Faktorer som kan påverka kvinnors
smärtupplevelse vid screeningmammografi
ur röntgensjuksköterskans perspektiv
Litteraturöversikt
Olga Bittenbinder
Maria B Nilsson
Röntgensjuksköterska 2020Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap
LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET
Institutionen för hälsovetenskap
Röntgensjuksköterskeprogrammet, 180hp
Faktorer som kan påverka kvinnors smärtupplevelse vid
screeningmammografi ur röntgensjuksköterskans perspektiv
– Litteraturöversikt
Factors
that can
affecting women´s experience of pain in screening
mammography from the perspective of the radiographer
– Literature review
Olga Bittenbinder Maria B Nilsson
Examensarbete, 15 hp Höstterminen 2020
Abstrakt
Inledning: Mammografi är en vanlig bröstundersökning där kvinnor mellan 40–74 år erbjuds screening av bröst med regelbundna intervaller. Kvinnor som upplever
mammografi-undersökningen som smärtsam och obehaglig återkommer ibland inte till sina kontroll-undersökningar. Uteblivna kontroller kan leda till högre mortalitet i bröstcancer. Syfte: Studiens syfte var att kartlägga kunskap om faktorer som påverkar kvinnors smärtupplevelse i samband med screeningmammografi. Metod: Studien är en allmän litteraturöversikt som genomförts via databaserna, Cinahl och PubMed. I huvudsak kvantitativa artiklar har analyserats och kvalitetsgranskats. Resultatet från de granskade artiklarna har ordnats
systematisk som underlag för analysen. Resultat: Studiens resultat var att den största delen av smärta och obehag uppkom under bröstkompression. Röntgensjuksköterskans kunskap om möjliga åtgärder som bemötande, information före och efter undersökningen samt individuell anpassning av undersökningen har betydelse. Detta kan göra skillnad för kvinnors upplevelse och bidra till en positiv upplevelse vid mammografiundersökningen. Slutsats: Studiens resultat visar att orsaker till kvinnors smärta vid screeningmammografi är komplexa. Tekniken för mammografi har utvecklats över tid, däremot upplever kvinnorna fortfarande obehag och smärta. Samband kan finnas med tekniken, röntgensjuksköterskans bemötande och brist på information till kvinnorna men forskningen ger inget säkert stöd för slutsatser annat än att bemötandet och patientkommunikation spelar stor roll. Det behövs mer forskning kring olika metoder för de åtgärder en röntgensjuksköterska kan använda för att lindra
kvinnors smärtupplevelse vid screeningmammografi.
Nyckelord: bemötande, bröstcancer, information, kompression, litteraturstudie, mammografi, röntgensjuksköterska, screening, smärta
Abstract
Introduction: Mammography is a common breast examination where women between the ages of 40–74 are offered breast screening at regular intervals. Women who experience the mammography examination as painful and uncomfortable sometimes do not return to their check-ups. Lack of control can lead to higher mortality in breast cancer. Aim: The purpose of the study was to chart knowledge about factors affecting women´s experience of pain during screening mammography. Method: The study is a general literature review conducted via the databases, Cinahl and PubMed. Mainly quantitative articles have been analyzed and quality reviewed. The results from the reviewed articles have been arranged systematically as a basis for the analysis. Results: The results of the study were that most of the pain and discomfort arose during breast compression. Radiographer's knowledge of enabling measures such as treatment, information before and after the examination and individual adaptation of the examination is important. This can make a difference to women's experience and contribute to a positive atmosphere at the mammography examination. Conclusion: The results of the study show that the causes of women's pain during screening mammography are complex. The technique of mammography has evolved over time; however, women still experience discomfort and pain. There may be a connection with the technology, the radiographer's treatment and lack of information for the women, but the research does not provide definite support for conclusions other than that the treatment and patient communication play a major role. More research is needed on different methods for the measures a radiographer's can use to relieve women's pain experience during the screeningmammography.
Keywords: treatment, breast cancer, information, compression, literature study, mammography, radiographer, screening, pain
Mammografi är en radiologisk bröstundersökning som görs både på kvinnor och män. Kvinnor i Sverige mellan 40 – 74 år erbjuds med regelbundna intervaller undersökning av sina bröst, så kallad screening. Mammografiscreening är kostnadsfri för kvinnor i Sverige. Män mammografiundersöks endast när en misstänkt förändring i bröstet behöver utredas och omfattas inte av screeningprogrammet. Vid screeningkontroller av kvinnors bröst upptäcks ungefär hälften av bröstcancerfallen. I Sverige är bröstcancer en vanlig tumörform hos
kvinnor. Meningen med mammografiscreening är att tidigt upptäcka cancer i brösten, så tidigt att patienterna oftast inte känt förändringen, med det menas att identifiera eventuell bröst-cancer innan kvinnan fått sjukdomssymtom och behandla den för att minska mortaliteten (Leifland, 2020).
Hendrick, Baker och Helvie (2019) redovisar att uppskattningsvis en halv miljon amerikanska kvinnor har överlevt bröstcancer sedan 1989 tack vare screening och förbättrad cancer- behandling. Mammografiscreening är en förenklad undersökning, inte en så kallad
diagnostisk undersökning, en metod att dela upp de kvinnor som gjort screening på sina bröst i två grupper, mycket låg och hög trolighet till cancer (Vitak & Svane, 2008 s. 401). Kvinnor med stor sannolikhet till cancer återkallas för fortsatta kompletterande undersökningar av brösten. När kvinnan ska göra en mammografiundersökning är det en röntgensjuksköterska som tar röntgenbilderna som sedan en radiolog bedömer om vidare utredning ska göras (Leifland, 2020). En radiologs uppdrag när det gäller bröstdiagnostik är att genom mammo- grafiscreening uppnå en minskad dödlighet i bröstcancer och samtidigt se till att kvinnor med symtom undersöks och får en riktig diagnos (Perry et al., 2006; Vitak & Svane, 2008 s. 383). Den teknik som används vid mammografi är numera digital där förstärkningsskärmar och film är utbytta till mer modern teknik (Figur 1), som patient märks ingen skillnad mot tidigare eftersom metoden är exakt likadan (Vitak & Svane, 2008 s. 388–389). En till tre olika
projektioner tas och efter fem till tio minuter är bildtagningen klar (Leifland, 2020). Kvinnan som ska göra en mammografiundersökning är avklädd på överkroppen och står framför maskinen där röntgensjuksköterskan placerar kvinnans ena bröst på en digital bildplatta, samtidigt som en genomskinlig platta (paddel) komprimerar ihop bröstvävnaden, så fördelar röntgensjuksköterskan vävnaden jämt över bildplattan (Poulos & Llewellyn, 2005) (Figur 2). Poulos och McLean (2004) poängterar att en kvinna som blir mammografiundersökt ska vara trygg med att undersökningens röntgenbild blir av den kvalité att mikroskopiska cancer-
bildkvalité behöver bröstet positioneras i mitten på bildplattan för att sen komprimeras ihop med paddeln så bröstvävnaden planas ut, åt sidorna. Det ihopklämda bröstet ska kännas spänt för att vara tillräckligt komprimerat. Poulos och McLean (2004) konstaterar även att
kompressionskraften varierar med olika bröstvävnad och kvinnans smärtupplevelse.
* Figur 1 Modalitet för Mammografiundersökning ** Figur 2 Komprimering av bröst vid mammografi bildtagning
*Bilden togs av Olga Bittenbinder VFU Mammografi 2019.
** Bilden tagen från presentation "Mammografi" av grupp 3 Termin 3 Röntgensjuksköterskeprogrammet Luleå tekniska universitet 2019.
Med ett korrekt positionerat och komprimerat bröst undviks rörelseoskärpa, jämnas
svärtningen i bilden ut, ökar kontrasterna i bilden samt minskar den spridda strålningen och stråldosen till kvinnan (Perry et al., 2006; Vitak & Svane, 2008, s. 389). En röntgen-
sjuksköterska arbetar enligt ALARA-principen (As Low As Reasonably Achievable) som betyder, “så lågt som möjligt”, med andra ord, strålningen ska göra mer nytta än skada (Strålsäkerhetsmyndigheten, 2017). Elkin et al. (2011) konstaterar att höga stråldoser ger en förhöjd risk för komplikationer som minskar med reducerad strålning, vilket illustrerar patientnyttan med ALARA-principen. Enligt Örnberg och Andersson (2012) är strålskydd en grundläggande del av röntgensjuksköterskans yrkeskunskap. Vid undersökningar med röntgenstrålning så attenueras strålningen olika beroende på vilken vävnad den stöter på när den penetrerar en kroppsdel (Vitak & Svane, 2008, s. 389). Bröstens sammansättning varierar med ålder och individ, när hormonnivåerna i kvinnans kropp ändras så varierar också fettvävnad, bindväv, acini (körtelceller, likt druvklasar), körtelgångar som är epitel- beklädda och möjligen också sekret. Bröstet har också lymfkörtlar och lymfdränaget sker
mestadels till de axillära lymfkörtlarna men också via parasternala lymfkörtlarna som ligger vid bröstbenet (Andersson, 2020).
