Effekter av mindfulness
på sjuksköterskor med
stressymptom
HUVUDOMRÅDE: Omvårdnad
FÖRFATTARE: Anna Magnusson, maan15dh@student.ju.se HANDLEDARE:Malin Lindroth
JÖNKÖPING 2018 02. School of Health and Welfare, Jönköping University
Sammanfattning
Bakgrund
Sjuksköterskor är utsatta för stress då de i yrket möter stressorer som ingår i arbetets natur. Mindfulness minskar stress utan farmakologiska läkemedel, och det finns flera interventionsmetoder som kan anpassas efter var grupps unika behov. Sjukvården behöver hitta metoder för att stärka sjuksköterskornas hälsa, då forskning visar att stressade sjuksköterskor utför vård av lägre säkerhet och kvalitet än sjuksköterskor med låg stressnivå. Dessutom orsakar de negativa konsekvenserna av stress stort lidande för sjuksköterskan och höga kostnader på individ-, arbetsgivar-, och samhällsnivå.
Syfte
Syftet var att undersöka hur mindfulness påverkar sjuksköterskor med stressymptom.
Metod
Induktiv litteraturöversikt i vilken artiklar med kvantitativ metodik sammanställdes. Artiklar söktes i databaserna Cinahl och PsychArticles, analyserades enligt Fribergs femstegsmodell och sammanställdes i en tabell.
Resultat
Artiklarna visade att mindfulness har statistiskt signifikant effekt oavsett interventionsmetod, om sjuksköterskorna får vägledning. Oönskade stressymptom minskade, och sjuksköterskornas KASAM ökade genom att symptom som ökar en individs förmåga att uppleva begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet ökade. Slutsats
Mindfulness ökar KASAM och flera parametrar av hälsa hos sjuksköterskor med stressymptom, och kan hjälpa sjuksköterskor att hantera stressorer som är svåra eller omöjliga att eliminera i deras yrke.
Summary
Title: Effects of Mindfulness in Nurses with Sympthoms of Stress. - A literature review.
Background
Nurses are under stress since, in their occupation, they deal with stressors which are parts of the workcontent. Mindfulness decreases stress without pharmacological drugs and there are several methods to practice mindfulness in, which may be adapted to the unique needs of each group. The healthcare need to find methods to strengthen the health of nurses, since research show nurses under stress perform care of lower safety and quality to the patients, than those unstressed. Besides, the negative consequences of stress cause great suffering for the nurse, and high costs at individual, employer and societal level.
Aim
The aim was to examine how mindfulness affects nurses with stress symptoms. Method
An inductive literature review in which articles of quantitative design were compiled. Articles were searched for in the databases of Cinahl and PsychArticles, analyzed according to the Fivesteps-modell of Fribergs and compiled into a chart.
Results
The articles showed mindfulness has statistically significant effect regardless of method, if the nurses obtain guidance. Unwanted stress symptoms decreased, and the nurses´ KASAM increased by the increase of symptoms strengthening an individual´s ability to experience comprehensibility, manageability and meaningfulness.
Conclusion
Mindfulness increases KASAM and several parameters of health for nurses suffering from stress sympthoms, and may help nurses to handle stressors which are difficult or impossible to eliminate in their occupation.
Innehållsförteckning
Inledning……….1
Bakgrund………1
Om stress……….1
Konsekvenser av stress………...2
Stress och sjuksköterskor………...2
Omvårdnad och sjuksköterskans sex kärnkompetenser………2
Om utmattningssyndrom hos sjuksköterskor………3
Behandling av stressrelaterad ohälsa idag……….3
Om Mindfulness………..4
Hur Mindfulness påverkar upplevd stress och stressymptom………..4
KASAM………..5
Syfte……….5
Material och metod………..6
Design………...6
Urval och datainsamling………..6
Dataanalys………...7
Etiska överväganden………8
Resultat………...8
Interventionsmetoder: Mindfulness Based Stress Reduction Programme (MBSR)…8 Stress Management and Resilience Training (SMART)………...9
Mindfulnessinterventioner utan vägledning/instruktör………...9
Anpassade interventioner ...9
Tabell 1. Effekter av mindfulnessövningar hos sjuksköterskor med stressymptom och/eller utmattningssyndrom……….10
Psykiska effekter………..10
Psykosociala effekter………..11
Det breda perspektivet………12
Metoddiskussion………13
Resultatdiskussion………14
Effekter av mindfulness hos sjuksköterskor med stressymptom………..14
Mindfulness i samspel med KASAM- En faktor för god omvårdnad?...15
Forskning om metoder för att minska stressymptom hos sjuksköterskor………….16
Slutsatser……….16
Kliniska implikationer………...17
Referenser………...18
1
Inledning
Några allvarliga konsekvenser av att sjuksköterskor upplever en för hög stressnivå är att de riskerar begå fler misstag och att arbetsplatsmiljön försämras, vilket påverkar vårdkvalitén till vårdsökande person, och i slutändan vårdsökande personers tillit och förtroende för vården (Anyebe, Garba, Ukut och Hadiza, 2014; Gandi, Wai, Karick och Daguna, 2011). Mindfulness har visat sig ha en positiv inverkan på människans hälsa, och minska upplevd stress, samt grad av uppvisade stressymptom (Gotink, Meijboom, Vernooij, Smits och Hunink, 2016; Kelly & Garland, 2016; Mitchell & Heads, 2015). Sjuksköterskor är i många delar av världen utsatta för stress (Burton, Burgess, Dean, Koutsopoulou och Hugh-Jones, 2016; Hayes, Douglas & Bonner, 2015; Thian, Kannusamy & Klainin-Youbas, 2013). Eftersom empati för och dagligkontakt med vårdsökande personer är grunder i sjuksköterskans arbete, är stress en närliggande upplevelse då både empati för någon som har det svårt, och daglig kontakt med personen, innebär situationer som kan framkalla stress (Gandi et al, 2011). Bland hälsovårdspersonal har ett 4-veckors Mindfulness based reduction-program (MBSR) visat sig vara en effektiv metod för att minska stress hos personalen, och effekten är större ju högre stressnivå deltagaren upplevt sig ha före programmets början (Manotas, Segura, Eraso, Oggins och McGovern, 2014), varför det är intressant att undersöka om mindfulness kan vara ett bra instrument för att hantera stress även för sjuksköterskor som avgränsad grupp bland all hälsovårdspersonal.
Bakgrund
Om stress
Stress är en för människan historiskt sett överlevnadsstrategi för att kunna mobilisera kraft och energi vid tillfällen då människan befunnit sig i fara, eller ställts inför en utmaning. Stress beskrivs som en upplevelse av obalans mellan de krav som ställs på individen och individens upplevda förmågor (Holt, Bremner, Sutherland, Vliek, Passer och Smith, 2012; Skärsäter, 2015). De faktorer som orsakar stress kallas stressorer (Holt et al, 2012). Stressorer påverkar enskilda individer på olika vis beroende av var den enskilda individen befinner sig i, i stress-sårbarhetsmodellen; en modell över var individs unika möjlighet att hantera en given situation utifrån sin unika bakgrund och sina unika förutsättningar (Skärsäter, 2015). Stressorer för sjuksköterskor är höga och/eller många krav, stress anknuten till rollen som sjuksköterska på grund av rollens karaktär och känslan av att inte räcka till i rollen som sjuksköterska (Thian et al, 2013). Andra stressorer är personalbrist och mindre bra utrustning (Anyebe et al, 2014).
Personliga resurser är en faktor som avgör hur väl sjuksköterskan hanterar stress, och är avhängiga av bland annat ålder, utbildningsnivå, om kronisk sjukdom finns, arbetets och arbetsplatsens status, antal timmar sjuksköterskan arbetar per vecka, ifall hen arbetar nattskift samt hur relationen mellan sjuksköterskan och vårdsökande personer är (Hui, Tie-Shuang, Li, Lie och Ya-Piang, 2009). Ytterligare
2
negativ påverkan på sjuksköterskans personliga resurser sker ifall det existerar konflikter mellan sjuksköterskan och hens kollegor (Thian et al, 2013).
Konsekvenser av stress
Vanliga stressymptom är nedstämdhet, oro, muskelanspänning och nedsatt immunförsvar. Som en följd av stress kan individen hamna i depression och långsiktiga konsekvenser av stress har visat sig vara bland andra försämrad reglering av kroppens aktiverande och vilande lägen, vilket kan leda till hjärtinfarkt och/eller stroke (Holt et al, 2012). Inom forskning om arbetsmiljö har upplevd mängd stress och emotionell utmattning visat sig påverka välbefinnandet på arbetet negativt (Hayes, et. al, 2015). Stress som upplevs vara för hög för en sjuksköterska att hantera får många negativa konsekvenser för både individen (Bryson, Forth och Stokes, 2017) och för organisationen sjuksköterskan arbetar inom (Berland, Natvig och Gundersen, 2008; Safework Australia, 2011).
