HUR SJUKSKÖTERSKOR UPPLEVER ATT STRESS PÅ ARBETSPLATSEN PÅVERKAR OMVÅRDNADSKVALITETEN

Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet

61-90 hp Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Juni 2021

HUR SJUKSKÖTERSKOR

UPPLEVER ATT STRESS PÅ

ARBETSPLATSEN PÅVERKAR

OMVÅRDNADSKVALITETEN

EN LITTERATURSTUDIE

HUR SJUKSKÖTERSKOR

UPPLEVER ATT STRESS PÅ

ARBETSPLATSEN PÅVERKAR

OMVÅRDNADSKVALITETEN

EN LITTERATURSTUDIE

STEPHANIE KONTRIMAVICIUTE

MALIN SVENSSON

Kontrimaviciute, A S & Svensson, M. Hur sjuksköterskor upplever att stress på arbetsplatsen påverkar omvårdnadskvaliteten. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitetet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2021.

Bakgrund: Stress på arbetsplatsen är något som blir vanligare för varje år inom sjuksköterskeyrket. Det är känt att stress har en fysiologisk och psykologisk påverkan på människor. Stress kan delas upp i två delar: stressorer och

stressresponser. Sjuksköterskor kan känna av stressrelaterade symtom på grund av stressorer som: störande moment, personalbrist och arbetsbelastning.

Sjuksköterskors huvudsakliga arbetsuppgift är omvårdnad och den

arbetsrelaterade stressen kan i sin tur ha en effekt på omvårdnadsarbetet. Att ha en kunskap över hur omvårdnaden påverkas är behövs för att utföra ett gott

omvårdnadsarbete.

Syfte: Att belysa hur sjuksköterskor upplever att stress på arbetsplatsen påverkar omvårdnadskvaliteten.

Metod: En litteraturstudie som utfördes med kvalitativ ansats för att förstå olika upplevelser av valt fenomen. Efter att en utförlig urvalprocess skett så

kvalitetsgranskades de artiklar som var hämtade från databaserna PubMed, CINAHL och PsycINFO, för att senare analyseras i fem steg.

Resultat: Det visade sig att stress på arbetsplatsen hade en påverkan på omvårdnadskvaliteten och i analysen av resultatet fastställdes fem teman: Arbetsbelastning, Hjälpmedel och utrustning, Samverkan inom vården, Sjuksköterskors kompetens samt Arbetsledningen. Tillsammans med tre subteman: Tidspress, Personalbrist och Patienter och anhöriga.

Konklusion: Omvårdnaden påverkades av stress på arbetsplatsen samt relaterades till de fem redovisade teman. Den mest omtalade infallsvinkeln var

arbetsbelastning som i sin tur påverkades av andra inkluderade teman. Det visades även att sjuksköterskors upplevda stress påverkade omvårdnadskvaliteten, dock beskrevs det eventuella lösningar som bidrog till bättre omvårdnad.

HOW NURSES EXPERIENCE

STRESS AT THE WORKPLACE

AFFECTS QUALITY OF NURSING

CARE

A LITERATURE REVIEW

STEPHANIE KONTRIMAVICIUTE

MALIN SVENSSON

Kontrimaviciute, A S & Svensson, M. How nurses experience stress at the workplace affects quality of nursing care. A literature review. Degree project in nursing 15 Credits. Malmö university: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2021.

Background: Work-related stress is becoming more common for every year within the nurse profession. It is known that stress has physiological and psychological effects on people. Stress can be divided into two parts: stressors and stress responses. Nurses can experience the stress related symptoms because of stressors as: disturbing elements, shortage in staff and workload. Nurses main task is patient care and the work-related stress can have an effect on nursing. Knowledge of how nursing is affected is needed in order to perform good nursing work.

Aim: To describe how nurses experience that stress at the workplace affects the quality of nursing care.

Method: A literature review was done with a qualitative design to get a deeper understanding of experiences surrounding the chosen phenomenon. A detailed sampling process was conducted. The articles found in the databases PubMed, CINAHL and PsycINFO were reviewed to address a level of quality and then analyzed in five steps.

Results: It was shown that work-related stress had a certain impact on the quality of nursing care and in the analysis of the results five themes were assessed: Workload, Instruments and equipment, Interplay within care, Nurses competence and Work management. Together with three subthemes: Time pressure, Staff shortage and Patients and next of kins.

Conclusion: Nursing care was impacted by stress at the workplace which related to the five presented themes. The main approach was workload, which was also linked to the other included themes. It was also shown that nurses experience of stress impacted the quality of nursing care, although it was described that there were possible solutions that contributed to better care.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 5

BAKGRUND 5

Stress, stressorer och stressresponser 5

Stressymtom 6 Stress i arbetslivet inom vården 6 Omvårdnad 7 PROBLEMFORMULERING 8 SYFTE 9 METOD 9 Litteraturstudier 9 Precisering av syfte och frågeställning 9 Inklusionskriterier 9 Databassökning 9 Urval 10 Kvalitetsgranskning 11 Analys 11 RESULTAT 12 Arbetsbelastning 12 Tidspress 13 Personalbrist 14

Hjälpmedel och utrustning 14

Samverkan inom vården 15

Patienter och anhöriga 15

Sjuksköterskornas kompetens 16

Arbetsledningen 17

DISKUSSION 17

Metoddiskussion 17

Precision av syfte och frågeställning 17

Inklusionskriterier 18

Databassökning 19

Urval 19

Kvalitetsgranskning 20

Analys 21

Överförbarhet och trovärdighet 21

Resultatdiskussion 22

Arbetsbelastning 22

Hjälpmedel och utrustning 23

Samverkan inom vården 24

Sjuksköterskornas kompetens 25

KONKLUSION 26 FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 27

REFERENSER 28

BILAGA 1 32

BILAGA 2 35

INLEDNING

Stress är ett fenomen som upplevs under flera tillfällen i livet, bland annat inom skolan, i det personliga livet eller inom arbetslivet. Det är speciellt något som vi har observerat är vanligt inom sjuksköterskeyrket när vi har varit ute på vår verksamhetsförlagda utbildning. Det märktes att stressen ofta var relaterad till exempelvis hög arbetsbelastning eller problem med teknisk utrustning. Vi är snart nyexaminerade sjuksköterskor och känner en viss rädsla för att göra

stressrelaterade misstag i det kommande arbetslivet, som i sin tur kan påverka omvårdnadskvaliteten. För sjuksköterskan är de huvudsakliga arbetsuppgifterna relaterade till omvårdnad som är deras ansvarsområde. Exempelvis handlar

omvårdnadsarbetet om att hjälpa patienten med handlingar som de inte hade klarat av i friskt tillstånd. Stress kan påverka omvårdnaden negativt genom till exempel minskad närvaro och tillgänglighet. Tack vare vår otroligt hjälpsamma handledare Malin Axelsson, har vi lyckats skapa ett arbete som förhoppningsvis kan hjälpa författarna och andra sjuksköterskor att identifiera fenomenet stress i relation till arbete. Sjuksköterskor kan då förhoppningsvis förstå hur stress kan påverka omvårdnadskvaliteten. Genom mer medvetenhet kring ämnet kan det motivera sjuksköterskor att arbeta för att förebygga stress och förbättra omvårdnaden.

BAKGRUND

Stress på arbetsplatsen blir vanligare för varje år, speciellt inom kvinnodominerade yrken som sjuksköterskeyrket, vilket är något

Arbetsmiljöverket (2020) har adresserat. Vårdpersonal uppgav att de inte hade möjlighet att tänka på annat än jobb under hela arbetspasset, samt att de inte kunde påverka upplägget av arbetet. Personalen kände då höga krav i kombination med litet inflytande. De angivna faktorerna ledde till ytterligare stress som

resulterade i mindre möjligheter till rast för att äta. Dålig personaltäthet var en av de bidragande orsakerna till stress på arbetsplatsen som listades av sjuksköterskor. Det innebar att arbetsbelastningen och patientantalet ansågs vara för hög för personalantalet (Ueno m.fl. 2017). För att sjuksköterskor skulle orka

arbetsbelastningen så krävdes det tillräcklig återhämtning och vila

(Arbetsmiljöverket 2020). Om en person är stressad eller vid brist på återhämtning finns det risk för konsekvenser som psykosociala påfrestningar och besvär

(Arbetsmiljöverket 2020; Gandhi m.fl. 2014; Levi 2012; Liu m.fl. 2019). Stress, stressorer och stressresponser

Stress är ett fenomen som har fått kritik för att vara vagt, flertydigt eller kroppens ospecifika uppvarvning (Almén 2017; Theorell 2012). Det är därför enklare att dela upp fenomenet i två delar: stressorer och stressresponser (Almén 2017). Stressorer är något som bestäms av individen själv, det är händelser som ofta beror på yttre situationer eller yttre faktorer (Almén 2017; Theroell 2012). Stressresponsen är hur individen svarar på stressorer i sin inre miljö, den kan upplevas som både bra och dålig då det kan ses som en verksamhet hos en organism. Det som identifieras som stress är akut och aggressivt då det uppkommer vid en situation som upplevs hotfull och behövs undvikas,

kan kännas intensivt och även sättas i relation till kamp- och flyktresponsen. Kroppen kan även känna att det är nödvändigt för överlevnad (Almén 2017; Theorell 2012). Kamp- och flyktresponsen resulterar i att en känsla av

uppgivenhet kan framkomma när en specifik situation inte kan övervinnas, denna känsla kan bli långvarig men även mindre kraftig. Om stressen blir ett mönster så kan det innebära sämre chanser för återhämtning (Almén 2017).

