En modell för lärande utifrån erfarenheter.
- En studie om uppföljning och feedback inom ambulanssjukvården.Examensarbete i: Ledarskap och organisation Nivå: Magister
Högskolepoäng 15 hp
Program/utbildning: Magisterprogrammet i ledarskap Kurskod: OVPOO6
Datum: 2009-11-16
Författare: Fredrik Leek & Patrik Martebo Handledare: Sonia Bentling
Examinator: Pirjo Lahdenperä
Sammanfattning
Titel: En modell för lärande utifrån erfarenheter. En studie om uppföljning och feedback
inom ambulanssjukvården.
Författare: Fredrik Leek och Patrik Martebo
Nyckelord: Ledarskap, Lärande, Feedback, Uppföljning, Ambulans
Bakgrunden är att vi har identifierat brister i lärandet för ambulanspersonal, det föreligger ett dåligt utvecklat lärande i form av feedback/uppföljning efter ambulansuppdrag. Vi har, efter litteraturgenomgång, skapat en modell med de komponenter som behövs för att
organisationen och individernas lärande skall fungera och lärandet ska bli lyckat. Syftet med studien är att genom intervju av fyra ambulansöverläkare inom femklöverns ambulansorganisationer, jämföra vår modell om optimalt lärande med hur
feedback/uppföljning för ambulansbesättningar ser ut i vekligheten i en kvalitativ undersökning med en deduktiv ansats. Studien innefattar fyra intervjuer av
ambulansöverläkarna inom region femklövern. Ambulansöverläkarna är garanter för vårdkvalitén och därmed ansvariga för utbildningsinsatser och de anställdas
kompetens/kompetensutveckling. Studien visade att inom femklövern sker det idag ingen kontinuerlig uppföljning eller feedback efter ambulansuppdragen. Däremot finns det sporadisk uppföljning i form av avvikelsehantering och uppföljning efter större händelser. Denna uppföljning fokuserar dock oftast på annat än patientomhändertagandet. Vår modell för optimalt lärande skiljer sig alltså från verkligheten. Uppföljning och feedback måste ingå i patientuppdragen och ske i samband med avlämnandet på mottagande sjukvårdsenhet.
Insatser krävs för att förändra synen på lärande och integrera det i organisationen, först då kan man skapa bra vägar för feedback och uppföljning och lära sig av sina erfarenheter.
Abstract
Title: A model for learning by experience. A survey about follow-up and feedback inside
ambulance organization.
Authors: Fredrik Leek & Patrik Martebo
Keywords: Leadership, learning, feedback, follow-up, ambulance
The background to this study is that we have identified deficiencies in learning for ambulance personnel. Learning in the form of feedback/follow-up after ambulance commissions is none existent. The aim with the study is through interview of ambulance senior physicians within the “femklöverns” ambulance organizations, compare our model about optimized learning with how feedback/follow-up for ambulance crews works in reality. This is a qualitative survey with a deductive approach. The study includes four interviews with the ambulance senior physicians within region of “femklövern”. The ambulance senior physicians are guarantors for the care quality and thereby responsible for educational initiatives and the employees competence/skill development. We have, after literature review, created a model with the components that is needed for both the organization as well as the individuals' to learn properly and that itself will result in successful learning. The study showed that within the “femklövern” there are no continuous feedback or follow-up after ambulance
commissions. On the other hand, it exists sporadic follow-up due to incident reports and follow-up after bigger accidents. These kind of follow-ups focuses mostly on other things then the patient care treatment. Our model for optimized learning differs from how the reality presents itself. Follow-up and feedback have to be a part of every ambulance commission and be used every time a patient is admitted to a hospital or another institution. Initiatives are required in order to change the opinion of learning and how to integrate it in the organization, first then can feedback and follow ups be a successful tool for optimized learning.
Innehåll
1. Inledning ... 1
2. Bakgrund ... 4
2.1 Prehospital akutsjukvård ... 4
2.1.1 Lagar och författningar ... 6
2.2.2 Att arbeta som ambulanspersonal ... 8
2.3 Ledarskap ... 11
2.3.1 Ledarskapteorier ... 11
2.4 Lärande ... 15
2.5 Uppföljning och feedback ... 19
2.5.1 Begreppen uppföljning och feedback ... 19
2.5.2 Uppföljning och feedback i praktiken ... 20
2.5.3 Fallgropar med uppföljning och feedback ... 22
2.6 Sammanfattning och idealmodell ... 26
3. Syfte ... 28
3.1 Studiens syfte och frågeställningar ... 28
4. Metod ... 29
4.1 Genomförande av undersökningen... 30
4.2 Avgränsningar och målgrupp ... 31
4.3 Etiska överväganden ... 31
5. Resultat ... 32
5.1 Organisation ... 32
5.2 Optimal uppföljning ... 36
5.3 Hinder ... 39
5.4 Likheter i ambulansöverläkarnas uppfattningar ... 41
5.5 Skillnader i ambulansöverläkarnas uppfattningar ... 42
6. Diskussion ... 44
6.1 Den teoretiska modellen kontra verkligheten... 44
6.2 Metoddiskussion... 46
6.3 Resultatdiskussion ... 48
6.4 Slutsats ... 49
6.5 Vidare forskning på modellen ... 51
Litteraturförteckning ... 52
Förord
Denna D-uppsats är ett examensarbete om 15 poäng, som leder till en magisterexamen inom ledarskap och organisation vid Mälardalens högskola.
Arbetet i sig har skapat en större förståelse för vikten av kontinuerlig strävan mot utveckling, sett mot individ och även organisation. Det har gett oss en ökad förståelse för ledarskapets roll för att främja utveckling samt stärkt oss i rollen som ledare, även om våra ledarskapsroller är olika beroende på anställningsform. Det är vår förhoppning att uppsatsen kan ligga till grund för en utvecklingsprocess där uppföljning och feedback står i fokus, vid akutkliniken
Västmanland.
Ett stort tack till våra respondenter, ambulansöverläkarna inom femklövern, som med entusiasm och intresse delat med sig av sin kunskap och utan vars hjälp denna uppsats inte gått att genomföra.
Tack också till vår eminenta handledare docent Sonia Bentling som väglett oss under arbetet och fått oss att förstå att processen med uppsatsarbete egentligen är det som ger kunskap (och i slutändan ett bättre arbete).
Sist men inte minst, ett stort tack till våra fantastiska familjer som givit oss utrymme i livet för detta arbete.
1
1. Inledning
I uppsatsens första del introduceras läsaren till vad uppsatsen kommer att innehålla. En figur (figur 1) åskådliggör hur organisationen ambulansen Västmanland fungerar. Detta som utgångspunkt när denna uppsats startar, den skall byggas på för att slutligen bli optimal där alla, av oss, uppställda variabler delar yta med varandra. Vår förhoppning nu är att tillräcklig kunskap presenterad av oss nu gör att resultatet kan sättas i sin kontext.
Vi som skrivit det här arbetet arbetar båda på ambulansen i Västerås, Patrik som
ambulanssjuksköterska och projektledare, Fredrik som sektionsledare. Vi har tillsammans drygt 20 års erfarenhet av ambulanssjukvård inom ambulansen Västmanland. Förutom förekommande internutbildningar är vi båda specialistutbildade (anestesi respektive IVA). Vi trivs mycket bra inom vårt yrke och har med tid och erfarenhet blivit alltmer intresserade av att utveckla både oss själva och ambulanssjukvården vilket föranlett att vi nu går
ledarskapsutbildningen på Mälardalens högskola. Som ambulanssjuksköterskor har vi identifierat brister, inom ambulanssjukvården Västmanland, gällande återkoppling av patienternas diagnos och av den behandling som patienten får i ambulansen. Är det så att feedback och uppföljning även främjar ett lärandet för personalen och förbättrar
omhändertagandet av patienten?
Vi skall illustrera detta genom ett exempel:
Ambulanspersonal A har arbetat inom ambulanssjukvården i ca tio år, har specialist utbildning inom anestesi och är aktiv med att ständigt förkovra sig. Denna person har i arbetsledningen ett stort förtroende gällande omhändertagandet utav patienter, dels beroende på kunskaps nivån genom utbildning men även den långa erfarenheten. Denna beskrivning av ambulanspersonal A ger intrycket av en mycket kompetent person som kan ta hand om de flesta patienter ambulanssjukvården möter under sina uppdrag. Detta skulle man kunna kalla en ytlig analys. Ambulanspersonal A har givetvis en god formell kompetens, men är den reella, erfarenhetsbaserade kompetensen verkligen adekvat? A har behandlat tusentals patienter efter eget kunnande samt de behandlings riklinjer och delegeringar ambulansöverläkaren givit honom. Men A har inte fått någon
2 som helst feedback på vad han gjort, om den behandlig han initierat utifrån en
preliminär diagnos adekvat eller lämplig. Behandlingen kan ha hjälpt patienten tillfälligt men i längden varit felaktig eller endast symtombehandlande.
