Faktorer som påverkar sjuksköterskors omvårdnadsdokumentation

(1)

C - U P P S A T S

Faktorer som påverkar sjuksköterskors omvårdnadsdokumentation

Ingrid Sjöberg Carina Öhman

Luleå tekniska universitet C-uppsats

Omvårdnad

Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för Omvårdnad

2009:121 - ISSN: 1402-1773 - ISRN: LTU-CUPP--09/121--SE

(2)

Avdelningen för omvårdnad

Faktorer som påverkar sjuksköterskors omvårdnadsdokumentation

– en systematisk litteraturöversikt

Factors that influences nursing documentation performed by registered nurses

– a systematic literature review

Ingrid Sjöberg Carina Öhman

Kurs: Vetenskapligt arbete 15 Hp Vårterminen 2009

Fristående kurs, Omvårdnad C Handledare: Carina Nilsson

(3)

Faktorer som påverkar sjuksköterskors omvårdnadsdokumentation - en systematisk litteraturöversikt

Factors that influences nursing documentation performed by registered nurses - a systematic literature review

Ingrid Sjöberg Carina Öhman Luleå Tekniska Universitet Institutionen för hälsovetenskap

Avdelningen för omvårdnad

Abstrakt

Genom omvårdnadsdokumentationen tydliggör sjuksköterskor sin profession Dokumentationen har stor betydelse för omvårdnadens kvalitet, förbättrar patient- säkerheten, synliggör omvårdnadsarbetet och är en förutsättning för kvalitetssäkring inom omvårdnad. Syftet med denna systematiska litteraturöversikt var att beskriva faktorer som påverkar sjuksköterskors omvårdnadsdokumentation och som senare kan ligga till grund för att utveckla sjuksköterskors omvårdnadsdokumentation i patientjournalen. Sjutton vetenskapliga artiklar analyserades och analysen resulterade i fyra huvudkategorier:

standardiserat språk och elektronisk journalföring, kunskap och utbildning, organisatoriska variabler samt motivation och attityder. Elektronisk journalföring och strukturerad dokumentation enligt ett standardiserat språk har visat sig vara ett avgörande verktyg för sjuksköterskors omvårdnadsdokumentation. Sjuksköterskor bör få stöd och utbildning i att utveckla sin kompetens i omvårdnadsdokumentation samt ges tid och förutsättningar för att kunna fullfölja den ålagda dokumentationen.

Nyckelord: omvårdnadsdokumentation, omvårdnadsjournaler, faktorer, elektronisk dokumentation, litteraturstudie, kvalitativ innehållsanalys

Abstract

Through nursing documentation nurses clarify their profession and such documentation has great importance for the care quality, improves patient safety, promotes the nursing work and is a prerequisite for quality assurance in nursing. The aim of this systematic literature review was to describe factors that influence nursing documentation that may be used as a basis in the development of nurses' documentation in patient records. Seventeen scientific articles were analyzed and the analysis resulted in four main categories:

standardized language and electronic record-keeping requirements, knowledge and education, organizational variables and the motivation and attitudes. Electronic record- keeping and structured documentation according to standardized language has proved to be a critical tool for nursing documentation. Nurses should be supported and trained to develop their skills in nursing documentation, and be given adequate time and working conditions to be able to complete the required documentation.

Keywords: nursing documentation, nursing records, factors, electronic documentation, literature review, qualitative content analysis

(4)

Omsorgsfull omvårdnadsdokumentation är ett av de mest kraftfulla verktygen för att utveckla patientvården i positiv riktning. Omvårdnadsdokumentationen kan ha en avgörande betydelse för omvårdnadens kvalitet, för utvecklingen av omvårdnadskunskap och är en förutsättning för kvalitetssäkring inom omvårdnad. En god journalföring kan medverka till att förbättra patientsäkerheten och göra omvårdnadsarbetet mer synligt och nyanserat, att förbättra kommunikationen och minska den muntliga rapporteringstiden mellan olika vårdgivare (Ehnfors & Thorell-Ekstrand, 2000, s. 14).

En noggrann utförd omvårdnadsdokumentation är grundläggande för att upprätthålla kontinuitet i omvårdnadsarbetet och ger information om pågående vård och behandling.

Patientjournalen gör det möjligt att vidarebefordra utförda omvårdnadshandlingar mellan vårdgivare. Skriftlig dokumentation spelar en viktig roll när det gäller överföring av väsentlig patientinformation mellan sjuksköterskor och annan vårdpersonal (Björvell, Thorell-Ekstrand

& Wredling, 2000; Owen, 2005; Taylor, 2003). Enligt Taylor (2003) kan dokumentation upplevas som en mödosam och tidskrävande uppgift som tar tid från patientvården, men sjuksköterskor bör vara medvetna om att det de skriver eller försummar att skriva om en patient kan ha en stor inverkan på patientens vård.

Patientens journal är det viktigaste informations- och kommunikationsverktyget för hälso- och sjukvårdspersonal (Hellesö & Ruland, 2001). Sedan 2008 har Sverige en patientdatalag (SFS 2008:355). Syftet med lagen är att informationshantering inom hälso- och sjukvården ska vara organiserad så att den tillgodoser patientsäkerhet och god kvalitet samt främjar kostnads- effektivitet. Enligt lagen är all legitimerad personal skyldig att föra journal. Den som för patientjournal ansvarar själv för sina uppgifter i journalen. Patientjournalen skall föras för varje patient och får inte vara gemensam för flera patienter. En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Journalen ska innehålla uppgift om patientens identitet, väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, uppgift om ställd diagnos, uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder samt uppgift om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlings- alternativ (SFS 2008:355; SOSFS 2008:14).

Omsorgsfullt skrivna omvårdnadsjournaler får ökad betydelse i den allt mer komplexa hälso- och sjukvården, där den dokumenterade informationen kan ha avgörande betydelse för patientens säkerhet (Ehnfors & Thorell-Ekstrand, 2000, s. 284). Enligt Frank-Stromborg och Christensen (2001) ska omvårdnadsdokumentationen ligga till grund för att bevisa att

(5)

patientens vård är utförd och utförd på ett korrekt vis. Även Taylor (2003) påtalar att

dokumentationen möjliggör för sjuksköterskan att tydliggöra sin profession i omvårdnad och är ett sätt att visa att vården har utförts. Den viktigaste funktionen för omvårdnads-

dokumentation är att vara en källa med nödvändig information för den professionella

vårdpersonalen och att vara ett juridiskt dokument som beskriver vilka beslut som tagits, vilka åtgärder som genomförts, varför, av vem och vad resultatet blev (Ehnfors & Thorell-Ekstrand, 2000, s. 35). En korrekt och noggrann omvårdnadsdokumentation är därför betydelsefull som bevis vid rättsliga processer (Frank-Stromborg & Christensen, 2001). Brister i

sjuksköterskans dokumentation i patientjournalen har framkommit i ett flertal ansvarsärenden.

Några exempel är bland annat avsaknad av dokumentation i samband med telefonrådgivning, bristfällig dokumentation vid läkemedelsadministration, avsaknad av dokumentation på akutmottagning och delegering av journalföring med resultat att fel uppgift förts in i journalen (Ehnfors & Thorell-Ekstrand, 2000, s. 283). Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) handlägger årligen drygt 3000 anmälningsfall. En studie har gjorts för att undersöka vilka typer av säkerhetsbrister som framkommer i ett årsmaterial av HSAN-ärenden. Vart tionde av besluten i HSAN-anmälningarna undersöktes och i urvalet av 307 HSAN-beslut ansågs 230 vara bedömningsbara ur patientsäkerhetshänseende. I cirka hälften av dessa bedömdes att det fanns en eller flera brister i patientsäkerheten i det aktuella vårdförloppet och av dessa visade 27 % brister i kommunikation/dokumentation (Socialstyrelsen, 2003).

