Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet 61-90 HP Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet termin 5 205 06 Malmö
Juni 2021
SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV ARBETSRELATERAD STRESS PÅ
AKUTMOTTAGNINGAR
EN LITTERATURSTUDIE I OMVÅRDNAD
JOHANBURMAN WILNERREGISTRE
2
SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV ARBETSRELATERAD STRESS PÅ
AKUTMOTTAGNINGAR
EN LITTERATURSTUDIE I OMVÅRDNAD JOHAN BURMAN
WILNER REGISTRE
Burman, J & Registre, W. Sjuksköterskors upplevelser av arbetsrelaterad stress på akutmottagningar. En litteraturstudie i omvårdnad. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för hälsa och samhälle, 2021.
ABSTRAKT
Bakgrund: Att som sjuksköterska uppleva stress är vanligt förekommande och i akutsjukvården är det än mer påtagligt. Sjuksköterskor verksamma på
akutmottagningar upplever ofta arbetsrelaterad stress, mycket på grund av olika stressorer. Då många patienter med svåra tillstånd årligen inkommer på olika akutmottagningar ökar belastningen på sjuksköterskorna med en risk för negativ stresspåverkan som kan få negativa konsekvenser för omvårdnaden. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskors upplevelser av arbetsrelaterad stress på akutmottagningar. Metod: Litteraturstudien är baserad på 10 artiklar med kvalitativ ansats. Sökningar i databaserna CINAHL och Pubmed gjordes och artiklarna kvalitetsgranskades enligt SBU:s mall och analyserades med
innehållsanalys. Resultat: Alla inkluderade studier tar upp att arbetsrelaterad stress är en del av vardagen för sjuksköterskorna på akutmottagningarna och är i sig en faktor som genererar ohälsa hos sjuksköterskorna. Tre teman kring sjuksköterskornas upplevelser av arbetsrelaterad stress identifierades och varje tema har delats upp i kategorier som redogörs i resultatdelen. Konklusion:
Arbetsrelaterad stress för sjuksköterskor på akutmottagningar är frekvent
förekommande och för att inte hamna i ohälsa är det viktigt med återhämtning och olika typer av hanteringsstrategier. Att ha en känsla av sammanhang (KASAM), till exempel kollegial samhörighet, skulle kunna innebära en viktig del för sjuksköterskorna att behålla en bra hälsa och kunna erbjuda en god och säker vård.
Nyckelord: Akutmottagning, Arbetsrelaterad stress, Coping, Sjuksköterskor, Upplevelser
3
NURSES EXPERIENCES OF WORK RELATED STRESS IN EMERGENCY DEPARTMENTS A LITERATURE REVIEW IN NURSING
JOHAN BURMAN WILNER REGISTRE
Burman, J & Registre, W. Nurses experiences of work related stress in the emergency department. A literature review in nursing. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö university: Faculty of Health and Society, Department of Health Sciences, 2021.
ABSTRACT
Background: Feelings of stress for nurses are common and even more so for nurses in acute care settings. Nurses working in these kinds of environments often experience occupational stress, much due to different kind of stressors. The
workload for the nurses in emergency departments are higher much because of the high number of patients coming in every year. This load is a risk factor for their health which can constitute a negative stress impact and to have a good recovery is of importance. Aim: The aim of this literature review was to illustrate nurses’
experiences of occupational stress in emergency departments. Methods: The literature study is based on ten (n=10) articles with a qualitative approach and a qualitative method was used. Searches were conducted through the databases CINAHL and PubMed. A quality review was made through SBU template and analysed through content analysis. Results: The number of patients in
combination with often severe conditions are high in numbers at the emergency department and a stressor for nurses. This contributes to a high workload and could lead to negative consequences for the care given. Three themes were identified, sorted with categories, and located in the result. Conclusions:
Occupational stress is a part of the everyday life for nurses working in emergency departments and to stay in health the nurses need to find strategies for coping and recovery. If the nurses could remain in a Sense of coherence (SOC), for example through collegial solidarity, it could be a resource for maintaining good health and the ability to provide good and safe care.
Keywords: Coping, Emergency department, Experiences, Nurse, Occupational
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
NURSESEXPERIENCESOFWORKRELATEDSTRESSIN
EMERGENCYDEPARTMENTS... 3
INLEDNING ... 6
BAKGRUND ... 6
Stress ... 6
Arbetsrelaterad stress inom hälso- och sjukvården ... 7
Akutmottagningar ... 7
Sjuksköterskorna på akutmottagningar ... 8
Känsla av sammanhang ... 9
Begriplighet ... 9
Hanterbarhet ... 9
Meningsfullhet ... 9
PROBLEMFORMULERING ... 10
SYFTE ... 10
METOD ... 10
POR-modell ... 10
Inklusions- och exklusionskriterier ... 11
Databassökning och sökord ... 11
Urvalsprocess ... 11
Kvalitetsgranskning ... 12
Analysmetod ... 12
RESULTAT ... 12
Faktorer som orsakar stress ... 13
Oförutsägbar arbetsmiljö ... 13
Ansträngda interaktioner mellan patienter och anhöriga ... 14
Bristande stöd från ledning ... 14
Hälsorelaterade konsekvenser ... 15
Oro och ångest ... 15
Utmattning ... 15
Olika strategier att hantera stress ... 16
Kollegialt stöd ... 16
Individuella copingstrategier ... 17
DISKUSSION ... 17
Metoddiskussion ... 18
Resultatdiskussion ... 20
Faktorer som orsakar stress ... 20
Hälsorelaterade konsekvenser ... 21
5
Olika strategier att hantera stress ... 21
KONKLUSION ... 22
FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 22
REFERENSER ... 24
BILAGOR ... 27
Bilaga 1 - CINAHL ... 27
Bilaga 2 - PubMed ... 29
Bilaga 3 - Artikelmatris………...28
6
INLEDNING
Litteraturstudien kommer belysa sjuksköterskors upplevelser av arbetsrelaterad stress på olika akutmottagningar och även behandla olika hanteringsstrategier, bland annat utifrån Antonovskys (2005) känsla av sammanhang (KASAM). Då båda författarna läser på sjuksköterskeprogrammet, är verksamma som
undersköterskor inom akutsjukvård och själva där har upplevt arbetsrelaterad stress var detta område intressant att behandla. Att sjuksköterskor på
akutmottagningar är utsatta för arbetsrelaterad stress är ingen nyhet och det ligger i författarnas intresse att även reflektera kring vad detta skulle kunna ha för effekter på omvårdnaden.
BAKGRUND
Upplevelse av stress är både mångbottnad och mångfacetterad. Den kan yttra sig på olika sätt och inom vården är sjuksköterskor den yrkesgrupp med högst förekomst av arbetsrelaterad stress (Yuwanich m.fl. 2016). Framförallt är sjuksköterskor på akutmottagningar en särskilt utsatt kategori med ökad risk att drabbas av stressrelaterad ohälsa (Santos m.fl. 2019).
Stress
Begreppet stress relaterat till människan i hälso- och sjukvårdssammanhang började dyka upp i vetenskaplig litteratur på 1930-talet (D’Arc de Souza m.fl.
2017) och i litteratur med fokus på sjuksköterskor exklusivt på 1950-talet (Lyon 2012). Stress är således ett fenomen som länge varit en faktor inom
sjuksköterskors profession. I dagligt tal har stress använts för att beskriva mänskliga upplevelser i varierad form sedan slutet av 1970-talet och början av 1980-talet (Lyon 2012). Stress är multikausalt och innebär för individen ett användande och mobiliserande av resurser för anpassning till rådande situation eller tillstånd (D’Arc de Souza m.fl. 2017). Stressreaktioner kan uppkomma när individen upplever oförmåga att adekvat hantera en viss aspekt av dennes omgivning (Lin m.fl. 2020) och stimulerar en psykologisk, fysiologisk och beteendemässig respons i en anpassning till skiftande omständigheter (Santos m.fl. 2019).
Faktorer som utlöser stress benämns “stressorer” (Hellhammer & Hellhammer 2008) och för att individen ska uppleva stress måste exponering ske av en eller flera stressorer (Santos m.fl. 2019). En vedertagen beskrivning av begreppet stressor innebär en bristande tillgänglighet på omedelbara eller adaptiva responser på ett krav som ställs på organismen (Antonovsky 2005). Olika typer av stressorer i det vardagliga livet kan exempelvis innefatta ekonomiska problem, deadlines eller att vara försenad till en aktivitet (Hellhammer & Hellhammer 2008).
Arbetsplatsrelaterade stressorer för sjuksköterskan inom vården kan exempelvis vara hög arbetsbelastning, stort ansvarsområde och starka upplevelser (Yuwanich m.fl. 2016). Stressorer associeras ofta som endast sjukdomsalstrande men
stressreaktionen har en funktionell karaktär, nämligen att mobilisera organismen och åter uppnå jämvikt (Antonovsky 2005). Stress bör således inte betraktas som ett tillstånd som alltid ska bekämpas utan mer som ett tillstånd som ständigt är närvarande och som kan innebära ett positivt hälsobevarande om individen utsätts för en hög grad av stressorer i kombination med en hög grad socialt stöd
7
(Antonovsky 2005). Stress är en oundviklig del av livet och prestationshöjande i små doser men långvarig exponering av stress kan leda till fysisk och/eller psykisk sjukdom (Fricchione 2016).
