LIVSKVALITET OCH COPINGSTRATEGIER HOS PATIENTER MED MALIGNT MELANOM

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Juni 2010

Hälsa och samhälle

LIVSKVALITET OCH

COPINGSTRATEGIER

HOS PATIENTER MED

MALIGNT MELANOM

EN LITTERATURÖVERSIKT

ALEXANDER HAUGAARD

CORNELIA HARTY

LIVSKVALITET OCH

COPINGSTRATEGIER

HOS PATIENTER MED

MALIGNT MELANOM

EN LITTERATURÖVERSIKT OM LIVSKVALITET

OCH COPINGSTRATEGIER

ALEXANDER HAUGAARD

CORNELIA HARTY

Harty, C & Haugaard, A. Livskvalitet och copingstrategier hos patienter med malignt melanom. Examensarbete i omvårdnad, 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde, 2010.

Bakgrund: Att vistas i solen är bra för kropp och själ, men har även negativa

effekter. Informationen från myndigheter förmedlar ett tvetydligt budskap. Å ena sidan framställs solning som ett hälsobudskap och å andra sidan framställs solning som ett risktagande. Att bli diagnostiserad med malignt melanom kan vara en stor psykisk påfrestning för den drabbade och individens livsvärld kan förändras över en dag. Syfte: Syftet med denna litteraturöversikt var att undersöka vetenskaplig forskning om livskvalitet och copingstrategier hos patienter med malignt

hudmelanom. Metod: Denna litteraturstudie utformades efter Goodmans

systematiska tillämpningsmetod (SBU, 1993). Studien består av nio kvantitativa studier och en kvalitativ studie. Studierna kvalitetsgranskades genom en

modifierad analysmodell efter Carlsson & Eiman (2003). Resultat: Livskvaliteten hos patienter med malignt hudmelanom uppgavs vara hög. Olika copingstrategier användes och de vanligaste var att söka socialt stöd och problemfokuserande copingstrategi. Inga skillnader gällande livskvaliteten eller sjukdomens påverkan kunde observeras mellan könen. Kvinnor visade dock i högre utsträckning fler depressiva symtom än män. Slutsats: Sjuksköterskan och övrig vårdpersonal har en stor roll i patientens liv genom att ge stöd, förståelse, empati och motivera till livsstilsförändringar i omvårdnaden runt patienter med malignt hudmelanom. Olika copingstrategier används av patienter och dessa bör identifieras av sjuksköterskan och övrig vårdpersonal för en optimal omvårdnad.

Nyckelord: Copingstrategier, hudmelanom, litteraturstudie, livskvalitet, malignt

QUALITY OF LIFE AND

COPING STRATEGIES IN

PATIENTS WITH

MALIGNANT MELANOMA

A LITERATURE REVIEW ON QUALITY OF LIFE

AND COPING STRATEGIES.

ALEXANDER HAUGAARD

CORNELIA HARTY

Harty, C & Haugaard, A. Quality of life and coping strategies in patients with malignant melanoma. Degree project, 15 Academic credits. Nursing Program, Malmo University, Health and Society, Department of Nursing, 2010.

Background: To stay in the sun is good for body and soul, but it also has negative

effects. The information from the government has an ambiguous message. On one hand, tanning is presented as a health announcement and on the other hand

tanning is presented as risk taking. To be diagnosed with malignant melanoma can be a great psychological burden for the affected individual, and the existing world can change over a night. Purpose: The purpose of this literature review was to evaluate the scientific research on quality of life and coping strategies in patients with malignant melanoma of the skin. Method: Goodman’s systematic application method (SBU, 1993), was used as a model in this literature review. This study consists of nine quantitative studies and one qualitative study. Studies were reviewed according to a modified analytical model by Carlsson & Eiman (2003).

Results: The quality of life in patients with malignant melanoma of the skin was

reported high. Different coping strategies were used and the most common was to seek social support and problem focused coping strategy. No differences

concerning the quality of life or impact the illness had on the patient’s life could be observed between the sexes. Women showed a greater extent of depressive symptoms than men. Conclusion: Nurses and other health professionals have an important role in patients’ lives by providing support, understanding, to show empathy and to motivate lifestyle changes in health care around patients with malignant melanoma of the skin. Different coping strategies used by patients should be identified by nurses and other health professionals to optimize care.

Keywords: Coping strategies, literature review, malignant melanoma, melanoma

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Screening efter metastaser 9

Behandling 10

Omvårdnad 11

Livskvalitet 11

Subjektiv och objektiv livskvalitet 12

Upplevelse av hälsa och sjukdom 12

Coping 12

Trauma och kris 13

SYFTE 14

METOD 14

Steg 1 – Precisera problemet för utvärderingen 14 Steg 2 – Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier 15 Steg 3 – Formulera en plan för litteratursökningen 15

1. Identifiera tillgängliga resurser 15

2. Identifiera relevanta källor 16

3. Avgränsa forskningsproblemet 16

och fastställ huvuddragen i sökningen

4. Utveckla en sökväg för varje söksystem 16 Steg 4 – Genomför litteratursökningen och

samla in de studier som möter inklusionskriterierna 16 Steg 5 – Tolka bevisen från de individuella studierna 17

Steg 6 – Sammanställ bevisen 18

RESULTAT 18

Upplevelse av malignt melanom 18

Bemötande i sjukvården hos patienter med malignt melanom 19

Psykosociala aspekter 19

Socialt stöd 19

Oro, ångest och stress 20

Depression 20

Patientens sätt att hantera malignt melanom med hjälp 21 av copingstrategier

Copingbeteende i relation till livskvaliteten 21

DISKUSSION 22

Metoddiskussion 22

Upplevelse av hudmelanom 23 Patienters upplevelse av bemötande och diagnostiska 24 undersökningar

Effekter av det sociala stödet 25

Psykiska reaktioner hos personer med MM 25

Nedstämdhet och depression vid MM 26

Effekter av copingbeteenden och copingstrategier 27

SLUTSATSER 28

REFERENSER 29

BILAGOR 32

Bilaga 1: Granskningsmall för kvalitetsbedömning

av kvantitativa studier 33

Bilaga 2: Granskningsmall för kvalitetsbedömning

av kvalitativa studier 34

Bilaga 3: Matriser 35

INLEDNING

I dagens samhälle har prevalensen av hudmelanom ökat markant under de senaste årtiondena. Det har blivit allt vanligare att semestra i sydliga länder och vi har andra solvanor än förr i tiden. En solbrun färg på kroppen

förknippas ofta med välmående och hälsa för många människor. Solen har en effekt som gör oss glada, livfulla och enligt Brandberg m fl (2008) så är även solens effekter viktiga för vår överlevnad. De flesta känner till riskerna av vad för mycket solning kan leda till, men likaså fortsätter siffrorna att öka. Även fast många i dagens samhälle är bekanta med riskerna av vad solning kan leda till, kan en av orsakerna vara, att en person bara tar till sig det som den anser vara önskvärt. Att drabbas av malignt hudmelanom kan komma som en chock p g a att personen många gånger inte upplever symtom på sjukdom. Personen kan få en påverkan av sitt liv som kan komma att förändra hela hans eller hennes värld. För att hantera den nya situationen kan individen använda olika copingstrategier för att behålla sin livskvalitet. Många tankar och känslor kan uppkomma vid och kring diagnostillfället. Som sjuksköterska är det av vikt att vara ett stöd hos dessa patienter såväl psykiskt som fysiskt och hjälpa dessa patienter till självhjälp d v s att eventuellt ge dem verktyg till coping så att en så optimal livskvalitet som möjligt kan bibehållas hos patienter med hudmelanom.

BAKGRUND

Det finns tre olika former av hudcancer där malignt hudmelanom utgör den tredje vanligaste hudcancern i Sverige. De övriga är skivepitelcancer och basalcellscancer, vilka båda utvecklas från hudens översta lager.

Hudmelanom utvecklas ur melanocyterna vilka är de celler som bildar det mörka melaninpigmentet i huden (Brandberg m fl, 2008). Melaninet produceras i utseendet av små korn som samlas ovanför cellens kärna och skyddar cellkärnans DNA från UV- strålning (Hansson & Ringborg 2008). Malignt melanom kan utgöra en mycket allvarlig form av cancer då den kan sprida metastaser, via lymfkörtlar och/eller genom blodkärl till andra organ. Det är på så sätt väsentligt med en tidig diagnos och korrekt kirurgisk behandling för att motverka metastasspridningen. Melanom kan uppstå i andra kroppsdelar t ex ögat, slemhinnor i näsa och hals, tarmar och i underlivet hos kvinnor. Dessa fenomen är dock sällsynta (a a). Denna litteraturöversikt kommer endast att behandla malignt hudmelanom vilket fortsättningsvis förkortas till MM.

