömningen utfördes efter SBU:s (2014b) kriterier. De olika kvalitetsnivåerna som kan uppnås enligt mallen är hög, medelhög eller låg kvalitet (a a).
Analys
Efter urvalet och kvalitetsgranskning utfördes en innehållsanalys enligt de anvisningar Polit & Beck (2014c) presenterar avseende kvalitativa studier. Resultaten i de 15 artiklar som inkluderats lästes alla igenom flertalet gånger för att författarna skulle lära känna materialet och kunna urskilja teman.
Analysmetoden genomfördes sedan stegvis och ett flertal återkommande teman och nyckelord identifierades (a a).
Först bearbetades resultaten i de olika artiklarna noggrant. Detta genomfördes individuellt. För att kunna organisera resultaten i de olika artiklarna eftersträvades en tematisering av materialet. Data som besvarade syftet markerades och i
samband med detta identifierades också ett antal relevanta och återkommande teman och nyckelord. För att kunna säkerställa att författarna tolkat resultaten på samma sätt gjordes en jämförelse. Samma teman och nyckelord hade dykt upp vid individuell bearbetning och dessa blev därmed även de teman som användes för att koda data.
För att kunna bearbeta och sammanställa dessa teman var för sig kodades
materialet. Varje tema tilldelades en färg. Meningar och stycken som innehöll de aktuella nyckelorden samt upplevdes beröra respektive tema markerades med den färg som temat delgetts. Detta utförde författarna tillsammans och därmed
försäkrade de sig om att kodningen gjordes på ett enhetligt sätt. När alla artiklar bearbetats så kontrollerades materialet återigen av båda författarna. De nyckelord och teman som hörde ihop sammanställdes under huvudrubriker som beskrev de. Efter ytterligare bearbetning av fynden uppstod även underteman som sedan användes som utgångspunkt för att kunna strukturera resultatet ytterligare.
RESULTAT
I det här avsnittet presenteras resultatet av litteraturstudien under de fyra
huvudteman som identifierades under analysprocessen. De teman som presenteras är upplevelser av den nya vardagen, upplevelser av det sociala livet, upplevelser av det nya jaget och den nya kroppen, upplevelser av relationen till mat och nya matvanor.
Upplevelser av den nya vardagen
Det framkom av samtliga studier att det bariatriska ingreppet förändrade det vardagliga livet på många sätt. Den nya vardagen medförde såväl positiva som negativa upplevelser.
Första tiden efter genomgången kirurgi beskrevs av många som en period fylld av euforiska känslor (Groven m fl, 2010). Den stora förändringen och viktnedgången var livsförändrande och transformerade patienterna både fysiskt och psykiskt (a a). Livet innan operationen beskrevs som ett liv där de uteslutit sig själva från
olika aktiviteter, samt blivit uteslutna av andra på grund av sin kraftiga övervikt (Groven m fl, 2015). En ny känsla av självständighet infann sig hos många efter operationen, och en tacksamhet över att äntligen kunna ta hand om sig själva (Natvik m fl, 2013). Den kraftiga viktnedgången tillät dem att leva ett aktivare liv, och många ansåg att de levde mindre hämmat än tidigare (Groven m fl, 2015). De upplevde en ökad rörlighet, mobilitet och flexibilitet (a a). Många som längtat efter att kunna genomföra mer avancerade aktiviteter och hårdare träning upplevde nu att de äntligen orkade delta (Groven m fl, 2015; Heidmann & Grønkjær, 2015).
Förlorad energi
Det framkom av studierna att flertalet av de som intervjuats inte alls upplevde att de orkade mer efter att de genomgått sin operation (Groven m fl, 2010; Groven m fl; 2015). Samtidigt som många tidigare känt att de inte hade någon ork upplevde andra att de före sin operation faktiskt klarade av sitt dagliga liv på ett adekvat sätt (Groven m fl, 2010). Att ta hand om barnen, att jobba och sköta dagliga aktiviteter tycktes ha fungerat bra och de kände att de levde ett relativt “normalt” liv trots sin övervikt. Detta kom dock att förändras efter operationen (a a). Förlorad energi och fatigue beskrevs av många som ett enormt hinder i det dagliga livet efter
genomgången kirurgi (Groven m fl, 2010;Groven m fl, 2015; Heidmann &
Grønkjær, 2015). En del kände att deras livskvalité försämrats efter genomgången kirurgi. Känslan av att vara “ur balans” eller som vara en “förstörd maskin” genomsyrade vardagen för många och det upplevdes vara en kamp att klara av att arbeta och studera (Groven m fl, 2010).
Energibristen upplevdes vara hämmande på många olika plan och en del kände att de enbart klarade av att handskas med det absolut viktigaste, vilket för många var deras arbete (Groven m fl, 2010). Samtidigt framkom att flertalet inte alls klarade av att arbeta i samma utsträckning som tidigare, och att den kraftiga fatiguen gjort att vissa nu knappt klarade av en hel dag på jobbet (Groven m fl, 2015).