Fysiska symtom från långvarig stressexponering kan exempelvis innefatta gastrointestinala symtom, muskelspänningar, ökad insulinresistens, accelererad utveckling av kardiovaskulära sjukdomar (Basu m.fl. 2020) eller försämring av befintliga sjukdomar (Santos m.fl. 2019). Inom det psykiatriska spektrumet kan symtom som sömnstörningar, depression, ångest, utmattning och känslomässig avtrubbning utlösas av långvarig stressexponering (Basu m.fl. 2020; Lin m.fl.
2020; Santos m.fl. 2019). Stress har därmed ofta en negativ association där fokus ligger på förlust eller försämring av individens tidigare funktioner såsom
koncentrationsförmåga, problemlösning, beslutfattande och exekutiv förmåga (Lyon 2012). Hanteringsbeteenden mot de negativa hälsoeffekterna
stressexponering har kan exempelvis vara rökning, överätning, ökad alkoholkonsumtion, sjukskrivningar, gråt, snabbt eller överdrivet tal och skakningar (Lin m.fl. 2020; Lyon 2012).
Arbetsrelaterad stressinom hälso- och sjukvården
Arbetsrelaterad stress innebär ett ogynnsamt tillstånd där en individ pressas över kanten för psykiskt och fysiskt välmående genom att individen beläggs med arbetsuppgifter eller förhållanden som överstiger individens kapacitet, resurser och förmågor att bemästra situationen (Yuwanich m.fl. 2016). Hälso- och sjukvårdpersonal löper stor risk att utsättas för stress, detta gäller särskilt inom sjuksköterskeyrket (Lin m.fl. 2020; Yuwanich m.fl. 2016) där arbetsrelaterad stress är en av huvudorsakerna till att sjuksköterskor väljer att lämna professionen (Lavoie m.fl. 2010; Lin m.fl. 2020).
Incidenter som identifierats som särskilt stressande för sjuksköterskor är
exempelvis upplevelser av våld på arbetsplatsen, överbeläggningar, personalbrist, dödsfall, svår sjukdom, trauman och olycksfall (D’Arc de Souza m.fl. 2017; Lin m.fl. 2020). Denna typ av situationer är vanligt förekommande på
akutmottagningar och en av huvudorsakerna till hög omsättning av sjuksköterskor inom akutsjukvården (a.a.). Sjuksköterskor som upplever psykologiska
stressymtom riskerar att föra detta över till patienten i den terapeutiska processen vilket kan leda till en försämrad omvårdnad och ökat lidande för patienten (Santos m.fl. 2019). Vid sådana situationer finns risken att sjuksköterskorna upplever en urholkning av sin professionella roll med tappat självförtroende, tomhet och avkall inför yrkesrollen som följd (a.a.).
Akutmottagningar
Antalet besök på akutmottagningarna i Sverige i åldrarna 19 år eller äldre uppgick 2019 till 1,9 miljoner. Med det antalet blir det varje dag många nya patientmöten för sjuksköterskan, flera olika typer av svåra eller mindre svåra bedömningar och en hel del situationer att dagligen kunna hantera (Socialstyrelsen 2019).
Målet på akutmottagningar är ett snabbt omhändertagande med så korrekt bedömning som möjligt. Första bedömningen görs i det så kallade triaget vilket innebär att patienten bedöms utifrån medicinsk angelägenhetsgrad, det vill säga hur snabbt patienten behöver nödvändig vård. Enligt Ehnfors m.fl. (2005)
beskrivs triage som en process där patienten prioriteras och sorteras utifrån vilken vård patienten är i behov av. Ofta är behovet av behandling av brådskande
karaktär och i många fall sker triageringen inom 5 - 15 minuter (a.a.).
8
Vårdsystemet på akutmottagningar i Sverige är baserat på att personalen arbetar i team (Andersson m.fl. 2011). I teamet ingår läkare, undersköterskor och
sjuksköterskor där samtliga tre yrkesgrupper arbetar tillsammans med olika
ansvarsområden för att förse patienter med vård och omvårdnad. Sjuksköterskorna och undersköterskorna jobbar nära patienten, fast med olika arbetsuppgifter.
Undersköterskornas huvudsakliga uppgift består i att kontrollera vitala parametrar, hjälpa till med påklädning/avklädning, vara behjälpliga med hygienuppgifter samt säkerställa att patienten har det så bekvämt det går.
Sjuksköterskorna är ansvariga över triagebedömningarna,
läkemedelsadministreringarna och patienternas generella vård medan läkarna står för diagnostisering och behandling av patienterna (a.a.).
Sjuksköterskorna på akutmottagningar
Arbetet på akutmottagningar skiljer sig från andra sjukhusavdelningar då sjuksköterskorna ofta är utsatta för en ovisshet kring vad arbetsdagen kommer inbringa (Santos m.fl. 2019). Samtidigt finns ett dilemma då de förväntas
tillfredsställa patienternas alla behov, likväl som de ska erbjuda snabb och effektiv vård samt säkerställa patientsäkerheten (Andersson m.fl. 2011).
En av sjuksköterskans kärnkompetenser är att utföra säker vård och att arbeta som legitimerad sjuksköterska innebär stort ansvar. Bland många viktiga
arbetsuppgifter är en att ha handlingsberedskap för att kunna förebygga att patienter drabbas av vårdskador. Riskmedvetenhet ska finnas och regelverk ska följas. Sjuksköterskan ska även ta hänsyn till patientens rättigheter, integritet och självbestämmande (Ödegård 2013).
På en akutmottagning är tempot periodvis högt och patienterna har många olika typer av vårdbehov. Vårdbehoven kan vara av kritisk, livsavgörande eller allvarlig karaktär men de kan även utgöras av andra typer av olika sjukdomssymtom.
Behoven är varierande och tillstånden hos patienterna kan snabbt förändras (Andersson m.fl. 2011; Cadmus & Johansen 2016).
Sjuksköterskor som arbetar på en akutmottagning är extra mottagliga för
arbetsrelaterad stress (Cadmus & Johansen 2016; D´Arc de Souza 2017). De råkar ut för olika stressorer som oftast inte förekommer inom andra yrken eller
professioner och i arbetsmiljön ingår det ofta händelser som kan innebära svåra situationer för sjuksköterskorna. Att exempelvis medverka i återupplivningsförsök av patienter, eller att ha samtal med anhöriga till patienter som har gått bort är inte ovanligt. Detta kan medföra stresspåverkan hos sjuksköterskorna då de som är verksamma på akutmottagningarna är mer benägna att drabbas av stressymptom än sjuksköterskor på andra avdelningar (Basu m.fl 2020; Cadmus & Johansen 2016).
En annan viktig roll sjuksköterskorna har är patientbemötandet (Athlin m.fl.
2015). Att på ett bra sätt kunna berätta varför patienten har ont, eller vad orsaken till besväret skulle kunna vara kan vara svårt. Därför är det viktigt hur bemötandet görs och hur väl sjuksköterskan kan lyssna på patienten, bekräfta patientens tankar och förklara hur förloppet på akutmottagningen framöver kommer bli. Erfarenhet visar att sjuksköterskorna med det arbetssättet trivs bättre på jobbet samtidigt som patienternas oro kring situationen minskas (a.a.).
Andra centrala delar i sjuksköterskornas arbete på akutmottagningar är att upprätthålla en bra kommunikation till övrig personal. Eftersom det ofta är ett
9
team bestående av sjuksköterskor, läkare och undersköterskor som möter upp patienten kräver det att teamet är samspelta och samtränade (Andersson m.fl.
2011). Syftet är att undvika vårdskador och ge patienten så god information som möjligt. Förutom sjuksköterskornas olika arbetsuppgifter är då god
kommunikation mellan teammedlemmarna av vikt. Även om sjuksköterskorna behöver kunna vara självgående och vara trygga i att kunna jobba självständigt behövs även social kompetens, framförallt då tempot på arbetsplatsen drivs upp.
Snabbare och svårare beslut kan behöva tas, samtidigt som bra attityd bör hållas.
Detta ställer höga krav på att alla teammedlemmar är duktiga på att skapa bra relationer i syfte att skapa en trivsam arbetsplats och säkerställa en god vård (a.a.) Känsla av sammanhang
Begreppet känsla av sammanhang (KASAM) har funnits inom psykologin i decennier och handlar om att en individ med hög känsla av sammanhang är benägen att hantera stress och motgångar bättre (Antonovsky 2005). Det finns tre hörnstenar inom KASAM: begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet
(Antonovsky 2005).
Begriplighet
Begriplighet syftar till individens upplevelser av sin tillvaro beståendes av inre och yttre stimuli som begriplig, förutsägbar, ordnad och sammanhängande snarare än kaotisk, osammanhängande, slumpmässig och oförklarlig (Antonovsky 2005).
Det innebär att en individ med hög begriplighet förväntar sig kommande stimuli som förutsägbara, eller finner mening och förklaring på oväntade stimuli som kan dyka upp i individens liv (a.a.). Det handlar inte om att undvika oönskade stimuli såsom exempelvis misslyckanden eller kriser utan om egenskapen och förmågan att göra upplevelserna greppbara (a.a.).
