Postadress Besöksadress Telefon
103 51 Stockholm Klara västra kyrkogata 11 08-786 90 00
E-post Internetadress Telefax Org.nr huvudkontoret@forsakringskassan.se www.forsakringskassan.se 08-411 27 89 202100-5521
Socialdepartamentet 103 33 Stockholm
Punkt 4
Patientrörlighet i EU- förslag till ny lag (Ds 2012:6 )
(Socialdepartementets dnr S2012/2474/FS)
Försäkringskassan har fått möjlighet att lämna synpunkter på Ds 2012:6.
Synpunkterna redovisas nedan.
Sammanfattning
Försäkringskassan är positiv till införandet av en samlad reglering i svensk nationell rätt av frågor som rör en enskilds rätt till ersättning för sådan vård som han eller hon har fått i annat EES-land.
Försäkringskassan har dock en del synpunkter på den föreslagna lagtexten.
Försäkringskassan har också önskemål om att den nya lagen utvidgas till att omfatta vissa ytterligare frågor.
Utöver synpunkterna som redovisas vill Försäkringskassan tydliggöra att de frågor som aktualiseras vid bedömningen av rätten till ersättning enligt nu föreslagen lag är komplexa. Detta särskilt då de förutsätter kunskap om den medicinska forskningen samt den empiriskt grundade kunskapen på ett internationellt plan. För att dessa bedömningar ska kunna göras på ett tillfredställande sätt är Försäkringskassan i behov av andra aktörers
engagemang, som t.ex. landstingen. Försäkringskassan är också i behov av medicinskt stöd via exempelvis Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) och Socialstyrelsen. Det är viktigt att regeringen uppmärksammar detta i det fortsatta lagstiftningsarbetet.
Synpunkter på föreslagen lagtext
Lag om ersättning för vissa vårdkostnader som uppkommit vid vård i ett annat land inom det Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES)
1 §
I första stycket anges att bestämmelserna avser ersättning för vårdkostnader som patienten har haft i annat land inom EES. Som framgår av 5 § förslaget till ersättningslag är dock avsikten att en patient ska ha rätt till ersättning för vårdkostnader som uppkommit till följd av att patienten tagit emot vård. I
författningskommentaren uttalas att även kostnader som patienten har för läkemedel som han eller hon hämtar ut i Sverige på ett recept från annat EES- land kan ersättas (s. 163). Försäkringskassan anser att 1 § bör utformas i överensstämmelse med 5 §.
2 §
Enligt artikel 8.3 i direktivet ska en patient som tagit emot gränsöverskridande vård så långt möjligt kunna välja att få vården ersatt på det sätt som är
förmånligast för honom eller henne (se även punkterna 28-31 i preambeln till Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU av den 9 mars 2011 om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård, nedan direktivet).
Ersättning för nödvändig vård kan utbetalas med stöd av ersättningslagen. En patient kan även ha rätt till ersättning i efterhand för nödvändig vård med stöd av förordning (EG) 987/2009.
Enligt 2 § ska bestämmelserna i lagen inte tillämpas i de fall en patients rätt till ersättnign grundar sig på förordning (EG) nr 883/2004. Den föreslagna
lydelsen kan uppfattas som en begränsning av patientens valfrihet.
Försäkringskassan föreslår att 2 § utformas så att det framgår att patienten har en valfrihet.
5 §
Punkten 2 avser enligt den allmänna motiveringen på sidan 75 bedömningen av om patientens vård bedöms vara medicinskt motiverad.
Ett avslag med stöd av denna punkt skulle såvitt Försäkringskassan förstår det kunna grundas på att det inte är fråga om en sjukdom eller hälsotillstånd som behandlas och bekostas av det allmänna skattefinansierade sjukvårdssystemet i Sverige.
Skrivningen verkar dock också avse den långt mer komplicerade frågan om behandlingen i det enskilda fallet varit medicinskt motiverad.
Frågan är hur denna skrivning förhåller sig till punkten 3 där det tydliggörs att vården ska stå i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ur ett internationellt perspektiv. I punkten 2 tycks bedömningen vara avhängig landstingens och kommunernas skyldighet att genom hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), HSL, tillhandahålla god hälso- och sjukvård (s. 77). Vidare anges (på samma sida) att den omständigheten att ett landsting av t.ex. kostnadsskäl inte tillhandahåller en viss behandlingsmetod som har använts vid
gränsöverskridande vård inte i sig utgör skäl att neka en patient ersättning.