Stressymtom

Hans Selye var mannen som först beskrev stress. Selye förklarade att stress utvecklas i tre faser: alarmfas, motståndsfas och utmattningsfas. I den sista fasen av stress är det vanligt med symtom som sömnproblem, i form av exempelvis insomningsbesvär, avbruten sömn eller minskad lust att påbörja dagen (Seyle 1958). Sjuksköterskor kunde känna av liknande sömnproblem i studien skriven av Liu m.fl. (2019), där det beskrevs att de kunde ha insomningsbesvär, vaknade för tidigt eller att de sov lätt under nätterna (a.a.).

Att vara trött som ett resultat av stress på arbetsplatsen var ett vanligt symtom beskrivet i den del böcker (Almén 2017; Perski 2012; Schaufeli 1999). Trötthet är ett av de högst listade stressymtomen av sjuksköterskor (Liu m.fl. 2019).

Trötthetskänslor var något som en del sjuksköterskor uppgav ledde till svårigheter att utföra vissa uppgifter (Gandhi m.fl. 2014). Ytterligare konsekvenser av stress är exempelvis huvudvärk eller irritabilitet. Specifikt huvudvärk är något en del sjuksköterskor listade som ett problem (Almén 2017; Gandhi m.fl. 2014; Levi 2012; Schaufeli 1999). Även ryggont är ett vanligt problem som många sjuksköterskor upplever (Baldwin 1999; Gandhi m.fl. 2014), eventuella muskelspänningar kan resultera i nack- eller axelsmärtor (Levi 2012). Andra symtom kunde även vara att sjuksköterskor upplevde uppblåst mage, intervaller av svettningar, frossa eller svimningskänslor (Gandhi m.fl. 2014). När en person varit utsatt för stress under längre tid kan stressen även resultera i fysiska problem i form av förkylningar, infektioner, muskelsträckningar, depression, mag-tarm- eller hudproblem (Seyle 1958).

Vid exponering för diverse stressorer på en arbetsplats kan symtom på en

människas psykiska hälsa vara nedstämdhet, oro, olust och rastlöshet (Levi 2012). Sjuksköterskor i en studie upplevde liknande symtom, exempelvis ångest,

koncentrationssvårigheter, sämre minne samt humörsvängningar (Liu m.fl. 2019). Stress kan ha en inverkan på en persons beteende i form av onödigt risktagande inom arbete eller trafik, eller genom att söka tröst genom konsumtion av alkohol eller rökning. Risktagande beteenden kan senare leda till bland annat tidigare död eller sjukdom (Levi 2012). Stressen kunde även påverka sjuksköterskors beteende i form av negativa tankar och självtvivel (Liu m.fl. 2019).

Stress och stressorer i arbetslivet inom vården

Förekomsten av hög stressnivå bland sjuksköterskor har rapporterats vara ungefär 56% (Dobnik m.fl. 2018). Däremot uppskattades det i en systematisk

bland sjuksköterskor, exempelvis: organisatoriska faktorer som minskade möjligheter till ledighet, ledningskrav, konflikter mellan arbetskamrater, otillräckliga relationer med patienter och anhöriga (Dobnik m.fl. 2018). Andra faktorer som är kopplade till ökad stress på arbetsplatsen var

kommunikationsproblem, arbetsmiljö och omvårdnadsdrivna faktorer. Exempel på omvårdnadsdrivna faktorer var patienters orimliga förväntningar, pressen att uppnå alla patienters individuella behov i samband med krävande anhöriga. (Giarelli m.fl. 2015). Överlag rapporterade många sjuksköterskor enligt studier gjorda av Dewe (1987), Gray-Toft & Anderson (1985) och Guppy & Gutteridge (1991) att de största stressorerna som var mest återkommande inom vården var bland annat: hög arbetsbelastning, brist på stöd till personalen och press att uppnå patienters och anhörigas emotionella behov. En annan stressor ansågs vara dåliga interpersonella relationer som innebar att samarbetet inte upplevdes bra nog för att kunna arbeta effektivt (Ueno m.fl. 2017).

Omvårdnad

En av de faktorer som var kopplade till ökad stress på arbetsplatsen var omvårdnadsdrivna faktorer (Giarelli m.fl. 2015). Omvårdnadsteoretikern Henderson (1991) beskriver att sjuksköterskans ansvarsområde är omvårdnad, som innefattar insatser som tillgodoser patientens humana behov. Henderson har delat upp alla individers grundläggande behov och omvårdnadens grundläggande åtgärder i fjorton olika kategorier. Sex av kategorierna är psykosociala behov (t.ex. utföra arbete och lära), de resterande åtta handlar om fysiska behov (t.ex. mat och dryck samt vila). För att patienten ska kunna bli oberoende av

sjuksköterskans hjälp krävs stöd till patienten. Sjuksköterskans stöd innebär att lägga ned tid till att vara lyhörd, skapa en bra relation med patienten och vara observant. Sjuksköterskan bör hjälpa patienten med de redskap och handlingar som patienten hade klarat att genomföra vid ett friskt hälsotillstånd relaterat till kunskap, vilja eller kraft. Hjälpen och stödet erbjuds till dess att patienten upplever fullt oberoende. Omvårdnad inkluderar att indirekt förstå patientens behov samt att hjälpa patienten att genomföra de medicinska insatser som krävs. Henderson menar att det är sjuksköterskans primära arbetsuppgift är att hjälpa patienter att bli friska genom att utföra åtgärder som forslar hälsa (a.a.). Svensk sjuksköterskeförening (2014) beskriver att omvårdnad utgår från en humanistisk grundsyn där individen ses som en enhet av kropp, själ och ande. Grundsynen baseras på att alla är unika och därmed bör bemötas utifrån de personliga förutsättningarna, som implementeras inom omvårdnaden genom att vårda varje patient personcentrerat. För att säkerställa en god omvårdnad bör sjuksköterskan bemöta patienten som den unika individ den är och utföra

De centrala värdena belyser att förutsättningen för en god omvårdnad är att en patient bör känna tillit till sjuksköterskan och därmed även finna en mening och sammanhang i sin vård. Hoppet är det sista som lämnar patienten, om tilliten raseras kan den byggas upp igen genom hopp (a.a).

Omvårdnad beskrivs som det område som kopplas ihop med närvaro, empati och medmänsklighet. Det medicinska ansvaret tenderar att behandla det sjuka till skillnad från omvårdnaden som syftar till att se hela patienten, inte bara sjukdomen (Rehn 2019). Omvårdnadens mål är “att främja hälsa och

välbefinnande, förebygga ohälsa samt lindra lidande och verka för ett fridfullt och värdigt avslut av livet för en person med ohälsa/sjukdom med beaktandet av kulturell bakgrund, ålder, kön och sociala villkor” (Svensk sjuksköterskeförening 2016, sid. 6). Svensk sjuksköterskeförening (2014) belyser att personcentrerad vård bör implementeras för att uppnå god omvårdnad (a.a.).

Stress inom vården resulterar i eventuell press att uppnå patienters emotionella behov (Ueno m.fl. 2017). Skapandet av relationer mellan sjuksköterskor och patienter bygger på ömsesidig tillit och förståelse. De centrala värdena belyser hur sjuksköterskan ska uppnå tilliten och förståelsen, de hör även ihop med den personcentrerade vården (McCance & McCormack 2019). Definitionen av personcentrerad vård är att se patienten som en samarbetspartner. Samarbetet innebär att patienten erhåller full kontroll genom att sjuksköterskan vårdar med empati och koordinerad vård, utifrån respekt för patientens integritet (Cronenwett m.fl. 2007). Personcentrerad omvårdnad kan även ses som humanistisk omsorg. Det finns tre faser som bygger på varandra om personcentrerad vård från

patientens perspektiv. Samarbetet och respekten mellan sjukvårdspersonal och patient är grunden i alla faser. Den första fasen är när en relation inleds. Den andra fasen handlar om informationshantering, att patienten och sjukvårdspersonalen förstår varandra och utbyter information. Den tredje och sista fasen bygger på patientens egna vårdansvar, på så sätt kan patienten yttra vad som är acceptabel vård och påverka det som inte är uppskattat (Thórarinsdóttir & Kristjánsson 2013).

PROBLEMFORMULERING

Sjuksköterskans huvudsakliga professionsområde är omvårdnaden som går ut på att se och hjälpa patienten i ohälsa baserat på en personcentrerad grund. För ett gott bemötande och god omvårdnad bör sjuksköterskan bemöta patienten som den unika individ den är, lägga ned tid för att skapa en bra relation och att vara lyhörd. Att sjuksköterskan utsätts av stress kan bero på olika faktorer som i sin tur kan ha konsekvenser. Faktorer som kan leda till höga stressnivåer är: hantering av patientens känslomässiga behov, dålig personaltäthet och dåligt ledarskap. Stress på arbetsplatsen kan även bero på graden av arbetstillfredsställelsen och därför är det av vikt för sjuksköterskan att förstå hur stressen påverkar

SYFTE

Syftet med litteraturstudien var att belysa hur sjuksköterskor upplever att stress på arbetsplatsen påverkar omvårdnadskvaliteten.

