Sjuksköterskors omvårdnadsdokumentation enligt VIPS-modellen : en journal- och enkätstudie

Full text

(1)Institutionen för Hälsa och samhälle Vårdvetenskap, CD51-80 poäng. SJUKSKÖTERSKORS OMVÅRDNADSDOKUMENTATION ENLIGT VIPS- MODELLEN. EN JOURNAL- OCH ENKÄTSTUDIE. Författare. Handledare:. Tammy Blom. Charlotte Hillervik. Examinator: Henny Olsson.

(2) NURSING DOCUMENTATION ACCORDING TO THE VIPSMODEL AUDIT- AND SURVEY.

(3) Sammanfattning Syftet med studien var att beskriva kvantitet och kvalitet i sjuksköterskors dokumentation av omvårdnad enligt VIPS- modellen i enlighet med omvårdnadsprocessens alla steg på ett sjukhus i Mellansverige Avsikten var även att beskriva hinder och möjligheter för och attityder till dokumentation ur ett sjuksköterskeperspektiv mellan tre medicinavdelningar på nämnda sjukhus. Vidare ingick i syftet att jämföra dokumentationen på de tre avdelningarna med avseende på kvantitet och kvalitet. I undersökningen ingick en journal- respektive enkätstudie. Journalstudien som var retrospektiv omfattade 100 patientjournaler. Som mätinstrument för journalstudien användes granskningsmallen CAT-CH-ING.. Till enkätstudien tillfrågades sammanlagt 52. sjuksköterskor varav 45 besvarade enkäten.. Svarsfrekvensen uppgick därmed till 87 %.. Resultatet av journalstudien visade att det fanns brister i dokumentationen. Ingen av de 100 journalerna bedömdes vara komplett vare sig vad det gällde kvantitet eller kvalitet. Ingen av journalerna uppfyllde lagstadgade krav på journalens innehåll. Resultatet visade vidare en signifikant skillnad mellan två av de tre avdelningarna (p=0.0006) vad gällde kvantitet där en avdelning uppvisade en bättre dokumentation jämfört med de två andra. Några signifikanta skillnader mellan avdelningarna beträffande kvalitet förelåg ej. Som hinder för dokumentation redovisades brist på tid för dokumentation, brister i dokumentationssystemet, och sjuksköterskans uppfattning om den egna kunskapen beträffande förmågan att utarbeta individuella vårdplaner och omvårdnadsdiagnoser. Enkätstudien visade att det dock fanns möjligheter för en god dokumentation då majoriteten av sjuksköterskorna hade en positiv attityd till omvårdnadsdokumentation.. Som möjlighet till en god dokumentation var också att. sjuksköterskorna kunde se nyttan av dokumentationen i den praktiska verksamheten. Flertalet sjuksköterskor var av den uppfattningen att journalföringen bör utvecklas vidare.. Sökord: Omvårdnadsdokumentation, dokumentation, VIPS, CAT-CH-ING journalgranskning, granskningsinstrument, hinder till dokumentation, möjligheter till dokumentation, attityder.

(4) Abstract. The objectives of this study were to describe the quantity and quality of nursing documentation according to the VIPS model in conformity with all the phases of the nursing process at a hospital in central Sweden. Furthermore the intention was to depict barriers, facilitators and attitudes towards good nursing documentation from a nursing point of view amongst three Internal Medicine wards at the above mentioned hospital. Moreover the purpose was to compare documentation at the three wards regarding quantity and quality. The study included an audit of patient records and a survey. The record audit was retrospective and included 100 records. The instrument employed for this study was the CAT-CH-ING. For the survey a questionnaire was used. Fifty-two nurses were asked to participate in the survey of which a total of 45 nurses responded, thus the percentage of answered questionnaires was 87 %. The result of the record audit revealed deficiencies in documentation.. None of the 100 records were evaluated as. complete with regard to quantity or quality. Furthermore there was no record that complied with Swedish laws and regulations for nursing care documentation. Moreover the result revealed a significant difference between two of the three wards (p=0.0006) with regard to quantity. One ward demonstrated better documentation in comparison with the two other wards. Otherwise there were no significant differences between the three wards in the quality of the documentation. Barriers for documentation were reported as lack of time, system for documentation and the nurses’ own perception of their capabilities regarding formulating individual care plans and nursing diagnoses. Furthermore the survey revealed facilitators for good documentation such as the majority of nurses had a positive attitude towards documenting care. As a facilitator of good nursing documentation, the nurses were of the opinion that documentation was advantageous to their practical work. Most of the nurses felt that nursing documentation should be further developed.. Keywords: Nursing documentation, documentation, VIPS, CAT-CH-ING, nursing audit, audit instrument, nursing assessment barriers to documentation, facilitators to documentation, attitudes..

(5) Ett varmt tack till min mentor och vän Charlotte Hillervik för all uppmuntran, kunskap, och styrka. Danne, Rose-Marie, Stina och speciellt Elisabeth för allt tålamod, förståelse, hjälp och inte minst stöd.. Borlänge i maj 2003 Tammy.

(6) i. Innehållsförteckning. sid. BAKGRUND. 1. Lagstiftning. 1. Omvårdnadsdokumentation. 1. VIPS Modellen. 2. Omvårdnad och omvårdnadsprocessen. 3. Omvårdnadsprocessen ett hinder för omvårdnadsbehov?. 4. Kvalitetssäkring. 5. Forskning med fokus på dokumentation. 5. Syfte. 9. Frågeställningar. 9. Definitioner av centrala begrepp. 9. METOD. 10. Design. 10. Population. 10. Journalstudiens urval. 11. Journalstudiens bortfall. 11. Enkätstudiens urval. 12. Enkätstudiens bortfall. 13. Procedur för utförande av journalstudien. 14. Procedur för utförande av enkätstudien. 15. Journalstudiens mätinstrument. 16. Enkätstudiens mätinstrument. 18. Etiska överväganden avseende journalstudien. 18. Etiska överväganden avseende enkätstudien. 19. Statistisk bearbetning. 19. Interbedömarreliabilitetstest. 20. RESULTAT. 20. Sjuksköterskans dokumentation avseende kvantitet. 21. Sjuksköterskans dokumentation avseende kvalitet. 22. Sjuksköterskans dokumentation avseende kvantitet tillhörande avdelning A. 23.

(7) ii Sjuksköterskans dokumentation avseende kvalitet tillhörande avdelning A. 24. Sjuksköterskans dokumentation avseende kvantitet tillhörande avdelning B. 25. Sjuksköterskans dokumentation avseende kvalitet tillhörande avdelning B. 26. Sjuksköterskans dokumentation avseende kvantitet tillhörande avdelning C. 27. Sjuksköterskans dokumentation avseende kvalitet tillhörande avdelning C. 28. Enkätstudiens resultat. 29. Faktorer som möjliggör en god dokumentation. 29. Faktorer som utgör hinder för en god dokumentation. 33. Sjuksköterskans attityd till dokumentation. 36. DISKUSSION. 37. Sammanfattning av resultatet. 37. Resultatdiskussion. 41. Metoddiskussion journalstudien. 41. Metoddiskussion enkätstudien. 43. Framtida studier. 44. Konklusion. 45. REFERENSER. 46. BILAGOR Bilaga I Brev till sjuksköterskegruppen Medicinkliniken. Bilaga II: En enkätstudie om sjuksköterskors dokumentation enligt VIPS. Bilaga III Brev till verksamhetschef och avdelningsföreståndarna Medicinkliniken. Bilaga IV Brev till avdelningsföreståndare, Kardiologiska kliniken. Bilaga V Mätinstrumentet CAT-CH-ING ©. Bilaga VI Nyckel till granskningsmall CAT-CH-ING ©. Bilaga VII Tackbrev sjuksköterskegruppen Medicinkliniken Bilaga VIII Brev till sjuksköterskor, Kardiologiska kliniken.

(8) iii TABELLER. Tabell I. Yrkesverksamma år som sjuksköterska efter legitimering. 12. Tabell II. Presentation av bortfall fördelat på de tre avdelningarna.. 13. Tabell III. Samstämmigheten mellan omvårdnadsprocessen, patientjournallagen, Socialstyrelsens allmanna råg om omvårdnad inom hälso- och sjukvården, VIPSmodellen samt CAT-CH-ING©. 16. Tabell IV. Sjuksköterskans dokumentation avseende kvantitet enligt VIPS-modellen.. 21. Tabell V. Sjuksköterskans dokumentation avseende kvalitet enligt VIPS-modellen. 22. Tabell VI. Sjuksköterskornas uppfattning om att dokumentera enligt VIPS- modellens huvudsökord. 31. Tabell VII. Faktorer som utgör de största hindret för god dokumentation. 35. Tabell VIII. Sjuksköterskans attityd till dokumentation.. 36. FIGURER Figur 1. Flödesschema över VIPS- modellen.. 3. Figur 2. Utbildning efter grundutbildning.. 13. Figur 3. Dokumentation avseende kvantitet avdelning A.. 23. Figur 4. Dokumentation avseende kvalitet avdelning A.. 24. Figur 5. Dokumentation avseende kvantitet avdelning B.. 25. Figur 6. Dokumentation avseende kvalitet avdelning B.. 26. Figur 7. Dokumentation avseende kvantitet avdelning C.. 27. Figur 8. Dokumentation avseende kvalitet avdelning C.. 28. Figur 9. Sjuksköterskans tidsåtgång åt muntlig rapportering.. 32. Figur 10. Sjuksköterskans tidsåtgång åt dokumentation.. 33.

