Distriktssköterskors erfarenhet av att möta familjer där misstanke finns om att barn far illa
En litteraturstudie
District nurses experience of meeting families where there is a suspicion that children are being abused
A literature review
Ida Funseth Sara Jusledh
Examensarbete med inriktning distriktsvård Huvudområde: Omvårdnad, avancerad nivå Högskolepoäng: 15 hp
Termin/år: VT/HT 2019 Handledare: Annika Karlström Examinator: Siv Söderberg
Kurskod/registreringsnummer: OM090A
Utbildningsprogram: Specialistutbildning, Distriktssköterska, 75 hp
Abstrakt
Bakgrund: Barn som far illa, delades in i fyra olika kategorier. Fysiska-, psykiska- och sexuella övergrepp samt försummelse. Föräldrarna var ansvariga för att säkerställa barnets utveckling och trygghet, om detta inte gjordes skulle staten tillhandahålla skydd. Det var viktigt att vårdpersonal lärde känna tidiga tecken. Ju yngre ett barn var, desto mindre var chansen att barnet har skadat sig själv. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att beskriva distriktssköterskors erfarenhet av att möta familjer inom primärvård, där det finns misstanke om att barn far illa. Metod: En litteraturstudie utfördes. För att finna rätt sökord för syftet, användes en ancestry approach. Resultat: Tre stycken kategorier framkom.Misstankar som leder till anmälan, som handlade om de distriktssköterskor som i slutändan gjorde anmälan till socialtjänsten. Misstankar som inte leder till anmälan byggde på de distriktssköterskor som ansåg att det var deras ansvar att göra en anmälan men att de av olika anledningar ändå inte gjorde detta. Behovet av stöd var den sista kategorin som handlade om distriktssköterskornas upplevda svårigheter i mötet med familjerna och vad de behövde för att bli bättre inom området. Slutsats: Misshandel av barn skedde i familjer oberoende av utbildning, etnicitet samt socioekonomisk status. Genom att veta hur distriktssköterskor upplevde mötet med dessa familjer samt anledningarna till tankebanor och deras slutliga agerande, fanns en enastående möjlighet att förändra framtiden för barn som levde under otrygga
familjeförhållanden.
Nyckelord: Barn, Distriktssköterska, Familjer, Litteraturstudie, Misshandel, Övergrepp
Abstract
Background: Children whom are suffering from abuse and maltreatment can be categorized into four different categories. Physical-, psychological- and sexual abuse and neglect. The parents were responsible for securing the children’s development and safety, if they can’t do that the state would provide protection. Health professionals should learn to recognize early signs. The younger the child, the less is the chance that the child had hurt itself. Aim: The purpose with this literature review was to describe how district nurses experience meeting families where there is a suspicion that the child is being abused. Method: A literature review was performed. To find the right keywords for the aim, an ancestry approach was used. Results: Three categories were emerged. Meeting families where they suspect a child is being abused and the suspicion leads to report, is about the district nurses who report to the Social service. District nurses experience of suspicion that a child is being abused but no report is being filed, is based on the district nurses who feel that it is their responsibility to report to social service but in the end, for different reasons, do not. What do district nurses believe could help them in the meeting when they suspect a child is being abused, is the final category which is about the district nurses experience with the meeting with families and what they need further more to evolve in the area. Conclusion: Abuse of children was occurring in all types of families with no regard of education, ethnicity or socioeconomic status. Knowing how the district nurse was experiencing the meeting with these families, could be a unique possibility to change the future for children who lived in unhealthy family relationships.
Keywords: Abuse, Children, District nurse, Families, Literature review, Maltreatment
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Barn som far illa ... 1
Tecken på att barn far illa ... 2
Långsiktiga konsekvenser för barn som far illa ... 3
Familjens roll ... 4
Syfte ... 5
Metod ... 5
Design ... 5
Inklusion- och exklusionskriterier ... 6
Litteratursökning ... 6
Tabell 1. Sökordsöversikt. ... 7
Tabell 2. Översikt av litteratursökningar. ... 7
Urval och granskning... 8
Analys ... 8
Tabell 3. Exempel på analysförfarande ... 9
Etiska överväganden ... 9
Resultat ... 10
Figur 1. Översikt kategorier och underkategorier ... 10
Mötet med familjer där misstanken leder till anmälan ... 10
Misstankar som inte leder till anmälan ... 14
Behovet av stöd ... 17
Diskussion ... 19
Metoddiskussion ... 19
Resultatdiskussion... 21
Slutsats ... 23
Referenser ... 24
Bilaga 1. Översikt inkluderade studier ... 28
Inledning
Barnkonventionen är tydlig gällande barns rättigheter i samhället och den skapades för att skydda barn i deras utsatta beroendeposition till vuxna. I barnkonventionen framgår att alla barn har samma värde, de har rätt till att få uttrycka sin åsikt och ska skyddas från fysiska och psykiska övergrepp samt försummelse. Föräldrarna är ansvariga för att säkerställa barnets utveckling och trygghet, kan de inte göra detta ska staten tillhandahålla skydd (Melton, 1991). Tolv procent av alla barn har någon gång farit illa under sin barndom, ett barn är en människa som ännu inte har fyllt 18 år (Jackson, Kissoon & Green, 2015).
Bakgrund
Barn som far illa
Barn som far illa, kan delas in i fyra olika kategorier. Fysiska-, psykiska- och sexuella övergrepp samt försummelse (Gilbert et al., 2009; Jackson, Kissoon & Green, 2015).
Vidare beskrivs de fyra olika kategorierna närmare.Fysiska övergrepp beskrivs som ett avsiktligt användande av fysiskt våld på ett barn som resulterar i, eller har hög sannolikhet att resultera i, att barnets hälsa, överlevnad, utveckling eller värdighet skadas. Fysisk
misshandel involverar exempelvis agerande som att avsiktligt slå, bita, sparka, skaka, strypa, bränna, dra i örat, lugga, förgifta eller att skålla barnet.
Psykiska övergrepp innebär att en förälder eller vuxen hindrar barnet från att röra sig fritt, isolerar barnet, anklagar, hotar, skuldsätter, skrämmer, hånar och misstror, diskriminerar samt eller har ett aggressivt bemötande. Att barnet får se någon annan i hemmet utsättas för fysisk misshandel räknas också som övergrepp.
Sexuella övergrepp innefattar ett barn involveras i en sexuell handling som hen inte förstår sig på och inte kan ge sitt godkännande till, eller en sådan sexuell handling som barnet inte är utvecklingsmässigt redo för samt som bryter mot samhällets lagar och normer för vad som anses vara normalt och accepterat.
Slutligen försummelse vilket är när en förälder eller vårdnadshavare inte kan erbjuda en trygg miljö där barnet kan utvecklas inom minst ett eller flera av följande områden: hälsa, utbildning, känslomässig trygghet, nutrition, rena kläder, någonstans att bo samt att den
vuxna inte söker vård till barnet i tid/eller alls (Gilbert et al., 2009; Butchart et al., 2006;
Teicher, Samson, Anderson & Ohashi, 2013).En del barn utsätts för endast en form av misshandel medan andra barn kan utsättas för flera olika typer. Den vanligaste sortens misshandel som barn blir utsatta för är försummelse, tätt följt av fysisk och psykisk misshandel (Jackson, Kissoon & Green, 2015; Shi, 2013).
Övergrepp kan ske som en engångshändelse eller ske löpande under tid (Jackson, Kissoon &
Green, 2015). Flertalet övergrepp sker av förälder eller vårdnadshavare med undantag för sexuella övergrepp som vanligtvis sker av en bekant eller släkting till familjen. Sexuella övergrepp är vanligare mot flickor än mot pojkar. Det finns ett stort mörkertal, särskilt rörande övergrepp som inte går att fysiskt bevittna då inte alla barn vågar berätta och anmäla (Gilbert et al. 2009; MacMillan, Tanaka, Duku, Vaillancourt & Boyle, 2013).
Tecken på att barn far illa
För att kunna särskilja vilka barn som blir utsatta för misshandel är det viktigt att
vårdpersonal har kunskap om barns fysiska och psykiska utveckling, för att kunna se när något avviker från det naturliga (Jackson, Kissoon & Green, 2015). Sheets et al. (2013) beskriver att blåmärken står för 80 % av de första skadorna som ett misshandlat barn får.
