1
Projektrapport
Bättre vård mindre tvång – del 2
Team173; Psykiatriska Kliniken Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Syfte med deltagandet i Genombrott
Teammedlemmar
Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och
tvångsåtgärder
Sjuksköterska (avd F)Maj Axelsson, maj.axelsson@lj.se (Kontaktperson)
Sjuksköterska (avd H) Jonas Björkman Sjuksköterska (avd G) Martina Zellbi Sjuksköterska (PIVA) Mattias Millerström Sjuksköterska (PIVA) Christian Tham Skötare (PIVA) Anton Lindgren Skötare (PIVA) Marcus Cederqvist
Projektets övergripande mål
1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder
3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder 4. Att utveckla samverkan mellan olika aktörer i patientens liv/värld för att minska
andelen inläggningar på tvångsvård.
Sammanfattning
Teamet består av representanter från fyra slutna avdelningar från psykosvård, PIVA och allmänpsykiatrisk vård. Föresatsen var att genom projektet skapa en gemensam grund för vården och utveckla samarbetet mellan avdelningarna så att patienterna skulle känna igen sig på kliniken, oavsett var de vårdas. Mycket gott förändringsarbete har gjorts tidigare och att arbeta över avdelningsgränserna i Genombrottsprojektet gav oss en chans att utbyta erfarenheter kommer patienterna till del, samt utveckla nya strategier tillsammans.
Arbetet har växlat mellan mindre projekt som berört patientarbetet direkt i det dagliga arbetet, till mer omfattande delar som innefattat alla de fyra avdelningarna. För att skapa en positiv tillvaro för patienterna och öka deras autonomi har fokus legat på att förbättra miljöer och rutiner. Bland annat har rum som nyttjas av patienter rum och tillgängligheten till personalen har ökat. Stor vikt har också lagts vid att komma igång på allvar med att skriva vårdplaner enligt LPT. Vi har även bland annat arbetat med trygghetsformulär och uppföljningssamtal efter tvångsåtgärder.
Resultatet visar på tydliga förbättringar avseende samtliga mål. Allra bäst var utvecklingen när det gällde personalens bemötande där vi nådde målet med god marginal. Arbetet har varit mycket inspirerande och för varje del som genomförts har det dykt upp nya idéer. Projektet har utvecklat vårt sätt att tänka, främst genom PDSA-systemet, vilket gör att vi fått verktygen för att möta framtida utmaningar.
2 Bakgrund
Psykiatriska kliniken på Ryhov är en av länets största kliniker med 92 vårdplatser fördelat på 6 vårdavdelningar och drygt 10 öppenvårdsenheter. Psykiatriska kliniken erbjuder psykiatrisk specialistvård för invånare över 18 år i Jönköpings sjukvårdsområde. Verksamheten är uppdelad i sex områden Allmänpsykiatri, Beroendeenhet, Länsenheten (PIVA) Psykosvården, Sektionen för rättspsykiatri och Psykiatriska arbetsterapienheten. Upptagningsområdet för länsenheten är ca 340 000 invånare och för övriga avdelningar ca 150 000 invånare.
Klinikens PIVA-enhet har tidigare, liksom avdelningen för psykosvård (Avd G), medverkat i ett Genombrottsprojekt och hade goda erfarenheter från detta. Därför initierade de att kliniken skulle medverka även vid Gamma-Delta. Denna gång valde återigen psykosvården att delta och Avdelning F och H, som båda är slutna allmänpsykiatriska avdelningar, tillkom.
Utgångspunkten i vår ansökan till projektet var att vi ville verka för en ökad delaktighet för patienten, något som är en utmaning när det gäller alla patienter, men ännu mer för den som vårdas enligt LPT. En förutsättning för delaktighet är mål och mening med vården och att patienten upplever sammanhang och struktur. Detta för oss in på den andra stora anledningen för oss att delta i projektet, nämligen att vi såg en chans till ökad samsyn mellan de olika avdelningarna, främst när det gäller patienter som vårdas enligt LPT. Många av patienterna är bekanta med flera av avdelningarna och det finns mycket att vinna om vården upplevs som enhetlig. Detta gäller inte minst patientgruppen med självskadebeteende. Ett gemensamt synsätt gynnar naturligtvis även kunskapsnivån hos personalen och gör det lättare att säkerställa att lagar och förordningar kring LPT följs.
Mål
1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder.
1.1 100 % av alla patienter som vårdas enl. LPT ska ha en upprättad vårdplan inom tre dygn.
1.2 80% av alla patienter ska skatta minst 7 av 10 gällande trivsel och personalens bemötande på avdelningen.