Fysiologi

Melanocyterna ligger normalt sett utspridda i huden och uppgår till ungefär var tionde cell i överhudens understa lager (Brandberg m fl, 2008). Nevus uppkommer i huden vilket är en godartad tumörförändring. En individ föds oftast inte med nevus utan dessa utvecklas över tid, främst i barn- och ungdomsåren. Varför en individ utvecklar pigmentförändringar och/eller nevus är varierande.

Patofysiologi

Tumören utvecklas utifrån melanocyterna. I kroppen finns olika mekanismer som förhindrar att en onormal celldelning uppstår, s k tumörsupressorgener. Vid en malign tumörsjukdom sker en ohämmad celldelning som kan invadera omkringliggande vävnad och/eller organ (Brandberg m fl, 2008).

Herediteten spelar roll, men även i vilken utsträckning individen varit utsatt för ultraviolett strålning tidigare i livet. Initialt är tumören begränsad till epidermis och har inte vuxit ner i hudlagret nedanför, d v s tumören har i detta stadiet inte metastaserat. Opereras tumören bort i detta stadie blir patienten botad från sitt MM. Om inte tumören blivit upptäckt eller avlägsnats i föregående stadie börjar melanomcellerna växa ner i

underliggande hudlager. Tumören har då blivit invasiv och perforerat de omkringliggande vävnaderna (Brandberg m fl, 2008).

Symtom

Klasén McGrath (2010) beskriver de karakteristiska symtomen för

begynnande MM. Symtomen kan vara att ett nevus börjar växa, ändra form, färg och/eller ge klåda. Även nya pigmentfläckar kan uppkomma som kan se annorlunda ut. Vid förändringar av ett nevus ska läkarkontakt sökas (a a).

Diagnos

För att ställa diagnosen MM måste tumören avlägsnas och skickas iväg för undersökning. Diagnosen utgår från Clarks nivå (Hansson & Ringborg, 2008) som mäter invationsnivå I-V (se tabell 1) och Breslows klassifikation som anger tumörens tjocklek i millimeter (Västra sjukvårdsregionen, 2006). Idag botas drygt 80 procent av alla patienter med MM genom ett enkelt ingrepp, då tumören avlägsnas (Brandberg m fl, 2008). Om diagnosen MM ställs

fortsätter behandlingen i syfte att undvika spridning (a a).

Tabell 1. Clarks klassificeringsnivåer enligt Hansson & Ringborg (2008).

Invasions-nivåer

Beskrivning

I Melanomet invaderar enbart epidermis, d v s ett preinvasivt melanom, benämns melanoma in situ. II Invasion ner i papillära dermis.

III Melanomet invaderar ner till retikulära dermis men överskrider inte gränsen mellan papillära och retikulära dermis.

IV Invasion ner i retikulära dermis. V Invasion ner i subkutan fettvävnad.

Efter att patienten blivit diagnostiserad med cancer, görs en bedömning av vilket stadie cancern har. En beskrivning av dimension på tumören, hur den ser ut och om den växt in i omkringliggande vävnad görs. En kontroll av eventuell metastasspridning görs för att kunna bestämma för en fortsatt behandling (Cancerfonden, 2008).

TNM är ett internationellt klassifikationssystem som används för att beskriva tumörens stadie. TNM står för tumor, node och metastas. Enligt Breslows

klassifikation bygger T-klassifikationen på melanomets tjocklek och uppträde av ulceration. N-klassifikationen innebär en screening efter metastaser i regionala lymfkörtlar. M-klassifikationen beskriver om förekommande fjärrmetastaser existerar (se tabell 2). En sammanställning av den här klassifikationen utgör en grund för stadieindelning (Hansson & Ringborg, 2008).

Tabell 2. Förenklad TNM-klassifikation, efter Hansson & Ringborg (2008).

0 In situ, Clark I, inga lymfkörtelmetastaser.

I Clark IV-V. ≤ 1,0 mm – 2,0 mm, ingen ulceration, ingen metastasspridning.

II 2,01 - > 4,01 mm, ulceration, ingen metastasspridning. III > 4,01 mm, ulceration, mikrometastaser i lymfkörtlarna. IV > 4,01 mm, ulceration, mikro- och makrometastaser i

lymfkörtlarna, fjärrmetastaser.

Riskfaktorer

Brandberg m fl (2008) beskriver att UV-strålning kan orsaka hudrodnad och ge skador i cellernas arvsmassa genom att UV-strålningen skadar

melanocyterna. Ett tydligt samband mellan solljusets betydelse för att

utveckla MM är omtalat. I områden med en vit befolkning som är bosatt i ett soligt klimat kan ett tydligt samband ses. T ex invånarna i Australien löper en högre risk för att utveckla MM. Andra typer av strålning är s k artificiella strålkällor, som främst förekommer från solarium (a a).

I en metaanalys av Dal m fl (2007) undersöktes frekvensen av hudmelanom samt förändringar av intermittent exponering och avsiktlig solning. Analysen berörde den svenska populationen mellan åren 1960-2004. Ökad

UV-exponering, avsiktlig eller oavsiktlig, solning utomhus samt introduktionen av kosmetiska solarier kan avspegla distributionen av melanom i Sverige mellan åren 1960-2004 (a a). En ökad frekvens av tumörer, särskilt lokaliserat till huden kan härledas till olika beteenden kring solexponering. En av

förändringarna som har observerats är en hastigt ökad incidens av melanom i området kring bål och lemmar, och en minskande incidens av melanom i området kring huvud och nacke (a a). Förekomsten av melanom kan dock inte med klarhet härledas till solexponering av kroppsytan, men kan ge en ledtråd mellan relationen av UV-exponering och melanom. Det är individuellt hur huden reagerar på solens strålar (a a).

Människans hud kan delas in i olika hudtyper, I-VI. Hudtyp I motsvarar den känsligaste huden d v s hud som alltid rodnar men aldrig blir brun, medan hudtyp VI har en naturligt brun/svart hud och klarar av solexponering på ett annat sätt. Det finns även en skillnad i hårfärg och ögonfärg. Personer som har ett naturligt rött hår har en högre risk att utveckla MM, detta p g a feomelaninet (det röda pigmentet) ger ett sämre skydd mot den ultravioletta strålningen än vad eumelanin (det svarta pigmentet) ger. Individer med brun ögonfärg har en lägre risk att utveckla MM p g a högre pigmentering än individer med blå eller grön ögonfärg (Brandberg, 2008).

Prevalens

2008 drabbades 1280 kvinnor och 1318 män av MM i Sverige

(Socialstyrelsen, 2008). Hudmelanom uppgår till ca 4,2 procent av alla tumörer som anmäls till cancerregistret, och är den sjätte vanligaste cancerformen hos kvinnor och den sjunde hos män (Hansson & Ringborg, 2008). Från dess att MM började registreras i cancerregistret på 1960-talet, har ökningen varit snabb för såväl män som kvinnor. På 1990-talet

genomfördes stora preventionskampanjer och en utplaning i slutet på 90-talet kunde observeras. Efter 2000-talet har antalet insjuknade åter ökat. Risken för att insjukna i MM i Sverige är 1,6 procent för män och 1,4 procent för

kvinnor (a a). Relationen för insjuknandet mellan könen är likartad men hos kvinnor ökar sjukdomen främst i de yngre åldrarna, jämfört med män där den största ökningen kan observeras bland äldre (Brandberg m fl, 2008).

Invånare i Island, Schweiz och Norge har störst prevalens av MM hos personer under 55 år, medan Rumänien, Bulgarien och Grekland har minst prevalens av MM enligt World Health Organization (2009). I världen insjuknar ca 132,000 människor varje år i någon form av hudmelanom (World Health Organization, 2010).

Prevention

Det finns stora möjligheter att utöva preventiva åtgärder vid MM enligt Hansson & Ringborg (2008). Kunskaper som många i sjukvården har om detta område skapar möjligheter för såväl en primär som sekundär

preventionsstrategi. Den primära preventionsstrategin syftar till att eliminera riskfaktorer vilket skapar en minskad incidens. Eftersom främsta riskfaktorn för att utveckla MM är tidig solexponering under barndomen med

brännskador som följd bör den primära preventionen först och främst riktas till föräldrarna. Samtliga människor bör undvika direkt solljus mellan klockan 11-15 då UV-strålningen är som starkast. Det är även viktigt att täcka huden med kläder som inte släpper igenom något solljus och använda huvudbonad för att skydda huvud, ansikte och ögon. Solkräm ska användas som ett komplement till kläder och inte endast som ett skydd. Solkrämen bör ha en hög skyddsfaktor på minst 15 (a a). Den sekundära preventionen syftar främst till att förbättra den tidiga diagnostiken. Överlevnaden ligger i dagsläget på cirka 90 procent överlag, jämfört med cirka 50 procent på 60- talet. En ökad överlevnad har observerats då tumörer upptäcks i ett tidigare stadie för att diagnostiken har förbättrats. Genom att förbättra den enskilda individens kunskap om sina nevus kan patienten upptäcka förändringar i ett tidigare skedde, vilket minskar risken för att utveckla ett förstadie till cancer (a a).