Därför är det viktigt att vårdpersonal lär känna tidiga tecken och hur barn rimligtvis får blåmärken samt när de har uppkommit på grund av fysiska övergrepp. Ju yngre ett barn är, desto mindre är chansen att barnet har skadat sig själv.
Labbe och Caoucette (2001) visar att barn under åtta månader i regel aldrig har fler
blåmärken än tre samtidigt, på sin kropp. Studien visade vidare att trots att barn är mobila och har en tendens att slå sig, finns det ställen på deras kroppar som sällan får blåmärken.
Färre än två procent av barnen hade skador på framsida- eller baksida thorax, buk, bäcken, rumpa, käke, öron eller nacke. Om ett barn under åldern av fyra år har blåmärken på dessa ställen ska man misstänka misshandel.
Fysiska tecken på malnutrition hos ett barn är bradykardi, hypotermi, fett- och
muskelförtvining, utstickande rev- och ansiktsben, ödem, bukdistension och sprött hår.
Skulle dessa tecken finnas hos ett barn ska vårdgivaren vid misstanke om att barnet far illa, göra en anmälan till socialtjänsten (Fong & Christian, 2012). När ett barn klagar på
underlivsbesvär och samtidigt har en beteende- eller emotionell störning, ska sjukvården misstänka sexuella övergrepp (Hornor, 2006).
Vrolijk-Bosschaart et al. (2016) undersökte kliniska symtom hos barn som blivit utsatta för sexuella övergrepp. De vanligaste besvären var magont och underlivsbesvär. Vid fysisk undersökning uppvisade dessa barn avvikande beteende som ångest, de var mycket
tillbakadragna eller distanslösa. I en amerikansk undersökning av Simon et al. (2018) deltog 13052 barn. Av dessa barn hade 8,4 % upplevt fysisk misshandel av vårdnadshavare. En stor del av de som misshandlades fysiskt hade fått en skada av detta, kände smärta dagen efter, upplevde rädsla, hade fått ett blåmärke eller ett benbrott.
Dubowitz, Giardono och Gustavsson (2000) menar att det finns tecken på när barn blir utsatta för försummelse. Dessa tecken kan vara föräldrar som inte följer medicinska råd och rekommendationer, barnet tappar/eller ökar inte i vikt, får inte tillräckligt med nutrition eller har okontrollerad övervikt. Vidare när barnet har skadat sig relaterat till bristande
övervakning från vuxen, bristande eller gränslöst kontaktsökande mot andra. Barnet har inte kläder anpassade efter väder och årstid. Skolplikten följs inte, samt att barnet ofta är ensamt hemma/inte har något hem.
Långsiktiga konsekvenser för barn som far illa
Katie Eriksson (1994, s. 25, 57, 77-78) beskriver att begreppet patient kommer från det latinska ordet för psykiskt och fysiskt lidande, vilket är något distriktssköterskor möter i vården av barn som far illa. Negativa barndomsupplevelser, såsom misshandel, leder enligt Schalinski, Teicher, Carolus och Rockstroh (2017) till kognitiva dysfunktioner i vuxen ålder.
Barn som utsatts för misshandel vid tre års ålder påvisade större risk att uppleva svårigheter med uppmärksamhet, lärande och arbetsminne i vuxen ålder. Sämre social förmåga visades hos barn som utsatts för misshandel i åldrarna 11-12 år. Detta kan i sin tur leda till
dysfunktionell psykos i vuxen ålder. Psykiska övergrepp kan påverka barnet i vuxen ålder i form av ångest, depression, avståndstagande, förvirring och tomhet.
MacMillan, Tanaka, Duku, Vaillancourt och Boyle (2013) anser att det finns ett samband mellan barn som utsatts för fysiskt våld eller sexuella övergrepp under sin uppväxt och personer med lägre utbildning, dålig uppväxt samt dålig psykisk hälsa. Dessa barn kan även få problem med intima förhållanden i vuxen ålder och upplevas ambivalenta, oroliga och undvikande, vilket även understöds av Tardif-Williams, Tanaka, Boyle och MacMillan (2015). För att som vårdpersonal ska kunna nå fram till dessa barn krävs enligt Katie Eriksson (1994, s. 25, 57, 77-78) medlidande från vårdpersonal. Medlidande i sin tur kräver mod, ett mod att våga se hur barnet verkligen mår och ett mod att ta ansvar för att hjälpa och göra något för den lidande personen.
Thielen et al. (2016) beskriver barnmisshandel som en ekonomisk belastning för samhället då det har en negativ inverkan på den mentala hälsan hos det drabbade barnet, vilket i vuxen ålder resulterar i frekventa besök till hälso-och sjukvården för att bearbeta sitt trauma.
Priolo-Filho och Williams (2016) visade att högre alkoholintag bland studenter var relaterat till huruvida de blivit utsatta för barnmisshandel under sin uppväxt. De som blivit
exponerade för fysiskt och psykiskt våld som barn hade störst alkoholkonsumtion som vuxna.
Familjens roll
Enligt Gilbert et al. (2009) utsätts 5-35 % av alla barn i industriländer för allvarliga fysiska övergrepp, 4-9 % för allvarliga psykiska övergrepp, 6-9 % för allvarlig försummelse och 8-25
% av barnen har bevittnat övergrepp i hemmiljön (a.a). Wark och Vis (2016) undersökte effekten på föräldraskap hos pappor som blivit utsatta av sexuella övergrepp som barn.
Många var rädda att de själva skulle misshandla sina egna barn så de tog avstånd både fysiskt och emotionellt från sina barn. Vidare var de rädda att deras föräldraskap var bristande eftersom att deras syn på föräldraskap var påverkat av deras uppväxt.
Främjande hälsofaktorer som kunde minska risken för att barnet utsätts för misshandel är;
om föräldrarna känner stöd från familj och samhället, förmågan att sätta tydliga gränser för sitt barn, deltar i aktiviteter med sitt barn samt om de har förmågan att lösa konflikter som
uppstår. Riskfaktorer för barnmisshandel är om mamman lider av depression samt om barnet är yngre än fyra år, om barnet har ett funktionshinder, föräldern själv blev
misshandlad under sin uppväxt eller en styvförälder bor i hemmet. Vidare föräldrar som inte förstår vad ett barn behöver, missbrukande föräldrar samt om familjen bodde i ett område där våldsamheter förekommer (Jackson, Kissoon & Green, 2015; Simon et al. 2018).
Problemformulering
Tidigare forskning visar att misshandel av barn sker i alla sorters familjer oavsett etnicitet, utbildning och socioekonomisk status. Distriktssköterskor som arbetar med barn och familjer är i en unik position för att kunna identifiera samt ingripa vid tecken på misshandel hos barnet, och genom att kontakta socialtjänsten därmed främja barnets säkerhet och
välmående. Ökad kunskap om hur distriktssköterskor upplever mötet med dessa familjer där ett barn blir utsatt för misshandel kan belysa var det finns brister och vilket stöd och kunskap vårdpersonal behöver i dessa möten.
Syfte
Syftet med litteraturstudien var att beskriva distriktssköterskors erfarenhet av att möta familjer inom primärvård, där det fanns misstanke om att barn far illa.
Metod
Design
För att besvara syftet har en litteraturstudie utförts. Enligt Polit och Beck (2017, s. 647;
Friberg, 2017, s. 141) innebär en litteraturstudie att en bild skapas över det aktuella kunskapsläget, både i vad som studerats tidigare samt inom vilka områden det finns kunskapsbrister. En litteraturstudie utförs genom att utifrån ett syfte metodiskt söka och
sammanställa information från vetenskapliga artiklar med avsikt att skapa ett nytt resultat som går att reproducera samt verifiera.
Inklusion- och exklusionskriterier
Artiklar som har inkluderats i resultatet har varit vetenskapliga originalartiklar vilka beskrivit barn 0-18 år, skildrat sjuksköterskors/distriktssköterskors erfarenheter av barnmisshandel, haft en arbetsmiljö som gått att tillämpa inom svensk primärvård, samt beskrivit någon form av barnmisshandel. Alla inkluderade artiklar i resultatet har granskats och fått medel eller hög bedömning av studiekvalitet.
De artiklar som har exkluderats rörde barnens egna erfarenheter, artiklar som inte haft ett etiskt resonemang, artiklar som handlat om vuxna som blivit utsatta för misshandel som barn samt artiklar som beskrivit andra professioners erfarenheter samt artiklar äldre än 10 år vilket rekommenderas av Polit och Beck (2017, s. 90-91).
