Akut bråckkirurgi
Gunnar Rimbäck
Sammanställt av Dan Sevonius Material från Jan Kågström, Dan Sevonius,
Jan Dalenbäck
Akut bråckkirurgi
• Incarcererat/Inklämt bråck Irreponibelt bråck + akuta symtom
• Strangulerat bråck
Bråck vars innehåll genom inklämning får otillräckligt blodflöde
Akut bråckkirurgi
Symptom indikerande strangulation:
• Tilltagande lokal eller generaliserad buksmärta,
• tarmobstruktionssymtom,
• förhöjt LPK (tidigt) & CRP (sent),
• tillkomst av feber,
• utveckling av peritonit
Akut bråckkirurgi
Inklämda bråck och bråck med misstänkt eller hotande cirkulationspåverkan skall alltid handläggas skyndsamt för att minska risken för gangrän och perforation.
Op inom 4-6 timmar Handläggningstempo:
Akut bråckkirurgi
• Akuta ljumsk- och femoralbråck
Anamnes, klinik och status ger oftast diagnos, ibland kan dock röntgenologisk utredning vara indicerad
.Akut bråckkirurgi
• Akuta ljumsk- och femoralbråck
Symptom som tilltagande lokal eller generaliserad buksmärta, ileus, utvecklande av peritonit samt tillkomst av kräkningar talar för tarmobstruktion med eller utan cirkulationspåverkan. Förhöjt CRP och LPK, tillkomst av feber styrker cirkulationspåverkan, likaledes ett allvarligt tecken.
Akut bråckkirurgi
• Akuta ljumsk- och femoralbråck
Inklämda bråck samt bråck med misstänkt eller hotande gangrän skall alltid handläggas skyndsamt. Prioritet innebär att gangrän och risk för perforation, om möjligt, skall förhindras.
Akut bråckkirurgi
• Akuta ljumsk- och femoralbråck
Akuta bråck med misstänkt eller klar
cirkulationspåverkan med eller utan manifest gangrän bör operativt åtgärdas inom 4-6 timmar från
symptomdebut för att, om möjligt, undvika tarmperforation.
Akut bråckkirurgi
Akuta ljumsk- och femoralbråck
• Av alla opererade ljumskbråck är ca 5% akuta.
• Bland femoralbråcken så är denna andel ökad till drygt 40%.
• 17 % av kvinnorna op akut !!
• Akuta ljumskbråck är vanligare hos män jämfört med kvinnor (3,5:1) medan akuta femoralbråck är vanligare hos kvinnor (3,3:1)
(Ref: Abdominal Wall Hernias – Principles and Management. Robert Bendavid et al.
Part XIII - Emergency Surgery, Page 557-590)
Akut bråckkirurgi
Bråcktyp Okompl Incarc/
strang
Man Kvinna
Inguinalt 2756 148 115 33
Femoralt 151 116 27 89
Totalt 2907 264 142 122
Akut bråckkirurgi
• Akuta ljumsk- och femoralbråck
I dagens litteratur återfinnes bristfälligt data som redogör för en vetenskaplig handläggning av akuta,
strangulerade eller misstänkt strangulerade bråck. I synnerhet finns inga större prospektiva studier som ger oss säker vägledning i huruvida kroppsfrämmande, icke resorberbara nätmaterial har sin plats inom akut bråckkirurgi eller inte.
Akut bråckkirurgi
• Akuta ljumsk- och femoralbråck
Det förefaller dock som om riskerna med nätimplantat i samband med akut bråckkirurgi, och ett operationsfält med möjlig eller uppenbar kontamination, inte nödvändigtvis behöver innebära en ökad risk för svåra postoperativa komplikationer, ökad morbiditet eller mortalitet för patienten.
Lichtenstein Repair for Incarcerated Groin Hernia Wysocki et al, Eur J Surg 2002
• Akuta ljumsk- och femoralbråck
Graden av kontamination, t.ex. uppenbart tarmgangrän eller abscess, risk för att utveckla recidiv, men även den enskilde kirurgens erfarenhet och kompetens utgör faktorer som måste beaktas vid akut bråckkirurgi.
Akut bråckkirurgi Akut bråckkirurgi
• Akuta ljumsk- och femoralbråck
Åsikterna i litteraturen går isär. Allt ifrån totalförbud mot främmande protesmaterial vid strangulation eller anstående tarmresektion, användande av protesmaterial och tarmresektion vid anamnes på kort ischemitid (< 4 timmar).