2. Att förbättra patientens upplevelser av tvångsåtgärder.
2.1 80% av patienterna ska skatta minst 7 av 10 enligt VAS i att känna delaktighet i sin vård.
3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder.
3.1 100 % av all personal ska ha kännedom om hur en vårdplan för patienter som vårdas enligt LPT skall upprättas.
3 4. Att utveckla samverkan mellan olika aktörer i patientens liv/värld för att minska andelen inläggningar på tvångsvård.
4.1 I de fall patienten ger sitt medgivande, ska 100 % av alla patienter som vårdas enligt LPT och som är inneliggande i minst en vecka, ha närstående som erbjuds att vara delaktiga i vården.
Förändringar som testats
Vid projektets första lärandeseminarium fick alla deltagare lyssna till Anna Björkdahls föreläsning om sin niodimensionella strategi för våldsprevention. I enlighet med denna modell har vi främst arbetat med PDSA på primär nivå, det vill säga faktorer i ”vardagslunken” som kan förebygga risker innan de ens uppstått. PDSA innebär att förändringen testats genom metoden Plan – Do – Study – Act. En inledande aktivitet var att all personal på de berörda avdelningarna skulle se Björkdahls föreläsning i början av projektet och mer än hälften gjorde det under hösten.
Mål 1:1
När det gäller mål 1:1 har en ny checklista tagits fram gällande patienter som vårdas enligt LPT där vårdplanen är en punkt. I övrigt se målområde 3 nedan.
Mål 1:2
Flera PDSA har testats där avsikten varit att öka trivseln för patienterna. Ett exempel är schemalagda promenader. Att fysisk aktivitet och frisk luft gynnar det psykiska måendet för de flesta är ju ingen nyhet. En inplanerad promenad är också ett utmärkt sätt att hjälpa patienterna att strukturera sin dag. I detta fall var det PIVA som testade PDSA:n då promenader redan införts på de andra avdelningarna med gott resultat. PIVA har även prövat att öka trivseln genom att låta patienterna på avdelningens akutenhet, det vill säga de svårast sjuka, iordningställa sin egen frukostbricka.
Den fysiska miljön har också förbättrats. På avdelning F har ett lugnt rum, som döpts till
”Gläntan” inretts. Idén till rummet fanns redan innan projektet startade och det var gruppen för Läkande miljö (en befintlig förbättringsgrupp på avdelning F) som genomförde planering och utförande. Rummet går i gröna toner och har en fotovägg som täcker ena långsidan.
Syftet med det är avslappning och ångestlindring. I rummet kan patienterna lyssna på musik eller bara vattnet som porlar från den lilla fontänen. Det finns även möjlighet att få NADA- behandling i rummet. Rummet invigdes i mars 2014 och alla patienter har inte upptäckt dess fördelar ännu, men de som prövat att sitta där en stund är positiva. ”Att sitta i gläntan tio minuter är bättre än att få en Temesta” var en kommentar från en nöjd patient. ”Gläntan”
inspirerade PIVA till att också arbeta med sin interiör. Där är det ankomstrummet som i skrivande stund håller på att få en ansiktslyftning. Rummet var tidigare kalt och ogästvänligt, men nu arbetar man alltså på ommålning och en fräschare inredning. Även det intilliggande bältesrummet kommer att målas om och bältessängen ska bytas mot en modernare variant med bättre ergonomi för både patient och personal.
Morgonsamling är något som prövats hela projekttiden. Testet initierades av aktivitetsgruppen på avdelning F och syftet var att bland annat att patienterna skulle veta att det mellan 09.00 och 09.30 varje vardagsmorgon skulle finnas en kontaktperson tillgänglig i modulen.
Samlingen var helt frivillig och de ämnen som togs upp kan vara av väldigt skiftande
4 karaktär. Det var personalens ansvar att se till att samtalet inte blev av sådan karaktär att patienterna lämnade ut sig själva. Ett användningsområde för morgonsamlingarna har varit att sprida kunskap om förbättringsarbetet och annat som sker på avdelningen.
Morgonsamlingarna har varit uppskattade och kommer att leva kvar. Dock har det varit lite svårt att hinna med dem varje morgon, varför de nu hålls i mån av tid.
En strukturell förändring har genomförts på avdelning F där kontaktmannagrupperna har varsin expedition istället för att all personal har tillgång till alla expeditioner. Syftet med denna förändring var dels att skapa arbetsro för personalen och ur patienthänseende tros förändringen leda till att personalen upplevs som mera tillgänglig. För att underlätta detta ytterligare markeras expeditionerna med ”grupptillhörighet” i form av färgmarkeringar.