Omvårdnadsprocessen är en dynamisk systematisk problemlösningsmodell som omfattar fem steg; bedömning, omvårdnadsdiagnos, planering, genomförande och utvärdering. Som modell har omvårdnadsprocessen med dess fem steg blivit internationellt accepterad och används både i praktisk verksamhet och i utbildning (Ehnfors & Thorell-Ekstrand, 2000, s 23).

Dokumentation av omvårdnadsprocessens olika delar relaterat till en specifik patient upprättas till individuella vårdplaner (Björvell, Wredling & Thorell-Ekstrand, 2002). Utifrån

omvårdnadsprocessen har verktyg utvecklats för att strukturera omvårdnadsdokumentationen.

Inom svensk sjukvård har VIPS-modellen (välbefinnande, integritet, prevention och säkerhet) utvecklats för att stödja svenska sjuksköterskors omvårdnadsdokumentation (Björvell et al., 2002; Ehnfors & Thorell-Ekstrand, 2000, s 35). Internationellt finns olika

klassificeringsinstrument som fokuserar på att utveckla ett standardiserat språk för

omvårdnadsdokumentation. Exempelvis har North America Nursing Diagnoses Association (NANDA) utvecklats i USA och i Europa har det efter internationellt samarbete utvecklats ett

(6)

klassificeringsinstrument som kallas International Classification of Nursing Practice (ICNP) (Ehnfors, Florin & Ehrenberg, 2003).

Enligt Hellesö och Ruland (2001) har informationsteknologin (IT) fått en allt större och mer grundläggande roll i samband med hantering, distribution och lagring av information inom hälso- och sjukvården. Owen (2005) beskriver behovet av en livslång, gemensam

multiprofessionell patientjournal, vilket kommer att kräva en utveckling av programvaran inom IT. Omvårdnadsdokumentation i elektroniska patientjournaler är ett arbetsredskap som ger sjuksköterskor korrekt och adekvat information om sina patienter. Dessutom förväntas elektronisk omvårdnadsdokumentation minska överflödig dokumentation och öka tillgången på aktuell information (Hellesö & Ruland, 2001). Hellesö och Ruland (2001) har visat att utarbetande och genomförande av elektronisk omvårdnadsdokumentation kräver ett standardiserat språk. Genom elektroniska journalsystem är det möjligt att kombinera textredigeringsprogram med innehållsmallar och standardtexter. När sjukvården utvecklar sina mallar är det lätt för dem att använda definitioner och begrepp från befintliga

klassifiseringssystem. Exempelvis har användningen av VIPS gjort det möjligt att kombinera sökbara nyckelord och fri text. Möjligheten att få information från olika källor är en viktig del av elektroniska patientjournalsystem (Hellesö & Ruland, 2001).

All omvårdnad har en etisk dimension och varje sjuksköterska har ett moraliskt ansvar för sina bedömningar och beslut (Svensk sjuksköterskeförening, 2007). Etisk omvårdnad innebär en önskan att göra gott för patienterna (Kärkkäinen, Bondas & Eriksson, 2005). Enligt ICN: s etiska kod för sjuksköterskor är sjuksköterskans fyra grundläggande ansvarsområden att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa samt lindra lidande. Sjuksköterskor erbjuder vård till individen, familjen och allmänheten samt samordnar sitt arbete med närstående yrkesgrupper. Genom hela sitt omvårdnadsarbete skall sjuksköterskor ha ett etiskt tänkande, vilket även gäller vid dokumentation. Innehållet i dokumentationen ska kunna läsas av många utan att vara kränkande mot patienten (Svensk sjuksköterskeförening, 2007).

Omvårdnadsdokumentation är alltid kopplad till sjuksköterskors egna värderingar, vilket innebär sjuksköterskans egen uppfattning om människan och dennes existens samt respekt för mänsklig värdighet. En människas värdighet som bygger på jämlikhet och okränkbarhet innebär att patienten har rätt att fatta egna beslut, rätt att försvara sin integritet och därmed också vad som skrivs om deras vård (Kärkkäinen et al., 2005).

(7)

Genom omvårdnadsdokumentationen tydliggör sjuksköterskor sin profession. En god journalföring medverkar till att förbättra omvårdnaden och leder till en ökad patientsäkerhet.

Det viktigt att sjuksköterskor är medvetna om omvårdnadsdokumentationens betydelse samt vikten av att utveckla och förbättra dokumentationens kvalitet. Syftet med denna litteratur- översikt är att beskriva faktorer som påverkar sjuksköterskors omvårdnadsdokumentation.

Litteraturöversikten utgår från följande specifika frågeställning: Vilka faktorer påverkar sjuksköterskors omvårdnadsdokumentation?

Metod

Denna studie har genomförts som en systematisk litteraturöversikt. Enligt Polit och Beck (2008, s. 106-107) beskriver en litteraturöversikt kunskapsläget inom ett visst område och kan också ge inspiration till ny forskning. I denna studie har liksom i en systematisk litteraturöversikt av Stoltz, Udén och Willman (2004) gjorts en sökning och bedömning av relevant vetenskaplig litteratur enligt Goodmans sju steg. Enligt Willman och Stoltz (2002, s.

50) innebär den övergripande metodansatsen vid evidensbaserad omvårdnadsforskning att systematiskt försöka finna, granska och kvalitetsbedöma relevant litteratur enligt Goodmans sju steg. Denna ger kunskap som kan påverka det praktiska vårdarbetet på olika sätt och visar också vad som inte blivit föremål för tidigare forskning enligt Friberg (2006, s. 87). Enligt den metod som beskrivs av Forsberg och Wengström (2008, s. 30-31) och Willman och Stoltz (2002, s. 50) har vår litteraturstudie utgått från en tydligt formulerad frågeställning som besvarades systematiskt genom att identifiera, välja, värdera och analysera relevant forskning.

Litteratursökning

Litteratursökning av relevanta vetenskapliga artiklar och rapporter har gjorts systematiskt i de olika internationella bibliografiska referensdatabaserna PubMed, Cinahl, Academic Search och Cochrane Library. Enligt Polit och Beck (2008, s. 111) är databaserna Cinahl och PubMed mest användbara för sjuksköterskor vid omvårdnadsforskning. För att hitta de rätta söktermerna kontrollerades sökorden i Svensk MeSH. Artiklar har sökts som beskriver faktorer som har betydelse för sjuksköterskors omvårdnadsdokumentation. Artiklar som beskriver dokumentation vid specifika sjukdomstillstånd har exkluderats. De sökord som användes var documentation, nursing, nursing records, nursing documentation, computerized, computerized patient records, medical records systems computerized, electronic

(8)

documentation, attitude och factors. Sökorden anpassades till det indexsystem som finns för varje databas och sökningen genomfördes i de olika databaserna. Sökningen begränsades till artiklar och rapporter publicerade från 1995 och senare och som var skrivna på engelska. För att hitta artiklar med hög vetenskaplig kvalitet söktes artiklar som var peer-reviewed vilket enligt Willman och Stoltz (2002, s. 76) innebär att de granskats av expertis inom området innan publikation. Även en manuell sökning har gjorts i adekvata artiklars referenslistor för att hitta ytterligare artiklar för vår studie vilket även stöds av Polit och Beck (2008, s. 137).

En översikt av vår litteratursökning redovisas i tabell 1.

