Moralisk stress hos sjuksköterskor och undersköterskor

(1)

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Hälsa och samhälle

MORALISK STRESS HOS

SJUKSKÖTERSKOR OCH

UNDERSKÖTERSKOR

EN ENKÄTUNDERSÖKNING

JOHAN IWAR

CARL JOHAN LUNDBORG

(2)

MORALISK STRESS HOS

SJUKSKÖTERSKOR OCH

UNDERSKÖTERSKOR

EN ENKÄTUNDERSÖKNING

JOHAN IWAR

CARL JOHAN LUNDBORG

Iwar, J & Lundborg C J. Moralisk stress hos sjuksköterskor och undersköterskor. En enkätundersökning. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2009.

Moralisk stress är något sjuksköterskor och undersköterskor kämpar med varje dag på sin arbetsplats. Moralisk stress definieras som negativa stressyndrom, vilka uppkommer när en person inte kan utföra den handling han eller hon anser be-hövs, pga institutionella förutsättningar. Syftet med studien var att utforska i vil-ken grad sjuksköterskor och undersköterskor upplever moralisk stress på sin ar-betsplats. Metod för datainsamlingen var enkätundersökning som utfördes på två avdelningar på ett sjukhus i södra Sverige och resultatet presenterades med de-skriptiv statistik. Resultatet visar att både sjusköterskor och undersköterskor upp-lever moralisk stress. Det som genererade moralisk stress i hög utsträckning hos både sjuksköterskor och undersköterskor var när personalstyrkan var så liten att kvaliteten på vården blev lidande. En signifikant skillnad fanns mellan hantering-en av moralisk stress och erfarhantering-enhethantering-en bland informanterna. Sjuksköterskor hade i stor utsträckning svårart att koppla av hemma relaterat till moralisk stress. För att bättre förstå vad den moraliska stressen beror på och vad effekterna kan vara krävs ytterligare studier.

(3)

MORAL DISTRESS

AMONG NURSES AND

AUXILIARY NURSES

A QUESTIONNAIRE

JOHAN IWAR

CARL JOHAN LUNDBORG

Iwar, J & Lundborg C J. Moral distress among nurses and auxiliary nurses. A questionnaire. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2009.

Moral distress is something that nurses and auxiliary nurses struggle with every day at their workplace. Moral distress is defined as negative stress syndromes, which arises when a person can’t perform the action he or she intends to do, due to institutional conditions. The aim of this study was to examine the degree of moral distress among nurses and auxiliary nurses at their workplace. Data was collected by using a questionnaire at two different wards at a hospital in the south of Sweden. The result shows that both nurses and auxiliary nurses experience moral distress. What generated moral distress to a high extent among both nurses and auxiliary nurses was when the number of staff was so small that the quality of patient care was suffering. A significant difference was found between the han-dling of moral distress and the working experience among the informants. Nurses found it more difficult to relax at home related to moral distress. Further studies are needed to better understand what causes moral distress and the effects of it.

(4)

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Definition 4 Tidigare forskning 5 Stressens fysiologi 6 Styrfaktorer för vårt handlande 7 Teoretisk kunskap 7 Etiska synsätt 7 Organisationen 8 Mål och riktlinjer 8

Lagar och förordningar 8

Etiska regler 9

Vårdsituationen idag 10

Kari Martinsens omsorgsfilosofi 10

SYFTE 11 METOD 11 Urval 11 Datainsamling 12 Dataanalys 13 Etiska överväganden 13 RESULTAT 13 Resultat för totalgruppen 13

Graden av moralisk stress 14

Konsekvenser av moralisk stress 15

Fria kommentarer 17 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19 Urval 19 Datainsamling 19 Bortfall av data 20 Resultatdiskussion 20

Att svara på känsliga frågor 20

Graden av moralisk stress 21

Påverkar moralisk stress livet utanför arbetet? 21 Moralisk stress och funderingar på att sluta eller byta arbete 22

Slutsats 22

Framtida forskning 22

REFERENSER 23

(5)

INLEDNING

Moralisk stress är ett nytt område inom omvårdnadsforskningen. Det är något sjuksköterskan kämpar med varje dag på sin arbetsplats. Moralisk stress kan hand-la om prioriteringar av patienter, att en läkare har en annan åsikt om en patients behandling eller att avdelningens ekonomi omöjliggör ett moraliskt riktigt hand-lande. Det är viktigt att ta reda på vilka faktorer som utlöser moralisk stress för att sjuksköterskan i framtiden ska kunna hantera dessa situationer utan att vården eller den enskilda individen blir lidande.

Omvårdnaden är sjuksköterskans ansvarsområde (Socialstyrelsen, 2005). I hennes yrkeskompetens ingår det att leda andra yrkesgrupper inom omvårdnadsarbetet. Undersköterskan är den närmast sjuksköterskan som har hand den basala omvård-naden kring patienten. Kan då upplevelsen och graden av den moraliska stressen skilja sig, sjuksköterskor och undersköterskor emellan?

Studien som presenteras är gjord på uppdrag av en medicinsk och en kirurgisk avdelning, på ett sjukhus i södra Sverige. Sjuksköterskor och undersköterskor har själva önskat att studien genomförs på sina avdelningar.

BAKGRUND

Moralisk stress är ett nytt område inom omvårdnadsforskningen. Nedan presente-ras definition av begreppet, tidigare forskning, fysiologiska faktorer kring stress och vad som styr vårdpersonalens handlande.

Definition

Moralisk stress har inom omvårdnadsforskningen blivit ett etablerat begrepp som berör situationer där det moraliskt riktiga och det praktiskt genomförbara inte överensstämmer. Andrew Jameton myntade begreppet i sin bok Nursing practice:

The ethical issues 1984. Han definierar moralisk stress som en smärtfull känsla

som uppkommer när en sjuksköterska inte kan utföra den handling han eller hon anser behövs, p g a institutionella förutsättningar t ex organisatoriska, strukturella och ekonomiska faktorer. Det är här viktigt att göra skillnad på moraliskt dilemma och moralisk stress. Jameton (1984) definierar moraliskt dilemma som när två eller fler etiska värden står i konflikt med varandra.

En annan förgrundsgestalt inom forskningen om moralisk stress är Wilkinsson (1987-88). Han definierar moralisk stress som psykologisk obalans och en negativ känsla som erfars när en person fattar ett moraliskt beslut, men inte utför hand-lingen utifrån det moraliska beteende som indikerades i beslutet pga institutionella förutsättningar.

Både Wilkinson (1987-88) och Jameton (1993) gör skillnad mellan två sorters av moralisk stress, initial och reaktiv stress. Initial stress handlar om när personer möter institutionella hinder eller mellanmänskliga konflikter om värden och då upplever känslor som frustration, ilska och oro. Reaktiv stress beskrivs som den stress som personer känner när de inte reagerar på den initiala stressen. Jameton

(6)

(1993) och Wilkinson (1987-88) har i studier kunnat påvisa att sjuksköterskor utvecklat copingstrategier för att hantera den initiala stressen. Detta kan vara att försöka påverka läkaren, prata med ansvarig sjuksköterska, skriva avvikelserap-port eller diskutera problemet med den medicinskt ansvarige på avdelningen. Om dessa copingstrategier inte fungerar så övergår den initiala stressen till att bli reak-tiv med depression, mardrömmar, huvudvärk och känsla av att vara värdelös som följd. Kopplingar mellan kronisk reaktiv stress och utbändhet eller beslut om att lämna sjuksköterskeyrket har även kunnats göra.

Tidigare forskning

Under åren har två inriktningar av forskning kring moralisk stress behandlats. Den ena rör definitionen av moralisk stress och den andra hur moralisk stress kan iden-tifieras och valideras.

Att moralisk stress har blivit en del av omvårdnadsforskningens diskurs blev up-penbart då Regulatory Policy Division of the Canadian Nurses Accociation 2002 tog med begreppet i sin Codes of ethics of the Canadian Nurses Association. De-ras definition av begreppet är hämtat från Jameton (1984) och Webster et al (2000). Kritik har dock framkommit mot att Jameton’s (1984) definition har blivit så vedertagen inom forskningen kring moralisk stress. Hanna (2004) problemati-serar kring ämnet och skriver att den finns en fara i att moralisk stress har blivit ett för vitt begrepp. Hon menar att det fokuseras för mycket på de psykologiska erfa-renheter som följer en moraliskt utmanande situation. Däri finns en fara att mora-lisk stress inte skiljer sig från psykologisk stress. Utan en adekvat definition blir den moraliska stressen oigenkännlig.