Hanterbarhet
En individ med hög känsla av hanterbarhet har en stark innestående förmåga att se motgångar och utmaningar som erfarenheter som ska mötas samt genomgås medan en individ med låg hanterbarhet mer har upplevelsen av att alltid vara offer för olyckliga händelser (Antonovsky 2005). Hanterbarhet syftar således på
individens upplevelse av att ha både interna men även externa resurser till förfogande att möta de krav som stimulin ställer på individen (a.a.).
Meningsfullhet
Inom KASAM syftar den tredje hörnstenen meningsfullhet på i vilken
utsträckning individen finner att livet har en känslomässig innebörd (Antonovsky 2005). Oönskade eller oväntade utmaningar konfronteras med inställningen att mening och investeringsvärde finns i händelsen och leder till målet att ta sig igenom situationen på bästa möjliga vis (a.a.). En individ som upplever
meningsfullhet konfronterar och kan växa genom olyckliga oönskade upplevelser medan en individ som ej upplever sin tillvaro meningsfull kan bli överbelastad av stimuli och krav som situationen genererar (a.a.). Alla människor utsätts förr eller senare av olika typer av sociala, kroppsliga, psykiska belastningar och
påfrestningar varpå individens nivå av KASAM reglerar hur denna typ av upplevelser hanteras (Antonovsky 2005).
Oförutsägbarheten gällande vilken patientvolym sjuksköterskor ska hantera (Tubbert 2015) samt inadekvat bemanning (D’Arc de Souza m.fl. 2017) är stressorer som sjuksköterskor möts av på akutmottagningar. Sjuksköterskors arbetsrelaterade stress är således multifaktorell och kan utöver inadekvat
10
bemanning påverkas av infrastrukturella brister såsom materialbrist, ökade krav samt interpersonella konflikter på arbetsplatsen (a.a.). En arbetsmiljö som kan resultera i stressrelaterad ohälsa i form av fysisk och psykisk utmattning (a.a.) för sjuksköterskan och kan innebära en försämrad vård för patienten (Santos m.fl.
2019). Sjuksköterskors ansvarsområde på akutmottagningar är omfattande (D’Arc de Souza m.fl. 2017) vilket gör det särskilt intressant att belysa sjuksköterskornas upplevelser av arbetsrelaterad stress på akutmottagningar.
PROBLEMFORMULERING
Stress är en naturlig del av människors liv och ett tillstånd som ej går att välja bort men för mycket stress med upplevelsen av att inte kunna påverka sin omgivning innebär en risk att utveckla stressrelaterad ohälsa. Sjuksköterskor inom
akutsjukvård utsätts för påfrestningar och situationer där osäkerhet, tung
arbetsbörda samt andra stressorer är vanligt förekommande. Något som riskerar att generera brister i omvårdnadsarbetet vilket kan öka patienternas lidande. Att studera hur sjuksköterskor upplever arbetsrelaterad stress på akutmottagningar och se vilka kausala faktorer som finns ligger till grund för denna litteraturstudie.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskors upplevelser av arbetsrelaterad stress på akutmottagningar.
METOD
För att besvara syftet gjordes en litteraturstudie baserad på vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats som metod. Med en sådan ansats belyses exempelvis fenomen och upplevelser i verkligheten, baserat på intervjuer och erfarenheter (Forsberg & Wengström 2015). En litteraturstudie är en sammanfattning av tidigare forskning inom ett specifikt ämne (Henricson 2017). På detta vis kunde författarna ta del av studier, data och forskningsmaterial från olika delar av världen för att kunna besvara syftet.
POR-modell
För att få en överblick över litteratursökningen och lättare identifiera sökorden samt skapa bra sökblock användes POR-modellen (Willman m.fl. 2016). Den modellen var ett bra stöd till en strukturerad sökning där P står för population, O för område och R för resultat. Ett sökblock, relaterat till population, bestod av begreppet sjuksköterskor medan ett annat som byggdes utifrån område var arbetsrelaterad stress. Slutligen användes sökblocket upplevelser vilken tillhörde resultat. I tabell 1 tydliggörs detta.
11 Tabell 1. POR-modell
Population Område Resultat
Sjuksköterskor Arbetsrelaterad stress på akutmottagningar
Upplevelser
Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier är ett stöd för att kunna välja ut vetenskapliga artiklar som är relevanta utifrån syftet (Forsberg & Wengström) Artiklarna skulle vara skrivna på engelska eller svenska och vara av kvalitativ metod. De skulle följa
forskningsprocessens olika steg, vara godkända av en etisk kommitté, peer-rewied samt redovisade i någon vetenskaplig tidskrift. De vetenskapliga artiklar som belyste sjuksköterskors upplevelser av arbetsrelaterad stress på akutmottagningen inkluderades i litteraturstudien. Artiklar som vid kvalitetsgranskning bedömdes ha låg kvalitet exkluderades.
Databassökning och sökord
I litteraturstudien användes databasen CINAHL, vilken till största delen innehåller vetenskapliga studier inom omvårdnad men för att bredda sökningarna ytterligare gjordes även sökningar i PubMed. PubMed är mer inriktat på medicinsk litteratur (Willman m.fl. 2016). Sökningarna syftade till att identifiera och välja olika studier inom omvårdnad och medicin för att kunna besvara syftet.
Sökorden var nurs*, emergency department, occupational stress och experience.
Termerna kombinerades för bästa resultat i enlighet med inklusionskriterierna. De Booleska fraserna AND och OR användes, där OR användes inom ett sökblock och säkerställde en bredd i sökningen medan AND användes till att kombinera blocken samt möjliggöra en begränsning av sökträffarna. För komplett sökresultat se bilaga 1. Högertrunkering användes också, främst till sökordet nurs. Trunkering innebär att ett ord förses med en asterisk (*) så att ändelsen på ordet tas bort.
Syftet med det är att ge databasen möjlighet att söka på ordet med alla ändelser, såsom nursing, nursing skills, nursing theory eller nursing care. Resultatet i sökningen blir då mer utökad och relevant (Willman m.fl. 2016).
Urvalsprocess
Urvalet gjordes med hänsyn till det valda syftet. Det baserades på inklusionskriterierna, sökorden samt på artiklar som identifierades vid
databassökningarna i CINAHL och PubMed. Vid relevansgranskningen lästes först titeln för respektive artikel. Var den sen relevant inom ramen för
inklusionskriterierna och utifrån sökorden som användes lästes abstraktet igenom, och upplevdes det som relevant lästes artikeln i fulltext. Sedan lästes och
granskades de 19 återstående artiklarna noggrant igenom. Detta gjordes var för sig. Nästa steg i processen var att 10 av dessa 19 artiklar inkluderades i
litteraturstudien (Willman m.fl. 2016). Alla valda artiklar var av kvalitativ ansats förutom en som hade en mixed method som design. Anledningen till att den ändå valdes med var att endast den kvalitativa delen användes och att den delen var relevant samt svarade upp till litteraturstudiens syfte.
12 Tabell 2. Urvalsprocessen
Databas 210330
Antal träffar/
lästa titlar
Lästa abstrakt
Lästa i fulltext
Granskade Inkluderade i studien
CINAHL 170 22 14 10 4
PubMed 345 34 24 9 6
Kvalitetsgranskning
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU), är en myndighet som har i uppdrag att göra oberoende utvärderingar av metoder och insatser inom bland annat hälso- och sjukvård. Litteraturstudien använde SBU:s mall för
kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik –
patientupplevelser (2014). Syftet med den var att kvalitetsgranska artiklarna.
Mallen var ett stöd för att bedöma artiklarnas kvalitet. Den modifierades inte och har därför inte lagts som bilaga. Tillvägagångssättet i granskningen var att artiklarna lästes individuellt och med stöd av mallen bedömdes de sedan var för sig samt diskuterades gemensamt. Mallen var fortsatt ett stöd i vilka artiklar som höll hög respektive medelkvalitet. Ifall ett etiskt resonemang var knapphändigt, eller om resonemanget inte riktigt framgick bedömdes artikeln ha medel kvalitet.
För att bedömas ha hög kvalitet så var viktiga kriterier ifall de följde den
vetenskapliga processen, hur metoddelen var beskriven, om urvalet var relevant samt hur utförligt resultatet beskrevs. Ytterligare kriterium för att artiklarna skulle bedömas hålla hög kvalitet var att de deltagande sjuksköterskornas upplevelser tydligt skulle framkomma i resultatet.
Analysmetod
En innehållsanalys utifrån Forsberg & Wengström (2020) gjordes. Efter kvalitetsgranskningen gjordes en analys av de för litteraturstudien relevanta artiklarna genom att de noggrant lästes igenom några gånger. De lästes individuellt, var för sig. Sedan delades texten in i olika koder, med
överstrykningspennor av olika färger. Exempel på en kod kunde vara stress, som illustrerades med blå färg. De här koderna kondenserades till kategorier, som utmattning exempelvis. Efter att det gjorts sammanställdes kategorierna till teman där författarna letade efter likheter, skillnader eller motsatser. Resultatet av dessa sammanställdes och diskuterades gemensamt för att sedan översättas och skrivas ner (Forsberg & Wengström 2020).
