Kandidatuppsats
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
Sjuksköterskans omvårdnad i
komplementära metoder för patienter med fantomsmärta
En litteraturstudie
Omvårdnad - Vetenskapligt arbete 15 hp
Halmstad 2020-11-06
Hannes Westbeck och Kristoffer Remkéus
Sjuksköterskans omvårdnad i
komplementära metoder för patienter med fantomsmärta
En litteraturstudie
Författare: Hannes Westbeck
Kristoffer Remkéus
Ämne
Ämne
Examensarbete i omvårdnad
Högskolepoäng 15 hp
Stad och datum Halmstad 2020-11-06
Titel Sjuksköterskans omvårdnad i komplementära metoder för patienter med fantomsmärta – En litteraturstudie
Författare Hannes Westbeck & Kristoffer Remkéus
Sektion Akademin för hälsa och välfärd
Handledare Carina Sjöberg, Adjungerad Klinisk lektor i omvårdnad, Fil.dr
Examinator Henrika Jormfeldt, Professor i omvårdnad, med Dr
Tid Höstterminen 2020
Sidantal 13
Nyckelord Fantomsmärta, Komplementärmedicinska metoder, Omvårdnad, Sjuksköterskan
Sammanfattning
Bakgrund: Fantomsmärtan är vanlig hos patienter som amputerat en kroppsdel. Att behandla smärtan är en utmaning för sjuksköterskan där en kunskap om fenomenets manifestation och de komplementärmedicinska alternativ som finns att tillgå är viktiga redskap för att stötta patienten genom hela vårdförloppet. Syfte: Syftet var att belysa sjuksköterskans roll i omvårdnaden av patienter med fantomsmärta som behandlas med komplementärmedicinska behandlingar. Metod: Studien var en litteraturstudie med induktiv ansats baserad på kvalitativ och kvantitativ forskning med olika design.
Resultat: Litteraturstudiens resultat presenteras i två kategorier: Sjuksköterskans roll före amputationen och Sjuksköterskans roll efter amputationen. Sjuksköterskan har en viktig roll i behandlingen av fantomsmärta där den personcentrerade vården är i fokus.
Kunskap om fantomsmärtans manifestation samt komplementärmedicinska alternativ, till exempel spegelterapi och VR med AG, är nödvändig för att bygga förtroende och finna rätt behandlingsalternativ till den unika patienten. Konklusion: Sjuksköterskans förståelse för patienter med fantomsmärta samt patientens hälsolitteracitet har en central roll i omvårdnaden. Tidigt implementerande av en vårdplan, utbildning om
fantomsmärtans karaktär samt information om komplementärmedicinska
behandlingsalternativ skapar förtroende mellan sjuksköterska och patient. Ytterligare
forskning kring fantomsmärtan och de komplementärmedicinska metoderna är
nödvändig för att arbeta fram tydligare riktlinjer och en bredare förståelse för
fantomsmärtan.
Title The nurse's nursing in complementary methods for patients with phantom limb pain – A literature study
Author Hannes Westbeck & Kristoffer Remkéus
Department Academy of Health and Welfare
Supervisor Carina Sjöberg, Senior Lecturer in, nursing, PhD
Examiner Henrika Jormfeldt, Professor in nursing PhD
Period Autumn 2020
Pages 13
Key words Complementary Medicine Methods, Nurse, Nursing, Phantom Limb Pain
Abstract
Background: Phantom limb pain is common in patients who have amputated a body part. Treating the pain is a challenge for the nurse where a knowledge of the
phenomenon's manifestation and the complementary medicine alternatives that are available are important tools for supporting the patient throughout the care process.
Aim: The aim was to illustrate the nurse’s role in the care of patients with phantom limb pain who are treated with complementary medicine methods. Method: The study was a literature study with an inductive approach based on qualitative and quantitative
research with different designs. Results: The results of the literature study are presented in two categories: Nurse’s role before the amputation and Nurse’s role after the
amputation. The nurse has an important role in the treatment of phantom limb pain where the person-centered care is in focus. Knowledge of the manifestation of phantom limb pain as well as complementary medicine alternatives, such as mirror therapy and VR with AG, is necessary to build trust and find the right treatment alternative for the unique patient. Conclusion: The nurse's understanding of patients with phantom limb pain and the patient's health literacy has a central role in nursing. Early implementation of a care plan, education about the nature of phantom limb pain and information about complementary medicine treatment options creates trust between nurse and patient.
Further research on phantom limb pain and the complementary medicine methods is
necessary to work out clearer guidelines and a wider understanding of phantom limb
pain.
Innehållsförteckning
Inledning ... 1
Bakgrund ... 1
Amputation, fantomsmärta och neurologi ... 1
Omvårdnad vid fantomsmärta ... 2
Komplementärmedicinska behandlingsmetoder vid fantomsmärta ... 3
Spegelterapi, VR och AG ... 3
Transkutan elektrisk nervstimulering ... 3
Problemformulering ... 4
Syfte ... 4
Metod ... 4
Datainsamling ... 4
SwePub ... 5
CINAHL ... 5
PubMed ... 5
PsycInfo ... 5
Databearbetning... 5
Forskningsetiska överväganden ... 6
Resultat ... 7
Sjuksköterskans roll före amputationen ... 7
Att utbilda patienten om fantomsmärtans komplexitet ... 7
Sjuksköterskans roll efter amputationen ... 8
En empatisk och förtroendefull relation ... 8
Utförande, effekt och implementering av komplementärmedicinska behandlingsalternativ vid fantomsmärta ... 8
Diskussion ... 9
Metoddiskussion... 9
Resultatdiskussion ... 10
Konklusion...12
Referenser
Bilagor
Bilaga A: Sökordsöversikt.
Bilaga B: Sökhistorik.
Bilaga C: Artikelöversikt
Inledning
År 2019 amputerade 7200 patienter någon typ av nedre extremitet i Sverige. Att förlora en kroppsdel innebär en stor förändring i livet med smärta som vanlig komplikation.
Den vanligaste orsaken till amputation var diabetes med eller utan kärlsjukdom som stod för 48% av amputationsingreppen. Av de ingrepp som utfördes var 74% subakuta, 9% akuta och 18% planerade ingrepp, där endast 3% var traumarelaterade (SwedeAmp, amputations och protesregister, 2020). Fuchs et al. (2018) visar i sin studie att
patientens psykiska tillstånd och inställning till en planerad amputation har en stor påverkan på hur patienten upplever och hanterar smärta både i tidigt och sent stadie efter amputationen (Fuchs et al., 2018).
Smärta som härstammar från en amputerad kroppsdel nämndes första gången på 1500- talet av den franske militärkirurgen Ambroise Paré. Han beskrev hur patienter upplevde kraftig smärta i sitt ben även långt efter att de amputerats (Paré, 1552). Mitchell (1872) benämnde i sin rapport detta fenomen som fantomsmärta. Även om det fortfarande saknas kunskap om anledningen till fenomenet har forskning hjälpt till att utveckla både farmakologiska och icke farmakologiska metoder för att underlätta för patienter med fantomsmärta (Kuar & Guan, 2018).
Sjuksköterskan har ett ansvar att utföra en god, evidensbaserad omvårdnad. För att göra det möjligt ska sjuksköterskan använda sig av aktuell forskning med metoder som ser till hela patientens behov (International Council of Nurses, 2012). Vid behandling av amputerade patienter utbildar sjuksköterskan både patient och närstående om
efterförloppet där komplementärmedicinska behandlingar har en viktig roll i smärthanteringen (Virani et al., 2015).
Bakgrund
Amputation, fantomsmärta och neurologi
I människokroppen ingår ett stort antal neurologiska mekanismer för överföring av smärtinformationen. Genom det anterolaterala systemet överförs information om smärta, temperatur, beröring och tryck via laterala spinotalamiska kanaler till
parietalloben. Förenklat initieras signalen först från en extremitet via en perifer receptor där signalen sedan skickas vidare till dorsalrotsgangliet, vidare till talamus och sedan avslutningsvis till sensoriska cortex i parietalloben. Det är en avancerad och komplex process där det fortfarande råder stor oklarhet kring hur patofysiologin bakom
fantomsmärta är neurologiskt förankrad (Kuar & Guan, 2018). Eftersom ursprunget till fantomsmärtan inte är konkret blir tillståndet svårt att behandla och det finns ingen självklar metod som ger ett gott resultat (Urits et al., 2019).