Förslag finns även på att det ska finnas fönster i alla expeditionsdörrar så att tillgängligheten ökar ännu mer.
Avdelning G har testat en PDSA angående att kvällspersonalen ska gå runt och hälsa på patienterna i den modul de ansvarar för.
Avdelning F har testat en ny rutin gällande överlämning av tillsyn gällande patienter med tillsynsgrad fyra och fem, vilken anammats av personalen. Testet innebar att det formulär som personalen använder för att anteckna hur patienten mått den senaste timmen överlämnas till nästa ansvarige personal som en stafettpinne. Tidigare satt detta formulär i en pärm.
Tillsynsgrad fyra innebär att patienten har tät tillsyn (var 15:e minut) och tillsynsgrad fem att patienten har personal hos sig hela tiden.
Mål 2:1
För att de patienter som blivit utsatta för tvångsåtgärder ska få en ökad förståelse för det som skett och varför behöver de få möjlighet att tillsammans med personal reflektera över dessa tillfällen. Sådana så kallade Uppföljningssamtal har funnits tidigare, framför allt på PIVA och avdelning G. Under projekttiden har tillfället tagits att lyfta denna rutin ytterligare på dessa avdelningar genom bland annat APT och sjuksköterske-/ skötarträffar. Det underlag som finns för samtalet och dokumentation på dessa avdelningar har även spridits till avdelning F och H.
Att arbeta med trygghetsformulär är ytterligare ett delprojekt som till viss del redan implementerats då avdelning G använde det på försök redan i höstas. Nu har även de allmänpsykiatriska avdelningarna har tagit till sig detta redskap. Ett trygghetsformulär gör patienten delaktig genom att denna på ett enkelt sätt kan tala om hur han/hon vill bli behandlad vid ilska, ångest eller ledsenhet. Trygghetsformuläret har kort ”bäst-före-datum”
och det patienten angivit kan komma att ändras under vårdtiden, vilket personalen måste vara observant på.
Att patienter erhåller information kring planeringen av vården är avgörande för möjlighet till delaktighet. Detta har avdelning G fokuserat på då de testade att efter storronderna ge patienterna muntlig information om vad som tagits upp.
I början av projekttiden delade PIVA, som hanterar flest patienter som vårdas enligt LPT, med sig av den information de har angående patientens rättigheter enligt LPT så att det finns samma information på alla avdelningar.
5 Mål 3:1
Vårdplan enligt LPT är något som alla kliniker som hanterar tvångsvårdade patienter är skyldiga att upprätta. Vi har haft som ambition att få med all personal på banan för att på allvar komma igång med detta. PDSA:n inleddes med en enkät om hur bekväma personalen var med att skriva vårdplan enligt LPT och vilka eventuella kunskapsluckor de hade. Därefter var planen att en läkare skulle hålla i en utbildning kring detta. Tyvärr var det svårt att samordna en sådan insats varför vi i teamet istället tog fram en lathund för vårdplan enligt LPT som godkändes av vår chefsöverläkare och har därefter har vi själva hållit introduktioner till denna på respektive avdelning.
Kopplat till detta mål, och även till målområde 1, har ytterligare en lathund tagits fram gällande KVÅ-kodning av tvångsåtgärder i journalsystemet då vi sett att det fanns stora brister där.
Mål 4:1
Inga interventioner har riktats direkt mot detta område. Det har ändå visat sig, vilket framkommer i diskussionen nedan, att de övriga förändringsidéerna indirekt påverkat frekvensen när det gäller närståendekontakter.
Resultat
Mål 1.1 100 % av alla patienter som vårdas enligt LPT ska ha en upprättad vårdplan inom tre dygn.
Resultat: Vid projektets start hade 32 % av de patienter som vårdades enligt LPT en vårdplan och i april 2014 var siffran 90%.
Kommentarer: Mätningarna har gjorts vid samma tillfällen för alla patienter som vårdades enligt LPT och inte specifikt efter just tre dagars då det blev för avancerat att hålla koll på varje patients inläggningstid. Nollmätningen gjordes i oktober 2013. Sedan gjordes uppföljande mätningar efter att vi kommit igång med personalutbildningar. Målet är inte nått, men vi ser en tydlig positiv tendens.
6 Mål 1.2 80% av alla patienter ska skatta minst 7 av 10 gällande trivsel och personalens bemötande på avdelningen.
Resultat: Vi har sett förbättringar på båda områdena och har, som synes på diagrammet nedan, nått vårt mål med god marginal när det gäller bemötande och är även på god väg när det gäller trivsel.
