- dokumentation från en FoU-cirkel

Visioner om stödformer till personer

med dubbeldiagnos

- dokumentation från en FoU-cirkel

Shah Alam, Karin Aurell, Gunilla Barr, Robert

Gustafsson, Anita Hjelm, Tim Joannides, Tomas

Karlsson, Beatrice Larsson, Eivor Nelsing, Marie

Olsson, Solveig Pettersson, Eva Simenstad, Åse

Wenzelius, Gun Ågren, Inger Öhman

Gunilla Barr och Tom Leissner (cirkelledare)

Innehållsförteckning

Tankar kring boende... 11

Inledning... 11

Erfarenheter från Spindeln, en öppenvårdsmottagning i Västerås... 11

Erfarenheter från Hästskons boendeenhet i Tyresö... 12

Vår boendetanke... 13 Slutord ... 14 Motivationsarbete... 16 Inledning... 16 MI och dubbeldiagnos... 16 Om samverkan... 19 Inledning... 19 Definition av samverkan ... 19

Faktorer som påverkar samverkan ... 20

Slutord ... 21

Samverkan i praktiken... 22

Inledning... 22

Processanalys av våra insatser till Ada ... 22

Förslag... 24

Åldersfördelningen hos kvinnor vid tre öppenvårdsmottagningar... 25

Inledning... 25 Syfte ... 25 Metod ... 25 Resultat... 25 Diskussion ... 27 Slutord ... 28

Utblickar och idéer ... 30

I

NLEDNING

Tom Leissner

Vad gör vi när det vi brukar göra inte fungerar, när mer av samma sak inte ger något resultat? Inom missbruksområdet finns det många klienter/patienter där sedvanlig professionellt bemötande och behandlingsinsatser inte lett till någon konstruktiv förändring. Flertalet av dessa har olika former av dubbeldiagnoser det vill säga samtidigt missbruk och psykiska problem.

Termen ”dubbeldiagnoser” kan diskuteras. Ofta är det inte bara dubbel- utan multidiagnoser. Vidare antyder inte termen att missbruk eller psykiskstörning skall ingå trots att praxis är att använda den i dessa sammanhang. Vanliga diagnoser i denna grupp är: beroende eller missbruk av substanser och samtidig förekomst av depression, ångest, psykos, personlighetsstörning, med mera enligt DSM IV. Sambandet mellan dessa kan både vara linjärt och cirkulärt. I de linjära fallen kan antigen de psykiska störningarna föregå eller följa på missbruket. Vid typ II alkoholism (Leissner 1998) (det finns också anledning att misstänka att det kan finnas typ II narkomaner) föregår den psykiska problematiken missbruket. Begreppet typ II alkoholism syftar på underliggande genetiska komponenter som antas förklara den tidiga alkoholdebuten och det därpå följande omfattande missbruket. Exempel på sådan underliggande genetisk komponent vid beteendeproblematik som nu diskuteras är hyperaktivitet och impulsivitet. Därutöver förekommer ett cirkulärt samband av negativ karaktär. Tillstånden förstärker varandra och livskvaliteten blir allt sämre för personerna. Personerna faller ofta mellan de två huvudmännen; hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Inom socialtjänsten straffar personerna ofta ut sig från skyddade boenden och får inte i tillräcklig utsträckning behandling för sina psykiska problem. De öppna specialiserade missbruksmottagningarna fungerar bra för patienter som klarar av att sköta tider och komma regelbundet, vilket många av de åsyftade personerna har svårigheter med. Många av dessa missbrukare behandlas därför oftast i akuta lägen när inläggning på sjukhus krävs.

Frågor som ställs från socialtjänsten är bland annat följande:

• Vilken lagstiftning kan tillämpas? Vad innebär det att tillhöra funktionshinderområdet?

• Har det betydelse vem som är huvudman?

• Om det har betydelse - vilka konsekvenser får det?

• Hur kan framtidens boende se ut för målgruppen? Hur kan passande stödinsatser utformas?

• Sysselsättning eller arbete? Behöver dessa mer skräddarsys utifrån den enskildes förmågor och svårigheter.

• Hur bör samarbetet mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården ordnas?

Nu är detta inte bara en kommunal eller regional fråga utan har väckt nationellt intresse. Skälen till detta är flera. En början finns säkert i psykiatrireformen år 1995. En följd av integrerings- och normaliseringsmålen blev att många personer blev lämnade ensamma på grund av följderna av den ekonomiska regressionen i början av 90-talet. Kommunerna hade inte möjlighet att ge omsorg, stöd och omvårdnad i förhållande till behoven. Många personer

med behov av psykisk behandling blev utan. En annan förklaring är säkert de överfall och mord som utförts av psykiskt störda personer, nu senast genom mordet på utrikesminister Anna Lindh år 2003. I vissa fall har morden skett när personen varit påverkad av läkemedel eller andra droger. Rohypnol till exempel medger att personen under stor känslokyla och aggressivitet utövar misshandel. På grund av stora brister i den kommunala bostadsförsörjningen har det blivit allt svårare för många att få hyreslägenhet. Allra svårast har det blivit för personer som utsätter sina grannar för störningar eller kommer efter med hyran. Det gäller ofta personer med dubbeldiagnoser. Alla hemlösa är inte vare sig missbrukare eller psykiskt störda men denna konstellation är mycket vanlig. Debatten om dessa har inte minst i lokalpressen varit intensiv.

Men det finns ytterligare skäl: Det administrativa politiska Sverige har de sista årtiondena genomsköljts av en decentraliseringsvåg. Stöd, vård och behandlings skall ges och organiseras av lokala, oftast kommunala organisationer. En form av sådana är de så kallade hemmaplanslösningarna. Det är kanske fel att kalla detta en form, det är mer av en samlingsbeteckning på många skilda verksamheter (Forkby 2005). Betydelsen av detta är ändå att enskilda, lokala, aktörer ges legitimitet att utveckla egna verksamheter med målet att vara billigare och effektivare än ”icke hemmaplanslösningar”. Detta skapar nya möjligheter att utveckla verksamheter som ger omsorg och behandling. Sedan är det en annan fråga i vilken utsträckning som dessa vilar på vetenskaplig g rund.

För att fånga upp problemområdet anordnade länsstyrelsen i samarbete med FoU i Väst/GR en konferens den 9 september 2004 under rubriken ”Personer med psykiska funktionshinder samtidigt med missbruk – boende och liv”. Denna följdes sedan upp av en FoU-cirkel där det övergripande syftet var att bidra till att utveckla goda insatser för personer med en psykisk problematik samtidigt med missbruk. Länsstyrelsen bidrog till finansiering av cirkeln.

FoU-cirklar är en form för kunskapsutveckling som innebär att praktiker, oftast 10 – 15 stycken, möts tillsammans med forskare under ett särskilt tema ett antal gånger. FoU-cirkeln syftar till att ge vägledning, struktur och utrymme för medarbetare att med forskarstöd reflektera över och analysera angelägna frågor som berör den egna yrkespraktiken.

Uppläggningen för den här FoU-cirkeln kan redovisas genom följande punkter: • Söka kunskaper med forskningsstöd

• Ställa frågor, definiera problemområden – ta reda på var informationen kan sökas • Miniföreläsningar: 1.Alkoholens och drogers effekter på kognitiva och känslomässiga

kapaciteter. 2. Autism- och ADHD-problematik, orsak, verkan samt faktorer att ta hänsyn till vid behandling

• Eget fördjupningsarbete • Reflektion och analys

• Omfattning: Ett år cirka en gång per månad i tre timmar

• Deltagare: Behandlare från socialtjänsten, hälso- och sjukvården samt frivården

Cirkelledare har varit Gunilla Barr, Beroendekliniken, Sahlgrenska Universitetssjukhuset samt Tom Leissner, Institutionen för socialt arbete, Göteborgs universitet.

14 personer fullföljde cirkeln. Deltagarna är anställda i Lerums och Stenungsunds kommuner, SDF Lundby och Linnéstaden i Göteborg Stad, Beroendekliniken vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset samt inom kriminalvårdens frivård.

Den här dokumentationen är ett resultat av arbetet i FoU-cirkeln.

Referenser

Forkby, T, (2005) Ungdomsvård på hemmaplan : idéerna -- framväxten -- praktiken Göteborg: Institutionen för socialt arbete, Skriftserien 2005:6, Göteborgs universitet Leissner T (red.) (1998) Alkohol : ett psykosocialt, beteende- och samhällsvetenskapligt

perspektiv Lund : Studentlitteratur

P

RESENTATION AV RAPPORTEN

Gunilla Barr

Diskussionernas vågor gick höga i FoU-cirkeln och samtliga deltagare hade lång erfarenhet och upplevelser av både fungerande och misslyckade insatser för målgruppen och av samverkan mellan frivård, sjukvård och socialtjänst. Arbetet i FoU-cirkeln syftade till att fördjupa och förtydliga erfarenheterna samt att betrakta dessa utifrån nyare

kunskapsperspektiv. Utifrån den problemdiskussion som FoU-cirkeln startade med bildades fem grupper vars resultat redovisas nedan. Viss del av arbetet i FoU-cirkeln skedde i grupper med två till fem deltagare.

