Transdiagnostiska faktorer vid stress- och smärtproblematik samt dess koppling till arbetsförmåga - en tvärsnittsstudie
Gustaf Leonardsson & Johannes Magnusson
Center For Health And Medical Psychology, Örebro Universitet
PS3111: Psykologi, avancerad nivå, Examensuppsats
Ida Flink
Sammanfattning
Utan förmågan att uppleva vare sig stress eller smärta hade mänskligheten inte överlevt fram tills idag. Dessvärre uppstår stress- och/eller smärtreaktioner för oss människor vid icke livshotande situationer och tenderar i vissa fall att få motsatt effekt. Detta bidrar till lidande på individnivå, men leder också till stora kostnader för samhället, framförallt i form av
sjukskrivning. Problemen hänger ofta ihop, många arbetstagare lider både av stress- och smärtproblematik. Enligt den transdiagnostiska modellen vidmakthåller liknande (s.k.
transdiagnostiska) faktorer både stress- och smärtrelaterad ohälsa. Det skulle vara användbart ur flera olika perspektiv att undersöka och förstå mer exakt vilka transdiagnostiska faktorer som förekommer vid stress- och smärtproblematik samt hur kopplingen till arbetsförmåga ter sig. Föreliggande studie utgick från tvärsnittsdata, N=139 (100% kvinnor) svarade via
internetbaserade enkäter. Analysen visar samband mellan stress och/eller smärta och
arbetsförmåga, både stress och smärta visar unika negativa effekter på arbetsförmåga. Vi fann tre olika undergrupper baserat på relativa nivåer av stress- och smärtproblematik. Gruppen med höga nivåer av självskattad stress- och smärtproblematik visade låga nivåer av
problemlösningsförmåga och höga nivåer av katastrofiering. Det diskuterades kring dessa transdiagnostiska faktorers koppling till stress- och smärtproblematik. Transdiagnostiska faktorer kan med fördel beaktas för effektivare behandling och bör undersökas vidare i framtida forskning.
Nyckelord: Smärta, stress, arbetsförmåga, katastrofiering, problemlösningsförmåga, transdiagnostiska faktorer.
Abstract
Without the ability to experience neither stress nor pain, humanity would not survive. Unfortunately, stress and pain reactions sometimes occur in non-life-threatening situations and seem to be less functional in some cases. This contributes to suffering for individuals and enormous costs for society. The problems are often related, many workers suffer from both stress and pain problems. Similar (so-called transdiagnostic) factors maintain both stress and pain related illness according to the transdiagnostic model. It would be useful from several perspectives to investigate and understand which transdiagnostic factors are present in stress and pain problems, as well as how the connection to work ability expresses itself. This study was based on cross-sectional data, N=139 (100% females) responded to an internet-based survey. Analysis shows that pain and stress together predict work ability, both stress and pain show unique negative effects on work ability. We found three subgroups, one of the groups stood out from the others with high levels of stress and pain. The same group showed low problem-solving ability and high on catastrophizing, which are theoretical transdiagnostic factors. These factors and their relationship to stress and pain problems were discussed. Future research and eventual treatment need to take transdiagnostic factors into
consideration.
Keywords: Pain, stress, work ability, catastrophizing, problem-solving ability, transdiagnostic factors.
Innehållsförteckning Introduktion 6 Tidigare forskning 7 Definitioner 8 Stressproblematik 8 Smärtproblematik 9 Arbetsförmåga 10 Transdiagnostiskt synsätt 10 Transdiagnostiska faktorer 11 Emotionsreglering 11 Problemlösningsförmåga 13 Katastrofiering 13 Förklaringsmodeller 14 Biopsykosociala modellen 14 Missriktad problemlösningsmodell 17
Syfte och frågeställningar 19
Metod 20 Översikt av design 20 Deltagare 20 Rekrytering 20 Urval 22 Statistisk power 24 Mått 24 Arbetsförmåga 24 Stressproblematik 25 Smärtproblematik 26 Transdiagnostiska faktorer 27 Statistisk analys 27 Saknade värden 28 Prevalensanalys 28 Analys av korrelationer 28 Multipel regressionsanalys 28 Klusteranalys 29 Envägs-ANOVA 29 Etiska överväganden 30
Resultat 30 Andel med förhöjda nivåer av stress- och smärtproblematik 30
Samband 31
Finns samband mellan stress- och/eller smärtproblematik och arbetsförmåga? 31 Olika undergrupper med varierande nivåer av stress och smärta 32 Skiljer sig dessa grupper åt gällande arbetsförmåga och transdiagnostiska faktorer 33
Sammanfattning av resultat 34
Diskussion 35
Studiens resultat i relation till tidigare forskning 35
Resultatdiskussion 37
Samsjuklighet stress- och smärtproblematik 37
Svagheter 39 Styrkor 41 Kliniska implikationer 42 Framtida forskning 43 Slutsatser 44 Referenser 45 Bilagor 56
Bilaga 1: Information till deltagare. 56
Transdiagnostiska faktorer vid stress- och smärtproblematik samt dess koppling till arbetsförmåga - en tvärsnittsstudie.
Sjukskrivningsnivåer i Sverige har under senaste årtionden varierat kraftigt, både med hänsyn till längd och orsak (Försäkringskassan, 2015). År 2003 nådde sjukskrivningstalen sin topp och det var framförallt långtidssjukskrivningar (mer än 90 dagar) som låg bakom den höga frånvaron på den svenska arbetsmarknaden (Försäkringskassan, 2015). Sedan 2003 är det svårt att uttala sig om någon specifik trend gällande sjukskrivningar i Sverige. Det går dock att konstatera att andelen sjukskrivningar för psykiska diagnoser (inklusive stressrelaterade diagnoser) ökat och andelen muskuloskeletala diagnoser minskat (Forte, 2015).
Muskuloskeletala besvär och psykiska diagnoser är tydligt bidragande orsaker till ohälsa i västvärlden. Dessa två diagnoser har i Sverige och i en stor del av västvärlden länge varit den största anledningen till sjukskrivning (Forte, 2015; Lindegård, 2014). Idag är psykiska diagnoser den vanligaste orsaken till långtidssjukskrivning i Sverige (afa, 2019). Nästan 40% av alla sjukdomsfall längre än 90 dagar under 2018 berodde på psykiska diagnoser (Afa, 2019). I 80% av dessa fall var orsaken stress- och/eller förstämningssyndrom (Afa, 2019). Reaktioner på svår stress antas vara den vanligaste psykiska diagnosen som orsakar
långtidssjukskrivning och kvinnor är överrepresenterade (Afa, 2019). Smärtproblematik ligger också bakom en stor andel av sjukskrivningstalen. Senaste årtiondena har muskuloskeletal smärta varit den främsta orsaken till sjukfrånvaro i Tyskland och legat bakom mer än 25% av alla sjukskrivningsdagar (Oberlinner, 2015). Stress- och smärtproblematik är således ett omfattande problem som leder till stort mänskligt lidande på individnivå (Jay et al., 2015). Sjukfrånvaron slår också hårt mot organisationer och samhället i stort till följd av
produktionsbortfall och kompensationskostnader (Jay et al., 2015).
Sverige behöver bli bättre på att hantera stress- och smärtrelaterad problematik hos den arbetande befolkningen och det behövs tidigt förebyggande insatser för att motverka
sjukskrivning. Det är vanligt att individer drabbas av stress- och/eller smärtproblematik redan i 20–30 års ålder som blir värre med tiden, vilket leder till sjukskrivningar i större
utsträckning (Hoy et al., 2012). I sökandet efter effektiva interventioner gällande
behandlingsutfall, tidsåtgång och kostnader har intresse väckts för faktorer som återfinns inom olika problemområden, så kallade transdiagnostiska faktorer (Harvey, 2004). Faktorer benämns ibland inom litteraturen som mekanismer eller processer. För att undvika
begreppsförvirring har vi i denna studie konsekvent valt att definiera mekanismer/processer som faktorer. Det är framförallt inom kognitiv beteendeterapi intresset för transdiagnostiska faktorer ökat, vilket således också påverkat terminologin (Harvey, 2004).
Tidigare forskning
Tidigare forskning har främst undersökt stress- och smärtproblematik var för sig i relation till arbetsförmåga och då påvisat både stress- och smärtproblematik som riskfaktorer till minskad arbetsförmåga (Golubic et al., 2009; Lindegård et al., 2014; Stewart et al., 2003). Vid en närmare genomgång av tidigare forskning identifierades olika samband mellan stress, smärta och arbetsförmåga. Smärtproblematik förekommer ofta tillsammans med symtom på stress, likaså att stressymtom förekommer tillsammans med smärtproblematik (Linton, 2001; Linton & Shaw, 2011; Linton et al., 2016). Ett tydligt samband finns mellan ökad smärta och ökad stress (Soteriades et al., 2019). Likaså att det finns samband mellan ökad stress och minskad arbetsförmåga (Golubic et al., 2009). Vidare förknippas ökad smärta med minskad arbetsförmåga (Beales et al.,2017; Lindegård et al., 2014). Viss forskning har även visat att stress- och smärtproblematik tillsammans resulterat i minskad arbetsförmåga (Lindegård, 2014; Oberlinner et al., 2015; Leineweber et al., 2019; Jay et al., 2015). Sambanden tyder på att eventuella transdiagnostiska faktorer skulle kunna påverka utvecklingen av både stress- och smärtproblematik.