Denna beskrivning är tyvärr verklighetsbaserad, det är så det fungerar inom
ambulanssjukvården. Ambulanspersonal har ingen eller nästintill ingen uppföljning och feedback på sina insatser. Personalen vet inte om deras behandling var adekvat förutom om den förbättrade symtomen tillfälligt under den vårdkontakt de har med patienten. Sverige har en mycket hög standard på ambulanssjukvård och som patient kan man känna sig säker att få rätt behandling i ett akut tillstånd utifrån de symtom man uppvisar. Det som uppföljning och feedback skulle bidra med är både ett utvecklande utav personalens kunskap, ett säkrare omhändertagande sett ur ett längre perspektiv än det akuta samt en känsla av utveckling som skulle bidra till välbefinnande och trygghet hon personalen som ofta arbetar i ensamma och i osäkra miljöer.
Enligt vår ambulansöverläkare, som är tillika medlem i SLAS (Spridda Landstings Ambulans Samarbete) gruppen och varit mångårigt aktiv med att driva ambulanssjukvård framåt har inga studier inom detta område tidigare genomförts. Vi har funnit ett examensarbete (Forsberg & Andreas, 2009) gjort vid Prehospen, ett utbildnings centrum i Borås för ambulanssjukvård, där en studie genomförts om ett önskat behov hos ambulanspersonal gällande feedback, så detta område är relativt outforskat.
Intresset för att göra denna undersökning har vuxit fram hos oss utifrån många års erfarenhet utav problematiken med att skapa ett system för uppföljning och feedback hos
ambulanspersonal. För att en personlig utveckling skall ske är det av yttersta vikt att
uppföljning och feedback också ses som en möjlighet efter ett omhändertagande av en patient. En bra feedback är det enda sättet för att en uppföljningsprocess skall leda till ett lärande och resultera i en utvecklingsprocess såväl på individnivå såsom organisationsnivå.
Vi har utifrån vår erfarenhet av problematiken med uppföljning och vår kunskap skapat en modell som kommer utvecklas och byggas på i arbetet. En teoretisk utarbetad modell som illustrerar de bästa förutsättningarna för optimalt lärande som prövas i empiri genom intervjuer.
3 Modellen ser i detta första skede ut som följande:
Figur 1: En modell som representerar hur ambulanssjukvården ser ut idag.
Ledarskapet inom landstingen präglas av ett HR-perspektiv. Man har god förståelse för att det krävs utbildning och kompetensutveckling, men har inte integrerat det i ledarskapet. När man pratar om lärande så finns kunskapen om att uppföljning och feedback är en viktig del men det sker inte kontinuerligt och är inte heller det integrerat utan sker sporadiskt.
I figuren illustreras ett fungerande ledarskap samt ett utvecklat lärande vid ambulansen Västmanland. Detta sker genom en väl fungerande linjeorganisation och en aktiv
utbildningsenhet som bidrar till att kunskapen hos såväl ledare som personal är hög för att möta behovet hos samhället. Uppföljning existerar i en liten omfattning vid särklida händelser och det medför en viss feedback oftast till helgrupp, såsom till exempel vid en större olycka.
4
2. Bakgrund
2.1 Prehospital akutsjukvård
Ambulansverksamheten i Sverige har under de senaste 30 åren genomgått stor utveckling. Förändringen är enorm, från att ha varit en transportverksamhet, där det tidiga 1980-talets ambulansbesättningar oftast var växeltjänstgörande brandmän eller taxipersonal - med i regel endast basal medicinsk utbildning, till en accelererande utveckling mot allt högre medicinsk kompetens. Idag arbetar den absoluta majoriteten av Sveriges ambulansbesättningar på heltid i sitt yrke, utan att växeltjänstgöra inom andra områden. Nedan redovisas en mer
grundläggande kunskap om ambulansyrket, vilken kompetens som är erforderlig, de lagar och förordningar vi arbetar efter, vår arbetsutrustning samt utlarmnings funktionen via SOS AB.
Ambulanspersonalens utbildning
Redan på 1980-talet höjdes inom de flesta organisationer kravet för nyanställning till undersköterskekompetens, i regel med 20 veckors påbyggnadskurs i ambulanssjukvård, och idag är det helt dominerande nyanställningskravet sjuksköterskelegitimation (vissa
organisationer kräver vidareutbildning), sedan 2007 har socialstyrelsen som krav att minst en i varje ambulans är sjuksköterska. 1997 utgav Socialstyrelsen en kompetensbeskrivning för sjuksköterska i ambulanssjukvård, som nu ligger till grund för vårdhögskolornas
vidareutbildningsprogram och ambulansorganisationernas krav. Vidare har de flesta ambulansorganisationer fört in så kallade konceptkurser med inriktning mot medicinskt omhändertagande (AMLS), omhändertagande av traumaptienter (PHTLS), prehospital sjukvårdsledning (PS) för att nämna några.
Läkemedel, medicintekniska/tekniska hjälpmedel
Parallellt med personalens snabba kompetensutveckling - och därmed sammanhängande läkemedelshantering redan på hämtplats - har en lika snabb teknisk utveckling lett till, att patienterna idag kan erbjudas ett kvalificerat omhändertagande, som var svårt att tänka sig för 15 år sedan. Exempel på sådana framsteg är den halvautomatiska defibrillatorn, som
revolutionerade möjligheterna att snabbt "återstarta" ett flimrande hjärta, pulsoximetern, som ger sekundaktuell information om blodets syreinnehåll, CPAP som är en metod att behandla
5 grav akut hjärtsvikt, ventilatorn som mekaniskt ventilerar en intuberad patient, Lukas som ger mekanisk hjärtmassage m.m.
Kommunikationsteknologins utveckling har samtidigt förenklat möjligheterna för
ambulansbesättningarna att hålla kontakt med såväl larmcentraler och sjukhus som med den patient, till vilken man är på väg - mobiltelefonen. GPS-system (satellitnavigeringssystem) gör, att varje SOS-central idag har möjligheten att, i realtid, hålla reda på, var alla ambulanser befinner sig, och med modern telemedicinsk utrustning kan ett 12-kanals-EKG sändas direkt från patientens bostad - eller från ambulansen under transport - till mottagande
hjärtintensivavdelning, så att patientens omhändertagande blir både snabbare och mer precist. Andra elektroniskt erhållna värden kan naturligtvis sändas på samma sätt.
Ambulansöverläkaren
Ambulansorganisationer, privata som landstingsägda har alla en läkare anställd.
Anställningsformen varierar från organisation till organisation. Det mest generella, sätt i Sverige, är att han eller hon har en 50% anställning vid respektive ambulansorganisation. Ambulansöverläkaren har ett flertal arbetsuppgifter, de kan variera i viss utsträckning
beroende på kraven från organisationen han eller hon är verksam i, men något som samtliga är skyldiga att vara garanter för, är socialstyrelsens författningssamling sjätte kapitlet, ansvar för ambulansuppdrag. Detta lyder följande:
Hälso- och sjukvårdspersonalens kompetens
1 paragraf – Vårdgivaren ska ansvara för att hälso- och sjukvårdspersonalen inom
ambulanssjukvården har den kompetens som krävs för att kunna ge prehospital akutsjukvård under ettambulansuppdrag.
2 paragraf – Vårdgivaren ska vidare ansvara för att en ambulans alltid är bemannad med hälso- och sjukvårdspersonal som har behörighet att administrera läkemedel i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjuvården.
Den yttersta representanten för vårdgivaren som nämns ovan är just ambulansöverläkaren, han eller hon när garant för den lagstadgade kvalité ambulanssjukvården förmodas uppnå samt upprätthålla. Detta är bara ett axplock ur en ambulansöverläkares vardag gällande lagar som skall följas, anledningen till poängteringen här, är just att det återspeglar grunden för vårt uppsatsarbete, mer om det i resultatdiskussionen.