Fysiska biverkningar
Det framkom att vissa kände stor ambivalens gentemot resultatet av kirurgin (Groven m fl, 2010; Groven m fl, 2015; Natvik m fl, 2013). Flertalet uppgav att de trots att de inte längre kände sig begränsade av sin övervikt, nu upplevde sig vara begränsade nu av de fysiska biverkningarna efter kirurgin (Natvik m fl, 2013).
Svårigheter med att kontrollera sin kropp och att leva med okontrollerbara diarréer, gaser, kräkningar och illamående var vanligt förekommande (Natvik m fl, 2013). Denna typ av biverkningar upplevdes som hämmande, framför allt i sociala sammanhang. Skam över att ha genomgått sin operation och viljan att dölja det gjorde att en del undvek att exempelvis äta ute (a a). Att endast kunna äta mycket små mängder mat kändes avslöjande och det upplevdes som stressande och pinsamt att inte riktigt kunna kontrollera denna typ av fysiska biverkningar (Heidmann & Grønkjær, 2015;Natvik m fl, 2013; Sharman m fl, 2015;). Stelhet, kroniska smärtor i hela kroppen, samt smärta på grund av tarmbråck upplevdes ofta och tycktes till patienternas besvikelse inte riktigt tas på allvar av kirurger och läkare (Groven m fl, 2010; Groven m fl, 2015). I ett flertal fall uppgavs att en reoperation blivit nödvändig på grund av kronisk smärta (a a).
Allvarligare komplikationer efter operationen, såsom hjärtsjukdom, tarmbråck samt andra komplikationer som behövde åtgärdas med kirurgi, kom som oväntade besvikelser (Groven m fl, 2010). Att ta sig igenom dessa motgångar krävde stor ansträngning och mycket energi av individen. Denna typ av motgångar försatte patienterna i en situation där de kände stor ånger, och det upplevdes som mycket svårt att se de positiva effekterna av sin operation (a a)
Uppfattningen om att det vardagliga livet skulle bli lättare upplevdes således av många ha varit felaktig (Groven m fl, 2010;Groven m fl, 2015; Natvik m fl, 2013). Det framkom att en del av informanterna istället för att känna sig mer kapabla på ett fysiskt plan, nu kände sig mer eller mindre rörelsehindrade (Groven m fl, 2010).
Samtidigt som många led av biverkningar efter ingreppet, upplevde flertalet att det varit värt besväret. Likaså undrade de vilka konsekvenser övervikten till slut hade fått ifall man inte genomgått det (Groven m fl, 2010). En del uppgav dock att de kämpade för att kunna se de positiva aspekterna med att ha genomgått
bariatrisk kirurgi (LePage, 2010).
Upplevelser av det sociala livet
Operationen innebar att individen och dess relationer till vänner och familj påverkades både positivt och negativt. Även upplevelser i hur deras sociala interaktion med andra människor påverkades vilket kunde leda till känsla av ökad livskvalité (Heidmann & Grønkjær, 2015; Natvik m fl, 2013). I detta avsnitt presenteras hur förändringar i sociala sammanhang och hur stödet från omgivningen upplevts efter bariatrisk kirurgi och viktnedgång.
Sociala sammanhang
Efter viktnedgången upplevdes det vara fysiskt lättare att delta i sociala sammanhang (Natvik m fl, 2013). Det gick att själv bestämma när och var de skulle träffa vänner vilket en del inte kunnat tidigare då den kraftiga övervikten eller fetma i många fall lett till en ofrivillig isolering (a a). Efter kirurgin fanns mer plats för spontanitet vilket ökade livskvalitén enligt dessa personer (Økland Lier m fl, 2015; Natvik m fl, 2013). Många kände att de gick från att vara utsatta och obekväma i sociala sammanhang, till att känna att de blev accepterade och sedda av sin omgivning (Natvik m fl, 2013).En del upplevde även att de klättrade högre upp i den sociala hierarkin i samband med sin viktnedgång (Groven m fl, 2015). Blandade känslor upplevdes dock inför detta fenomen. Den nya, smalare versionen av personen blev mottagare för positiv uppmärksamhet och respekt (Natvik m fl, 2013). Insikten om att kroppen och utseendet haft så stor inverkan på hur relationen till andra sett ut upplevdes vara smärtsam (Natvik m fl, 2013; Heidmann & Grønkjær, 2015). Deras viktnedgång spelade i många fall en betydande roll för att de skulle bli inkluderade i olika sociala sammanhang. De nya erfarenheterna innebar att inte längre bli utstött och sedd ner på. Tidigare kände dem sig ignorerade av omgivningen men efter viktnedgången upplevde dem istället att de fick mer uppmärksamhet och att de inte längre blev
nedvärderade (a a). Stöd från omgivningen
Upplevelser kring stöd efter operationen varierade. En del upplevde att stödet från deras partner var essentiellt för deras välmående och återhämtning. Samtidigt upplevde vissa att de inte fått det stödet de önskade av sina partners (Sharman m fl, 2015). De som hade en partner eller annan familjemedlem som också
genomgått bariatrisk kirurgi berättade att det var till stor fördel då en djupare förståelse upplevdes från dessa familjemedlemmar (a a). En förändrad dynamik uppstod i vissa fall med vänner som själva kämpade med övervikt (Geraci m fl, 2014). Ofta byggde relationen till stor del på ett delat matintresse samt att den var tillåtande och icke dömande. När maten inte längre var en gemensam nämnare fanns det ingenting kvar att bygga relationen på. En avundsjuka uppstod ofta i sådana relationer och stödet från dessa vänner upplevdes vara otillräckligt. Det var inte de “smala” vännerna som upplevdes vara mest dömande utan de som själva var överviktiga (a a).