Litteratursökning
Litteratursökningarna gjordes i databaserna Pubmed samt Cinahl i april samt maj månad under 2019. För att finna rätt sökord för syftet, användes en ancestry approach vilket enligt Polit och Beck (2017, s. 90) innebär att söka relevant litteratur genom att manuellt leta efter referenser i äldre artiklars referenslistor. Denna approach användes i rapporten
“Öppenvårdsinsatser för familjer där barn utsätts för våld och försummelse” som Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) publicerade 2018. Utifrån dessa artiklar erhölls de sökord som sedan användes till att söka resultatartiklar, vilka presenteras nedan i Tabell 1 samt Tabell 2.
Tabell 1.
Översikt av litteratursökningar.
Databas Sökord Avgränsningar Antal
träffar
Urval Artiklar använda i resultatet
Pubmed 190404
Nursing Care AND Mandatory Reporting
10 years, English
23 23*
10**
4***
2****
2*****
Leite et al. (2016) Eisbach et al. (2010)
Pubmed 190502
Child Welfare AND Nursing Care 10 years, English
157 157*
10**
5***
5****
1*****
Rossiter et al. (2016)
Cinahl 190505
Primary Care Nurse AND Child Abuse
10 years, English
63 63*
11**
5***
2****
1*****
Aragão et al. (2013)
Pubmed 190502
Child Abuse AND Primary Health Care
10 years, English
108 108*
27**
12***
7****
2*****
Rolim et al. (2014) Egry et al. (2018)
Pubmed 190514
Nurses, Community Health AND Child Abuse
10 years, English
3 3*
2**
2***
1****
1*****
Chen et al. (2015)
Manuell sökning Cinahl
190502
“Nurses Experience” AND “Child Maltreatment”
10 years, English
18 18*
4**
3***
2****
2*****
Dahlbo et al. (2016) Söderman et al. (2011)
Manuell sökning Pubmed 190514
"child abuse" AND "Nurses" 10 years, English
253 253*
18**
10***
7****
5*****
Chan et al. (2019) Ceccucci (2018) Hornor et al. (2017) Lavigne et al. (2017) Lee et al. (2018)
*Antal lästa titlar. **Antal lästa abstrakt. ***Antal lästa artiklar. ****Antal granskade artiklar för vetenskaplig kvalité. *****Antal inkluderade artiklar.
Sökorden Domestic Violence, Child Protective service samt Child abuse, sexual användes också men dessa sökord gav inga resultat på artiklar kopplade till syftet.
Tabell 2.
Sökordsöversikt.
Sökord Cinahl Headings PubMed MeSH
Barns välfärd Child Welfare Child Welfare
Barnmisshandel Child Abuse Child Abuse
Obligatorisk rapportering Mandatory Reporting Mandatory Reporting
Distriktssköterskor Primary Care, Nurse Primary Care, Nursing
Omvårdnad Nursing Care Nursing Care
Primärvård Primary Health Care Primary Health Care
Urval och granskning
De första sökningarna gav 369 träffar. Efter genomgång av artiklarnas abstrakt samt
exkludering av dubbletter gick 26 artiklar vidare för att läsas i sin helhet samt genomgång av inklusion- samt exklusionskriterier. Av dessa artiklar fick 19 fortsätta till granskning. Efter en första granskning exkluderades 11 artiklar varpå en manuell sökning med sökorden redovisade i Tabell 1, utfördes för att öka antalet resultatartiklar. Ytterligare 6 artiklar granskades och bedömdes ha medel eller hög kvalitet och dessa inkluderades. Alla 14 artiklar som inkluderats i förestående resultat har granskats med granskningsmallar från SBU, de granskningsmallar som har använts var "Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik" och "Mall för kvalitetsgranskning av
observationsstudier". Studierna har granskats var och en för sig för att sedan ha jämförts och diskuterat dess kvalitet tillsammans.
Analys
Resultatets artiklar lästes vid flertalet tillfällen för att få en djupare förståelse av innehåll och resultat. Artiklarna diskuterades sinsemellan tills konsensus uppstått. Vidare analyserades de inkluderade artiklarna med induktiv innehållsanalys enligt Elo och Kyngäs (2008) där meningsenheter som svarade mot litteraturstudiens syfte identifierades och markerades.
Artiklarna blev numrerade för att kunna skiljas åt när meningsenheter skulle extraheras.
Meningsenheter sorterades efter likheter och skillnader och fördes in i ett eget dokument.
Efter en sortering utförts blev meningsenheterna kondenserade ner till koder för att slutligen skapa kategorier samt underkategorier, exempel på analysförfarande utläses i Tabell 3.
Under hela analysarbetet har litteraturstudiens syfte varit primärt i fokus för att säkerställa att resultatet svarar mot syftet. Egna tolkningar har undvikits för att kunna tolka texten så ordagrant som möjligt.
Tabell 3.
Exempel på analysförfarande
Meningsenhet Kondensering Kod Underkategori Kategori
“All the nurses identified three process points when
discussing their experiences with child maltreatment”
Eisbach et al. (2010).
Alla distrikts- sköterskor rapporterade tre olika processer
Distrikts- sköterskors rapporterings- process
Processen från misstanke till anmälan
Misstankar som leder till anmälan
”An overwhelming majority of respondents belived that, as a nurse, they should be
responsible for identifying and reporting child maltreatment”
Lavigne et al. (2017).
Nästan alla distrikts- sköterskor är överens om att det är deras ansvar att anmäla
Vem gör anmälan
Otydlighet vems ansvar det var att anmäla
Misstankar som inte leder till anmälan
Etiska överväganden
I enlighet med Polit och Beck (2017, s. 155) har de artiklar som inkluderats i förestående resultat haft godkännande från etisk kommitté. I de fall forskare inte har uppgivit om ett godkännande finns, kan det utläsas om etiska riktlinjer har följts genom att i texten utröna om deltagarna på något sätt farit illa. Vidare också hur forskarna fått tillgång till sin information, om deltagarna varit sårbara och utsatta ska det finnas beskrivet hur de har skyddats samt att deras konfidentalitet ska ha säkerhetsställs (a.a.) Ingen information har uteslutits eller förvanskats för att passa mot syftet.
Resultat
Resultatet inkluderar 14 artiklar av kvalitativ samt kvantitativa studier från hela världen.
Analysen resulterade i tre kategorier och nio underkategorier vilket presenteras i Figur 1.
Kategorier Underkategorier
Misstankar som leder till anmälan
Processen från misstanke till anmälan Erfarenhet gör det lättare att anmäla Behovet av kollegornas stöd Anmäla till socialtjänsten Misstankar som inte leder till
anmälan
Rädslan att ha fel och stöta sig med föräldrarna Otydlighet om vems ansvar det var att anmäla Otillräckligt med bevis
Behovet av stöd Uttryckta svårigheter
Utbildning och träning gör distriktssköterskor mer förberedda att hantera misstankar om våld mot barn
Figur 1.
Översikt kategorier och underkategorier
Misstankar som leder till anmälan
Processen från misstanke till anmälan
Utifrån de fyra områdena under vilket barn som far illa klassificeras, fick
distriktssköterskorna skatta vad de ansåg vara värst. Under fysiska övergrepp skattades en förälder som slog ett barn som var under sex månader samt slag på barn som lämnade märken som värsta tänkbara. Under sexuella övergrepp skattades en förälder som har haft penetrerande sex med sitt barn som den värsta tänkbara situationen, tätt följt av förälder som utövat oralsex samt petting på sitt barn. Under området psykiska övergrepp tyckte distriktssköterskorna att det värsta var om en förälder skrek och kallade sitt barn för fula namn och fick dem att känna att barnet inte dög. Slutligen under området försummelse skattade distriktssköterskorna det som värst om en förälder lämnar sina yngre barn
ensamma hemma i flertalet timmar samt att föräldrarna inte säkerställde att barnet kom till skolan. Distriktssköterskorna fick sedan gradera hur allvarliga vissa situationer var för dem för att de skulle göra en anmälan till socialtjänsten. Det som skattades mest allvarligt och som i regel alltid ledde till en anmälan var om barnet hade tydliga tecken på att bli skadad
fysiskt, tätt följd av tydliga tecken på att bli skadad psykiskt eller blivit utsatt för sexuella övergrepp. Situationer som av distriktssköterskorna ansågs som oviktiga var vilket kön barnet hade eller om barnet hade föräldrar som separerat (Lavigne, Portwood, Warren- Findlow & Huber, 2017).