6 Utlarmnings funktion
Det finns ett flertal möjliga aktörer på marknaden som kan handha en utlarmnings funktion, men hittills i Sverige är det SOS alarm som dominerat marknaden. SOS alarm mottar alla nödsamtal via 112 och för ambulansens del så dirigerar man också ambulanserna. Vad gäller nödsamtal till polis så mottar SOS alarm samtalet och kopplar sedan vidare till polisens ledningscentral som själv dirigerar alla polisiära uppdrag. Brandkåren larmas ut av SOS alarm men övertar sedan dirigeringen själva. Personalen på SOS alarm har en bred bakgrund, men utan absolut krav på tidigare sjukvårdserfarenhet. Varje vårdärende bedöms efter ett nationellt sammanställt index, operatören behöver inte tidigare vårderfarenhet för att bedöma
vårdärendet, utan skall genom intervju med den som kontaktat SOS utreda vårdbehovet. Detta görs genom att ta informationen från intervjun jämföra den med informationen i indexet och produkten blir ett bedömt vårdärende med en prioritetsgrad. De prioritetsgrader SOS arbetar med är:
Prio 1 – en ambulans skall larmas omgående, ambulansen skall påkalla fri väg med hjälp av blåljus och sirener och ta sig till patient på fortast möjliga sätt.
Prio 2 – en ambulans skall omedelbart larmas till adressen för vårdärendet. Normala trafikregler gäller.
Prio 3 – detta är en transport prioritet, ambulans larmas när antal resurser lediga och tidpunkt på dygnet anses adekvata och lämpliga. Patienten har oftast ingen akut behov av sjukvård.
2.1.1 Lagar och författningar
Ambulansens personal har ett flertal lagar och författningar som de måste följa inom sitt yrkesutövande, följande lagar är särskilt relevanta för uppsatsen:
Patientdatalag (2008:355)
4 kap. Grundläggande bestämmelser om inre sekretess och elektronisk åtkomst inom en vårdgivares verksamhet
1 § Den som arbetar hos en vårdgivare får ta del av dokumenterade uppgifter om en patient
endast om han eller hon deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården.
7
2 § En vårdgivare ska bestämma villkor för tilldelning av behörighet för åtkomst till sådana
uppgifter om patienter som förs helt eller delvis automatiserat. Sådan behörighet ska begränsas till vad som behövs för att den enskilde ska kunna fullgöra sina arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvården.
4 § Personuppgifter som dokumenterats för ändamål som anges i 2 kap. 4 § första stycket 1
och 2 hos en vårdenhet eller inom en vårdprocess får inte göras tillgängliga genom elektronisk åtkomst för den som arbetar vid en annan vårdenhet eller inom en annan vårdprocess hos samma vårdgivare, om patienten motsätter sig det (notisum.se, 2009).
I socialstyrelsens författningssamling (1998:531, s.2) första kapitlet, fjärde paragrafen beskriver vilka grupper som räknas till hälso- och sjukvårdespersonal. I punkt ett bestäms att ”den som har legitimation för yrket inom hälso och sjukvård”. Ambulanspersonal som har sjuksköterske utbildning med eller utan specialistutbildning på avancerad nivå klassas som hälso- och sjukvårdspersonal, vilket beskrivs under punkt två ”personal som är verksam vid sjukhus eller andra vårdinrättningar och som medverkar i hälso- och sjukvård av patienter”
I andra kapitlet första paragrafen (1998:531, s.2) beskrives hur patienter skall bemötas och vården skalll ges utifrån både vetenskap och beprövad erfarenhet.
” Den som tilhör hälso- och sjukvårdspersonalen skall utföra sitt arbete i
överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient skall ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården skall så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten skall visas omtanke och respekt”(Socialstyrelsens författningssamling, 1998).
Tystnadsplikten för hälso- och sjukvårdespersonal finns uppställt i kapitel två, åttonde paragrafen (1998:531, s.3)
” Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inom den enskilda hälso- och sjukvården får inte obehörigen röja vad han eller hon i sen verksamhet har fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Som obehörigt röjande anses inta att någon fullgör sådan uppgiftsskyldinghet som följer av lag eller förordning”
8 Denna paragraf begränsar hur och om hälso- och sjukvårdspersonal får yttra sig om. I paragraf 11 finns undantag då hälso- och sjukvårdspersonalen undantas från tystnadsplikten,
exempelvis:
”som gäller huruvuda någon vistas på en sjukvårdsinrättning om uppgifterna i särskilt fall begärs av en domstol, åklagarmyndighet, polismyndighet,
kronofogdmyndighet eller skatteverket” eller:
”om det behövs för en rätsmedicinsk undersökning”
(Socialstyrelsens författningssamling, 1998)
2.2.2 Att arbeta som ambulanspersonal
Som det beskrivs ovan har utvecklingen gått fort och haft genomslag inom alla av ambulansverksamhetens olika områden vilket ställer mycket höga krav på personalen att behärska, inte bara det medicinska (som omfattar behandling av allt från nyfödda till åldringar, olycksfall till akuta sjukdomar), utan även kommunikationsteknik,
utryckningskörning, katastrofledning och inte minst omvårdnad i alla dessa situationer. När vårdteamet i ambulansen erhållit sitt uppdrag via SOS AB, tar ambulansen sig dit på lämpligt sätt bedömt utifrån prioriteringen utav vårdärendet. Ambulanspersonalen söker upp den hjälpsökande och de behov patienten eller patienterna har, bestämmer vårdnivån på insatsen. Personalens bedömning utav patienten är av avgörande betydelse om behandling startas direkt eller i ett senare skede. Dahlberg m.fl. (Dahlberg, 2003) säger att det är ofta en oreflekterad balansgång av medicinska och vårdvetenskapliga handlingar, där patientens behov styr hur mycket av respektive vetenskap som skall användas. Följande uttryck citeras av författarna:
”Här är både vårdarens teoretiska kunskap och erfarenhetskunskap av stor betydelse, och hur kunskapen används bestäms utifrån ett patientcentrerat perspektiv” (Dahlberg, 2003, s. 90)
Vid ankomst till akutmottagning, rapporteras patienten över till mottagande sjuksköterska, en muntlig presentation ges utav omständigheterna kring patienten samt genomförda åtgärder och behandlingar och slutligen lämnas en skriftlig journalhandling över.
9 Vad saknar ambulanspersonalen?
Patricia Benner en framgångsrik omvårdnadsforskare som talar varmt om erfarenhets baserat lärande som optimalisering för omhändertagande utav patienter. Hon relaterar sin forskning till sjuksköterskan men hennes argument går starkt att relatera till ambulanspersonal, som till största delen nu förtiden består av sjuksköterskor. Benner (Benner, 1993) säger att
sjuksköterskan som haft mängder av patientkontakter får erfarenhetskunskap som hjälper henne att tolka nya vårdsituationer, där tidigare konkreta omvårdnadssituationer finns tillgängliga i minnet. Erfarenheterna framträder av den anledningen att de förändrat sjuksköterskans uppfattning. Benner säger vidare:
”en avancerad klinisk kunskap är mer omfattande än någon teoretisk skiss kan vara, eftersom den skicklige klinikern jämför helhets situationen i det förflutna med den aktuella helhetssituationen” (Benner, 1993, s. 29)
För att knyta an detta till ovan skrivna stycke, efter avlämnandet utav patienten till mottagande sjuksköterska kan mötet mellan vårdare och patient göras till föremål för reflektion och uppföljning (Dahlberg, 2003). Med uppföljning menas i detta fall att inhämta information om patientens tillstånd längre fram i vårdkedjan, alltså den som patienten erbjuds efter avlämnandet på akutmottagningen, antingen genom att läsa journal, via telefon kontakt eller besöka patienten. Vikten av uppföljning av patienter är mångfacetterad med flera orsaker och vinster, såsom betydelsefull utbildning men även som ett verktyg för kvalitets säkring (Harrahill, 1999).
Det medicinska och omvårdnadsmässiga omhändertagandet följs enligt vår erfarenhet inte upp alls, undantaget om något går riktigt fel. Något som sätter käppar i hjulet för en uppföljning är sekretessen kring patientjournaler. Så fort ambulansbesättningen har lämnat patienten på mottagande enhet har man enligt lag ingen rätt att få veta något ytterligare om hur det gått för patienten fortsättningsvis. Vid avlämning till mottagande enhet, och där annan vårdpersonal tar över ansvaret för patienten, räknas det som att en ny vårdprocess tar vid. Det finns ingen struktur uppbyggd för att ambulanspersonal ska få feedback av mottagande enhet. Enligt vår mening beror det dels på tradition, ambulansen har varit en
transportorganisation utan behov av återkoppling (taxi), dels på grund av att
10 slutenvårdskedjan, men också på att man inte upplevt behovet av återkoppling inom
ambulansverksamheten då man haft så mycket annat att fokusera på för att utvecklas. Då utvecklingstakten varit hög, möjligheter och krav varit stora, har ambulans
organisationerna varit tvungna att fokuserat på att utbilda, både internt och externt, för att hinna med att möta efterfrågan på ökad kompetens. Det som hamnat i skymundan och som vi vill titta på i vår undersökning är feedback – hur man återkopplar och drar erfarenhet av de insatser man som ambulansbesättning gör. I viss utsträckning görs utredningar och
uppföljningar men uteslutande vad gäller de områden där ambulansorganisationen själv äger hela frågan, exempelvis: hur hanterades sjukvårdsledningen vid den större trafikolyckan.
