Examensarbete i omvårdnad Malmö Universitet 61-90 hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2021
SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSER AV
ARBETSRELATERAD STRESS
OCH DESS KONSEKVENSER
EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE
AZIZA NIAZI
SIMA ZAHER
2
SJUKSKÖTERSKORS
UPPLEVELSER AV
ARBETSRELATERAD STRESS
OCH DESS KONSEKVENSER
EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE
AZIZA NIAZI
SIMA ZAHER
Niazi, A & Zaher, S. Sjuksköterskors upplevelser av arbetsrelaterad stress och dess konsekvenser. En kvalitativ litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institution
för vårdvetenskap, 2021.
Bakgrund: En legitimerad sjuksköterska har ett specifikt ansvar och
kompetensområde kring omvårdnad. Kvalitén av omvårdnaden kan påverkas av arbetsrelaterad stress och därmed är det av vikt att belysa sjuksköterskors upplevelser av detta.
Syfte: Syftet med litteraturstudien var att beskriva hur sjuksköterskor upplever och
hanterar arbetsrelaterad stress samt att beskriva upplevda konsekvenser.
Metod: En litteraturstudie med 12 vetenskapliga artiklar av kvalitativ
studiedesign. Analysen skedde utifrån studiernas innehåll och var induktivt.
Resultat: Resultatet visade 2 huvudteman och 7 subteman. Första huvudtemat, Stressande faktorer för sjuksköterskorna, belyste sjuksköterskornas höga
arbetsbelastning i samband med för lite bemanning och en brist på tid att utföra alla omvårdnadsuppgifter. Vad som förvärrade arbetssituationen var otillräckligt stöd av chef och medarbetare i arbetsmiljön. Det andra huvudtemat, konsekvenser
av sjuksköterskornas stress, framförde hur den arbetsrelaterade stressen påverkade
sjuksköterskornas fysiska och psykiska hälsa, dess påverkan på patientsäkerheten och vilka copingstrategier sjuksköterskorna använde sig av för att hantera den stressfyllda situationen.
Konklusion: Sjuksköterskors upplevelser av arbetsrelaterad stress berodde på
olika faktorer i vårdmiljön. Det påverkade både patientsäkerheten och kvaliteten på omvårdnaden. Även sjuksköterskornas hälsa påverkades negativt och för att hantera den arbetsrelaterade stressen användes copingstrategier.
Nyckelord: Arbetsbelastning, Arbetsrelaterad stress, copingstrategi, omvårdnad,
3
NURSES´ EXPERIENCES OF
OCCUPATIONAL STRESS AND
ITS CONSEQUENCES
A QUALITATIVE LITERATURE REVIEW
AZIZA NIAZI
SIMA ZAHER
Niazi, A & Zaher, S. Nurses´ experiences of occupational stress and its
consequences. A qualitative literature review. Degree project in nursing 15 Credit
points. Malmö university: Faculty of Health and Society, Department of Care
science, 2021.
Background: A registered nurse has a specific responsibility and area of
competence in nursing. Quality of nursing can be affected by occupational stress and hence it is of importance to illustrate nurses’ experiences of it.
Aim: The purpose of the literature study was to describe how nurses experience
and handle work-related stress and to describe perceived consequences.
Method: A literature review with 12 scientific articles with qualitative study
design. The analysis was based on the studies´ content and was inductive.
Result: The results showed 2 main themes and 7 sub-themes. The first main
theme, Stressful factors for the nurses, highlighted the nurses’ high workload in connection to too little staffing and a lack of time to perform all the nursing tasks. What worsened the work situation was insufficient support from the manager and employees in the work environment. The second main theme, consequences of
nurses´ stress, presented how work-related stress affected the nurses´ physical and
mental health, its impact on patient safety and what coping strategies the nurses used to deal with the stressful situation.
Conclusion: Nurses' experience of occupational stress depended on various
factors in the care environment. It affected both patient safety and the quality of care. The nurse's health was also negatively affected and coping strategies were used to manage the work-related stress.
Keywords: Coping strategy, experience, nurses, nursing, occupational stress,
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5 BAKGRUND 5 SJUKSKÖTERSKANS ROLL 5 ARBETSMILJÖ 5 STRESS 6PSYKISK HÄLSA OCH OHÄLSA 6
COPINGSTRATEGIER 7 NEUMANS SYSTEMTEORI 7 PATIENTSÄKERHET 7 PROBLEMFORMULERING 8 SYFTE 8 METOD 8 DESIGN 8
INKLUSION- OCH -EXKLUSIONSKRITERIER 9
POR-MODELL 9
SÖKSCHEMA OCH SÖKORD 9
URVALSPROCESS 10 Urval 1 10 Urval 2 10 Urval 3 10 KVALITETSGRANSKNING 10 ANALYS 11 RESULTAT 11
STRESSANDE FAKTORER FÖR SJUKSKÖTERSKOR 12
Arbetsbelastning och personalbrist 12
Tidsbrist 13
Arbetsmiljö från verksamhet 13
Arbetsmiljö från medarbetare 14
SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVDA KONSEKVENSER AV STRESS 15
Påverkan på sjuksköterskors hälsa 15
Patientsäkerhet 16
Skapandet av copingstrategier 16
DISKUSSION 17
METODDISKUSSION 17
RESULTATDISKUSSION 18
Negativa aspekter av stress 18
Hanterbara aspekter av stress 19
KONKLUSION 21
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 21
REFERENSER 22
BILAGOR 26
SÖKSCHEMA 26
5
INLEDNING
Det är inte ovanligt att stress relaterat till arbetsbelastning drabbar sjuksköterskor och skapar ökade risker att göra fel i arbetet. Det här ämnet har valts på grund av personliga erfarenheter av författarna på deras verksamhetsbelagda utbildning (VFU) och där de personligen sett stressade sjuksköterskor med för många arbetsuppgifter och därmed velat studera detta vidare. I en undersökning som gjordes av Socialstyrelsen (2018a) framkom att den arbetsrelaterade stressen hos sjuksköterskor inte bara leder till ihållande effekter på hälsan utan också ökar riskerna för att göra misstag som kan leda till vårdskador. Detta i sin tur försämrar vårdens kvalitet och tillgänglighet då konsekvensen av stressen kan visa sig i sjukskrivningar och hög personalomsättning (Socialstyrelsen 2018b). Det här arbetet fokuserar därmed på den stressade sjuksköterskan i syfte att synliggöra stressens påverkan och på vilket sätt det kan bli en påverkan. För att göra detta krävs en utökad kunskap om sjuksköterskors upplevelser av stress i vårdarbetet och dess effekt på sjuksköterskorna. Genom att uppmärksamma ogynnsamma arbetsförhållanden kan det sedan göras en förändring om det finns behov av det.
BAKGRUND
Sjuksköterskans roll
En legitimerad sjuksköterska har ett specifikt ansvar och kompetensområde kring omvårdnad, vilket omfattar att kunna leda patientnära arbete och att tillgodose patientens vårdbehov ur en empatisk och humanistisk människosyn.
Kompetensområdet omfattar även en vetenskaplig grund genom att använda sig av evidensbaserade metoder för att kunna utföra god och säker omvårdnad för patienten. Evidensbaserad vård och säker vård är också två av de sex
kärnkompetenserna för den legitimerade sjuksköterskan
(Svensksjuksköterskeförening 2017). En sjuksköterska ska ha förmågan att inte bara leda utan också fördela arbetet i en stressig miljö. För att patienter ska känna trygghet i att sjuksköterskan är där för deras omvårdnadsbehov krävs det att sjuksköterskan är tillgänglig och inte frånvarande på grund av alltför många uppgifter runt omkring (Wiklund Gustin 2015).
Arbetsmiljö
Enligt arbetsmiljölagen (SFS 1977:1160) ska arbetsgivaren arbeta systematiskt för att skapa en fungerande arbetsmiljö för medarbetare genom att arbetsgivaren ska ge förutsättningar som är anpassade för de anställda i avseende för fysisk och psykisk hälsa. Lagen anger även att arbetsmiljön ska utformas på ett sådant vis där anställda inte belastas på ett sätt som kan leda till fysisk och psykisk ohälsa
(Arbetsmiljölagen SFS 1977:1160). När förutsättningarna inte är anpassade belastas medarbetaren med mer krav än vad som kan hanteras, vilket ger vad som kallas för arbetsrelaterad stress. Den arbetsrelaterade stressen kan även förvärras ifall de anställda upplever att de inte får stöd av andra medarbetare i situationen (WHO 2007). För sjuksköterskan kan denna belastande stress vara en anledning till varför de inte vill jobba på en viss arbetsplats längre (Zeytinoglu m.fl 2006).
6
I en tvärsnittsstudie (Sung-Hyun m.fl. 2014) framkom det hur sjuksköterskor upplevde sina arbetskrav, hälsa och resultat av det arbete som gjordes. Resultatet av studien visade att en stor andel sjuksköterskor upplevde att arbetskraven var belastande. Arbetskrav definierades som arbetsmängd, arbetshastighet och emotionella krav (a.a.).