Hur överlappet ser ut och vilka transdiagnostiska faktorer som driver på utvecklingen av stress- och smärtproblematik som i sin tur har en koppling till minskad arbetsförmåga är det
dock svårt att uttala sig om. Till vår vetskap finns idag inga studier som undersökt eventuella transdiagnostiska faktorer inom detta område, vilket leder till begränsningar och gör det svårt att dra några teoretiska slutsatser. Det är välkänt att psykologiska faktorer spelar en
signifikant roll i utvecklingen av kronisk smärta och minskad arbetsförmåga (Boersma, 2006). Hur vi upplever stress påverkas också av psykologiska faktorer (Linton et al., 2018). Det råder dock oklarheter kring hur och när dessa faktorer interagerar och utvecklas till maladaptiv arbetsförmåga (Boersma, 2006). Således finns ett behov att undersöka eventuella
transdiagnostiska faktorer på ett teoretiskt plan för utveckling av bättre preventiva insatser i samhället mot stress- och smärtproblematik.
Definitioner Stressproblematik
Definitionen av stressär komplicerad eftersom konceptet är brett och litteraturen har svårt att begränsa definitionen (Herr et al., 2015). Stress kan framkallas med stressorer, en händelse som leder eller bidrar till en stressreaktion (Lazarus & Folkman, 1999). En stressor kan delvis förklaras som en livshändelse individen uppfattar som ett potentiellt hot (Franklin et al., 2012). Att sådana livshändelser, exempelvis skilsmässa innebär en påfrestning är naturligt. Stressorer kan å andra sidan också förklaras likt vardagsbekymmer som läggs på hög (Hahn & Smith, 1999). Vardagsbekymmer kan handla om mindre problem som dyker upp i vardagen, exempelvis att fastna i en kö i affären eller få punktering på cykeln. Dessa stressorer kan verka oviktiga, men i tillräcklig ackumulation kan de leda till negativa
påfrestningar (Währborg, 2009). Vad som avgör om något är en stressor eller inte är beroende av individens reaktion på händelsen. En fysiologisk och beteendemässig stressreaktion
uppstår när individen upplever att en stressor sträcker sig över hens anpassningsbara möjligheter (Jay et al., 2015). Ur ett evolutionärt perspektiv är stressreaktioner en viktig funktion för människans överlevnad. Reaktionen på stress kan vara funktionell och verka
prestationshöjande, exempelvis genom kamp-flyktreaktioner vid akuta livshotande händelser, men mindre funktionell vid icke-livshotande situationer (Taylor et al., 2000).
Långvarig påfrestning av stressreaktioner utan möjlighet till tillfredsställande återhämtning är däremot skadligt och kan leda till fysiska och psykiska symtom på
utmattning. Vanliga symtom är sömnsvårigheter, smärta, ökad stresskänslighet och brist på energi. Den svenska diagnosen utmattningssyndrom karaktäriseras av liknande symtom. Ett kriterium för utmattningssyndrom är att etiologin bakom sjukdomen ska kunna härledas till perioder av långvarig stress (Wallensten et al., 2019).
Smärtproblematik
Tidigare sågs smärta som enbart en respons på ett stimuli och att ett visst stimuli
orsakar samma smärta hos alla individer i alla situationer. Smärta förklarades då enbart utifrån ett biomedicinskt synsätt (Amundsen & Katz, 2009).
Idag är det vedertaget att smärta är ett komplext biopsykosocialt fenomen och en högst subjektiv upplevelse (Amundsen et al., 2004; Cohen et al., 2018; Gatchel et al., 2007). Psykologiska faktorer är av central betydelse för hur individer upplever och hanterar smärta (Flink et al., 2013). I moderna modeller beskrivs smärtproblematik som en flerdelad
utvecklingsprocess där psykosociala faktorer är av yttersta vikt (Vlaeyen & Linton, 2000). Den kanske mest vedertagna definition av smärta har formulerats av The International Association for the Study of Pain (IASP) “En obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse vilken kan korreleras till verklig eller potentiell vävnadsskada, eller uttryckas i termer av sådan skada.” (Cohen et al., 2018).
Hur individer uppfattar och reagerar på smärta formas inte bara av psykologiska faktorer, utan också av tidigare erfarenheter (Linton & Shaw, 2011). Liksom stress är smärta en vital funktion för människans överlevnad. Utan lärdomar från tidigare erfarenheter hade det varit svårt att hantera smärta och bibehålla god hälsa (Linton & Shaw, 2011). Det har till
exempel visat sig att individer med medfödd okänslighet för smärta misslyckas med att uppmärksamma skador och faror och löper därför högre risk att dö redan i barndomen (Nagasako et al., 2003).
Smärta kan delas in i tre olika stadier; akut, subakut och kronisk smärta (Treede, 2018). Akut smärta beskrivs som en hastig, nytillkommen negativ smärtupplevelse som kan pågå i upp till fyra veckor. Subakut smärta innebär att smärtan upplevs i mellan fyra och tolv veckor. När smärtan varit närvarande i mer än tolv veckor övergår det till kronisk smärta. Smärta kan ta sig uttryck i en eller flera kroppsdelar och framträder vanligtvis i huvud, mage, rygg, nacke, muskler, senor, ben och/eller ligament (Treede, 2018). Psykologiska faktorer är viktiga för att förstå utvecklingen från akut till kronisk smärta (Linton et al., 2018).
Arbetsförmåga
Arbetsförmåga kan beskrivas som en individs förmåga, eller perceptionen av dennes förmåga, att möta det som begärs från ett arbete (Cadiz et al., 2019). Arbetsförmåga är enligt denna definition inte endast en funktion av individens personliga egenskaper (exempelvis fysiska och mentala förmågor) men också kraven från arbetet. Detta innebär att en persons arbetsförmåga kan variera från ett yrke till ett annat (Cadiz et al., 2019). Ur ett
hälsoperspektiv kan arbetsförmåga ses som ett mycket betydelsefullt mått eftersom det är avgörande om en sjukskrivning är befogad eller inte (Socialstyrelsen, 2012).
Transdiagnostiskt synsätt
Det transdiagnostiska synsättet grundar sig i att psykologiska sjukdomar har mer likheter än skillnader gentemot varandra i termer av kognitiva, emotionella och
beteendemässiga processer som vidmakthåller dem. De flesta patienter lider av mer än ett problem och möter således kriterium för flera olika diagnoser samtidigt. Transdiagnostiken fokuserar på gemensamma underliggande faktorer mellan olika diagnoser, snarare än att behandla olika diagnoser som separata enheter (Harvey et al., 2004).
För att förstå en faktor utifrån ett transdiagnostiskt perspektiv är funktion och kontext viktiga utgångspunkter. Undersökning gällande funktionen av stress och smärta i relation till kontexten antas generera i ökad förståelse gällande problematiken. Att därefter identifiera och i sin tur behandla potentiella transdiagnostiska faktorer skulle ur ett teoretiskt perspektiv vara gynnsamt för både stress- och smärtproblematik (Linton, 2013). Interventioner riktade mot transdiagnostiska faktorer skulle kunna vara effektivare än att behandla olika diagnoser separat (Linton, 2013).
Transdiagnostiska faktorer
Kognitiva, beteendemässiga och emotionella faktorer som antas vara transdiagnostiska, och som förmodas bidra till utveckling och vidmakthållande av ohälsa (Harvey et al., 2004). Dessa transdiagnostiska faktorer kan vara specifika faktorer av psykisk funktion, exempelvis problemlösningsförmåga eller katastrofiering (Aldao et al., 2010). Faktorerna kan också vara av bredare karaktär, exempelvis emotionsreglering.
Emotionsreglering
Emotionsreglering kan definieras som en omfattande transdiagnostisk faktor, vilken i sin tur inbegriper flera olika emotionsreglerande strategier (Aldao et al., 2010).
Emotionsreglering kan sägas innebära förmågan att hantera emotionella inre upplevelser och definieras inom litteraturen som “en uppsättning automatiska och kontrollerade processer som involverar initierade, vidmakthållande och modifierande av känslomässiga tillstånds
förekomst, intensitet och varaktighet” (Webb et al., 2012, s.144).
