Hälsosamtal
Formuläret innehåller frågor om matvanor, alkohol, tobak, fysisk aktivitet, psykisk hälsa och ärftlighet tar ca 5-10 minuter att besvara. Du besvarar frågorna genom att ange de svarsalternativ som stämmer bäst överens.
Dina svar är konfidentiella och kan bara läsas av behörig personal via din patientjournal.
Namn………….
Personnummer………
Behöver du tolk vid kontakt med sjukvården?
o Ja o Nej
Om ja, vilket språk?
……….
Tobak
Markera de alternativ som stämmer in på dig:
o Har aldrig varit rökare
o Har slutat röka för mindre än 6 månader sedan o Har slutat röka för mer än 6 månader sedan o Röker men inte dagligen
o Röker dagligen
o Utsätts för passiv rökning
o Tidigare utsatt för passiv rökning o Har aldrig varit snusare
o Har slutat snusa för mindre än 6 månader sedan o Har slutat snusa för mer än 6 månader sedan o Snusar men inte dagligen
o Snusar dagligen
Röker du e-cigaretter?
o Ja o Nej
Röker du vattenpipa?
o Ja o Nej o
Fysisk aktivitet
Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning?
Det kan till exempel vara löpning, bollsport eller gympa som får dig att bli andfådd.
o Ingen tid alls (2 poäng) o Mindre än 30 min (4 poäng) o 0,5–1 timme (6 poäng) o 1–1,5 timmar (8 poäng) o 1,5–2 timmar (10 poäng) o Mer än 2 timmar (12 poäng)
Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt vardagsmotion?
Det kan till exempel vara att promenera, cykla eller arbeta i trädgården. Räkna ihop all tid som du rör dig under en hel vecka, minst tio minuter åt gången.
o Ingen tid alls (1 poäng) o Mindre än 30 min (2 poäng) o 0,5–1 timme (3 poäng) o 1–1,5 timmar (4 poäng) o 1,5–2,5 timmar (5 poäng) o Mer än 5 timmar (7 poäng)
Alkohol
Hur ofta dricker du alkohol?
Har du svarat Aldrig gå vidare till Matvanor o Aldrig
o En gång i månaden eller mer sällan (1 poäng) o 2–4 gånger i månaden (2 poäng)
o 2–3 gånger i veckan (3 poäng)
o 4 gånger per vecka eller mer (4 poäng)
Hur många standardglas dricker du en typisk dag då du dricker alkohol?
Måttet standardglas används vid bedömning av alkoholkonsumtion. Ett standardglas motsvarar 2ggr 33 cl lättöl, 50 cl folköl, 33 cl starköl, 12 till 15 cl vin, och 4 cl starksprit. Måttet
standardglas motsvarar 12 gram alkolhol. (SoS) o 1–2 standardglas/tillfälle (0 poäng) o 3–4 standardglas/tillfälle (1 poäng) o 5–6 standardglas/tillfälle (2 poäng) o 7–9 standardglas/tillfälle (3 poäng)
o 10 eller fler standardglas/tillfälle (4 poäng)
Hur ofta dricker du som är kvinna fyra, och du som är man fem standardglas eller mer vid ett och samma tillfälle?
o Dricker aldrig som kvinna fyra och man fem standardglas vid ett och samma tillfälle (0 poäng)
o Dricker mer sällan än en gång i månaden som kvinna fyra och man fem standardglas vid ett och samma tillfälle (1 poäng)
o Dricker varje månad som kvinna fyra och man fem standardglas vid ett och samma tillfälle (2 poäng)
o Dricker varje vecka som kvinna fyra och man fem standardglas vid ett och samma tillfälle (3 poäng)
o Dricker dagligen eller nästan dagligen som kvinna fyra och man fem standardglas vid ett och samma tillfälle (4 poäng)
Matvanor
Hur ofta äter du grönsaker och rotfrukter?
Gäller färska, frysta eller tillagade grönsaker och/eller rotfrukter.
o Två gånger per dag eller oftare (3 poäng) o En gång per dag (2 poäng)
o Några gånger i veckan (1 poäng)
o En gång i veckan eller mer sällan (0 poäng) Hur ofta äter du frukt och bär?
Gäller färska, frysta, konserverade etc.
o Två gånger per dag eller oftare (3 poäng) o En gång per dag (2 poäng)
o Några gånger i veckan (1 poäng)
o En gång i veckan eller mer sällan (0 poäng) Hur ofta äter du fisk eller skaldjur?
Som huvudrätt, i sallad eller som pålägg.
o Tre gånger i veckan eller oftare (3 poäng) o Två gånger i veckan (2 poäng)
o En gång i veckan (1 poäng)
o Några gånger i månaden eller mer sällan (0 poäng)
Hur ofta äter du bullar/kakor, choklad/godis, chips eller läsk/saft?
Gäller även kräm och fruktsoppor.
o Två gånger per dag eller oftare (0 poäng) o En gång per dag (1 poäng)
o Några gånger i veckan (2 poäng)
o En gång i veckan eller mer sällan (3 poäng) Hur ofta äter du frukost?
o Äter frukost dagligen
o Äter frukost nästan varje dag o Äter frukost några gånger i veckan
o Äter frukost en gång i veckan eller mer sällan
Psykisk hälsa
Har du under de senaste tre månaderna haft något eller några av följande besvär?
o Nedstämdhet o Hopplöshet
o Minskat intresse eller glädje i att göra saker o Ovanlig trötthet
o Sömnbesvär o Nervositet o Oro
o Rastlöshet o Stresskänsla
Vilken grad av stress har du upplevt det senaste året?
Till exempel jäkt, högt tempo och psykisk press.
o Mycket hög nivå av upplevd stress o Hög nivå av upplevd stress
o Måttlig nivå av upplevd stress o Låg nivå av upplevd stress
o Mycket låg nivå av upplevd stress
Ärftlighet
Har du någon förstagradssläkting (biologisk förälder eller syskon) som har diabetes typ 2?
o Ja o Nej o Vet ej
Har du någon kvinnlig förstagradssläkting (biologisk förälder eller syskon) som fått hjärtinfarkt före 65 års ålder?
o Ja o Nej o Vet ej
Har du någon manlig förstagradssläkting (biologisk förälder eller syskon) som fått hjärtinfarkt före 55 års ålder?
o Ja o Nej o Vet ej
Tack för dina svar!
