Akademin för hälsa, vård och välfärd
”VI SÄTTER SJÄLVBESTÄMMANDET I FOKUS”
En kvalitativ intervjustudie om enhetschefers syn på självbestämmanderätten när det gäller individer med en demenssjukdom
ELIN GILL
LOVISA VIKLUND
Huvudområde: Socialt arbete Nivå: Grundnivå
Högskolepoäng: 15 hp
Program: Socionomprogrammet
Kursnamn: Examensarbete inom socialt arbete
Kurskod: SAA056
Handledare: Christian Kullberg Seminariedatum: 2022-01-13 Betygsdatum: 2022-01-24
”Vi sätter självbestämmandet i fokus”
- En kvalitativ intervjustudie om enhetschefers syn på självbestämmanderätten när det gäller individer med en demenssjukdom
Författare: Elin Gill och Lovisa Viklund Mälardalens Högskola
Akademin för hälsa, vård och välfärd Socionomprogrammet
Examensarbete inom socialt arbete, 15 högskolepoäng Hösttermin 2021
SAMMANFATTNING
Denna studies syfte var att undersöka enhetschefers perspektiv på hur
självbestämmanderätten tillgodoses på ett vård- och omsorgboende, när det gäller individer med en demenssjukdom. Frågeställningarna berör bland annat vilka strategier som används för att hantera etiska dilemman samt hur självbestämmanderätten implementeras i
praktiken. Studien har en kvalitativ ansats där semistrukturerade intervjuer har genomförts med fem enhetschefer i Mellansverige. En tematisk analys har använts och sedan har
resultatet analyserats genom studiens två teoretiska utgångspunkter, John Rawls teori om rättvisa samt människobehandlande organisation. Det redogörs i resultatet att de
utmaningar som enhetschefer behöver hantera är kopplat till självbestämmanderätten och hur den skall appliceras i praktiken kontra att förhindra tvångs och begränsningsåtgärder.
Det framkommer även att ledarskapet har betydelse för att främja den enskildes
självbestämmanderätt samt att anhörigas delaktighet har betydelse för den enskildes omsorg.
Sammanfattningsvis är självbestämmanderätten komplex och arbetet med att främja självbestämmanderätten är något som behöver vara i fokus i arbetet inom vård- och omsorgsboenden.
Nyckelord: självbestämmanderätten, enhetschef, demens, strategier, anhöriga och tvångsåtgärder
”Putting the focus on self-determination”
- a qualitative interview study on the views on self-determination held by first-line managers of care homes for individuals with dementia
Author: Elin Gill and Lovisa Viklund Mälardalen University
School of Health, Care and Social Welfare The Social Work Program
Thesis in Social Work, 15 credits Autumn term 2021
ABSTRACT
This study aimed to examine managers’ perspectives on how the principle of self-
determination is accommodated within the setting of a care home for elderly people with dementia. Research questions concern for example what strategies are used to deal with ethical dilemmas and how self-determination is implemented in everyday practice. The study is a qualitative study where semi-structured interviews were conducted with five first-line managers. A thematic analysis was used on the collected data and the results were further analyzed concerning the main theoretical basis of the study, that of John Rawls’ Theory of Justice and the idea of Human Service Organisations. The results show that the challenges related to self-determination faced by first line managers are largely connected to achieving successful implementation of self-determination in everyday practice to prevent coercive and restrictive measures. Furthermore, results suggest that management plays an important role in promoting an individuals’s self-determination and that the participation of next of kin has an impact on the care that the individual receives. To conclude, self-determination is a complex issue and the effort to promote self-determination needs to be at the heart of everyday practice in care homes.
Keywords: self-determination, first-line manager, dementia, strategies, next of kin, coercive measures
INNEHÅLL
1 INTRODUKTION OCH BAKGRUND ...1
1.1 Syfte och frågeställning ... 2
1.1.1 Avgränsning ... 3
1.1.2 Uppsatsens disposition ... 3
2 TIDIGARE FORSKNING ...3
2.1 Rätten till självbestämmande och dess komplexitet ... 4
2.1.1 Begränsningsåtgärder och strategier i demensvården ... 5
2.2 Kunskap och kompetens inom demensvården ... 7
2.3 Reflektioner över tidigare forskning ... 8
3 TEORETISK UTGÅNGSPUNKT...9
3.1 John Rawls teori om rättvisa ... 9
3.2 Människobehandlande organisationer ...11
3.3 Reflektion av teoretiska utgångspunkter ...12
4 METOD ... 13
4.1 Val av metod ...13
4.2 Urval ...13
4.3 Genomförandet och datainsamling ...14
4.3.1 Intervjuer och undersökningsinstrument ...14
4.4 Databearbetning och analysmetod ...15
4.4.1 Tematisk analys ...15
4.5 Studiens tillförlitlighet, trovärdighet och pålitlighet ...16
4.6 Förförståelse ...16
4.7 Etiskt förhållningsätt ...17
5 RESULTAT OCH ANALYS ... 17
5.1 Självbestämmanderätten ...18
5.1.1 Enhetschefens förhållningsätt till självbestämmanderätten ...18
5.1.2 Strategier för att förhindra tvång ...20
5.1.3 Enhetschefens syn på anhörigas delaktighet ...23
5.2 Att leda och fördela ...25
5.2.1 Ledarskap ...25
5.2.2 Riktlinjer och implementering ...26
6 DISKUSSION... 28
6.1 Resultatdiskussion ...28
6.2 Metoddiskussion ...30
7 SLUTSATS ... 31
REFERENSLISTA ... 32
BILAGA A – MISSIVBREV BILAGA B - INTERVJUGUIDE
1 INTRODUKTION OCH BAKGRUND
I takt med att Sveriges befolkning lever längre och demenssjukdomar ökar kommer det att innebära stora utmaningar för välfärdsstaten. Dessa utmaningar kommer öka kraven på resurser och kompetens inom vården och det sociala arbetet (Socialstyrelsen 2020). Demens är ett samlingsnamn för olika sjukdomar som orsakar skador i hjärnan. Den vanligaste symptomen för demens är att minnet försämras hos en individ, men även andra kognitiva förmågor påverkas negativt. I Sverige lever närmare 150 000 människor med någon form av demenssjukdom och det är vanligast att sjukdomen debuterar efter 65-års ålder hos en individ, men det är viktigt att belysa att demens inte beror på naturligt åldrande som man i många år har trott (Demenscentrum, 2021). Bristande kunskaper och kompetens om demenssjukdomar finns i alla professioner inom vården. Detta resulterar i försämrad vård och omsorg för personer som lever med en demenssjukdom och påverkan på livskvalitén (Socialstyrelsen, 2020). Enligt Socialstyrelsen (2017) är Sveriges vård och omsorg uppbyggd på bestämmelserna enligt 2 § i 1 kap regeringsformen (1974:152):
Den offentliga makten ska utövas med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans frihet och värdighet. Den enskildes personliga, ekonomiska och kulturella välfärd ska vara grundläggande mål för den offentliga verksamheten. Särskilt ska det allmänna trygga rätten till arbete, bostad och utbildning samt verka för social omsorg och trygghet och för goda förutsättningar för hälsa (Regeringsformen, 1974:152).
Enligt 4 § i 5 kap. av Socialtjänstlagen (2001: 453) är äldre en särskilt utsatt grupp. En individ som drabbats av en demenssjukdom och behöver flytta in på ett omsorgsboende ska kunna få fortsätta leva ett meningsfullt liv trots sjukdomen. Enligt Statens offentliga
utredningar (2020:47) infördes en värdegrund inom äldreomsorgen år 2011, och den förklaras enligt 4 § i 5 kap. första stycket Socialtjänstlagen (2001: 453). Värdegrunden klargör att omsorgen för äldre skall bygga på att de äldre skall kunna känna välbefinnande och leva ett värdigt liv. Värdegrunden skall bidra till en ökad kunskap inom omsorgen och skall tillämpas för att bidra till ett arbete för livskvalitet hos äldre. Socialstyrelsen (2017) tydliggör att det krävs av vården att beakta individens samtycke och att inte vidta åtgärder som går emot individens vilja, när det handlar om integritet och självbestämmanderätt. Om en personal som arbetar med en individ som har en demenssjukdom går emot individen vilja så kan detta ses som att personalen vidtagit tvångs- och begränsningsåtgärder
(Socialstyrelsen, 2017). Tvång eller begränsningsåtgärder har för avsikt att skydda den boende och sådana fall kan exempelvis handla om att sätta upp en sängsida för att undvika fall. Samtidigt så finns det forskning om tvång och begränsningsåtgärder som pekar på att vissa sådana begränsade åtgärder, som exempelvis att tvinga individen att duscha eller sätta upp en sängsida, har en negativ påverkan på individens välbefinnande. Det finns flera faktorer som bidrar till att omvårdnadspersonalen tar till tvång eller begränsningsåtgärder,
det kan exempelvis handla om att det inte finns tillräckligt med tid och bemanning men även att omvårdnadspersonalen har bristande kunskap (Johansson & Östlund, 2020).