RESULTAT
Litteraturstudiens resultat utgjordes av 10 vetenskapliga artiklar varav sex bedömdes vara av medelhög kvalitet och fyra av hög kvalitet. Spridningen på artiklarna var stor där fem var från USA (McCalla-Graham & De Gagne 2015;
Rozo m.fl. 2017; Tubbert J S 2016; Winters N 2016; Wolf m.fl.), två från Taiwan (Chen m.fl. 2018; Lin m.fl. 2019) och vardera en från Irland (Lynch m.fl. 2018), Kanada (Moszczynski & Haney 2002) och Thailand (Yuwanich m.fl. 2016).
Sammanlagt deltog 162 personer i artiklarna och alla var inte sjuksköterskor. I en av artiklarna deltog anställda med olika vårdprofessioner där det inte framkom hur många som var sjuksköterskor. I två av artiklarna var de deltagande
13
sjuksköterskorna endast kvinnor. Även i de övriga artiklarna var det övervägande kvinnliga sjuksköterskor som deltog i intervjuerna. Av de sju artiklarna där könsfördelningen framkom var det sammanlagt 124 kvinnliga sjuksköterskor medan 16 var manliga. I tre artiklar tydliggjordes inte könsfördelningen. Alla artiklarna insamlade information om upplevelser via intervjuer av olika slag där deltagarna hade ett ålderspann på 18-64 år. Se bilaga 3 för komplett översikt.
Olika teman identifierades från artiklarna och utgår från sjuksköterskors upplevelser av stress på akutmottagningar. Dessa teman, med tillhörande kategorier presenteras i tabell 3.
Tabell 3. Teman och kategorier TEMAN Faktorer som
orsakar stress
Hälsorelaterade konsekvenser
Olika strategier att hantera stress KATEGORIER Oförutsägbar
arbetsmiljö
Oro och ångest Kollegialt stöd
Ansträngda interaktioner med patienter och anhöriga
Utmattning Individuella copingstrategier
Bristande stöd från ledning
Faktorer som orsakar stress
Samtliga artiklar tog upp den höga arbetsbelastningen på akutmottagningar som en faktor till stress (Chen m.fl. 2018; Lin m.fl. 2019; Lynch m.fl. 2018; McCalla- Graham & De Gagne 2015; Moszczynski & Haney 2002; Rozo m.fl. 2017;
Tubbert 2016; Winters 2016; Wolf m.fl. 2017; Yuwanich m.fl. 2016).
Oförutsägbar arbetsmiljö
Arbetet på akutmottagningar upplevdes av sjuksköterskorna som stressigt och utmanande (McCalla-Graham & De Gagne 2015; Tubbert 2016; Yuwanich m.fl.
2015). Detta då akutmottagningar ej har ett tak gällande max antal besökande patienter vilket inbjöd till en ombytlig och oförutsägbar arbetsmiljö (Chen m.fl.
2018). När sjuksköterskorna påbörjade sina pass visste deinte hur många patienter de skulle ansvara för och således på vilket sätt tillgängliga resurser skulle
disponeras eller ens räcka till (a.a.). Snabbt växande beläggning av patienter skapade trafikstockning vilket ledde till att patienterna fick läggas i utrymmen vilka inte var optimala för behandling, vård eller omhändertagande.
Överbeläggningen resulterade i att sjuksköterskorna blev oförmögna att tillfredsställa patienternas vårdbehov. Oro kring patientsäkerheten vid
överbeläggning ledde till ängslan hos sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna beskrev det som att de kände sig förfärliga och oroliga gällande risken för uppkomst av fallskador när patienter var tvungna att ligga på tillfälliga britsar ute i korridorerna (Chen m.fl. 2018; Lin m.fl. 2019; Rozo m.fl. 2017).
14
Akutmottagningarna var ej förberedd på den stora tillströmningen av patienter som ibland kunde ske vilket genererade brist på både personal och material. Detta försenade arbetet ytterligare varpå fler patienter hann ankomma, läggas in och öka på arbetsbelastningen än mer för sjuksköterskorna som på begränsad tid
förväntades utföra ett stort antal uppgifter (Chen m.fl. 2018; Moszczynski &
Haney 2002). Patienternas tillstånd kunde snabbt försämras från att varit stabilt till att plötsligt ej gå att rädda och sjuksköterskorna upplevde denna osäkerhet som en stressor på akutmottagningarna (Yuwanich m.fl. 2016). Sjuksköterskor var
tvungna att ta större ansvar och utföra uppgifter utanför sjuksköterskerollen för att täcka upp för doktorerna som även dehade en stor arbetsbörda. Att utföra
vårdinsatser eller läkemedelsadministrering utan ordination eller närvaro av doktorer skedde vid flertalet tillfällen, vilket innebar stress för sjuksköterskorna som inte såg något annat alternativ än att utföra doktorernas arbetsuppgifter i ett försök att rädda patientens liv (a.a.).
Sjuksköterskorna kunde vara med om intensiva vårdsituationer för att sedan inte få någon uppföljning gällande hur det gick för patienten. Det fanns inga system att tillgå för att inhämta information om utfallet av vårdinsatsen vilket innebar att sjuksköterskorna upplevde det som att patienterna hade försvunnit i ett svart hål (Moszczynski & Haney 2002).
Ansträngda interaktioner med patienter och anhöriga
Emellanåt uppkom ansträngda relationer mellan sjuksköterskor och patienter eller anhöriga till patienter (Lin m.fl. 2019). I en redan svår och stressande situation skapade detta än mer stress hos sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna var medvetna att patienter och deras anhöriga var oroliga, ängsliga och ibland arga över vården som tillhandahölls. Ifall deras behov inte kunde tillfredsställas upplevde
sjuksköterskorna sig anklagade över att de inte gjort tillräckligt, vilket var stressande. Patienterna var ej bekanta med vårdproceduren eller rutinerna på akutmottagningar och kunde bemöta sjuksköterskorna med negativ attityd (Chen m.fl. 2018; Lin m.fl. 2019; Rozo m.fl. 2017; Wolf m.fl. 2017). Sjuksköterskorna upplevde även att de var en medlande länk mellan läkare och anhöriga. Ifall läkarnas ordinationer var otydliga ökade arbetsbördan än mer för sjuksköterskorna då det behövde lägga mer tid på förklaring till patienterna eller anhöriga
(Yuwanich m.fl. 2016). Relationen mellan sjuksköterskorna och patienterna, eller patienternas anhöriga blev ansträngd och ibland uppkom argumentationer relaterat till hög stress (Chen m.fl. 2018; Lin m.fl. 2019; Rozo m.fl. 2017; Wolf m.fl. 2017) och även leda till hotfulla situationer där verbalt och fysiskt våld kunde uppstå (Rozo m.fl. 2017; Wolf m.fl. 2017; Yuwanich m.fl. 2016). Detta gav upphov till känslor av rädsla och osäkerhet hos sjuksköterskorna och var en faktor till upplevelsen av arbetsrelaterad stress (a.a.). Feedbacken kunde dock även vara väldigt positiv från patienter och bara att få ett tacksamt leende gjorde att
sjuksköterskorna fick ny energi och vilja att hjälpa patienterna (Lin m.fl. 2019).
Bristande stöd från ledning
Sjuksköterskorna upplevde bristande och ibland obefintlig strukturell stöttning från ledning för att kunna hantera upplevd stress efter svåra situationer såsom tragiska olyckor, bortgångar och suicidförsök (Moszczynski & Haney 2002; Rozo m.fl. 2017; Yuwanich m.fl. 2016
)
. Sjuksköterskorna uttryckte ett behov av stöd från ledningen men erfarenheten var att det behovet ej möttes (Moszczynski &Haney 2002; Wolf m.fl. 2017; Yuwanich m.fl. 2016), detta trots att
15
sjuksköterskorna ofta jobbade närmast patienterna med ett omfattande ansvarsområde (Lin m.fl. 2019; Yuwanich m.fl. 2016). Inom andra akuta verksamheter såsom polis, räddningstjänst och ambulans var debriefing mer vanligt förekommande (Moszczynski & Haney 2002; Yuwanich m.fl. 2016). Om sjuksköterskorna önskade debriefing var tvungna att organisera detta själva (Moszczynski & Haney 2002). Att arbeta i ett öppet, ärligt och positivt klimat med möjlighet till reflektion och stödjande samtal, var stödjande för
sjuksköterskorna som då kunde utvecklas inom och stanna kvar i sin yrkesroll (McCalla-Graham & De Gagne 2015; Moszczynski & Haney 2002; Tubbert 2016).
Hälsorelaterade konsekvenser
Sjuksköterskorna påvisade en dedikation till sina patienter och kollegor. Dem tänjde gränserna för eget välbefinnande för att tillgodose patienternas behov vilket i flertalet fall ledde till utmattning (Chen m.fl. 2018; Lin m.fl. 2019; Rozo m.fl.