Definitionen av smärta är enligt International Association for the Study of Pain (2020)
en obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förenad med verklig eller möjlig
vävnadsskada eller beskriven som sådan skada (International Association for the Study of Pain, 2020). Smärta är en subjektiv upplevelse som kan påverkas både av
fysiologiska och psykologiska faktorer. Patientens tidigare erfarenheter av smärta, känslighet för läkemedel och svar på fysisk aktivitet som behandling skiljer sig från individ till individ. Smärtskattning och behandling av smärta är därför en stor utmaning i vården (Norrbrink & Lundberg, 2014). Orsaken till smärta klassificeras som
nociceptiv, idiopatisk eller neuropatisk smärta. Nociceptiv smärta innebär att
nociceptorer i vävnaden aktiveras på grund av skada eller hot av skada i vävnad som inte är nervvävnad. Neuropatisk smärta beskrivs som en dysfunktionell smärta på grund av en skada eller sjukdom i de somatosensoriska nervsystemet. Idiopatisk smärta beskrivs som en smärta utan en tydlig orsak (Lundberg & Norrbrink, 2014).
Fantomsmärta definieras som “smärtor som upplevs komma från en amputerad kroppsdel” (Nationalencyklopedin, u.å.). Efter en amputation beskriver patienter en fantomkänsla där de fortfarande kan röra på sina fötter och tår från den amputerade extremiteten. Fantomkänslan brukar inte vara långvarig men i vissa fall intensifieras den och går över till fantomsmärta (Urits et al., 2019). Teleskopkänsla är ett fenomen som är vanligt efter amputation av överarmen. Det innebär en upplevelse av att en kroppsdel krymper där det till slut känns som att handen sitter på stumpen (Andersson, 2018).
Patienter beskriver att fantomsmärtan upplevs som krampande, blixtrande, stickande, dov, klämmande, dunkande eller brinnande (Nikolajsen & Jensen, 2001).
Fantomsmärtan uttrycker sig som en påminnelse av en kropp som en gång varit, där kroppsdelen återkommit i en förvrängd form. Patienter uppger en känsla av hopplöshet men att de försöker leva kvar i sina gamla rutiner och samtidigt skapa nya vanor för att lindra ångesten som smärtan och den nya förändringen innebär (Nortvedt & Engelsrud, 2014). Fantomsmärtan debuterar ofta kort efter amputationen men i vissa fall dröjer det flera år där smärtan även utvecklas till ett kroniskt tillstånd (Lendaro et al., 2018).
Omvårdnad vid fantomsmärta
Att lindra lidande, främja hälsa, återställa hälsa och att motverka sjukdom, är fyra
huvudområden inom sjuksköterskans profession. Genom ett förhållningssätt där bland
annat mänskliga rättigheter, självbestämmande, integritet och kulturella skillnader
respekteras kan sjuksköterskan säkerställa en personcentrerad omvårdnad vid
amputation (International Council of Nurses, 2012). Att som sjuksköterska arbeta
personcentrerat innebär att se hela patienten, inte bara sjukdomen. Det finns en
förståelse och respekt för patienten och i många fall de närståendes upplevelse av
sjukdomen. Vården planeras tillsammans med patienten för att få ett så gott slutresultat
som möjligt där patienten är delaktig i sin egen vård (Svensk sjuksköterskeföreningen,
2016). Förlusten av en extremitet kan leda till många utmaningar som till exempel
förändrad kroppsbild, kronisk smärta, funktionsnedsättning, depression och förändrad
arbetssituation. Sjuksköterskan har en viktig roll i att följa med och stötta patienten hela
vägen från tiden före operation till återintegrationen i samhället. Före operationen
fokuserar sjuksköterskan på smärtskattning, smärthantering samt på att utbilda patient
och närstående om vad som kan förväntas efter operationen såsom stumphantering, medicinering och komplementära medicinska behandlingar (Virani et al., 2015).
Utbildningen bidrar till en ökad hälsolitteracitet där patienten blir mer delaktig i sin egen vård (Wångdahl et al., 2017). För att smärtskatta patienten före och efter
amputation används oftast numerisk skala (NRS), visuell analog skala (VAS) och McGill pain questionaire short-form version (SF-MPQ) (Lendaro et al., 2018). NRS används genom att patienten muntligt får uppskatta sin smärta från noll till tio. Noll innebär ingen smärta medan tio innebär värsta tänkbara smärta. Om patienten inte är kapabel att uttrycka sig verbalt används VAS där patienten istället gör en markering på en tio centimeter bred linje (Vuille et al., 2017). SF-MPQ är ett frågeformulär med fyra affektiva och elva sensoriska frågor som bedöms genom att patienten uppger en siffra mellan noll och tre. Noll innebär ingen, ett mild, två måttlig och tre skarp smärta (Mason et al., 2008).
Komplementärmedicinska behandlingsmetoder vid fantomsmärta För att lindra patientens smärta efter en amputation används ett antal olika icke
farmakologiska metoder, till exempel spegelterapi, virtuell realitet (VR) och transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) (Batsford et al., 2017).
Spegelterapi, VR och AG
Via spegelterapi tränas rörelseförmågan där den friska kroppsdelen speglas så att patienten ser två friska kroppsdelar, till exempel två underben. Genom att patienten utför övningar där den friska extremiteten speglas, luras hjärnan att tro att det är den frånvarande extremiteten som ser normal ut och rör på sig i spegeln. Hjärnans plasticitet påverkas genom att motorcortex aktiveras och en stark visuell input till cortex gör att rörelsen sker obehindrat utan smärta (Ramachandran & Hirstein, 1998). VR fungerar på liknande sätt där patienten ser sin saknade kroppsdel i en virtuell värld vilket ger en större möjlighet till övningar och rörelser. Både spegelterapi och VR fungerar endast på unilateralt amputerade. VR kan förstärkas med augmented reality (AG) där det fästs elektroder på stumpen som skickar myoelektriska signaler till en dator vilket gör att den projicerade kroppsdelen kan utföra patientens egna rörelser. AG gör att även bilateralt amputerade kan uppleva smärtlindring (Ortiz-Catalan et al., 2014).
Transkutan elektrisk nervstimulering
TENS är en svag elektrisk ström som går genom huden och stimulerar muskulaturen med hjälp av elektroder. Behandlingsmetoden används ofta som ett komplement till annan behandling. Effekten förklaras genom två mekanismer, den ena är gate-control teorin vilket innebär att A beta-fibrer stimuleras och på så sätt blockeras nociceptiva signaler i ryggmärgen. Den andra mekanismen involverar en ökad frisättning av
kroppsegna endorfiner vilket bidrar till en ökad smärtlindring. Effekten av TENS beror
på vilken frekvens som används när behandlingen genomförs (Coutax, 2017).
Problemformulering
Fantomsmärtans komplexa patofysiologi är inte helt kartlagd vilket innebär en stor utmaning för sjuksköterskans smärtlindring av patienten. Sjuksköterskan behöver förståelse om fenomenets manifestation för att hjälpa patienten att beskriva och hantera sin smärta. Omvårdnadsåtgärder samt komplementärmedicinska metoder som finns att tillgå vid behandling av fantomsmärta behöver därmed medvetandegöras för
sjuksköterskan.
Syfte
Syftet var att belysa sjuksköterskans roll i omvårdnaden av patienter med fantomsmärta som behandlas med komplementärmedicinska behandlingar.
Metod
Studien genomfördes som en litteraturstudie med induktiv ansats baserad på kvantitativ och kvalitativ forskning. Kvantitativ forskning används för att undersöka generella data kring fenomenet (Billhult, 2017; Forsberg & Wengström, 2015). Kvalitativ forskning används för att undersöka den subjektiva upplevelsen kring fantomsmärtan (Forsberg &
Wengström, 2015; Henricson & Billhult 2017).
Datainsamling
Kungliga Bibliotekets databas (SwePub), Cumulated Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Public Medline (PubMed) och American Psychological Association (PsycInfo) är omvårdnadsfokuserade databaser som användes till sökningen av artiklar med relevans för ämnet (Forsberg & Wengström, 2015). Inledningsvis
gjordes en sökning på orden smärta och fantomsmärta med avgränsning på fem år i Digitala Vetenskapliga Arkivet (DIVA) för att undersöka om ämnet studerats tidigare.
För att undersöka forskningsläget gjordes en inledande sökning i SwePub, CINAHL, PubMed och PsycInfos databaser med sökorden phantom limb pain och amputees, vilket resulterade i väldigt många träffar som inte var relevant för syftet. För att optimera sökningen och minska ner antalet träffar påbörjades därefter den egentliga sökningen genom att använda relevanta sökord för det valda syftet (Östlundh, 2017).