Enhetschefen har ett ansvar att leda och fördela arbetet på ett vård- och omsorgsboende och det innefattar flera olika ansvarsområden, som exempelvis personalfrågor och
patientsäkerhet (Harnett et al., 2012). Enligt Socialstyrelsen (2021) har enhetschefer krav på sig från olika håll, krav från ledningen, sina medarbetare men även krav från individerna och deras anhöriga. Utmaningar som kan uppstå för enhetschefen är att kraven från ledningen inte stämmer överens med hur arbetet ser ut i det vardagliga arbetet inom äldreomsorgen.
Berglund (2020) hävdar att vara chef kräver kunskap i ledarskapsfrågor, att kunna fatta snabba beslut samt engagemang i att vilja göra skillnad för de boende. Att som chef få handledning i sin yrkesroll är viktigt för att utveckla sitt ledarskap men även för att få stöd i situationer som kan vara svårhanterliga. Författaren tydliggör vikten av att enhetscheferna är närvarande i verksamheten, att de har en bra kontakt med medarbetarna men att de även är synliga i verksamheten för brukarna och dess anhöriga.
I detta arbete kommer enhetschefernas perspektiv kring självbestämmanderätt och värdigt liv för individer som har en demenssjukdom, samt utmaningar och dilemman som tillhör deras yrkesroll att belysas. Enhetschefen har en viktig roll i hur verksamheten tillgodoser den äldre och dennes rättigheter gällande självbestämmanderätten och för att kunna leva ett värdigt liv. Självbestämmanderätten är reglerad i 1 § i 1 kap. av Socialtjänstlagen (2001: 453) att verksamheten skall bygga på respekt för människornas självbestämmanderätt och integritet. Det som utgör enhetschefernas perspektiv intressant att belysa är för att få en förståelse för hur de ser på självbestämmanderätten samt hur de implementerar kunskaper och riktlinjer till sina medarbetare, för att de skall kunna ge en god vård som tillgodoser individens behov som bor på ett vård- och omsorgsboende. Enligt Jönsson och Harnett (2015) skall professionella som arbetar inom äldreomsorgen medverka till ett arbete som följer målen om trygghet och meningsfull tillvaro. Rutinerna inom verksamheten är grunden för omsorgens arbete. Jönsson och Harnett ställer frågor om hur implementering av kunskap sker och hur utbildningen når fram till de som arbetar närmast individen. Samt hur det kan säkerhetsställas att personalen arbetar utifrån verksamhetens rutiner. Utifrån dessa frågor är det viktigt att få en förståelse för hur dels motstridiga krav hanteras i en chefsroll och dels hur arbetet skall tillgodose att välbefinnande, värdighet samt självbestämmande uppnås för den enskilde.
1.1 Syfte och frågeställning
Syftet med studien är att undersöka vilka utmaningar som enhetschefer identifierar i sitt arbete på vård och omsorgsboenden med fokus på demens, när det gäller hur den enskildes självbestämmanderätt och möjlighet att leva ett värdigt liv skall kunna tillgodoses
Frågeställningar
Hur definierar enhetschefer begreppet självbestämmande och hur implementeras kunskaper om denna målsättning i praktiken för att ett värdigt liv skall tillgodoses?
Vilka strategier används på demensboendet för att kunna hantera etiskt svåra situationer?
Vilka dilemman kan uppstå i vården på ett demensboende när det gäller tvång och begränsningar kontra självbestämmande och ett värdigt liv?
I vilken utsträckning bedömer enhetschefer att det finns tydliga riktlinjer som stöd i arbete för att beakta den enskildes självbestämmanderätt?
1.1.1 Avgränsning
Studien har endast valt att vända sig till enhetschefer inom äldreomsorgen som har ansvar över demensboenden, detta utifrån att studiens syfte utgår från att belysa enhetschefens perspektiv på självbestämmanderätten hos individer med en demenssjukdom. Vi har avgränsat urvalet och endast skickat förfrågan om en intervju till de kommunala enhetscheferna i Mellansverige. Anledningen till att avgränsa urvalet till kommunala enhetschefer handlar om att äldreomsorgen till större del bedrivs i kommunal regi samt att det finns vissa skillnader när det handlar om insatser till de äldre mellan kommunal och enskild regi (Socialstyrelsen, 2012).
1.1.2 Uppsatsens disposition
Denna studie har sju kapitel och inleder med kapitel 1 som innefattar en bakgrund till studiens undersökningsområde. I detta kapitel tydliggörs även studiens syfte och frågeställningar. I kapitel 2 presenteras tidigare forskning inom studiens
undersökningsområde och avslutningsvis genomförs en reflektion över tidigare forskning. I kapitel 3 beskrivs studiens teoretiska utgångspunkter och dessa är teori om rättvisa och människobehandlandeorganisation. I kapitel 4 redogör vi för metodvalet, urvalsprocessen, genomförandet, analysmetod, tillförlitligheten, förförståelse samt etiskt förhållningssätt. I kapitel 5 genomförs en resultatanalys i relation till tidigare forskning och studiens teorier. I nästkommande kapitel 6 förs en diskussion kring resultatet samt valet av metod. I avslutande kapitel 7 redogör vi för studiens slutsats samt förslag på framtida forskning.
2 TIDIGARE FORSKNING
I detta avsnitt kommer tidigare forskning inom området demens, självbestämmanderätt, olika aktörers perspektiv och riktlinjer om demens att belysas. Forskningsöversikten visar på att det finns begränsad forskning gällande enhetschefer och deras perspektiv på
självbestämmanderätten. Med anledning av detta har enhetschefers synsätt på sin yrkesroll samt andra yrkesrollers perspektiv på självbestämmanderätten fokuserats vid sökning av
tidigare forskning. För att finna tidigare forskning har databaserna primo, proQuest och swepub vid Mälardalens högskola använts. De sökord som sedan använts vid sökning av tidigare forskning var “elderly” “dementia” “care manager” “unit manager” ”first-line manager” “self-detemination” och “care home”. Endast expertgranskade vetenskapliga artiklar har använts i avsnittet, även så kallat peer reviwed. De vetenskapliga artiklar som granskats är från Sverige, Norge och Storbritannien. Vi har sedan tematiserats dessa vetenskapliga artiklar i tre teman: Rätten till självbestämmande och dess komplexitet, begränsningsåtgärder och strategier i demensvården samt kunskap och kompetens inom demensvården.
2.1 Rätten till självbestämmande och dess komplexitet
Självbestämmanderätten är starkt betonat i lag och en individ som har en demenssjukdom skall inte bli fråntagen sina rättigheter, de skall nämligen betraktas som en aktör som alla andra i samhället med samma rättigheter som andra. Dessa rättigheter skall inte vara i strid med stödet som en individ kan vara i behov av från välfärdssystemet hävdar Nedlund och Taghizadeh Larsson (2016) som har genomfört en litteraturstudie i syfte att belysa svensk lagstiftning. Studien har även genomförts i syfte att undersöka hur lagstiftningen betonar självbestämmanderätten och om denna kan bidra till att en individ med demens inte får den vård och sociala omsorg som individen är i behov av, exempelvis på grund av att den enskilde inte vill ta emot stöd i omsorgen. Resultatet visar att det svenska välfärdssystemet fokuserar på att upprätthålla självbestämmanderätten hos en individ som har en demenssjukdom utöver det att stödja individen att fatta beslut som gynnar dennes livssituation.
Thelin (2021) har i sin litteraturstudie analyserat olika riktlinjer om vård och omsorgen för personer som har en demenssjukdom, och i resultatet framkommer det att riktlinjerna inte är tillräckligt tydliga vilket kan leda till att individer med en demenssjukdom inte får rätt hjälp och insatser för att leva ett värdigt liv. Vidare menar Thelin att det kan vara svårt att bedöma individens kapacitet att kunna ta beslut då sjukdomen har olika faser med olika grav
problematik som dessutom varierar över tid. Personen som har en demenssjukdom kan vara nöjd med sin livssituation medan anhöriga kan tycka att de inte lever ett värdigt liv och att livskvaliteten är lägre än vad personen själv uppfattar den vara. De anhörigas inställning kan i sin tur påverkas av värderingar som finns i samhället om vad som är ett värdigt liv.