Cirkeldeltagarna fick redan efter några cirkelträffar en förfrågan om att presentera sitt arbete vid en konferens - ”Mötesplats IFO” - vilket accepterades då gruppen såg möjlighet att via detta forum föra ut sina tankar. Arbetet i grupperna inriktades snabbt på att i presentabelt skick framföra idéer om hur behandlingsarbetet kan struktureras, vilket medförde att tiden för det egna kunskapssökandet förkortades.

Rapporten är upplagd så som arbetet presenterades vid Mötesplats IFO den 6 oktober 2005. Inledningsvis presenteras två typiska klienter/patienter där olika former av insatser inte lett till någon bestående förändring. Avsikten är att via fallbeskrivningar presentera

dubbeldiagnosproblematik där den underliggande problematiken är en genomgripande störningar i utvecklingen som definieras tillhörande neuropsykiatrin, i de här beskrivna fallen huvudsakligen en ADHD-problematik.

Därefter redovisas erfarenheter av boenden i Västerås och Tyresö samt tankar om hur ett boende skulle kunna utformas. Hur man kan utforma boende för människor som ofta straffat ut sig på grund av missbruk eller hot och våld. Hur kan bemötande av Kalle struktureras och hur kan boendet ordnas för att han ska ha bättre möjlighet att få en ökad livskvalitet?

Sedan beskrivs hur ett motivationsarbete kan se ut när man jobbar med personer med dubbeldiagnos. Vilka strategier man kan använda för öka förmågan att fullfölja inledd behandling?

Samverkan är i högsta grad aktuellt för denna målgrupp med så sammansatta behov. Därför presenteras generella idéer om samverkan som företeelse i ett avsnitt. Hur samverkan kan se ut i praktiken, när den inte fungerar, beskriver vi därefter. Vi ger också konkreta förslag på förbättringar av samverkan.

I rapporten redovisas därefter resultatet av en studie inom ramen för FoU-cirkeln. Det handlar om en kartläggning av åldersfördelningen hos kvinnor vid tre öppenvårdsmottagningar. I att avsnitt om utblickar och idéer återfinns en sammanfattning av innehållet i vissa internationella tidskrifter samt en presentation av några aktuella nationella idéer.

Rapporten avslutas med några slutord av mig, Gunilla Barr, som haft förmånen att få vara såväl ledare som deltagare i cirkeln.

T

VÅ FALLBESKRIVNINGAR

Fall 1: Gunilla Barr och Inger Öhman

Fall 2: Anita Hjelm, Beatrice Larsson och Solveig Pettersson

Här presenteras två typiska klienter/patienter där olika former av insatser inte lett till någon bestående förändring. Avsikten är att via fallbeskrivningar presentera dubbeldiagnosproblematik där den underliggande problematiken är genomgripande störningar i utvecklingen som definieras tillhörande neuropsykiatrin, i de här beskrivna fallen huvudsakligen en ADHD-problematik.

Fall 1: Ada 35 år

Diagnoser

Det finns olika typer av diagnosförslag i behandlingshems- och sjukvårdsjournaler såsom – ångest, affektiv sjukdom, maniskhet, depression, posttraumatiskt stressyndrom, personlighetsstörning och ADHD.

Skoltid och tonår

Ada hade lätt för sig i skolan trots att hon inte gjorde några läxor. Matte var det enda ämne hon hade svårt med. Hon hade kompisar och var mycket aktiv. Under flera år spelade hon fotboll flera gånger i veckan. Förutom fotboll joggade hon och var mycket ute med kompisar. Ada var alltid den som prövade grejer först i gänget och som vågade mest. Alkohol kom in i bilden för Adas del när hon var 16 år. Under många år drack hon på helgerna och klarade livet i övrigt.

Studietid

Efter gymnasiet läste Ada några år på högskola på annan ort och började arbeta efter examen inom det område hon utbildat sig inom. Under utbildningen arbetade hon vid sidan om. Trots att hon studerade på heltid arbetade hon 75 procent under hela studietiden.

Arbetslivet

När Ada började sitt arbete som marknadsutvecklare hade hon arbetstider på mellan 60-80 timmar per vecka. Kännetecknande för Ada är att det hon är intresserad av blir hon i stort sett obegränsat upptagen av.

Relation

Under högskolestudierna levde Ada med en man som också studerade. Efter hand gled de allt mer ifrån varandra.

Missbruk

Ada kämpade under studietiden med ångest och längtade tillbaka hem till kompisarna. Hon började dricka allt mer alkohol och började också använda beroendeframkallande värktabletter med kodein. Missbruket fortsatte att eskalera. Ada började få suicidtankar. Arbetsgivaren reagerade till slut på Adas höga arbetstakt och ständiga omfattande övertider. Efter samtalet med chefen mådde Ada än sämre och hon började missbruka tabletter dagtid samtidigt som hon började dricka alkohol dagligen efter arbetet. Ada gjorde allvarliga fel i

arbetet och började uppträda konstigt gentemot kollegorna. Efter ett halvår blev hon uppsagd. I ungefär samma veva gjorde sambon slut och flyttade. Adas ångest blev ohanterlig, hon gjorde ett allvarligt självmordsförsök med tabletter och alkohol. Som tur var ringde hon sin f.d. sambo som förstod allvaret och larmade ambulans.

Behandling

Under sjukhusvistelsen remitterades Ada till en missbruksmottagning. Hon klarade av att sluta missbruka tabletter, men hon drack periodiskt ungefär en gång per månad. Hon blev långtidssjukskriven och gick kontinuerligt i behandling på missbruksmottagningen.

Trots behandlingen fortsatte Ada dricka alkohol ungefär en gång per månad och mellan tre och fem dagar per tillfälle. Hon blev allt mer självdestruktiv för varje gång hon drack och förlorade kontrollen allt mer. Ada skar sig upprepade gånger när hon var abstinent och ångesten ohanterlig, hon blev allt oftare inlagd på sjukhus, flera gånger utifrån LPT. Hon började kontakta män på Internets sexsidor när hon drack. Vid två tillfällen blev hon våldtagen av män hon träffade via nätet. Så småningom började hon ta betalt för sexuella tjänster. En av männen hon träffade via sexnätet blev hon kär i. Efter tre veckor flyttade hon hem till honom och hyrde ut sin lägenhet. Sambon började kontakta andra kvinnor efter några månader och Ada gjorde slut med honom. Hon flyttade tillbaka till sin lägenhet men började dricka allt mer igen. Både släkt, vänner och grannar blev nu oroliga för Ada och kontaktade socialtjänsten. Socialtjänsten i sin tur kontaktade missbruksmottagningen och försök gjordes att hjälpa Ada vara nykter genom tätare besök. Kortare perioder klarade Ada nykterhet, under dessa perioder var hon frenetiskt sysselsatt med att gympa och att simma. Hon kunde då hålla på dagligen både förmiddag och eftermiddag. Ada klarade inte längre perioder av nykterhet, hennes ångest ökade och hon blev åter självdestruktiv under ångestperioderna. Hon skar sig och kontaktade män via sexnätet igen. Ada ökade kontakten med missbruksmottagningen då hon upplevde att tillvaron kändes osäker. Men mönstret upprepades.

Adas reaktioner vid alkoholpåverkan blev allt mer dramatiska och hon blev vid flera tillfällen inlagd med LPT. När abstinensångesten blev ohanterlig skar hon sig, brände sig med cigaretter, tog tabletter hon kom över och vid två tillfällen försökte hon slänga sig ut från avdelningen som låg på fjärde våning. När Ada för andra gången på två veckor lades in för avgiftning med LPT skrev avdelningsläkaren en LVM-anmälan. Under utredningstiden blev Ada utskriven från avdelningen, började omedelbart dricka, prostituerade sig, när ångesten blev för stark skar hon sig och gjorde ett självmordsförsök med tabletter. Nytt LPT. Avdelningsläkaren gjorde en ny LVM anmälan. Denna gång blev det ett omedelbart LVM. Under LVM-vistelsen försökte Ada ta livet av sig två gånger. Hon försökte kasta sig framför ett tåg när hon och kontaktmannen var ute på promenad, den andra gången fick hon tag på tabletter någon smugglat in.

Fall 2: Kalle 38 år

Kalle är född och uppvuxen i Göteborg. Föräldrarna skilde sig när Kalle var 12 år. Han har två yngre syskon, fadern missbrukar alkohol i perioder. Kalle hade svårigheter att klara skolgången, skolkade mycket, var orolig och hade koncentrationssvårigheter. Utredning från BUP visade att Kalle har en ADHD-problematik.

