Avancerad nivå Uppsatskurs 15 hp VT 21
Kurskod MAGEX1
Patienters upplevelser av att vara mekaniskt ventilerade
och/eller sederade på IVA
En litteraturstudie
Patients’ experiences of being mechanically ventilated
and/or sedated at the ICU
A literature study
Författare: Maja Ekstam och Ellen Spångberg Handledare: Jörgen Medin
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Mekanisk ventilation och sedering är vanligt förekommande inom intensivvården och kan vara påfrestande för patienten då många upplever fysiska och psykiska
komplikationer som till exempel delirium. Specialistsjuksköterskor inom intensivvård har en viktig roll vid bedömning av behov av smärtlindring och sedering. Även vårdmiljö och kommunikationsmöjligheter är faktorer som påverkar patienters upplevelser. Syfte: Syftet med studien var att synliggöra patienters upplevelser av att ha varit mekaniskt ventilerade och/eller sederade på en intensivvårdsavdelning. Metod: En litteraturstudie valdes för att få en bild av det aktuella kunskapsläget. Utifrån tematisk analysmetod analyserades 15 artiklar. Resultat: Analysen resulterade i följande teman: rädsla och ångest med subteman fysiska- och psykologiska upplevelser, trygghet och tillit med subteman omgivning och
kommunikation samt kognition och minnen med subtema förvirring och drömmar. Slutsats: Det är en svår upplevelse att vara mekaniskt ventilerad och/eller sederad på en
intensivvårdsavdelning. Kommunikationssvårigheter var en framträdande upplevelse som påverkade många patienter. Fortsatt forskning: Fortsatt forskning är nödvändig inom ämnet som studien berör. Det finns även behov av forskning kring vårdmiljön samt
kommunikationshjälpmedel för intensivvårdspatienter.
ABSTRACT
Background: Mechanical ventilation and sedation are common in intensive care and can be stressful for the patient as many experience physical and mental complications such as delirium. Nurses in intensive care play an important role in assessing the need for pain relief and sedation. The care environment and communication opportunities are also factors that affect patients' experiences. Aim: The aim of the study was to make patients' experiences of having been mechanically ventilated and/or sedated in an intensive care unit visible. Method: A literature study was chosen to get a picture of the current state of knowledge. Based on a thematic analysis method 15 articles were analyzed. Results: The analysis resulted in the following themes: fear and anxiety with subthemes physical and psychological experiences, security and trust with subthemes environment and communication as well as cognition and memories with subthemes confusion and dreams. Conclusion: It is a difficult experience to be mechanically ventilated and/or sedated in an intensive care unit. Communication
difficulties were a prominent experience that affected many patients. Continued research: Continued research is necessary in the subject matter of the study. There is also a need for research on the care environment and communication aids for intensive care patients.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 1
BAKGRUND ... 1
Sedering och mekanisk ventilering inom intensivvård ... 1
Delirium ... 2 Personcentrerad vård ... 3 Vårdvetenskapliga begrepp ... 4 PROBLEMFORMULERING ... 7 SYFTE ... 7 METOD ... 8 Design ... 8 Urval ... 8 Datainsamlingsmetod ... 8 Dataanalys ... 11 Etiska aspekter ... 13 RESULTAT ... 14
Rädsla och ångest ... 15
Trygghet och tillit ... 17
Kognition och minnen ... 18
DISKUSSION ... 19 Metoddiskussion ... 19 Resultatsammanfattning ... 21 Resultatdiskussion ... 21 Slutsats ... 23 Klinisk betydelse ... 24
Förslag på vidare forskning ... 24
REFERENSER ... 25
1
INLEDNING
Författarna i denna studie arbetar båda inom intensivvården med olika inriktningar och hanterar dagligen mekaniskt ventilerade och sederade patienter på ett eller annat sätt.
Mekanisk ventilation är en livsuppehållande behandling som är vanlig inom intensivvård men kan innebära traumatiska upplevelser för patienten. På grund av detta finns ett behov av sedering och det kan vara problematiskt att bedöma sederingsederingsnivå och hantera biverkningar. Det finns olika uppfattningar bland vårdpersonalen när det gäller hur och med vilka läkemedel sederingen ska ske vid mekanisk ventilation. Sedering är även en viktig del av intensivvården då det gör att patienterna klarar av andra typer av ingrepp samt den miljö som intensivvården utgör. Specialistsjuksköterskor inom intensivvård strävar efter att
patienten ska känna välbefinnande under sin vistelse på intensivvårdsavdelningen och då även under mekanisk ventilation och/eller sedering. Författarna i denna studie menar att det är av vikt att ta del av patienters upplevelser kring detta för att kunna bedriva god omvårdnad.
BAKGRUND
Sedering och mekanisk ventilering inom intensivvård
Invasiv mekanisk ventilation inkluderar en endotrakealtub och en mekanisk ventilator. Med hjälp av denna tas mekaniska andetag och den skyddar även luftvägarna och möjliggör olika procedurer såsom sugning och bronkoskopi. Med hjälp av mekanisk ventilation behandlas patienter med bland annat andningssvikt och ansträngt andningsarbete (Walter, Corbridge & Singer, 2018). Hetland, Guttormson, Tracy och Chlan (2019) skriver att sjuksköterskor ansvarar för att bedöma behovet av smärtstillande och sederande läkemedel hos mekaniskt ventilerade patienter. Det krävs ett noga övervägande hos sjuksköterskan för att kunna göra bedömningar av patienternas individuella behov och kontinuerligt monitorera sederingen. Målet med sederingen av mekaniskt ventilerade patienter är bland annat att de ska följa uppmaning, acceptera de mekaniska andetagen, inte dra ut slangar eller tub samt inte känna sig stressade. På grund av kommunikationssvårigheter är det en utmaning att förstå
patienternas behov, om de exempelvis upplever stress eller smärta eller om de önskar hjälp med hygien eller annat (Hetland et al., 2019).
Sedering är ofta ett villkor för att kritiskt sjuka patienter ska klara av vården på en
intensivvårdsavdelning skriver Zhang, Chen, Ni, Zhang och Fan (2017). Vården kan innebära många olika obehagliga ingrepp, exempelvis är intubation och mekanisk ventilation en vanlig behandling som är en stressande, obekväm och ibland smärtsam upplevelse. Dessutom är patienterna ofta orörliga. Genom att sedera patienterna kan fysiskt och psykiskt lidande undvikas och det finns olika typer av läkemedel som kan användas i detta syfte. Enligt Chen, et al. (2015) minskar intensivvårdspatientens stress- och ångestnivå med hjälp av sedering. Sedering underlättar även vårdarbetet och upprätthåller säkerheten för patienten.
2 Enligt Devlin et al. (1999) är MAAS (Motor Activity Assessment Scale) ett mätinstrument för sedering som används på intensivvårdsavdelningar. Med hjälp av detta instrument kan man dagligen fastställa sederingsbehovet hos patienten. MAAS används som ett mätinstrument för intensivvårdspatienter som är mekaniskt ventilerade. MAAS är en giltig och pålitlig
sedationsskala som mäter sederingskvalitet samt behovet av sedering vid mekanisk ventilation (Devlin et al., 1999). Dosreglering kan vara svårt men är viktigt för att uppnå en bra
sederingsnivå (Vincent et al., 2016). Enkelt sett är en bra sederingsnivå uppnådd när patienten är ångestfri och avslappnad, men samtidigt svarar adekvat på smärtstimuli. Enligt Oddo et al. (2016) minskar antal vårddygn för intensivvårdspatienter samt antal dagar i ventilator med hjälp av dagliga “wake-up”, det vill säga avbrott eller minskning av sedering. Detta har även visat sig förbättra återhämtningen hos dessa patienter (Oddo et al., 2016).
Vincent et al. (2016) beskriver ett koncept som kallas eCASH (early Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Human care) som fokuserar på lätt sedering. Metoden handlar om att frångå tidigare riktlinjer om att patienter på intensivvårdsavdelningar ska vara tungt sederade vilket ofta är förknippat med smärta, agitation och delirium. Istället ska tidigt insättande av smärtlindring vara första prioritet, och då i möjligaste mån undvika opioider. Därefter sätts lättare sedering in vid behov och då i så liten dos som möjligt. Sederingen ska kontinuerligt utvärderas och justeras för att vara på en optimal nivå. Bensodiazepiner ska om möjligt undvikas. Genom att så tidigt som möjligt eliminera användandet av lugnande medel och istället fokusera på effektiv smärtlindring och minimal sedering kan man uppnå de mål som eCASH syftar till. I slutändan handlar det om
personcentrerad vård och att främja sömn, tidigt starta mobilisering samt förbättra kommunikationen mellan patient och personal/anhöriga. Detta ska i sin tur förbättra mobilisering och förhindra isolering, förvirring och eventuella långvariga psykiska komplikationer (Vincent et al., 2016).
Delirium
Delirium beskrivs, enligt Hayhurst, Pandharipande och Hughes (2016) ofta i olika
sammanhang som en förändring i mentalt status. Vidare skriver de att en tydligare definition finns i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders och innebär ett tillstånd av minskad förmåga att rikta, fokusera, upprätthålla och förflytta uppmärksamhet. Detta sker ofta i kombination med en förändring i patientens kognition, exempelvis genom försämrat minne och desorientering. Lugnande och smärtstillande läkemedel har en stor roll i uppkomsten av delirium och vissa preparat innebär en högre risk än andra (Hayhurst et al., 2016).