Stress
Enligt Arnetz & Ekman (2013) kan begreppet stress förklaras som en påfrestning eller belastning för kroppen, och handlar om hur kroppen handskas med
stressfyllda situationer. Begreppet stress kan även delas in i fyra olika kategorier: upplevelse av stimulering, själva stimuleringen, stress som en reaktion på fysisk och psykisk påfrestning och även själva upplevelsen samt responsen på
stressreaktionen (a.a.). Det är kännedomen som individen har sedan tidigare som avgör huruvida en speciell situation upplevs vara hotfull, belastande eller
lockande för individen. Vad som är gemensamt för dessa typer av påverkande faktorer är att det ger signal för osäkerhet på något sätt i situationen. Därmed reagerar människan på allt som anses vara en osäkerhet eller okänd för individen (Perski 2003). Stressen blir till en subjektiv och personlig upplevelse vilket gör objektiva mätningar otillförlitliga i relation till subjektiva mått på stress (Arnetz & Ekman 2013). Däremot används objektiva mätningar exempelvis för att undersöka stress i arbetsmiljöer och det finns även intresse till att undersöka påverkande faktorer som arbetsplatsen och organisationen (Hogh m.fl. 2012).
Arnetz & Ekman (2013) skriver att psykisk stress kan delas in i tre nivåer:
hanterbar stress, tolerabel stress och negativ stress. Hanterbar stress som även kan kallas för positiv stress syftar på att individen upplever att den stressfyllda
situationen är hanterbar och har kontroll över situationen. Finns det kontroll över situationen utlöses inte stressreaktionen (a.a.). Individen känner dessutom bra självkänsla, impulskontroll och omdöme att kunna hantera stressen. Med det menas att stress i rätt mängd är positivt för människans hälsa. En kortvarig belastande stress innan ett lärande moment kan leda till en förbättring av minnet (Yaribeygi m.fl. 2017). Vid tolerabel stress upplever individen att det sker
negativa saker i situationen, dock går det ändå hantera situationen i samband med personligt stöd från familj och vänner. Individen ska då även ha en möjlighet till att avsätta tid för återhämtning efter stressfyllda situationer. Negativ stress som är den tredje nivån syftar på att stressen i situationen har en större omfattning och den har dessutom en långvarig karaktär som påverkar individens hälsa på ett negativt sätt som leder till att personen i fråga inte får möjlighet till återhämtning (Anetz & Ekman 2013). Uttalade symtom vid detta tillstånd är trötthet,
svårigheter med minnet, koncentrationssvårigheter, sömnproblem,
humörsvängningar och depression. Individen kan även få kroppslig påverkan i form av högt blodtryck, bukfetma och ökad risk för diabetes typ 2 (Lännergren m.fl. 2017). Negativa händelser som individen upplever blir mindre hanterbart och om individen dessutom har begränsat socialt stöd av omgivningen kan
copingförmågan försämras. Det i sin tur bidrar till en psykisk ohälsa för individen (Perski 2003).
Psykisk hälsa och ohälsa
Psykisk hälsa kan beskrivas som positiva dimensioner av mentala hälsan, ett tillstånd som inte bara beskriver ”frånvaro” av sjukdom eller andra besvär utan också ett tillstånd med välbefinnande, för att därigenom kunna balansera positiva samt negativa känslor (Socialstyrelsen 2019). Psykisk ohälsa kan omfattas av
7
olika allvarliga tillstånd. Beroende på allvarlighetsgraden kan besvären vara milda, övergående eller långvariga och som sedan i sin tur kan ha en hög
påverkan på en individs funktionsförmåga. Besvär som kan uppkomma med milda symtom vid psykisk ohälsa kan vara oro, stress eller nedstämdhet. Svårare
tillstånd kan vara ett psykiatriskt tillstånd som till exempel depression eller ångestsyndrom som kan vara ihållande under en längre tid
(Folkhälsomyndigheten 2020). Copingstrategier
Copingförmåga är en skyddande faktor för individer under belastande stress och brist på detta kan leda till konsekvenser som försämrad impulskontroll och
omdömesförmåga (Park 2008). För att undvika psykisk och fysisk ohälsa relaterad till hög arbetsbelastning kan copingförmågan förbättras med hjälp av till exempel regelbunden fysisk träning eller konditionsträning, då detta leder till minskning av den upplevda ökade stressen. Regelbunden fysisk aktivitet kan resultera i
förbättrad kognitiv förmåga för individens hjärna. Ett vanligt exempel på copingstrategi är självförtroende, tron att det jobbet som görs kommer vara
uppskattat av andra följt av självsäkerheten i sitt eget arbete (Hasan 2017). Ett sätt att förbättra copingförmågan är kognitiv beteendeterapi, även kallad för KBT. Terapin används i syfte att förstå, bearbeta tankar och beteende som på något viss är kopplad till stress, för att sedan kunna skapa nya beteendemönster i stressfyllda situationer (Lännergren m.fl. 2017).
Neumans systemteori
Betty Neumans systemmodell och omvårdnadsteori har ett holistiskt
tillvägagångsätt som reflekterar över grundläggande antaganden om människan, miljön och omvårdnaden (Neuman & Reed 2007). I modellen sker en interaktion mellan miljön och individer i omgivningen genom att antingen individen anpassar sig till miljön eller förändrar miljön så den passar individen (Neuman 2011). Enligt Greenawalt & Wachter (2011) är Neumans modell en patientfokuserad teori som också kan appliceras på sjuksköterskor. Modellen kan användas för att förstå hur sjuksköterskor reagerar på stress och utmattning samt vilken påverkan den får på omvårdnad och därmed patientsäkerheten (a.a.) Enligt Neuman (2011) finns det individuella stressfaktorer i miljön som kan påverka den normala
stabiliteten hos individerna negativt. Stress och reaktionen på stress är
grundläggande komponenter i modellen. Teorin beskriver tre olika miljötyper som omger en människa; den inre miljön, den yttre miljön samt den skapande miljön. Den inre miljön består av interaktiva influenser som påverkar individens känslor och reaktioner till situationer. Den yttre miljön består av samspel mellan
människorna i omgivningen. Den skapande miljön är omedvetet konstruerad och används av individen för att skapa en isolerande effekt i skyddande syfte för att skapa en trygg omgivning. Ett exempel på detta kan vara användandet av copingstrategier. Neuman (2011) menar att varje individ med tiden utvecklar ett ideal av hur reaktionerna av miljön blir där slutmålet är en känsla av
välbefinnande (a.a.). Patientsäkerhet
Patienters säkerhet inom vården regleras utifrån lagstiftning, och utgår ifrån Patientsäkerhetslagen [PSL] (SFS, 2010:659). Syftet med lagen är att främja patienters säkerhet när de vårdas inom hälso- och sjukvård, för att undvika att patienter drabbas av vårdskador. Vårdskador innebär enligt lagen “lidande,
8
kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården” (SFS, 2010:659, kap. 1, 5 §). Därmed belyser lagen det ansvar och skyldigheter hälso- och sjukvården har för att säkerställa en säker vård för patienter. Arbetet ska alltid utföras enligt beprövad evidens och vetenskap (SFS, 2010:659). Enligt International Council of Nurses (2015) har otillräckliga resurser och en brist på kompetens resulterat i en sämre kvalitet på omvårdnad och därmed en större risk för att patientsäkerheten äventyras (a.a.). Ett annat exempel på vad som kan äventyra patientsäkerheten kan vara stress (Socialstyrelsen 2020) I en studie skriven av de Magalhães m.fl. (2013) studerades det potentiella sambandet mellan sjuksköterskors arbetsbelastning och påverkan på
patientsäkerheten och fann ett signifikant samband mellan de två faktorerna. Resultatet visade att sjuksköterskor med färre antal patienter per sjuksköterska visade bättre resultat i form av omvårdnad och säkrare vård för patienter. Därmed förbättrades patientsäkerheten när sjuksköterskorna hade mer tid åt att vårda patienterna (a.a.). Resultatet från två studier (Carlesi m.fl. 2017; Sturm m.fl. 2019) visade ett samband mellan arbetsrelaterad stress och en högre patientsäkerhetsrisk. Detta visade sig exempelvis genom en större risk för vårdskada för patienten när sjuksköterskan är stressad (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
Den grundutbildade sjuksköterskan är skyldig att bedriva säker vård utifrån evidens, det är en av sjuksköterskans kärnkompetenser. Det här kan bli
problematisk och svårt att göra under ett stresspåslag. Långvarig stress kan i sin tur leda till negativ påverkan på hälsa. Därför är det av stor vikt att skapa sig förståelse för sjuksköterskans upplevelser av arbetsrelaterad stress och dess upplevda konsekvenser.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien var att beskriva hur sjuksköterskor upplever och hanterar arbetsrelaterad stress samt att beskriva upplevda konsekvenser.
METOD
Design
Det här arbetet genomfördes som en kvalitativ litteraturstudie.För att skriva ett arbete med god kvalitet och vetenskapligt värde behövdes en metod som
reflekterade och visade arbetets syfte. Enligt Henricson & Billhult (2017) strävar den kvalitativa ansatsen inom omvårdnadsforskning att förstå, beskriva, förklara samt att tolka. Här studerades sjuksköterskors upplevelser samt erfarenheter av arbetsförhållanden och stressfyllda situationer. Den avsåg att studera personers erfarenheter av ett fenomen och studerades vanligtvis i den miljö den utfördes i, i detta fall vårdmiljö. I en litteraturstudie med kvalitativ ansats motiveras först
9
varför studien görs och ett syfte genereras. Därefter klarläggs sökord och sökstrategi och vald litteratur granskas och analyseras. Resultatet sammanställs tydligt och diskuteras (Henricson & Billhult 2017). Fokuset i en litteraturstudie ligger i litteraturen eftersom det är den som utgör data. Det är den kritiska och metodiska granskningen av de litterära dokumenten utifrån vetenskapligt syfte som beskriver en litteraturstudie (Friberg 2017).