För att få det stöd man önskade vände sig många till stödgrupper och forum för patienter som genomgått bariatrisk kirurgi, både på Internet och grupper med fysiska möten (Geraci m fl, 2014;Groven m fl, 2010; Groven m fl, 2015; Sharman m fl, 2015). Här diskuterades upplevelser, känslor och även biverkningar och matvanor. Dessa stödgrupper bidrog med möjligheten att få inblick i hur andra upplevde sin livssituation (a a). En känsla av samhörighet uppstod och många fann nya vänner genom stödgrupperna (Groven m fl, 2010; Geraci m fl, 2014; Sharman m fl, 2015). Det upplevdes vara bekvämare att öppna sig och dela med sig av privata och intima upplevelser i dessa stödgrupper än inför sin läkare (Groven m fl, 2010). Samtidigt som dessa grupper bidrog med stöd så upplevdes en stor förändring rörande detta när den initiala perioden av lyckokänslor började avta. I stödgrupperna diskuterades ofta positiva upplevelser, de “nya” smalare kropparna visades upp och de som genomgått plastikkirurgi för att operera bort överflödig hud visade gärna upp sin framgång genom att lägga upp bilder på sina kroppar. Försök att diskutera negativa biverkningar, känslor och symtom togs inte emot på ett bra sätt och det sades vara för negativt för att diskuteras i dessa
grupper. Argument som togs upp var bland annat att de som önskade att genomgå bariatrisk kirurgi skulle bli påverkade negativt och kanske inte längre vilja
genomgå operationen. Stödet i jobbiga stunder upplevdes ibland vara bristfälligt just i sådana stödgrupper (a a).
Upplevelser av det nya jaget och den nya kroppen
Att känna sig osynlig, oattraktiv, samt att bli utsatt för nedsättande kommentarer och blickar bidrog tidigare till en negativ självbild hos många innan de genomgått bariatrisk kirurgi (Groven m fl, 2015; Groven m fl, 2010). Detta uppgavs i flera fall som det allra jobbigaste med att leva med övervikt, samt den största
anledningen till att man valt att genomgå denna typ av operation (a a). Samtidigt som operationen motiverades av en önskan av att bli hälsosammare så handlade det för många även om en längtan efter att äntligen få känna sig attraktiv, smal och att passa in (Groven m fl, 2010).
Att förändra bilden av sig själv
Upplevelsen av att ha fått ett nytt jag i samband med viktnedgången var vanlig, och den fysiska omvandlingen medförd förändring på många olika plan (Wood & Ogden, 2016). Många fick i samband med att de gick ner i vikt en mycket
positivare bild av sig själva och ett flertal kände att de blivit pånyttfödda (Ogden m fl, 2010). Initialt gjorde nyvunnet självförtroende att många vågade ta kontakt med andra och vara sociala på ett helt annat sätt än tidigare (Heidmann &
Grønkjær, 2015). Det upplevdes vara en stor lättnad att inte längre bli dömd av sin omgivning på samma sätt som tidigare samt att inte längre uppfattas endast som “den fete” (Geraci m fl, 2014). Samtidigt som vissa upplevde att självbilden och självförtroendet tog en positiv vändning så skedde detta inte automatiskt för alla
(a a). Att acceptera och kunna relatera till sin nya kropp tog för många mycket lång tid och enligt Heidmann & Grønkjær (2015) så hade flertalet svårigheter med detta 6 år efter genomgången operation. Resan till att bli en ny, positivare,
självsäkrare person kunde vara mycket lång och ibland så stressfull att de föll tillbaka in i gamla dåliga vanor (Ogden m fl, 2010). Den tidigare stora kroppen gjorde sig konstant påmind i medvetandet och efter genomgången kirurgi fanns ett hopp om att bli fri från dessa känslor som man burit på (Natvik m fl, 2013). Dock kändes det för många som att medvetenheten kring deras kroppar dessvärre ökade i samband med viktminskning (a a).
