Ansökan om
Mörbylånga kommun 386 80 Mörbylånga Tfn: 0485-470 00 kommun@morbylanga.se
Sökande Personnummer
Make/maka/reg partner/sambo Personnummer
Adress
Postnummer Postort Telefonnummer
Ansökan avser:
□ Trygghetslarm Har du fast telefoni Ja □ Nej □ Om ja, vilken operatör:
Ange namn, adress och telefonnummer till närstående Namn:
Adress:
Relation: Tel.nr:
Är man sammanboende/make/maka har man ett gemensamt ansvar för
serviceuppgifter i hemmet. Det innebär att man i normalfallet ej beviljas hjälp med insatser som städning, tvätt eller inköp om den ene klarar av att utföra dessa.
□ Städning
□ Tvätt
□ Inköp
□ Promenad
Ansökan om vissa hemtjänstinsatser med förenklad handläggning för
personer 80 år och äldre
(enl SoL, kap 4 § 1)
Varför behöver du hjälp?
Hur har du klarat dig hittills?
Övrigt:
Jag försäkrar att mina personliga uppgifter är sanningsenliga
……… ………..
Ort och datum Namnteckning
Behjälplig vid ansökan
……… ……….
Namn Telefon
Skriv ut