Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Specialistsjuksköterskeprogrammet
Tid från symtomdebut till ankomst till sjukhus.
En registerstudie
Författare
Charlotte Palmqvist Emma Spets
Handledare Björn Wikehult Examinator Ewa Billing Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp
Inriktning mot ambulanssjukvård
År 2013
SAMMANFATTNING
Syfte: Syftet med studien var att undersöka tiden från symtomdebut till ankomst till sjukhus hos patienter med akut hjärtinfarkt som fick en akut reperfusionsbehandling och om skillnad fanns i transporttid mellan ambulanstransport eller inte ambulanstransport samt undersöka skillnad mellan män och kvinnor. Syftet var också att undersöka hur stor del av populationen som ankom till sjukhus inom referensramen 90 minuter från symtomdebut.
Metod: Totalt 160 patienter inkluderades i studien och data insamlades från registret Swedeheart.
Statistikprogrammet SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) har använts vid analyserna av chi2-test och oberoende T-test. Medianvärde och medelvärde har använts som mått för att jämföra tiden från symtomdebut till ankomst till sjukhus mellan de olika grupperna.
Resultat: Av de inkluderade patienterna tog 57 % (91) av männen ambulans och 29 % (46) av kvinnorna. Mediantiden för patienter som tagit ambulans från symtomdebut till ankomst till sjukhuset var 133 minuter och medelvärdet var 408,7 minuter. Mediantiden för patienter som inte tagit ambulans från symtomdebut till sjukhuset var 150 minuter och medelvärdet var 562,2 minuter.
Av de 160 patienter som inkluderats var 34 % inom referensramen 90 minuter från symtomdebut till reperfusionsbehandling.
Slutsats: Fördröjningstiderna för patienter med akut hjärtinfarkt som reperfusionsbehandlats är idag för långa. Hälso- och sjukvården behöver nå ut till allmänheten med information om vikten att söka tidigt vid symtom på eventuell hjärtinfarkt då det är viktigt att primär PCI ska ske inom 90 minuter efter diagnos för att minska skadan på hjärtmuskeln.
Nyckelord: Akut hjärtinfarkt, Fördröjningstid, Ambulans.
ABSTRACT
Aim: The aim of the study was to analyze the time from symptom onset to the arrival at the hospital in patients with acute myocardial infarction and who received an acute reperfusion treatment and if there was a difference in transportation time between an ambulance transport or no ambulance transport as well as investigate the difference between men and women.
Method: A total of 160 patients were included in the study and the data was collected from the national quality register Swedeheart. The statistical program SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) has been used to analyze data, and also chi-square, independent T-test. Median and mean has been used to analyze the difference between the groups.
Results: The median time from symptoms onset until arrival at the hospital was 133 minutes for patients who used the ambulance as transportation and mean was 408,7 minutes. For patients who did not use ambulance the median delaytime from symptom onset to arrival at the hospital was 150 minutes and mean was 562,2 minutes. Out of the 160 patients who were included, 34 % arrived within 90 minutes from symptoms onset to reperfusion treatment.
Conclusion: Today the delaytime for patients with acute myocardial infarction and who received an acute reperfusion treatment are to long. The health care needs to reach out to the public with
information about the importance of seeking early if symptoms of possible heart attack when it is important that primary PCI should be made within 90 minutes after diagnosis to reduce damage to the heart muscle.
Keywords: Acute myocardial infarction, Patients´s delay, Ambulance.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
SAMMANFATTNING ABSTRACT
BEGREPPSDEFINITION 1
INLEDNING 3
BAKGRUND 3
Hjärtinfarkt 3
Behandling vid hjärtinfarkt 4
Prehospitalt omhändertagande 4
Kvalitetssäkring 4
Fördröjningstid 4
Sjuksköterskans arbete 6
SYFTE 6
Frågeställningar 6
METOD 7
Design 7
Urval 7
Datainsamlingsmetod 7
Tillvägagångssätt 7
Population 7
Forskningsetiska överväganden 8
Bearbetning och analys 8
RESULTAT 8
Ambulans som transportmedel 8
Skillnad mellan män och kvinnor och ambulans som transportmedel 9 Skillnad mellan män och kvinnor och annat transportmedel än ambulans 9 Tid i minuter från symtomdebut till ankomst till sjukhus med ambulans som 9 transportmedel
Tid i minuter från symtomdebut till ankomst till sjukhus med annat transportmedel
än ambulans 10
Skillnad i tider mellan ambulanstransport och inte ambulanstransport 10 Tid i minuter från symtomdebut till ankomst till sjukhus 10
Antal patienter inom referensramen 90 minuter 11
DISKUSSION 11
Resultatdiskussion 11
Metoddiskussion 15
Slutsats 16
REFERENSLISTA 18
1
BEGREPPSDEFINITION
Aterosklerosprocessen och plackruptur – Åderförkalkning är den dominerande orsaken till kranskärlssjukdom. Processen börjar med fettinlagring och därefter följs av en inflammation, sedan fibros och slutligen förkalkning. De lokala förhållanden i kärlen som turbulent flöde och
delningsställen avgör var placken bildas. Lokala faktorer såsom fettinlagring och inflammation på platsen för aterosklerotiskt plack avgör om det blir stabilt eller instabilt plack. Då plack brister (plackruptur) bildas ett sår i kärlet och det blir en trombosbildning över ett sådant brustet plack och är orsaken till en akut hjärtinfarkt.
EKG – Elektrokardiografi är en metod för att mäta hjärtats elektriska aktivitet och resultatet från ett EKG visar om det finns störningar i hjärtats verksamhet. Vid misstanke om kranskärlssjukdom tas alltid ett EKG.
HIA – Förkortning för hjärtintensivvårdsavdelning.
Ischemi – Syrebrist i hjärtmuskeln. Uppstår då efterfrågan av syre är större än tillgången, det blir en obalans mellan efterfråga och tillgång.
Prehospital akutsjukvård - Prehospital akutsjukvård innebär tillhandahållande av brådskande sjukvård av en akut insjuknad eller skadad patient och efter behov transport av patienten till sjukhus. Utförs oftast av ambulanspersonal.
Primär PCI – Percutan coronar intervention. Behandling för att vidga hjärtats kranskärl. Via Arteria radialis alternativt Arteria femoralis förs en ledare in och med hjälp av röntgenstrålning nå hjärtats kranskärl. Vid en förträngning blåses en ballong på en kateter upp och kranskärlet
”ballongspränges” och oftast användes ett metall- eller läkemedelsstent för att hjälpa kärlet att hålla sig öppet. Det är stentningen som kallas PCI.