Stress och sjuksköterskor
Symptom på en stressfull miljö bland sjuksköterskor kan vara exempelvis överdriven argumentation och otrevlig ton i samtal med varandra och kollegor (Anyebe et al, 2014; Gandi et al, 2011). Utöver det är några av de vanligaste symptomen att någon eller några personer blir informellt utsedda till syndabockar och får skulden för händelser som går fel, eller för den spända situation som upplevs. Alternativt uppstår tysthet, en arg eller sur attityd och en slags skenmanöver som påvisar att personen skulle vara oerhört upptagen. Stress kan även synas genom att kollegors idéer och/eller beteenden inte tolereras fast de inte utgör något egentligt fel, hög frånvaro, hög personalomsättning och att misstag ofta begås (Anyebe et al, 2014; Gandi et al, 2011). Utöver lidande för vårdsökande person, sjuksköterskan själv och hens kollegor orsakar även sjuksköterskors stressrelaterade ohälsa hög sjukfrånvaro, extra ekonomiska utgifter och hög personalomsättning. Följden blir att organisationen sjuksköterskan arbetar vid, och samhället, förlorar kompetens och ekonomiska medel. Utöver lidande förlorar även sjuksköterskan själv ekonomiska medel ifall hen behöver bli sjukskriven (Anyebe et al, 2014; Gandi et al, 2011).
Omvårdnad och sjuksköterskans sex kärnkompetenser
Sjuksköterskor som upplever sig inte kunna hantera den stress de utsätts för i sina arbeten anger att stressen orsakar minskad produktivitet och att produktiviteten sjunker med ökad stress (Letvak & Buck, 2008). Enligt en undersökning påverkar stress inte vårdkvaliteten men i undersökningen framkommer att dess resultat motsägs av andra undersökningar (Ramya, 2017). Sjuksköterskor begår fler misstag som riskerar leda till skador på vårdsökande personer i högre utsträckning om de upplever sig inte kunna hantera den stress de utsätts för, än om de upplever mängden stress hanterbar (Mohammed, Nosek & Sommayaji, 2015). Stress orsakar också fler olyckfall på sjuksköterskornas arbetsplatser (Moustaka & Constantinidis, 2010). Omvårdnad är sjuksköterskans ansvarsområde och är del av rollens sex kärnkompetenser; personcentrerad omvårdnad, samverkan i team, kvalitetsförbättring, säkerhet, evidensbaserad vård och informatik, som tillsammans
3
ska leda till att vården strävar mot att alltid vara den bästa tänkbara. Brister som skett på grund av låg vårdkvalitet och säkerhet är exempelvis misstag vid hantering och/eller administrering av läkemedel, vilket orsakat onödigt lidande för vårdsökande personer på grund av läkemedelsbiverkningar, eller i värsta fall dödsfall som inte skulle behövt ske (Sherwood, 2013). Hög vårdkvalitet upplevs vara så viktig för praktiserande sjuksköterskor att för låg vårdkvalitet är en av orsakerna till att sjuksköterskor funderar på att lämna yrket (Letvak & Buck, 2008).
Om utmattningssyndrom hos sjuksköterskor
Om en individ utsätts för stress under lång sammanhängande tid, så kallad långvarig stress, kan det leda till utmattning. Utmattning delas in i tre huvudområden; emotionell utmattning, personligt avlägsnande och minskad personlig produktivitet. Personligt avlägsnande kan beskrivas som att personen inte längre upplever någon inre kontakt med sig själv och inte uppskattar andra människor, utan upplever ett slags mekaniskt liv (Gandi et al, 2011).
Utmattning har visat sig ge konsekvenser för den drabbades långsiktiga hälsa, samt påverka kvalitén och effektiviteten i hens utförda omvårdnad av vårdsökande person (Donelly, 2014; Gandi et al, 2011). Hsiu-Yueh, Sheng-Hwang, Hsing och Jiunn-Horng, (2010) fann i sin undersökning att utmattning på grund av arbetsrelaterad stress är den största orsaken till att manliga sjuksköterskor slutar inom yrket. Gandi et.al., (2011) fann att det skilde sig åt mellan hur höga nivåer av personligt avlägsnande, emotionell utmattning och personlig prestation som kvinnliga respektive manliga sjuksköterskor upplevde vid stress. Det var dock ingen skillnad mellan könen i andelen sjuksköterskor som upplevde utmattningsymptom. Kvinnliga sjuksköterskor upplevde att emotionell utmattning orsakades mer av höga krav i arbetet än av otillräcklig mängd resurser från arbetsgivaren. Manliga sjuksköterskor upplevde att emotionell utmattning orsakades lika mycket av höga krav i arbetet som av otillräckliga resurser i arbetet (Gandi et.al., 2011).
Konsekvenser för den som drabbas av utmattningssyndrom är ofta betydligt sämre välbefinnande, mindre energi och livsglädje, risk för depression samt ökad tendens till aggressivitet och misstänksamhet. Det föreligger även en låg men inte obefintlig risk för självmord. Utmattningssyndrom kännetecknas av försämrat immunförsvar, humörssvängningar, kronisk trötthet och känslor av fysisk och emotionell utmattning (Gandi, et.al., 2011). För att återhämta sig från utmattning krävs ofta under lång tid mycket arbete med ett multiprofessionellt team kring den utmattade (Ask & Ekstedt, 2015).
Behandling av stressrelaterad ohälsa idag
Det har visat sig svårt att finna tillräckligt goda behandlingsmetoder för att bota stressrelaterad psykisk ohälsa, medan det visat sig vara möjligt att förebygga det (Gustafsson, 2013). Medicinska, paramedicinska och psykologiska behandlingar har prövats med positiv effekt (Perski och Grossi, 2004). Qigong enbart, eller i kombination med kognitiv orienterad beteende rehabilitering (CBR), har visat sig minska stressnivåer och antal sjukskrivningar, samt skapat redskap för individen
4
med stressproblematik att genomföra egenvård och livsstilsförändringar som leder till minskad stressrelaterad ohälsa (Stenlund et al, 2009). Förebyggande åtgärder, som samtal och reflektion, har visat sig sänka några symptom på stress (Petersson et al, 2008).
Om Mindfulness
Mindfulness ses som ett samlingsnamn för övningar och/eller ett sinnestillstånd som ger utövaren närvaro i nuet, ökad medvetenhet om känslor, tankar och kontroll över vad hen uppmärksammar (Tomasino & Fabbro, 2015). Hülsheger, Alberts, Feinholt och Lang (2013) menar att övningarna ska leda till ökat eller bevarat välbefinnande, inre lugn och ökad empatisk förmåga både för individen själv och för andra människor. De tre huvudområdena i mindfulness kan anses vara avpersonifiering, acceptans och värdebaserat agerande/medvetet agerande. Mental avpersonifiering i detta fall avses inte vara en negativ faktor där personen i fråga ska ge upp en del av sig själv, utan ett tillstånd i vilket personen tar ett mentalt avstånd från den egna personligheten i den givna situationen, för att studera det som just händer utan att väga in några som helst värderingar. Därmed ger personen inte de egna förutfattade meningarna om tillvaron och hur saker ”bör vara” möjlighet att styra hens agerande och perspektiv på situationen. Acceptans anses vara en följd av avpersonifieringen, då händelser som personen betraktar accepteras för vad de är, utan någon dom över vad som är rätt och fel eller anledningar till situationen. Medvetet agerande ska då kunna ske som en konsekvens, opåverkat av egna värderingar, fördomar och/eller stressorer, eftersom utövaren inte låtit emotioner eller fördomar påverka hens val av agerande (Hülsheger et al, 2013).
Under 500-talet e.Kr. lyfte Buddha Siddhartha Gautama fokus på medvetenhet i det mänskliga (tanke)sinnet (Beyrer, 2015). Mindfulness, som Buddha menade var ett instrument till att uppnå frälsning via sin egen kraft och ansträngning, blev en del inom Hindu-Buddismen. Människans medvetandes sanna natur ska, enligt Buddha, uppnås via övningar som successivt avlägsnar hinder för ett fullständigt insiktsfullt (tanke)sinne. Mindfulness kan sägas ha formen av ateism eftersom grunden ligger i att var individ själv arbetar sig till sin frälsning, istället för att få frälsning genom att tillhöra en specifik Gud. Även att religioner har ett långt förflutet i dag kan mindfulness och Buddism ses som moderna faktorer; Dalai Lama ska bland annat ha menat att om forskare lyckas hitta något som helst evidensbaserat material som motsäger Buddism, ska Buddismen ändra sig (Beyrer, 2015).