Perry et al. (2006) menar att radiologen bedömer röntgenbilden av bröstet med tre kriterier, avgränsad mjukdelsförändring, mikroförkalkningar och förändringar i körtelvävnadens mönster. För att radiologen ska kunna orientera sig i dessa strukturer och göra en korrekt bedömning är röntgensjuksköterskans undersökning, med att producera en bra bild, en förutsättning. Bröstets strukturer behöver då komprimeras så de särskiljs så mycket som det går och att bröstet ligger rätt på bildplattan (Vitak & Svane, 2008, s. 384, 389). Mammo- grafiundersökningen görs oftast stående, i olika positioner som kan vara krävande för kvinnan, delvis för att bröstet kläms fast i maskinen och att kvinnan samtidigt ska flytta undan andra kroppsdelar från röntgenstrålarna. Det är viktigt att vara helt stilla under
bildtagningen så det inte blir rörelseoskärpa i röntgenbilden (Perry et al., 2006; Bontrager & Lampignano, 2014, s. 751–764). Olikheter i kvinnornas förutsättningar fysiskt och
emotionellt samt röntgensjuksköterskans genomförande av undersökningen påverkar både hur undersökningen upplevs och hur kvalitén på röntgenbilden blir. Uppfattningen av arbetsmetoder som information före, under och efter samt omvårdnaden vid mammografi- undersökningar hos svenska röntgensjuksköterskor varierar vilket förklarar skillnader i hur undersökningar utförs (Dumky, Leifland & Fridell, 2018). Mammografi är en snabb
undersökning som innebär ett kort möte mellan kvinna och röntgensjuksköterska. Poulos & Llewellyn (2004) poängterar vikten av en inbjudande miljö och ett respektfull bemötande gentemot kvinnan är viktiga moment av möjliga åtgärder hos röntgensjuksköterskors bemötande då eventuell blygsamhet kan finnas när hon är avklädd.
Det finns kvinnor som upplever mammografiundersökningen som smärtsam och obehaglig både känslomässigt och fysiskt (Leifland, 2020). När kvinnan upplever smärta är den subjektiv, med det menas att upplevelsen är individuell och inte kan jämföras eller ifrågasättas av röntgensjuksköterskan (Bergh, 2014, s. 421). Smärta är komplicerat att beskriva då upplevelsen kan vara knuten till flera faktorer som tidigare erfarenheter, socialt och kulturellt (Gosein, Pinto Pereira, Narinesingh & Ameeral, 2014; Sand, Sjaastad, Haug & Bjålie, 2006, s. 152–153). Sand et al. (2004, s. 155) beskriver hur förväntningar och sinnestillstånd kan både öka och minska smärtupplevelsen. Genom att smärtbanor i flera synapser kan påverkas via nervfibrer från centrala nervsystemet i de högre nivåerna kan
artikel för olika metoder att mäta smärta. Enlig kompetensbeskrivningen för legitimerad röntgensjuksköterska (Örnberg & Andersson, 2012) är en del av omvårdnaden att notera patientens smärta och obehag samt mildra dessa genom lämpliga åtgärder. Beskrivningar från kvinnor om upplevd smärta och obehag vid mammografiundersökningen är
återkommande. Det är därför rimligt att fråga sig hur röntgensjuksköterskan kan påverka patientupplevelsen (Sjolin & Maerker, 1994).
Genom att mammografiscreening innebär att friska individer utsätts för strålning i syfte att upptäcka cancer på ett tidigt stadium påverkar detta överväganden om patientnytta och strålskydd (Strålsäkerhetsmyndigheten, 2017) både för hela patientgruppen som erbjuds undersökningen och för enskilda kvinnor i en konkret undersökning. Karaktären av massundersökning med begränsad tid till varje kvinna ger undersökningarnas ramar med risk för smärtupplevelser och vilka anpassningar som är möjliga att göra. Screening-mammografi är en undersökning som omfattar många individer vilket gör det relevant att fråga sig vilka faktorer som kan påverka kvinnornas smärtupplevelser och genom vilka åtgärder en röntgensjuksköterska kan påverka patientupplevelsen (Perry et al., 2006).
Syfte
Studiens syfte var att kartlägga kunskap om faktorer som påverkar kvinnors smärtupplevelse i samband med screeningmammografi.
Metod Denna studie gjordes som en allmän litteraturöversikt (Friberg, 2012, s. 133), det innebär en avgränsad sammanställning av redan publicerade vetenskapliga artiklar inom området mammografi och vad som kan påverka kvinnornas smärtupplevelse vid mammografi- undersökning. De ingående artiklarna har både kvantitativ och kvalitativ studiedesign (Billhult, 2017, s. 99–100).
Litteratursökning
Litteratursökning började med en pilotsökning via databaserna Cinahl, PubMed och frisökning på Google. Det visade sig att det fanns vetenskapligt material för att ge svar på studiens frågeformulering. Akademisk databas Svensk MeSH användes för att hitta
välja passande sökord både på svenska och engelska (Bilaga 1). Majoriteten av databaser utgår ifrån det engelska språket (Friberg, 2017, s. 67–69) därför valdes engelska sökord, “mammography”, “pain”, “compression” för den slutgiltiga litteratursökningen i databaserna i form av Cinahl headings i Cinahl och PubMed (Billhult, 2017, s.104).
Därefter genomfördes sökningar i databasen Cinahl med inklusionskriterie Peer Reviewed. För att bredda sökningen och kunna jämföra resultatet i nutid med dåtid användes inte exklusionskriterier i form av årtal, fulltext och land (Friberg, 2017, s. 144–151). Sortering av artiklar efter kön som inklusionskriterie ansågs vara irrelevant eftersom bara kvinnliga deltagare nämns i alla sökta artiklar vid pilotsökningen. Söktermer prövades först var för sig och sedan sattes de ihop med hjälp av “AND”. Booleska operatorerna “OR” och “NOT” användes inte för att begränsa volymen på sökningen då pilotsökningen visade att det finns tillräckligt med material som innehöll alla tre söktermerna. Resultatet avsökningen i databasen Cinahl blev 44 vetenskapliga artiklar (Tabell 1). Nästa sökning tog form via databasen PubMed med samma sökord som användes vid Cinahl. Där “mammography” och “pain” användes som MeSH-termer och “compression” som fritext. Peer Reviewed kunde inte användas som begränsning därför att de flesta artiklar där anses som Peer Reviewed enligt Des Moines universitetsbibliotek (2020). Sökningen i PubMed resulterade i 39 artiklar (Tabell 2).
Tabell 1 Översikt av litteratursökning i databas Cinahl 20-09-16
Syftet med sökning: Att kartlägga kunskap om faktorer som påverkar kvinnors smärtupplevelse i samband med screeningmammografi.
Söknr. *) Söktermer Antal träffar Antal valda Begränsningar
1 CH Mammography 12 146 0 Peer Reviewed
2 CH Pain 275 705 0 Peer Reviewed
3 CH Compression 25 422 0 Peer Reviewed
4 CH #1 AND #2 AND #3 44 9 Peer Reviewed
Tabell 2 Översikt av litteratursökning i databas PubMed 20-09-16
Syftet med sökning: Att kartlägga kunskap om faktorer som påverkar kvinnors smärtupplevelse i samband med screeningmammografi.
Söknr. *) Söktermer Antal träffar Antal valda Begränsningar
1 MSH Mammography 30 050 0 0
2 MSH Pain 397 556 0 0
3 FT Compression 174 382 0 0
4 #1 AND #2 AND #3 39 1 0
*) MSH-MeSH termer I database PubMed; FT - Fritext
Det sammanställda sökningsresultatet blev 83 artiklar varav 10 efter läsning, bearbetning och bedömning inkluderades i studien (Rosén, 2017, s. 382–383). Artiklarnas kvalitet bedömdes via exkluderingskriterier vilket innebär eventuella avgränsningar vid
litteratursökningen som att använda säkra informationskällor, vetenskaplig information eller Peer Reviewed, språkval med engelsk text var dessutom inkluderingskriterierna. All
relevant information till studiens syfte och frågeställning skulle befinna sig i artikelns namn och abstrakt (Östlundh, 2017, s. 59–82). Efter noggrann värdering och sammanställning av deras resultat gjordes en artikelmatris för de valda artiklarna (Friberg, 2017, s. 144–151). Ett systematiskt sätt för redovisning har använts i studiens datainformationsinsamling enligt Willman, Bahtsevani, Nilsson & Sandström (2016, s.91–92, 100–102). En översikt av valda artiklar som ingår i analysen visas i en artikelmatris, se Tabell 3. Tabellen innehåller
rubriker med information som författare, årtal, land, typ av studie, deltagare, metod, datainsamling, analys, huvudfynd och kvalitetsgradering.