Reperfusionsbehandling – Vid en akut hjärtinfarkt eller annan ischemisk sjukdom ska reperfusionsbehandling övervägas och är den bästa behandlingen för att påverka symtom och prognos. Reperfusionsbehandling kan vara kranskärlsröntgen med ballongvidgning och eventuellt stentning eller trombolys.
2 Swedeheart – Ett nationellt register för hjärtintensivvård, kranskärlsröntgen, PCI, hjärtkirurgi samt sekundärprevention
Trombolys – En metod som med hjälp av läkemedel används för att lösa upp en blodpropp som täpper till ett blodkärl.
3
INLEDNING
Hjärt- och kärlsjukdom är en av de vanligaste dödsorsakerna i Sverige och majoriteten av alla hjärtinfarkter drabbar den äldre populationen. Kvinnor får oftast hjärtinfarkt i högre ålder än män och bland de som fått hjärtinfarkt innan sextiofem års ålder står männen för tre fjärdedelar av incidensen (Sundström, 2010).
Under åren 1987-2011 inträffade cirka 979 000 fall av akut hjärtinfarkt i Sverige. Incidensen av akut hjärtinfarkt ökar snabbt med stigande ålder. Mortaliteten visar stora skillnader mellan män och kvinnor och mellan olika åldrar. Antalet personer som avlidit där akut hjärtinfarkt varit den
bakomliggande orsaken har minskat från 17100 år 1987 till 6900 år 2011 (Socialstyrelsen, 2012).
BAKGRUND
Hjärtinfarkt
Definition på hjärtinfarkt är cellnekros i hjärtat orsakat av ischemi. Ischemi uppstår då efterfrågan av syre är större än tillgången, det blir en obalans mellan efterfråga och tillgång. Ischemi kan ofta upptäckas genom anamnes av patientens symtom samt genom elektrokardiografi (EKG). Möjliga tecken på ischemi kan vara smärta och/eller obehag i bröstkorg, övre extremiteter, käke/käkar eller epigastriet i samband med aktivitet eller vila. De obehag en patient känner vid en akut hjärtinfarkt varar minst tjugo minuter och obehaget är oftast diffust, inte lokaliserad, påverkas inte av rörelse i regionen och kan återföljas av dyspné, svettningar, illamående eller synkopering. Dessa symtom är inte specifika för myokardischemi och kan ofta feldiagnostiseras. Hjärtinfarkt kan uppstå med atypiska symtom och upptäcks endast med EKG, förhöjda biomarkörer eller med hjälp av hjärtultraljud eller kranskärlsröntgen (Thygesen, Alpert & White, 2007).
Riskfaktorer som kan ge en hjärtinfarkt kan delas in i icke- och påverkbara riskfaktorer. De icke påverkbara riskfaktorerna är ärftlighet, ålder samt kön. De påverkbara riskfaktorerna är högt blodtryck, höga blodfetter, rökning, fysisk inaktivitet, stress, övervikt och diabetes mellitus. Dessa riskfaktorer kan leda till en för tidig död och en kombination av flera riskfaktorer kan predicera 80- 90% av alla hjärtinfarkter (Sundström, 2010).
Akuta koronara syndrom delas in i ST-höjningsinfarkt (STEMI) och icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI). Båda av syndromen startar som regel med en plackruptur med pålagrad
trombosbildning. Vid en ST-höjningsinfarkt har trombosen ockluderat hela kranskärlet och vid en icke-ST-höjningsinfarkt är ocklusionen bara partiell. År 2008 definierades nya hjärtinfarktskriterier som har syfte att dela upp ischemiska myokardskador efter etiologi samt exkludera icke-ischemiska myokardskador från hjärtinfarktsbegreppet (Erlinge, 2010).
4 Behandling vid hjärtinfarkt
Ju tidigare en reperfusionsbehandling påbörjas desto mindre hjärtmuskel går förlorad. Till
reperfusionsbehandling räknas primär percutan coronar intervention (PCI) och trombolys. De flesta landsting i Sverige använder primär PCI som förstahands alternativ vid behandling av akut
hjärtinfarkt (Socialstyrelsen, 2008). Nationella och internationellt riktlinjer tydliggör att primär PCI ska ges inom 90 minuter efter diagnos (Socialstyrelsen, 2008). Studier har visat att patienter som gör en primär PCI har lägre mortalitet än patienter som får trombolysbehandling (Boersma, 2006;
Zijlstra et al., 1999).
Prehospitalt omhändertagande
För att kunna diagnostisera en akut hjärtinfarkt behövs ett 12-avlednings EKG. Detta sänds från ambulans till hjärtintensivvårdsavdelningen (HIA) alternativt närliggande akutmottagning. När kontakt är tagen med HIA eller motsvarande avdelning alternativt akutmottagning är det viktigt för ambulanspersonal att veta tiden för smärtdebut hos patienten och transporttid till sjukhus. När patientens EKG visar tecken på akut hjärtinfarkt kontaktas en kardiologläkare som beslutar om akut PCI ska göras och då påbörjas ofta behandling med antitrombotiska läkemedel påbörjas redan i ambulansen (Oldgren, James & Blomberg, 2012) Det är av vikt för ambulanspersonal att snabbt kunna identifiera patienter med akut hjärtinfarkt med hjälp av anamnes, vitalparametrar såsom andningsfrekvens, blodtryck, puls, kroppstemperatur och saturation samt 12-avlednings EKG och snabbt transportera patienterna till rätt vårdnivå (Johnston, Brightwell & Ziman, 2006).
Studier har visat att primär PCI ger bäst behandlingsresultat jämfört med trombolysbehandling vid akut hjärtinfarkt. En förutsättning för att en PCI ska lyckas är en genomtänkt organisation, en snabb transport, korta fördröjningstider från symtomdebut till ankomst till sjukhus och service dygnet runt på PCI-laboratoriet och på hjärtintensivvårdsavdelning av erfaren personal (Oldgren, James &
Blomberg, 2012).
Kvalitetssäkring
Det finns ett nationellt register för hjärtinfarktsvård, RIKS-HIA där syftet är att utveckla akut hjärtsjukvård genom kontinuerlig information om vårdbehov, behandling och behandlingsresultat inom ett sjukhus eller jämförelse med andra sjukhus i Sverige. Det långsiktiga målet är att minska sjuklighet samt dödlighet hos patienter med hjärtinfarkt. RIKS-HIA är en del av det större nationella registret Swedeheart (Stenestrand, 2010).
Fördröjningstid
En patient med allvarlig bröstsmärta i mer än 15 minuter eller med andra tecken på allvarlig
5 cirkulationsrubbning rekommenderas att omedelbart ringa ambulans för snabbast vård (Wallentin, 2010).