Hur Mindfulness påverkar upplevd stress och stressymptom
Mindfulness har visat sig ge positiv inverkan på människors upplevda hälsa och livskvalité i både större och mindre ”doser”. Individer som deltagit i mindfulnessövningar har uppvisat ökad förmåga att kontrollera sina känslor samt dämpa utåtagerande beteende (Li-Chuan, 2009; Mitchell & Heads, 2015). Anledningen till förmågan att bättre kontrollera ett utåtagerande beteende och personliga känslor tros bero på förändringar i hjärnområdet amygdala, och därmed
5
funktionella och strukturella förändringar i hjärnan som liknar de förändringar som tidigare uppmätts vid deltagande i andra meditationsmetoder (Gotink, et.al., 2016). Övningarna inom mindfulness verkar på samma vis kunna sänka nivåerna av upplevd stress hos vårdpersonal, vilket kan öka vårdkvalitéten, nöjdheten hos vårdökande personer och minska kostnaderna för hälsovård (Burton et al, 2016). Forskning påvisar att kvinnor som lider av posttraumatisk stress kan bli hjälpta av övningar i mindfulness som riktar sig till att just minska stressnivåer, MBSR (Kelly & Garland, 2016). Symptom från empatitrötthet har flera likheter med dem från posttraumatisk stress
KASAM
I teorin om KASAM menar Antonovsky (1991) att en människas nivå av hälsa är relaterad till hur hög grad livskvalitet hen har. KASAM som begrepp innefattar tre dimensioner; begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet, vilka tillsammans skapar en persons känsla av sammanhang. Antonovksy menade att människan behöver uppleva känsla av sammanhang för att ha hälsa. Han menade att en objektiv syn på vad som händer i nuet tar bort gränser som funnits då egna förförståelser och fördomar styrt hur personen tolkar händelser eller situationer. Langius-Eklöf och Sundberg (2015) menar att tillsammans med ökad förmåga att hantera stress kan en person uppleva djupare meningsfullhet i händelsen eller situationen. På så vis kompletterar KASAM och mindfulness varandra.
En person som upplever sig stressad upplever att hen har låg eller ingen kontroll över situationen, inte kan förutsäga vad som kommer hända och att hen har för låg kapacitet att hantera situationen/stressen (Skärsäter, 2015). Stress är alltså motsatsen till hög KASAM. Eftersom mindfulness minskar sjuksköterskors upplevda stress kan det vara ett hjälpmedel för att öka sjuksköterskors KASAM, och därmed öka deras hälsa. Låg upplevd nivå av stress möjliggör att personen får ett bredare perspektiv på, och en djupare analys av, en situation än ifall hen upplever hög grad av stress i situationen. Som en konsekvens av bredare perspektiv och djupare analys får sjuksköterskan möjlighet att känna högre meningsfullhet genom ökad motivation till att förstå, hantera och engagera sig i situationen (Hülsheger, et.al, 2013).
Syfte
Littersturöversiktens syfte är att undersöka hur mindfulness påverkar sjuksköterskor med stressymptom.
6
Material och metod
Design
För att få kunskap om hur utövandet av mindfulness kan hjälpa sjuksköterskor att hantera stress, och därmed undvika utmattningssyndrom och andra negativa konsekvenser av stress, behövdes statistiska uppgifter om hur stor andelen var av de deltagare i mindfulnessövningar som fått minskade eller helt blivit av med stressymptom. Artiklar med kvantitativ ansats ger läsarna möjlighet till ökade kunskaper om hur andelsmässigt stort ett specifikt fenomen är (Backman, 2012; Segersten, 2009). Begreppet litteraturöversikt avser här en strukturerad och avgränsad undersökning av vad befintlig forskning och litteratur som utbildar inom mindfulness har att lära oss om ämnet.
Uppsatsen har en induktiv ansats med vilket menas att forskaren undersöker studiernas resultat och sammanställer gemensamma nämnare. Kopplingar till en teori kan göras efter att resultatet sammanställts och analyserats, men forskaren utgår ifrån empirin och beskriver studiernas innehåll utan att koppla resultatet till en förutbestämd teori (Backman, 2012).
Urval och datainsamling
Först gjordes en bred litteratursökning som ger ett helikopterperspektiv över områdena stress/stressymptom, utmattningssyndrom och mindfulness. Därefter avgränsades arbetet till att undersöka de artiklar som ansågs relevanta för litteraturöversikten. Vetenskapliga artiklar som uppfyllde inklusionskriterierna inkluderades i litteraturöversikten och kvalitétgranskades enligt Fribergs rekommendationer (2009). Inklusionskriterier för artiklarna var att enbart sjuksköterskor ingick i undersökningen, artiklarna inte var litteraturstudier eller saknade abstract och/eller inte kunde läsas i full text samt att artiklarna hade genomgått etiskt övervägande eller blivit godkända av en etisk kommitté. Sökningarna avgränsades till studier som var vetenskapligt granskade, skrivna på svenska eller engelska och publicerade mellan 2007-2017, för att resultatet inte skulle spegla forskning som riskerar vara gammal och inaktuell.
Sökord som identifierats och använts för arbetet är: mindfulness, mindfulness-baseda interventions, nurs*, nurse och stress*. Booleska termen AND användes för att precisera sökningen mot relevanta artiklar, och trunkering användes för att vidga sökningen för sökord som kan finnas med i olika sammanhang med relevans för undersökningen (Östlundh, 2009). Databaserna CINAHL och PsychArticles användes. CINAHL är en central databas för artiklar inom omvårdnad (Högskolebibliotetket i Halmstad, 2018) och PsychArticles den mest använda databasen som inriktar sig på artiklar inom psykologi (Lunds Universitet, 2018). Till en början gjordes sökningar även i databaserna MedLine, PubMed och PsychInfo, men utbudet i de databaserna ansågs inte inrikta sig specifikt mot hur mindfulness påverkar stress hos just sjuksköterskor.
Vid första sökningen kombinerades sökordet mindfulness med den booleska termen AND och sökordet nurs* med trunkering i databasen PsychArticles. Utslaget gav 563 träffar. Inpatient, outpatient, animal och transgender valdes bort så att sökningen
7
skulle ge en generell bred bas för vidare forskning inom mindfulness effekter på sjuksköterskor med stressymptom som grupp, istället för flera djupare analyser av dess effekter på sjuksköterskor med olika specifika egenskaper. Efter bortvalen återstod 292 träffar, och efter att systematiska översikter och litteraturöversikter valts bort återstod 284 st. Därefter begränsades sökningen till artiklar som berör vuxna varvid 71 st artiklar återstod. Abstracts lästes på samtliga och sju artiklar lästes i sin helhet för att avgöra deras relevans till resultatet. Fyra artiklar uppfyllde inte inklusionskriterierna eftersom två av dem undersökt effekten av mindfulness på sjukvårdspersonal inklusive, men inte enbart, sjuksköterskor, en var i diskussionsformat med författarens egna erfarenheter kopplade till evidensbaserat material och en artikel riktade sig mot hur mindfulness kan hjälpa sjuksköterskor med sitt arbete i ledande positioner. Slutligen valdes alltså tre artiklar ut till resultatet och lästes ytterligare en gång.
Sökning i databasen CINAHL med MedLine inberäknad visade med samma kombination som användes vid första sökningen 843 st artiklar. Sökordet stress* med trunkering lades därefter till, vilket gav 448 artiklar. Därefter föreslog sökmotorn ändring till ”mindfulness-based interventions” och ”nurs*”, vilket användes och gav 59 st träffar. Abstract på de artiklarna lästes och 13 artiklar lästes i helhet då de ansågs kunna vara relevanta för antingen resultatet eller någon del av arbetet. Två av artiklarna valdes ut till resultatet och lästes igen, vartefter befintliga som i första sökningen valts ut till resultatet också lästes i sin helhet.