Sökorden var phantom limb pain, nurs*, nurse experience, experience, mirror, virtual reality, se vidare i Tabell 1, Bilaga A.
De booleska operatorerna AND och OR användes för att sammankoppla sökorden och optimera sökningen (Forsberg & Wengström, 2015). Inklusionskriterier var artiklar publicerade från 2010–2020, engelska, svenska, danska, norska och att
undersökningarna var gjorda på människor (humans) samt att artiklarna var av
kvantitativ eller kvalitativ metod. Exkluderingskriterierna var artiklar med titlar som
inte överensstämde med syftet samt om det inte var en originalartikel. Orden nurse,
nurses och nursing användes i sökningen genom trunkering av ordet nurs*. Trunkering
skrivs med * och sätts i slutet på ordstammen för att databasen ska söka efter alla böjningsformer på ordet (Östlundh, 2017). Granskning och bedömning av kvaliteten på artiklarna utfördes genom Carlsson & Eimans (2003) granskningsmall för vetenskaplig kvalitet. I samband med bedömning av kvaliteten utfördes en noggrann granskning av artiklarnas trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet samt överförbarhet (Mårtensson &
Fridlund, 2017).
SwePub
Sökordet Phantom limb pain användes som fritext för att hitta så många artiklar som möjligt kring fantomsmärta. Sökningen gav totalt 23 träffar varav 20 sorterades bort på grund av att de var irrelevanta. Tre abstrakt lästes varav en granskades och valdes ut som resultatartikel, se vidare i Tabell 1, Bilaga B.
CINAHL
För att finna relevanta artiklar angående VR och spegelterapi användes sökorden Phantom limb pain, Mirror och Virtual Reality. Totalt gav sökningen 65 träffar varav 19 abstrakt lästes igenom där, 4 valdes ut för granskning och 3 användes sedan till resultatdelen. De artiklar som valdes bort var inte relevanta för ämnet, review artiklar och dubbletter, se vidare i Tabell 1, Bilaga B.
PubMed
Sökorden Phantom Limb Pain, Mirror, Virtual Reality, Nurs*, Nurse experience och Experience användes för att finna relevanta artiklar till resultatet angående spegelterapi, VR och upplevelsen av fantomsmärta samt sjuksköterskans roll. Totalt gav sökningarna 241 träffar, 5 var dubbletter och 171 artiklar exkluderades på grund av att de inte var relevanta för ändamålet. 55 abstrakt lästes igenom, 12 artiklar valdes ut för granskning.
Sex artiklar valdes ut att användas till resultatdelen, se vidare i Tabell 1, Bilaga B.
PsycInfo
Sökorden Phantom limb pain AND Virtual Reality användes för att hitta relevanta artiklar angående fantomsmärta och VR. Sökningen gav 19 träffar varav 4 var review artiklar, 1 dubblett och 13 var inte relevanta till syftet. Sex abstrakt lästes igenom varav en artikel valdes ut för granskning och användes som resultatartikel, se vidare i Tabell 1, Bilaga B.
Databearbetning
Sex kvantitativa och fem kvalitativa artiklar valdes ut. En artikelöversikt av samtliga artiklar upprättades (Bilaga C) för att ge en första överblick och granskning av
materialet. En innehållsanalys upprättades sedan genom att resultatet av artiklarna lästes igenom ett flertal gånger och analyserades för att finna samstämmighet (Forsberg &
Wengström, 2015). Den information som var relevant till syftet plockades ut,
komprimerades och kodades. Den kodade texten grupperades i kategorierna
Sjuksköterskan, Patienten, Spegelterapi, VR med AG, Fantomsmärta och Omvårdnad för att återspegla textens innehåll och identifiera teman. Två kategorier identifierades:
Sjuksköterskans roll före amputationen och Sjuksköterskans roll efter amputationen med underrubrikerna: Att utbilda patienten om fantomsmärtans komplexitet samt En empatisk och förtroendefull relation och Utförande, effekt och implementering av komplementärmedicinska behandlingsalternativ vid fantomsmärta (Forsberg &
Wengström, 2015).
Forskningsetiska överväganden
Etiska riktlinjer, lagar och etiska principer är en viktig del av forskningen för att
garantera forskningens kvalitet. Genom olika lagar, riktlinjer och konventioner skyddas människor från att utnyttjas, skadas eller såras. Den mest välkända samlingen av
riktlinjer är Helsingsforsdeklarationen som har ett fokus på medicinsk klinisk forskning (Kjellström, 2017). Helsingsforsdeklarationen innehåller bland annat riktlinjer för att säkerhetsställa patientens hälsa, säkerhet och rättigheter. Krav på en noggrann bedömning av förutsebara risker i förhållande till positiva effekter av forskningen garanterar patientens säkerhet. Det krävs en noggrann dokumentation där forskaren följer upp risker samt bedömer om det är rimligt att fortsätta med forskningen.
Deklarationen innehåller åtgärder för att skydda individen och gruppen genom att ta hänsyn till personers integritet och rätt till informerat samtycke. Patienter som ska delta i medicinsk forskning måste lämna ett frivilligt medgivande där deltagarna har fått all information om syfte, metoder, finansiering, eventuella intressekonflikter, forskarens institutionella tillhörighet, förväntade fördelar och potentiella risker. Patienten ska ges information om möjlighet att när som helst avbryta studien utan att riskera några negativa följder (World Medical Association, 2013).
Belmont rapporten publicerades den 18 april 1979 efter en granskning av
Tuskageeprojektet som var en studie om obehandlad syfilis. Genom granskningen
upprättades tre etiska principer, respekt för personen, göra gott principen och
rättviseprincipen (US Departement of Health And Human Services, 1979). De tre
principerna är grundstenarna till de fyra grundläggande principer som används i
forskning idag, människovärdesprincipen, autonomiprincipen, göra-gott-principen och
rättviseprincipen (Kjellström, 2017). Människovärdesprincipen handlar om att alla
människor har lika värde och samma rätt, oberoende av personliga egenskaper och
funktioner i samhället. Autonomiprincipen handlar om människors rätt att bestämma
över sina egna liv. De gäller att respektera personens val och åsikter. Göra-gott-
principen handlar om att i forskningen försöka göra det så bra som möjlighet för
människan. Forskaren har en skyldighet att ingen kommer till skada och att minimera
eventuella risker, bland annat genom riskanalys. Rättviseprincipen handlar om att lika
fall ska behandlas lika där forskaren motiverar eventuell särbehandling genom att
bedöma vilka etiska relevanta skillnader det finns mellan grupperna (Kjellström, 2017).
Lagen om etikprövning som avser människor SFS 2003:460 handlar om hur forskningen på människor och biologiskt material ska genomföras ur ett etiskt
perspektiv. Det ska finnas samtycke till forskningen. Meningen med lagen är att skydda individen samt att upprätthålla människovärdet då forskning bedrivs. Genom de olika paragraferna i lagen skyddas bland annat forskningspersonens integritet,
självbestämmande och mänskliga rättigheter (SFS 2003:460).
Resultatartiklarna som valdes ut har alla genomgått en prövning och godkänts av en etisk kommitté i respektive land för att försäkra att studien förhåller sig till de fyra etiska principerna. Det bedöms vara en liten risk att de etiska principerna har förbisetts då samtliga utvalda resultatartiklar presenterat sina etiska överväganden och har publicerats i vetenskapliga tidskrifter. Informanterna har gett sitt skriftliga tillstånd till respektive forskning i tio av studierna. I studien av Yildirim & Sen (2020) gav systern till informanten skriftligt tillstånd och själva informanten gav sitt muntliga tillstånd.
Samtliga informanter gavs information om att de kan avbryta studien när de vill.
Diskussion kring etiska förhållanden i de utvalda artiklarna har granskats noggrant och diskuterats av författarna.
Resultat
Resultatet av litteraturstudiens artiklar baseras på sex kvantitativa och fem kvalitativa metodstudier. Litteraturstudiens resultat lyfter fram sjuksköterskans roll i omvårdnaden av patienter med fantomsmärta som behandlas med komplementärmedicinska
behandlingar.