Enligt Henriksson et al., (2009) är tiden oerhört viktig när en akut hjärtinfarkt uppstår, men att patienter ofta väntar med att söka sjukvård. När symtom är självupplevda är människor mer benägna att förneka dem än om man skulle bli kontaktad av en annan person som känner sig sjuk.
Resultatet tyder på att en välinformerad åskådare kan hjälpa till att minska patienternas beslutstid till att söka sjukvård.
Orsakerna till försening att söka vård hos en patient med misstänkt hjärtinfarkt är ofta patientens egen osäkerhet gällande symtom. Fördröjningstiden är också längre hos patienter med hög ålder och kvinnligt kön. Patientens eget beslut att söka sjukvård är den viktigaste komponenten i den
prehospitala fördröjningen (Gärtner, Walz, Bauernschmitt & Ladwig, 2008; Henriksson et al., 2009;
Herning, Hansen, Bygbjerg & Lindhardt, 2011).
Personer över 65 år och kvinnor är mer benägna att söka sjukvård senare efter debut av symtom som eventuellt tyder på en akut hjärtinfarkt. (Moser, McKinley, Dracup, Chung, 2005; Berglin Blohm, Hartford, Karlsson & Herlitz, 1998; Noureddine, Arevian, Adra & Puzantian, 2008;
Isaksson, Holmgren, Lundblad, Brulin & Eliasson, 2008).
Faktorer som kan påverka tiden till vårdsökande är hur symtom uppfattas och värderas, tidigare erfarenhet av symtom som kan visa på en akut hjärtinfarkt, patienternas psykologiska och emotionella upplevelse samt helheten av situationen. Kunskap om olika symtom är inte alltid tillräckligt för att patienterna ska ta sitt tillstånd på allvar vid en akut hjärtinfarkt. En kognitiv och en emotionell process samt patientens egen upplevelse måste värderas för att minska patientens fördröjningstid vid symtom på en akut hjärtinfarkt (Pattenden, Watt, Lewin & Stanford, 2002;
Johansson, Strömberg & Swahn, 2004).
Även patienter som tidigare haft hjärtinfarkt väntar med att söka sjukvård och ibland ännu längre än övriga patienter. Som sjuksköterska är det viktigt att få patienterna att förstå att det kan vara ett livshotande tillstånd även om symtomen kan vara diffusa och varierande (Carney, Fitzsimons &
Dempster, 2002).
Det är av stor vikt att inkludera den drabbades familj och närstående för att reducera
fördröjningstiden från symtomdebut till behandling (Herning, Hansen, Bygbjerg & Lindhardt, 2011).
6 Trots viss information via media och från sjukvården, att patienter som upplever symtom som vid akut hjärtinfarkt ska ringa ambulans för snabb hjälp och transport till sjukhus har studier visat att en stor del av dessa patienter avstår från rekommendationerna. Den främsta orsaken är att patienterna inte anser sig vara tillräckligt sjuka för att ringa ambulans (Lozzi, Carstensen, Rasmussen &
Nelson, 2005; Ingarfield, Jacobs, Jelinek & Mountain, 2005).
Fördröjning att söka medicinsk vård efter symtomdebut hos patienter med en akut hjärtinfarkt är relaterad till ökad morbiditet och mortalitet (Saczynski et al., 2008; De Luca, Suryapranata, Ottervanger & Antman, 2004)
Sjuksköterskans arbete
Sjuksköterskor som arbetar med hjärtsjuka har en unik position att informera och guida patienten och närstående om symtom och vikten av snabb vid misstänkt hjärtinfarkt. Det bästa sättet att gå snabb vård är genom att ringa 112 direkt utan att först kontakta vårdcentral. Information om att ambulans är den transport som ska användas vid misstänkt hjärtinfarkt ska även gå ut till allmänheten (Lövlien, Schei & Hole, 2007; Johansson, Strömberg & Swahn, 2004).
Problemformulering
En viktig faktor i fördröjningen till behandling på sjukhus är den tid som går från symtomdebut till det att patienterna ankommer till sjukhus, den tiden kallas för fördröjningstid. För att kunna minska tiden från symtomdebut till ankomst till sjukhus hos patienter med akut hjärtinfarkt är det viktigt att patienterna förstår sina symtom och vikten av dem, samt vilken nytta ambulanstransport har.
I ambulansen diagnostiseras en akut hjärtinfarkt och därefter påbörjas behandlingen med
antitrombotiska läkemedel, smärtlindring och eventuell annan medicinering är förbättrar patientens tillstånd.
Syfte
Syftet med studien var att undersöka tiden från symtomdebut till ankomst till sjukhus hos patienter med akut hjärtinfarkt och som har genomgått en akut reperfusionsbehandling och om skillnad fanns i transporttid mellan ambulanstransport eller inte ambulanstransport samt undersöka skillnad mellan män och kvinnor. Syftet var också att undersöka hur stor del av populationen som inkom till sjukhus inom referensramen 90 minuter från symtomdebut.
Frågeställningar
1. Hur stor var skillnaden i tid från symtomdebut till ankomst till sjukhus mellan patienter som
7 åkte ambulans eller inte åkte ambulans.
2. Hur stor var skillnaden i könsfördelningen mellan de som åkte ambulans och de som inte åkte ambulans?
3. Hur många av patienterna inkom till sjukhus inom referensramen 90 minuter från symtomdebut?
METOD
Design
Studiens design var en retrospektiv kvalitetsregistergranskning med kvantitativ ansats.
Urval
Urvalet begränsades mellan datum 2012-01-01 – 2012-12-31 samt att patienterna var primärt inskrivna på HIA på ett sjukhus i Mellansverige. Patienterna skulle inte vara övertagna från annat sjukhus, omdirigerade från annat län eller överflyttade från annan vårdavdelning. Patienterna fick diagnosen akut hjärtinfarkt och erhöll primär PCI som reperfusionsbehandling.
Datainsamlingsmetod
Registergranskning av kvalitetsregistret RIKS-HIA/SWEDEHEART. De data som fås fram via SWEDEHEART var till exempel tid för symtomdebut, ambulans eller inte, prehospitalt EKG, tid för ankomst till sjukhus och eventuell reperfusionsbehandling.
Tillvägagångssätt
Datainsamling/export från SWEDEHEART-registret (RIKS-HIA). Utdraget skapades och utlämnades av registeransvarig sjuksköterska på en hjärtintensivvårdsavdelning i Mellansverige.
Exporten av rådata i Excel-format avidentifierades helt (namn, personnummer, födelsedatum och hemmahörande län raderades) innan materialet sparades och lämnades för analys.