Sammanfattning
Dagens ambulanssjukvård är en tekniskt avancerad och komplex verksamhet med högt utbildad personal. Personalen har långtgående delegeringar som ges av ambulansöverläkaren som i och med det blir en garant för att kvalitén är hög. Kvalitén återspeglas även av
personalens kompetens som genom åren markant har förändras, i ambulanssjukvårdens begynnelse, då de flesta arbetade som vaktmästare vid sjukhuset fick de vid behov slänga sig in i en ambulans och köra fort ut till patienten och även snabbt in till sjukhus med patienten. Detta berodde dels på grund av, ingen sjukvårdskunskap men också att de var ensamma i ambulansen. Idag är förhållandena annorlunda, samtliga ambulanser är bemannade med minst en sjuksköterska, de flesta dessutom specialistutbildade med långtgående kunskap inom sina specialistområden. Dessa kan vara anestesi, intensivvård eller hjärtsjukvård för att nämna några. Ambulanserna dirigeras idag utav sos alarm som svarar på samtliga 112 samtal,
nödsamtal, de prioriterar sedan uppdraget om det genererar en ambulansbeställning enligt prio 1,2 eller 3, där 1 är en alvarlig händelse med akut fara för liv. Personalens vardag vid en ambulansstation är aldrig statisk utan varierar dag för dag, allt från antal uppdrag och innehåll av uppdrag till stationssysslor. De flesta som arbetar inom ambulanssjukvården uppfattar sitt arbete som mycket tillfredställande, dock nämns ofta något som de saknar, och det är just uppföljning och feedback gällande ambulansuppdragen. Detta lärandemoment saknas, och önskemål från både ledning och personal är att detta är något som kan förbättras i framtiden.
11
2.3 Ledarskap
I detta avsnitt ska vi redogöra för fyra perspektiv på ledarskap och organisationer, samt hur dessa perspektiv kopplas samman med specifika ledarskapsstilar. Syftet är att ge en överblick av olika ledarskapsstilar samt att därigenom utröna vilken som lämpar sig bäst, för att nå framgång med att införa en uppföljningsprocess vid akutkliniken Västmanland. Ett optimalt ledarskap är inte generaliserbart, alla individer behöver inte besitta samma kvalitéer som ledare, optimalt ledarskap beror även på situationen och miljön där ledaren verkar.
2.3.1 Ledarskapteorier
Följande kapitel grundar sig på Bolman och Deals (Bolman & Deal, 2006) teorier angående ledarskap. De presenterar följande fyra organisationsteorier som behandlar
organisationsstruktur och ledarskap.
Det strukturella perspektivet
Det politiska perspektivet
Det symboliska perspektivet
Human Resources perspektivet
Det strukturella perspektivet tar stor tillit till rationalitet och formell ordning. När det finns en klar arbetsfördelning och tydlig struktur medför det att problem minimeras och resultatet maximeras. Ledare inom detta perspektiv har typiska kunskaper, det är ofta väldigt pålästa och kunnig teoretiskt som praktiskt, de är innovativa och hittar nya sätt att se på relationen mellan struktur, strategi och omvärld. De experimenterar och utvärderar, detta ger ett
försprång för eventuellt kommande förutsättningar. De strukturella ledarna implementerar nya idéer snabbt, tyvärr ofta med konsekvenser såsom motstånd och ointresse. De missbedömer ofta vilka svårigheter som kan uppkomma då nya strukturer, planer och mål sätts i verket. Titlar som tyranner som älskar byråkrati och regler kan lätt komma att benämna dessa ledare.
Det politiska perspektivet ser organisationer som politiska arenor som färgas av individer som gruppers egenintresse. Majoriteten av de beslut ledarna tar handlar om att fördela resurser
12 som oftast är knappa. Ledarna är realister, de kartlägger vilka som är nyckelpersoner, vilka de behöver stöd från och hur de skall få förtroendet för att förtjäna stödet. Makt är livsnödvändig, de försöker övertala och som sista utväg använder de tvång.
Det symboliska perspektivet. Det är inte av betydelse vad som hände, utan vad det betyder för organisationen. För att hantera de olika intryck som vi hela tiden ställs inför skapar människor symboler. Det minskar förvirringen och ökar förutsägbarheten. Förutsägbarheten gör det möjligt att finna en riktning och en förankring samt att det skapar trygghet i organisationen. Symboliska ledare tolkar tidigare erfarenheter och förmedlar sedan sina tolkningar vidare ned i organisationen. De är ofta visionärer som visar stor passion och entusiasm. De utövar sitt ledarskap genom både ord och handling, ser vikten av att förstå den historiska kontext som organisationen befinner sig i och utifrån detta upprätta mål och handlingsplaner.
Human Resource perspektivet menar att människorna och organisationen är beroende av varandra. Ett optimalt läge för organisationen skapas genom ett jämlikt läge mellan organisationens mål, arbetsförhållanden, ansvar o.s.v. och dess individer. Genom att se människors behov och investera i deras utveckling kan organisationen uppnå framgång och konkurrensfördelar. Ledarna inom perspektivet förespråkar öppenhet, lyhördhet,
ömsesidighet, coaching, delaktighet och ett fördelat ansvar hos individerna i organisationen.
De olika perspektiven har olika karaktärsdrag som är specifikt för just det perspektivet
gällande beteendet hos ledaren. Trots detta är den bästa ledarstilen en kombination av de olika ledarstilarna (Bolman & Deal, 2006).
13
Perspektiv Ledaren trolig funktion Ledarskapets process
Strukturellt Analytiker, konstruktör Analys, design
HR Katalysator, tjänare Stödfunktion,
medbestämmande
Politiskt Advokat, förhandlare Försvar, koalitions-
byggande
Symboliskt Profet, poet Inspiration, perspektiv-
erfarenhet
Figur 2:Ledarskapet i de olika organisations perspektiven. (Bolman & Deal, 2006, s. 415)
Figuren ger en kort sammanfattning över de mest framträdande karaktärerna och processerna för de olika ledarskapsstilarna enligt Bolman & Deal. Linda Hill professor vi Harvard
Business School styrker Boman och Deals påståenden om en kombination av ledarstil är optimal. Hon säger att ett effektivt ledarskap kännetecknas av att ledaren besitter ett antal personliga egenskaper, som grundläggande styrka men att ett ledarskap kan läras och adapteras till givna situationer. Ledare lär sig bäst genom att kombinera erfarenhet, egna förutsättningar, kunskap, upplevelser, observation och genom att integrera med andra. Men här går Hill steget längre och säger att reflektion och feedback behövs för att kunna utvecklas, dels som ledare men som organisation och individ i organisationen (Hill, 2003).
De flesta är överens om att ledarskap är viktigt eller till och med avgörande för en organisations möjligheter att nå framgång. Enligt Kotter (Kotter, 1990), en av de mest
framträdande författarna inom modernt ledarskap, handlar ledarskap om att kommunicera och utveckla visioner samt att identifiera andra att identifiera sig med dem. Ledarskap är således en subtil process som handlar om ömsesidig påverkan, där tanke, känsla, handling, lärande och utveckling förenas och skapar samarbete som tjänar de syften och värderingar som delas av såväl ledare som ledda (Alvesson & Sveningsson, 2007).
14 Bass skriver om något som han kallas för det förnyade ledarskapet, ledarskapet har som mål att ge medarbetaren intellektuell stimulering. Grundpelarna i detta ledarskap är följande:
Ledaren kan öka medarbetarens insikt om betydelsen av väntade resultat och om medlen till att nå dem.
Ledaren kan få medarbetaren att ompröva och utveckla det egna intresset för laget eller organisationens sak.
Ledaren kan påverka medarbetarens behovsnivåer eller utveckla flera behov av önskningar.
Detta leder till att mottagaren ökar sin problemlösningsförmåga för att nå mål på ett effektivt sätt. Dessa ledare är ofta mer initiativrika än bara reagerande i sitt tänkande, de är mer kreativa och innovativa än de samverkande ledarna. (Bass, 1985)
De samverkande ledarna beskrivs som:
Ledaren klargör för medarbetaren vilket arbete som förväntas uträttas.