Tredje sökningen skedde med kombinationen stress*, mindfulness och nurs* i databasen CINAHL och gav tio träffar. Alla artiklarnas abstracts lästes. En träff var av större volym än artikel och ansågs alltför tidskrävande att analysera i relation till vad den skulle tillföra arbetet. En artikel var en litteraturstudie likt den som skulle produceras. Ytterligare en artikel undersökte hur sjuksköterskor kan implementera MBSR som behandling till vårdsökande personer med stressymptom och en artikel var inte tillgänglig. Fyra artiklar undersökte hur mindfulness påverkar stress hos sjuksköteskestudenter, men inte legitimerade sjuksköterskor. Utöver fanns en artikel som undersökte hur mindfulness påverkar sjuksköterskors nöjdhet, men inte specifikt deras stress. Kvar blev en artikel som användes till resultatet, vilken lästes i sin helhet och jämfördes med övriga resultatartiklar. Kombinationen användes även i databasen PsychArticles, men resultatet gav endast redan funna artiklar (Bilaga 2). Totalt användes sex artiklar till resultatet.
Risken för att någon artikel skulle bli feltolkad minimerades genom att ingen av artiklarna enbart lästes igenom en enda gång. Vid kvalitetsgranskningen av framsökta artiklar användes ett granskningsprotokoll framtaget av Avdelningen för omvårdnad på Hälsohögskolan vid Jönköping University (Bilaga 3). Det borgar för att studiernas syfte, bakgrund, urval, design, data, -insamling och – analys, forskningsetiska ställningstaganden, trovärdighet, tillförlitlighet och resultat granskats.
Dataanalys
Artiklarna granskades enligt Fribergs (2009) 5-stegsmodell med början att vid var tillfälle en sökning ansågs färdig lästes alla resultat-artiklar i sin helhet, och innan texten började skrivas lästes alla artiklar som skulle användas till resultatet ytterligare en gång, samt jämfördes med varandra. Nyckelfynd för arbetet var vilka
8
interventionsmetoder som använts och vilka symptom de mätt, så att de kunde sammanställas i undergrupper och jämföras i sina respektive grupper. I steg två jämfördes artiklarnas resultat för att finna likheter och skillnader och artiklarna placerades i undergrupper. Interventionerna Mindfulness Based Stress Reduction-program (MBSR) och Stress Management and Resiliency Training (SMART), interventioner utan fysiska sessioner och anpassade interventioner bildade egna grupper. Anpassade interventioner var förenklade varianter av antingen MBSR eller SMART, varför det var svårt att göra gruppen till en undergrupp till någon av dem, och den förblev en egen huvudgrupp. I steg tre sammanställdes var artikels resultat i en tabell (tabell 1).
I steg fyra analyserades vilka symptom hos sjuksköterskorna som ökade respektive minskade i studierna. I sista steget utformades en presentation av litteraturens sammanlagda resultat, beskrivet utifrån litteraturöversiktens syfte, och med motivet att det ska vara enkelt för läsaren att förstå vad den sammanvägda analysen utkristalliserat. Sammanställningen presenteras i resultatdelen. Som en röd tråd genom analysprocessen löper frågan ”Vilka effekter har mindfulness på sjuksköterskor med stressymptom?”.
Etiska överväganden
Etiskt godkännande behövs inte för att genomföra en litteraturöversikt, men etiska faktorer behöver beaktas och syftet med litteraturöversikten motiveras. Enligt Vetenskapsrådet (2017) ska en etisk kommitté givit tillstånd till artiklar som inkluderats i översikten, eller så ska ett etiskt övervägande genomförts för respektive artikel. Vid analysen återfanns inga artiklar som påvisade brister inom etiska principer till den grad att de valdes bort. Den etiska granskningen utfördes med hjälp av en mall för artikelgranskning, framtagen vid Avdelningen för omvårdnad på Hälsohögskolan, Jönköping University (Bilaga 3). Var punkt på mallen eftersöktes i respektive artikel och noteringar gjordes angående hur många punkter var artikel uppfyllde (Bilaga 1).
Resultat
Interventionsmetoder:
Mindfulness Based Stress Reduction-program (MBSR)
Programmet innebär intensiv träning av mindfulness meditation och hur det kan integreras i vardagslivets utmaningar, med avsikten att förbättra utövarens kapacitet att öka sin hälsa. Struktureringen av övningarna kan variera efter de lokala förutsättningar var organisation som vill erbjuda programmet har, men de nyckelprinciper som programmet bygger på är att det ska utformas så att deltagarna upplever övningarna som en utmaning snarare än “ett måste för hälsan”.
Vikten av att följa programmet oavsett deltagarens motivation för stunden, de nödvändiga livsstilsförändringarna för att kunna genomföra programmet, exempelvis att ha flera inbokade tider att hålla, och vikten av att ”vara i nuet” under hela
9
övningarna understryks. Övningarna ska vara utbildande snarare än terapeutiska och utföras i en så optimal utbildningsmiljö som möjligt. Gruppen av deltagare ska ge varandra emotionellt stöd och motivera varandra, och för att kunna fungera som avledare från fokus på negativa erfarenheter ska deltagarna helst inte ha för många likheter, utan fokus ska riktas mot de faktorer som är positiva i deltagarnas liv (Center for Mindfulness, 2017).
Stress Management and Resiliency Training (SMART)
Programmet är strukturerat och minskar stress och oro, samt ökar välbefinnande, inre frid, förmågan att regulera emotioner, mindfulness, upplevd nivå av lycklighet och beteenden som är positiva för hälsan hos deltagarna. Programmet inriktar sig på uppmärksamhet mot ”nuet” för att undvika att tankar om tidigare och/eller framtida hot och felaktigheter upptar deltagarens fokus, och på objektiv tolkning av händelser eller situationer där deltagarnas förförståelse och eventuella fördomar om den specifika händelsen eller situationen inte ska tillåtas styra deltagarnas tolkning av den.
Deltagarna får börja med att lära sig om hur hjärnans processer för uppmärksamhet mot hot och/eller felaktigheter fungerar, och orsaker till att de förekommer (Resilient Living, 2015). Deltagarna lär sig även vikten av en hälsosam livsstil samt tekniker för att öka avslappning och därmed hjälpa kroppens egna stressförsvar (Benson-Henry Institute, 2017). Därefter övas deltagarna i att utveckla sina skickligheter i att engagera sig med medveten närvaro och utan att bli distraherade av inre eller yttre faktorer, och i att öka sina respektive Emotionella Intelligenser. Att öva sig i att leva i ett lugnt tempo med passion och engagemang för det som händer ”här och nu”, tillsammans med fokusering på tacksamhet, empati, förmågan att förlåta och att undersöka livets högre mening förväntas höja deltagarens Emotionella Intelligens. I sin tur förväntas höjd Emotionell Intelligens skapa förutsättningar för bättre relationer, förbättrad möjlighet att regulera personliga emotioner och förbättrad förmåga att hantera svåra situationer (Resilient Living, 2015).
Mindfulnessinterventioner utan vägledning/instruktör
En studie formade mindfulnessinterventionen till att enbart innehålla två fysiska träffar men utan att några instruktörsledda sessioner gavs. Deltagarna i experimentgruppen gavs en introduktionsträff med en 90 minuters föreläsning där en modell för stress och inre frid presenterades. Kontrollgruppen erbjöds en föreläsning om stressrelaterade ämnen istället för den mindfulnessanpassade föreläsningen experimentgruppen erbjöds. Båda grupperna erbjöds en uppföljning i form av fysisk träff i slutet av undersökningstiden. Deltagarna i experimentgruppen skulle däremellan självständigt öva mindfulness en gång/ vecka.
Anpassade interventioner
Eftersom sjuksköterskorna i undersökningarna ofta arbetade skift, natt, helgdagar eller på annat vis under varierande tider använde sig några av forskarna av
10
förenklade versioner av ursprungliga mindfulness-program. Avsikten var att underlätta för sjuksköterskorna som var intresserade av att delta i studierna att kunna det, trots att deras arbetstider förändrades från vecka till vecka och inte var de samma för alla sjuksköterskor.
Tabell 1. Effekter av mindfulnessövningar hos sjuksköterskor med stressymptom och/eller utmattningssyndrom.
Författare & år Psykiska effekter Psyko-sociala effekter
Bazarko et.al (2013)
Ökade: Inre frid, Mindfulness, MBSR
Minskade: Erfarenhetsundvikande, utmattning, personligt avlägsnande
Ökade: självempati, empati för andra,
upplevd generell hälsa
Chesak, et al. (2015)
N.S
Interventioner utan fysiska sessioner
N.S
Duarte & Pinto-Gouveja.