Jonasson et al. (2019) har genomfört en kvalitativ analys av 100 tentamen som genomförts av enhetschefer inom två ledarskapsutbildningar. Dessa tentor valdes ut slumpmässigt. Syftet med studien var beskriva enhetschefers perspektiv gällande etiska dilemman som kan uppstå inom äldreomsorgen och på vård- och omsorgsboende. Resultatet visar att det kan uppstå etiska dilemman kring anhöriga och deras syn på den enskildes behov. Anhöriga har
exempelvis synpunkter på hur omvårdnadspersonalen utför arbetet kring deras närstående, detta kan skapa en osäkerhet hos omvårdnadspersonal för vem som har ansvaret för de äldres omvårdnadsbehov. Resultatet visar att den enskildes självbestämmanderätt kan hamna i konflikt med anhörigas perspektiv på vad de anser är bäst för den enskilde.
Lagstiftningen, riktlinjer och resursbrist är något som även enhetscheferna uttrycker svårigheter kring att handskas med, eftersom motstridiga krav kan uppstå i förhållande till
den äldres omvårdnadsbehov. Dessa krav kan exempelvis handla om den enskildes välbefinnande kontra arbetsmiljön för omvårdnadspersonalen och att det inte skapar en osäkerhet på arbetsplatsen kring arbetsmiljön.
2.1.1 Begränsningsåtgärder och strategier i demensvården
Lundberg (2018) har studerat omvårdnadspersonalens bedömningar av patienters
rättigheter inom vården och demensvården i Norge. De 31 vårdpersonal som intervjuades besvarade kvalitativa frågor om hur samarbetet mellan vårdtagare, anhöriga och
omvårdnadspersonal fungerar inom hemtjänst och vårdboende. Vid en tematisk analys av svaren synliggörs hur omvårdnadsvårdpersonalenen säkerhetsställer individens säkerhet och välbefinnande. Ett sätt att hantera sådana situationer vid möte med en individ som har en demenssjukdom är att kommunicera på ett tydligt sätt och att möta individen med respekt.
När de vidtar sådana åtgärder kan de även undvika situationer för att tvång och
begränsningsåtgärder skall behöva användas. Omvårdnadspersonalen uppger att de tar hänsyn till den enskildes självbestämmanderätt och att den står tydligt beskriven i lagstiftningen. Om exempelvis en individ inte vill duscha skall detta beslut respekteras av omvårdnadspersonalen.
Evans et al. (2018) har genomfört semistrukturerade intervjuer med 18 enhetschefer som arbetar på särskilt boende i Storbritannien. I resultatet utifrån en tematisk analys tydliggörs det att enhetscheferna hade kunskap om individens självbestämmanderätt och att de skall göra det möjligt för individerna att kunna utöva sin självbestämmanderätt. Enhetscheferna beskriver dock att de även har en skyldighet att skydda sina boende och att det är deras ansvar att förmedla kunskap om självbestämmanderätten till sina medarbetare. Det framkommer i resultatet utifrån intervjuerna med enhetscheferna att personalen närmast individerna inte alltid värnar om integriteten och att de ibland har en bristande kunskap gällande individens självbestämmanderätt. Vikten av att främja individens värdighet och att förmedla detta till sina medarbetare var enligt enhetschefer en viktig uppgift i ett
omvårdnadsarbete. Jonasson et al. (2019) menar att självbestämmanderätten hos den enskilde och omvårdnadspersonalens syn på den enskildes omvårdnadsbehov kan hamna i konflikt för att omvårdnadspersonalen kan se ett behov av att ta till en åtgärd men den enskilde inte vill. Vidare menar författarna att när det handlar om individer med en
demenssjukdom kan det vara svårt att få ett samtycke från den enskilde för att kunna vidta en åtgärd.
Popham och Orell (2011) genomförde fokusgrupper med personal, anhöriga och boende samt enskilda intervjuer med enhetschefer vid olika boenden i Storbritannien. En kvalitativ analys genomfördes för att se vilka faktorer som respondenterna ansåg bidra till en god miljö för de boende. Det förekom skilda uppfattningar kring hur respondenterna i denna studie såg på detta. Flera av de boende ville själva välja när de skulle gå ut, medan omvårdnadspersonal förklarade att det inte alltid var möjligt att möta dessa krav genom att låta alla individer välja när de skulle gå ut. En anledning till detta var begränsade resurser för att kunna följa med individerna. De boende önskade ett större socialt umgänge med personalen, vilket även enhetscheferna kunde se behovet av men samtidigt ansåg de att tid och budget var
begränsande faktorer. Både personal och chefer betonade vikten av att skydda de boende, exempelvis ha låsta dörrar till avdelningen, vilket något anhöriga höll med om för att på så sätt veta att deras anhöriga i säkerhet. Det fanns en osäkerhet mellan att tillåta de boende att göra sina egna val, att ha kontroll över sitt liv och att de samtidigt inte skulle utsättas för några risker. Detta ledde till att individerna på boendet uttryckte en frustration över att inte få bestämma själva vad de ville göra (Popham & Orell, 2011). Lundberg (2018) förklarar att ifall individer som har en demenssjukdom vill lämna boendet försöker personalen övertala dem att stanna inne, men personalen menar på att de inte kan tvinga dem att göra det. I diskussion med anhöriga kring denna situation vill de anhöriga att personalen skulle
använda sig av tvingande åtgärder och begränsa den enskildes rätt till att röra sig fritt för att skydda dem. Även Popham och Orell (2011) tydliggör i sin studie att anhöriga ansåg att säkerhet är viktigare än den enskildes självbestämmanderätt. Vidare förtydligar Lundberg (2018) att det blir komplext och utmanande att hitta en balans mellan säkerhet,
självständighet och värdighet hos en person med en demenssjukdom och samtidigt kunna svara upp mot anhörigas behov och önskemål.
Etiska förhållningssätt är en central del i arbetet med personer som har en demenssjukdom.
Som omvårdnadspersonal skall man förhålla sig till lagen och etiska riktlinjer, men man skall även på ett professionellt sätt kunna använda olika metoder i vissa situationer för att
motivera och vägleda personen som har en demenssjukdom (Lundberg 2018). Lundberg beskriver två dimensioner gällande tvångs- och begränsningsåtgärder. Den ena handlar om var gränsen mellan frivilliga och påtvingade handlingar går, och den andra handlar om förmågan att kommunicera med den enskilde. Omvårdnadspersonal berättade om olika tekniker för att göra individen delaktig i sin vardag, exempelvis använde de sig av övertalning och överdrivet artigt tal för att försöka få individen att duscha. Evans et al. (2018) menar att det handlar om en övergång mellan att bibehålla individens värdighet genom att hjälpa individen att duscha för att bibehålla en god hygien samtidigt som situationen inte skall orsaka ångest hos individen för att denne inte vill duscha. Dessa situationer var mest tydliga när det handlar om individens personliga hygien. Situationerna hanterades genom att personalen kommer tillbaka senare och frågar igen om det var så att individen inte ville ta emot hjälpen just nu. Detta var ett tillvägagångssätt för att möjliggöra för individen att utöva sin självständighet.
Lundberg (2018) beskriver att beakta individens självbestämmanderätt, värdighet och säkerhet kan skapa etiska dilemman i arbetet med individerna då omvårdnadspersonalen skall se till alla dessa moment i sitt arbete. För att kunna utföra ett gott omvårdnadsarbete och för att kunna bemöta olika situationer som kräver olika etiska bedömningar krävs det omvårdnadspersonal med bred kompetens som arbetar efter tydliga riktlinjer och rutiner.
Kommunikationsstrategier och etiska dilemman är en del av vårdyrket och många av de etiska utmaningar som finns inom vården kräver färdigheter som man får i vårdyrket.
Lundberg beskriver situationer där det kan bli en konflikt mellan lagstiftningen, en individs värdighet och resurser. Det kan handla om att individen behöver ha staket på sängen eller låsta dörrar till avdelningen. När vårdpersonal behöver vidta åtgärder i sådana situationer skall åtgärderna vara reglerade i lagstiftningen och detta uppgav vårdpersonalen i
intervjusvaren att de var noggranna med att följa dessa rutiner i lagstiftningen. Varje situation där en tvingande åtgärd behöver beaktas måste en diskussion föras i varje enskilt
fall, i vissa situationer kan vissa åtgärder ses som tvång men i andra avseenden kan det vara nödvändigt att vidta dem.