Population
1. I registret fanns totalt 1435 antal vårdtillfällen för tidsperioden 2012-01-01 – 2012-12-31.
2. Som inskrivande vårdenhet valdes endast en hjärtintensivvårdsavdelning på ett sjukhus i Mellansverige. Patienterna fick inte vara övertagna från annat sjukhus, eller transporterade med omdirigerad ambulans från annan vårdgivare eller överflyttade från annan vårdenhet inom sjukhuset. Samtliga patienter fick utskrivningsdiagnosen hjärtinfarkt. Totalt 490 vårdtillfällen.
3. Slutligen begränsades urvalet till vårdtillfällen där patienter fått reperfusionsbehandling med
8 primär PCI. 160 vårdtillfällen uppfyllde samtliga kriterier i detta urval.
Forskningsetiska överväganden
All data som insamlades via SWEDEHEART avidentifierades samt ett muntligt godkännande inhämtades från ansvariga läkare på Kardiologkliniken på ett universitetssjukhus i Mellansverige.
Data som användes kunde inte skada eller utlämna patienterna på något sätt.
Bearbetning och analys
All insamlad data från Swedeheart bearbetades i dataprogrammet SPSS version 19 (Statistical Package for the Social Sciences) och med hjälp av detta program analyserades data. De statistiska metoderna som användes vid analys var chi2-test och oberoende T-test. Medianvärde och
medelvärde användes som mått för att kunna jämföra fördröjningstiderna mellan grupperna.
RESULTAT
Totalt 160 patienter inkluderades i denna studie. Samtliga patienter hade haft en akut hjärtinfarkt och gjort PCI som reperfusionsbehandling år 2012. Av dessa var 67.5% (108) män och 32.5% (52) kvinnor (Se figur 1).
Figur 1.
Ambulans som transportmedel
Urvalet som togs fram från registret Swedeheart gällande ambulans som transportmedel
0 20 40 60 80 100 120
Män Kvinnor
Fördelning mellan män och kvinnor
9 framställdes som en stor grupp och som sedan fördelades i två mindre grupper, ambulans till
HIA/PCI och ambulans till akutmottagningen. Av de som åkte ambulans till HIA/PCI var andelen män 44 % (71) och andelen kvinnor 23 % (37). Av de som åkte ambulans till akutmottagningen var andelen män 13 % (20) och antalet kvinnor 6 % (9). Fördelningen mellan män och kvinnor med ambulans som transportmedel ses i tabell 1.
Tabell 1. Fördelning i andel och antal mellan män och kvinnor och ambulanstransport.
Andel ambulanstransporter
Män 57 % (91)
Kvinnor 29 % (46)
Skillnad mellan män och kvinnor och ambulans som transportmedel
I urvalet ambulans som transportmedel från symtomdebut till ankomst till var majoriteten män.
Totalt 91 män och 46 kvinnor. Ett chi2-test utfördes för att undersöka om det fanns någon
signifikant skillnad mellan män och kvinnor med ambulans som transportmedel. P-värdet sattes till 0,05. Resultatet från chi2-testet blev [χ2 = 14,781, (1), p<, 000] vilket tyder på att det är statistiskt säkerställt och ingen slump.
Skillnad mellan män och kvinnor och annat transportmedel än ambulans
Av de 160 patienter som inkluderades var det 14 % patienter (23) som inte tog ambulans som transportmedel. Av dessa 23 var 11 % män (17) och 3 % kvinnor (6). Ett chi2-test utfördes för att undersöka om det fanns någon signifikant skillnad mellan män och kvinnor och annat
transportmedel än ambulans. Resultatet från chi2-testet visade [χ2 = 5,261, (1), p=,022] vilket tyder på att det är statistiskt säkerställt och ingen slump.
Tid i minuter från symtomdebut till ankomst till sjukhus med ambulans som transportmedel I urvalet från registret Swedeheart omräknades klockslagen för symtomdebut och klockslagen för ankomst till sjukhus till antalet minuter. Uträkningen gjordes för att kunna mata in data i
statistikprogrammet SPSS för att få fram ett medianvärde. Medianvärdet räknades ut från tiderna på de 137 patienter som åkt ambulans till sjukhus. Medianvärdet blev 133 minuter från symtomdebut till ankomst till sjukhus för patienter som tagit ambulans som transportmedel.
10 Tid i minuter från symtomdebut till ankomst till sjukhus med annat transportmedel än
ambulans.
Uträkningen skedde på samma sätt som för gruppen ambulans som transportmedel till sjukhus.
Medianvärdet räknades ut från tiderna på de 23 patienter som inte åkte ambulans. Medianvärdet blev 150 minuter från symtomdebut till ankomst till sjukhus.
Skillnad i tider mellan ambulanstransport och inte ambulanstransport
För patienter som tog ambulanstransport var tiden från symtomdebut till ankomst till sjukhus 408,7 minuter till skillnad mot patienter som inte tog ambulanstransport från symtomdebut till ankomst till sjukhus där tiden i genomsnitt var 526,2 minuter. Skillnaden i medelvärdet mellan de båda grupperna blev 118 minuter. Ett oberoende T-test har utförts för att undersöka om det fanns en statistisk skillnad mellan tid från symtomdebut till ankomst till sjukhus mellan patienter som åkte ambulans eller inte åkte ambulans. Resultatet från T-testet blev [t(158)=-0,514; p>0,6] Det fanns ingen signifikant skillnad i tiderna mellan patienter som tagit ambulans och de som inte tagit ambulans från symtomdebut till ankomst till sjukhus.
Tid i minuter från symtomdebut till ankomst till sjukhus
Spridningen i tiderna från symtomdebut till ankomst till sjukhus sträckte sig från 10 minuter till 7058 minuter (118 timmar) hos de 160 patienterna som fått diagnos akut hjärtinfarkt och fått primär PCI som reperfusionsbehandling år 2012. Den totala andelen patienter och tiderna från
symtomdebut till ankomst till sjukhus redovisades i tabell 2.
Tabell 2 Tidsintervall och andel patienter
Tidsintervall i minuter Andel patienter
10 - 120 43 % (69)
121 - 240 29 % (46)
241 – 360 10 % (16)
361 – 480 4,3 % (7)
481 – 600 2 % (3)
601 – 720 1 % (2)
721 – 840 2 % (3)
11
841 – 960 0,6 % (1)
961 – 1080 0,6 % (1)
1081 – 1200 0
1201 – 1320 2,5 % (4)
> 1321 5 % (8)
Antal patienter inom referensramen 90 minuter
Av de 160 patienter som inkluderades i denna studie var det 34 % (55) patienter som inkom till sjukhus inom 90 minuter från symtomdebut.