Ekot från den gamla kroppen tycktes vara mycket svårt att bli av med och att återupptäcka sig själv tog mycket energi (Natvik m fl, 2013). Ofta gick
viktminskningen mycket snabbt den första tiden och känslan av att inte hinna med mentalt upplevdes av många (LePage, 2010). Den yttre metamorfosen som
kroppen genomgick tycktes inte vara sammankopplad med psyket och den spegelbild som sågs tycktes för vissa vara precis den samma som innan operationen (LePage, 2010; Ivezaj m fl, 2012). En del upplevde så kallad
dysmorfofobi, vilket innebär att ens kroppsuppfattning inte stämmer överens med verkligheten (LePage, 2010). De kunde inte se den förändring deras kropp
genomgått utan upplevdes vara precis densamma som innan operationen (LePage, 2010; Sharman m fl, 2015; Ivezaj m fl, 2012).
Den nya kroppen
I vissa fall medförde viktnedgången känslor av ångest och stress (Natvik m fl, 2013). Den kroppen som de tidigare levt med, som hämmat och orsakat mycket lidande, kunde även vara en trygghet och ett slags undermedvetet skydd mot omvärlden (Natvik m fl, 2013; Magdaleno m fl, 2009). En känsla av utsatthet och sårbarhet infann sig hos vissa, samt upplevelsen av att den mindre kroppen inte tycktes kunna “skydda” från ondo på samma sätt som den forna kroppen (a a). Smärtsamma känslor som förträngts kom upp till ytan och medförde i vissa fall en sorg och ett obehag som var svårt att hantera (Natvik m fl, 2013). Den sköld som övervikten varit för en del av personerna var nu borta och detta bidrog till en känsla av förlorad kontroll (a a). Överflödig och lös hud upplevdes vara ett stort problem för många och att klä av sig framför sin partner eller att bära badkläder på stranden kändes ofta väldigt obekvämt (Magdaleno m fl, 2009; Sharman m fl, 2015). Att känna sig attraktiv i intima/sexuella situationer samt att hitta rätt kläder var problematiskt för många då de kände stor skam inför att visa den lösa hud som uppstått i samband med viktnedgången (Økland Lier m fl 2015). Att övergå från att leva med upplevelsen av att konstant bli dömd på grund av sin övervikt, till att nu istället känna skam över sin lösa hud efter operationen, gjorde att en del
fortsatte att vara lika tillbakadragna och obekväma i sociala sammanhang som förr (Magdaleno m fl, 2009). Förväntningar om att viktnedgången skulle medföra social acceptans tycktes inte riktigt uppfyllas i den utsträckning som önskades och detta var en stor besvikelse för individen (a a). Många önskade att genomgå plastikkirurgi för att ta bort den lösa huden (Heidmann & Grønkjær, 2015). Funderingar kring var gränsen går för hur stora påfrestningar man var villig att utsätta sin kropp för enbart för utseendet skull, dök upp hos många (Magdaleno m fl, 2009).
Upplevelser av relationen till mat och nya matvanor
För ett hållbart resultat, oberoende av vilket bariatriskt ingrepp som genomförts, krävs en livsstilsförändring med en snabb anpassning till nya matvanor och ökad
fysisk aktivitet (Geraci m fl, 2015; Natvik m fl, 2014). De specifika
matrestriktionerna efter ingreppet försäkrar viktminskning och minskad risk för viktrelaterade sjukdomar vilket kräver en hälsosam relation till mat. Förändringen efter det kirurgiska ingreppet kan te sig enklare för en del patienter och för andra komma som en chock och innebära en stor förlust som lämnar ett tomrum efter sig (a a).
Att återfå kontrollen
Att efter operationen kunna känna mättnad och samtidigt vara tillfredsställd beskrevs som en ny erfarenhet och en stor lättnad hos patienter som efter operationen inte längre kände det stora begär efter mat som de tidigare gjort (Natvik m fl, 2014; Økland Lier m fl, 2015). I en studie av Ogden m fl (2010) berättade deltagarna hur de återfått kontrollen över sin relation till mat. Att återfå kontrollen innebar att de nu själva kunde bestämma storleken på portionerna, vad och när de åt. Att det inte längre var maten som kontrollerade dem (a a). Tanken av den mängd fysiska konsekvenser, exempelvis kräkningar, diarré, svettningar och takykardi, det skulle innebära om de inte följde de anvisningar som getts, fick några av deltagarna att stå emot eventuella impulser (Ogden m fl, 2010; Økland Lier m fl, 2015). Detta upplevdes som att ha återfått sin bestämmanderätt och att vara fri trots de strikta regler som nu präglade deras liv (Natvik m fl, 2014). De förklarade hur denna styrka förstärkt deras självbild och självförtroende och hur den drev dem att fortsätta leva hälsosamt (a a).