Screening efter metastaser

Datortomografi, även kallad CT, är en särskild form av röntgen som ger detaljerad information av det som ska undersökas. Många gånger används kontrastmedel för ännu tydligare bilder. Kontrasten kan ges perenteralt eller parenteralt. Det är av vikt att patienten ligger stilla under undersökningen för att få så bra bilder som möjligt. Undersökningen gör inte ont och tar mellan fem till tjugo minuter att genomföra (1177, 2008).

PET är en förkortning av Positron Emission Tomography. Det är en undersökning som bl a används för att undersöka om patienten har

lättare kunna se eventuella metastaser och tumörer. Cancerceller binder glukos och detta gör att det radioaktiva ämnet även binds till tumören och kan på så sätt lätt upptäckas (1177, 2009).

Thorax röntgen benämns även lungröntgen. Syftet med denna röntgen är att undersöka lungorna för att bl a utreda om förändringar, skador eller

förekomst av tumörer (Skånes universitetssjukhus, 2010).

Behandling

Järhult & Offenbartl (2006) beskriver att behandlingen vid MM beror på tumörens utbredning vid diagnostillfället. Behandlingen innebär en excision av hudförändringen. Tidigare gjordes detta ingrepp med stor marginal, vilket krävde hudtransplantation och medförde ett sämre kosmetiskt resultat. Idag görs mindre ingrepp med en marginal på ca 1-2 cm. Vid den primära behandlingen är varken profylaktisk lymfkörtelutrymning, strålbehandling eller cytostatikagivning motiverat. Med en enkel operation kan idag 80-90 procent av patienter med MM botas från sin hudsjukdom. Vid metastasering riktas i första hand behandlingen till omvårdnad och mot symtomen. Endast enstaka goda resultat har observerats vid behandling som

lymfkörtelutrymning och cytostatikagivning (a a).

Hansson & Ringborg (2008) beskriver att vid förekomst av mikroskopisk spridning används sentinel node-biopsi som kan ge värdefull prognostik inför behandling. Samtliga lymfkörtlar i det misstänkta området bör avlägsnas i förebyggande syfte, även om det inte föreligger säkra belägg för att ingreppet förbättrar överlevnaden (a a). Avlägsnande av lymfkörtlar kan medföra komplikationer såsom svullnad av arm eller ben p g a att transporten av vävnadsvätska försämras, så kallad lymfsvullnad (Brandberg m fl, 2008). Vid spridd melanomsjukdom finns ännu ingen medicinsk standardbehandling, och med de behandlingsformerna som existerar idag anses sjukdomen vara kronisk. Behandling med cytostatika kan i vissa fall bidra till minskning av tumören med upp till 20 procent (Brandberg m fl, 2008).

I en studie av Noorda m fl (2007) undersöktes melanompatienters

hälsorelaterade livskvalitet (HRQL) vid metastasspridning i extremiteter, där cytostatikatillförsel till en isolerad extremitet användes. HRQL står för

Health-related quality of life (Hälsorelaterad livskvalitet). Noorda m fl (2007)

konstaterade bland annat en likvärdig eller högre HRQL hos patienterna med melanommetastas, jämfört med friska jämnåriga i befolkningen i allmänhet (a a). Ungefär 75 procent av patienterna rapporterade problem relaterat till ödem, stelhet i extremiteten och stickningar som påverkade de dagliga aktiviteterna (a a).

Vid enstaka tumörer som orsakar obehag kan kirurgisk behandling vara användbar för att underlätta situationen för patienten. Malignt melanom har tidigare betraktats som en strålresistent tumör, men strålresistensen kan brytas vid högre doser strålning (Hansson & Ringborg, 2008). Strålbehandlingen kan på så sätt vara användbar på exempelvis smärtande tumörer och tumörer som inte lämpar sig för operation (Brandberg m fl, 2008).

Omvårdnad

Alla vi människor är olika och sjuksköterskan ska anpassa omvårdnaden individuellt, vilket även kan styrkas av Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Denna lag beskriver bl a att varje patient ska ha rätt till

individanpassad information om sin sjukdom och att en god kontakt främjas mellan patient och sjukvårdspersonal. Sjuksköterskans viktigaste uppgift vid vård av en patient med nyupptäckt MM är det psykologiska stödet. För att sjuksköterskan ska ge ett bra stöd är det viktigt att patienten är införstådd med vad melanom innebär. En viktig del i sjuksköterskans arbete är undervisning (Wheeler, 2009). När sjuksköterskan undervisar patienten ska det göras så praktiskt och lättförstått som möjligt. Det är viktigt att ett ömsesidigt

förtroende skapas så att ett samförstånd kan uppnås. En annan grundläggande del i undervisningen är att lära patienten att undersöka sin hud och om möjligt ta hjälp av en anhörig. Undersökningen skall göras minst varje månad för att kunna upptäcka eventuella förändringar. De patienter som blivit

diagnostiserade med cancer in situ ska enligt Wheeler (2009) undervisas i att undersöka sina lymfkörtlar runt ursprungsstället för spridning.

Undersökningsteknik ska läras ut verbalt, praktiskt och skriven information skall ges. Kommunikationen och det psykologiska stödet är viktigt och sjuksköterskan ska lägga tyngd på patientens generella hälsa och inte bara på det sjuka (a a).

Livskvalitet

Enligt Nationalencyklopedin (2010) är livskvalitet ett kontroversiellt begrepp i den medicinska etiken och i hälsoekonomin. Livskvaliteten skiljs åt av två grupper: yttre mätbara betingelser och subjektiva upplevelser. Ses livskvalitet ur samhällets synvinkel skapas livskvalitet exempelvis genom att ha tillgång till fritidsaktiviteter i vardagen. Livskvaliteten stärks även om individens boende- och arbetsvillkor höjs (a a).

Birkler (2008) definierar livskvalitet som ett mått på välbefinnande. Birkler (2008) använder livstidsfredsställelse, behovstillfredsställelse och

självförverkligande som begrepp för att beskriva livskvalitet på ett mer övergripande filosofiskt plan.

Livstidsfredsställelse handlar om att de flesta individer har olika

föreställningar om hur livet bör vara genom olika önskningar, förväntningar och behov (Birkler, 2008). Många gånger överensstämmer inte detta med det verkliga livet. När en person diagnostiseras med MM eller andra kroniska sjukdomar kan dessa faktorer påverkas. För att en individ ska uppleva en tillfredsställelse i livet, finns det tre grundläggande sätt att påverka detta. Det första är att själv göra om världen så den uppfyller ens önskningar i livet. Det andra är att ändra på ens önskningar, och det tredje att acceptera livet som det är. För en person som har höga krav på livet och sig själv kan besvikelsen bli stor om önskningarna inte infrias. Detta kan även upplevas omvänt då en person som har låga förväntningar på livet kan uppleva lycka av bara små positiva förändringar. Upplevelsen av en tillfredsställelse i livet är en subjektiv upplevelse (a a).

Birkler (2008) talar även om behovstillfredsställelse som beskriver ett behov som något som hela tiden uppmärksammas av individen, exempelvis behov av närhet, sömn etc. Uppfylls alla ens behov, upplevs eventuellt en bättre

livskvalitet. Individen bör undvika såväl psykisk som fysisk smärta för att uppnå en optimal tillfredsställelse.

Med självförverkligande menas att människan har en inneboende förmåga till självförverkligande och ett gott liv. Birkler (2008) beskriver ett gott liv som att skaffa de bästa förutsättningarna i livet. Alla människor har olika

förutsättningar för att få ett gott liv och förloppet för att uppnå detta är olika från person till person (a a). Detta gäller även hos personer med MM där detta synsätt kan användas för att påverka livskvaliteten. Personen i fråga som uppfattas ha en sämre livskvalitet p g a sin MM kanske i själva verket upplever hälsa och en hög livskvalitet trots sin sjukdom.

Idag formas olika instrument för att kunna mäta livskvalitet genom att

konkretisera skalor och verktyg. Ett exempel på en skala kan vara SF-36 som är en hälsoenkät och mäter hälsorelaterad livskvalitet (Cornish m fl, 2009).

