Hälsa och samhälle
RIKTLINJER FÖR BASAL
OCH PERSONLIG HYGIEN
EN EMPIRISK STUDIE OM VÅRDPERSONALS
FÖLJSAMHET
LISA ARFWIDSSON
SARAH PYLAD
Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
46-55 p Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
RIKTLINJER FÖR BASAL
OCH PERSONLIG HYGIEN
EN EMPIRISK STUDIE OM VÅRDPERSONALS
FÖLJSAMHET
LISA ARFWIDSSON
SARAH PYLAD
Arfwidsson, L & Pylad, S. Riktlinjer för basal och personlig hygien. En empirisk studie om vårdpersonals följsamhet. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2007.
Den viktigaste åtgärden för att förhindra uppkomst av vårdrelaterade infektioner är att tillämpa de riktlinjer som finns att tillgå för basal och personlig hygien. Syftet med studien var att undersöka hur dessa riktlinjer efterföljdes av vård-personal vid två kirurgiska avdelningar samt om information eller utbildning beträffande riktlinjerna erhållits. Detta har undersökts genom observationer vilka dokumenterades med fältanteckningar. Materialet från fältanteckningarna
analyserades med innehållsanalys. För att få svar på frågan om information eller utbildning om riktlinjerna erhållits ombads deltagarna besvara en enkät. Vård-personalens följsamhet gentemot givna riktlinjer varierade från hög till låg grad av följsamhet. Anmärkningsvärt var att handdesinfektion före patientkontakt endast förekom i 15 % av samtliga observationstillfällen. Efter patientkontakt utfördes handdesinfektion i 55,6 % av samtliga tillfällen. Ett område där
följsamheten var mycket god var vid kapillär och venös provtagning, då handskar användes vid samtliga observationstillfällen. Det observerades att samma
skyddsrock vid ett flertal tillfällen användes till olika patienter, något som bryter mot riktlinjerna. Följsamheten gentemot riktlinjerna för personlig hygien var att betrakta som mindre god då ungefär hälften av deltagarna inte följde riktlinjerna. För att kunna utveckla hygienarbetet och öka vårdpersonalens följsamhet krävs kunskap om i vilken grad riktlinjerna för basal och personlig hygien efterföljs samt när det förekommer brister.
Nyckelord: Basala hygienrutiner, följsamhet, innehållsanalys, observationer, personlig hygien, riktlinjer, vårdpersonal.
GUIDELINES FOR BASAL
AND PERSONAL HYGIENE
AN EMPIRICAL STUDY ABOUT HEALTHCARE
WORKERS COMPLIANCE
LISA ARFWIDSSON
SARAH PYLAD
Arfwidsson, L & Pylad, S. Guidelines for basal and personal hygiene. An
empirical study about healthcare workers compliance. Degree Project, 10 Credit
Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Departement of Nursing, 2007.
The most important measure to prevent cross infections is to apply guidelines for basal and personal hygiene. The aim of this study was to examine how healthcare workers comply with these guidelines at two surgical wards and if information or education concerning the guidelines had been received. This has been investigated with observations and recorded with field notes. The field notes were analysed with content analysis. To answer the question if information or education about the guidelines had been received a questionnaire was used. The healthcare workers´ compliance in relation to given guidelines varied from low to high degree of compliance. It was remarkable was that handdisinfection before contact with patients was carried out only in 15 % of all observational cases. After contact with patients handdisinfection was carried out in 55,6 % of all cases. The
compliance concerning bloodsampling was high, in those cases gloves were always used. It was noted that healthcare workers used the same protective clothing to different patients at several occasions which is against the guidelines. The compliance with the guidelines for personal hygiene was worse since about half of the participants did not comply with the guidelines. Knowledge about healhtcare workers compliance with the practical guidelines is necessary in order to improve and develop the quality of care.
Key terms: Basal hygiene routines, compliance, content analysis, guidelines, healthcare workers, observations, personal hygiene.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Historik 5
Vårdrelaterade infektioner idag 6
Antibiotikaresistenta bakterier 6
Smittspridning och smittvägar 6
Basala hygienrutiner 7
Attityder och följsamhet 7
Ren vård på UMAS – för patienternas skull 9
Rena händer och rätt handdesinfektion 9
Rätt klädsel och hår 9
Skyddskläder 9
Handskar 9
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 10
Definitioner 10 METOD 10 Urval 11 Genomförande 11 Etiska överväganden 12 Analys 12 Resultatredovisning 13 RESULTAT 14 Handhygien 14
Handdesinfektion vid patientkontakt 15
Handdesinfektion före rent och efter orent arbete 16
Handdesinfektion efter det att handskar har använts 17
Handdesinfektion av okänd anledning 17
Handtvätt med tvål och vatten 18
Skyddsutrustning 18
Handskar 18
Skyddsrock 20
Personlig hygien 21
Smycken och naglar 21
Hår 21
Kläder 22
Information och utbildning 22
Observerade bifynd 22 DISKUSSION 22 Metoddiskussion 23 Resultatdiskussion 26 Slutord 28 REFERENSER 29 BILAGOR 31
INLEDNING
En av de vanligaste komplikationerna som drabbar patienter som vårdats på sjukhus eller behandlats i öppenvården är vårdrelaterade infektioner, det vill säga en infektion som patienten drabbats av i samband med vårdtillfället. För de
patienter som drabbas innebär infektionen ofta ett stort lidande som många gånger hade kunnat gå att undvika genom en bättre vårdhygien (Socialstyrelsen, 2006).
För att minska de vårdrelaterade infektionerna har Universitetssjukhuset MAS tagit fram broschyren Ren vård på UMAS – för patienternas skull (UMAS, 2006). I broschyren som är i fickformat presenteras de riktlinjer för basal och personlig hygien som ska följas av alla anställda som arbetar i den patientnära vården. Samma år som broschyren kom ut gjordes även ett tillägg i Hälso- och
sjukvårdslagen där det står att god vård ska innebära ”god hygienisk standard” (HSL 1982:763, 2 a §).
Flera internationella studier visar att det finns stora brister i vårdpersonals följsamhet av riktlinjer gällande basal och personlig hygien (Boyce, 1999). I den teoretiska delen av sjuksköterskeutbildningen har det talats mycket om hur viktigt det är med god hygien inom sjuksköterskans verksamhetsområde. Under den kliniska delen av utbildningen konstaterades att det många gånger förekommer brister i hygienarbetet. Därmed väcktes intresset för att studera om så verkligen är fallet och i så fall när rutinerna brister. Denna studie är ett beställningsarbete från en klinik vid ett universitetssjukhus i södra Sverige.
BAKGRUND
Hygien kommer ursprungligen från det grekiska ordet hygieia som betyder sundhet (Stordalen, 1999).
Historik
I de kulturer som flera tusen år före Kristus växte fram vid floderna i Orienten och kring Medelhavet skattades hygien och renlighet högt. Omkring 700 år före Kristus förväntades av läkare i Indien att deras hår var kort, naglarna kortklippta, att de badade regelbundet samt bar vita och rena kläder. Ignaz Semmelweis var under mitten av 1800-talet verksam som förlossningsläkare i Wien då han kom att undersöka orsaker till barnsängsfeber. Semmelweis antog att läkarna som ofta kom direkt från obduktion för att förlösa sina patienter förde med sig smitta från obduktionssalen. Efter denna upptäckt införde han regeln att läkarna skulle tvätta händerna innan de utförde sitt arbete på förlossningskliniken, en insats som minskade dödligheten (Stordalen, 1999).
Samtida sjuksköterskan Florence Nightingale ansåg att all god sjukvård ska föregås av noggrann hygien. Under den senare delen av 1800-talet organiserade hon arbetet kring hygien och renhållning vid de brittiska militärsjukhusen som uppfördes i samband med Krimkriget. Hennes insats kom att minska dödligheten vid sjukhusen betydligt (Stordalen, 1999).
Vårdrelaterade infektioner idag
I dagsläget finns det ingen studie som ger en samlad bild av hur vanligt det är med vårdrelaterade infektioner i den svenska sjukvården (Socialstyrelsen, 2006). Det underlag som finns är från studier gjorda på enskilda sjukhus och kliniker (a a). Uppskattningsvis beräknas att var tionde patient i slutenvården drabbas av en vårdrelaterad infektion (UMAS, 2006). Förutom onödigt lidande för den drabbade orsakar dessa infektioner förlängda vårdtider vilka beräknas kosta svensk sjukvård 3,7 miljarder kronor årligen (a a).
