Är gratis gott?

NATIONALEKONOMISKA INSTITUTIONEN Uppsala universitet

Examensarbete C


Författare: Elin Sterner och Karl Wallenberg Handledare: Erik Grönqvist

HT 2019

Är gratis gott?

En uppsats om barns läkemedelskonsumtion och

kostnadsfrihet

Sammanfattning

Den första januari 2016 implementerades en reform som innebar gratis receptbelagda läkemedel för barn mellan 0–17 år. I den här uppsatsen undersöks hur läkemedelskonsumtionen påverkats av kostnadsfriheten. Det exogena prisfallets effekter undersöks genom en difference- in-differences-beräkning med registerdata från Socialstyrelsens läkemedelsregister.

Beräkningen kompletteras med grafiska analyser av läkemedelskonsumtionens trendutveckling. Uppsatsens huvudresultat är att kostnadsfriheten haft en positiv effekt på läkemedelskonsumtion. Dock råder osäkerhet i uppskattningen av effektens storlek då antagandet om parallella trender inte uppfylls. Vidare finner undersökningen att olika läkemedelsgrupper påverkats i olika grad av kostnadsfriheten. Det tyder på att priskänslighet och beslutsutrymme varierar mellan läkemedelsgrupper, och att risken för moral hazard är olika. Konsumtionen av läkemedelsgrupper som antogs vara mer livsnödvändiga, som exempelvis antibiotika, uppvisade inget märkbart trendskifte. Mindre essentiella varor, som exempelvis aknemedel, påverkades positivt av kostnadsfriheten.

Nyckelord – Ex post moral hazard, läkemedel, kostnadsfrihet, kostnadsdelning

Abstract

On January 1, 2016, a reform was implemented that meant free prescription drugs for children aged 0-17. This paper examines how drug consumption has been affected by the zero price. The effects of the exogenous price drop are studied through a difference-in-differences calculation with register data from the National Board of Health and Medicine´s Register of Medicines.

The calculation is supplemented by graphical analysis of the trend of drug consumption. The main result of the thesis is that the implementations has had a positive effect on drug consumption. However, there is uncertainty in the estimation of the magnitude of the effect as the assumption of parallel trends is not fulfilled. Furthermore, the study finds that different groups of pharmaceuticals have been affected to different degrees by the zero price. This indicates that price sensitivity and the possibility of self-determination vary between drug groups, and that the risk of moral hazard is different. The consumption of groups of pharmaceuticals that were assumed to be more vital, such as antibiotics, showed no noticeable change in trend. Less essential goods, such as acne medicine, were positively affected by the freedom of charge.

Keywords – Ex post moral hazard, pharmaceuticals, zero price, cost sharing

Innehållsförteckning

1 INLEDNING ... 4

2 REFORMEN OCH DEN SVENSKA KONTEXTEN ... 6

3 TEORI OCH LITTERATUR ... 8

3.1MORAL HAZARD ... 8

3.2KOSTNADSDELNING I SJUKVÅRD ... 13

4 DATA ... 16

4.1DATAURVAL ... 16

4.2SUMMERAD DATA ... 18

5 METOD ... 19

5.1DIFFERENCE-IN-DIFFERENCES ... 19

5.2JUSTERAT MÅTT ... 20

5.3PLACEBOTEST ... 21

6 RESULTAT ... 22

6.1ALLA LÄKEMEDEL ... 22

6.2STÖRSTA LÄKEMEDELSGRUPPERNA ... 24

6.3PLACEBOTEST ... 30

7 SLUTSATS ... 30

8 REFERENSER ... 32

BILAGOR ... 35

BILAGA 1 ... 35

BILAGA 2 ... 35

1 Inledning

Tillgång till läkemedel är grundläggande i ett modernt liv. Att ett barn oberoende av sin familjs ekonomiska situation ska kunna konsumera de läkemedel som det behöver är för många en självklarhet. Med syfte att jämna ut hälsoskillnader mellan socioekonomiska grupper beslutade riksdagen att implementera den reform som fullt ut subventionerar receptbelagda läkemedel för barn. Från och med den 1 januari 2016 kan individer mellan 0 - 17 år ta ut läkemedel kostnadsfritt. I och med reformen förväntades förmånskostnaderna stiga med cirka 410 miljoner kronor per år, vilket tydligt överskreds under reformens första år. Kostnadsökningen var drygt 550 miljoner kronor år 2016, för att senare år stabiliseras något (Socialstyrelsen, 2019).

Hädanefter hänvisas reformen till som LRB – läkemedelsreformen för barn.

Vad sker då med konsumtion av läkemedel för barn vid en exogen prisförändring? Litteraturen om läkemedelsefterfrågan är utbredd, och sammanfattningsvis tyder forskningen på att konsumtionen stiger då priset individen betalar sjunker. Två banbrytande randomiserade kontrollerade studier, Rand Health Insurance Experiment (1986) och Oregon Health Insurance Experiment (2012) ger belägg för att efterfrågan på sjukvård är priskänslig och att lägre kostnad för individen genererar högre sjukvårdskonsumtion. Gällande barns sjukvårdsefterfrågan och dess priskänslighet är dock forskningsunderlaget begränsat. Det kan antas att vårdnadshavaren i vissa fall spelar en finansierande och beslutande roll i fråga om ett barns läkemedelskonsumtion, vilket ger grund för att barns läkemedelsefterfrågan bör beaktas och studeras separat.

Kandidatuppsatsen ämnar undersöka hur eliminerandet av egenavgift påverkat konsumtion av receptbelagda läkemedel för barn, både övergripande och gällande specifika läkemedel. Ökar uttag av receptbelagda läkemedel för barn då kostnadsfrihet införs?

Nyligen genomförde Socialstyrelsen en uppföljning av reformen där de uppskattade att antalet uttag av receptbelagda läkemedel för barn stigit med 22 % från reformens införande (2019). I kandidatuppsatsen undersöks reformens effekter med andra metoder, och uppsatsen syftar till att komplettera Socialstyrelsens uppföljning med en nationalekonomisk analys av läkemedelsanvändning vid kostnadsfrihet. Kandidatuppsatsen ämnar även att studera de största läkemedelsgrupperna med syfte att föra diskussion om hur läkemedel besitter olika förutsättningar för ex post moral hazard. Förhoppningsvis mynnar uppsatsen ut i en mer nyanserad förståelse för reformer som innebär kostnadsfrihet i sjukvård.

Analysen grundar sig på teori om ex post moral hazard, vilket i breda drag beskriver hur en försäkrad individ på grund av asymmetrisk information tenderar att överanvända en försäkring.

Läkemedelssystemet som implementerades med reformen kan liknas med en allmän försäkring där staten bär hela den monetära självrisken. Om läkemedelskonsumtionen är priskänslig och individen innehar beslutsutrymme till följd av asymmetrisk information förväntas individen, givet ett hälsotillstånd, konsumera mer läkemedel vid kostnadsfrihet. Olika läkemedelsgrupper innehar olika förutsättningar för moral hazard, vilket innebär att LRB förväntas påverka de i varierande grad.

Undersökningen genomförs med registerdata mellan 2009 till 2018, från Socialstyrelsens läkemedelsregister, och består av aggregerade data över genomsnittligt antal expedierade läkemedel per 1000 personer för olika åldersgrupper. För att besvara frågeställningen studeras skillnaden i förändring av läkemedelskonsumtion mellan en behandlingsgrupp och en kontrollgrupp. Ansatsen tillåter att grupperna skiljer sig åt i sin läkemedelsanvändning, men att de uppvisar parallella trender över tid. I uppsatsen används åldersgruppen 15–19 år som behandlad grupp, och åldersgruppen 20–24 år som kontrollgrupp. De två gruppernas läkemedelskonsumtion antas utveckla sig parallellt över tid. Idealt hade varit att studera specifika ålderskohorter, men på grund av begränsad tillgång till data var det inte möjligt. För att estimatet av reformeffekten ska anses trovärdigt krävs att antagandet om parallella trender mellan grupperna styrks. Antagandet testas genom analys av en placeboreform, samt i en grafisk analys.