Enligt Kotfis, Marra och Ely (2018) blir en stor andel av intensivvårdspatienterna någon gång deliriösa, upp emot 80 % av de intensivvårdspatienter som behandlas med mekanisk
ventilation drabbas någon gång under vårdtiden. Delirium ökar risken för dödlighet, långvarig sjukhusvistelse, långvarig mekanisk ventilation, höga kostnader och kognitiv påverkan. Begreppet delirium är relativt nytt och forskning visar bristande kunskap kring detta.
3 Delirium kan ta olika form och är inte alltid lätt att upptäcka. Hypoaktivt delirium innebär att patienten blir tillbakadragen och slö, vilket är vanligt bland äldre och förknippat med sämre prognos, även en blandad form av delirium där hyper- och hypoaktivt tillstånd är vanligt (Kotfis et al., 2018). För att förebygga uppkomsten av delirium rekommenderas att ta hänsyn till och anpassa vårdmiljön, främja en dygnsrytm, tidig mobilisering och motivera anhöriga att medverka i vården. När patienten inte längre är sederad rekommenderas att kontinuerligt screena patienten för intensivvårdsdelirium med hjälp av speciellt framtagna metoder (Kotfis et al., 2018). Krewulak, Rosgen, Ely, Stelfox och Fiest (2020) beskriver två olika
bedömningsskalor: CAM-ICU (Confusion Assessment Method för Intensive Care Unit) och ICDSC (Intensive Care Delirium Screening Checklist). CAM-ICU är en skala som bland annat handlar om uppmärksamhet, medvetande, vakenhet och organiserat tänkande. ICDSC är en skala som utvärderar medvetandegrad, hallucinationer, vanföreställningar, sömnstörningar, med mera. Studien visar att CAM-ICU har en högre känslighet och fler patienter med
delirium kan upptäckas med hjälp av denna metod (Krewulak et al., 2020). Enligt en studie av Svenningsen (2013) ökade incidensen av delirium vid fluktuationer i sedationsnivån, men delirium i sig påverkade inte risken för posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), ångest eller depression.
Personcentrerad vård
Coulter och Oldham (2016) beskriver vikten av multidisciplinärt arbete och hur olika
professioner behöver hjälpas åt för att kunna bedriva personcentrerad vård. Detta innebär att patienter ska behandlas som individer och som jämlikar i vårdarbetet. Personcentrerad vård innefattar också att uppmärksamma och ta till vara patientens egen förmåga och potential till att uppnå hälsa istället för att se dem som offer för en viss sjukdom (Coulter & Oldham, 2016). Personcentrerad vård, vilket också innefattar samarbete med anhöriga, är ett begrepp inom vården som bör tillämpas inom alla områden som har med människors vård och omsorg att göra (Ekman, 2014; Edvardsson, 2010; Ekman et al., 2012). Vidare är möjligheten till kommunikation en väsentlig del i att kunna vara delaktig, vilket i sin tur är grundläggande inom personcentrerad vård (Ekman, 2014; Edvardsson, 2010; Ekman et al., 2012). Ekman, et al. (2011) fortsätter med att beskriva personcentrerad vård som något som många vårdgivare idag utövar, eller vill utöva, men har svårt att implementra. Personcentrerad vård har visat sig förbättra hälsan och patientnöjdheten, och det är viktigt att det implementeras systematiskt och konsekvent, inte bara när det upplevs finnas tid (Ekman, et al., 2011). Engström och Söderberg (2007) menar att nära anhöriga är livsviktia för patientens motivation att hålla sig vid liv och fortsätta kampen. De anhörigas närvaro är av stor betydelse och måste underlättas av personalen.
4
Vårdvetenskapliga begrepp
Enligt Wiklund och Bergbom (2017) bygger vetenskap och dess teorier på begrepp som relaterar till varandra och beskriver vetenskapens sätt att se på den egna verksamheten. Begreppen formar tillsammans en syn på verkligheten och ter sig mer eller mindre abstrakt. Samtidigt kan det abstrakta bidra till ett större djup och omfång i de olika teorierna. Wiklund och Bergbom (2017) fokuserar på begrepp som anses viktiga inom vårdvetenskapen. De beskriver begrepp som utvecklats både i Sverige, Finland och Norge. Övergripande begrepp som exempelvis hälsa och mer avgränsade begrepp såsom vila, vårdande kommunikation och tröst.
Hälsa
Definitionen på hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande och inte bara frånvaron av sjukdom eller svaghet (WHO, 1946). Sjuksköterskans arbete omfattar alla individer och ska främja hälsa, förebygga sjukdom samt vård av sjuka, funktionshindrade och döende. Sjuksköterskor spelar en avgörande roll inom hälso- och sjukvård och står ofta i frontlinjen för bland annat förebyggande av sjukdomar, behandling och rehabilitering. I många länder utgör sjuksköterskor hälften av all vårdpersonal och är ofta den första, och ibland enda, vårdpersonal som en patient kommer att se och kvaliteten på deras första bedömning och efterföljande vård är avgörande för hälsoresultatet (WHO, 2020). Jones (2014) förklarar att många intensivvårdspatienter kämpar för att återhämta sig efter en kritisk sjukdom och kan ha fysiska, kognitiva och psykiska problem efteråt som har negativ inverkan på deras livskvalitet. Återhämtningen efter tiden på intensivvårdsavdelningen kan ta flera månader och förlust av eller minskad muskelmassa och svaghet är några av de
konsekvenser som patienten får leva med under en tid efter sin sjukhusvistelse. Psykiska problem såsom ångest, depression och PTSD är vanliga och har en negativ inverkan på patienternas förmåga att delta i rehabiliteringen efteråt (Jones, 2014). Förekomsten av PTSD, ångest och depression påverkades av vilken typ av minnen patienten hade från sin tid på intensivvårdsavdelningen, enligt Svenningsen (2013). Vidare minskar hälsorelaterad livskvalitet om patienten upplevde PTSD, ångest eller depression (Svenningsen, 2013). Dessutom påverkas en hel del patienter kognitivt som i sin tur påverkar minnet negativt (Jones, 2014). Detta anses vara ett problem för många (Jones, 2014) och dessa
funktionsnedsättningar kan kvarstå i upp till fem år efter utskrivning från
intensivvårdsavdelningen, enligt Rengel, Hayhurst, Pandharipande och Hughes (2019). Vidare beskriver Rengel et al. (2019) att dessa kognitiva nedsättningar påverkar patientens minne, uppmärksamhet och bearbetning. Funktionsnedsättningar såsom fysisk svaghet, minskad uthållighet och beroende av andra för grundläggande uppgifter i det dagliga livet är några av de saker som påverkar patienten negativt. Samtidigt menar Rengel et al. (2019) att dagliga wake-up, spontana andningsförsök och tidig mobilisering har visat sig fördelaktigt både kognitivt och funktionellt. Flera riskfaktorer identifieras vid försämring, bland annat
5 ökad svårighetsgrad av sjukdom och svår sepsis, samt långvarig mekanisk ventilation och delirium.
Nin Vaeza, Martin Delgado och Heras La Calle (2020) beskriver ett projekt som kallas The Humanization of Intensive Care movement (Proyecto HU-CI) vilket innebär att skapa en mer vänlig och humanistisk intensivvård. Det handlar om att miljön bör vara hälsosam och harmonisk för att kunna gynna den fysiska, emotionella, sociala och andliga nivån hos människor. Det är även av betydelse att ta hänsyn till varje människas värdighet och rättigheter. Nin Vaeza et al. (2020) skriver att patienter inom intensivvården och deras anhöriga ofta har en hög nivå av psykologisk och emotionell stress. Det är inte alltid som sjukvårdspersonal tar hänsyn till det vilket kan påverka kvaliteten på omvårdnaden. Det finns många faktorer som bidrar till lidande och obehag hos patienten. Några betydande delar som kan förbättra upplevelsen av vårdtiden hos patienter och anhöriga är bland annat
smärtlindring, sedering och hantering av delirium.
Vila
Varndell, Elliott och Fry (2015) beskriver att kritiskt sjuka patienter och mekaniskt
ventilerade patienter ofta har komplexa behov, framförallt behovet av adekvat sedering utöver effektiv smärtlindring. Varndell et al. (2015) menar vidare att specialistsjuksköterskor inom intensivvård är alltmer ansvariga för sedering och smärtlindring för denna patientgrupp. Pulak och Jensen (2014) skriver att kritisk sjukdom är ofta förknippat med förändringar fysiologiskt och emotionellt samt fysiska funktioner och symtom. Detta innebär även förändrat
sömnmönster. Adekvat vila är bland det viktigaste vid kritisk sjukdom, trots det visar forskning att patienterna får för lite djupsömn och att nattsömnen ofta är störd.