Tabell 3 Artikelmatris av valda vetenskapliga artiklar från Cinahl och PubMed 20-09-16 (n=10) Författare
Årtal Land
Typ av studie Deltagare Metod/
Datainsamling Analys Huvudfynd Kvalitet Balleyguier et al. (2018) Frankrike
Kvantitativ. 100 kvinnor mellan 40–90 år som undersöktes mellan oktober 2016 - mars 2017.
Enkät. Resultatet är att över 70% av kvinnor tyckte att självkompression skulle underlätta för att återkomma på under-sökningar i framtiden,
Forts. tabell 3 Artikelmatris av valda vetenskapliga artiklar från Cinahl och PubMed 20-09-16 (n=10) Författare
Årtal Land
Typ av studie Deltagare Metod/
Datainsamling Analys Huvudfynd Kvalitet Cassar& Naylor (2018) Storbritannien Kvalitativ. 9 kvinnliga röntgensjuksköterskor i åldern 27–57 år. Arbetserfarenhet av mammografiundersökning ar mellan 5 månader och 12 år med ett genomsnitt på 6 år. Beskrivande fenomenologi. Intervjuer, inspelning samt fält-dagbok användes för ickeverbal kommunikation.
Studien visade att röntgensjuksköterskors undersökningsmetod som bemötande och att praktisk guida patienten genom undersökningen bör vara individuell för den enskilda patienten för en mer positiv och framgångsrik under-sökning. Även att erfarenhet snarare än bara grund-utbildning inom mammo-grafiundersökningar visade sig vara en förutsättning för att kunna vara flexibel i sitt tillvägagångssätt. Hög de Groot et al. (2013) Nederländerna Kvantitativ Observations- studie 196 kvinnor mellan 30–88 år.
Enkät, som genomfördes muntligt före och efter undersökning.
Kvinnor med mindre bröst fick högre tryck och upplevde mer smärta vid standardkompression. Studien visade att tryck-reglerade mammografiska komprimeringsprotokoll kan förbättra standardisering och minska obehag med begränsade effekter på bildkvalitet Låg de Groot et al. (2015a) Nederländerna
Kvantitativ 117 kvinnor mellan 35–88 år.
Enkät. Resultaten tyder på två tänkbara
smärt-förebyggande strategier: Att ha samma måltryck för alla bröst i samma långsamma takt och korta ner tiden då bröstet är fastklämt. Med el de Groot et al. (2015b) Nederländerna Kvantitativ med en kvalitativ del.
433 kvinnor Enkät. Mammografi-undersökningar dokumenterades under 28 dagar. Tryckstandardiserad kompression jämfört med kraftsatandardiserad kompression minskar smärt-upplevelsen särskilt svår smärta utan att försämra bildkvalitet, genomsnittlig körteldos och ej fler omtag av bilder. Hög Henrot el al. (2019). Frankrike Kvantitativ studie med kvalitativt uppföljnings-formulär. 549 kvinnor, 50–75 år som klarar att utföra
själv-komprimering.
Enkät. Senare en telefonkommunikation och sedan ytterligare en enkät fylldes i efter telefonsamtalet.
Att använda sig av själv-kompression för patienterna är inte sämre än standard-kompression. Med själv-komprimering kunde kompressionen av bröstet bli högre än
standard-kompressionen utan att smärtan ökade eller att bildkvaliteten försämras. Självkomprimerande mammografi kan vara positivt för kvinnor som vill vara delaktiga i den screening hon deltar i.
Forts. tabell 3 Artikelmatris av valda vetenskapliga artiklar från Cinahl och PubMed 20-09-16 (n=10) Författare
Årtal Land
Typ av
studie Deltagare Metod/Datainsamling Analys
Huvudfynd Kvalitet
Jeukens et al. (2019) Nederländerna
Kvantitativ. 3188 kvinnliga patienter inkluderades med 3848 par uppföljnings
undersökningar.
Enkät. Det är ett komplext samspel mellan flera faktorer som påverkar patientens obehag/ smärta snarare än skillnader mellan kraftstyrd eller tryckstyrd paddel. Stora variationer i
kompressions-parametrar noterades. Hög
Moshina et al. (2018) Norge
Kvantitativ. 31 225 kvinnor i åldern 50– 69.
Retrospektiv kohortstudie.
Ett samband hittades mellan återbesök och kompressionstryck.
Sannolikheten för återbesök ökade med ökande kompressionstryck mellan 6,0 - 16,0 kPa. Kvinnor som fick högst tryck var de med lägre bröstvolym.
Observation gjordes att kvinnor som hade låg kompressionskraft och tryck (0–9 kPa och 0–10 kg) vid vanlig screening var förknippade med lägre återbesöksfrekvens än de kvinnor som hade medium kraft och tryck. Medel-hög kompressionskraft och tryck var de kvinnor som var mest benägna till återbesök.
Medel
Moshina et al. (2019) Norge
Kvantitativ. 4675 screenade kvinnor. Enkät. Medelvärdet för upplevd smärta var låga men något högre för den fasta paddeln. Nack- och axelsmärta innan undersökningen visade samband med högre risk för svår smärta vid undersökningen. Kvinnor med låg bröstvolym visade lägre risk för svår smärta. Ingen skillnad i rapporterad smärta från kvinnor som screenats med den flexibla paddeln jämfört med studiepaddeln (styv) trots högre kompressionskraft och tryck
Hög
Moshina et al. (2020) Norge
Kvantitativ. 1155 kvinnor. Enkät. Medelvärdet för upplevd smärta var låga men något högre för den fasta paddeln. Nack- och axel-smärta innan undersökningen visade samband med högre risk för svår smärta vid undersökningen. Kvinnor med låg bröstvolym visade lägre risk för svår smärta. Ingen skillnad i rapporterad smärta från kvinnor som screenats med den flexibla paddeln jämfört med studiepaddeln (styv) trots högre kompressionskraft och tryck.
Hög
Kvalitetsgranskning
Kvalitetsgranskningen hjälpte till att sortera fram rätt information i datainsamlingen så att artiklarna kunde ge svar på studiens frågeställning och syfte. Rubriken kvalitet i tabell 3 har tre nivåer - hög, medel och låg. Det finns färdiga protokoll för granskning av kvalitativa och kvantitativa studier (Friberg, 2017, s.46) och granskningsmallen i denna studie har
Granskningsmallen bestod av 13 frågor och färdiga svar som Ja, Nej och Vet inte (Bilaga 2). Uppdelning bestämdes via procent av positiva svar. Hög kvalité har svaret “JA” 80– 100%, medelkvalité 70–79% och låg kvalité 60–69% (Mårtensson, 2017, s.421–438). 60% av artiklarna var av hög kvalité, 30% med medelkvalité och resterande 10% med så kallad låg kvalité inkluderades. Att en artikel fick låg värdering berodde på svaret “vet inte” på vissa frågor i granskningsmallen och då räknades inte de svaren med vid procenträkningen. Denna artikel bidrar till fler perspektiv i studien på grund av sitt resultat som stämde väl in på vår frågeställning, att kartlägga kunskap om faktorer som påverkar kvinnors
smärtupplevelse i samband med screeningmammografi (Friberg, 2017, s.47). Etik
Forskningsetiken bör finnas med redan vid planeringen av examensarbetet. Kjellströms (2017, s.58) modell för forskningsetik vid vetenskapliga arbeten kan vara till god hjälp för reflektion av de etiska lagar, riktlinjer och principer under examensarbetets olika delar. I den här litteraturstudien har valda artiklar redan prövats etiskt och den här studien har reflekterat över deltagarna i de redan gjorda studierna, att de som grupp inte beskrivs nedlåtande utan framställs på ett respektfullt sätt (Kjellström, 2017, s.72–73).