(2016)
Ökade: Allmän livssnöjdhet, anta ett
icke-dömande perspektiv på egna tankar
Minskade: älta negativa tankar MBSR
Ökade: Agera medvetet Minskade: Isolering
Gautier, et.al. (2015)
MBSR Ökade: Självempati, personlig prestation Minskade: Stress, personligt avlägsnande
Lan, et al. (2014)
Minskade: Oro, Depression Anpassad intervention av MBSR
Minskade: Stress
Magtibay et.al. (2017)
Minskade: Oro
Ökade: Inre frid, lycklighet Anpassad intervention av SMART
Minskade: Stress, utmattning Ökade: Mindful uppmärksamhet
Notering: Begreppet Minskade avser symptom somsjuksköterskorna upplevde minska med interventionen. Begreppet Ökade avser symptom de upplevde öka med interventionen. N.S = Non Significant.
Psykiska effekter
Symptom på försämrad hälsa hos sjuksköterskor med stressymptom, och som signifikant förbättrades med mindfulness-interventioner i någon eller några av studierna var; oro (Lan et al, 2014; Matigbay et al, 2017), depression (Lan et al, 2014), överdrivet ältande av negativa händelser och isolering (Duarte och Pinto-Gouveia, 2016). Utöver dem förbättrades även sjuksköterskornas förmåga att studera egna emotioner (känslor) och tankar ur ett objektivt perspektiv utan att döma dem efter den egna förförståelsen, eller att reagera på dem (Matigbay et al, 2017; Duarte
11
och Pinto-Gouveia, 2016). Sjuksköterskorna ökade sin förmåga att hantera utmaningar på ett sätt som gjorde dem starkare och visare efteråt (Duarte och Pinto-Gouveia, 2016), deras generella hälsa (Bazarko et al, 2013), lycklighet (Matigbay et al, 2017), nöjdhet med livet (Duarte och Pinto-Gouveia, 2016) och slutligen inre frid (Matigbay et al, 2017) ökade med hjälp av mindfulness.
Nivåerna av oro och depression minskade med MBSR (Lan et al, 2014) och sjuksköterskorna upplevde en ökad allmän livsnöjdhet samt fler tillfällen då de intog ett icke-dömande perspektiv på sina tankar och då de agerade medvetet istället för reaktivt. Deltagarnas vana att älta negativa händelser mer än nödvändigt minskade (Duarte & Pinto-Gouveia, 2016). Ju oftare MBSR mindfulness utövades, desto mer minskade sjuksköterskornas risk för att isolera sig när hen var deprimerad.
Ingen studie använde interventionsmetoden SMART i sin ursprungliga form, utan interventionerna anpassades på något sätt. Undersökningarna mätte sjuksköterskornas nivåer av mindfulness, oro och inre frid före och efter interventionerna. Hypotesen i båda undersökningarna var att mindfullnessinterventionerna skulle leda till ökad nivå av mindfulness, upplevd lycklighet och inre frid, samt minskad nivå av oro. Signifikant samband mellan interventionerna och hypoteserna nåddes (Magtibay, et al, 2017), men bara ifall övningarna sjuksköterskorna skulle göra föranleddes av någon form av mindfulness-instruktion (Chesak, Bhagra, Schroeder, Foy, Cutshall och Sood, 2015). De förenklade programmen visade sig sänka sjuksköterskornas oro (Magtibay, et al, 2017).
Av de sjuksköterskor som deltog i interventioner utan att få vägledning eller tillgång till en instruktör slutförde 73% studien. I experimentgruppen uppmättes högre höjning av mindfulness och inre frid, samt större sänkningar av stress och oro än vad som uppmättes i kontrollgruppen. De förändrade värdena följde forskarnas hypotes, men nådde inte statistisk signifikans. Ett stort antal sjuksköterskor som avbröt deltagandet angav tids-, och energibrist som anledning till att upplärningen av mindfulness blev för ansträngande (Chesak et al, 2015).
Psykosociala effekter
Sjuksköterskornas upplevda stress minskade med mindfulness (Lan, Subramanian, Rahmat, och Kar, 2014; Matigbay, Coughlin, Chesak och Sood, 2017; Gautier, Meyer, Grefe och Gold, 2015). Utöver det minskade även emotionell, arbetsrelaterad, vårdsökande person-relaterad eller personligt relaterad utmattning (Matigbay et al, 2017; Bazarko, Cate, Azocar och Kreitzer, 2013) samt undvikandet av erfarenhet (Bazarko et al, 2013) och personligt avlägsnande (Bazarko et al, 2013; Gautier et al, 2015) vid utövandet av mindfulness. Uppmätta symptom på positiv hälsa som signifikant ökade med interventionerna hos sjuksköterskor med stressymptom var; empati för andra (Bazarko et al, 2013) och för den egna personen (Bazarko et al, 2013; Gautier et al, 2015) samt förmåga att studera händelser utan att döma utifrån egna förförståelser eller fördommar.
Psykosociala symptom som minskade hos sjuksköterskorna av mindfulnessinterventioner enligt MBSR var erfarenhetsunvikande, upplevd utmattning, personligt avlägsnande (Bazarko, et al, 2013; Gautier, et al, 2015), isolering (Duarte och Pinto-Gouveia, 2016) samt stress (Gautier, et al, 2015). Upplevd extrem trötthet, som även kallas empatitrötthet eller sekundär stressreaktion på
12
grund av att under lång tid känna empati för, och empatiskt vårda, vårdsökande personer som upplevt svåra situationer eller är svårt sjuka minskade (Duarte & Pinto-Gouveia, 2016). Sjuksköterskorna uppgav även minskad stress (Bazarko, et al, 2013, Gautier, et al, 2015; Lan, et al, 2014) och minskat personligt avlägsnande, ökad självempati (Bazarko et al, 2013 och Gautier, et al, 2015) samt ökad personlig prestation (Gautier, et al, 2015) efter att ha deltagit i MBSR interventioner. Sjuksköterskorna upplevde med MBSR ökad empati för andra människor och ökad generell hälsa (Bazarko, et al, 2013) samt ökad förmåga att agera medvetet (Duarte och Pinto-Gouveia, 2016).
I interventioner med SMART som utgångsmetod mättes i en av undersökningarna upplevd stress och utmattning. De båda symptomen förväntades minska efter interventionerna. Signifikant samband nåddes om mindfulness utövades med förutgivna instruktioner. Signifikanta samband visades oavsett ifall sessionerna var i form av fysiska träffar, via telefon-, eller mail, webbaserade eller som självständig läsning. Sjuksköterskorna behövde inte bli tilldelade en specifik form utan kunde välja den form som passade var deltagare bäst, om valmöjligheter gavs. Det spelade heller inte någon roll ifall interventionen var tidsbegränsad eller inte, men vid den undersökning där tidsbegränsning saknades uppmuntrades deltagarna att slutföra interventionen inom åtta veckor (Magtibay et al, 2017).
Sjuksköterskornas upplevda stress minskade även med anpassade interventioner ursprungna ur annan grund än SMART (Lan, et al, 2014). I de undersökningar som mätte utmattning före och efter en webbaserad intervention uppgav deltagarna minskad utmattning efter genomgånget program. Mest minskade utmattning relaterad till vårdsökande personer, men även arbetsrelaterad och personlig utmattning minskade (Magtibay, et al, 2017).
Psykosociala effekter, som psykiska effekter, ändrades inte signifikant hos sjuksköterskorna som genomgick interventioner utan vägledning/instruktör (Chesak, et al, 2015).
Det breda perspektivet
Sjuksköterskorna uppgav förbättring oavsett om interventionsmetoden MBSR eller SMART användes, och oavsett ifall mindfulness utövades i gemensamma möten eller individuellt, men det krävdes att de fick instruktioner eller vägledning för att förändringarna skulle bli signifikanta. Deltagandet i undersökningarna underlättades av ifall interventionerna anpassades till sjuksköterskornas varierande arbetstider och sessioner kunde med fördel planeras till att äga rum i nära anslutning till deras arbetsplats och arbetstid. De olika interventionsmetoderna kan vara olika väl lämpade för olika symptom som ska mätas.
13
Metoddiskussion
En litteraturöversikt genomfördes för att få en uppfattning om vad resultat från tidigare forskning visar om övningar inom mindfulness till sjuksköterskor med stressymptom (Friberg, 2009a). Forskningsartiklar med kvantitativ ansats som berörde hur väl mindfulnessövningar uppvisat effekt lästes, utan att egna värderingar skulle påverka hur kunskapen presenterades i arbetet. Det finns dock alltid en risk att läsarens egna förutfattade åsikter och värderingar påverkar hur en text analyseras. Översiktens reliabilitet kan ha minskat av att den endast har en författare, då det innebär högre krav på hens förmåga att reflektera över vilka andra värderingar och tolkningar som kan finnas och göras vid analys av text. En annan forskare skulle kunna komma fram till ett snarlikt men inte helt identiskt resultat på grund av människors olika tolkningar av text. Översiktens styrka i att endast ha en författare är att gruppåverkan inte kan ske (Henricson, 2012).