DISKUSSION
Av de 160 patienterna som inkluderades i studien var majoriteten män och dessa åkte också oftare ambulans till sjukhuset jämfört med kvinnor. Mediantiden för de patienter som tagit ambulans var något kortare än för de som tagit annat transportmedel än ambulans. Skillnaden i tid mellan
patienter som tagit ambulans till sjukhus och de som valt annat transportsätt var 17 minuter räknat i mediantid.
Resultatdiskussion
Antal patienter och skillnader mellan män och kvinnor
Av de 160 patienter med diagnos akut hjärtinfarkt som gjorde en primär PCI år 2012 var större andelen män. I en jämförelse mellan 2011 och 2012 visas att patienter med akut hjärtinfarkt utgjordes av ungefär 2/3 män och 1/3 kvinnor. En tillbakablick på flera år i tiden visar en liknande fördelning mellan män och kvinnor (Swedeheart, 2012). Vad kan detta bero på? Är det så att kvinnor ”lider i det tysta”? Kvinnorna har diffusa symtom såsom ryggvärk och buksmärta som vanligtvis inte förknippas med hjärtinfarkt och därför söker de inte sjukvård (Čulić, Eterović, Mirić
& Silić, 2002).
Skillnad mellan män och kvinnor och ambulans som transportmedel
Större delen som tog ambulans visade sig vara män, dock var det fler män som fått diagnos akut hjärtinfarkt och gjort en primär PCI. Skillnad mellan män och kvinnor med ambulans som transportmedel analyserades med ett chi2-test för att undersöka om det fanns någon signifikant skillnad mellan män och kvinnor. Resultatet tyder på att det är statistiskt säkerställt att skillnader
12 finns mellan män och kvinnor.
Hur kommer det sig att fler män söker sjukvård via ambulans? Kan det bero på att kvinnor upplever sina symtom annorlunda eller att kvinnorna väntar och härdar ut och hoppas på att symtomen ska gå över? Detta kan stärkas genom en studie av Walkiewicz et al. (2008) där resultat visar att större delen var män som sökt hjälp för symtom som tyder på hjärtinfarkt och att mediantiden var cirka 17 minuter längre för män än för kvinnor från symtomdebut till att ambulans tillkallades.
Enligt Wang och Hsu´s (2013) studie där patienter med akut hjärtinfarkt studerades var mediantiden 130 minuter från symtomdebut tills att de ankom till sjukhus. Skillnaden mellan män och kvinnor var markant, då kvinnorna väntade i 240 minuter mot männens 120 minuter. Studien visade även där på att männen i större utsträckning använde sig av ambulans som transportmedel till sjukhus när de hade symtom på akut bröstsmärta.
Skillnad mellan män och kvinnor med annat transportmedel än ambulans
Chi2-testet som utfördes för att undersöka skillnader mellan män och kvinnor och inte ambulans som transportmedel visar att det var statistiskt säkerställt att skillnader fanns mellan män och kvinnor som inte tog ambulans som transportmedel från symtomdebut till ankomst till sjukhus. I denna studie har det påvisats att fler män tar ambulans samt att det är fler män som inte tagit ambulans som transportmedel från symtomdebut till ankomst till sjukhus. Kan detta bero på att det är generellt fler antal män som inkluderats i studien? Vad hade en studie med jämnt fördelat antal män och kvinnor visat?
Tid i minuter från symtomdebut till ankomst till sjukhus med ambulans som transportmedel
I denna studie var mediantiden 133 minuter, vilket motsvarar 2,2 timmar. Återigen hur kommer det sig att patienterna söker sent? Kan olika symtom ha olika påverkan på om ambulans ska tillkallas eller inte?
I en studie gjord av Rasmussen, Munck, Kragstrup och Haghfelt (2003) framkom en median fördröjningstid på 3,9 timmar varav cirka 124 patienter inkom till sjukhus två timmar senare. Dock var det enbart en tredjedel som fick diagnos akut hjärtinfarkt.
Kan åldern ha betydelse i den prehospitala fördröjningen? I en studie av Isaksson, Holmgren, Lundblad, Brulin och Eliasson (2007) har det framkommit att före 65 års ålder fanns det ingen skillnad mellan män och kvinnor i fördröjningstiden och att mellan 65 och 75 års ålder var fördröjningstiden längre, speciellt bland kvinnor. Detta kan vara ett intressant ämne att fortsätta forska på.
13 Tid i minuter från symtomdebut till ankomst till sjukhus med annat transportmedel än ambulans Av de 160 patienter som inkluderades i studien var det totalt 23 patienter som inte tog ambulans till sjukhuset från att symtom på misstänkt hjärtinfarkt uppstått. Av dessa 23 patienter var 17 män och 6 kvinnor. Mediantiden för patienter som tog annat transportmedel var 150 minuter. Här är det viktigt att poängtera att alla 23 patienter fick diagnosen akut hjärtinfarkt och gjorde en primär PCI. Men hur kommer det sig att de inte använde sig av ambulans? Är det även här, kunskapen som fattas eller kan det vara så enkelt att avståndet till sjukhuset var alldeles för kort och att de ansåg att det var onödigt att ringa efter en ambulans?
Enligt Henriksson, Leo-Swenne och Lindahl (2008) kan en förklaring till att patienter inte ringer ambulans vara att de inte upplevde sina symtom som tillräckligt allvarliga, vilket kan tala för att många patienter inte tolkade sina symtom som tecken som hjärtinfarkt. En annan aspekt varför patienter inte ringer ambulans, som dessutom är en viktig orsak till ökad fördröjningstid att komma till sjukhus, är att patienterna förnekade smärtan och hoppades att symtomen på en eventuell hjärtinfarkt ska släppa spontant (Taghaddosi, Dianati, Bidgoli, Bahonaran, 2010). En studie av Wang & Hsu (2013) som visar att patienter som använder sig av ambulans som transportmedel till sjukhus har en mycket kortare prehospital fördröjningstid än de som använde annat transportmedel till sjukhus
Chi2-testet som utfördes för att undersöka skillnader mellan män och kvinnor och inte ambulans som transportmedel visar att det var statistiskt säkerställt att skillnader fanns mellan män och kvinnor som inte tog ambulans som transportmedel från symtomdebut till ankomst till sjukhus. I denna studie har det påvisats att det var fler män i gruppen ambulans som transportmedel än kvinnor. Samt i gruppen inte ambulans som transportmedel var det övervägande män. Kan detta bero på att det är generellt fler antal män som inkluderats i studien? Vad hade en studie med jämnt fördelat antal män och kvinnor visat?
Skillnad i tider mellan ambulanstransport och inte ambulanstransport
För patienter som tog ambulanstransport var tiden från symtomdebut till ankomst till sjukhus 408,7 minuter till skillnad mot patienter som inte tog ambulanstransport från symtomdebut till ankomst till sjukhus där tiden i genomsnitt var 526,2 minuter. Skillnaden i medelvärdet mellan ambulans och inte ambulans som transportmedel blev 118 minuter och skillnaden i medianvärdet mellan ambulans och inte ambulans som transportmedel blev 17 minuter. Vad kan skillnaderna bero på?