Resultaten från difference-in-differences-analysen tyder på att det justerade måttet på den genomsnittliga totala effekten av LRB är en ökning med 641.33 enheter läkemedel per 1000 personer, vilket skulle innebära en reformeffekt på 25.3 %. Beräkningen tyder på en positiv effekt, men på grund av viss avvikelse från antagandet om parallella trender råder osäkerhet kring effektens exakta storlek. En illustration över trendutveckling av expedierade läkemedel ger en övertygande bild av att behandlingsgruppens läkemedelskonsumtion ökat till följd av kostnadsfriheten. Det tyder på priskänslighet och viss autonomi i konsumtionsbeslutet, vilket innebär att moral hazard må föreligga till följd av kostnadsfriheten.

I undersökningen av de mest konsumerade läkemedelsgrupperna framkommer att LRB haft olika effekt på olika läkemedel. För konsumtion av psykonaleptika samt neuroleptika konstateras att kostnadsfriheten inte verkar ha haft en påtaglig effekt. Det tyder på att beslutsutrymmet är lågt och/eller att priskänsligheten är låg. Gällande användande av

antibakteriella medel (antibiotika) uppvisas ingen tydlig reformeffekt. På grund av läkarkårens restriktiva riktlinjer om förskrivning av antibiotika är individens beslutsutrymme begränsat vilket hämmar ex post moral hazard. Uttag av antihistaminer (allergimedel) och obstruktiva luftvägssjukdomar (astmamedicin) uppvisar båda ett tydligt trendskifte vid införandet av reformen. Innan LRB är trenderna för behandlings- och kontrollgruppen tydligt parallella vilket stärker trovärdigheten för det beräknade estimatet av reformeffektens storlek. För obstruktiva luftvägssjukdomar estimeras effekten till 32.24% medan det för antihistaminer uppskattas till 26.5 %, i jämförelse med om reformen inte hade implementerats. Konsumtionen av aknemedel ökar tydligt till följd av kostnadsfriheten. Effekten uppskattas till att vara 29.31%, vilket dock är en överskattning på grunda av avvikelse från antagandet om parallella trender.

Uppsatsens disposition ser ut som följande; kapitel två beskriver reformen och den svenska kontexten. Kapitel tre tar upp teori och tidigare relevant forskning. Kapitlet är uppdelat i två avsnitt; 3.1 Moral hazard, och 3.2 Kostnadsdelning i sjukvård. I kapitel fyra presenteras den data som använts i undersökningen, och är uppdelat i avsnitt; 4.1 Dataurval, och 4.2 Summerad data. I kapitel fem görs en genomgång av metoden. Kapitlet består av avsnitt; 5.1 Difference- in-differences, 5.2 Justerat mått, och 5.3 Placebotest. I kapitel sex redogörs och analyseras undersökningens resultat. Kapitel sex är uppdelat i tre avsnitt; 6.1 Alla läkemedel, 6.2 Största läkemedelsgrupperna, och 6.3 Placebotest. I kapitel sju presenteras uppsatsens slutsats.

2 Reformen och den svenska kontexten

Efter beslut av Sveriges riksdag implementerades den 1 januari 2016 den reform som innebär gratis receptbelagda läkemedel för alla under 18 år. Beslutet omfattar barn som är svenska medborgare liksom andra barn som befinner sig inom Sveriges gränser. (Socialstyrelsen 2019) Syftet med reformen var att jämna ut hälsoskillnader mellan socioekonomiska grupper (Regeringen, 2015). Generellt uppvisas bättre hälsa ju högre utbildningsnivå, vilket bland annat manifesterar sig i hälsoskillnader i olika återstående medellivslängd för personer från olika inkomstgrupper. Att ojämlikheten i medellivslängd kvarstår, trots att den generella folkhälsan förbättras, förklaras av att samhällsförbättringar inte når alla i samma grad. (Folkhälsomyndigheten, 2019).

Reformen motiveras i lagrådsremissen utifrån undersökningar som pekar på att en del inkomstsvaga föräldrar av ekonomiska skäl väntade med att hämta ut läkemedel till sina barn, trots existerande läkemedelssubventioner (Regeringen 2015). Läkemedelskonsumtionen antogs därav befinna sig på en nivå under det som ansågs samhällsoptimal. Däremot nämns inte storleken på problemet eller om det varierar över tid. Dessutom uttrycks inte i lagrådsremissen vilka undersökningar som är i åtanke. Folkhälsomyndigheten (2006) och Statistiska Centralbyrån (2005) menar att 6.5 % år 2006 respektive 3.0 % år 2005 av befolkningen avstått från att hämtat ut läkemedel. Ekonomiska skäl angavs som främsta anledning, vilket främst märktes inom socioekonomiskt svaga grupper. Vidare bedöms det i lagrådsremissen att det är mer administrativt kostnadseffektivt med ett allmänt system än med ett behovsprövat för respektive individ. (Regeringen, 2015)

Sedan tidigare var läkemedel för barn subventionerat via ett existerade högkostnadsskydd med syfte att skydda mot höga läkemedelskostnader. Det rådde ett särskilt utformat högkostnadsskydd för barn, genom att alla barn i en familj delade på samma högkostnadsskydd upp till 2200 kronor för läkemedel inom läkemedelsförmånen, samt för medicinteknisk utrustning, sjukresor och öppen sjukvård. Sjukvårdsbesök var och är dock i nästintill alla regioner helt avgiftsfritt fram till 20 år (Vårdguiden, 2013). De kostnader för läkemedel som översteg högkostnadsskyddet finansierades helt av staten via ett frikort som gällde ett år från det att individen nått maxbeloppet. När reformen infördes nedmonterades således det monetära kostnadshinder som individer tidigare mött, och hela kostnaden för läkemedelskonsumtion för de under 18 år bärs sedan dess av staten.

Tabell 1: Topp sju uttagna läkemedel för åldersgruppen 15–19, år 2014

ATC-kod/Läkemedel

Genomsnittligt antal expedieringar för 1000 personer, 15-19 år, 2014

G03 Könshormoner och modulatorer av könsorgan 403,87

N06 Psykoanaleptika 345,81

J01 Antibakteriella medel för systemiskt bruk 256,7 R03 Medel vid obstruktiva luftvägssjukdomar 163,81 N05 Neuroleptika, lugnande medel och sömnmedel 160,3

R06 Antihistaminer för systemiskt bruk 116,95

D10 Medel mot akne 97,16

De sju mest konsumerade läkemedlen i Sverige år 2014 för åldersgruppen 15–19 år presenteras i tabell 1. ATC-systemet och klassificeringens innebörd presenteras närmare i avsnitt 4.1. I uppsatsen undersöks reformens effekt på dessa läkemedelsgrupper, resultat presenteras i avsnitt 6.2. Könshormoner och modulatorer av könsorgan kommer att exkluderas från undersökningen trots att det är den undergrupp med flest expedieringar. Detta eftersom gruppen främst utgörs av preventivmedel vilket subventioneras enligt särskilda policys.

3 Teori och litteratur

Följande avsnitt är uppdelat efter följande två områden; 3.1 Moral hazard och 3.2 Kostnadsdelning i sjukvård.

3.1 Moral hazard

I sin banbrytande artikel Uncertainty and the welfareeconomics of medical care resonerar Kenneth Arrow om hur marknader för sjukvård lider av marknadsmisslyckanden på grund av

imperfekt information (Arrrow, 1963). Patienter saknar kunskap om relevant vård, sjukvårdspersonal besitter inte full information om patientens hälsotillstånd, och försäkringsbolag känner inte till individers sanna risk att bli sjuka. Moral hazard vid sjukförsäkring definierar Arrow som att “medical insurance increases the demand for medical care” (Arrow, 1963).

I en kommentar till Arrows artikel menar Mark Pauly att den fullt omfattande försäkringen inte är optimal, och därav inte önskvärd. En försäkrad individ är inte motiverad att minska sitt vårdanvändande då kostnaden för individens överkonsumtion sprids ut över alla andra försäkrade. Att en individ därför ökar sin vårdkonsumtion under försäkring är en produkt av rationellt ekonomiskt beteende (Pauly, 1968). Överanvändandet av en försäkring kom senare att benämnas som ex-post moral hazard, och beskriver hur en individ, givet en viss hälsonivå, konsumerar mer sjukvård om denne är försäkrad (Finkelstein, 2014). Moral hazard delas in i två huvudgrupper – ex ante och ex post. Hädanefter syftar benämningen moral hazard till ex post moral hazard.