(9) BAKGRUND Lagstiftning I mitten av 80-talet fastställdes i Patientjournallagen legitimerade yrkesgruppers skyldighet att föra patientjournal.. I. Patientjournallagen,. Socialstyrelsens. föreskrifter. och. allmänna. råd. om. patientjournallagen samt i Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården, återfinns kravet på dokumentation av alla planerade eller genomförda omvårdnadshandlingar, lagstadgade med föreskrifter om journalens innehåll och vilka som har journalföringsplikt (1-3).. Med patientjournal avses i enlighet med Patientjournallagen, ”anteckningar och handlingar som upprättas liksom handlingar som inkommer i samband med vården, vars innehåll berör patientens hälsotillstånd, vårdåtgärder samt andra personliga förhållanden. Som journalhandling avses framställning i skrift eller i bild, upptagning som kan läsas, analyseras eller på annat sätt uppfattas endast med tekniska hjälpmedel ”(1, s.170).. Patientjournalen skall fylla följande funktioner: -. vara ett stöd för vårdgivaren. -. vara ett arbetsverktyg eller underlag för den som inte kommit i kontakt med patienten tidigare. -. fungera som informationskälla för patienten. -. vara ett instrument för kvalitets-, säkerhets-, uppföljnings- och utvärderingsarbete. -. utgöra underlagsmaterial vid tillsyn och kontroll av vård som patienten har erhållit. -. utgöra underlag i vissa rättsliga sammanhang och för forskning (3).. Det är i första hand sjuksköterskan som ansvarar för samordningen av omvårdnadsinsatser. Sjuksköterskan har inte bara själv ansvar att dokumentera. Hon har även ansvar för dokumentation av det arbete som personalgrupper som inte har dokumentationsplikt utför (3). Juridiskt sett är icke dokumenterad omvårdnad inte heller utförd (3-4).. Omvårdnadsdokumentation En patientsäker omvårdnad förutsätter korrekt, adekvat och komplett omvårdnadsdokumentation (5). Omvårdnadsdokumentationen är länken mellan sjuksköterskan och övriga yrkesgrupper. 1.

(10) som är delaktiga i vården av patienten och möjliggör kontinuitet i omvårdnaden genom redovisning av bl.a.. patientens. aktuella. hälsostatus. och. vilka. omvårdnadsåtgärder. som. utförts. (3,. 6).. Omvårdnadsåtgärder omfattas av förebyggande insatser, diagnostik, vård och behandling vilka utgör viktiga uppgifter för att kunna erbjuda patienten en individrelaterad god och säker vård (2-3). Dokumenterad omvårdnad möjliggör även en utvärdering av den vård som givits (6).. För att kunna bevara kvaliteten i patientomvårdnaden är det nödvändigt att använda en tydlig modell för omvårdnadsdokumentation (7). Modellen skall uppfylla kraven beträffande lagar och förordningar samt underlätta utvecklingen av en adekvat omvårdnadsdokumentation (7-8). Vidare skall modellen ha utrymme för dokumentation av omvårdnadsproblem, åtgärder samt utvärdering av åtgärderna (8).. På uppdrag av WHO (World Health Organisation) påbörjades i slutet av 80-talet ett europeiskt projekt, ”People’s needs for nursing care, A European study”, där sjuksköterskor från elva länder medverkade (9-10). Projektet har bidragit till utvecklingen av omvårdnadsdokumentation (9-10). Bland annat var syftet att främja omvårdnad utifrån en vetenskaplig bas och därutöver identifiera och beskriva den enskilda individens omvårdnadsbehov i enlighet med omvårdnadsprocessen. Ashworth et.al. skildrar omvårdnadsprocessen som ett systematiskt och individanpassat sätt att uppnå omvårdnadsmål. Detta sker genom tänkande, kunskaper samt erfarenhet (9-10).. VIPS- modellen VIPS är en modell för omvårdnadsdokumentation som utvecklades under 1990-talet och är uppbyggd av sökord som används inom öppen och sluten vård. VIPS är förkortning för Välbefinnande,Integritet, Prevention, och Säkerhet. VIPS- modellen består av två delar (10). Den första delen är uppbyggd med huvudsökord. och. löper. genom. omvårdnadsprocessens. faser:. insamling. av. data,. omvårdnadsdiagnos/omvårdnadsmål, omvårdnadsplanering, genomförande samt utvärdering. Den andra delen av VIPS- modellen består av sökord som ingår i omvårdnadsanamnes, status, och åtgärder för omvårdnadsarbete. VIPS skall även fungera som en informationskälla för vårdpersonalen (Figur 1).. 2.

(11) Figur 1. Flödesschema över VIPS-modellen (10, s. 54). Omvårdnad och omvårdnadsprocessen Begreppet omvårdnad är en översättning från det engelska språket där begrepp som "caring" och "nursing" ingår. I Sverige står begreppet omvårdnad för både "nursing" och "caring". "Nursing" står för sjuksköterskans ansvars- och arbetsområden medan "caring" har en mer övergripande innebörd (11).. Omvårdnadsprocessen är grunden till all omvårdnadsdokumentation (12-13).. Ändamålet med. omvårdnadsprocessen är att ge varje patient individuell omvårdnad. Detta sker genom att identifiera den enskilde patientens omvårdnadsproblem och omvårdnadsmål samt utvärdera omvårdnadsåtgärder (910).. Enligt Eriksson bör processen ses som en interaktionsprocess mellan människor där den. grundläggande processen sker mellan patienten och vårdaren (14). Omvårdnadsprocessen kan uppfattas som en systematisk metod för inhämtande av information och implementering av patientrelaterad omvårdnad (13). Det finns likheter mellan befintliga författningar och omvårdnadsprocessen, avseende den information som anses vara relevant för patientomvårdnaden och som skall journalföras i enlighet med omvårdnadsprocessen (1-3, 13).. Omvårdnadsprocessen kan även ses som en process för att möta fysiska, psykiska, sociokulturella och andliga behov hos individen och familjen (14-16). Behoven skall relateras till hälsa och avhjälpas med omvårdnad. Processen har två mål: att omvårdnaden systematiseras på ett logiskt sätt och att individens behov är i centrum (15).. 3.

(12) Yura & Walsh (1988) har beskrivit omvårdnadsprocessen i fyra steg (17). Att bedöma. to assess. Att planera. to plan. Att genomföra. to implement. Att utvärdera. to evaluate (17). Omvårdnadsprocessen beskriver i ovanstående steg sjuksköterskans arbete. Dessa steg befinner sig i ständig utveckling och går in i varandra (9,17-19). Intentionen med omvårdnadsprocessens innebörd är att arbeta ”målinriktat och metodiskt” (16).. Omvårdnadsdiagnoser utgör idag ett tredje steg som ingår i omvårdnadsprocessen. Begreppet beskrivs som en analys och sammanfattning av bedömningsfasen vilket leder till planering, genomförande och utvärdering av patientens omvårdnad (10,19).. Begreppet omvårdnadsdiagnos är ett internationellt vedertaget begrepp. Begreppet används inte ofta i Sverige men är dock omnämnt i Socialstyrelsens allmänna råd (2, 10). Innebörden i Socialstyrelsens allmänna råd är att det åligger sjuksköterskan att ansvara för upprättande av omvårdnadsdiagnoser som ett steg i omvårdnadsprocessen (2).. Det har betonats att den medicinska diagnosen är otillräcklig när det gäller beskrivning av individens omvårdnadsbehov (20 -21). Patienter med samma medicinska diagnos kan ha olika omvårdnadsbehov. Användning av medicinska diagnoser tillsammans med omvårdnadsdiagnoser möjliggör en bra beskrivning av patientens aktuella hälsotillstånd och lägger grunden för nödvändiga omvårdnadsåtgärder (20- 21).. Omvårdnadsprocessen – ett hinder för omvårdnadsbehov? Omvårdnadsprocessen är ett vedertaget begrepp inom vården men har varit föremål för kritik. Kritiken består i att modellen används som den enda problemlösningsmodellen och därmed utgör hinder för utvecklingen av andra modeller för patientens olika omvårdnadsbehov (22).. Annan kritik är att. sjuksköterskan koncentrerar sig på strukturen istället för innehållet, när dokumentationen är styrd av omvårdnadsprocessen. Omvårdnadsprocessen kan således påverka sjuksköterskans syn på patienten och vara orsaken till att enstaka omvårdnadsproblem anammas (23). Det finns risk för fragmentering av olika omvårdnadsproblem vilket även kan leda till en reduktionistisk syn på patienten (24). 4.