Tabell 1 Översikt av litteratursökning

Syftet med sökning: beskriva faktorer som har betydelse för sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation

PubMed 2009 03 24

Söknr *) Söktermer Antal ref. Valda

artiklar

1 MSH Documentation 425216

2 MSH Nursing 76686

3 1 and 2 1089

4 MSH Nursing records 2119

5 1 and 2 and 4 353

6 FT Nursing documentation 3847

7 4 and 6 958

8 MSH Medical Records Systems, Computerized 12259

9 6 and 8 316

10 4 and 6 and 8 193

11 1 and 4 and 8 146

12 MSH Attitude 113085

13 1 and 4 and 8 and 12 29 1

14 4 and 6 and 8 and 12 38 1

CINAHL 2009 03 24

1 TSH Documentation 10355

2 FT Nursing 202801

3 1 and 2 3252

4 TSH Nursing records 1001

5 1 and 2 and 4 352

6 TSH Computerized patient records 2964

7 1 and 2 and 6 120

8 1 and 2 and 4 and 6 30 1

10 4 and 9 90

11 1 and 4 and 6 30 1

12 4 and 6 and 9 12

13 6 and 9 20

(9)

Tabell 1 (fortsättning) Översikt av litteratursökning

Syftet med sökning: beskriva faktorer som har betydelse för sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation

Söknr *) Söktermer Antal ref. Valda

artiklar CINAHL 2009 03 24

14 TSH Attitude 4565

15 4 and 9 and 14 0

16 FT Factors 325077

17 9 and 16 34 3

Academic Search Elite 2009 03 25

2 MSH Nursing 109476

3 1 and 2 916

5 FT Nursing records 118

6 1 and 5 51

7 4 and 5 27 2

8 FT Computerized 4191

9 1 and 8 55

10 1 and 2 and 8 29 2

11 4 and 8 2

12 FT Electronic documentation 20

13 1 and 12 11 2

14 MSH Attitude 42021

15 1 and 2 and 14 31 2

16 FT Factors 251154

17 4 and 16 13 1

The Cochrane Library 2009 03 04

1 MSH Nursing records 5188

3 1 and 2 155

4 FT Medical Records Systems, Computerized 701

5 1 and 2 and 4 14

* MSH – Mesh termer i databasen PubMed, Academic search Elite och The Cochrane Library, TSH – thesaurustermer i databasen CINAHL, FT – fritext sökning

Urval och kvalitetsgranskning av artiklar

I denna systematiska litteraturöversikt gjordes ingen avgränsning till val av antingen

kvalitativa eller kvantitativa artiklar (Friberg, 2006, s. 116; Polit & Beck, 2008, s.132; Stoltz et al., 2004). Efter genomförd sökning granskades titlarna i första hand. Vid urvalet av artiklar lästes abstrakten igenom på ett femtiotal artiklar för att identifiera de artiklar som var

relevanta för vår litteraturöversikt och som stämde överens med vårt syfte och våra

(10)

inklusions- och exklusionskriterier. Av dessa valdes 36 artiklar ut som lästes i fulltext av var och en för sig. Därefter föll ytterligare 19 artiklar bort eftersom de inte ansågs vara relevanta till syftet eller inte var fullständigt redovisade. Efter denna process kvarstod 17 artiklar. En av dessa fanns genom manuell sökning. För att minska subjektiviteten bör minst två personer oberoende av varandra sortera, granska och kvalitetsbedöma studierna utifrån förutbestämda kriterier (Willman & Stoltz, 2002, s. 50-51). Artiklarna lästes och kvalitetsbedömdes först individuellt av båda författarna och sedan gemensamt med utgångspunkt från de modifierade protokoll för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ eller kvantitativ metod som finns bifogade i studiehandledningen. Efter granskningen kvarstod alla 17 artiklar eftersom de fick kvalitetsgrad medel och hög. Kvalitetsgranskningen av de valda artiklar som ingår i

dataanalysen redovisas i tabell 2.

Tabell 2 Översikt över artiklar ingående i analysen (n=17)

Författare År Land

Typ av studie Deltagare Metod Datainsaml/

Dataanalys

Huvudfynd Kvalitet

Ammenwerth et al. (2003) Österrike

Kvantitativ och kvalitativ

31 sjuk- sköterskor (enkät) 12-16 sjuk- sköterskor (i focus- grupper)

Enkät/ icke- parametriska test-Friedman test,

Wilcoxon test, t-test.

Kruskal- Wallis, Mann- Whitney test.

Spearmans correlations- koefficient.

Fokusgrupp, Intervjuer/

kvalitativ innehållsana- lys enligt Mayring.

Viktiga faktorer som framkom var att

dokumentationsprocessen ska följa de olika stegen i omvårdnadsprocessen och att dokumentationssystemet bör vara anpassat efter detta. Datorvana och accepterande av omvård- nadsprocessen var viktiga faktorer

Hög

Axelsson et al.

(2006) Sverige

Kvalitativ 12 sjuk- sköterskor

Semistrukture rade intervjuer/Kvalitativ innehålls- analys med induktiv ansats

Användandet av omvårdnadsdiagnoser tydliggör patientens individuella behov och leder till mer specifika omvårdnadsinterventioner Underlättar kommunikationen mellan vårdgivare

Hög

(11)

Tabell 2 (fortsättning) Översikt över artiklar ingående i analysen (n=17)

Dataanalys

Björvell et al.

(2003a) Sverige

Kvantitativ 377 sjuk- sköterskor

Jämförande deskriptiv design genom enkätstudie /Chi-square test för nominal data, t-test och Mann- Whitney U- test

Omvårdnadsdokumenta- tion ansågs vara av värde för sjuksköterskor i det dagliga arbetet vilket även ökar patientsäkerheten.

Studien visade även att VIPS-modellen upplevs vara ett bra verktyg för dokumentation

Hög

Björvell et al.

(2003b) Sverige

Focusgrupp- diskussioner/

Kvalitativ innehållsana- lys

Sjuksköterskorna upplever att de genom VIPS- modellen använder sig av en mer strukturerad dokumentation som är både tidssparande och kvalitetssäkrande

Hög

Cheevakasem- sook et al. (2006) Thailand

Kvalitativ och Kvantitativ

15 sjuk- sköterskor 35 patientjournaler

Multipel metodanalys:

Kvalitativ:

Djupintervju, observation av deltagare, Focusgrupps- diskussioner/

Enkel kodning och tematisering Kvantitativ:

Tids och rörelsemät- ning,

granskning av omvårdnads- dokumentationen./Enkel tidsberäkning

Det fanns tre grund- problem. Dålig kvalitet, ofullständig samt ej relevant/olämplig dokumentation. Dessa relaterades till begränsad kompetens, motivation och säkerhet hos sjuk-

sköterskan. Ineffektiva rutiner, bristfällig

granskning och vägledning noterades. Behov av bättre stöd från ledning och organisation.

Medel

(12)

Dataanalys

Darbyshire (2004) Australien

Kvalitativ 53 deltagare

Focusgrupp intervju/

Kvalitativ innehållsana- lys med feno- menologisk inriktning

Datorisering i sjukvården (CPIS) främjas på grundval av dess många fördelar. Det är tidssparande, förbättrar registerföring, ökar noggrannheten, ökar flödet av information, förbättrar kvaliteten på kliniska data och minskar pappersarbetet

Medel

Fogelberg Dahm et al. (2008) Sverige

Deskriptiv kvantitativ studie, web- baserat fråge- formulär/

Deskriptiv statistik

Majoriteten av sjuk- sköterskorna hade en positiv inställning till användandet av standardiserade vårdplaner, vilket implementerar

evidensbaserad kunskap och höjer kvalitén på omvårdnaden.