Det finns en rad olika typer av emotionsregleringsstrategier, vars funktion primärt är att reducera obehagliga tillstånd (Linton, 2013). Vanligtvis sägs att adaptiva strategier leder till att individer närmar sig sina långsiktiga mål, strategier som leder i motsatt riktning anses vara mindre lämpliga. Problemlösningsförmåga anses vara en funktionell strategi, medan
Sambandet mellan stressorer och utveckling av hälsopsykologisk problematik påverkas av hur individer hanterar stressorer. Noterbart är att antalet stressorer i sig inte är avgörande för utveckling av ohälsa. Nyckeln är snare hur individer hanterar stressorer, alltså vilka emotionsregleringsstrategier som används (Psykologtidningen, 2015). Exempel på
dysfunktionell emotionsreglering illustreras i figur 1. På kort sikt är undvikande funktionellt, de obehagliga känslorna minskar, men på lång sikt hålls de obehagliga känslorna paradoxalt nog kvar.
Figur 1
Illustration av dysfunktionell emotionsreglering i form av inre och yttre undvikande (Psykologtidningen, 2015). Ångest Depression Återkommande smärta Stressorer T ex krav, sömnbrist Yttre undvikande
Inre undvikande (katastrofiering, oro, ruminering)
Utvecklingen av både stress- och smärtproblematik kan förklaras med hjälp av maladaptiv emotionsreglering. De eventuella transdiagnostiska faktorer som denna studie avser undersöka innefattar problemlösningsförmåga och katastrofiering. Två specifika faktorer som går in under begreppet emotionsreglering. Dessa faktorer valdes med
utgångspunkt i att de har tydliga kopplingar till smärta och/eller stress, samt att de tycks bidra till utveckling och vidmakthållandet av både stress- och smärtproblematik (Tan et al., 2019; Sullivan, 2009).
Problemlösningsförmåga
Ett problem definieras som skillnaden mellan nuvarande tillstånd och det önskvärda tillståndet. Problemlösning handlar således om att minska skillnaden för att nå det önskvärda tillståndet (Isaksen, 1995). Problemlösningsförmåga karaktäriseras av specifika,
målorienterade strategier individer använder för att definiera problem, generera
lösningsalternativ och besluta om rimliga lösningar (Renbarger et al., 2019). Att definiera problem så konkret som möjligt kan leda till ökat engagemang, framförallt då det genererar tydliga problemlösningsstrategier (De Vlieger et al., 2006). Individer med god
problemlösningsförmåga tenderar att uppleva mindre stress (Tan et al., 2019). Bristande problemlösningsförmåga ses istället som en riskfaktor för smärtproblematik (Eccleston & Crombez, 2007).
Katastrofiering
Katastrofiering är en betydande riskfaktor för utveckling av både mental och fysisk ohälsa (Moore et al., 2018). Tidigare beskrevs katastrofiering mestadels i kognitiva termer för att förklara utvecklingen av emotionella störningar. Idag har begreppet vidgats och används ofta inom smärtlitteraturen (Moore et al., 2018).
Katastrofiering är kopplat till en rad olika negativa konsekvenser, däribland smärtproblematik, depression och funktionsnedsättning. Vid smärtproblematik beskrivs
katastrofiering som “En överdriven uppsättning av negativa tankar som aktiveras vid faktiskt eller förväntad smärtupplevelse” (Sullivan et al., 2001). Katastrofiering är en av de mest kraftfulla och avgörande psykologiska faktorerna vid smärtrelaterad funktionsnedsättning (Flink et al., 2013). Fler än 600 studier har bekräftat sambandet mellan smärta och
katastrofiering, individer som lider av smärtproblematik tenderar att katastrofiera mycket (Sullivan, 2009). Vid smärtproblematik används ofta termerna katastrofiering och
smärtkatastrofiering synonymt. I detta arbete kommer vi konsekvent använda begreppet katastrofiering, då avser vi katastrofiering kring kroppsliga symtom.
Förklaringsmodeller
För att tydliggöra synsättet och utöka förståelsen gällande transdiagnostiska faktorer belyses detta med två modeller, biopsykosociala modellen och modellen för missriktad problemlösning.
Biopsykosociala modellen
Den biopsykosociala modellen, se figur 2, har sin grund i att hälsa och ohälsa påverkas av biologiska, psykologiska och sociala faktorer som samvarierar och utgör ett försök till en multifaktoriell förklaringsmodell (Gatchel et al., 2007). Kopplingar kan med den
biopsykosociala modellen göras till både stress- och smärtproblematik och därmed en teoretisk koppling till transdiagnostiska faktorer.
Figur 2
Den biopsykosociala modellen.
Stressproblematik kan förklaras med hjälp av den biopsykosociala modellen där alla tre faktorer samverkar och påverkar hälsotillståndet. Biologiskt så tär fysisk ohälsa. Bristfällig sömn och alltför lite fysisk aktivitet kan minska energinivåer och påverkar både återhämtning och stressnivåer (Linton et al., 2016). Stress kan uppstå och förvärras av psykologiska
faktorer såsom katastrofiering, oro, ruminering samt hög grad av undvikande (Linton et al., 2018). Vidare kan bristande socialt stöd, oförmåga att be om hjälp och konflikter i relationer leda till ökad stress (Fruzzetti, 2006; Gouin et al., 2016; Prati & Pietrantoni, 2010; Toker & Biron, 2012; Viswesvaran et al., 1999). Exempelvis kan en långvarig utmattning leda till förändringar i det kardiovaskulära systemet, nedstämdhet och svårigheter att arbeta (Wallensten et al., 2019), vilket således involverar samtliga tre biopsykosociala faktorer.
Smärtproblematik påverkas likaså av olika biopsykosociala faktorer. De sociala och kulturella aspekterna skapar ramen för hur individer reagerar på smärta (Edwards et al.,
Biologiskt
Sjukdomsprocesser GenetikPsykologiskt
Beteende Tankar KänslorSocialt
Socioekonomisk status Socialt stöd2001). Individer med olika kulturella bakgrunder reagerar olika på smärta eftersom de sociala aspekterna avgör vad som är acceptabelt och inte gällande hur smärtan bör hanteras (Fortier et al., 2009). Dessutom har män och kvinnor olika roller i olika kulturer som kan påverka
upplevelsen och uttrycket av smärtproblematik (Fillingim et al., 2009). Familjen är vidare något som spelar stor roll för hur smärta upplevs. Uppmuntran kan leda till adaptiv hantering av smärta, medan en varsam familjemiljö kan ha motsatt effekt (Palermo et al., 2009). Många psykologiska faktorer är inblandade, bland annat hur vi tänker, känner och agerar när smärta uppstår (Petrie & Weinman, 2006; Linton & Bergbom 2017; Linton, 2013; Lumley et al., 2011). När smärta uppstår finns en risk att katastroftankar och negativa tankar tar över och påverkar hur vi ser på och agerar kring den upplevda smärtan (Flink et al., 2012). Att biologi är en del av förklaringsmodellen till smärta råder det inga tvivel kring. Förmågan att uppleva smärta har en evolutionär funktion (Nagasako et al., 2003). Andra biologiska aspekter är kön och genus. Män och kvinnor har biologiska skillnader såsom hormoner och nervsystemets uppbyggnad som kan tänkas påverka smärtupplevelsen (Fillingim et al., 2009). Kvinnor löper högre risk att drabbas av kronisk smärtproblematik. Det verkar också som att kvinnor lider mer, rapporterar mer smärta och söker mer vård jämfört med män (Fillingim et al., 2009; Paller et al., 2009).
Långvariga stress- och smärtreaktioner vid icke-livshotande situationer är något som bidrar till ökad ohälsa. Dessa reaktioner involverar liknande biologiska processer i kroppen (Clauw & Chrousos, 1997; Melzack 1999). Ett fysiskt symtom på långvarig stress är smärta, men smärta i sig kan också förstås som en stressor som utlöser stressreaktioner i kroppen. Det går således att spekulera kring transdiagnostiska faktorer vid både stress- och
smärtproblematik. Individer med god problemlösningsförmåga kan öka de hälsosamma biopsykosociala faktorerna för att minska stress- och smärtproblematik. Samtidigt kan
individer med hög grad av katastrofiering kring olika biopsykosociala faktorer uppleva motsatt effekt och förknippas med ökad stress- och smärtproblematik.
Missriktad problemlösningsmodell
En anpassad version av Modellen för missriktad problemlösning, se figur 3 (Eccleston & Crombez, 2007), pekar ut oro och katastroftankar, hur individen ser på problemet samt färdigheter att lösa problemet som underliggande faktorer bakom ohälsa. Med hjälp av modellen beskrivs problemlösningsförmåga och katastrofiering som faktorer som driver på och vidmakthåller smärtproblematik. Modellen föreslår att katastrofiering motiverar smärtpatienter att aktivt söka efter smärtlindring eller annan lösning. Patienter med
smärtproblematik är extra benägna att rama in smärtan som ett medicinskt problem, även när medicinsk lösning inte finns. Detta resulterar i frekvent vårdsökande utan smärtreducering (Flink et al., 2012).