I en studie av Wood & Ogden (2016) undersöktes resultaten hos personer som genomgått ett bariatriskt ingrepp för åtta år sedan. De personer som fått kontroll över sin relation till mat, där de kunnat anpassa sig snabbt till den nya
mathållningen, var de personer som gick ner mest i vikt och som efter åtta år fortfarande levde ett hälsosamt liv med bibehållen vikt (a a). I en studie av Natvik m fl (2014) berättade personer som fem år tidigare genomgått ett bariatriskt ingrepp, att den njutning och det sug som tidigare varit förenat med måltider hade dämpats i samband med den nedsatta aptiten efter det bariatriska ingreppet, vilket några patienter upplevde som en befrielse mer än som en förlust. Måltiderna beskrevs som en, för överlevnaden, nödvändig del av livet för att tillföra näring och dämpa hunger. Det nya förhållandet till mat var nu en del av livet, ett liv som de kanske inte haft om de inte genomgått operationen (a a).
Tomhet och förlust
De nya matvanorna och de strikta reglerna kring tillåten och inte tillåten mat påverkade dock inte alla personer på ett sätt där upplevde att de återfått sitt liv (Natvik m fl, 2014). Viktminskningen var något som visuellt och ur ett fysiskt perspektiv varit lyckad och gett nya möjligheter men var även ett resultat av ett ingrepp som lett till en känsla av tomhet och att en stor del av sig själv gått förlorad (a a).
I studierna framkom det att många använt mat som ett verktyg för att hantera känslor (LePage, 2010). Personerna som intervjuats berättade om hur maten dämpat starka känslor som stress, nedstämdhet, ilska samt att maten varit något mycket betydelsefullt (Økland Lier m fl, 2015). Efter det bariatriska ingreppet upplevdes en tomhet när maten inte längre kunde fylla samma funktion (Økland Lier m fl, 2015; LePage, 2010). Det framgick av studierna att de då saknade ett sätt att hantera sina känslor och att de först efter kirurgin insåg vilka deras egentliga problem var. För en del personer var detta en vändpunkt i livet där de tog tag i de eventuella bakomliggande problem som bidragit till att de ätit för
mycket (a a). Andra beskrev hur de tillslut utvecklade nya strategier för att hantera sina känslor och fylla den tomhet som infann sig efter operationen då maten inte fick spela samma roll längre (LePage, 2010).
I en studie av Liebl m fl (2016) beskrivs relationen till mat som ett beroende och missbruk. Upplevelsen efter ingreppet förklarades av dessa personer som en detox eller avvänjning av droger (a a). Tomheten som uppstod när de inte längre kunde hantera sina känslor med hjälp av mat resulterade i att många substituerade maten med något annat och att beroendet på så sätt fortsatte (Heidmann & Grønkjær,
2015; Liebl m fl, 2016). Enligt Wood & Ogden (2016) var det personerna som fortfarande upplevde ett beroende av mat, som hade svårigheter med att stå emot impulser och testade sina gränser. Det var även de som hade svårast att gå ner i vikt eller som återgick till att väga lika mycket som innan operationen (a a). Detta förklarades som ett bristande stöd inom sjukvården (Liebl m fl, 2016). Personerna som talade om sitt matmissbruk och sina bakomliggande problem menade att stödet från sjukvården innan ingreppet var stort men att de efteråt lämnades ensamma i sin nya kropp och sina nya insikter om sig själva som var för svåra att själva hantera. De upplevde att det inte gjordes någon djupare kartläggning om hur och varför de hamnat i situationen med fetma och att de hade kunnat få ett större stöd efter ingreppet om detta utretts tidigare (a a).
“I continued to obsess in other areas because food wasn’t my obsession anymore and I could not eat....Bulimia came into effect because I felt fat all the time so anytime I put food in my mouth I knew to take that extra bite to make sure I threw up [...] Then came, well drug abuse...I started with cocaine and slowly but surely ended up with crack cocaine” (LePage, 2010).
I studien av Ivezaj m fl (2012) undersöktes personer som genomgått bariatriska ingrepp och som senare påbörjat behandlingar för olika drogmissbruk. Här talas det om personer som tidigare i livet haft missbruksproblematik och personer som inte haft det men som båda genomgått en bariatrisk operation. Det visade sig i studien att många av de personer som efter behandlingen kommit i kontakt med missbruksbehandlingar hade obearbetad psykologisk problematik sedan tidigare (a a).
“A cured alcoholic doesn’t exist, but a sober alcoholic does. Likewise, you don’t find a cured overeater, but some overeaters have the control and some don’t…” (Heidmann & Grønkjær, 2015).
DISKUSSION
I detta avsnitt diskuteras studiens genomförande och resultat.