Figur 1: Generell jämviktsanalys av läkemedelsmarknad

Figur 1 illustrerar en generell jämviktsanalys av läkemedelsmarknaden, med syfte att belysa moral hazard och medföljande dödviktsförlust. Då priset är lika med marginalkostnad bär individen hela kostnaden för sin läkemedelskonsumtion. Att sätta egenavgiften lika med noll är ekvivalent med att införa en allmän försäkring där staten bär hela den monetära självrisken. Om efterfrågan på läkemedelsmarknaden är inelastisk (D1) så förändras inte den konsumerade kvantiteten till följd av det exogena prisfallet. Läkemedel överutnyttjas inte, och det existerar ingen dödviktsförlust till följd av moral hazard. Å andra sidan, om marknadens läkemedelsefterfrågan är elastisk förändras den konsumerade kvantiteten till följd av prisförändringen. Ineffektivitet uppstår av att konsumtionsnivån passerat den punkt där den marginella förmånen av läkemedelskonsumtion är lika med marginalkostnaden. Således kan det konstateras att möjlighet till moral hazard och åtföljd ineffektivitet beror på om efterfrågan på läkemedel är priskänslig. (Pauly, 1968) (Rosen, Gayer, 2014)

Huruvida sjukvård är en priskänslig vara är omdiskuterat, då somliga hävdar att sjukvård främst determineras av behov och inte av pris (New Yorker, 2005). Amy Finkelstein menar dock att det är en rent empirisk fråga som bäst utreds i en randomiserad kontrollerad studie (RCT) där olika försäkringar tilldelas olika individer slumpmässigt (Finkelstein, 2014). Ett exempel är Rand Health Insurance Experiment som pågick mellan 1974 till 1982. I experimentet fann man att konsumtionen av sjukvård responderar till priset individen behöver betala för den (1986).

En ytterligare RCT genomfördes 2008 genom ett lotteri i den amerikanska staten Oregon där individer som drogs fick ta del av ett förmånligt sjukförsäkringssystem. De fann att sjukvårdsförsäkringen ökade årlig sjukvårdskonsumtion med cirka 25 %. Finklestein förkastar nollhypotesen att sjukvård är prisinelastiskt, och konstaterar att det finns belägg för moral hazard. (Finkelstein, 2014).

En ytterligare förutsättning för moral hazard är att individen besitter beslutsutrymme i fråga om sin konsumtionsnivå. För att konsumera receptbelagda läkemedel krävs att en läkare ordinerat det, ett faktum som begränsar individens beslutsutrymme. Emellertid råder imperfekt information om individens hälsotillstånd för vårdgivaren och försäkringsgivaren. Om individen besitter ett visst kunskapsmässigt övertag innehar den viss makt i beslut om sin vårdkonsumtion. Om beslutsutrymme existerar kan individen, givet en viss hälsonivå, ta beslut om sjukvårdsanvändande, vilket möjliggör moral hazard. Ifall att den implementerade kostnadsfriheten haft en positiv effekt implicerar det att ett beslutsutrymme existerar för individen.

LRB omfattar många olika receptbelagda läkemedel, insulin och penicillin liksom aknemedel och antihistamintabletter. Att anta att efterfrågan för dessa olika preparat har samma elasticitet är sannolikt felaktigt. Läkemedel som är livsnödvändiga är troligtvis mer inelastiska än andra läkemedel av mindre vikt för överlevnad. Insulin, som är livsnödvändigt för en konsument, är ett typexempel på en inelastisk vara som konsumeras i samma kvantitet oavsett pris. Aknemedel å andra sidan är inte en lika essentiell vara, och sannolikt är efterfrågan förhållandevis mer elastisk.

Som konstaterat är även viss autonomi i konsumtionsbeslutet en förutsättning för moral hazard.

Troligen är det svårare för individen att påverka sin konsumtion av läkemedel som ordineras med högre krav på konstaterad sjukdom. För läkemedel som ordineras vid lindrigare besvär kan individen tänkas besitta viss autonomi om konsumtionsbeslutet. Beslutsutrymmet individen besitter beror även på läkemedelsreceptets form. Ett recept ska ange mängd läkemedel som ska expedieras alternativt behandlingstid (Läkemedelsverket, 2018). Det ska ytterligare ge hänvisning om dosering, vilket kan vara en specifik dos per dygn eller anges som en vidbehovsordination (Socialstyrelsen, juni 2019). Ju hårdare expedieringsriktlinjer desto mindre beslutsutrymme för individen att påverka sin konsumtionsnivå.

Enligt analysen, som illustreras av figur 1, kommer ineffektivitet genereras vid alla nivåer av egenavgift under marginalkostnaden då efterfrågan är priskänslig. Emellertid representerar MC inte den sociala marginalkostnaden, då figur 1 inte tar hänsyn till läkemedelskonsumtionens positiva externaliteter, eller att det råder imperfekt information om optimal vård från individens sida. En vara med positiva externaliteter tenderar att konsumeras under samhällsoptimal nivå om inte externaliteten i fråga internaliseras i priset. En priskänslig individ utan kunskap om sitt läkemedelsbehov kan sannolikt konsumera sjukvård och läkemedel under socialt optimal nivå vid fullt pris. Konsumtion över den ekonomiskt effektiva nivån är inte nödvändigtvis moral hazard, det beror på förhållandet till samhälleligt optimum. Nämnda marknadsmisslyckanden ger därför skäl till att inrätta ett sjukvårdsförsäkringssystem med kostnadsdelning, där individen möter ett pris som samhällsmässigt optimerar. Därutöver har försäkringen ett värde i form av att skydda riskaversiv individer från att utstå risk.

Således är det viktigt att poängtera att en ökad konsumtion av receptbelagda läkemedel för barn inte nödvändigtvis är något ont. Om det förmånssystem som initialt låg på plats genererade en konsumtion under samhällsoptimum, kan en mer generös kostnadsdelning leda till en mer samhällseffektiv konsumtionsnivå. LRB motiverades med att vissa föräldrar angav att de av

ekonomiska skäl hade svårt att förse sina barn med läkemedel i tillräcklig utsträckning. Att konsumtionen av läkemedel för barn stiger kan således vara måluppfyllande och innebära ett mer samhällsoptimalt läkemedelsanvändande.

Sammanfattningsvis är priskänslighet och beslutsutrymme två huvudsakliga förutsättningar för moral hazard. Tidigare studier hävdar att sjukvårds- och läkemedelsefterfrågan är priskänslig, och att sjukvårdsförsäkring genererar mer sjukvårdsanvändande. Vi tror således att undersökningen som presenteras i den här uppsatsen kommer visa att läkemedelskonsumtionen ökat till följd av kostnadsfriheten. Det skulle indikera priskänslighet och visst beslutsutrymme, och att moral hazard möjligen föreligger.

Vi förväntar oss att LRB haft olika effekt på olika läkemedelsgrupper, och att förutsättningar för moral hazard varierar mellan olika läkemedel. Medel mot akne är inte livsnödvändigt, och är förmodligen tämligen priskänsligt. Huruvida det råder beslutsutrymme i fråga om konsumtion av aknemedel är osäkert. Att preparat kan ordineras redan vid lindriga problem (Vårdguiden, 2018), kan möjligen skapa visst utrymme för individen att hävda ett behov av läkemedel. Ett typ av aknemedel är bensoylperoxid vilket finns både som receptbelagd och receptfri. Möjligen kan kostnadsfriheten generera en substitutionseffekt mot receptbelagda alternativ. Vi förväntar oss att kostnadsfriheten uppvisar en tydligt positiv effekt på konsumtionen av aknemedel.

Vidare tror vi att konsumtionen av antihistaminer har ökat till följd av kostnadsfrihet.

Antihistaminer lindrar lättare allergi, och användandet sker inte på liv och död. Vid allvarligare besvär ordineras andra preparat. (Vårdguiden, 2019) Efterfrågan antar vi vara förhållandevis priskänslig, och vi tror att det råder visst beslutsutrymme då det förskrivs vid lindrigare besvär.

Antihistaminer finns att hämta ut både med recept och receptfritt, och möjligen finns således en substitutionseffekt där man substituerar från receptfria mot receptbelagda då kostnadsfrihet implementeras.

Antibakteriella medel (antibiotika) är avgörande för att bota flertal allvarliga sjukdomstillstånd.