Försäkringskassan anser det oklart vilken bedömning som är avsedd att göras enligt den nu föreslagna punkten 2. För det fall bedömningen ska ske utifrån ett nationellt perspektiv kan den knappast anses uppfylla de krav på en objektiv bedömning som EU-domstolens praxis förutsätter. Om prövningen å andra
sidan ska ha ett internationellt perspektiv sammanfaller bedömningen enligt punkten 2 med bedömningen enligt punkten 3, vilket knappast kan vara avsett.
Man kan också fråga sig varför man i detta sammanhang utgår från vad ett visst landsting kan erbjuda i behandlingsväg. Detta leder också till frågan om inte en försäkrad bör vara tillförsäkrad ersättning för behandling som genomgåtts utomlands och som ges i Sverige om än endast inom ett landsting via
utlandsremiss (jfr punkt 34 i preambeln till patientrörlighetsdirektivet). Detta oavsett om behandlingen är i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet ur ett internationellt perspektiv.
Man kan vidare fundera på om tanken är att hälsoekonomiska aspekter ska vägas in i detta sammanhang. En sådan bedömning är inte rent ekonomisk utan grundas på ett övervägande i förhållandet mellan kostnaden och möjligheten att lyckas med en behandling.
På sidan 78 i promemorian anges att det kan bli fråga om att betala ut ersättning för en del av en genomgången behandling. Som exempel tas IVF- behandling. Försäkringskassan anser att det är oklart vilka överväganden som avses. Frågan är om det här tas sikte på frågan om antalet behandlingar, om s.k.
syskonbehandlingar osv. Om så är fallet kan man fundera på syftet med en sådan begränsning då den nationella begränsningen grundas på tillgången på donatorer.
Sammanfattningsvis anser Försäkringskassan att punkten 2 bör omformuleras till att gälla om sjukdomen eller hälsotillståndet behandlas inom det allmänna sjukvårdssystemet i Sverige. Därigenom uppnår man avsedd avgränsning mot skönhetsvård och liknande. Vidare slipper man i detta sammanhang den svåra och mångbottnade frågan om vården varit medicinskt motiverad.
Försäkringskassan ser också ett pedagogiskt syfte i att inte använda föreslagen lydelse eftersom den riskerar att misstolkas så att utgångspunkten tas i vilken vård som rent faktiskt kan ges i Sverige.
I punkten 3 anges att det krävs att den behandlingsmetod som använts är i enlighet med internationell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet.
Såsom ovan angetts kan man fråga sig om inte den omständigheten att en behandling ges inom ett landsting i Sverige också ska kunna ge rätt till ersättning även om inte behandlingen är i enlighet med internationell medicinsk vetenskap och beprövad erfarenhet.
På sidan 80 i promemorian anges att man som utgångspunkt inte får ha det nationella regelmässiga användandet av en viss behandlingsmetod. Här bör man avstå från att, om än oavsiktligt, antyda att det just är kravet på
regelmässighet som inte är förenligt med EG-rätten.
Försäkringskassan anser att bedömningen av om en behandling varit
medicinskt motiverad bör göras i detta sammanhang. Bedömningen av punkten 3 kommer då att ske i två steg. Först prövas om det finns ett vetenskapligt och/eller empiriskt internationellt stöd för användandet av behandlingen eller undersökningsmetoden i förhållande till indikationen och därefter om den i det enskilda fallet varit medicinskt motiverad. Även denna bedömning ska ta utgångspunkt i vetenskap och beprövad erfarenhet ur ett internationellt perspektiv.
I punkten 4 undantas behandlingar som strider mot svensk lag. På s. 80 f. ges exempel på vilka lagar som avses i detta sammanhang. Här tas utgångspunkt i situationer där behandlingen som sådan är förbjuden. Frågan är då om andra lagregleringar kan komma ifråga.
Ett barn som avlats genom befruktning utanför kroppen har enligt 7 kap. 7 § lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m. rätt att ta del av de uppgifter om givaren som antecknats i sjukhusets särskilda journal.
Nu angiven bestämmelse bygger på förutsättningen att en donator inte kan vara anonym. Av förarbetsuttalande till tidigare lagstiftning i frågan framgår
följande (prop. 2001/02:89 s. 89). Barnets rätt att få kännedom om sitt ursprung är numera väl etablerad. Det finns inte skäl att behandla äggdonation och donation av spermier för befruktning utanför kroppen på annat sätt än
spermadonation vid insemination. Utgångspunkten är därför att barn som föds efter befruktning utanför kroppen där antingen ägget eller spermien som befruktat ägget härrör från någon annan än dess föräldrar ska ha samma rätt till information som barn som fötts efter givarinsemination.