I 13-årsåldern började Kalle umgås med lite äldre kompisar, började dricka öl, skolkade från skolan, det blev mycket bråk hemma, socialtjänsten kontaktades av skolan, Kalle uteblev oftast från de avtalade tiderna. Han började missbruka hasch och amfetamin, började med

småstölder för att finansiera missbruket, åkte fast några gånger, för snatteri, olovlig körning med mera. Kalle var inte villig att medverka till den hjälp som socialtjänsten erbjöd.

I 20-årsåldern fick han sin första psykos som bedömdes vara en haschpsykos, han blev inlagd och blev förbättrad av antipsykosmedicin, var drogfri några månader efter utskrivning, slutade medicinera och uteblev från öppenvården, började åter droga. Det blev mycket konflikter med syskon och föräldrar, socialtjänsten ordnade en egen lägenhet. Kalle har svårt att säga nej till kompisar och lägenheten blev ett tillhåll, Kalle betalade inte hyran och det blev mycket klagomål från grannarna, Kalle blev vräkt och hamnade på ett jourboende. Kalle tyckte själv inte att han hade så stora problem, tyckte sig kunna hantera missbruket, förnekade att han har någon form av psykiatrisk problematik.

Från 24 års ålder och fram till idag har Kalle varit inlagd för avgiftning, inlagd för psykosgenombrott, varit på behandlingshem, både frivilligt och med tvång, Han har även haft några kortare fängelsevistelser. Det har gjorts stora insatser från socialtjänst, psykiatri och frivården för att hjälpa Kalle och det har fungerat tillfredställande då han varit drogfri en längre period efter att ha vistats på behandlingshem eller inom psykiatrin. Han har vid ett tillfälle varit drogfri så länge att han gick från ett jourboende till en basstation och vidare till en referenslägenhet, där klarade han två månader innan han fick ett återfall.

Kalle har aldrig klarat av att arbeta eller studera några längre perioder. Han har inte haft några längre relationer, varit förlovad en gång, fick då en son som i dag är 10 år. Han har idag ingen kontakt med sonen eller sin familj. Kalle har bott runt på de flesta av stadens jourboende, han har haft svårt att rätta sig efter regler, har drogat, kommit i konflikt med både personal och medboende

Idag missbrukar Kalle periodvis, är bostadslös, bor runt hos kompisar. Kalle söker själv hjälp, är trött, kroppen är sliten han har hepatit. Han får inte längre så stora kickar av missbruket, fortsätter ändå för att ta sig igenom dagen.

T

ANKAR KRING BOENDE

Anita Hjelm, Beatrice Larson och Solveig Pettersson

Inledning

Vi är tre personer som under FoU-cirkeln arbetat med boendefrågan för de personer som vi möter i vårt arbete och som har dubbeldiagnoser eller i vissa fall trippeldiagnoser. Det är människor som har olika psykiska funktionshinder, missbruk samt ibland även somatisk problematik. Hur hittar man ett boende för dessa människor som ofta straffat ut sig på grund av missbruk eller hot och våld? Hur kan bemötande av Kalle struktureras och hur kan boendet ordnas för att han ska ha bättre möjlighet att få en ökad livskvalitet?

Tanken med boende för den målgrupp Kalle tillhör är att tillskapa ett drägligt boende där de kan få trygghet och försäkran om att de kan bo kvar även vid återfall i missbruk.

Vi beskriver två olika verksamheter som vi anser är goda exempel och avslutar med ett eget förslag.

Erfarenheter från Spindeln, en öppenvårdsmottagning i Västerås

Öppenvårdsmottagningen Spindeln tillskapades utifrån de svårigheter som det sedvanliga samarbetet mellan socialtjänst och psykiatri medförde. Svårigheterna hade sin grund i att det delade ansvaret mellan socialtjänst och psykiatri, där ingen part tog det fulla ansvaret, medförde att klienten riskerade att falla mellan stolarna. Ibland fick mycket tid ägnas åt att få andra vårdgivare att ta ansvar och agera. Följden blev ofta kortsiktiga lösningar i akuta situationer. Många av personerna i den målgrupp Kalle tillhör behöver ibland ett livslångt, kontinuerligt stöd för att fungera så optimalt som möjligt.

Som ett försök att åtgärda dessa organisatoriska och behandlingsmässiga problem tillskapades Spindeln som projekt i samband med psykiatrireformen 1995. Det är nu en permanent verksamhet.

Spindeln är sedan starten en mottagning för personer med svåra psykiska funktionshinder och missbruk av alkohol och/eller droger. Där arbetar socialtjänst och psykiatri tillsammans under ett tak. Man har ett gemensamt ansvar för klienten.

Spindelns arbetssätt

Man arbetar utifrån en biopsykosocial förklaringsmodell. Med detta menas att biologiska, psykologiska och sociala faktorer samverkar vid uppkomsten av psykiska funktionshinder och missbruk. Tyngden av de olika faktorerna varierar från individ till individ.

Att man på Spindeln har ett gemensamt ansvar leder till att de inte helt ovanliga diskussionerna om vilket som kom först missbruket eller den psykiska störningen inte kommer upp på dagordningen. Utgångspunkten på Spindeln är att det inte är så viktigt att veta och att man ibland inte heller kan få kunskap om detta.

Verksamheten på Spindeln är strukturerad och målinriktad

Innan man skrivs in på Spindeln görs en kartläggning och bedömning. Man utgår ifrån en helhetssyn och alla aspekter i deltagarens situation beaktas. Förhållningssättet till deltagaren är en del av arbetsmetoden. Under utrednings/bedömningsperioden ägnar personalen mycket av sin tid till att möta deltagaren i vardagen. Det kan handla om att hämta en person i hemmet, hjälpa till att hålla ordning i bostaden osv för att kunna etablera en mer långsiktig kontakt och bygga upp ett förtroende. Man ställer inte krav på deltagaren utan att denna får något tillbaka.

Boende: Efter utredning/bedömning kan man få hjälp med stöd i boendet som är anpassat

utifrån individuella behov.

Ekonomi: Man använder sig av villkorad ekonomi, det vill säga kopplar denna till något

positivt. Om deltagaren inte följer överenskommelser uteblir belöning, men grundersättningen finns kvar.

Sysselsättning: Man hjälper till att hitta sysselsättning utifrån deltagaren förmåga. Det skall

vara rimligt att denna klarar av dessa.

Psykosocial färdighetsträning: Vidare använder man sig av psykosocial färdighetsträning, där

man främst arbetar med rollspel. Viktigt är att man är trygg i gruppen och att det finns en arbetsallians mellan deltagare och personal. Övningarna utgår från inlärningspsykologiska principer. Ledaren ansvarar för att ingen misslyckas. Ingen kritik ges. Återkopplingen består till 90 procent av det som är bra och 10 procent av det som kan förbättras.

Återfallsprevention: Efter att ha gjort en noggrann utredning av missbrukets tyngd arbetar

man med återfallsprevention. Deltagarna görs medvetna om hur de reagerar i olika högrisksituationer för återfall och tränas i att hantera dessa eller att helt undvika dessa. Man arbetar med ett motiverande förhållningssätt.

När det gäller den psykiatriska problematiken så har en utredning gjorts enligt DSM-IV. DSM-IV är ett symtomorienterat diagnossystem vilket leder till att professionella behandlare med olika utbildningsbakgrund lättare kan enas om hur man skall beskriva den psykiatriska problematiken. Diagnosen har också begränsningar och skillnaderna mellan två personer med samma diagnos kan vara så stora att de behöver bemötas och behandlas på olika sätt.

Utifrån helhetssynen så tar man också hänsyn till den biologiska sårbarheten. Det finns genetiskt och biologiskt förvärvade faktorer som ökar sårbarheten hos vissa personer för att utveckla missbruk eller psykisk störning. I personligheten finns också olika förmåga att hantera stress och oro, vilket är viktigt att ta hänsyn till.

Mycket mer kan sägas och berättas om verksamheten på Spindeln som åtminstone har gjort oss nyfikna på hur man kan arbeta på ett sätt som ger klienten bättre livskvalitet och inte minst kanske gladare behandlare.

Erfarenheter från Hästskons boendeenhet i Tyresö

Tyresö är en relativt liten kommun med cirka 40 000 innevånare. I samband med psykiatrireformen 1995 bildades en arbetsgrupp med representanter från socialtjänsten och psykiatrin. Uppdraget var att utarbeta en samverkansmodell för stöd och behandling av psykiskt störda missbrukare. Det gjordes en inventering i kommunen som visade att det fanns cirka 20 missbrukare med svår psykisk störning, av dessa var det sex personer som inte hade ett tillfredställande boende. Man utökade sedan målgruppen som kom att innefatta personer med svårare personlighetsstörning eller psykotisk problematik. Det blev sammanlagt 30 personer.

1997 byggdes ett annex med sju smålägenheter till målgruppen dubbeldiagnoser intill kommunens inackorderingshem Källan, som drivs av Frälsningsarmén och som är ett härbärge för missbrukare. Närheten till inackorderingshemmet innebar problem för målgruppen och deras personal, man saknade även gemensamma utrymmen.