Således tros det vara förhållandevis inelastiskt. För att motverka antibiotikaresistens existerar nationella rekommendationer för att ge läkare stöd i arbetet med att minska utskrivningarna (Folkhälsomyndigheten, 2014). Läkarnas restriktiva hållning till läkemedlet, medför att individens beslutsutrymme är lågt. Följdaktningsvis förväntas kostnadsfriheten inte haft en märkbar effekt på konsumtion av antibiotika i behandlingsgruppen.

Psykoanaleptika innefattar bland annat antidepressiva mediciner och läkemedel vid ADHD, och Neuroleptika är lugnande läkemedel, sömnmedel och läkemedel vid allvarlig psykisk sjukdom. Båda läkemedelsgrupperna antas vara avgörande för att en individ ska fungera i vardagen, och är därav svåra att kompromissa med för en individ som har behov av dem.

Efterfrågan för respektive grupp tror vi således är relativt prisinelastiska och de förväntas att inte uppvisa en tydlig effekt av reformen.

3.2 Kostnadsdelning i sjukvård

Begreppet kostnadsdelning beskriver hur kostnaden för sjukvård delas mellan individ och annan försäkrande part, exempelvis staten. Egenavgiften är den del individen betalar, förmånen är den del som betalas av den andra parten. Tanken bakom konceptet är att minska överdrivet utnyttjande av försäkring genom att individer får betala en specifik summa för läkemedelsbehandling trots att de har en sjukförsäkring. De vanligaste sätten att implementera kostnadsdelning är genom styckkostnad, en procentsats av kostnaden för behandlingen eller en särskild årsavgift.

På grund av dess omfattande kostnader genomförs det få randomiserade kontrollerade studier över kostnadsdelning och priselasticitet inom sjukvård. En av de mer grundläggande studier som genomförts är amerikanska Rand Health Insurance Experiment (1986). Hädanefter används beteckningen Rand HIE. Från 1974 till 1981 tilldelas slumpmässigt cirka 2000 hushåll i USA olika nivåer utav kostnadsdelning. Sjukvårdsförsäkringen varierade från att vara helt gratis till att endast bära cirka 5% av kostnaderna. De fann att sjukvårdskonsumtionen var lägre (högre) för de hushåll som betalat större (mindre) del av sin sjukvårdsförsäkring, och de estimerar priselasticiteten för sjukvård till -0.2. Således konstaterar de att kostnadsdelning minskar överutnyttjande av sjukvård. Dessvärre var resultaten inte statistiskt signifikant för olika subgrupper så som exempelvis barn då bland annat urvalet var för litet.

I en forskningsartikel publicerad 2013 av Aron-Dine, Einav och Finkelstein omprövas och diskuteras huvudresultaten från Rand HIE tre årtionden efter att experimentet genomförts. De angriper det väl citerade estimatet på sjukvårds efterfrågeelasticitet, -0.2, och inleder med att konstatera problematiken med att konstruera en priselasticitet då försäkringskontrakt oftast, både i Rand HIE och i verkligheten, är icke-linjära. Att summera ett helt experiment i ett enda ekonomiskt mått, en priselasticitet, kräver specifika beslut och antaganden om bland annat

vilket pris att utgå ifrån i beräkningen. Det skapar osäkerhet i estimatet av elasticiteten, vilket innebär inadekvat generaliserbarhet. Aron-Dine et al. förespråkar således att tillämpning av estimatet för extrapolering i andra kontexter ska undvikas. Att den ursprungliga analysen av Rand HIE förkastar nollhypotesen, att sjukvårdskonsumtion inte responderar på pris, anser Aron-Dine et al. vara robust. (Aron-Dine, Einav, Finkelstein, 2013)

Som tidigare nämnts genomfördes ett liknande randomiserad kontrollerad studie i den amerikanska staten Oregon år 2008, som kom att benämnas Oregon Health Insurance Experiment (Oregon HIE). Då Medicaid-programmet utvidgades med ett nytt förmånligt sjukvårdsförsäkringsprogram, begränsat med ett visst antal platser, anordnade Oregon ett lotteri dit oförsäkrade låginkomsttagare kunde söka. Initialt ansökte 90 000 människor, varav dryga 30 000 valdes ut, och cirka 10 000 ansågs uppfylla de slutgiltiga kriterierna. Man fann att programmet ökade konsumtionen av sjukvård och läkemedel, men att det inte genererade någon statistiskt signifikant effekt på fysisk hälsa. (Finkelstein m.fl., 2012)

I en litteraturöversikt av OECD (2011) sammanfattas forskningsfältet om kostnadsdelningspolicys. De finner att det generella nyttjandet av sjukvårdstjänster minskar vid ökade egenavgifter. Inom privata sjukvårdsförsäkringar förekommer det olika nivåer av kostnadsdelning beroende på om läkemedlet är kostsamt alternativt generiskt. Således kontrolleras effekten av moral hazard genom att överkonsumtionen av kostsamma läkemedel sjunker medan användandet av dess generiska variant ökar. Liknande resultat uppvisades även inom offentliga sjukförsäkringar. Liknande resultat presenterar Gibson, Ozminkowski och Goetzel i en litteraturöversikt publicerad 2005. De finner att efterfrågeelasticiteten mellan olika läkemedel kan skilja mycket (Gibson m.fl., 2005).

Ett genomgående problem är att ovan nämnda och andra tidigare studier kring läkemedelssubventioner, sjukvårdsförsäkringar och priselasticitet centrerar kring vuxnas alternativt hushålls läkemedelsefterfrågan. En vårdnadshavare har begränsad information om sitt barns hälsotillstånd, vilket medför att beslutet att gå till läkaren tydligt beror på vårdnadshavarens uppfattning om barnets vårdbehov. Dessutom kan finansieringen av läkemedel och vård till stor del antas bero på vårdnadshavaren, eftersom barn sällan har en egen privatekonomi. Priskänsligheten i efterfrågan på läkemedel till sig själv skiljer sig möjligen från priskänsligheten i efterfrågan på läkemedel till sitt barn. Konsumtionsbeslut av läkemedel för barn kan därför antas te sig något annorlunda än för vuxna eftersom beslutet i hög grad tas och finansieras av en vårdnadshavare och inte av den individ som ska konsumera läkemedlet. Dock

är det viktigt att poängtera att barnet kan antas få en mer autonom vårdkonsumtion ju äldre det blir. Sammantaget ger de säregna dragen i barns vårdefterfrågan grund för att studera priskänsligheten för barns sjukvård separat.

En studie som undersöker sjukvårdsefterfrågan för barn är Nilsson och Paul (2018). De estimerar effekten av kostnadsdelning på läkarbesök för barn i Skåne. Som exogen prisvariation används två policyförändringar där kostnaden för läkarbesök för barn ändrades. Initialt var det gratis upp till 20 år, för att sedan kosta för de över sju år. Efter tre år återgick läkarbesök till att vara kostnadsfritt för de upp till 20 år. De undersöker hur reformernas effekter på vårdkonsumtion ter sig beroende på socioekonomisk status och hälsostatus. Nilsson och Paul finner att kostnadsfria läkarbesök för barn ökar antal besök hos en läkare med cirka 5–10 %, och att den effekten främst verkar drivas av barn som lever i familjer med låg inkomst. (Nilsson och Paul, 2018)

2019 publicerades en studie av Dahlén et al. som undersöker hur konsumtionen av astmamedicin utvecklats i Stockholm sedan implementeringen av LRB. Genom att göra en tidsserieanalys från 2014–2017 finner de att andelen barn med minst ett uttag av astmamedicin har ökat, men att det inte går att härleda till reformen. Däremot konstateras en ökning av andelen uttag av astmamediciner per barn till följd av reformen, särskilt inom grupper med låg socioekonomisk status. (Dahlén et al., 2019)

Socialstyrelsen konstaterar att barn mellan 0–17 år, justerat för befolkningsökningen, ökat antalet uttag av läkemedel med 22% sedan LRB infördes, medan andelen barn som enbart gör ett uttag inte ökat i samma omfattning. Bland annat nämns allergimedel, aknemedel och mjukgörande salvor som de läkemedel med störst relativ ökning i antalet uttag. Fortsättningsvis menar de att uttagen av läkemedel steg som mest under reformåret 2016. Ökningen var mest framträdande inom socioekonomiskt utsatta grupper, bland annat de familjer med lägre disponibel inkomst än de med högre samt i de familjer där modern har en lägre utbildning.