Akut bråckkirurgi
• Akuta ljumsk- och femoralbråck
Mindre studier har dock visat att protesmaterial kan användas med framgång om man via en lapatortomi kan åtgärda orsaken till och konsekvenserna av en strangulation, samtidigt som man skyddar operationsfältet från kontamination.
Akut bråckkirurgi
• Akuta ljumsk- och femoralbråck
Efter att man sedan förslutit peritoneum, så kan det preperitoneala rummet fridissekeras och på sedvanligt sätt ett preperitonealt nät appliceras. På likartat sätt borde också en nätplastik via en främre approach, t.ex.
Lichtensteinplastik, vara genomförbar - då naturligtvis med nackdelen av ytterligare ett sår.
Akut operation
• Försök att reponera !!
• Om reposition ej lyckas op utan fördröjning
• Sätt V-sond preop
• Intuberad pat / förbered bukexploration
• Generös attityd till AB tex Cefalosporin + Metronidazol
• Nät kan användas när vävnaderna inte är kontaminerade
• Vilken approach ??
Den man är mest förtrogen med !!
Akut operation
Tag hjälp av ”bråckexpert” vid
recidiv & komplicerade fall !!
• Själva inklämningen kan sitta i anulus ing sup eller i defekten i fascia transv
• Öppna bråcksäcken tidigt för att inspektera innehållet
• Duration av inklämning ?
• Måttligt röd och svullen tarm har god chans till återhämtning
Akut operation
• Grundregel:
Om ischemisk tarm, gör resektion via laparotomi
• Vid misstanke om tarmskada skall en laparotomi/skopi göras !
• Vid preop tecken till colonileus, skall laparotomi göras !
Akut operation
Främre approach Lichtenstein
Shouldice TIPP Plug
Bakre approach
Öppen sutur/nätplastik (Nyhus) Via laparotomi
Laparoskopisk TAPP
DET OPERATIVA VALET ??
I/ Akuta, primära ljumskbråck:
Primära bråck utan misstänkt gangrän:
Sedvanlig ljumskbråcksoperation med främre approach, företrädesvis Lichtensteinplastik
Primära bråck med osäkerhet v.g. gangrän:
Sedvanlig bråckoperation, bråcksäck öppnas, tarminspektion ev. med skopi via bråcksäcken.
Manifest gangrän:
Laparotomi med tarmresektion, sedan sedvanlig främre plastik
Flödesschema för operativ handläggning av akuta bråck
II/ Akuta recidivljumskbråck utan tidigare nätplastik/plugg:
Utan gangrän:
Främre approach med nätplastik enl. Lichtenstein Osäkerhet om gangrän:
Sedvanlig bråckop – tarminspektion via bråcksäck Manifest gangrän:
Laparotomi med tarmresektion, därefter Lichtenstein alt preperitoneal nätplastik
Flödesschema för operativ handläggning av akuta bråck
III/Akuta recidivljumskbråck med tid nätplastik, primära femoralbråck:
Utan gangrän:
Preperitoneal nätplastik Osäkerhet om gangrän:
Öppen preperitoneal nätplastik med inspektion av tarm Manifest gangrän:
Laparotomi med tarmresektion, sedan preperitoneal nätplastik
Flödesschema för operativ
handläggning av akuta bråck
IV/Akuta recidivbråck med tidigare preperitonealplastik
Bör alltid laparotomeras? tarmresektion vid gangrän;
nätplastik ?
Flödesschema för operativ handläggning av akuta bråck
Inklämda femoralbråck
• Kan opereras transinguilnalt via ett lågt snitt
• Den inklämda delen nedom inguinal lig kommer man åt via samma snitt
• OBS ! Undvik snitt nedom inguinal lig, pga dålig åtkomlighet
Lig Lacunare Lig Inguinale
Akut bråckkirurgi
V/ Akuta bukväggsbråck
handlägges i princip så som vid akuta ljumskbråck.
– Laparotomi vid konstaterat gangrän
– Vid osäkerhet om gangrän öppnas bråcksäcken – Vid ileus – sitter obstruktionen i bråcket ???
– Principer som vid elektiva bukväggsbråck Retromuskulär nätplastik är att föredra
– Mindre bråck
åtgärdas med preperitoneal nätplastik, dvs nät djupt om bakre rectusbladet eller retromuskulärt nedom linea arcuata
– Större bråck
med en bråckdefekt >3,5-4cm vidd åtgärdas med sublay-teknik ad modum Stoppa-Rives
Femoralbråcksileusfilmen!!