(13) Kvalitetssäkring En förutsättning för kvalitetssäkring inom omvårdnad är att omvårdnadsdokumentation verkligen sker. Genom att dokumentera ges möjligheter att synliggöra olika problemområden; att bedöma och sedan vidta nödvändiga åtgärder (25). Med en systematisk och korrekt dokumentation finns möjligheter till uppföljning av vårdens kvalitet och samtidigt "bibehålla, utveckla och uppnå legitimitet för en god och professionell vård" (24). Begreppet kvalitetssäkring bör tolkas som "en strävan efter att förbättra” (25). Fokusering bör inte ligga på kontroll utan istället vara ett sätt att hitta problemlösningsmodeller, med mål att förbättra såväl vård som omvårdnad.. Det har funnits och finns fortfarande behov av att. systematiskt göra en uppföljning av egna insatser mot ett bestämt mål för att sedan vidta åtgärder. Detta för att kunna förbättra omvårdnaden om det skulle behövas (26). Bristfällig dokumentation kan ses som ett allvarligt hinder för kvalitetssäkring av omvårdnadsarbetet (27). Journalen skall kunna ses som ett mätinstrument och därmed kunna ligga till grund för kontinuerlig värdering av vårdens kvalitet (3, 5, 910, 28).. Genom att dokumentera erhålls en systematisk redovisning av problem, åtgärder, och utvärdering (3, 56, 10, 28-29). God dokumentation kan ses som ett steg i rätt riktning mot kvalitetssäkring (28-29).. Innebörden av kvalitetssäkringsarbete kan presenteras i följande faser (10). •. ”Att beskriva önskad kvalitet.. •. Att mäta befintlig kvalitet.. •. Att analysera orsaker till eventuella brister.. •. Att åtgärda brister för att nå önskad kvalitet” (10, s. 273).. Forskning med fokus på dokumentation I en studie redogörs för sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation enligt omvårdnadsprocessen på 153 vårdavdelningar fördelade på fyra sjukhus i Sverige (13). Studiens resultat visade att 71 % av samtliga avdelningar hade fastställda rutiner för dokumentation av omvårdnadsstatus vid intag.. Cirka en. femtedel (19.6 %) av avdelningarna hade rutiner för att upprätta omvårdnadsplan och/eller en omvårdnadsepikris/utskrivningsmeddelande. Det redovisades vidare att 12 % av de 153 avdelningarna hade som rutin att alltid dokumentera omvårdnadsmål.. 5.

(14) Avslutningsvis. dokumenterade. 7. %,. dvs.11. av. samtliga. 153. avdelningarna. rutinmässigt. omvårdnadsdiagnoser (13).. Resultatet varierade mellan de fyra sjukhusen som ingick i studien och även mellan de olika avdelningarna. Enligt författarna var skillnaderna ej relaterade till avdelningarnas storlek. Studien behandlade inte skälen till skillnaderna men utmynnade i följande hypoteser som anledningen till dessa skillnader. •. Organisatoriska skillnader mellan avdelningarna, vilket påverkade sjuksköterskornas arbetssätt.. •. Skillnader beträffande utbildning i dokumentation samt utbildning/erfarenhet inom olika specialiteter.. •. Att omvårdnadsdiagnostik ingått som en del i omvårdnadsdokumentation några år före studien (13).. Andra förklaringar till att dokumentationen varierade mellan de 153 avdelningarna kunde vara patientens tillstånd, vistelselängd på sjukvårdsinrättningen och hur kontinuiteten med hänsyn till bemanning och arbetstid var i sjuksköterskegruppen. Studien visade även att det fanns önskemål och behov att avsätta mer tid för dokumentation. En del av sjuksköterskorna angav brist på tid som hinder. Det efterlystes en bra, enhetlig, strukturerad modell för omvårdnadsdokumentation. Resultatet av studien, vilket inte är representativt för alla sjukhusavdelningar i Sverige, visade allvarliga begränsningar och hinder i utförandet av omvårdnadsdokumentation och uppfyllandet av krav som lagar och förordningar ställer med avseende på den. Studien visade avslutningsvis att sjuksköterskegruppen till viss del var medveten om dessa brister i sin dokumentation (13).. En dansk studie hade till syfte att jämföra vårdpersonalens bedömning av patientens somatiska omvårdnadsproblem i omvårdnadsdokumentationen med patientens egen uppfattning (30). I studien deltog 22 sjuksköterskor och 120 patienter inneliggande på tre vårdavdelningar De omvårdnadsproblem som nämndes berörde smärta (58 %) och sömn (43 %). Resultatet visade att 31 % av de patientupplevda problemen dokumenterades i omvårdnadsjournalerna. Enligt respondenterna dvs. patientgruppen var en tredjedel av omvårdnadsproblemen okända för sköterskegruppen och därför ej dokumenterad. Den resterande tredjedelen visade att vissa omvårdnadsproblem enligt de intervjuade patienterna var kända för sjuksköterskegruppen utan att den dokumenterades. Studien visade därmed att det förekom brister i omvårdnadsdokumentationen och den muntliga rapporteringen (30).. 6.

(15) Idvall och Ehrenberg beskriver i sin studie brister i omvårdnadsdokumentation beträffande postoperativ smärtlindring (31). I studien granskades 172 patientjournaler och 63 sjuksköterskor intervjuades. Patientjournalerna granskades utifrån innehåll och läsförståelse med hänsyn till gällande författningar och riktlinjer för behandling av postoperativ smärta. granskningsinstrument.. Granskningen skedde med tre olika. Resultat av studien visade att uppskattningen av smärtan huvudsakligen. grundades på patientens egna upplevelser av smärta.. Mindre än 10 % av journalerna innehöll. dokumentation av systematiska uppskattningar med ett smärtskattningsinstrument. Lokalisering av smärtan och beskrivning av smärtans karaktär dokumenterades i 50 % av journalerna respektive 11.6 %. Cirka 73 % av sjuksköterskorna svarade dock att de dokumenterade i enlighet med befintliga lagar och riktlinjer.. Studien visade att det fanns signifikanta brister i sjuksköterskans dokumentation med. avseende på den postoperativa smärtlindringen. omvårdnadsdiagnoser. och. mål. för. adekvat. Patientjournalerna saknade omvårdnadsplaner, behandling. av. smärta.. Utvärderingar. av. omvårdnadsåtgärderna saknades ofta. Studien redovisar vidare att sjuksköterskorna inte var medvetna om dessa brister. (31).. Björvell, Wredling och Thorell-Ekstrand redogör för en interventionsstudie där sammanlagt 269 omvårdnadsjournaler granskades med granskningsmallen CAT-CH-ING (32). Avsikten var att mäta kvantitet och kvalitet i sjuksköterskornas omvårdnadsdokumentation på tre vårdavdelningar på ett universitetssjukhus i Stockholm. Det maximala värdet som kan uppnås med CAT-CH-ING för kvalitet och kvantitet är totalt 80 poäng. Två av tre avdelningar deltog i interventionen. Interventionen bestod av organisatoriska förändringar och utbildning i omvårdnadsdokumentation enligt VIPS-modellen. Sjuksköterskorna på den tredje avdelningen fick ingen utbildning i VIPS. Där gjordes det heller inte några organisatoriska förändringar (32).. För att möjliggöra en utvärdering efter avslutad intervention granskades sjuksköterskornas omvårdnadsdokumentation före, direkt efter och två år efter avslutad intervention. Resultatet visade en signifikant höjning av dokumentationens kvantitet och kvalitet. Medelvärdet för antal poäng på de två avdelningarna var 18 (SD 7). Efter interventionen var medelvärdet 47 poäng (SD 13) och avslutningsvis två år efter avslutad intervention var medelvärdet 42 poäng (SD 13). Värdena för den tredje avdelningen som inte deltog i interventionen var följande: Före interventionen var medelvärdet 13 poäng (SD 2), vid den andra granskningen var medelvärdet 18 poäng (SD 8) och två år efter interventionen var medelvärdet 29 poäng (SD 8). Resultatet visade att efter omfattande intervention där undervisning i omvårdnadsdokumentation enligt VIPS- modellen ingick samt med stöd från ledningen kan kvantitet och kvalitet i omvårdnadsdokumentation förbättras (32). 7.