Lützén et al (2003) skrev i sin artikel om Moral Stress till skillnad från Jameton (1984) som skrev om Moral Distress. Lützén et al (2003) menar att den mesta forskningen har haft tyngdpunkten på stressfenomenet i dessa situationer. De vill med Moral stress istället lägga vikt vid den etiska problematik som föregår detta fenomen. Vad det är som får Moral Stress att uppstå? Det finns en klar likhet i definitionen mellan de båda begreppen. Tillika med Jameton (1984) så beskriver Lützén et al (2003) hur sjuksköterskan p g a strukturella förhållanden inte kan uppfylla de omvårdnadsbehov hon anser är nödvändiga. I dessa fall kan en känsla av kontrollförlust infinna sig.

Kopala et al (2005) presenterar i sin artikel en lista över inklusionskriterier för moralisk stress. Detta för att kunna standardisera moralisk stress inom omvård-nadsområdets terminologi. På uppdrag för North American Nursing Diagnosis Association (NANDA).

Corley et al (2001) utvecklade en metod för att mäta moralisk stress. Deras Moral

Distress Scale (MDS) utvecklades på 1990-talet i två steg. Det första gick ut på att

få fram nya punkter som berörde moralisk stress genom innehållsanalys av inter-vjuer med sjuksköterskor. I steg två konsulterades både Wilkinson och Andrew Jameton för att bättre ringa in moralisk stress med dessa punkter. Corley et al (2001) fick fram ett instrument som testades på en större grupp sjuksköterskor på flera olika amerikanska sjukhus. Det framkom att 80 % hade upplevt moralisk stress och 15% hade tidigare i karriären bytt jobb pga moralisk stress. MDS är utvecklad för att mäta moralisk stress bland sjuksköterskor.

(7)

Hanna (2004) påvisade i en litteraturöversikt att 35 studier var dittills gjorda om moralisk stress. Trettifyra av dem riktade sig först och främst mot sjuksköterskor. Hanna (2004) utvecklade då The Moral Distress Assessment Questionnaire vilken mäter typ, intensitet, frekvens och duration av erfarenheter av moralisk stress. Detta instrument var tänkt att fungera över flera yrkeskategorier men har inte bli-vit testat än.

Kälvemark Sporrong et al (2006) utvecklade och validerade i sin studie ett in-strument som var relevant för de flesta hälso- och sjukvårdsyrken. Gemensamt för dessa studier är att det inte fullt ut är validerade och testade. Kälvemark Sporrong et al (2006) skriver att deras instrument måste testas ytterligare och jämföras med andra mätskalor för att kunna mäta moralisk stress bland olika hälso- och sjuk-vårdsyrken.

Stressens fysiologi

Om människan blir utsatt för akut stress inträffar flera fysiologiska mekanismer vilka ökar beredskapen hos immunförsvaret och rörelseapparaten, som hjälp för att överleva. Flera av våra fysiologiska system så som pH-värdet i blodet, kropps-temperaturen och syrehalten måste vara inom mycket smala gränser för att krop-pen skall fungera normalt. Mekanismerna bakom dessa system och som gör att värdena kan fluktuera inom normala värden kallas homeostas. Andra funktioner i kroppen är mer flexibla och kan tackla olika påfrestningar under kortare och läng-re perioder. Stläng-resshormonerna adläng-renalin, noradläng-renalin och kortisol kan öka flera gånger om i förhållande till den basala nivån. Blodtryck och puls kan öka ordent-ligt för att hjälpa personen att klara av de fysiska och psykiska belastningarna som den utsätts för. Denna snabba förändring och omställning kroppen gör vid påfrest-ningar kallas allostas (Lundberg et al, 2004). När väl stressystemen kopplas ifrån går hormonkoncentrationerna ner till de normala värdena, vilket sker när faran är över, infektionen är ur kroppen, eller examinationen är över. Den allostatiska re-aktionen fungerar som ett skydd så länge den pågår under en kortare period och de fysiologiska systemen bör därefter återgå till den normala nivån. De katabola, nedbrytande processerna byts ut av anabola, uppbyggande. Kroppens fokus inrik-tas på överlevnad på längre sikt, ämnesomsättningen i mag-tarmkanalen och vissa reproduktiva processer som tidigare hämmats (a a).

Enligt Lundberg et al (2004) är det av hälsoskäl mycket viktigt att återhämta sig och att avstängningsmekanismerna för allostasen fungerar. Stress över längre tid kan leda till försämrat immunförsvar, långsamma läkningsprocesser och nedsatt mag-tarmfunktion. Forskning har också hitta samband mellan långvarig stress och hjärt- kärlsjukdom (Hjärt- Lungfonden, 2008). Lundberg et al skriver att om inte avstängningen sker fullt ut, behålls de höga koncentrationerna av stresshormon i veckor, månader eller till och med år, vilket resulterat till allostatisk belastning. För att upprätthålla homeostas i kroppen måste den allostatiska belastningen vara avstängd.

Vid långvariga och upprepade blodtryckhöjningar kan följderna bli skadliga och driva på aterosklerosprocessen, som leder till en förträngning av blodkärlen, där-till tjockare och stelare kärlväggar (Lundberg et al, 2004). Hjärnas funktioner kan också skadas vid upprepad stress, särskilt hippocampus som är extra mottaglig för kortisol. Hippocampus funktion är bland annat att reglera det verbala minnet och är väsentlig för minne av sammanhang, tid och plats för upplevelser av känslo-mässig art. Kortisol utsöndras under stress, påverkar hippocampus och sägs

(8)

för-stärka minnet. Förr i tiden skulle reaktionen hjälpa oss att i framtiden hålla oss undan från liknande livsfarliga situationer. Om kortisolnivåerna blir förhöjda un-der längre perioun-der kan hippocampus ta skada och dess volym minska för att cell-kopplingar bryts ner. Förändringar i sammanhangsminnet gör att en person kan glömma vad som skedde igår, vem denne träffade, var de träffades och på så vis hamna i fler stressade situationer. En ond cirkel tar sin början för den redan drab-bade. Upphör stressen sjunker kortisolkoncentrationen och nervkopplingarna åter-bildas och normalfunktionen hos hippocampus infinner sig (a a).

Moralisk stress är en typ av psykosocial stress som enligt Lundberg (2004) ofta är långvarig och belastar personen hela tiden.

Styrfaktorer för vårt handlande

Vad är det som göra att vi agerar som vi gör inom vården? Lagar, förordningar, etiska koder, värdegrunder, kunskap, organisation, målformuleringar, är enligt Malmsten, 2007 olika styrande faktorer.

Teoretisk kunskap

Malmsten (2007) anser att omvårdnadsvetenskapen utgör grunden för basal om-vårdnad. Den kroppsliga kunskapen är också en del i den basala omvårdnaden. Alla människor föds in i ett särskilt socialt sammanhang. Genom individuell upp-fattningsförmåga, kollektiv och kognitivt lärande fås en uppfattning om rådande normer inom den gällande kulturen. Stor andel av vårdtagare i den basala om-vårdnaden har mist förmågan att yttra sig verbalt och använder då kroppsliga rö-relser för kommunikation. För att på ett bra sätt ha förmågan att kommunicera med kroppen är det viktigt att ha kunskap om sin egen kropp och dess signaler.

Etiska synsätt

Omvårdnad baseras på ömsesidighet och samförstånd mellan vårdtagare och vårdgivare. Malmsten (2007) anser att det behövs en etik som poängterar moralisk integritet, känslor, intuition, kroppslig kunskap och tydning av personliga reaktio-ner. Etik inom vården bör därför bestå av flera olika etiska synsätt. Nedan följer några exempel på etiska perspektiv som är vanliga inom vårdetik.

Konsekvensetiken, en handling är riktig om och bara om det inte finns en annan

valmöjlighet som leder till bättre konsekvenser. Handlingen rättfärdigas i en si-tuation om det för stunden ej fanns något annat som kunde ha gjorts, vilket lett till bättre konsekvenser (Tännsjö, 2003). En handling vilken ger de bästa kon-sekvenserna, är den riktiga (Malmsten, 2007).