Analys
I enlighet med Friberg (2017, s.149) gjordes en första analys av de valda artiklarna för att identifiera deras likheter och kategorisera dessa. Som ett första steg lästes tio valda artiklar ett flertal gånger för att försäkra att artiklarna tolkats korrekt. Bearbetningen av infor-mationen har varit neutral genom den systematiska bearbetningen, så förförståelse och egna erfarenheter i ämnet ej påverkat val av artiklar vilket ger förutsättningar för en objektiv analys (Billhult, 2017, s. 99–100). De utvalda artiklarna har grupperats efter deras likheter baserat på sina huvudfynd som indelades i tre områden, teknik, kvinnors förutsättningar och undersökningsmetodik som presenteras i Tabell 4.
Tabell 4 Gruppering av 10 vetenskapliga artiklar som ingår i studien
Författare Teknik Kvinnornas
förutsättningar
Undersöknings- metodik
Balleyguier et al. (2018) X
Cassar & Naylor (2018) X
de Groot al. (2013) X X
de Groot et al. (2015a) X X
de Groot et al. (2015b) X X Henrot et al. (2019) X Jeukens et al (2019) X Moshina et al. (2018) X X Moshina et al. (2019) X X X Moshina et al. (2020) X X X Resultat
Analysresultat av ingående artiklar ledde till en huvudkategori, vetenskaplig kunskap om kvinnors smärtupplevelse vid screeningmammografi samt tre underkategorier, teknik, kvinnors förutsättningar och undersökningsmetodik som schematisk framställs i Figur 3.
Teknik
De Groot et al. (2015b) beskriver att bilddiagnostik är en teknisk process med medicinsk bedömning och att den tekniska utvecklingen fortlöpande kan ge ytterligare möjligheter att nå ett önskat diagnostiskt underlag. Den kompression som sker vid mammografi kan beskrivas både som kraft (kg) och som tryck (kPa). Med tryck menas kraft per ytenhet. Om en liten och en stor yta utsätts för samma kraft blir trycket, kraften per ytenhet, större för den mindre ytan. Vid en kompression kan den yta som utsätts för kompressionen ändras under kompressions-tiden (Moshina et al. 2018). Flera studier (de Groot et al., 2015a; de Groot et al., 2015b; de Groot et al., 2013; Moshina et al., 2018) visade samband mellan kompression, kvinnors smärtupplevelse och obehag. Jeukens, van Dijk, Berben, Wildberger och Lobbes (2019) har i sin studie jämfört tryckstyrd och kraftstyrd kompression i förhållande till kvinnors
smärtupplevelse vid mammografiundersökning. Jeukens et al. (2019) visade med sitt resultat att det är ett komplex samspel mellan olika faktorer som spelar roll för kvinnors faktiska upplevda smärta och obehag vid undersökningarna. Studien (Jeukens et al., 2019) gjorde en jämförelse mellan kraftstyrd kompression och tryckstyrd kompression, resultatet visade inte på några större skillnader mellan kraft- och tryckstyrd metod.
Moshina et al. (2018) undersökning gjordes på kvinnor som kommit på återbesök, den syftade till att undersöka förhållandet mellan kompression och om kvinnorna kom på återbesök. De fann att kvinnor som fått låg kompressionskraft (<10,0 kg) och
kompressionstryck (<9,0 kPa) vid screening hade lägre återbesöksfrekvens än kvinnor vars bröst komprimerats med medelkompressions kraft (10,0–13,9 kg) och tryck (9,0–17,9 kPa). Genom att använda tryckstandardiserad kompression istället för kraftstandardiserad
kompression så minskar smärtupplevelsen, särskilt svår smärta. Detta med bibehållen bildkvalité utan att förändra genomsnittlig körteldos eller ge fler omtag av bilder. Med tryckstyrd metod så blev det begränsade effekter på bildkvaliteten, samtidigt som smärtupplevelsen och det obehag kvinnorna uttryckte minskade (de Groot et al., 2013). Vid jämförelse mellan tryckstandardiserad kompression och kraftstandardiserad kompression minskade smärtupplevelsen, särskilt svår smärta, med tryckstandardiserad kompression enligt de Groot et al. (2015a); de Groot et al. (2015b). En studie (Moshina et al. 2020) visade likt Jeukens et al. (2019) att kvinnors smärtupplevelse vid
mammografi-undersökningar är komplex då ökad kompressionskraft minskade risken för svår till måttlig smärta marginellt, samtidigt som kvinnorna rapporterade låga nivåer av smärta vid
al. (2020) rapporterade ingen skillnad i smärta från kvinnor som screenats med flexibel paddel jämfört med studiepaddeln (styv) trots högre kompressionskraft och tryck. Smärta och obehag vid mammografiundersökning har inte ett entydigt samband med yttre
omständigheter ansåg Moshina et al. (2018). Det är inte ett direkt samband mellan ökat tryck och ökad smärta (Moshina et al., 2020). Att standardisera kompressionstryck istället för kraft ger en individuell anpassning. De Groot et al. (2015b) studie visade att
tryckstandardiserad kompression minskade kvinnornas smärtupplevelse jämfört med kraftstandardiserad.
Kvinnors förutsättningar
Moshina et al. (2020) visade i sin studie där en undersökning om sambandet mellan bröstkompression och smärta gjordes, att det inte fanns något positivt samband mellan högre kompressionstryck och svårare smärta, utan lågt tryck förknippades med högre risk för svår smärta. Ökad kompressionskraft minskade risken för svårt till måttlig smärta. Resultaten visar samband på mer smärta och högre BMI (Body Mass Index) samt stark, intensiv smärta vid nack- och axelbesvär. Värt att notera är att studien behandlar både kompressionskraft och kompressionstryck samt vid jämförelse mellan lågt- och medelkompressionstryck justerade för kontaktyta, ålder, komprimerad brösttjocklek, volymetrisk bröstdensitet och BMI. Moshina et al. (2018) kom fram till att när kvinnor fick liknande maximal kompressions-kraft så varierade trycket i bröstet på grund av skillnader i bröstvolym. Kvinnor med små bröst fick högsta trycket och rapporterade även mest smärta, samma resultat visar också två andra studier (de Groot et al., 2013; de Groot et al., 2015b) där en jämförelse mellan kraft och tryck gjorts vid kompression under mammografi- undersökning.
Genom att kvinnors bröstsammansättning och storlek skiljer sig åt har de Groot et al. (2013) studerat om tryckstyrd komprimering kan minska smärta och obehag hos kvinnor.
Resultatet blev att vid likartad maximal kompressionskraft oavsett storlek på bröst utsätts små bröst för ett högre tryck vid användning av kraftstyrd kompression vilket resulterade i mer smärta och obehag för just de kvinnorna med mindre bröstvolym. Tryckstyrd
kompression innebär att kraften anpassas till ytan, vilket ger samma tryck oavsett
bröstvolym. Detta minskar smärtupplevelsen för kvinnorna generellt sett utan att försämra bildkvaliteten eller ge stora variationer av smärtpåverkan hos kvinnor med olika bröstvolym
fann de Groot et al. (2013). Moshina et al. (2019) fann ett samband mellan nack- och axelsmärta och högre risk för svår smärta vid mammografiundersökningen.
Undersökningsmetodik
Moshina et al. (2019) menar att genom minskad kompressionskraft och att trycka ihop bröstet långsammare till målvärdet, visade deras studie att risken för svår smärta minskar hos kvinnor med liten bröstvolym. Att använda självkompression jämfört med standardkompression vid mammografiundersökning för att se om detta kan minska brösttjockleken vid kompression är en studie som har gjorts av Henrot et al (2019) som visade positiva resultat då kvinnorna komprimerade brösten med mer kraft utan att smärtupplevelsen ökade. Metoden gick till så att kvinnorna informerades innan undersökning om hur självkompressionen skulle gå till vilket också skapade en positiv kontakt mellan röntgensjuksköterska och kvinnorna som deltog i studien. Vid de flesta fallen så uppmuntrade röntgensjuksköterskan att kvinnan skulle öka kompressionen för att hamna inom referensvärdena. Kvinnan komprimerade själv sina bröst med en fotpedal eller handkontroll. Att kunna hantera utrustningen var ett av kriterierna för att få delta i studien. Resultatet blev att självkomprimerande av bröst inte gav sämre
komprimering än att använda sig av standardkompression, samt att när kvinnan själv fick vara delaktig i sin bröstkompression så kunde kompressionen öka utan att smärtan ökade eller att bildkvaliteten blev sämre. Balleyguier et al. (2018) finner samma sak som Henrot et al. (2019) och menar att använda sig av patientassisterad kompression som teknik kan höja
återbesöksfrekvensen. Vilket över 70 % av kvinnorna i Balleyguier et al. (2018) studie hade återkopplat till personalen som fyllde i formuläret efter undersökningen.