Metoddiskussion
För att besvara syftet utfördes en litteraturstudie med kvalitativ ansats. Litteratursökning
De sökmotorer som användes för litteratursökningen var PsycINFO, CINAHL och PubMed då dessa sökmotorer tillsammans täcker områdena psykologi, beteendevetenskap, omvårdnad och medicin (Polit & Beck, 2014a; SBU, 2014a). Det ger styrka åt litteraturstudien då den avser att undersöka hur patienter
upplever sin hälsa och hur de psykiskt och fysiskt har påverkats av situationen de befinner sig i. Författarna använde sig av fler än en sökmotor för att med större säkerhet motverka att relevant data föll bort, minimera risken för systematiska fel och publiceringsbias (Willman m fl, 2011b). Sökningarna bestod av ämnesord och fritextord som i kombination skapade olika sökblock som sedan användes för blocksökning. På så vis utfördes en bredare sökning som med fördel för
litteratursökningen gav större chans att fånga in störst antal relevanta träffar och på så sätt öka sensitiviteten (Willman m fl, 2011b; SBU, 2014a). En allt för bred sökning var dock av nackdel för studien och för att få en balans mellan sensitivitet och specificitet avgränsades sökningen. Genom att begränsa sökningarna till endast studier skrivna på engelska, tidsbegränsning för publiceringsdatum och att använda booleska termen AND vid blocksökning resulterade i en smalare och mer specifik sökning (a a).
Sökningen på PsycINFO gav 95 träffar som genererade i 13 använda artiklar i resultatet. På CINAHL gav sökningen 165 träffar där 26 artiklar var användbara och av dessa var 21 dubbletter. Inga av de nyfunna artiklarna användes dock i resultatet. PubMed resulterade i 75 träffar där 14 artiklar var användbara varav 11 var dubbletter, av de nya inkluderades 2 stycken resultatet. I sökningarna var 11 artiklar återkommande i alla de olika databaserna vilket talar för en viss
datamättnad. Det stärker tillförlitligheten i databassökningens förfarande. Utav de 335 träffar lästes samtliga titlar. Utefter titlarnas relevans avgjordes om abstraktet skulle läsas. Det är en svaghet för studien då det inte i alla fallen, enbart av en titel, går att avgöra om en artikel besvarar studiens syfte eller inte. Det finns därför en risk att relevant litteratur inte bearbetats.
Urval av studier
De artiklar som inkluderades och användes för resultatet av studien var tidsbegränsade från år 2000-2016. Tidsbegränsningen från år 2000 valdes då författarna ville fånga aktuell litteratur men även få en bild av om personernas upplevelser skiljde sig nämnvärt över tiden. Resultatet av studien baserades på 15 artiklar publicerade mellan årtalen 2008 och 2016. De artiklar som matchade inklusionskriterierna samt publicerade tidigare än år 2008 hade resultat som var tämligen överensstämmande i relation till de senare artiklarna och ansågs därför inte ha påverkan på studiens resultat och exkluderades. Den breda tidsperioden hade kunnat avgränsas till smalare tidsspann för att undvika irrelevanta träffar. Men genomgången av träffarna sökningen genererade ansågs överkomlig och den breda tidsbegränsningen utgjorde därmed inget anmärkningsvärt hinder för författarna att bearbeta materialet. Samtliga studier var godkända ur ett etiskt perspektiv.
Resultatet för denna studie baserades på internationella studier. De länder som studierna utfördes i var Norge, Danmark, Storbritannien, Italien, USA, Brasilien och Australien. Den internationella spridningen ökade överförbarheten för resultatet. Det togs i denna studie ingen hänsyn till att den pre- och postoperativa vården kan se olika ut i de länder undersökningarna utfördes i och därmed leda till olika upplevelser. Det gav således en svaghet till överförbarheten för denna studie, men då artiklarnas resultat över hur patienter upplevde situation efter ett bariatriskt ingrepp stämde överens och pekade åt samma håll tydde det dock på en tillförlitlighet för resultatet av denna studie. Resultatets överförbarhet till Sverige anser vara hög då majoriteten av studierna utförts i norden och Europa.
Kvalitetsgranskning
Artiklarna granskades enligt SBU’s (2014a) redan konstruerade granskningsmall för kvalitativa studier. Primärt genomfördes granskningen individuellt av
författarna för att inte ha påverkan på varandra vilket stärker trovärdigheten. Den vetenskapliga kvaliteten bedömdes sedan efter SBU’s (2014a) kriterier. Efter en individuell granskning jämfördes och diskuterades eventuella olikheter i
bedömningen. Majoriteten av studierna bedömdes ha hög vetenskaplig kvalitet och övriga medelhög kvalitet. Då författarna hade liten erfarenhet av
kvalitetsbedömning går det därför inte att garantera en korrekt bedömning vilket medför en svaghet för studien.