Alla distriktssköterskor i en studie av Eisbach och Driessnack (2010) identifierade tre olika processer när de beskrev sin erfarenhet om att barn far illa. Processen inleddes med att de blivit medvetna och börjat misstänka att barnet for illa. Andra steget var när de vidtog en åtgärd själva gentemot barnet eller föräldrarna, och slutligen sist var när de rapporterade till polis eller socialtjänst. Innan distriktssköterskorna anmälde till socialtjänsten ville de ta reda på mer bakgrundsinformation om vad som pågick för att inte missa andra orsaker till att barnet mådde dåligt. Distriktssköterskorna uttryckte att det var viktigt att få en tydlig bild av situationen innan de gick vidare med en anmälan annars skulle de behövt skicka in anmälningar varje dag. I de fall där barnet hade tydliga tecken på sig av att bli utsatt för fysiska övergrepp tenderade distriktssköterskorna att göra anmälan utan fördröjning.
Symtomen var bevisligen uppenbara att det inte längre handlade om distriktssköterskornas egna bedömningar om situationen utan en anmälan krävs enligt lag.
Distriktssköterskor var mest benägna att anmäla sexuella övergrepp, följt av fysiska övergrepp, försummelse och slutligen psykiska övergrepp (Chan et al., 2019).
Erfarenhet gör det lättare att anmäla
Av de distriktssköterskor som arbetat längre än 5 år efter examen, var andelen som anmälde cirka 50 % medan av de distriktssköterskor som arbetat under 5 år gjorde enbart 30 % en orosanmälan (Rolim, Moreira, Gondim, Paz & Vieira, 2014). Många upplevde att det svåra var att göra det första anmälningarna, efter det blev det en rutin (Eisbach & Driessnack, 2010).
Rossiter et al. (2016) beskriver att distriktssköterskorna som hade hög arbetsbelastning, arbetat längre och fått flertalet ansvarsområden på sin arbetsplats var mer benägna att göra anmälan till socialtjänsten vid oro för barnet än de kollegor som var utan ansvarsområden
och arbetat kortare tid. Även de som träffat familjer på en veckobasis där misstanke om att barnet far illa fanns ansåg det lättare att anmäla än de som aldrig träffade dessa familjer.
I en studie av Lee och Kim (2017) hade 82,8 % av distriktssköterskorna aldrig upplevt ett barn som blivit utsatta för övergrepp men endast 62,1 % av dem var redo att göra en orosanmälan om situationen skulle uppstå. Men de som tidigare gjort en anmälan till socialtjänsten var mer benägna att göra det igen, mot de som aldrig tidigare anmält.
Det stöds i en studie av Rolim, Moreira, Gondim, Paz och Vieira (2014) där 56,9 % av distriktssköterskor aldrig varit med om ett fall där ett barn blivit utsatta för övergrepp eller på annat sätt misstänks farit illa. De distriktssköterskor som hade erfarenheten av detta uppgav att erfarenheten underlättat beslutet att anmäla.
Behovet av kollegornas stöd
En del distriktssköterskor var osäkra på vad deras ansvar var gällande övergrepp (Aragão, Ferriani, Vendruscollo, Souza & Gomes, 2013). Då var kollegorna ett viktigt stöd i
bedömningarna de gjorde (Söderman & Jackson, 2011). Distriktssköterskor som kände stöd från sina arbetsgivare och kollegor anmälde sina misstankar om att ett barn for illa till socialtjänsten i större utsträckning än de som själva vantrivdes på sin arbetsplats (Eisbach &
Driessnack, 2010). Att kunna dryfta tankar och funderingar med sina kollegor var av stor vikt, på så sätt kunde de bli bekräftade i sin oro eller få den stillad. Ofta ville de ha ett bekräftande från sina kollegor innan de gick vidare med att göra en anmälan (Dahlbo, Jakobsson & Lundqvist, 2016). Samband kunde ses mellan distriktssköterskor som mera frekvent gör orosanmälningar och huruvida de trivdes på sin arbetsplats och kände tillit till chef och kollegor (Rolim, Moreira, Gondim, Paz & Vieira, 2014).
Anmäla till socialtjänsten
En distriktssköterska uttryckte att det bästa var att göra en orosanmälan om misstanke om övergrepp finns, då socialtjänsten var bättre utrustade att ta hand om dessa familjer än vad primärvården var (Egry, Apostolico & Morais, 2018). För vissa distriktssköterskor kunde kontakten med socialtjänsten upplevas som besvärlig och svår. Distriktssköterskorna ansåg att det krävdes att de låg på och tjatade på socialtjänsten för att situationen skulle förändras.
Många gånger krävdes det flertalet anmälningar innan något hände (Söderman & Jackson, 2011; Eisbach & Driessnack, 2010). Distriktssköterskorna önskade att det gick att få
återkoppling från socialtjänsten efter sin anmälan vilket skulle kunna hjälpt dem i vidare bedömningar i liknande fall. Svensk lag gör att detta är omöjligt för att sekretessen sätter stopp (Dahlbo, Jakobsson & Lundqvist, 2016; Söderman & Jackson, 2011).
En del distriktssköterskor ville se om de själva kunde hjälpa till först innan de anmälde till socialtjänsten, många gånger för att de själva ansåg att socialtjänsten var för överbelastade och inte hjälpte barnet i den utsträckning de hade önskat (Eisbach & Driessnack, 2010).
Flertalet distriktssköterskor var skeptiska till att socialtjänsten gjorde sitt jobb och om deras anmälan gjorde skillnad för barnet (Leite, Beserra, Scatena, Pereira da Silva & Ferriani, 2016).
Av de hundra deltagande distriktssköterskor i studien av Chan et al. (2019) hade bara sex gjort en anmälan. Fem ytterligare hade varit med om att ett barn for illa men inte kontaktat socialtjänsten. I en annan studie av Rolim, Moreira, Gondim, Paz och Vieira (2014) visade det att i de fall där övergrepp mot barn misstänktes gjordes en anmälan i endast 41,5 % av fallen.
Cecucci (2017) skriver att deltagande distriktssköterskorna var familjär med lagen, de visste att misstanke ska anmälas och var även bekant med proceduren. Detta till trots trodde hälften av distriktssköterskorna inte att en anmälan till socialtjänsten låg i familjens bästa intresse. Vidare beskrivs att om ett barn själv berättat att hen har blivit utsatt för sexuella övergrepp för en distriktssköterska, gick 94,5 % vidare med en anmälan till socialtjänsten.
Om barnet berättat att någon har tagit på deras kropp över eller under kläderna utan deras tillåtelse gick runt 55 % av dessa fall till anmälan. Vid telefonkontakt där en förälder ringt till primärvården för att uttrycka sin misstanke om att ett barn blivit utsatt för övergrepp var det bara 19,1 % som blir anmälda till socialtjänsten mot de 46,4 % som kom efter att föräldern har uttryckt sin oro vid ett fysiskt möte.
Flera distriktssköterskor tyckte att det känts obehagligt att anmäla då det aldrig gått att vara helt säker på att ett övergrepp faktiskt begåtts, men efteråt kände de alla en känsla av lättnad. En distriktssköterska uttryckte att hon ofta gått på sin magkänsla när det gällde
aldrig dragit sig för att anmäla till socialtjänsten vid oro att barnet for illa (Söderman &
Jackson, 2011).
Misstankar som inte leder till anmälan
Distriktssköterskornas personliga åsikt spelade roll i huruvida de valde att anmäla eller inte.
De distriktssköterskor som ansåg att barn ska uppfostras med disciplin hade en lägre intention att anmäla misstanke om psykisk och fysisk misshandel till socialtjänsten (Chan et al., 2019).
Rädslan att ha fel och att stöta sig med föräldrarna
I en studie av Lee och Kim (2017) var nästan hälften av distriktssköterskorna rädda för att det skulle bli reprimander om de gjorde en anmälan som sedan visade sig vara felaktig.
Vissa distriktssköterskor avvaktade också med att anmäla för att de ansåg att stressen av en anmälan kunde göra situationen värre i en redan stressad miljö för barnet. En anmälan kunde också leda till att barnet fosterhemsplacerades och blev av med sina föräldrar och att det i sin tur skulle hämma barnet i sin utveckling (Chan et al., 2019; Eisbach & Driessnack, 2010).