2.2 Kunskap och kompetens inom demensvården
Törnquist (2004) har genomfört en studie utifrån ett historiskt perspektiv med syfte att se vilken kompetens professionella inom äldreomsorgen ansågs vara i behov av utifrån samhällets syn, samt en kvalitativ studie i nutid som syftar på att undersöka vilken yrkeskompetensen som krävs av enhetschefer och omvårdnadspersonal i ett arbete inom särskilda boendeformer. Den nutida studien har genomförts med observationer och
intervjuer med enhetschefer, men även med en enkätstudie med omvårdnadspersonal inom äldreomsorgen. I resultatet framkommer det att enhetscheferna anser att organisationen och deras uppdrag konstant är i rörelse, att det exempelvis ändrar form och oftast kan det vara utifrån ett ekonomiskt perspektiv eller att det sker förändringar inom organisationen.
Enhetscheferna beskriver att de förväntas ha en bred kompetens inom olika områden, exempelvis inom arbetsrätt, ledarskap och arbetsmiljö, men även ha kunskap om äldres behov. Något som enhetscheferna även tydliggör är att den personliga kompetensen är viktig, att kunna vara flexibel, lyhörd och ha en förmåga att kunna förmedla god kunskap till sina medarbetare för att de sedan skall kunna ge god omvårdnad till de äldre. Enhetschefernas erfarenheter av sin yrkesroll handlar till stor del om krav och förväntningar från politiker, personal, vårdtagare och dess anhöriga.
Ekholm (2012) har genomfört en intervjustudie med åtta enhetschefer från hemtjänsten samt observationer. Syftet med studien var att ta redan på hur dessa enhetschefer hanterade kraven som ställdes på dem och hur kraven är kopplat till deras arbete och ledarskap.
Resultatet visar att kraven som politikerna ställde till dem handlade till stor del om att hålla sig inom ramen för budgeten och kraven från personalen handlade om tydlighet kring
arbetsuppgifterna. Resultatet visar även att alla chefer uppfattade kraven på liknade sätt men det som skilde sig åt var hur cheferna hanterade kraven. De cheferna som upplevde att det kunde hantera kraven menade på att det var viktigt att strukturera upp arbetet och prioritera sitt arbete för att på bästa sätt hantera kraven som ställdes på dem. De cheferna som hade svårare att hantera kraven berättade att de innebar att de blev stressade. Ekholm betonar utifrån sitt resultat att enhetschefer som kan kombinera ett professionellt och organisatoriskt perspektiv i sitt ledarskap har lättare att hantera kraven som ställs på dem. Jakobsen och Sørlie (2016) utförde 23 kvalitativa intervjuer med omvårdnadspersonal där materialet sedan analyserats genom en fenomenologiskt hermeneutisk ansats. I resultatet framkommer det att omvårdnadspersonalen tycker det är viktigt att ha förmåga och kunskap om bemötande när det handlar om individer som har en demenssjukdom. Det är även viktigt att det finns ett förtroende mellan enhetschef och medarbetare för att lättare kunna hantera olika dilemman som kan uppstå i arbetet.
Andersson och Sjölund (2020) hävdar utifrån intervjuer med enhetschefer och
omvårdnadspersonal inom hemtjänsten som arbetar på natten, att det finns en brist på kunskap om det nya tillägget som kom 2011 i socialtjänstlagen som handlar om att det blev
ett tydligare fokus på grundprincipen ett värdigt liv och att känna välbefinnande.
Omvårdnadspersonalen beskriver den nya socialtjänstlagen som komplex och de upplever att det inte fanns några tydliga riktlinjer kring hur den skulle implementeras i praktiken, då det är begränsade resurser i form av tid för att kunna ge stöd till individen att utöva sin
självbestämmanderätt och få dem att känna välbefinnande genom att tillgodose alla behov som individen önskar. Detta var enligt omvårdnadspersonalen svårare att hantera när det gäller individer som har en demenssjukdom för att det krävs mer omfattande åtgärder. De påpekar även att värdighet är ett mål som finns organisatoriskt men som är svårt att definiera och därmed finns det en osäkerhet om det uppfylls eller inte inom vården. Det tydliggörs även att värdighet är starkt kopplat till självbestämmande och att den handlar om att respektera och tillgodose individens vilja och behov.
Hagerman et al. (2019) har genomfört en intervjustudie med 14 enhetschefer i Sverige.
Intervjusvaren har sedan analyserats med en kvalitativ innehållsanalys där det framkommer att de flesta respondenterna uttrycker att ökade administrativa uppgifter hindrar dem från att fokusera på huvuduppdraget, att tillgodose de äldres omsorgsbehov och deras
medarbetares uppdrag med att ge god vård till det äldre. Stödet som en enhetschef får från sin ledning i form av exempelvis administrativt stöd och tydliga riktlinjer är viktigt för att kunna vara mer tillgänglig i verksamheten, samt att förhindra att eventuella problem som kan uppstå i verksamheten blir större. Det är även viktigt att även ledningen har en förståelse för vilket typ av stöd som cheferna kan tänkas behöva och se utifrån varje chefs behov. Att få utökat stöd av ledningen kan skapa en mer hanterbar arbetssituation för cheferna, detta stöd kan exempelvis vara genom att minska antalet medarbetare för chefen eller ge mer stöd i de administrativa uppgifterna.Jakobsen och Sørlie (2016) undersökte ledarskapets betydelse för etiska utmaningar inom demensvården och beskriver omvårdnadspersonalens synsätt på enhetschefens roll. De finner att ett bra ledarskap bygger på att enhetschefen ger
förutsättningar och kunskap till sina medarbetare och är tydlig i vad som förväntas av medarbetarna. Detta bidrar till att kunna hantera etiska dilemman på ett lättare sätt och kan vara avgörande för hur personalen upplever särskilt svåra situationer. Ett stabilt ledarskap är utgångspunkten i verksamheten för att kunna ge personalen rätt förutsättningar till att ge en god omvårdnad till individerna med en demenssjukdom. Popham och Orell (2011) beskriver att cheferna anser att resurserna inte alltid är tillräckliga för att tillmötesgå den enskildes behov. Personalen uttrycker frustration över att de inte hade tillräckligt med tid till de boende och deras behov av socialt umgänge. Både professionella, anhöriga och de boende uttrycker oro över personalantalet, utbildningsnivån samt resurser. Enhetschefer uttrycker en önskan om ett större antal personal med en hög utbildningsnivå.
2.3 Reflektioner över tidigare forskning
Tidigare forskning visar att självbestämmanderätten är starkt betonad i Sveriges lagstiftning och i riktlinjer som finns gällande individer med en demenssjukdom. Det som framkommer i tidigare forskning om hur olika professioner, vårdtagare och anhöriga ser på hur
självbestämmanderätten, värdighet och välbefinnande implementeras i demensvården är komplex. Det är komplext i den meningen att självbestämmanderätten är reglerad i
lagstiftningen samtidigt som riktlinjerna inte är tillräckligt tydliga om hur
självbestämmanderätten skall implementeras inom demensvården. Det kan leda till att individer som har en demenssjukdom inte får den hjälp och stöd som individen har rätt till för att det inte finns en tydlighet i vilka åtgärder som skall vidtas samt hur de skall utföras.
Otydliga riktlinjer inom demensvården och hur riktlinjer skall appliceras i praktiken påvisar vikten av att ha en grundsyn för hur arbetet skall utföras inom demensvården men även kunna utvärdera befintliga riktlinjer för att kunna ge en trygg, vård och omsorg till den enskilde. Ledarskap har en betydande roll när det handlar om hur omvårdnadspersonal hanterar etiska dilemman som kan uppstå i omsorgen med individer som har en
demenssjukdom. Genomgången av tidigare forskning visar att enhetschefer med ett professionellt och organisatoriskt ledarskap lättare kan hantera de krav som ställs på dem, det kan handla om att enhetscheferna känner tillit till sin förmåga och därmed kan
situationerna bli lättare att bemöta, exempelvis i situationer när anhöriga har synpunkter på omvårdnaden. Kunskap och kompetens är en annan viktig aspekt som framkommer i tidigare forskning och som har betydelse för att kunna ge en god omvårdnad till individer med en demenssjukdom. Att besitta god kunskap om självbestämmanderätten som enhetschef har en betydande roll för hur hantering kring tvång och begränsningsåtgärder används för individer med en demenssjukdom.