2003 öppnades Boendeenheten Hästskon i nya lokaler med nio platser för kvinnor och män med dubbeldiagnoser i närhet till ett rehabcenter, där det finns möjlighet till daglig sysselsättning. Driften övergick till kommunens socialförvaltning. Personalen består av 5,5 boendestödstjänster och en arbetsledare. Man har Bevakningstjänst nattetid.

Runt varje boende finns ett mininätverk och kontaktmannen i boendet ansvarar för att den boendes insatser följs upp. Man poängterar hur viktigt det är med samverkan mellan kommun och landsting. För att det ska kunna fungera krävs, förutom vilja och intresse, kunskap om samverkanspartners område. Det kräver både vilja och engagemang hos personalen och det krävs att extra personalresurser sätts in under införandet och uppbyggnaden av samverkan. Man påpekar också att arbetet med målgruppen är långsiktigt och kräver specifik kompetens och kontinuerlig kompetensutveckling av personalen.

Ur verksamhetsberättelsen från 2004 kan man läsa att elva personer har bott där under året, två personer har avhysts p.g.a. missbruk, hot och skadegörelse. Ingen av de boende under året har vårdats enligt LVM eller LPT. En boende har varit inlagd på avgiftningsavdelning elva gånger och psykiatrisk avdelning sju gånger. Två boende har varit inlagda på avgiftningsavdelning tre gånger och fyra boende har varit inlagda en gång. Bevakningsassistans har tillkallats åtta gånger under dagtid för ingripanden.

Återfall i missbruk innebär inte utskrivning, utan insatser görs för att hjälpa den boende att avbryta sitt missbruk så snabbt som möjligt, antingen genom insatser på hemmaplan eller genom behandling inom slutenvården. Samma insatser gäller vid försämrad psykisk hälsa.

Vår boendetanke

Vi har tänkt ett boende som är ett kvarboende för personer med dubbeldiagnoser. Det är personer med komplexa vårdbehov som i dag ofta faller mellan stolarna. De straffar ut sig från boenden och andra kontakter som till exempel i Kalles fall.

Boendet skulle kunna bestå av tre hus med 15 omöblerade lägenheter. Husen kan ligga i U-form med en byggnad i mitten som innefattar personalutrymmen, tvättstuga, en matsal/café/tv rum och samlingslokaler. Det är viktigt att boendet inte blir för stort då det lätt kan bli stökigt med personer som är utagerande. Närheten till personal samtidigt som man har sitt eget hem är också viktigt. Att kunna känna att man kan stänga om sig och vara hemma i sitt eget boende skapar trygghet.

Regler för boendet är desamma som i samhället i övrigt förutom att ett avtal med särskilda villkor i boendet behövs.

Boendet ska vara drogfritt, men återfall innebär inte automatisk utskrivning. I stället måste man arbeta på att motivera personen att vara drogfri samt att sköta sin medicinering. Det liknar det arbete som bedrivs i ovan beskrivna boendeexempel. Avbruten medicinering innebär inte heller automatisk utskrivning. Även här måste man arbeta på att motivera personen till att sköta sin medicinering.

Boendet måste vara bemannat dygnet runt. Detta för att kunna hantera olika situationer i boendet samt skapa trygghet vilket minskar ångesten för dem som bor där. Det ställer stora krav på personalen. Omvårdnadspersonal som gärna har grundutbildning som mentalskötare, undersköterskor mm. Målgruppen är krävande vilket i sin tur kräver att personalen är trygg i sig själv och tycker om att jobba med målgruppen. Gemensam utbildning och kontinuerlig handledning är viktig för att personalen skall skapa en gemensam grund i bemötandet av målgruppen. Personalen skall arbeta utifrån kontaktmannaskapstanken gentemot de boende. Med en helhetssyn på personernas alla behov såsom hjälp med somatisk vård, tandvård, psykiatri, frivård, ekonomisk rådgivning, kontakt med anhöriga etc. kan alla hjälpa personen till ett tryggare liv. De boende behöver en kontaktman vilket man ofta har idag på de boenden som finns. Kontaktmannen blir väldigt viktig i att stötta klienten att få struktur på vardagen, finna en meningsfull sysselsättning och fritidsaktivitet. De boende har ofta svårt att komma iväg till aktiviteter vilket gör att man kan behöva anordna aktiviteter i boendet, ex möjlighet att kunna arbeta i det gemensamma caféet eller låta ABF ha kurser i boendet.

Fokus på boendet läggs på en god omvårdnad och att få en bättre livskvalitet. Ingen behandling i form av ”terapi” ska bedrivas i boendet vilket personalen måste vara medveten om.

Även kontinuitet i boendet är mycket viktigt. En stabil och trygg personalgrupp skapar trygghet för de boende. De har även kännedom om hur Kalle fungerar och kan bemöta honom på ett bra sätt. Att det finns respekt för de boende och kunskap om hur de påverkas av sin psykiatriska problematik och drogproblematik är också nödvändigt.

Att ha ett team med läkare, psykiatriker, sköterska, arbetsterapeut mm kopplat till boendet är ytterligare en viktig bit. Att de boende träffar samma personer i teamet som har kunskap kring dem minskar risken för att det uppstår bekymmer exempelvis kring medicinering.

För att kunna få ett fungerande boende för Kalle är det viktigt att man samverkar med alla resurser i hans nätverk. Samverkanspartner är till exempel socialpsykiatri, vårdcentraler med flera. Utan samverkan blir det svårt att skapa de förutsättningar som människor med komplexa vårdbehov behöver. Här blir det tydligt att om det är olika huvudmän inblandade så måste dessa ta sitt ansvar. Ett sätt att tydliggöra detta och även tydliggöra det för individen det gäller kan t ex vara att skapa en gemensam handlingsplan/arbetsplan.

Slutord

Vi är medvetna om att det inte är en lätt målgrupp och att det finns många svårigheter för att skapa ett bra boende. Men vi vet också att många människor jobbar med målgruppen på olika sätt och visar ett enormt engagemang och uthållighet! Det görs många goda insatser för målgruppen, men ibland fallerar det på grund av bristande samverkan och samordning.

Vi menar att om man kan skapa ett mindre boende med stabil och erfaren personal och koppla ett team samt sysselsättning till detta så har man goda möjligheter att kunna hjälpa Kalle till en större livskvalitet.

Vi är även medvetna om att det finns olika hinder för att skapa detta som till exempel ekonomiska resurser och hitta personal som orkar och vågar jobba i boendena så att man kan få den kontinuitet som är så viktig för personer med dubbeldiagnosproblematik.

Vi fann under vårt arbete i FoU-cirkeln ett par ledord som vi vill dela med oss av och som vi tror att ni också känner igen i arbetet med människor. Dessa är utan inbördes ordning; samverkan, helhetssyn, kontinuitet, stabilitet, struktur, trygghet och respekt.

Referenser

Information om de beskrivna verksamheterna har erhållits genom telefonsamtal och skriftlig information.

M

OTIVATIONSARBETE

Shah Alam och Tomas Karlsson

Inledning

Vi har tittat på hur ett motivationsarbete kan se ut när man jobbar med personer med dubbeldiagnos, och vilka strategier man kan använda för att öka förmågan att fullfölja inledd behandling.

Det är viktigt att man jobbar med ett långt tidsperspektiv – bland svårt störda personer med missbruk tar det normalt minst 1,5 år i behandling innan man kan se något positivt resultat. Man bör jobba med en stegvis motivation med att sluta missbruka. Även om det långsiktiga målet är total avhållsamhet från droger bör man inte med en gång ställa det kravet. Inledningsvis bör man istället koncentrera sig på att etablera en kontakt, skapa en arbetsallians och en trygghet. Detta kan göras genom att erbjuda stöd och hjälp för andra problem innan man fokuserar på missbruket eller den psykiska ohälsan. Klienten kan till exempel behöva hjälp med somatiska problem, tandvård, att få ordning på sin ekonomi eller någonstans att bo. Genom att hjälpa till med dessa problem kan man bygga upp en relation och öka klientens tilltro till att en positiv förändring är möjlig. Först därefter kan man påbörja motivationsarbetet kring själva missbruket och så småningom jobbar man mot total missbruksfrihet. Det är viktigt att kolla av vilket motivationsstadium klienten befinner sig i, så att man som behandlare inte lägger sig på en nivå som klienten ännu inte är redo för.

Det har också visat sig att ett integrerat behandlingsarbete för den psykiska störningen och missbruket är en fördel för klienten. Vid en jämförelse med när klienterna har hänvisats till separata behandlingar har det visat sig att team med en sammansatt kompetens i psykiatri och missbruk kunnat minska slutenvårdskonsumtionen, förbättrat klienternas psykosociala situation och kunnat hålla dem kvar längre i behandling. Genom att arbeta samtidigt med den psykiska sjukdomen och missbruket får man en bättre helhetsbild av klienten som heller inte löper lika stor risk att bollas mellan olika instanser. Klienten kan då heller inte på samma sätt se den psykiska ohälsan som ett skäl till att självmedicinera med droger. Han får också klarhet i hur den psykiska hälsan kan förbättras genom ett minskat missbruk.