Kamdar et al. (2013) menar att många patienter på en intensivvårdsavdelning drabbas av kontinuerligt störd nattsömn vilket ofta leder till ökad stress och ångest. Moment som kan vara störande innebär ljud, ljus, interaktion med andra patienter samt medicinering. Medvetenheten kring detta har ökat och genom att bland annat undvika djup sedering,
förebygga delirium och tidigt insättande av rehabilitering kan det leda till minskad förekomst av olika neuropsykologiska biverkningar. Raus, de Laat, Mortier och Sterckx (2014) menar att eftersom olika patienter har olika upplevelser av lidande bör mängden lidande helst bedömas subjektivt, via kommunikation med patienten. Delaney, Litton och Haren (2019) förklarar vidare att miljön inom intensivvården ofta är högljudd och detta kan påverka patientens hälsa negativt. Olika miljöåtgärder kan minska patientens stressupplevelse och förbättra patientens sömnkvalitet, såsom att sänka larm och ljudnivåer, samt dämpa ljuset för att eftersträva normal dygnsrytm.
Även Pulak och Jensen (2014) skriver att det sedan länge är känt att mekaniskt ventilerade patienter lider av försämrad sömnkvalitet. Att patienten andas asynkront med ventilatorn, luftläckage eller felinställningar är bland annat sådant som utöver larmsignaler kan störa patienten. Ljud- och ljusnivå, läkemedel, smärta och den kritiska sjukdom patienten har
6 påverkar förmågan att vila. Även den stress som patienterna ofta känner kan förvärras av att de är sederade, inte kan kommunicera och att de sitter fast. Pulak och Jensen (2014) påtalar vikten av sjuksköterskans roll i att planera omvårdnaden för att i största möjliga mån främja patienternas vila.
Vårdande kommunikation
Raus et al. (2014) förklarar samtidigt att sederade patienter oftast inte kan kommunicera, vilket gör subjektiva metoder för smärtbedömning oanvändbara. För dessa patienter är medvetenhetsgraden det enda tillgängliga mätinstrumentet. Kommunikationen mellan specialistsjuksköterskor inom intensivvård och patienten är en utmaning och Magnus och Turkington (2006) förtydligar att patienter på intensivvårdsavdelningar ofta har svårt att kommunicera. Känslor av ilska och dåligt humör är vanligt, speciellt hos intuberade patienter då de inte kan kommunicera med tal. Detta kan leda till minskat deltagande i rehabiliteringen. Tal- och språkterapeuter har en viktig roll i vårdteamet med bedömning och hantering av patienter med kommunikationssvårigheter på intensivvårdsavdelningen (Magnus &
Turkington, 2006). Enligt Papathanassoglou (2010) är interaktionen mellan sjuksköterska och patient av yttersta vikt och visar på tydliga förbättringar i patientens välmående. Man ser förbättrade vitala tecken, minskning av smärta, ångest, komplikationer och vistelselängd på intensivvårdsavdelningen, samt förbättrad sömn och patientnöjdhet (Papathanassoglou, 2010). Då kommunikationen är så väsentlig är det viktigt att på ett adekvat sätt mäta hur djupt
patienten är sederad och därigenom tillåta sederingen att öka när den är för lätt och minska när den är för tung (Raus et al., 2014).
Holm, Viftrup, Karlsson, Nikolajsen och Dreyer (2020) skriver att sjuksköterskors
upplevelser av att kommunicera med patienter vid mekanisk ventilation är sparsamt beskrivet. Dock framkommer det att känslan av frustration är framträdande, exempelvis på grund av att det är svårt att förstå patienterna. Den känslan kan även delas av patienterna. Holm et al., (2020) menar vidare att det är sjuksköterskan som har kontroll över kommunikationen eftersom hen beslutar med vilken metod och vad som ska kommuniceras samt hur mycket tid som ska ägnas det. Ett annat problem är att sjuksköterskorna och patienterna sällan har samma uppfattning om vad som är viktigt för patienterna att få veta. Ofta kan sjuksköterskor överskatta sin förmåga att kommunicera men patienterna känner att de inte blir förstådda. Karlsen, Ølnes & Heyn (2019) beskriver vidare sjukvårdspersonals upplevelser av att kommunicera med vakna patienter under mekanisk ventilation. De beskriver känslan som utmanande men givande. Humor, information, uppmärksamhet, förhandling och närhet var ord som uppkom när det handlade om att främja kommunikationsteknik. Att
sjukvårdspersonalen upplevde att de hade makt över kommunikationen kunde vara
frustrerande. Att skapa kontakt är en viktig del av relationen mellan sjukvårdspersonalen och patienterna och att våga vara sårbar är ett villkor för att lyckas kommunicera (Karlsen et al., 2019).
7 Hoorn, Elbers, Girbes och Tuinman (2016) beskriver fyra olika metoder för att kommunicera med intensivvårdspatienter som är mekaniskt ventilerade. Den första innefattar
kommunikationstavlor där bilder och ikoner symboliserar basala behov. Den andra är en talventil till trakealtub vilket ger patienten möjlighet att prata. Elektrolarynx är den tredje metoden som innebär att en batteridriven enhet sätts fast på nacken hos patienten och omvandlar vibrerande elektroniskt ljud till tal. Den fjärde metoden är teknologiska
kommunikationsverktyg, augmentative and alternative communication (AAC), som innefattar olika former av kommunikation där budskap framförs utan tal. Carruthers, Astin och Munro (2017) beskriver vidare olika typer av AAC-kommunikation. Lågteknologisk AAC innefattar kommunikationstavlor, kort med alfabetet eller symboler samt papper och penna. Mer
högteknologisk AAC kan exempelvis innebära apparatur som framställer tal, olika
applikationer på mobiltelefoner och apparatur som hjälper patienten att kommunicera med ögonen. Studien visar även att patienterna som använt AAC har en positiv inställning till metoden.
PROBLEMFORMULERING
Att behandlas med mekanisk ventilation och/eller sedering är vanligt förekommande för patienter som vårdas på en intensivvårdsavdelning. Mekanisk ventilation är en
livsuppehållande åtgärd och sedering är en stor och viktig del av vården kring dessa patienter. Att uppnå en optimal nivå av sederingen är betydelsefullt och påverkar patientens upplevelse av vården vid mekanisk ventilation. Dock är det svårt för personalen som arbetar inom intensivvård att lyckas med detta. Olika upplevelser, tycke och “känsla” för vad som är rätt eller lagom påverkar patienterna. Ökad kunskap kring detta är nödvändigt för att minska psykiskt och fysiskt lidande samt förbättra omvårdnaden och bemötandet av patienterna. Att få patienterna att känna sig trygga är ett av målen med omvårdnaden och det kan göras på flera olika sätt. Specialistsjuksköterskor inom intensivvård har en viktig roll då de arbetar nära patienten och har möjlighet att uppmärksamma och tillgodose olika behov. Både mekanisk ventilering och sedering kräver kunskap och lyhördhet för att användas på rätt sätt och främja hälsa hos patienten. Att skapa en relation med patienten och ägna tid åt det kan vara en utmaning men är av vikt för att kunna bedriva god omvårdnad och få ta del av patienternas upplevelser. Mot denna bakgrund anser författarna att det finns anledning att sammanställa aktuell forskning kring patienters upplevelser av att ha behandlats med mekanisk ventilation och/eller sedering under intensivvård.
SYFTE
Syftet med studien var att synliggöra patienters upplevelser av att ha varit mekaniskt ventilerade och/eller sederade på en intensivvårdsavdelning.
8
METOD
Design
Denna studie är en litteraturöversikt av redan befintlig forskning i form av publicerade vetenskapliga artiklar och utförs genom att systematiskt söka, kritiskt granska och sammanställa artiklar inom valt ämne (Polit & Beck, 2021). Sökningen görs i ett flertal databaser som beskrivs i datainsamlingsmetoden med fokus på att tolka och skapa förståelse för patienters upplevelser och minnen. Manuell sökning utförs också för att kunna få ett större urval. Resultatet bygger på sammanlagt 15 artiklar.
Urval
Inklusionskriterierna var: artiklar skrivna på engelska och studier som genomförts med vuxna personer som har varit mekaniskt ventilerade och/eller sederade på en intensivvårdsavdelning. Tidsramen för mekanisk ventilering och/eller sedering var inte begränsat i urvalet. Artiklar söktes som var publicerade mellan januari 2011 och januari 2021. Urvalet inkluderade kvalitativa och kvantitativa vetenskapliga studier som har blivit peer-reviewed. Datan framkom genom primärstudier (Polit & Beck, 2021). Manuell sökning utfördes också. Då blev tidsramen mellan januari 2006 och januari 2021. Exklusionskriterierna var: artiklar som ej var skrivna på engelska.