Analys
Den valda analysmetoden medförde ett systematiskt och strukturerat upplägg för sammanställningen av de inkluderade artiklarnas resultat. Att analysen initialt genomförs individuellt stärker enligt Willman m.fl. (2011c) objektiviteten hos det slutgiltiga resultatet. Objektiviteten i denna studie kan ha påverkats av författarnas enskilda uppfattningar när diskussion kring tematisering hölls vilket ses som en svaghet. För att öka analysens tillförlitlighet hade en oberoende person kunnat bjudas in för att analysera de utvalda artiklarna och jämfört med författarnas (a a). De teman som identifierades upplevdes vara svåra att separera från varandra då de ofta berörde liknande saker. Det ansågs vara viktigt att ta upp de teman som dök upp frekvent i artiklarna, då de enligt författarna speglar patienternas starkaste känsloupplevelser efter bariatrisk kirurgi. En annan tematisering hade kunnat strukturera resultatet ytterligare och göra resultatet tydligare. Detta hade kunnat uppnås genom att exempelvis avgränsa studien till att enbart utforska ett eller två teman.
Studierna var som tidigare nämnts genomförda i olika länder vilket kan påverka överförbarheten och tillförlitligheten hos denna studies resultat. Enligt Willman m fl (2011c) och SBU (2014c) ökar trovärdigheten om de olika artiklarnas resultat pekar åt samma riktning. För att demonstrera hur artiklarnas resultat
överensstämmer rekommenderas att en resultattabell presenteras (SBU, 2014c). Genom denna tabell går det att avläsa vilka artiklar som tagit upp de huvudteman som analyserats fram i denna studie (se bilaga 2). Om många artiklar tar upp samma tema kan analysens trovärdighet styrkas. Då 15 artiklar, vars resultat varit så pass enstämmigt, inkluderats i studien tyder på viss analysmättnad. Det bör betonas att resultatet för denna studie bygger på andra författares tidigare analyser vilket anses vara en svaghet och påverkar tillförlitligheten negativt (Polit & Beck, 2014c). Det bör tas i beaktning att fyra författare återkommer i vardera två artiklar vilket kan medföra en viss bias för studiernas resultat.
Av de 15 inkluderade artiklarna hade alla kvalitativ ansats med undantag för två artiklar som hade blandad metod. De inkluderades trots detta då de var av hög kvalitét och hade resultat som svarade till syftet. De olika metoderna var tydligt avgränsade vilket gjorde det lätt för författarna till denna studie att bortse från de kvantitativa resultaten. De kvantitativa och kvalitativa resultaten redovisades separat. På så vis har endast kvalitativ data används för detta resultat. Tiden som gått efter informanternas operationer varierade från 2- 8 år. Då syftet var att undersöka hur patienterna upplever sin livssituation efter bariatrisk kirurgi, var det relevant att ha med studier som sträckte sig över ett längre tidsspann för att få en djupare förståelse. Om en tydlig skillnad hade identifierats mellan de som
intervjuats 2 år respektive 8 år efter, skulle tematiseringen troligtvis ha sett annorlunda ut och resultatet hade påverkats. För att öka tillförlitligheten hade författarna kunnat strukturera upp resultatet utefter det tidsspann studierna genomförts. Detta för att på så sätt tydliggöra och påvisa resultatens eventuella skiljaktigheter över tid. I två av artiklarna specificeras att det är enbart kvinnor, respektive män som intervjuats. Detta anses inte påverka resultatet då båda artiklarna tog upp liknande teman och känslor som resterande artiklar.
Resultatdiskussion
Syftet med denna litteraturstudie var att belysa patienters upplevelser av sin livssituation efter bariatrisk kirurgi. Fynden som gjordes i de 15 vetenskapliga artiklarna svarade på syftet och gav en bred men djupare inblick i hur
livssituationen kan se ut efter bariatrisk kirurgi.
Under analysprocessen uppkom ett flertal teman som berördes i samtliga artiklar. Trots att de olika temana var sammanvävda på många plan gjordes en
tematisering och 4 rubriker uppstod. De rubrikerna som uppstod var upplevelser av den nya vardagen, upplevelser av det sociala livet, upplevelser av det nya jaget och den nya kroppen och upplevelser av relationen till mat och nya matvanor. Upplevelser av den nya vardagen
Resultatet visar att ett helt nytt liv började för många efter att de genomgått bariatrisk kirurgi (Groven m fl, 2010; Groven m fl, 2015). Personer med fetma utsätts ofta för fördomar på arbetsplatsen, när de söker vård och i det sociala livet. Detta resulterar i många fall till att de isolerar sig (Parling, 2014) vilket resultatet av denna studie påvisar. Att isolering är en vanlig företeelse hos denna
patientgrupp resulterar troligtvis i att det är svårare för omgivningen att fånga upp problematiken i ett tidigt skede. När sjuksköterskor möter patienter som lider av övervikt är det fördelaktigt att vara införstådd med denna problematik för att kunna ge ett bra bemötande och personcentrerad omvårdnad för att bygga ett förtroende hos patienten (McCance & McCormack, 2013). Detta gör i sin tur att sjuksköterska kan hjälpa patienten att genomföra positiva livsstilsförändringar (a a).