Det är vanligt att personer med dubbeldiagnos lämnas åt sitt öde och nekas behandling med hänvisning till att personen inte är tillräckligt motiverad. Man kan dock se motivation inte som en egenskap utan som en process, och det är behandlarens uppgift att påverka motivationen. Detta synsätt är en viktig del av samtalsmetoden MI.

MI och dubbeldiagnos

Motiverande intervju är en metod som syftar till att hjälpa människor att förändra sitt beteende. Motiverande samtal är en terapeutstyrd, målinriktad, rådgivningsstil som har mål att hjälpa människor att utforska och lösa ambivalens i förhållande till en förändring. Vår tanke är att kunna använda motiverande samtal i arbete med personer med dubbeldiagnos det vill säga personer som missbrukar och har en psykisk ohälsa. Det är uppenbart att en stor del av alla missbrukare har en personlighetsstörning eller ADHD/damp i botten. Metoden har utvecklats inom missbrukarvården men har kommit att användas inom allt fler områden. Den

syftar till att hjälpa människor att förändra beteenden som till exempel missbruk av alkohol eller droger men även andra livsstilsfrågor.

Det motiverade samtalet består av två delar. Först gör behandlaren en bedömning av vilken beredskap klienten har för att göra förändringar utan att göra motstånd. I ett andra steg genomför behandlaren ett samtal anpassat till graden av beredskap för förändringar hos klienter. Det kan räcka med ett enda samtal, om det sker på rätt sätt. Metodiken motiverande samtal används oftast i samband med mer traditionellt så kallad riskbruk, som alkohol, tobak och övervikt. Vi har goda förväntningar på att lyckas lika bra med användning av motiverande samtal med personer med dubbeldiagnos.

Under ett motiverande samtal skall behandlaren lyssna och bekräfta att man har förstått problembilden/berättelsen. Man får då sammanfatta med jämna mellanrum och fortsätta med frågeställningen. Spegling är en viktig del i samtalet. Man skall vidare komma till ett ambivalenssamtal där klienten får försöka komma till de positiva och negativa konsekvenserna. Behandlaren skall försöka få klienten att komma till ett positiv beslut. Det kan alltid finnas något undantag i ett missbruk. Man får då värdesätta undantaget.

Motivationen till en förändring varierar när personen blir tillfrågad, till exempel om en person är trött på morgonen är han motiverad till att lägga sig tidigare på kvällen men vid kvällstiden är personen inte längre lika motiverad till att lägga sig tidigare. Man får då försöka ta fasta på att det finns argument både för och mot att fortsätta som tidigare och argument för och mot en förändring. Få ställningstagande är så enkla att det bara finns svart och vitt på skalan.

En viktig utgångspunkt är att motivationen inte betraktas som en egenskap hos individen utan det gäller att hitta benägenhet till förändring hos individen. Förändringsbenägenhet är alltså något som kan påverkas och som kan variera över tid. En annan viktig utgångspunkt är att klienten anses ha en fri vilja att välja om han/hon vill missbruka och betraktas inte som hjälplös.

Man behöver då stödja klienten att själv beskriva vilka problem han eller hon upplever och också vad som behöver göras. Klienten ska mötas med empati och respekt.

De frågor som bör avhandlas är:

1. Varför är det viktigt med förändring? Hur viktigt är det? För- och nackdelar med det aktuella beteendet gås noggrant igenom tillsammans med klienten och vägs mot varandra, ofta genom numeriska skattningar som klienten själv gör.

2. Den andra huvudfrågan är i vilken utsträckning klienten tror sig kapabel att ändra sitt beteende, det vill säga hur en förändring ska gå till. Här går man igenom konkreta situationer där ett annat beteende krävs och diskuterar klientens beredskap att klara av dessa.

3. Den tredje frågan är: När ska förändring ske? Detta beror på vad man kommit fram till under punkt 1 och 2. Om fördelarna överväger nackdelarna och beredskapen till förändring bedöms god ökar också benägenheten att handla.

Metoden lämpar sig bäst i ett läge när klienten själv börjat fundera eller ifrågasätta sitt eget beteende, men kan också användas för till exempel ungdomar som inte alls upplever att missbruket ännu är något problem. Om flera problem förekommer i klientens liv bör man arbeta med ett i taget.

Under ett motiverande samtal skall man fundera över eller arbeta för att: - bygga upp en förtroendefull och trygg relation till individen

- hantera aggressivt beteende

- utveckla motivationsarbete genom ökad kunskap om arbetsallians - tillämpa nya gynnsam arbetsmodeller

- utveckla sin arbetsroll i arbetet

- utveckla samverkan mellan socialtjänst, psykiatrin, kriminalvården, arbetsförmedlingen, sjukvården för en effektivare rehabilitering och habilitering som utgår från individens behov - effektivisera samverkan genom ett individbaserat synsätt så att klienten inte hamnar mellan stolarna

- utveckla förmågan att anlägga olika perspektiv i problemlösning genom att förmedla acceptans och bekräftelse till klienten

- kartlägga orsakerna till individens psykiska störningar för att sätta in rätt insats

- utveckla arbete med att stötta personer med dubbel diagnos genom att fokusera både på missbruk och den psykiska störningen.

Referenser

Barth, T., Bortveit, T. & Prescott P. (2000). Endringsfokusert rådgivning. Oslo:Gyldendal. Barth, T.& Näsholm, C. (1997). Vankelmodets dynamik- ambivalens som tillgång vid förändring i Psykolog Tidningen 16/97.

Forsberg, L. Motiverande samtal vid behandling av alkoholproblem i Forskning och fakta CAN & SAD nr 18.

Miller, W. R. & Rollnick, S. (1991, 2002) Motivational interviewing, preparing people for change i The Guilford Press. New York.

O

M SAMVERKAN

Karin Aurell, Robert Gustafsson, Tim Joannides, Eva Simenstad och

Åse Wenzelius

Inledning

Ordet samverkan är i ropet, det vet var och en som arbetar inom psykiatrin, socialtjänsten, kriminalvården med flera. Från alltfler håll pekas på behovet av en förbättrad samverkan för att bland annat bättre kunna hjälpa personer med så kallad dubbeldiagnos.

FoU-cirkeln ”Stöd till personer med missbruk och psykiska funktionshinder” skulle i uppstarten dela upp sig i olika intresseområden som berörde temat och vi var fem personer som tidigt blev intresserade av att titta närmare på just samverkan. Inom gruppen hade vi egna (både sämre och bättre) erfarenheter av att samverka. Vi själva representerade olika verksamheter såsom sjukvården, kriminalvården och socialtjänsten. Första gången vi träffades för att förutsättningslöst diskuterar vårt ämne uppstod det snabbt ett behov av att kunna definiera själva begreppet samverkan. Vi valde då en definition som vi tyckte beskrev ordet bra och som även skilde ut vad som inte ansågs vara samverkan. Definitionen gav oss lite idéer om vilka problem det kunde finnas då myndigheter/organisationer inte samverkade i dess egentliga betydelse. Den hjälpte oss att tillämpa begreppet på våra egna erfarenheter inom ämnesområdet. Vårt första steg blev således att välja denna modell och definition kring begreppet samverkan.

Nästa steg var att beskriva de problem som kan uppstå mellan myndigheter/organisationer då de skall samverka och vilka faktorer som påverkar möjligheten att samverka. Dessa två delområden är vad vi redovisar på följande sidor. Vi har alla tyckt det varit spännande att lära oss mer om detta område och under våra möten har diskussionerna varit intensiva. Vi har även läst en rapport av Palmstierna (2004 ) Behandling av personer med komplexa vårdbehov

på grund av psykisk störning och missbruk om ämnet vilket dels bekräftat våra slutsatser och

dels gett oss nya vinklar i vår strävan att beskriva begreppet och belysa problemen.

Definition av samverkan

För att reda ut begreppet samverkan hämtade vi hjälp från Boklund (1995) Olikheter som

berikar? Möjligheter och hinder i samarbete mellan socialtjänstens äldre – och handikappomsorg, barnomsorg samt individ och familjeomsorg.

Boklund beskriver fyra former av samverkan som skiljer sig från varandra. Vi menar att det är viktigt att i diskussioner kring samverkan ha samma bild av vad vi talar om. Den första formen av samverkan kallas här för separation och beskriver ett icke-samarbete. Det kan vara när man inom samma myndighet utför olika funktioner parallellt och utan kontakt. En klient kan vara föremål för flera insatser av samma myndighet utan att myndighetens olika utövare har kontakt med varandra. Man uppbär till exempel ekonomiskt bistånd av en avdelning samtidigt som andra insatser är aktuella. I ett utifrånperspektiv ser det ut som ett samarbete eftersom insatserna kommer från samma myndighet. Det kan dock vara så att det saknas interaktion mellan de olika funktionerna.

Koordination kan beskrivas som samarbete genom samordning mellan olika verksamheter.