(Socialstyrelsen, 2019) Den här uppsatsen ställer liknande frågor som Socialstyrelsen gör i sin utvärdering av reformen, dock analyseras andra läkemedelsgrupper och det görs en ansats till att förklara reformens effekter utifrån nationalekonomisk teori.

Sammantaget kan ett tydligt samband observeras i tidigare studier om kostnadsdelning inom sjukvård. En högre egenavgift för individen resulterar i en lägre sjukvårdskonsumtion och vice versa. Därav tror vi att undersökningen kommer visa att den generella konsumtionen av

receptbelagda läkemedel stigit till följd av införd kostnadsfrihet, medan det kan uppvisas skillnader i effekt mellan olika läkemedel. Vi förväntar oss att resultaten för medel av obstruktiva lungsjukdomar som undersökningen genererar är i linje med vad Dahlén et al.

funnit.

4 Data

4.1 Dataurval

Data som används är hämtad från Socialstyrelsens läkemedelsregister, dit E-hälsomyndigheten levererar data. Läkemedelsregistret består av individdata över total receptbelagd läkemedelsanvändning som hämtats ut från ett apotek. Det innebär att rekvisitionsläkemedel (läkemedel som används på ett sjukhus) samt receptfria läkemedel inte registreras. Det medför att ett eventuellt samband mellan receptbelagda respektive receptfria läkemedel inte kan studeras fullt ut. Eftersom delar av registret omfattas av sekretess finns inte all data att tillgå för allmänheten. Därav består den öppna statistiken, som ligger till grund för uppsatsen, av aggregerade data över läkemedelsuttag fördelat över ålder, kön, län och läkemedelstyp.

Huvudmåttet vi använder är genomsnittligt antal expedieringar per år per 1000 personer.

Således justeras måttet för eventuella befolkningsförändringar samt skilda storlekar i grupperna som studeras. Datat sträcker sig över åren 2009–2018.

Enligt Socialstyrelsens kvalitetsdeklaration (2019) bedöms statistiken i läkemedelsregistret vara av god kvalité då dess inhämtning är nästintill helt automatiserad. Bortfallet för individbaserad läkemedelsstatistik kopplat till personnummer anses vara mindre än 0,3 procent.

Ett mindre bekymmer är att ingen tillförlitlig statistik över barn utan svenskt personnummer förts, vilket möjligen innebär att uppsatsens resultat är missvisande. Ytterligare ett potentiellt problem är om medvetenheten om reformen är låg, och att reformen därför inte nått full effekt vid studerad tidsperiod. Emellertid bedömer Socialstyrelsen (2019) att kännedomen om LRB är hög.

När användande av olika läkemedel jämförs är det idealt att använda måttet definierad dygnsdos (DDD) då hänsyn bland annat tas till förpackningsstorlekar och prisskillnader mellan läkemedel. Av sekretesskäl är måttet DDD tyvärr inte tillgängligt i Socialstyrelsens statistikdatabas, och därav begränsas vi till måttet expedieringar. De läkemedel som hämtas ut

i form av dosexpedieringar resulterar i ett högre antal expedieringar, men eftersom uppsatsen studerar en förändring är det ej problematiskt. Viktigt att poängtera är att materialet består av data över uttag, och inte över förskrivning. Följaktligen kan inte förändringar i förskrivningsmönster undersökas.

Två grupper används för att studera reformens effekter, en som omfattas av reformen och en som inte omfattas. Önskvärt hade varit att studera kohorterna för exempelvis 17- respektive 18- åringar, men på grund av begränsad tillgång till data består respektive grupp av ett åldersintervall. Den behandlade gruppen består av 15–19 åringar, och kontrollgruppen av 20–

24 åringar.

Utöver bredden inom respektive grupp finns ett ytterligare problem. LRB omfattar individer under 18 år, vilket innebär att vissa i behandlingsgruppen inte omfattas av den. I datasetet räknas en person som 18 vid expedieringstillfället om denne fyller 18 det året. Om födelsedagar antas vara normalfördelade över året innebär det att hälften av de som kategoriseras som 18 år i datasetet egentligen var 17 år vid expedieringstillfället. Sammantaget innebär det att cirka 30% av individerna i behandlingsgruppen egentligen inte utsatts för “behandlingen”, vilket innebär att uppskattningen av reformeffekten undervärderas. För att justera för detta problem väljer vi att överdriva effekten i behandlingsgruppen. En utförlig beskrivning av det justerade måttet i dessa grupper beskrivs i avsnitt 5.2.

Vilka läkemedel som avses i uppsatsen utgår ifrån ”Anatomical Therapeutic Chemical Classification”, vanligtvis benämnt som ATC-koder, vilket är ett standardiserat internationellt sätt att klassificera läkemedel. ATC-systemet fördelar läkemedel i 14 grupper som sedan specificeras i olika terapeutiska undergrupper (treställig ATC-kod). Dessa delas vidare in i farmakologiska undergrupper (fyrställig ATC-kod) som sedan delas in i kemiska undergrupper (femställig ATC-kod), för att slutligen delas in i kemiska substansnivåer (sjuställig ATC-kod).

I uppsatsen utgår vi från de terapeutiska undergrupperna. De sammanställer generellt olika typer av relevanta behandlingsformer för en viss typ av sjukdomstillstånd (Läkemedelsförmånsverket 2008). De terapeutiska undergrupper som undersöks i uppsatsen är utvalda på basis av att vara de sju mest uttagna läkemedlen 2014 för åldersgruppen 15–19.

Dessa presenteras i tabell 1 i kapitel 2.

4.2 Summerad data

Tabell 2: Genomsnittligt antal expedierade läkemedel för 1000 personer, samt förändring mellan år, 2009–2018

År 15–19 20–24

Expedieringar/1000 personer

%Δ* Expedieringar/1000 personer

%Δ*

2009 2473.94 3.06% 2840.59 0.77%

2010 2481.77 0.32% 2930.93 3.18%

2011 2466.51 -0.61% 2996.26 2.23%

2012 2446.06 -0.83% 3073.88 2.59%

2013 2427.78 -0.75% 3011.00 -2.05%

2014 2528.17 4.14% 3054.49 %1.44%

2015 2606.37 3.09% 3009.70 -1.47%

2016 2870.80 10.15% 3022.15 %0.41%

2017 2992.38 4.24% 3015.46 -0.22%

2018 3079.92 2.93% 3071.57 %1.86%

Förändring 2009-2018

+605.98 +24.5% +230.98 +8.1%

* Kolumnen visar procentuell förändring från föregående år.

Tabell 2 presenterar genomsnittligt antal expedieringar för 1000 personer mellan 2009–2018, samt procentuell förändring år till år. Mellan 2009–2013 var behandlingsgruppens konsumtion förhållandevis konstant, och den årliga procentuella förändringen varierade mellan -0.83% till 3.06%. 2014 ökade konsumtionen med 4.14%, och nästkommande år ökade det med 3.09 %.

2016 steg konsumtionen med 10.15% för de mellan 15–19 år. År 2017–2018 ökade den med 4.24% respektive 2.93%. Mellan 2009–2018 steg den genomsnittliga konsumtionen av antalet läkemedel per 1000 personer för behandlingsgruppen med 605.98 enheter läkemedel, vilket är en ökning med 24.5%

För kontrollgruppen 20–24 år skedde inledningsvis en tydligare procentuell förändring då det år 2010 ökade med 3.18%, följt av 2.23% 2011 och 2.59% 2012. Därefter har det varit en relativt jämn procentuell förändring. Från 2009 till 2018 har det genomsnittliga antalet expedieringar stigit med 230.98 enheter vilket innebär en procentuell förändring på 8.1%.

5 Metod

5.1 Difference-in-differences

För att utvärdera reformens påverkan på läkemedelskonsumtionen är parametern av intresse en koefficient som beskriver den isolerade effekten av reformen. Man vill finna en parameter som beskriver storleken på skillnaden i konsumtion av att omfattas av reformen. En ideal situation för att studera hur barns läkemedelskonsumtion reagerar på prisförändringar är att genomföra en randomiserad kontrollerad studie (RCT), där vissa individer inom befolkningen 0–17 år slumpmässigt tilldelas reformen. Den behandlade gruppen hade varit identisk med kontrollgruppen, och parametern den kausala effekten av en exogen prisförändring.