En annan orsak till rädsla hos distriktssköterskor som inte gjorde en anmälan var hur
anhöriga skulle reagera om de anmäldes. Detta var påtagligt hos de som arbetade på en liten arbetsplats i ett samhälle där alla kände varandra. Rädslan bidrog till att de hellre delegerade till en annan yrkesgrupp att göra anmälan (Leite, Beserra, Scatena, Pereira da Silva &
Ferriani, 2016). En del föräldrar reagerade med ilska och aggression när de får veta att en orosanmälan hade blivit gjord. Mötet kunde då upplevas som hotfullt och påfrestande.
Distriktssköterskorna var rädda för att bli anklagad eller konfronterade av familjen. Att föräldrarna skulle bli våldsamma, hämnas eller att relationen mellan dem skulle försämras bidrog till att vissa fall inte rapporterades. Somliga föräldrar slutade söka vård för sitt barn på den hälsocentralen och bytte istället hälsocentral (Aragão, Ferriani, Vendruscollo, Souza och Gomes, 2013; Dahlbo, Jakobsson & Lundqvist, 2016; Eisbach och Driessnack, 2010;
Söderman & Jackson, 2011). Rädslan om att familjen inte skulle söka vård igen beskrevs också i en studie av Ceccucci (2017) där femtedel av distriktssköterskorna var rädda för att
familjen skulle sluta söka vård om en anmälan utfördes.
Distriktssköterskorna kunde känna att föräldrarna ansåg att de lade sig i och att de inte önskade hjälp i form av insatser från socialtjänsten De ansåg att det blev en pinsam situation då de skämdes å föräldrarnas vägnar (Söderman & Jackson, 2011).
Distriktssköterskorna fick väga sina alternativ mellan vad som blev bäst för barnet i slutändan mot deras motstånd mot att behöva informera föräldrarna om att en anmälan skulle göras. De ansåg att det var viktigt att ha en ärlig relation till föräldrarna och berätta om det fanns misstanke om övergrepp trots ovannämnd rädsla. Det var bättre att lägga korten på bordet än att hymla om det. (Dahlbo, Jakobsson och Lundqvist (2016). När misstanke om sexuella övergrepp på barnet fanns uppgav 75 % av distriktssköterskorna att de frågade föräldrarna om de själva hade någon oro för barnets välmående och 50 % frågade även föräldrarna om de själva blivit utsatta för övergrepp som barn. Även frågor om
alkoholvanor hos föräldrar samt tidigare kontakt med socialtjänsten ställdes av cirka hälften av distriktssköterskorna först vid misstanke om att något inte stod rätt till. Hur ofta de utbildar barnen om att ingen får ta på deras kropp om de inte vill, uppgav 69 % av distriktssköterskorna att det frågades först vid misstanke om övergrepp. 14 % av distriktssköterskorna skulle inte fråga eller undervisa barnet ens om tydlig misstanke uppstått (Hornor, Chapman, Mitchel, Quinones & Van Graafeiland, 2017).
Det var viktigt att distriktssköterskor inte var fördomsfulla mot uppfostringssätt som skiljer sig från deras egen uppfostran. Familjer måste ha rätt att uppfostra sina barn som de vill, så länge barnen inte far illa av det (Dahlbo, Jakobsson & Lundqvist, 2016).
En fjärdedel av distriktssköterskorna brukade regelbundet fråga barnen hur de blir
bestraffade i sin hemmiljö när det gjort något fel. Först när misstanke uppstår frågade hälften av distriktssköterskorna om bestraffning varav den sista fjärdedelen aldrig frågade. Hälften av distriktssköterskorna hade för vana att diskutera uppfostringsmetoder med föräldrarna vid hälsobesök samt att de uppmanade att använda sig av icke fysiskt tillrättavisande av barnet och visade hur man tröstar ett otröstligt spädbarn utan att riskera att skada dem (Hornor, Chapman, Mitchel, Quinones & Van Graafeiland, 2017).
Otydlighet vems ansvar det var att anmäla
Det är ofta oklart vem som ska anmäla då ett barn far illa. Ett barn som misstänks vara utsatta för sexuella övergrepp ska till exempel alltid träffa en läkare för en
läkarundersökning men det behöver inte vara läkaren som upptäcker det och är därför inte självklar att vara den som anmäler. (Söderman & Jackson, 2011). Av de distriktssköterskor som deltog i en studie av Ceccucci (2017) kände bara en fjärdedel sig trygga med att träffa och utreda barn där det misstänktes förekomma sexuella övergrepp, resten ville hellre hänvisa barnet vidare till en annan kollega då det på detta sätt skulle fortsätta gå att ha en relation till familjen för att någon annan blev den som gjorde en anmälan.
Distriktssköterskorna ville heller inte behöva vittna i en rättegång.
I en studie av Lavigne, Portwood, Warren-Findlow and Huber (2017) var 98,75 % överens om att distriktssköterskor skulle vara ansvarig för att anmäla vid oro för övergrepp på barn.
Detta till trots, hade bara hälften av dem utfört en anmälan. Egry, Apostolico och Morais (2018) menade att i arbetet kändes lättare att ta hand om sår och skador än att ge omvårdnad efter försummelse eller psykiska övergrepp.
I en annan studie ansåg inte distriktssköterskorna att våldsfall var en del av deras arbetsuppgift. Istället för att diskutera fallet och ta hjälp av andra professioner såsom socialtjänsten, delegerades ofta jobbet över till någon annan kollega. Anledningen var att de kände sig oförmögna att hantera fallet (Aragão, Ferriani, Vendruscollo, Souza & Gomes, 2013; Chan et al., 2019).
Otillräckligt med bevis
I de situationer där övergreppen inte var uppenbara, som blåmärken och skador på barnet eller där tecken på försummelse och vanvård inte kunde förklaras av föräldrarna, blev ofta anmälningarna fördröjda. Distriktssköterskorna hade svårt att förstå hur anmälan skulle utföras om de inte hade bevis, utan bara en känsla av oro. (Dahlbo, Jakobsson & Lundqvist, 2016; Lee & Kim, 2017). I en studie av Egry, Apostolico och Morais (2018) var det endast 4,6
% av de deltagande distriktssköterskorna som hade rapporterat till socialtjänsten. Den
största anledningen till att de inte anmält var att de inte ansåg att det funnits tillräckligt med bevis.
Både erfarna och oerfarna distriktssköterskor kunde avstå från att anmäla vid enbart misstanke om försummelse. En erfaren distriktssköterska uppgav att de hade haft sina misstankar om att ett barn for illa, barnet var ofta frånvarande från skolan samt var väldigt kontaktsökande. Magkänslan sa att det var något som inte stämde, men det fanns ingenting att sätta fingret på förrän distriktssköterskan slutligen upptäckte blåmärken på insidan av barnets lår (Eisbach & Driessnack, 2010).
Behovet av stöd
Uttryckta svårigheter
Distriktssköterskorna ansåg att primärvården inte arbetade förebyggande mot våld i hemmet (Aragão, Ferriani, Vendruscollo, Souza & Gomes, 2013). Många distriktssköterskor kände sig otillräckliga och önskade att de på något sätt kunnat hjälpa till mera när ett barn for illa. En distriktssköterska uttryckte att hon ville kunna se barnen i ögonen och veta att hon gjort allt för dem som hon har kunnat (Söderman & Jackson, 2011). I många fall hann inte distriktssköterskorna registrera att ett barn blev utsatta för övergrepp för att deras arbetsbelastning var så hög (Leite, Beserra, Scatena, Pereira da Silva & Ferriani, 2016). Det var svårt att sluta tänka på arbetet när de kom hem, ofta fortsatte de att tänka på barnen och deras välmående hemma på sin fritid (Dahlbo, Jakobsson & Lundqvist, 2016).
Distriktssköterskorna kände sig ofta hjälplösa och visste inte hur de skulle agera i situationer där de misstänkte att ett barn utsatts för övergrepp. De visste inte vilka formulär som skulle fyllas i eller vart de skulle skickas och de var inte heller tillräckligt förberedda på den
känslomässiga påfrestningen som det innebar för dem att hantera denna patientgrupp (Leite, Beserra, Scatena, Pereira da Silva & Ferriani, 2016). Det fanns delade meningar om huruvida man skulle lita på barnet och anmäla direkt, eller inte. En del distriktssköterskor uttryckte att barn har livlig fantasi och lätt kunde fabulera historier. Andra menade att det var lätt att lägga orden i munnen på dem och ge dem idéer när de ställde frågor om övergrepp (Eisbach
& Driessnack, 2010). Dahlbo, Jakobsson och Lundqvist (2016) menade att
distriktssköterskorna uttryckte att föräldrarna var duktiga på att dölja tecken på att barnen blev misshandlade. Chan et al. (2019) visade att distriktssköterskorna i deras studie ansåg att det var deras ansvar som vårdgivare att reducera risken för att barn for illa samt att agera om fallet skulle uppstått. En distriktssköterska i samma studie, uttryckte det som att hon var rösten åt sin patient och inte skulle tvekat att anmäla om misstanke om övergrepp skulle uppstått.