2017). Dem uttryckte att långvarig stressexponering framförallt ledde till negativa effekter på den mentala hälsan även om konsekvenser för den fysiska hälsan kunde förekomma (Yuwanich m.fl 2016). Upplevelser av stress relaterat till arbetsbelastningen kunde leda till att sjuksköterskorna kände sig avskräckta att återgå till arbetet. Upplevelser av att vara undervärderad, underbetald och överbelastad skapade stress som ledde till känslor av oro, ångest och utmattning (a.a.).
Oro och ångest
En grupp av sjuksköterskor som upplevde stress, oro och ångest på
akutmottagningar var de nyutexaminerade (McCalla-Graham & De Gagne 2015;
Winters 2016). Många uppgav att de efter examen inte var tillräckligt förberedda för rollerna och alla ansvarsområdena på akutmottagningar. Teoretiskt och medicinskt tyckte de nyutexaminerade sjuksköterskorna att de var bra förberedda men när det gällde arbetssättet på mottagningen och hur de rent praktiskt skulle göra i vissa situationer upplevde de osäkerhet. Saknaden av träning i
verklighetsbaserade situationer var uppenbar och många talade om att fler sådana case i utbildningen hade behövts (McCalla-Graham & De Gagne 2015).
Beskrivningar av att känna oro och ångest relaterat till vilken vårdkvalité patienterna fick var frekvent förekommande (Chen m.fl. 2018; Lin m.fl. 2019;
Tubbert 2016; Wolf m.fl. 2017). Ifall adekvat vård inte kunde tillhandahållas infann sig känslor av oro hos sjuksköterskorna och om patientsäkerheten
äventyrades skapade det ytterligare oro varpå ångesten byggdes på. Passionen för yrket kunde bli stukad och risken för sympatiförlust för patienterna samt
skuldkänslor för det kunde infinna sig vilket skapade obehagskänslor hos sjuksköterskorna (a.a.).
Utmattning
Ofta ledde sjuksköterskornas ansträngningar till upplevelser av utmattning efter arbetspassen och en emotionell trötthet som var svårare att hantera och återhämta sig från än den fysiska tröttheten som yrket innebar (Chen m.fl. 2018; Rozo m.fl.
2017; Wolf m.fl. 2017). Faktorer som bemanningsbrist, mycket övertid, bristande ledig tid och utebliven återhämtning ledde till en trötthet som upplevdes som en tyngd på axlarna och innebar i kontrast till fysisk trötthet en mental och
emotionell utmattning (Chen m.fl. 2018; Rozo m.fl. 2017). Beskrivningar att det var svårt att stilla tankarna efter arbetspasset och att det vid hemgång fortfarande ringde i öronen efter alla akuta larm var vanligt förekommande. Sömnvanor
16
förändrades till följd av att sömntabletter behövde intas vilket skapade ytterligare oro (Yuwanich m.fl. 2016). Andra upplevde stress och utmattning av att ena stunden arbeta patientnära och andra stunden vara driftansvarig eller teamledare.
Känslor av att det jobb som lades på patientvården var otillräcklig upplevdes frustrerande (Rozo m.fl. 2017; Wolf m.fl. 2017).
Wolf m.fl. (2017) fann att sjuksköterskorna upplevde att konsekvenserna att vara utarbetad och utmattad i jobbet äventyrade patientsäkerheten. Tröttheten
påverkade noggrannheten i arbetet vilket kunde leda till allvarliga felaktigheter med negativa konsekvenser för patienterna (Chen m.fl. 2018; Winters 2016; Wolf m.fl. 2017). Här lyftes problem som medicinska misstag, försenad vård och andra säkerhetsmässiga brister. Sjuksköterskorna beskrev att felaktigheter i
läkemedelshanteringen skedde, att de glömde att utföra vissa viktiga
arbetsuppgifter och att brist på motivation för patienternas välmående kunde infinna sig (Wolf m.fl. 2007). Trots att sjuksköterskorna ville hålla en hög arbetsmoral upplevde de att det var svårt att upprätthålla den, vilket ledde till att koncentrationsförmågan ytterligare påverkades negativt (Chen m.fl. 2018;
Winters 2016; Wolf m.fl. 2017).
Påverkan av stress kunde te sig i uttryck som att känslolivet hos sjuksköterskorna blev instabilt vilket kunde visa sig som aggressivitet och känslor av sorg
(Yuwanich m.fl. 2016). Relationerna mellan kollegorna kunde bli ansträngd efterhand som tröttheten ökade inom gruppen och påverkan av stress kunde te sig i uttryck som irritation och upprördhet och leda till att kollegor skrek på varandra och betedde sig på ett sätt som de annars inte hade betett sig på (Wolf m.fl. 2017;
Yuwanich m.fl. 2016). Detta ledde till att moralen sjönk hos kollegorna, fler baktalade varandra och det ledde även till en ökning av beklagande sinsemellan.
Det upplevdes som nedtyngande och sänkte arbetsglädjen (a.a.). Privatlivet kunde bli negativt påverkat av arbetsrelaterad stress (Chen m.fl. 2018); Yuwanich m.fl.
2016). Sjuksköterskorna upplevde känslan av att bara ge och ge, både på arbetet men också hemma (Tubbert 2016), något som ledde till ett försämrat humör och ökat behov av ensamtid (Yuwanich m.fl. 2016). Tröttheten som stressen innebar gjorde att hemmets sysslor blev påverkade, disk blev liggandes och barnen fick se mer på tv än vanligtvis (a.a.). Beskrivningar som att familjeaktiviteter valdes bort och istället återhämta sig genom isolation var vanliga (a.a.).
Olika strategier att hantera stress
Den arbetsrelaterade stressen gav upphov till negativa känslor och upplevelser hos sjuksköterskorna (Chen m.fl. 2018; McCalla-Graham & De Gagne 2015;
Moszczynski & Haney 2002; Lin m.fl. 2019; Lynch m.fl. 2018; Rozo m.fl. 2017;
Tubbert 2016; Winters 2016; Wolf m.fl. 2017; Yuwanich m.fl. 2016). Flera faktorer påverkade sjuksköterskornas upplevelser av stress och olika
hanteringsstrategier, både individuella (Moszczynski & Haney 2002; Lin m.fl.
2019; Tubbert 2016; Yuwanich m.fl. 2016) men även kollektiva (McCalla- Graham & De Gagne 2015; Tubbert 2016), användes för att klara av arbetet på akutmottagningarna (Moszczynski & Haney 2002; Rozo m.fl. 2017; Yuwanich m.fl. 2016
)
.Kollegialt stöd
Då en kultur med god samhörighet rådde ledde det till att sjuksköterskorna blev stärkta och mer välmående vilket gynnade hanteringen av svåra situationer med patienter (Moszczynski & Haney 2002; Tubbert 2016). Sjuksköterskorna
upplevde att de kunde utföra sitt jobb på ett bättre och säkrare sätt, samtidigt som en atmosfär av pålitlighet infann sig på arbetsplatsen (a.a.). I fall där
17
sjuksköterskorna inte upplevde stöttning från ledningen kunde de i svåra situationer trots allt få stöd av varandra och bara genom att prata om sina upplevelser hjälpte dem (Moszczynski & Haney 2002; Lin m.fl. 2019; Tubbert 2016; Yuwanich m.fl. 2016). Sociala nätverk, mentorer, handledare och förebilder gav nödvändig stöttning till sjuksköterskorna att finna självförtroende, förmågan att överkomma motgångar och utvecklas inom sjuksköterskeyrket (McCalla- Graham & De Gagne 2015; Tubbert 2016). Även om samhörighet kollegor emellan fanns upplevde sjuksköterskor att det i vissa situationer var avsaknad av kommunikation och support, mycket till följd av tidsbrist. Antingen var
kollegorna så pass upptagna med andra patienter, eller så utförde de andra arbetsuppgifter och var koncentrerade med det (Moszczynski & Haney 2002).
Arbetsbelastningen kunde innebära en läroprocess för sjuksköterskorna,
framförallt för de mer oerfarna sjuksköterskorna. Genom att hantera situationer som upplevdes som svåra utvecklade sjuksköterskorna sin kompetens, byggde erfarenhet och fick ambition att fördjupa sin kunskap (Lin m.fl. 2019; Winters 2016), till exempel nyutexaminerade sjuksköterskor som erhållit erfarenheten av att ansvara över traumapatienter. Även om det var en utmanande erfarenhet var det givande att ha varit delaktig i situationer med svåra och kritiskt sjuka patienter. Om stödet från de erfarna sjuksköterskorna uteblivit hade känslor av otillräcklighet kunnat infinna sig (a.a.). Kollegial samhörighet var en viktig del och innebar ett socialt stöd för sjuksköterskorna (Moszczynski & Haney 2002;
Lin m.fl. 2019; Tubbert, 2016; Yuwanich m.fl. 2016). När samhörighet inte fanns kunde tilliten bli påverkad vilket genererade att kollegorna dubbelkollade
varandra. Detta ledde till att sjuksköterskorna inte kunde slappna av (Tubbert 2016). Andra faktorer där kollegornas samhörighet påverkades var när de mer erfarna sjuksköterskorna var tvungna att hjälpa de mindre erfarna med olika arbetsuppgifter. Samtidigt som det var positivt och ökade samhörigheten så ökade det även belastningen för de erfarna sjuksköterskorna (Lin m.fl. 2019).