(16) I en annan studie beskrev Ehrenberg tillsammans med Ehnfors effekter av förändringar i omvårdnadsdokumentationen efter intervention i form av utbildningsinsatser (33). I studien granskades 120 tillhörande boende på olika sjukhem i sex kommuner. Alla sjuksköterskor från tre av dessa sex sjukhem ingick i en experimentgrupp. Övriga sjuksköterskor ingick i en kontrollgrupp. Interventionen innebar utbildning i omvårdnadsprocessen samt utbildning i omvårdnadsdokumentation enligt VIPSmodellen. En retrospektiv granskning av all omvårdnadsdokumentation gjordes före interventionen och en. granskning. gjordes. efter. interventionen.. Resultatet. visade. avsevärda. förbättringar. i. experimentgruppens dokumentation. Antalet godkända anteckningar beträffande omvårdnadsstatus, diagnos, planerade och implementerade åtgärder samt skrivna utskrivningsmeddelanden hade fördubblats. Däremot visade omfattningen av dokumentationen kring enstaka omvårdnadsproblem ringa förbättringar. Journaler som uppfyllde kraven vad gäller befintliga lagar och författningar rörande omvårdnadsdokumentation som löper igenom hela omvårdnadsprocessen saknades helt (33).. En kartläggning ett år efter interventionen visade att faktorer såsom tidsbrist och otillräckliga kunskaper i omvårdnadsdokumentation påverkade sjuksköterskans dokumenterande. Rutiner som muntlig rapportering ansågs vara en stor informationskälla. Hinder som avsaknad av en lugn plats för att kunna dokumentera noterades liksom saknaden av stöd från arbetsledningen (34).. Andra studier tar upp en liknande bild av sjuksköterskans uppfattning om hinder och möjligheter samt attityder vad gäller omvårdnadsdokumentation.. Hinder ansågs vara bristande kunskaper i. omvårdnadsprocessen, tidsbrist, brist på enhetliga dokumentationssystem och enhetligt språk och organisatoriska hinder på grund av omorganisation samt brist på stöd från ledningen (4, 34 - 39).. Med ökade krav på effektivisering av vården, att ge vård av god kvalitet och att föra omvårdnadsdokumentation i patientjournalen, är det av stor vikt att sjuksköterskan är rustad för dessa arbetsuppgifter. Att ha kunskaper om omvårdnadsprocessen, kunskaper om hur och vad som ska dokumenteras, är kanske inte en självklarhet trots de lagar och förordningar som finns. Tidigare forskning visar att orsakerna är komplexa. Det finns önskemål från en medicinklinik i Mellansverige att inventera personalens kunskapsnivå och att beskriva kvantitet och kvalitet i sjuksköterskornas omvårdnadsdokumentation enligt VIPS-modellen i enlighet med omvårdnadsprocessens alla steg, samt att beskriva sjuksköterskornas dokumentation utifrån hinder och möjligheter. Detta önskemål har lett till att denna studie kommit till stånd.. 8.

(17) Syfte Syftet med studien var att beskriva kvantitet och kvalitet i sjuksköterskors dokumentation av omvårdnad enligt VIPS- modellen i enlighet med omvårdnadsprocessens alla steg på ett sjukhus i Mellansverige. Avsikten var även att beskriva hinder och möjligheter för och attityder till dokumentation ur ett sjuksköterskeperspektiv mellan tre medicinavdelningar på nämnda sjukhus. Vidare ingick i syftet att jämföra dokumentationen på de tre avdelningarna med avseende på kvantitet och kvalitet.. Frågeställningar 1. Hur ser sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation ut avseende kvantitet enligt VIPS-modellen i enlighet med omvårdnadsprocessens alla steg?. 2. Hur ser sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation ut avseende kvalitet enligt VIPS-modellen i enlighet med omvårdnadsprocessens alla steg?. 3. Vad finns det för signifikanta skillnader mellan avdelning A, B och C med avseende på kvantitet och kvalitet?. 4. Vad hindrar en god dokumentation?. 5. Vad möjliggör en god dokumentation?. 6. Vad har sjuksköterskan för attityd till dokumentation?. Definitioner av centrala begrepp: Kvalitet Med kvalitet avses att alla delar i omvårdnadsprocessen som är viktiga för patienten är beskrivna på ett korrekt sätt och är mätbara med tidsangivelse. Sjuksköterskans bedömning av problem som finns i patientens vårdplan ska vara beskrivna i omvårdnadsanamnes och status. Använda VIPS-sökord ska vara korrekt använda, det vill säga att rätt text står under rätt sökord. Avslutningsvis ska texten vara läslig (29).. Kvantitet Med kvantitet avses hur mycket som är dokumenterat inom de olika steg som ingår i omvårdnadsprocessen samt att VIPS sökord som används är relevanta för specifika omvårdnadsproblem och vårdtillfällen. Anteckningarna skall vara daterade och signerade av den sjuksköterska som gjorde anteckningen (29).. 9.

(18) God dokumentation Med god dokumentation avses i denna studie (egen definition) en redogörelse av patientens omvårdnadsstatus/problem, genomförande/åtgärd och utvärdering med användning av VIPS- sökord i enlighet med omvårdnadsprocessens alla steg.. Möjligheter Med möjligheter avses i denna studie (egen definition) faktorer som leder till sjuksköterskans förutsättningar att dokumentera omvårdnad, t.ex. lugn och ro, bra arbetsmiljö, tid, kollegialt stöd och stöd från avdelningensledning samt en bra mall för omvårdnadsdokumentation.. Hinder Med hinder avses i denna studie olika yttre och inre omständigheter som kan påverka sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation. Yttre omständigheter kan t.ex. vara stress, bristfällig arbetsmiljö, brist på tid, brist på ett enhetligt system och en enhetlig mall och hinder i organisationen. Som exempel på inre omständigheter avses t ex. bristande intresse, egen motivation och motivation hos kollegor.( 4, 34-39).. Attityd Begreppet attityd inrymmer i detta sammanhang vad sjuksköterskan vet eller tro sig veta om dokumentation, vad hon/han har för inställning till den, samt sjuksköterskans vilja att dokumentera (40).. METOD Design Uppsatsen består av två delar: en kvantitativ retrospektiv komparativ journalstudie samt en enkätstudie av tvärssnittskaraktär.. Population Journalstudien Populationen avseende journalstudien omfattade journaler tillhörande patienter, inneliggande 2002-0301-2002-03-31 på tre medicinavdelningar vid ett lasarett i Mellansverige.. 10.

(19) Journalstudiens urval Patientjournalerna (n=100) drogs genom ett obundet slumpmässigt urval. De tre medicinavdelningarna har dygnvis en förteckning med inneliggande patienter. Varje onsdag under tiden 2002-10-14 – 200211-03 valdes genom lottning 11 patientjournaler från respektive avdelnings beläggningslista, dvs. totalt 33 patientjournaler per vecka. Om någon av de 11 patientjournalerna utgick p.g.a. exklusionskriterierna (se nedan) lottades en 12: e journal från den berörda avdelningens beläggningslista. Den sista journalen, dvs. den 100:e, lottades fram bland alla de journaler som uppfyllde inklusionskriterier (se nedan) den sista onsdagen under insamlingstiden.. Inklusionskriterier •. Akut intagna patienter från akutmottagningen eller från respektive specialistmottagningen.. •. Patienter som vårdats mer än ett dygn.. Exklusionskriterier •. Patienter som hade avlidit under det första vårddygnet.. •. Patienter som hade kallats via väntelista för förberedelser inför undersökning och som skrivits ut dagen därpå.. •. Patientjournal som ej var tillgängliga.. •. Alla journaler där uppsatsförfattaren, som varit verksam på en av de tre medicinavdelningarna skrivit någon anteckning.. Journalstudiens bortfall Samtliga 100 journaler var tillgängliga och därmed förekom ej något bortfall.. 11.

(20) Enkätstudien Enkätstudiens urval Enkätstudien omfattade från början samtliga tjänstgörande sjuksköterskor 030101 (n=61). Av de 61 sjuksköterskor exkluderades nio på grund av gällande exklusionskriterier : •. Sjuksköterskor som varit heltidstjänstlediga från medicinklinikens tre avdelningar. •. Författaren som varit verksam på en av de tre medicinavdelningarna.. •. Avdelningsföreståndarna/cheferna på samtliga tre medicinavdelningar.. •. Biträdande avdelningsföreståndare/chefer på samtliga tre medicinavdelningar.. •. Sjuksköterskor som tjänstgjort på specialistmottagningar kopplade till avdelningarna.. Sammanlagt tillfrågades 52 sjuksköterskor om deltagande i studien (Bilaga 1). Av dessa besvarade 45 sjuksköterskor enkäten (Bilaga II). Svarsfrekvensen uppgick därmed till 87 %. Flertalet sjuksköterskor var kvinnor, 91 % (n=41) medan få män ingick i studien, 9 % (n=4). Medelvärdet för ålder var 39 år (range= 23-60 år). Cirka hälften, 49 % (n=22) legitimerades åren 2000 – 2003. Resterande andel, 51 % (n=23) legitimerades åren 1966 – 1999. Fördelningen bland de 23 sjuksköterskorna var jämn dvs. högst två sjuksköterskor legitimerades varje år.. Tabell I presenterar antal yrkesverksamma år som sjuksköterska.. Tabell I. Yrkesverksamma år som sjuksköterska efter legitimering. Mindre än 1 – 5 År. 6 – 10 År 11 – 15 År 16 – 20 År 21 – 25 År 26 – 30 År 31 – 40 År. 1 År 12. 18. 4. 4. 4. 1. 1. 1. Knappt hälften av sjuksköterskorna 40 % (n=18) har haft sin anställning på medicinkliniken mellan ett och fem år. Tolv hade (n=12) arbetat mindre än ett år. Medelvärdet för antal yrkesverksamma år på medicinkliniken var 6 år (range 0 – 37 år).. Drygt hälften, 62 %, (n=28) har genomgått en fristående kurs utöver sin grundutbildning. I figur 2 redovisas. de. olika. kurserna.. Observera. att. sjuksköterskan. kan. ha. gått. mer. än. utbildning.. 12. en.