Inklusion- och -exklusionskriterier
För att specificera och avgränsa litteratursökningen utformades inklusions- och exklusionskriterier (Willman m.fl. 2016). Dessa visas i tabellen nedan (se Tabell 1). Årtal var ingen begränsning då det inte ansågs påverka synen på erfarenheten kring upplevelserna av stress. Enligt SBU:s (2012) granskningsmall var ett av kriterierna i artikelgranskningen ett etiskt resonemang. De etiska riktlinjer och principer är till för att deltagarnas säkerhet, välbefinnande och rättigheter respekteras (Kjellström 2017).
Tabell 1: Inklusion- och exklusionskriterier
Inklusion Exklusion
Grundutbildade sjuksköterskor Specialistsjuksköterskor
Kvalitativa originalartiklar Artiklar som inte är etiskt granskade Artiklar på engelska
Artiklar med Peer Review
POR-modell
För att avgränsa problemområdet i litteraturstudien användes POR-modellen (se Tabell 2). Det står för Population, Område och Resultat. Modellen utgjorde underlaget för databassökningen för att smalna in på studier som svarade på frågeställningen (Willman m.fl. 2016).
Tabell 2: POR-struktur (Willman m.fl. 2016)
Population Område Resultat
Grundutbildade Sjuksköterskor
Stress vid hög arbetsbelastning
Upplevelser
Sökschema och sökord
Artiklarna söktes i PubMed och CINAHL. PubMed är en databas riktad mot medicinsk forskning och omvårdnad. CINAHL har ett fokus i
omvårdnadsforskning. Genom att använda sig av flera olika databaser görs en bredare sökning och ökar träffsäkerheten mot litteraturstudiens syfte (Willman m.fl. 2016). För att öka arbetets trovärdighet uppvisas ett noggrant sökschema som gör att läsarna kan följa och återupprepa litteraturstudien (se Bilaga 1 och 2) (Billhult 2017). Det gjordes en preliminär sökning först för att se att det fanns studier på området som arbetet skulle handla om. Detta gjordes för att försäkra att studien gick att genomföra i en större skala och att det fanns nog med studier inom området. I sökorden användes en kombination av ämnesorden Stress,
arbetsbelastning, sjuksköterskors upplevelser och kvalitativ. Cinahl Headings
användes i databasen Cinahl (se Bilaga 2) och Svensk MeSH användes i databasen PubMed (se Bilaga 1). För att försäkra att resultatet på sökningarna
10
reflekterar på litteraturstudiens syfte formades sökorden till det författarna sökte efter. Ordet stress var exempelvis ett ord som gav för många resultat som inte svarade på syftet och därmed var författarna tvungna att begränsa till specifika former av stress i sökningen. Litteraturstudiens syfte sökte efter stress relaterat till arbete. Sökorden som användes blev därmed olika former av arbetsrelaterad stress, som ”Occupational stress” eller ”Work stress”. Sökorden var på engelska eftersom de utvalda artiklarna skulle vara på det språket. Ett exempel på detta visas i bilaga 1. Begränsningen ’engelska’ sattes i slutet.
Bilaga 2 visar sökschemat i databasen Cinahl. Sista sökningen visar två
begränsningar. Begränsningen i sökning 20 var att artiklarna var peer reviewed för att säkerställa artiklarnas kvalitet (Karlsson 2017). PubMed har inte
begränsningen peer review. Studierna från Pubmed som lästes i urval 2 framkom tydligt i artiklarna att de var peer reviewed. En ytterligare begränsning var att studierna skulle vara på engelska här också.
Sökorden kombinerades med de booleska söktermerna AND och OR som visat i bilaga 1–3. Med en rätt kombination av de booleska söktermerna kan författarna hitta relevanta studier som passar in på litteraturstudiens syfte inom ett avgränsat område. För att kombinera sökorden i sökblock användes den booleska operatorn “OR”. När olika sökblock hade skapats utfördes en sammanslagning av blocken med den booleska termen “AND” (Willman m.fl. 2016). Sökningarna gav tillsammans ett resultat på 540 artiklar. Artiklar som inte matchade arbetets syfte filtrerades bort vilket lämnade 53 artiklar som sedan gick vidare till urval 2. Urvalsprocess
För att välja ut de studier som besvarade litteraturstudiens syfte gjordes en urvalsprocess. Här presenteras urvalsprocessen i tre steg.
Urval 1
I urval 1 lästes artiklarnas titel och abstrakt för att sedan bedömas om de var relevanta för detta arbete eller ej med hjälp av syftet. Totalt valdes 53 artiklar.
Urval 2
Urval 2 är en bearbetning av artiklarna från första urvalet. De 53 artiklarna lästes och bearbetades i sin helhet av båda författarna. De artiklar som inte var relevanta eller som inte uppfyllde inklusion- och exklusionskriterierna exkluderades. Det resulterade i 13 artiklar som bedömdes relevanta och som passade in på detta arbetes syfte.
Urval 3
I det slutgiltiga urvalet kvalitetsgranskades studierna separat från båda författarna för att sedan kunna bearbetas. Här var det viktigt att kontrollera att artiklarna följde de etiska riktlinjerna och principerna genom en sökning efter det i texten och genom användning av kvalitetsgranskningsmallen.
Kvalitetsgranskning
Kvaliteten av innehållet i de studier som hade valts var granskade av författarna för att försäkra trovärdighet och tillförlitlighet. Därför användes en
granskningsmall för att kvalitetsgranska de empiriska kvalitativa studierna. Mallen som användes var SBU:S Bedömning av studier med kvalitativ metodik
11
(SBU 2012) för att se till att studierna var av kvalitet och därmed var lämpliga för arbetet. Mallen användes som den var utan modifiering. Detta gjordes av båda författarna separat för att se om båda författare kom fram till samma konklusion. Författarna har för det mesta varit överens angående de utvalda studiernas kvalitet. Vid skillnader i åsikter gällande kvalitetsgranskningen hade författarna gått igenom studierna tillsammans och i samband med detta motiverat tankesätten för att komma fram till ett gemensamt beslut. För att uppnå hög kvalitet krävdes att minst 16 av 21 kriterier i kvalitetsmallen var uppfyllda, för medelhög kvalitet krävdes 11–15 kriterier. Av de 12 studier var 9 av hög kvalitet och 3 av
medelkvalitet. Resultatet av detta blev att en av artiklarna från urval 2 sållades bort på grund avsaknad av en etisk del som var ett kriterium för exklusion. Det framgick inte om deltagarna i studien hade givit ett medgivande att studeras eller om en granskning av en etisk kommitté hade blivit gjort. Därmed återstod 12 artiklar för analys.
Analys
Data analyserades när alla artiklar hade samlats in. En innehållsanalys gjordes där insamlade data delades in i kategorier. Detta var till för att bearbeta texten på bästa vis och hitta mönster. Det skedde utifrån studiernas innehåll och var
induktivt (Henricson & Billhult 2017). Det innebär att forskarna i studierna utgår från deltagarnas egna levda erfarenheter av fenomenet stress. I detta arbete gjordes en manifest innehållsanalys, vilket innebär att författarna inte gjorde en tolkning av informationen i studierna (Danielson 2017).
Analysprocessen skedde i 5 steg enligt Fribergs (2017) anvisningar. I första steget lästes alla artiklar flera gånger av båda författare för att få en bild av vad artiklarna handlar om. I det andra steget identifierades nyckelfynden i studierna. Det innebär att välja ut delar i texten som är relevant för litteraturstudiens syfte och skapa teman. Det tredje steget fokuserade på en sammanställning av studiernas resultat för att få en överblick på teman och subteman. Det fjärde steget identifierade likheter och skillnader mellan studiernas resultat för att skapa nya teman med arbetets syfte i baktanke. Sista steget presenterade artiklarnas resultat på ett tydligt och läsbart sätt (a.a.) Processen visas i figuren nedan (se Figur 1).
Figur 1: Analysprocessen (Friberg 2017)
RESULTAT
Litteraturstudiens resultat är baserad på 12 vetenskapliga studier.Studierna var genomförda i nio olika länder: Iran (Akbar m.fl. 2015; Adib-Hajbaghery m.fl. 2012), Norge (Berland m.fl. 2017), Kina (Hu m.fl. 2017; Choi m.fl. 2011), Australien (Happell m.fl. 2013), Nya Zeeland (Harvey m.fl. 2020), Brunei (Rahman m.fl. 2017), Brazil (Ueno m.fl. 2017; Roncalli m.fl. 2017), Singapore (Lim m.fl. 2011) och Thailand (Yuwanich m.fl. 2015). Totalt var det 319
Artiklar lästes i fulltext Nycklelfynd identifieras Sammanställning av resultat Teman och subteman skapas Resultat presenteras
12
sjuksköterskor som blev intervjuade i studierna. Bland de 12 vetenskapliga studier som användes i litteraturstudien var det 6 studier som redogjorde genomgripande information om könsfördelningen. De studier som uppvisade information om könsfördelning kom fram till att majoriteten av urvalet var kvinnor. Gemensamt för alla studier var att de belyste sjuksköterskornas upplevelser av stress och dess påverkan på patientsäkerhet. Alla studier är kvalitativa som svarade på
litteraturstudiens syfte: hur sjuksköterskor beskriver upplevelser och hantering av arbetsrelaterad stress samt beskrivning av upplevda konsekvenser. Analysen resulterade i två olika huvudteman med 7 subteman:
Tabell 3: Huvudteman och subteman
Stressande faktorer för sjuksköterskor
Arbetsbelastning och personalbrist Tidsbrist
Arbetsmiljö från verksamhet Arbetsmiljö från medarbetare Sjuksköterskors upplevda
konsekvenser av stress
Påverkan på sjuksköterskors hälsa Patientsäkerhet
Skapandet av copingstrategier
Stressande faktorer för sjuksköterskor
En omfattande andel sjuksköterskor ansåg att en stor anledning till stress var på grund av för låg personalbemanning i förhållande till arbetsuppgifterna och arbetsbelastning. Sjuksköterskorna upplevde att det var ofta för många
arbetsuppgifter att göra med begränsad tid. Stressen ökade när sjuksköterskorna upplevde begränsad stöd av cheferna, även när relationen med medarbetarna inte fungerade optimalt.