Det huvudsakliga problemet är att reformen inte är tilldelad slumpmässigt till vissa inom åldersgruppen, utan omfattar alla individer till och med 17 år från samma tidpunkt. Perfekta behandlings- och kontrollgrupper existerar inte. Att undersöka reformens effekt under rådande förhållande kräver en kontrollgrupp som kan jämföras med en grupp som omfattas av reformen.

Grupperna tillåts ha entitetsspecifika skillnader i sin läkemedelskonsumtion, men ska uppvisa trender som över tid utvecklas parallellt.

För 18-åringar och 17-åringar kan läkemedelskonsumtionen antas utvecklas liknande, vilket skulle göra de till kompatibla grupper. På grund av bristande tillgång till data för specifika ålderskohorter, begränsades undersökningen till åldersintervall. Gruppen 15–19 valdes som behandlingsgrupp och 20–24 som kontrollgrupp. Grupperna konsumerar läkemedel i olika grad, men kan antas påverkas liknande av tidsvarierande variabler.

En tvärsnittsanalys med syfte att studera reformen, där behandlings- och jämförelsegruppens konsumtionsnivå jämförs vid ett tillfälle efter reformens implementering, skulle möjligen generera missvisande resultat. En tvärsnittsanalys ger inte information om förändring över tid, och jämförelsen kontrollerar inte för entitetsspecifika skillnader mellan grupperna.

En jämförelse av behandlingsgruppens konsumtionsnivå före och efter reformens startdatum kan även det vara missvisande. Om det över tid skett en förändring av konsumtionen som inte beror på reformen kommer jämförelsen vara påverkad av bias från tidsvarierande variabler.

Uppskattningen av reformens effekt blir således felaktig.

Ett möjligt alternativ att tillämpa för att studera effekten av LRB är att tillämpa en difference- in-differences-modell – att beräkna förändring i skillnad. Modellen kontrollerar för alla tidsinkonsistenta variabler som kan påverka utfallet, samt entitetsspecifika skillnader mellan grupperna som inte förändras över tid. Dock kontrollerar modellen inte för icke-observerade relevanta variabler som påverkar gruppernas trendutveckling i olika grad över tid. För att säkerställa intern validitet krävs således att ett antagande om parallella trender uppfylls. Med andra ord betyder det att behandlings- och kontrollgrupp i frånvaro av behandling (LRB) ska uppvisa samma trendutveckling. Om antagandet kränks tyder det på att tidsvarierande variabler som påverkar grupperna olika finns, och att det råder bias i estimatet av reformens effekt.

För att undersöka eventuell effekt som kostnadsfriheten haft på barns konsumtion av läkemedel används följande difference-in-differences-modell (1):

𝛽̂^𝐷𝐼𝐷 = (𝑌̅15−19,𝑒𝑓𝑡𝑒𝑟 − 𝑌̅_{15−19,𝑓ö𝑟𝑒}) − (𝑌̅20−24,𝑒𝑓𝑡𝑒𝑟− 𝑌̅_{20−24,𝑓ö𝑟𝑒}) = ∆𝑌̅₁₅₋₁₉− ∆𝑌̅₂₀₋₂₄ (1)

𝑌̅_Å,𝑇 är genomsnittligt antal expedieringar av läkemedel för 1000 personer i en åldersgrupp Å, i en period före eller efter reformen, T. 𝛽̂^𝐷𝐼𝐷 är den kausala effekten av reformen. När reformeffekten på konsumtion av ett visst läkemedel undersöks representerar 𝑌 genomsnittligt antal expedieringar av den specifika varan för 1000 personer. Beräkningen görs med årsdata där perioden före reformen är år 2013–2015 och perioden efter är år 2016–2018. Ett treårs- genomsnitt används för att inkludera eventuella pre- och posteffekter av reformen.

5.2 Justerat mått

Den valda behandlingsgruppen består av en andel individer som är för gamla för att omfattas av reformen, vilket redogörs i avsnitt 4.1. Gruppen utgörs till cirka 30 % av 18- och 19-åringar som inte möter kostnadsfrihet, vilket innebär att reformens effekt undervärderas.

Uppskattningen av reformens effekt beskriver endast cirka 70 % av den effekt som varit om hela gruppen omfattats av reformen. För att den skattade reformeffekten ska representera en grupp där 100 % är behandlade beräknas det justerade måttet fram genom följande formel (2):

𝛽̂_{𝐽𝑢𝑠𝑡𝑒𝑟𝑎𝑑}^𝐷𝐼𝐷 = 𝛽̂^𝐷𝐼𝐷∗ ¹

0.7 (2)

För att det justerade måttet ska anses legitimt krävs det att 18– och 19-åringars reaktion på reformen kan antas vara densamma som för 15–17-åringar. Det som talar för att de skulle reagera liknande på kostnadsfrihet är att läkemedelsefterfrågan till viss del kan antas gå igenom vårdnadshavarens plånbok för de båda grupperna. Detta eftersom vårdnadshavare i Sverige har försörjningsplikt tills barnet gått ut gymnasiet, vilket oftast sker vid 18–19 års ålder. Den fysiska utvecklingen för 15–19 åringar kan antas vara relativt lika, vilket talar för ett likartat läkemedelsbehov. Vi antar därmed att 18- och 19-åringars reaktion på nollpris i hög grad skulle liknat 15–17-åringars reaktion, och väljer därav att använda det justerade måttet.

5.3 Placebotest

Validiteten i antagandet om parallella trender kan inte formellt bevisas eller motbevisas eftersom den kontrafaktiska trenden per definition inte kan studeras. Dock kan antagandet styrkas med evidens från trendtester för perioder innan behandlingen. Med syfte att undersöka antagandet om parallella trender genomförs ett test av en placeboreform.

En central avvägning är att vilja simulera placeboreformen så nära den riktiga reformen som möjligt för att placebotestet ska vara relevant, samtidigt som man vill undvika att fånga in eventuella pre-effekter från den riktiga reformen.

Vi simulerar att en reform tagit plats 2012, och genomför en difference-in-differences-analys som sträcker sig över åren 2011 - 2014. Ett två-årsgenomsnitt används för att fånga in eventuella pre- och posteffekter av placeboreformen. Med hänsyn till eventuella pre-effekter från LRB innefattas inte år 2015. 2012 är valt som placeboreformens år för att just kunna ta ett två- årsgenomsnitt, utan att tidsmässigt komma för nära LRB och fånga in dess eventuella pre- effekt.

Ju närmare noll estimatet modellen producerar är, desto mer likt utvecklades gruppernas trender mellan 2011–2014. Resultatet kan inte med säkerhet säga något om antagandet om parallella

trender för perioden av intresse, men det ger en indikation om trendernas förhållande då LRB genomfördes. Om antagandet om parallella trender inte styrks, så tyder det på att estimatet av reformeffekten är påverkat av bias. Eftersom testet inte genomförs med en regression, kan statistisk signifikans inte konstateras. Betydelsen av placebotestets resultat får bedömas tillsammans med den grafiska analysen av trenderna

6 Resultat

Avsnittet är uppdelat efter område, och resultat för respektive område presenteras i följande ordning; 6.1 Alla läkemedel, 6.2 Största läkemedelsgrupperna, 6.3 Placebotest

6.1 Alla läkemedel

I figur 2 illustreras behandlings- och kontrollgruppens trender över expedierade läkemedel mellan 2009–2018. Utifrån figuren kan ett trendskifte för behandlingsgruppen tydligt konstateras vid reformens implementering, den 1 januari 2016. Det ger en tämligen övertygande bild av att kostnadsfriheten haft en positiv effekt på användandet av receptbelagda läkemedel inom åldersgruppen 15–19 år.

0 20 40 60 80 100 120 140

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

15-19 20-24

Anm: Figur 1 är indexerad, och visar genomsnittlig förändring av expedierade receptbelagda läkemedel för 1000 personer i behandlingsgruppen respektive kontrollgruppen mellan 2009–2018.

2009 är basår. Varje punkt visar genomsnittliga förändring i beräknat i slutet av året i förhållande till basåret. Den streckade linjen anger tidpunkt då LRB implementerades, 1 januari 2016.