I Sverige finns alltså ingen möjlighet att få en befruktning utanför kroppen genomförd om donatorn är anonym. Detta etiska ställningstagande har sådan grundläggande betydelse att det uttrycks i lagstiftning.
I andra medlemsstater finns möjlighet att få en befruktning utanför kroppen med en anonym donator. Enligt Försäkringskassan skulle en ordning där en försäkrad inte kan få en anonym donation vid behandling i Sverige men väl ersättning för en sådan donation utomlands inte fullt ut upprätthålla det etiska ställningstagande som lagstiftaren gjort.
Att, för rätt till ersättning enligt nu föreslagen lag, kräva att en donator är möjlig att identifiera är i sig en begränsning av den fria rörligheten av tjänster såsom den uttolkats av EU-domstolen.
EU-domstolen har uttalat att friheten att tillhandahålla tjänster i vissa fall kan begränsas. Risken att den ekonomiska balansen i systemet för social trygghet allvarligt rubbas kan t.ex. motivera en inskränkning, även om syften av ren ekonomisk natur inte kan göra det (Kohll p. 41, C–157/99 Smits och Peerbooms m.fl. p. 72). I syfte att upprätthålla en väl avvägd läkar- och sjukhusvård tillgänglig för alla kan aktuell frihet begränsas. Detsamma gäller om det är nödvändigt för att upprätthålla en vårdkapacitet eller
sjukvårdskompetens i det nationella territoriet (Kohll, p. 50–51, Smits Peerbooms p. 73–74).
Försäkringskassan anser att en begränsning av den fria rörligheten av tjänster som har sin grund i ett sådant etiskt grundläggande ställningstagande som nu är aktuellt är att jämställa med sådana skäl som EU-domstolen tidigare accepterat.
Ett sådant ställningstagande bör anges i lagtext.
Enligt 7 kap. 3 § lagen (2006:351) om genetisk integritet m.m. får ett befruktat ägg föras in i en kvinnas kropp endast om kvinnan är gift eller sambo och maken eller sambon skriftligen samtyckt till detta. Om ägget inte är kvinnans eget, ska ägget ha befruktats av makens eller sambons spermier. I den fortsatta beredningen av den föreslagna lagen bör klargöras hur den föreslagna lydelsen av punkten 4 förhåller sig till sådana nationella restriktioner.
7 §
Enligt den allmänna motiveringen på sidan 86 kan ersättningen beräknas utifrån vårdens verkliga kostnader i Sverige med utgångspunkt i de så kallade utomlänsavgifterna som tillämpas enligt Riksavtalet för utomlänsvård. Vidare anges på samma sida att ”Vid gränsöverskridande vård bör således ersättningens storlek anpassas till den kostnadsnivå som gäller i det landsting eller den kommun som skulle ha ansvarat för patientens vård om den utförts i Sverige". Som ovan redovisats kommer det på grund av personkretsen inte alltid att finnas ett ansvarigt landsting eller kommun. Det bör därför klargöras vilken kostnadsnivå som ska gälla för dessa patienter.
Vidare kommer det också att uppkomma situationer där den behandling som ska ersättas inte finns i patientens landsting men väl i ett annat eller i flera andra landsting. Även i dessa fall är det oklart utifrån nu föreslagen lagtext vilken kostnadsnivå som ska användas.
En fråga som ofta leder till begäran om omprövning och överklaganden är frågan om vilken växelkurs som rätteligen ska användas vid ersättning av vårdkostnad.
När det nu finns en möjlighet att i lag föreskriva vilken växelkurs som ska gälla i dessa sammanhang anser Försäkringskassan att det skulle vara lämpligt att göra så. Detta särskilt med hänsyn till möjligheten att begränsa antalet överklaganden gällande denna fråga.
Vid ersättning i efterhand för vårdkostnader med stöd av förordning 883/2004 och 987/2009 använder Försäkringskassan den kurs som offentliggörs den dag då beräkningen/omvandlingen utförs. Med växelkursen avses den växelkurs som varje dag offentliggörs av Europeiska centralbanken. Försäkringskassan finner stöd för sin tillämpning i Administrativa Kommissionens beslut nr H3 av den 15 oktober 2009.