Utbildning och kunskap gör distriktssköterskor mer förberedda att hantera misstankar om våld mot barn
Otillräcklig utbildning inom våld mot barn ansågs av distriktssköterskorna vara en bidragande faktor till sämre förutsättningar att hantera familjer där det misstänktes att barnet for illa. Hur det identifieras samt att kunna särskilja fall där barnet blev utsatta för övergrepp och i familjer där föräldrarna var i behov av mera stöd upplevdes svårast (Aragão, Ferriani, Vendruscollo, Souza och Gomes, 2013; Leite, Beserra, Scatena, Pereira da Silva & Ferriani, 2016).
Egry, Apostolico och Morais (2018) beskrev att en fjärdedel av distriktssköterskorna i deras studie hade fått utbildning om övergrepp på barn men de allra flesta ansett inte att det varit tillräckligt för att kunna utöva kunskapen i praktiken.
Lavigne, Portwood, Warren-Findlow and Huber (2017) menar att distriktssköterskor kände sig trygga med att kunna identifiera övergrepp på barn men bara hälften av de 80 deltagarna i deras studie hade fått adekvat utbildning inom området. Leite, Beserra, Scatena, Pereira da Silva och Ferriani (2016) visade på att många distriktssköterskor fick utbildning om barn som far illa via sitt arbete, men på grund av personalbrist slutade det ofta med att personalen ändå inte kunde delta i utbildningen.
För att en distriktssköterska skulle kunna identifiera ett barn som for illa krävdes kunskap och erfarenhet om symtom och tecken på barnet. Det var svårare att upptäcka försummelse än fysisk misshandel (Eisbach & Driessnack, 2010).
En enkätstudie utfördes för att se hur kunskapsnivån var om barn som far illa. Deltagarna fick 30 påståenden som de kunde svara ja eller nej på. Påståenden som de flesta hade svarat rätt på var “barn som utsätts för övergrepp besöker ofta vården med oförklarliga skador”
och att barn med sår och blåmärken ofta har på sig långärmade tröjor och byxor trots varmt väder (Lee & Kim, 2017).
Diskussion
Metoddiskussion
Genomgående i arbetet används enbart begreppet distriktssköterska för att beskriva den yrkesverksamma rollen. I Sverige kan distriktssköterskor arbeta inom flertalet områden; som primärvård, skola eller barnavårdscentral. Distriktssköterska används därmed som ett enhetligt begrepp i litteraturstudiens resultat, trots att enskilda artiklar kan beskriva barnsjuksköterska eller skolsköterska.
Föreliggande litteraturstudie ville undersöka hur distriktssköterskor upplevde att handskas med familjer var misstanke om barnmisshandel förekom, inte bara nationellt utan även om konsensus förekommer internationellt. För att uppnå detta valdes litteraturstudie med innehållsanalys som metod ut som bästa sätt för att uppnå detta istället för exempelvis en intervjustudie. Ingen tidigare erfarenhet eller förkunskaper rörande syftet fanns när litteraturstudie författades. I förberedelsefasen valdes en induktiv ansats enligt Elo och Kyngäs (2008). Sökord bestämdes och sammanställdes från SBU. Sökorden anpassades utefter olika sökdatabaser, headings till Cinahl och Meshtermer till Pubmed, vilket beskrivs av Polit och Beck (2107, s. 92). Provsökningar utfördes i både i båda databaserna för att utröna att tillräckligt med forskning fanns. Vissa sökord gav inte några träffar som passade syftet och dessa sorterades bort. Exklusionskriterierna valdes för att säkerställa att artiklarna var kopplade mot syftet och inte mot barns erfarenheter eller rörde andra professioner.
Med fria årtal kunde en sökning generera tusentals träffar, med begränsning på 10 år blev sökträffarna runt hundratalet och med en begränsning på 5 år blev sökträffarna enbart ett
tiotal. Därför bestämdes det att resultatets artiklar skulle ha begränsningen 10 år i
sökningarna. Att den största forskningen bedrevs innan dess är ingenting författarna anser vara en svaghet i litteraturstudie. Genomgång av både äldre samt aktuell forskning inom ämnet visade på liknande resultat vilket tyder på att inget nytillkommet har framkommit inom dagsaktuell forskning.
Efter flertalet sökningar genererade dessa dubbletter vilket indikerar att datamättnad råder.
För att ytterligare säkerställa att ingen information gått förlorad utfördes manuella sökningar med namnen på författarna i de inkluderade artiklarna i resultatet för att se om de forskat ytterligare inom ämnet. Så var ej fallet och ingen ny artikel blev funnen på det sättet.
Artiklarna har blivit granskade av granskningsmallar från SBU. De kvalitativa och
kvantitativa artiklarna hade liknande resultat vilket ansågs vara en styrka för arbetet. Av de totalt 26 artiklar som granskats fick 14 artiklar presenteras i resultatet. Av dessa uppnår 8 hög kvalitet och därmed inkluderades artiklar av medelkvalitet, vilket kan ses som en svaghet för litteraturstudie.
Efter att all data som passade mot syftet insamlats, började arbetet med att sammanställa dem till ett resultat. Detta utfördes enligt Elo och Kyngäs (2008) innehållsanalys då en innehållsanalys kan användas både på kvalitativa samt kvantitativa artiklar. I
orienteringsfasen ska meningsenheter kodas, grupperas och kategoriseras för att sedan sammanställas till det färdiga resultatet.
Syftet till litteraturstudien berör utöver distriktssköterskor, våldsutsatta barn vilket är en utsatt grupp. Därför var det av vikt att inkluderade artiklar i resultatet skulle ha ett etiskt resonemang beskrivet. Polit och Beck (2017, s. 150-151) beskrev att forskare behöver söka godkännande hos en etisk kommité och att det är upp till kommitén att se till att extra åtgärder ska tas för att säkerställa personer inom utsatta gruppers rättigheter och välfärd.
Önskvärt hade varit om fler studier bedrivits i Sverige, vilket kan ses som en svaghet för föreliggande resultat. Litteraturstudien har artiklar inkluderade från hela världen. Trots detta har alla inkluderade artiklar ett likvärdigt resultat vilket ansågs vara en styrka i arbetet.
Möjligtvis hade resultatet sett annorlunda ut om en intervjustudie utförts då färre distriktssköterskors erfarenheter hörs.
Resultatdiskussion
Föreliggande resultat visar att stor del av alla distriktssköterskor inte anmälde till socialtjänsten när de misstänkte att ett barn far illa. Rädsla och oklarheter kring sitt ansvarsområde samt otillräckliga bevis var de största anledningarna. Att involvera sig i barnens säkerhet är inte en lättsam uppgift.
I en studie från 2009 framkom det att distriktssköterskor behöver återkommande information, kunskap samt stöd i hur de ska hantera och agera i dessa situationer. En anmälan till socialtjänsten kan försvåra samarbetet mellan familjen och distriktssköterskan, därför valde distriktssköterskor att inte anmäla om de inte var helt säkra på att barnet for illa. Skulle de missta sig var de rädda att bli förlöjligade av både familjen i fråga men även av sina kollegor (Rowse, 2009). Litteraturstudiens resultat visar på kraften av att känna stöd av sina kollegor i arbetet, vilket är något som författarna vill trycka lite extra på. Ett gott
arbetsklimat genererar trygghet i personalen till att våga fråga varandra vid svårigheter och att slippa stå ensam vid svåra beslut. Omvårdnadsteoretikern Katie Eriksson beskriver att en person kan omvandla sitt lidande till en positiv kraft om vi kan uttrycka våra känslor
tillsammans med en annan person. Genom att dela de innersta hemligheterna som skrämmer oss mest, kan vi få kraft till förändring. Det gäller att finna en person värdig förtroendet (Eriksson, 1994, s. 79).