Subjektiv och objektiv livskvalitet

Hur sjuksköterskan förhåller sig till en patients livskvalitet är viktigt för att kunna få en inblick i hur patienten upplever sin livskvalitet. Livskvaliteten kan vara subjektiv eller objektiv. Den subjektiva livskvaliteten syftar till det en individ upplever, det som gör individen lycklig. För att få reda på

patienters upplevelser av ett fenomen d v s deras subjektiva upplevelse kan detta studeras i kvalitativa studier (Polit & Beck, 2006). Livskvalitet kan vara väldigt olika människor emellan, d v s livskvaliteten är relativ från person till person. Det är viktigt att sjuksköterskan visar respekt för patientens

subjektiva upplevelse av livskvalitet (Birkler, 2008).

Den objektiva livskvaliteten är främst förknippad med kroppen och den konkreta världen. Med objektiv livskvalitet menas att individen har en fungerande kropp och de grundläggande fysiska behoven är tillgodosedda (Birkler, 2008). Det är sjuksköterskans skyldighet att informera om eventuella hälsorisker och motivera patienten till livsstilsförändringar

(Socialstyrelsen, 2005). Den objektiva livssituationen kan mätas kvantitativt, då forskaren får en uppfattning av hur många som t ex har en viss sjukdom (Birkler, 2008). Objektiv data skall även kunna kvantifieras för att kunna ingå i en kvantitativ studie (Polit & Beck, 2006).

Upplevelse av hälsa och sjukdom

När en person är sjuk är det enligt Birkler (2008) en subjektiv upplevelse som beror på att individen upplever en symtomatologi på sin sjukdom. Symtom kan sättas i relation till hur individens normala livssituation ser ut, då personen kan få en upplevelse över vad som är hälsa och vad som är

sjukdom. Individen upplever ohälsa p g a framträdande symtom som annars inte upplevs. När en person blir sjuk kan individen många gånger relatera det tidigare hälsotillståndet till det nuvarande hälsotillståndet. Detta innebär att gränsen mellan den subjektiva upplevda hälsan och sjukdomen blir mer tydlig (a a).

Coping

Coping är enligt Svedberg (2008) besläktat med försvars- och

överlevnadsmekanismer. Coping syftar till olika strategier för att handskas med påfrestningar och krav i livet, såväl i vardagen som vid traumatiska

händelser. Copingstrategierna kan delas in i tre kategorier. Den problemfokuserande, den emotionsfokuserande och den undvikande copingstrategin. Den problemfokuserande copingen syftar främst till att behandla den yttre orsaken till exempelvis stress eller olust. Den

emotionsfokuserade copingen kan betyda att vissa känslor ignoreras. Vissa personer kan även bli uppgivna och andra apatiska. Undvikande coping riktas framförallt till handlingar som exempelvis kan dämpa upplevd stress. Om en person aktivt försöker glömma en traumatisk händelse leder detta ofta till en ökad stress. Dessa copingstrategier kan vara olika beroende på vilken personlighet en individ har, men kan även bero på situationsbundna faktorer (a a).

Lazarus & Folkman (1984) beskriver att coping kan vara en konstant

förändring av kognitiva och beteenderelaterade ansträngningar för att klara av yttre eller inre krav individen har. Coping skall ses som en strategi och inte som en effekt av strategin. En copingstrategi skall därför refereras till ett syfte av vad strategin ger (a a).

Trauma och kris

Att drabbas av MM kan leda till att en person drabbas av ett kristillstånd på ett eller annat sätt, då MM kan bli en form av traumatisk kris för den

drabbade. Ett psykiskt kristillstånd är enligt Cullberg (2005) en situation där individens tidigare upplevelser och reaktioner gör att personen inte kan klara av den nya situationen. Den traumatiska krisen handlar om individens psykiska situation, där yttre händelser kan påverka ens fysiska och sociala tillvaro, men även tryggheten. Denna kris kan utlösas av olika händelser, t ex att drabbas av en förlust eller hotas av att förlora något. Ett exempel på detta kan vara en väntan på svar från en patologisk undersökning av ett nevus som avlägsnats, där personen får reda på om det är MM eller ej. Hur en person reagerar på kris eller trauma beror på i vilken omfattning skadan eller traumat innebär för just den individen. Ett exempel kan vara en person som aldrig varit passiv, aldrig blivit omhändertagen och haft höga krav på livet. Skulle personen förlora en stor del av integriteten kan det skapa ångest och oro. Detta kan även bero på att personen kan hamna i en beroendesituation p g a ett handikapp (a a).

Att bli diagnostiserad med en kronisk sjukdom som MM kan skapa många tankar och funderingar i livet. I de flesta kriser genomgår människan olika faser för att till slut kunna hantera den nya situationen på ett så bra sätt som möjligt (Cullberg, 2005). Detta kan ses som en läkningsprocess. Personen kan först drabbas av en chock där all psykisk energi går åt till att orientera

tillvaron. Individen kan reagera på olika sätt, t ex att visa ett samlat lugn på utsidan men det kan även vara ett totalt kaos invärtes. Personen kan även bli helt hysterisk. Chockfasen övergår sedan i en reaktionsfas där kroppsliga reaktioner kan uppträda, t ex genom sömnstörningar (a a). Personen kan ta till ett undvikande beteende genom att ta till alkohol, försvarsmekanismer

och/eller copingstrategier. Detta leder oftast till att personen så småningom kommer in i bearbetningsfasen, där individen kan tänka på annat i längre perioder och ge plats för kreativa tankar. Slutligen efter ett halvt till ett år kommer nyorienteringsfasen. Individen har i denna fas hanterat situationen genom att ta den nya situationen under kontroll (Cullberg, 2005).

Lazarus & Folkman (1984) förklarar att personer som bekämpar fysiska sjukdomar kan genomgå olika copingstadier från de första framträdande symtomen. Dessa steg benämns som shock (chock), encounter (bemötning av händelsen), retreat (flykt), reality testing (realitetstestning) och reactance (reaktans). Lazarus & Folkman (1984) beskriver hur en individ använder copingstrategier vid dessa faser. Copingstrategierna kan vara en kamp mellan konfrontation och flykt eller att personen förnekar och/eller undviker

problemet. När copingstrategierna fungerat tillfredsställande minskar många tankar och beteenden kring traumat.

För att kriser och trauman ska kunna bearbetas behövs ofta yttre hjälp i form av allmänt stöd och eventuell praktisk hjälp. Har en människa balanserat på livets kant och sedan återvänt till vanligt liv kan många personer få en ökad styrka och erfarenhet av detta (Cullberg, 2005).

Patienter med MM kan använda olika sätt för att hantera fysiska och psykologiska faktorer som påverkar patientens liv. Den eventuella traumatiska händelsen som uppstår kan leda till ett sämre välbefinnande. Därför är det av vikt att som sjuksköterska och vårdpersonal vägleda dessa patienter tidigt i sjukdomen för att ta tillvara det friska hos patienten.

SYFTE

Syftet med denna litteraturöversikt är att undersöka vetenskaplig forskning om livskvalitet och copingstrategier hos patienter med malignt hudmelanom.

METOD

Litteraturstudien har utformats i hänsyn till syftet och upplägget har utarbetats enligt Goodmans systematiska tillämpningsmetod, utformad i sju steg (SBU, 1993). Denna metod har modifierats för att stämma in på studiens syfte. Förfarandet presenteras i sex steg (a a):

1. Precisera problemet för utvärderingen

2. Precisera studiens inklusions- och exklusionskriterierna 3. Formulera en plan för litteratursökningen

4. Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna

5. Tolka bevisen från de individuella studierna 6. Sammanställ bevisen

(SBU, 1993).

Steg 1 – Precisera problemet för utvärderingen

Litteraturstudien har riktats mot sjuksköterskans arbete i omvårdnaden. En djupare insikt och förståelse har koncentrerats kring patientens liv med MM. Litteraturstudien är även riktad mot sjuksköterskan som läsare av

forskningssammanställningen. Riktningen mot läsaren är viktig att belysa då denne styr innebörden och presentationens karaktär (Willman & Stoltz, 2002). Formuleringen av det tänkta resultatmåttet har anpassats så att

sökningen blir effektiviserad och irrelevanta artiklar har undvikts. Precisering av problemet har inte fokuserats på forskningsmetoden utan kvaliteten av studierna. Polit & Beck (2006) beskriver att i en vetenskaplig artikel ska det finnas ett abstract, en introduktion, en metod, ett resultat och en diskussion. Däremot i en studie skall en introduktion, metod, resultat och en diskussion finnas med. För att en kvalitativ artikel skall anses vara relevant och trovärdig är det betydelsefullt att beskrivningen av metoddelen är rik och noggrant utförd. Polit & Beck (2006) beskriver att i en kvalitativ artikel är det viktigt att det är tydligt beskrivet hur datan är kodad, hur kodkategorier

kombinerades och vem som utförde kodningen. Detta påvisar och stärker det resultat som vill framhävas. Forskningsproblemet preciseras för att inte avgränsa sökningen efter effektstudier (se tabell 3).