METOD

Designen vald för denna studie är litteraturstudie med kvalitativ studiedesign. Enligt Forsberg och Wengström (2013) innebär en litteraturstudie att den kunskap och litteratur inom det aktuella området sammanställs och granskas kritiskt. Vilket görs för att hitta beslutsunderlag för arbete inom sjukvården. Kvalitativ

studiedesign valdes för att svara på syftet då det används för att hjälpa att förstå diverse upplevelser av ett specifikt fenomen (a.a.).

Precisering av syfte och frågeställning

POR-modellen (Willman m.fl. 2016) är en modell som användes för att bygga upp och avgränsa sökblock och sökningar, se tabell 1. Det POR-modellen står för är Population, Område, Resultat. Denna modell underlättade vid sökningar inom kvalitativa ansatser då det belyste en tydlig avgränsning mellan olika områden och därmed preciserade syftet. Litteraturstudiens population var sjuksköterskor,

området var upplevelse av stress på arbetsplatsen och resultatet var sjuksköterskors upplevelse av den arbetsrelaterade stressens påverkan på omvårdnadskvaliteten (a.a.).

Tabell 1. POR-modellen

Population Område Resultat

Sjuksköterskor Upplevelse av stress

på arbetsplatsen Sjuksköterskors upplevelse av den arbetsrelaterade stressens påverkan på omvårdnadskvaliteten

Inklusionskriterier

De inklusionskriterier som valdes var empiriska studier skrivna på engelska som hade kvalitativ ansats, inkluderade sjuksköterskor som jobbade på en somatisk avdelning samt publicerade mellan åren 2005 - 2021. Artiklarna skulle även vara peer reviewed, ha ett tillgängligt abstract och vara etiskt granskade.

Databassökning

De databaser som användes för sökningar till litteraturstudien var CINAHL, PubMed och PsycINFO. Sökningar gjordes under perioden 2021.03.31 - 2021.04.12. CINAHL och PubMed fokuserar på omvårdnad, PubMed är även inriktad på den medicinska aspekten. PsycINFO innehåller artiklar om medicin och omvårdnad genom psykologisk forskning (Forsberg & Wengström 2013). För att undersöka hur mycket relevant forskning som fanns inom området gjordes det en pilotsökning inom databaserna CINAHL och PubMed. Initialt gjordes

I alla tre databaserna användes det likadant utformade sökblock innehållande sökord som var så identiska som möjligt. De sökblock som gjordes var 1) sjuksköterskans upplevelser 2) kvalitativa studier 3) omvårdnad 4) arbetsrelaterad stress. Sökblocken blev grunden för sökorden som skulle användas i de olika databaserna. Efter de olika sökorden hade översatts till engelska var det aktuellt att utforska eventuella indexeringsord. Med stöd av Karolinska institutet (2021) hittades diverse fritextermer i form av synonymer till sökorden, benämnda som MeSH-termer. Vissa av sökorden blev i sin tur

indexeringsord i de olika databaserna. Indexeringsorden skrevs in som MeSH i Pubmed (tabell 4), Headings i CINAHL (tabell 3) och Thesaurus i PsycINFO (tabell 5). I sökblocken användes de booleska termerna AND och OR. Termen OR användes mellan alla söktermer för att få mångfald och vidd. AND hjälpte att kombinera och avgränsa sökningarna genom att placeras mellan de olika sökblocken (Forsberg & Wengström 2013). Trunkering (*) användes i slutet av vissa fritexttermer för att få med alla ändelser av termerna. Trunkering kunde variera i de olika databaserna beroende på om de trunkerade termerna genererade mer sökresultat (a.a.). Sökschemat presenteras i bilaga 1.

Urval

Forsberg & Wengström (2013) beskriver urvalsprocessen i sex olika steg. I de första fyra stegen gjordes databassökningar. När databassökningen var klar erhölls totalt 292 titlar. Ett manuellt urval gjordes enligt inklusionskriterierna för att säkerställa att artiklarna var relevanta för vald studiedesign och syfte. Därefter valdes 107 titlar som motsvarade de valda inklusionskriterierna, abstrakts lästes och därpå genomfördes ytterligare ett manuellt urval. Av de artiklar som kvarstod upptäcktes fem dubbletter. Två av dubbletterna förekom i alla databaser,

ytterligare två hittades i PubMed samt CINAHL, den sista dubbletten hittades i Pubmed samt PsycINFO. En dubblett sållades bort i CINAHL, tre i Pubmed och ytterligare en i PsycINFO. Dubbletterna redovisas i tabell 2 inom parenteser. De 50 artiklar som lästes i fulltext genomgick ett manuellt urval återigen för att säkerställa de valda artiklarnas relevans i förhållande med författarnas syfte. Vidare togs 15 av de 50 artiklar som lästes i fulltext till kvalitetsgranskningen. I fem de valda artiklarna beskrevs upplevelser av annan sjukvårdspersonal än sjuksköterskor vilket har undvikits i resultatet i största möjliga mån. Urvalet presenteras i tabell 2 nedan.

Kvalitetsgranskning

För att säkerställa litteraturstudiens tillförlitlighet samt få en djupare helhetssyn på innehållet granskades artiklarna med hjälp av SBU:s mall för kvalitetsgranskning. Mallen behandlar fem olika aspekter: syfte, urval, datainsamling, analys och resultat (SBU 2014). En gemensam uppfattning av de olika kvalitetsnivåerna skapades innan artiklarna kvalitetsgranskades för att reducera risken för

missförstånd. Alla artiklar lästes sedan enskilt av författarna med stöd av mallen för att kunna jämföra respektive ställningstaganden. För att sedan identifiera den övergripande kvalitetsnivån av artiklarna användes kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet (SBU 2017). Kriterierna sammanställdes i nio olika aspekter: Studiens generella innehåll, frågeställning, metod, artikelförfattarnas tolkningar och förförståelse av metod-processen, hur artikelförfattarna redovisat sin relation till det valda ämnet, författarnas förförståelse och tolkningar av resultatet, hur tidigare resultat har redovisats samt om studien är överförbar. För hög kvalitet skulle aspekterna vara väl beskrivna och diskuterade. Medelhög kvalitet utgjordes av att artikelförfattarna behandlade aspekterna något otydligt. Låg kvalitet innebar att artikelförfattarna inte behandlade de nio olika aspekterna eller gjorde det otydligt (SBU 2017). För att uppfylla respektive kvalitetsnivå behöver sju av nio aspekter uppfyllas.

Nästa steg var att författarna diskuterade artiklarnas kvalitetsnivå utefter mallen för kvalitetsgranskning (SBU 2014) och kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet (SBU 2017). Vid olika tolkningar av kvaliteten fördes en

konsensusdiskussion för att säkerställa trovärdigheten samt uppnå ett gemensamt ställningstagande. Totalt kvalitetsgranskades 15 artiklar. Nio artiklar var av hög kvalitet, fem var medelhög kvalitet samt en artikel var låg kvalitet. Två artiklar av hög kvalitet föll bort efter att författarna fann delar i samtliga resultat som saknade inklusionskriteriet somatisk vård. Även artikeln med låg kvalitet exkluderades, se tabell 2 ovan. Artiklarnas kvalitet presenteras även i artikelmatriserna, se bilaga 3.

Analys

Dataanalysen gjordes utifrån Fribergs metod, där det tydligt beskrevs hur analysen i en litteraturöversikt kan genomföras. Processen är uppdelad i fem steg som är både integrativa och allmänna samt gemensamma för översikter (Friberg 2017). I steg ett påbörjades analysprocessen genom att läsa de kvalitetsgranskade studierna ett flertal gånger, vilket gjordes för att förstå innehåll och sammanhang med fokus på resultat. Därefter i steg två samlades information samt beskrivande text kopplat till kategorierna eller teman som befann sig i diverse studier i vars ett dokument. Dokumenten var till för att säkerställa vilken information som var kopplad till vilken studie. Dokumenten kodades för att säkerställa att informationen var relevant för litteraturstudiens syfte samt för att spegla textens innehåll. Steg ett och två gjorde författarparet enskilt då det var viktigt att vara två oberoende granskare. För att kunna erhålla en bättre helhetssyn sammanställdes varje studies resultat med hjälp av en schematisk översikt. Den schematiska översikten

presenteras som bilaga 2, tabell 6. I steg tre söktes det upp likheter samt skillnader i de valda studierna för att hitta det som karaktäriserade resultatet samt att

för att förstå innebörden med de nya teman som hade formulerats under analysens gång. De sistnämnda tre stegen gjordes tillsammans av författarparet där en diskussion fördes kring skapandet av teman för att senare bilda fem nya teman, samt fyra subteman. Den schematiska översikten presenteras i bilaga 2, exklusive de fyra tillhörande subteman.