En intressant studie som de Groot et al. (2015a) gjort är att under kompressionen hade kvinnorna en vridknapp med en ton som steg vid knappvridning mot högre smärta, det vill säga en ratt som kvinnan både auditivt och visuellt kunde rapportera sin smärtupplevelse med, under pågående kompression. Deras resultat visade att genom användning av enhetligt
måltryck för alla bröst i samma långsamma kompressionstakt, samt att korta ner tiden då bröstet är fastklämt, minskade smärtan. Dessa två smärtförebyggande metoder underlättade för kvinnorna vid mammografiundersökningarna. De Groot et al. (2013) fann stora variationer av smärtpåverkan hos kvinnor med olika bröstvolym samt genom att öka kvinnornas kontroll och välbefinnande minskade den upplevda faktiska smärtan och obehaget.
Balleyguier et al. (2018) visade i sina resultat att en uppmuntrande kommunikation mellan kvinnan och röntgensjuksköterskan spelar roll för den höga graden av upplevd nöjdhet för kvinnorna vid studien, patientassisterad kompression. Röntgensjuksköterskan informerade först kvinnan om hur självkomprimeringen skulle gå till och visade på kvinnans första bröst som undersöktes samt om kvinnan själv inte komprimerade sitt bröst tillräcklig så
uppmuntrades hon till att öka kompressionen så trycket hamnade inom det referensvärde som behövdes för en diagnostisk röntgenbild. En faktor för röntgensjuksköterskans påverkan var att motivera kvinnan till kontroll över sin undersökning för en positiv upplevelse och att vara mer villig till återbesök. Information kan förbättra relationen mellan kvinnan och
röntgensjuksköterskan fann Balleyguier et al. (2018) i sin studie.
Röntgensjuksköterskornas undersökningsmetoder skiljer sig åt vid mammografi-
undersökningar, både hur kvinnan blir bemött, information både skriftlig och muntlig samt hur undersökningen praktiskt görs av röntgensjuksköterskan. Att mammografiundersökning bör vara individuellt anpassad för den enskilda kvinnan för att den ska bli mer positiv för kvinnan som undersöks visade Cassar och Naylor (2018) i sin studie. De beskrev också att röntgensjuksköterskornas yrkeserfarenhet inom området varierade vilket visade sig vara en faktor för att kunna klara av att vara flexibel i sitt bemötande gentemot kvinnan och att kunna individanpassa undersökningen mer än röntgensjuksköterskorna med grundutbildning utan erfarenhet. Det vill säga ett individualiserat bemötande där röntgensjuksköterskan har god kunskap om och erfarenhet av mammografi ger möjlighet till ett individuellt anpassat genomförande av undersökningen, vilket påverkar kvinnans upplevelse positivt. Samma sak bekräftade Balleyguier et al. (2018) genom att peka på vikten av ett gott bemötande och omtanke från röntgensjuksköterskan för om kvinnorna får en positiv upplevelse.
Kunskap behövs för att veta vad som påverkar kvinnors smärtupplevelse så att
röntgensjuksköterskan kan individanpassa mammografiundersökningen (Moshina et al., 2020) och flera studier som undersökt skillnader i smärtupplevelser när kompressionen anpassas har visat att interaktionen mellan kvinnan och röntgensjuksköterskan påverkar hur undersökningen upplevs (Balleyguier et al., 2018; Cassar och Naylor, 2018; Henrot et al., 2019).
Diskussion
Syftet med denna litteraturstudie var att kartlägga kunskap om faktorer som påverkar kvinnors smärtupplevelse i samband med screeningmammografi. Studiens
diskussionsavsnitt har delats upp i två delar, resultatdiskussionen inleder för att sen avslutas med metoddiskussionen.
Ett fynd i studien var att modalitetens teknik har utvecklats men att metoden att komprimera bröstet vid undersökningen och kvinnors upplevelse av smärta i samband med mammografi fortfarande var densamma. En teknisk utveckling för modaliteten som att använda anpassad komprimering så som flexibla kompressionsplattor eller mjuka kuddar på paddlarna skulle vara genomförbar (Markle et al., 2004). En studie (Broeders et al., 2015) har resultat som talar emot att använda flexibla paddlar, där det inte visade någon skillnad i kvinnornas smärtupplevelse mellan stel och flexibel paddel. Det finns för- och nackdelar med både flexibla och stela paddlar utifrån diagnostisk bildkvalité. Broeders et al. (2015) lämnar en avvägd rekommendation att använda stela paddlar för bildprojektionerna CC (Cranio-Caudal) och MLO (mediolateral oblique). Dibble et al. (2005) gjorde en studie där mjuka kuddar sattes på paddlarna för att utvärdera den eventuella smärtan kvinnorna upplevde under mammografiundersökningen samt bildkvalitet. Resultatet för den studien blev att smärtan minskade betydligt för kvinnorna där de mjuka kuddarna använts utan annat än mindre påverkan på bildkvalitet för en liten andel av kvinnorna.
En faktor som kan förändras var att använda sig av tryckstyrd kompressionsplatta istället för kraftstyrd då kvinnors bröst är individuella då de varierar såväl i storlek som i samman-sättning. Tryckstyrd komprimering är en individuell anpassning som leder till att
undersökningen blir mer likställd jämfört mellan olika kvinnor med varierande bröststorlek och bröstsammansättning och detta bekräftar också de Groot et al. (2013) i sin studie. Syftet med att komprimera brösten inför bildtagning är att särskilja de olika strukturerna så att mikroskopiska förändringar kan urskiljas i bröstet samt att minska stråldosen till kvinnan (Poulos & Llewellyn, 2005; Poulos & McLean, 2004). Att pressa samman hela bröstet tillsammans med en del av den stora bröstmuskeln kräver en insats såväl kvinnan som röntgensjuksköterskan. Då det rent anatomiskt har vissa begränsningar och är förknippat med smärta eller obehag av olika grad för kvinnan. Den smärta och det obehag kvinnan upplever är inte enbart fysisk utan också av mer känslomässig karaktär detta styrker även
är förknippat med en negativ upplevelse av screeningmammografi. Individuella förutsättningar som smärta i delar av kroppen vilka belastas vid mammografi- undersökningen som till exempel nack- och axelbesvär kan påverka kvinnans smärtupplevelse. Studiens huvudfynd var att den största delen av smärta och obehag
uppkom under bröstkompressioner vid undersökningen. Det visade sig att det fanns faktorer som minskade smärtupplevelsen hos kvinnorna utan att bildkvaliteten blev diagnostiskt sämre. Ett resultat visade på att en fördel med tryckstyrd kompression är att
röntgensjuksköterskan då kan ha mer kontroll på hur hårt bröstet komprimeras. Kvinnor som själva komprimerar sina bröst vid mammografiundersökningen, och på så sätt fick vara mer delaktig blev också villiga till återbesök. Att göra kvinnan delaktig i sin undersökning gjorde att upplevelsen av smärta och obehag inte ökade trots mer kompressionskraft. Bröstet komprimerades inom referensvärdena för en diagnostisk bra bild, kvinnorna blev mer positiva till återbesök och betydelsen av en positiv interaktion mellan kvinnan och
röntgensjuksköterskan konstaterades. Resultaten visade på att ett patientvänligt bemötande är det som främst främjar kvinnorna både ur smärtsynpunkt och att komma på återbesök. Röntgensjuksköterskans attityd, att ge kvinnor möjlighet till kontroll över sin situation, att få vara delaktig vid mammografiundersökningen, är faktorer som bör lyftas upp till metoder som används i mammografivården. Åtgärder som röntgensjuksköterskan kan använda sig av i vården för mammografi bygger på begreppet empowerment som handlar om jämlikhet mellan kvinnan och röntgensjuksköterskan, det står för kontroll, kompetens och
självförtroende (Fossum, 2013, s. 200).
Att röntgensjuksköterska informerar kvinnan innan om mammografiundersökningen är positivt från ett perspektiv för smärtlindring samt att det finns kopplingar mellan förväntan och upplevelse av smärta eller obehag, detta styrker flera studier (Miller, Livingstone & Herbison, 2008; Poulos & Rickard, 1997; Shrestha & Poulos, 2001; Løken, Steine & Laerum, 1998) där också Miller et al. (2008) studie visade att när kvinnorna fick
information både skriftligt och muntlig innan mammografiundersökningen kunde de hantera sin smärtupplevelse så den minskade.