3 TEORETISK UTGÅNGSPUNKT
De teorier som valts ut till denna studie är John Rawls teori om rättvisa samt
människobehandlande organisationer. Dessa teorier är relevanta för arbetet då de belyser människans rättigheter i samhället på olika sätt. Teorin om rättvisa bygger på människors uppfattningar om vad som är ett rättvist samhälle och hur rättviseprinciperna skall forma samhällets lagar och institutioner (Rawls 1999). Det är dock viktigt att påpeka att John Rawls teori om rättvisa är ett filosofiskt tankeexperiment och detta experiment beskriver hur det skulle kunna se ut om människor följde denna teori i verkligheten. Människobehandlande organisationer handlar om verksamheter inom välfärdsstaten och utifrån att äldreomsorgen och dess verksamheter tillhör välfärdsstaten är denna teori relevant för vår studie. Johansson et al. (2015) benämner åtta karaktärsdrag som definierar människobehandlande
organisationer. I denna studie fokuserar de karaktärsdrag som har betydelse för den professionellas handlingsutrymme.
3.1 John Rawls teori om rättvisa
Rawls (1999) beskriver att ett välorganiserat samhälle skall främja människors bästa och styras utifrån en offentlig överenskommen rättviseuppfattning som utgår från två perspektiv.
Det ena perspektivet beskriver ett samhälle som är utformat av att alla accepterar samhällets rättviseuppfattningar och att människor har tillit till att andra även accepterar dessa
rättviseuppfattningar. Det andra perspektivet handlar om att de grundläggande
institutionerna på ett övergripande sätt följer principerna om rättvisa, därför att rättvisan är den dygd som samhällsinstitutionerna är uppbyggd på. Vidare menar Rawls att ett rättvist samhälle grundas i institutioner som verkar på ett rättvist sätt och de verkar oberoende om människorna i samhället har en hög moral eller inte. Institutioner i samhället kan exempelvis vara familjen, skattesystemet och välfärdsstaten.
Rawls redogör för ursprungspositionen i teorin om rättvisa och förklarar ett tankeexperiment som han kallar för okunnighetens slöja. I ursprungspositionen beskriver Rawls att människor befinner sig bakom en slöja av okunnighet, en okunnighet om vilken plats i samhället en människa har och där de inte vet vilken samhällsklass eller vilka tillgångar de har i sitt liv.
Denna position beskriver hur människor ser på rättvisa och hur resurser skall fördelas i samhället. För att ett samhälle skall anses bygga på rättvisa och skall kunna generaliseras till alla samhällsklasser bör valet av rättviseprinciperna bygga på att friheter i samhället skall gynna alla människors rättigheter men framförallt de sämst ställda. De två rättviseprinciper som människor skulle kunna komma överens om i ursprungspositionen är följande:
Den första principen är alla ska ha rätt till det mest omfattande system av grundläggande friheter som är förenligt med att andra har ett liknande system för alla lika stora friheter. Den andra principen är sociala och ekonomiska ojämlikheter ska ordnas så att de båda a) rimligtvis kan väntas vara till allas fördel och b) är knutna till befattningar och ämbeten som står öppna för alla (Rawls, 1999 s.291).
Dessa principer skall styra grundstrukturen i samhället och dess institutioner, samt
fördelningen av rättigheter och skyldigheter i samhället. Principerna styr även regleringen av hur ekonomiska och sociala förmåner skall fördelas i samhället. Det finns en ordningsföljd för hur rättviseprinciperna skall tillämpas och först skall man komma överens om
rättviseprinciperna för samhällets grundstruktur, exempelvis hur samhällets lagar skall styra institutionerna. Princip b) i den andra rättviseprincipen tillämpas när individerna har
kommit fram till frihetsprincipen. Princip b) beskrivs som differensprincipen och handlar om ojämlikheter i ett samhälle och att dessa ojämlikheter endast kan anses rättvisa om de
individer som är lägst ställda i ett samhälle anses kunna få en fördel av att dessa
ojämlikheter. Rawls menar på att individer som har det bättre ställt kan genom att bidra till välfärden gynna de individer som har det sämre ställt. Det kan exempelvis handla om att en höginkomsttagare betalar mer i skatt som bidrar till en fungerande välfärd och på så sätt gynnar det låginkomsttagare.
Det krävs av människorna i samhället att följa dessa principer i samhället och att de förväntas uppträda rättfärdigt, dessa principer bestämmer även hur vinster, svårigheter, plikter och rättigheter fördelas i samhället (Rawls 1999). En förpliktelse kan enligt Rawls handla om att en individ som är knuten till en institution med sina handlingar skall följa olika regler som institutionen tagit fram. Rättviseprinciperna visar hur skälighet skall appliceras i samhällets intuitioner och de måste vara rättvisa för att den enskildes
förpliktelser skall kunna tillgodoses, att den enskilde handlar utifrån institutionernas regler.
Det krävs dock att villkoren inom intuitionen skall vara rättvis eller skälig och att den följer
rättviseprinciperna för att individen skall kunna utföra sina förpliktelser. Rawls menar att den viktigaste principen att komma fram till i ursprungspositionen handlar om att alla skall ha samma frihet oavsett vilka grundprinciper en individ har, därför förutsätter Rawls att individer i ursprungspositionen är rationella. Vidare menar Rawls att principen om paternalism inom frihetsprincipen syftar till att individerna godkänner ett skydd mot svårigheter som kan uppstå när individerna inte kan ta egna rationella beslut. Skyddet som individerna godkänner är att en annan individ kan få fullmakt att fatta beslut som individen själv hade tyckt vara ett rationellt beslut. Fullmakten kan endast träda i kraft när individen inte kan se till sitt eget bästa. Dessa paternalistiska beslut måste ske utifrån den enskildes egna preferenser så länge dessa beslut inte är irrationella. Om kunskapen om personen inte är tillräcklig bör handlandet utföras för vad som fullmakten tror är bäst för individen och som man skulle komma fram till i ursprungspositionen. Detta handlande skall ske utifrån att individen i framtiden skall kunna ge samtycke för de beslut som har tagits om eller när de uppnår sitt rationella tänkande igen.
3.2 Människobehandlande organisationer
Människobehandlande organisationer är en teoribildning som handlar om välfärdssektorns centrala verksamheter det vill säga skola, vård och omsorg. Teoribildningen har en koppling till den amerikanska Human Service Organizations (HSO) vilken Yeheskel Hasenfeldt anses vara en förgrundsgestalt för. Anledningen till att en svensk variant skapats är enligt
Johansson et al. (2015) att HSO utgår från en amerikansk kontext och författarna vill ha något som kan vara användbar i en svensk kontext inom socialt arbete.
Människobehandlande organisationer utgår ifrån åtta huvudsakliga karaktärsdrag då det är svårt att definiera ett begrepp som förklarar dessa organisationer. En av huvudfunktionerna inom människobehandlande organisationer är att ”skydda, bibehålla eller förbättra det personliga välbefinnandet bland människor genom att definiera, förändra eller bibehålla deras egenskaper”(s.28). Äldreomsorgen och dess verksamheter är ett exempel som fokuserar på att bibehålla människans förmågor.
Hur sociala rättigheter erhålls skapas i mötet mellan medborgare och människobehandlande organisationer. Om exempelvis en medborgare blir nekad hjälp av en omvårdnadspersonal på ett demensboende förminskas medborgarens sociala rättigheter betydligt, till skillnad från om medborgaren känner att de människobehandlande organisationerna månar om ens sociala rättigheter genom att inte ifrågasätta medborgarens rätt till vård. I det senare fallet förstärks känslan hos medborgaren och dennes sociala rättigheter. Det som är en
grundförutsättning och kärnan i människobehandlande organisationen är interaktionen mellan personal och medborgare, exempelvis är interaktionen mellan omvårdnadspersonal och omsorgspersonen särskilt viktig på ett vård- och omsorgsboende då omsorgspersonen behöver hjälp i sin i vardag av omvårdnadspersonal och vård- och omsorgsboendet är omsorgspersonens hem och trygghet. Verksamheter inom människobehandlande organisationer berör människors värdighet och Johansson et al. (2015) menar att
verksamhetens metoder behöver vara förankrade i kulturella normer och värderingar som finns i samhället. För att kunna arbeta med individer och deras personliga livssituation krävs
det att det finns resurser och att verksamheten anses legitim. Legitimitet får verksamheten oftast från staten och andra professioner, men medborgarna behöver också se verksamheten som legitim för att känna förtroende för verksamheten och dess professioner. Vidare menar Johansson et al. (2015) att dessa verksamheter är beroende av kunskap från professioner som kan hantera olika situationer inom verksamheten. Exempelvis är äldreomsorgen beroende av enhetschefer och dess personal för att kunna utföra en god vård och omsorg till det äldre. Dellgran (2015) menar att i professionellt arbete är handlingsutrymmet eller som det även benämns, diskretionen, grunden för utförandet av socialt arbete. Att ha förtroende för professionernas förmåga att kunna fatta objektiva och legitima beslut utan att de färgas av ens egna värderingar om vad som är rätt eller fel är handlingsutrymmets förutsättning.