Ett oberoende T-test utfördes för att undersöka om det fanns en statistisk skillnad mellan tid från symtomdebut till ankomst till sjukhus mellan patienter som åkt ambulans och de som inte åkt ambulans. Det fanns ingen signifikant skillnad i tiderna mellan patienter som tagit ambulans och de
14 som valt annat transportmedel från symtomdebut till ankomst till sjukhus.
I en studie av Kerr, Holden, Smith, Kelly & Bunker (2006); Park et al. (2012) tyder på att de som använder sig av ambulans som transportsätt till sjukhus har en kortare fördröjningstid än de som väljer annat transportmedel. Det motsäger den icke signifikanta skillnaden i denna studie.
Inom referensramen 90 min
Den viktigaste behandlingen vid akut hjärtinfarkt är att så snabbt som möjligt öppna upp det kranskärl som är tilltäppt genom att göra en primär PCI eller med hjälp av propplösande
behandling. Om transporttiden till sjukhus där PCI utförs är mindre än 90 minuter är det prioritet 1 med primär PCI. Nationella och internationella riktlinjer tydliggör att primär PCI ska ske inom 90 minuter efter diagnos (Socialstyrelsen, 2008).
I denna studie var det 55 av 160 patienter som inkom till sjukhus 90 minuter efter symtomdebut, i procent motsvarar detta 34 %, vilket kan anses vara en relativt låg siffra.
En fråga som uppkommer är att hur kommer det sig att det enbart är 34 % som söker inom 90 minuter? Finns det för lite kunskaper om hur viktigt det är med snabb reperfusionsbehandling hos patienter med misstänkt akut hjärtinfarkt?
En studie av Henriksson, Leo-Swenne & Lindahl (2008) visade att kunskapen av snabb behandling var vanligare hos de patienter som sökte tidigt, vilket talade för att om kunskapen om snabb
behandling skulle vara mer spridd hos allmänheten skulle fler patienter söka vård tidigare. Patienten borde informeras om betydelsen av att behandling för akut hjärtinfarkt sätts in tidigt för att
minimera skadan på hjärtat (Henriksson, 2011). Det är av stor vikt att utbilda allmänheten om symtom som tyder på en akut hjärtinfarkt samt information om vikten av ambulans för snabb vård till sjukhus (Leslie, Urie, Hooper & Morrinson, 2000).
Information och kunskap om symtom och vikten av snabb behandling kan hela tiden förbättras både inom sluten samt öppenvård. Tar alla patienter sina symtom på allvar redan från början kan tiden från symtomdebut till ankomst till sjukhus minskas drastiskt. Det kommer alltid att finnas tider som sticker iväg i fel riktning av olika orsaker men inom ett par år kanske fler patienter kommer till sjukhus inom 90 minuter från symtomdebut. Närståendes roll i stöd och omhändertagande av en patient med akut hjärtinfarkt är mycket viktig. Vid information och stöd till patienten är det av lika stor vikt att närstående är med som deltagare och lyssnar samt ställer frågor.
Detta kan stärkas av studier gjorda av Kärner, Abrandt-Dahlgren och Bergdahl (2004);
Kristofferzon et al. (2008) som visar att närstående kan inta olika roller som ligger grund för hur närstående ger sitt stöd i omhändertagandet av den drabbade, samt hur viktig den närstående är i livsstilsförändringar och rehabilitering efter en hjärtinfarkt.
15 Framtiden
När en patient har genomgått en hjärtinfarkt och dess behandling finns ett stort behov av
information om sitt tillstånd och om framtiden. Det är viktigt att börja med detta redan i ambulansen och sedan kontinuerligt under vårdtillfället. Detta kan bidra till att patienten känner en trygghet och upplever ett inflytande över sitt liv. Att få tydlig information kan underlätta för patienten att lättare acceptera sin nya livssituation och detta kan i sin tur bidra till att vid eventuell ny infarkt söker patienten tidigare och fördröjningstiderna från symtomdebut till ankomst till sjukhus minskas (Salminen-Tuomaala, Åstedt-Kurki, Rekiaro & Paavilainen, 2011).
Som vårdpersonal är det viktigt att motivera patienten och deras närstående att snabbt söka sjukvård om symtomen återkommer för att minska skadan på hjärtat.
Metoddiskussion
Denna studie byggde på data från registret Swedeheart. Antalet patienter ansågs vara en tillräcklig mängd för att utföra studien. För att få fram tiderna från symtomdebut till ankomst till sjukhus omvandlades klockslagen till antal minuter. Detta var tidskrävande samt att det krävdes noggrannhet samt kontroll av data upprepade gånger. Om fler patienter hade inkluderats fanns risken att data gått förlorad, då andelen bortfall kunnat bli betydligt större.
Studiens reliabilitet ökar då ett större urval användes, vilket var av fördel. Ett större urval ger en bättre precision och mindre slumpfel samt att ett större urval leder till ett mer tillförlitligt resultat (Polit & Beck, 2008).
Vid datainsamlingens början framkom en stor mängd data som var svårhanterligt att veta vad som var relevant för studiens frågeställningar. Hur vet vi att tiderna som framkom från symtomdebut till ankomst till sjukhus var korrekta tider? Tiderna som fanns i registret är de tiderna som patienterna själva har uppgivit och som personalen på hjärtintensivvårdsavdelningen infört i registret. Hur exakta var tiderna egentligen? Vid en akut hjärtinfarkt påverkas kroppen av stress och kommer patienterna ihåg den exakta tiden för symtomdebut?
Denna studie genomfördes på en vårdenhet där alla inkluderade patienter tillhörde samma landsting och slutvårdades på samma avdelning. Det kan vara av fördel att titta på speciell organisation men resultatet kan vara svårgeneraliserbart i resten av landet. Det hade varit av intresse att göra en jämförelsestudie mellan två lika stora landsting.
Ansatsen i denna studie var att identifiera skillnader i tider från symtomdebut till ankomst till sjukhus mellan män och kvinnor samt skillnader i transportmedel mellan män och kvinnor. Antalet
16 män var betydligt större än antalet kvinnor därför visades ingen signifikant skillnad.
Gruppen annat transportmedel än ambulans bestod endast av 23 patienter, 17 män och 6 kvinnor. Är detta tillräckligt för att signifikanstesta med ett chi2-test? Hade en annan analys varit av bättre kvalitet?