Standardiserade vårdplaner kan även förbättra

omvårdnadsdokumentation en och underlätta arbetet för sjuksköterskorna.

Medel

Junttila (2005) Finland

Frågeformulär med

Lickertskala/

Dataanalys med SPSS version 11.5, Lilliefors test, Non- parametric test, Chi-square test, Fisher´s Exact tests, Kruskal- Wallis och Mann-Whitney U-test, Bonferroni`s adjustment och Spearman´s correlations coefficient

Sjuksköterskorna var i stor sett positiva till omvård- nadsdiagnoser, men såg inte användningen av om- vårdnadsdiagnoser i den perioperativa omvård- naden som nödvändiga Dokumentation av perioperativa rutiner sågs som tidskrävande och frustrerande.

Attityden till omvårdnads- dokumentationen var beroende på sjuksköter- skans ålder erfarenhet, utbildning och tidigare kunskap om omvårdnads- diagnoser

Hög

(13)

Dataanalys

Lee (2006) Taiwan

Djupintervju/

Deskriptiv explorativ innehållsana- lys

Dataanalys enligt Miles

& Huberman

Sjuksköterskorna upplevde att användandet av ett datoriserad omvårdnads- dokumentationsystem fungerade som stöd för minnet, som ett verktyg för dokumentationen och ett verktyg för att lättare kunna bedöma och ändra planens innehåll.

Medel

Lee (2008) Taiwan

Fokusgrupp- diskussioner/

deskriptiv kvalitativ innehålls- analys. Metod enligt Miles och Huberman.

Det framkom sex huvudfynd. Bristfällig datorutrustning, lång- samma datasystem, bristfällig mjuk- vara/systemdesign, förändring i arbetsflöde och ökat krav på kollegialt samarbete.

Hög

Mahler et al.

(2007) Tyskland

Kvantitativ 240 om- vårdnads- journaler

Prospektiv interventions- studie/Kruska l- Wallis- Test, Wilcoxon- Mann- Whitney-Test, Chi-square test, SPSS for Windows

Resultatet visar att introduktionen av datoriserad omvårdnads- dokumentation kan förbättrar dokumentationens kvalitet och uppfyller gällande föreskrifter och lagar.

Medel

Müller-Staub et al. (2007) Schweiz

Kvantitativ 72 om- vårdnads journaler (36 pre- &

36 posttest)

Pretest- posttest experimentell design/Q- DIO- instrument med Lickertskala, t-test

Genom införandet av NANDA, NIC och NOC har omvårdnadsdiagnoser, åtgärder och resultat lett till högre kvalitet på omvårdnadsdokumentation

Medel

(14)

Dataanalys

Rosendal Darmer et al. (2004) Danmark

Kvantitativ Studie- grupp: 72 sjuksköter skor Kontroll- grupp: 45 sjuk- sköterskor

Enkät/ Mann Whitnety test, Chi-square test

Studien visar att införandet av VIPS-modellen hade en positiv inverkan på omvårdnadsdokumentation och att VIPS-modellen ökade sjuksköterskornas förståelse för

omvårdnadsprocessen.

En bra skriftlig rapport kan ersätta den muntliga.

Medel

Rosendal Darmer et al. (2006) Danmark

Kvantitativ 600 omvård- nadsjour- naler

Modifierat Cat-ch-Ing instrument/Ex cel, SAS System for Windows, Chi-square test, Wilcoxon test, Bartlett´s test.

Strukturerad

omvårdnadsdokumentation genom användandet av VIPS-modellen har klart förbättrat kvaliteten på dokumentationen.

Utbildning av all personal i stället för nyckelpersoner var viktigt.

Hög

Thoroddsen &

Ehnfors (2007) Island

Kvantitativ Pretest 355 om- vårdnads- journaler Post-test 349 om- vårdnads- jourenaler

Tvärsnittsdata studie Forskarna skapade ett instrument för att mäta 6 kategorier av omvårdnads- dokumentation, Likert- skala/Statistic al analysis;

MS Exel och SPSS Descriptive statistics: chi- square test, t- test och Wilcoxon test

Övergripande målet för projektet var att förbättra dokumentationen och därigenom öka

sjuksköterskornas kunskap om ett standardiserat språk i omvårdnad (NANDA, NIC).

Studien visar att dokumentationen förbättrades avseende dokumenterade symtom, omvårdnadsdiagnoser och åtgärder, men ingen skillnad eller förbättring i dokumenterad utvärdering Resultatet är betydelsefullt inför utveckling av elektronisk journalföring på Island.

Hög

(15)

Dataanalys

Törnkvist et al.

(1997) Sverige

Kvantitativ 164 distrikts- /mottag- ningssjuk- sköterskor

Enkätstudie, VAS/Statistis k analys- Wilcoxon test, Kruskal- Wallis test, Spearmans korrelations koefficient

Studien visar att brist på en gemensam omvårdnads- journal är det största problemet följt av brist på tid för och kunskap i omvårdnadsdokumentation Sjuksköterskorna är positiva till utbildning i omvårdnadsdokumentation och användning av VIPS, Skillnader i attityd till dokumentation varierade beroende på när sjuk- sköterskorna tog examen.

Hög

Törnvall et al.

(2004) Sverige

Kvantitativ 1. 154 distrikts- sköterskor

2. 41 omvård- nadsjour- naler 3. 15 vård- centraler

1.Enkätstudie/

Mann- Whitney non- parametric test 2. Journal- granskning/

Cat-ch- Ing instrument 3. Beräkning av sökords- användande

Studien visar att sökord används i olika utsträckning.

Distriktssköterskor med äldre utbildning hade i genomsnitt en bättre journalföring.

Sjuksköterskorna upplevde ökad patientsäkerhet och vårdkvalitet genom datoriserad

omvårdnadsdokumentation För att utveckla

omvårdnadsdokumentation en finns behov av stöd och utbildning

Hög

Dataanalys

Dataanalysen av de vetenskapliga artiklarna har utgått från Polit och Beck (2008, s. 131-132). Målet med analysen var att identifiera olika faktorer som påverkar sjuksköterskors

omvårdnadsdokumentation. De valda artiklarnas resultat lästes upprepade gånger för att finna likheter och skillnader och för att därmed identifiera faktorer, teman eller mönster och

formulera övergripande kategorier. I likhet med den analysmetod som användes i en

systematisk litteraturöversikt av Stoltz et al. (2004) har även denna studie utgått från en tydlig frågeställning och textenheter valdes ut som motsvarade studiens syfte. Textenheterna

översattes, kondenserades och sammanfördes efter gemensamt innehåll till kategorier. Målet var att organisera, strukturera och framför allt uppnå en förståelse för det insamlade

(16)

materialet. För varje kategori gjordes sedan en syntes vilket innebar en värdering av det gemensamma innehållet. Polit och Beck (2008, s. 132) beskriver att analysen i en

litteraturöversikt liknar analysen i en kvalitativ studie då fokus ligger på att identifiera viktiga teman.

Resultat

I studien ingick fem kvalitativa studier, tio kvantitativa studier och två studier som utgick från både kvalitativ och kvantitativ metod. I denna litteraturöversikt har vi inriktat oss på att identifiera faktorer som påverkar sjuksköterskors omvårdnadsdokumentation. Analysen resulterade i fyra kategorier som presenteras i tabell 3 följt av förklarande brödtext.