Försäkringskassan föreslår att samma ordning ska gälla ersättning med stöd av den nya ersättningslagen. En sådan ordning är särskilt motiverad av det faktum att det kommer att finnas situationer när Försäkringskassan behöver jämföra de ersättningar som högst kan utgå eftersom patienten ska ha möjlighet att välja den ersättning som är mest förmånlig.
12 §
På grund av personkretsen enligt 5 § 1 kommer det inte alltid att finnas ett landsting som kommer att vara ansvarigt enligt HSL. Det behöver klargöras vilket landsting som ska yttra sig i sådana ärenden.
16 §
Den som har rätt till ersättning för nödvändig vård har möjlighet att välja om ersättningen ska utbetalas enligt svensk lagstiftning eller enligt
behandlingslandets lagstiftning. För att Försäkringskassan ska kunna fastställa
vilken ersättning som är mest förmånlig skickar Försäkringskassan en så kallad E126-förfrågan till behörig institution i behandlingslandet. Detta för att få uppgift om vad som eventuellt kan betalas tillbaka av patientens vårdkostnad.
Dessa svar kan dröja och Försäkringskassan har små möjligheter att påverka den tid som den andra institutionen tar på sig för att svara. Det bör av författningskommentaren framgå att denna situation utgör att sådant särskilt skäl som anges i lagtexten.
Punkten 2 i övergångsbestämmelserna
Det bör utvecklas vad som menas med behandling i detta sammanhang. På sidan 114 anges visserligen ”att en behandling kan omfatta flera
behandlingstillfällen och således medföra att vården mottas löpande såväl före som efter ikraftträdandet”. Försäkringskassan önskar dock ytterligare
vägledning kring vad som i det enskilda fallet är att betrakta som en behandling.
Övriga synpunkter
Återkrav
Försäkringskassan har inte möjlighet att med stöd av socialförsäkringsbalken (SFB) återkräva felaktigt utbetalade ersättningar eftersom vårdförmåner inte är en förmån som omfattas av SFB. Försäkringskassan anser att det bör vara möjligt att återkräva felaktiga utbetalningar enligt den nya ersättningslagen.
Försäkringskassan föreslår därför att bestämmelser om återkrav förs in i den nya lagen.
Preskription
I promemorian finns inget skrivet om preskriptionstid.
Den allmänna preskriptionstiden är 10 år enligt 2 § preskriptionslagen (1981:130). Enligt 107 kap. 12 § SFB är fordran på beloppet preskriberad om ersättning enligt balken inte har lyfts före utgången av andra året efter det då beloppet blev tillgängligt för lyftning.
Preskriptionsbestämmelsen i SFB är inte tillämplig i ärenden om internationell vård, vilket motsvarande bestämmelse i lagen (1962:381) om allmän försäkring var.
Försäkringskassan anser det önskvärt att det i den nya lagen anges vilken preskriptionstid som ska gälla för ersättningar som utbetalas med stöd av lagen.
Högkostnadsskydd
Registrering vad gäller högkostnadsskydd för sjukvård, läkemedel och
tandvård kommer att ske efter att avgift har erlagts eller vården har utförts. Det
innebär att det kan uppkomma situationer när registreringen för vård i annat EES-land ska in tidigare än den senaste i Sverige gjorda registreringen vilket kan leda till att patienten får betala vårdkostnader som denne egentligen har högkostnadsskydd för. I den situationen kan det behövas göra en återbetalning till patienten och det behöver utredas vem som ska göra den återbetalningen.
Försäkringskassan har kostnadsansvaret för tandvården och bör därmed också ansvara för den hanteringen. Försäkringskassan anser att det behöver utredas vem som ska ta ansvar för att återbetalning görs till patienten när det gäller sjukvård och läkemedel eftersom det är till landstinget som patienten har fått betala för mycket. Försäkringskassan önskar också en reglering av
tillvägagångssättet vid sådan återbetalning.
Beslut om detta yttrande har fattats av generaldirektör Dan Eliasson i närvaro av försäkringsdirektörerna Birgitta Målsäter och Bengt Stjärnsten, chefsjuristen Eva Nordqvist, verksamhetsområdescheferna Camilla Hangård och Kjell Skoglund samt rättsliga experten Niklas Dernebo, den senare som föredragande.
Dan Eliasson
Niklas Dernebo