Arbetsbelastning och personalbrist
En arbetsbelastning betingat av tunga arbetsskift och överfyllda enheter kan leda till ett stort stresspåslag enligt sjuksköterskorna i studierna. Arbetsmängden som sjuksköterskorna hade berodde på en brist på bemanning och en stor mängd arbetsuppgifter. Några sjuksköterskor i studierna ansåg att en stor anledning till stress var på grund av för låg personalbemanning i förhållande till
arbetsuppgifterna och överdrivet arbete (Yuwanich m.fl. 2015; Rahman m.fl. 2017; Ueno m.fl. 2017; Adib-Hajbaghery m.fl. 2012; Lim m.fl. 2011).
En hög arbetsbelastning framgick vara en stor stressfaktor enligt sjuksköterskorna. Detta kopplade sjuksköterskorna till att de ofta utförde för många uppgifter
samtidigt med en begränsad tid. Den begränsade tiden resulterade till en
ineffektivitet att utföra arbetsuppgifterna på bästa möjliga vis och en ständig press att genomföra ett stort antal uppgifter under ett skift (Rahman m.fl. 2017;
Yuwanich m.fl. 2015; Ueno m.fl. 2017; Adib-Hajbaghery m.fl. 2012). Det blev en stor ansträngning för sjuksköterskorna att göra klart uppgifterna så fort som möjligt för att frigöra tid för akuta situationer och att minska oavklarade uppgifter för sjuksköterskorna på nästa skift. Detta ledde till en stor frustration och ilska, vilket blev en stor stressfaktor för sjuksköterskorna (Yuwanich m.fl. 2015; Rahman m.fl. 2017).
13
I ett flertal studier ansåg sjuksköterskorna att en brist på personal påverkade deras förmåga att utföra jobbet på bästa vis (Yuwanich m.fl. 2015; Rahman m.fl. 2017; Happell m.fl. 2013; Hu m.fl. 2017; Choi m.fl. 2011). Enligt sjuksköterskorna fanns det en obalans mellan antalet patienter och antalet sjuksköterskor som vårdade dessa patienter. Sjuksköterskorna på avdelningen var ofta tvungna att jobba övertid för att hinna slutföra alla uppgifter de hade för dagen (Hu m.fl. 2017; Yuwanich m.fl. 2015; Adib-Hajbaghery m.fl. 2012).
Tidsbrist
Sjuksköterskorna belyste att deras arbete är betingat med många arbetsuppgifter och ett flertal sjuksköterskor upplevde att tiden inte räckte till för att utföra alla uppgifter (Rahman m.fl. 2017; Yuwanich N m.fl. 2015; Berland m.fl. 2008; Roncalli m.fl. 2017; Hu m.fl. 2017; Adib-Hajbaghery m.fl. 2012; Lim m.fl. 2011). Ett problem som sjuksköterskorna fann i jobbet var bristen på tid att göra arbetsuppgifterna ordentligt. Uppgifterna som bara samlade på sig i den snabba arbetstakten resulterade i utmattning för sjuksköterskorna, vilket också resulterade i en stor stressfaktor. Sjuksköterskorna betonade att vissa patienter krävde mer omsorg på grund av intensiteten av deras tillstånd och behov och därmed krävde mer tid. De hade ofta ingen aning om hur mycket tid som skulle behövas för varje patient. (Yuwanich m.fl. 2015; Berland m.fl. 2008; Rahman m.fl. 2017; Hu m.fl. 2017). Det fanns detaljerade procedurer kring behandlingen av patienterna men sjuksköterskorna upplevde att de var ofta tvungna att avvika från dessa procedurer på grund av tidsbrist. Kvaliteten på arbetet som utfördes på dessa patienter gick därmed ner när det var för många uppgifter att göra (Berland m.fl. 2008; Hu m.fl. 2017).
Sjuksköterskorna förklarade att det ständigt var en betydande ström av patienter och därmed mycket som skulle dokumenteras. Det gjorde att tiden som
spenderades med patienter blev för liten och det resulterade i en minskad chans att få en generell bild över patienterna och en konfirmation att de verkligen fick optimal vård och hade en känsla av trygghet. När den kontakten inte etablerades med patienterna upplevde sjuksköterskorna att de gav en sämre vårdkvalitet. Det resulterade i en känsla av otillräcklighet och en känsla att kanske ha missat något i slutet av dagen. (Adib-Hajbaghery m.fl. 2012; Harvey m.fl. 2020). För att undvika den här känslan försökte sjuksköterskorna att avsluta uppgifter utan att ta några pauser, genom att ta en kopp kaffe istället för lunch eller stanna en stund efter att den avlösande personalen kommit (Happell m.fl. 2013; Roncalli m.fl. 2017).
Arbetsmiljö från verksamhet
För att det ska vara en gynnsam arbetsmiljö betonade sjuksköterskorna att det måste finnas chefer med effektivt ledarskap som tar adekvata initiativ för att förbättra arbetsmiljön för medarbetarna. En ogynnsam arbetsmiljö upplevdes belastande för sjuksköterskorna genom att det inte fanns tillräckligt med bemanning, orättvisa anställningsvillkor och ett ledarskap på arbetsplatsen som inte fungerade. Detta resulterade också i en frustration och missnöje konstaterade sjuksköterskorna vilket hade en potentiell inverkan på huruvida de ville fortsätta jobba på arbetsplatsen eller inte (Choi m.fl. 2011; Yuwanich m.fl. 2015; Rahman m.fl. 2017; Hu m.fl. 2017; Adib-Hajbaghery m.fl. 2012).
Det framgick att sjuksköterskorna upplevde en stor stress på grund av begränsat stöd från ledningen (Happell m.fl. 2013; Rahman m.fl. 2017; Harvey m.fl. 2020; Hu m.fl. 2017; Lim m.fl. 2011). Sjuksköterskorna nämnde även att de kände att de
14
varken fick stöd eller att någon lyssnade på deras bekymmer som togs upp. Vissa sjuksköterskor uppgav att de dessutom inte fick beröm när de utförde ett arbete med god prestation (Happell m.fl. 2013; Rahman m.fl. 2017; Harvey m.fl. 2020). Andra sjuksköterskor konstaterade att de hade ett fungerande ledarskap på arbetsplatsen som minskade på deras stressnivåer. När stressfyllda situationer upplevdes kände sjuksköterskorna att det hjälpte när cheferna visade uppskattning och stöttning för arbetet som de gjorde. När ledarskapet fungerade väl upplevde sjuksköterskorna att stressnivån blev hanterbar (Choi m.fl. 2011; Happell m.fl. 2013; Lim m.fl. 2011; Akbar m.fl. 2015).
Det framgick även att sjuksköterskorna upplevde en ökad stress när cheferna inte avsatte tid för att lyssna på deras tankar kring deras aktuella situation. Detta påverkade sjuksköterskornas moral på ett negativt sätt. (Choi m.fl. 2011; Ueno m.fl. 2017; Harvey m.fl. 2020; Happell m.fl. 2013) Sjuksköterskorna visade en förbittring mot arbetsledaren när det gällde hur de hanterade patienternas och anhörigas klagomål. Sjuksköterskorna förklarade att de önskade att cheferna såg situationen ur deras perspektiv när klagomål hanterades. De förklarade vidare att cheferna antog att det alltid var vårdpersonalens fel, gav dem en utskällning och lyssnade inte på vad de hade att säga (Choi m.fl. 2011; Hu m.fl. 2017; Adib-Hajbaghery m.fl. 2012). En del sjuksköterskor upplevde att vissa chefer betonade empati i möten med dem kring den höga arbetsbelastningen men gjorde däremot inget aktivt val i att ändra den ogynnsamma arbetssituationen (Choi m.fl. 2011; Ueno m.fl. 2017; Harvey m.fl. 2020). Sjuksköterskorna noterade också att det inte fanns en avdelning- eller organisationsstöd på sjukhuset för att ge stöd i deras hantering av stress (Yuwanich m.fl. 2015; Happell m.fl. 2013).
Andra sjuksköterskor konstaterade att de hade ett bra ledarskap på arbetsplatsen som gynnade deras stressnivåer. När stressfyllda situationer upplevdes kände sjuksköterskorna att det hjälpte när cheferna visade uppskattning och stöttning för arbetet som de gjorde. När ledarskapet fungerade väl upplevde sjuksköterskorna att stressnivån blev hanterbar (Choi m.fl. 2011; Happell m.fl. 2013; Lim m.fl. 2011; Akbar m.fl. 2015).