Ledaren belönar, ger löften om framtida belöningar som ersättning för produktivt arbete.
Ledaren söker se till andras egenintresse och att det tillgodoses i det utförda arbetet.
Inom modernt ledarskap är den nya utvecklingsfasen förnyelse. Bra ledare måste ha viljan och kraften att klara av att genomdriva förnyelse.
Förnyelseperspektivet kan sammanfattas enligt följande:
Inneha viljan att vara chef
Kunnande och förmåga att leda och inspirera medarbetare
Förmåga att förstå kunskapsnivåer och arbetsroller
Förnyelseperspektivet på ledarskap innehåller en rad nyckelbegrepp såsom, information, kommunikation, yrkeskunskap, social relation och öppenhet för påverkan. Förnyande ledarskap kan därmed beskrivas som en påverkande process där ledaren själv har en positiv
15 självuppfattning och ett starkt självförtroende. Ledarskapet klarar av svårt situationer, är kreativt och producerar bra lösningar genom bland annat kommunikation. Ledarens uppgift är att inspirera och involvera alla i teamet till att arbeta mot organisationens mål, det vill säga utveckla ett egenintresse för medarbetarna att arbeta för progress gällande uppgifter, teamarbete och organisation.
Detta perspektiv utav ledarskap och utförandet av just det ledarskapet bygger mycket på att relationerna inom teamet är av god natur och att medarbetarna har relativt fria händer att fatta beslut. Detta ställer enorma krav på ett helhjärtat och aktivt ledarskap (Bass, 1985).
Sammanfattning
Det finns flera olika ledarskapstilar och teorier kring dessa. För att skapa en organisation där lärande och kunskap är huvudmålet bör ledarskapet vara HR orienterat. Det går inte att säga att ledarskapet ska vara ett HR ledarskap – alla perspektiv av ledarskapsteorierna måste vara med men HR perspektivet bör överväga (Bolman & Deal, 2006).
2.4 Lärande
Ett lärande är beroende av flertalet parametrar, grunden för lärande är den egna viljan att lära. Finns viljan så sker sedan lärande på många olika plan, allt ifrån ett enkelt lärande till mer djupgående reflexioner erhållna genom feedback och uppföljning. Vi utgår från tre steg i sättet att lära, illustrerat genom loopar där de vidare looparna, double och triple loop lärandet är det som förordas av oss, eftersom det förutsätter uppföljning och feedback och medför optimala förutsättningar för ett dynamiskt lärande, applicerbart på olika situationer.
Lärande beskrivs i litteraturen både som cykliska processer och som loopar, där det senare är mer tilltalande om man menar att reflexion över en handlig kan ge kunskap även i nya annorlunda situationer. En utveckling av detta är att tala om singel loop, double loop och
16 triple loop, där single loop learning är en process fri från medveten reflexion men som ändrar regler och på så sätt beteendet. Double loop involverar ett medvetet kritiskt tänkande kring handlingen och förändrar insikter vilket leder till ändrade regler och beteende (Granberg, 2004). Triple loop innebär en djupare analys och förändrar principer, värderingar, attityder och i slutändan beteende (Boström, 2007).
Figur 3: Lärandets loopar, illustrerat utifrån Boström (2007) och Granberg (2004).
De olika lärande lopparna illustrerar olika djup i reflexion. Singleloop innebär en vardaglig handling man gör, reflekterar över i förbifarten och gör den annorlunda nästa gång om resultatet inte var tillfredställande. Vid doublelopp reflekterar man djupare och det kan leda till att man förändrar handlingen ytterligare då man fått djupare insikt – uppföljning och feedback hjälper processen. Tripleloop innebär en djupare analys av vad som hänt och hur det kan förbättras, uppföljning och feedback är en förutsättning för att det ska ske. Enligt Kim (2004) fungerar denna typ av lärande även på organisationer, där organisatoriskt loop lärande uppstår genom individuellt loop lärande men där man delger varandra sina erfarenheter, delar mentala modeller, och därmed kan påverka organisatoriska förändringar. Med mentala modeller avses internt hållna bilder, individuellt eller inom organisationen, av hur världen fungerar och som starkt påverkar vad vi gör och hur vi tolkar en situation. Han menar att potentialen till olika lösningar blir betydligt större om man för samman det individuella lopplärandet till organisatoriskt loop lärande.
Wolvén menar att individuell inlärning bygger på att individen vill lära sig, informationen måste vara meningsfull, man måste kunna uttyda mönster i informationen och kunna se hur denna skall tillämpas. Utrymme för reflexion krävs också för att lärandet ska bli effektivt (Wolvén, 2000). Granberg (2004) beskriver reflexion som lärandets moder, där reflexion har innebörden återspegla, tänka efter eller begrunda, vilket innebär en mental distansering av ett visst mått.
17 Att kunna lära sig av sina handlingar och utvecklas i sitt yrke är en del av
kompetensutveckling som en bra arbetsplats ser till att utveckla. Forskare som undersökt hur förutsättningarna för dagligt lärande som kompetensutveckling ser ut beskriver att det måste finnas handlingsutrymme. Man pratar om subjektivt och objektivt handlingsutrymme. Det subjektiva handlingsutrymmet beror på individens inställning, kunskap och förmåga att förstå en viss uppgift, men också motivation och självförtroende. Objektivt handlingsutrymme utgörs av organisatoriska förutsättningar. Ett utvecklingsinriktat lärande förutsätter förändring av både det subjektiva och objektiva handlingsutrymmet. Individens kompetensutveckling kopplas till reflexion över handlingar och dess resultat. (Ohlsson, 2008)
Kolb, en framgångsrik forskare inom ämnet lärande, har arbetat fram teorier om lärande som gör sig gällande än idag. Flertalet kurser under vår utbildning som är grund till detta
examensarbete har använt Kolb som en referens och möjlig grund till tankar och pm-arbeten. Han arbetar utifrån definitionen av lärande som en process där kunskap skapas genom transformation av erfarenhet, det är inte erfarenheterna i sig som leder till lärande, utan den omvandlingsaktivitet som individen företar sig. Genom reflekterande observation och aktivt prövande omvandlar individen sina erfarenheter. Detta kan, genom individens
tankeaktiviteter, föras vidare till begreppsbildning och en förståelse av den konkreta erfarenhet och det sammanhang där erfarenheten gjorts (Kolb, 1984).
Söderström (Söderström, 2008) presenterar förutsättningar för att en organisation ska vara lärande. Här ingår bland annat att det finns ett yttre tryck, helheter och feedback.
Organisationsstrukturen är en parameter som ger förutsättningar för eller motverkar lärande. Vidare belyser han klimatet och menar att det måste finnas en kreativ obalans – rörelse, liksom att det krävs initiativ från ledande aktörer och ett långsiktigt organisatoriskt lärande förutsätter stöd och samverkan med administrativa enheter. Att organisationen ser kunskap som en kritisk produktionsresurs av ekonomisk betydelse eller en konkurrenskraft, ger ett investeringstänkande och ett nyttoperspektiv där man sattsar på lärande inom organisationen.
18 Med kunskap från texten ovan, förändras vår figur:
Figur 4: Modellen förändras utifrån kunskap om hur det borde vara.
Ledarskapet har förstått lärandets betydelse och därmed också HR-perspektivet. Utbildning och kompetensutveckling är en naturlig del av ledarskapet och organisationen. Man har även förstått betydelsen av feedback/ uppföljning men ännu inte lyckats knyta ihop det till en naturlig del i organisationen.
Förespråkande ledarskapsperspektiv enligt Bolmans & Deal (2006) kommer att var Human Resources och det är också det perspektivet som bör överväga i den verksamhet som
uppföljningsprocessen ska implementeras i. Lärande har även vuxit in mer i ledarskapet och betydelsen av lärande har gjort att ellipsen vuxit. Hill (2003) förordar uppföljning och feedback högt för att nå lärande, därav har de ellipserna vuxit i storlek men det finns inte tillräckligt stöd i dagsläget, anser vi, för att de skall ha integrerats i ledarskap och lärande.
Sammanfattning
Lärande är en process som kan ske på olika djup. I sin enklaste form sker det omedvetet – man ändrar sitt handlande automatiskt då utfallet inte blir som man tänkt. Med hjälp av reflexion genom feedback och uppföljning kan man nå ett djupare lärande som tack vare insikt ändrar principerna i handlandet.