Sjuksköterskans roll före amputationen
Att utbilda patienten om fantomsmärtans komplexitet
Sjuksköterskan har en nära kontakt med patienten där en god kunskap om smärtbilden från fantomsmärtan är viktig för att kunna utföra en god omvårdnad (Evans, 2014;
Horne et al., 2018; Flahaut et al., 2018). Att utbilda patienten om vad som kan förväntas efter en amputation bidrar till att patienten lättare hanterar både smärta och den psykiska påverkan som förändringen för med sig (Evans, 2014; Horne et al., 2018; Flahaut et al., 2018). Genom att sjuksköterskan beskriver hur vanligt fenomenet är efter en
amputation, hjälper det patienten att lättare acceptera och förstå sin nya situation
(Evans, 2014). Patienten behöver få detaljerad information om smärtan och dess
karaktär före operationen, efter operationen och under rehabiliteringen där de även
erbjuds flertalet behandlingsalternativ mot smärtan för att anpassa behandlingen (Horne
et al., 2018). Om patienten tror på behandlingen och har möjlighet att själv utföra den
har det visat sig ha en bättre effekt då en känsla av kontroll gör det lättare att hantera sin
smärta (Horne et al., 2018).
Sjuksköterskans roll efter amputationen En empatisk och förtroendefull relation
Enligt Horne et al. (2018) beskrivs fantomsmärtan som något som inte går att behandla då smärtan härstammar från en extremitet som inte existerar. När den farmakologiska behandlingen inte hade tillräcklig effekt vädjade patienter om att hitta icke
farmakologiska alternativ. Det är av vikt att sjuksköterskan förstår sig på den
grundläggande behandlingen vid fantomsmärta, samtidigt som det presenteras alternativ då den farmakologiska behandlingen inte ger önskat resultat (Horne et al., 2018).
Genom att sjuksköterskan kombinerar den traditionella farmakologiska behandlingen med komplementärmedicinska metoder blir det lättare för sjuksköterskan att skapa en delaktighet och följsamhet i behandlingen (Flahaut et al., 2018; Horne et al., 2018).
Flahaut et al. (2018) i enlighet med Horne et al. (2018) menar att en empatisk och förtroendefull relation mellan sjuksköterska och patient byggs upp i
återhämtningsprocessen samt efterförloppet, där sjuksköterskan koordinerar
omvårdnadsarbetet kring patienten för att finna den bäst lämpade metoden för den unika patienten. En omfattande och personcentrerad smärtplan med komplementärmedicinska behandlingsalternativ bör diskuteras fram mellan vårdgivare och patient för att uppnå optimal smärtlindring (Flahaut et al., 2018; Horne et al., 2018).
Utförande, effekt och implementering av komplementärmedicinska behandlingsalternativ vid fantomsmärta
Komplementärmedicinska metoder såsom spegelterapi och VR påverkar hjärnans plasticitet där behandlingarna i många fall ger ett positivt resultat vid behandling av fantomsmärta (Ortiz-Catalan et al., 2016; Yildirim & Kanan, 2016). De senaste två decennierna har spegelterapi varit ett av de ledande alternativen för behandling av fantomsmärta (Yildirim & Sen, 2020). Spegelterapin har en likvärdig effekt som TENS och är samtidigt kostnadseffektiv, enkel och kräver inte några specifika färdigheter vilket gör att den enkelt kan utföras både på avdelning och i hemmet (Tilak et al., 2015).
Spegelterapin utförs under 15–20 minuter dagligen där kontinuitet är viktigare än frekvens och tid, för att uppnå adekvat smärtlindring. Smärtbilden hos patienter som utfört både kortvarig och långvarig behandling med spegelterapi har visat en signifikant skillnad med upp till 50% minskad smärta från före behandlingen där effekten
kvarstannade i upp till 12 veckor, dock varierar resultatet i varje unikt fall (Foell et al., 2013; Ramadugu et al., 2017; Tilak et al., 2015; Yildirim & Kanan, 2016; Yildirim &
Sen, 2020). Komplexiteten i fantomsmärtan kräver att sjuksköterskan använder flera smärtskattningsinstrument då endast användning av NRS kan missa karaktäristiska förändringar som till exempel minskad periodisk smärta (Ortiz-Catalan et al., 2016).
Spegelterapibehandlingen kan med fördel implementeras i sjuksköterskans
omvårdnadsplan, då metoden är enkel, säker och oberoende av andra professioner
samtidigt som den inte ger några biverkningar (Tilak et al., 2015; Yildirim & Kanan,
2016; Yildirim & Sen, 2020). Då följsamheten har visat sig vara problematisk vid
behandling av fantomsmärta där patienten i flera fall tappar motivationen kan
sjuksköterskan använda sig av spegelgruppterapi där patienterna kan inspireras av varandra (Yildirim & Kanan, 2016; Yildirim & Sen, 2020). Erfarna sjuksköterskor kan även använda sig av mobila applikationer där patient och sjuksköterska har en
direktkontakt via textform när patienten utför spegelterapi i hemmet, vilket underlättar tillgängligheten. Genom att patienten på eget initiativ kan beskriva sina framgångar och motgångar där sjuksköterskan ger en direkt respons ökar motivationen och följsamheten under behandlingstiden (Yildirim & Kanan, 2016; Yildirim & Sen, 2020).
En utmaning i behandlingen med spegelterapi är enligt Foell et al. (2013) patientens inställning till sin nya situation där acceptansen av den förändrade kroppsbilden påverkar resultatet, genom att patienten inte relaterar till den kroppsdel som syns i spegeln. Spegelterapin har även visat sig ha sämre effekt när patienten upplever en teleskopkänsla då sensationen av en förflyttad kroppsdel gör det svårt att acceptera den speglade bilden (Foell et al., 2013). Behandling med VR och AG har resulterat i en effektivare behandling av patienter med teleskopkänsla då de lättare kan relatera till sin amputerade kroppsdel. Genom att elektromyografi sensorer (EMG) placeras på stumpen kan musklernas respons från nervsystemet avläsas. VR tillsammans med EMG samt ett positions och trackingsystem skapar en förstärkt verklighet vilket tillåter en
framställning av den exakta fantomkroppsdelen som projiceras på en skärm (Ortiz- Catalan et al., 2016; Thøgersen et al., 2020). Det krävs att patienten inte har någon nervskada runt stumpen vid användning av EMG då det förhindrar avläsning av den muskulära aktiviteten (Ortiz-Catalan et al., 2016; Thøgersen et al., 2020). Störningar i sömn och daglig aktivitet är en vanlig komplikation av fantomsmärtor där VR med AG har en långvarig lindrande effekt i upp till sex månader (Ortiz-Catalan et al., 2016). För att förstärka effekten av VR med AG har man i en studie skriven av Ichinose et al., (2017) undersökt somatosensorisk beröring. Stimulering av patientens kind på den drabbade sidan samtidigt som patienten utför en virtuell rörelse av sin amputerade extremitet ger en ökad analgetisk effekt i jämförelse med att inga stimuli appliceras (Ichinose et al., 2017). VR med AG bör inte användas som en första behandlingsmetod utan kan tillämpas när andra mer studerade metoder som till exempel spegelterapi inte ger önskat resultat (Ichinose et al., 2017).
Diskussion
Metoddiskussion
Syftet var att belysa sjuksköterskans roll i omvårdnaden av patienter med fantomsmärta som behandlas med komplementärmedicinska behandlingar, genom en litteraturstudie med induktiv ansats baserad på kvalitativ och kvantitativ forskning. En fritextsökning genomfördes inledningsvis för att få en överblick av hur väl utforskat ämnet var.
SwePub, CINAHL, PubMed och PsycInfo var de fyra omvårdnadsinriktade databaser som användes för att söka relevant information och öka trovärdigheten (Forsberg &
Wengström, 2015). Artiklar söktes genom utvalda sökord för att söka information till
bakgrunden och skapa en grundläggande förståelse om ämnet. Sökning av
resultatartiklar genomfördes övervägande med fritextsökning och booleska AND och OR då det resulterade i för få artiklar när sökningar gjordes med ämnesord (Forsberg &
Wengström, 2015). Operatorn AND användes genom att sammankoppla två ord så att sökningen blev smalare. Operatorn OR användes istället för att skapa en bredare sökning, detta gav dock alltför breda sökningar och valdes därför bort (Bilaga B). De artiklar som valdes ut granskades med Carlsson & Eimans (2003) granskningsmall för vetenskaplig teori samt en noggrann granskning av artikelns pålitlighet, trovärdighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet. Pålitlighet genom att kontrollera författarnas förförståelse, tidigare erfarenheter och vilken metod som använts för insamlingen av data. Trovärdighet genom att kontrollera rimlighet i resultatet och presentation av tidigare kunskap om forskningsmiljön. Bekräftelsebarhet genom att kontrollera analysprocessen och Överförbarheten genom att kontrollera hur resultatet av studien kan överföras till andra grupper av patienter med fantomsmärta (Mårtensson &
Fridlund, 2017). För att kontrollera dessa fyra kriterier på ett strukturerat sätt användes en artikelöversikt för att stegvis analysera artikelns syfte, metod/design, urval,
datainsamling, dataanalys, bortfall, slutsats och vetenskaplig kvalitet (Bilaga C).