Datainsamlingsmetod
Enligt Polit och Becks (2021) rekommendation genomfördes datainsamlingen genom artikelsökning i databaserna Cinahl, PubMed och PsychInfo. Systematisk sökning utfördes genom att välja ut specifika ämnesord, först enskilt sedan kombinerat med andra relevanta ämnesord, i samråd med en sökhandledare från Södertörns Högskolebibliotek. Därefter dokumenterades i en sökmatris (tabell 1) vilket datumsökningen var utförd, vilka ämnesord som använts, i vilken databas, antal träffar, antal lästa titlar, lästa abstrakt och artiklar, samt antalet valda artiklar per sökning. Antal lästa titlar var 20 per sökning, enligt rekommendation från sökhandledare från Södertörns Högskolebibliotek. Ämnesord i form av MeSH-termer användes vid sökning i PubMed och subject headings användes i Cinahl. Ämnesorden “mechanical ventilation”, “intubation”, “sedation”, “experience”, “memory”, “lived
experience, “recollection”, “patient” och “ICU” användes. Dessa ämnesord tillsammans med trunkering (*) kombinerat med booleska termer såsom “AND” användes enligt Polit och Beck (2021) för att begränsa sökningarna. Sökkriterierna för Cinahl var: boolean/phrase, apply equivalent subjects, abstract available, English, year 2011-2021, peer reviewed och human. För PubMed var sökkriterierna: 10 years, English, abstract och adult (+19). I PsycInfo
9 användes sökkriterierna: year 2011-2021, boolean/phrase, apply equivalent subjects, peer-reviewed, English och adulthood (+18). Artiklarna valdes ut genom att först läsa titeln för att se om artikeln överhuvudtaget handlade om valt ämne, sedan lästes abstraktet för att se om artikeln var relevant till frågeställningen och därefter lästes hela artikeln var för sig av författarna och sedan tillsammans för att kunna göra en sammanställning av datan (Polit & Beck, 2021). Manuell sökning utfördes även utifrån referenslistorna från de studierna funna i databaserna. Dessa återfinns tillsammans med resterande artiklar i artikelmatrisen (bilaga 1).
10 Tabell 1. Sökmatris. Databas Ämnesord/ kombinationer Träffar Lästa titlar Lästa abstract (redan lästa) Lästa artiklar (redan lästa) Inkluderade artiklar (redan inkluderade) Cinahl patient* AND experience* AND sedation* AND ICU* 52 20 5 4 2
Cinahl patient experience* AND sedation* AND intubation* 9 9 1 1 1 PubMed patient* AND experience* AND sedation* AND ICU* 79 20 12 4 1 PsycInfo patient* AND experience* AND sedation* AND ICU* 26 20 9 4 3(2)
PsycInfo patient experience* AND sedation* AND nursing* 17 17 3 (4) 1 (4) 1(4) PubMed "mechanical ventilation"* AND memory* AND sedation* 7 7 4 2 1 Cinahl "mechanical ventilation"* AND memory* AND sedation* 10 10 3 (4) 1(4) 1(4) Cinahl recollection* AND ICU* AND mechanical ventilation* 4 4 2 3 1
11
Dataanalys
Artiklarna lästes igenom i sin helhet av författarna och därefter genomfördes en induktiv tematisk innehållsanalys där teman som besvarade syftet växte fram. Olika begrepp som påvisade mönster plockades ut ur artiklarna och kodades med olika färger av författarna var för sig. Tillsammans sorterade, kategoriserade och formade författarna subteman som sedan delades in i teman (Braun & Clarke, 2006). Teman och subteman presenteras i en
resultattabell (tabell 3) där ett tema, som exempel, fick heta “trygghet och tillit” med två subteman “omgivning” och “kommunikation”. Nedan redovisas även de olika kodorden som formade subteman i en kodtabell (tabell 2). En granskningsmall från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU] “Bedömning av studier med kvalitativ metodik” (SBU, 2021) användes för att kvalitetssäkra de valda artiklarna. Måtten för bedömningen i granskningsmallen var “obetydliga eller mindre”, “måttliga” eller “stora brister, studien ingår inte i syntesen”.
12 Tabell 2. Kodtabell med alla kodord som formade subteman och teman.
Rädsla och ångest Trygghet och tillit Kognition och minnen
Psykologiska upplevelser
Fysiska upplevelser
Omgivning Kommunikation Förvirring Drömmar
rädsla/ångest smärta trygghet brist på
kommunikation
förvirring drömmar
obehag kvävning stöd avsaknad av information
minnesförlust mardrömmar
hjälplöshet stress tacksamhet kommunikations-svårigheter
hallucinationer sömn- svårigheter
agitation/frustration hunger lättnad tal- och
kommunikations- svårigheter overklighets- känsla depression/ nedstämdhet avsaknad av kontroll delaktighet/ förståelse kommunikations- svårigheter förknippat med rädsla verkliga/ overkliga minnen
skam immobilitet glädje
mental förvirring otrygghet tortyr tröst illusioner
ensamhet svaghet respekt delirium sårbarhet törst motivation oförberedda minnen
panik drunkning hopp
oro acceptans miljö
13
Etiska aspekter
Författarna i denna studie har utgått från Helsingforsdeklarationen (2013).
Helsingforsdeklarationens grundläggande principer är att individens omsorg går före
vetenskapens och samhällets intressen. Samtycke måste inhämtas och/eller en etisk kommitté måste godkänna forskningsprojektet. Helsingforsdeklarationen innehåller etiska principer som måste tillämpas inom all forskning som berör människor. Detta har som syfte att värna om och respektera individens hälsa och anonymitet (Helsingforsdeklarationen, 2013). Vidare beskriver Polit och Beck (2021) att alla deltagare i en studie ska behandlas rättvist, deltagandet ska vara frivilligt och personerna får inte utnyttjas eller skadas fysiskt eller psykiskt. Det ska finnas möjlighet för deltagarna att vara anonyma samt att personlig
information ska hållas konfidentiellt. Polit och Beck (2021) menar vidare att forskningssyfte, planering, implementering och etiska överväganden ska beskrivas och prövas av en etisk kommitté. Forskningen ska vara transparent, varken förfalskning, förvanskning eller plagiering av data får ske. Som tidigare beskrivet i dataanalysen valde författarna i denna studie att initialt läsa artiklarna var för sig, oberoende av varandra, och i och med detta har författarna, enligt Polit och Beck (2021), förhindrat bias och uppnått objektivitet. Dock har författarna i studien en viss förförståelse för ämnet då båda arbetar inom intensivvård.
14
RESULTAT
Resultatet baseras på 15 vetenskapliga artiklar från sex olika länder. Analysen i
litteraturstudien har resulterat i tre övergripande teman: ”rädsla och ångest”, ”trygghet och tillit” samt ”kognition och minnen”. Artiklarna presenteras i bokstavsordning utifrån första författarens efternamn (Polit & Beck, 2021).
Tabell 3. Resultattabell.
Rädsla och ångest Trygghet och tillit Kognition och minnen
Författare, år Psykologiska upplevelser
Fysiska upplevelser
Omgivning Kommunikation Förvirring Drömmar
Berntzen et al. (2017). x x x x x Burry (2015). x x x x Clukey et al. (2014). x x x x Costa et al. (2014). x x x Engström et al. (2013). x x x x x x Guttormson et al. (2015). x x x x MacLaren et al. (2015). x x x Noguchi et al. (2020). x x x Ringdal et al. (2006). x x x x Roberts et al. (2019) x x x x x
15 Samuelson (2011). x x x x x x Samuelson et al. (2008). x x x x Takashima et al. (2019). x x x x x Tingsvik et al. (2018). x x x x x x Zetterlund et al. (2012). x x x x
Rädsla och ångest
Här beskrivs temat “rädsla och ångest” med subteman “fysiska upplevelser” och “psykologiska upplevelser”.
Fysiska upplevelser
En endotrakealtub var förknippat med smärta, obehag, ångest och en känsla av att kvävas (MacLaren et al., 2015, Samuelson, 2011). Både lätt och tung sedering var förknippat med minnen och obehag av mekanisk ventilation (Samuelson, Lundberg & Fridlund, 2008). Mekanisk ventilation var ofta förenligt med andningsbesvär och smärta trots sedering. Sederingen gjorde att patienten inte kunde prata och det gjorde det svårt för patienten att kommunicera sina besvär vilket i sin tur ledde till problematik bland vårdpersonalen vid bedömning av graden av smärta och lämplig nivå av sedering (Clukey et al., 2014). “You can’t take any air in or anything. So you are constantly fighting against this tube, gasping and so forth. It was probably the closest feeling to drowning that you could ever experience… It is a rather intimidating device.” (Clukey et al., 2014, s. 218).
Intensivvårdspatienter upplevde smärta (Ringdal, Johansson, Lundberg & Bergbom, 2006; Takashima et al., 2019; MacLaren et al., 2015; Samuelson, 2011) och en brist på kontroll (Takashima et al., 2019; MacLaren et al., 2015; Samuelson, 2011). Det kunde kännas stressfullt att sitta fast och inte kunna kontrollera sin kropp (Takashima et al., 2019;
Engström, Nyström, Sundelin & Rattray, 2013). Patienterna beskrev även ett obehag av att vara fysiskt begränsade på grund av medicinsk utrustning (Berntzen et al., 2017). Fysiska besvär såsom törst (Engström et al., 2013; Tingsvik et al., 2018), smärta, aptitlöshet och fysiska begränsningar uppkom även i samband med mekanisk ventilation (Tingsvik et al., 2018). “I was thirsty the whole time… your mouth becomes very dry… I had no sense of taste… [...] and water was disgusting” (Tingsvik et al., 2018, s. 50). Intensivvårdspatienter
16 kunde tänka tillbaka på vårdtiden och bland annat minns känslan av hunger och törst (Costa, Marcon, Macedo, Jorge & Duarte, 2014; Samuelsson, 2011) vilket var några av de största stressfaktorerna hos mekaniskt ventilerade patienter (Takashima et al., 2019; Berntzen et al., 2017). En del upplevde även illamående, yrsel och halsbränna (Samuelson, 2011).