Information till kvinnorna inför undersökningen är en enkel åtgärd att införa som röntgen-sjuksköterska, anser Miller et al. (2008). Röntgensjuksköterskan har en central roll för kvinnors upplevelse av smärta och obehag vid mammografiundersökningen. Åtgärder som skriftlig information tillsammans med kallelsen, information vid ankomst i form av rullande
film på tv skärm och informationsfolder är tänkbara insatser en mammografimottagning kan göra för att förbättra kvinnors upplevelse. En aktiv kommunikation under hela mammo-grafiundersökningen såväl före, som under och efter ökar chansen till att kvinnan får en positiv erfarenhet av undersökningen och kvinnans smärta och oro lindras (Peart, 1994). Individanpassad muntlig information om undersökningens förfarande av den röntgen-sjuksköterska som ska utföra mammografiundersökningen är en åtgärd för att skapa bra möjligheter till kontroll och hantera eventuell smärta för kvinnan. En patient som känner hög grad av meningsfullhet, begriplighet och hanterbarhet, eller känsla av sammanhang (KASAM), kan ha lättare att hantera sin situation vad gäller smärta vid
mammografiundersökningen både fysiskt och emotionellt (Langius-Eklöf & Sundberg, 2014, s.56–57). Ett bra samarbete vid mammo-grafiundersökning mellan
röntgen-sjuksköterska och patient kan enligt Sjölin & Maerker (1994) påverka patientens upplevelse av undersökningen i positiv riktning. Muntlig information till kvinnorna om undersökningen är en framgångsfaktor för smärtlindring och obehag visar även Fernández-Feito, Lana, Cabello-Gutiérrez, Franco-Correia, Baldonedo-Cernuda och Mosteiro-Diaz (2015) i sin studie där de undersökt om verbal information och stöd innan mammografiundersökningen kunde minska kvinnornas smärtupplevelse. Detta blir en av sammanfattningarna för studien, att med ett högre KASAM kan kvinnorna klara av en påfrestande undersökning. Robinson, Hogg och Newton-Hughes (2013) har undersökt kvinnors smärtupplevelse kontra
kompression från röntgensjuksköterskans perspektiv, där resultatet blev att kvinnornas upplevelse inte stämde helt med röntgensjuksköterskans upplevelse. Deras fynd var att andra faktorer som förväntningar, attityder och miljö betydde mer än kompressionen i sig. Detta visar att mer forskning om smärtupplevelser hos kvinnor vid screeningmammografi behövs så att metoder kring bemötande kan implementeras i vården där mammografi utförs. Metoden för att ta en bra diagnostik mammografisk bild är att komprimera ihop bröstet, under kompressionsmomentet uttryckte kvinnorna sin största del av upplevd smärta och obehag (Robinson et al., 2013).
Uppmuntrande kommunikation mellan kvinnan och röntgensjuksköterskan, upplevd punktlighet som noggrannhet med bokad undersökningstid och den fysiska miljön har betydelse (Løken et al., 1998). Även muntlig information innan undersökningen (Shrestha et al., 2001) är resultat som till stor del handlar om röntgensjuksköterskans interaktion med kvinnan vid en mammografiundersökning. Grundpelare för röntgensjuksköterskans
patientbemötandet (Örnberg & Andersson, 2012). Genom att i praktiken använda dessa tre begrepp samt att vara lyhörd för attityder kan kvinnorna som kommer till mammografi- undersökningen få en god och säker vård samt individuellt anpassad undersökning där kvinnan får vara delaktig. Det är röntgensjuksköterskan som inom sin profession ska urskilja, individualisera, stötta och bekräfta patienten samt ska ha kunskapen om metoder och åtgärder som kan underlätta undersökningen för patienten (Örnberg & Andersson, 2012). Upplevelser som oro och den emotionella smärtan kvinnan kan ha behöver bemötas med stödjande vård som uppmuntrar och stärker kvinnan i sin situation. Röntgen-
sjuksköterskans ansvar är att identifiera och ge kvinnan den information och stöttning som behövs vid mammografiundersökningen på ett medmänskligt och respektfullt sätt (Örnberg & Andersson, 2012). Vissa resultat i studien var särskilt intressanta då de pekade på
komplexiteten i samband mellan smärta och kompression vid mammografi. En orsak till de svårtolkade resultaten kan vara att sambanden mellan de studerade företeelserna är
komplexa. Smärta är individuell och subjektiv, samtidigt som smärta kan vara ett objektivt faktum. Smärta är både fysisk och psykologisk vilket gör den svårt att mäta och studera. DBT, Digital Breast Tomosynthesis är en teknik som kan ge tredimensionella avbildningar med låg stråldos och är en relativt ny teknik för bröstundersökning (Xu, Lu, Zhou & Chen, 2015). Med den här tekniken kan kompressionen halveras gentemot vanlig digital
mammografiteknik och kvinnornas smärtupplevelse lindras avsevärt utan att
bild-diagnostiken går förlorad visade Agasthya et al. (2017) i sin studie. Detta bekräftar också Mall et al. (2018) efter en studie där de jämfört DBT med digital mammografi, där resultatet visade sig att DBT-bilderna gav bättre diagnostiskt underlag för radiologerna. De menade att med den här tekniken minskar antalet omtagningar av röntgenbilder samt med radio-logernas förbättrade möjligheter att ställa diagnos minskade också behovet av biopsier. Även Lång et al. (2016) förespråkar DBT tekniken jämfört med digital mammografi för att diagnostisera bröstcancer och tillägger att tekniken inte kräver samma nivå av kompression på brösten för att producera en diagnostiskt bra röntgenbild med en lägre stråldos.
Forskningen ger inte stöd för att små förändringar av undersökningens teknik kan ge annat än små förändringar av hur undersökningen upplevs av kvinnorna. Ur ett perspektiv från kvinnornas fysiska smärtupplevelse är DBT en teknik som kan förespråkas att använda vid mammografiundersökningar i framtiden.
Denna studie är en allmän litteraturöversikt, som är en avgränsad sammanställning av redan publicerad skrift inom frågeställningen, faktorer som kan påverka kvinnors smärtupplevelse vid screeningmammografi ur röntgensjuksköterskans perspektiv (Friberg, 2017, s. 144– 151). En utmaning har varit att försöka bearbeta uppgifter om en komplex subjektiv individuell företeelse, som smärta, neutralt och objektivt. Valda artiklar har beskrivits och jämförts med varandra. Både kvalitativa och kvantitativa artiklar har inkluderats i studien vilket gett fler perspektiv. Genom att artiklar valts efter ämne och inte studiedesign har ett objektivt förhållningssätt bibehållits (Friberg, 2017, s.143). Varken studiedesign eller ålder utan behandlad frågeställning och kvalité har styrt urvalet av artiklar. Bearbetningen av informationen har varit så neutral som möjligt för att förförståelse och egna erfarenheter i ämnet inte ska ha påverkat valet av artiklar (Billhult, 2017, s. 99–100).
Kvalitets-granskningen för studien har gjorts både enskilt och gemensamt för att kvalitén på artiklarna skulle kunna jämföras likvärdigt med varandra. En svårighet med kvalitetsgranskningen har varit att granskningsmallen byggt på frågor som var svåra att svara på. Insamlat material pekade i olika riktningar vilket skapat svårigheter i analys och presentation. Svagheten med denna studie är att den har begränsat antal artiklar som stöd och det finns risk för vinklade urval där artiklarna väljs efter hur bra de stämmer mot den egna studiens syfte och
frågeställning (Forsberg & Wengström, 2016, i Friberg, s. 143). Den här
litteratur-översiktens resultat visade vad det finns att forska mer på och vad som forskats tidigare på inom studiens problemområde (Segesten, 2017, s.108).
De styrkor studien har är att flertalet artiklar, nio av tio inte är äldre än fem år vilket gör att litteraturöversikten bygger på aktuell forskning. Svagheter i studien är att få sökord använts vid litteratursökningen, endast tre stycken. Även kategoriseringen av artiklarna har brister med att två av kategorierna är centrala begrepp i alla artiklarna och svåra att särskilja. Med fler sökord hade kanske fler artiklar med mer fokus på kvinnors upplevelse vid mammo-grafiundersökning funnits och resultatet fått en mer distinkt slutsats. Brist på erfarenhet inom forskningsområdet och att studera vetenskapliga arbeten är andra svagheter i den här studien. En bredare frågeställning eller ett större material kunde gjort att omfattningen på studien gått utöver vad som varit möjligt att genomföra inom de givna ramarna.
Kliniska implikationer
Flertalet av de funna åtgärder i studien som lindrar smärtupplevelsen hos kvinnorna vid en mammografiundersökning har mer fokus på metod än på teknik. Vid alla kliniska
implikationer bör nyttan vägas mot kostnaden, vilket ligger utanför ramen för denna studie. Nedan anges åtgärder som impliceras av studien.
• Kontinuerlig fortbildning för röntgensjuksköterskor i metoder för bemötande gynnar det patientnära arbetet inom hälso- och sjukvården.