Att fortsätta söka medicinsk vård för att bli av med smärtan kommer således inte hjälpa individen och beteendet blir då missriktat. Smärtproblematiken förblir olöst, vilket i sin tur orsakar mer katastrofiering och leder till hypervigilans kring smärta och smärtsignaler. När fokus på smärtupplevelsen ökar, leder det till att smärtan ofta ses som ett biomedicinskt problem (Flink et al., 2013). Detta leder i sin tur till att patientens primära mål blir att ta bort eller reducera smärtan. Om patienten lyckas med detta och smärtan försvinner är problemet löst. När det däremot inte finns en medicinsk behandling som tar bort smärtan hamnar
patienten i en negativ cykel som illustreras i figur 3. Paradoxalt nog leder misslyckade försök att minska eller ta bort smärtan till ökad motivation att söka ytterligare medicinsk hjälp för att bli av med smärtan. Denna motivation antas också öka patientens rigiditet och minska
flexibiliteten angående målformulering. Fokus riktas in på reduktion eller eliminering av smärta, samt förlusten den upplevda smärtan innebär. Detta trots att den rimligaste utgångspunkten hade varit en omformulering av patientens mål för ökat välbefinnande
(Eccleston & Crombez, 2007). En rigid biomedicinsk förklaringsmodell hos patienter kan således leda till missriktade försök att lösa smärtproblematiken och vidmakthållande av ohälsa. I modellen är katastrofiering del i en misslyckad problemlösningsstrategi. Funktionen av katastrofiering i modellen är att vidmakthålla hypervigilans, d.v.s. uppmärksamhet för smärta och smärtsignaler, samt att främja problemlösning (Flink et al, 2013). Modellen har använts flitigt för att beskriva individer med smärtproblematik, men det finns också indirekt stöd för stressproblematik, exempelvis då hypervigilans/anspänning är fysiska symtom på stress (Wallensten et al., 2019).
Figur 3
Anpassad version av Modellen för missriktad problemlösning med fokus på den negativa cirkeln som vidmakthåller problematiken (Eccleston & Crombez, 2007).
Stress- och smärtrelaterat problematik är idag bland de vanligaste anledningarna till sänkt arbetsförmåga och sjukfrånvaro. Forskningen visar att problemen ofta hänger ihop. Trots detta saknas rutiner och insatser som förebygger långvarig sjukskrivning till följd av stress- och smärtrelaterad ohälsa och istället skapar en hållbar arbetssituation (Linton, 2001). Med hänsyn till detta är ökad kunskap kring verksamma transdiagnostiska faktorer extra angeläget. Detta för att på sikt kunna utveckla mer effektiva insatser mot både stress- och smärtrelaterad ohälsa.
Syfte och frågeställningar
Kvinnor lider oftare av stress- och smärtrelaterad ohälsa än män (Fillingim, 2009) och har högre sjukfrånvaro till följd av problematiken (afa, 2019). Denna studie fokuserar på kvinnor i arbete med upplevd stress- och smärtproblematik samt deras arbetsförmåga.
Syftet är att undersöka förekomsten av stress- och smärtrelaterad problematik och dess koppling till arbetsförmåga i urvalsgruppen. Det innebär att således också undersöka
eventuella transdiagnostiska faktorer mellan stress- och smärtproblematik som i sin tur kan leda till nedsatt arbetsförmåga.
De frågeställningar som önskas besvaras är:
1. Hur stor andel i urvalsgruppen har förhöjda värden av stressproblematik? 2. Hur stor andel i urvalsgruppen har förhöjda värden av smärtproblematik? 3. Hur stor andel i urvalsgruppen har förhöjda värden av både stress- och
smärtproblematik?
4. Finns samband mellan stress- och/eller smärtproblematik och arbetsförmåga i urvalsgruppen?
5. Finns det olika undergrupper med varierande nivåer av stress och smärta, och skiljer sig dessa grupper åt gällande arbetsförmåga och transdiagnostiska faktorer?
En förutsättning för vår hypotes är att deltagarna i urvalsgruppen rapporterar olika nivåer av stress- och smärtproblematik. Detta skulle resultera i olika undergrupper baserat på nivåer av stress- och smärtproblematik. Baserat på tidigare forskning kommer nivåer av
arbetsförmåga variera mellan dessa undergrupper. De transdiagnostiska faktorerna problemlösningsförmåga och katastrofiering antas också variera mellan undergrupperna.
Metod Översikt av design
Denna examensuppsats är en del av ett större forskningsprojekt, Motverka
Sjukskrivning Tidigt (MOT-projektet), vid Örebro Universitet. MOT-projektet samarbetar med Regionhälsan inom Region Örebro vars syfte är att erbjuda företagshälsovård. MOT-projektet är en tvåarmad randomiserad kontrollerad studie (RCT) där arbetsledare med tillhörande arbetstagare anställda inom Region Örebro frivilligt rekryteras via Regionhälsan. MOT påbörjades år 2018 och är ett pågående projekt. Syftet med MOT är att erbjuda, genomföra och utvärdera förebyggande interventioner mot stress- och smärtrelaterad sjukskrivning. Datainsamling sker digitalt efter rekrytering. Deltagarna får fylla i digitala enkäter vid tre olika tillfällen (1, 2 och 3). Mätning 1 görs innan interventionerna, mätning 2 och 3 görs efter interventionerna. Föreliggande uppsats utgår enbart från data insamlad vid ett tillfälle från arbetstagarna, mätning 1, med andra ord baslinjemätningen. Därmed är detta en tvärsnittsstudie. De primära utfallsmåtten denna uppsats baseras på är arbetstagares
självrapporterade arbetsförmåga, smärta, stress, problemlösningsförmåga samt katastrofiering. Deltagare
Rekrytering
Rekrytering av deltagare genomfördes med hjälp av Regionhälsans kanaler. Mail skickades ut till personer på chefspositioner på arbetsplatser knutna till Regionhälsan, med erbjudande om kostnadsfritt deltagande i en insats formad till personal i arbetsledande
positioner som har direktkontakt med anställda. Regionhälsan spred även information via sin personal. Informationsaffischer sattes upp på berörda arbetsplatser, det annonserades även i Region Örebro läns interntidning Tebladet och på intranätet. Rekrytering av arbetstagare skedde genom skriftlig samt muntlig informationsutdelning på arbetsplatsträffar, se bilaga 1 för Information till deltagare. För att inkluderas i studien måste arbetstagarna: (1) uppleva problem med smärt och/eller stressrelaterad ohälsa, (2) arbeta heltid, deltid eller vara
deltidssjukskrivna, (3) inte vara heltidssjukskrivna på grund av utmattning eller smärtrelaterad ohälsa, (4) smärt- och/eller stressrelaterade ohälsan får inte bero på annan medicinsk
underliggande problematik, exempelvis cancersmärta eller svår psykiatrisk problematik, och (5) skicka in samtycke om deltagande och att deras information hämtas ut från
försäkringskassan, se bilaga 2 för Samtyckesblankett.
Totalt visade 189 arbetstagare intresse för att delta i studien. De arbetstagare som uppfyllde inklusionskriterierna och ville delta fick vara med i studien. Vid kontakt för att fylla i baslinjemätningar hade 42 arbetstagare inte längre intresse eller möjlighet att delta och exkluderades därför. Det återstod då 147 arbetstagare som bedömdes behöriga och skulle delta. Totalt fyllde 147 deltagare i baslinjemätningar som denna uppsats baseras på. Åtta män exkluderades på grund av lågt antal (5.4%). Slutligen återstod och analyserades 139 kvinnliga deltagare. Se figur 5 för flödesschema.
Figur 5
Flödesschema över rekrytering och deltagare under studien.
Urval
Deltagare i studien var 139 kvinnor i arbete mellan 20 och 66 år gamla (M = 43.47, SD = 10.06). Huvudsakligen yrkesarbetare med anställning inom hälso- och sjukvård, sociala tjänster och utbildning (exempelvis undersköterskor, lärare, med flera). En översikt över deltagarnas karaktäristika ses i tabell 1.
Bedömda för behörighet, n=189
Analyserades, n=139 Exkluderade, n=50
- Tackade nej på grund av tappat intresse eller
möjlighet, n=42. - Manliga svaranden, n=8.