Pliktetiken, bestämda handlingar är tillåtna eller förbjudna, trots

konsekvenser-na (Tännsjö, 2003). Det rätta är det som stämmer överens med en generell lag, vilken försvarar en människas självbestämmanderätt och egna vilja (Malmsten, 2007).

Dygdetik, en dygdig människa vet vilka handlingar som är rätt och vilka som är

fel. De rätta handlingarna utförs av en dygdig person och de orätta handlingar-na görs av en odygdig person. Listan över de viktigaste dygderhandlingar-na kan göras väldigt lång enligt Tännsjö (2003). De vanligt förekommande dygderna är medkänsla, välvilja, mod, flit, ärlighet, rättvisa, givmildhet, återhållsamhet, vänskaplighet och lojalitet (a a).

(9)

Autonomiprincipen, människan är moraliskt skyldig att visa respekt för

var-andras rätt till autonomi, förutsatt att det ej inkräktar på var-andras självbestäm-manderätt. I fall där personen ej är förmögen till att besluta själv eller förmågan är begränsad, skall om så finns tidigare yttranden, värderingar och önskemål respekteras. Då inte patientens åsikter uttryckts eller är okända, skall anhöriga (inom verket för aktuella normer) kunna bestämma utifrån sina värderingar och önskemål (Nilstun et al, 2006).

Lidandeprincipen, grundar sig på att lidande är något som ej eftersträvas.

Såle-des skall skada och lindande undvikas i största möjliga mån. Om flera hand-lingsalternativ finns skall alternativet som leder till minst lidande väljas (E:son Månsson & Enskär, 2000).

Godhetsprincipen, med den menas skyldigheten att göra gott. Enligt

ovanstå-ende princip innebär det att om lidandet minskas leder detta till något gott. Men förpliktelsen att aktivt göra något gott är vad godhetsprincipen står för. Gene-rellt sett väger lidandeprincipen tyngre än godhetsprincipen. Kraven bland människor att inte skada någon i samhället är större än kraven att göra någon gott (E:son Månsson & Enskär, 2000).

Nyttoprincipen, människan är moraliskt skyldig att inte förorsaka någon

lidan-de (lidanlidan-deprincipen), och att förhindra lidanlidan-de, ta bort lidanlidan-de och på bästa sätt främja hälsan (godhetsprincipen) (Nilstun et al, 2006).

Rättviseprincipen, människan är moraliskt skyldig att vara objektiv i

förhållan-de till andra människors rättigheter, och verka för en jämlik förförhållan-delning av laster och privilegier så att de svagaste prioriteras (Nilstun et al, 2006).

Malmsten (2007) skriver att mångfalden och pluralismen inom etiken är en stor tillgång för kunskapen som utvecklas hela tiden, liksom forskningen inom medi-cin. Människors moraliska verklighet genomgår också ständig utveckling och den moraliska kompetensen hos den enskilde individen ökas tillsammans med andra människor.

Organisationen

Strukturen i vårdens organisation avseende sammansättning av personal, ansvars-fördelning och arbetsuppgifter, tillika rutiner av skiftande slag är också styrande faktorer för hur vi agerar som vi gör. Några arbetsuppgifter anses viktigare än andra och antalet vårdare relaterat till patienter på avdelning kanske är ojämnt fördelat etc (Malmsten, 2007).

Mål och riktlinjer

Målformuleringar ser olika ut beroende på vilken vårdinrättning som åsyftas. Av-delningar kan t.ex. att arbeta för att patienter aldrig ska vänta mer än 30 minuter innan de får hjälp, eller där en humanistisk värdegrund står i fokus för arbetet och rättvisa och respekt för varandra går hand i hand. Faktorerna blir styrande under förutsättning att personalen känner till dem, arbetar för dem och att de utvärderas kontinuerligt (Malmsten, 2007).

Lagar och förordningar

Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) styr det övergripande målet för hälso- och sjukvården i Sverige. Syftet med lagen är en god hälsa för hela befolkningen och

(10)

en vård på lika villkor. Lagen betonar en respekt för alla människors lika värde och den enskilda individens värdighet i vården. Hälso- och sjukvården skall prio-ritera de som har det största behovet av vård.

Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (1998:531) reglerar skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal. Det handlar om att arbetet ska grunda sig på vetenskap och beprövad erfarenhet och att varje patient har rätt till att få individuellt anpassad information om dess hälsotillstånd.

Etiska regler

Socialstyrelsen (2005) skriver i sin Kompetensbeskrivning för legitimerad

sjuk-sköterska att ”Sjuksjuk-sköterskans arbete ska /…/ präglas av ett etiskt

förhållnings-sätt.” (s 8). För att förtydliga vad som menas med etiskt förhållningssätt hänvisas till International Council of Nurses (ICN) etiska kod för sjuksköterskor. Det är denna etiska kod som Socialstyrelsen anser ska ligga till grund för sjuksköters-kans arbete. ICN antog redan 1953 den första etiska koden och har sedan dess regelbundet reviderat den, nu senast 2005. En svensk översättning av den etiska koden finns tillgänglig genom Svensk sjuksköterskeförening (2007). De vill ge-nom publiceringen av detta peka på att all omvårdnad har en etisk dimension. Sjuksköterskan har för alla bedömningar och beslut ett moraliskt ansvar. ICN:s (Svensk sjuksköterskeförening, 2007) etiska kod innehåller fyra huvudpunkter som sammanfattar riktlinjerna för etiskt handlande.

1. Sjuksköterskan och allmänheten. Det primära ansvaret för sjuksköterskan är att ge människor vård. Detta i en miljö där de mänskliga rättigheterna respekteras. Sjuksköterskan ansvarar för att individen ges förutsättningar till samtycke för vård och behandling. Tillsammans med samhället delar sjuksköterskan ansvaret att tillgodose svaga gruppers hälsa och sociala be-hov.

2. Sjuksköterskan och yrkesutövningen. För sitt sätt att utöva professionen har sjuksköterskan ett personligt ansvar, hon ska genom livslångt lärande upp-rätthålla sin yrkeskompetens. Sjuksköterskan ska värna sin egen hälsa så att det inte äventyrar förmågan att ge vård.

3. Sjuksköterskan och professionen. Utarbetandet av riktlinjer inom omvård-nad, ledning, forskning och utbildning är sjuksköterskans ansvar, detta ska vila på en evidensbaserad grund.

4. Sjuksköterskan och medarbetare. Sjuksköterskan verkar för gott samarbete med medarbetare och ingriper på lämpligt sätt då enskilda individers hälsa är hotad av medarbetares eller andra personers handlande.

ICN (Svensk sjuksköterskeförening, 2007) menar att sjuksköterskans grundläg-gande ansvar är att: främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Socialstyrelsen (2005) skriver att sjuksköterskans huvudsakliga kompe-tensområden är:

Omvårdnadens teori och praktik Forskning, utveckling och utbildning Ledarskap

Det etiska förhållningssättet ska genomsyra dessa tre kompetensområden. Sjuksköterskan ska enligt Socialstyrelsen (2005) sytematiskt leda, prioritera, för-dela och samordna omvårdnadsarbetet, detta utifrån beprövad erfarenhet och ve-tenskap. För att kunna verka för det behöver sjuksköterskan ständigt söka,

(11)

analy-sera och kritiskt granska ny kunskap. Omvårdnad är sjuksköterskans ansvarsom-råde och sedan högskolereformen 1993 har det blivit ännu tydligare i och med att en kandidatexamen i omvårdnad ingår i sjuksköterskans profession. Underskö-terskan är den medarbetare som används mest i omvårdnadsarbetet.

De etiska koder och direktiv som förmedlas genom Socialstyrelsen och ICN är riktade till sjuksköterskan och hennes profession. Någon etisk kod eller kompe-tensbeskrivning som är riktade till undersköterskan finns inte idag utan hennes arbete styrs av sjuksköterskans ledarskap.

Vårdsituationen idag

Enligt socialstyrelsens lägesrapport för hälso- och sjukvården från 2007, har trycket på sjukvården ökat mellan åren 2003 och 2006. Den pekar på att patienter-na inom den slutpatienter-na sjukvården kräver mer vård och blir till följd av detta kost-sammare.