RESULTAT

Resultatet baserades på tolv studier som använde kvalitativ ansats. Av de tolv valda studier var studien skriven av Eslami Akbar m.fl. (2017) utförd med grounded theory som är en typ av kvalitativ studie. Artiklarna av Halpin m.fl. (2017) och Van Bogaert m.fl. (2017) var skrivna med hjälp av mixed method, endast den kvalitativa delen inkluderades i litteraturstudiens resultat. Resterande studier var gjorda med kvalitativ metod, där det kunde användas exempelvis halvstrukturerade eller berättande intervjuer. Studien gjord av Karadzinska- Bislimovska m.fl. (2013) använde kvalitativ forskning baserat på fokusgrupp metodologi. De studier som inkluderades utfördes i följande länder: Sverige, Kina, Ghana, Norge, Saudiarabien, Belgien, Turkiet, Makedonien, Australien,

Storbritannien, Nederländerna, Iran och Kanada. Sju av de valda artiklarna som inkluderades var av hög kvalitet och fem hade medelhög kvalitet. I artiklarna skrivna av Karadzinska- Bislimovska m.fl. (2013) och Turk m.fl. (2014) var deltagarna “HPs” vilket innebar att de inkluderade all sjukvårdspersonal utöver sjuksköterskor. Det gick att manuellt urskilja sjuksköterskornas upplevelser i artikeln skriven av Turk m.fl. (2014). Däremot var det svårt att särskilja de olika deltagarnas upplevelser i artikeln från Karadzinska- Bislimovska m.fl. (2013), det var dock tydligt att det skrevs mest om sjuksköterskors upplevelser. I tre studier inkluderades upplevelser av “nurse managers”, “nurse unit managers” eller “supervisors” (Eslami Akbar m.fl. 2017; Happell m.fl. 2013; Van Bogaert m.fl. 2017) som exkluderades manuellt. Totalt inkluderades 223 sjuksköterskor i litteraturstudien, 101 sjuksköterskor var kvinnor och 23 var män. I artiklarna skrivna av Eslami Akbar m.fl. (2017), Happell m.fl. (2013), De Almeida Vicente m.fl. (2016), Adib-Hajbaghery m.fl. (2012) och Wadensten m.fl. (2008) beskrevs inte det specifika antalet kvinnor och män som inkluderades. De utvalda artiklarna presenteras i artikelmatriser under bilaga 3. Resultatet presenteras nedan i fem teman med tre tillhörande subteman.

Arbetsbelastning

Sjuksköterskor kände att hög arbetsbelastning var ett problem orsakat av bland annat för lite personal i förhållande till patientantalet (De Almeida Vicente m.fl. 2016; Hall & Kiesners 2005; Halpin m.fl. 2017; Happell m.fl. 2013; Karadzinska- Bislimovska m.fl. 2013; Nukpezah m.fl. 2021; Wadensten m.fl. 2008).

Sjuksköterskorna från studien gjord i Kina nämnde även att den höga arbetsbelastningen gjorde det svårt att bibehålla bra omvårdnadskvalitet

(Wadensten m.fl. 2008). Att patienterna blev sjukare och sjukare för varje år, eller att det blev vanligare att patienterna var multisjuka, upplevde sjuksköterskor påverkade arbetsbelastningen (Hall & Kiesners 2005; Van Bogaert m.fl. 2017). Omvårdnaden hos sjuka patienter var mer komplicerad, samt upplevde

sjuksköterskor att personalantalet inte var anpassat efter de utmanande

för att klara av vardagen. Det talades om acceptabel och oacceptabel

arbetsbelastning. Att jobba hårt för patienternas eventuella behov samt säkerställa god omvårdnadskvalitet ansågs vara acceptabel. Exempel på oacceptabel

arbetsbelastning var att patienternas vårdkrav inte kunde uppnås av

sjuksköterskorna vilket resulterade i sämre omvårdnadskvalitet. Vid diskussioner mellan sjuksköterskor visade det sig att misstag och brister ofta ursäktades av den upplevda arbetsbelastningen (Van Bogaert m.fl. 2017).

Sjuksköterskor upplevde att beslutstagandet försvårades i takt med att

arbetsbelastningen ökade som i sin tur medförde ångest- och uppgivenhetskänslor. Hög arbetsbelastning ledde även till att sjuksköterskorna påverkades mentalt och fysiskt i form av att de kunde känna sig utmattade. Somliga sjuksköterskor upplevde att det inte hade tillräckligt bra kontroll över omvårdnaden på grund av stress på arbetsplatsen som var relaterad till hög arbetsbelastning (De Almeida Vicente m.fl. 2016). Exempel på fysiska symtom som sjuksköterskor upplevde var rastlöshet, frustration och negativitet. Symtomen kunde i sin tur leda till att

sjuksköterskorna inte kände någon lycka när de var på jobbet. Sjuksköterskorna kunde även uppleva tankar om otillräcklighet och rädslor kring felsteg relaterat till patienternas behov. En av sjuksköterskorna sa att det påverkade omvårdnaden genom att det var svårt att fokusera på arbetet, vilket innebar mindre chanser att uppmärksamma tidiga kliniska tecken (Van Bogaert m.fl. 2017). Wazgar (2019) skrev att fysisk och psykisk utmattning var en av de vanligare konsekvenserna av bland annat hög arbetsbelastning. Två sjuksköterskor upplevde att kraven var höga, i samband med arbetsbelastningen kunde det även resultera i en viss känsla av oduglighet kring diverse arbetsuppgifter (a.a.). En av sjuksköterskorna använde sig av rökning som stresshantering trots medvetenhet kring hälsoriskerna i relation till rökning (Turk m.fl. 2014).

Tidspress

Sjuksköterskor berättade i flera studier att tidspress var en av de största faktorerna som resulterade i hög arbetsbelastning eller stress på arbetsplatsen (Eslami Akbar m.fl. 2017; Hall & Kiesners 2005; Halpin m.fl. 2017; Happell m.fl. 2013;

Karadzinska-Bislimovska m.fl. 2013; Nukpezah m.fl. 2021). Tidspress gjorde att många sjuksköterskor kände att de inte kunde spendera tillräckligt med tid

tillsammans med patienterna, för att exempelvis lyssna efter deras bekymmer eller behov (De Almeida Vicente m.fl. 2016; Hall & Kiesners 2005; Van Bogaert m.fl. 2017; Wadensten m.fl. 2008; Wazgar 2019). En del sjuksköterskor upplevde att tidspressen påverkade möjligheter att erbjuda bra omvårdnadskvalitet (Hall & Kiesners 2005; Karadzinska- Bislimovska m.fl. 2013; Van Bogaert m.fl. 2017; Wadensten m.fl. 2008;). En sjuksköterska berättade att mer tid spenderad med patienten bidrog till mer möjligheter att kunna lyssna efter patientens problem, vilket i sin tur hjälpte sjuksköterskan med vården som erbjöds till patienten (Hall & Kiesners 2005).

sjuksköterskearbetet. En del sjuksköterskor beskrev att tidspressen gjorde att den basala vården utförd på de mer kritiska patienterna blev nedprioriterad.

Sjuksköterskorna behövde därmed göra mer än en sak samtidigt och de kände att omvårdnadskvaliteten försämrades (Hall & Kiesners 2005).

Personalbrist

Personalbrist var ett frekvent problem och en stor orsak till att sjuksköterskor upplevde stress på arbetsplatsen (Adib-Hajbaghery m.fl. 2012; De Almeida Vicente m.fl. 2016; Eslami Akbar m.fl. 2017; Hall & Kiesners 2005; Halpin m.fl. 2017; Happell m.fl. 2013; Nukpezah m.fl. 2021; Wadensten m.fl. 2008; Wazgar 2019). En sjuksköterska berättar att på grund av personalbrist saknades tid att spendera med patienter (Wazgar 2019). Personalbristen ledde även till rädsla över att göra misstag i sitt arbete, bland annat på grund av trötthet för att de jobbat övertid (Adib-Hajbaghery m.fl. 2012). Rädslan över misstag kunde också bero på att sjuksköterskorna hade behövt vikariera trots för lite förberedelse (Halpin m.fl. 2017). En del deltagare berättade att hög arbetsbelastning i samband med

personalbrist innebar att omvårdnadskvaliteten försämrades (De Almeida Vicente m.fl. 2016).

Hjälpmedel och utrustning

Sjuksköterskor kände att det var vanligt med problem eller misslyckanden kopplat till tekniska hjälpmedel som påverkade sjuksköterskornas arbete då det bland annat var grundläggande för god omvårdnad (Eslami Akbar m.fl. 2017). Att använda speciell teknisk utrustning uppgavs vara en av de faktorerna som ledde till hög arbetsbelastning (Hall & Kiesners 2005; Happell m.fl. 2013). En del sjuksköterskor påstod att teknologi infördes som ett hjälpmedel för mer effektivt arbete, men resultatet blev istället högre arbetsbelastning. Sjuksköterskor

misstänkte att det användes som en ursäkt för att kunna minska personalstyrkan (Hall & Kiesners 2005). Sjuksköterskor upplevde att otillräcklig kunskap kring teknologi och vetenskap hos kollegor kunde resultera i att de blev stressade och oroliga, samt att de behövde jobba för varandra (Adib-Hajbaghery m.fl. 2012). Brist på kunskap för hantering av ny teknisk utrustning krävde att

sjuksköterskorna behövde ta tiden att hjälpa varandra enligt sjuksköterskorna på ett sjukhus i Kina (Wadensten m.fl. 2008). Det kunde ibland hända att vissa maskiner krävde två sjuksköterskor (Hall & Kiesners 2005). Hjälpen från andra sjuksköterskor innebar generellt mindre tid för patienterna (Wadensten m.fl. 2008). Däremot upplevde sjuksköterskor i en annan studie att när maskiner som exempelvis ventilatorer konstant lät, eller inte fungerade som de skulle, så kunde stressnivån höjas. De insåg att det bästa alternativet var att stötta varandra och be varandra om hjälp, vilket i sin tur minskade den upplevda stressen (Elsami Akbar m.fl. 2017).

patienter, störningar eller förseningar i arbetet (Nukpezah m.fl. 2021).