Tabell 1
Käraktäristik för Deltagare
Förmätningskaraktäristik Hela urvalet
n % Barn a 113 81.3 Högsta utbildningsnivå Grundskola 1 .7 Gymnasium 27 19.4 Yrkesutbildning 43 30.9 Universitet – kandidatexamen 57 41.0
Universitet – master eller doktorsexamen 11 7.9
Sysselsättning
Yrkesarbetande 138 100
Smärtbakgrund
Upplever smärtbesvär (ÖMPSQ) a 125 90.6
Har inte besvär med smärta (ÖMPSQ) 13 9.4
Smärtställe (mer än ett val möjligt)
Nacke 71 51.1
Ryggens övre del 41 29.5
Ryggens nedre del 60 43.2
Skuldror/axlar 69 49.6 Ben 24 17.3 Mage 26 18.7 Huvud 53 38.1 Annat 22 15.8 Smärtduration < 3 månader 18 12.9 3 – 12 månader 38 27.3 > 12 månader 83 59.7
Stressad senaste månaden
Aldrig/Nästan aldrig 19 13.7
Ganska ofta/väldigt ofta 66 47.5 Sjukskrivning senaste 12 månaderna
0 dagar 73 52.5
1–30 dagar 54 38.9
31 – 180 dagar 12 8.6
> 180 dagar 0 0
Not. N= 139, 100% kvinnor.
a Syftar på antal och procent av deltagare som svarat “ja” på denna fråga. Statistisk power
Olika analyser behöver i teorin olika stora samples för att nå god statistisk power. I sin helhet rekommenderas minst 100 deltagare i en tvärsnittsstudie för att ha möjlighet att hitta samband (Brace et al., 2009). Gällande tillräcklig statistisk power vid en multipel
regressionsanalys så rekommenderas minst 104 deltagare plus antal prediktorer. I denna studie, med två prediktorer i regressionsanalysen, uppnås tillräcklig power med 106 deltagare (Brace et al., 2009). För att uppnå tillräcklig statistisk power vid klusteranalys kan relativt små urval per undergrupp räcka (n=20), detta är dock förutsatt att skillnaden mellan de olika grupperna är stor (Dalmaijer et al., 2020). 139 deltagare bedömdes utgöra tillräcklig statistisk power i samtliga analyser.
Mått
Datainsamling skedde via Örebro Universitets internetbaserade skyddade enkätsystem oru survey. De primära utfallsvariablerna i denna uppsats är arbetstagares upplevda
arbetsförmåga, smärta, stress, katastrofiering och problemlösningsförmåga. Mätningsproceduren gällande dessa variabler beskrivs mer ingående nedan: Arbetsförmåga
Work Ability Index användes för att mäta arbetsförmåga. Work Ability Index har visat god prediktiv validitet gällande risk för framtida sjukskrivning (WAI; Schouten et al., 2015; Lundin et al., 2017). Formuläret består av 24 frågor och handlar bland annat om uppskattad
arbetsförmåga relaterat till sjukdom eller skada samt uppskattad sjukskrivning senaste året.En exempelfråga är “Hur många dagar har du varit borta från arbete p.g.a. sjukdom eller skada (vård, behandling eller undersökning) under det senaste året (12 månader)?”.
Svarsalternativen går från 1 Ingen dag” till 5 “100-365 dagar”. Ju lägre totalskattning desto sämre arbetsförmåga. Totalsumman kan bli mellan 7-49 poäng. En cut-off gräns för låga nivåer av arbetsförmåga har i denna studie satts till < 27 poäng mätt med Work Ability Index baserat på tidigare studier (El Fassi et al., 2013; Lundin et al., 2017: Schouten et al., 2015). Stressproblematik
Både Karolinska Exhaustion Disorder Scale (KEDS; Besèr et al., 2014) och The Perceived Stress Scale (PSS; Cohen et al., 1994) användes för att mäta upplevd stress. Vid stressyndrom används primärt PSS-10 som skala, men kompletteras med fördel av andra självskattningsskalor, såsom KEDS (SibeR, 2019).
Karolinska Exhaustion Disorder Scale (Besèr et al., 2014) är ett välanvänt skattningsinstrument. Det används framförallt för att mäta risk för och symtom på
utmattningssyndrom och har tydliga kopplingar till höga långvariga stressnivåer hos individer (Besèr et al., 2014). Det består av nio påståenden där svarsalternativen skiljer sig beroende på fråga men utgår generellt från en skala på 0 “Allt är som vanligt, inga problem” till 6 “Jag orkar ingenting”. Exempelfrågor är “Känner du dig t.ex. mer fysiskt trött än vanligt efter vardagliga sysslor eller någon form av kroppsansträngning” och “Här ber vi dig beskriva hur väl och snabbt du återhämtar dig psykiskt och fysiskt när du blivit uttröttad”. Ju högre
skattning desto större risk för stressproblematik och utmattning. Summan kan bli 0-54 poäng. Förhöjda värden på stress med Karolinska Exhaustion Disorder Scale har i denna studie satts till > 18 poäng som gränsvärde för stressrelaterade utmattningsproblem (Besér et al., 2014). Cronbach’s alpha för Karolinska Exhaustion Disorder Scale uppmättes i denna studie till .90 (god).
The Perceived Stress Scale (PSS; Cohen et al., 1994) är ett skattningsinstrument som vanligtvis används för att mäta individers subjektiva stressupplevelser. Kortversionen av Perceived Stress Scale (PSS), alltså PSS-10, används här som ett bredare mått på upplevd stress (Cohen et al., 1994). Kortversionen har uppvisat goda psykometriska egenskaper utifrån utvärdering i svensk population (Nordin & Nordin, 2013). PSS-10 består av tio påståenden vars huvudfokus är hur tankar och känslor kopplade till stress uttryckt sig den senaste
månaden. Svarsalternativen går från 0 “Aldrig” till 4 “Väldigt ofta”. Exempelfrågor är “Varit upprörd över något som hänt helt oväntat?”, “Känt att du inte kunnat hantera allt som du måste göra?” och “Varit arg över sådant som hänt och varit utanför din kontroll?”. Ju högre skattning desto högre stressnivåer. Summan kan bli 0-40 poäng. PSS-10 saknar tydliga gränsvärden, när det handlar om att definiera olika nivåer av upplevd stress (Cohen et al 1994). Förhöjda värden för stress med Perceived Stress Scale-10 har i denna studie satts till > 19 poäng, baserat på tidigare forskning då en kvinnlig population vid 75:e percentilen skattat 19 poäng (Nordin & Nordin, 2013). Cronbach’s alpha för Perceived Stress Scale-10
uppmättes i denna studie till .87 (god).
Sammantaget innebar förhöjda stressnivåer i denna studie att en individ behövde skatta enligt följande; Perceived Stress Scale-10 > 19 poäng samt Karolinska Exhaustion Disorder Scale > 18 poäng.
Smärtproblematik
Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ÖMPSQ; Linton et al., 2011) användes. Det är ett välanvänt självskattningsinstrument med goda psykometriska egenskaper för att uppskatta smärta (Hockings et al., 2008). Formuläret består av 21 påståenden kopplade till individens smärta och/eller värk med svarsalternativ mellan 0 “Inte alls ont” och 10 “Outhärdligt ont”. Några exempelfrågor är “Hur mycket smärta har du haft den senaste veckan?” och “Som du upplever det själv hur stor är risken att ditt nuvarande besvär skulle bli
långvarigt?”. Ju högre skattning desto mer smärtproblematik. Totalsumman kan bli mellan 0-210 poäng. Nivåer av riskfylld smärtproblematik med Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire har tidigare föreslagits > 90 poäng (Bergbom et al., 2014), vilket även denna studie utgick från.
Transdiagnostiska faktorer
Problemlösningsförmåga samt katastrofiering mättes med Revised Pain Solutions Questionnaire (RePaSol) respektive Symtom Catastrophizing Scale (SCS). RePaSol är en anpassad version av Pain Solutions Questionnaire (De Vlieger et al., 2006), den anpassade versionen användes för att mäta andra symtom än smärta i relation till
problemlösningsförmåga. RePaSol innehåller 14 påståenden där deltagarna skattade från 0 “instämmer inte alls” till 6 “instämmer helt”. Frågorna “Jag skulle göra vad som helst för att bli av med problemen” och “Jag är övertygad om att det finns en behandling för mina problem” är exempel från RePaSol. Cronbach’s alpha för Revised Pain Solutions Questionnaire uppmättes i denna studie till .81 (god).
Symtom Catastrophizing Scale består av 7 påståenden kopplade till tankar och känslor som kan uppstå vid fysisk eller psykisk ohälsa (Moore et al., 2018). Svarsalternativen “Aldrig”, “Ibland” eller “Ofta” finns tillgängliga. Exempelfrågor från Symtom
Catastrophizing Scale är “Jag blir rädd att mina problem ska förvärras”, “Det finns inget jag kan göra för att lindra mina symtom”, och “Jag oroar mig jämt för att mina symtom inte skall gå över”. Cronbach’s alpha för Symtom Catastrophizing Scale uppmättes i denna studie till .87 (god).
Statistisk analys
Dataanalysen genomfördes med IBM Statistical Package for Social Sciences version 27 (SPSS; IBM Corp., Armonk, NY, released 2020).