I lägesrapporten står även att överbeläggningarna på sjukhusen påverkar säkerhe-ten i vården och att det då blir svårare för vårdgivarna att tillfredställa grundläg-gande förväntningarna på patientens vård och omsorg. Respektfullt omhänderta-gande och tillfälle för kommunikation och samtal på patientens villkor blir besvär-ligare med dessa överbeläggningar (Socialstyrelsen, 2007).

Kari Martinsens omsorgsfilosofi

Kari Martinsen (Kristoffersen et al, 2006) har utvecklat en omsorgsfilosofi som ett alternativ till den traditionella omvårdnadens kunskapsbegrepp. Martinsen tycker att sjuksköterskans professionella omdöme och praktiska kunskap är viktigare än teoretisk kunskap och ställer sig därför kritisk till vad delar av vårdvetenskapen har tillfört den praktiska omvårdnaden.

Martinsen (Kristoffersen et al, 2006) bygger sin omsorgsfilosofi på att relationer är det grundläggande i människans liv. Människor är beroende av varandra och det gör sig tydligt när en person befinner sig i en situation där denne behöver hjälp, t ex vid sjukdom, skada eller funktionsnedsättning. Det grundläggande ele-mentet i mänskliga relationer är de spontana livsyttringarna. De är tecken på tillit och barmhärtighet och förekommer spontant tills de på ett eller annat sätt blir svikna. Martinsen (a a) menar att i mellanmänskliga relationer lämnar den ena parten över en del av sig själv åt den andra, det är detta som är den spontana livs-yttringen och kan beskrivas som ett krav på hjälp. Det är då upp till den andra att sörja för detta. Omsorgen är då en respons till detta krav på hjälp. Det finns två olika typer av omsorgsrelationer. Den ena kallar Martinsen för balanserad ömse-sidighet och kännetecknas av att båda parter ger och tar emot omsorg. Den andra kallas för oegennyttig ömsesidighet och kännetecknas av att den ena parten ger omsorg till den andra utan att förvänta sig något tillbaka. Detta kan ses som grundinställningen mellan människor medan den professionella omsorgen dessut-om ska kännetecknas av ett aktivt handlande för den andres bästa.

Omsorgsbegreppet har enligt Martinsen (Kristoffersen et al, 2006) tre dimensioner ett rationellt, ett praktiskt och ett moraliskt; där den moraliska dimensionen är överordnad de övriga. Moral är att befinna sig i riktning från sig själv mot den andre, för att handla för dennes bästa. Det kan här vara viktigt att känna till att Martinsen inte gör någon skillnad på moral och etik utan menar att detta är något man lever i. Moralen har sin grund i kärleken och är ett utryck för kärlek i hand-lingen. Det ultimata vore om moralen inte kräver normer och regler utan är

(12)

spon-tan. Detta kallar Martinsen för den primära moralen eller spontanitet. Om moralen av olika anledningar inte kan var spontan behöver den regler för att ta hand om kärleken. Detta kallas då för normmoral. Syftet med normmoralen är att uttrycka kärlekens idé. Inom sjuksköterskeyrket krävs både den spontana moralen och normmoralen. Sjuksköterskan bör kunna möta patienten spontant och utan bak-tankar men bör även kunna vara reflekterande och göra välgrundande professio-nella överväganden för att kunna handla för patientens bästa.

Martinsen (Kristoffersen et al, 2006) förespråkar en omsorgsetik. Detta menar hon därför att den moraliskt riktiga handlingen i omvårdnadssituationen är beroende av konkreta drag hos situationen. Därför omöjliggörs ett handlande för sjukskö-terskan utifrån den normativa etikens principer och regler.

SYFTE

Syftet med denna empiriska studie är att undersöka i vilken grad sjuksköterskor och undersköterskor upplever moralisk stress på sin arbetsplats.

Två frågeställningar formulerades utifrån syftet:

I vilken grad upplever sjuksköterskor och undersköterskor moralisk stress på sin arbetsplats?

Finns det skillnader i graden av moraliska stressen mellan sjuksköterskor och undersköterskor?

METOD

För att mäta i vilken grad sjuksköterskor och undersköterskor upplever moralisk stress genomfördes en kvantitativ empirisk studie. I studien användes en graderad skala för att mäta den moraliska stressen bland sjuksköterskor och undersköters-kor på två vårdavdelningar på ett sjukhus i södra Sverige.

Urval

Urvalet som gjordes var ett bekvämlighetsurval i enlighet med Polit & Beck (2006). Två vårdavdelningar, en medicinsk och en kirurgisk, på ett sjukhus i södra Sverige hade anmält intresse av att delta i en studie kring moralisk stress. Båda avdelningar tillfrågades genom respektive avdelningschef och tillstånd hämtades även från verksamhetscheferna för respektive avdelning. De personer som ingick i studien var alla sjuksköterskor och undersköterskor som arbetade på de två vård-avdelningarna. Det var 29 kvinnliga sjuksköterskor och 24 kvinnliga underskö-terskor, vilket innebar att totalt 53 personer ingick i studien. På de två avdelning-arna arbetade inga manliga sjuksköterskor eller undersköterskor, varför män inte ingår i studien.

(13)

Datainsamling

Data insamlades med hjälp av en enkät (se Bilaga 1). Tidigare arbeten med att utforma instrument för att mäta moralisk stress av Corley et al (2000) och Kälve-mark Sporrong et al (2006) användes som förebild till vår enkät. I studien av Cor-ley et al (2000) var syftet att utveckla en moralisk stresskala, som genomfördes i USA. Corley et al (2000) kom fram till 32 aspekter som identifierar moralisk stress. Vi översatte till svenska och vissa aspekter sållades bort dels för att de var anpassade till det amerikanska sjukförsäkringssystemet, dels för att anpassa enkä-ten att omfatta de avdelningar som ingår i denna studie.

Sexton av punkterna användes och omvandlades till frågor där informanten fick svara om hon upplevt situationen. Tre svarsalternativ fanns ja, nej och ingen upp-fattning. Om informanten svarade ja, skulle hon som följdfråga på en skala från 1 till 5 markera hur stressad hon kände sig över situationen. Skalan var utformad efter Corleys et al (2000) stresskala som används för att mäta moralisk stress. I en liknande studie av Kälvemark Sporrong et al (2006) utformades ett instrument att mäta moralisk stress bland hälso- och sjukvårdspersonal i Sverige.

De situationer som beskrivs i den enkät som vi använt bygger på aspekter som identifierats i både Corleys och Kälvemark Sporrongs et al (a a) studier. Därmed menar vi att den enkät som använts i vår studie innehållsmässigt överensstämmer med de validerade instrument som nämnts ovan. Någon statistisk validering av den enkät som använts har dock inte gjorts p g a få informanter.

Någon reliabilitetskontroll av den enkät som använts har inte kunna göras beroen-de på internbortfall på beroen-de variabler som beroen-definierar moralisk stress (bedömnings-skalan på fråga 1-16; se bilaga 1 och under Resultat).

Eftersom vi översatt situationer som beskrivs på engelska utan att kontrollera översättningens kvalitet i enlighet med vad som beskrivs i t ex Lithner och Hell-ström (2009) finns det en risk att detta påverkat reliabiliteten

Utformningen av enkäten gjordes med hjälp av Ejlertsson’s (2005) bok Enkäten i

praktiken.

I samband med studien gavs muntlig information till informanterna vid personal-möten på respektive avdelning. Skriftlig information bifogades med varje enkät i ett kuvert. Enkäterna delades ut i samband med den muntliga informationen. Efter att informanterna besvarat enkäten lades den tillbaka i kuvertet och förslöts. De informanter som valde att inte delta i studien uppmanades ändå att lämna in sin tomma enkät. Kuverten förvarades av avdelningscheferna till dess att studietiden gick ut och studenterna hämtade enkäterna. En risk med detta var att informanter-na skulle fylla i enkäten i lojalitet till avdelningen och att det skulle påverka resul-tatet. För att förhindra detta lämnades enkäten ut i kuvert som informanterna uppmanades att försluta när de skulle lämna in enkäterna. För att göra informan-terna uppmärksamma på denna problematik påtalades det också på informations-mötet och i informationsbladet.