Distriktssköterskor med lång arbetslivserfarenhet som kände stöd från sina kollegor
anmälde till socialtjänsten i större utsträckning än andra distriktssköterskor. Detta stärks i en studie av Lines, Hutton och Grant (2016) där distriktssköterskor med kortare
arbetslivserfarenhet upplevde att de behövde stöd av sina mer erfarna kollegor för att göra en anmälan. De erfarna kollegorna gjorde oftare anmälningar men kände sig mer bekväm att göra dessa om de hade stöd av sina kollegor. Utifrån författarnas erfarenheter stämmer detta i många aspekter, erfarenhet och stöd gör oss tryggare i vår arbetsroll vilket gör oss till bättre sjuksköterskor.
I resultatet belyses vikten av kontinuerlig vidareutbildning hos en arbetsgrupp. Det är inte av intet många utbildningar på en arbetsplats sker årligen, både för nyanställda men likväl för att personalen ska få bibehålla sina tidigare förvärvade kunskaper. Det presenterade resultatet visar på att distriktssköterskor ansågs sig behöva mer utbildning i hur de ska hantera fall där barn far illa. Detta stöds av studien av Carlos, Marchesini de Pádua och Gracas Carvalho Ferriani (2016) där endast 56 % av de 41 som intervjuades fick information om våld i sin grundutbildning medan 41,5 % rapporterade att de aldrig fått denna
information. Intervjuerna avslöjade att deltagarna tror att svårigheter att hantera familjer där våld pågår beror på bristande kontinuerlig utbildning och övning då de ansåg att de inte hade tillräckligt med kunskap att hantera dessa situationer.
En annan svårighet som distriktssköterskorna upplevde var rädsla. I föreliggande resultat presenterades de olika aspekterna av rädsla närmare och det var lätt att förstå och relatera till att relationen mellan distriktssköterska och vårdsökande kan påverkas av många olika faktorer och en stor del av vårt arbete består av att kunna bibehålla en god relation, vilket resulterar i att personal kan dra sig för att anmäla just för att kunna upprätthålla en sådan. I en studie av Drinkwater, Stanley, Szilassy, Larkins, Hester och Feder (2017) framkom det att distriktssköterskor upplevde svårigheter i att dokumentera våldsfall för att journaler numer går att läsa online på internet. Deltagarna beskrev en otrygghet i att föräldrar lätt kunde läsa det som stod om barnet samt namnet på den som skrivit anteckningen. Detta gjorde att färre fall dokumenterades där det fanns färre bevis och därav blev färre anmälningar gjorda.
Katie Eriksson (1994, s. 95) menar vidare att det är viktigt att vårdpersonal visar mod och vågar möta lidande. På så sätt kommer den vårdtagande, i den här litteraturstudien barnen, att känna sig välkomna och respekterade. Att visa respekt och bekräfta personens värdighet kommer hjälpa hen att öppna sig och sitt innersta inför någon annan. Det svåraste lidandet kan lindras för en stund genom en vänlig blick eller på annat sätt som förmedlar ett ärligt medlidande. Om vårdpersonal kan möta barnet i sitt lidande och vågar se vad som försiggår i hemmet, kan det enligt Katie Erikssons teori växa fram en kraft som för barnet framåt i livet. Lidande kan bli till en styrka. Mod föds genom de prövningar man utstår och utsätts för. Genom att bli modig kan den som söker bot och tröst finna en mening i sitt lidande och
därmed växa, då det är modet som kan minska lidandet. Där människan segrar över sitt eget öde bryter en glädje fram (Eriksson, 1994, s. 68).
Vidare visade föreliggande resultat på en misstro mot socialtjänsten från vårdens sida.
Forskning på hur den bryggan kan överkommas vore centralt i arbetet för både socionomer och distriktssköterskor. En vårdpersonal som anmäler i sin profession kan få återkoppling från socialtjänsten om anmälan gått vidare till utredning och skulle familjen ge sitt samtycke kan vidare dialog föras mellan anmälande vårdpersonal och socialtjänst. Genom att
använda sin rätt till återkoppling kan vårdpersonal bli säkrare i sin bedömning vidare.
Slutsats
Misshandel av barn sker i familjer oberoende av utbildning, ras, ålder samt socioekonomisk status. Genom att veta hur distriktssköterskor upplever mötet med dessa familjer och barn samt anledningarna till tankebanor och deras slutliga agerande, har vi en enastående möjlighet att förändra framtiden för många barn som lever under otrygga
familjeförhållanden.
Vidare forskning inom området som skulle vara av betydande vikt för svensk hälso- och sjukvård är att framställa frågeformulär och checklistor för vårdpersonal att använda sig av i arbetet med barn och deras familjer. På detta sätt fråntas ansvaret från individnivå av
distriktssköterskan och mycket av skuldkänslorna av att vara ensam ansvarig om
misstanken skulle vara felaktig, skulle kunna lättas. Författarna till denna litteraturstudie tror slutligen på att våga ses som besvärlig av familjer och kollegor för att kunna minska risken av att barn far illa i hemmet.
Samt slutligen önskas att läsaren tar med sig att en orosanmälan är just detta, en anmälan om oro. Det behöver inte finnas uppenbara bevis, utan en magkänsla av att något står fel till är allt som krävs för att vi enligt lag ska upprätta en orosanmälan.
Referenser
*Inkluderade artiklar i resultatet
*Aragão, A., Ferriani, M., Vendruscollo, T., Souza, A. & Gomes, R. (2013). Primary care nurses´approach to cases of violence against children. Revista Latino-Americana de Enfermagem. 21(Spec),172-179. Hämtad från database CINAHL complete.
Butchart, A., Harvey, H., Mian, M. & Fürniss, T. (2006). Preventing child maltreatment: A guide to taking action and generating evidence. World Health Organization and the International society for prevention of child abuse and neglect: Geneva.
*Ceccucci, J. (2018). Evaluating nurse practitioners perceived knowledge, competence and comfort level in caring for sexually abused child. Journal of Forensic Nursing. 14(1), 42- 49. doi: 10.1097/JFN.0000000000184.
*Chan, A., Cheng, W., Lin, Y., Ma, K., Mark, C., Yan, L., Yim, K., Yim, P. & Ho, G. (2019).
Knowledge and perceptions of child protection and mandatory reporting: A survey of nurses in Hong Kong. Comprehensive Child and Adolescent Nursing. 1-17. doi:
10.1080/24694193.2018.1561763.
*Chen, Y-W., Huang, J-J., Lu, T-H. & Feng, J-Y. (2015). Clinical competency in child maltreatment for community nurses in Taiwan. International Journal of Nursing Practice. 1(21), 21-26. doi: http://dx.doi.org.proxybib.miun.se/10.1111/ijn.12395.
*Dahlbo, M., Jakobsson, L. & Lundqvist, P. (2017). Keeping the child in focus while
supporting the family: Swedish child healthcare nurses experiences of encountering families where child maltreatment is present or suspected. Journal of Child Health Care.
21(1), 103-111. doi: http://dx.doi.org.proxybib.miun.se/10.1177/1367493516686200.
Drinkwater, J., Stanley, N., Szilassy, E., Larkins, C., Hester, M. & Feder, G. (2017). Juggling confidentiality and safety: a qualitative study of how general practice clinicians document domestic violence in families with children. British Journal of General Practice. 67(659), 437-444. doi: https://doi.org/10.3399/bjgp17X689353.
Dubowitz, H., Giardino, A., Gustavson, E. (2000). Child neglect: guidance for pediatricians.
Pediatric in Review. 21(4), 111-116. doi: 10.1542/pir.21-4-111
*Egry, E., Apostolico, M. & Morais, T. (2018). Reporting child violence, health care flows and work process of primary health care professionals. Ciéncia & Saúde Coletiva. 23(1), 83- 92. doi: 10.1590/1413-81232018231.22062017.
*Eisbach, S. & Driessnack, M. (2010). Am I sure I want to go down this road? Hesitations in the reporting of child maltreatment. Pediatric Nursing. 15(4), 317-323. doi:
http://dx.doi.org.proxybib.miun.se/10.1111/j.1744-6155.2010.00259.x.
Elo, S. & Kyngäs, H. (2008). The qualitative content analysis process. Journal of Advanced Nursing. 62(1), 107-115. doi: http://dx.doi.org.proxybib.miun.se/10.1111/j.1365-
2648.2007.04569.x.
Eriksson, K. (1994). Den lidande människan. Stockholm: Liber AB.