Förtroendet för den enskilde professionens kunskap och etik, är en annan av
handlingsutrymmets förutsättningar. Två aspekter som är grunden för att vi litar på
professionens förmåga att fatta objektiva beslut handlar om effektivitetsfrågan och illegitima bedömningsgrunder. Effektivitetsfrågan handlar om professionellas förmåga att kunna värdera information i situationer och särskilt komplexa ärenden där informationen kan vara bristfällig, och utifrån det kunna göra bedömningar som är rationella. Den andra aspekten, illegitima bedömningsgrunder, handlar om att exempelvis känslor och personliga
värderingar inte skall påverka besluten som fattas. Om en professionell agerar utifrån sina känslor blir situationen rättsosäker och att grunden för bedömningarna blir illegitim. För att inte sådana situationer skall uppstå, att den professionella agerar utifrån sina värderingar, menar Dellgran (2015) att exempelvis utbildning och handledning i form av reflektion inom arbetslaget kan skapa en ökad medvetenhet till att förebygga illegitima bedömningar.
Johansson et al. (2015) menar att verksamheter inom människobehandlande organisationer skall ha arbetsmetoder som utförs av professionella aktörer som har adekvat utbildning och att arbetet skall baseras på vetenskap och beprövade erfarenheter.
3.3 Reflektion av teoretiska utgångspunkter
Teori om rättvisa belyser att alla människor skall ha rätt till de grundläggande friheter som samhället är uppbyggt på, vilket kan ses i relation till hur enhetschefen arbetar för att kunna tillgodose dessa friheter på ett demensboende. Dessa grundläggande friheter handlar om att den enskilde skall kunna leva ett värdigt liv och känna välbefinnande men även för att få en trygg vård och omsorg. För att kunna tillgodose dessa friheter till den enskilde har
enhetschefen en viktig roll inom verksamheten och att verksamheten bygger på objektiva och rationella beslut vilket människobehandlande organisationer belyser. Dessa teoretiska utgångspunkter har valts för att kunna få en förståelse för enhetschefens roll inom en
människobehandlande organisation och hur enhetschefen hanterar utmaningar i relation till självbestämmanderätten samtidigt som den enskilde skall ha rätt till de grundläggande friheterna.
4 METOD
I detta avsnitt tydliggörs den kvalitativa metod som använts i denna studie, i form av semistrukturerade intervjuer. I avsnittet beskrives vidare de urvalsmetoder som tillämpats, för att sedan förklara genomförandet av metoden, datainsamling samt analysmetoden tematisk analys. Avslutningsvis beskrivs studiens tillförlitlighet och etiska aspekter.
4.1 Val av metod
Denna studie har genomförts utifrån en kvalitativ metod vilket Bryman (2018) beskriver är grundad i att tydliggöra individers uppfattning om den verklighet som de lever i. Vidare menar Bryman att kvalitativ metod bygger på empiri av respondenternas perspektiv och beskrivningar kring området. Bryman tydliggör att i kvantitativ metod är det mer forskaren som styr och det är mer fokus på forskarens intresse för vad som skall undersökas. Kvale och Brinkman (2014) menar att genom samtal med människor skapas en mänsklig form av interaktion. I interaktion med en annan människa skapas ett utbyte av kunskap om den andra människans känslor, erfarenheter och uppfattningar i dennes sociala verklighet. Vid en forskningsintervju är det lätt för forskaren att kunna ställa frågor till den andra människan och få ta del av den sociala verklighet, synpunkter eller åsikter som människan har kring området. I denna studie har en kvalitativ metod använts för att i interaktionen med respondenterna kunna ta del av deras beskrivningar, perspektiv och kunskap gällande hur självbestämmanderätten tillgodoses hos individer med en demenssjukdom.
4.2 Urval
Ett målstyrt urval har använts i denna studie då studiens syfte riktar sig till enhetschefer.
Bryman (2018) menar att ett målstyrt urval är ett icke-sannolikhetsurval och det handlar om att forskaren styr urvalet utifrån forskningsfrågorna. Forskaren är därmed inte intresserad av att få deltagare på ett slumpmässigt urval. För att få tag på respondenter som uppfyller studiens krav utifrån syfte och frågeställningar kunde kontaktuppgifter till enhetschefer i sex olika kommuner i Mellansverige hittas på kommunernas hemsida. För att få ytterligare respondenter kontaktades en verksamhetschef inom äldreomsorgen då dennes medarbetares kontaktuppgifter inte fanns tillgängliga på kommunens hemsida. I mailet som skickades till enhetscheferna fanns information om studiens syfte och frågeställningar samt en förfrågan om att delta i en intervju. I mailet till verksamhetschefen formulerades en förfrågan om att vidarebefordra informationen till dennes medarbetare som arbetar som enhetschefer inom äldreomsorgen. Ett missivbrev (se bilaga A) bifogades i mailet till enhetscheferna och
verksamhetschefen och detta missivbrev innehöll information om deltagandet i studien samt information kring etiska ställningstagande.
4.3 Genomförandet och datainsamling
4.3.1 Intervjuer och undersökningsinstrument
I denna studie fick vi svar av fem enhetschefer på mailet som skickats ut för en förfrågan om en intervju. Enhetscheferna kommer från olika kommuner i Mellansverige, tre enhetschefer från en stor kommun och två enhetschefer från två mindre kommuner. Vi tillsammans med enhetscheferna kom sedan överens om tid för genomförande av intervju och enhetscheferna fick själva bestämma om de ville genomföra intervjun fysiskt eller digitalt. Tre av
enhetscheferna ville att intervjun skulle ske digitalt genom Microsoft teams och två ville intervjuas på plats vid deras arbetsplats. De två enhetscheferna som ville genomföra
intervjun på sina arbetsplatser ombokades till digitalt i och med att nya restriktioner tillkom på grund av pågående Covid-19 pandemin. Bryman (2018) beskriver att en intervju online som exempelvis Microsoft teams är likvärdig en telefonintervju men i och med att personerna kan se varandra när den sker via videosamtal, i detta fall Microsoft teams, upplevs intervjun på ett liknande sätt som om den skulle genomföras fysiskt i och med att intervjuperson och respondent kan se varandras ansiktsuttryck. I varje enskild intervju med enhetscheferna tydliggjordes en förfrågan om enhetscheferna läst missivbrevet innan intervjun påbörjades.
För att förtydliga missivbrevets innehåll inleddes varje intervju med en genomgång av missivbrevet samt syftet med studien. Det klargjordes även om enhetscheferna hade några frågor kring det nyss nämnda. En förfrågan om att få spela in intervjun ställdes även inledningsvis och vi påtalade att inspelningen endast är till för studiens syfte. Ansvaret för vem som skulle intervjua delades upp innan intervjuerna, där den ena tog ansvaret att intervjua och den andra för att spela in och vara uppmärksam med följdfrågor. Intervjuerna tog mellan 31-50 minuter och intervjun utgick från intervjuguiden (se bilaga B) som hade tre olika teman och dessa vara bakgrundsfrågor, ledarskap och organisation samt
självbestämmanderätt med innehållande undertema som var anhörig.
Vi har valt att använda oss av semistrukturerade intervjuer för att det är en metod som gör det möjligt att kunna ställa frågor utifrån de teman som angetts, men även möjlighet att ställa nya frågor som kan tänkas komma fram i samtalet. Därefter har teman utformats i en intervjuguide (se bilaga B) och dessa teman belyser bakgrundsfrågor, exempelvis kön och antal verksamma år inom äldreomsorgen och som chef på ett demensboende. Detta förklarar Bryman (2018) som en viktig del i intervjuguiden för att kunna sätta in respondenterna i en kontext till vad som skall undersökas. Andra teman som berörs i intervjuguiden är ledarskap och organisation, självbestämmanderätt och ett undertema under självbestämmanderätten som är anhörig. Bryman menar att semistrukturerade intervjuer är fördelaktigt för
intervjupersonen att kunna formulera sina svar och uppfattningar utifrån forskningsområdet som skall belysas. Inom semistrukturerad intervju är processen kring intervjun flexibel och forskarna kan utforma frågor under intervjuprocessen som inte ingår i intervjuguiden för att få ytterligare svar som kan vara av relevans för studiens syfte och frågeställningar.