Resultatartiklar valdes från Indien, Tyskland, Japan, USA, Norge, Schweiz, Sverige och Slovenien för att undersöka om behandlingsmetoderna ger liknande resultat i olika länder och på så sätt öka överförbarheten (Mårtensson & Fridlund, 2017). Samtliga länder, med undantag av Indien och Japan, räknas till västvärlden och är ifrån industrialiserade länder, vilket kan göra det svårt att överföra resultatet till
utvecklingsländer. Det behövs också tas i beaktning att länder skiljer sig åt både i tillgång till behandlings-metoder och antalet amputationer. Författarna har ingen förförståelse om fantomsmärta eller komplementärmedicinska behandlingsmetoder (Henricson, 2017). Sex kvantitativa och fem kvalitativa metodartiklar valdes ut för att få en bra fördelning på data och den subjektiva upplevelsen i omvårdnaden av
fantomsmärta. Artiklar med olika design valdes ut för att få olika infallsvinklar på problemet och för att få en bredare förståelse. Pålitligheten och trovärdigheten har stärkts under litteraturstudiens framväxt genom att innehållet kontinuerligt granskats av handledare samt kritiska vänner (Segesten, 2017; Mårtensson & Fridlund, 2017).
Resultatdiskussion
Resultatet av litteraturstudien belyser sjuksköterskans roll i patientens smärtlindring av fantomsmärta genom utbildning kring fantomsmärtans komplexitet och förståelse samt implikation av komplementärmedicinska behandlingar.
Litteraturstudiens resultat visar att sjuksköterskan har en viktig roll både före och efter en amputation (Evans, 2014; Flauhaut et al., 2018; Horne et el., 2018; Virani et al., 2015). Patientens inställning och acceptans till sin nya livssituation har genom resultatet visat sig ha en avgörande roll för hur väl patienten svarar på en eventuell behandling (Foell et al., 2013; Ramadugu et al., 2017; Tilak et al., 2015; Yildirim & Kanan, 2016;
Yildirim & Sen, 2020). Förmågan att relatera till sin amputerade kroppsdel är en faktor som sjuksköterskan måste ta hänsyn till och det krävs ett personcentrerat
förhållningssätt för att hjälpa patienten. (International Council of Nurses, 2012; Svensk
sjuksköterskeförening, 2016). Patientsäkerhetslagen och Patientlagen finns i Sverige för att stärka och tydliggöra patientens ställning där integritet och självbestämmande tas i beaktning (SFS 2010:659; SFS 2014:821). Genom att lyssna på och uppmuntra patienten bidrar sjuksköterskan till att patienten på ett fördelaktigt sätt accepterar sin nya livssituation. Patientens integritet, självbestämmande och kulturella skillnader måste respekteras samtidigt som patienten ska vara delaktig i sin egen vård
(International Council of Nurses, 2012; Svensk sjuksköterskeförening, 2016).
Spegelterapi som behandlingsmetod har visat sig vara kostnadseffektiv och enkel att hantera med få biverkningar samt att den kan utföras i hemmet vilket bidrar till att patienten lättare kan vara delaktig i sin egen vård (Tilak et al., 2015; Yildirim & Kanan, 2016; Yildirim & Sen, 2020). Metoden överensstämmer med
kostnadseffektivitetsprincipen i Hälso- och sjukvårdslagen som handlar om att relationen mellan kostnad och effekt ska vara rimlig (SFS 2017:30). Spegelterapi är riskfritt och i många fall utfaller behandlingen med ett gott resultat, därmed bör spegelterapin vara en del av sjuksköterskors omvårdnadsplan vid behandling av amputerade (Foell et al., 2013; Ramadugu et al., 2017; Tilak et al., 2015; Yildirim &
Kanan, 2016; Yildirim & Sen, 2020).
För patienter där andra behandlingsmetoder, till exempel spegelterapi, inte har gett ett önskat resultat har VR med AG visat sig ha en god effekt. När patienter har svårt att relatera till sin amputerade kroppsdel, till exempel genom att de upplever
teleskopkänsla, ger VR med AG en möjlighet att återskapa den exakta kroppsdelen och kan på så sätt ge ett bättre resultat (Foell et al., 2013; Ichinose, 2017; Thøgersen, 2020;
Ortiz-Catalan et al., 2016). I en studie av Thøgersen (2020) upplevde samtliga patienter en kraftig minskning av teleskopkänslan samt en minskning av fantomsmärtan med upp till 52%. En virtuell verklighet bidrar till en spännande miljö för patienten vilket kan öka följsamheten (Rutledge et al., 2019). Resultatet visar även att det finns
kompletterande metoder, till exempel kindstimuli, för att förstärka effekten av VR med AG men det är något som fortfarande kräver mer forskning (Ichinose, 2017). Det har varit svårt att finna sjuksköterskans roll vid behandlingen av VR med AG och en reflektion är att det beror på att behandlingsmetoden fortfarande är ny och under utveckling. Genom att tekniken ständigt utvecklas, har VR med AG under de senare åren växt betydligt, vilket leder till en minskad kostnad. Behandlingsmetoden kan därmed få en mer betydande roll i behandlingen av fantomsmärta i framtiden (Rutledge et al., 2019).
Fantomsmärtans komplicerade manifestation innebär en utmaning för sjuksköterskan att
förstå patientens beskrivning av smärtans karaktär (Evans, 2012). I studier skrivna av
Evans, (2012) och Nortvedt & Engelsrud, (2014) beskriver patienter hur de inte vill
prata om sin smärta då smärtan egentligen inte existerar, vilket tyder på en okunskap om
fenomenet. Patienter uttrycker en hopplöshet där smärtan är något de får leva med i
ensamhet och det framkommer även kritisk inställning till sjuksköterskors förmåga att
hjälpa dem med problemet (Evans, 2012; Nortvedt & Engelsrud, 2014). Sjuksköterskan
behöver vara medveten om de utmaningar som patienten ställs inför där depression,
funktionsnedsättning och förändrad kroppsbild är eventuella komplikationer som
patienten kan drabbas av utöver fantomsmärtan (Evans, 2012; Flauhaut et al., 2018;
Horne et al., 2018; Nikolajsen & Jensen, 2001; Nortvedt & Engelsrud, 2014; Virani et al., 2015). Ett sätt att hjälpa patienten att lättare kunna beskriva sin smärta, är att sjuksköterskan utbildar patienten i vad fantomsmärta innebär, hur den kan uttrycka sig och på så sätt öka patientens hälsolitteracitet (Wångdahl et al., 2017). Att tidigt utbilda patienten om vad som kan förväntas efter en amputation är viktigt för att patienten ska få redskap för att sätta ord på sin smärta. Det är även av betydelse att sjuksköterskan upplyser patienten om de psykologiska faktorer som kan försvåra tillfrisknandet och återintegrationen i samhället (Evans, 2012; Flauhaut et al., 2018; Horne et al., 2018;
Nikolajsen & Jensen, 2001; Nortvedt & Engelsrud, 2014; Virani et al., 2015).
I en studie av Horne et al., (2018) beskrivs att vårdpersonalen avslutar vården för tidigt när de farmakologiska behandlingarna inte räcker till vilket leder till att patienterna känner sig utelämnade i sitt lidande och smärtan kvarstår. En brist på tydliga direktiv kring vården av fantomsmärta skapar en osäkerhet hos sjuksköterskan, där patienten kan bli lidande (Horne et al., 2018). Sjuksköterskan ska smärtskatta patienten vid varje arbetspass, samt uppmärksamma de patienter som har svårt att förmedla sin smärta.