Tabell 3 Översikt av kategorier (n=4) Kategori

Standardiserat språk och elektronisk journalföring Kunskap och utbildning

Organisatoriska variabler Motivation och attityder

Standardiserat språk och elektronisk journalföring

Bristen på enhetliga dokumentationssystem, rutiner och avsaknad av en gemensam modell för hur journaler ska föras var enligt Törnkvist, Gardulf och Strender (1997) en faktor som försvårade omvårdnadsdokumentationen. Journalerna innehöll för mycket text och för många upprepningar vilket gjorde det svårt att få fram statistik och göra utvärderingar. Ett flertal studier visade att användningen av ett standardiserat språk ökade dokumentationen och förbättrade kvalitén på de uppgifter som dokumenterades (Axelsson, Björvell, Mattiasson &

Randers, 2006; Björvell, Wredling & Thorell-Ekstrand, 2003b; Fogelberg Dahm &

Wadensten, 2008; Müller-Staub, Needham, Odenbreit, Lavin & van Achterberg, 2007;

Rosendal Darmer et al., 2004; Rosendal Darmer et al., 2006; Thoroddsen & Ehnfors, 2007).

Omvårdnadsprocessen sågs enligt Thoroddsen och Ehnfors (2007) som ett betydelsefullt verktyg att använda i det dagliga arbetet och att dokumentera data genom ett standardiserat språk var oundvikligt. Törnvall, Wilhelmsson och Wahren (2004) visade att strukturerade omvårdnadsjournaler underlättade dokumentationens kliniska beslut och utvärdering av

(17)

vården. Införande av standardiserade vårdplaner var enligt Fogelberg Dahm och Wadensten (2008) ett viktigt sätt att införa evidensbaserad kunskap och öka vårdens kvalité. Enligt Müller-Staub et al. (2007) har införandet av omvårdnadsdiagnoser, åtgärder och resultat lett till högre kvalitet på omvårdnadsdokumentationen vilket resulterade i en tydligare

omvårdnadsdokumentation. Omvårdnadsdiagnoser underlättade kommunikationen mellan vårdgivare vilket främjade en kontinuitet i vården och sparade tid (Axelsson et al., 2006).

Utifrån omvårdnadsprocessen har verktyg utvecklats för att strukturera omvårdnads- dokumentationen och studier har visat att VIPS-modellen genom sin systematiska struktur uppfattades som ett viktigt redskap som underlättade sjuksköterskors omvårdnads-

dokumentation och var till nytta i deras dagliga arbete (Björvell et al., 2003b; Rosendal Darmer et al., 2004; Rosendal Darmer et al., 2006). VIPS-modellen ökade sjuksköterskors förståelse för omvårdnadsprocessen och ökade kvalitén på omvårdnadsdokumentationen (Rosendal Darmer et al., 2004). Sökorden var meningsfulla för sjuksköterskor som använde dessa för att organisera data och analytiskt tänkande (Rosendal Darmer et al., 2006).

Innan elektronisk journalföring infördes hade många sjuksköterskor utbildats i att använda standardiserade vårdplaner. När vårdplanerna infördes i de elektroniska journalsystemen underlättades dokumentationen ytterligare (Fogelberg Dahm & Wadensten, 2008). Enligt Thoroddsen och Ehnfors (2007) var elektronisk journalföring ett avgörande verktyg för sjuksköterskor och andra vårdyrken. En förutsättning för användning av elektroniska uppgifter var att använda sig av ett standardiserat språk (Thoroddsen & Ehnfors, 2007) och enligt Rosendal Darmer et al. (2006) krävde ett datoriserat dokumentationssystem tillämpning av omvårdnadsprocessen.

Enligt Darbyshire (2004) hade datorisering i sjukvården många fördelar. Det var tidssparande, förbättrade registerföring, ökade noggrannheten, ökade flödet av information, förbättrade kvaliteten på kliniska data och minskade pappersarbetet. Även Mahler et al. (2007) och Rosendal Darmer et al. (2004) visade att införandet av datorbaserade dokumentationssystem förbättrade kvalitén på sjuksköterskors omvårdnadsdokumentation. Datoriserad omvårdnads- dokumentation effektiviserade sjuksköterskors arbete och fungerade som ett stöd vid

dokumentationen och tydliggjorde omvårdnaden (Lee, 2006; Mahler et al., 2007). Enligt Lee (2006) sågs datorisering som ett verktyg för diagnostiskt tänkande, inlärning och konstruktion av omvårdnadsplaner. Datoriserade omvårdnadsdokumentationssystem fungerade som stöd för minnet, som ett verktyg för dokumentationen och ett verktyg för att lättare kunna bedöma

(18)

och ändra omvårdnadsplanens innehåll (Lee, 2006). Introduktionen av datorbaserade omvårdnadsdokumentationssystem ökade dokumentationen eftersom det krävdes mer

komplett dokumentation av alla steg i omvårdnadsprocessen (Ammenwerth, Mansmann, Iller

& Eichstädter, 2003; Mahler et al., 2007; Törnvall et al., 2004).

Darbyshire (2004) och Lee (2008) visade att inkompatibla system var en allvarlig brist i datoriserade journalsystem. Systemen tillgodosåg inte användarens grundläggande behov av samverkande system. Det var svårt att få ut användbara eller meningsfulla uppgifter eller data från systemen. Lee (2008) visade att tröga system med långa svarstider resulterade i att sjuksköterskor dokumenterade mindre eftersom de inte kunde spendera för mycket tid med att dokumentera. Funktionen i systemet var en viktig faktor och det var av stor betydelse att tekniken och datorerna var anpassade efter uppgiften (Ammenwerth et al., 2003; Lee, 2008).

Sammanfattningsvis framkom att användningen av ett standardiserat språk ökade och

underlättade dokumentationen samt förbättrade kvalitén på de uppgifter som dokumenterades.

Omvårdnadsprocessen sågs som en betydelsefull grund för strukturerad omvårdnads- dokumentation och hjälpte sjuksköterskor att dokumentera systematiskt och målmedvetet.

Elektronisk journalföring var ett betydelsefullt verktyg för sjuksköterskors omvårdnads- dokumentation som hade många fördelar och förbättrade dokumentationen. Funktionen i systemen var en viktig faktor och det var av stor betydelse att systemen och datorerna var anpassade efter de behov och krav som ställdes för att sjuksköterskor skulle kunna fullfölja den ålagda dokumentationen. En förutsättning för användning av elektronisk journalföring var att använda sig av ett standardiserat språk och dokumentation enligt omvårdnadsprocessen.

Behov av kunskap och utbildning

Ett flertal studier visade att en faktor som påverkade omvårdnadsdokumentationen var brist på kunskap (Björvell, Wredling & Thorell-Ekstrand, 2003a; Chevakasemsook, Chapman &

Francis, 2006; Fogelberg Dahm & Wadensten, 2008; Rosendal Darmer et al., 2004; Törnkvist el al., 1997). Enligt Törnkvist et al. (1997) hade sjuksköterskor bristande kunskaper i vad som var viktigt att journalföra och saknade utbildning och erfarenhet i omvårdnadsdokumentation samt förmåga att uttrycka sig koncist. Enligt Chevakasemsook et al. (2006) var ofullständiga journalanteckningar ett problem med den befintliga dokumentationen. Journalerna innehöll ofullständiga uppgifter om patientens tillstånd och inadekvat information för att kunna ta beslut för den fortsatta omvårdnaden. Detta speglar enligt Chevakasemsook et al. (2006) sjuksköterskors otillräckliga förståelse för vilka lagliga och professionella krav som ställs. Det

(19)

fanns ett behov av stöd och utbildning för att stärka sjuksköterskors omvårdnadsprofession och värdet av en vidare användning av omvårdnadsdokumentation, vilket kunde leda till en ökad dokumentation av omvårdnadsfaktorer i stället för den medicinska vården (Törnvall et al., 2004). Enligt Chevakasemsook et al. (2006) var sjuksköterskors begränsade kompetens, motivation och självförtroende ett inflytande som påverkade omvårdnadsdokumentationen.