4.4 Databearbetning och analysmetod
Ett abduktivt angreppssätt har använts i denna studie och detta angreppssätt betyder att forskaren har en förmåga att kombinera empiriska materialet och de teoretiska
utgångspunkterna för att kunna låta slutresultatet växa fram under hela studiens gång (Alvesson & Sköldberg, 2017). Under studieprocessens gång har vi växlat mellan att få en förståelse för hur empiri och teori samspelar med varandra för att kunna se mönster och därmed besvara studiens syfte och frågeställningar. Utifrån tidigare forskning som granskat i denna studie har fler perspektiv kring organisationens betydelse vuxit fram och därför valdes ytterligare en teori till studien. Den valda teorin ger fler perspektiv och synsätt på
enhetschefens yrkesroll och förutsättningar i arbetet för att ge en trygg vård och omsorg för den enskilde
4.4.1 Tematisk analys
Vid analysen av intervjumaterialet har en tematisk analys använts. Bryman (2018) beskriver tematisk analys som en analysmetod som är flexibel i och med att den kan användas till flera olika metoder, men även under analysprocessen kan forskarna pendla mellan stegen i analysmetoden och behöver därmed inte följa strukturen strikt. Samtliga fem intervjuer spelades in och sedan transkriberadea intervjumaterialet. Bryman menar att spela in intervjuerna och sedan transkribera dem är till fördel för att materialet skall bli ordagrant nedskrivet. När samtliga intervjuer transkriberats lästes materialet igenom och sedan påbörjades en kodning av materialet, vilket Bryman beskriver är det första steget i en tematisk analys, samt att bekanta sig med studiens inhämtade material. Vidare menar Bryman att steg två i en tematisk analys är att koda det inhämtade materialet för att
forskarna skall få igång tankeprocessen kring materialet. I denna studie kunde vi finna flera likheter i svaren och som sedan kunde utformas till koder. Det vanligaste sättet att finna ett mönster i kodningen är att se återkommande svar i transkriberingarna, vilket Bryman nämner som repetition. Efter kodningen kunde återkommande koder fastställas till teman.
Detta beskriver Bryman som det tredje steget i den tematiska analysen, samt att minska antalet koder och finna gemensamma nämnare i koderna för att sedan benämna de teman som utformats. När kodningen var avklarad och teman fastställda påbörjade en färgkodning i materialet som representerade två huvudteman och dessa är självbestämmanderätten och att leda och fördela. Detta genomfördes för att lättare kunna urskilja var i materialet dessa teman finns. Efter att två huvudteman fastställts kunde sedan underteman utformas, och dessa är enhetschefens förhållningssätt till självbestämmanderätten, strategier för att förhindra tvång, enhetschefens syn på anhörigas delaktighet, ledarskap samt riktlinjer och implementering. Vi utgick från studiens syfte, frågeställningar, intervjuguide samt
transkribering för att få en struktur och ordning i de teman som fastställts inför kommande resultat.
4.5 Studiens tillförlitlighet, trovärdighet och pålitlighet
Bryman (2018) beskriver att inom kvalitativ forskning formuleras fyra delkriterier som beskriver forskningens tillförlitlighet. Dessa delkriterier är trovärdighet, överförbarhet, pålitlighet och en möjlighet att styrka och konfirmera. I denna studie kommer fokus att vara på studiens trovärdighet och pålitlighet/tillförlitlighet då dessa är av relevans för studiens process. Trovärdighet kan bland annat säkerställas genom att forskningen har följt de regler som forskningen grundat sig i, samt att studiens respondenter har fått tillgång till materialet för att kunna säkerställa att forskaren uppfattat det insamlade materialet korrekt (Bryman, 2018). Vidare menar Kvale och Brinkman (2014) att i en intervjuanalys kan en
deltagarvalidering genomföras för att respondenterna skall kunna utveckla och korrigera sina ursprungliga svar. I denna studie har inte möjligheten funnits att dela med sig av materialet till respondenterna på grund av begränsad tidsram, men genom att ställa frågor under intervjun om svaren uppfattats korrekt har respondenterna haft möjlighet att korrigera sina svar. De etiska principerna har beaktats genom en beskrivning av dem i missivbrevet samt inledde vi med att beskriva de etiska principerna vid intervjutillfället. Vidare har
forskningens grundregler följts genom att vi har undersökt det som syftet utgått från och använt sig av teorier som är av relevans för studien. Bryman (2018) förklarar att pålitlighet handlar om att säkerställa att forskningen har redogjorts för hela forskningsprocessens alla delar. Vidare menar Kvale & Brinkman (2014) att pålitligheten i en studie handlar om den är så noggrant redogjord för att det är möjligt för någon annan att genomföra den vid en annan tidpunkt och med andra forskare och få fram liknande resultat som vid första
forskningstillfället. I denna studie är varje avsnitt utförligt beskrivet för att läsaren skall kunna få en förståelse för studien och för att möjliggöra att studien skall anses pålitlig. En handledare har funnits som stöd under processens gång och kritiskt granskat studiens alla avsnitt. Detta är något som Bryman (2018) beskriver som ett möjligt tillvägagångssätt, att ha en kollega som granskar forskningsprocessen och hur de teoretiska slutsatserna är
förankrade till studien.
4.6 Förförståelse
Förförståelse om studiens syfte och frågeställningar bygger på kunskap som vi har fått under socionomutbildningen, exempelvis genom kunskap om socialtjänstlagen och olika kurser som berört området äldre. En av oss har haft den verksamhetsförlagda utbildningen hos en enhetschef inom äldreomsorgen, vilket ledde till ökad kunskap om organisationsfrågor och arbetssättet inom verksamheten för att främja en trygg vård och omsorg. Vidare har en av oss en förförståelse om demenssjukdomar utifrån ett anhörighetsperspektiv och hur det är att vara anhörig till en närstående som bor på ett demensboende. Denna förförståelse är grunden till det valda området då det fanns ett intresse för att få ta del av enhetschefernas perspektiv kring självbestämmanderätten. Det är dock viktigt att betona att medvetenheten kring denna förförståelse har funnits med under processens gång och vi har förhållit oss objektiva inför det.
4.7 Etiskt förhållningsätt
Enligt Bryman (2018) är det viktigt att ta hänsyn till de etiska principerna vid utförande av forskning. Dessa principer är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet och nyttjandekravet. De etiska principerna är till för att skydda individer som deltar i forskningen men även för att skydda institutioner som bedriver forskningen. Dessa skyddar för att forskningen inte bedrivs på ett oetiskt och skadligt sätt gentemot institutionen, individerna som deltar i studien samt forskaren. Informationskravet handlar enligt Bryman om att de som deltar i studien skall få information av forskaren om undersökningens syfte, samt om att deras deltagande är frivilligt och kan avbrytas när som helst under studiens gång utan någon förklaring. Deltagarna i denna studie fick information om studiens syfte och frågeställningar vid den första kontakten som togs via mail men även i inledningen av intervjun. I mailet till enhetscheferna bifogades även missivbrevet med innehållande information om de etiska principerna.
Samtyckeskravet handlar om att det är frivilligt att delta i studien och att deltagarna
bestämmer själva, om de vill delta eller inte. Konfidentialitetskravet handlar om att uppgifter om de personer som deltar i studien skall skyddas mot obehöriga och nyttjandekravet
betyder att de uppgifter som samlas in om personerna som deltar i studien endast skall användas till studiens syfte (Bryman 2018). I mailet som skickades ut stod det att deltagandet i studien var frivilligt och de som svarade gav samtycke till att delta i studien. Utifrån
konfidentialitetskravet var vi noggranna med att beakta att inga uppgifter om personen skulle röjas och därför frågades endast om kön i intervjun med respondenterna, samt att det inte framgår i studien vilken kommun som enhetscheferna arbetar i. Inledningsvis i intervjun talade vi om att det material som spelas in kommer endast att användas till studiens syfte och att det sedan kommer att raderas.
5 RESULTAT OCH ANALYS
I detta avsnitt redogörs studiens resultat och analys utifrån syfte och frågeställningar.
Tidigare forskning och de teoretiska utgångspunkterna, John Rawls teori om rättvisa samt människobehandlande organisation, används för att skapa en djupare förståelse för respondenternas utsagor. Respondenterna i resultatet kommer att benämnas med
exempelvis R1. Resultatavsnittet inleder med en beskrivning om respondenternas bakgrund.