Kommentar: Som man kan utläsa av beskrivningen av beskrivningen av PDSA och aktiviter ovan har en stor den av arbetet riktats mot att skapa en bra miljö och bemötande för patienterna. Bemötande och trivsel har mätts genom att alla patienter har fått skatta sina upplevelser av detta på en VAS-skala.
2.1 80% av patienterna ska skatta minst 7 av 10 enligt VAS i att känna delaktighet i sin vård.
Resultat: Resultatet av denna mätning är presenterat i diagrammet ovan. Det visade sig att delaktighet var det område som hade störst förbättringspotential av de tre. Trots en förbättring under projekttiden ligger resultatet fortfarande 20 % under det eftersträvade.
Kommentar: Delaktigheten mättes på samma sätt som trivsel och bemötande i mål 1.2.
7 Mål 3:1 100 % av all personal ska ha kännedom om hur en vårdplan för patienter som vårdas enligt LPT skall upprättas.
Resultat: Det har blivit en förskjutning åt det positiva hållet gällande hur säkra personalen är att skriva i en LPT-vårdplan.
Kommentar: Mätningar gjordes initialt med en enkät för att undersöka hur personalens kunskaper var när det gällde att skriva vårdplan enligt LPT och vad de eventuellt behövde för utbildning/information. De fick ange på en 11-gradig skala hur säkra de var på att använda vårdplan enligt LPT där 0 var ”Inte alls säker” och 10 betydde ”Väldigt säker”. Förslagen utmynnade i en lathund som all personal nu har tillgång till via intranätet, samt introduktion till densamma. Efter denna introduktion gjordes en ny mätning. För att få ett tydligare resultat gjordes även en enkät med endast ja/nej som alternativ efter interventionen. Frågan som ställdes var då ”Har du kännedom om hur en LPT-vårdplan upprättas?” och 96% av de tillfrågade svarade då ”ja”.
Mål 4:1 I de fall patienten ger sitt medgivande, ska 100 % av alla patienter som vårdas enligt LPT och som är inneliggande i minst en vecka, ha närstående som erbjuds att vara delaktiga i vården.
8 Resultat: I januari hade 60 % av de patienter som vårdades enligt LPT registrerade närståendekontakter och i mars hade siffran stigit till 73 %.
Kommentar: Målet har mätts genom journalgranskning där man kontrollerat om närståendekontakt registrerats under sökordet ”Anhörigkontakt”, alternativt att det fanns dokumenterat att patienten inte önskade att närstående skulle kontaktas.
Redovisning av tvångsåtgärder
Kommentar: När statistik togs fram i början av projektet kunde teamet snabbt konstatera att tvångsåtgärder med största sannolikhet inte dokumenterats korrekt i journalsystemet. Varje tvångsåtgärd ska registreras med en så kallad KVÅ-kod, men detta har inte gjorts i önskvärd utsträckning. Detta kan bland annat konstateras då man ser att antalet fastspänningar överstiger antalet tvångsinjektioner, något som vi vet erfarenhetsmässigt inte stämmer.
Därför kan man tyvärr inte dra helt tillförlitliga slutsatser av diagrammen nedan. Under projektets gång har man dock arbetat med att ta fram ett stöd i form av en lathund som klargör när en KVÅ-kod ska tillämpas.
Diskussion
Mål 1.1
Vårdplan enligt LPT var det första vi i teamet bestämde oss för att arbeta med. En första sondering av läget visade att det fanns stora brister i dokumentationen när det gällde vårdplan enligt LPT. Därför är vi nöjda med att ha kommit en bit på vägen när det gäller att implementera rutinerna för vårdplan enligt LPT och utbilda personal (sjuksköterskor och skötare). Det finns dock mycket kvar att göra. Bland annat fortgår diskussioner kring vems ansvar det är att dokumentera. Vi satte målet högt och kunde inte nå det under projekttiden, men fortsätter att arbeta med det eftersom vårdplaner är ett viktigt redskap där patienter och anhöriga ska involveras för att påverka vården. Trots detta ökade andelen skrivna vårdplaner.
9 Mål 1.2
Trots mycket frekventa överbeläggningar på kliniken överlag under våren har siffrorna för personalens bemötande stigit markant. Detta tolkar vi som ett utslag för att projektet har fått genomslag på detta område och vi ser ett klart samband med att vi hade flest PDSA kopplade till dessa mål. I början var det lite svårt att komma igång med våra PDSA och ville gärna arbeta med stora, klinikövergripande, frågor. När vi sedan började med tester i mindre skala på varje avdelning blev patientfokus tydligare. Vi tror att PDSA som påverkat den positiva utvecklingen är bland annat morgonsamlingar, information efter rond och att kvällspersonal går runt och hälsar på patienterna. Dessa tester är exempel på hur nya kontaktytor skapas mellan personal och patienter, vilket antagligen påverkat resultatet.