• Information om screeningmammografi som är tillgänglig (språk, digitalt/skriftligt/muntligt).
Slutsats
Denna litteraturstudies avsikt var att kartlägga kunskap om faktorer som påverkar kvinnors smärtupplevelse vid screeningmammografi och därmed vilka åtgärder röntgensjuksköterskan kan använda för att minska lidande och oro innan, under och efter undersökningen för
kvinnor. Kvinnors smärtupplevelse är komplex och svår att bedöma eller kategorisera både till sitt innehåll som till orsakssamband. Kvinnors upplevelse av smärta och obehag är individuell och röntgensjuksköterskans attityd har betydelse inför mötet med kvinnor vid mammografiundersökningen. Tekniken för mammografi har utvecklats över tid, däremot upplever kvinnorna fortfarande obehag och smärta. Slutsatsen för studien är att
röntgensjuksköterskan ska bemöta kvinnor på ett respektfullt och värdigt sätt, samt göra en professionell undersökning där alla kriterier för en diagnostisk röntgenbild uppfylls.
Ytterligare forskning behövs kring information och bemötande vid digital
screeningmammografi. Ett informativt och uppskattande bemötande gentemot kvinnorna lindrar smärta och obehag samt bidrar till att kvinnorna kommer för återbesök. En sammantagen bild från forskningen är att fler studier om kvinnors upplevelse vid mammografiundersökningar bör göras för att tydliggöra faktorer kopplade till
Referenser
Andersson, T., H. (2020). Bröstcancer. Hämtad 10 oktober, 2020, från Cancerfonden, https://www.cancerfonden.se/om-cancer/cancersjukdomar/brostcancer
Agasthya, GA., D'Orsi, E., Kim, YJ., Handa, P., Ho, CP., Dórsi, CJ. & Sechopoulos, I. (2017). Can Breast Compression Be Reduced in Digital Mammography and Breast Tomosynthesis?. American Journal of Roentgenology, 2017;209(5): W322-W332. doi:10.2214/AJR.16.17615
*Balleyguier, C., Cousin, M., Dunant, A., Attard, M., Delaloge, S., & Arfi-Rouche, J. (2018). Patient-assisted compression helps for image quality reduction dose and improves patient experience in mammography. European Journal of Cancer, 103, 137–142. doi:
10.1016/j.ejca.2018.08.009
Bergh, I. (2014). Smärta. I A-K. Edberg & H. Wijk (Red.), Omvårdnadens grunder Hälsa och
ohälsa (s. 421–444). Lund: Studentlitteratur AB.
Billhult, A. (2017). Kvantitativ metod och stickprov. I M. Henricson (Red.). (2017).
Vetenskaplig teori och metod, från idé till examination inom omvårdnad (s. 99–110). Lund:
Studentlitteratur AB.
Bontrager, K. L., & Lampignano, J.P. (2014). Textbook of radiographic positioning and
related anatomy. (9.ed) St. Louis, Mo: Elsevier Mosby.
Broeders, M. J. M., Ten Voorde, M., Veldkamp, W. J. H., van Engen, R. E., van Landsveld-Verhoeven, C., ’t Jong-Gunneman, M. N. L., ... den Heeten, G. J. (2015). Comparison of a flexible versus a rigid breast compression paddle: pain experience, projected breast area, radiation dose and technical image quality. European Radiology, 25(3), 821–829. doi:10.1007/s00330-014-3422-4
*Cassar Agius, E., & Naylor, S. (2018). Breast compression techniques in screening mammography - A Maltese evaluation project. Radiografi, 24(4), 309–314.
*de Groot, J. E., Broeders, M. J. M., Branderhorst, W., den Heeten, G. J., & Grimbergen, C. A. (2013). A novel approach to mammographic breast compression: Improved standardization and reduced discomfort by controlling pressure instead of force. Medical Physics, 40(8), 081901. doi:10.1118/1.4812418
de Groot, J. E., Broeders, M. J. M., Branderhorst, W., den Heeten, G. J., & Grimbergen, C. A. (2014). Mammographic compression after breast conserving therapy: Controlling pressure instead of force. Medical Physics, 41(2), 023501. doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1118/1.4862512 *de Groot, JE., Broeders, M. J. M., Grimbergen, CA., & den Heeten, G. J. (2015a). Pain-prevententing strategies in mammography: an observational study of simultaneously recorded pain and breast mechanics throughout the entire breast compression cycle. BMC Women's
Health, 15(1), 1–9. doi:10.1186/s12905-015-0185-2
*de Groot, J. E., Branderhorst, W., Grimbergen, C. A., den Heeten, G. J., & Broeders, M. J. M. (2015b). Towards personalized compression in mammography: a comparison study between pressure- and force-standardization. European Journal of Radiology, 84(3), 384– 391. doi:10.1016/j.ejrad.2014.12.005
Des Moines universitetsbibliotek (2020). Peer Review - PubMed. Hämtad 23 september 2020 från https://lib.dmu.edu/db/pubmed/peerreview
Dibble, S. L., Israel, J., Nussey, B., Sayre, J. W., Brenner, R. J., & Sickles, E. A. (2005). Mammography with breast cushions. Women´s health issues: official publication of the
Jacobs Institute of Women´s Health, 15(2), 55-63. doi: 10.1016/j.whi.2004.12.001
Dumky, H., Leifland, K., & Fridell, K. (2018). The Art of Mammography With Respect to Positioning and Compression – A Swedish Perspective. Journal of Radiology Nursing, 37 (1), 41-48. doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1016/j.jradnu.2017.11.006
Elkin, E. B., Klem, M. L., Gonzales, A. M., Ishill, N. M., Hodgson, D., Ng, A. K.,”...”& Yahalom, J. (2011). Characteristics and Outcomes of Breast Cancer in Women With and Without a History of Radiation for Hodgkin's Lymphoma: A Multi-Institutional, Matched Cohort Study. JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY, 29(18), 2466-2473.
Fernández-Feito, A., Lana, A., Cabello-Gutiérrez, L., Franco-Correia, S., Baldonedo-Cernuda & Mosteiro-Diaz, R. (2015). Face-to-face Information and Emotional Support from Trained Nurses Reduce Pain During Screening Mammography: Results from a Randomized
Controlled Triad. Pain Management Nurses, 16(6), 862–870. doi.org/10.1016/j.pmn.2015.07.008
Fossum, B. (2013). Framgångsrika kommunikationsmodeller. I B. Fossum (Red.).
Kommunikation Samtal och bemötande i vården (199–221). Lund: Studentlitteratur AB.
Friberg, F. (2017). Att bidra till evidensbaserad omvårdnad med grund i analys av kvalitativ forskning. I F. Friberg (Red.). Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade
examensarbeten (s. 129–139). Lund: Studentlitteratur AB.
Friberg, F. (2017). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.). Dags för uppsats:
Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 141–152). Lund: Studentlitteratur AB.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering,
analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur.
Gosein, M. A., Pinto Pereira, S. M., Narinesingh, D., & Ameeral, A. (2014). Breast Cancer and Mammography: Knowledge, Attitudes, Practices and Patient Satisfaction
Post-mammography at the San Fernando General Hospital, Trinidad. Journal Of Health Care For
The Poor & Underserved, 25(1), 142-160.
Hendrick, R. E., Baker, J. A., & Helvie, M. A. (2019). Breast cancer deaths averted over 3 decades. Cancer, 9, 1482. doi:10.1002/cncr.31954
*Henrot, P., Boisserie-Lacroix, M., Boute, V., Troufléau, P., Boyer, B., Lesanne, G., Gillon, V., Desandes, E., Netter, E., Saadate, M., Tardivon, A., Grentzinger, C., Salleron, J., & Oldrini, G. (2019). Self-compression Technique vs Standard Compression in
Mammography, a randomizid clinical trial. JAMA Internmedicin, 179 (3), 407–414. doi:10.1001/jamainternmed.2018.7169
*Jeukens, C. R. L. P. N., van Dijk, T., Berben, C., Wildberger, J. E., & Lobbes, M. B. I. (2019). Evaluation of pressure-controlled mammography compression paddles with respect to force-controlled compression paddles in clinical practice. European Radiology, 29(5), 2545–2552. doi:10.1007/s00330-018-5953-6
Kjellström, S. (2017). Forskningsetik. I M. Henricson (Red.). (2017). Vetenskaplig teori och
metod, från idé till examination inom omvårdnad (s. 57–80). Lund: Studentlitteratur AB.