Varje patient ges möjlighet att berätta om sin upplevelse av fantomsmärtan där sjuksköterskan dokumenterar och följer upp hur smärtplanen ska fungera optimalt (Colquhoun, 2019). Enligt Patientdatalagen SFS 2008:355 har sjuksköterskan
skyldighet att föra en patientjournal där bland annat väsentliga uppgifter om planerade eller vidtagna åtgärder dokumenteras (SFS 2008:355). Tidigt implementerande av en vårdplan skapar förtroende mellan sjuksköterska och patient (Flahaut et al., 2018;
Yildirim & Kanan, 2016). Ett ökat förtroende för sjuksköterskan leder till att patienten lättare kan identifiera och förstå sin smärta i en situation där de känner sig extra sårbara (Colquhoun et al., 2019). Det krävs att sjuksköterskan har kunskap om fantomsmärtans komplicerade manifestation och de icke farmakologiska alternativ som används för att förenkla rehabiliteringen av patienten (Evans, 2012).
Konklusion
För att utföra en personcentrerad omvårdnad krävs att sjuksköterskan följer upp den evidens som tas fram om behandlingar och omvårdnaden rörande fantomsmärta. Att fantomsmärtans patofysiologi fortfarande är oklar gör det komplicerat att finna rätt metod till varje unikt patientfall. Den personcentrerade vården med en hög beaktning av sjuksköterskans förståelse för fantomsmärtan samt patientens hälsolitteracitet, är en central punkt i vårdandet av patienter med fantomsmärta. Sjuksköterskan har en viktig roll i att kunna läsa av och förstå fantomsmärtan samtidigt som adekvata
behandlingsmetoder diskuteras i samråd med patienten. Spegelterapi är en metod som visat goda resultat och är samtidigt kostnadseffektiv och enkel att utföra, även i hemmet. VR med AG har på senare år fått en mer betydande roll i vårdandet av
fantomsmärta då metoden blivit mer lättillgänglig, användarvänlig och samtidigt hjälpt
de patienter där andra behandlingsmetoder inte fungerat.
Resultatet i litteraturstudien har visat att goda medel finns för att behandla
fantomsmärta men att det är ett ämne som kräver fortsatt forskning för att effektivisera och garantera bästa möjliga vård. Spegelterapin som behandlingsmetod kan med fördel implementeras i omvårdnadsplanen. Sjukvården har ett ansvar i att utbilda
sjuksköterskor kring fantomsmärta, dess komplexitet och patientens upplevelse av
fenomenet för att kunna garantera en adekvat, personcentrerad omvårdnad. Ytterligare
forskning är nödvändig då den kan arbeta fram förbättrad teknik, tydligare riktlinjer och
utbildning, för att sjuksköterskan ska få fler redskap och en ökad förståelse för sin roll i
omvårdnaden av fantomsmärta
Referenser
Resultatartiklar är betecknade med asterisk (*)
Anderson, M. L. (2018). What phantom limbs are. Consciousness and Cognition, 64, 216–226, https://doi.org/10.1016/j.concog.2018.08.001
Batsford, S., Ryan, C.G. & Martin, D.J. (2017). Non-pharmacological conservative therapy for phantom limb pain: A systematic review of randomized controlled trials. Physiotherapy Theory and Practice, 3(33), 173–183.
https://dx.doi.org/10.1080/09593985.2017.1288283
Billhult, A. (2017). Kvantitativ metod och stickprov. Henricsson, M. (Red).
Vetenskaplig teori och metod. (2:a uppl., s. 99–110). Studentlitteratur.
Carlsson & Eiman (2003). Evidensbaserad omvårdnad – Studiematerial för
undervisning inom projektet ”Evidensbaserad omvårdnad – ett samarbete mellan Universitetssjukhuset MAS och Malmö högskola” (Rapport nr 2). Malmö
högskola, Hälsa och samhälle.
http://muep.mau.se/bitstream/handle/2043/660/rapport_hs_05b.pdf;jsessionid=33 49C5680546D5B36CD1498EC9AF0F77?sequence=1
Colquhoun, L., Shepherd, V. & Neil, M. (2019). Pain management in new amputees: a nursing perspective. British Journal of Nursing, 28(10), 638–646.
https://doi.org/10.12968/bjon.2019.28.10.638
Coutax, A. (2017). Non-Pharmacological treatments for pain relief: TENS and acupuncture. Joint bone spine 84(6). 657–661.
https://doi.org/10.1016/j.jbspin.2017.02.005
*Evans, C. B. (2014). Content Analyses of A Priori Qualitative Phantom Limb Pain Descriptions and Emerging Categories in Mid‐Southerners with Limb Loss.
Rehabilitation nursing, 39(4), 207–215. https://doi- org.ezproxy.bib.hh.se/10.1002/rnj.84
Fantomsmärtor. (2020). I Nationalencyklopedin. Hämtad 8 september, 2020, från https://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/l%C3%A5ng/fantomsm%C3%A4rto r
*Flahaut, M., Laurent, N. L., Michetti, M., Hirt-Burri, N., Jensen, W., Lontis R., Applegate, L. A. & Raffoul, W. (2018). Patient care for postamputation pain and the complexity of therapies: living experiences. Pain Management, 8(6), 441-453.
https://doi.org/10.2217/pmt-2018-0033
*Foell, J., Bekrater-Bodmann, R., Diers, M. & Flor, H. (2013). Mirror therapy for phantom limb pain: Brain changes and the role of body representation. European Journal of Pain, 5(18), 729-739. https://doi-org.ezproxy.bib.hh.se/10.1002/j.1532- 2149.2013.00433.x
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2015). Att göra systematiska litteraturstudier:
värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (4.uppl.). Natur &
Kultur.
Fuchs, X., Flor, H. & Bekrater-Bodmann, R. (2018). Psychological Factors Associated with Phantom Limb Pain: A Review of Recent Findings. Pain Research and Management, Volume 2018, Article ID 5080123, 12 pages.
https://doi.org/10.1155/2018/5080123
Henricson, M. (2017). Diskussion. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod - från idé till examination inom omvårdnad (2:a uppl., s. 411–420).
Studentlitteratur.
Henricson, M. & Billhult, A. (2017). Kvalitativ metod. Henricsson, M. (Red).
Vetenskaplig teori och metod. (2:a uppl., s. 111–119). Studentlitteratur.
*Horne, C. E. & Paul, J. (2018). Pain Support for Adults with a Diabetes-Related Lower Limb Amputation: an Empirical Phenomenology Study. Pain Management
Nursing, 20(3), 270-275. https://doi.org/10.1016/j.pmn.2018.09.007
*Ichinose, A., Sano, Y., Osumi, M., Sumitani, M., Kumagaya, S. & Kuniyoshi, Y.
(2017). Somatosensory Feedback to the Cheek During Virtual Visual Feedback Therapy Enhances Pain Alleviation for Phantom Arms. American Society of Neurorehabilitation, 31(8) 717-725.
https://doi.org/10.1177%2F1545968317718268
International association for the study of pain. (2020, 16 juli). IASP Announces Revised Definition of Pain. Hämtad 8 september, 2020, från https://www.iasp-
pain.org/PublicationsNews/NewsDetail.aspx?ItemNumber=10475
International Council of Nurses. (2012). ICN:s Etiska kod för sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening, Övrs.; Rev. Utg). Svensk sjuksköterskeförening.
https://www.swenurse.se/Sa-tycker-vi/publikationer/Etik/ICNs-Etiska-kod-for- sjukskoterskor
Kaur, A. &, Guan, Y. (2018). Phantom limb pain: A literature review. Chinese Journal of Traumatology, 21, 366-368. https://doi.org/10.1016/j.cjtee.2018.04.006 Kjellström, S. (2017). Forskningsetik. Henricson, M. (Red.). Vetenskaplig teori och
metod. (s. 57–80) (2:a uppl.). Studentlitteratur.
Lendaro, E., Hermansson, L., Burger, H., Van der Sluis, C. K., McGuire, B. E., Pilch, M., Bunketorp-Käll, L., Kulbacka-Ortiz, K., Rignér, I. & Stockselius, A.,
Gudmundson, L. & Widehammar, C., Wendy Hill, W., Geers, S. & Ortiz-Catalan, M. (2018). Phantom motor execution as a treatment for phantom limb pain:
protocol of an international, double-blind, randomised controlled clinical trial.
BMJ Journals. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2017-021039
Lundberg, T. & Norrbrink, C. (2014). Klassifikation av smärta. Norrbrink, C. &
Lundeberg, T (Red). Om smärta – ett fysiologiskt perspektiv. (2:a uppl., s. 51–77).
Studentlitteratur.