Begreppet vårdrelaterad infektion har definierats av Socialstyrelsen (2006) till alla de infektioner som drabbar patienter till följd av vård på sjukhus eller behandling i öppenvården. Detta oberoende av om de sjukdomsframkallande mikroorganismer som bidragit till infektionen tillförts i samband med vården eller kommer från patienten själv samt oberoende av om infektionen uppträder under vårdtillfället eller därefter. Vårdrelaterade infektioner innefattar även infektioner som vårdpersonal drabbats av till följd av sitt arbete (a a).
Vårdrelaterade infektioner drabbar i störst utsträckning personer med nedsatt infektionsförsvar till följd av sjukdom, medicinsk behandling, trauma eller malnutrition. Prematura barn och äldre löper även större risk att drabbas. Alla former av kateteranvändning i blodkärl eller urinvägar ökar risken liksom kirurgiska ingrepp (Socialstyrelsen, 2006).
Under de senaste åren har antalet utbrott relaterade till calicivirus samt förekomst av meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) ökat (Socialstyrelsen, 2006). Det har under samma tid skett omfattande strukturförändringar inom den svenska sjukvården med minskat antal vårdplatser. Enligt Socialstyrelsen har förändringarna haft en negativ effekt på hygienarbetet i vården (a a). Över-beläggning som idag blir allt vanligare har visat sig leda till ökad spridning av vårdrelaterade infektioner (Borg, 2003).
Antibiotikaresistenta bakterier
I hela världen blir det allt vanligare med antibiotikaresistenta bakterier samtidigt som dess grad av resistens ökar. Sverige har som ett av få länder fortfarande situationen under kontroll men ur ett globalt perspektiv är spridningen så stor att det talas om en allvarlig krissituation. Begreppet multiresistenta bakterier har ännu inte definierats men gruppen innefattar bland annat MRSA, vilken är den mest kända bakteriestammen bland de antibiotikaresistenta bakterierna. MRSA rapporterades för första gången i början av 60-talet (Socialstyrelsen, 2006).
Smittspridning och smittvägar
Mindre än 5 % av alla vårdrelaterade infektioner uppkommer i form av utbrott från en och samma källa, som till exempel vid calicivirus. Det är betydligt
vanligare att vårdrelaterade infektioner uppträder i form av enstaka fall utan något annat samband än gemensamma riskfaktorer som tillexempel
infektions-känslighet, operation eller kateter användning (Socialstyrelsen, 2006).
Långa naglar, konstgjorda naglar och ring innebär en markant ökad risk för smittspridning och visar på så sätt varför det är så viktigt att vårdpersonalen följer riktlinjer för personlig hygien (Toles, 2002; Trick m fl, 2003).
Den vanligast förekommande smittvägen utgörs av kontaktsmitta via händer där direkt kontaktsmitta från exempelvis ett infekterat sår eller infektion i ett
nagelband utgör de största smittoriskerna. I vården är indirekt kontaktsmitta via händer som är tillfälligt förorenade den absolut vanligaste smittvägen
(Socialstyrelsen, 2006).
Basala hygienrutiner
Den mest betydelsefulla åtgärden för att stoppa smittspridning i vården är att tillämpa basala hygienrutiner. Begreppet basala hygienrutiner syftar på ett generellt förhållningssätt där skydds- och försiktighetsåtgärder skall användas oberoende av vetskap om andra individer bär på mikroorganismer eller inte. De åtgärder som ingår under begreppet är handhygien, användandet av handskar samt plastförkläde eller skyddsrock. Vårdpersonal beräknas idag ha goda kunskaper beträffande handhygien och andra basala hygienrutiner vilket inte per automatik leder till ett korrekt beteende. Följsamheten av riktlinjer för handhygien har visat sig vara låg bland samtliga personalkategorier (Socialstyrelsen, 2006).
Det är vanligt att vårdpersonal inte desinfekterar sina händer i samband med patientkontakt när de utför åtgärder som uppfattas innebära en låg risk för smittspridning som tillexempel vid blodtryckstagning eller vardaglig patient-kontakt som att hälsa på en patient, lyfta en patient högre upp i sängen eller dylikt (Boyce, 1999).
Attityder och följsamhet
En genomgång av de senaste årens vetenskapliga artiklar om vårdpersonals följsamhet av riktlinjer för hygien visar att majoriteten av dessa handlar om handhygien (Boyce, 1999; Pittet m fl, 2000; Sile, 2006). Detta kan bero på att handhygien visat sig vara den enskilt viktigaste åtgärden för att förhindra smittspridning i vården (Socialstyrelsen, 2006). De flesta studierna är gjorda på större universitetssjukhus och oftast på intensivvårdsavdelningar (Nobile m fl, 2002; Trick m fl, 2003; Sile, 2006).
Den samlade bilden av de senaste årens forskning visar att vårdpersonal överlag har en positiv attityd till handhygien som en viktig åtgärd för att förhindra smittstridning (Zimakoff m fl, 1992; Nobile m fl, 2002) men att det trots detta finns stora brister i följsamheten av basala hygienrutiner (Boyce, 1999; Nobile m fl, 2002). Socialstyrelsen genomförde år 2006 en nationell verksamhetstillsyn gällande vårdhygien vilket resulterade i rapporten Vårdhygien i praktiken (Socialstyrelsen, 2007). I rapporten konstaterades att ett område där det finns särskilt behov av förbättring och utveckling är när det gäller tillämpning av basala hygienrutiner. Det konstaterades även att det vid så gott som samtliga granskade enheter fanns ett påtagligt intresse och engagemang för vårdhygien såväl hos vårdpersonal som hos verksamhetsledning (a a).
Det finns ett antal studier om vårdpersonals följsamhet när det gäller användande av handskar (Zimakoff m fl, 1993; Nobile m fl, 2002; Girou m fl, 2004). Två studier som undersökt detta visar att vårdpersonal oftare desinfekterar händerna efter patientkontakt då handskar används än efter patientkontakt där handskar inte används (Zimakoff m fl, 1993; Nobile m fl, 2002). I en italiensk studie (Nobile m fl, 2002) där vårdpersonal fick svara på frågor angående deras användande av handskar så uppgav 60 % att de använder handskar vid arbetsmoment som kräver detta och 91,2 % uppgav att de alltid byter handskar mellan olika patienter. I en
dansk-norsk observationsstudie (Zimakoff m fl, 1993) som publicerats nio år tidigare användes handskar endast i 18 % av de observerade tillfällena då
handskar var indikerat. I 12 % av observationstillfällena användes handskar trots att ingen indikation fanns vilket kan tyda på okunskap (Zimakoff m fl, 1993). En vanlig avvikelse när det gäller handskar är att vårdpersonal inte byter eller tar av handskarna efter smutsigt arbete utan behåller handskarna på för länge (Girou m fl, 2004).
Som tidigare nämnts visar flera studier att vårdpersonal överlag har en positiv attityd till handhygien och att majoriteten anser att handhygien är en viktig åtgärd för att förhindra smittspridning (Zimakoff m fl, 1992; Nobile mf l, 2002). I en stor dansk-norsk enkätstudie (Zimakoff m fl, 1992) om vårdpersonals attityder till handhygien svarade en majoritet av deltagarna att den viktigaste faktorn som fick dem att desinfektera sina händer var för att undvika att sprida infektioner till patienter. Den näst viktigast faktorn för att desinfektera händerna var att undvika att själv bli smittad av en infektion, följt av för att känna sig ren. Den viktigaste faktorn för att inte desinfektera händerna uppgav vårdpersonalen vara att den frekventa handdesinfektionen gav upphov till hudproblem som torr och irriterad hud. Andra faktorer som vårdpersonalen uppgav som en bidragande orsak till att de inte desinfekterade sina händer var tidsbrist (a a). Hudproblem som en
bidragande faktor till att vårdpersonal inte tvättar sina händer finns även beskrivet i andra studier (Boyce, 1999; Nobile m fl, 2002). Vidare har andra studier
beskrivit underbemanning och överbeläggning som bidragande orsaker till att följsamheten beträffande handhygien brister (Boyce, 1999; Borg, 2003).
Sammanställning av internationell forskning om vårdpersonals handhygien visar att vårdpersonalen endast följer givna riktlinjer i 30 % - 50 % av fallen (Boyce, 1999). En senare publicerad enkätstudie (Nobile m fl, 2002) visar på en högre grad av följsamhet, där uppgav 72,5 % av vårdpersonalen att de alltid des-infekterar sina händer före och efter patientkontakt. Lankford med flera (2003) har visat att vårdpersonals följsamhet när det gäller handdesinfektion är bättre efter patientkontakt än före patientkontakt.