(21) Antal. 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Infektionssjukd. Lungsjukd. Annat. Smärtlindring. Hematologi. Handledarutb. Onkologi. Specialistutb.. V.vetenskap C. Våvetenskap. B.. Njursjukd.. Diabetes. Akut Medicin. Medicin & kirurgi. Utbildning. 0. Figur 2. Utbildning efter grundutbildning. Av figur 2 framgår att sjuksköterskornas bakgrund vad gäller utbildning efter grundutbildning varierade. En och samma sjuksköterska kan ha angett mer än en utbildning.. Enkätstudiens bortfall Enkätstudiens bortfall redovisas i tabell II.. Tabell II. Presentation av bortfall fördelat på de tre avdelningarna, uttryckt i absoluta tal.. A. Utskickets storlek n=61 21. Besvarade enkäter n=45 21. Naturligt bortfall n=9 0. Egentligt bortfall n=7 0. B. 18. 12. 4. 2. C. 22. 12. 5. 5. Avdelning. 13.

(22) Bortfallet i enkätstudien beräknades vara 13 % (n=7). Andelen bortfall i relation till avdelningarna skilde sig åt. Av de 22 enkäter som skickades till de sjuksköterskor som tjänstgjorde på avdelning A inkom samtliga enkäter besvarade.. Till avdelning B skickades 18 enkäter Av dessa exkluderades fyra pga. gällande exklusionskriterier. Fjorton sjuksköterskor ingick därmed i enkätstudien och 12 enkäter inkom (86 %).. Bortfallet för. avdelning B var sammanlagt två (14 %).. Avdelning C slutligen tillskickades 22 enkäter. Av dessa exkluderades fem sjuksköterskor i enlighet med gällande exklusionskriterier. Sjutton sjuksköterskor ingick därmed i studien. Tolv besvarade enkäter har mottagits (71 %). Bortfallet för avdelning C var därmed 5 enkäter (29 %).. Procedur för utförande av journalstudien Tillstånd inhämtades från verksamhetschefen och berörda avdelningsföreståndare på de tre vårdavdelningarna (Bilaga III).. Tillstånd inhämtades även från avdelningsföreståndaren på. vårdavdelningen där en pilotstudie för enkäten genomfördes (Bilaga IV).. Som bilaga bifogades. projektplanen, granskningsmallen och nyckeln till granskningsmallen (Bilaga V, VI). Efter skriftligt godkännande från verksamhetschefen skickades ansökan med bilagor till Forskningsetiska rådet vid Högskolan Dalarna där studien godkändes.. Patientjournalerna arkiveras efter födelsedatum och förvaras i medicinklinikens journalarkiv med undantag för de två vårdavdelningar där journalerna förvarades i respektive avdelnings mottagningsarkiv. Patientjournaler som ingick i journalstudien, avidentifierades och kopierades för att sedan förses med en kod, för att möjliggöra konfidentiell hantering. Iordningställandet av de lottade patientjournalerna gjordes av författaren tillsammans med en sekreterare från medicinkliniken. Sekreteraren informerades muntligt om studiens syfte och frågeställningar samt förvissades om att författaren. hade. erhållit. tillstånd. att. genomföra. studien.. Varje. journal. granskades. med. granskningsmallen CAT-CH-ING och en granskningsnyckel (Bilaga V, VI).. Sjuksköterskorna på respektive vårdavdelning erhöll muntlig information om undersökningen vid ett sjuksköterskemöte av respektive avdelningschef/föreståndare.. 14.

(23) Granskning av journalerna gjordes av uppsatsförfattaren tillsammans med en medgranskare. Medgranskaren ingick i den undersökta klinikens dokumentationsgrupp och var väl förtrogen med omvårdnadsdokumentation enligt VIPS-modellen.. Innan studien påbörjades fick medgranskaren. information om studiens syfte och frågeställning. Därefter fick medgranskaren ingående information om granskningsmallen och nyckeln till mallen. Ett interbedömarreliabilitetstest utfördes för kontroll av uppsatsförfattarens och medgranskarens samstämmighet i bedömningen av journalerna. Frågorna i granskningsmallen avseende kvalitet och kvantitet uppgick till 14 respektive 10. Samstämmighet grundades på bedömningen av alla dessa frågor där uppsatsförfattaren och medgranskare skulle bedöma lika. Av de 20 journaler som ingick i bedömningen fanns ingen journal där uppsatsförfattare eller medgranskare dokumenterat. Efter avslutad reliabilitetstest slutfördes granskningen av de resterande 80 journalerna. Detta gjordes av uppsatsförfattaren och medgranskaren tillsammans i samma rum. Bland resterande 80 journaler fanns två journaler med anteckningar gjorda av medgranskaren. Dessa journaler granskades av uppsatsförfattaren, för att minimera risk för jäv.. Procedur för utförande av enkätstudien Enkätstudien har gått till på följande sätt: Missivbrev skickades hem tillsammans med kodad enkät och frankerat svarskuvert till samtliga 61 anställda sjuksköterskor på medicinklinikens tre avdelningar enligt adresslistor från medicinklinikens klinikexpedition (Bilaga I, II).. Nio av de 61 sjuksköterskorna. exkluderades från studien. Med missivbrevet inhämtades informerat samtycke. I missivbrevet tillfrågades sjuksköterskorna om sitt deltagande i enkätstudien. Studiens syfte och frågeställningar redovisades samt hur länge datainsamlingen pågick. Sjuksköterskorna informerades vidare om att deras deltagande var frivilligt och att konfidentialitet garanterades. I brevet fanns även information om hur författaren kunde nås om någon av sjuksköterskorna hade några frågor eller funderingar om studien (Bilaga I). Avslutningsvis informerades sjuksköterskorna att enkäterna vid studiens slut kommer att bevaras på lämplig plats i enlighet med arkivlagen (se ovan). Sjuksköterskorna fick två veckor på sig att besvara enkäten. Efter mottagandet av enkäterna, skickades ett tackbrev till samtliga sjuksköterskor och en kodad enkät med frankerat svarskuvert. Brevet var dels ett tackbrev till de sjuksköterskor som hade besvarat enkäten, dels en påminnelse till dem som inte hade besvarat enkäten (Bilaga VII).. 15.

(24) Mätinstrument Journalstudiens mätinstrument CAT-CH-ING Journalstudien genomfördes med granskningsmallen CAT-CH-ING, och nyckel till granskningsmallen CAT-CH-ING (29, 41, Bilaga V, VI).. Mätinstrumentet CAT-CH-ING har till syfte att granska. omvårdnadsdokumentationen kvantitativt och kvalitativt enligt VIPS-modellen i enlighet med den lagstiftade omvårdnadsprocessen (29, 41).. Tabell III nedan illustrerar samstämmigheten mellan omvårdnadsprocessens faser, befintlig lagstiftning och VIPS-Modellen samt granskningsmallen CAT-CH-NG (1-2, 10, 29, Bilaga V, VI).. Tabell III. Samstämmigheten mellan omvårdnadsprocessen, patientjournallagen, Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården, VIPS-modellen samt CAT-CHI-NG (1-2, 10, 29). Omvårdnadsprocessen. Allmänna råd om. VIPS. CAT-CH-ING. omvårdnad inom hälsooch sjukvården och Patientjournallagen Bedömning. Väsentliga uppgifter om. Omvårdnadsanamnes. Omvårdnadsanamnes. Uppgift om ställd. Omvårdnadsdiagnos. Omvårdnadsdiagnos. diagnos. Omvårdnadsmål. Omvårdnadsmål. Avgörande uppgifter om. Omvårdnadsåtgärder. Omvårdnadsåtgärder. planerade åtgärder. Omvårdnadsåtgärder. Planerade. Väsentliga uppgifter om. Omvårdnadsåtgärder. Genomförda. bakgrunden till vården. Diagnos. Planering. Genomförande. vidtagna åtgärder. Utvärdering. omvårdnadsåtgärder. Resultat ”God och säker. Omvårdnadsresultat. Omvårdnadsresultat. vård”(1). Omvårdnadsepikris. Omvårdnadsepikris. Omvårdnadsmeddelande. 16.

(25) Tabell III belyser samstämmigheten mellan ovannämnda lagar, omvårdnadsprocessen, VIPS- modellen samt granskningsmallen CAT-CH-ING.. Det som är gemensamt är att. VIPS-modellen är en. problemlösningsmodell för dokumentation vilken består av huvudsökord som är anpassade till befintlig lagstiftning och omvårdnadsprocessens fem faser. För varje huvudsökord finns en nivå med undersökord för att möjliggöra dokumentation av de olika omvårdnadsproblem under lämpligt huvudsökord i enlighet med omvårdnadsprocessen.. Granskningsmallen CAT-CH-ING omfattar frågor som möjliggör. bedömningen av patientjournalens innehåll kvantitets- och kvalitetsmässigt enligt VIPS-modellen och i enlighet med omvårdnadsprocessen (1-2, 10. 29, 41, Bilaga V ).. Granskningsmallen omfattade 26 frågor av vilka 16 frågor bedömer dokumentationens kvantitet och 10 frågor dess kvalitet. Dokumentationen bedömdes med hjälp av en skala med poängsättning från noll till tre poäng. Noll poäng innebar att dokumentationen saknades alternativt var torftig ”över lag otydlig, språkligt inkorrekt, väsentlig information saknas”.. Tre poäng innebar att dokumentationen var. komplett/mycket bra kvalitet och att anteckningarna var fullständiga med VIPS- sökorden, var tydliga, korrekta vad gäller språket, var adekvata för bedömning, och att nödvändig information var medtagen (29). Två frågor i den kvantitativa delen av skalan besvarades med ja eller nej. Den ena frågan gällde om det fanns en ansvarig sjuksköterska angiven i journaldokumentet och den andra gällde om det fanns omvårdnadsepikris/utskrivningsmeddelande skrivet. Antal poäng vad gäller dessa två frågor, var maximalt fyra per fråga. Antalet maximala poäng för granskningsmallen var 80 poäng. Hög poäng innebar en mycket god dokumentation av sjuksköterskan/sjuksköterskegruppen. Detta innebar att alla delar i omvårdnadsprocessen som var viktiga för patienten var beskrivna på ett korrekt sätt med tidsangivelse. Sjuksköterskans bedömning av problem som fanns i patientens vårdplan skulle vara beskrivna i omvårdnadsanamnes och status. VIPS- sökord skulle vara korrekt använda, det vill säga rätt text under rätt sökord. Texten skulle även vara läslig (29, 41, Bilaga V, VI).. I denna studie exkluderades två frågor p.g.a. att rutiner för dessa inte fanns på den undersökta kliniken. Frågorna som exkluderades var om det fanns angivet en patientansvarig sjuksköterska och om det fanns ett namnförtydligande till alla signaturer i patientjournalen. Totala poängantalet för en journal avseende kvantitet var 43 poäng. Totala poängantalet med avseende på kvalitet var 30 poäng. Det sammanlagda poängantalet för kvantitet och kvalitet var sammanlagt 73 poäng.. 17.