Materialbrist och för lite utrustning var något som sjuksköterskorna upplevde minskade möjligheterna för personalen att uppnå bra omvårdnadskvalitet (De Almeida Vicente m.fl. (2016). En del sjuksköterskor tog initiativet att införa användning av färgkoder på material och utrustning, vilket gjorde att de kände att omvårdnadsarbetet effektiviserades samt var mer organiserat (Van Bogaert m.fl. 2017).

Samverkan inom vården

Kommunikationsbrister mellan de olika yrkeskategorierna på sjukhusavdelningar var en gemensam stressor i flertal studier (De Almeida Vicente m.fl. 2016; Happell m.fl. 2013; Van Bogaert m.fl. 2017; Wadensten m.fl. 2008).

Sjuksköterskorna berättade att deras åsikter om patientens omvårdnad inte blev hörda av läkarna. En sjuksköterska förklarade att det inte var möjligt att räkna på fingrarna hur många gånger en läkare hade frågat vad nästa steg bör vara”. Att inte blir hörd av läkarna tyckte sjuksköterskor resulterade i samarbetsproblem och en känsla av maktlöshet i relation till omvårdnadskvaliteten (De Almeida Vicente m.fl. 2016). Sjuksköterskor behövde prioritera vården annorlunda för att hantera situationer som upplevdes frustrerande på grund av dålig kommunikation. Arbetsbelastningen underlättades vid situationer där kommunikationen var bra och kollegorna kunde stödja varandras arbete. Konversationer om negativa erfarenheter inom arbetet tycktes även vara en stor hjälp för att kunna hantera arbetsbelastningen (Van Bogaert m.fl. 2017). En av de tre problematiska faktorerna som beskrevs mellan sjukvårdspersonal var otydlig kommunikation. Exempelvis handlade det om att sjuksköterskor missade att dokumentera något som hade skett eller att kommunikationen var bristfällig. Sådana sammanhang bidrog till en ytterligare stress för sjuksköterskor och omvårdnaden påverkades (Happell m.fl. 2013).

Om relationen mellan sjuksköterskor och resterande personal inte var bra så kunde det orsaka stress på arbetsplatsen. Stress på arbetsplatsen beskrevs i sin tur vara något som hade en dålig inverkan på omvårdnaden. Stress och ångest beskrevs som något överförbart mellan kollegor som orsakade ytterligare svårigheter. En brist på samarbete och samverkan kunde göra arbetet väldigt svårt

(Adib-Hajbaghery m.fl. 2012). Nukpezah m.fl. (2021) förklarade att den största bristen i deras arbete var teamet (a.a.). Ett bra samarbete var något som kunde underlätta jobbet för diverse sjuksköterskor. Sjuksköterskorna hjälpte varandra att hitta olika strategier för att underlätta arbetet som i sin tur resulterade i en minskad stress på arbetsplatsen. En sjuksköterska förklarade att ett bra team som stödde varandra var viktigt, speciellt som nyanställd (Halpin m.fl. 2017).

Patienter och anhöriga

Wadensten m.fl. (2008) nämnde att både de kinesiska och svenska

kunde resultera i att vården blev på de anhörigas villkor istället för

sjuksköterskans (Wadensten m.fl. 2008). En del sjuksköterskor upplevde att patienter och anhöriga inte ingav respekt eller förtroende till deras arbete, konflikter kunde därmed uppkomma gällande vilken vård som var korrekt för patienten (Adib-Hajbaghery m.fl. 2012; Wadensten m.fl. 2008; Wazgar 2019). Sjuksköterskorna talade inte alltid samma språk som patienter och anhöriga. På så vis uppstod det en svårighet för patienter att uttrycka känslor ordentligt samt för sjuksköterskor att förstå vad patienter berättade om. Kulturella skillnader kunde också visa sig vara ett problem i sjuksköterskans arbete. Speciellt när

sjuksköterskan fått en order av anhöriga att hemlighålla information till patienten, eller när anhöriga inte respekterat sjuksköterskans rekommendationer eller

sjukhusets regler (Wazgar 2019). Sjuksköterskornas kompetens

Sjuksköterskor uttryckte rädslor och oro kring att arbetskollegorna inte var kapabla nog eller inte hade tillräckligt med erfarenhet, specifikt när de var nya på en avdelning (Eslami Akbar m.fl. 2017). De kände att det ofta hände att mixen mellan hög och låg nivå av erfarenhet och kompetens var obalanserad vilket ledde till högre arbetsbelastning (Happell m.fl. 2013). För att kunna utvecklas som sjuksköterska inom exempelvis moral och attityd krävdes tillräcklig teoretisk och klinisk erfarenhet. En av deltagarna sa att de flesta sjuksköterskorna inom

onkologin inte höll sig uppdaterade inom onkologisk omvårdnad, trots att de inte hade någon riktig anledning (Nukpezah m.fl. 2021). Sjuksköterskorna från studien gjord i Kina var relativt självkritiska och upplevde att de behövde öka deras kompetens. De berättade att det hade varit gynnsamt med årliga examinationer och kontinuerlig utbildning för sjuksköterskor för att kunna öka möjligheten för högre omvårdnadskvalitet

(

De flesta sjuksköterskorna från studien gjord i Sverige värderade den generella omvårdnadskvaliteten som hög, baserat på faktorer som exempelvis väl

kvalificerade sjuksköterskor som såg patienter med en helhetssyn (Wadensten m.fl. 2008). Andra sjuksköterskor var ense om att ifall en sjuksköterska skulle kunna hantera arbetslivet var det viktigt att vara stresstålig samt självgående. Sjuksköterskorna tyckte stresstålighet var nödvändigt då hårt arbete hjälpte med fokus på god omvårdnad samt att de lärde sig nya saker varje dag (Van Bogaert m.fl. 2017). Trots de egna höga kraven många sjuksköterskor kände i kombination med upplevda höga krav från andra, var de medvetna om att med tid kommer erfarenhet och läran. En sjuksköterska uttryckte att denna acceptans var viktig (De Almeida Vicente m.fl. 2016).

Det som kunde tillföra negativa känslor som oro eller stress hos en del

sjuksköterskor med mindre erfarenhet var viss otillräcklig beredskap vid hantering av situationer (Adib-Hajbaghery m.fl. 2012; Eslami Akbar m.fl. 2017). För att kunna erbjuda fullständig och säker omvårdnad med kvalitet upplevde

sjuksköterskorna i studien att det krävdes kompetens hos alla arbetande

kunde känna sig skyldiga för att tillräckligt med stöd inte erbjöds (De Almeida Vicente m.fl. 2016). En gradvis växande kompetens, specialiserad kunskap och erfarenhet resulterade i minskad upplevd stress hos sjuksköterskorna

(

Arbetsledningen

En del sjuksköterskor upplevde att det varken fanns tydliga arbetsuppgifter från arbetsledningen eller att arbetsuppgifterna inte varit inom deras ansvarsområde. Exempelvis berättade en sjuksköterska att istället för att jobba nära patienten och med omvårdnaden behövde uppmärksamheten riktas till det administrativa arbetet. Somliga sjuksköterskor upplevde att de hade ansvar över många arbetsuppgifter utöver omvårdnaden med patienter. Exempelvis behövdes upplärning av nyanställda, vilket försämrade möjligheterna att prioritera patienternas behov (Adib-Hajbaghery m.fl. 2012; De Almeida Vicente m.fl. 2016). Arbetsledningen och chefer beskrevs som problematiska när sjuksköterskor inte kunde få tillräckligt med stöd. De kände att arbetsledningen och chefer inte lyssnade samt att de inte gav någon positiv feedback (Happell m.fl. 2013). Sjuksköterskor fick skulden från chefer, exempelvis för att något saknades i patientmötet. I kombination med att arbetsledningen inte gav tillräckligt med stöd eller positiv feedback minskade sjuksköterskornas motivation och prestation i arbetet (Turk m.fl. 2014).

DISKUSSION

Diskussionen är uppdelad i två delar, metoddiskussion och resultatdiskussion. Styrkor samt svagheter diskuteras i metoddiskussionen samt resonemang kring vad som kunde gjorts annorlunda. I resultatdiskussionen resoneras det kring det resultat som presenterats inkluderat de vetenskapliga artiklarna i förhållande till litteratur.

Metoddiskussion

Valet av design på denna studie var litteraturstudie med kvalitativ ansats då syftet var att utforska sjuksköterskors upplevelser av ett fenomen. Litteraturstudien gjordes med inspiration av Forsberg & Wengströms (2013) som innehåller lättförstådd användbar information med struktur, speciellt metoden. Att göra en litteraturstudie istället för empirisk studie kan vara en svaghet då författarna hade kunnat ta reda på sjuksköterskornas upplevelser i första hand. Däremot hade enbart ett fåtal sjuksköterskors upplevelser framförts vilket hade resulterat i en sämre trovärdighet (SBU 2017) och blivit en svaghet. Författarparet valde att göra en litteraturstudie där 223 sjuksköterskors upplevelser belystes. För övrigt valde även författarparet att använda sig av metodlitteratur av Willman m.fl. (2016) och SBU (2017) då Forsberg & Wengstöm (2013) exempelvis inte förklarade

analysförfarandet tydligt nog. Att använda mer än en metodlitteratur anser författarparet vara en styrka. Olika metodlitteraturer innehåller olika slags

processer, vilket förenklade arbetet då författarparet hade en möjlighet att välja de delar i böckerna som var mest relevanta för syftet.