Tabell 3. Sammansättning för frågeställningar efter Flemming i Willman &

Stoltz (2002). Undersökningsgrupp (Population) Åtgärd (Metod) (Intervention) Resultat (Outcome)

Personer med malignt melanom stadium I-IV

Coping-strategier Livskvaliteten Upplevelser Socialt stöd Livskvalitet Coping-strategier

Steg 2 – Precisera studiernas inklusions- och exklusionskriterier

Exklusionskriterier för studierna riktades in på att utesluta personer under 18 år, personer med psykisk sjukdom och personer med förståndshandikapp. Litteraturstudiens inklusionskriterier var personer över 18 år, att studierna skulle vara vetenskapliga och publicerade i en vetenskaplig tidsskrift. Studierna som användes inriktades endast på människor och språket skulle vara engelska eller svenska. Studiepopulationen koncentrerades till studier som berörde patienter med hudmelanom, deras livskvalitet, olika

copingstrategier och personligheter. Såväl kvalitativa som kvantitativa studier användes till resultatet.

Steg 3 – Formulera en plan för litteratursökningen

När syfte och frågeställningar var formulerade utformades en plan för hur sökningen skall gå tillväga. Denna plan omfattade fyra olika moment, vilka är hämtade ur Willman m fl (2006).

1. Identifiera tillgängliga resurser. Då tid och ekonomiska resurser var

begränsade var det av stor vikt att de vetenskapliga artiklarna som användes i resultatdelen kunde hämtas från vetenskapliga databaser. Var artiklarna inte tillgängliga i fulltext hämtades de via Malmö högskolas biblioteksdatabas. Då engelska är ett internationellt språk och de flesta vetenskapliga artiklar skrivs på detta språk, prioriterades artiklar skrivna på engelska. Genomgång av

artikelsökningens process gjordes med en bibliotekarie innan litteraturstudien påbörjades.

2. Identifiera relevanta källor. En viktig del av litteraturstudien berörde

studiernas reliabilitet. Därför hämtades artiklar endast från vetenskapliga databaser för en ökad trovärdighet (Willman & Stoltz, 2002). Författarna använde databaser som tillhandahölls av Malmö Högskola och var inriktade på området medicin och omvårdnad. Databaserna som användes var PubMed och SienceDirect. PubMed är en databas som täcker stora delar av områden som medicin, omvårdnad, odontologi, veterinärmedicin och hälso- och sjukvårdsadministration (Willman & Stoltz, 2002). Enligt ScienceDirects webbsida (2010-05-03) är Sciencedirect en databas som har ett brett utbud av bl a medicinska och omvårdnadsinriktade artiklar. Denna databas är också en del av Elsevier. Dessa databaser var de som svarade bäst till studiens syfte. Sökningar gjordes även i CINAHL och PsychINFO där inga relevanta artiklar påträffades.

3. Avgränsa forskningsproblemet och fastställ huvuddragen i sökningen.

Fokus har vilat på kvalitativa och kvantitativa studier. Vid sökning i databaser efter vetenskapliga artiklar till resultatdelen utgick författarna från personer som hade diagnostiserat hudmelanom, copingstrategier och livskvalitet. Avgränsningar i sökningen har varit andra former av MM än hudmelanom, exempelvis MM i ögonen. Artikelsökningen utgick från studiepopulationen (personer med malignt melanom stadium I-IV), intervention (livskvalitet och copingstrategier) och resultatet (livskvalitet, copingstrategier, socialt stöd och upplevelser).

4. Utveckla en sökväg för varje söksystem. Olika databaser har olika

söksystem och uppbyggnad. Enligt Willman & Stoltz (2002) är det viktigt att forskargruppen (författarna) är medvetna om detta och därför krävs det sökstrategier för att insamla relevant information. Olika variationer i

sökorden har använts och anpassats till databaserna. Såväl MeSH-termer som fritextsökning användes vid databassökning i PubMed och ScienceDirect.

Steg 4 – Genomför litteratursökningen och samla in de studier som möter inklusionskriterierna

De vetenskapliga databaserna ScienceDirect och PubMed användes för artikelsökningen med både fritextsökning och enskilda MeSH-termer från Karolinska Institutets hemsida (2010-04-23) (se tabell 4). I ScienceDirect användes advanced search för att öka chansen för relevanta artiklar. Sökorden begränsades till att endast inkluderas i titeln av studien. I PubMed användes samtliga limits (svenska, engelska och människor). I första hand granskades artiklarna efter titeln. Ifall artikeln föll i intresse för litteraturstudiens syfte, lästes abstrakten och bedömning gällande relevansen utfördes. De artiklar som motsvarade inklusionskriterierna granskades och därefter gjordes en kvalitetsbedömning. Sammanlagt resulterade litteratursökningen i 405 träffar, varav 20 träffar i ScienceDirect och 385 träffar i PubMed. 18 artiklar valdes ut för kvalitetsbedömning där 10 artiklar verkade passa in på litteraturstudiens syfte. Dessa 10 artiklar togs vidare för ytterligare kvalitetsbedömning.

Samtliga artiklar som ansågs vara relevanta var tillgängliga genom ScienceDirect eller PubMed.

Tabell 4. Databassökning på PubMed och ScienceDirect

Databas Sökord alt MeSH-termer Begränsn-ingar Träffar Lästa titlar Lästa abstracts Granskade artiklar Använda artiklar Science-Direct Melanoma AND Reaction Title, Journals, All years 20 20 2 2 0 PubMed Melanoma AND psychologica l adjustment English, Abstracts 74 74 11 4 2 PubMed Melanoma AND Quality of life AND Coping English, Abstracts 22 22 9 5 4 PubMed Melanoma AND diagnosis AND patient AND perspective English, Abstracts 57 57 5 3 1 PubMed Melanoma AND coping English, Abstracts 79 79 4 1 1 PubMed Quality of life AND impact of melanoma English, Abstracts 61 61 12 1 1 PubMed Melanoma AND quality of life AND patients English, Abstracts, Published in the last: 3 years 69 69 9 1 1 PubMed Melanoma AND patients AND experience AND Survivors English, Abstracts 23 23 1 1 0 Totalt: 405 405 53 18 10

Steg 5 – Tolka bevisen från de individuella studierna

18 artiklar granskades och genomgick en kvalitetsbedömning till resultatet varav 10 relevanta artiklar användes till resultatet. Dessa artiklar granskades av

författarna individuellt och sedan tillsammans för att stärka reliabiliteten. Inför granskningen användes ett granskningsprotokoll som modifierades av författarna efter Carlsson & Eimans (2003) granskningsprotokoll för kvantitativa och

kvalitativa metoder (se bilaga 1 och 2). Artiklarna kvalitetsbedömdes och kan graderades enligt bilagorna till I, II eller III efter vilken procentsats artiklarna erhåller. Vid den andra granskningen gjordes ingen vidare justering av

kvalitetsbedömningen. De faktorer som granskades i studierna var bl a urvalet och storleken på studiepopulationen, randomiseringsförfarandet och om resultatet var generaliserbart.

Steg 6 – Sammanställ bevisen

Enligt Willman & Stoltz (2002) underlättas tolkning och sammanställning av materialet ifall ett metodiskt och neutralt sätt används. De artiklar som har används till resultatdelen har bearbetats och lästs åtskilliga gånger. Författarna valde att inkludera de 10 artiklarna då de svarade på litteratursstudiens syfte, hade en välskriven metod och uppfyllde inklusionskriterierna.

RESULTAT

Nedan följer de resultat som framkommit av de vetenskapliga artiklarna som granskats i denna litteraturstudie. Sammanfattning av studiernas innehåll och kvalitetsbedömning kan ses i matriserna (se bilaga 3).