Saknade värden
Bortfallet var relativt litet. De saknade värden som fanns ersattes med medelvärde för att inte förlora värdefull information. I psykologisk kvantitativ forskning är saknade värden snarare regel än undantag (Dong, 2013). En ratio av saknade värden på mellan 15%-20% är vanligt förekommande (Enders, 2003). Med hänsyn taget till detta användes 20% som ett gränsvärde för maximalt antal saknade värden för deltagare inom varje givet formulär. Hade en individ ogiltiga svar på mer än 20% av frågorna i ett formulär exkluderades denne från analysen. Saknade värden som inkluderades ersattes däremot av medelvärdet bland samtliga deltagare på den specifika frågan. Denna metod är vanligt förekommande för att hantera problem med saknade värden (Salgado et al., 2016).
Prevalensanalys
Prevalensanalys genomfördes för att besvara de tre första frågeställningarna angående hur stor andel av vårt urval som upplevde förhöjda värden av stressproblematik, förhöjda värden av smärtproblematik samt stress- och smärtproblematik tillsammans. Detta gjordes genom att först räkna fram totalvärde på använda skalor per deltagare för att sedan utvärdera vilka som hade över eller under bestämda gränser för cut-off.
Analys av korrelationer
För att undersöka relationen mellan samtliga variabler användes Pearsons korrelationskoefficient.
Multipel regressionsanalys
Multipel regressionsanalys genomfördes för att besvara den fjärde frågeställningen gällande samband mellan stress- och/eller smärtproblematik och arbetsförmåga. Stressmåtten, PSS-10 och KEDS, hade en signifikant hög korrelation. Med hänsyn till detta slogs båda måtten ihop till ett bredare mått för att rama in det vida begreppet stressproblematik i den multipla regressionsanalysen. Endast ett mått användes för att mäta smärtproblematik
(ÖMPSQ) respektive arbetsförmåga (WAI). De antaganden som krävs för att genomföra en korrekt regressionsanalys uppfylldes. Undersökningen användes för att se samband mellan prediktorvariabler (stress- och smärtproblematik) och utfallsvariabeln (arbetsförmåga), alltså hur mycket av variationen i utfallsvariabeln som förklarades av prediktorerna. Vidare återfås även information om prediktorernas unika effekt på utfallsvariabeln med hjälp av hierarkisk regressionsanalys (Brace et al., 2009).
Klusteranalys
Klusteranalys är en statistisk metod som kan användas för att identifiera och gruppera olika individer baserat på gemensamma egenskaper. Klusteranalys kan liknas vid en
faktoranalys. Den stora skillnaden är att klusteranalys framförallt används för att gruppera respondenter, medans faktoranalys används för att gruppera variabler (Dalmaijer et al., 2020).
För att undersöka om det fanns undergrupper i urvalet, gällande stress- och smärtproblematik genomfördes en klusteranalys. Klusteranalys genomfördes för att klassificera deltagare i olika grupper så att de skulle likna varandra med avseende på stressproblematik (PSS-10 och KEDS) och smärtproblematik (ÖMPSQ). Det var dessa två variabler som lade grunden för klusteranalysen. Data inom respektive mätinstrument transformerades till jämförbara Z-värden för att på så sätt möjliggöra en klusteranalys.
Wards metod och K-means omlokalisering har i tidigare forskning använts mycket och visat sig vara en välfungerande metod (Bergman et al., 2003). Inledningsvis genomfördes en hierarkisk klusteranalys med squared Euclidean distance som similaritetsmått i enlighet med Wards metod för val av lämpligt antal kluster (Bergman et al., 2003).
Envägs-ANOVA
För att undersöka eventuella skillnader mellan klustren med avseende på variablerna arbetsförmåga, katastrofiering och problemlösningsförmåga genomfördes envägs-ANOVA. Även medelvärdesskillnader mellan klustren gällande stress och smärta undersöktes. De
antaganden som krävs för att genomföra en korrekt ANOVA uppfylldes. Bonferroni’s Post Hoc-test användes för att undersöka vilka kluster som skilde sig åt signifikant.
Etiska överväganden
Flera etiska överväganden gjordes, bland annat gällande samtycke och datahantering. Det huvudsakliga etiska övervägandet handlade om att data samlades in digitalt från
arbetstagare, detta väckte frågor om samtycke. Samtliga deltagare tillfrågades om ett skriftligt informerat samtycke. Ett digitalt slutet enkätsystem användes för att säkerställa deltagarnas digitala säkerhet.
Ett andra övervägande handlade om hur data hanterades. I enlighet med EU:s
Dataskyddsförodning så behandlades och lagrades data bland annat genom att avidentifieras och på så sätt att identifierade personuppgifter med tillhörande kodnyckel förvarades separat. Data sparas i minst 10 år efter studiens avslut och ska därefter förstöras i enlighet med Arkivlagen. Studiens resultat redovisas på ett sådant sätt att det är omöjligt att identifiera enskilda deltagare. All data skyddas från obehöriga, ingen data lämnade forskargruppen. Vidare överväganden skedde kring det interna tillvägagångssättet. Formulären behandlades konfidentiellt. Ingen information som skulle kunna röja deltagarnas identitet fanns på formulären. Den regionala etikprövningsnämnden i Uppsala godkände studien (Dnr 2018/475) i sin helhet.
Resultat
Andel med förhöjda nivåer av stress- och smärtproblematik
Andel personer med stress- och/eller smärtproblematik var relativt hög. I hela urvalet var det 60 personer (43.2%) som uppfyllde kriterierna för förhöjda värden av
PSS-10 (Nordin & Nordin, 2013). Vidare var det 89 personer (64%) som uppfyllde kriterierna för förhöjda värden av smärtproblematik, med poäng över cut-off gränsen på ÖMPSQ
(Bergbom et al., 2014). Sammantaget var det 50 personer (39%) som uppfyllde kriterierna för förhöjda värden av både stress- och smärtproblematik.
Samband
Samtliga undersökta korrelationer visade sig signifikanta, se tabell 2 för medelvärden, standardavvikelser och korrelationer på använda variabler. Koncepten som korrelerades var stress, smärta, arbetsförmåga, katastrofiering samt problemlösning.
Tabell 2
Deskriptiv statistik och korrelationer för studiens variabler, (N=139).
Variabel M SD 1 2 3 4 5 6 1. Stress 1 21.07 9.13 — 2. Stress 2 18.77 6.30 .740* — 3. Smärta 100.02 28.19 .576* .396* — 4. Arbetsförmåga 36.68 6.16 −.735* −.529* −.649* — 5. Katastrofiering 5.97 3.40 .697* .658* .634* −.651* — 6. Problemlösning 59.43 12.00 −.381* −.374* −.187* .309* −.304* — Not. M= Medelvärde, SD= Standardavvikelse. Stress 1= Karolinska Exhaustion Disorder Scale (KEDS). Stress 2= The Perceived Stress Scale 10 (PSS-10). Smärta= Örebro
Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ÖMPSQ). Arbetsförmåga= Work Ability Index (WAI). Katastrofiering= Symtom Catastrophizing Scale (SCS). Problemlösning= Revised Pain Solutions Questionnaire (RePaSol).
*Statistiskt signifikant vid p <.05.
Resultatet av den multipla regressionsanalysen visade att stress- och smärtproblematik gemensamt förklarade 59.1% av variansen i arbetsförmåga, F (2, 136) = 98.23, p < .05. Högre grad av smärtproblematik var kopplat till lägre arbetsförmåga, β = -.39, p < .05. Likaså var högre grad av stressproblematik kopplat till lägre arbetsförmåga, β = -.49, p < .05. Hierarkisk regressionsanalys visade att den unika effekten av stress var 48.5% och den unika effekten av smärta var 10.6%. Resultaten skiftar något beroende på ordning prediktorvariablerna
appliceras i analysen. Resultaten var signifikanta oberoende av ordningen. Olika undergrupper med varierande nivåer av stress och smärta
Genom inspektion och analys av agglomerationsschemat valdes en treklusterlösning. Denna lösning användes i sin tur till en K-means klusteranalys. Detta gjordes för att öka den interna homogeniteten inom grupperna och öka den externa heterogeniteten mellan grupperna, vilket är eftersträvansvärt i klusteranalyser (Hair et al., 1998). Slutligen namngavs de tre klustren baserat på nivåer av stress och smärta. Relativa nivåer av stress och smärta redovisas i standardiserade Z-poäng. Jämförelsen baseras således inte på standardiserade normvärden, utan enbart på populationen i studien.
Klusteranalysen resulterade i tre kluster och visas i figur 6. I kluster 1 ingick n=40 (28,8%) av deltagarna. Detta kluster utmärktes av relativt höga nivåer av smärta (1 SD> M). Klustret skattade även relativt högt på stress, och kan därför benämnas hög stress/smärta klustret. Kluster 2 bestod av n=41 (29,5%) av deltagarna. Detta kluster utmärktes av låga värden på stress relativt andra (1 SD <M). Klustret skattade även relativt lågt på smärta och kallas därför låg stress/smärta klustret. Kluster 3 bestod av n=58 (41,7%) av deltagarna. Detta kluster skattade medel på både stress och smärta relativt andra och benämns därför medel-klustret.