I en stor schweizisk observationsstudie (Pittet m fl, 2000) som under flera år studerat effekten av en kampanj med avsikt att förbättra vårdpersonals följsamhet när det gäller handhygien utfördes korrekt handhygien i 48 % av fallen i början av studien. Tre år senare efter omfattande satsningar för att utveckla hygienarbetet utfördes korrekt handhygien i 66 % av fallen. På dessa tre år halverades antalet vårdrelaterade infektioner och vårdrelaterad MRSA, samtidigt som det gick åt fyra gånger så mycket handsprit som innan hygienkampanjen startade (a a). En nyligen publicerad studie från Irland (Sile, 2006) visar även den att följsamheten ökade efter satsningar på att förbättra vårdhygienen. Där ökade följsamheten när det gäller handhygien från 51 % till 83 %. Resultatet visade att vårdpersonalen hade god kunskap och en positiv attityd till handhygien före kampanjen och att de efter kampanjen hade en fortsatt positiv attityd och att deras kunskap ökat från 79 % - 91 % före kampanjen till 96 % - 100 % efter kampanjen.
Vid det för studien utvalda sjukhus har en bred informationskampanj genomförts för att förbättra hygienarbetet vid universitetssjukhuset. Seminarium och
teaterinslag i ämnet har anordnats samt fickur köpts in till samtliga personal. Sjukhusledningen har även tagit fram en broschyr om vårdhygien
Ren vård på UMAS – för patienternas skull
I ett försök att minska antalet vårdrelaterade infektioner samt behålla kontrollen över de antibiotikaresistenta bakterierna har Universitetssjukhuset MAS
förtydligat de riktlinjer som alltid gäller inom den patientnära vården i broschyren
Ren vård på UMAS – för patienternas skull (UMAS, 2006). Ett av de viktigaste målen med riktlinjerna är att minska antalet vårdrelaterade infektioner fram till år 2010. För att nå dit krävs att all personal som arbetar i den patientnära vården följer de riktlinjer som rekommenderas. (a a).
Rena händer och rätt handdesinfektion
En åtgärd för att inte sjukdomsframkallande mikroorganismer eller antibiotika-resistenta bakterier skall spridas via alla de händer som figurerar i vården är noggrann handhygien. Rena händer innebär att händerna desinfekteras före rent arbete och efter smutsigt arbete samt före och efter patientkontakt. Det är även av största vikt att personalen inte använder ringar, armband eller armbandsur. Andra smycken såsom örhängen och halsband får användas så länge de inte hindrar personalen i sitt arbete. Naglar ska vara kortklippta och nagellack samt konst-gjorda naglar får inte användas. Då händerna är synligt smutsiga ska de tvättas med tvål och vatten och sådan tvätt ska efterföljas av handdesinfektion. Vid utbrott av calicivirus ska händerna alltid tvättas med tvål och vatten varje gång handdesinfektion äger rum. En korrekt utförd handdesinfektion innebär att en tillräcklig mängd handsprit noggrant arbetas in överallt på händerna. Kritiska områden på händerna dit handspriten sällan når är naglar, fingertoppar, samt mellan fingrarna och i tumgrepp. Två tryck (3-4 ml) på den pump som admini-strerar handsprit beräknas vara en tillräcklig mängd för handdesinfektion. Vid behov ska även underarmar desinfekteras (UMAS, 2006).
Rätt klädsel och hår
De kläder som används i det patientnära arbetet ska enbart användas på arbets-platsen och bytas dagligen samt då de blivit våta eller synligt smutsiga. För att inte bakterier ska fastna i ärmar och för att handdesinfektion ska kunna utföras på rätt sätt krävs att all vårdpersonal har kort ärm. Långt hår ska fästas upp och eventuell huvudduk ska stoppas in under arbetskläderna. Arbetsgivaren ska tillhandahålla och tvätta samtliga arbetskläder (UMAS, 2006).
Skyddskläder
Vid kroppskontakt med patient eller kontakt med patientsäng ska skyddsklädsel användas. Detsamma gäller under våta arbetsmoment och vid kontakt med kroppsvätskor eller då det finns risk för stänk från kroppsvätskor. Skyddskläder innebär engångsplastförkläde eller skyddsrock i tyg där plastförkläde bör användas i första hand och skyddsrock i andra hand. Skyddsrocken som är patientbunden byts dagligen och då den blivit smutsig eller fuktig. Plastförklädet vilket även det är patientbundet ska slängas direkt efter användandet (UMAS, 2006).
Handskar
Handskar ska alltid användas vid kontakt med blod, sekret, urin eller avföring. Använda handskar ska slängas direkt efter att ett arbetsmoment är avslutat. Vid flera arbetsmoment hos en patient ska handskar bytas mellan de olika momenten och då arbetet hos en ny patient påbörjas ska alltid nya handskar användas. Efter det att handskar tagits av ska händerna desinfekteras med handsprit (UMAS, 2006).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet var att undersöka hur riktlinjerna Ren Vård på UMAS efterföljs av vårdpersonalen på två kirurgiska vårdavdelningar samt om utbildning eller information om riktlinjerna hade erhållits.
Frågeställningar
1) Förekommer det avvikelser från gällande riktlinjer avseende basal och personlig hygien?
2) Har vårdpersonalen på berörd avdelning fått någon utbildning gällande givna riktlinjer i Ren Vård på UMAS?
3) Har vårdpersonalen på berörd avdelning fått broschyren Ren Vård på UMAS? Definitioner
Vårdpersonal avses här vara undersköterskor samt sjuksköterskor.
Basal hygien avser i denna studie handhygien, användandet av handskar samt plastförkläde eller skyddsrock.
Personlig hygien avser i denna studie naglar, smycken, klädsel samt hår hos vårdpersonalen.
METOD
Studien har både en kvalitativ och en kvantitativ ansats. Data har samlats in genom observationer vilka dokumenterades med fältanteckningar (Polit & Beck, 2006). Observationer är en lämplig metod då forskaren är intresserad av om människor verkligen agerar på det sätt de säger sig göra (Bell, 2006). Enligt Hartman (2004) är observationer en användbar metod då beteenden ska studeras. För datainsamlingen valdes öppna, icke deltagande/passiva observationer. Vid passiva observationer deltar observatören inte i de aktiviteter som hon/han observerar. Öppna observationer innebär att deltagarna är informerade om vad som ska observeras (Hartman, 2004).
Materialet analyserades med innehållsanalys (Burnard, 1991). Manifest innehålls-analys valdes då denna innehålls-analysmetod inte tolkar texten utan utgår från det synliga i texten, det som texten säger (Graneheim & Lundman 2004), vilket svarar mot studiens frågeställning. Studiens kvalitativa ansats innefattar fältanteckningarna samt analysen av dessa. För att underlätta och strukturera datainsamlingen
användes en checklista (bilaga 1). Checklistan utgår från riktlinjerna i broschyren
Ren Vård på UMAS (UMAS, 2006). Den kvantitativa delen av studien innefattar de obser-vationer vilka dokumenterades i checklistan.
För att få en bild av om personalen fått broschyren samt om de upplevde att de erhållit någon utbildning gällande givna riktlinjer delades en enkät med två frågor ut till samtliga deltagare (bilaga 2).
Urval
Studien genomfördes på två kirurgiska vårdavdelningar vid ett universitetssjukhus i södra Sverige. En av avdelningarna var en kirurgisk dagvårdsavdelning.
Personalen roterade mellan de två avdelningarna och arbetade ungefär en vecka åt gången på var avdelning. Samtliga undersköterskor (11) och sjuksköterskor (14) vid avdelningarna tillfrågades om att delta i studien. Av 25 tillfrågade
undersköterskor och sjuksköterskor var det 13 som deltog i studien. Av dessa var sju stycken sjuksköterskor och sex stycken undersköterskor.
Genomförande
En hygiensjuksköterska som arbetade vid samma klinik som de för studien utvalda avdelningarna kom att fungera som ”gatekeeper” då hon informerade författarna om en lämplig tidpunkt att informera om studien. En ”gatekeeper” används för att ge tillträde åt forskare på det område de vill studera (Polit & Beck, 2006). Personalen på de båda avdelningarna informerades sedan muntligt om studien under ett avdelningsmöte där ett tjugotal ur personalen var närvarande. Vid mötet delades en skriftlig information samt samtyckesblankett ut till all närvarande personal (bilaga 3 & 4). Det framkom tydligt under mötet att så många deltagare som möjligt önskades till studien. Avdelningsföreståndaren ansvarade för att dela ut skriftlig information och samtyckesblankett till de ur personal-gruppen som inte var närvarande vid detta möte, även hon kom då att fungera som ”gatekeeper”.