Precision av syfte och frågeställning

avgränsa sökblock och sökningar (Willman m.fl. 2016). Att använda

POR-modellen var en styrka då artikelsökningarna avgränsades till de valda områdena. Modellen hjälpte till att identifiera de särskilda områden och underlättade att hämta studier som inte svarade på syftet samtidigt som de var relevanta för studien.

Inklusionskriterier

De inklusionskriterier som valdes utformades utefter SBU:s (2017)

rekommendationer. Det var en styrka att inklusionskriterierna formulerades i detalj för att undvika överinklusion. Däremot hade författarparet en del komplikationer kring bestämmelser som svarade bäst på syftet, vilket var en svaghet. Om examensarbetet hade genomförts igen skulle författarna skrivit en djupgående bakgrund i projektplanen för att lättare kunna bestämma lämpliga inklusionskriterier. Artiklarna behövde vara skrivna på engelska då författarparet inte erhöll annan språkkunskap än engelska och svenska, vilket rekommenderades av SBU (2017). Det begränsade antalet artiklar som inte var skrivna på engelska som annars kunde varit användbara och var därför en svaghet. Valet kring vilka publiceringsår som inkluderades gjordes med anledning av att vilja hitta så aktuell information som möjligt. Samtidigt var det viktigt med tillräcklig mängd studier för att kunna svara på litteraturstudiens syfte. Inklusionskriteriet kan ha inneburit att artiklar som kanske varit värdefulla för syftet sållades bort om de var

publicerade innan år 2005, vilket är en svaghet. Resterande inklusionskriterier valdes så de var grundläggande för utförandet av en litteraturstudie (Forsberg & Wengström 2013).

I början ville författarparet ha specialistutbildade sjuksköterskor som ett exklusionskriterium, efter de första sökningarna framkom det att många användbara artiklar försvann. Det blev även en svårighet att särskilja de

specialistutbildade sjuksköterskorna från grundutbildade i en del artiklar. Efter lite resonemang ändrades exklusionskriteriet till akutsjukvård, vid

kvalitetsgranskningen insåg författarparet att kriteriet inte var användbart. Det fanns svårigheter att definiera akutsjukvård, det användes även konsekvent i artiklarna då omgivningen redan var fylld med stress. Författarparet vinnlade sig istället om att artiklarna skulle inkludera sjuksköterskor som jobbade på somatisk avdelning och valdes därför som ett inklusionskriterium. Andra artiklar som exempelvis endast innehöll sjuksköterskor inom akutvård eller

hemsjukvård/primärvård sållades bort som kan ses som en svaghet. I de tolv utvalda artiklarna innehöll det mestadels svar från sjuksköterskor, däremot användes artiklar som innehöll läkare och/eller chefer. I artikeln skriven av Karadzinska-Bislimovska m.fl. (2014) var det inte alltid nedskrivet vilken yrkeskategori som delade med sig av vilka upplevelser. Författarna försökte samla information från de stycken som beskrev sjuksköterskans eller deltagarnas

upplevelser, då deltagare (HP´s/health professionals) inkluderar sjuksköterskor. Då upplevelser i resultatet kan ha varit från annan vårdpersonal än sjuksköterskor kunde det vara en svaghet. I framtiden hade artikeln exkluderats för att få en starkare trovärdighet i litteraturstudien samt för att kunna särskilja de olika professioners åsikter.

Konsekvenser för resultatets överförbarhet kunde också förekommit med tanke på de skillnader inom hälso- och sjukvården i diverse länder (Willman m.fl. 2016). Trots olikheterna inom sjuksköterskeyrket som medfördes med geografisk spridning var resultaten likartade. Det önskades av författarparet att ha så jämn fördelning mellan kön som möjligt. Dock på grund av att sjuksköterskeyrket är ett kvinnodominerande yrke (Socialstyrelsen, 2019) fanns det inte många artiklar med jämn könsfördelning. Majoriteten av upplevelserna kunde endast kopplas till det kvinnliga könet som gjorde ojämnheten mellan könen till en svaghet.

Databassökning

För att kunna bedöma om det fanns tillräckligt mycket material gjordes en pilotsökning. Det är en styrka då det säkerställer att vetenskaplig litteratur kan hittas inom området i tidigt skede (Willman m.fl. 2016). Senare i arbetet visade det sig att pilotsökningen inte var lik den slutgiltiga sökningen samt att det var tämligen stor skillnad på användbara studier. För eventuella framtida projekt hade författarparet istället lagt ned mer tid på en tydligare samt mer genomtänkt

pilotsökning för en bättre överblick av arbetet. En styrka i litteraturstudien var att använda de olika databaserna CINAHL, PubMed och Psycinfo. Alla tre hade olika fokusområden och var tillämpade för att hitta en variation av artiklar med olika synvinklar för att hjälpa till att besvara syftet.

Det var tydligt i syftet att författarparet sökte efter sjuksköterskans upplevelser vilket resulterade att det blev en av sökblocksrubrikerna. Initialt inkluderades ett sökblock med sjuksköterska som titel, istället för sjuksköterskans upplevelser, vilket resulterade i att sökningen blev för bred och irrelevant då syftet och POR-modellen syftar till sjuksköterskans upplevelser. Då kvalitativ metod är ett av de valda inklusionskriterierna samt vald studiedesign skapades det även ett sökblock, vilket är en styrka då det innebar en större chans att få fler relevanta sökresultat. Sökanvisningar från Forsberg & Wengström (2013) följdes, författarparet fick även ta hjälp av bibliotekarier från Malmö Universitet för en mer strukturerad sökning. Alla sökord var likadana från grunden, det som gjorde att orden skiljde sig åt var databasernas olika indexeringsord. Indexeringord hämtas från en ordlista vid namn Tesaurus som varje databas använder sig av. Som strategi för

sökningarna användes en blandning av indexeringsord och fritext (SBU, 2017), vilket var en styrka då det var hjälpsamt för att fånga så många artiklar som möjligt. För att minska eventuellt brus som kan framkomma vid sökningar med endast fritext kombinerades fritextorden med de olika indexeringsorden (SBU 2017). Valet att trunkera fritextorden ansågs vara en styrka, då det innebar att termerna söktes i både singular och plural och därmed genererade fler

sökningsresultat. Den databasen som söktes i sist var PsycINFO. Då denna

databas är mindre än CINAHL och PubMed enligt Forsberg & Wengström (2013) trunkerades även fritextorden under sjuksköterskans upplevelser, vilket inte gjordes i CINAHL och PubMed. En del inklusionskriterier var med i

begränsningar vid sökningarna och resterande var tvungna att manuellt exkluderas främst genom att läsa titlar och abstract.

Urval

Urvalsprocessen gjordes enligt beskrivningen från Forsberg och Wengström (2013). Författarna började med att tillsammans läsa samtliga titlar som

för att förstå sammanhanget mer ingående. Att artiklarna lästes gemensamt och inte individuellt kan ses som en svaghet då det saknades en klar diskussion om relevansen för artiklarna från start. Om examensarbetet hade genomförts från start hade författarparet valt att dela upp de enskilda uppgifterna i urvalsprocessen bättre.

Då författarparet hade erfarenheter inom vårdyrket samt arbetsrelaterad stress sedan tidigare fanns en risk för förförståelse som kunde ha negativ inverkan på examensarbetet. En svaghet hade kunnat vara förförståelsen i kombination med det ursprungliga syftet. Det riktades enbart till de negativa aspekterna av arbetsrelaterad stress, då det kunde medföra en risk för en mindre nyanserad studie. Författarna valde även att inkludera positiva aspekter av vårdyrket för att inte enbart spegla det negativa. För att undvika risken för förförståelsen kunde författarna ha valt att skriva om något som inte varit upplevt tidigare.

Författarparet reflekterade över de erhållna erfarenheterna kring arbetsrelaterad stress och var medvetna om att det kunde påverka arbetets resultat.

I urvalsprocessen reflekterades det kring den etiska aspekten av varje artikel. Författarnas resonemang var att se om de etiska riktlinjerna, där informerat samtycke och information om att studien är frivillig, var inkluderat (Kjellström 2017). En del studier beskrev dock inte den etiska aspekten tydligt, däremot fanns det information om att de var etiskt granskade, vilket innebar att det fortfarande inkluderades i urvalet.

Kvalitetsgranskning

Enligt SBU (2014) är det viktig att i första hand granska de valda mallarna för att kunna skapa en gemensam uppfattning och förebygga missförstånd. Granskningen av mallarna var en styrka i senare steg av kvalitetsgranskningen då det

underlättade författarnas förståelse av alla kriterier. Två olika mallar användes, SBU:s mall för kvalitetsgranskning (SBU 2014) samt SBU:s kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet (SBU 2017), för att först få en djupare förståelse och en övergripande strukturerad syn på bristerna av artiklarna. Då SBU:s mall för kvalitetsgranskning saknade ett poängsystem, valdes även kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet för att kunna bedöma den övergripande kvalitetsnivån. Svagheten med denna metod är att trots noggrann genomgång av de olika kriterierna fanns utrymme för skillnader i tolkning. Utrymmet hade minskats om ett poängsystem hade skapats. Däremot kunde det även ses som en styrka då fler aspekter kvalitetsgranskades än om författarparet enbart hade använt sig av ett poängsystem.