Figur 6
Klusterlösning indelade via smärt- och stressvaribler.
Skiljer sig dessa grupper åt gällande arbetsförmåga och transdiagnostiska faktorer Resultatet från envägs-ANOVA visade en övergripande skillnad mellan de tre grupperna som framkom av klusteranalysen. Tabell 3 sammanfattar resultatet från envägs-ANOVA med medelvärde, standardavvikelser och skillnader mellan grupperna för
Tabell 3
Medelvärde och standardavvikelser i råpoäng för de tre klustren gällande katastrofiering, problemlösning, stress, arbetsförmåga, smärta, samt skillnader mellan klustren.
Mått 1: Hög stress/smärta 2: Låg stress/smärta 3: Medel
stress/smärta F(2, 136) Post Hoc
M SD M SD M SD Katastrofiering 9.00 2.62 2.56 1.92 6.29 2.39 77.91* 2<1; 3<1; 2<3 Problemlösning 55.36 11.89 64.25 13.29 58.83 9.97 6.11* 2>1 Stress KEDS 26.85 6.77 10.57 5.40 23.13 4.89 113.27* 2<1; 3<1; 2<3 PSS-10 22.78 5.56 12.53 4.54 20.41 4.33 52.64* 2<1; 2<3 Arbetsförmåga 31.23 4.80 42.31 3.69 36.46 4.78 61.73* 1<2; 3<2; 1<3 Smärta 134.80 16.96 75.93 17.72 93.07 13.83 147.09* 2<1; 3<1; 2<3 Not. M= Medelvärde, SD= Standardavvikelse. Katastrofiering= Symtom Catastrophizing
Scale (SCS). Problemlösning= Revised Pain Solutions Questionnaire (RePaSol). Stress KEDS= Karolinska Exhaustion Disorder Scale (KEDS). Stress PSS-10= The Perceived Stress Scale 10 (PSS-10). Arbetsförmåga= Work Ability Index (WAI). Smärta= Örebro
Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (ÖMPSQ). Post Hoc= Signifikanta skillnader vid p <.05 mellan kluster uppvisade med Bonferroni’s Post Hoc-test.
*Statistiskt signifikant vid p <.05.
Sammanfattning av resultat
Resultaten visade att smärtproblematik var vanligare än stressproblematik bland studiedeltagarna. En stor del av populationen upplevde dock förhöjda värden av både stress- och smärtproblematik. Samband påträffades mellan samtliga undersökta variabler. Högre grad av stressproblematik var kopplat till ökad smärtproblematik. Högre grad av stress- och
smärtproblematik var kopplat till lägre arbetsförmåga. Den multipla regressionsanalysen visade på samband mellan arbetsförmåga och stress- och/eller smärtproblematik.
variablerna stress och smärta. De tre grupperna namngavs baserat på relativa nivåer av stress och smärta. Analys av medelvärdesskillnader genomfördes på de tre klustren för att undersöka skillnader mellan och inom grupperna. Resultaten visade att katastrofiering och arbetsförmåga skiljde sig mellan samtliga grupper, samt att problemlösningsförmåga skiljde sig mellan två av grupperna.
Diskussion
Denna tvärsnittsstudie hade som syfte att undersöka prevalens av stress- och
smärtproblematik och dess koppling till arbetsförmåga hos en grupp yrkesarbetande kvinnor. Syftet var också att undersöka eventuella undergrupper baserat på relativa nivåer av stress- och smärtproblematik samt hur de skiljer sig på arbetsförmåga och transdiagnostiska faktorer. De transdiagnostiska faktorerna som undersöktes i studien var katastrofiering och
problemlösningsförmåga. I klusteranalysen framkom tre olika undergrupper som distinkt skiljde sig åt på relativa nivåer av stress- och smärtproblematik, en grupp med höga nivåer, en med låga nivåer och en med medelnivåer. Dessa grupper skiljde sig också åt på relativa nivåer av arbetsförmåga, katastrofiering och problemlösningsförmåga. Diskussionen kommer
framförallt handla om undergrupperna och hur resultaten kan tolkas och förstås utifrån dagens forskningsläge och teoretiska modeller. Sist kommer studiens styrkor och svagheter, kliniska implikationer och framtida forskning diskuteras.
Studiens resultat i relation till tidigare forskning
Resultaten stämmer mestadels överens med tidigare forskningsfynd. Högre grad av stressproblematik är kopplat till mer smärtproblematik (Soteriades et al., 2019). Även att högre grad av stress är kopplat till lägre arbetsförmåga (Golubic et al., 2009), samt att högre grad av smärta är kopplat till lägre arbetsförmåga (Lindegård et al., 2014), stämmer överens med tidigare forskning. Vidare visar resultaten att de transdiagnostiska faktorerna
katastrofiering och problemlösningsförmåga är förknippade med både stress- och smärtproblematik.
Den multipla regressionsanalysen visade att nästan 60% av arbetsförmågan kunde förklaras av stress- och smärtproblematik, se figur 7.
Figur 7
Samband mellan stress- och smärtproblematik och arbetsförmåga.
*Statistiskt signifikant vid p <.05.
Detta går i linje med tidigare forskning gällande samvariationen av stress- och smärtproblematik kopplat till arbetsförmåga (Lindegård, 2014; Oberlinner et al., 2015; Leineweber et al., 2019; Jay et al., 2015). Dock återstår delar av variansen som förklaras av andra faktorer. Både stress- och smärtproblematik, var för sig, hade unika effekter på arbetsförmåga. Högre grad av stressproblematik förknippades med lägre arbetsförmåga och högre grad av smärtproblematik förknippades med lägre arbetsförmåga. Även detta går i linje med viss tidigare forskning (Oberlinner et al., 2015; Jay et al., 2015).
Undergrupper med olika nivåer och kombinationer av stress- och smärtproblematik har utifrån vår vetskap inte undersökts tidigare. Undergruppen kallad hög stress och smärta hade förhöjda medelvärden på samtliga variabler, bortsett från arbetsförmåga där gruppen skattade
Arbetsförmåga (59.1% av variansen förklaras av stress- och
smärtproblematik*) Smärtproblematik (10.6% unik effekt på arbetsförmåga*) Stressproblematik (48.5% unik effekt på arbetsförmåga*)
under medel. Denna undergrupp hade dessutom höga nivåer av katastrofiering och låga nivåer av problemlösningsförmåga, vilket var i linje med vår hypotes.
Resultatdiskussion
Prevalensen av stress- och smärtproblematik både var för sig och tillsammans kan anses vara hög med tanke på att samtliga deltagare är i arbete med relativt hög självupplevd
arbetsförmåga. Å ena sidan var det endast 7 deltagare (5%) som uppnådde gränsen för låga nivåer av arbetsförmåga enligt vår satta cut-off < 27 poäng på skalan som mäter
arbetsförmåga (El Fassi et al., 2013; Lundin et al., 2017: Schouten et al., 2015). Å andra sidan var det just detta urval som rekryterats till studien, personer i arbete med upplevd ohälsa, vilket gör att prevalensresultaten kan ses som föga förvånande. Att uppleva stress- och smärtproblematik behöver således inte betyda att en individ inte klarar av att arbeta. Den intressanta och högst relevanta frågan för framtida forskning blir istället hur länge individer med upplevd ohälsa klarar av att arbeta?
Samsjuklighet stress- och smärtproblematik
Trots vetskapen att både stress- och smärtproblematik ofta samvarierar och är
närvarande hos lidande individer är det inte fastställt hur mycket symtomen överlappar eller vilka transdiagnostiska faktorer som föreligger (Oberlinner et al., 2015).
Enligt författarnas vetskap finns i nuläget ingen transdiagnostisk förklaringsmodell gällande samsjukligheten mellan stress- och smärtrelaterad ohälsa. Figur 8 är förslag på ett teoretiskt ramverk för ökad förståelse gällande samsjukligheten mellan stress- och
smärtrelaterad ohälsa. Den föreslagna modellen har ett transdiagnostiskt perspektiv och är en utvidgning av modellen för missriktad problemlösning. I denna utvidgade modell har
“smärta” ersatts med “symtom på stress och/eller smärta”. Denna modifiering gjordes då stress- och smärtproblematik karaktäriseras av liknande symtom och som utifrån ett
för att smärta delvis är stress, eftersom liknande processer sätts igång i kroppen både vid långvariga stress- och smärtreaktioner (Clauw & Chrousos, 1997).