Mason, S. T., Arceneaux, L. L., Abouhassan. W., Lauterbach, D., Seebach, C. &
Fauerbach, J. A. (2008). Confirmatory Factor Analysis of the Short Form McGill Pain Questionnaire with Burn Patients. Eplasty, e54.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19119306/
Mitchell, SW. (1872). Injuries of nerves and their consequences. Philadelphia:
Lippincott. Hämtad 7 september 2020, från
https://archive.org/details/injuriesofnerves00mitcuoft
Mårtensson, J. & Fridlund, B. (2017). Vetenskaplig kvalitet i examensarbete.
Henricsson, M. (Red). Vetenskaplig teori och metod. (2:a uppl., s. 421–439).
Studentlitteratur.
Nikolajsen, L. & Jensen, TS. (2001). Phantom limb pain. British Journal of Anaesthesia. 87(1), 107–116. https://doi.org/10.1093/bja/87.1.107
Nortvedt, F. & Engelsrud, G. (2014). ‘‘Imprisoned’’ in pain: analyzing personal experiences of phantom pain. Med Health Care and Philos, 17, 599–608.
https://doi.org/10.1007/s11019-014-9555-z
*Ortiz-Catalan, M., Guðmundsdóttir, R. A., Kristoffersen, M. B., Zepeda-Echavarria, A., Caine-Winterberger, K., Kulbacka-Ortiz, K., Widehammar, C., Eriksson, K., Stockselius, A., Ragnö, C., Pihlar, Z., Burger, H. & Hermansson, L. (2016).
Phantom motor execution facilitated by machine learning and augmented reality as treatment for phantom limb pain: a single group, clinical trial in patients with chronic intractable phantom limb pain. The Lancet, 388(10 062), 2885–2894.
https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31598-7
Ortiz-Catalan, M., Sander, N., Kristoffersen, M.B., Håkansson, B. & Brånemark, R.
(2014). Treatment of phantomlimb pain (PLP) based on augmented reality and gaming controlled by myoelectric pattern recognition: a case study of a chronic PLP patient. Frontiers in neuroscience, 8, 24.
https://doi.org/10.3389/fnins.2014.00024
Paré, A. (1552). The workes of that famous chirurgion Ambrose Parey. (Baker, G. &
Johnson, T. Trans.) London: Printed by Th. Cotes and R. Young. (Original work published 1552).
Ramachandran, V.S. & Hirstein, W. (1998). The perception of phantom limbs: The D.
O. Hebb lecture. Brain a journal of neurology, 121, 1603–1630.
https://doi.org/10.1093/brain/121.9.1603
*Ramadugu, S., Nagabushnam, S. C., Katuwal, N. & Chatterjee, K. (2017). Intervention for phantom limb pain: A randomized single crossover study of mirror therapy.
Indian Journal of Psychiatry, 59(4), 457–464.
https://doi.org/10.4103/psychiatry.IndianJPsychiatry_259_16
Rutledge, T., Velez, D., Depp, C., McQuaid, J. R. Wong, G., Jones III, R. C. W., Atkinson, J. H, Giap, B., Quan, A. & Giap, H. (2019) A Virtual Reality Intervention for the Treatment of Phantom Limb Pain: Development and Feasibility Results. Pain Medicine, 20(10), 2051–2059.
https://doi.org/10.1093/pm/pnz121
Segesten, S. (2017). Ännu en metodbok. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats (3uppl., s.
17–36). Studentlitteratur.
SFS 2003:460. Om etikprövning av forskning som avser människor.
Utbildningsdepartementet. Hämtad 9 oktober, 2020.
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-
forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003- 460
SFS 2008:355. Patientdatalag. Socialdepartementet. Hämtad 13 oktober, 2020, från.
https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk- forfattningssamling/patientdatalag-2008355_sfs-2008-355
SFS 2010:659. Patientsäkerhetslagen. Socialdepartementet. Hämtad 9 oktober, 2020, från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-
forfattningssamling/patientsakerhetslag-2010659_sfs-2010-659
SFS 2014:821. Patientlagen. Socialdepartementet. Hämtad 9 oktober, 2020, från https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-
forfattningssamling/patientlag-2014821_sfs-2014-821
SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslag. Socialdepartementet. Hämtad 13 oktober, 2020, https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-
forfattningssamling/halso--och-sjukvardslag_sfs-2017-30 SwedeAmp. (2020). Årsrapport 2019.https://swedeamp.com/wp-
content/uploads/2020/08/Arsrapport-2019_FINAL_0820.pdf
Svensk sjuksköterskeförening. (2016). Personcentrerad vård. Svensk sjuksköterskeförening. Hämtad 24 oktober, 2020, från.
https://www.swenurse.se/personcentrerad-vard
*Thøgersen, M., Andoh, J., Milde, C., Graven-Nielsen, T., Flor, H. & Petrini, L. (2020).
Individualized Augmented Reality Training Reduces Phantom Pain and Cortical Reorganization in Amputees: A Proof of Concept Study. The Journal of Pain, 1–
13. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2020.06.002
*Tilak, M., Isaac, S. A., Fletcher, J., Thinagaran Vasanthan, L., Sankaran Subbaiah, R., Babu, A., Bhide, R & Tharion, G. (2015). Mirror Therapy and Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation for Management of Phantom Limb Pain in Amputees - A Single Blinded Randomized Controlled Trial. Physiotherapy Reasearch International, 21(2), 109–115. https://doi.org/10.1002/pri.1626
Urits, I., Seifert, D., Seats, A., Giacomazzi, S., Kipp, M., Orhurhu, V., Kaye, A. &
Viswanath, O. (2019). Treatment Strategies and Effective Management of Phantom Limb-Associated Pain. Current Pain and Headache Reports. 23, 64.
http://dx.doi.org.ezproxy.bib.hh.se/10.1007/s11916-019-0802-0
US department of health and human services. (1979). The Belmont Report: Ethical Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects of Research.
Department of Health, Education and Welfare.
https://www.hhs.gov/ohrp/regulations-and-policy/belmont-report/read-the- belmont-report/index.html
Virani, A., Werunga, J., Ewashen, C. & Green, T. (2015). Caring for patients with limb amputation. Nursing Standard, 30(6), 51–60.
https://doi.org/10.7748/ns.30.6.51.s47
Vuille, M., Foerster, M., Foucault, E., & Hugli, O. (2017). Pain Assessment by emergency nurses at triage in the emergency department: A qualitative Study.
Journal of Clinical Nursing, 27(3–4), 669-676 https://doi- org.ezproxy.bib.hh.se/10.1111/jocn.13992
World medical association. (2013). Declaration of Helsinki.
https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical- principles-for-medical-research-involving-human-subjects/
Wångdahl, J., Lau, M., Nordström, P., Samulowitz, A. & Karlsson, L. (2017).
Hälsolitteracitet – en kommunikativ utmaning för hälso- och sjukvården.
Socialmedicinsk tidskrift, 94(2), 126–135.
https://socialmedicinsktidskrift.se/index.php/smt/article/view/1633
*Yildirim, M. & Kanan, N. (2016). The effect of mirror therapy on the management of phantom limb pain. Agri, The journal of the Turkish society of algology 28(3), 127–134. https://doi.org/10.5505/agri.2016.48343
*Yildirim, M. & Sen, S. (2020). Mirror Therapy in the Management of Phantom Limb Pain. AJN, American Journal of Nursing, 120(3), 41–46.
https://doi.org/10.1097/01.NAJ.0000656340.69704.9f
Östlundh, L. (2017). Informationssökning. I F. Friberg (Red.), Dags för uppsats (3uppl.,
s. 59–82). Studentlitteratur.