Sjuksköterskor i föreliggande studie beskrev en känsla av osäkerhet inför omvårdnads- dokumentation och begränsad tillgång till utbildning som ett hinder för effektiv dokumentation.

Fogelberg Dahm och Wadensten (2008) visade att det behövdes träning för att lära sig hur standardiserade vårdplaner användes. I studien framkom behov av mer kunskap om standardiserade vårdplaner och bättre förståelse för vad evidensbaserad omvårdnad är.

Enligt Rosendal Darmer et al. (2004) behövde sjuksköterskor förbättra sina kunskaper i systematiskt tänkande, användandet av nyckelord, analys av patientdata och att identifiera problem. Björvell et al. (2003a) beskrev att sjuksköterskor uppfattade dokumentation av omvårdnadsdiagnoser som den svåraste delen av dokumentationen och att de saknade tillräcklig utbildning i detta. Sjuksköterskor uppgav även att de behövde mer expertstöd och översyn av dokumentation för att vidareutveckla sin kompetens. Müller-Staub et al.

(2007) beskrev att det akademiska stödet vid implementering och utveckling av omvårdnadsdiagnoser i förhållande till åtgärder och resultat var nödvändigt. För att förbättra dokumentationens kvalitet fanns ett behov av stöd vid implementering av omvårdnadsbegrepp och tillämpning av omvårdnadsprocessen samt behov av stöd och utbildning i användning av datorbaserade dokumentationssystem (Mahler et al., 2007;

Törnvall et al., 2004).

Björvell et al. (2003b) uppgav att många sjuksköterskor hade tillräcklig kunskap i

omvårdnadsdokumentation vilket förklarades med att alla deltagarna hade fått grundläggande utbildning i omvårdnadsdokumentation enligt VIPS. Törnkvist et al. (1997) beskrev att de flesta sjuksköterskorna var positiva till utbildning i omvårdnadsdokumentation. De som i sin grundläggande yrkesutbildning fått utbildning i dokumentation enligt omvårdnadsprocessen var mest positiva. Junttila, Salantera och Hupli (2005) visade att utbildning i omvårdnads- klassificeringar borde införas i utbildningsprogrammen för att säkerställa teoretiska kunskaper om och praktiska färdigheter i standardiserade kliniska språk. Rosendal Darmer et al. (2006) beskrev att en framgångsrik utbildningsmetod och implementeringsstrategi vid införande av

(20)

omvårdnadsdokumentation var att utbilda hela personalgruppen samtidigt i stället för att utbilda nyckelpersoner som i sin tur skulle vidarebefordra sina kunskaper.

Sammanfattningsvis framkom att kunskap och utbildning i omvårdnadsdokumentation var en faktor som påverkade dokumentationen. Denna studie visade att det fanns bristande kunskap i vad som var viktigt att dokumentera och att dokumentationen innehöll ofullständiga uppgifter och inadekvat information samt att sjuksköterskor hade otillräcklig förståelse för vilka lagliga och professionella krav som ställdes. För att förbättra omvårdnadsdokumentationens kvalitet fanns ett behov av utbildning vid implementering av omvårdnadsbegrepp och tillämpning av omvårdnadsprocessen samt behov av utbildning i användning av datorbaserade

dokumentationssystem. För att vidareutveckla kompetensen fanns det behov av expertstöd och granskning av omvårdnadsdokumentationen. Att utbilda hela personalgruppen samtidigt i stället för att utbilda några få nyckelpersoner var att föredra.

Organisatoriska variabler

Brist på tid för dokumentation var en faktor som försvårade omvårdnadsdokumentationen (Björvell et al., 2003a; Björvell et al., 2003b; Chevakasemsook et al., 2006; Junttila et al., 2005; Törnkvist et al., 1997; Törnvall et al., 2004). Detta kunde bero på hög arbetsbelastning på grund av personalnedskärningar eller rutiner där tid inte var avsatt för dokumentation (Björvell et al., 2003a; Chevakasemsook et al., 2006; Törnkvist et al. 1997). Enligt Chevakasemsook et al. (2006) var dokumentationen tidskrävande då sjuksköterskor var tvungna att dokumentera i flera olika datainsamlingssystem exempelvis kardex,

läkemedelslistor och omvårdnadsjournaler. Enligt Junttila et al. (2005) ansågs den

perioperativa omvårdnadsdokumentationen ta tid från patientvården och dokumentationen av perioperativa omvårdnadsdiagnoser sågs som tidskrävande och frustrerande. Mahler et al.

(2007) visade att datorbaserade dokumentationssystem ledde till ökad tidsåtgång för omvårdnadsdokumentation eftersom det krävdes mer omfattande och detaljerad dokumentation. Ammenwerth et al. (2003) visade att sjuksköterskor med många års

erfarenhet inte var så angelägna om att anpassa sig till datorbaserad dokumentation, i fruktan av att en ökad tid till dokumentation skulle minska tiden för patientvård.

Enligt Björvell et al. (2003a) var dokumentation enligt VIPS-modellen mer tidskrävande, både i den meningen att dokumentationen krävde mer eftertanke och var mer detaljerad.

Dokumentation enligt VIPS ansågs ändå tidssparande jämfört med de löpande anteckningar som tidigare gjorts. Rosendal Darmer et al. (2004) visade att dokumentation enligt VIPS i

(21)

kombination med datorisering förkortade dokumentationstiden. Användandet av standardiserade vårdplaner i elektroniska dokumentationssystem minskade överflödig dokumentation och den tid som ägnades åt dokumentation (Fogelberg Dahm & Wadensten, 2008; Darbyshire, 2004). Enhetliga dokumentationssystem var tidssparande och gav ökad tillfredsställelse med dokumentationen och dess kvalitet (Törnkvist et al. 1997).

Störningar i arbetsmiljön var en faktor som försvårade omvårdnadsdokumentationen (Björvell et al., 2003a; Björvell et al., 2003b; Lee, 2008; Törnkvist et al., 1997). Sjuksköterskor

saknade en ostörd arbetsplats med funktionella datorer att sitta och dokumentera vid och beskrev frustration över att bli avbrutna hela tiden (Björvell et al., 2003a; Björvell et al., 2003b; Törnkvist et al., 1997). Lee (2008) menade att det fanns för få datorer vilket ledde till att det blev långa väntetider för att kunna dokumentera.

Stöd från chefer och arbetsledning hade betydelse för omvårdnadsvårdnadsdokumentationen enligt ett flertal studier (Axelsson et al., 2006; Björvell et al., 2003b; Mahler et al., 2007;

Rosendal Darmer et al., 2004; Rosendal Darmer et al., 2006; Thoroddsen & Ehnfors., 2007;

Törnkvist, 1997). Enligt Mahler et al. (2007) hade ledningens stöd betydelse för

dokumentationens kvalitet och utan kontinuerligt stöd var förbättring svår att uppnå och underhålla. Sjuksköterskor behövde känna att avdelningsledningen och sjukhusledningen kontinuerligt stöttade de ansträngningar som gjordes för att förändra dokumentationssystemet (Rosendal Darmer et al., 2004). Enligt Axelsson et al. (2006) hade stödet från enhetschefen en betydande roll i utvecklingen av användandet av omvårdnadsdiagnoser genom att tillåta utbildning och att dokumentationen tog tid. Björvell et al. (2003b) visade att om

omvårdnadsdokumentation i patientjournaler fick stöd från ledningen ökade känslan av meningsfull dokumentation ytterligare.