Vilken mått är av bäst kvalitet, medelvärde eller medianvärde? Medelvärdet var betydligt högre än medianvärdet. Detta kan bero på den stora spridningen i tiderna från symtomdebut till ankomst till sjukhus. Medianvärdet föredrogs då tiderna speglar den faktiska spridningen.
Studien var av kvantitativ ansats och enligt Olsson och Sörensen (2011) utgår den kvantitativa forskningen i de flesta fall från en teori grundad på tidigare forskningsresultat och forskarens egna erfarenheter inom det valda området. Resultaten i studien visade som många tidigare studier att det är större andel män som får hjärtinfarkt och som åker ambulans och att fördröjningstiden var något kortare för de som tar ambulans från symtomdebut till sjukhusankomst än för de som väljer annat transportmedel.
Enligt Olsson och Sörensen (2011) avser validitet ett mätinstruments förmåga att det som ska mätas, mäts på rätt sätt. Då resultatet visar på att relevant data som dessutom visar på signifikanta
skillnader, tyder på hög validitet. Enligt Wallén (1996) är reliabilitet när mätinstrumentet är säkert och ska inte ge slumpmässiga fel.
I studien framkom inget bortfall. Alla patienter som inkluderades i studien hade alla data som krävdes och inga variabler fattades.
Materialet var som tidigare nämnts, hämtat från kvalitetsregistret Swedeheart som var av godtagbar kvalitet och kan innebära en styrka för denna studie. Det kan även innebära en svaghet att använda sig av redan befintligt material, då det inte är 100 % säkert att uppgifterna är korrekt angivna. Kan det finnas bättre möjligheter för detta register att samla data? Egna frågeställningar och värderingar har inte kunnat tillföras i studien eftersom det insamlade materialet redan fanns.
Kan skillnader i prioriteringsgrad på ambulanstransporten både till patient och från patient in till sjukhus ha betydelse i fördröjningstiden? Om prioriteringsgraden framkommit i SWEDEHEART- registret kan det skapa förståelse för olika fördröjningstider.
Slutsats
Fördröjningstiderna för patienter med akut hjärtinfarkt som reperfusionsbehandlats är idag för
17 långa. Väntar patienterna att söka sjukvård kan det påverka hjärtats funktion för resten av livet och kan ge patienterna en försämrad livskvalitet. Hälso- och sjukvården behöver nå ut till allmänheten med information om vikten av att söka tidigt symtom på eventuell hjärtinfarkt då det är viktigt att primär PCI ska ske inom 90 minuter efter diagnos för att minska skadan på hjärtmuskeln. För att identifiera skillnader mellan män och kvinnor behövs det studier med fler inkluderade patienter.
18
REFERENSLISTA
Berglin Blohm, M., Hartford, M., Karlsson, T. & Herlitz, J. (1998). Factors associated with pre- hospital and in-hospital delay time in acute myocardial infarction: a 6 –year experience. Journal of Internal Medicine, 243, 243-250.
Boersma, E. (2006). Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients. European Heart Journal, 27, 779-788. doi:10.1093/eurheartj/ehi810
Carney, R., Fitzsimons, D. & Dempster, M. (2002). Why people experiencing acute myocardial infarction delay seeking medical assistance. European Journal of Cardiovascular Nursing, 1, 237- 242. doi:10.1016/S1474-5151(02)00049-X
Čulić, V., Eterović, D., Mirić, D. & Silić, N. Symptom presentation of acute myocardial infarction:
Influence of sex, age, and risk factors. American Heart Journal, 144, 1012-1017.
doi:10.1067/mhj.2002.125625
De Luca, G., Suryapranata, H., Ottervanger, JP. & Antman, EM. (2004). Time delay to treatment and mortality in primary angioplasty for acute myocardial infarction: every minute of delay counts.
Circulation, 109, 1223-1225. doi:10.1161/01.CIR.0000121424.76486.20
Erlinge, D. (2010). Kranskärlssjukdom. Dahlström, U., Jonasson, L. & Nyström, F (red).
Kardiovaskulär medicin. (ss. 123-144). Stockholm: Liber.
Gärtner,C., Walz, L., Bauernschmitt, E. & Ladwig, K-H. (2008). The causes of prehospital delay in myocardial infarction. Deutsches Ärzteblatt International, 105(15), 286-291. doi:
10.3238/arztebl.2008.0286.
Henriksson, C. (2011). Coronary Heart Disease and Early Decision Making, from symtoms to seeking care : Studies with focus on pre-hospital delay in acute myocardial infarction patients.
Doktorsavhandling. Uppsala Universitet, Institutionen för medicinska vetenskaper.
Henriksson, C., Larsson, M., Arnetz, J., Berglin-Jarlöv, M., Herlitz, J., Karlsson, J-E., Svensson L., Thuresson, M., Zedigh, C., Wernroth, L. & Lindahl, B. (2009). Knowledge and attitudes toward
19 seeking medical care for AMI-symptoms. International Journal of Cardiology, 147(2011), 224-227.
doi:10.1016/j.ijcard.2009.08.019
Henriksson, C., Leo-Swenne, C. & Lindahl, B. (2008). Faktorer som påverkar beslutet att söka sjukvård vid symtom på akut hjärtinfarkt. Vård i Norden, 87(28), 4-7.
Herning, M., Hansen, P.R., Bygbjerg, B. & Lindhardt, T. (2011). Women´s experiences and behaviour at onset of symptoms of ST segment elevation acute myocardial infarction. European Journal of Cardiovascular Nursing, 10, 241-247. doi:10.1016/j.ejcnurse.2010.10.002
Ingarfield, S., Jacobs, I G., Jelinek, G A. & Mountain, D. (2005). Patient delay and use of ambulance by patients with chest pain. Emergency Medicine Australasia, 17, 218-223.
Isaksson, R-M., Holmgren, L., Lundblad, D., Brulin, C. & Eliasson, M. (2008). Time trends in symptoms and prehospital delay time in women vs. Men with myocardial infarction over a 15-year period. The northern Sweden MONICA study. European Journal of Cardiovascular Nursing, 7, 152-158. doi:10.1016/j.ejcnurse.2007.09.001
Johansson, I., Strömberg, A. & Swahn, E. (2004). Factors related to delay times in patients with suspected acute myocardial infarction. Heart & Lung, 33(5), 291-300.
doi:10.1016/j.hrtlng.2004.04.002
Johansson, I., Strömberg, A. & Swahn, A. (2004). Ambulance use in patients with acute myocardial infarction. Journal of Cardiovascular Nursing, 19(1), 5-12.