Förlorad energi
Trots att resultatet visar att många inledningsvis upplevde en stor positiv
förändring när det kom till ork att flertalet faktiskt förlorade energi och upplevde fatigue (Groven m fl, 2010; Groven m fl, 2015; Heidmann & Grønkjær, 2015). Näringsbrister är ett stort problem för denna patientgrupp och detta har stor inverkan på vardag och livskvalité för många. Att som sjuksköterska informera och ge patientsäker omvårdnad hör till sjuksköterskans kärnkompetenser (Leksell & Lepp, 2013). Att ge information kring vilken typ av kost som patienten kan äta för att tillföra de näringsämnen som behövs, samt betona vikten av att behandling med supplement följs är mycket viktigt och bidrar till en patientsäker vård. Om svårigheter att klara av arbetet till följd av förlorad energi och sjukskrivning blir aktuellt kan det leda till ekonomiska problem. Fetma är vanligare i
socioekonomiskt svagare grupper och därmed är patienter som genomgår bariatrisk kirurgi ofta redan utsatta rent ekonomiskt. I mötet med patienten kan sjuksköterskan erbjuda stöd och genom samverkan i team vägleda patienten i var hen kan vända sig med denna typ av problematik och för att få ekonomiskt stöd när behovet finns.
Fysiska biverkningar
Det framkom av resultatet att utfallen efter bariatrisk kirurgi varierar enormt. Detta belyser ytterligare den stora vikten av att förstå komplexiteten i denna typ av ingrepp, för patienten men även för sjuksköterskor och läkare. Dels finns det en stor andel som upplever ökad hälsorelaterad livskvalité efter sin operation, men när jämförelser med populationsnormer gjorts så har dessa visat att generell hälsa, fysisk funktion och vitalitet inte alltid normaliseras (Parling, 2014). Detta faktum leder till att sjuksköterskor ofta möter patienter som genomgått bariatrisk kirurgi i sitt arbete. Både på vårdavdelningar och ute i primärvården. Kunskap kring vanliga biverkningar efter denna typ av kirurgi bidrar till en patientsäker
omvårdnad samt att förutsättningarna för att minska biverkningar hos patienterna förbättras (Ödegård, 2013). Vetskapen av att biverkningar är vanligt
förekommande kan troligtvis leda till att denna patientgrupp inte behöver utstå att nonchaleras när de söker hjälp.
Resultatet visar att många trots negativa bieffekter av kirurgin kände en oro inför vad som hade kunnat hända ifall den inte genomförts (Groven m fl, 2010: LePage, 2010). Ett leva med fetma innebär en stor risk för individen och detta har såklart inte undgått patienterna, vetskapen om detta gör att många känner tacksamhet trots att den nya livssituationen inte uppnått deras förväntningar.
Det verkar finnas brister i hur patienterna utbildas och informeras innan de opereras. Det är oerhört viktigt att ge en korrekt helhetsbild av hur livssituationen kan se ut efter bariatrisk kirurgi för att patienterna ska kunna förbereda sig mentalt för eventuella negativa upplevelser. Sjuksköterskan spelar en viktig roll i detta och har som uppgift att informera patienten. Troligtvis skulle besvikelsen över ett resultat som inte motsvarar förväntningarna kunna minska om adekvat
information ges. I de fall då kronisk smärta upplevdes visar resultatet att flertalet kände att de inte togs på allvar av sina läkare. Behovet av kunskap hos både läkare och sjuksköterskor förstärks av det faktum att många patienter upplevde att de nonchalerades trots att de sökte vård för problem som är typiska för
patientgruppen. En ingående kunskap kring vanliga biverkningar hos
patientgruppen kan troligtvis leda till att de inte behöver utstå att nonchaleras när de söker hjälp. Att minimera förekomsten och effekten av negativa händelser bidrar i till en patientsäker vård (Ödegård, 2013). Denna typ av problematik hade kunnat förebyggas, genom att öka sjuksköterskors medvetenhet kring att det ofta föreligger ett psykiskt kärnproblem hos patienter som lider av fetma. Att i ett tidigt skede uppmärksamma och identifiera dessa patienter skulle kunna bidra till en minskning av problematiken och sjuksköterskan kan med fördel koppla in exempelvis psykologer och kuratorer. Ett gott teamarbete är viktigt i de situationer då det blir aktuellt att koppla in andra professioner (Berlin, 2013). Upplevelser av det sociala livet
Det framgick av studierna att även det sociala livet förändrades på olika sätt. Individerna som genomgått bariatrisk kirurgi talade om hur relationer till andra förändrades och hur de blivit behandlade av sin omgivning efter ingreppet och resultatet av denna studie presenterar hur dessa situationer upplevts.
Sociala sammanhang
Resultatet visar att det sociala livet underlättades på ett flertal sätt i samband med viktnedgången (Natvik m fl, 2014; Groven m fl, 2015). Det framgår att många