Psykologiska upplevelser
Intensivvårdspatienter som är intuberade kan uppleva både rädsla och ångest (Takashima, Yosihno & Sakaki, 2019; Roberts, Bortolotto, Weyant, Jock, LaLonde & Henderson, 2019; Samuelsson, 2011; Engström et al., 2013; Ringdal et al., 2006). Även känslor såsom
frustration, isolering, panik, hjälplöshet och ensamhet förekommer. I de flesta fall berodde upplevelsen av dessa känslor på kommunikationssvårigheter (Roberts et al., 2019). En känsla av hjälplöshet kunde bero på kommunikationssvårigheter men även på grund av brist på information (Guttormson, Lindstrom Bremer & Jones, 2015). Att vara beroende av andra människor och teknisk medicinsk utrustning för överlevnad skapade en känsla av beroende, sårbarhet, osäkerhet och oro över framtida försämring (Engström et al., 2013). Mer än hälften av patienter med lätt sedering i samband med mekanisk ventilation upplevde rädsla. Bland de patienter som upplevde att de kunde kommunicera var det endast en tredjedel som upplevde rädsla (Roberts et al., 2019). Det framkom en korrelation mellan rädsla och brist på
kommunikation samt lättare sedering (Roberts et al., 2019; Takashima et al., 2019). Både lätt och tung sedering kunde bidra till uppkomst av PTSD (Samuelson et al., 2008). Patienter upplevde lättnad när det insåg att de fick en livsuppehållande behandling (Samuelson, 2011). Att inte ha några, eller väldigt få, minnen var inte en källa till ångest men ett flertal patienter uttryckte en viss upplevelse av skam och obehag när de fick vissa saker återberättade av nära anhöriga eller vårdpersonal (Noguchi Hosokawa, Amaya och Yokota, 2020). Även
otillräcklig integritet kunde ge upphov till en känsla av skam (Tingsvik, Hammarskjöld, Mårtensson och Henricson, 2018). “The first time they washed me and I had soiled myself… what can you do… it felt embarrassing… but how can you deal with it… you really have no choice…” (Tingsvik et al., 2018, s. 49).
Patienterna upplevde ett behov av att kunna delta i besluten kring sin vård samt att kunna lita på personalen för att minska känslan av ångest i form av fysiska och psykiska hot. När patienterna inte var involverade i sin egen vård eller kunde påverka ledde det i många fall till frustration, ilska och uppgivenhet (Berntzen, Bjørk & Wøien, 2017). Patienterna kunde även uppleva fysiska och psykiska påfrestningar vid mekanisk ventilation och sedering såsom utmattning, både fysisk och psykisk. Det kunde leda till att patienterna började ge upp och en önskan att vilja dö infann sig (Tingsvik et al., 2018). Även avsaknad av nära och kära kunde ge upphov till ångest (MacLaren et al., 2015). Känslomässiga upplevelser av vårdtiden såsom förvirring minskade med tiden (Burry, 2015). Depression och ångest minskade hos 30 - 40 % av patienterna, men däremot ökade hågkomsten av smärta och ångest med tiden Zetterlund et al., 2012).
17
Trygghet och tillit
Här beskrivs temat “trygghet och tillit” med subteman “omgivning” och “kommunikation”.
Omgivning
Intensivvårdspatienterna försökte hantera sin situation och hålla hoppet uppe. De accepterade att de var i behov av hjälp och lärde sig hantera det faktum att det behövdes medicinsk utrustning samt vårdpersonal för detta (Tingsvik et al., 2018). Vårdpersonalen var viktiga, patienterna upplevde en säkerhet samt uppmuntran och hjälp av sjuksköterskor (Clukey et al., 2014; Samuelson, 2011). Patienterna kände en trygghet då vårdpersonalen ständigt
övervakade och monitorerade dem (Roberts et al., (2019; Engström et al., 2013),
sjuksköterskornas hade en förmåga att få patienterna att uppleva trygghet, stöd, lättnad och lugn (Takashima et al., 2019). Det var även viktigt för patienterna att veta att personalen tog hand om deras anhöriga. De oroade sig annars för att deras anhöriga inte fick tillräckligt med sömn eller mat (Engström et al., 2013).
Besök av anhöriga var betydelsefullt för patienter och med hjälp av med vårdpersonalen kunde de känna hopp (Berntzen et al., 2017). Anhöriga gav patienterna stöd och tröst på ett sätt som inte personalen kunde ge (Engström, et al., 2013). Närvaro av familj gjorde att patienterna upplevde situationen lättare, även under sedering (Tingsvik et al., 2018). “I recall feeling our son’s hand… I also recognised his scent… but I couldn’t recall what he looked like… only his hands and scent… but I wasn’t scared… I really wasn’t…” (Tingsvik et al., 2018, s. 49).
Att få en tyst stund under dagen där patienten fick vara ostörd var uppskattat. Även behaglig belysning, lugn musik, få ha en fläkt igång när det var varmt samt hjälp med att göra det bekvämt i sängen, med exempelvis kuddar, var saker som hade betydelse för patientens välmående (Samuelson, 2011).
Kommunikation
Kommunikationssvårigheter påverkade patienterna (Roberts et al., 2019; Guttormson et al., 2015; Engström et al., 2013) och många upplevde att kommunikation var ett villkor för att känna sig trygg. Vid mekanisk ventilation försvårades kommunikationsmöjligheterna vilket ledde till att patienterna kände sig bortglömda och var rädda för att gå miste om information (Guttormson et al., 2015). “Out there I don’t think there was any time for communication made. I had to demand any that I got, anything I got. No one came to sit down next to me and say, ‘Okay… here’s what’s happening.’... In fact, I had to suck information… out of
18 Patienter kämpade för att kommunicera sina behov men misslyckades (Samuelsson, 2011; Engström et al., 2013). De patienter som lyckades kommunicera effektivt upplevde en lättnad (Engström et al. 2013) och en känsla av välbefinnande och minskad rädsla samt en ökad möjlighet att motta information om sitt tillstånd (Roberts et al., 2019). “I remember the voices. I remember following instructions telling me what I was doing, why I was doing it. Very nice guy. Explained everything he was going to do, did it so nice and fast you hardly knew it was coming out.” (Roberts et al. 2019, s. 208).
Mekanisk ventilation innebar svårigheter för patienter att interagera med omgivningen (Tingsvik et al., 2018; Samuelson, 2011). Kommunikationssvårigheter kunde leda till att de upplevde försummelse (Engström et al., 2013; Tingsvik et al., 2018), oro och en känsla av att vara exkluderad (Tingsvik et al., 2018). Lättnad (Engström et al., 2013; Tingsvik et al., 2018) och glädje uppstod när de lyckades göra sig förstådda (Tingsvik et al., 2018). Frustration (Tingsvik et al., 2018; Engström et al., 2013) och panik uppstod även när patienterna försökte göra sig förstådda, men misslyckades (Engström et al., 2013). Kommunikation och
informationsöverföring förbättrades då anhöriga till mekaniskt ventilerade och sederade patienter deltog i vården (Allen et al., 2017; Engström et al., 2013).
Kognition och minnen
Här beskrivs temat “kognition och minnen” med subteman “förvirring och drömmar”.
Förvirring och drömmar
Intensivvårdspatienter som var mekaniskt ventilerade upplevde drömmar, hallucinationer och mardrömmar (Engström et al., 2013). Med djupare sedering ökade risken för
overklighetskänslor och illusoriska minnen (Costa et al. 2014; Samuelson et al., 2008).
Mardrömmar ökade hos patienter yngre än 50 år (Ringdal et al., 2006). Hallucinationer i form av bland annat prickar, skuggor, figurer i olika färger, djur eller människor som såg konstiga ut kunde också upplevas av patienterna (Samuelson, 2011).
Även minnesförlust och förvirring ökade hos patienter som var sederade (Costa et al. (2014). Minnesförlust var mer vanligt bland äldre patienter. Det fanns även ett samband av
minnesförlust och längden av mekanisk ventilation och kortare intensivvård. Minnesförlust ökade inte bara med patientens ålder utan även sedering har en viss association till
minnesförlust och illusoriska minnen. Obehagliga minnen ökar också i takt med åldern och sedering (Noguchi et al. 2020). Risken att utveckla illusoriska minnen var högre hos patienter yngre än 60 år och lägre för de patienter som krävde längre tid i mekanisk ventilation enligt Noguchi et al. (2020). Dock visar en annan studie av Ringdal et al. (2006) att illusoriska minnen ökade redan vid ålder lägre än 50 år och också om patienten varit mekaniskt
19 gång, men varken delirium eller sedering påverkade risken för illusoriska minnen och
illusoriska minnena såsom mardrömmar och hallucinationer visade sig finnas kvar även flera månader senare (Burry, 2015). Ingen relation mellan illusoriska minnen, delirium och
sedering hittades i studien av Burry (2015), men i Ringdal et al. (2006) fanns det en relation mellan sedering och ökade illusoriska minnen. Djup sedering innebar att en del patienter inte hade några minnen alls vad gällde invasiva procedurer, såsom intubering och extubering, dock ledde djup sedering till ökade illusoriska minnen (Costa et al., 2014). Patienter med tung sedering kunde uppleva låg till hög stressnivå i samband med vanföreställningar (Samuelson et al., 2008).