(26) Enkätstudiens mätinstrument Enkäten, som är standardiserad och i huvudsak strukturerad, bestod av 33 frågor. Enkäten börjar med frågor om VIPS-modellen bland annat med avseende på utbildning. Sedan ingår frågor om uppfattningar om möjligheter respektive hinder för att kunna dokumentera enligt VIPS-modellen. Vidare ingår frågor om dokumentationsinnehållets kvantitet och kvalitet samt frågor som mäter sjuksköterskornas attityd till dokumentation (Bilaga II).. Sjuksköterskans inställning till dokumentation mättes med hjälp av en attitydskala. Påståenden är hämtade från en studie gjord av Ehrenberg. (34, 42). För att fånga attitydens riktning ingick 11 påståenden. Varje påstående hade fyra svarsalternativ. Svarsalternativen gav ett, två, tre eller fyra poäng beroende på vilket svarsalternativ som valdes. En maximalt positiv attityd gav 11 x 4 poäng =44 poäng. Efter uträkning av poäng för samtliga respondenter dikotomiserades variabeln i två riktningar, positiv respektive negativ. En positiv attityd till dokumentation innebar att antalet poäng skulle ligga i intervallet 22 och 44 poäng och en negativ attityd inom intervallet en poäng till 21 poäng. Dikotomiseringen möjliggjorde uträknandet av antalet sjuksköterskor som hade en positiv respektive en negativ attityd.. Enkäten avslutas med bakgrundsvariabler som ålder, kön och antal år som verksam sjuksköterska samt möjlighet till egna kommentarer. En del av frågorna har utgått från tidigare utarbetade mätinstrument av bland andra Ehrenberg, Ehnfors samt Björvell (33, 41-42). Resterande frågor har konstruerats av uppsatsförfattaren i samråd med handledaren.. Etiska överväganden avseende journalstudien För att få tillstånd till journalstudien skickades brev till såväl medicinklinikens verksamhetschef, de tre avdelningsföreståndarna samt avdelningsföreståndaren på den avdelning där pilotstudien genomfördes (Bilaga III, IV). Om det skulle komma till patientens kännedom att en journalgranskning pågick fanns risk att det kunde leda till oro och ängslan och att patienten kunde känna sig kränkt. Det är anledningen till att de utlottade patientjournalerna kopierades och omedelbart avidentifierades för att uppsatsförfattaren skulle kunna garantera konfidentialitet. Dessa åtgärder gjordes i anslutning till att journalerna hämtades från medicinklinikens arkiv eller respektive avdelningsarkiv. De avidentifierade journalerna förvarades inlåsta hos avdelningssekreteraren på en av de tre vårdavdelningarna för att förhindra att obehöriga fick tillgång till dem.. 18.

(27) Redovisningen av journalstudien är allmänt hållen och behandlar enbart kvalitet och kvantitet i sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation och tar ej upp några frågor om patientgruppen. Tillstånd från patienterna bedömdes ej vara nödvändigt.. Sjuksköterskornas omvårdnadsdokumentation återger deras arbete. Vid en journalgranskning kan någon i sjuksköterskegruppen känna sig hotad och ängslig att bli igenkänd. Detta kan ske om någon av dem upplever att hon/han brister i sin omvårdnadsdokumentation och inte uppfyller de krav som har ställts. Sjuksköterskegruppen erhöll muntlig information vid ett sjuksköterskemöte där studiens syfte samt frågeställningar redovisades. I informationen lades tyngdpunkten på att sjuksköterskornas identitet inte skulle avslöjas och att konfidentialitet därmed garanterades. Syftet med journalgranskningen var att redogöra för omvårdnadsdokumentationens kvalitet och kvantitet enligt VIPS-modellen och inte att behandla någon enskild sjuksköterskas insatser vad gäller omvårdnadsdokumentationen.. Etiska överväganden avseende enkätstudien Enkätstudien bygger på autonomiprincipen, vars innebörd är frivillighet och informerat samtycke. Sjuksköterskorna informerades skriftligt genom ett missivbrev dels muntligt om journal- och enkätstudierna Samtliga deltagare garanterades konfidentialitet (Bilaga I, VIII). Det fanns en risk att sjuksköterskorna kunde kände oro för att deras handstilar skulle bli igenkända. Vidare fanns en risk att sjuksköterskorna på avdelningen skulle kunna känna en beroendeställning till uppsatsförfattaren. Sjuksköterskan kunde avstå från deltagande i studien om hon/han inte ville delta.. Ovanstående. resonemang gäller för deltagande sjuksköterskor i pilotstudien och i huvudstudien. Det fanns också en risk att enskilda citat kunnat röja respondentens identitet. Uppsatsförfattaren bedömer denna risk som liten då konfidentiell hantering utlovats.. Efter sammanställning och redovisning av studiens resultat. kommer enkäterna att förvaras i enlighet med arkivlagen på Högskolan Dalarna, på lämplig plats där. Vid studiens slut redovisas resultatet muntligt om så önskas på respektive klinik, eller också skickas uppsatsen i sin helhet.. Statistisk bearbetning Redovisning av data har gjorts med hjälp av deskriptiv statistik såsom procentuella andelar, medelvärden, och standardavvikelse. Analys av nominal- och intervallskalerade variabler och sannolika skillnader har redovisats med envägs ANOVA och Fishers PLSD post hoc test. För bedömning av interbedömarreliabiliteten användes beräkning av Cohens kappa. För de statistiska uträkningarna användes StatView och för uträkning av Cohens kappa Excel. Redovisning av enskilda citat ingår för att förtydliga resultatredovisningen. 19.

(28) Interbedömarreliabilitetstest För bedömning av interbedömarreliabilitet har en sjuksköterska anställd på den berörda medicinkliniken tillsammans med uppsatsförfattaren granskat 20 % (n=20) av de 100 lottade patientjournalerna. Granskaren. ingår. i. klinikens. dokumentationsgrupp. omvårdnadsdokumentationen enligt VIPS-modellen.. och. är. väl. förtrogen. med. Innan granskningen påbörjades informerades. granskaren av uppsatsförfattaren om studiens syfte och frågeställningar. Granskaren fick slutligen en genomgång om hur journalerna skulle granskas enligt granskningsnyckeln och hur journalerna och granskningsmallen skulle bedömas respektive ifyllas.. För kontroll av författarens och medgranskarens samstämmighet i bedömningen av journalerna utfördes ett interbedömarreliabilitetstest där samstämmigheten uppgick till 98 %. Interbedömarreliabilitetstestet genomfördes enligt nedanstående formel (43). Antal överensstämmande _____________________________________________ Antal överensstämmande + antal ej överensstämmande. De 20 granskningsmallarna visade att överensstämmelsen mellan författaren och medgranskaren uppgick till 98 %. Detta gäller bedömningen av kvantitet och kvalitet tillsammans eller var för sig. På grund av den höga samstämmigheten gjordes en ny beräkning enligt Cohens kappa (43-44). Cohens kappa visar förhållandet mellan två värden, dvs. skillnaden mellan den observerade samstämmigheten mellan två bedömare och den som avgörs av slumpen, dvs. den största möjliga skillnaden mellan den observerade överensstämmelsen och slumpen. Samstämmigheten för bedömningen av kvantitet och kvalitet var med ett kappa värde på k = 0.75. Avslutningsvis var kappavärden för kvantitet respektive kvalitet k = 0.81 respektive k= 0.78. Brennan och Hays anger att kappavärden mellan 0.61 -0.80 innebär en betydande samstämmighet och kappavärden mellan 0.81 – 1.0. är en nästan perfekt. samstämmighet (44).. RESULTAT Journalstudiens resultat I Tabell IV redovisas resultatet för samtliga journaler. Därefter sker redovisningen i relation till varje avdelning. Då antalet journaler som granskats är 100, kommer resultatet i Tabell IV att redovisas i form av absoluta tal om ej annat anges.. 20.