Syftet med översikten var att ge en bred insikt i hur mindfulness påverkar sjuksköterskor med stressymptom. Därför ansågs det inte skada översiktens validitet att studierna inte mätte exakt samma symptom och att graden av signifikant förändring skilde sig åt för ett och samma symptom, beroende av vilken variant av mindfulness-intervention som användes vid respektive studie. Metodens fördel ansågs vara att den visar ett brett perspektiv över hur mindfulness påverkar de aktuella sjuksköterskorna, vilket antogs ge mindfulness som intervention en starkare generaliserbarhet som stressreducerande intervention till sjuksköterskor, eftersom alla interventioner utom den där sjuksköterskorna själva skulle ansvara för både utförandet och planerandet av mindfulness visade signifikanta förbättringar.
För att ändå tydliggöra interventionernas unika effekter delades studierna in i undergrupper utifrån vilken interventionsmetod som använts i respektive studie. Det sågs en risk i att de analyserade studierna skilde sig mycket åt eftersom studierna då inte kunde styrka alternativt motsäga varandra lika väl som om studierna varit mer lika varandra. Fördelen med att resultatet blev brett ansågs överväga nackdelen att det inte ger djup information om en specifik interventionsmetod, då det tillät att en större del av området mindfulness kunde överblickas. Efter att studierna delats in i undergrupper utifrån interventionsmetoder analyserades vilka psykiska respektive psykosociala effekter som förändrades signifikant med var interventionsmetod och redovisades i tabell 1. Interventionsmetoderna SMART och MBSR utgjorde grunder för de anpassade interventionerna och hypotesen att mindfulness signifikant förbättrade hälsan hos sjuksköterskor med stressymptom var sann, men endast ifall vissa kriterier uppfylldes.
I alla analyserade studier var andelen kvinnor bland deltagarna högre än andelen män. Andelen gifta sjuksköterskor var större än andelen av något annat civilstånd, och i alla undersökningarna fanns en etnisk ursprungsmajoritet (Bilaga 1). Resultaten kan bli annorlunda ifall likvärdiga undersökningar görs på manliga sjuksköterskor eller en grupp med majoritet av manliga sjuksköterskor, på en grupp sjuksköterskor med mer blandade etniciteter eller på grupper av mer blandade geografiska ursprung, vilket i så fall skulle påverka även resultatet av en litteraturöversikt.
Sjuksköterskornas åldrar och yrkeserfarenhet varierade i studierna och en studie innehöll endast nyutbildade sjuksköterskor. Ett kort spann av åldersskillnader hade
14
riskerat påverka resultatets validitet då översiktens syfte var att undersöka effekterna av mindfulness på sjuksköterskor med stressymptom ur ett brett perspektiv. Översikten hade även riskerat minska i generaliserbarhet eftersom vi då inte hade med säkerhet kunnat veta ifall utfallet skulle bli detsamma som i resultatet om interventionerna utfördes på sjuksköterskor i andra åldrar än de som deltog i studierna.
Om endast sjuksköterskor med lång erfarenhet inom yrket ingått i studierna skulle resultatet kunnat visa annorlunda nivåer av hur effekterna av mindfulness blir, eftersom det i några studier visade sig att mängden yrkeserfarenhet påverkade hur stressade sjuksköterskorna upplevde sig vara. Ett brett spann av åldrar och yrkeserfarenhet ökar översiktens validitet jämfört med ifall spannen skulle vara starkt begränsade. Det stärker också översiktens generaliserbarhet på en stor mängd sjuksköterskor. Några studier angav sjuksköterskornas utbildningsnivåer och antal arbetstimmar, men de faktorerna diskuterades inte i relation till resultatet. Det kan göra generaliserbarheten lägre, men skapar utrymme för vidare forskning.
Ett fåtal sökord användes för att få ett bredare utfall eftersom antalet studier om mindfulness effekter på sjuksköterskor med stressymptom var litet. Avsikten var att ringa in de studier som besvarar frågeställningen hur mindfulness i helhet påverkar sjuksköterskorna, men undvika studier som inte var relevanta för översikten (Backman, 2012). En svaghet med få sökord ansågs vara att enstaka studier på grund av att de eller det sökord och/eller den specifika kombinationen som krävs för att få fram just dem inte använts.
Resultatdiskussion
Studierna som analyserades i översikten mätte symptom som emotionell utmattning, personligt avlägsnande, minskad personlig prestation och undvikande av andras erfarenhet (andra människor uppskattas inte), vilket talar för att sjuksköterskorna som deltog i studierna antingen redan kan ha lidit av utmattningssyndrom, eller var i riskzonen för att få, då dessa är symptom på diagnosen. Långvarig stress har visat sig kunna resultera i utmattning och forskning visar att utmattningssyndrom allvarligt påverkar vårdkvalitén negativt, vilket gör det viktigt att förebygga att sjuksköterskor drabbas av utmattning.
Effekter av mindfulness hos sjuksköterskor med stressymptom
I översiktens resultat framkommer att mindfulness-interventioner signifikant minskar sjuksköterskors upplevda stress och förbättrar deras psykiska och psykosociala hälsa om interventionerna ges med instruktioner, antingen av en instruktör vid sessioner eller över internet/telefon, vilket stöds av Jamieson och Tuckey (2017). Mindfulness positiva inverkan på sjuksköterskor stöds även av Guillaumie, Boiral och Champagne (2016). Både b-MBSR och anpassade
15
mindfulnessinterventioner gav signifikant positivt resultat, vilket stöds av Morrison, et.al (2017).
Mindfulness i samspel med KASAM- En faktor för god omvårdnad?
I Hälso,- och sjukvårdslagen betonas att hälso-, och sjukvård i Sverige ska ges till alla på lika villkor (SFS 1997:142, §2). Som grund för beslutsprioriteringar inom svensk hälso-, och sjukvård, och därmed för sjuksköterskans ansvarsområde omvårdnad, ligger tre centrala etiska principer; människovärdesprincipen, behovs-, och solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen i den viktordning de anges (Ternestedt och Norberg, 2014). Antonovsky (1991) menar att hög KASAM ger individen möjlighet att med god egen hälsa, och förmågan att vara i en situation utan att döma den utifrån egna fördomar, analysera en situation och ta relevanta beslut baserade på logik och på vad som händer. Motsatsen skulle vara att beslut fattas baserade på tillfälliga emotioner, egen potentiellt felaktig förförståelse, fördomar och populism, med risk för att vårdtagare inte får god omvårdnad och omvårdnad enligt gällande lagar och etiska principer. KASAMs tre beståndsdelar är svåra att uppnå ifall stress gör att individen inte kan förstå eller hantera sin situation, eller se meningsfullhet i den. Därför är det viktigt för sjuksköterskan att uppleva hanterbar stress då kvalitén av, och säkerheten vid, vårdgivning påverkas negativt ifall sjuksköterskan fattar felaktiga beslut på grund av att hen upplever låg KASAM, ohälsa och för hög stress.
Översikten visar att minskad stress ledde till att sjuksköterskorna kunde öka sin förmåga att hantera situationer med medvetet istället för reaktivt agerande, och tillskansa sig bättre begriplighet om vad som förekommer inom och omkring dem, genom att vidga sina perspektiv med hjälp av att inta en icke-dömande inställning. Det ökade deras hälsa i enlighet med teorin om KASAM. Resultatet säger inget om hur sjuksköterskornas känsla av meningsfullhet påverkades men enligt teorin om KASAM är de tre begreppen beroende av varandra. Det indikerar att mindfulness ökar sjuksköterskors KASAM, men ytterligare forskning behövs.