Upplevelse av malignt melanom

I studien av Vurnek Zivkovic m fl (2008) (n=60, II) undersöktes patienternas uppfattningar kring sjukdomen MM och samband mellan uppfattningarna av sjukdomen och livskvalitet. Forskarna i studien observerade även hur

sjukdomen påverkade livskvaliteten hos patienter med MM. Livskvaliteten mättes genom att patienterna fick gradera sin livskvalitet på en skala ett till tio, där 10 motsvarade högst livskvalitet. Medelvärdet för livskvalitet var 7,14. Även påverkan av sjukdomen på livskvalitet mättes på en skala från ett till tio, där ett motsvarade ingen påverkan av sjukdomen, och tio motsvarade den största möjliga påverkan av sjukdomen. Resultatet visade ett medelvärde på 4,06. Resultaten visade att ju mer patienterna upplevde och uppfattade symtomen, desto mer påverkan hade melanom på livskvaliteten (P < 0,05). Studien påvisade inga belägg för att det förekom några skillnader mellan män och kvinnor vad gällande den subjektiva livskvaliteten, eller sjukdomens påverkan på patientens livskvalitet (a a). Detta resultat styrks av studien av Vurnek m fl (2007) (n=31, II) som beskriver att ingen skillnad mellan män och kvinnors subjektiva livskvalitet kunde observerades. Vurnek m fl (2007) använde även en skala på ett till tio, för att bedöma den subjektiva

livskvaliteten, där tio motsvarade högst livskvalitet. Den subjektiva

livskvaliteten varierade där medelvärdet låg på 7,03. Sjukdomens påverkan på livskvaliteten bedömdes efter en skala ett till tio. Resultatet visade ett

medelvärde på 3,84 (a a).

Sigurdardottir m fl (1993) (n=89, II) undersökte sambandet mellan

livskvaliteten och kliniska karaktärsdrag. Patienterna som ingick i studien var nyligen diagnostiserade med metastaserad MM. Resultaten visar att

patienterna upplevde låg påverkan av symtom och dysfunktion. Patienterna fick värdera sin fysiska hälsa och livskvalitet på en skala ett till sju. Ett högt värde motsvarar en god fysisk hälsa och livskvalitet. Över sextio procent av patienterna uppskattade sin fysiska hälsa och livskvalitet till fem, medan < 10 procent skattade den fysiska hälsan och sin livskvalitet till < 3. Enligt

forskarna rapporterade patienterna att högst inverkan på fysisk hälsa och livskvalitet var trötthet, fysisk funktion och allmän sjukdomskänsla. Trots att trötthet var vanligt hävdade ändå sextiotvå procent att de mådde fysiska bra under omständigheterna. De med nedsatt fysisk funktion upplevde sämre livskvalitet. Inga skillnader mellan män och kvinnor kunde ses på

livskvaliteten eller andra kliniska variabler (fysisk funktion, rollfunktion, trötthet/sjukdomskänsla, illamående/kräkning, emotionell funktion, social funktion, övergripande livskvalitet, neurologiska symtom och smärta). Patienter med en mer avancerad sjukdom skattade betydligt lägre fysisk funktion, mer uttalad trötthet och sjukdomskänsla, var i högre grad mer illamående/kräktes, upplevde mer smärta och hade en sämre livskvalitet (a a). Winterbottom & Harcourt (2004) (n=16, I) beskriver att genom jämförelser med andra patienter förbättrades deltagarnas självförtroende, då de insåg att de kunde varit i en sämre situation. Detta gjorde att upplevelsen av

sjukdomen sattes i perspektiv, då patienterna blev klara över att sjukdomen var ett allvarligt och potentiellt livshotande tillstånd (a a). En gemensam faktor för detta var att minimera de påverkande aspekterna av sjukdomen. Några patienter med MM beskrev att de förändrat sitt beteende p g a

erfarenheten av sin hudcancer. Exempelvis förändrades synen på livet genom en reflektion över livet och att visa hänsyn och omtanke till andra (a a).

Bemötande i sjukvården hos patienter med malignt melanom

I en kvantitativ prospektiv studie beskriver Bastiaannet m fl (2009) (n=59, II) att livskvaliteten var hög hos samtliga deltagarna som genomgick de

diagnostiska undersökningarna. Patienterna som inkluderades i studien var diagnostiserade med MM i stadie III utan fjärrmetastaser. Speciellt var deltagarna nöjda med den information som gavs, vilket även var det som fick högst resultat. Det som även fick ett högt resultat var patienternas belåtenhet med läkarens bemötande, bland annat hur villig läkaren hade varit i att svara på frågor. Det som fick lägst resultat var det utrymme patienterna gavs till att fatta egna beslut (a a). Hälften av patienterna som genomgick PET upplevde obehag under själva undersökningen, främst p g a att den tog lång tid (60-90 min). Däremot upplevde över 60 procent inget obehag under datortomografin (CT), eller vid thoraxröntgen där över 80 procent inte upplevde obehag (a a). De patienter som upplevt oro, ångest, obehag och/eller besvär under något av de diagnostiska test, upplevde även detta under samtliga diagnostiska test. De som var mest tillfreds med undersökningarna var de patienter som upplevde en högre livskvalitet. Dessa patienter upplevde även minst obehag från de olika diagnostiska testen. De obehag som upplevdes vid undersökningarna var bl a att patienterna frös, hade svårt att ligga still, att det tog lång tid och att några behövde gå på toaletten. Då alla dessa undersökningar inte kunde göras på en dag upplevde 52 procent detta som besvärande. 56 procent tyckte inte att det var några besvär att resa till sjukhuset medan övriga upplevde det mer eller mindre besvärande (a a).

Psykosociala aspekter

Nedan följer resultat som berör psykosociala faktorer hos patienter med malignt melanom.

Socialt stöd

Hamama-Raz m fl (2007) (n=300, II) undersökte relationen mellan välbefinnandet hos personer med malignt melanom och olika civilstatus. Forskarna visade på att personer som var gifta hade ett större välbefinnande och upplevde mindre ångest än de som var ogifta (P < 0,05). Wolfgang m fl (1999) (n=358, II) beskriver i sin studie att patienter som förlorat sin partner förlitade sig mindre på en nära person (P< 0,05), medan patienter som lever

med en partner (gift eller ogift) oftare rapporterade att de hade en förtrogen (P=0,011). Patienter med en partner rapporterade även vara mer tillfreds med partnerns sociala stöd (P=0,032). Wolfgang m fl (1999) fann att i desto högre grad patienterna uppvisade ett aktiv informationssökande copingbeteende, och ju mindre patienterna visade ett depressivt beteende, desto mer upplevde patienterna sig få socialt stöd. Resultaten visade även att ju mindre tid som förflutit sedan diagnostiseringen, desto mer upplevde patienterna sig ta emot emotionellt stöd (a a). Endast patienter med MM i stadie I och II ingick i studien av Wolfgang m fl (1999).

I studien av Trask m fl (2010) (n=178, II) undersöktes hur ångestnivån fluktuerade hos patienterna avseende kön, sysselsättning, civilstatus och cancernivå. Analysen påvisade endast skillnader hos patienter som var gifta och/eller levde tillsammans med en partner. Hos dessa patienter var

ångestnivån signifikant lägre (p= 0,006) (a a).

Studien av Lehto m fl (2005) (n=72, II) visade att kvinnliga

melanompatienter använde copingstrategin att söka socialt stöd i högre grad jämfört med manliga melanompatienter (P<0,001).

Oro, ångest och stress

I en studie gjord av Trask m fl (2001) (n=178, II) undersöktes samband mellan ångest, livskvalitet, oro och coping hos patienter med MM i stadierna I, II och III. Det fanns varierande skillnader, där exempelvis 29 procent av patienterna upplevde höga nivåer av ångest. För att ytterligare undersöka sambandet mellan ångest, oro, livskvalitet och coping delades patienterna in efter resultat på GSI, vilket är ett känsligare instrument för att mäta ångest. 60 poäng användes som gräns för att undersöka den kliniskt signifikanta

ångesten. Patienterna med ett värde under 60 visade på en låg ångestnivå och de med värden över 60 påvisade en hög ångestnivå. Detta resulterade i att femtio patienter fick ett värde över 60 och hundratjugofem patienter fick värde under 60 (a a).

Studien av Hamama-Raz m fl (2007) (n=300, II) visade att patienter med MM som upplever en hotfull situation och har sämre förmåga att använda

copingstrategier, kan uppleva en högre ångestnivå. Dessa faktorer undersöktes genom Kessler’s Cognitive Appraisal of Health Scale (a a).

Depression

I studien av Vurnek Zivkovic m fl (2008) (n=60, II) undersöktes depressiva symtom hos patienter med MM med hjälp av instrumentet Beck Depression

Inventory (BDI). Detta gjordes genom självrapporterande formulär bestående

av 21 objekt, med ett minimum på 0 och ett maximum på 42. Höga poäng pekar på högre nivå av depression. Medelvärdet vad gällande BDI visade på 9,21 med en standardavvikelse på ± 8,97. 78 procent av patienterna i studien uppvisade få symtom på depression. Däremot uppvisade 14 procent av

patienterna milda till måttliga symtom och 8 procent av patienterna bedömdes ha allvarliga depressiva symtom (a a).