Krohn, B. (2002). Using Pain Assessment Tools. The Nurse Practitioner, 27(10), 54-56. doi:10.1097/00006205-200210000-00020
Langius-Eklöf, A., & Sundberg, K. (2014). Känsla av sammanhang. I A-K. Edberg & H. Wijk (Red.), Omvårdnadens grunder Hälsa och ohälsa (s. 53–72). Lund: Studentlitteratur AB. Leifland, K. (2020). Mammografi. Hämtad 10 oktober, 2020, från Cancerfonden,
https://www.cancerfonden.se/om-
cancer/undersokningar/mammografi?gclid=Cj0KCQjwy8f6BRC7ARIsAPIXOjjKM-pNWKYLLU8dSDd964MZ5pgQr51qwT6xcHKzmXFZpJ04IWKDCGgaAlKxEALw_wcB Lång, K., Andersson, I., Rosso, A., Tingberg, A., Timberg, P., & Zackrisson, S. (2016). Performance of one-view breast tomosynthesis as a stand-alone breast cancer screening modality: results from the Malmö Breast Tomosynthesis Screening Trial, a population-based study. European Radiology, 26(1), 184-190. doi.org/10.1007/s00330-015-3803-3
Løken, K., Steine, S., & Laerum, E. (1998). Mammography: influence of departmental practice and women's characteristics on patient satisfaction: comparison of six departments in Norway. Quality in health care: QHC, 7(3), 136–141. doi:10.1136/qshc.7.3.136
Mall, S., Noakes, J., Kossoff, M., Lee, W., McKessar, M., Goy, A., “...” & Donohue, K. (2018). Can digital breast tomosynthesis perform better than standard digital mammography work-up in breast cancer assessment clinic? European Radiology, 28(12), 5182–5194. doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1007/s00330-018-5473-4
Markle L, Roux S, & Sayre JW. (2004). Reduction of discomfort during mammography utilizing a radiolucent cushioning pad. Breast Journal, 10(4), 345–349. doi:10.1111/j.1075-122x.2004.21352.x
Miller, D., Livingstone, V., & Herbison, G., P. (2008). Interventions for relieving the pain and discomfort of screening mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD002942. doi: 10.1002/14651858.CD002942.pub2
*Moshina, N., Sebuødegård, S., Evensen, K. T., Hantho, C., Iden, K. A., & Hofvind, S. (2019). Breast compression and experienced pain during mammography by use of three different compression paddles. European Journal of Radiology, 115, 59–65.
doi:10.1016/j.ejrad.2019.04.006
*Moshina, N., Sebuødegård, S., Holen, Å. S., Waade, GG, Tsuruda, K., & Hofvind, S. (2018). The impact of compression force and pressure at prevalent screening on subsequent re-attendance in a national screening program. Preventive Medicine, 108, 129–136.
doi:10.1016/j.ypmed.2018.01.008
*Moshina, N., Sagstad, S., Sebuødegård, S., Waade, G. G., Gran, E., Music, J., & Hofvind, S. (2020). Breast compression and reported pain during mammographic screening.
Radiography, 26(2), 133–139. doi:10.1016/j.radi.2019.10.003
Mårtensson, J., & Fridlund, B. (2017). Vetenskaplig kvalitet i examensarbete. I M. Henricson (Red.). (2017). Vetenskaplig teori och metod, från idé till examination inom omvårdnad (s. 421–438). Lund: Studentlitteratur AB.
Peart O. (1994). Helping patients overcome their fear of mammography. Radiologic
technology, 66(1), 34–40. PMID: 7997524
Perry, N., Broeders, M., de Wolf, C., Törnberg, S., Holland, R., & von Karsa, L. (2006).
European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. (4 ed)
Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities. Från https://screening.iarc.fr/doc/ND7306954ENC_002.pdf
Poulos, A., & Llewellyn, G. (2005). Mammography discomfort: a holistic perspective derived from women’s experiences. Radiography, 11(1), 17–25.
doi-org.proxy.lib.ltu.se/10.1016/j.radi.2004.07.002
Poulos, A., & McLean, D. (2004). The application of breast compression in mammography: a new perspective. Radiography, 10(2), 131-137. doi.org/10.1016/j.radi.2004.02.012
Poulos, A., & Rickard, M. (1997). Compression in mammography and the perception of discomfort. Australasian radiology, 41(3), 247–252. doi:10.1111/j.1440-1673.1997.tb00668.x Robinson L., Hogg, P., & Newton-Hughes, A. (2013). The power and the pain:
Mammographic compression research from the service-user´ perspective. Radiography, 19(3), 190–195. doi.org/10.1016/j.radi.2013.04.005
Rosén, M. (2017). Systematisk litteraturöversikt. I M. Henricson (Red.). (2017). Vetenskaplig
teori och metod, från idé till examination inom omvårdnad (s. 375–389). Lund:
Studentlitteratur AB.
Sand, O., Sjaastad, Ø., V., Haug, E., & Bjålie, J., G. (2006). Människokroppen Fysiologi och
anatomi. Oslo: Gyldendal Akademisk.
Segesten, K. (2017). Att välja ämne och modell för sitt examensarbete. I F. Friberg (Red.). (2017). Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 105–108). Lund: Studentlitteratur AB.
Shrestha S, & Poulos A. (2001). The effect of verbal information on the experience of discomfort in mammography. Radiography, 7(4), 271–277.
Sjolin M, & Maerker M. (1994). What effect information had on the experience of pain at mammography. Nordic Journal of Nursing Research & Clinical Studies / Vård i Norden,
14(1), 11–15.
Strålsäkerhetsmyndigheten. (2017). Berättigande och optimering. Hämtad 8 oktober, 2020 från Strålsäkerhetsmyndigheten,
https://www.stralsakerhetsmyndigheten.se/omraden/stralning-i-varden/berattigande-och-optimering/
Vitak, B., & Svane, G. (2008). Radiologisk bröstdiagnostik. I P. Aspelin & H. Pettersson (Red.), Radiologi (s. 383–407). Lund: Studentlitteratur AB.
Willman, A., Bahtsevani, C., Nilsson, R., & Sandström, B. (2016). Evidensbaserad
omvårdnad: En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur AB.
Xu, S., Lu J., Zhou, O., Chen Y. (2015). Statistical iterative reconstruction to improve image quality for digital breast tomosynthesis. Medical Psysics, 42(9) 5377–5390.
doi.org/10.1118/1.4928603
Östlundh, L., (2017). Informationssökning. I F. Friberg (Red.). (2017). Dags för uppsats:
Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (s. 59–82). Lund: Studentlitteratur AB.
Örnberg, G. & Andersson, B. (2012). Kompetensbeskrivning för legitimerad röntgensjuksköterska. Stockholm: TMG Sthlm. Hämtad 2020-10-07, från http://www.swedrad.se/?fid=3212
Bilagor
Bilaga 1. Mesh-termer, synonymer, svensk/engelsk översättning svenska mammografi kompression smärta bemötande utbildning upplysning förklaring
patient
kvinnor upplevelse kommunikation erfarenhet engelska mammography compression pain treatment education
explanation women patiens experience communication experience
synonym uppfattning opinion idé perception understanding bredare termer radiografi personal-patient relationer professional patient relations health education training support patients
experience communication Personal feelings känslor
smalare
termer attitudeattityd
stavningar upplevelse/
Bilaga 2. Granskningsmall för kvantitativa studier av vetenskapliga artiklar
Kvantitativ studie av vetenskaplig artikel………...
*... ...% Ja Nej Vet inte Är frågeställningarna tydligt beskrivna?
Är designen lämplig utifrån syftet? Adekvat inkludering/exklusion? Urvalsförfarandet beskrivet? Representativt urval? Bortfall Bortfallsanalysen beskriven? Bortsfallsstorleken beskriven? Adekvat statistisk metod? Etiskt resonemang?
Hur tillförlitlig är resultatet?
Är instrumenten valida? Är instrumenten reliabla? Är resultatet generaliserbart? Kan resultatet ha klinisk betydelse?
* Summa av frågor med svar “Ja”
Bilaga 3 Granskningsmall för kvalitativa studier av vetenskapliga artiklar
Kvalitativ studie av vetenskaplig artikel………...
*... ...% Ja Nej Kanske Finns det ett tydligt syfte?
Är kontexten presenterad? Etisk resonemang? Urval Relevant? Strategiskt? Metod för
Urvalsförande tydligt beskrivet? Datainsamling tydligt beskriven? Analys tydligt beskriven?
Giltighet
Är resultatet logiskt, begripligt? Råder datamättnad?
Råder analysmättnad?
Kommunicerbarhet
Redovisas resultatet klart och tydligt?
Redovisas resultatet i förhållande till en teoretisk referensram?
* Summa av frågor med svar “Jag”