Artiklarna granskades individuellt av respektive författare med stöd av båda mallarna, sedan genomfördes en konsensusdiskussion. Enligt SBU (2014) är det av stor vikt att kvalitetsgranskningen sker individuellt samt att ett

Analys

Författarparet valde att genomföra analysen med hjälp av litteratur skriven av Fridberg (2017). Det var till stor fördel att de två första stegen av analysen gjordes separat av författarna. Möjligheter öppnades för diskussioner kring de studier som valdes och författarnas tolkningar påverkade inte varandra. Diskussionerna hjälpte författarna att skapa teman utifrån materialet som hade kodats. De teman som skapades hjälpte i sin tur att svara på syftet. En av författarna valde att

sammanfatta och översätta insamlad information och beskrivande text till svenska. Den andra författaren valde att likartat sammanfatta informationen men behålla det skrivet på engelska, vilket kan vara en svaghet då blandning av språk medförde förvirring. Informationen och den beskrivande texten från de olika författarna samlades i ett gemensamt dokument. Artiklarna översattes till svenska när resultatet skrevs, dock var det en svaghet att engelska inte är författarnas modersmål då det medförde en risk för feltolkningar. Att samla all information i ett gemensamt dokument var en styrka då dokumentet kodades enklare.

Författarna var relativt ense kring kodning och hade hittat likartade meningar, vilket är en styrka enligt SBU (2017) eftersom likartade artiklar leder till

möjligheter för överförbarhet. Den schematiska översikten skapades först med sju teman, men efter en tid insåg författarparet att endast fem teman med tre subteman hjälpte att svara på syftet. Det var svårt för författarna att särskilja de olika

fenomenen då de relaterades till varandra. Det var även svårt att urskilja vilken information som var kopplat till vilket fenomen. En svaghet kan ha varit att författarparet haft begränsad kunskap om hur en sammanställning bör ha gått till, som i sin tur kan ha påverkat resultatets validitet (SBU 2017).Då ämnet är känt för författarna och resultatet har skrivits utifrån analysen kan reliabiliteten ha

påverkats. Då temabildningen presenterades i analysen och i bilaga 2, tabell 6, kan tillförlitligheten av arbetet ökats.

Överförbarhet och trovärdighet

Överförbarhet innebär att den kvalitativa forskningen ska vara teoretisk, representativ och inferentiell (SBU 2017). Däremot finns det kritik kring överförbarhet vid kvalitativ forskning och att det är alltför beroende av

sammanhanget. Det är därför viktigt för läsaren att reflektera över överförbarheten i artikeln. Överförbarhet går även att kalla för generaliserbarhet. Om det valda fenomenet har stor variation och därmed kan överföras till andra sammanhang är det en fördel (a.a.). Vid kvalitativ forskning är det svårare att tillämpa

överförbarhet då det ofta är färre antal deltagare, samt att majoriteten av deltagarna i litteraturstudien var kvinnor. Däremot var syftet att utforska

sjuksköterskors upplevelser och författarparet ansåg att resultatet borde gälla alla sjuksköterskor, oberoende kön. Det är en styrka att informationen från denna studie kan användas för att hjälpa andra legitimerade sjuksköterskor i många olika länder.

Resultatdiskussion

I denna del kommer resultatet att diskuteras i samband med bakgrunden för en grundlig reflektion utifrån ett omvårdnadsperspektiv. Resultatdiskussionen

kommer presenteras under de teman som skapades för resultatet: arbetsbelastning, hjälpmedel och utrustning, samverkan inom vården, sjuksköterskornas kompetens och arbetsledningen.

Arbetsbelastning

Att arbetsbelastning var ett problem orsakat av för liten personaltäthet var något många sjuksköterskor var överens om (De Almeida Vicente m.fl. 2016; Hall & Kiesners 2005; Halpin m.fl. 2017; Happell m.fl. 2013; Karadzinska- Bislimovska m.fl. 2013; Nukpezah m.fl. 2021; Wadensten m.fl. 2008). Argumentet om

problem med personaltäthet stöddes även av artikeln skriven av Ueno m.fl. (2017) där de sa att patientantalet var för högt i förhållande till antalet personal. Hög arbetsbelastning var listat som en av de största och mest återkommande

stressorerna hos sjuksköterskor (Dewe 1987; Gray-Toft & Anderson 1985; Guppy & Gutteridge 1991). En av de mest avsevärda faktorerna som resulterade i

arbetsbelastning eller stress på arbetsplatsen var tidspress (Eslami Akbar m.fl. 2017; Hall & Kiesners 2005; Halpin m.fl. 2017; Happell m.fl. 2013; Karadzinska- Bislimovska m.fl. 2013; Nukpezah m.fl. 2021). Tidspress medförde att

sjuksköterskorna upplevde att de inte kunde spendera tillräckligt med tid med patienterna. Tiden behövdes för att sjuksköterskorna skulle ha möjligheter att lyssna på vad patienterna behövde (De Almeida Vicente m.fl. 2016; Hall & Kiesners 2005; Van Bogaert m.fl. 2017; Wadensten m.fl. 2008; Wazgar 2019). En annan anledning till att sjuksköterskor upplevde stress på arbetsplatsen var

personalbrist (Adib-Hajbaghery m.fl. 2012; De Almeida Vicente m.fl. 2016; Eslami Akbar m.fl. 2017; Hall & Kiesners 2005; Halpin m.fl. 2017; Happell m.fl. 2013; Nukpezah m.fl. 2021; Wadensten m.fl. 2008; Wazgar 2019). Hög

arbetsbelastning i kombination med personalbrist innebar sämre

omvårdnadskvalitet för somliga sjuksköterskor (De Almeida Vicente m.fl. 2016). Det var även en stor faktor till varför 56% av sjuksköterskor (Dobnick m.fl. 2018) uppgav hög nivå av stress eller en tredjedel av sjuksköterskor uppgav “extrem arbetsrelaterad stress” (Lim m.fl. 2010). Personalbristen kunde resultera i att det inte fanns tid att spendera med patienten (Wazgar 2019). Att inte vara närvarande gör att omvårdnadskvaliteten blir bristande då närvaro, empati och

medmänsklighet är tydligt kopplat till sjuksköterskans omvårdnadsansvar (Rehn 2019). Sjuksköterskan behöver ha möjlighet för att kunna lyssna på patienten för att öka möjligheterna till bra omvårdnad. Hendersons omvårdnadsteori belyser att om patienten ska kunna bli oberoende av hjälp krävs det bland annat att

sjuksköterskans tar sig tid att vara lyhörd (Henderson 1991; Svensk

sjuksköterskeförening 2016). Då det är tydligt att arbetsbelastningen har betydelse för omvårdnadskvaliteten så behövs en större flexibilitet i bemanning för att bättre möta upp patienternas omvårdnadsbehov.

Det var vanligt att sjuksköterskorna kände av negativa fysiska och/eller psykiska symtom på grund av hög arbetsbelastning (De Almeida Vicente m.fl. 2016; Van Bogaert m.fl. 2017; Wazgar 2019). Exempel på sådana symtom kunde vara ångest- och uppgivenhetskänslor (De Almeida Vicente m.fl. 2016; Liu m.fl. 2019) eller rastlöshet (Van Bogaert m.fl. 2017), som inte är ovanligt vid exponering för diverse stressorer på en arbetsplats (Levi 2012). En annan problematik som

konsekvens av stress (Schaufeli 1999). Flertalet sjuksköterskor kände fysisk och psykisk utmattning (De Almeida Vicente m.fl. 2016), eller att de var trötta på grund av att de jobbade övertid (Adib-Hajbaghery m.fl. 2012). Att vara trött är ett vanligt symtom av stress (Almén 2017; Perski 2012; Schaufeli 1999) och var en av de faktorer som sjuksköterskor uppgav ledde till svårigheter att utföra vissa uppgifter (Gandhi m.fl. 2014). Trötthet bidrog även till en rädsla över att göra misstag i arbetet (Adib-Hajbaghery m.fl. 2012). En av sjuksköterskorna använde rökning som stresshantering (Turk m.fl. 2014), vilket inte är en ovanlig

beteendeförändring till följd av stress (Levi 2012). Andra konsekvenser av

arbetsbelastning var att sjuksköterskorna kunde känna av negativitet, som innebar att de inte hade någon lycka när de var på jobbet. De kunde även känna en viss otillräcklighet, rädslor kring felsteg relaterat till patienternas behov eller att de inte hade tillräckligt bra översikt över omvårdnaden (De Almeida Vicente m.fl. 2016; Van Bogaert m.fl. 2017; Wazgar 2019). Just att sjuksköterskornas beteende kunde påverkas av stress i form av negativa tankar och självtvivel stärks av Liu m.fl. (2019). Om en sjuksköterska upplever någon av svårigheterna eller symtomen som ett resultat av stress på arbetsplatsen är det svårt att tro att ett fungerande samarbete med patienten är möjligt. Att kunna samarbeta med patienten är en del av definitionen av personcentrerad vård (Cronenwett m.fl. 2007), för att uppnå god omvårdnad behövs personcentrerad vård (Svensk sjuksköterskeförening 2014). Samtidigt kan det även leda till att sjuksköterskan lättare kan relatera till patienten, vilket kan skapa mer empati i situationer där patienten lider av psykisk ohälsa. Empati är viktigt för omvårdnaden och personcentrerad vård (Svensk sjuksköterskeförening 2016). Dålig överblick över omvårdnaden betyder att den primära arbetsuppgiften inte genomförs, som är att hjälpa patienter att bli friska enligt omvårdnadsteoretikern Henderson (1991). Om sjuksköterskan är trött eller upplever diverse psykiska eller fysiska symtom kan det försvåra patienters möjligheter till god omvårdnadskvalitet. Alltså, sjuksköterskans egen hälsa är viktig för att kunna utföra bra omvårdnad till patienter och verka för en personcentrerad vård.