Arbetsmiljö från medarbetare
Sjuksköterskorna påpekade att ett positivt medarbetarförhållande berodde i synnerhet på interaktioner mellan personalen på arbetsplatsen och kunde också skilja sig mellan olika individer och arbetssamanhang. En del sjuksköterskor upplevde att de hade ett bra samarbete med sina kollegor. Samarbetet mellan kollegorna var väsentligt för hanteringen av den snabba arbetstakten. De
identifierade även att stödjande medarbetare var en anledning till att stanna kvar på arbetsplatsen (Choi m.fl. 2011; Berland m.fl. 2008; Lim m.fl. 2010). Den stöttande relationen med kollegorna upplevdes av sjuksköterskorna ha en positiv effekt på stressen. Vid stressiga arbetssituationer noterade sjuksköterskorna vikten av en empatisk kollega (Berland m.fl. 2008; Lim m.fl. 2010).
Däremot förklarade andra sjuksköterskor att det uppstod disharmoni,
respektlöshet och misstro bland sjuksköterskorna. De uppmärksammade även felsökning hos medarbetarna och en skuldbeläggande kultur som hotade
sjuksköterskornas känsla av trygghet på arbetsplatsen (Choi m.fl. 2011; Lim m.fl. 2011). Sjuksköterskorna identifierade flera punkter som orsakade stress för dem. Stressfaktorerna var huvudsakligen kommunikationsproblem och konflikter
15
mellan sjuksköterskorna (Happell m.fl. 2013; Lim m.fl. 2011; Yuwanich m.fl. 2015; Roncalli m.fl. 2017; Harvey m.fl. 2020; Hu m.fl. 2017; Adib-Hajbaghery m.fl. 2012). De upplevde att det fanns bristande kommunikation i vården i form av att all information gällande patienter inte blev dokumenterad korrekt. Då patienter oftast hade tillhört flera olika kliniker eller avdelningar missades det ibland viktig information gällande patientens vård av involverade instanser och medarbetare. Sjuksköterskorna förklarade att detta var en stor bidragande faktor för stress (Happell m.fl. 2013; Yuwanich m.fl. 2015). Själva konflikten som uppstod mellan sjuksköterskorna upplevdes vara orsakad av en krävande
arbetsbelastning (Happell m.fl. 2013; Roncalli m.fl. 2017). Exempelvis framgick ett sådant problem när en sjuksköterska påbörjade sitt arbetspass och insåg att sjuksköterskan som jobbade förgående pass inte hade blivit klar med alla sina uppgifter för dagen på grund av arbetsbelastning och hade lämnat en del av uppgifterna. Detta ledde till spänning och en ovänlig atmosfär mellan kollegorna (Happell m.fl. 2013; Hu m.fl. 2017).
Sjuksköterskors upplevda konsekvenser av stress
Sjuksköterskorna upplevde konsekvenser på både hälsa och på patientsäkerheten. Stressen som hade upplevts resulterade i en utmattning för sjuksköterskorna, men också att patienternas vård kompromissades. Felinformation spreds mellan
medarbetare i följd av minskad koncentration och fokus hos sjuksköterskorna som stressen medförde. Sjuksköterskorna upplevde att risken att göra fel ökades vid arbetsrelaterad stress och resulterade i en sämre omvårdnad för patienterna. Det framgick också att sjuksköterskorna hade utvecklat olika individuella
copingstrategier som konsekvens av den arbetsrelaterade stressen.
Påverkan på sjuksköterskors hälsa
Sjuksköterskorna upplevde att stressen bidrog till en känsla av utbrändhet, men även att patienternas vård kompromissades (Harvey m.fl. 2020; Hu m.fl. 2017; Adib-Hajbaghery m.fl. 2012; Lim m.fl. 2011). Det framgick att stress påverkade sjuksköterskornas fysiska hälsa, psykiska hälsa, familjerelationer och
arbetstillfredsställelse negativt. Kvaliteten på omvårdnaden för patienterna försämrades och patientsäkerheten riskerades. Sjuksköterskornas psykiska hälsa påverkades genom att de blev lätt irriterade, upprörda, aggressiva och inkapabla att hantera sina känslor (Yuwanich m.fl. 2015; Akbar m.fl. 2015;
Adib-Hajbaghery m.fl. 2012).
När stressen är hanterbar för sjuksköterskorna hade det preventiva funktioner. Sjuksköterskorna blev bättre förberedda på oförväntade incidenter. Det ökade noggrannheten och koncentrationen för dem som även bidrog till kontroll över olika belastande arbetssituationer (Akbar m.fl. 2015; Choi m.fl. 2011).
Stressen kunde även leda till olika konsekvenser både för sjuksköterskorna och patienterna. Eftersom de hade tagit sig an för mycket jobb på en liten tid var de flesta sjuksköterskor utmattade i slutet av skiftet (Hu m.fl. 2017; Yuwanich m.fl. 2015; Adib-Hajbaghery m.fl. 2012). Det resulterade i en ökad sårbarhet för arbetsrelaterad stress och arbetsrelaterade skador, ökad risk att göra fel och en sämre omvårdnad (Choi m.fl. 2011; Yuwanich m.fl. 2015). Det lyftes även fram att sjuksköterskorna missade planerade pauser som resulterade i mindre nöjda sjuksköterskor (Happell m.fl. 2013; Roncalli m.fl. 2017; Harvey m.fl. 2020).
16
Arbetsrelaterade stressen kunde också påverka balansen mellan arbete och hem, då det framgick att sjuksköterskorna föredrog att vara ensamma och inte delta i familjeaktiviteter efter jobbet. Vissa sjuksköterskor nämnde även att de ofta gillade att vara ensamma och ville inte heller prata om sin stressade
arbetssituation med familjemedlemmar (Yuwanich m.fl. 2015; Adib-Hajbaghery m.fl. 2012). Andra sjuksköterskor kände dock att vid emotionellt stöd från familjen kunde stressen reduceras. Att fråga familjen om deras åsikter eller feedback gav sjuksköterskorna också andra perspektiv på hur den stressfyllda situationen kunde hanteras (Lim m.fl. 2011; Akbar m.fl. 2015).
Patientsäkerhet
Stressen enligt sjuksköterskorna resulterade i en minskning i kvalitet av patienternas vård och den holistiska synen på vård påverkades. Felinformation spreds mellan medarbetare i följd av minskad koncentration och fokus hos sjuksköterskorna som stressen medförde, vilket gjorde att omsorgen försenades. (Yuwanich m.fl. 2015; Roncalli m.fl. 2017; Rahman m.fl. 2017; Adib-Hajbaghery m.fl. 2012). Sjuksköterskorna uppgav att efter exempelvis jobbat dubbla
arbetspass avtog koncentrationsförmågan vid slutet av andra passet. Det resulterade i en minskad förmåga att ge omsorg ur ett helhetsperspektiv (Adib-Hajbaghery m.fl. 2012; Yuwanich m.fl. 2015; Roncalli m.fl. 2017).
Sjuksköterskorna förklarade vidare att vid ett sådant läge tillgodosågs endast patientens fysiska behov och tid sattes inte ned på patientens mentala och sociala hälsa. Det resulterade i att viktig och nödvändig information angående patientens vård missades (Yuwanich m.fl. 2015; Roncalli m.fl. 2017). Stress gjorde det svårt att ge rätt omvårdnad när sjuksköterskorna hade hand om för många patienter med flertal behov och problem som behövde lösas. Detta medförde också till en
försämrad vårdkvalitet (Yuwanich m.fl. 2015; Roncalli m.fl. 2017; Rahman m.fl. 2017)
Sjuksköterskorna poängterade att tidspressen är farlig och kunde leda till att de blir mer benägna att göra fel vilket äventyrade patientsäkerheten. Det blev också mindre tid att testa utrustning korrekt och mindre tid att förbereda läkemedel (Berland m.fl. 2008; Roncalli m.fl. 2017; Adib-Hajbaghery m.fl. 2012).
Skapandet av copingstrategier
Det framgick att sjuksköterskorna hade utvecklat olika individuella
copingstrategier som konsekvens av den arbetsrelaterade stressen. En viktig strategi var undvikandet av den stressiga situationen genom att de gick bort från situationen och tog en paus (Yuwamich m.fl. 2015; Akbar m.fl. 2015; Lim m.fl. 2011). En annan copingstrategi var att sjuksköterskorna pratade med en kollega på jobbet om det stressfyllda arbetet och även för att se om kollegan kunde hjälpa till med att avlasta arbetet (Yuwamich m.fl. 2015; Akbar m.fl. 2015; Happell m.fl. 2013; Lim m.fl. 2011).
Sjuksköterskorna förklarade att arbetet ständigt blev avbrutet och var mötta av förseningar orsakade av arbetsbelastning och stress. De var därmed tvungna att ta “genvägar”. Genvägarna var att sjuksköterskorna inte alltid aktivt
uppmärksammade vad patienterna försökte säga till dem eller att de undvek att svara på vissa av patienternas frågor. Det besparade tid och energi för
17
DISKUSSION
Diskussionen delas upp i två delar; en metoddiskussion och en resultatdiskussion. Under metoddiskussionen belyses svagheter och styrkor angående metoden som använts i arbetet. I resultatdiskussionen diskuteras resultatet som framkommit utifrån de artiklar som använts i denna litteraturstudie.
Metoddiskussion
Metoden som användes i den här litteraturstudien grundade sig i 12 vetenskapliga kvalitativa studier vars resultat svarade på den här litteraturstudiens syfte.