Även Vurnek m fl (2007) (n=31, II) undersökte depressiva symtom hos patienter med olika stadier av MM med hjälp av BDI, där maxpoängen var 38. Högt resultat på denna skala visar på depressiva symtom. Medelvärdet var

8,87 och standardavvikelsen var ± 8,85. Flertalet patienter visade på ett resultat som pekade mot ett minimalt depressivt tillstånd. Fyra patienter hade ett resultat som påvisade en mild depression medan två patienter hade ett resultat som påvisade symtom för ett svårare depressivt tillstånd. Kvinnor hade i högre utsträckning en mer signifikant depressiv symtomatologi än män (p<0,05). Även Lehto m fl (2005) visade att kvinnliga melanompatienter uppvisade depression i större grad än manliga melanompatienter (P=0,009). Forskarna kom även fram till att desto yngre patienterna var desto fler

uppvisade psykologiska symtom (P<0,001) och depressiva symtom (P<0,05). Forskarna i studien angav psykologiska symtom som antal negativa

händelser, cancerdiagnosens inverkan och stöd från andra patienter.

Patientens sätt att hantera malignt melanom med hjälp av copingstrategier

Det finns olika copingstrategier för att hantera traumatiska händelser eller situationer. Nedan redovisas några copingstrategier som de granskade studierna påvisade vara vanliga hos patienter med MM.

Copingbeteende i relation till livskvaliteten

Winterbottom & Harcourt (2004) (n=16, I) studerade patienters erfarenheter av att bli diagnostiserad med olika former av hudcancer. Forskarna beskriver i studien att patienter med diagnostiserad MM ofta förnekade tänkbarheten att något var fel genom att ignorera betydande symtom. Patienterna med MM rapporterades använda olika copingstrategier för att hantera kraven som medföljer diagnosen (a a). Dessa strategier inkluderade att söka socialt stöd, social jämförelse med andra patienter, religiös tro samt att undvika

information om sjukdomen.

I studien av Trask m fl (2010) (n=178, II) användes instrumentet WOC där copingstrategier hos patienter med MM undersöktes. Patienter med MM använde oftast copingstrategierna att söka socialt stöd, problemlösande tankegång och att ta kontroll över sin sjukdom. Vurnek m fl (2007) beskriver att desto högre utsträckning patienten använde ett undvikande beteende desto mindre påverkan hade MM på livskvaliteten (a a). Den copingform som var vanligast bland patienter med MM i studien av Vurnek m fl (2007) var den problemfokuserande copingstrategin och den minst vanliga var den

undvikande copingstrategin.

Studien gjord av Lehto m fl (2005) visade att äldre patienter var mindre aktiva med användandet av copingstrategier än yngre i samtliga faktorer förutom kognitivt undvikande. Här utgjorde den yngre delen av

melanompatienter majoriteten.

I studien gjord av Brown m fl (2000) (n=44, II) användes frågeformulär som undersökte tre aspekter gällande livskvalitet hos patienter med MM i stadie IV. Dessa aspekter var möjlighet till coping, sinnesstämning och fysiskt välbefinnande. Forskarna kunde observera att patienters minimering av sjukdomens påverkan var associerad med förändring av fysiskt välbefinnande under studietiden. De patienter som kände sig isolerade, eller använde en undvikande copingstrategi eller var under behandling rapporterade ett sämre fysiskt välbefinnande. Sinnesstämningen hos patienterna undersöktes även genom frågeformulären, och det existerade skillnader mellan patienterna när

det gäller psykologiska variabler. Dessa var undvikande copingbeteende, isolering, minimering av sjukdomens påverkan, ilska och oro för

självständighet. Patienter som psykologiskt minimerade effekterna av cancer eller var förargade, rapporterade en bättre sinnesstämning.

DISKUSSION

I följande avsnitt redovisas litteraturstudiens metod- och resultatdiskussion.

Metoddiskussion

Författarna valde i denna litteraturöversikt Goodmans metod som utgångspunkt. Goodmans metod på sju steg innebär ett systematiskt

tillvägagångssätt för att finna, granska och kvalitetsbedöma relevant litteratur (Willman & Stoltz, 2002). Denna metod modifierades, då författarna inte använde steg sju. Författarna ansåg att kunskaperna för en

kvalitetsbedömning och rekommendationsbedömning var begränsade.

Willman & Stoltz (2002) syftar till att riktas mot sjuksköterskor och studenter och menar att omvårdnadsåtgärder grundas på vetenskap, vilket leder till att patienten mottager en god, betryggande och säker vård.

Författarna tog hjälp av en bibliotekarie för att fördjupa kunskapen i litteratursökning vilket var en användbar resurs och ansågs styrka litteratursökningens kvalitet. Författarna valde att starta med en ”brain storming” för att få fram essensen och syftet av denna studie. Författarna använde MeSH-termer för att nå relevanta artiklar, men även fria sökord användes för att få ett bredare urval. Antalet träffar på sökningarna ansågs vara godtyckliga och tillräckliga, d v s sökningarna resulterade inte i för många artiklar. Fritextsökningen bidrog till att finna relevanta artiklar som svarade på syftet. Artikelsökningen gjordes i PubMed och ScienceDirect då dessa databaser inriktas på medicin och omvårdnad (Willman m fl, 2006). Dessa databaser ansågs av författarna bidra med flest relevanta artiklar för litteraturstudiens syfte. Flera av artiklarna återkom i båda databaserna vilket styrker författarnas förfarande på ett konsekvent vis. I databasen

ScienceDirect användes bl a ”Title” som limit då för många artiklar erhölls vid sökningar utan limits. Inga artiklar togs med från ScienceDirect då samtliga relevanta artiklar kunde erhållas från PubMed.

Detta ämne är beforskat men det kan finnas svårigheter att hitta relevant information som särskilt riktas mot livskvalitet i form av kvalitativa artiklar. Dessvärre skiljde sig många artiklar när abstractets framställning jämfördes med resultaten, vilket medförde att flera artiklar bortsorterades och

möjligheten för att finna relevanta artiklar försvårades.

Författarna kan ha missat relevanta artiklar genom de termer och sökord som valdes i databaserna. Även om de nyaste artiklarna anses vara mest relevanta ansåg författarna inte att en begränsning gällande tid var aktuell då utbudet av artiklar i relation till denna litteraturstudies syfte vara litet. När artiklarna publicerades varierar mellan åren 1993-2009. Då författarnas tid var

En första bedömning av artiklarna gjordes genom att läsa artiklarnas titlar och se huruvida relevanta artiklarna ansågs vara för att stämma in på

litteraturstudiens syfte. Därefter lästes abstracten för de artiklar som verkade passa in. Vissa artiklar skulle kunna vara relevanta men kanske exkluderades, p g a att endast titeln lästes. Ansåg författarna att titeln ej verkade intressant användes inte artikeln. Samtliga använda artiklar genomgick

kvalitetsbedömning genom en granskningsmall, antingen kvalitativ eller kvantitativ (se bilaga 1 och 2). Dessa granskningsmallar utarbetades ifrån Carlsson & Eiman (2003).

Resultatdiskussion

Författarna har använt teoretiska och filosofiska referensramar för att diskutera litteraturstudiens resultat. Resultatet visade att patienter med MM upplever hög livskvalitet, där olika copingstrategier används för att behålla hälsa och klara av de påfrestande situationer som kan förekomma. Nedan följer en mera ingående diskussion kring resultaten.

Upplevelse av hudmelanom

Subjektiv livskvalitet och patienternas livskvalitet i relation med sjukdomens påverkan undersöktes av Vurnek Zivkovic m fl (2008). Resultatet visade att MMs inverkan på livskvaliteten var låg, med få påverkande symtom. Detta resultat styrks även av Vurnek m fl (2007) där sjukdomens påverkan på livskvaliteten var låg. Allmänhetens syn på cancer kan tolkas som att de

patienter som befinner sig i en svår situation med diagnostiserad MM, objektivt uppfattas ha en sämre livskvalitet. Birkler (2008) diskuterar angående

perceptionen av vad subjektiv livskvalitet är. Många skulle säga att ett liv utan sjukdom är ett gott liv, men motsatsen kan påstås enligt Birkler (2008). En sjukdom kan också vara ett nödvändigt villkor för att individen skall kunna uppleva en god livskvalitet. En person kanske inte uppskattar livet förrän personen drabbats av en svår sjukdom eller liknande (a a).