Exempelvis att genom remissförfarande överföra ett ärende från en yrkeskategori till en annan. Handläggningen avgränsas till den egna yrkesgruppen och insatser ”adderas” utan något möte eller samspel mellan yrkesgrupper.

Den tredje samarbetsformen, kollaboration, innebär en genuin samverkan. Varje yrkesgrupp upprätthåller sitt eget avgränsade ansvars- och verksamhetsområde under samarbetet, vilket leder till ett heterogent arbetslag bestående av specialister med olika regelverk, kompetens och yrkesroller. Parterna möts i ett integrativt och komplementärt samarbete med insatser från varje grupps område. Kollaboration präglas av kännedom och respekt för varandras kompetens och kunskapsområden och en vilja att ta del av varandras perspektiv.

Vi menar att denna form av samverkan borde vara den mest fruktbara i arbetet med den målgrupp vi vänder oss till. Palmstierna (2004) beskriver case management som en arbetsmetod lämplig avseende nämnd målgrupp och kollaboration är den samverkansform som går att likna vid detta.

Den fjärde formen av samarbete kallad sammansmältning och innebär att verksamheter eller yrkesgrupper strävar mot en slags generalistkompetens. Alla gör i princip samma sak oavsett yrkesgrupp. Endast en viss del av arbetet är specifikt för någon yrkesgrupp. För att detta ska fungera förutsätts att jämlikhet råder mellan olika yrkesgrupper.

Faktorer som påverkar samverkan

Samverkan / samarbete / skvaller

När vi i vår grupp diskuterade vad samverkan var uppstod snabbt ett behov av att definiera begreppet. Vad menar vi egentligen, vad är skillnaden på samverkan och samarbete? Kan samverkan ibland till och med vara skvaller och fylla ett behov av att stilla vår egen nyfikenhet. En annan fråga vi ställde oss var; vem är det som ska samarbeta och på vilken nivå? Är det samarbete inom den egna organisationen eller samverkan med samarbetsparter? Vems är ansvaret - mitt - chefens? Det som har uppfyllt våra diskussioner mycket är vad som behövs för att kunna samarbeta. Vad är det som påverkar samarbete? Våra diskussioner har kretsat kring följande punkter. Vi har inte rangordnat dem efter betydelse. Självklart finns det många fler faktorer som påverkar.

• En tydlig organisation • En trygg organisation • Kontinuitet

• Professionalism – personkännedom

• Politiskt – amatörstyrda professionella organisationer • Egen yrkeskompetens inom den egna verksamheten • Parallellprocesser

• Tidigare erfarenheter

• Ju mindre struktur i den egna verksamheten som främjar samverkan desto mer utlämnad till personkännedom (drabbar personer med dubbeldiagnoser hårt – då dessa är mer utlämnade till myndigheter)

• Olika myndigheter har olika mandat (Palmstierna). • Politiskt styrd verksamhet vilket inkluderar/= budget • Frivillighet - tvång

Vi finner det viktigt att man har en tydlig organisation som man kan känna sig trygg med. I en tydlig organisation vet man vem man ska samarbete med och på vilken nivå. Ju mindre struktur i den egna verksamheten som främjar samverkan med andra desto mer blir man utlämnad till sin egen personkännedom. Samarbetet sker då inte på professionell basis utan blir mer privat till sin karaktär. Kontinuitet i arbetsgruppen är viktig. Idag är personalomsättningen stor på många ställen inom vård, socialtjänst med flera, vilket ger sämre förutsättningar för upprätthållandet av strukturer och samarbetskanaler. Dålig samverkan skapar bland annat svårigheter med att hantera parallellprocesser.

Förutsättningarna för samarbete mellan socialtjänst, kriminalvård och sjukvård är tämligen dåliga. De olika myndigheterna har olika mandat och målsättningar som många gånger går ”stick i stäv” med varandra. Myndigheternas målsättningar styrs av politiker/amatörer och

utformas av professionella tjänstemän. Visionerna som sätts upp föregås oftast av

budgetramar. Faktorer som också påverkar är om man arbetar med tvångsåtgärder eller med

frivillighet. Mina tidigare erfarenheter av samarbete med en viss myndighet eller tjänsteman

kan påverka min inställning till fortsatt samarbete.

Slutord

Vi i gruppen representerar flera myndigheter/verksamheter. Detta har varit en fördel i våra diskussioner då vi fått en mer genomgripande belysning av ämnet. Många tankar har kunnat bekräftas och nya idéer växt fram. Vi har också kunnat enas om hur man skulle kunna gå vidare

Det mesta samarbetet som sker idag mellan myndigheter och andra verksamheter sker på enskilda tjänstemäns initiativ. För att fortsätta utveckla arbetet kring människor med dubbeldiagnos krävs en mer strukturerad samverkan mellan och inom de organisationer som möter målgruppen. I gruppen har vi pratat mycket om att arbeta i team. Där blir var och ens ansvar tydligt och det är teamet som stöttar klienten till ett bättre liv.

Samverkan kräver samordning och tar en del tid i anspråk. Det man får tillbaka är bl.a. en bredare syn på vad som är möjligt i varje enskilt ärende och hur behoven ser ut. Detta gör också att vi får en mer kostnadseffektiv vård och omsorg, boende eller behandling. I ett längre perspektiv tror vi att samverkan även är tidsbesparande då insatser och åtgärder blir bättre koordinerade. Det skapar också möjlighet att på ett enklare sätt få tillgång till varandras resurser.

Vi tackar de övriga grupperna och ledarna för en intressant och på många sätt lärorik FoU-cirkel.

Referenser

Boklund, A. (1995). Olikheter som berikar ? Möjligheter och hinder i samarbete mellan

socialtjänstens äldre – och handikappomsorg, barnomsorg samt individ och familjeomsorg.

Rapport i Socialt arbete nr 71. (Avhandling). Stockholms universitet: Institutionen för socialt arbete. Socialhögskolan.

Palmstierna, T. (2004). Behandling av personer med komplexa vårdbehov p g a psykisk

S

AMVERKAN I PRAKTIKEN

Gunilla Barr och Inger Öhman

Inledning

Vi hade ungefär ett halvår innan FoU-cirkeln startade börjat arbeta tillsammans med en klient/patient. Eftersom vi inledde vår samverkan med några kardinalfel beslöt vi att helt enkelt redogöra för ärendegången, utifrån tanken att fler än vi har brottats med dessa svårigheter. Vi har båda mångårig erfarenhet inom respektive profession och organisation som socialsekreterare och psykolog. Båda ser samverkan som en nödvändig del i arbetet med människor som har missbruk och samtidig svårare psykosocial problematik oberoende av diagnos.

Vi prövade att göra en enkel processanalys över en tidsperiod på knappt ett år om hur vår samverkan kom att forma sig i praktiken. När samverkan inleddes var vi nya för varandra. I den första kontakten upplevde Gunilla ett ifrågasättande av vad sjukvården egentligen sysslar med och Inger en frustration över att den verbalt uppgjorda ansvarsfördelningen inte fungerade i praktiken. Gunillas bristande information om patientens situation övergick senare i motsvarande bristfällig information från Ingers sida under LVM-vistelsen. Den bristande kunskapen om varandras organisationer och arbetssätt skapade andra svårigheter. För det första planerade Inger genomförandet av ny placering på utredningshem utan diskussion med sjukvården. Vid det professionella nätverksmötet diskuterades neuropsykologisk utredning och Inger informerades om att sådana även görs inom sjukvården. Behandlingsplaneringen förändrades då i och med att personen ifråga erbjöds fördjupad neuropsykologisk utredning på hemmaplan.

Den sista redovisade kontakten mellan sjukvård och socialtjänst utgör ytterligare ett exempel på den frustration som okunskapen om varandras organisationer kan leda till. Gunilla uppfattade felaktigt Ingers förslag som att socialtjänsten hade definierat om klientens/patientens problematik till att vara enbart av psykiatrisk karaktär och därför enbart sjukvårdens ansvar, när det i stället handlade om organisationens struktur och skilda kontextbundna språkområden.

Processanalys av våra insatser till Ada

Gunilla (Sjukvård) Inger (Socialtjänst)

Ada har funnits i behandling inom sjukvården två år innan underlag för LVM-anmälan skickas till Inger.

Muntlig LVM-anmälan från sjukvården. Inger ringer sjukvården och ber att få bli uppringd av Gunilla. Hon hör inte av sig Inger ringer igen två dagar senare. Blir uppringd efter ytterligare tre dagar.

Första kontakten mellan Inger och Gunilla – telefonsamtal. Gunilla uppfattar att Inger undrar över behandlingskontakten och att sjukvården inte uppfattat allvaret i Adas problematik. I och med att fastare behandlingsstruktur planeras stängdes LVM- utredningen.

Inger ber Gunilla att bli kontaktad om Ada inte klarar av den planerade behandlingsstrukturen.

Gunilla gör ingen journalanteckning om detta och meddelar inte heller kollegorna.