Författarna hade inte lagt vikt på vilken sort av kvalitativ studiedesign studierna som användes i litteraturstudien hade använt, utan det var den kvalitativa
designmetoden som söktes efter. Detta kan ses som en svaghet i littereraturstudien eftersom det finns flera former av kvalitativ designmetod. Den kvalitativa
metoden avser att studera en individs erfarenheter av ett fenomen vilket i detta fall var sjuksköterskornas upplevelser av arbetsrelaterad stress (Henricson & Billhult 2017). Hade litteraturstudien gjorts om skulle en specifik studiedesign väljas. Studien av Harvey m.fl. (2020) bedömdes inte vara av hög kvalitet då det var bara fyra sjuksköterskor som studerades. Resultatet av denna studie räknades ändå in i denna litteraturstudie då det var sjuksköterskornas upplevelser av stress som återigen sattes vikt på. Alla studier som valdes att inkluderas i detta arbete var peer reviewed vilket ökar litteraturstudiens tillförlitlighet (Henricsson 2017). Författarna till litteraturstudien reflekterade tillsammans vid skrivandet av arbetet gällande egna erfarenheter och kunskaper om arbetsrelaterad stress. Eftersom författarna hade i första hand upplevt stressade sjuksköterskor under deras VFU period kan en förförståelse ha skapats. Detta kan vara en svaghet för arbetet. Dock kan det genom reflektion och diskussion av förförståelsen bidra till en ökad medvetenhet om hur det kan påverka arbetet och hur det kan förhindras göra det (Henricson & Billhult 2017).
En av studierna som inkluderades i detta arbete (Ueno m.fl. 2017) hade ett resultat med inte bara sjuksköterskor utan också andra vårdpersonal på avdelningen och det kan vara en svaghet att inkludera den här artikeln i litteraturstudiens resultat. Dock ansåg författarna att studien stämde överens med litteraturstudiens
inklusionskriterier då det framgick tydligt i studiens resultat vad som var just sjuksköterskornas upplevelser. Dessa hade avkodats med bokstäver och siffror beroende på vilken sjuksköterska som utryckte sig. Det var endast dessa upplevelser som användes i den här litteraturstudien, således användes inte resultat från andra vårdpersonal än sjuksköterskor.
För att styrka litteraturstudiens trovärdighet hade författarna läst igenom varje artikel noggrant var för sig flera gånger (Karlsson 2017). Det engelska språket i artiklarna kunde ha medfört feltolkningar av meningar men vid skiljaktigheter kring informationen lästes artiklarna tillsammans av båda författare. När
författarna skrev sökorden valdes exakta former av sökorden för att smalna in på de typer av studier som velats ha. Istället för ordet stress användes exempelvis arbetsrelaterad stress. Detta var för att ordet stress för sig själv gav för många resultat och resultatet var för brett för att matcha litteraturstudiens syfte och frågeställning. Genom användning av specifika former blev det därmed ett mer
18
exakt resultat och enligt bilaga 1–2 fann författarna det som söktes. En svaghet med denna metod är att studier som stämmer överens med syftet kan ha missats på grund av att fel sökord hade använts. För att undvika detta gjordes flera sökningar och ett flertal synonymer användes (Karlsson 2017). I 6 av de vetenskapliga studierna som användes för litteraturstudien redovisades ett urval av både kvinnor och män. Dock var det ingen jämställdhet då majoriteten av studiedeltagarna var kvinnor. Detta representerar dock verkligheten där det finns fler kvinnor än män i sjuksköterskeyrket (Socialstyrelsen 2018b). De resterande 6 studierna
presenterade inte könen på studiedeltagarna och det lämnade en ovisshet kring jämställdheten av deltagarna. Det försvårade att få den generella översiktsbilden över jämställdhet i litteraturstudien. Det fanns däremot inte ett kriterium i kvalitetsgranskningsmallen från SBU (2012) gällande könsfördelningen i studierna.
En annan styrka den här litteraturstudien har är att alla kvalitativa studier som hade blivit inkluderade i resultatet hade genomgått någon form av etisk granskning (Kjellström 2017). Studiedeltagarna i alla studier hade fått tydlig information kring studien och utifrån det gett samtycke. En studie som valdes att exkluderas från litteraturstudien i urval 3 saknade just denna etiska del som författarna fann viktig, då detta upptäcktes när artikelgranskningen gjordes. En styrka i den här litteraturstudien är därmed användningen av en granskningsmall för redovisning av en tillförlitlig studie (Danielson 2017). Studiernas resultat är baserat på sjukhus i olika delar av världen. Fenomenet stress är universell och därmed fann författarna ingen anledning att begränsa sökningen till en specifik del av världen. Därmed kan det också bli ett övergripande resultat kring
sjuksköterskors upplevelser av stress. Hade arbetet gjorts om hade det dock varit intressant att fokusera på studier som är gjorda i svenska sjukhus för att bilda en uppfattning om hur sjuksköterskor i Sverige upplever arbetsrelaterad stress.
Resultatdiskussion
Resultatet diskuteras utifrån Betty Neumans systemmodell och omvårdnadsteori (Neuman & Reed 2007). Teorin beskriver interaktionen mellan miljön och individen. Modellen kan användas för att förstå hur sjuksköterskor reagerar på stress samt vilken påverkan den får på omvårdnad och patientsäkerheten (Greenawalt & Wachter 2011). Därmed applicerades och diskuterades teorin utifrån sjuksköterskans upplevelser. Enligt Neuman (2011) fanns det olika
miljötyper som omgav sjuksköterskan; den inre miljön, yttre miljön och skapande
miljön. Litteraturstudiens resultat diskuterades i förhållande till detta.
Negativa aspekter av stress
Enligt Neumans (2011) teori bestod den inre miljön av interaktiva influenser som påverkade individens känslor och reaktioner till situationer (a.a.). Resultatet visade att sjuksköterskorna upplevde att stressen bidrog till en övergripande negativ påverkan på sjuksköterskornas fysiska och psykiska hälsa (Harvey m.fl. 2020; Hu m.fl. 2017; Adib-Hajbaghery m.fl. 2012; Lim m.fl. 2011). Enligt Arnetz & Ekman (2013) var detta en form av en negativ stress och hade en långvarig karaktär som inte gav möjlighet till återhämtning (a.a.). Litteraturstudien visade att sjuksköterskorna inte hade möjlighet till återhämtning från stress. Detta bidrog till känsla av utbrändhet för sjuksköterskorna och påverkade omvårdnaden för patienterna (Harvey m.fl. 2020; Hu m.fl. 2017; Adib-Hajbaghery m.fl. 2012; Lim m.fl. 2011). Därmed anser författarparet att sjuksköterskor borde få en möjlighet
19
till återhämtning för att undvika utbrändhet. Litteraturstudiens resultat visade även att sjuksköterskorna upplevde en ineffektivitet att utföra deras arbetsuppgifter på bästa vis på grund av den belastande arbetssituationen (Rahman m.fl. 2017; Yuwanich m.fl. 2015; Ueno m.fl. 2017; Adib-Hajbaghery m.fl. 2012). Patientsäkerhetslagen (SFS, 2010:659) belyser det ansvar och skyldighet sjuksköterskor har för att säkerställa en säker vård (a.a.). När sjuksköterskorna inte kunde utföra deras arbete på bästa vis äventyrades patientsäkerheten och den säkra vården (Rahman m.fl. 2017; Yuwanich m.fl. 2015; Ueno m.fl. 2017; Adib-Hajbaghery m.fl. 2012). Sammanfattningsvis tyder detta på att den belastande arbetssituationen påverkade sjuksköterskornas reaktion i form av stress. För att undvika den upplevda stressen bör sjuksköterskorna få möjlighet till återhämning. Enligt Neuman (2011) är den yttre miljön bestående av samspel mellan
människorna i omgivningen och i detta fall skedde samspelet i vårdmiljö med sjuksköterskorna i fokus (a.a.). En stressfaktor som uppmärksammades i resultatet av sjuksköterskorna var kommunikationsproblem och konflikter mellan
sjuksköterskorna (Happell m.fl. 2013; Lim m.fl. 2011; Yuwanich m.fl. 2015; Roncalli m.fl. 2017; Harvey m.fl. 2020; Hu m.fl. 2017; Adib-Hajbaghery m.fl. 2012). Samspelet mellan sjuksköterskorna anses enligt författarparet att inte fungera optimalt när kommunikationen brister. I litteraturstudien framgick även att felsökningar och skuldbeläggande kultur hotade också sjuksköterskornas känsla av trygghet på arbetsplatsen (Choi m.fl. 2011; Lim m.fl. 2011). Enligt Perski (2003) reagerar människan på allt som anses vara en osäkerhet eller okänd för individen (a.a.). En osäkerhet i sjuksköterskornas fall är den hotade känslan av tryggheten på arbetsplatsen. Detta var en konsekvens av den skuldbeläggande kulturen på arbetsplatsen (Choi m.fl. 2011; Lim m.fl. 2011). Sammanfattningsvis understryker författarparet vikten av ett fungerande samspel mellan
sjuksköterskorna för att få en känsla av trygghet på arbetsplatsen.