Intuberade patienter upplevde att de befann sig i en overklig situation, med overkliga upplevelser eller en overklighet (Zetterlund et al., 2012; Ringdal, Johansson, Lundberg, & Bergbom, 2006; Samuelson, 2011) med vilseledande minnen (Ringdal, et al., 2006). Inte bara på grund av den nya miljön och de nya människorna, utan även att deras existens kändes annorlunda. En känsla av obalans och instabilitet i livet upplevdes av patienterna och de hade svårt att särskilja mellan verklig, ofarlig händelse och overklig, farlig händelse. Drömmar och hallucinationer påverkade patienterna på ett sätt där de upplevde en odefinierad verklighet där verklighet, drömmar, tid och rum var omöjligt att särskilja. Några beskrev det som att vara i dödsriket. Minnen från tiden på intensivvårdsavdelningen kunde sitta kvar i många år och dyka upp oväntat (Zetterlund et al., 2012).
DISKUSSION
Metoddiskussion
Författarna valde att genomföra en litteraturöversikt. Ett annat alternativ hade varit att utföra en intervjustudie, men med vald metod fanns möjligheten till ett större perspektiv och bredare kunskap då flera stora redan utförda studier under en tioårsperiod kunde analyseras och sammanställas. Att göra en litteraturöversikt var ett sätt att sammanställa tidigare forskning för att sedan analysera resultatet i artiklarna som sedan skapade teman och subteman i denna studie. Polit och Beck (2010) skriver att litteraturöversikter kan inspirera till nya
forskningsidéer och ligga till grund för nya studier. Sjuksköterskor kan ha nytta av att göra litteraturstudier då det finns möjlighet att använda det till att förbättra det kliniska arbetet. Det finns även möjlighet att upptäcka hålrum i tidigare forskning och chans att fylla dem med ny forskning. Litteraturöversikter kan ge läsaren kunskap om aktuell forskning kring ett visst ämne (Polit & Beck, 2010). Studiedeltagarna hade olika åldrar, kön och hälsotillstånd vilket inte jämfördes i analysen. Det hade varit intressant att jämföra olika slags sederande
läkemedel och dess effekt, samt hur de påverkar sederingsgraden sinsemellan. Det hade även varit intressant att undersöka och jämföra hur man i olika länder hanterar sedering och mekanisk ventilation för att se om det hade påverkat resultatet i denna studie.
20 Datainsamlingen till denna studie gjordes genom flera databaser med liknande sökkriterier, enligt Polit och Beck (2021). Databaserna som användes var i huvudsak Cinahl och PubMed vilket Polit och Beck (2010) anser vara de viktigaste databaserna för sjuksköterskor. Flertalet ämnesord användes vilket utökades under tidens gång och samma artiklar kunde hittas vid flera sökningar, vilket var en styrka. Författarna valde initialt några ämnesord som kändes självklara, dessa utvecklades under tidens gång där några byttes ut och nya tillkom då
artikelsökningen i sig gav tips på nya ämnesord. I sökningen användes ämnesord tillsammans med trunkering (*) kombinerat med booleska termer såsom “AND” för att begränsa
sökningarna. Den booleska termen “OR” användes inte då den skulle bredda sökningen inom varje ämnesord (Polit & Beck, 2010) vilket inte var aktuellt. Initialt tänkte författarna att manuell sökning inte skulle behövas då tanken var att tillräckligt många artiklar skulle kunna hittas som kunde svara på syftet genom att söka på ovannämnda databaser och tidsspann. Efter datainsamlingen blev det uppenbart att manuell sökning skulle bli nödvändig för att öka urvalet. Detta gjordes genom att manuellt gå igenom litteraturförteckningen på de redan valda artiklarna. Tidsspannet blev då expanderat till 2006 – 2021.
Flertalet av de utvalda artiklarna visade god kvalitet, det vill säga obetydliga eller mindre brister när de granskades enligt vald granskningsmall. Dock fanns det ett fåtal som hade måttliga brister, men ingen av studierna föll bort på grund av för stora brister. Måttliga brister kunde vara att artikeln inte beskrev vilken förförståelse, kompetens eller bakgrund författarna hade eller om de var finansiellt oberoende, samt om de hade någon relation till
studiedeltagarna. Artiklarna var både kvalitativa och kvantitativa, dock analyserades endast den deskriptiva statistikdelen i de kvantitativa artiklarna för att få fram ett resultat som svarade på syftet. Den granskningsmall som valdes var en granskningsmall för studier med kvalitativ metodik och användes till samtliga artiklar. Trots att några artiklar var kvantitativa passade denna mall bäst med anledning av den deskriptiva delen som analyserades i
artiklarna. Nackdelen med att inkludera deskriptiv statistik från de kvantitativa artiklarna var att datan som framkom var inom ett specifikt ämne, dock inom ämnen som svarade på vårt syfte.
Författarna valde att använda sig av Braun och Clarkes (2006) analysmetod tematisk analys. Valet av tematisk analysmetod innebar ett bortval av andra analysmetoder, exempelvis innehållsanalys, hermeneutisk analys och fenomenologisk analys. Att använda tematisk analys innebär att identifiera, analysera och rapportera teman i datan. Tematisk analys är flexibel och det kan vara en fördel. Teman växer fram ur datan under analysens gång till skillnad från att utgå från redan identifierade teman (Braun & Clarke, 2006). Författarna ansåg att denna metod var ett sätt att få en överblick över kärnan i artiklarna. Dock var det tidskrävande att koda resultatet, analysen gav många koder och det var utmanande att sätta ihop koderna till teman. Många koder liknade varandra och kodernas innebörd upplevdes olika av författarna. Författarna tog sig tid till att diskutera koderna för att gemensamt komma fram till kodernas slutliga innebörd.
Överförbarheten i denna studie innebär att resultatet skulle kunna tillämpas på
21 visserligen svårt att säga att intensivvården ser likadan ut i alla länder, även om artiklarna speglar sex olika länder från fyra olika världsdelar har det inte i analysen gjorts en jämförelse mellan länder och dess intensivvård. Det kan inte uteslutas att ett visst resultat föll bort eller att författarna med en viss förförståelse kunde ha påverkat resultatet. Trovärdigheten,
validiteten och reliabiliteten är hög då resultatet i artiklarna som analyserades är hämtade från verkligheten samt att ämnet rör majoriteten av patienterna på en intensivvårdsavdelning.
Resultatsammanfattning
Resultaten från denna studie av aktuell forskning kring patienters upplevelser av att ha behandlats med mekanisk ventilation och/eller sedering under intensivvård har resulterat i tre teman: “rädsla och ångest”, “trygghet och tillit” samt “kognition och minnen”. Att inte kunna kommunicera har visat sig vara centralt i patienters upplevelse av rädsla/ångest, smärta och känsla av trygghet. Även patienters fysiska och psykiska välmående påverkas av
kommunikationssvårigheter samt möjligheten för patienter och deras anhöriga att vara delaktiga i vården. Intensivvårdssjuksköterskor har visat sig ha en väsentlig roll i att få patienter att uppleva trygghet.
Resultatdiskussion
Rädsla och ångest är känslor som intensivvårdspatienter upplever (Takashima et al., 2019; Roberts et al., 2019; Samuelson, 2011). Även känslor som isolering, frustration, panik, hjälplöshet och ensamhet upplevs. Dessa upplevelser uppstår inte sällan på grund av
kommunikationssvårigheter (Roberts et al., 2019; Guttormson et al., 2015; Samuelson, 2011). Otrygghet är ytterligare en upplevd känsla hos dessa patienter. Raus et al. (2014) studie visar på att subjektiva metoder för att bedöma smärta ofta är oanvändbara då sederade patienter sällan kan kommunicera. Magnus och Turkington (2006) förklarar även att intuberade intensivvårdspatienter har svårt att kommunicera och att känslor av ilska och dåligt humör är vanligt då de inte kan kommunicera med tal. Berntzen et al. (2017) menar vidare att inte kunna vara involverade i sin egen vård leder i många fall till frustration, ilska och
uppgivenhet. Roberts et al. (2019) betonar vikten av kommunikation för intuberade patienter. När patienterna lyckades kommunicera upplevde de ett ökat välbefinnande och rädslan minskade. Detta bekräftas av Tingsvik et al. (2018) som menar att lättnad och glädje uppstår när mekaniskt ventilerade patienter lyckas göra sig förstådda. När det inte sker får det motsatt effekt vilket innebär upplevelse av försummelse, oro och frustration samt en känsla av att vara exkluderad. Magnus och Turkington (2006) betonade tal- och språkterapeuters roll i
bedömningen och hanteringen av patientens kommunikationssvårigheter. Resultatet i denna studie visade inte på någon artikel som utvärderade språkterapeuter som användning för att förbättra kommunikationen mellan patienten och vårdteamet. Resultatet påvisade inte heller
22 användande av kommunikationsverktyg såsom AAC eller kommunikationstavlor som
Carruthers et al. (2017) och Hoorns et al. (2016) beskriver.