På morgonen den första observationsdagen innan datainsamlingen påbörjats informerades närvarande personal om studien och ytterligare två ur personalen valde då att delta i studien.
Redan innan observationerna påbörjats var författarna till stor del medvetna om vilka aktiviteter som skulle komma att observeras, studien har då en hög grad av struktur. I strukturerade observationer har forskaren redan innan datainsamlingen sätter igång valt ut fokus för observationerna (Polit & Beck, 2006). De data vilka fanns angivna i checklistan var på förhand utvalda medan de data vilka dokumen-terades med fältanteckningar till hög grad, men inte fullständigt, var
förut-bestämda innan observationerna tog sin början. Strukturerade observationer lämpar sig väl då det är ett visst begränsat beteende som studeras (Hartman, 2004).
Enligt Polit och Beck (2006) samlades observationerna in genom event sampling, händelse urval, vilket innebar att observatörerna var på de två avdelningarna under utsatt tid och sedan observerade de händelser som utspelade sig på platsen. Observationerna ägde rum under åtta vardagar, tre till fem timmar åt gången under för- och eftermiddagspass. Sammanlagt användes 64 timmar för obser-vationer.
För att få möjlighet att observera så många händelser som möjligt valde obser-vatörerna att rotera på de två avdelningarna och spontant följa olika deltagare under deras arbete. Observationerna genomfördes enskilt av respektive
observatör. För att smälta in i miljön användes arbetskläder. Under observationens gång dokumenterades händelser med fältanteckningar i form av stödord och kortare meningar. I direkt anslutning till observationernas slut för dagen transkriberades de egna fältanteckningarna till sammanhängande objektiva berättelser av respektive observatör. När fältanteckningarna transkriberats
kompletterades materialet med information från checklistan så att all information slutligen samlades i fältanteckningarna. Avkastningen av transkriptionen från fältanteckningarna blev totalt 30 sidor dataskriven text, 12 punkter med 1½ radavstånd. Fältanteckningarna omfattade totalt 239 observationer.
Under den första observationsveckan delades enkäten med de två frågorna ut till samtliga deltagare. Tolv av 13 enkäter återlämnades till observatörerna.
Etiska överväganden
Tillstånd för studien har inhämtats hos berörd verksamhetschef samt hos det lokala etikprövningsrådet vid fakulteten Hälsa och samhälle, Malmö Högskola (diarrienummer hs60/07/163; 13). Det framkom tydligt av den information som delgavs berörd vårdpersonal att det var frivilligt att medverka samt att deltagarna när som helst hade rättigheten att avbryta studien.
Då studien var ett beställningsarbete från kliniken fanns det ändå en risk att vårdpersonalen kan ha känt sig tvingade att delta på grund av sin beroende-ställning till sin arbetsgivare.
Deltagarna erbjöds full konfidentialitet då ingen data som eventuellt kunde röja någon enskild deltagares identitet dokumenterades. Skriftlig information om studien fanns tillgänglig för alla som rörde sig på avdelningen under tiden
observationerna pågick (bilaga 5). Den skriftliga informationen vände sig i första hand till inneliggande patienter och deras anhöriga och det framkom tydligt av informationen att det endast var vårdpersonalen som observerades.
Vård-personalen ombads även informera observatörerna i de fall då det fanns patienter som det inte var lämpligt att följa med in på patientsalarna.
Vid observationsstudier finns det alltid en risk att de som observeras känner sig besvärade vilket i värsta fall kan störa dem i deras arbete. För att undvika detta och även med hänsyn till patienterna försökte observatörerna vara så diskreta som möjligt.
Inom vården är hygien ett viktligt område vilket merparten av all vårdpersonal är medvetna om (Sile, 2006). Det kan finnas en risk att vårdpersonalen på av-delningen känner sig kritiserade samt utpekade av resultatet i studien. Denna känsla kan även ha funnits hos deltagarna under studiens gång. För att undvika detta försökte observatörerna vara tydliga med att även när vårdpersonalen följde riktlinjerna observerades detta och dokumenterades i fältanteckningarna.
Analys
Data från checklista och enkät sammanställdes i antal och procent. För att få en uppfattning om hur ofta handdesinfektion utfördes korrekt enligt riktlinjerna gjordes en genomläsning av allt material. Antalet indikerade tillfällen för
handdesinfektion noterades samt om handdesinfektion utfördes eller inte utfördes. Vidare noterades om handdesinfektionen var noggrant eller inte noggrant utförd samt om tillräcklig eller otillräcklig mängd handsprit användes. Vid de tillfällen då observatören inte kunnat urskilja hur väl eller med vilken mängd hand-desinfektionen utfördes noterades tillfället som en utförd desinfektion utan att noggrannhet eller mängd handsprit preciserades.
Det insamlade materialet från fältanteckningarna bearbetades och analyserades med innehållsanalys inspirerad av Burnards 14 steg vilka för att bättre passa studien modifierats till nio steg (Burnard, 1991).
1 Naiv läsning av allt material för att bekanta sig med texten och fånga helheten. Läsningen utfördes av båda författarna på var sitt håll.
2 Vid andra läsningen av materialet som även den utfördes självständigt av var författare granskades innehållet i materialet och minnesanteckningar, så kallade ”memos” som framhävde egenskapen i texten skrevs i
marginalen av utskriften. Minnesanteckningarna skrevs för att underlätta den senare grovsorteringen av materialet. Diskussion om innehållet i materialet ägde rum till dess att samstämmighet rådde.
3 Materialet lästes åter igen och meningsbärande enheter ur texten markerades. Vid markering av meningsbärande enheter togs hänsyn till kontexten så att inte ord eller fraser tagna ur sitt sammanhang fick en annan innebörd än den ursprungliga. Båda författarna arbetade skilda från varandra med allt material.
4 Ur materialet identifierades därefter tre kategorier vilka karakteriserade textens egenskaper. Även här arbetade författarna skilda från varandra för att sedan diskutera sina fynd tills samstämmighet rådde.
5 De meningsbärande enheterna klipptes ut och sorterades in efter till-hörighet i identifierade kategorier. De meningsbärande enheterna som kategoriserades till gemensam tillhörighet delades därefter in i under-kategorier. Även här arbetade författarna skilda från varandra.
6 Alla identifierade kategorier och underkategorier granskades och
diskuterades gemensamt av författarna till dess att samstämmighet rådde.
7 Resultatet granskades åter igen tillsammans med original texten. Varje fältanteckning lästes var för sig för att se att ingen enskild fältanteckning föll utanför samtliga kategorier och underkategorier. Om nödvändigt genomfördes justeringar.
8 Illustrerande citat valdes ut ur varje kategori och underkategori för att styrka trovärdigheten i textflödet.
9 Som utomstående forskare tog handledaren del av alla fältanteckningarna för att se om hon kunde urskilja de kategorier och underkategorier som författarna funnit.
RESULTAT
Innehållsanalysen av fältanteckningarna resulterade i tre kategorier där det förekom avvikelser från riktlinjerna i broschyren Ren vård på UMAS (UMAS, 2006). De kategorier som identifierades var handhygien, skyddsutrustning samt
personlig hygien. Till kategorierna identifierades sammanlagt tio underkategorier vilka presenteras under respektive kategori (tabell 1).
Tabell 1. Identifierade kategorier och underkategorier.
KATEGORI KATEGORI
Handhygien Handdesinfektion vid patientkontakt
Handdesinfektion före rent samt efter orent arbete Handdesinfektion efter det att handskar har använts Handdesinfektion av okänd anledning
Handtvätt med tvål och vatten
Skyddsutrustning Handskar
Skyddsrock
Personlig hygien Naglar samt smycken Kläder
Hår
Det material som utgår från checklistan presenteras i antal och procent under den kategori samt underkategori vars innehåll i störts utsträckning stämmer överens med materialet från checklistan. Resultatet av materialbearbetningen som visar med vilken noggrannhet samt mängd handsprit som handdesinfektion utfördes redovisas under kategorin handhygien. Resultatet av enkäten presenteras under rubriken ”Information och utbildning”.
Till varje underkategori redovisas illustrerande citat från fältanteckningarna. Mindre omskrivningar av vissa citat har förekommit för att underlätta förståelsen för läsaren. Flera citat har kortats ner, då text har tagits bort mellan två meningar i citatet har detta markerats med /…/.
Under observationstillfällena gjordes vid ett par tillfällen iakttagelser som går utanför ämnet för studien men som ändå bedömdes vara relevanta att presentera i den skriftliga rapporten, dessa presenteras under rubriken ”Observerade bifynd”.