Hjälpmedel och utrustning

En faktor som ledde till hög arbetsbelastning uppgavs vara teknisk utrustning (Hall & Kiesners 2005; Happell m.fl. 2013). Hög arbetsbelastning var en av de påvisade stressorerna som orsakade sjuksköterskor stress i arbetslivet (Lim m.fl. 2010). Dels belystes det faktum att problem och misslyckanden med tekniska hjälpmedel kunde uppstå. Bekymmer med tekniska hjälpmedel kunde påverka omvårdnadskvaliteten (Eslami Akbar m.fl. 2017) samt fanns det även brist på kunskap om hantering av utrustning (Adib-Hajbaghery m.fl. 2012; Wadensten m.fl. 2008). Om användaren känner att de inte kan hantera utrustning korrekt kan IT-stress uppstå. Om tekniken inte fungerar som den ska kan även användaren bli frustrerad (Arbetsmiljöupplysningen, 2021). Stress på arbetsplatsen kunde uppstå på grund av arbetsmiljön (Giarelli m.fl. 2015), stressen kan på så vis även

uppkomma vid problem kring utrustning. Omvårdnad hör ihop med att kunna vara närvarande (Rehn 2019) och respektfull mot patienten (Svensk

stressade över problem eller misslyckanden kring hanteringen av hjälpmedel. Det är därför viktigt att sjuksköterskor erhåller den utbildning som krävs för att kunna hantera utrustningen för att i sin tur effektivisera vården.

Bristen på material och utrustning upplevdes störa omvårdnadsarbetet (Van Bogaert m.fl. 2017; Karadzinska- Bislimovska m.fl. 2013). Omvårdnadkvaliteten kunde påverkas negativt ifall utrustningen var gammal eller inte fungerade som den skulle (Karadzinska- Bislimovska m.fl. 2013). För att sjuksköterskor ska kunna fullfölja den primära arbetsuppgiften av att utföra insatser som ska hjälpa patientens välmående (Henderson 1991) behövs även fungerade utrustning.

Svensk sjuksköterskeförening (2016) beskriver att sjuksköterskan ska inge respekt för det sårbara och för lidande. Brist på lämplig utrustning på arbetsplatsen ledde till störningar eller förseningar (Nukpezah m.fl. 2021), på så vis kan

sjuksköterskans insatser som förbättrar patienters välmående störas. En reflektion är att teknisk utrustning spelar en stor roll i sjuksköterskans arbetsbelastning och om maskiner inte fungerar som de ska kan det påverka omvårdnadskvaliteten negativt.

Samverkan inom vården

Sjuksköterskors relation med kollegor, oavsett yrkeskategori, påverkade sjuksköterskans arbete. Otillräcklig kommunikation mellan sjuksköterskor och annan personal visades vara en bristande faktor (De Almeida Vicente m.fl. 2016; Happell m.fl. 2013; Van Bogaert m.fl. 2017; Wadensten m.fl. 2008).

Kommunikationsbrister visades påverka den arbetsrelaterade stressen negativt (Giarelli m.fl. 2015). Vid exponering för olika stressorer beskrev Liu m.fl. (2019) symtom som bland annat koncentrationssvårigheter och humörsvängningar. Därefter kan symtomen leda till svårigheter att vara lyhörd och observant mot patienten. Att vara lyhörd och observant är nödvändigt för att patienten ska kunna bli oberoende av sjuksköterskans hjälp enligt Hendersons omvårdnadsteori (Henderson 1991). Otillräcklig eller otydlig kommunikation mellan

sjuksköterskor och patienter kan bli problematiskt. Bristfällig kommunikation adresserades genom beskrivning av hur bristen i sjuksköterskors språkkunskaper kunde leda till en svårighet att förstå patientens problem och känslor (Wazgar 2019). Då personcentrerad vård bör involveras för att uppnå god omvårdnad (Svensk sjuksköterskeförening 2014) skapar kommunikationsbrister med patienter en sämre omvårdnadskvalitet. Personcentrerad vård bygger på ett samarbete mellan sjuksköterska och patient, vilket kan försvåras om kunskapen om att förstå patienten saknas (a.a.). En bra kommunikation är essentiellt i relationen till både kollegor och patienter, utan den skapas brister i omvårdnaden som annars kunnat undvikas. Dessutom kan initierandet av ett partnerskap försvåras, vilket är grundpelaren i personcentrerad vård.

Relationen mellan sjuksköterskor, patienter, anhöriga och läkare var inte alltid fungerande (Adib-Hajbaghery m.fl. 2012; Wadensten m.fl. 2008; Wazgar 2019). Olika åsikter om vilken vård som var bäst kunde orsaka ett etiskt dilemma och en svårighet i sjuksköterskans arbete (Wadensten m.fl. 2008). En central del i

omvårdnaden är respekt för autonomi som innebär att patienten har en rättighet att ta beslut kring den egna livssituationen. Däremot beskriver Svensk

litade inte på sjuksköterskan och arbetet som utförs (Adib-Hajbaghery m.fl. 2012; Wadensten m.fl. 2008; Wazgar 2019). Då personcentrerad vård skapas av en ömsesidig tillit och förståelse mellan sjuksköterska och patient (McCance & McCormack 2019) kan det bli svårt för sjuksköterskor att utföra sin huvudsakliga roll. Henderson (1991) belyser att sjuksköterskan bör hjälpa med saker som patienten hade klarat av att göra själv i friskt tillstånd. Inges inte förtroendet och respekten till sjuksköterskan kan arbetet inte ske i full utsträckning (a.a.). När patienten inte håller med om den rekommenderade vården skapas en svårighet för sjuksköterskan att följa de olika delarna av omvårdnad. Samma sak händer om patienter eller anhöriga inte ger respekt till sjuksköterskan. Arbetet som utförs kan inte längre bli personcentrerat och säkert då sjuksköterskan plötsligt inte får utrymme att utföra sin kompetens.

Sjuksköterskornas kompetens

Det visade sig att sjuksköterskor upplevde en viss stress kring att arbetskollegorna ibland saknade erfarenheter och kompetens (Eslami Akbar m.fl. 2017; Happell m.fl. 2013), även att sjuksköterskorna själva upplevde att deras kompetens inte var tillräcklig för att hantera diverse situationer (Adib-Hajbaghery m.fl. 2012; Eslami Akbar m.fl. 2017). Enligt sjuksköterskorna krävdes det kompetens för att ge komplett vård och säker omvårdnad (Eslami Akbar m.fl. 2017). Liu m.fl. (2019) beskrev att symtom på grund av stress kunde vara bland annat

koncentrationssvårigheter eller sämre minne, vilket i sin tur kan orsaka en ond cirkel av kompetenspåverkan och stresspåverkan. Evidensbaserad vård är en av sjuksköterskans kärnkompetenser, det beskrivs som ett förhållningssätt där sjuksköterskan konstant behöver säkerställa att den vården som ges baseras på bäst åtkomliga vetenskapliga grund (Rosén 2019). För att kunna ge god omvårdnad behöver sjuksköterskan utföra sina insatser med patienten enligt evidensbaserad vård (Svensk sjuksköterskeförening 2016). Det visades även att kompetens inom personcentrerad vård skapade bättre omvårdnadskvalitet (Wadensten m.fl. 2008). Otillräcklig kompetens och saknad erfarenhet i

arbetsstyrkan stressade sjuksköterskorna och innebar att komplett vård och säker omvårdnad inte kunde erbjudas till patienterna. Då evidensbaserad vård är en av sjuksköterskans kärnkompetenser och behövs för att kunna ge god omvårdnad är det viktigt att sjuksköterskorna erhåller tillräcklig kompetens.

Det påvisades att stress är en frekvent faktor i sjuksköterskans arbetsliv (Adib-Hajbaghery m.fl. 2012; De Almeida Vicente m.fl. 2016; Eslami Akbar m.fl. 2017; Hall & Kiesners 2005; Halpin m.fl. 2017; Happell m.fl. 2013; Karadzinska- Bislimovska m.fl. 2013; Nukpezah m.fl. 2021; Turk m.fl. 2014; Van Bogaert m.fl. 2017; Wadensten m.fl. 2008; Wazgar 2019). Att vara stresstålig i arbetet som sjuksköterska var nödvändigt då det blev lättare att fokusera på

omvårdnadskvaliteten och att utveckla kompetensen (Van Bogaert m.fl. 2017). Stress har hade konsekvenser i form av trötthetskänslor som resulterade i: svårigheter att utföra vissa uppgifter (Gandhi m.fl. 2014), ångest,