Individuella copingstrategier
När sjuksköterskorna upplevde stressfulla situationer användes individuella hanteringsstrategier för att klara av påfrestningarna som situationerna gav upphov till (Moszczynski & Haney 2002; Lin m.fl. 2019; Tubbert 2016; Yuwanich m.fl.
2016). Genom att undvika att gå i alltför djup polemik med krävande patienter och istället gå ifrån situationen, ta korta pauser och vila när tillfälle gavs, bidrog det till att minska på stressen (Lynch m.fl. 2018). Sjuksköterskorna kunde beskriva det som att när stressiga situationer infann sig tog de en paus, drack ett glas vatten, andades och kom tillbaka med stärkt energi. Att gå iväg från en jobbig situation en stund, för att sedan komma tillbaka och lösa den var också en användbar strategi tyckte de (Yuwanich m.fl. 2016). De försökte även få god sömn och delta i avkopplande aktiviteter som meditation (Lynch m.fl. 2018). Ett annat sätt att hantera känslorna var genom positiva tankar för att omvärdera situationerna till att bli en erfarenhet rikare (Moszczynski & Haney 2002; Lin m.fl 2019; Tubbert 2016; Yuwanich m.fl. 2016).
DISKUSSION
Diskussionen är uppdelad i en metoddel och en resultatdel där valda metoder och resultat diskuteras utifrån relevans och artiklarnas fynd. Diskussioner förs även kring styrkor och svagheter med vald metod. Utifrån litteraturstudiens syfte att
18
sammanställa sjuksköterskors upplevelser kring arbetsrelaterad stress på
akutmottagningar diskuteras resultatets mest framträdande delar tillsammans med Antonovskys (2005) känsla av sammanhang (KASAM).
Metoddiskussion
Eftersom sjuksköterskors upplevelser av arbetsrelaterad stress skulle belysas valdes en litteraturstudie baserad på artiklar med en kvalitativ ansats.
Målsättningen var att få fördjupad kunskap samt bredare inblick kring
sjuksköterskors stressupplevelser på akutmottagningar och med en sådan ansats kan teorier, begrepp och upplevelser fördjupas. Fördelaktigt är också att frågor som exempelvis “Hur känns...?” eller “Vad betyder?” kan tas upp (Malterud 2014). Avsikten med litteraturstudien var att via intervjuer med sjuksköterskor från de olika artiklarna kunna förstå och få insikt i vilka tolkningar och vilken mening sjuksköterskorna lägger i specifika händelser relaterade till stress.
Forsberg & Wengström (2015) belyser att undersökningspersonerna med sådan ansats tillåts att med egna ord berätta om sin historia. En nackdel med vald ansats är däremot att samband inte kan ses lika tydligt som vid studier med kvantitativa ansatser (a.a.)
En viktig aspekt med metoden har varit huruvida syftet i litteraturstudien har kunnat belysas, vilket har gått eftersom det fanns tillräckligt antal relevanta artiklar. Henricson (2017) lyfter att om ett valt fenomen verkligen kan bli studerat och belyst så indikerar det på trovärdighet. När diskussioner kring vilket syftet i litteraturstudien skulle vara fördes även samtal gällande metod och på vilket sätt sökningarna skulle ske. Valet föll då på en kvalitativ ansats.
Att söka i flera databaser med omvårdnadsfokus stärker litteraturstudiens trovärdighet eftersom det ökar chansen att hitta relevanta artiklar relaterat till syftet (Henricson 2017). Endast två databaser, PubMed och CINAHL, har använts att söka artiklar i men då dessa båda databaser har ett stort antal artiklar med vårdvetenskaplig forskning kan det tänkas att trovärdigheten inte sänktes. Även litteraturstudiens inklusions- och exklusionskriterier har betydelse, liksom huruvida artiklarna är peer reviewed eller inte. Är artiklarna peer reviewed bedöms de som vetenskapliga (Henricson 2017). I början fördes diskussioner kring att endast inkludera artiklar från de 10 senaste åren men detta kriterium valdes bort då risken fanns att inte få tillräckligt med för syftet relevanta artiklar.
Ett av sökorden som användes var termen experience. Då upplevelser skulle belysas och användas som sökterm behövdes en engelsk översättning till ordet. En viss svårighet med översättningen fanns och en svaghet med litteraturstudien kan vara att relevanta studier kan ha uteblivit. Enligt Östlund (2017) kan det vara problematiskt med översättning av ord som ska användas som söktermer i databaser. Något som ytterligare kan ha påverkat artikelsökningarna var att sökkriteriet för språk i artiklarna snävades in till enbart engelska. Det kan tänkas att för syftet relevanta artiklar då inte påträffades.
En relevansgranskning gjordes där kvaliteten på artiklarna diskuterades och de som var av minst medelhög kvalitet inkluderades. För att artiklarna skulle bedömas med hög kvalitet skulle de bland annat svara upp till litteraturstudiens syfte, ha en tydligt beskrivande metoddel samt innehålla en etisk diskussion. En styrka var att artiklarna efter individuell granskning sedan granskades gemensamt.
Artiklar som används till en litteraturstudie, och som gemensamt granskas för att
19
sedan jämföras stärker trovärdigheten (Henricson 2017). Däremot bör den beaktas då alla artiklarna var skrivna på engelska vilket innebär att viss information kan ha gått förlorad under översättning till svenska när resultatdelen skrevs (a.a.). En svaghet med granskningen kan dock ha varit svårigheten att, förutom med hjälp av SBU:s mall (2012), bedöma kvalitetsgrad på artiklarna. Då erfarenhet huruvida en artikel håller hög respektive medelkvalitet inte riktigt finns kan det tänkas att det har speglat valet av bedömningarna.
Med djupintervjuer framkommer deltagarnas upplevelser och känslor. De flesta mänskliga fenomen har många sidor och kan dela med sig av viktiga insikter och erfarenheter (Malterud 2011). På så vis kunde syftet belysas på ett bra sätt.
I djupintervjuerna kunde sjuksköterskorna exempelvis beskriva hur ofta de hade upplevt utmattning eller känslor av stress. Fördelen med den typen av frågor var att forskarna i de olika artiklarna då fick fram upplevelser och känslor kring ett ämne, vilka kunde användas i litteraturstudien.
Under analysprocessen delades texten i varje artikel in ett antal koder som skulle kondenseras till kategorier för att sedan sammanställas till teman. Detta upplevdes som en utmaning då många av de olika koderna kunde passa in på flera olika kategorier. Mycket tid lades på att kondensera koderna till passande kategorier och det är möjligt att en viss svaghet i litteraturstudien finns här då osäkerhet fanns i huruvida de passade ihop.
Artiklarna var gjorda i olika länder och olika världsdelar vilket kan innebära att de kulturella skillnaderna kan ha haft betydelse för resultaten. Det går inte utesluta att de fenomen och händelser som sjuksköterskorna upplevde tolkades på olika sätt beroende på vart de kom ifrån. Möjligtvis skulle liknande typ av frågor kunna ge olika svar just på grund dessa skillnader, därav bör försiktighet med
överförbarhet av slutsats av vald metod gälla. Henricson (2017) beskriver att trovärdigheten går åt negativ riktning ifall för stor överförbarhet görs. Däremot kan det tänkas att en större kulturell mångfald har gett en bredare inblick i hur upplevelser kring stress har påverkat sjuksköterskorna på de olika
akutmottagningarna.
Diskussioner angående hur könsuppdelningen i artiklarna var fördes också och även här kan försiktighet med överförbarhet gälla. I samtliga artiklar var kvinnor överrepresenterade och i vissa artiklar var enbart kvinnor representerade vilket skulle kunna vara av betydelse kring vilka svar som framkom. I ytterligare någon artikel framkom inte hur många manliga respektive kvinnliga sjuksköterskor det var. Hur en fråga kring till exempel upplevelse av stress besvaras kan kanske variera beroende på könstillhörighet. Ifall artiklarna hade representerats av fler manliga sjuksköterskor så är det möjligt att resultaten hade varit annorlunda. Det kan tänkas att de hade haft en annan beskrivning av samma fenomen, vilket då hade föranlett ett annat resultat. Att det var en sådan fördelning skulle kunna bero på att antalet verksamma kvinnliga sjuksköterskor globalt är betydligt fler än de manliga sjuksköterskorna (WHO 2020).
Av de 162 deltagarna i de 10 artiklarna framgick inte exakt vilka som var
sjuksköterskor, eller vilka som tillhörde andra yrkesprofessioner. En artikel hade 40 deltagare varav tre stycken inte var sjuksköterskor och i en annan, där
deltagarantalet var 10, framgick inte hur många av dessa var sjuksköterskor. I övriga artiklar framkom det dock tydligt. Även om antalet deltagare som inte var
20
verksamma sjuksköterskor var lågt kan det möjligtvis ändå haft viss inverkan då endast sjuksköterskors upplevelser skulle belysas i litteraturstudien.