Johnston, S., Brightwell, R. & Ziman, M. 2006. Paramedics and pre-hospital management of acute myocardial infarction; diagnosis and reperfusion. Emergency Medicine Journal, 23, 331-334. doi:
10.1136/emj.2005.028118
Kerr, D., Holden, D., Smith, J., Kelly, A-M. & Bunker, S. (2006). Predictors of ambulance use in patients with acute myocardial infarction in Australia. Emergency Medicine Journal, 23(12), 948- 952. doi: 10.1136/emj.206.038414
Kristofferzon M-L., Löfmark R. & Carlsson M. (2008) Managing consequences and finding hope-experiences of Swedish women and men 4-6 months after myocardial infarction.
20 Scandinavian Journal of Caring Sciences 22(3), 367–375. doi:10.1111/j.1471-6712.2007.00538.x.
Kärner A.M, Abrandt-Dahlgren M. & Bergdahl B. (2004) Rehabilitation after coronary heart disease: spouses’ views of support. Journal of Advanced Nursing 46(2), 204-211.
Leslie, WS., Urie, A., Hooper, J. & Morrison, CE. (2000). Delay in calling for help during myocardial infarction: reasons for the delay and subsequent pattern of accessing care. Heart, 84, 137-141. doi:10.1136/heart.84.2.137
Lozzi, L., Carstensen, S., Rasmussen, H. & Nelson, G. (2005). Why do acute myocardial infarction patients not call an ambulance? An interview with patients presenting to hospital
with acute myocardial infarction symptoms. Internal Medicine Journal, 35, 668-671.
Lövlien, M., Schei, B. & Hole, T. (2007). Prehospital delay, contributing aspects and responses to symptoms among Norwegian women and men with first time acute myocardial infarction.
European Journal of Cardiovascular Nursing, 6, 308-323. doi: 10.1016/j.ejcnurse.2007.03.002
Moser, D.K., McKinely, S., Dracup, K. & Chung, M.L. (2005). Gender differences in reasons patients delay in seeking treatment for acute myocardial infarction symptoms. Patient Education and Counseling, 56, 45-54. doi:10.1016/j.pec.2003.11.011
Noureddine, S., Arevian, M., Adra, M. & Puzantian, H. (2008). Response to Signs and Symptoms of Acute Coronary Syndrome: Differences Between Lebanese Men and Women. American Journal of Critical Care, 17(1), 26-35.
Oldgren, J., James, S. & Blomberg, H. (2012). Vårdprogram – Akut omhändertagande av patienter med bröstsmärta och/eller hjärtsvikt. Uppsala: Akademiska sjukhuset och Ambulanssjukvården Uppsala län.
Olsson, H. & Sörensen, S. (2011). Forskningsprocessen: Kvalitativa och kvantitativa perspektiv.
Stockholm: Liber AB.
Park, Y.H., Kang, G.H., Song, B.G., Chun, W.J., Lee, J.H., Hwang, S.Y., Oh, J.H., Park, K. & Kim, Y.D. Factors related to prehospital time delay in acute ST-segment elevation myocardial infarction.
Journal of Korean Medicial Science, 27(8), 864-869. doi:10.3346/jkms.2012.27.8.864
21 Pattenden, J., Watt, I., Lewin, R.J.P. & Stanford, N. (2002). Decision making processes in people with symptoms of acute myocardial infarction: qualitative study. BMJ, 324(1006), 1-5. doi:
Polit, D. & Beck, C. (2008). Nursing research: Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. 8:e upplagan. Lippincott Williams & Wilkins.
Rasmussen, C-H., Munck, A., Kragstrup, J. Haghfelt, T. (2003). Patient delay from onset of chest pain suggesting acute coronary syndrome to hospital admission. Scandinavian Cardiovascular, 37, 183-186. doi: 10.1080/14017430310014920
Saczynski, J., Yarzebski, J. Lessard, D., Spencer, F., Gurwitz, J., Gore, J. & Goldberg, R. (2008).
Trends in Pre-hospital Delay in Patients with Acute Myocardial
Infarction. American Journal Cardiology, 102(12), 1589-1594. doi:10.1016/j.amjcard.2008.07.056.
Salminen-Tuomaala, M., Åstedt-Kurki, P., Rekiaro, M. & Paavilainen, E. (2011). Coping-Seeking lost control. European Journal of Cardiovascular Nursing, 11(3), 289-296. doi:
10.1016/j.ejcnurse.2011.01.005
Socialstyrelsen. (2008). Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008. Beslutstöd för prioriteringar.
Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 23 april, 2013 från
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8592/2008-102-7_20081028.pdf
Socialstyrelsen. (2012). Hjärtinfarkter 1987-2011. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 23 april, 2013 från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/18921/2012-12-21.pdf
Stenestrand, U. (2010). Nya riskfaktormönster och behandlingsstrategier. Wallentin, L. & Lindahl, B. (red). Akut kranskärlssjukdom. (ss. 18-25). Stockholm: Liber.
Sundström, J. (2010). Epidemiologi och primärprevention. Wallentin, L. & Lindahl, B (red.). Akut kranskärlssjukdom. (ss. 26-38). Stockholm: Liber.
Swedeheart. (2012). Årsrapport SWEDEHEART 2011. Hämtad 8 maj, 2013, från http://www.ucr.uu.se/swedeheart/index.php/arsrapporter
22 Taghaddosi, M., Dianati, M., Gharid Bidgoli, J.F. & Bahonaran, J. (2010). Delay and its related factors in seeking treatment in patients with acute myocardial infarction. ARYA Atherosclerosis Journal, 6(1), 35-41.
Thygesen, K., Alpert, S.A. & White, H.D. (2007). Universal definition of myocardial infarction.
European Heart Journal, 28, 2525-2538. doi:10.1093/eurheartj/ehm355
Walkiewicz, M., Krówczyńska, D., Kuchta, U., Kmiecicka, M., Kurjata, P. & Stępińska, J. (2008).
Acute coronary syndrome--how to reduce the time from the onset of chest pain to treatment?
Kardiologia Polska, 66(11), 1163-1170.
Wallén, G. (1996). Vetenskapsteori och forskningsmetodik. Lund: Göran Wallén och Studentlitteratur.
Wallentin, L. (2010). Introduktion. Wallentin, L. & Lindahl, B (Red). Akut kranskärlssjukdom.
(ss.10-15). Stockholm: Liber.
Wang, X. & Hsu, L.L. (2013). Treatment-seeking delays in patients with acute myocardial infarction and use of the emergency medical service. Journal of International Medical research, 41(1), 231-238. doi:10.1177/0300060512474567
Zijlstra, F., Hoorntje, JC., De Boer, MJ., Reiffers, S., Miedema, K., Ottervanger, JP., Van´t Hof, AW, Suryapranata, H. (1999). Long-term benefit of primary angio- plasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. The new England Journal of Medicine, 341(19), 1413–1419.