Känslomässiga upplevelser av vårdtiden såsom förvirring minskar med tiden enligt Burry (2015). Zetterlund et al. (2012) beskriver att depression och ångest minskade hos 30 - 40 % av patienterna, men däremot ökade hågkomsten av smärta och ångest med tiden. Vilken typ av minnen patienter har från sin tid på intensivvårdsavdelningen påverkar förekomsten av PTSD (Samuelson et al., 2008) samt ångest och depression enligt Svenningsen (2013), vilket i sin tur påverkade den hälsorelaterade livskvaliteten för dessa patienter negativt.
Sedering är ofta en förutsättning för att intensivvårdspatienter ska klara av vården menar Zhang et al. (2017). MacLaren et al. (2015) förtydligar att en endotrakealtub är förknippad med smärta, obehag, ångest och en känsla av att kvävas. Författarnas teori var att patienterna genom rätt sederingsnivå kunde undgå fysiskt och psykiskt lidande, men resultatet i denna studie visade dock att det inte var så enkelt. Li och Feng (2020) beskriver hur patienter drabbas fysiskt och psykiskt av de påfrestningar som intensivvården kan innebära. De skriver vidare att depression är associerat till bland annat mekanisk ventilation och sedering. Li och Feng (2020) menar också att sjukvårdspersonal bör se till att miljön kring patienten är säker och trygg och det är viktigt att sjuksköterskor bedriver omvårdnad med kontinuitet och med hänsyn till patientens känslor. Att exempelvis uppmuntra och se till att patienten känner sig bekväm kan hjälpa de som lider av symtom kopplade till PTSD. Vincent et al. (2016) beskriver hur konceptet eCASH fokuserar på lätt sedering och insättande av smärtlindring i första hand. Tung sedering är ofta förknippat med smärta, agitation och delirium. eCASH ska kunna förhindra isolering, förvirring och eventuella långvariga psykiska komplikationer. Costa et al. (2014) skriver att djup sedering hindrar en del patienter från att minnas invasiva procedurer, såsom intubering och extubering, dock ökar de upplevda illusoriska minnena vid djup sedering. Burry (2015) skriver att mer än hälften av patienterna i deras studie upplevde delirium minst en gång men att det inte berodde på sederingen. Noguchi et al. (2020) kunde däremot se ett samband mellan sedering och delirium. Risken att utveckla illusoriska minnen var högre hos patienter yngre än 60 år enligt Noguchi et al. (2020) men enligt Ringdal et al. (2006) var gränsen redan vid 50 års ålder. Ingen relation mellan illusoriska minnen, delirium och sedering hittades i studien av Burry (2015), men i Ringdal et al. (2006) fanns det en relation mellan sedering och ökade illusoriska minnen. Enligt Kotfis et al. (2018) blir upp emot 80 % av patienter som behandlas med mekanisk ventilation deliriösa någon gång under vårdtiden. Svenningsen (2013) menar att fluktuationer i sedationsnivån ökar incidensen av delirium.
Flera studier beskriver hur stressfullt det kändes att sitta fast och inte kunna kontrollera sin kropp (Takashima et al., 2019; Samuelson, 2011; Berntzen et al., 2017). Rengel et al. (2019) betonar vikten av tidig mobilisering för att påverka den kognitiva och funktionella hälsan. Kotfis et al. (2018) bekräftar också att det finns skäl till att tidigt mobilisera och även anpassa vårdmiljön, främja dygnsrytm och motivera anhöriga att medverka i vården för att förebygga uppkomsten av delirium. Enligt Kamdar et al. (2013) drabbas många patienter på en
23 innebär ljud, ljus, interaktion med andra patienter samt medicinering. Sambandet mellan delirium och anhörigas delaktighet i vården var aspekter som förväntades framträda även i denna studies resultat, dock var det inget som togs upp i artiklarna. Även att vårdmiljön var av betydelse var ett väntat resultat i denna studie men visade sig endast finnas beskrivet i artikeln av Samuelson (2011).
Att vara beroende av hjälp både från medicinsk utrustning och vårdpersonal är något som intensivvårdspatienter behöver acceptera (Tingsvik et al., 2018; Samuelson, 2011) även om det ledde till en känsla av sårbarhet, osäkerhet och oro över framtida försämring (Engström et al., 2013). Sjuksköterskor kan hjälpa patienter att uppleva trygghet, stöd och hopp (Clukey et al., 2014; Roberts et al., 2019; Takashima et al., 2019; Samuelson, 2011). Papathanassoglou (2010) menar också att samspelet mellan sjuksköterskan och patienten är väsentlig och förbättrar patientens välmående. Närvaro av anhöriga är betydelsefullt för att göra situationen lättare (Berntzen et al., 2017; Tingsvik et al., 2018; Engström et al., 2013). Anhörigas
delaktighet i vården kan förbättra patienters vårdupplevelse (Allen et al., 2017; Engström et al., 2013). Både kommunikation och informationsöverföring kan förbättras då anhöriga till mekaniskt ventilerade och sederade patienter deltar i vården (Allen et al., 2017; Engström et al., 2013). Personcentrerad vård ett internationellt erkänt begrepp inom vården som kan och bör tillämpas inom många, om inte alla, områden som har med människors vård och omsorg att göra (Ekman, 2014; Edvardsson, 2010; Ekman et al., 2012). Delaktighet är en
grundläggande aspekt inom personcentrerad vård och för att kunna vara delaktig krävs en fungerande kommunikation. Enligt en litteraturstudie av Olsson et al. (2013) finns det ett samband mellan personcentrerad vård och en förbättrad upplevd hälsa samt kortare vårdtider. Coulter och Oldham (2016) menar att patienter är en del av ett multidisciplinärt team och att det är viktigt att se dem som individer med egen potential och förmåga att uppnå hälsa.
Slutsats
Som slutsats kan sägas att det som förväntat var en svår upplevelse att vara mekaniskt ventilerad och/eller sederad. Det innebar att patienterna upplevde rädsla/ångest, smärta, förvirring och drömmar vilket till stor del berodde på kommunikationssvårigheter. Det visade sig även som förväntat att det innebar frustration att inte kunna delta i sin egen vård men minskad ångest hos de som upplevde delaktighet. Smärtnivå och behovet av smärtlindring var svårt att bedöma på grund av kommunikationssvårigheter som berodde på sedering. Sedering ledde även till ökad minnesförlust och förvirring. Avsaknad av nära och kära kunde ge upphov till ångest. Sjuksköterskor och anhöriga i omgivningen hade betydelse när det gällde att uppleva trygghet och möjlighet till kommunikation.
24
Klinisk betydelse
Denna studie kan ligga till grund för att uppmärksamma patienters upplevelser av att vara mekaniskt ventilerade och/eller sederade. Specialistsjuksköterskor inom intensivvård har en viktig roll i att få patienterna att uppleva trygghet. Det är av stor vikt att ta hänsyn till patienternas upplevelser när de ska behandlas med mekanisk ventilation och/eller sedering.
Förslag på vidare forskning
Denna studie ger en viss bild av hur forskningen ser ut i dagsläget inom ämnet patienters upplevelser av att vara mekaniskt ventilerade och/eller sederade. Det finns behov av vidare forskning inom detta ämne då denna studie inte är fullkomlig. Vidare forskning inom kommunikation och eventuella hjälpmedel för att kunna förbättra kommunikationen mellan patienten och vårdteamet är av betydelse, särskilt med anledning av sedering och
smärthantering. Ytterligare forskning föreslås inom ämnet miljöns betydelse angående ljud, ljus och interaktion med andra patienter och hur det påverkar patienternas upplevelser av att vara mekaniskt ventilerade och/eller sederade. Även törst och aptitlöshet och dess inverkan på patientens upplevelse av stress är ett förslag på vidare forskning.
25
REFERENSER
Allen, S. R., Pascual, J., Martin, N., Reilly, P., Luckianow, G., Datner, E., Davis, K. A., & Kaplan, L. J. (2017). A novel method of optimizing patient- and family-centered care in the ICU. Journal of
Trauma and Acute Care Surgery, 82(3), 582–586. doi: 10.1097/TA.0000000000001332.
*Berntzen, H., Bjørk, I. T., & Wøien, H. (2017). “Pain relieved, but still struggling” - Critically ill patients experiences of pain and other discomforts during analgosedation. Journal of Clinical Nursing
27, 223-234. https://doi.org/10.1111/jocn.13920.
Braun, V., & Clarke, V. (2006). Using thematic analysis in psychology. Qualitative Research in
Psychology 3(2), 77-101. doi: 10.1191/1478088706qp063oa.
*Burry, L. (2015). Recall of ICU Stay in Patients Managed with a Sedation Protocol or a Sedation Protocol with Daily Interruption. Critical Care Medicine 43(10), 2180-2190. doi:
10.1097/CCM.0000000000001196.