Informanterna fick till en början två veckor på sig att svara på enkäten. När två veckor gått kunde 31 enkäter samlas in. Efter konsultation med avdelningschefer-na beslutades att förlänga tiden med fem dagar. Därefter kunde ytterligare nio enkäter hämtas.

(14)

Dataanalys

Enkäterna kodades och lades in i Microsoft Excel. Bearbetning och analys av data har gjorts i statistikprogrammet SPSS för Windows, version 16. I huvudsak består bearbetningen i framtagande av deskriptiv statistik (Ejlertsson, 2003). I de fall där det varit möjligt har jämförelser mellan grupper gjorts med icke-parametriska test (chi-två och McNemars test). För att en skillnad skulle accepteras som signifikant har p<0,05 använts.

Till vissa frågor i enkäten (se bilaga 1) har informanterna erbjudits möjlighet att kommentera sitt svar. Dessa svar har vi på ett tentativt sätt försökt analysera och resultatet beskrivs som en sammanfattande tolkning av karaktären i svaren.”

Etiska överväganden

Tillstånd för studien kom från verksamhetscheferna för respektive avdelning på ett sjukhus i södra Sverige. Studien genomgick en etisk prövning vid Malmö Hög-skolas lokala etikprövningsråd där tillstånd gavs att få genomföra studien, Dnr HS60-08/922:16.

Med hänvisning till Personuppgiftslagen (1998:204) skall den enskildes integritet skyddas. Därför var enkätundersökningen anonym. Varje informant fick både skriftlig och muntlig information om studien och dess syfte. Studien var frivillig, de kunde när som helst välja att avbryta studien och de var inte bundna till att sva-ra på alla frågor. Alla enkäter hantesva-rades lika i enhet med rättviseprincipen. In-samlade uppgifter kom enbart att användas i studien och inte i något annat sam-manhang. Enkäterna kommer att makuleras efter avslutad kurs.

RESULTAT

I studien ingick 53 informanter från två avdelningar på ett sjukhus i södra Sverige, 29 sjuksköterskor och 24 undersköterskor. Av dessa svarade 20 sjuksköterskor och 20 undersköterskor. Totalt besvarade 40 (75 %) av 53 enkäten.

I informantgruppen är undersköterskorna äldre än sjuksköterskorna (m=45 resp m=38 år; p<0,05). Däremot fanns ingen skillnad i yrkeserfarenheten (år som un-dersköterska respektive sjuksköterska: p>0,05).

Resultat presenteras inledningsvis genom en redogörelse för svarsfrekvensen. Sedan redogörs intressanta fynd på frågorna.

Eftersom prevalensfrågorna i enkäten är dikotoma skalor har detta lett till att ett stort internt bortfall har uppstått. Nedan presenteras först svarsfrekvensen på alla frågor. Sedan lyfts de frågor där ett större antal informanter svarat respektive ett mindre antal informanter fram. Sist presenteras svarsfrekvensen på de sista frå-gorna 17-20.

Resultat för totalgruppen

I nedanstående diagram presenteras antalet informanter som har upplevt den situa-tion som beskrivs (Ja) och de som inte upplevt situasitua-tionen (Nej) i frågorna 1-16.

(15)

Diagram 1. Svarsfördelningar för totalgruppen på fråga 1-16 i enkäten. I

intern-bortfallet ingår svarsalternativet ”Ingen uppfattning”.

På frågorna 1, 9-12, 15 samt 16 har hälften eller fler av informanterna svarat att de någon gång upplevt situationen. Någon skillnad mellan sjuksköterskors och un-dersköterskors bedömning av prevalensen finns inte (p>0,05).

På frågorna 4-5 samt 6 har ett mycket litet antal av informanterna svarat på att de upplevt situationerna. Skillnader mellan yrkesgrupper går i detta fall inte att testa.

Graden av moralisk stress

Graden av den upplevda moraliska stressen presenteras i tabellen nedan. Som ti-digare nämnt så har p g a prevalensfrågans utformning bara de som svarat ja kun-nat reflektera över stresskalan. Därför presenteras bara de frågor där 18 eller fler informanter svara ja och därför reflekterat över stresskalan.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 F rå g a n r Frekvens

(16)

Tabell 1. Medelvärden och spridning för situationer där cirka hälften eller fler

av informanterna bedömt situationen i skalan1.

Fråga/

Situation nr Antal informanter

Medelvärde (standardavvikelse) 1 ₃₈ _3,6(±0,97) 9 ₁₈ _2,8(±1,07) 10 ₁₉ _2,3(±1,24) 11 ₁₈ _3,5(±0,86) 12 ₂₀ _3,6(±1,10 15 ₂₃ _2,7(±1,06) 16 ₂₀ _2,9(±1,23) 1

I skalan innebär 1=Inte alls stressad och 5=Mycket stressad

Konsekvenser av moralisk stress

I diagram 2-4 presenteras svarsfrekvenserna på frågorna 17 till 20.

Diagram 2. Fråga 17: Har du haft svårt att koppla av hemma relaterat till

mora-lisk stress på jobbet?

Fråga 18: Har du haft sömnsvårigheter relaterat till moralisk stress på jobbet?

På fråga 17 svarade en dryg fjärdedel av informanterna att de hade haft svårt att koppla av hemma relaterat till moralisk stress. Det finns ingen signifikant skillnad mellan sjuksköterskor och undersköterskor (p=0.102). Men anmärkningsvärt är att hälften av de svarande sjuksköterskorna säger sig ha haft svårt att koppla av hemma pga av moralisk stress.

Ålder (och därmed också yrkeserfarenhet) tycks påverka hur man kan hantera arbetsrelaterad moralisk stress när man är hemma. De äldre (och därmed mer er-farna) tycks bättre kunna hantera situationen och kunna koppla av. Denna skillnad är signifikant (p<0,05).” Se tabell 3 och 4.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 Fråga 18 Fråga 17 Frekvens Ja Nej

(17)

(18)

Tabell 4. Svarsfrekvens fördelat på erfarenhet i år på fråga 17. 0,1-5,0 år 5,1-10,0 år > 10 år Total Ja 7 5 3 15 Nej ₃ ₆ ₁₆ ₂₅ Totalt ₁₀ ₁₁ ₁₉ ₄₀

Nära 40% säger sig ha haft sömnsvårigheter pga av moralisk stress på jobbet. Mer än en fjärdedel av informanterna har slutat eller funderat på att sluta ett tidi-gare jobb relaterat till moralisk stress. Se diagram 3.

Diagram 3. Svarsfördelning för totalgruppen, fråga 19: Har du slutat ett tidigare

jobb relaterat till moralisk stress?

0 5 10 15 20 25 30 35 40 1 F rå g a 1 9 Frekvens

Ja Nej Funderat på att sluta

Tabell 3. Svarsfrekvens fördelat på ålder fråga 17.

< 35 år 35-50 år > 50 år Totalt

Ja ₉ ₃ ₂ ₁₄

Nej ₅ ₁₃ ₇ ₂₅

(19)

Diagram 4. Svarsfördelning för totalgruppen, fråga 20: Får du handledning att

reflektera över/bearbeta ovanstående eller liknande situationer på din arbetsplats?

Diagram 4 visat att mer än hälften av informanterna säger sig inte få tillräckligt med handledning eller möjlighet att reflektera över situationer som kan kopplas till moralisk

stress.

Fria kommentarer

I samband med några av situationsfrågorna hade informanterna med egna ord möjlighet att beskriva hur de upplevt den beskrivna situationen. De sammanställ-da svaren presenteras här nesammanställ-dan.

Fråga 2: Har du någon gång varit med om att personalstyrkan har varit så litet att

det äventyrat patientsäkerheten? Informanterna beskrev denna situation med ord

som frustrerande, stressigt och otillräcklighet. Några informanter uttryckte sig så här:

”Pressande /…/ Orolig för att något allvarligt ska hända”

(Informant 1, sjuksköterska)

”Mkt obehagligt att ej kunna garantera patentsäkerhet”

”Rädd att man ska missa viktiga saker”

(Informant 26, undersköterska)

Fråga 9: Har du någon gång följt anhörigas önskan om patientens vård trots att

du inte håller med? Informanterna skrev i studien att det kan stilla anhörigas oro

om deras önskan tillmötesgås såvida det inte påverkar patientens vård.

”Många gånger gör man sånt för att anhöriga ska hålla sig lugna. Dock har det inte varit någon fara för patienten.”