Att framöver mer belysa hur manliga sjuksköterskors upplevelser kring stress skulle ha påverkan på olika artiklars resultat hade varit intressant. Vidare kan det även diskuteras huruvida resultatet är överförbart till den svenska vården då inga artiklar var gjorda i Sverige. Något ytterligare som möjligtvis kan göras
annorlunda framöver är att i databassökningarna försöka hitta fler artiklar gjorda i Norden eller Sverige. I början av arbetet med litteraturstudien fanns även
svårigheter med att konsekvent jobba utifrån syftet. Det var lätt att komma på sidospår då mycket i artiklarna var intressant att belysa men efterhand och via vägledning utgick arbetsgången mer från syftet.
Resultatdiskussion
Akutmottagningar innebär för sjuksköterskorna ombytlig och oförutsägbar arbetsmiljö vilket ledde till stor arbetsbelastning och stress för sjuksköterskorna (Chen m.fl. 2018; McCalla-Graham & De Gagne 2015; Lin m.fl. 2019; Lynch m.fl. 2018; Moszczynski & Haney 2002; Rozo m.fl. 2017; Tubbert 2016; Winters 2016; Wolf m.fl. 2017; Yuwanich m.fl. 2016). Om sjuksköterskorna ej upplevde situationerna som hanteringsbara blev stresspåverkan för stor vilket resulterade i stressrelaterad ohälsa i form av oro, ångest (Chen m.fl. 2018; Lin m.fl. 2019;
Tubbert 2016; Wolf m.fl. 2017) och utmattning (Chen m.fl. 2018; Rozo m.fl.
2017; Wolf m.fl. 2017). Sjuksköterskorna uttryckte en rädsla för att
patientsäkerheten skulle brista relaterat till sjuksköterskornas trötthet vilket ökade stressnivåerna ytterligare (Chen m.fl. 2018; Winters 2016; Wolf m.fl. 2017).
Faktorer som orsakar stress
Arbetet på akutmottagningarna var utmanande i aspekten att sjuksköterskorna tvingades hantera en stor del ovisshet på daglig basis (Chen m.fl. 2018). Det rådde exempelvis osäkerhet kring hur många patienter som skulle tillströmma och således en fråga om huruvida resurserna i form av personal, utrymme och materialtillgång skulle räcka till (Chen m.fl. 2018; Lin m.fl. 2019; Rozo m.fl.
2017). Detta innebar en oförutsägbarhet som gjorde att sjuksköterskorna upplevde arbetssituationerna svåra att greppa och ledde till en risk att patientsäkerheten skulle brista och riskera patienternas hälsa (a.a.). Situationer som ledde till att patienter delade sitt missnöje med sjuksköterskorna och ibland förekom även våld och hot från patienter och anhöriga (Rozo m.fl. 2017; Wolf m.fl. 2017; Yuwanich m.fl. 2016). Här påvisades tydligt vad yttre stimuli (Antonovsky 2005) kan ha för effekt på sjuksköterskornas upplevelser av stress. Interaktionerna ledde till positiva upplevelser för sjuksköterskorna om de var av positiv karaktär (Lin m.fl.
2019) men till negativa om sjuksköterskorna fick utstå negativitet, hot och våld (Rozo m.fl. 2017; Wolf m.fl. 2017; Yuwanich m.fl. 2016).
Överbeläggningar var ett exempel på situationer sjuksköterskorna hade svårt att hantera vilket ledde till svårigheter att utföra vårdarbetet (Chen m.fl. 2018; Lin m.fl. 2019; Rozo m.fl. 2017). Här fanns en obalans mellan inre och externa resurser (Antonovsky 2005). Sjuksköterskorna kunde vara erfarna inom akutsjukvård med kompetensen att hantera svåra patientfall och en arbetsmiljö med högt tempo men när de externa resurserna brast innebar det att
sjuksköterskorna arbetade i en påfrestande miljö med hämmad förmåga att kunna hantera och påverka situationerna (Moszczynski & Haney 2002; Rozo m.fl. 2017;
21
Yuwanich m.fl. 2016
)
. Om sjuksköterskorna inte kände att de hade inre eller externa resurser (Antonovsky 2005) att tillgå för att möta den yttre stimulin ökade upplevelsen av stress (Chen m.fl. 2018; Lin m.fl. 2019; Lynch m.fl. 2018;McCalla-Graham & De Gagne 2015; Moszczynski & Haney 2002; Rozo m.fl.
2017; Tubbert 2016; Winters 2016; Wolf m.fl. 2017; Yuwanich m.fl. 2016).
Hälsorelaterade konsekvenser
Sjuksköterskorna upplevde en ängslan, oro och skuld över att inte ha resurserna att kunna erbjuda behövande patienter en adekvat och säker vård (Chen m.fl.
2018; Lin m.fl. 2019; Tubbert 2016; Wolf m.fl. 2017). Detta belyser faktumet att ensam inte är stark när det kommer till vårdsituationer. Trots de inre resurser som sjuksköterskorna hade innestående i form av rutin och kompetens brast
hanterbarheten genom att de externa resurserna inte matchade de krav stimulin ställde (a.a.). Om sjuksköterskorna huserar i en miljö där exempelvis brist på stöttning från ledning (Moszczynski & Haney 2002; Rozo m.fl. 2017; Yuwanich m.fl. 2016
)
, bemanning- och materialbrist (Chen m.fl. 2018; Moszczynski &Haney 2002), att utföra doktorernas arbete (Yuwanich m.fl. 2016) och ansvara för många sjuka patienter (Chen m.fl. 2018; Lin m.fl. 2019; Rozo m.fl. 2017) är vardag så elimineras möjligheterna att bistå med en god och säker vård. Vidare ska tilläggas att sjuksköterskor som väljer att arbeta inom akutsjukvård alltid kommer exponeras för stress, det påvisar alla inkluderade artiklar som berörde akutmottagningar från olika länder, kulturer och förhållanden. Stress är en oundviklig del av det vardagliga arbetet på akutmottagningarna som kräver en flexibilitet och alltid kommer präglas av en viss mån osäkerhet kring
patientflöden, svårt sjuka patienter och akuta situationer. Sjuksköterskor behöver därför inom sin profession få möjlighet att utveckla en stark KASAM. Detta kan exemplifieras genom att kollegial samhörighet var en viktig del för
sjuksköterskornas upplevelser av att kunna hantera stress (Moszczynski & Haney 2002; Lin m.fl. 2019; Tubbert 2016; Yuwanich m.fl. 2016) och flera artiklar vittnade att denna punkt kunde fallera vid hög arbetsbelastning (a.a.). Sprickor eller bråk inom personalgruppen kunde uppstå vilket resulterade i ökad stress för sjuksköterskorna (a.a.).
Olika strategier att hantera stress
Sjuksköterskor exponerade för långvarig stress upplevde en överbelastning som resulterade i utmattning och utarbetning vilket äventyrade patientsäkerheten (Chen m.fl. 2018; Lin m.fl. 2019; Rozo m.fl. 2017). Arbetsmoralen kunde svikta trots ambitionen att ha en hög sådan (Chen m.fl. 2018; Winters 2016; Wolf m.fl.
2017). Det går att dra en parallell till meningsfullhet (Antonovsky 2005). Om sjuksköterskorna hade haft en god samhörighet hade det kunnat leda till upplevelsen av meningsfullhet (a.a.) och en möjlighet att växa i sin yrkesroll.
Något som stöds av Lin m.fl. (2019) och Winters (2016) var att hög arbetsbelastning kunde innebära ett lärotillfälle för sjuksköterskorna som därigenom utvecklade sin kompetens. Detta förutsätter att sjuksköterskorna upplever oväntade situationer och utmaningar som meningsfulla, hanterbara och begripliga, annars riskerar de att uppleva stress samt bli överbelastade av de stimuli och krav som läggs (Antonovsky 2005).
En del värt att understryka var sjuksköterskornas dedikation till patienterna och kollegorna. Många exempel lyftes där sjuksköterskorna löste utmanande
situationer, värnade om patienternas bästa men betalade med sin hälsa (Chen m.fl.
2018; Lin m.fl. 2019; Rozo m.fl. 2017). Då ett återkommande tema i resultatet har
22
varit att stress och ohälsa hos sjuksköterskor kan gå ut över patientsäkerheten och omvårdnaden stärker det tron om hur viktigt det är att finna bra strategier för återhämtning. En annan central del är att arbetsplatsen bistår med de externa resurser som krävs för att kunna säkerställa den bästa möjliga vård och hälsa för både patienter men även för sjuksköterskor. I slutändan är det
sjukvårdspersonalen som är där för patienterna och deras vård. Om sjuksköterskornas hälsa inte kan säkerställas riskerar detta att gå ut över
patienternas säkerhet varpå patienterna är dem som riskerar att betala det högsta priset.
KONKLUSION
Sammanställningen av inkluderade artiklar vittnade om en oförutsägbar och emellanåt smått kaotisk arbetsmiljö där alla deltagare beskrev upplevd stress.
Något som späddes på ytterligare när sjuksköterskorna upplevde att externa resurser ej var tillgängliga då faktorer som exempelvis brist på stöttning från ledning eller personalbrist var en återkommande faktor. Detta understryker en viktig del. Om sjuksköterskorna ej har tillgång till de externa resurser som krävs inom arbetet på akutmottagningar föreligger en stor risk att utsättas för
stressrelaterad ohälsa, oavsett sjuksköterskornas inre resurser, och i ett direkt led riskera få konsekvenser för patientsäkerheten.