19
2.5 Uppföljning och feedback
Följande avsnitt behandlar begreppen uppföljning och feedback. Syftet är att ge läsaren en bild av innebörden av begreppen och ytterligare en plattform till syftet med vårt
uppsatsarbete. Vår intention är att visa att båda begreppen behövs för att få en komplett uppföljningsprocess.
2.5.1 Begreppen uppföljning och feedback
Uppföljning och feedback är två begrepp som används mer och mer inom arbetsmarknaden. Innebörden av dessa begrepp känns ganska känt för de flesta människor, men en reflektion över de möjligheter respektive problem som tillämpningen kan innebära har nog inte getts lika mycket uppmärksamhet.
Uppföljning är en utvärdering av ett händelseförlopp som skall falla ut i en form av
korrigering som i sin tur skall leda till en förbättring. Uppföljningen kan fokusera på individen eller en process. En människas förmåga at ta lärdom av tidigare erfarenheter är ett välkänt medel till utveckling och lärande, sammanställs erfarenheter och analyseras kan faktorer bakom framgång och orsak till misslyckande lättare identifieras. Detta är själva grundtanken med uppföljning (Heisler, 1996).
Feedback är att förmedla den information som uppföljningen givit. Den korrigering som en uppföljning medför som hade syftet att leda till förbättring kan bara ske om den följs upp av feedback. Feedback kan ges till en individ eller individer inom en organisation. Utan
vägledande feedback kommer möjligheten till utveckling och lärande att begränsas till ”trial and error”. Om uppföljning sker utan att feedback ges, uteblir den lärande och utvecklande effekten. Feedback i sig utgör dock inte en garanti för att en förbättring sker, den är alldeles för beroende på hur den framförs till mottagaren (Silverman, Pogson, & Cober, 2005)
20 Varför behövs uppföljning och feedback
Druckman et al (1997) menar att syftet med uppföljning är att ställa faktiska utfall mot uppsatta mål och genom detta ta lärdom för att verka för vidareutveckling, vidare säger de att feedback möjliggör hanterande och förmedlandet utav resultatet av uppföljningen till den mottagande individen eller enheten .
Silverman et al (2005) hävdar att anställda behöver feedback på prestationer. Feedback är viktigt för att motivera till utveckling och förbättring. Optimalt skulle vara att feedback används som ett medel att bedöma sin egen prestation, anpassa sig till den nya informationen och utveckla nya mål samt att sedan förbättra prestationen och arbeta mot de nya målen. De organisationer som inte använder sig av ett utarbetat feedback system kommer få individer som får sämre förutsättningar att förbättra sina prestationer. Dessa individer kommer gentemot andra som använder feedback som ett arbetsverktyg, missgynnas eftersom utveckling och karriär beror på lärandet av erfarenheter och relationer vilket innebär ett givande och tagande av feedback. Organisationen missgynnas likväl när det anställda inte arbetar med feedback eftersom de positiva effekterna utav feedback gynnar organisationen i sin helhet. Dessa organisationer får anställda som är mindre produktiva, mindre innovativa och mindre flexibla (Bolman & Deal, 2006).
2.5.2 Uppföljning och feedback i praktiken
Organisationer bör utveckla ett uppföljningssystem, detta system skall utformas så det
överensstämmer med organisationens mål. Uppföljningssystemet bör erbjuda stöd för effektiv tolkning av den information som framkommit i den genomförda uppföljningen, fungerar detta kommer resultatet bli stimulerade individer som presterar bättre, ett aktivt lärande och främja utvecklingen inom och för företaget (Heisler, 1996).
Silverman et al (2005) menar att feedback kan med fördel riktas mot personliga egenskaper som det utvärderade besitter, uppgiften som denna har utfört eller utför, eller mot detaljer i den utvärderades prestationer. De anser att det optimala sättet att ge feedback är genom att lägga fokus på utförandenivån, det vill säga genom att ge specifika rekommendationer tillförbättring i det den utvärderade gör. Vissa rekommendationer måste komma från en källa som besitter, kunskap, pålitlighet och kännedom. Författarna beskriver vidare att även
21 organisatoriska faktorer spelar roll för hur feedbacken uppfattas. Den rådande kulturen
gällande feedback påverkar de anställdas uppfattning om feedback både ur positiv som negativ synvinkel. Feedbackkulturen kännetecknas av ömsesidigt engagemang, hög
förtroendenivå inom organisationen och av generella värderingar inom organisationen som går i linje med uppfattningen om att feedback är något önskat och bra. Författarna diskuterar också vikten av konkret och kontinuerlig feedback som kommer från fler källor, något de hävdar ger ökad trovärdighet och gör informationen i feedbacken mer effektiv, alltså ju trovärdigare desto lättare att förstå och adaptera till, samt svårigheten att förneka genom bortförklaringar.
Schein (1999) hävdar att en förutsättning för att feedback skall producera resultat, är att både den som ger och den som tar emot feedback har ett ömsesidigt förtroende och litar på
varandra. De båda parterna måste ha grundförståelsen att feedback informationen är till för att hjälpa, även i de situationer där budskapet blir ett ifrågasättande.
Det har blivit vanligare att feedback i samband med organisationers uppföljningsarbeten grundar sig på information från flertalet källor. Denna form av uppföljning benämns som graders feedback men kan även lyda vid namnet multi-rater feedback. Fördelarna med en 360-graders feedback är just att observationerna av den person som skall utvärderas görs ur ett objektivt perspektiv, alltså att underlaget för den feedback som ges kommer från den utvärderades nätverk, flertalets personers observationer. Dessa kan exempelvis vara, chefer, kollegor med högre kunskap inom området eller kunder (Edwards, 1996)
En artikel ur Norsk läkartidning belyser fördelarna med feedback och menar att den bör komma i samband med händelsen, vara given av någon med högre kompetens samt att kvalitativ feedback är att föredra framför kvantitativ. Med kvantitativ feedback menar man, i artikeln, sammanställningar av journaldata. ”For det første skal feedbacken være præcis og konstruktiv.””For det andet er det vigtigt, at den, der giver feedbacken, er på et højere fagligt niveau end den, der skal lære færdigheden.””For det tredje er det vigtigt for begynderen, at den feedback, der modtages, er af kvalitativ art.” Man fastslår också i artikeln att forskning kring feedback är sparsam och att det inte går att överföra deras fynd till alla situationer utan ytterligare forskning (Hansen & Ringstedt, 2008).
22 2.5.3 Fallgropar med uppföljning och feedback
Cannon & Witherspoon (2005) menar att information som uppföljningsarbeten medför ofta hanteras på fel sätt, den insamlade informationen presenteras oftast på ett alltför generaliserat sätt då den ges som feedback till den utvärderade. Informationen uppfattas ofta som korrekt och användbar utifrån ledarskapets syn men mottagaren uppfattar den som inkorrekt eller rent av falsk. Om detta gäller så leder feedbacken inte till någon förbättring, vilket klart begränsar nyttan av den. Författarna sammanfattar fem typiska fallgropar vid levererandet utav feedback som kan leda till missförstånd mellan givaren och tagaren.
Den första fallgropen karaktäriseras av att mottagaren tolkar feedbacken som ett
personangrepp snarare än som en utvärdering på utförda prestationer. Innehåller feedbacken huvudsakligen information om mottagarens karaktär snarare än dennes beteende och
handlande så finns det större chans att the blir ett fallgropsfall. Mottagaren utvecklar då en stark och känsloladdad försvarsreaktion.
Den andra fallgropen inträder då informationen i feedbacken tolkas som vag och/eller abstrakt av mottagaren, trots att det finns en klar bild av problemet. Detta kan ske om informationen är av allmän karaktär och inte specifik. Mottagaren får en svårighet att tolka informationen den kommer känns oklar, med risk för konsekvensen att inta en
försvarsställning eftersom feedbacken förmodat upplevdes som falsk och oriktig.
Den tredje fallgropen uppkommer då den som ger feedback inte exemplifierar denna genom att återge och redogöra för de faktiska händelserna och utfallen som ligger till grund för informationen i feedbacken. Mottagaren kan då inte få ett sammanhang i den givna feedbacken och det som verkligen skett.
Den fjärde fallgropen uppkommer då givaren av feedback inte tydligt definierar huruvida ett beteende eller fenomen endast är ett problem i ett viss typ av sammanhang och inte
förekommer kontinuerligt.