Resultaten från studien visar att det finns ett direkt samband mellan katastrofiering och symtom på stress och/eller smärta. Det går dock endast att spekulera kring vad som orsakar vad, varför modellen illustrerar två potentiella riktningar. Funktionen av katastrofiering är som tidigare förordats att vidmakthålla hypervigilans för smärtsignaler, för att på så sätt främja problemlösning (Flink et al., 2013). En skillnad i vår utvidgade modell är antagandet att katastrofiering inte nödvändigtvis behöver leda till hypervigilans för att resultera i symtom på stress och/eller smärta. Antagandet baseras på tidigare forskning där det spekuleras att katastrofiering skulle kunna leda till negativ affekt, vilket i sin tur kan leda till symtom på smärta (Linton et al., 2018). Säkerligen påverkas sambandet mellan katastrofiering och symtom på stress och/eller smärta också av andra faktorer, vilka vi endast kan spekulera kring.
Utvidgningen av modellen ger en potentiell förklaring till hur samsjukligheten mellan stress- och smärtproblematik kan förstås. En svaghet med tvåvägs-modellen är att det endast går att spekulera om eventuella riktningar. Sambanden är cirkulära vilket gör det svårt att uttala sig om vad som driver vad. Samtidigt är det nödvändigt eftersom resultaten enbart säger något om samband. Viktigt att påpeka, och som inte nämns i modellen är att försök att hitta medicinsk lösning för smärtproblematik inte är maladaptivt i sig. Försök att hitta lösningar mot smärta är generellt kopplat till bättre funktionsnivå (Keefe et al., 2004). Modellen illustrerar snarare fall då det är svårt att hitta medicinsk orsak på smärtproblematiken. Det är då mer adaptivt att formulera om mål och möjligtvis lära sig hantera smärtan istället för att eliminera den (Eccleston et al., 2007). Genom god problemlösningsförmåga skulle nivåer av katastrofiering reduceras och därav skulle också symtom på stress och/eller smärta minska.
Figur 8
Inkorporering av stress i modellen för missriktad problemlösning.
Svagheter
Studien anses ha en rad olika svagheter som berör resultatens eventuella stabilitet och reliabilitet. En överhängande svaghet är designen. Detta är en tvärsnittsstudie, vilket leder till begränsningar att uttala sig om kausala samband.
Metodvalet för att extrahera undergrupper kan påverka utfallet av klusteranalysen. Wards metod vid hierarkisk klusteranalys, följt av K-means klusteranalys användes och är två metoder som vanligtvis används för att komplettera varandras svagheter (Burns et al., 2008). Vi hade dock kunnat använda andra metoder för klusteranalys och därefter jämfört
klusterlösningar. Om liknande lösningar framträtt i båda metoderna hade det indikerat på högre reliabilitet och stabilitet.
Problem olöst Problemlösningsbeteende Biomedicinsk probleminramning Katastrofiering Hypervigilan s Symptom på stress och/eller smärta Vidmakthållandecykel
Generaliseringsproblem förekommer utanför gruppen som undersökts. Då samplet var ytterst begränsat går det inte att generalisera studiens resultat på befolkningen i stort. Däremot uppskattas den externa validiteten god för kvinnor i arbete med upplevd ohälsa.
Litteraturen kring vad och hur en transdiagnostisk faktor klassificeras är aningen spridd. Många begrepp, exempelvis oro, ruminering, och katastrofiering beskrivs i olika termer och mäts med olika instrument. Rent teoretiskt har dessa termer mer likheter än skillnader, och kan snarare ses som kompletterande och överlappande. Koncept tenderar också att utvecklas i takt med att forskning går framåt, vilket även det leder till begreppsförvirring och
mätbarhetsproblematik.
Exempelvis har katastrofierande oro föreslagit vara en utveckling av konceptet
katastrofiering, främst för att öka förståelsen kring varför vissa individer tenderar att fastna i katastrofierande tankar (Flink et al., 2013). Den stora skillnaden mellan koncepten är att katastrofierande oro skiftar fokus från innehållet av repetitiva tankar till att fokusera mer på processen och funktionen av dem (Flink et al., 2013). Det finns goda teoretiska skäl till denna utveckling och att fokusera på funktionen av katastrofiering. Samtidigt råder svårigheter att mäta och fånga in utvecklingen av konceptet (Flink et al., 2013). Den spretande terminologin medför således svårigheter att jämföra resultat med tidigare forskning samt svårigheter att utveckla effektiva behandlingsmetoder baserat på teori. Det är inte helt tydligt vilka
transdiagnostiska faktorer som går att fånga upp med självskattningsformulär, inte heller hur specifik en faktor bör vara. Blandningen av breda och specifika transdiagnostiska faktorer, utvecklingen av koncept samt svårigheter att fånga in olika koncept genom skattningsformulär är således en utmaning för framtida forskning.
Det går att ifrågasätta hur de transdiagnostiska faktorerna mättes. Det finns inga tydliga normeringar gällande måtten som används för att mäta transdiagnostiska faktorer. I MOT-studien används processmått för att fånga upp transdiagnostiska faktorer. Skattningspoäng
kunde då jämföras över tid eftersom mätningar gjordes vid tre olika tillfällen. I denna tvärsnittsstudie har dessa mått enbart använts vid ett mättillfälle, varför resultaten bör tolkas med försiktighet. Istället för normvärden har relativa värden baserat på urvalsgruppen använts för klassificering av höga eller låga värden.
Elektroniska självskattningsformulär är lättillgängliga, enkla och fungerar extra bra under tider med social distansering, men denna mätmetod medför också en del brister. Samtliga variabler i denna studie baseras på självskattning och har samlats in elektroniskt. Formuläret deltagarna fyllde omfattade totalt mer än 200 frågor. Således finns risk för nedsatt motivation och uppmärksamhet mot slutet, då det tog 30–45 minuter att fylla i hela
formuläret. Att använda objektiva mått, såsom sjukskrivningstal från Försäkringskassan hade verifierat reliabiliteten på vissa skalor, och således också genererat i mer tillförlitliga resultat. Styrkor
Denna studie bidrar med relevanta fynd inom stress- och smärtforskningen, specifikt då samsjuklighet är vanligt förekommande och transdiagnostiska faktorer kan ha en betydande roll. Ett stort värde för att i framtiden kunna utveckla och behandla personer med samsjuklig stress- och smärtproblematik finns i att identifiera och kartlägga transdiagnostiska faktorer. Det transdiagnostiska synsättet är fortfarande i ett tidigt stadie inom forskningen och behöver utvecklas vidare, förslagsvis genom en mer enhetlig terminologi och utveckling av
mätinstrument för att kunna fånga upp de olika koncepten. Likaså gäller kopplingen mellan transdiagnostiska faktorer till stress- och smärtproblematik. Den kanske främsta styrkan med denna studie är just att dessa områden inkorporerats och undersökts tillsammans.
En metodologisk styrka är att robusta samt kompletta frågeformulär använts i denna studie. Viss tidigare forskning har undersökt stress, smärta och arbetsförmåga med endast en fråga per koncept (Lindegård et al., 2014). Måtten för stress- och smärtproblematik samt arbetsförmåga är väl validerade i forskning och är lämpliga för den undersökta populationen.
Klusterlösningen var relevant för vår frågeställning. Den följde en teoretisk relevant struktur och hade hög heterogenitet mellan grupperna. Teoretiskt förväntade resultat uppnåddes med klusterlösningen då olika undergrupper identifierades baserat på relativa nivåer av stress- och smärtproblematik. Förväntade undergrupper presenterades, framförallt gruppen med höga värden på stress- och smärtproblematik. Klusterlösningen kan anses valid då variablernas genomgående mönster var konsekventa inom varje undergrupp.
Genomgående mönster av samvariation mellan variabler och undergrupper tyder på en valid klusterlösning. Det transdiagnostiska perspektivet stärks eftersom samsjukligheten mellan hög stress- och smärtproblematik var förknippade med höga nivåer av katastrofiering samt låga nivåer av problemlösningsförmåga.
Att deltagarna i denna studie är kvinnor i arbete med upplevd ohälsa kan ses som både en styrka och en svaghet. Urvalet innebär att vi kan uttala oss om den studerade populationen men inte om andra populationer, exempelvis grupper som lider av kliniska nivåer. Vidare bidrar studien med att nya frågeställningar kan genereras gällande stress- och
smärtproblematik samt transdiagnostiska faktorer. Kliniska implikationer
Tidiga insatser mot stress- och smärtproblematik behöver förbättras. Resultaten går i linje med tidigare forskning och tyder på att många som lider av stressproblematik också lider av smärtproblematik, och tvärtom. Denna samsjuklighet bidrar till lidande på individnivå och samhällsnivå. Behandling av endast symtom eller enskild problematik riskerar att vara
ineffektiv över tid. Inledande behandling av smärtproblematik fokuserar nästan uteslutande på den mekaniska och medicinska biten (Socialstyrelsen, 2010). Således finns en risk att dessa behandlingar utvecklar och vidmakthåller problematiken, i enlighet med modellen för missriktad problemlösning. Att kartlägga transdiagnostiska faktorer, exempelvis