En viktig faktor som påverkade omvårdnadsdokumentationens kvalité var brist på

kvalitetsgranskning och kontroll. Sjuksköterskor uppgav att de inte fick tillräcklig granskning och feedback, eftersom det inte fanns någon effektiv granskningsrutin (Chevakasemsook et al., 2006). Ammenwerth et al. (2003) visade på betydelsen av systematisk och långsiktig utvärdering av IT-tekniken inom vården för att tillhandahålla informationssystem som var till stöd för vårdpersonalen och som inte försvårade dokumentationen. Mahler et al. (2007) visade även att organisatoriska faktorer och tekniska aspekter hade betydelse för IT-anpassning och kvalitetsförbättring. Dokumentationsrutiner behövde ses över och revideras kontinuerligt för

(22)

att bättre anpassas och uppfylla de juridiska och kliniska krav som ställdes (Junttila et al., 2005).

Sammanfattningsvis framkom att brist på tid för dokumentation var en faktor som försvårade omvårdnadsdokumentationen. Datorbaserade dokumentationssystem krävde mer omfattande och detaljerad dokumentation vilket ledde till ökad tidsåtgång för dokumentationen. Dock framkom att användandet av standardiserade vårdplaner och strukturerad dokumentation enligt VIPS i elektroniska journalsystem minskade överflödig dokumentation och den tid som ägnades åt dokumentationen vilket visade att enhetliga dokumentationssystem var

tidssparande. Störningar i arbetsmiljön som att få sitta i lugn och ro och dokumentera utan att bli avbrutna samt att inte ha tillgång till funktionella datorer var ytterligare faktorer som försvårade omvårdnadsdokumentationen. Stöd och uppmuntran från chefer och arbetsledning var betydelsefullt för att utveckla och förbättra omvårdnadsdokumentationen. Det framkom brist på kvalitetsgranskning och kontroll av dokumentationen samt att systematisk och långsiktig utvärdering och anpassning av IT-tekniken var betydelsefull för att uppnå kvalitetsförbättring.

Motivation och attityder

Enligt Törnkvist et al. (1997) varierade attityden till omvårdnadsdokumentationen beroende på när deltagarna blev färdiga med sin yrkesutbildning. De flesta var positiva till omvårdnads- dokumentation, men de som hade avslutat sin utbildning efter 1985 var de mest positiva, vilket kunde förklaras av att de som hade avslutat sin grundutbildning tidigare inte alltid hade tillräckliga kunskaper om omvårdnadsteorier, omvårdnadsmodeller eller omvårdnads-

terminologi (Törnkvist et al., 1997). Sjuksköterskor hade en positiv attityd till omvårdnads- dokumentation då detta sågs som ett verktyg för att tydliggöra patientens behov och omvårdnadsinterventioner (Rosendal et al., 2004). Även Junttila et al. (2005) visade att sjuksköterskor i allmänhet hade en positiv attityd mot omvårdnadsdokumentation i perioperativ omvårdnad. Deras attityder varierade beroende på ålder, arbetslivserfarenhet, utbildning och kunskaper i att skriva omvårdnadsdiagnoser. De som fått utbildning och hade kunskap om omvårdnadsdiagnoser var mest positiva i sina attityder.

Björvell et al. (2003a) beskrev att sjuksköterskor till en början kände starkt motstånd mot ett mindre medicinskt orienterat sätt att tänka på, men att deras omvårdnadsprofession blev mer tydlig efter införandet av VIPS. Björvell et al. (2003b) fann att många sjuksköterskor ansåg att VIPS-modellen underlättade omvårdnadsdokumentationen och var till nytta för deras

(23)

dagliga arbete. Om omvårdnadsdokumentation efterfrågades av andra yrkeskategorier och stöddes av ledningen så ökade känslan av meningsfull dokumentation ytterligare, eftersom det visade att sjuksköterskors dokumentation även var bra för andra yrkeskategorier. Enligt Björvell et al. (2003a) beskrevs reaktionen från läkarkåren varierande. Vissa var positiva till och respekterade omvårdnadsdokumentation medan andra uttryckte hierarkiska attityder med brist på respekt eller likgiltighet. Även Törnvall et al. (2004) beskrev ett motstånd från allmänläkarna som funnit omvårdnadsdokumentationen alltför omfattande och svår att få information från, vilket skulle kunna påverka sjuksköterskors motivation till omvårdnads- dokumentationen negativt.

Införande av elektroniska omvårdnadsjournaler ledde till att dokumentationen underlättades och då sjuksköterskor blev mer vana vid datoriserad dokumentation bidrog detta till att sjuksköterskor hade mer positiva attityder till både datorer och standardiserade vårdplaner (Fogelberg Dahm & Wadensten, 2008). Ammenwerth et al. (2003) visade att datorerfarenhet och accepterande av omvårdnadsprocessen var starkt kopplade till ett övergripande

accepterande av datorbaserade dokumentationssystem. Äldre sjuksköterskor hade svårare att acceptera datorbaserad omvårdnadsdokumentation, vilket kunde ha sin förklaring i att äldre sjuksköterskor inte var tillräckligt förberedda i teori och praktik för att dokumentera enligt omvårdnadsprocessen (Ammenwerth et al., 2003). Sjuksköterskors subjektiva uppfattning av att dokumentationens kvalitet förbättrades var en viktig aspekt för deras motivation att

fortsätta dokumentera omvårdnadsprocessen i datorbaserade system. Sjuksköterskor upplevde att deras dokumentationsansträngningar fick ett erkännande av andra (Mahler et al., 2007).

Sammanfattningsvis framkom att attityden till omvårdnadsdokumentation var övervägande positiv. Attityden varierade beroende på ålder, arbetslivserfarenhet, utbildning och kunskap.

De som hade fått utbildning och hade tillräckliga kunskaper i omvårdnadsdokumentation var mest positiva i sina attityder. Motstånd och brist på respekt eller likgiltighet för omvårdnads- dokumentation fanns från allmänläkarna, vilket skulle kunna påverka dokumentationen negativt. Däremot ökade känslan av meningsfullhet om omvårdnadsdokumentationen efterfrågades av andra yrkeskategorier och fick stöd från ledningen. Att sjuksköterskor upplevde att deras arbete underlättades genom datoriserad dokumentation och att de blev mer vana med systemet ledde till att de hade mer positiva attityder till både datorer och

standardiserade dokumentationssystem.

(24)

Diskussion

Syftet med denna litteraturöversikt var att beskriva faktorer som påverkade sjuksköterskors omvårdnadsdokumentation. Studien resulterade i fyra huvudkategorier; standardiserat språk och elektronisk journalföring, kunskap och utbildning, organisatoriska variabler samt motivation och attityder. Resultatet visade att det finns ett stort intresse att öka kvaliteten på omvårdnadsdokumentation och omvårdnadsterminologi. Detta görs genom att skapa nya omvårdnadsdokumentationssystem, genom förbättring av befintliga dokumentationssystem och genom att analysera orsaker till brister i dokumentation. Denna litteraturöversikt visade att avsaknaden av en gemensam modell för omvårdnadsdokumentation leder till att journaler innehåller för mycket text och för många upprepningar vilket gör det svårt att utvärdera omvårdnaden. Enligt Thoroddsen (2005) har språket en viktig betydelse och bör vara anpassat för att spegla omvårdnaden. I vår studie framkom att genom ett standardiserat språk ökade och underlättades dokumentationen samtidigt som kvalitén på det som dokumenterades förbättrades. Enligt Saranto och Kinnunen (2009) pekar en viktig trend inom omvårdnads- dokumentation mot en standardisering. Standardiserad terminologi, klassifikationer och koder är avgörande för en effektiv användning av elektroniska patientjournaler och strukturerad kommunikation mellan olika professioner.