(29) Sjuksköterskans dokumentation avseende kvantitet I Tabell IV redovisas antalet poäng avseende dokumentationens kvantitet för samtliga journaler, (n=100) samt summering av poäng.. Tabell IV. Sjuksköterskans dokumentation avseende kvantitet enligt VIPS-modellen uttryckt i poäng i relation till huvudsökorden samt totalpoäng. (n=100). Huvudsökord. Komplett. Delvis. Enstaka. Inte alls. 3 poäng. 2 poäng. 1 poäng. 0 poäng. Antal journaler. Totalpoäng. Omvårdnads anamnes. 0. 45. 50. 5. 140 poäng. Omvårdnadsstatus ankomst. 0. 33. 56. 11. 122 poäng. 0. 30. 53. 17. 113 poäng. vid utskrivning. 0. 7. 22. 71. 36 poäng. Vårdplan: Omvårdnadsdiagnos. 0. 1. 1. 98. 3 poäng. Vårdplan: Mål. 0. 1. 1. 98. 3poäng. Omvårdnadsåtgärder: Planerade. 0. 1. 1. 98. 3 poäng. Omvårdnadsåtgärder: Genomförda 0. 0. 2. 98. 2 poäng. Problem beskrivet i anamnes/status 2. 26. 45. 27. 103 poäng. Resultat beskrivet. 0. 13. 69. 18. 95 poäng. Används VIPS sökord. 1. 59. 40. 0. 161 poäng. slut anteckning*.. 11. 0. 0. 89. 44 poäng. Daterade anteckningarna. 17. 71. 12. 0. 205 poäng. Signerade anteckningarna. 15. 77. 8. 0. 207 poäng. Omvårdnadsstatus uppdaterat under vårdtiden Omvårdnadsstatus uppdaterat. Omvårdnadsepikris**. *avser anamnes, status, åtgärder och rapportblad. ** ger 4 poäng. Totalpoäng med avseende på kvantitet: 1237 poäng. Av Tabell IV framgår bland annat att ingen av de 100 journalerna bedömdes vara ”komplett”. Resultaten visar vidare att majoriteten av journalerna saknade vårdplaner, omvårdnadsdiagnoser samt. 21.

(30) omvårdnadsmål (n=98, n=98 och n=98). Fyrtiofem journaler fick bedömningen ”delvis” beträffande omvårdnadsanamneser och fem journaler saknade omvårdnadsanamneser. Flertalet saknade också dokumentation kring patientens status vid utskrivning och epikris (n=71 respektive n=89). En journal innehöll en fullständig anteckning med VIPS-sökorden. Femton journaler bedömdes vara ”kompletta” vad gäller om anteckningarna var signerade. Det sammanlagda poängantalet som kan uppnås avseende kvantitet för samtliga 100 journaler är 4300 poäng (43 poäng x 100 journaler). Av dessa erhölls 1237 poäng (29 %). Medelvärdet för en journal var 12 poäng (range 6 – 26 poäng, SD=4 poäng).. I Tabell V nedan redovisas antalet poäng avseende dokumentationens kvalitet för samtliga 100 journaler (n=100). Tabell V Sjuksköterskans dokumentation avseende kvalitet enligt VIPS-modellen uttryckt i poäng i relation till huvudsökorden samt totalpoäng. Huvud sökord. Mycket bra 3 poäng. Bra 2 poäng. Mindre bra Torftig 1 poäng. 0 poäng. Antal journaler. Totalpoäng. Omvårdnads anamnes. 0. 27. 63. 10. 117 poäng. Omvårdnadsstatus ankomst. 0. 29. 48. 23. 106 poäng. 0. 15. 61. 24. 91 poäng. vid utskrivning. 2. 4. 14. 80. 28 poäng. Vårdplan: Omvårdnadsdiagnos. 0. 1. 1. 98. 3 poäng. Vårdplan: Mål. 0. 1. 1. 98. 3 poäng. Omvårdnadsåtgärder: Planerade. 0. 1. 1. 98. 3 poäng. Resultat beskrivet. 0. 11. 60. 29. 82 poäng. Används VIPS sökord*. 0. 35. 63. 2. 133 poäng. Är texten läslig. 0. 45. 55. 0. 145 poäng. Omvårdnadsstatus uppdaterat Under vårdtiden Omvårdnadsstatus uppdaterat. *avser anamnes, status, åtgärder och rapportblad. Totalpoäng med avseende på kvalitet 711 poäng. 22.

(31) Resultat i Tabell V visade att status vid utskrivning, omvårdnadsdiagnoser, omvårdnadsmål vårdplaner, omvårdnadsåtgärder och beskrivna resultat var ”torftigt” beskrivna i flertalet journaler (n=80, n=98, n=98, n=98 ). Anamnes, status samt används VIPS sökord bedömdes vara ”bra” i en tredjedel av de granskade journalerna (n=27, n=29, n=35). Endast två journaler fick bedömningen ”mycket bra” och det gällde omvårdnadsstatus uppdaterat vid utskrivning.. Det totala poängantalet som kan uppnås med avseende på kvalitet är (30 poäng x 100 journaler) 3000 poäng . Av dessa erhölls 711 poäng (24 %). Medelvärdet för en journal var 7 poäng (range 2 – 18 poäng, SD=3 poäng).. Redovisning av kvantitet och kvalitet för respektive avdelning.. Granskning av journaler tillhörande avdelning A avseende kvantitet (n=34) Antal journaler Inte alls Enstaka. 35. Delvis. 30. Komplett 25 20 15 10 VIPS huvudsökord Anteckningar signerad. Omvårdnadsepikri Anteckningar daterade. Används VIPS sökord?. Problem beskrivna i anamnes/status Resultat beskrivet?. Vårdplan. Åtgärder: Planerad. Omvårdnadsstatus ankoms Omvårdnadsstatus uppdaterat. Omvårdnadsanamnes. 0. Status uppdaterat utskrivnin Vårdplan. Omvårdnadsdiagnos. 5. Figur 3. Dokumentation avseende kvantitet avdelning A (n=34). Figur 3 visar att ingen av de 34 journalerna bedömdes vara ”komplett”. Samtliga journaler saknade vårdplaner, omvårdnadsdiagnoser samt omvårdnadsmål.. Av de 34 journalerna fick 25 respektive 20 journaler bedömningen ”enstaka” vad gäller omvårdnadsanamneser respektive omvårdnadsstatus vid ankomst. Arton journaler fick bedömningen 23.

(32) ”enstaka” med avseende på problem beskrivet i anamnes/status. Flertalet (n=22) fick ”enstaka” poäng vad gäller omvårdnadsstatus uppdaterat under vårdtiden och 21 journaler erhöll ”enstaka” poäng med hänsyn till används VIPS sökord. Tre journaler innehöll omvårdnadsepikriser.. Ett fåtal journaler fick bedömningen ”komplett”, (n=1, n=1, n=1) och innefattade omvårdnadsstatus ankomst, omvårdnadsstatus uppdaterat vid utskrivning respektive daterade anteckningar. Tre journaler ansågs vara ”komplett” avseende omvårdnadsepikriser.. Det totala poängantalet som kunde uppnås för de 34 journalerna var 1462 poäng. (43 poäng x 34 journaler). Som framgår av Tabell V var det totala poängantalet avseende kvantitet 360 poäng (25 %). Maximalt värde för en journal var 43 poäng. Medelvärdet avseende kvantitet var 11 för en journal (range 6 – 18 poäng, SD= 3 poäng).. Granskning av journaler tillhörande avdelning A avseende kvalitet (n=34). Antal journaler 30. Torftig. 25. Mindre bra Bra. 20 Mycket bra. 15 10 5. Är texten läslig ?. Används VIPS sökord?. Resultat beskrivet?. Vårdplan. Åtgärder: Planerad. Mål. Omv.st uppdat. utskrivning. Omvårdnadsstatus uppdaterat. Omv. status ankomst. Omvårdnadsanamnes. Vårdplan. Omvårdnadsdiagnos. VIPS huvudsökord 0. Figur 4. Dokumentation avseende kvalitet avdelning A (n=34). 24.

(33) Som framgår av Figur 4 bedömdes ingen av de 34 journalerna vara ”mycket bra” i sin helhet avseende journalernas kvalitet.. Samtliga journaler (n=34) saknade Vårdplaner, omvårdnadsdiagnoser och. omvårdnadsmål. Bedömningen ”mindre bra” fick 27 respektive 20 journaler samt 23 journaler avseende omvårdnadsanamneser respektive omvårdnadsstatus uppdaterat under vårdtiden samt används VIPS sökord.. Avslutningsvis fick 25 respektive 13 journaler bedömningen ”torftig” vad gäller. omvårdnadsstatus uppdaterat under vårdtiden respektive om det finns resultat beskrivet.. Det totala poängantalet avseende kvalitet var 1020 poäng (30 poäng x 34 journaler). Det sammanlagda poängantalet för avdelning A avseende kvalitet uppgick till 229 poäng. (22 %). Medelvärdet för en journal var 7 poäng (range 2 – 12 poäng, SD = 2 poäng).. Granskning av journaler tillhörande avdelning B avseende kvantitet (n=33). Antal Journaler 35 Komplett. 30. Delvis. 25. Enstaka. 20. Inte alls. 15 10 5 Signerade anteckn. Daterade anteckn.. Omv.epikris. VIPS sökord. Prob. Beskrivet i. Resultat beskrive. Omv.åtg. Genomförd. Omv.åtg. Planerade. Mål. Omv.status utskrivn. V.plan.Omv.diagnos. Omv.status. Omv.anamnes. Omv.status uppdatera. VIPS huvudsökord. 0. Figur 5. Dokumentation avseende kvantitet avdelning B (n=33). Figur 5 visade att ingen av de 33 journalerna bedömdes vara ”komplett” i sin helhet. Endast två journaler innehöll omvårdnadsdiagnoser och omvårdnadsmål och bedömdes vara ”komplett”. Bedömningen ”komplett” fick fyra journaler med hänsyn till omvårdnadsepikriser. Tjugosex respektive 21 journaler fick ”delvis” avseende omvårdnadsanamneser respektive används VIPS sökord. ”Enstaka” 25.