Forskning har kommit fram till att stress kan orsakas av flera faktorer. I Sverige regleras tydligt många fysiska faktorer som visat sig orsaka stress (Ringsberg,2014), men regler kring psykiska och psykosociala faktorer som orsakar stress kan vara svårare att formulera tydligt. Individer befinner sig på olika nivåer i stress-sårbarhets modellen, varför två personer kan reagera på olika vis när de ställs inför samma mängd av en specifik faktor. Det gör att det kan vara svårare att bestämma hur hög nivå av en psykisk eller psykosocial faktor som är ohälsosam. I dagens samhälle växer människans tilltro till var individs egen förmåga att ta ansvar för att leva ett hälsosamt liv både fysiskt och psykiskt (Ternestedt och Norberg, 2014). Det blir således viktigt att sjuksköterskor får tillgång till instrument som kan minska deras stress, eftersom yrket är förknippat med flera riskfaktorer för utvecklandet av stressrelaterad ohälsa. Resultatet antyder att mindfulness kan vara ett användbart instrument, som är anpassningsbart till sjuksköterskans unika förutsättningar och villkor.
Halm (2017) kommer i sin litteraturöversikt fram till att MBSR sänker sjuksköterskors fysiska och psykiska stress och ökar deras medvetna
16
uppmärksamhet, självempati och känsla av sammanhang. Detta stödjer förestående översikts resultat, samt antyder ett samband mellan MBSR och ökad KASAM.
Forskning om metoder för att minska stressymptom hos sjuksköterskor
Föreliggande översikts syfte var att undersöka just mindfulness effekter på sjuksköterskor med stressymptom, varför inte andra metoder som skulle kunna minska sjuksköterskornas stress är medräknade. Dickinsons och Wrights (2008) resultat tyder på att det kan vara nödvändigt att ta hänsyn till fler faktorer än mindfulness, när en organisation vill öka sjuksköterskornas hälsa genom att minska deras stress. En av grunderna i mindfulness är dock att lära sig hantera frustration, och således kan de båda översikternas resultat anses komplettera varandra mer än motsäga eller bekräfta varandra.
Översikten visar att mindfulness inte kan användas som enda metod för att minska sjuksköterskors stress, men att det kan vara en del i ett helhetsarbete innehållandes andra viktiga delar, då resultatet visar att mindfulness som intervention ger sjuksköterskorna interna verktyg till att hantera stressorer. Detta stöds av Dickinson och Wright (2008). Resultatet visar även att mindfulness ökar inre frid och därmed kan vara effektivt för att minska sjuksköterskors stress, vilket även Kinman och Grant (2011) och Stewart och Terry (2014) kommer fram till.
En anledning till att undersöka mindfulness effekter på sjuksköteskor med stressymptom var att finna vägar att minska stress för sjuksköterskorna för att stärka deras möjligheter till att ge högkvalitativ och säker vård till patienter. Stewart och Terry (2014) påtalar att empati, förmågan att kontrollera impulser och inre frid, vilka alla är delar i konceptet mindfulness, är nödvändiga faktorer för att minska negativa effekter av stress. Om utbildning inom mindfulness betraktas som professionell och som personlig utveckling stödjer deras översikt föreliggandes resultat att mindfulness är en effektiv metod som del i arbetet för minskad stress hos sjuksköterskor.
Slutsatser
Litteraturöversikten visar att det finns ett signifikant samband mellan minskad upplevd stress och utövandet av mindfulness för sjuksköterskor med stressymptom. Konsekvenserna blev att sjuksköterskans självskattade hälsa och KASAM ökade. Mindfulness-interventioner ökar sjuksköterskors psykiska och psykosociala hälsa, om de leds av en instruktör eller ges med instruktioner.
I yrket utsätts sjuksköterskan för dagliga stressorer och tvingas mobilisera kraft och energi inför utmaningar, och det varierar i vilken nivå i stress-sårbarhets modellen var sjuksköterska befinner sig. Vissa stressorer är svåra eller till och med omöjliga att ta bort eftersom de blir naturliga inslag i yrket. Dessa behöver istället hanteras och sjuksköterskan kan använda mindfulness som en hållbar metod till att hantera dem.
17
Kliniska implikationer
Forskningen om mindfulness påverkan på just sjuksköterskor med stressymptom är fortfarande ”i sin linda”, varför litteraturöversikten kan vara en viktig del för vidare forskning i ämnet. Studiernas olikheter tillsammans med ett litet befintligt underlag gör att översikten ger en ytlig och bred analys. Översiktens resultat kan användas i verksamheter som vill implementera mindfulness som stressreducerande intervention till sjuksköterskor i förbättringsarbeten och verksamhetsnära kliniska projekt, för att förbättra vårdkvalitén och sjuksköterskans relationer med kollegor, vårdsökande personer och närstående, men ytterligare forskning behövs för att på djupet undersöka mindfulness effekter på sjuksköterskor med stressymptom var interventionsmetod för sig.
Önskar läsaren hämta inspiration ur översikten till hur mindfulness-interventioner kan implementeras till andra yrkesgrupper är det såklart mycket glädjande om arbetet kan komma till nytta även i den avsikten. Friberg (2009b) menar dock att det kan finnas förutsättningar som skiljer sig åt mellan olika yrkesgrupper, och att även en undersökning på just den egna yrkesgruppen är att rekommendera.
18
Referenser
Antonovsky, A. (1991). Hälsans mysterium. (Upplaga: 2). Stockholm: Natur och Kultur. Anyebe, E. E., Garba, S. N., Ukut, C. I & Hadiza, L. (2014). An assessment of stress amongst nurses in Zaria Metropolis, Northwest Nigeria. West African Journal of Nursing 53-70.
Ask, M. & Ekstedt, M. (2015). Trötthet, vila och sömn. Edberg, A-K och Wijk, H. (red.). Omvårdnadens grunder- Hälsa och ohälsa. (Upplaga 2:2, s.370). Lund: Studentlitteratur AB. Axelsson, R. (1998). Hälso- och sjukvårdsadministration i organisationsteoretisk belysning. (Upplaga 3. s. 47-48). Lund: Studentlitteratur AB.
Backman, J. (2012). Rapporter och uppsatser. (Upplaga 2:8. s. 23, 54, 87 och 169-170). Lund: Studentlitteratur AB.
Bazarko, D., Cate, R.A., Azocar, F. & Kreitzer, M.J. (2013) The Impact of an Innovative Mindfulness Based Stress Reduction Program on the Health and Well-Being of Nurses Employed in a Corporate Setting. Journal of Workplace Behavioral Health, 28(2) 107-133, DOI: 10.1080/15555240.2013.779518.
Benson-Henry Institute –For mind body medicine at Massachusetts General Hospital. Hämtad 2017-11-15 från https://www.bensonhenryinstitute.org/smart-program/
Berland, A., Natvig, G.K. och Gundersen, D. (2008). Patient safety and job-related stress: a focus group study. Intensive and Critical Care Nursing, 24 (2). 90-97.
Beyrer, C. (2015). The proper study of mankind. Publicerad online. The lancet, Vol 386. DOI:
http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)61217-X.
Bryson, A., Forth, J. och Stokes, L. (2017). Does employees’ subjective well-being affect workplace performance? Human relations , Vol. 70(8) 1017–1037 © The Author(s) 2017. DOI: 10.1177/0018726717693073
Burton, A., Burgess, C., Dean, S., Koutsopoulou, G. Z. and Hugh-Jones, S. (2016). How Effective are Mindfulness-Based Interventions for Reducing Stress Among Healthcare Professionals? A Systematic Review and Meta-Analysis. Stress and Health (33): 3-13.
Center for Mindfulness –in Medicine, Health Care, and Society. The University of Massachusetts, Medical school. Hämtad 2017-11-15 från
(1)https://www.umassmed.edu/cfm/mindfulness-based-programs/mbsr-courses/about-mbsr/mbsr-standards-of-practice/
(2)https://www.umassmed.edu/cfm/mindfulness-based-programs/mbsr-courses/about-mbsr/history-of-mbsr/
19
Chesak, S.S., Bhagra, A., Schroeder, D.R., Foy, D.A., Cutshall, S.M. och Sood, A. (2015). Enhancing Resilience Among New Nurses: Feasibility and Efficacy of a Pilot Intervention. The Ochsner Journal 15 38–44.
Dickinson, T. och Wright, K. (2008). Stress and Burnout in Forensic Mental Health Nursing: A Literature Review. British Journal of Nursing. Vol 17, (No 2). 82-87.
Donnelly, T. (2014). Stress among nurses working in an acute hospital in Ireland. British Journal of Nursing. Vol 23, (No 13).
Duarte, J. & Pinto-Gouveia, J. (2016). Effectiveness of a mindfulness-based intervention on oncology nurses’ burnout and compassion fatigue symptoms: A non-randomized study. International Journal of Nursing Studies (64): 98–107.
Friberg, F. (2009a). Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning. Friberg, F. (red). Dags för uppsats- vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (Upplaga 1:6. s. 105-106). Lund: Studentlittertur AB.