Handhygien
Totalt identifierades 344 tillfällen där handdesinfektion var indikerat, av dessa utfördes handdesinfektion med varierande grad av noggrannhet vid 151 tillfällen, vilket motsvarar 43,9 % av de indikerade tillfällena. Graden av följsamhet skilde sig åt vid desinfektion av händerna, vid några tillfällen tog vårdpersonalen endast en liten mängd handsprit och lät den svepa över händerna medan de i andra fall utförde handdesinfektion både noggrant och med rätt mängd handsprit enligt riktlinjerna.
Det var vid flera tillfällen svårt att urskilja om tillräcklig mängd handsprit användes och vid några tillfällen var det även svårt att se hur pass noga
preciserad handdesinfektion och utgjorde 33,8 % av observationstillfällena. Vid 100 observationstillfällen kunde både noggrannhet och desinfektionsmängd bedömas, av dessa utfördes korrekt handdesinfektion i 23 % av observation-stillfällena.
Det var betydligt mer frekvent förekommande att handdesinfektionen utfördes med för liten mängd handsprit än med bristande noggrannhet. Av de tillfällen där handdesinfektionen inte utfördes korrekt enligt riktlinjerna användes för liten mängd desinfektionsmedel som inte arbetades in noggrant i 49,4 % av fallen vilket motsvarar 38 tillfällen. I 3,9 % användes korrekt mängd handsprit vilken inte arbetades in noga i händerna medan i 46,8 % av fallen användes för liten mängd handsprit vilken dock arbetades in noggrant i händerna.
”Vårdpersonal går ut och slänger förbrukat infusionsmaterial. Tvättar händerna med tvål och vatten och desinfekterar sedan händerna med otillräcklig mängd desinfektionsmedel som arbetas in noga i händerna”.
Observation 151.
Handdesinfektion vid patientkontakt
Patientkontakt utgjorde en stor del av aktiviteten på avdelningen under hela dagen där dock den mest intensiva aktiviteten var förlagd till morgon- samt förmiddags-arbetet. Det förekom i större utsträckning att vårdpersonalen desinfekterade sina händer efter patientkontakt än före patientkontakt. Totalt identifierades 113 tillfällen då handdesinfektion före patientkontakt var indikerat, vid 17 av dessa utfördes handdesinfektion. Detta innebär att patientkontakt inte föregicks av handdesinfektion vid 85 % av samtliga observerade tillfällen.
”Vårdpersonal går in till patient för att dela ut läkemedel. Hälsar på
patienten och anhörig genom att ta i hand. Desinfekterar inte händerna före patientkontakt. Överlämnar läkemedlet”. Observation 169.
Totalt identifierades 169 tillfällen då handdesinfektion var indikerat efter
patientkontakt. Vid 94 av dessa utfördes handdesinfektion vilket motsvarar 55,6 % av de indikerade tillfällena. Det gick att urskilja ett mönster när vårdpersonalen desinfekterade sina händer efter patientkontakt och när det inte gjorde det. Vid situationer där vårdpersonalen endast hade lite fysisk kontakt med patienten som tillexempel när de hälsade på en patient genom att ta i hand, fäste ett ID-band på patientens arm eller dylikt var det betydligt vanligare att vårdpersonalen inte desinfekterade händerna efter patientkontakt än vid andra omvårdnadssituationer som generellt uppfattas som orena, som tillexempel att hjälpa en patient på toaletten eller byta kateterpåse.
”Vårdpersonal går in med ID-band till en patient. Sätter på ID-bandet och samtalar kort med patienten. Spritar inte händerna, varken före eller efter patientkontakt”. Observation 150.
”Vårdpersonal stödjer patienten bort till toaletten. /…/ följer sedan patienten tillbaka till sängen. Spritar händerna efter patientkontakt med tillräcklig mängd handsprit som arbetas in noga i händerna”.
Ett annat indikerat tillfälle för handdesinfektion var i samband med patientkontakt då vårdpersonal gick direkt från kontakt med en patient till en annan patient. Vid ett flertal tillfällen observerades att vårdpersonalen inte utförde handdesinfektion mellan olika patienter. Endast en av de observerade deltagarna utförde hand-desinfektion mellan patienter.
”Vårdpersonal går in till patient (1) på patientsal utan att först desinfektera sina händer. Rullar upp patientens op-strumpor som ligger i sängen.
Samtalar med patienten som sedan går på toaletten. Desinfekterar inte sina händer efter kontakt med patient (1) utan går ut i väntrummet och hälsar på ny patient (2). Visar den nya patienten hennes säng. Desinfekterar därefter inte sina händer utan går fram till patient (1) som kommer tillbaka från toaletten och kör patienten till operation. Vårdpersonal desinfekterar händerna när hon kommer tillbaka från op”. Observation 50-52.
Handdesinfektion före rent och efter orent arbete
De rena arbetsmoment som identifierades då handdesinfektion var indikerat var bädding med rena lakan, hantering av förrådsföremål samt ytterligare några situationer vilka endast förekom vid ett fåtal tillfällen och därför klassades som övrigt rent arbete. Handdesinfektion utfördes med varierande grad av noggrannhet i ungefär hälften av samtliga identifierade tillfällen.
”Vårdpersonal klädd i handskar och rock bäddar ur patient säng. Byter handskar efter det att sängkläder tagits av. Desinfekterar säng och
sängbord. Tar av handskar. Tar av rock. Desinfekterar sina händer för att därefter bädda sängen med rena lakan”.
Observation 65.
Vid återstående observationstillfällen där indikation för handdesinfektion fanns utfördes inte handdesinfektion.
”Vårdpersonal gör i ordning matbricka till patient utan att sprita händerna innan”. Observation 142.
Orena arbetsmoment delades in i fyra områden vilka var, hantering av förbrukade läkemedel samt tillhörande material, hantering av kroppsvätskor, bäddning med lakan som varit i kontakt med patient samt övrigt orent arbete. I tre fjärdedelar av samtliga indikerade tillfällen för handdesinfektion vid orent arbete utfördes handdesinfektion.
”Vårdpersonal ger subcutan injektion till patient /…/ Går ut ur rummet och slänger materialet hon använt för injektionen, spritar händerna efteråt”.
Observation 140.
Mest förekommande var handdesinfektion efter bäddning av samtliga orena arbeten. Nio sådana indikerade tillfällen identifierades från fältanteckningarna, handdesinfektion utfördes i sju av dessa. I de två fall där bäddning inte åtföljdes av handdesinfektion använde vårdpersonalen handskar.
”Vårdpersonal bäddar ur efter utskriven patient. /…/ Slänger de smutsiga lakanen i tvättkorgen. Tar av rocken och spritar händerna efteråt”.
Hantering av kroppsvätskor utgjordes av hantering av urin samt vid ett tillfälle hantering av blod. Vid dessa tillfällen var handskar alltid indikerat, vilket finns angivet i kategorin skyddsutrustning, men då handskar inte användes noterade observatörerna om sådant arbete efterföljdes av handdesinfektion. Vid totalt tolv tillfällen, vilka identifierades ur fältanteckningarna, fanns indikation för hand-desinfektion. Utav dem utfördes desinfektion av händerna i tio fall.
”Vårdpersonal analyserar och tömmer ut ett urinprov utan att använda handskar. Desinfekterar händerna efteråt med tillräcklig mängd handsprit som hon omsorgsfullt arbetar in i händerna. Lufttorkar händerna en kort stund”. Observation 88.
Övrigt orent arbete innefattade bland annat hantering av matavfall och hantering av smutstvätt som inte kunde härledas till bäddning. All aktivitet som klassades till övrigt orent arbete förekom endast vid ett fåtal tillfällen. Totalt identifierades sju tillfällen med indikation för handdesinfektion, utav dem utfördes hand-desinfektion i ungefär hälften av fallen.
”Vårdpersonal tar med smutsiga handdukar när hon går. Går med handdukarna till sköljrummet där hon slänger dessa bland smutstvätten. Spritar inte händerna efteråt”. Observation 20.
Handdesinfektion efter det att handskar har använts
Av totalt 40 tillfällen med indikation för handdesinfektion efter det att handskar tagits av utfördes desinfektion i 29 fall vilket innebär 72,5 % av alla observerade tillfällen.
”Vårdpersonal tar blodprov på en patient. Hon använder handskar. Tar av handskar när hon är klar. Desinfekterar händerna med otillräcklig mängd desinfektionsmedel som arbetas in noga i händerna”. Observation 175. Vid återstående elva tillfällen, vilka utgjorde resterande 27,5 % desinfekterade vårdpersonalen inte sina händer efter det att handskar tagits av.