FÖRSLAG PÅ FORTSATT
KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE
Hur sjuksköterskor kan stärka sin KASAM (Antonovsky 2005) hade varit ett intressant område att utforska närmare då detta hade kunnat möjliggöra att
sjuksköterskor i mindre grad drabbats av ohälsa relaterat till arbetsrelaterad stress på akutmottagningarna. Elmqvist m.fl. (2019) talar om vikten att ta hand om sig själv. Stödjande sociala nätverk för att få avlastning är viktigt att ha. Att våga ta upp jobbiga känslor och upplevelser av svåra situationer med kollegor är också viktiga faktorer för återhämtning. Ett tillåtande klimat på arbetsplatsen där sjukvårdspersonal har förtroende för varandra och där det naturligt förekommer att prata om känslor minskar känslor av oro, stress och påverkan efter traumatiska händelser (Elmqvist m.fl. 2019; Sandberg, 2014). Inde (2011) beskriver att ett av målen för sjuksköterskor är en god och säker vård för patienterna och att arbetet har fokus på deras prioriterade behov. Om sjuksköterskorna inte hinner med detta så hindras de i att stödja patienternas välbefinnande och lindra deras lidande (a.a.).
Då alla deltagare i artiklarna upplevde någon form av stress skulle denna
litteraturstudie förslagsvis kunna ligga som en grund till fortsatt förbättringsarbete i hur sjuksköterskor kan hantera stress. Ytterligare förslag för minskning av den arbetsrelaterade stressen på akutmottagningar skulle kunna vara att
sjuksköterskorna har något färre patienter att ansvara över. Vidare skulle kanske vissa organisatoriska förändringar också kunna göras. Exempelvis skulle
inplanerade och kontinuerliga debriefingmöten på arbetsplatsen kunna hållas.
23
Något som framkom i de flesta artiklarna var vikten av kollegialt stöd. Att då ha möjligheten att jobba med teamsamverkan samt prata och reflektera kring olika strategier för hantering av arbetsrelaterad stress skulle kunna vara ett bra tillvägagångssätt för minskning av den.
24
REFERENSER
Andersson H, Furåker C, Jakobsson E, Nilsson K, (2011) The everyday work at a Swedish emergency department - The practitioners perspective. International Emergency Nursing (2011) 20, 58-68.
Antonovsky A, (2005) Hälsans mysterium. Stockholm, Natur och Kultur.
Athlin M Å, Forsberg H H, Schwarz U V, (2015) Nurses´ perceptions of
multitasking in the emergency department: Effective, fun and unproblematic (at least for me) - a qualitative study. International Emergency Nursing, 23, 59-64.
Bahtsevani C, Nilsson R, Sandström B, Willman A, (2016) Evidensbaserad omvårdnad: En bro mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund,
Studentlitteratur AB.
Basu S, Harris A, Mason S, Norman J, (2020) A longitudinal assessment of occupational stress Emergency Department Nursing Staff. J Nurs Manag, 2020;28, 167-174.
Cadmus E, Johansen L M, (2016) Conflict management style, supportive work environments and the experience of work stress in emergency nurses. Journal of Nursing Management, 24, 211-218.
Chen L-C, Lin C-C, Han C-Y, Hsieh C-L, Wu C-J, Liang H-F, (2018) An Interpretative Study on Nurses´ Perspectives of Working in an Overcrowded Emergency Department in Taiwan. Asian Nursing Research 12 (2018), 62-68.
D’Arc de Souza J, Pessoa Júnior J M, Nunes de Miranda F A, (2017) Stress in an emergency room and the challenges for Brazilian and Portugese nurses. Revista de Enfermagem Referência, 12, 107-116.
Danielson E, (2017) Kvalitativ innehållsanalys. I: Henricson M, (Red).
Vetenskaplig teori och metod - Från idé till examination inom omvårdnad (upplaga 2:3). Lund, Studentlitteratur AB.
Ehnfors M, Ehrenberg A, Göransson E K, (2005) Triage in emergency departments: national survey. Journal of Clinical Nursing, 14, 1067-1074
Elmqvist C m.fl. (2019) Stöd under och efter akut omhändertagande. I: Elmqvist E & Österberg S A, (Red). Akut omhändertagande av trauma - på skadeplats och akutmottagning (upplaga 2:1). Lund, Studentlitteratur AB.
Forsberg C & Wengström Y, (2015) Att göra systematiska litteraturstudier.
Stockholm, Författaren och Natur & Kultur.
Fricchione G, (2016) Stress Management: Enhance your well-being by reducing stress and building resilience. Boston, Harvard Health Publications.
Hellhammer D H & Hellhammer J, (2008) Stress: the brain-body connection.
Basel, S. Karger AG.
25
Henricson M, (2017) Vetenskaplig teori och metod - Från idé till examination inom omvårdnad (upplaga 2:3). Lund, Studentlitteratur AB.
Inde M, (2011) Ännu närmre - för en god och patientnärmre vård (första upplagan). Landstinget i Värmland.
Kjellström S, (2018) Kapitel 3. Forskningsetik. I: Henricson (Red.) Vetenskaplig teori och metod - Från idé till examination inom omvårdnad (upplaga 2:3). Lund, Studentlitteratur AB.
Lavoie S, Talbot L R, Mathieu, (2010) Post-traumatic stress disorder symptoms among emergency department nurses: their perspective and a `tailor-made´
solution. Journal of Advanced Nursing, 67(7), 1514-1522.
Lin Y-E, Tseng S-F, Wang M-F, Vivienne S-F, Jane S-W, Chien L-Y, (2020) Anxiety and work stress among newly employed nurses during the first year of a residency programme: A longitudinal study. J Nurs Manag, 2020;28. 1598-1606.
Lin C-C, Liang H-F, Han C-Y, Chen L-C, Hsieh C-L, (2019) Professional resilience among nurses working in an overcrowded emergency department in Taiwan. International Emergency Nursing, 2019;42. 44-50.
Lynch J, Prihodova L, Dunne P J, O’Leary C, Breen R, Carroll Á, Walsh C, McMahon G, White B, (2018) Mantra meditation programme for emergency department staff: a qualitative study. BMJ Open 2018;8;e020685. 1-10.
Lyon B L, (2012) Part I. Introduction. I: Hill Rice V, (Red). Handbook of stress, coping, and health (upplaga 2). Thousand Oaks, SAGE Publications Inc.
Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik- patientupplevelser (2012) Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården. En handbok. Stockholm, Statens beredning för medicinsk utvärdering.
Malterud K, (2014) Kvalitativa metoder i medicinsk forskning. Lund, Studentlitteratur AB.
McCalla-Graham J A & De Gagne J C, (2015) The Lived Experience of New Graduate Nurses Working in an Acute Care Setting. The Journal of Continuing in Nursing, Vol 46 No 3 2015, 122-128.
Moszczynski A B & Haney C J, (2002) Stress and Coping of Canadian Rural Nurses Caring for Trauma Patients Who Are Transferred Out. Journal of Emergency Nursing, 28:6, 496-504.
Rozo J A, Olson D M, Thu H, Stutzman, (2017) Situational Factors Associated With Burnout Among Emergency Department Nurses. Workplace health & safety, vol. 65 no. 6. 262-265.
Sandberg H, (2014), Sjuksköterskans samtal. Lund, Studentlitteratur AB.
26
Santos J N M O, De La Longuiniere A C F, Vieria S N S, Souza Amaral A P, Cruz Sanches G d J, Alves Vilela A B, (2019) Occupational stress: the Exposure of an Emergency Unit Nursing Team. Rev Fund Care Online.2019.11, 455-463.
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, (2014) Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik - patientupplevelser kvalitetsgranskning
patientupplevelser. >https://www.sbu.<PDF (2021-05-21)
Socialstyrelsen, (2019) Statistik om akutmottagningar, väntetider och besök 2020.
>http://www.socialstyrelsen.se< PDF (2021-03-25)
Tubbert S J, (2015) Resiliency In Emergency Nurses. J Emerg Nurse 2016, 42, 47-52.
Yuwanich N, Sandmark H, Akhavan S, (2016) Emergency department nurses experiences of occupational stress: A qualitative study from a public hospital in Bangkok, Thailand. Work 53 DOI:10.3233, 885-897.
WHO, (2020) State of the World’s Nursing Report: investing in education, jobs and leadership. >https://www.who.int/publications/i/item/9789240003279<
HTML (2021-05-20)
Winters N, (2016) Seeking status: The process of becoming and remaining an emergency nurse. Journal of Emergency Nursing, Vol. 42, Sept. 2016, 412-419.
Wolf L A, Perhats C, Delao A M, Clark P R, (2017) Workplace aggression as cause and effect: Emergency nurses’ experiences of working fatigued.
International Emergency Nursing 33 (2017), 48-52.
Ödegård S, (2013) Patientsäkerhet. I: Leksell J & Lepp M, (Red) Sjuksköterskans kärnkompetenser (första upplagan). Stockholm, Liber AB.
Östlund L, (2017) Informationssökning. I: Friberg F (Red) Dags för uppsats - vägledning för litteraturbaserade examensarbeten (tredje upplagan). Lund, Studentlitteratur AB.