Den femte fallgropen uppkommer då givaren av feedback inte ger en tydlig rekommendation om vad som behöver förändras i mottagarens beteende eller natur. Mottagarens ser då inte relevansen i den mottagna feedback vilket medför svårighet att ta in den samt att förändra det som behövdes (Cannon & Witherspoon, 2005)
23 Sätt att undvika problem i samband med feedback
Schein (Schein, 1999) beskriver sju principer som kan minska risken för missförstånd och ökar chansen att informationen i feedbacken når på ett lyckat sätt fram till mottagaren. Han framhäver skarpt att feedback är nyckeln till utveckling och förbättring.
Feedback skall vara fokuserad, det innebär att mottagaren ges information om hur han uppfattas i förhållande till uppställt mål. För att detta skall fungera måste givaren och tagaren vara överens om vad målet är. Är det inte fallet kommer feedbacken att vara till absolut ingen nytta.
Feedback kan betona positiva saker, den kan vara deskriptiv och ickevärderande eller negativ. Dessa olika former av feedback har direkt påverkan på lärandet, vissa sätt ger ett bättre
lärande än andra. Det är lättare att ta till sig och lära något utav positiv feedback eftersom den förstärker det beteende som ansets vara effektivt och eftersom den förstärker självkänslan. Deskriptiv och neutral feedback kan bli effektiv om mottagaren redan vet vad ett effektivt och acceptabelt beteende är och endast behöver informeras om vederbörande uppvisar detta beteende eller inte. Negativ feedback är självklart den mest problematiska formen att delge men ofta nödvändig om vederbörande måste förändra sitt beteende. Negativ feedback är mest troligt av de tre ovan nämnda att frambringa försvarsmekanismer och motsträvighet som medför att den utvärderade förnekar eller avvisar informationen. Ett ytterligare faktum är att den på ett intet sätt ger information om vad person faktiskt ska göra och att den därmed inte förstärker lärandet. Vanligast fallgropen med feedback är just övertron på negativ feedback, den ges för ofta kontra en beskrivande och positiv feedback. För att undvika detta kan den så kallade sandwich-tekniken användas vilket innebär att givaren först ger positiv feedback, sedan något deskriptivt eller mindre positivt för att sedan komma med negativ feedback och sedan avsluta med ånyo positiv feedback
Schein beskriver vidare att ett stort problem med att ge feedback är att informationen oftast är för vag. Lösningen på detta är att vara specifik, desto mer generellt budskapet är, oavsett om budskapet är positivt eller negativt, ju troligare är det att budskapet misstolkas av mottagaren. Schein betonar vikten av förtroende och motivationen hos de inblandade i ett feedback
scenario. Om ett grundläggande förtroende mellan de båda existerar kommer de att lättare lära av situationen.
Det kan finas en tendens hos givaren av feedback att hålla tillbaka negativ feedback eftersom denna ofta framkallar ett defensivt beteende och obehagliga reaktioner. Kritiska kommentarer förnekas eller förbises, och negativ feedback ses som ett slöseri med tid. Dessa givare måste
24 finna en lösning i att undvika vaga generaliseringar och fokusera på det tydligt och specifika som nämnts ovan, gärna exemplifiera situationer. Detta kommer för mottagaren att visa ett mer uppenbart beteende som medfört flertalet felaktiga konsekvenser. Risken är annars att kritiken riktas mot den utvärderade som person och dennes personliga egenskaper vilket ofta leder till försämrat självförtroende.
Om den som ger feedback själv varit med och observerat ett oönskat beteende och hänvisar sin feedback till detta, kommer mottagligheten hos mottagaren att vara högre än om
informationen baseras på en sekundär källa. Schein menar att om givaren uttrycker
feedbacken i form av en känsla, kommer mottagligheten att vara större än en bedömning av ett beteende som exemplifieras som enbart ”dåligt”. Givaren skall koppla feedbacken till sig själv och inte säga ”du är dålig” utan ”jag tycker du är dålig” och ännu mer specifikt bör givaren säga om nu situationen var som sådan ”jag tycker att när du hanterade kunden på det där sätter blev jag upprörd eftersom jag kände att du gick övergränsen” och inte bara ”jag tycker du är dålig” även om den innehöll en attribuering.
Tidpunkten för när feedback ges bör beaktas, det är viktigt att inte feedbacken ges för långt efter i tid så att mottagaren inte kan komma ihåg det aktuella tillfället, vilket i sådana fall leder till den oönskade handlingen förnekelse. Likaså skall båda ha möjlighet att vara utvilade och i god hälsa.
Sammantaget med det nya kapitlet ovan har figuren antagit utseendet enligt följande:
25 Här är en organisation som genomsyras av HR-perspektivet och som har förstått vikten av kompetensutveckling. Feedback och uppföljning är grundläggande för utveckling och lärande. Ledarskapet får en central betydelse. Vad som är viktigt för läsaren att förstå är att denna idealmodell är dynamisk och situationsberoende d.v.s. cirklarna representerar inte i storlek betydelsen av dess innebörd utan står i relation till varandra likt en symbios. Idealmodellen har formen av en blomma vilket kan vara en metafor för vad som denna modell skulle kunna bidra med för organisationers utveckling.
Flertalet av referenserna till kapitlet uppföljning och feedback ger starka skäl i sina argument för att just uppföljning och feedback bör vara en stor del av både ledarskap och lärande. Detta har medfört att figuren nu ändrat utseende ytterligare, uppföljning och feedback ska vara integrerat i ledarskapet och lärandet. Figuren illustrerar de variabler som enligt vår uppfattning, behövs för att en uppföljningsprocess ska fungera optimal
Sammanfattning
Optimalt lärande kräver reflexion för att förstå varför en förändring av ett beteende skapar någonting som är bättre. Reflexion kan ske olika djupt och olika djup i reflexionen krävs för olika typer av lärande. Optimalt är om man kan få feedback och uppföljning på sina
handlingar, reflexionen blir då djupare och man förstår bättre de förändringar som krävs – lärandet blir lättare. Kan man skapa en organisation där uppföljning och feedback ingår som naturlig del i all verksamhet, kommer organisationen i sanning bli en lärande organisation.
26
2.6 Sammanfattning och idealmodell
Kapitlet bakgrund ger en sammanfattning utav vårt problemområde samt den kunskap som behövs för att dels förstå den idealmodell vi skapat. Samtidigt representerar den de krav eller rättare sagt komponenter som vi anser behövas för att skapa en idealmodell om hur
uppföljning och feedback skall integreras i en organisation på ett optimalt sätt.
Komponenterna kommer att sammanfattas nedan, Human Resourse, ledarskap, lärande, uppföljning och feedback för att slutligen knyta an dessa till vår idealmodell.
Dagens ambulanssjukvård är en tekniskt avancerad och komplex verksamhet med högt utbildad personal. Personalen har långtgående delegeringar som ges av ambulansöverläkaren som i och med det blir en garant för att kvalitén är hög. Kvalitén återspeglas även av
personalens kompetens som genom åren markant har förändras från i princip igen sjukvårdskunskap alls tills idag med specialistutbildade sjuksköterskor med långtgående kunskap inom sina specialistområden. Dessa kan vara anestesi, intensivvård eller
hjärtsjukvård för att nämna några. Ambulanserna dirigeras idag utav sos alarm som svarar på samtliga 112 samtal, nödsamtal, de prioriterar sedan uppdraget om det genererar en
ambulansbeställning enligt prio 1,2 eller 3, där 1 är en alvarlig händelse med akut fara för liv.
Boman och Deal (2006) har skapat fyra olika organisationsteorier där varje representerar en specifik form av ledarskap, strukturellt, HR, politiskt och symboliskt. För att skapa en organisation där lärande och kunskap är huvudmålet bör ledarskapet vara HR orienterat. Det går inte att säga att ledarskapet ska vara ett HR ledarskap – alla perspektiv av
ledarskapsteorierna måste vara med men HR perspektivet bör överväga.
Lärande är en process som kan ske på olika djup. I sin enklaste form sker det omedvetet – man ändrar sitt handlande automatiskt då utfallet inte blir som man tänkt. Med hjälp av reflexion genom feedback och uppföljning kan man nå ett djupare lärande som tack vare insikt ändrar principerna i handlandet. Reflexion kan ske olika djupt och olika djup i reflexionen krävs för olika typer av lärande. Optimalt är om man kan få uppföljning och feedback på sina handlingar, reflexionen blir då djupare och man förstår bättre de
förändringar som krävs – lärandet blir lättare (Granberg, 2004). Uppföljning är en utvärdering av ett händelseförlopp som förhoppningsvis medför en korrigering eller förändring som i sin tur skall leda till en förbättring. Uppföljningen kan fokusera på individen eller en process. En
27 människas förmåga at ta lärdom av tidigare erfarenheter är ett välkänt medel till utveckling och lärande, detta är själva grundtanken med uppföljning (Heisler, 1996). Feedback är att förmedla den information som uppföljningen medfört. Skapas en organisation där uppföljning och feedback ingår som naturlig del i all verksamhet, kommer organisationen i sanning bli en lärande organisation (Silverman, Pogson, & Cober, 2005).