Inger får ingen information. Gunilla går på semester.

Ny LVM-anmälan inkommer både från släkt och från avdelningsläkare. Samarbete med avdelningspersonal. Beslut om LVM-vård. Tillbaka i arbete, ingen kontakt med Inger

och ingen information.

Ada hör av sig efter några månaders LVM-vård och berättar var hon är och när LVM:et upphör. Ada får tid till Gunilla och läkare efter LVM-tiden.

Ada kommer inte på de besökstider hon fått. Ada ringer efter några veckor och berättar att fått ett återfall. Blir efter två dagar inlagd på avdelning, med i det närmaste psykotisk ångest, självdestruktiv.

Nätverksmöte där också personal från LVM- och § 37-hem deltar. Ada blir besviken. Vill tillbaka till § 37-hemmet som bedömt att de inte klarar av henne i nuläget.

En vecka efter nätverksmötet blir Ada inlagd igen har gjort suicidförsök med alkohol och tabletter.

Nätverksmöte på avd. Inger informerar om socialtjänstens planer om neuropsykiatrisk utredning på speciellt utredningshem.

Gunilla och läkaren blir överraskade men säger inget på mötet.

Efter utskrivning återfall med sexuellt utagerande två gånger med två veckors mellanrum.

Professionellt nätverksmöte, diskussion om neuropsykiatrisk utredning, vilken kan göras på hemmaplan. Ny utredningsplanering bestäms i samråd.

Professionellt nätverksmöte, diskussion om neuropsykiatrisk utredning, vilken kan göras på hemmaplan. Ny utredningsplanering bestäms i samråd.

Nytt återfall med självdestruktivitet och inläggning på avd. Skriver ut sig själv.

Efter två dagar återfall och sexuell självdestruktivitet. Fadern kontaktar Gunilla och är mycket orolig.

Gunilla kontaktar Inger då hon känner stor oro över Adas agerande, tar upp diskussionen om behandlingshem. Gunilla uppfattar att Inger säger att Ada kanske snarare har en psykiskt störning och då är det sjukvårdens ansvar. Och att annan handläggare får ta över. Gunilla känner hur marken rämnar under henne. Ska gå på semester och känner stor oro.

Inger meddelar Gunilla att Ada eventuellt ska överföras till gruppen psykiskt funktionshindrade och att en eventuell placering ska utredas där.

Förslag

Utifrån vår samverkan kring Ada, fallgroparna vi föll i och det som vi genomförde tillsammans, andra samverkanserfarenheter och våra tankar om organisationerna vi ingår i, har vi diskuterat fram följande förslag till förbättring av samverkansmöjligheterna.

● Gemensamma utbildningar

● Gemensamma möten och gemensam skriftlig arbetsplan, underlättar att från början få en genomtänkt och strukturerad samverkan

● Den öppna specialiserade missbrukarvården behöver bli bättre på att utreda patienterna/klienterna

● Särskilda platser för kvalificerade utredningar

● Samverkan underlättar behandlingshemsplanering, genomförande av planeringen och den fortsatta vården

● Samverkan förhindrar frustration, irritation och okunskap om den andra professionen. Onödig kraft och energi går åt till diskussion om ansvaret

● Viktigt att politiker, beslutsfattande chefer inom socialförvaltning och sjukvård informeras om ny kunskap/vetenskap

Referenser

Danermark, B. & Kullberg, C. (1999). Samverkan – Välfärdsstatens nya arbetsform. Lund: Studentlitteratur.

Å

LDERSFÖRDELNINGEN HOS KVINNOR VID TRE

ÖPPENVÅRDSMOTTAGNINGAR

- en studie över åldersfördelningen hos kvinnor som söker via remiss till tre

öppenvårdsmottagningar inom Beroendekliniken, område Östra, Sahlgrenska

universitetssjukhuset, under åren 1998 – augusti 2005

Marie Olsson och Gun Ågren

Inledning

När vi, under den FoU-cirkel vi deltagit i under 2005, skulle välja ett ämne att fördjupa oss i, valde vi att undersöka hur unga kvinnor med dubbeldiagnos lever idag. Har unga kvinnors levnadssätt förändrats det senaste decenniet vad det gäller förhållningssätt till droger och hur fångar vi i vården i så fall upp detta. Behöver vi ändra våra förhållningssätt, behövs annan sysselsättning och andra boenden för att möta upp där unga kvinnor befinner sig i sin rehabilitering.

Vår uppfattning är att andelen unga kvinnor som söker till våra mottagningar via remisser, antingen egenremisser eller via socialtjänst eller från akutmottagningar och så vidare, blir större och större. Vi har även hört samma uppfattning från andra mottagningar och vi ville undersöka om detta verkligen stämde eller om det bara var ett antagande utan verklig grund. Vi beslöt därför att avgränsa arbetet till att se på de faktiska remisserna och på åldersfördelningen bland dem.

Syfte

Att ta reda på om gruppen unga kvinnor med dubbeldiagnos som söker via remiss till Beroendekliniken, område Östra har ökat under åren 1998 – augusti 2005.

Metod

Vi valde att göra en geografisk avgränsning till tre större öppenvårdsmottagningar som hör till Beroendekliniken, område Östra, nämligen Hisingsmottagningen, Kvibergsmottagningen samt Kvinnomottagningen. Vi valde att inte ta med den mindre mottagning, Behandlingsenheten Regementsgatan, som enbart vänder sig till unga personer med psykosdiagnos samt beroende och som har få kvinnor.

Vi tog ut inkommande remisser på kvinnor under tiden 1998 – aug 2005 och noterade födelseår. I det insamlade materialet började vi med att se på medelåldern för varje mottagning samt år. Därefter delade vi in remisserna i åldersgrupper om sjuårsintervall med början från 18 år. Uppgifterna matades sedan in på data och framställdes i diagramform.

Resultat

Det sammanlagda materialet omfattade 1155 remisser. Den sammanlagda medelåldern fördelades enligt följande. Figur 1.

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 tom -08

43.8 40,7 43,1 40,7 41,6 41,6 41,5 40,4

Medelåldern har alltså sjunkit 3.4 år under dessa år, men vi blev ändå tveksamma över om detta gav en rättvis bild av åldersfördelningen.

Det blev också tydligt att medelåldern på de olika mottagningarna varierade. Figur 2.

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 KMBÖ Kviberg Hisingen

Vi gick då vidare i materialet och delade in remisserna i åldersgrupper med ett intervall om sju år. Det sammanlagda resultatet från mottagningarna kom då att bli som följande. Figur 3 a

samtliga 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 tom -08 18 - 25 7 12 11 19 15 13 31 25 26 - 33 19 35 24 19 23 29 22 15 34 - 41 34 49 28 21 32 31 41 27 42 -49 44 37 36 32 41 34 26 22 50 - 57 26 32 27 12 31 27 37 20 58 - 65 14 4 12 6 5 6 15 9 66 - 0 2 2 4 4 2 4 0 summa 144 171 140 113 151 142 176 118

De sammanlagda åldersgrupperna redovisade i procent fördelas enligt följande. Figur 3 b. 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 tom-2005 08 18 - 25 4,9 7 7,9 16,8 9,9 9,1 17,6 21,2 26 - 33 13,2 20,5 17,1 16,8 15,2 20,4 12,5 12,7 34 - 41 23,6 28,7 20 18,6 21,2 21,8 23,3 22,9 42 -49 30,6 21,6 25,7 28,3 27,2 23,9 14,8 18,6 50 - 57 18,1 18,7 19,3 10,6 20,5 19 21 16,9 58 - 65 9,7 2,3 8,6 5,3 3,3 4,2 8,5 7,6 66 - 0 1,17 1,4 3,5 2,6 1,4 2,3 0

Samma resultat åskådliggjort i diagramform 3 c 0 5 10 15 20 25 30 35 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 18 - 25 26 - 33 34 - 41 42 -49 50 - 57 58 - 65 66

-Diskussion

Syftet med att göra studien var att ta reda på om gruppen unga kvinnor som remitteras ökat och vårt antagande var att så var fallet. Vi kunde konstatera att ökningen är markant.

1998 var gruppen 18 – 25 åringar den minsta åldersgruppen med 4,9 procent. 2005 är samma grupp den näst största åldersgruppen med 21,2 procent. Den grupp som minskat kraftigt är gruppen i intervallet 42 – 49 år, medan de andra grupperna är i stort sätt oförändrade. Att notera är att siffran för 2005 gäller fram till augusti och alltså inte gäller hela året.

Vi kan se att det finns en rörelse i förändringen under dessa år, men att dra några slutsatser om orsakerna till detta är svårt på grund av materialets storlek.

Insamlandet av materialet underlättades av att de olika mottagningarna fört statistik över inkommande remisser på ett lättöverskådligt sätt. Det som dock noterades var att vissa kvinnor blivit remitterade av flera instanser och således återkom vid ett flertal tillfällen. Detta var dock inte knutet till någon speciell åldersgrupp.