”Vårdpersonal hälsar på patient. Tar på handskar, byter kateterpåse för urin. Går med påsen till sköljen /…/ och tömmer ut urinen. Tar av handskar utan att desinfektera händer efteråt. För in uppgifter i del av journal som förvaras i sköljen”. Observation 5.
Handdesinfektion av okänd anledning
Den minsta underkategorin i kategorin handhygien utgörs av handdesinfektion av okänd anledning. Vid tre tillfällen observerades vårdpersonal utföra
hand-desinfektion utan att observatörerna haft möjlighet att notera anledningen till desinfektionen.
”Vårdpersonal desinfekterar sina händer med korrekt mängd handsprit och arbetar in medlet väl, låter händerna lufttorka i cirka en minut”.
Handtvätt med tvål och vatten
Eftersom observatörerna inte hade möjlighet att observera vårdpersonalens händer på så nära håll att synligt smutsiga händer kunde urskiljas räknades varje tillfälle då tvätt med tvål och vatten utfördes som ett indikerat tillfälle samt även som ett indikerat tillfälle för handdesinfektion. Vid ett tillfälle observerades vårdpersonal få stänk av urin på händerna något som indikerade till tvätt med tvål och vatten.
Vid de tillfällen då vårdpersonal tvättade sina händer med tvål och vatten utfördes detta med varierande grad av noggrannhet från att endast skölja av händerna under rinnande vatten till grundlig handtvätt med tvål och vatten. Totalt observerades 39 tillfällen då vårdpersonalen tvättade händerna med tvål och vatten och av dessa efterföljdes tvåltvätten av handdesinfektion vid 29 tillfällen, vilket motsvarar 74,4 % av tillfällena.
”Vårdpersonal går ut ur rummet, tar med våt smutstvätt som hon slänger i sköljen. Tvättar händerna med tvål och vatten. Desinfekterar händerna med otillräcklig mängd handsprit”. Observation 18
Vid återstående tio tillfällen vilka utgör 25,6 % av samtliga indikerade tillfällen utfördes inte handdesinfektion efter tvätt med tvål och vatten.
”Vårdpersonal hjälper patient att använda TENS med gel. /…/ När hon är färdig tvättar hon händerna med tvål och vatten, desinfekterar inte
händerna efteråt. Går sedan in på expeditionen”. Observation 237.
Det observerades att det var relativt vanligt att vårdpersonalen tvättade händerna med tvål och vatten efter att handskar använts, något som inte är indikerat enligt riktlinjerna.
Skyddsutrustning
I kategorin skyddsutrustning identifierades två underkategorier vilka var användandet av handskar och skyddsrock.
Handskar
Ur materialet identifierades tre olika arbetsmoment där handskar var indikerat vilka var, intravasala åtgärder, läkemedelshantering samt vid kontakt med
kroppsvätskor. Totalt observerades 62 indikerade tillfällen och av dessa användes handskar vid 42 tillfällen vilket motsvarar 67,7 % av alla tillfällen. Vid fem tillfällen användes handskar trots att det inte var indikerat, samtliga av dessa var vid bäddning.
De intravasala åtgärder som observerades var insättande samt avlägsnade av perifer venkateter (PVK), venös och kapillär provtagning samt vid ett tillfälle avlägsnande av picc-line. Totalt observerades sådana intravasala åtgärder vid 19 tillfällen och vid 14 av dessa användes handskar, vilket motsvarar 73,7 % av tillfällena. Vid två tillfällen vid insättande av PVK användes handskar under halva arbetsmomentet. Observatörerna valde då att räkna dessa tillfällen som att
handskar inte använts, med tanke på att risk för kontakt med blod fanns vid båda tillfällena. De fall då handskar inte användes var samtliga vid hantering av PVK.
”Vårdpersonal går till patienten och tar bort patientens pvk, utan att använda handskar. Sätter på en papperstuss med en bit tejp över. Stödjer
patienten bort till toaletten. Upptäcker att det droppar blod på golvet. Hämtar papper som hon ger till patienten att stoppa blödningen med, torkar sedan bort blodet från golvet.” Observation 219.
Vid kapillär och venös provtagning användes handskar vid samtliga sju tillfällen.
”Vårdpersonal går in till patient för att ta blodprov. /…/ Använder handskar vid provtagning och desinfekterar insticksstället”. Observation 175.
De tillfällen som identifierades då handskar var indikerat i samband med läkemedelshantering var vid administrering eller borttagande av infusion, vid subcutana injektioner samt vid ett tillfälle då läkemedel administrerades rektalt. Totalt observerades 18 tillfällen vid läkemedelshantering då handskar var
indikerat och av dessa användes handskar vid elva tillfällen, vilket motsvarar 61,1 % av samtliga observerade tillfällen.
”Vårdpersonal kopplar dropp. Desinfekterar inte händerna innan patient-kontakt. Använder handskar när hon kopplar droppet. När hon är klar tar hon av handskarna, desinfekterar sedan händerna och arbetar in medlet noga i händerna. Observatören lyckas inte se om tillräcklig mängd desinfektionsmedel används. Går sedan ut på expeditionen.”
Observation 220.
Vid övriga sju indikerade tillfällen användes inte handskar, vilket motsvarar 38,9 % av samtliga tillfällen vid läkemedelshantering. Vid samtliga tre tillfällen då vårdpersonal gav subcutana injektioner användes inte handskar.
”Vårdpersonal går in till patient som mår illa efter operation. Hon desinfekterar inte händerna innan patientkontakt. Ger patienten infusion genom en PVK. Använder inte handskar. När hon är färdig tar hon med sig materialet och en matbricka ut ur rummet.” Observation 199.
De tillfällen som observerades då det fanns risk att vårdpersonalen kom i kontakt med kroppsvätskor var vid analys av urin, hantering av urinkateter, hantering av bäcken, hantering av kräkpåse samt vid ett tillfälle hantering av dränagevätska och vid ett tillfälle hantering av blod. Flest tillfällen observerades då vårdpersonal analyserade urinprov eller hanterade urinkateter eller bäcken. Vid ett tillfälle användes handskar vid sophantering något som kan anses indikerat då det kan ha funnits risk för kontakt med kroppsvätskor i avfallet. På området som behandlade kroppsvätskor identifierades totalt 27 tillfällen med indikation för användandet av handskar. Av indikerade tillfällen användes handskar i 15 fall vilket motsvarar 55,5 % av samtliga tillfällen.
”Vårdpersonal går in till patient och tar på sig handske på ena handen varvid hon tar en använd kräkpåse från patienten och går med påsen till sköljen. Slänger påsen och tar av handske.” Observation 75.
Då urin analyserades användes handskar endast vid två av elva indikerade tillfällen, vilket motsvarar 18,1 % av samtliga tillfällen.
”Vårdpersonal öppnar plaströret med urin utan att använda handskar. Får urinstänk på händerna och ställer ner röret.” Observation 138.
Handskar är enligt riktlinjerna indikerat vid våta arbetsmoment, vilket obser-verades vid tre tillfällen, alla vid städning av sköljrummet. Handskar användes vid samtliga tillfällen.
Skyddsrock
Totalt identifierades 33 indikerade tillfällen och av dessa användes skyddsrock vid 19, vilket motsvarar 57,6 % av observationstillfällena. Vårdpersonalen obser-verades aldrig använda plastförkläde utan vid samtliga observationstillfällen användes skyddsrock i tyg.
”Vårdpersonal med rock /…/ Slänger smutsig tvätt i tvättpåse samt skräp från sängbordet i soppåse. Desinfekterar sängen omsorgsfullt. Tar av rock.”
Observation 95.
Ur materialet identifierades tre olika arbetsmoment där skyddsrock var indikerat dessa var, vid bäddning, städning samt vid hantering av kroppsvätskor. Vid bäddning användes skyddsrock vid tio av 13 indikerade tillfällen, vilket motsvarar 76,9 % av samtliga tillfällen.
”Vårdpersonal bäddar patientsäng, hon använder inte /... / skyddsrock. När hon är klar desinfekterar hon händerna.” Observation 228.
Vid hantering av kroppsvätskor rörde det sig i samtliga fall om hantering av urin. Det identifierades 17 tillfällen med indikation för skyddsrock vid hantering av urin, vid sex tillfällen användes skyddsrock vilket motsvarar 35,3 %.
”Vårdpersonal byter kateterpåse hos patient /…/ Använder handskar och skyddsrock under arbetsmomentet. När hon har bytt påsen lägger hon den fulla påsen på golvet och tar av sig skyddsrocken och handskarna. Tar sedan med sig påsen ut till sköljrummet där hon klipper upp påsen och häller ut innehållet, utan att använda skyddsrock.” Observation 201. Vid städning av sköljrummet användes skyddsrock vid samtliga tre tillfällen. Denna rock användes endast där och var på så vis bunden till sköljrummet.