Figur 2: Expedierade läkemedel, 2009–2018

Fram tills år 2017 har kontrollgruppens konsumtionsnivå varit högre än behandlingsgruppen.

Från 2017–2018 är konsumtionsnivån i princip samma för grupperna, vilket bekräftas i tabell 2 som summerar data. Mellan 2009–2012 avviker trenderna något från antagande om parallellhet, medan de mellan 2012–2014 kan anses vara parallella. Mellan 2014 och 2015 kan emellertid ett trendskifte uppåt studeras för behandlingsgruppen. En intuitiv pre-reform-effekt är att folk konsumerar mindre i perioden innan kostnadsfriheten införs, en effekt som om den existerar här domineras av en kraft i motsatt riktning. Skäl till avvikelsen i parallell utvecklingen är inte uppenbart, då det kan bero på ett flertal faktorer. Avvikelsen från den parallella utvecklingen innebär att uppskattningen av reformeffekten överskattas något i difference-in-differences-beräkningar där 2015 års expedieringsnivå ingår.

Tabell 3: Difference-in-differences för alla läkemedel, i antal läkemedelsenheter, 2013–2018

Efter Före Skillnad Justerat mått

15–19 år 2981.03 2520.77 460.26

20–24 år 3036.39 3025.06 11.33

Skillnad -55.36 -504.29 448.93 641.33

I tabell 3 sammanfattas difference-in-differences-beräkningen av LRBs påverkan på barns läkemedelskonsumtion. Det justerade måttet på genomsnittlig reformeffekten är en ökning med 641.33 expedierade enheter läkemedel per 1000 personer. Baserat på det justerade måttet uppskattas behandlingsgruppens konsumtion av läkemedel vara 25.3 % högre än om reformen inte genomförts. Den grafiska analysen styrker inte antagandet om parallella trender, och det finns således grund för att tro att estimatet är påverkat av positiv bias från variabler som förändrats olika över tid mellan behandlings- och kontrollgrupp. Kostnadsfriheten har ökat konsumtionen av receptbelagda läkemedel, men storleken på effekten kan inte uppskattas med säkerhet.

Att konsumtionen ökat till följd av minskad egenavgift stämmer överens med tidigare litteratur om sjukvård och kostnadsdelning. De randomiserade kontrollerade studierna, Rand HIE och Oregon HIE, finner båda en ökad sjukvårds- och läkemedelskonsumtion vid lägre egenavgifter (Finkelstein, 2014). Nilsson och Paul som undersöker barns konsumtion av läkarbesök, finner

en ökning på 5–10 % vid kostnadsfrihet (2018). Vårt resultat ligger även i linje med Socialstyrelsens uppföljning av reformen (2019).

Att individerna till följd av nollpris konsumerar mer receptbelagda läkemedel än vid ett positivt pris tyder på att efterfrågan är priskänslig för ungdomar mellan 15–19 år. Om man kan anta att behandlingsgruppen inte blivit sjukare efter att reformen införts, så tyder den positiva reformeffekten på att individen besitter visst beslutsutrymme angående sin egen läkemedelskonsumtion. Troligen förklaras det av asymmetrisk information mellan patient och vårdgivare, då läkaren inte har full information om patientens egentliga hälsotillstånd.

Priskänsligheten och beslutsutrymmet innebär möjlighet till välfärdsförlust på grund av moral hazard, vilket här skulle här vara i form av läkemedelskonsumtion över den samhälleligt effektiva nivån.

LRB syftade till att jämna ut hälsoskillnader genom att fånga in den grupp där potentiella läkemedelskostnader till barn varit en tung ekonomisk börda. Om konsumtionen innan reformen varit under samhällsoptimum är ökade uttag önskvärt för att röra sig mot en mer effektiv nivå. Hur konsumtionsnivån efter reformen förhåller sig till samhällets optimum kan vi inte säga. Vi kan således inte fastställa storlek på eventuell moral hazard, endast konstatera att det råder förutsättningar för att det kan existera. Dessutom kan vi inte uttala oss om hur hälsostatus påverkats av LRB, både generellt och mellan olika socioekonomiska grupper. Vi kan således inte uttrycka något om huruvida reformen uppnått sitt mål med konsumtionsökningen. Att utvärdera reformens effekt på hälsa bör lämpligen studeras i framtida forskning.

6.2 Största läkemedelsgrupperna

Figur 3–8 är indexerade, och visar genomsnittlig förändring av expedierade receptbelagda läkemedel för 1000 personer i behandlingsgruppen respektive kontrollgruppen mellan 2009–

2018. 2009 är basår. Varje punkt visar genomsnittliga förändring i beräknat i slutet av året i förhållande till basåret. Den streckade linjen anger tidpunkt då LRB implementerades, 1 januari 2016.

Trenden för behandlingsgruppens genomsnittliga expedieringar av psykoanaleptika är jämnt stigande, utan tydligt skifte vid tidpunkten för LRBs implementering, vilket illustreras i figur 3. Trenderna är förhållandevis parallella fram till 2011 för att sedan utvecklas någorlunda olika, där en flackare trend observeras för kontrollgruppen. Sammantaget kan en reformeffekt på konsumtion av psykoanaleptika inte konstateras. Estimatet över effekten, se bilaga 1, visar positiv bias till följd av tidsinkonsistenta olikheter mellan grupperna.

0 50 100 150 200 250 300 350

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 15-19 20-24

0 50 100 150 200 250 300 350

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 15-19 20-24

Figur 3: Expedierad psykoanaleptika, 2009–2018

Figur 4: Expedierad neuroleptika, 2009–2018

I figur 4 illustreras trend i expedierad neuroleptika. Behandlingsgruppen uppvisar en jämnt stigande trend sedan 2012. Ett trendskifte vid tidpunkten för reformens implementering kan inte skådas, och reformeffekt kan inte uttolkas tydligt. Behandlingsgruppen uppvisar genomgående en brantare trend än kontrollgruppen vars konsumtion befunnit sig på en jämn nivå under en längre tid. Figur 4 talar emot antagandet om parallella trender gällande neurolpetika. Att beräkna förändringen i skillnad mellan grupperna resulterar i ett estimat påverkat av positiv bias från variabler som över tid utvecklar sig olika i de studerade grupperna.

En eventuell effekt av kostnadsfriheten samt dess storlek kan inte säkerställas. Att kostnadsfriheten inte gjort tydligt utslag i uttagstrenden för neuroleptika och psykoanaleptika tyder på att priskänsligheten är låg och/eller att beslutsutrymmet är litet. Resultaten för respektive läkemedelsgrupp stämmer överens med prediktionerna.

Trendutveckling för antibakteriella medel, även kallat antibiotika, presenteras i figur 5.

Behandlingsgruppen uppvisar inget trendskifte vid kostnadsfrihetens implementeringstillfälle.

Trenderna är till synes parallell för behandlings- och kontrollgruppen mellan 2012–2014.

Kontrollgruppens trend fortsätter att sjunka, medan behandlingsgruppens konsumtionstrend planar ut något mellan 2014–2017.

Efterfrågan på preparatet tycks inte vara märkbart priskänslig för behandlingsgruppen.

Folkhälsomyndigheten menar i en rapport publicerad 2014 att antibiotikaresistens är ett stort

0 20 40 60 80 100 120

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 15-19 20-24

Figur 5: Expedierade antibakteriella medel, 2009–2018

folkhälsoproblem. Den svenska läkarkåren arbetar, som berörts, under riktlinjer om en restriktiv ordinering av antibiotika, vilket minskar individens beslutsutrymme. Gällande antibiotika kan risken för moral hazard antas vara låg.

Trenden över expedierade medel vid obstruktiva luftvägssjukdomar illustreras i figur 6 och trenden över expedierade antihistaminer i figur 7. För respektive läkemedelsgrupp kan ett tydligt trendskifte konstateras vid reformens implemeteringstillfälle. Det övertygar om att kostnadsfriheten haft en positiv påverkan på expedieringsfrekvensen. För de två

0 20 40 60 80 100 120 140

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 15-19 20-24

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 15-19 20-24

Figur 6: Expedierade medel vid obstruktiva luftvägssjukdomar, 2009–2018

Figur 7: Expedierade antihistaminer, 2009–2018

läkemedelsgrupperna uppvisar behandlings- och kontrollgruppen tydligt parallella trender mellan 2009–2015. Den grafiska analysen styrker antagandet om parallella trender, vilket ökar trovärdigheten för estimeringarna av reformeffektens storlek, vilka återfinns i bilaga 1. Effekten av kostnadsfrihet för obstruktiva luftvägssjukdomar uppskattas till 32.24% och för antihistaminer estimeras uttagen vara 26.5% större än om reformen inte genomförts.