”Man får respektera deras önskan om det ej innebär större risk för patsäker-het.” (Informant 23, undersköterska) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 1 Fr å g a 2 0 Frekvens

(20)

Fråga 11: Har du någon gång känt att du prioriterat fel mellan patienter? Infor-manterna ansåg det svårt att prioritera mellan patienter och att räcka till för alla patienterna.

”Många situationer under de första åren jag arbetade”

”Kan vara att någon skriker högt och inte ger sig och man vet att någon annan behöver min hjälp bättre.”

”Känsla av otillräcklighet. Att ibland gå hem och känna att man inte funnits där för alla el att ngn behövt mer men att man r/t tidsbrist/personalbrist inte haft möjlighet.”

”Lagom stressad när pat. inte förstår att andra behöver hjälp.”

Fråga 12: Har du någon gång påverkats av anhöriga i prioriteringen mellan

enter? Informanterna upplevde att anhöriga ibland saknar förståelse att andra

pati-enter än deras anhöriga behöver hjälp, vilket påverkar informanterna att prioritera patienter och gör situationen mer stressande.

”Vissa anhöriga är väldigt påflugna och bland direkt otrevliga och uppför sig som om deras anhörig /…/ är den enda på hela avdelningen /…/ oerhört stres-sande då man vill finnas till för alla patienterna.”

”Många anhöriga kan avbryta även fast man är upptagen med annan en pat.”

”Ibland blir det lugnare om anhöriga ’får som de vill’.”

Fråga 14: Har du någon gång assisterat en läkare som enligt din åsikt har

felbe-handlat en patient? Informanterna beskrev situationen som fruktansvärd och med

känsla av maktlöshet. Svårigheter att påtala detta för läkaren m relationen inte varit bra.

”Maktlös /…/ Arg på läkaren. Varit läkare som man ej haft god relation med, svårt att prata om det efteråt.”

Fråga 15: Har du någon gång utfört tester och behandlingar efter läkares direktiv,

som du tyckte var onödiga? En del informanter var irriterande på att läkaren inte

ville lyssna på deras åsikter. Andra informanter var mer likgiltiga.

”Känts jobbigt när det stridit mot det man själv anser vara rätt.”

”Läkare vill ofta gardera sig /…/ Jag upplever inte det så stressande men det är klart att det kan vara tidskrävande.”

”Är det ordinerat så är det ordinerat.”

(21)

DISKUSSION

Metoddiskussion

Metoden diskuteras under nedanstående rubriker

Urval

I studien ingick informanter från två avdelningar som är olika till sin utformning och specialisering. Det kan finnas skillnader mellan avdelningarna avseende pati-entgrupper och arbetsbelastning hos personalen. Med tanke på kursens tidsram har det dock inte gjorts någon jämförelse mellan dessa avdelningar.

Alla sjuksköterskor och undersköterskor på de två avdelningarna kom att ingå i studien. Urvalet är fortfarande litet, 53 personer, vilket gör att det kan vara svårt att generalisera studien till sjuksköterskor och undersköterskor i Sverige. Det är även svårt att tro att resultaten kan generaliseras till sjukhuset där undersökningen utförts. Studien speglar de två avdelningarnas upplevelser av moralisk stress och kan möjligen generaliseras till andra avdelningar med liknande struktur.

Datainsamling

Data insamlades genom en enkät. Enligt Ejlertsson (2005) är fördelen med en enkätundersökning att mycket data kan samlas in och analyseras. Informanterna kan i lugn och ro besvara frågorna när det passar dem bäst och svara utan påver-kan utifrån, den sk intervjuareffekten. En nackdel med enkäter är att det är svårt att veta hur informanterna uppfattar frågorna. Det finns heller ingen möjlighet för informanterna att ställa frågor.

Med syftet att mäta graden av moralisk stress ansågs enkäten vara det instrument som passade bäst tack vare dess förmåga att samla in stora mängder kvantitativa data från en stor urvalsgrupp.

Trots att den enkät som använts konstruerats med utgångspunkt från två studiers validerade skalor (Corley et al, 2001 och Kälvemark Sporrong et al, 2006) vill vi vara försiktiga med att hävda att den enkät som vi använt har samma validitet och reliabilitet som ursprungsenkäterna. Ett förhållande som bl a spelar in är att förfat-tarna själva översatt och formulerat frågorna i enkäten. Beroende på få informan-ter och ett ininforman-ternt databortfall har några statistiska analyser av reliabilitet och reli-abilitet inte kunnat göras. Dessa förhållanden bör beaktas av läsaren.

Prevalensfrågorna i enkäten är utformade som dikotoma skalor har. Detta har lett till att inte alla informanter har reflekterat över stresskalan till varje fråga vilket gjort att ett stort internt bortfall har uppstått. En flergradig ordinalskala för skatt-ning av prevalens skulle kunna ha minskat detta interna bortfallet.

Bortfall av data

Databortfall i denna studie är av två typer. Det externa bortfallet i form av att in-formanter i den aktuella studiegruppen inte lämnat in enkäten, är litet (25 %). En svarsfrekvens på 75 % vid enkätundersökningar brukar betraktas som högt (se Trost, 2007). En faktor kan vara att personalen inte hade tid att sätta sig ner och fylla i enkäten. Enligt avdelningscheferna fanns personal som var sjukskrivna under delar av datainsamlingsperioden. Vid informationsmötet medverkade inte alla som skulle delta i studien vilket gjorde det svårt att nå ut med information,

(22)

speciellt till nattpersonalen. Att inte alla fått ta del av den muntliga informationen kan ha medfört ett ointresse och kunskap för studien, vilket lett till större borfall. Den andra typen av bortfall är det interna bortfallet som i detta fall dels är kopplat till enkätens konstruktion och som berörts ovan, dels beror på att en informant hoppat över en fråga. Det sistnämnda bortfallet är i denna studie litet. Bortfall påverkar alltid de resultat som erhålls i mindre eller större utsträckning. Vad gäll-er intgäll-ernbortfall kopplat till prevalensfrågorna är det uppenbart att det spelat en avgörande roll för denna studie genom att viktiga bedömningar aldrig gjorts av informanterna.

Resultatdiskussion

Nedan följer våra reflektioner kring resultatet.

Att svara på känsliga frågor

Problem med bortfall i denna studie har tidigare berörts. Vi anser att bortfall också är ett resultat som det är viktigt att reflektera kring, speciellt som studien i vissa fall berör moraliskt känsliga frågor.

På frågorna 4 och 5 hade ett litet antal informanter svarat ja. Båda frågorna berör relationen till arbetskamrater. En rimlig förklaring till att få har svarat ja är att situationerna inte uppstår så ofta. En annan förklaring är att situationerna faller under Lex Maria (LYHS 1998:531) och att hälso- och sjukvårdpersonal är skyldig att anmäla i en sådan situation. Det blir då svårare för informanten att ignorera en sådan situation då det innebär en lagöverträdelse. En tredje förklaring som inte helt kan uteslutas är att informanterna kan ha svarat i lojalitet mot sina kollegor. Även om enkäten är anonym och inte frågar efter specifika situationer, plats, tid och person kan känslan för informanten av att ange sin kollega vara så stark att denne då inte svara uppriktigt på frågan. Något som dock talar emot detta är att flertalet informanter ändå svarat ja på fråga 3 som också berör relationen till kol-legorna.

Den första frågan beträffande personaltätheten är också den mest besvarade. I Socialstyrelsens lägesrapport från 2007 står det att överbeläggningarna på sjukhu-sen påverkar säkerheten i vården och att det då blir svårare för vårdgivarna att tillfredställa grundläggande förväntningarna på patientens vård och omsorg. Överbeläggningar och personalbrist är stora riskfaktorer för patientsäkerheten och det framgår av informanter i enkäten att de känner sig oroliga för att något allvar-ligt skall hända patienterna i sådana situationer.

Vad det är som har gjort att just fråga 1, 9-12, 15 och 16 har fått en relativt hög prevalens är svårt att svara på. Frågorna har inga direkta gemensamma teman utom att det är situationer som sjuksköterskor och undersköterskor stöter på i sitt arbete. Några intressanta detaljer är dock att nära hälften (9 av 20) undersköters-kor har svarat att de gett läkemedel till en patient då patienten inte varit medvetna om det. Detta trots att det enligt SOSFS 2000:1 står att det är den som iordnings-täller läkemedlet som är ansvarig för administrationen. Att undersköterskor ändå ger patienter läkemedel kan kopplas till fråga 1 om personalbristen och att sjuk-sköterskan därför hamnar i en tidsbristsituation och därför delegerar administre-ringen till undersköterskan.