”Vårdpersonal tar på rock och nya handskar. Börjar desinfektera ytor inne i sköljen, plockar undan saker för att komma åt.” Observation 40.
Det observerades att det på varje tvåbäddsrum hängde två skyddsrockar på var sin krok innanför dörren och att dessa användes till båda patienterna på rummet. Det var en rutin på avdelningen att två stycken ur personalen tillsammans bäddade en säng och de använde då varsin skyddsrock. Skyddsrockarna hängdes sedan tillbaka på sina krokar och kunde nästa gång användas till den andra patienten på rummet. Det förekom även att rocken inte tvättades efter att en patient skrivits ut utan hängde kvar till nästa patient.
”Vårdpersonal bäddar rent efter patient som har åkt hem, hon använder gul rock. Avlägsnar smutsiga lakan som slängs i tvättkorg. Spritar noga av säng samt sängbord. Spritar händerna noga med tillräcklig mängd desinfektions-medel och tar sedan av rocken som hängs vid en annan patiens säng.”
Personlig hygien
Denna kategori innefattar avvikelser från riktlinjerna gällande vårdpersonalens personliga hygien. De underkategorier som identifierats beträffande personlig hygien består av ett mindre material än de resterande kategorierna. Trots det framkom tre tydliga underkategorier i kategorin personlig hygien vilka rymmer avvikelser gällande, naglar, användandet av smycken, långt hår som inte fästes upp samt användandet av kofta med lång ärm. Ingen av deltagarna använde huvudduk.
Oftast förekom flera avvikelser samtidigt tillexempel att en deltagare både bar ring och hade nagellack. Totalt var det sex av 13, det vill säga 46,2 % av
vårdpersonalen som inte följde riktlinjerna gällande personlig hygien på en eller flera punkter, vid ett eller flera tillfällen, under de åtta dagar som observationerna pågick.
Smycken och naglar
De avvikelser som identifierades i denna underkategori var långa naglar, konstgjorda naglar, nagellack, ring samt handledssmycke. Det var två av deltagarna som bar ring, en av dem bar ringen på vid samtliga observations-tillfällen medan den andra endast bar ring vid ett par observations-tillfällen dock vid patient-kontakt. Två ur personalen bar någon form av handledssmycke, den ena av dessa gjorde detta vid ett par observationstillfällen medan den andra bar ett större handledsmycke vid samtliga observationstillfällen. Tre deltagare ur personalen hade långa naglar, konstgjorda naglar och/eller nagellack under samtliga observationstillfällen.
”Vårdpersonal som bär ring och armbandsur samt nagellack, står vid patientens säng och samtalar med patienten medan hon rör vid dennes säng.” Observation 73.
Hår
Två av vårdpersonalen hade långt hår som inte fästes upp vid ett par observations-tillfällen, några av dessa observationstillfällen var vid patientkontakt.
”Vårdpersonal går in till patientrum och lägger en infusionspåse på ett bord. Hon har långt hår som ej är uppsatt.” Observation 146.
Kläder
Två deltagare ur personalen använde långärmad kofta över kortärmad klänning eller tröja vid ett par tillfällen varav en utav dem observerades med lång ärm vid patientkontakt. Den andra deltagaren observerades med lång ärm vid hantering av livsmedel men aldrig vid patientkontakt.
”Vårdpersonal går genom korridoren. Har långärmad kofta över kortärmad rock samt endast delvis uppsatt hår.” Observation 11.
Observerade bifynd
Flaskan med handsprit som fanns i köket tog slut i början av den andra
observationsveckan vilket inte åtgärdades under de resterande fyra dagarna då datainsamlingen pågick. Vårdpersonalen försökte vid ett flertal tillfällen
slut gick de ut från köket utan att desinfektera händerna. Även handspriten på en av tre personaltoaletter var slut under flera dagar.
En av vårdpersonalen hade ett sår på ena handen med en kompress över utan skyddande plastfilm samt att hon inte hade handskar vid patientkontakt. En annan av vårdpersonalen hade en trasig nagel som hon hade lagat med en bit tejp, inte heller hon hade handskar vid patientkontakt.
Handsprit fanns att tillgå på ett flertal ställen på avdelningarna, på samtliga patienttoaletter, på varje patientsäng och precis innanför dörren i varje patientrum fanns tillgång till tvål och vatten, samt handsprit. Handsprit fanns även på
läkemedelsvagnarna, på expeditionen, på personaltoaletterna samt på ett flertal andra ställen. Vårdpersonalen hade även tillgång till handkräm på ett flertal platser.
Information och utbildning
Tolv enkäter återlämnades och bearbetades. Fem av deltagarna uppgav i enkäten att de fått broschyren Ren vård på UMAS (UMAS, 2006) och fem uppgav att de inte fått den. Resterande två svarade att de inte kom ihåg om de fått den eller inte. Två av dem som svarade att de inte fått broschyren uppgav att de fått utbildning om riktlinjerna och tre uppgav att de inte erhållit någon utbildning. En av deltagarna uppgav att hon fått broschyren samt erhållit utbildning gällande riktlinjerna i broschyren.
En av deltagarna skrev att hon inte erhållit någon utbildning om riktlinjerna i broschyren men att hon fått utbildning om hygien och att det som gäller idag är detsamma som alltid gällt, att ”hålla det rena rent”. Flera deltagare uppgav att de fått utbildning/information om MRSA. En deltagare skrev att vårdpersonalen erhållit en gemensam genomgång om gällande hygienrutiner och en deltagare skrev att vårdpersonalen fortlöpande får information om hygien. Ytterligare en svarade att hon fått information om hygien för cirka ett år sedan.
DISKUSSION
Studiens syfte var att undersöka hur riktlinjerna i Ren vård på UMAS (UMAS, 2006) efterföljs av vårdpersonal på två kirurgiska vårdavdelningar samt om utbildning eller information om riktlinjerna erhållits.
Resultatet visar att vårdpersonalen desinfekterade sina händer i betydligt större utsträckning efter patientkontakt än före patientkontakt. När det gäller
skyddsutrustning var följsamheten att betrakta som mindre god1 till mycket god2. Vid hantering av urin var följsamheten mindregod både när det gällde
användandet av handskar samt användandet av skyddsrock. Följsamheten
beträffande handskar var mycket godvid blodprovstagning, då handskar användes i samtliga fall. Vid bäddning var följsamheten god3 när det gällde användandet av skyddsrock, det observerades dock att samma skyddsrock vid ett flertal tillfällen användes till olika patienter. Följsamheten var att betrakta som mindre godnär det
1 Mindre god <60 % följsamhet. Denna definition används genomgående i arbetet. 2 Mycket god 95-100 % följsamhet. Denna definition används genomgående i arbetet.
gäller vårdpersonalens personliga hygien då nästan hälften av deltagarna inte efterföljde riktlinjerna.
Metoddiskussion
När forskaren är väl förtrogen med metoden kan observationer ge information om människor som i vissa fall inte går att få fram genom andra metoder (Bell, 2006). En fördel med observationer i förhållande till intervjuer är att observationer samlar in data om vad människor gör medan intervjuer samlar in data om vad människor uppfattar sig göra (a a). Eftersom syftet med studien var att ta reda på om det förekom avvikelser från givna riktlinjer utan att beröra deltagarnas uppfattning om eventuella avvikelser från givna riktlinjer ansågs observationer lämpa sig väl för datainsamlingen. Således valdes metoden för datainsamlingen utifrån studiens syfte och frågeställning.
Ytterligare en fördel med observationer i jämförelse med intervjuer är att metoden är oberoende av deltagarnas vilja att lägga ner tid på studien, då observationer inte kräver något arbete av den som observeras (Hartman, 2004).
I efterhand kan diskuteras om studien nått ett annat djup med intervjuer då en sådan metod hade kunnat ge svar på varför det förekommer avvikelser gentemot givna riktlinjer, det var dock inte syftet med denna studie. Intresset av en
intervjustudie kan även diskuteras utifrån det faktum att flera andra studenter vid Malmö högskola tidigare har använt sig av observationer för att studera vård-personals följsamhet av riktlinjer beträffande hygien (Löfberg & Sevelius, 2006; Bramford & Larsson, 2007). I ett försök att utforska ett område som ännu inte behandlats i tidigare examensarbeten vid Malmö högskola delades en enkät ut till deltagarna. Det kan i efterhand diskuteras om enkäten gav någon ytterligare information åt studien. Orsaken till detta kan vara att deltagarna missuppfattat de frågor som ställdes vilket kan bero på att metoden inte var tillräckligt
genomarbetad av författarna.