Konsumtionsökningen som tycks vara till följd av LRB tyder på en priskänslighet, samt visst beslutsutrymme. Möjligen är den uppvisade ökningen moral hazard.

Som konstaterats tyder analysen på att konsumtionen av läkemedel mot obstruktiva luftsjukdomar (ex. mot astma) påverkats positivt av kostnadsfriheten. Detta resultat är i linje med studien av Dahlén et al där de finner att LRB genererat en konsumtionsökning av astmamedicin.

Antihistaminer används mot allergi, och finns att köpa både som receptfria samt receptbelagda läkemedel. Det möjliggör för en typ av substitution mellan de två. Reformen innebar monetärt kostnadsfria uttag av de receptbelagda preparaten, medan de receptfria haft fortsatt positivt pris.

Det förändrade relativpriset efter reformen kan ha resulterat i en substitutionseffekt, vilket skulle kunna vara en möjlig förklaring till de ökande uttagen av receptbelagda allergimedel.

Antihistaminer är även ett preparat som alla i en familj kan konsumera vid behov, vilket möjligen kan leda till att andra familjemedlemmar som inte omfattas av LRB utnyttjar förmånen. Om det skulle vara en god förklaring borde föräldrars uttag av antihistaminer sjunka, vilket vore intressant att studera i framtida forskning.

Figur 8: Expedierade aknemedel, 2009–2018

0 20 40 60 80 100 120 140

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 15-19 20-24

I figur 8 illustreras uttagstrenderna för aknemedel mellan 2009–2018. Vid reformens implementeringstillfälle uppvisar behandlingsgruppen ett påtagligt trendskifte, vilket tyder på att kostnadsfriheten haft en positiv påverkan. Behandlings- och kontrollgruppens trender är förhållandevis parallella 2010–2014. Mellan 2014–2015 utvecklas trenderna i olika riktningar, kontrollgruppens uttag sjönk medan behandlingsgruppen ökade uttag av aknemedel något. Att trenderna inte är tydligt parallella i tidsperioden innan kostnadsfriheten indikerar att reformeffektens storlek, då det beräknas genom skillnad i förändring, övervärderas något.

Effekten av kostnadsfriheten, som återfinns i bilaga 1 beräknas till 29.31 %, men är som sagt påverkat av positiv bias.

En potentiell orsak till varför konsumtionen av aknemedel stigit till följd av reformen kan vara att ungdomar har större möjlighet att hämta ut sitt läkemedel själva. Innan reformen kan den monetära kostnaden i högre grad antas ha burits av vårdnadshavaren, vilket då medfört att efterfrågan på aknemedel för barn i vissa fall gått genom denne. Eftersom akne inte smittar existerar inga tydliga externaliteter av att inte medicinera, något som kan ha inneburit att vårdnadshavaren underskattat ungdomens egentliga behov av preparat. Efter reformen, när en ungdom kan förse sig med aknemedel kostnadsfritt, kan de själva bestämma sin konsumtion av aknemedel och då ta ett mer optimalt beslut. Det kan även existera en viss substitutionseffekt mellan receptfria och receptbelagda preparat, då exempelvis bensoylperoxid finns att skaffa i båda formerna. Test av idén om substitution av mellan receptfria och receptbelagda läkemedel kräver data över köp av receptfria läkemedel åt barn. Egenskaper som ålder hos de som handlar receptfria läkemedel registreras inte, vilket komplicerar möjligheten att undersöka det.

Sammanfattningsvis kan konstateras att kostnadsfriheten påverkat konsumtionen av olika läkemedel i olika grad. Efterfrågan är olika priskänslig och beslutsutrymmet skiljer sig åt, och således är risken för moral hazard olika för olika läkemedel. Resultatens indikationer överensstämmer med tidigare litteratur, då Gibson et al. fann att priselasticiteten för olika läkemedel skiljer sig brett (2005).

6.3 Placebotest

Tabell 5: Difference-in-difference av placeboreform, 2010-2014

Efter Före Skillnad

15–19 år 2467.34 2474.14 -6.80

20–24 år 3046.46 2963.60 82.86

Skillnad 579.12 489.46 89.67

Att difference-in-differences-beräkningen över placeboreformen skulle vara lika med noll är osannolikt då en viss variation i trendutveckling är oundviklig. I tabell 5 presenteras det att resultatet skiljer sig från noll vilket kan tolkas som att trenderna inte är parallella för tidsperioden. Huruvida det är en anmärkningsvärd skillnad är svårt att avgöra. Beräkningen ger ingen direkt förklaring av trendernas förhållande vid LRBs implementeringstillfälle, dock ger det en indikation. Liksom konstaterat i en grafisk analys av figur 2 är trenderna inte perfekt parallella, vilket talar emot det centrala antagandet om parallella trender. Placebotestet ger ytterligare anledning till osäkerhet i beräkningen av effektens storlek.

7 Slutsats

Syftet med kandidatuppsatsen var att utifrån teori om moral hazard undersöka hur kostnadsfrihet påverkat uttag av läkemedel. Utöver att studera den totala läkemedelsanvändningen, ämnades att undersöka reformens effekt på de mest konsumerade läkemedelsgrupperna 2014. Det med syfte att föra diskussion om vilka egenskaper som skapar förutsättningar till moral hazard. Reformens effekt undersöktes med en difference-in- differences-beräkning, vilket bygger på det centrala antagandet om parallella trender.

Uppsatsens huvudsakliga slutsats är att kostnadsfrihet har en positiv effekt på uttag av läkemedel. Dock kunde det väsentliga antagandet om parallella trender inte styrkas, vilket innebär att difference-in-differences-estimatet av effektens storlek är överskattat. Ytterligare resultat var att olika läkemedelsgrupper påverkas olika av kostnadsfrihet. Det tyder på att priskänslighet och beslutsutrymme varierar mellan läkemedelsgrupper, och att risken för moral hazard är olika. Konsumtion av läkemedelsgrupper som antogs vara mer livsnödvändiga, som

exempelvis antibiotika, uppvisade inget märkbart trendskifte, medan mindre essentiella varor, som exempelvis aknemedel påverkades positivt av kostnadsfriheten. För att undersöka reformeffektens storlek med mer precision bör framtida studier genomföras med individdata.

Resultaten går i linje med tidigare forskning. Liksom Socialstyrelsen konstaterar i sin uppföljning, hävdas här att det finns en relation mellan kostnadsfrihet och läkemedelsuttag.

För att undvika ineffektivitet genom överutnyttjande kan slutsatsen och diskussionen om hur olika läkemedel påverkas olika av pris verka stödjande i formulerandet av policy.

Med medvetenhet om förutsättningar för moral hazard kan problemet hämmas.

För att minimera överskottsbördan till följd av överutnyttjande skulle förslagsvis en individuell prissättning kunna tillämpas där elastiska läkemedel prissätts med ett högre positivt pris än relativt inelastiska läkemedel. Då syftet med reformen var att minska hälsoskillnader mellan socioekonomiska grupper bör dock policyformuleringen, utöver resonemang om optimal prissättning, bygga på en undersökning om socioekonomiskt betingade läkemedelsbehov. Ett ytterligare alternativ för att undvika moral hazard är att inrätta ett behovsprövat system. Dock kan det medföra stora administrativa kostnader, vilka möjligen överstiger systemets effektivitetsvinster.

Generellt behövs mer forskning om läkemedelsefterfrågan för barn då litteraturen i ämnet är förhållandevis begränsad. Tidigare studier pekade på inkomstnivå som en drivande variabel i hur kostnadsdelning påverkat läkemedelskonsumtion, och således vore det intressant att i framtida forskning undersöka hur kostnadsfriheten haft effekt beroende på inkomstnivå. Därtill kan det vara av intresse att studera hur konsumtionen för grupper med olika hälsostatus påverkats av kostnadsfriheten. För att förstå om LRB är måluppfyllande bör det bedrivas forskning om eventuella hälsoförändringar till följd av kostnadsfriheten.