Enligt Neuman (2011) är den skapande miljön omedvetet formad av individen för att skapa en trygg omgivning i syfte att skydda sig själv. Ett exempel på detta kan vara användandet av copingstrategier (a.a.). En legitimerad sjuksköterska har ett ansvar att leda ett patientnära omvårdnadsarbete och har ett ansvar att bygga en trygg miljö för patienter (Svensksjuksköterskeförening 2017). Litteraturstudien visade att arbetet ständigt blev avbrutet och var mötta av förseningar orsakade av arbetsbelastning och stress. Sjuksköterskorna valde att inte alltid aktivt
uppmärksamma vad patienterna försökte säga till dem eller undvek att svara på vissa av patienternas frågor. Det besparade tid och energi för sjuksköterskorna (Akbar m.fl. 2015; Roncalli m.fl. 2017). Konsekvensen av detta kan däremot leda till vårdskador (SFS, 2010:659, kap. 1, 5 §). Copingförmågan var en skyddande faktor för sjuksköterskorna när en belastande stress upplevdes och brist på en fungerande copingförmåga ledde till konsekvenser som försämrad impulskontroll och omdömesförmåga (Park 2008). I detta fall visade resultatet att
copingförmågan användes av sjuksköterskorna på ett felaktigt sätt som äventyrade patientsäkerheten (Akbar m.fl. 2015; Roncalli m.fl. 2017). Litteraturstudiens författarpar anser sammanfattningsvis att sjuksköterskornas copingstrategier för att hantera den arbetsrelaterade stressen kan resultera i en patientsäkerhetsrisk.
Hanterbara aspekter av stress
Den inre miljön enligt Neumans teori (2011) kan även appliceras på
sjuksköterskan med hanterbar stress. Resultatet visade att när stressen är hanterbar för sjuksköterskorna hade det preventiva funktioner. Sjuksköterskorna blev bättre
20
förberedda på oförväntade incidenter och det ökade noggrannheten och
koncentrationen för dem (Akbar m.fl. 2015; Choi m.fl. 2011). Det blev en balans mellan positiv och negativ stress som kan ge ett tillstånd av välbefinnande
(Socialstyrelsen 2019). Därigenom anser författarparet att stress i rätt mängd som är hanterbar visar sig vara gynnande för sjuksköterskan. Enligt Yaribeygi m.fl. (2017) kan kortvarig belastande stress leda till en förbättring av minnet (a.a.). Noggrannhet och koncentration är aspekter som är viktiga i omvårdnaden av patienter och för den säkra vården (Wiklund Gustin 2015). En slutsats som dras av författarparet är att när stressen upplevs vara hanterbar för sjuksköterskorna förbättrades omvårdnaden av patienter. Detta i följd av en förbättrad
koncentration och noggrannhet hos sjuksköterskorna.
Litteraturstudien poängterade också sjuksköterskornas upplevelser av tidspress och hur det resulterade i en benägenhet att göra fel. Detta upplevdes påverka patientsäkerheten i form av mindre tid att testa utrustning korrekt och mindre tid att förbereda läkemedel (Berland m.fl. 2008; Roncalli m.fl. 2017;
Adib-Hajbaghery m.fl. 2012). Enligt patientsäkerhetslagen [PSL] kan patienten då drabbas av en vårdskada och säker vård uppnås inte (SFS, 2010:659).
Författarparet resonerar över vikten av att ha tillräckligt med tid för att utföra arbetsuppgifter för att sjuksköterskorna sedan ska kunna upprätthålla säker vård för patienterna. Stressen av tidspressen förvinner då och patientsäkerheten förbättras.
Yttre miljön enligt Neuman (2011) består av interaktioner mellan individer och miljön. Här visar litteraturstudiens resultat att en del sjuksköterskor upplevde att de hade ett fungerande samarbete med sina kollegor. Samarbetet mellan
kollegorna var väsentligt för hanteringen av den snabba arbetstakten (Choi m.fl. 2011; Berland m.fl. 2008; Lim m.fl. 2010). Den stöttande relationen med kollegorna upplevdes av sjuksköterskorna ha en positiv effekt på stressen. Vid stressiga arbetssituationer noterade sjuksköterskorna vikten av att ha en empatisk kollega (Berland m.fl. 2008; Lim m.fl. 2010). Här uppvisades enligt författarparet en gynnsam och harmonisk relation mellan kollegorna. Interaktionen mellan miljön och sjuksköterskorna ansågs fungera idealt. I litteraturstudiens resultat konstaterades också att sjuksköterskorna upplevde mindre stress när cheferna visade uppskattning och stöttning för arbetet som gjordes. När ledarskapet
fungerade väl upplevde sjuksköterskorna att stressnivån blev hanterbar (Choi m.fl. 2011; Happell m.fl. 2013; Lim m.fl. 2011; Akbar m.fl. 2015). Enligt
arbetsmiljölagen (SFS 1977:1160) ska arbetsgivare skapa en fungerade
arbetsmiljö där förutsättningarna är anpassade efter de anställda i avseende för fysisk och psykisk hälsa (a.a.). En uppskattning för arbetet som görs resulterar också i en mer självsäker sjuksköterska och bildar copingstrategin självförtroende (Hasan 2017). Detta är också en form av skapande miljö enligt Neuman (2011) då det har bildats en gynnande copingstrategi. Sammanställt tyder detta på att en gynnsam interaktion mellan miljön och sjuksköterskorna leder till en hanterbar stressnivå och en mer självsäker samt trygg sjuksköterska.
Resultatet visade att vissa sjuksköterskor kände att vid mottagandet av emotionellt stöd från familjen kunde stressen reduceras. Att fråga familjen om deras åsikter eller återkoppling gav sjuksköterskorna också andra perspektiv på hur den
stressfyllda situationen kunde hanteras (Lim m.fl. 2011; Akbar m.fl. 2015). Enligt Perski (2003) kan psykisk ohälsa uppstå vid begränsat stöd av omgivningen (a.a.). Genom att få emotionellt stöd insåg författarparet att sjuksköterskornas
21
upplevelser av stress blev mer hanterbart och det sociala stödet av omgivningen hjälpte sjuksköterskorna vid hanteringen.
KONKLUSION
Arbetsrelaterad stress beror på olika faktorer i sjuksköterskans vårdmiljö. En brist på bemanning leder till att sjuksköterskorna var tvungna att utföra många
uppgifter samtidigt med en begränsad tid att genomföra arbetet på. Vissa
sjuksköterskor upplevde en brist på stöd i arbetsmiljön från både medarbetare och chefer. Patientsäkerheten hotades på grund av dålig kommunikation mellan kollegor samt bristande stöd från cheferna. Andra sjuksköterskor upplevde dock att det fanns ett stöd från medarbetare och chefer som resulterade i en hanterbar stress. Den höga arbetsbelastningen medförde för sjuksköterskorna en känsla av otillräcklighet och ogynnsam stress. För att hantera den arbetsrelaterade stressen som uppkom försökte sjuksköterskorna använda sig av olika copingstrategier. När stressen inte upplevdes vara hanterbar resulterade det i att sjuksköterskornas hälsa kompromissades i form av både fysisk och psykisk ohälsa. Detta påverkade dessutom omvårdnaden i form av att patientsäkerheten äventyrades och kvalitén på vården försämrades. När stressen upplevdes vara hanterbar förbättrades sjuksköterskornas koncentrationsförmåga och noggrannhet gällande omvårdnadsarbetet.
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Författarna till litteraturstudien har lärt sig att det fanns en obalans mellan krävande arbete och ett optimalt arbetsförhållande i arbetsmiljön. Den negativa arbetsrelaterade stressen uppkom vid denna obalans och hade kunnat lösas genom stöd från kollegor och chef samt med hjälp av fungerande copingstrategier. Sjuksköterskorna nämnde i resultatet att det inte fanns en avdelning- eller
organisationsstöd på sjukhuset för att ge stöd till vårdpersonal i att hantera stress. För att hjälpa sjuksköterskorna att hantera stressen som upplevs i arbetet hade det varit till hjälp att ha en sådan. Framtida forskning skulle behövas kring att finna strategier för hur sjuksköterskor ska stöttas och stärkas i olika stressituationer. Exempelvis kan sjuksköterskorna stöttas genom att få hjälp med att utveckla fungerande copingstrategier som inte påverkar patientsäkerheten. Det bör även ske förändring i form av förbättrade arbetsförhållanden som sedan skulle också kunna minska den arbetsrelaterade stressen och förbättra på sjuksköterskornas hälsa. Detta kan leda till en förbättrad patientsäkerhet och kvalitet av omvårdnad. Ett exempel på ett arbetsförhållande som kan förbättras skulle kunna vara att öka på bemanningen som därmed minskar på sjuksköterskornas upplevda
arbetsbelastning. Det hade även varit intressant att få kunskap om hur manliga sjuksköterskor upplever arbetsrelaterad stress. Majoriteten av studierna som nämnde könsfördelning i litteraturstudien belyste främst kvinnliga sjuksköterskors upplevelser. Manliga sjuksköterskor var underrepresenterade och mer kunskap kring deras upplevelser behövs. Det hade också varit intressant att få kunskap om hur sambandet mellan sjuksköterskors erfarenhet och den arbetsrelaterade stressen ser ut.
22
REFERENSER
*Adib-Hajbaghery M, Khamechian, M, Alavi N M, (2012) Nurses’ perception of occupational stress and its influencing factors: A qualitative study. Iranian
journal of nursing and midwifery research, 17(5), 352-359
*Akbar R, Elahi N, Mohammadi E, Khoshknab M, (2015) What Strategies Do the Nurses Apply to Cope With Job Stress?: A Qualitative Study. Global journal of
health science, 8(6), 55–64.