En nackdel med observationer är att varje observatör uppfattar de skeenden som observeras på olika sätt (Bell, 2006). Materialet från en observation kan därför påverkas av observatörens egna föreställningar om världen och på så vis kan aktiviteten som observeras få en annan betydelse för observatören än för den som observeras (a a). Att samla in data genom observationer är ofta en tidsödande process vilket är en annan nackdel med observationer (Hartman, 2004).
Graden av följsamhet bedömdes utifrån riktlinjerna i Ren vård på UMAS (UMAS, 2006). I slutändan blir dock varje bedömning en subjektiv tolkning av om en handling överensstämmer med riktlinjerna eller inte (Hartman, 2004). Ett bias i resultatet kan vara att observatörerna bedömde handlingar på olika sätt. För att undvika att detta skulle hända diskuterade författarna sinsemellan vad som skulle räknas som följsamhet, det är trots detta möjligt att observatörerna kan ha gjort olika bedömningar.
Det faktum att datainsamling samt analys av data genomfördes av två obser-vatörer, så kallad triangulering, förhöjer studiens trovärdighet (Polit & Beck, 2006). Begreppet innebär att mer än en person samlar in samt analyserar data (a a). Vid jämförelse av fältanteckningar nedskrivna av olika observatörer upp-fattades dessa innefatta ungefär samma aktiviteter.
I ett initialt skede vid utformning av projektplanen till studien valdes obser-vationer med fältanteckningar enligt Mullhall (2003) för att samla in data. Då observationer med en hög grad av struktur önskades till studien lämpade sig dock insamling av data genom observationer med fältanteckningar enligt Polit och Beck (2006) bättre än den metod Mullhall (2003) beskriver vilken framförallt fokuserar på ostrukturerade observationer. Därför valdes Mullhall (2003) bort som referens till datainsamlingen.
Enligt Hartman (2004) lämpar sig strukturerade observationer väl då ett visst begränsat beteende ska studeras. Det ansågs att följsamhet av/avvikelse från riktlinjer om hygien var ett begränsat beteende av vårdpersonalens hela arbete vid avdelningarna och därför valdes observationer med en hög grad av struktur.
Som ett tillägg till metoden med vilken data samlades in valdes öppna samt icke deltagande observationer enligt Hartman (2004) då dessa presenterades på ett tydligt sätt och lämpade sig väl för studien. Icke deltagande observationer valdes därför att observatörerna i så låg grad som möjligt ville påverka skeendet i de aktiviteter som observerades. Då öppna observationer valdes för datainsamlingen (Hartman, 2004) var deltagarna informerade om vilka aktiviteter som
observerades. Deltagares vetskap om att vara med i en studie kan påverka dem att ändra sitt beteende (Polit & Beck, 2006). Det är möjligt att resultatet hade blivit annorlunda om deltagarna inte hade informerats om syftet med studien, dock är det tveksamt om en sådan metod hade godkänts av det lokala etikprövningsrådet vid fakulteten Hälsa och Samhälle, Malmö Högskola.
I en studie om vårdpersonals följsamhet (Nobile m fl, 2002) där data samlats in med enkäter har deltagarna själva fått uppskatta sin följsamhet gentemot givna riktlinjer för basal hygien. Studien av Nobile med flera (2002) visar på en högre grad av följsamhet än liknande observationsstudier (Pittet m fl, 2000; Girou m fl, 2004), något som kan tyda på att vårdpersonalens bild av sin egen följsamhet skiljer sig från hur det faktiskt ser ut i praktiken. Om så är fallet kan det tala för att en observationsstudie ge ett mer trovärdigt resultat än exempelvis en enkätstudie.
Den checklista som användes för att ge struktur åt observationerna underlättade datainsamlingen så att de två observatörerna fokuserade på samma typ utav aktiviteter och inte förbisåg händelser som var av vikt för studien. Det går inte att garantera att varje aktivitet av vikt för studien fanns dokumenterad i checklistan vid observationernas början, checklistan kan då ha bidragit till att observatörerna förbisåg viktiga händelser. Ett sådant exempel är att ”handdesinfektion före rent samt efter orent arbete” inte fanns med i checklistan utan enbart dokumenterades i fältanteckningarna. Däremot fanns ”handdesinfektion före samt efter patient-kontakt” nedskrivet i checklistan vilket kan ha bidragit till att den senare aktiviteten kan ha blivit mer uppmärksammad än den tidigare.
Enligt Bell (2006) kräver observationer noggranna förberedelser i form av pilotstudier samt att den forskare som väljer att samla in sitt material med observationer har erfarenhet av metoden för att kunna urskilja den aktivitet hon valt att observera. Författarna till denna studie hade ingen tidigare erfarenhet utav observationer vilket kan ha påverkat det insamlade materialet. Den snäva tidsram vilken var avsatt för denna studie bedömdes vara alltför kort för att genomföra en pilotstudie. I efterhand kan dock övervägas om den tid som tagits från annat
arbete om en pilotstudie genomförts, hade vägts upp av den hjälp en sådan studie bidragit med.
Att observatörerna valde att rotera på avdelningen istället för att observera exempelvis samma sjuksköterska under ett förmiddagspass resulterade vid några tillfällen i att observatörerna inte lyckades fånga hela skeendet i händelsen. Det kan ha resulterat i att bilden av vad som verkligen hände samt varför detta hände blev en annan för observatörerna än för övriga inblandade. Att observatörerna valde event sampling, händelse urval, för observationerna istället för att till exempelvis observera händelser med ett visst förutbestämt tidsurval (Polit & Beck, 2006) har förmodligen endast bidragit till att materialet blivit större i förhållande till om tidsurval hade använts.
Initialt förväntades att i princip all personal vid berörda avdelningar skulle delta i studien då denna studie är ett beställningsarbete. Det visade sig dock att endast hälften av personalen deltog i studien. Det är svårt att veta vad som ligger bakom det stora bortfallet. Även om vårdpersonalen informerades både muntligt och skriftligt om studien är det möjligt att det inte framkom tillräckligt tydligt hur studien skulle gå till. Eventuellt har inte all personal fått ta del av informationen då inte samtliga personal var närvarande när författarna informerade om studien. Det är även möjligt att avdelningsföreståndaren som ansvarade för att vidare-befordra informationen kan ha haft svårigheter med att nå ut till all personal. Flera ur personalen, både de som deltog och de som inte deltog i studien, uttryckte att de trodde att observatörerna skulle följa efter en och samma sjuksköterska/ undersköterska under en hel dag. Ett sådant missförstånd kan ha bidragit till att så få medgav sitt deltagande i studien. Andra faktorer som kan ha bidragit till det stora bortfallet kan vara negativa erfarenheter från tidigare studier eller negativa erfarenheter av tidigare satsningar på hygien. Trots att det framgick tydligt i både den skriftliga och muntliga informationen att deltagarna erbjöds konfidentialitet är det ändå möjligt att rädsla för att ”bli utpekad” för sina avvikelser beträffande hygien bidrog till att vårdpersonal valde att inte delta i studien. Vårdpersonalen kan från tidigare liknande situationer där de varit iakttagna i sitt arbete ha vetskap om att de i sådana situationer får svårt att koncentrera sig på sina arbetsuppgifter och därför valt att inte delta i studien. Det stora bortfallet sänker studiens
trovärdighet. Det är möjligt att anta att de som valde att delta i studien hade ett större intresse för hygien och kan då även antas ha haft högre följsamhet gentemot riktlinjerna.
Enligt Burnard (1996) kan innehållsanalys användas på allt skrivet material, vilket förutom transkriberade intervjuer kan innebära fältanteckningar,
minnes-anteckningar, essäer eller dagboksanteckningar. Till analysen valdes att modifiera Burnards 14 steg till nio anpassade steg (Burnard, 1991), modellen är tydlig och kunde med lätthet appliceras på det insamlade materialet. En svaghet som alltid bör nämnas beträffande innehållsanalys är att den text som analyseras är tagen ur sin kontext (Burnard, 1996) så även i det här fallet. De fältanteckningar som analyserades beskrev endast en liten del av den verklighet där aktiviteten en gång hade utspelat sig. Vidare bör uppmärksammas att den forskare som utför analysen av materialet påverkar det färdiga resultatet (Burnard, 1996).
Det är av stor vikt att den forskare som väljer att analysera sitt material med innehållsanalys, tar ställning till om analysen ska vara av manifest eller latent karaktär innan arbetet påbörjas (Graneheim & Lundman, 2004). Manifest