En annan eventuell felkälla är att det har funnits tillfälliga remisstopp. Antalet remisser blev då färre.

Slutord

Under studiens gång och när resultatet blev uppenbart, väcktes många frågeställningar om vad detta kommer att innebära i det framtida behandlingsarbetet. Vilka behov kommer vi att möta inom en snar framtid? Behöver vi ändra vårt arbetssätt för att fånga upp, bemöta och förstå unga kvinnor i deras behandling och rehabilitering?

I den årliga rapport som ges ut av Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN) kan konstateras att alkoholkonsumtionen i åldersgruppen 15 –16 år i stor utsträckning präglas av berusningskonsumtion, något som ökar risken för negativa konsekvenser (1). I vårt dagliga arbete kan vi se att innebörden av detta är att många flickor utsätts för både fysisk och psykisk misshandel samt ett sexuellt utnyttjande. Genom forskning framkommer att kvinnor snabbare utvecklar ett beroende än män pga lägre kroppsvikt samt annorlunda fördelning av fett och vatten. Därpå tillkommer att kvinnor har mindre av det enzym i magsäcken som bryter ner alkohol, vilket gör att en större mängd alkohol släpps igenom till levern (2).

I en rapport från Centrum för folkhälsa som publicerats 2005-11-30, konstateras att antalet öppenvårdsbesök inom psykiatrin och beroendevården har ökat kraftigt och den största ökningen stod 18-24-åringar för. Rapporten beskriver den psykiatriska vårdkonsumtionen från 18 år och uppåt i Stockholms län 1998 – 2004. Andelen vårdade 18-24-åringar inom beroendevården ökade där med 75 % under denna tid och var därmed den grupp som stod för den största ökningen (3). Ungdomars förhållningssätt till alkohol har alltså förändrats på ett oroande sätt.

Då vi resonerat kring framtida vårdbehov, tror vi att denna utveckling kommer att innebära att vi framöver kommer att möta en allt yngre patientgrupp. Vad kommer detta att innebära? Kommer det att behövas nya kontaktnät med nya verksamhetsområden? Kommer andra vårdstrukturer att behövas? Hur ser våra samarbetsformer ut idag och hur bör de se ut i framtiden. Behöver vi ha ett samarbete med skolan, föreningslivet och ett närmare samarbete med BUP och så vidare.

Då samverkan kring boende och sysselsättning har varit i fokus under arbetet i FoU-cirkeln, blev reflektioner kring dessa frågor särskilt intressanta. Är det bra att placera unga kvinnor tillsammans med mer erfarna alkoholberoende personer? Vad kommer detta att betyda för unga kvinnors identifikation och möjligheten till att bryta sitt beroende?

När det gäller sysselsättning för denna målgrupp är det viktigt att komma in i ett sammanhang till exempel gruppverksamhet. Detta för att underlätta för kvinnorna att komma ut i studier och arbete.

Samverkan mellan psykiatri och socialtjänst har ju varit i fokus på ett särskilt sätt under det senaste året i debatter, artiklar och när det gäller nya projekt just för gruppen dubbeldiagnoser. Behövs den frågan kanske vinklas på ett nytt sätt? Kan samverkansformer utvecklas i nya riktningar, behöver ny kunskap inhämtas, kan gemensamma utbildningar ge en bättre samsyn och öppna väg för nya lösningar.

Vi upplever själva att ny kunskap behövs när det gäller hur ungdomar idag lever, hur olika ungdomskulturer ser ut och så vidare, för att förstå de sammanhang våra patienter befinner sig i. Vi märker att i de unga kvinnornas värld växlar förhållanden snabbt. Det som är aktuellt idag är inaktuellt i morgon. När en ung kvinna tar kontakt med en mottagning och uttrycker att hon vill ha hjälp, är det kanske otillräckligt att återkomma med en tid om en månad, då mycket hinner hända runt omkring henne och hon har hunnit ångra sig. Hur fångar vi upp dem och hur håller vi kvar dem? Behöver vi kanske frigöra tid för öppen mottagning då man kan komma direkt och få ett möte, en kontakt som sedan kan byggas vidare på?

Vi har inga klara lösningar för framtiden, endast frågor. Dock tycker vi att det är viktigt att en diskussion kommer igång innan problemet är ohanterligt. Nya lösningar tar tid att omsätta i praktiken och vi tror det är hög tid att få upp ögonen för den förändring som är på gång och som redan är här.

Genom vårt arbete med denna studie väcks nya frågeställningar som vore intressanta att få svar på. Något vi funderat över är vilka kvinnor som fullföljer behandling och vilka etablerar aldrig någon kontakt. Har detta något samband med ålder? Det vore också intressant att utöka denna studie till att även omfatta slutenvård.

Utifrån vårt eget yrkesperspektiv som arbetsterapeuter, ställer vi oss också frågan hur många unga kvinnor med beroendeproblematik/psykisk ohälsa som har etablerat sig i arbetslivet jämfört med medelålders kvinnors. Vi har fått uppfattningen att de yngre kvinnorna i mindre omfattning kunnat få någon studie- och arbetslivserfarenhet och det blir då viktigt med tidig intervention för att fånga upp dem.

Referenser

1. Hvitfeldt T och Rask L. Skolelevers drogvanor 2005. Stockholm: Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning (CAN). 2005.

2. Sternebring B, Wadstein J. Alkohol. Malmö:1987.

3. Rapport över den psykiatriska vårdkonsumtionen från 18 år och uppåt i Stockholms län 1998 – 2004. Publicerad 2005-11-30. Centrum för folkhälsa.

U

TBLICKAR OCH IDÉER

Tom Leissner

Forskningen inom området Stöd till personer med dubbeldiagnos är inte omfattande men ändå substantiell. Nedan redovisas först en grov sammanfattning av internationella tidskrifter. Därefter en presentation av några aktuella nationella idéer.

Definitionen av dubbel diagnos (DD) är samtidig förekomst av diagnoserna psykiatrisk störning (PD) och beroende/missbruk av substanser (SD). Diagnoserna bör ställas åtskilda (Stowell, 1991; Anthenelli, 1994). Det är viktigt att skilja mellan premorbid psykopatologi och psykiatriska symtom som uppstår som en konsekvens av bruk av alkohol och andra droger (AOD) (Weiss et al, 1989; Mulinsky, 1989; Stowell, 1991). Detta har stor betydelse för hur behandlingen skall läggas upp. Men det kan vara svårt att avgöra vad som är den underliggande diagnosen (Brown & Inaba, 1995).

Det finns studier som visar att personalen inom psykvården inte tillräckligt uppmärksammar AOD problematiken hos sina patienter. Följden blir att de inte erhåller adekvat behandling (Rivinus, 1988; Silverman, 1991; Anthenelli, 1994). Likaså visar det sig värdefullt att göra psykiatriska diagnoser på personer med AOD (Woody, 1995; Kanzler & Rosenthal, 2003). Men osäkerheten är stor hos praktiker. När de ombeds att diagnostisera sina patienter utifrån DD, SD och PD visar det sig att de bland annat tog hänsyn till vem som har remitterat dem, vad innebörden av ”samtidig” är, huruvida medicinering av antidepressiva medel på en missbruksenhet indikerar att patient hade dubbeldiagnos etcetera (Tood et al, 2004).

Fischer och Walter (1994) studerar patienter som remitterats till ett AOD-centrum. Ett av resultaten är att få av dem hade klara diagnoser när de kom till verksamheten. Det hade underlättat betydligt, anser de, om det finns ett bra remissunderlag och personalen har relevant utbildning och träning. De anser dessutom att det är nödvändigt att patienter åtminstone är drogfria 3-4 veckor innan rätta psykiatriska diagnoser kan ställas. I en annan undersökning studerar man vilken effekt förekomsten av tidigare SD diagnoser, slumpvis införda, i journalerna har för psykiatrikernas inställning till sina patienter. Föga förvånande upplevs patienterna som ”svåra”, ”ovilliga till samarbete” m.m. (Farell & Glyn, 1990). Noggranna diagnoser där man tar hänsyn till problemtyngden visar sig vara värdefull vid matchning (Timko & Sempel, 2004a). Vid svåra psykiska problem så uppstår ingen förbättring vid lågintensiv behandling.

I en jämförelse mellan patienter med dubbeldiagnos och alkoholberoende (AD) finner man att DD har mindre professionellt stöd, oftare är hemlösa, har tidigare debut och samtidig läkemedelsmissbruk. De kräver mer vård och är ”vårdtunga” (Wilens 1993). I ett klientmaterial med SD och varierande grad av psykiska problem utkristalliserar sig tre olika symtomgrupper: de med SD men ej kliniskt signifikanta psykiska symtom, de med SD och tydliga kliniska symtom samt de med SD och PD dvs. äkta dubbeldiagnoser (McKenna, 1994). Men Weiss et al (1993) varnar för att uppfatta alla DD alltför stereotypiskt. Bakom diagnoserna kan det ligga åtskilda orsaker och utvecklingar som därmed kräver högst specialiserade interventioner.