Friberg, F. (2009b). Att göra en litteraturöversikt. Friberg, F. (red). Dags för uppsats- vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. (Upplaga 1:6. s. 115 -116, 118-122). Lund: Studentlitteratur AB.
Gandi, J.C., Wai, P.S., Karick, H. and Daguna, Z.K. (2011). The role of stress and level of burnout in job performance among nurses. Mental Health in Family Medicine; (No8): 181– 94.
Gauthier, T., Meyer, R.M.L., Grefe, D. och Gold, J.I. (2015). An On-the-Job Mindfulness-based Intervention For Pediatric ICU Nurses: A Pilot. Journal of Pediatric Nursing (No 30); 402–409.
Gotink, R. A., Meijboom, R., Vernooij, M. W., Smits, M and Hunink, M.G.M. (2016). 8-Week Mindfulness Based Stress Reduction induces brain changes similar to traditional long-term meditation practice – A systematic review. Brain and Cognition (No. 108); 32-41. Guillaumie, L., Boiral, O. och Champagne, J. (2016). A mixed-methods systematic review of the effects of mindfulness on nurses. Informing Practice and Policy Worldwide through Research and Scholarship; s. 1017-1034.
Gustafsson, B., Hermerén, G. och Pettersson, P. (2011). God forskningssed. Vetenskapsrådets rapportserie 1:2011. (s.20-21). ISBN 978-91-7307-189-5. Bromma: CM-Gruppen AB.
Halm, M. (2017). The Role of Mindfulness in Enhancing Self-Care for Nurses. American Journal of critical care. Volume 26, (No. 4). American Association of Critical Care Nurses Doi.org/10.4037/ajcc2017589
Hayes, B., Douglas, C. and Bonner, A. (2015). Work environment, job satisfaction, stress and burnout among haemodialysis nurses. Journal of Nursing Management (23): 588-598. DOI: 10.1111
20
Henricson, M. (2012). Diskussion. I.M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod, från idé till examination inom omvårdnad (s. 471-479). Lund: Studentlitteratur AB.
Holt, N., Bremner, A, Sutherland, E., Vliek, M., Passer, M. and Smith, R. (2012). Psychology- The Science of Mind and Behaviour. (s. 609, 612-615). Upplaga 2. Birkshire: McGraw-Hill Education.
Hsiu-Yueh, H., Sheng-Hwang C., Hsing-Yi Y. & Jiunn-Horng, L. (2010) Job stress, achievement motivation and occupational burnout among male nurses. Journal of Advanced Nursing 66;(7), 1592–1601. Doi: 10.1111/j.1365-2648.2010.05323.x
Hui W., Tie-Shuang C., Li C., Lie W. & Ya-Ping J. (2009). Occupational stress among hospital nurses: cross-sectional survey. Journal of Advanced Nursing Vol 66;(3), 627–634. Doi: 10.1111/j.1365-2648.2009.05203.x
Hülsheger, U.R., Alberts, H.J.E.M, Feinholt, A. and Lang, J.W.B. (2013). Benefits of Mindfulness at Work: The Role of Mindfulness in Emotion Regulation, Emotional Exhaustion, and Job Satisfaction. Journal of Applied Psychology. American Psychological Association Vol. 9; (No. 2), 310–325 0021-9010/13/$12.00. DOI: 10.1037/a0031313
Högskolebiblioteket i Halmstad (2018). Hämtat 20181429 från: http://libguides.hh.se/c.php?g=166527&p=1093143
Jamieson, S.D. och Tuckey, M.R. (2017). Mindfulness Interventions in the Workplace: A Critique of the Current State of the Literature. Journal of Occupational Health Psychology.
American Psychological Association, Vol. 22;( No. 2), 180–193.
Doi.org/10.1037/ocp0000048
Kelly, A. and Garland, E L. (2016). Trauma-Informed Mindfulness-Based Stress Reduction for Female Survivors of Interpersonal Violence: Results From a Stage I RCT. Journal of Clinical Psychology, Vol. 72;(4), 311-328. DOI:10.1002/jclp.22273.
Kihlgren, M.(red.), Engström, B. och Johansson, G. (2011). Sjuksköterska med uppdrag att leda. (s. 45). Upplaga 2:5. Lund: Studentlitteratur AB.
Kinman G, Grant L. (2011). Exploring stress resilience in trainee social workers: the role of emotional and social competencies. British Journal of Social Work. Vol 41; (2), 261-275. Krausse-Parello, C.A., Tychowsky, J., Gonzalez, A. and Boyd, Z. (2012) Human-Canine Interaction Exploring Stress Indicator Respons Patterns of Salivary Cortisol and Immunoglobulin A. Research and Theory for Nursing Practice: An International Journal. Vol. 26; (No 1). Springer Publishing Company 25. doi.org/10.1891/1541-6577.26.1.25
Lan H.K., Subramanian, P., Rahmat, N. and Kar, P.C. (2014). The effects of mindfulness trainingprogram on reducing stress and promoting well-being among nurses in critical care units. Australian Journal of Advances Nursing. Vol. 31; (No 3), 22-31. ISSN 0813-0531. Langius-Eklöf, A. och Sundberg, K. (2015). Känsla av sammanhang. Edberg, A-K. och Wijk, H. (red.). Omvårdnadens grunder- Hälsa och ohälsa.(Upplaga 2:2. s. 56 och 62). Lund: Studentlitteratur AB.
21
Letvak, S. och Buck, R. (2008). Factors Influencing Work Productivity and Intent to Stay in Nursing. Nursing Economics. Vol. 26, (No. 3), 159-165.
Li-Chuan, Chu. (2009). The Benefits of Meditation Vis-á-Vis Emotional Intelligence, Perceived Stress and Negative Mental Health. Stress and Health. Vol. 26, (No. 2), 169-18. DOI: 10.1002/smi.1289.
Lunds Universitet. (2018). Hämtad 20180429 från: http://libguides.lub.lu.se/psykologi/resurser
Magtibay, D.L., Coughlin, K., Chesak, S.S. and Sood, A. (2017). Decreasing Stress and Burnout in Nurses. Efficacy of Blended Learning With Stress Management and Resilience Training Program. The Journal of Nursing Administration. Vol. 47, (No. 7/8), 391-395.
Manotas, M., Segura, C & Eraso, M., Oggins, J. and McGovern, K. (2013). Association of Brief Mindfulness Training With Reductions in Perceived Stress and Distress in Colombian Health Care Professionals. International Journal of Stress Management. American Psychological Association Vol. 21, (No. 2), 207–225. DOI: 10.1037/a0035150
Mitchell, M. and Heads, G. (2015). Staying Well: A Follow Up of a 5-Week Mindfulness Based Stress Reduction Programme for a Range of Psychological Issues. Community Ment Health (51):897-902. Springer Science + Business Media New York.
Mohammed, R., Nosek, C.L. och Somayaji, D. (2015). Stress Among New Oncology Nurses. Clinical Journal of Oncology Nurses. Vol. 19, (No. 1), 115-117.
Morrison Wylde, C., Mahrer, N.E., Meyer, R.M.L. och Gold, J.I. (2017).Mindfulness for Novice Pediatric Nurses: Smartphone Application Versus Traditional Intervention. Journal of Pediatric Nursing. Vol. 36. 205–212. 2008-2009. Australia: Safe Work Australia.
Moustaka, A. och Constantinidis, T.C. (2010). Sources and effects of Work-related stress in nursing. Health Science Journal. Vol. 4, (No. 4), 210-216.
Ramya, K.R. (2017). Patient safety culture in intensive Care Units. Asian J. Nursing Education and Research. Vol 7, (No. 4), 509-514. Doi: 10.5958/2349-2996.2017.00100.8 Perski, A. och Grossi, G. (2004). Behandling av långtidssjukskrivna patienten med stressdiagnoser- Resultat från en interventionsstudie. Läkartidningen. Vol. 101, (No. 14), 1295-1298.
Peterson, U., Bergström, G., Samuelsson, M., Åsberg, M. och Nygren, Å. (2008). Reflecting peer-support groups in the prevention of stress and burnout: randomized controlled trial.
Journal of Advanced Nursing. Vol. 63 (No. 5), 506-516.
Ringsberg, K.C. (2014). Livsstil och Hälsa. Friberg, F. och Öhlén, J. (red.). Omvårdnadens grunder- Perspektiv och förhållningssätt. (Upplaga 2:2. s. 407). Lund: Studentlitteratur AB. Sood, A. (2015). Resilient Living. Hämtad 20171012 från: http://stressfree.org/programs/smart/