BILAGA A
Tabell 1: Sökordsöversikt
Sökord CINAHL PubMed PsycInfo SwePub
Fantomsmärta Phantom limb pain Phantom limb pain Phantom limb pain Phantom limb pain
Spegel Mirror* Mirror - -
Sjuksköterska/
Omvårdnad - Nurs* - -
Erfarenhet - Experience - -
Sjuksköterskors
erfarenhet Nurse Experience -
Virtuell realitet Virtual reality Virtual reality Virtual reality -
BILAGA B
Tabell 2: Sökhistorik
Datum Databas Sökord/Limits/
Booleska operatorer
Antal träffar
Lästa abstrakt
Granskade artiklar
Resultat artiklar
2020-09-09 SwePub
Phantom limb pain
Limitation: Published 2015–2020 23 3 1 1
2020-09-15 CINAHL
Phantom limb pain AND mirror*
Limitation: Published 2010–2020,
engelska, 57 15 3 3
2020-09-18 PubMed
Phantom limb pain AND mirror*
Limitation: Published 2015–2020, Humans, engelska, svenska,
danska, norska 49 10 5 2
2020-09-21 PubMed
Phantom limb pain AND virtual reality
Limitations: Published 2015–2020, Humans, engelska, svenska,
danska, norska 25(1) 8 2 1
2020-09-22 CINAHL
Phantom limb pain AND virtual reality
Limitations: Published 2015–2020, humans, engelska, svenska,
danska, norska 8 (3) 4 1 0
2020-09-23 PsycInfo
Phantom limb pain AND virtual reality
Limitations: Published 2010–2020 19 (1) 6 1 1
2020-09-25 PubMed
Phantom limb pain AND nurs*
Limitations: Published 2010–2020, humans, engelska, svenska, norska,
danska 31 (2) 9 1 1
2020-09-28 PubMed
Nurse experience AND phantom limb pain
Limitations: Published 2010–2020, humans, engelska, svenska, norska,
danska 8 (1) 4 2 1
2020-09-29 PubMed
Phantom limb pain AND experience
Limitations: Published 2010–2020, humans, engelska, svenska, norska,
danska 128 (1) 24 2 1
Siffror inom parantes är dubbletter 509 (9) 83 18 11
BILAGA C
Tabell 3: Artikelöversikt Artikel 1
Referens
Evans, C. B. (2014). Content Analyses of A Priori Qualitative Phantom Limb Pain Descriptions and Emerging Categories in Mid‐Southerners with Limb Loss.
Rehabilitation nursing, 39(4), 207–215. https://doi- org.ezproxy.bib.hh.se/10.1002/rnj.84
Land Databas
USA PubMed
Syfte
Att identifiera kategorier ur en “a priori” studie av patienternas upplevda fantomsmärta för att analysera dessa och skapa samstämmiga kategorier.
Metod:
Design
Kvalitativ metod Innehållsanalys
Urval
Ur en större a prioristudie med 62 patienter valdes 52 stycken ut där inklusions- kriterierna var förlust av extremiteter mer än ett finger eller tå, bosatt i Mid- South-områdenas samhällen, ålder 18 år eller äldre, minst sex månader efter operation från den senaste amputationen eller revisionen, förmågan att förstå och tala engelska, samt upplevde fantomsmärta.
Datainsamling
Intervjuerna genomfördes av huvudforskaren antingen via telefon eller ansikte mot ansikte, där patienten valde plats och intervjuerna var identiska. Frågor ställdes angående lokalisation, funktion och smärta. Patienterna tillfrågades hur deras fantomsmärta kändes och svaren skrevs ner.
Dataanalys
En innehållsanalys genomfördes genom “a priori” kategorier som valts ut genom tidigare studier. Svar som överensstämde med “a priori” kategorierna
summerades och frekvensen av hur samma svar upprepades räknades ut genom Krippendorff metoden. För att konceptualisera framväxandet av nya kategorier genomfördes en kvalitativ analys av den data som fanns med hjälp av en grounded theory metod. Två forskare analyserade den kvalitativa datan separat och gick sedan ihop och jämförde resultatet och vilka kategorier som växt fram.
Forskarna diskutera sina val och kom fram till ett gemensamt beslut. En innehållsexpert analyserade besluten för att öka trovärdigheten.
Bortfall
Inget rapporterat
Slutsats
Detaljerade beskrivningar av fantomsmärtan ger sjuksköterskan verktyg i omvårdnaden.
Vetenskaplig kvalitet
Resultat av Carlsson & Eimans granskningsmall: P37, 77%, Grad II
BILAGA C
Artikel 2
Referens
Flahaut, M., Laurent, N. L., Michetti, M., Hirt-Burri, N., Jensen, W., Lontis R., Applegate, L. A. & Raffoul, W. (2018). Patient care for postamputation pain and the complexity of therapies: living experiences. Pain Management, 8(6), 441–
453. https://doi.org/10.2217/pmt-2018-0033
LandDatabas
Schweiz PubMed
Syfte
Att undersöka erfarenheter av patienter med fantomsmärta
Metod:Design
Kvalitativ metod Fallstudieserie
Urval
Fem patienter valdes ut genom användning av COREQ checklista.
Datainsamling
Två av patienterna var med i en parallell studie där man undersökte effekten av TENS. I kombination med detta gjordes semistrukturerade kvalitativa intervjuer i denna studie där man använde smärtskattningsinstrument som VAS och Brief Pain Inventory och ställde frågor relaterat till anledning av amputationen samt postoperativa behandlingar. Även detaljerade frågor om fantomsmärta och eventuella behandlingar om detta ställdes.
Dataanalys
Författarna analyserade svaren från intervjuerna och patienternas val av
behandlingar. Genom att samla ihop all information skattade man komplexiteten och utmaningarna med behandlingarna och försökte skapa ett optimalt
tillvägagångssätt för att möta patientens behov.
Bortfall
Tre av patienterna var inte med i den parallella studien där en annan behandlingsmetod testades, dock inga bortfall.
Slutsats
Patienter med svårt lidande efter en behandling behöver ha en personlig planering för att lindra lidande. Genom att arbeta nära patienten och diskutera fram en omvårdnadsplan kan behandlingen optimeras. Patienten kommer att dra fördel av en personcentrerad vård där hen litar på vårdgivaren. Vårdgivaren har ett ansvar att koordinera ett nätverk runt patienten för att skapa en stabil och personlig omvårdnadsplan där patienten fått vara delaktig i utformningen.
Vetenskaplig kvalitet
Resultat av Carlsson & Eimans granskningsmall: P34, 70%, Grad II
BILAGA C
Artikel 3
Referens
Foell, J., Bekrater-Bodmann, R., Diers, M. & Flor, H. (2013). Mirror therapy for phantom limb pain: Brain changes and the role of body representation.
European Journal of Pain, 5(18), 729-739. https://doi- org.ezproxy.bib.hh.se/10.1002/j.1532-2149.2013.00433.x
LandDatabas
Tyskland CINAHL
Syfte
Syftet var att utvärdera effekten av spegelterapi för kronisk fantomsmärta samt att jämföra hjärnförändringar före och efter behandling.
Metod:
Design
Kvalitativ metod Fenomenografisk
Urval
13 stycken patienter, fyra kvinnor och nio män mellan 26–74 år som hade en unilateral amputation sedan minst två år tillbaka av en övre extremitet. De skulle uppleva fantomsmärta regelbundet, minst en gång i veckan med lägst 20 på VAS-skalan.
Datainsamling
Patienterna rapporterade dagligen sin VAS-uppskattning under åtta veckor.
Vecka tre så skedde en funktionell magnetisk resonanstomografi (fMRI) för att se aktiviteten i kortikala områden i hjärnan. Samtidigt skedde en strukturerad intervju över deras smärtnivå. Därefter så började patienterna med spegelterapi i fyra veckor till och med vecka sex då en ny fMRI samt strukturerad intervju skedde. De sista två veckorna skedde ingen spegelträning för att se om smärtlindringen var långverkande. Samtliga forskare har tillsammans samlat in data och analyserat den.
Dataanalys
De dagliga smärtvärdena omvandlades till ett veckosnitt där värdena före och efter träning jämföres genom ett t-test, mätning av medelvärde samt
standardavvikelse. Kopplingar mellan icke smärtsamma fantomfenomen och fantomsmärta beräknades med hjälp av spearmans rank korrelationer. Värdena analyserades sedan av samtliga forskare för att se eventuell förändring före och efter behandling med komplimenterade intervjuer och formulär.
Bortfall
Två manliga patienter exkluderades från den fMRI undersökningen då en var tatuerad och hos den andra gjordes ett oväntat anatomiskt fynd. Samtliga 13 genomförde spegelterapin och VAS-uppskattningen.
Slutsats
De kom fram till att 27% hade en smärt reduktion och att spegelterapi fungerar bäst när patienten kan relatera till spegelbilden av sin friska extremitet.
Patienterna som hade teleskopkänsla (ex. handen sitter på stumpen) var inte lika mottagliga som de patienter som kunde relatera till en “normal” arm med handen distalt. När fantomsmärtan minskade kunde de se att aktiviteten i somatosensoriska cortex i båda hemisfärerna blev mer lik. De såg ingen förändring i motorcortex.
Vetenskaplig kvalitet