Anretz B & Ekman R, (2013) Stress: gen, individ, samhälle. (3.e Upplaga). Stockholm, Liber AB.
Arbetsmiljölagen, 1977:1160.
*Berland A, Natvig G K, Gundersen D, (2008) Patient safety and job-related stress: A focus group study. Intensive and Critical Care Nursing, 24(2), 90-97. Billhult A, (2017) Mätinstrument och diagnostiska test. I: Henricson M, (red.)
Vetenskaplig teori och metod – från idé till examination inom omvårdnad (2:a
upplagan) Lund, Studentlitteratur AB.
Carlesi K C, Padilha K G, Toffoletto M C, Henriquez-Roldán C, Juan M A, (2017) Patient Safety Incidents and Nursing Workload. Rev Lat Am Enfermagem, 6;25:e2841.
*Choi S P, Pang S M, Pang S M, Cheung K, Wong T K, (2011) Stabilizing and destabilizing forces in the nursing work environment: A qualitative study on turnover intention. International Journal of Nursing Studies, 48(10)
Danielson E, (2017) Kvalitativ innehållsanalys. I: Henricson M, (red.)
Vetenskaplig teori och metod – från idé till examination inom omvårdnad (2:a
upplagan) Lund, Studentlitteratur AB.
de Magalhães A M, Dall'Agnol C M, Marck P B, (2013) Nursing workload and patient safety- a mixed method study with an ecological restorative approach. Rev
Latino-Am Enfermagem, 146-54.
Folkhälsomyndigheten, (2020) Vad är psykisk hälsa?
>https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/psykisk-halsa-och-suicidprevention/vad-ar-psykisk-halsa/ <HTLM (2020-12-01)
Friberg F, (2017). Tankeprocessen under examensarbetet. I: Friberg F, (red.)
Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (upplaga 1).
Lund, Studentlitteratur AB.
Greenawalt J, Wachter J K, (2011) Applying the Neuman Stressor Model for workplace safety. Journal Of Healthcare Risk Management, 30(3), 16-22.
23
*Happell B, Dwyer T, Reid-Searl K, Burke K J, Caperchione C M, Gaskin C J, (2013) Nurses and stress: recognizing causes and seeking solutions. J Nurs
Manag, 21(4):638-47
*Harvey C, Thompson S, Otis E, Willis E, (2020) ‘Nurses’ views on workload, care rationing and work enviroments’. Journal of Nursing Management (John
Wiley & Sons, Inc), 28(4), pp. 912-918
Hasan A, Elsayd S, Tuhma H, (2017) Occupational stress, coping strategies, and psychological-related outcomes of nurses working in psychiatric hospitals.
Perspectives in Psychiatric Care 54, 514–522.
Henricson M & Billhult A (2017). Kvalitativ metod. I: Henricson, M. (red.)
Vetenskaplig teori och metod – från idé till examination inom omvårdnad (2:a
upplagan). Lund, Studentlitteratur AB.
Hogh A, Hansen Å M, Mikkelsen E G, Persson R, (2012) Exposure to negative acts at work, psychological stress reactions and physiological stress response.
Journal of Psychosomatic Research, 73(1): 47-52.
*Hu Y, Zhang Y, Shen N, Wu J, Wu J, Malmedal WK, (2017) Stressors of newly graduated nurses in Shanghai paediatric hospital: a qualitative study. J Nurs
Manag, 25(3):184-193.
International council of nurses, (2015) Patient safety.>
https://www.icn.ch/sites/default/files/inline-files/D05_Patient_Safety_0.pdf <PDF (2021-01-14)
Karlsson E, (2017) Informationssökning. I: Henricson M. (red.) Vetenskaplig teori
och metod – från idé till examination inom omvårdnad (2:a upplagan). Lund,
Studentlitteratur AB.
Kjellström S, (2017) Forskningsetik. I: Henricson, M. (red.) Vetenskaplig teori
och metod – från idé till examination inom omvårdnad (2:a upplagan). Lund,
Studentlitteratur AB.
*Lim J, Hepworth J, Bogossian F, (2011) A qualitative analysis of stress, uplifts and coping in the personal and professional lives of Singaporean nurses. J Adv
Nurs, 67(5)
Lännergren J, Westerblad H, Ulfendahl M, Lundberg T, (2017) fysiologi. Lund, Studentlitteratur AB.
Neuman B, (2011) The Neuman Systems Model. I: Neuman B, Fawcett J, (Red.)
The Neuman Systems Model (5 upplaga). New Jersey, Pearson Education, Inc.
Neuman B, Reed K S, (2007) A Neuman systems model perspective on nursing in 2050. Nursing Science Quarterly, 20(2), 111-3.
Park J, (2008) Work stress and job performance. Perspectives on Labour and
24
Patientsäkerhetlagen, SFS, 2010:659.
Perski A, (2003) Om stress, utbrändhet och vägar tillbaka till hälsa. I: Theorell T (Red.) Psykosocial miljö och stress (1:a upplagan). Lund, Studentlitteratur AB. *Rahman H, Naing L, Abdul-Mumin, K, (2017) High-dependency care:
experiences of the psychosocial work environment. British journal of nursing
(Mark Allen Publishing), 26(21), 1163–1169.
*Roncalli A, Oliveira D, Melo I, Viegas S, Brito R, (2017) Everyday experiences of the nurse in risk classification in an emergency unit. Journal of Nursing Ufpe
Online, 11, 1743-1751.
SBU, (2012) Bedömning av studier med kvalitativ metodik.>
https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel08.pdf <PDF (2020-10-27)
Socialstyrelsen (2020) Arbetsmiljö.>
https://patientsakerhet.socialstyrelsen.se/risker-och-vardskador/riskomraden/arbetsmiljo/ <HTML (2021-01-13) Socialstyrelsen (2018a) Kompetensförsörjning och
patientsäkerhet.>https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2018-2-15.pdf<PDF (2020-10-27) Socialstyrelsen (2018b) Statistik om hälso- och sjukvårdspersonal.>
https://www.socialstyrelsen.se/statistik-och-data/statistik/statistikamnen/halso-och-sjukvardspersonal/ <PDF (2020-12-09)
Socialstyrelsen (2019) Våga tala om psykisk ohälsa.>
https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/ovrigt/2019-6-27.pdf <PDF (2021-01-13) Sturm H, Rieger A M, Martus P, Ueding E, Wagner A, Holderried M,
Maschmann J, (2019) Do perceived working conditions and patient safety culture correlate with objective workload and patient outcomes: A cross-sectional
explorative study from a german university hospital. PLoS One, 14(1)
Sung-Hyun C, Mihyun P, Sang H J, Hyoung E C, Hyun-Ja H, (2014) Average hospital length of stay, nurses' work demands, and their health and job
outcomes. Journal of Nursing Scholarship, 46(3), 199–206.
Svensksjuksköterskeförening, (2017) Kompetensbeskrivning för legitimerad
sjuksköterska.> https://www.swenurse.se/ <PDF (2020-10-25)
*Ueno L, Bobroff M, Martins J, Bueno C, Machado R, Linares G, Gaspar D, (2017) Occupational stress: Stressors referred by the nursing team. Journal of
25
WHO, (2007) Occupational health.>
https://www.who.int/occupational_health/topics/stressatwp/en/ <HTLM (2020-10-25)
Wiklund Gustin L (2015) Psykologi för sjuksköterskor. (1. uppl.). Lund, Studentlitteratur AB.
Willman A, Bahtsevani C, Nilsson R, Sandström B, (2016) (red.) Evidensbaserad
omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet (Upplaga 4) Lund,
Studentlitteratur AB.
Yaribeygi H, Sahraei H, Panahi Y, Johnston T, Sahebkar A, (2017) The impact of stress on body function: a review. Experimental and clinical science Journal, 16, 1057-1072.
*Yuwanich N, Sandmark H, Akhavan S, (2015) Emergency department nurses' experiences of occupational stress: A qualitative study from a public hospital in Bangkok, Thailand. IOS press, 53(4):885-97.
Zeytinoglu I U, Denton M, Davies S, Baumann A, Blythe J, Boos L, (2006) Retaining nurses in their employing hospitals and in the profession: Effects of job preference, unpaid overtime, importance of earnings and stress. Health Policy.
26
BILAGOR
Sökschema
Bilaga 1:
PubMed Sökord Antal
Träffar
Urval 1 Urval 2 Urval 3
S1 Occupational stress (Mesh) 14 065 S2 Occupational stress 34 726 S3 Job stress 39 713 S4 Work stress 93 787 S5 Workplace stress 37 215 S6 Workplace related stress 4185 S7 Nurses experiences 84 902 S8 Nurses attitude 121 805 S9 Nurses (Mesh) 88 870 S10 Qualitative research 181 192 S11 Qualitative study 223 362 S12 Qualitative 300 780 S13 Qualitative research (Mesh) 57 994 S14 Workload 43 849 S15 Caseload 4087 S16 Demands 268 263 S17 Job pressure 2417 Sökblock 1 S1 OR S2 OR S3 OR S4 OR S5 OR S6 97398 Sökblock 2 S7 OR S8 OR S9 249204 Sökblock 3 S10 OR S11 OR S12 OR S13 301492 Sökblock 4 S14 OR S15 OR S16 OR S17 311947 Sökblock 5 Sökblock1 AND
Sökblock 2 AND Sökblock 3 AND Sökblock 4
291
Sökblock 6 Sökblock 5 + Filter Engelska