Fong, H-F. & Christian, C. (2012). Child neglect: a review for the primary care pediatrician.
Pediatr Annals. 41(12), 1-5. doi: http://dx.doi.org.proxybib.miun.se/10.3928/00904481- 20121126-08.
Friberg, F. (2017). Att göra en litteraturöversikt. I F. Friberg (Red.). Dags för uppsats:
Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund: Studentlitteratur.
Gilbert, R., Widom, CS., Browne, K., Fergusson, D., Webb, E. & Janson, S. (2009). Burden and consequences of child maltreatment in high-income countries. The Lancet. 373(9657), 68–81. doi: http://dx.doi.org.proxybib.miun.se/10.1016/S0140-6736(08)61706-7.
Hornor, G. (2006). Ano-genital herpes in children. Journal of Pediatric Health Care. 20(2), 106- 114. doi: org/10.1016/j.pedhc.2005.08.011.
*Hornor, G., Bretl, D., Chapman, E., Herendeen, P., Mitchel, N., Mulvaney, B., Garcia Quinones, S. & Van Graafeiland, B. (2017). Child maltreatment screening and anticipatory guidance: A description of pediatric nurse practitioner practice
behaviors. Journal of Pediatric Health Care. 31(6), 35-44. doi: 10.1016/jpedhc.2017.05.006.
Jackson, A., Kissoon, N. & Green, C. (2015). Aspects of abuse: Recognizing and responding to child maltreatment. Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care. 45(3), 58-70. doi: https://doi.org/10.1016/j.cppeds.2015.02.001.
Labbe, J. & Caouette, G. (2001). Recent skin injuries in normal children. Department of Pediatrics. 108(2), 271-276. doi: 10.1542/peds.108.2.271.
*Lavigne, J., Portwood, S., Warren-Findlow, J. & Brunner Huber, L. (2017). Pediatric inpatient nurses´perceptions on child maltreatment. Journal of Pediatric Nursing. 34, 17-22. doi:
http://dx.doi.org.proxybib.miun.se/10.1016/j.pedn.2017.01.010.
*Lee, I. & Kim, K. (2018). Factors that influence mandatory child abuse reporting attitudes of pediatric nurses in Korea. Journal of Forensic Nurses. 14(1), 31-41. doi:
http://dx.doi.org.proxybib.miun.se/10.1097/JFN.0000000000000186.
MacMillan, H., Tanaka, M., Duku, E., Vaillancourt, T. & Boyle, M. (2013). Child physical and sexual abuse in a community sample of young adults: Results from the Ontario Child Health Study. Child Abuse & Neglect. 37(1), 14-21. doi: 10.1016/j.chiabu.2012.06.005.
Melton, G. (1991). Preserving the dignity of children around the world: The U.N. Convention on the rights of the child. Child Abuse & Neglect. 15(4), 343-350. doi: 10.1016/0145- 2134(91)90019-A.
Polit, D. F., & Beck, C. T. (2017). Nursing research. Generating and assessing evidence for nursing practice (10th. ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer health/Lippincott Williams &
Wilkins.
Priolo-Filho, S. & Williams, L. (2016). Child abuse as a predictor of alcohol consumption among brazilian university students. Journal of Interpersonal Violence. 34(2), 270-286.
doi: http://dx.doi.org.proxybib.miun.se/10.1177/0886260516640775.
*Rolim, A., Moreira, G., Gondim, S., Paz, S. & Vieira, L. (2014). Factors associated with reporting of abuse against children and adolescents by nurses within primary health care. Revista Latino-Americana de Enfermagem. 22(6),1048-1055. doi:
http://dx.doi.org.proxybib.miun.se/10.1590/0104-1169.0050.2515.
*Rossiter, C., Schmied, V., Kemp, L., Fowler, C., Kruske, S. & Homer, C. (2017). Responding to families with complex needs: A national survey of child and family health nurses.
Journal of Advanced Nursing. 73(2), 386-398. doi: org/10.1111/jan.13146.
Rowse, V. (2009). Support needs of children s nurses involved in child protection cases.
Journal of Nursing Management. 17(6), 659–666. doi:
http://dx.doi.org.proxybib.miun.se/10.1111/j.1365-2834.2009.00987.x.
Schalinski, I., Teicher, M., Carolus, A. & Rockstroh, B. (2017). Defining the impact of childhood adversities on cognitive deficits in psychosis: An exploratory analysis.
Schizophrenia Research. 192, 351–356. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.schres.2017.05.014.
Sheets, L., Leach, M., Koszewski, I., Lessmeir, A., Nugent, M., Simpson, P. (2013). Sentinel injuries in infants evaluated for child physical abuse. Pediatrics. 131(4), 701-707. doi:
10.1542/peds.2012-2780.
Shi, L. (2013). Childhood abuse and neglect in an outpatient clinical sample: Prevalence and impact. The American Journal of Family Therapy. 41(3), 198–211. doi:
http://dx.doi.org.proxybib.miun.se/10.1080/01926187.2012.677662.
Simon, T., Shattuck, A., Kacha-Ochana, A., David-Ferdon, C., Hamby, S., Henly, M., Merrick, M., Turner, H. & Finkelhor, D. (2018). Injuries from physical abuse: National survey of children’s exposure to violence I–III. American Journal of Preventive Medicine. 54(1), 129-132. doi: http://dx.doi.org.proxybib.miun.se/10.1016/j.amepre.2017.08.031.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (2014). Mall för bedömning av studier med kvalitativ forskningsmetodik - patientupplevelser. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. Hämtad 30 maj, 2019, från https://www.sbu.se/
globalassets/ebm/metodbok/mall_kvalitativ_forskningsmetodik.pdf.
Statens beredning för medicinsk utvärdering (2014). Mall för kvalitetsgranskning av
observationsstudier. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. Hämtad 30 maj, 2019, från
https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_observationsstudier.pdf.
Statens beredning för medicinsk utvärdering. (2018). Öppenvårdsinsatser för familjer där barn utsätts för våld och försummelse. (SBU-rapport, nr 280). Stockholm: Statens
beredning för medicinsk utvärdering.
*Söderman, A. & Jackson, K. (2011). Barn som far illa i sin hemmiljö - BVC-sjuksköterskors upplevelser av att möta och hjälpa barnen. Nordic Journal of Nursing Research &
Clinical Studies/ Vård i Norden. 31(49, 38-42. Hämtad från database CINAHL complete.
Tardif-Williams, C., Tanaka, M., Boyle, M. & MacMillan, H. (2015). The impact of childhood abuse and current mental health on young adult intimate relationship functioning.
Journal of Interpersonal Violence. 32(22), 3420-3447. doi:
dx.doi.org.proxybib.miun.se/10.1177/0886260515599655
Teicher, M. & Samson, J. (2013). Childhood maltreatment and psychopathology: a case for ecophenotypic variants as clinically and neurobiologically distinct subtypes. American Journal of Psychiatry. 170(10), 1114–1133 doi:
https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2013.12070957.
Thielen, F., Ten Have, M., De Graaf, R., Cuijpers, P., Beekman, A., Evers, S. & Smit, F. (2016).
Long-term economic consequences of child maltreatment: a population-based study.
Eur Child Adolesc Psychiatry. 25(12), 1297–1305. doi: 10.1007/s00787-016-0850-5.
*Leite, J., Aparecida Beserra, M., Scatena, L., Da Silva, L., Carvalho Ferriani, M. (2016).
Coping with domestic violence against children and adolescents from the perspective of primary care nurses. Revista Gaúcha de Enfermagem. 37(2), 1-7. doi:
http://dx.doi.org.proxybib.miun.se/10.1590/1983-1447.2016.02.55796.
Vrolijk-Bosschaart, T., Brilleslijper-Kater, S., Widdershoven, G., Teeuw, A., Verlinden, E., Voskes, Y., Van Duin, E., Verhoeff, A., Benninga, M. & Lindauer, R. (2016). Physical symptoms in very young children assessed for sexual abuse: a mixed method analysis from the ASAC study. European Journal of Pediatrics. 176(10), 1365-1374. doi:
http://dx.doi.org.proxybib.miun.se/10.1007/s00431-017-2996-7.
Wark, J. & Vis, J. (2016). Effects of child sexual abuse on the parenting of male survivors.
Trauma, Violence, & Abuse. 19(5), 499-511. doi:
http://dx.doi.org.proxybib.miun.se/10.1177/1524838016673600