Tabell: Bakgrund till respondenterna
Respondent Kön Utbildning Antal år inom socialt arbete
Antal år som enhetschef på demensboende
R1 Kvinna Examen inom vård eller socialt arbete
Över 10 år 0–5 år
R2 Kvinna Examen inom vård eller socialt arbete
Över 25 år 25–30 år
R3 Kvinna Examen inom vård eller socialt arbete
Över 20 år 20–25 år
R4 Kvinna Examen inom
kommunikation och organisation
Över 10 år 5–10 år
R5 Kvinna Examen inom vård eller socialt arbete samt inom organisation
Över 10 år 0–5 år
5.1 Självbestämmanderätten
5.1.1 Enhetschefens förhållningsätt till självbestämmanderätten
Det finns en samsyn kring om att självbestämmanderätten handlar om att den enskilde skall kunna leva det liv som den själv vill och kunna leva ett värdigt liv. Det finns dock en variation i hur respondenterna definierar självbestämmanderätten. Att den är komplex då
respondenterna å ena sidan uttrycker att självbestämmanderätten är tydlig i lagstiftningen, men å andra sidan beskriver respondenterna att självbestämmanderätten medför etiska dilemman. En respondent beskriver självbestämmanderätten som ett omöjligt uppdrag och att den inte går att ta på, vilket även en annan respondent bekräftar genom att tydliggöra begreppet som svårt att definiera samtidigt som respondenten medger att det handlar om att leva utifrån jämlika levnadsvillkor. En respondent medger att det är svårt när det handlar om hur självbestämmanderätten skall appliceras i praktiken och speciellt när det handlar om individer med en demenssjukdom: ”Det är jättesvårt. Det är komplext, men målet är att de ska ha ett bra, värdigt liv med rikt innehåll. Hur vi uppnår det är svårt med demens” (R5).
Med utgångspunkt i Rawls (1999) förklaring om ursprungspositionen i respondentens svar om att den enskilde skall få leva ett värdigt liv med rikt innehåll, är en tolkning att
respondentens arbete utgår från frihetsprincipen som handlar om att den enskilde skall ha rätt till samhällets grundläggande friheter. Att självbestämmanderätten handlar om att den enskilde skall få bestämma över sitt eget liv och sin vardag förklarar samtliga respondenter är den absolut viktigaste aspekten att ta hänsyn till i arbetet med individer som har en
demenssjukdom. Att de äldre skall känna trygghet och ha en vardag som är värdefull och att de känner att de har ett värdigt liv är viktigt när det gäller självbestämmanderätten uttrycker samtliga respondenter.
För det första betyder den rätten av att fortfarande göra sina egna val och vara fri i sin tillvaro fast jag bor på ett demensboende oftast emot min vilja. Att jag ska känna trygghet, att jag fortfarande har en åsikt som räknas (R4).
En tolkning av citatet med utgångspunkt i frihetsprincipen är att R4 påvisar det som Rawls (1999) beskriver i frihetsprincipen, att den enskilde skall ha rätt till de grundläggande
friheterna i samhället. Detta blir tydligt i och med hur R4 resonerar, att det är viktigt i arbetet att den enskilde skall ha en åsikt som räknas och få göra sina egna val. Det blir även tydligt att respondenten upplever självbestämmanderätten som komplex, då det å ena sidan handlar om rätten att få göra sina egna val men å andra sidan handlar om att den enskilde bor på ett demensboende oftast mot sin egen vilja. En tolkning utifrån citatet är att det är viktigt att vara medveten om den enskildes preferenser och ha en förståelse för att den enskildes friheter inte har beaktats vid beslutet, med att det därför är viktigt som enhetschef att främja den enskildes självbestämmanderätt och få den enskilde att känna trygghet på boendet. R2 uttrycker självbestämmanderätten som enkel och beskriver detta:
Det där är enkelt, jag hade svårt att formulera en vacker mening men jag hittade ingen. Men det är att du bestämmer själv över ditt liv, alltså hur jag vill ha det. Det är självbestämmande, vill jag inte, det finns ju mycket. Det är ju så… Etiska dilemman. Vill jag inte så vill jag inte (R2).
Utifrån citatet uttrycker R2 att det är enkelt med självbestämmanderätten men samtidigt nämner R2 etiska dilemma, vilket tolkas som att R2 har en medvetenhet om att
självbestämmanderätten är komplex då det kan uppstå situationer som inte alltid är enkla att hantera men att i lagstiftningen är självbestämmanderätten tydlig. Det blir även tydligt utifrån citatet att det är de grundläggande friheterna, som Rawls (1999) beskriver i frihetsprincipen, är utgångspunkten i arbetet, men att R2 även följer sina förpliktelser att självbestämmanderätten är grunden i alla beslut som tas för den enskilde. R3 resonerar att det är viktigt att vara objektiv och förklarar:
För mig så betyder det att, det låter kanske konstigt, men att inte tänka på det här ordspråket man har att jag behandlar alla som jag behandlar mig själv. Vi ska göra tvärtom, vi ska inte behandla andra så som jag själv vill bli behandlad. Jag behandlar andra så som den personen vill bli behandlad. Att lägga sina egna åsikter, sina egna värderingar åt sidan (R3).
Citatet tydliggör det samtliga respondenter arbetar utifrån, vilket är människobehandlande organisationer där objektiviteten skall grunda sig i varje beslut och handlingar som utförs i arbete med människor (Dellgran, 2015), men även med hänvisning till Rawls (1999)
beskrivning om hur institutioners regler skall bygga på rättviseprinciperna för att individerna i en institution skall kunna följa sina förpliktelser till dessa regler. En tolkning av citatet är att R3 är noggrann med att socialtjänstlagen är den lag som verksamheten skall utgå från i arbetet med individer som har en demenssjukdom, i och med att objektiviteten tydliggörs i R3:s resonemang.
Resultatet visar att självbestämmanderätten utgör en komplexitet i relation till demens.
Respondenterna menar att det är svårt för den enskilde att fatta beslut som rör dennes
vardag i och med demenssjukdomen och att det därför är viktigt som R1 tydliggör, att
omvårdnadspersonalen vägleder den enskilde till att vara delaktig i sin vardag. Detta är något som Evans et al (2018) beskriver i sin studie, att enhetschefer har kunskap om
självbestämmanderätten och att det är deras ansvar att förmedla kunskapen om
självbestämmanderätten till sina medarbetare, men även arbetet med att främja värdighet.
Thelin (2021) förklarar att det kan vara svårt att bedöma individens kapacitet att fatta sina egna beslut då sjukdomen går in i olika faser som utgör en problematik i att kunna ta hand om sig själv. En analys kring detta är att R1 problematiserar värdighet och lyfter frågan med sin personalgrupp “Gör vi det som är av värde?”R1. En tolkning är att värdighet är
svårdefinierbart i den aspekten att varje individ har sitt perspektiv för vad som är ett värdigt liv.
Respondenternas identifiering av självbestämmanderätten blir mer tillämpad i situationer när det handlar om tvångs- och begränsningsåtgärder, då det dels handlar om att se till den enskildes säkerhet, dels till självbestämmanderätten. Två respondenter påtalar svårigheterna kring självbestämmanderätten: ”Och när ska man bryta självbestämmanderätten där? Hur ofta måste man in i duschen för att hålla sig ren? Så det är klart att den är jättesvår” R5. En annan respondent bekräftar detta: ”Vart går gränsen? När blir självbestämmanderätten farlig för den boende?” R4. En analys kring detta är att det finns svårigheter med att bemöta den enskildes självbestämmanderätt i alla situationer, då omvårdnadspersonalen å ena sidan skall skydda den enskilde för att inte skada sig själv eller någon annan, men å andra sidan främja den enskildes förmåga att kunna bestämma själv över sitt liv.
5.1.2 Strategier för att förhindra tvång
En grundläggande förutsättning inom människobehandlande organisation är interaktionen mellan den enskilde och en professionell aktör, exempelvis mellan omsorgspersonen och omvårdnadspersonal (Johansson, 2015). En tolkning utifrån resultatet är att arbeta för en god interaktion, både mellan enhetschef och medarbetare men även mellan
omvårdnadspersonal och den enskilde är en central del i enhetschefens arbete för att individerna skall känna trygghet och välbefinnande på boendet. Respondenterna uppger att det kan vara svårt att veta vad en individ med en demenssjukdom vill eller känner på grund av att de inte kan kommunicera med ord, men att observation är ett sätt att bemöta
individen.
Ibland får man observera istället, tyckte den här att det här var bra. NEJ, om den skriker så, då kanske den inte tyckte det. Då kanske inte metoden var bra. Men om de fortsätter och ler och är lyckliga då funkar det kanske. Det är observation R2.
Citatet påvisar att trots att den enskilde inte kan kommunicera med ord tydliggör R2 att observation är en strategi för att göra den enskilde delaktig i sin självbestämmanderätt. Detta tolkas utifrån det Johanssons (2015) beskriver kring interaktionen som en
grundförutsättning inom människobehandlande organisation samt att den skall bygga på välbefinnande och trygghet. Det tydliggörs i detta citat att interaktionen har en avgörande roll för att den enskilde skall kunna visa sin självbestämmanderätt utifrån dennes uttryck,