(34) poäng fick 24 respektive 23 journaler i fråga om omvårdnadsstatus vid ankomst respektive resultat beskrivet. Tjugoen journaler saknade helt omvårdnadsstatus uppdaterat under vårdtiden.. Poängantalet som kunde uppnås för samtliga 33 journaler avseende kvantitet var 1419 poäng (43 poäng x 33) poäng. Avdelning B erhöll 457 poäng (32 %). Medelvärdet avseende kvantitet för en journal var 14 poäng (range 7 – 26 poäng, SD = 4 poäng).. Granskningen av journaler tillhörande avdelning B avseende kvalitet (n=33). Antal journaler 35 30 25. Mycket bra. 20. Bra. 15. Mindre bra. 10. Torftig. 5 Omv.status ankomst Omv.status uppdaterat Omv.status uppdaterat Vårdplan. Omv.diagnos Vårdplan. Mål Omv.åtgärder: Planerade Resultat beskrivet Används VIPS sökord Är texten läslig. Omv.anamnes. 0. VIPS huvudsökord. Figur 6 . Dokumentation avseende kvalitet avdelning B (n=33).. Figur 6 visar resultatet av journalgranskningen avseende kvalitet på avdelning B. Ingen av de 33 journalerna bedömdes i sin helhet att vara ”mycket bra”. avseende omvårdnadsstatus ankomst.. ”Mycket bra” bedömdes sex journaler. Omvårdnadsanamneser bedömdes vara ”mindre bra” i 16. journaler och 22 respektive 24 journaler fick denna bedömning vad gäller omvårdnadsstatus ankomst och används VIPS sökord.. ”Torftig” bedömdes 27 journaler med avseende på omvårdnadsstatus. uppdaterat vid utskrivning. Är texten läslig erhöll 31 journaler ”mindre bra”.. Avdelning B fick av möjliga 990 poäng 239 poäng (24 %) avseende kvalitet. Maximalt värde för en journal var 30 poäng. Medelvärdet avseende kvalitet för en journal var 7 poäng (range 4 – 18 poäng, SD= 3 poäng).. 26.

(35) Granskningen av journaler tillhörande avdelning C avseende kvantitet (n=33). Antal journaler 40 30. Komplett Delvis. 20. Enstaka 10. VIPS huvudsökord. Anteckningar sig.. Problem beskrivna i anamnes/status Resultat beskrivet ? Används VIPS sökord? Omv.epikris Anteckningar dat.. åtg.:planerat åtg.genomförda. Omv.diagnos Mål. omv.status uppdat.utskrivning. Omv.anamnes. Omv.status ankomst. 0. omv.status uppdat. vårdtiden. Inte alls. Figur 7. Dokumentation avseende kvantitet avdelning C (n=33).. Som framgår av Figur 7 bedömdes ingen av de 33 journalerna som fullständigt ”komplett”. ”Inte alls” fick 26 respektive 29 journaler samt 33 journaler avseende Omvårdnadsstatus uppdaterat vid utskrivning respektive Omvårdnadsepikriser och Vårdplaner med omvårdnadsdiagnoser, omvårdnadsmål och omvårdnadsåtgärder. Resultat beskrivet, omvårdnadsanamneser, omvårdnadsstatus uppdaterat under vårdtiden respektive problem beskrivet i anamnes/status fick bedömningen ”enstaka” för 25, 19, 18, respektive 13 journaler.. Endast fem respektive fyra journaler bedömdes som ”komplett” avseende. daterade anteckningarna respektive signerade anteckningarna. Nitton respektive 18 journaler bedömdes avseende omvårdnadsanamneser respektive omvårdnadsstatus ”enstaka” poäng.. Det totala poängantal som kan uppnås för de 33 journaler avseende kvantitet var 1419 poäng (43 poäng x 33 journaler). Det totala poängantalet för de 33 journaler tillhörande avdelning C var 427 poäng (30%). Medelvärdet för en journal var 13 poäng (range 6 – 25 poäng, SD=3 poäng).. 27.

(36) Granskningen av journaler tillhörande avdelning C avseende kvalitet (n=33) Antal journaler 35 30 25. Mycket bra. 20. Bra. 15. Mindre bra Torftig. 10 5 Är texten läslig ?. Används VIPS sökor. Resultat beskrivet. Omv.åtg. Planerade. Mål. Omv.diagnos. Omv.status uppdat. utskrivn. Omv.status ankomst.. Omv.anamnes. Omv.status uppdat. under vårdtide. VIPS huvudsökord. 0. Figur 8. Dokumentation avseende kvalitet avdelning C (n=33).. Figur 8 redovisar kvaliteten avseende avdelning C där det framgår att ingen av de granskade 33 journalerna i sin helhet bedömdes som ”mycket bra”. Bedömningen ”mindre bra” fick 20 respektive 18 journaler samt 18 journaler avseende omvårdnadsanamneser respektive omvårdnadsstatus uppdaterat under vårdtiden och resultat beskrivet. Sammanlagt 28 journaler bedömdes som ”torftig” beträffande omvårdnadsstatus uppdaterat vid utskrivning. Det saknades hos samtliga journaler (n=33) vårdplan avseende omvårdnadsdiagnoser, omvårdnadsmål, och Omvårdnadsåtgärder planerade. ”Bra” fick 16 respektive 14 journaler beträffande används VIPS sökord respektive omvårdnadsstatus ankomst.. Det totala poängantalet avseende kvalitet var 990 poäng (30 x 33), varav avdelning C erhöll 249 poäng.(25 %)-. Medelvärdet var 8 poäng (range 2 – 14 poäng, SD =3 poäng).. En statistiskt säkerställd skillnad förelåg mellan avdelningarna A och B beträffande kvantitet (F=7.9, df= 2/97, p= 0.0006).. 28.

(37) Enkätstudiens resultat I slutet av enkäten lämnades plats för övriga synpunkter. Kommentarerna redovisas under respektive underrubrik (Bilaga II). Faktorer som möjliggör en god dokumentation Utbildning Flertalet sjuksköterskor, n=39 (87 %), hade sedan tidigare utbildning i dokumentation enligt VIPSmodellen. Av de 39 sjuksköterskorna hade 31 utbildning av olika längd från enstaka utbildningsdagar till studiecirkel på enheten. Åtta sjuksköterskor, n=8, hade gått en fristående högskoleutbildning om fem poäng. Sex sjuksköterskor, (n=6) saknade helt utbildning i dokumentation enligt VIPS- modellen.. Inställning till utbildningen Drygt hälften av sjuksköterskorna, n=25 (60 %) uppgav att utbildningen var bra och ytterligare fyra sjuksköterskor (9 %) tyckte att utbildningen var mycket bra. Sex (14 %) betraktade utbildningen som dålig. En (2 %) svarade att utbildningen var mycket dålig.. Sex sjuksköterskor (14 %) saknade. uppfattning och avslutningsvis valde tre sjuksköterskor (7 %) att inte besvara frågan.. Inställning till VIPS Tjugoen sjuksköterskor (48 %) av sjuksköterskorna ansåg att det var ganska lätt att dokumentera enligt VIPS. En sjuksköterska (2 %) tyckte att det var mycket lätt. Tjugotvå sjuksköterskor (50 %) angav att det var mycket svårt. En sjuksköterska (2 %) valde att inte besvara frågan.. Majoriteten, n =37, (82 %) svarade ”ja” på frågan om de kunde se nyttan av omvårdnadsdokumentation i sin praktiska verksamhet medan åtta (18 %) av sjuksköterskorna svarade att de kunde se nyttan endast till viss del.. Tid för dokumentation Få, n=7, (16 %) ansåg sig ha tid att föra omvårdnadsjournal, medan flertalet, n=33 (73 %) ansåg sig ha till viss del tid att föra en omvårdnadsjournal. Resterande fem (11 %) svarade att de inte hade tid.. Uppfattning om den egna kunskapen Mer än hälften av sjuksköterskorna, n=29 (64 %) ansåg att deras kunskaper i dokumentation var bra. Två svarade att kunskaperna var mycket bra. Elva sjuksköterskor (24 %) ansåg att kunskaperna var dåliga och en gav svaret mycket dåliga. Två sjuksköterskor (4 %) saknade uppfattning.. 29.

No results found