Carruthers, H., Astin, F., & Munro, W. (2017). Which alternative communication methods are effective for voiceless patients in Intensive Care Units? Intensive Critical Care Nursing 42, 88-96. doi: 10.1016/j.iccn.2017.03.003.
Chen, K., Lu, Z., Xin, Y. C., Cai, Y., Chen, Y., & Pan, S. M. (2015). Alpha-2 agonists for long-term sedation during mechanical ventilation in critically ill patients. Cochrane Database Systematic Review
6(1), CD010269. doi: 10.1002/14651858.CD010269.pub2.
*Clukey, L., Weyant, R. A., Roberts, M., & Henderson, A. (2014). Discovery of unexpected pain in intubated and sedated patients. American Journal of Critical Care 23(3), 216-220.
https://dx.doi.org/10.4037/ajcc2014943.
*Costa, J. B., Marcon, S. S., Macedo, C. R., Jorge, A. C., & Duarte, P. A. (2014). Sedation and memories of patients subjected to mechanical ventilation in an intensive care unit. Revista Brasileira
Terapia Intensiva 26(2), 122-129. doi:10.5935/0103-507X.20140018.
Coulter, A., & Oldham, J. (2016). Person-centred care: what is it and how do we get there? Future
Hospital Journal 3(2):114-116. doi: 10.7861/futurehosp.3-2-114.
Delaney, L., Litton, E., & Van Haren, F. (2019). The effectiveness of noise interventions in the ICU.
Current Opinion in Anaesthesiology 32(2), 144-149. doi: 10.1097/ACO.0000000000000708. PMID:
30817386.
Devlin, J. W. Boleski, G., Mlynarek, M., Nerenz, D. R., Peterson, E., Jankowski, M., ... Zarowitz, B. J. (1999). Motor Activity Assessment Scale: a valid and reliable sedation scale for use with
mechanically ventilated patients in an adult surgical intensive care unit. Critical Care Medicine 27(7), 1271-5. doi: 10.1097/00003246-199907000-00008.
Edvardsson, D. (2010). Personcentrerad omvårdnad: definition, mätskalor och hälsoeffekter. I D. Edvardsson (red.), Personcentrerad omvårdnad i teori och praktik. Lund: Studentlitteratur. Ekman, I. (red.) (2014). Personcentrering inom hälso- och sjukvård: från filosofi till praktik. (1. uppl.). Stockholm: Liber.
26
Ekman, I., Swedberg, K., Taft, C., Lindseth, A., Norberg, A., … Brink, E. (2011). Person-centred care-ready for prime time. European Journal of Cardiovascular Nursing 10(4), 248-251.
doi:10.1016/j.ejcnurse.2011.06.008.
Ekman, I., Wolf, A., Olsson, L.E., Taft, C., Dudas, K., Schaufelberger, M., & Swedberg, K. (2012). Effects of person-centred care in patients with chronic heart failure: the PCC-HF study. European
Heart Journal 33(9), 1112-1119. doi: 10.1093/eurheartj/ehr306. Epub 2011 Sep 15. PMID: 21926072;
PMCID: PMC3751966.
*Engström, Å., Nyström, N., Sundelin, G., & Rattray, J. (2013). People's experiences of being mechanically ventilated in an ICU: a qualitative study. Intensive and Critical Care Nursing 29(2), 88-95. doi: 10.1016/j.iccn.2012.07.003.
Engström, A., & Söderberg, S. (2007). Receiving power through confirmation: the meaning of close relatives for people who have been critically ill. Journal of Advanced Nursing 59(6), 569-76. doi: 10.1111/j.1365-2648.2007.04336.x.
*Guttormson, J. L., Lindstrom Bremer, K., & Jones, R. M. (2015). “Not being able to talk was horrid”: A descriptive, correlational study of communication during mechanical ventilation. Intensive
and Critical Care Nursing 31, 179-186. https://dx.doi.org/10.1016/j.iccn.2014.10.007.
Hayhurst, C. J., Pandharipande, P. P., & Hughes, C. G. (2016). Intensive Care Unit Delirium: A Review of Diagnosis, Prevention, and Treatment. Anesthesiology, 125(6), 1229–1241. doi: 10.1097/ALN.0000000000001378.
Helsingforsdeklarationen (2013). WMA Declaration of Helsinki - Ethical principles for Medical Research involving human subjects. Hämtad 6 maj, 2021 från
https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects/. Hetland, B., Guttormson, J., Tracy, M. F., & Chlan, L. (2019). “Sedation is tricky”: A qualitative content analysis of nurses’ perceptions of sedation administration in mechanically ventilated intensive care unit patients. Australian Critical Care 31(3), 153-158. doi:
https://dx-doi-org.sll.idm.oclc.org/10.1016%2Fj.aucc.2018.02.001.
Hoorn, S., Elbers, P. W., Girbes, A.R., & Tuinman, P. R. (2016). Communicating with conscious and mechanically ventilated critically ill patients: a systematic review. Critical Care 20(333).
https://doi.org/10.1186/s13054-016-1483-2.
Holm, A., Viftrup, A., Karlsson, V., Nikolajsen, L. & Dreyer, P. (2020). Nurses' communication with mechanically ventilated patients in the intensive care unit: Umbrella review. Journal of Advanced
Nursing 76(11), 2909-2920. doi: 10.1111/jan.14524.
Jones, C. (2014). Recovery post ICU. Intensive and Critical Care Nursing 30(5), 239-245. doi: 10.1016/j.iccn.2014.06.001.
Kamdar, B. B., King, L. M., Collop, N. A., Sakamuri, S., Colantuoni, E., Neufeld, K.J., … Needham, D.M. (2013). The effect of a quality improvement intervention on perceived sleep quality and
cognition in a medical ICU. Critical Care Medicine 41(3), 800-809. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182746442.
27
Karlsen, M. W., Ølnes, M. A. & Heyn, L. G. (2019). Communication with patients in intensive care units: a scoping review. Nursing Critical Care 24(3), 115-131. doi: 10.1111/nicc.12377.
Kotfis, K., Marra, A., & Ely, E.W. (2018). ICU delirium - a diagnostic and therapeutic challenge in the intensive care unit. Anaesthesiol Intensive Therapy 50(2), 160-167. doi: 10.5603/AIT.a2018.0011. Krewulak, K. D., Rosgen, B. K., Ely, E. W., Stelfox, H. T., & Fiest, K. M. (2020). The CAM-ICU-7 and ICDSC as measures of delirium severity in critically ill adult patients. PloS one, 15(11). doi: 10.1371/journal.pone.0242378.
Li, C.-C., & Feng, T.-H. (2020). Anxiety, Depression, and Posttraumatic Stress Disorders in Critically Ill Patients. Journal of Nursing, 67(3), 23–29. doi: 10.6224/JN.202006_67(3).04.
*MacLaren, R., Preslaski, C. R., Mueller, S. W., Kiser, T. H., Fish, D. N., & Lavelle, J. C. (2015). A Randomized, Double-Blind Pilot Study of Dexmedetomidine Versus Midazolam fpr Intensive Care Unit Sedation: Patient Recall of Their Experiences and Short-Term Psychological Outcomes. Journal
of Intensive Care Medicine 30(3), 167-175. doi:10.1177/0885066613510874.
Magnus, V. S., & Turkington, L. (2006). Communication interaction in ICU—Patient and staff experiences and perceptions. Intensive and Critical Care Nursing 22(3), 167-180. doi:
10.1016/j.iccn.2005.09.009.
Nin Vaeza, N., Martin Delgado, M. C., & Heras La Calle, G. (2020). Humanizing Intensive Care: Toward a Human-Centered Care ICU Model. Critical Care Medicine, 48(3), 385-390. doi: 10.1097/CCM.0000000000004191.
*Noguchi, A., Hosokawa, K., Amaya, F., & Yokota, I. (2020). Factors related to memory absence and delusional memories in patients in intensive care units managed with light sedation. Intensive &
Critical Care Nursing 59, 1-6. https://doi.org/10.1016/j.iccn.2020.102830.
Oddo, M., Crippa, I. A., Mehta, S., Menon, D., Payen, J-F., Taccone., & Citerio, F. S. (2016).
Optimizing sedation in patients with acute brain injury. Critical Care 20(1). doi: 10.1186/s13054-016-1294-5.
Olsson, L.E., Jakobsson, U. E., Swedberg, K., Ekman, I. (2013). Efficacy of person-centred care as an intervention in controlled trials - a systematic review. Journal of Clinical Nursing 22(3-4), 456-65. doi: 10.1111/jocn.12039.
Papathanassoglou, E. (2010). Psychological support and outcomes for ICU patients. Nursing in
Critical Care 15(3), 118-128. doi: 10.1111/j.1478-5153.2009.00383.x.
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2010). Essentials of Nursing Research: Appraising Evidence for Nursing
Practice. (7. uppl.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2021). Nursing Research: Generating and Assessing Evidence for Nursing
Practice. (11. uppl.). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
Pulak, L. M., & Jensen, L. (2016). Sleep in the Intensive Care Unit: A Review. Journal of Intensive