Figur 6: Illustrering av organisationsförändring mot en idealmodell.
Illustreringen visar till en början en trevande organisation som präglas av ett HR-perspektiv, där uppföljning och feedback är begrepp som används men som inte i sin fulla rätt nyttjas. Organisationen har begreppen klara för sig men kan ej integrera dessa i organisationen och saknar därav lärande momenten som uppföljning och feedback medför. Mellersta figuren representerar en organisation där ledarskap och lärande är en betydande del i organisationens sammansättning, det som saknas är helhetsförståelsen utav betydelsen av uppföljning och feedback som lärande moment. Denna organisation skapar lärande i andra former men saknar den av oss benämnda, som det optimala lärandet, i form av erfarenheter som analyseras och ges tillbaka till organisationen eller dess medlem. Slutligen då alla komponenter ingår och ger kunskap till organisationen, ses en markant förändring utav modellen där komponenterna integreras med varandra i en symbiosliknande skapelse, idealmodellen, likt en blomstrande blomma. Varje komponent är i ett dynamiskt samspel där ett givande och tagande sker. I vissa situationer nyttjas vissa komponenter mer än de andra och vice versa. Det som är viktigt är dock att alla komponenterfinns med och nyttjas utifrån den väg organisationen för tillfället tar.
28
3. Syfte
Kapitlet syfte kommer att beskriva vilken intention vi har med studien samt hur vi valt att skaffa empiri.
3.1 Studiens syfte och frågeställningar
Syftet med studien är att jämföra vår teoretiska modell om optimalt lärande, med hur
ambulansöverläkarnas uppfattning om feedback/uppföljning för ambulansbesättningar inom femklöverns ambulansorganisationer ser ut.
För att utreda detta har vi använt oss av följande intervjufrågor:
Hur ser Er organisation ut angående uppföljning/feedback för ambulansbesättningar? Hur tycker Du att ett optimalt uppföljnings/feedbacksystem skulle se ut?
29
4. Metod
Detta kapitel kommer ge ett kort resonemang om de tillvägagångssätt som finns tillgängliga för att genomföra en studie inom magisterprogrammet. Den givna kunskapen kommer att ge läsaren förståelse för vårt sätt att genomföra undersökningen samt det vetenskapliga synsättet och resonemang vi nyttjat. Slutligen presenteras de etiska överväganden vi gjort och de frågor som besvarats av intervju deltagarna.
Att framgångsrikt bedriva forskning innebär att forskaren har en övergripande blick över aktuella vetenskapliga förhållningssätt. De vanligaste inriktningarna är naturvetenskapens positivistiska synsätt och det samhällsvetenskapliga hermeneutiska synsättet (Hartman, 2001).
Forskning genomförs mot ett område som ska tydliggöras. Beroende på forskningsämnets karaktär kan metoden variera. De två tillgängliga metoderna är antingen kvalitativ eller kvantitativ, vars fördelar och nackdelar bör vägas mot det ämne forskaren vill studera och belysa.
Vi har valt att använda oss av en kvalitativ undersökning. Datainsamlingen bygger på ett fåtal personers expertkunskap, detta tillvägagångssätt ger oss uttömmande svar, vilket torde ge en djupare grund för vårt arbete (Olsson & Sörensen, 2007).
Det finns generellt sett två sätt att genomföra empiriska undersökningar, deduktivt respektive induktivt. Vid deduktivt tillvägagångssätt utgår forskare från befintlig teori och samlar
därefter empirisk data för att se om verkligheten överensstämmer med teorin. Vid induktivt tillvägagångssätt går forskare åt det motsatta hållet och försöker skapa kunskap utifrån genomförd empiri (Kvale, 1997).
I vår uppsats har vi valt det deduktiva tillvägagångssättet. Utifrån litteraturen har vi byggt upp en teoretisk modell innehållande de komponenter som vi fått fram som essentiella. För att
30 prova vår modell mot verkligheten har vi intervjuat ambulansöverläkare då det är de som äger vårdprocessen och är garanter för personalens kunnande. Ambulansöverläkarna vi valt att intervjua ingår i samarbetes organisationen Femklövern. Då ambulansorganisationernas uppbyggnad och ambulansöverläkarnas funktion är så gott som identiska inom riket är
begränsningen till Femklövern rimlig. Dessa ambulansöverläkare ingår även i SLAS-gruppen (Spridda Landstings Ambulans Samverkan). SLAS-gruppen är ett nätverk för
ambulansöverläkare i Sverige, de har ett par fysiska träffar per år men är ofta i kontakt med varandra för att utveckla ambulanssjukvården i Sverige. Utveckling berör den medicinska och medicintekniska delen av ambulansarbetet. Med detta vill vi säga att det förekommer liten variation i överläkarnas uppfattning om uppföljning/ feedback men utifrån de olika
förutsättningarna Landstingen har, varierar det hur de arbetar med just uppföljning/feedback.
4.1 Genomförande av undersökningen
Efter att ha skickat ut missivbrev och fått samtycket, genomförde vi våra intervjuer på respektive ambulansöverläkares arbetsplats. Intervjuerna tog knappt en timme vardera och spelades in digitalt för att sedan transkriberas av oss gemensamt. Materialet analyserades genom att vi gick igenom likheter och skillnader i deras svar samt sammanfattade deras uppfattningar under varje enskild fråga. Vi har redovisat intervjusvaren från varje
ambulansöverläkare enskilt, sammanställt under vardera fråga. Vi har dessutom redovisat likheter och skillnader i svaren under ett eget stycke.Vidare har vi jämfört vår modell om optimalt lärande med resultatet av analysen, alltså ambulansöverläkarnas svar på
intervjufrågorna.
Ambulansöverläkarna vi har intervjuat har fått fiktiva namn och kommer att heta Per, Bo, Emil och Kalle. De tre frågorna kommer att redovisas var och en med svar och citat från de fyra respondenterna och slutligen sammanfattas i likheter och skillnader.
31
4.2 Avgränsningar och målgrupp
Studien omfattar de ambulansöverläkare som arbetar inom Femklövern. Vi har valt denna avgränsning och målgrupp för att ambulansöverläkaren är den som äger vårdprocessen, det är de som står bakom/som garant för att personalen har tillräcklig kunskap att utföra vårdande insatser. Det är ambulansöverläkaren som utfärdar delegeringar till ambulanssjuksköterskorna och som därmed har ett ansvar för deras fortlöpande utbildning.
Vårdprocessens utveckling, det vill säga ett kontinuerligt förbättrande av omhändertagandet av en patient är avhängt kring lärandeprocessen där uppföljning och feedback är essentiella inslag. Att vi valt just femklöverns ambulansöverläkare beror på att organisationen som vi verkar inom, ambulanssjukvården Västmanland, sedan tidigare har ett väl utbyggt samarbete med de andra ambulansorganisationerna i femklövern. Femklövern består av ambulans-organisationerna inom: Västmanlands landsting, Dalarnas landsting, Gävleborgs landsting, Södermanlands landsting och Upplands landsting.
4.3 Etiska överväganden
På Vetenskapsrådets (2007) hemsida finns fyra krav utarbetade av humanistiska-samhällsve-tenskapliga forskningsrådet [HSFR] och som ska beaktas vid forskning. Informationskravet behandlar respondentens rätt att få information om uppgift och villkor att delta vid intervjun. Samtyckeskravet utgår från att respondenten samtycker till intervjun. Deltagande är frivilligt och hon/han har rätt att avbryta när som helst. Konfidentialitetskravet säger att alla uppgifter från personer ska avidentifieras så att inga utomstående kan komma åt dessa. Nyttjandekravet behandlar att uppgifter till forskningsändamål inte får användas till andra syften.
(www.stingerfonden.org/documents/hsetikregler.pdf, 2009)
Respondenterna fick en förfrågan om att delta i vår studie genom att vi ringde upp dem. I förfrågan framgick våra etiska överväganden. Därefter skickade vi ut ett missivbrev till de som önskade delta. Vi informerade dessutom respondenterna innan intervjun om vad studiens syfte var, att de skulle bli helt anonyma, att de hade rätt att avbryta intervjun och deras
medverkan när som helst samt att informationen vi fick inte skall användas till annat än vårt arbete. Samtliga hade önskemål att få ta del av den färdiga studien.