(23)

Fråga 16 berör om informanterna avstått från att delge patienten information. Det åligger läkaren att ge patienten adekvat information om patientens medicinska status (LYHS 1998:531). Att prevalensen på frågan är så pass hög kan bero på att informanterna avstår att informera patienten tills dess att läkaren talat med patien-ten om det medicinska tillståndet för att säkerställa kvalitepatien-ten på informationen.

Graden av moralisk stress

I resultatdelen presenteras resultatet från stresskalan på de frågor där minst arton informanter reflekterat över skalan. Samtliga situationer genererar en måttlig grad av moralisk stress, dvs har ett medelvärde runt 3 på stresskalan. Det som i denna studie genererade högst moralisk stress var om personalstyrkan var så liten att vårdkvaliteten blivit sämre och detta är också något som Corley et al (2000) fun-nit i sin studie. I jämförelser mellan studierna står sig resultaten lika. Det som genererade minst moralisk stress var att ge läkemedel till en patient utan att de varit medvetna om det.

Påverkar moralisk stress livet utanför arbetet?

En signifikant skillnad fanns i hur olika ålderskategorier svarade på fråga 17. Yngre informanter och då också med mindre erfarenhet har haft svårigheter att koppla av hemma beroende på moralisk stress. Kari Martinsen (Kristoffersen et al, 2006) beskriver i sin omvårdnadsfilosofi att det professionella omdömet och praktiska kunskapen är viktigt i omvårdnadsarbetet. För att förvärva sådan kun-skap är mästare- lärlingsprincipen den bästa metoden. Det betyder att erfarenheten är av stor vikt i omvårdnaden. Detta kan var en förklaring till den signifikanta skillnad som finns.

Att förvärva erfarenhet genom en mästar- lärlingsprincip betyder att det inte bara är den självupplevda erfarenheten som är viktig i den personliga utvecklingen. Att ta del av andras upplevda erfarenhet är ett viktigt led i lärlingsprocessen. Detta kan vara till nytta vid bearbetning och handledning vid situationer som genererar moralisk stress.

Enligt Lundberg et al (2004) är det av hälsoskäl mycket viktigt att återhämta sig efter stress så att avstängningsmekanismerna för allostasen fungerar. Att då hälf-ten av sjuksköterskorna säger att de har svårt att koppla av hemma relaterat till den moraliska stressen är skrämmande. För sju av tjugo sjuksköterskor har det gått så långt att de fått sömnproblem. Enligt Hjärt- Lungfonden (2008) kan sömn-problem leda till koncentrationssvårigheter vilket kan påverka kvaliteten på vår-den, t ex fel i läkemedelshantering. Det kan få stora konsekvenser för både patient och sjuksköterska.

Varför sjuksköterskor i större utsträckning blir lidande av den moraliska stressen kan den här studien fullt ut inte svara på. Olika möjliga orsaker kan vara att sjuk-sköterskeyrket har ett större ansvarsområde och att det skulle vara svårare att släppa ansvaret för den enskilda sjuksköterskan när hon kommer hem. Det finns tydliga etiska riktlinjer för sjuksköterskan och sjuksköterskeyrket. Om dessa rikt-linjer av olika anledningar inte uppfylls kan det vara svårt för sjuksköterskan att koppla bort arbetet hemma relaterat till den moraliska stress som uppstår.

(24)

Moralisk stress och funderingar på att sluta eller byta arbete

På fråga 19 svarade en tredjedel av informanterna att de slutat eller funderat på att sluta ett tidigare jobb relaterat till moralisk stress. Det kan jämföras med studien av Corley et al (2000) där 15 % har uppgett att de slutat ett tidigare jobb p g a moralisk stress. Att moralisk stress har en så negativ inverkan på sjukvårdsperso-nal är ett allvarligt problem. Det bör finnas en strävan inom hälso- och sjukvården att minimera de situationer där personal konfronteras med den moraliska stressen. Samtidigt är en total elimination av dessa situationer inte realistisk och då beror graden av den moraliska stressen på hur väl situationen kan hanteras, dels från individen och dels från hälso- och sjukvården.

För att hantera den moraliska stressen kan en god metod vara att på sin arbetsplats få tid att reflektera och/eller bearbeta situationer som genererar stressen. Hälften av informanterna svarade de inte får någon sådan handledning. Om informanterna i större uträckning hade fått hjälp att bearbeta sin moraliska stress hade kanske graden av densamma varit lägre. Som tidigare nämnts bör en del av en sådan handledning vara att ta del av andras erfarenhet men även hantering av situationer som genererar moralisk stress.

Slutsats

Moralisk stress är nytt område inom omvårdnadsforskningen. Hittills har mycket av forskningen handlat om att definiera och att identifiera situationer som genere-rar moralisk stress. Den här studien visar att både sjuksköterskor och underskö-terskor i vissa situationer upplever en hög grad av moralisk stress på sin arbets-plats. Nästan alla informanter hade varit med om att personalstyrkan varit så liten att kvaliteten på vården blev lidande. Det som generade högst moralisk stress var när personalstyrkan var så liten att patientsäkerheten äventyrades. I studien fanns inga signifikanta skillnader mellan sjuksköterskor och undersköterskor. Däremot uppmättes att det fanns signifikanta skillnader i konsekvenserna av den moraliska stressen vad betträffande informanternas erfarenhet. Hälften av sjuksköterskorna hade någon gång haft svårt att koppla av hemma p g a moralisk stress. Nära en tredjedel av informanterna har slutat ett tidigare jobb eller funder på att sluta sitt jobb. En viktig anledning till att dessa siffror är så pass höga kan vara att drygt hälften av informanterna inte får någon handledning för att hantera moralisk stress. Med tillräcklig handledning med bl a ett erfarenhetsutbyte skulle konse-kvenserna av den moraliska stressen kunna begränsas.

Framtida forskning

Forskningsområdet är relativt nytt men ett flertal studier har nu testat olika in-strument för att mäta moralisk stress. Det har även framkommit flertalet andra begrepp som berör samma område som moralisk stress. Ett intressant studieområ-de är att istudieområ-dentifiera likheter och skillnastudieområ-der mellan begrepp som rör stress orsakat av moraliska och etiska frågor.

Framtida studier bör också undersöka hur hälso- och sjukvårdspersonal upplever den moraliska stressen, vad som kan vara de bakomliggande orsakerna, varför vissa upplever mindre moralisk stress än andra och om mer erfarenhet har någon betydelse i graden av moralisk stress? Mer studier behövs för att sjuksköterskan i framtiden ska kunna hantera situationer som genererar moralisk stress så att var-ken sjuksköterskan eller vården blir lidande.

(25)

REFERENSER

Corley, M.C et al (2001) Development and evaluation of a moral distress scale.

Journat of Advanced Nursing, 33, 250-256.

E:son Månsson, M och Enskär, K red (2000) Pediatrisk vård och specifik

omvårdnad. Lund: Studentlitteratur

Ejlertsson, G (2003) Statstik för hälsovetenskaperna. Lund: Studentlitteratur Ejlertsson, G (2005) Enkäten i praktiken: en handbok i enkätmetodik. Lund:

Studentlitteratur

Hjärt- Lungfonden (2008) Stress en temaskrift från Hjärt- Lungfonden ISBN 978- 91-976632-7-4

Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763

Hanna, DR (2004) Moral distress: the state of the science. Res Theor Nurs Pract, 18: 73–93.

Jameton, A (1984) Nursing practice: the ethical issues. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall

Jameton, A (1993) Dilemmas of moral distress: moral responsibilty and nursing practice. Assoc Womens Health Obstet Neonatal Nurse Clin Issues, 4: 542–51. Kopala, B et al (2005) Ethical dilemma and moral distress: proposed new

NANDA diagnoses. Int J Nurs Terminologies Classifications, 16: 3–13. Kristoffersen, N J et al (2006) Grundläggande omvårdnad del 4. Stockholm:

Liber AB

Kälvemark Sporrong, S et al (2006) Measuring moral distress in pharmacy and clinical practice Nurs Ethics, 13(4):416-27

Lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, 1998:531

Lithner, M & Hellström, L (2009) Att översätta och testa ett instrument – The Patient Learning Needs Scale. Klinisk sygepleje 23(1): 32-40.