I vårt resultat framkom att sjuksköterskor i större utsträckning behövde värdesätta att

omvårdnadsprocessen är ett verktyg att använda i det dagliga arbetet och att dokumentera data genom ett standardiserat språk är oundvikligt. Utifrån omvårdnadsprocessen har verktyg utvecklats för att strukturera omvårdnadsdokumentationen. VIPS-modellen uppfattades genom sin systematiska struktur som ett viktigt redskap som underlättade sjuksköterskors omvårdnadsdokumentation, ökade sjuksköterskors förståelse för omvårdnadsprocessen och ökade kvalitén på omvårdnadsdokumentationen. Enligt Kärkkäinen och Eriksson (2004) och Saranto och Kinnunen (2009) har flera forskare använt omvårdnadsprocessen som grund för dokumentation och kategorisering av omvårdnad, vilket ger en logisk struktur för

dokumentationen och hjälper sjuksköterskor att dokumentera systematiskt och målmedvetet.

Dokumentation av patientens omvårdnadsstatus samt planerade och genomförda

omvårdnadsåtgärder leder till ökad patientsäkerhet samtidigt som hela omvårdnadsprocessen och patientens behov av omvårdnad synliggörs i patientjournalen.

Under det senaste decenniet har omvårdnadsdokumentationen övergått allt mer från manuell till elektronisk journalföring. I denna litteraturöversikt framkom att elektronisk journalföring

(25)

var ett betydelsefullt verktyg för sjuksköterskors omvårdnadsdokumentation som hade många fördelar och förbättrade kvalitén på omvårdnadsdokumentationen. En förutsättning för användning av elektroniska uppgifter var att använda sig av ett standardiserat språk och tillämpning av omvårdnadsprocessen. Kärkkäinen och Eriksson (2004) menar att

dokumentation enligt omvårdnadsprocessen betraktats som den mest lämpliga modellen för datoriserad strukturering och klassificering av omvårdnadsdokumentation. Introduktionen av datorbaserade omvårdnadsdokumentationssystem ökade dokumentationen eftersom det krävdes mer komplett dokumentation av alla steg i omvårdnadsprocessen. Enligt Saranto och Kinnunen (2009) innebar användningen av terminologier i elektroniska patientjournalsystem att det blev enklare att utvärdera dokumentationen, eftersom de nödvändiga uppgifterna var lätta att samla in direkt från elektroniska databaser. Elektroniska patientjournalsystem gjorde det också möjligt att inkludera ett bredare spektrum av uppgifter i analysen. Även i en nyare studie av Pourasghar, Malekafzali, Koch och Fors (2008) framkom att införandet av

elektroniska journalsystem haft positiva effekter på journalföringen och att dokumentationsprocessen hade förbättrats avsevärt i jämförelse med tidigare pappersbaserade journalsystem.

Vårt resultat visade att tillgången till datorer och funktionen i systemen var en viktig faktor som påverkade omvårdnadsdokumentationen och att det var av stor betydelse att tekniken och datorerna var anpassade efter uppgiften. Enligt Törnvall, Wahren och Willhelmsson (2007) innebar otillfredsställande elektroniska dokumentationssystem med liten relevans för kliniskt arbete ett hinder för framgångsrik omvårdnadsdokumentation. Denna litteraturöversikt visade att dokumentation enligt omvårdnadsprocessen i elektroniska journalsystem är ett

betydelsefullt verktyg som har många fördelar och som förbättrar patientsäkerheten.

Vår litteraturöversikt visade att sjuksköterskors begränsade kunskap, motivation och självförtroende var faktorer som påverkade sjuksköterskors omvårdnadsdokumentation.

Kunskap och förståelse för vilka lagliga och professionella krav som ställs på sjuksköterskors omvårdnadsdokumentation hade stor betydelse och begränsad tillgång till utbildning och känsla av osäkerhet var ett hinder för en effektiv omvårdnadsdokumentation. Enligt Törnvall et al. (2007) är kunskap om omvårdnadsprocessen nödvändigt för att acceptera datorbaserad omvårdnadsdokumentation. Vårt resultat visade att sjuksköterskor behövde förbättrade kunskaper i användning av omvårdnadsbegrepp och tillämpning av omvårdnadsprocessen.

Det fanns behov av mer expertstöd och översyn av dokumentationen för att vidareutveckla kompetensen i omvårdnadsdokumentation samt behov av stöd och utbildning i användning av datorbaserade dokumentationssystem. Enligt Pourasghar et al. (2008) hade fortbildning och

(26)

handledning av personalen stor betydelse för ett framgångsrikt införande av elektroniska journalföringssystem och enligt Björvell et al. (2002) hade utbildningsprogram i kombination med organisatoriska förändringar betydelse för utvecklingen av omvårdnadsdokumentation.

Både sjuksköterskor och sjuksköterskestuderande bör därför stöttas och uppmuntras att betrakta omvårdnadsdokumentationen som ett positivt bidrag till en säker patientomvårdnad.

I vårt resultat framkom att organisatoriska hinder som brist på tid för dokumentation var en faktor som försvårade omvårdnadsdokumentationen. Detta kunde bero på personalbrist eller rutiner där det inte finns tid avsatt för dokumentation. Användandet av standardiserade vårdplaner i elektroniska dokumentationssystem minskade överflödig dokumentation och den tid som ägnades åt dokumentation. Även Lee (2005) visade att genom att använda

standardiserade vårdplaner minskade tidsåtgången för dokumentation och sjuksköterskor kunde ägna mer tid till patientvård. Enligt Pourasghar et al. (2008) minskades tiden som krävdes för att dokumentera, söka och hämta information genom användandet av elektroniska journalsystem, vilket innebar att sjuksköterskor upplevde att de fick mer tid till patientvård.

Vår litteraturöversikt visade att enhetliga dokumentationssystem och strukturerad dokumentation i elektroniska journalsystem var tidsbesparande eftersom det minskade överflödig dokumentation. I motsats till detta framkom även att elektroniska

dokumentationssystem krävde mer omfattande och detaljerad dokumentation vilket ledde till ökad tidsåtgång för omvårdnadsdokumentation. Även Törnvall (2007) visar att en ofta beskriven nackdel med omvårdnadsdokumentation var att den var tidskrävande och att dokumentation i elektroniska patientjournaler tog betydligt mer tid än dokumentation i pappersjournaler. Det är därför viktigt att det finns tid för omvårdnadsdokumentation likväl som det finns tid för andra omvårdnadshandlingar.

Ledningens stöd hade en central betydelse för omvårdnadsdokumentationens kvalité och utan kontinuerligt stöd från ledning var förbättring svår att uppnå och underhålla. Enligt Törnvall et al. (2007) kan en ledning som stöder omvårdnad och omvårdnadsdokumentation leda till en mer positiv uppfattning av sjuksköterskors omvårdnadsdokumentation vilket skulle innebära ytterligare utveckling av omvårdnadsdokumentation. Chefer bör ha i åtanke att förändringar är lättare att införa när personalen själva uttrycker behov av det och att de bör utnyttja dessa möjligheter till att främja kunskap och utveckling. I dagens allt mer komplexa hälso- och sjukvård pågår ett ständigt förändrings- och utvecklingsarbete och många förändringar införs