Vurnek m fl (2007) visade att patienternas subjektiva livskvalitet var hög. Även i studien av Sigurdardottir m fl (1993) rapporterade merparten av patienterna en högre fysisk hälsa och livskvalitet. Enligt Birkler (2008) är den subjektiva upplevelsen av sjukdom något som patienten sätter i relation till symtom som annars inte upplevs. Många av dessa patienter kanske inte påverkas nämnvärt av symtomen och kan därför uppleva en högre hälsa och livskvalitet. Å andra sidan kan individer relatera sitt nuvarande hälsotillstånd till den hälsa individen hade innan sjukdom (a a). Detta kan ha påverkat livskvaliteten och sjukdomens inverkan för patienterna i studien av Vurnek m fl (2007) och Sigurdardottir m fl (1993).

Studierna av Vurnek Zivkovic m fl (2008), Vurnek m fl (2007) och Sigurdardottir m fl (1993) belyser ej livskvaliteten hos patienterna innan diagnostisering. Författarna anser att det hade varit intressant att se hur patienternas livskvalitet var innan diagnostiseringen, för att kunna se

förändringar. I en systematisk litteraturstudie av Cornish m fl (2009) framkom att patienter upplevde en högre livskvalitet innan patienten fått den definitiva diagnosen. Studierna av Vurnek Zivkovic m fl (2008), Vurnek m fl (2007) och

Sigurdardottir m fl (1993) preciserar ej i vilka stadier melanompatienterna befann sig i vid tillfällena då studierna utfördes. Däremot anger Sigurdardottir m fl (1993) att patienterna som ingick var nyligen diagnostiserade med

metastaserad MM. Att forskarna ej angivit i vilka stadier patienterna med MM befinner sig i kan ha påverkat de olika upplevelserna patienter har i olika stadier. Studierna av Vurnek m fl (2007) och Vurnek Zivkovic m fl (2008) är

kvantitativa och innefattar ett litet urval. Enligt Polit & Beck (2006) har en kvantitativ studie högre reliabilitet om desto större urval används. I studierna påträffas många resultat vilka inte redovisas i en tabell. Detta hade varit önskvärt för att lättare kunna överblicka resultaten. I Vurnek m fl (2007) och Vurnek Zivkovic m fl (2008) fick deltagarna totalt fylla i fem frågeformulär. Detta kan ha påverkat slutresultatet p g a att det kan ha tagit lång tid att fylla i

frågeformulären.

Winterbottom & Harcourt (2004) studerade patienters erfarenheter av att bli diagnostiserad med olika former av hudcancer. Patienterna som ingick i studien hade fått diagnosen MM två månader före intervjuerna. Detta kan ha påverkat resultatet då data från intervjuerna var retrospektiva. Forskarna förklarar i studiens diskussion att informationen kan vara svår att använda då data i studien förlitas på patienternas minne. Forskarna beskriver i studien att patienter med diagnostiserad MM ofta förnekade tänkbarheten att något var fel genom att ignorera betydande symtom. Ett sådant undvikande beteende kan vara en försvarsmekanism hos patienterna och en intalning att inget är fel. Svedberg (2007) menar att undvikande coping kan riktas mot handlingar som för tillfället minskar den påverkande stressen, men som i efterhand kan påverka personen i högre grad. Ifall personen tar itu med den påverkande faktorn omedelbart, kan personen i efterhand få en mindre stresspåverkan (a a). Cullberg (2005) menar att ständigt trycka undan känslor kan leda till en likgiltighet för att minska upplevelsen, där personen inte orkar tänka på sin nuvarande situation.

Patienters upplevelse av bemötande och diagnostiska undersökningar

Studien av Bastiaannet m fl, (2008) beskrev och jämförde uppfattningar och upplevelser av olika diagnostiska undersökningar. Undersökningarna riktades till patienter med MM stadie III, d v s melanom spridd till lymfkörtlarna. Visade patienterna inga fjärrmetastaser vid de olika undersökningarna, inkluderades dessa patienter i studien och fick svara på frågor angående upplevelsen. I och med att forskarna endast inkluderade dessa patienter, kan det vara svårt att generalisera resultatet på personer med andra cancerformer och stadier.

Resultatet visade att patienter överlag var väldigt nöjda, dels över hur de blivit bemötta i sjukvården men även upplevelsen av de diagnostiska

undersökningarna. De patienter som inte var nöjda och upplevde obehag vid undersökningarna skulle kunna uppleva kränkning eller en känsla om hot av att bli kränkt vilket kan ha påverkat självkänslan. Enligt Cullberg (2005) kan en person uppleva maktlöshet, då de hamnat i en beroendesituation av andra

personer. Då övervägande patienter var nöjda med bemötandet kan detta bero på att vårdpersonalen kan ha visat omsorg och empati för patienten. Enligt Jahren Kristoffersen (2005) är omtanke och barmhärtighet två grundläggande värden inom omvårdnaden. Omvårdnaden skall ske utifrån en altruistisk och

humanistisk syn, då omvårdnaden bygger på kärleken till medmänniskan, empati och omsorg (a a).

Resultatet i studien av Bastiaannet m fl (2008) visade att den

undersökningsmetod som ansågs vara mest besvärande var PET, p g a att den ansågs ta lång tid. Undersökningen tog 60-90 minuter att genomföra. Det kan upplevas vara frustrerande att ligga still under denna tid och många tankar kan cirkulera kring situationen. Undersökningstiden kan variera mellan olika länder, oavsett upplevde patienterna undersökningarna besvärande. Bastiaannet m fl (2008) tar upp i sin diskussion att vissa begränsningar fanns, bl a att

frågeformulären endast skickades ut till en liten grupp. Patienterna som deltog i studien hade inte någon metastaserad MM. Författarna hade velat se en

jämförelse i livskvaliteten och upplevelsen av dessa undersökningar hos patienter i stadie III med en metastaserad MM och patienter med MM utan metastaser. Patienterna var överlag nöjda med den information och bemötande de mottagit i sjukvården. Det är av stor vikt att vårdpersonal kan kommunicera med patienter på ett respektfullt sätt, samt att försäkra att patienten har förstått informationen (Socialstyrelsen, 2005). I fall patienten inte mottagit

informationen, kan detta leda till att patienten upplever en osäkerhet vid undersökning. Detta skulle kunna påverka livskvaliteten i slutändan.

Effekter av det sociala stödet

I studierna av Wolfgang m fl (1999), Hamama-Raz m fl (2007), och Trask m fl (2010) undersöktes civilstatusens inverkan på livskvaliteten. De positiva effekter som ett äktenskap kan innebära kunde i studierna bero på det sociala och emotionella stöd som personer med MM får. Det kan då finnas en större möjlighet för dessa personer att få stöd, jämfört med dem utan en partner. Birkler (2008) styrker detta samband och beskriver att den närhet en individ har bygger i stor del på nära och känslomässiga band som kan vara viktigare än de fysiska behoven. Att bli diagnostiserad med MM kan innebära en stor förändring som kan påverka flera faktorer i individens liv. I studien av Vurnek m fl (2007) var 87 procent av deltagarna gifta och sambos. Flertalet i studien hade även en högre utbildning och arbete. 82 procent av patienterna i studien av Vurnek Zivkovic m fl (2008) var gifta. Dessa faktorer kan ha påverkat livskvaliteten och därmed resultatet. Detta kan även ha haft en inverkan på resultatet vad gällande depressiva symtom. Cullberg (2005) menar att en person som inte har ett stöd av en partner eller liknande kan drabbas hårt av ett trauma, t ex att drabbas av MM. Detta kan förklara varför livskvaliteten kan anses vara hög i studierna av Vurnek Zivkovic m fl (2008) och Vurnek m fl (2007). Cornish m fl (2009) beskriver att patienter med MM som hade låga nivåer av socialt stöd var signifikant associerade med högre nivåer av ångest och sämre mental hälsa.

Psykiska reaktioner hos patienter med MM

Studien av Hamama-Raz m fl (2007) visade att patienter med MM som upplever en hotfull situation och har sämre förmåga att använda copingstrategier, kan uppleva en högre ångestnivå. Personer som använder strategier för att klara av svåra situationer kan ha en subjektiv bättre livskvalitet. Dessa personer kanske stärker sitt självförtroende och intalar att allt kommer ordna sig och därmed minskar de negativa påverkande faktorerna som skulle kunna skapa ångest. I studien av Hamama-Raz m fl (2007) förlorade vissa variabler signifikans där äktenskap, bedömning av hotande faktorer, subjektiv förmåga till coping och interaktionen mellan äktenskap och subjektiv förmåga till coping, var de som fortfarande behöll statistisk signifikans.