Lundberg, U et al (2004) Stressad hjärna, stressad kropp. Falun: Wahlström & Widstand

Lützén, K et al (2003) Moral stress: synthesis of a concept.

Nurs Ethics, 10: 312–22.

Malmsten, K red (2007) Etik i basal omvårdnad. Lund: Studentlitteratur Nilstun, T et al (2006) Etik och ansvar i sjukvården. Lund: Studentlitteratur

(26)

Personuppgiftslagen, 1998:204

Polit, D F & Beck C T (2006) Essentials of nursing research –methods, appraisal

and utilization Sixth edition. Philadelphia PA: Lippincott Williams & Wilkings

Regulatory Policy Division of the Canadian Nurses Accociation (2002) Codes of

ethics of the Canadian Nurses Association

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om informationsöverföring samordnad vårdplanering, 1996:32

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården, 2000:1

Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. (Artikelnr 2005-105-1)

Socialstyrelsen (2007) Hälso- och sjukvård – lägesrapport 2007. (Artikelnr 2008- 131-7)

Sundström, P (1996) Sjukvårdens etiska grunder. Uddevalla: Daidalos Svensk sjuksköterskeförening (2007) ICN:s etiska kod för sjuksköterskor.

Brommatryck&Brolins AB

Trost, J (2007) Enkätboken. Lund: Studentlitteratur

Tännsjö, T (2003) Grundbok normativ etik. Falun: ScandBook AB

Webster, G & Baylis, F (2000) Moral residue. I: Rubin, S & Zoloth, Z (Eds)

Margin of error: The ethics of mistakes in the practice of medicine.

Hagers-town, Md: University Publishing Group, s 217-230

Wilkinsson, JM (1987-88). Moral distress in nursing practice: experience and effect. Nurs Forum, 23(1): 16–29.

(27)

Bilaga 1: Enkät

Bilaga 2: Informationsblad

(28)

Enkät

För studien i vilken grad sjuksköterskor och undersköterskor upple-ver moralisk stress på sin arbetsplats.

Sätt kryss i rutan eller ringa in det svarsalternativ passar bäst in på dig.

Vilket år är du född? 19…. Vilket yrke har du?

Sjuksköterska ... Undersköterska ...

Hur länge har du arbetat som sjuksköterska/ undersköterska?

_______________år

Har du arbetat inom hälso- och sjukvården innan du blev sjuksköterska/ undersköterska?

Ja ... Nej ...

Om du svarade ja, vad arbetade du som då?

__________________________

Under hur lång tid?

_______________år

1. Har du någon gång upplevt att antalet personal varit så litet att kvaliteten på vården blivit lidande?

Ja ... Nej ... Ingen uppfattning ...

Om du svarat ja, hur stressad kände du dig då?

Inte alls stressad Måttligt stressad Mycket stressad 1 2 3 4 5

2. Har du någon gång varit med om att personalstyrkan har varit så litet att det äventyrat patientsäkerheten?

(29)

Hur upplevde du det?

_____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

3. Har du någon gång observerat utan att ingripa när någon annan sjuk-vårdspersonal inte respekterar patentens integritet?

4. Har du någon gång ignorerat situationer där du misstänkt att en patient blivit missvårdad av annan sjukvårdspersonal?

5. Har du någon gång undvikit att vidta åtgärder när du insett att en kollega gjort ett medicinskt fel och inte rapporterat det?

(30)

6. Har du någon gång utfört en arbetsuppgift som du inte känt dig kompetent till?

Vad var det för arbetsuppgift?

_____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

7. Har du någon gång känt att du skickat hem en patient som inte varit fär-digbehandlad?

8. Har du någon gång utfört en medicinsk åtgärd eller omvårdnadsåtgärd, när patienten inte har fått tillräcklig information om åtgärden?

(31)

Nej ... Ingen uppfattning ...

9. Har du någon gång följt anhörigas önskan om patientens vård trots att du inte håller med?

_____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

10. Har du någon gång gett en patient läkemedel utan att han/hon varit med-veten om det?

11. Har du någon gång känt att du prioriterat fel mellan patienter?

Ja ... Nej ...

(32)

Ingen uppfattning ...

Hur upplevde du situationen?

_____________________________________________________________ _____________________________________________________________

_____________________________________________________________

12. Har du någon gång påverkats av anhöriga i prioriteringen mellan patien-ter?

Hur upplevde du situationen?

_____________________________________________________________ _____________________________________________________________

____________________________________________________________

13. Har du någon gång assisterat en läkare som utfört tester eller behand-lingar utan informerat patienten om det innan?

Ja ... Nej ...

(33)

Ingen uppfattning ...

14. Har du någon gång assisterat en läkare som enligt din åsikt har felbe-handlat en patient?

_____________________________________________________________ _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

15. Har du någon gång utfört tester och behandlingar efter läkares direktiv, som du tyckte var onödiga?

_____________________________________________________________ _____________________________________________________________

(34)

_____________________________________________________________

16. Har du någon gång valt att inte delge patienten information när han/hon frågar efter den?

17. Har du haft svårt att koppla av hemma relaterat till moralisk stress på jobbet?

Ja ... Nej ...

18. Har du haft sömnsvårigheter relaterat till moralisk stress på jobbet?

Ja ... Nej ...

19. Har du slutat ett tidigare jobb relaterat till moralisk stress?

Ja ... Nej ... Nej, men har funderat på att sluta ...

20. Får du handledning att reflektera/bearbeta över ovanstående eller lik-nande situationer på din arbetsplats?

(35)

Ja, men inte tillräckligt ... Nej ...

Tack för din medverkan

Carl Johan Lundborg Johan Iwar

Bilaga 2

Information

För studien i vilken grad sjuksköterskor och undersköterskor upple-ver moralisk stress på sin arbetsplats.

(36)

Denna studie som du ingår i är en del av studenternas kandidatuppsats på sjukskö-terskeprogrammet på Malmö Högskola.

Syftet är att mäta i vilken grad sjuksköterskor och undersköterskor upplever mora-lisk stress på sin arbetsplats.

Moralisk stress är ett begrepp som uppkom i omvårdnadsforskningen på 1980-talet. Det beskriver det negativa stressyndrom som uppkommer när en person inte kan utföra den handling han/hon moraliskt anser behövs pga strukturella eller ekonomiska förhållanden. Teorier om moralisk stress pekar på att personer kan påverkas i sitt välbefinnande och att det till och med kan leda till utbrändhet eller ett personen lämnar vården som arbetsplats. Att identifiera de faktorer som påver-kar den moraliska stressen är en viktig del i att förstå hur du som enskild individ kan hantera den moraliska stressen.

Du kommer att få fylla i en enkät som är baserad tidigare forskning om moralisk stress.

Studien berör strukturella förhållanden på din arbetsplats vilket medför en risk att du kan känna dig tvingad att vara lojala mot din arbetsgivare och inte svara upp-riktigt på enkätens frågor. Enkäterna är helt anonyma och kommer att endast att hanteras av de två studenter som bedriver studien. Enkäterna kommer att förvaras av studenterna till studieperiodens slut då de kommer att makuleras.

Huvudman för denna studie är Malmö Högskola.

Det är helt frivilligt att delta i studien. Du har även möjlighet att avbryta studien. Enkäterna består till stor del av graderade skalor. Du ringar in det svarsalternativ som passar bäst in på dig. Fråga ett till 16 berör situationer på din nuvarande ar-betsplats. Övriga frågor är av mer allmän karaktär. När du fyllt i enkäten stoppar du den tillbaka i kuvertet och försluter det. Du lämnar kuvertet till din avdelnings-chef/föreståndare som förvarar dem tills studenterna hämtar dem. Om du väljer att inte delta i studien vill vi ändå att du lämnar in din icke ifyllda enkät.

Har du frågor om studien kan du kontakta oss Med vänlig hälsning

Carl Johan Lundborg Johan Iwar

hss06203@stud.mah.se hss06209@stud.mah.se 0704 09 44 07 0704 01 90 95