Trivseln på avdelningarna har också ökat, även om målet inte riktigt är nått. Mycket av det som gjorts kring miljön gjordes ganska sent i projektet och en del är ännu inte klart. Därför finns goda förhoppningar om att snart vara i hamn även med detta mål.
Mål 2:1
Att få patienterna att känna sig delaktiga i vården visade sig vara den största utmaningen. En anledning till detta är troligen att själva begreppet är ganska komplext och det kan finnas en himmelsvid skillnad när det gäller vad delaktighet är för olika patienter. För en del kanske det handlar om att få styra över sina måltider och för en del om att få gehör gällande önskemål om mediciner. När det gäller tvångsvårdade patienter ligger det ju också i sakens natur att de inte är delaktiga fullt ut då de motsatt sig själva vården. Inte desto mindre är delaktighet definitivt något att arbeta vidare med. En stor fråga är också givetvis på vilket sätt patienterna vill vara delaktiga, vad de har för förväntningar. Trots att vi inte nådde ända fram gällande patienternas delaktighet tror vi att möjligheterna finns för bättre resultat främst på grund av att bemötandet skattats högt och att det därför finns förutsättningar för god kommunikation.
Mål 3:1
Undersökningar i början av projekttiden visade på att det fanns en stor osäkerhet och brist på kunskap hos personalen när det gäller att skriva vårdplan enligt LPT. Efter utbildning visar resultaten av enkäten på goda kunskaper om vårdplaner, vilket också märktes i att andelen patienter som vårdas enligt LPT med vårdplan ökade (Mål 1:1). Utmaningen framöver ligger i att se till att rutinerna och kunskapen blir fast rotade och att ny personal blir utbildade.
Mål 4:1
Dessvärre har vi inte arbetat med närståendekontakt i den utsträckning vi velat. Det är dock något vi ämnar fortsätta med framöver då närstående och den information de kan tillhandahålla spelar en viktig roll i patientens vård och tillfrisknande. Ambitionen är att närstående ska bli mer involverade i samtal med både läkare och vårdpersonal. I dagsläget finns närståendekontakt med på de checklistor som används vid inskrivning. Att antalet närståendekontakter ökat, trots avsaknad av riktade PDSA mot detta mål, kan ha att göra med en ökad kännedom bland personalen kring projektet och de mål vi satt upp. Ytterligare en påverkansfaktor är troligen att närståendekontakt finns med som en punkt i vårdplan enligt LPT och eftersom vårdplanerna ökat är det naturligt att närståendekontakten också gjort det.
10 Tvångsåtgärder
Vid projektets början ville vi arbeta med att förbättra registrering av tvångsåtgärder i journalsystemet. Därför togs bland annat en lathund fram för detta ändamål. Vi insåg då att risken var att mängden tvångsåtgärder skulle öka i och med förbättrad KVÅ-kodning, vilket också blev fallet. Detta får alltså ändå tolkas positivt eftersom det inte längre finns ett så stort mörkertal. Viktigt är dock att påpeka att vi under projekttiden har kunnat påvisa förbättringar gällande samtliga mål. Därför finns goda skäl att tro att även antalet tvångsåtgärder kommer att påverkas i positiv bemärkelse, vilket troligen kommer att visa sig över tid.
Arbetssätt
Det är lite speciellt att teamet varit en sammansättning av personal från olika avdelningar.
Från avd F, G och H har det bara varit en representant och i efterhand kan vi konstatera att det är svårt att vara ensam teammedlem från en avdelning. Emellanåt blir det övermäktigt att ensam både hinna med att testa nya PDSA och dokumentera, mäta, samt hålla personal och patienter uppdaterade om det som sker. Troligen hade det gått både lättare och snabbare att köra PDSA-cykler och att få genomslag i förändringsarbetet om vi åtminstone varit två från varje avdelning. Vi tror att det också skulle ha avspeglat sig i resultatet med ännu mer positiva siffror.
Teamet hade som ambition att driva både gemensamma ”större” projekt och mindre ”egna”
förändringar på avdelningarna, vilket ibland gjorde att arbetet blev svårt att strukturera. Trots detta ser vi flera fördelar med att vi kommer från olika avdelningar. Det har bland annat funnits en styrka i att införa förändringar på en avdelning som man redan vet fungerar på en annan. Då är det lättare att motivera personalen till att pröva olika idéer.
Så här involverade vi patienter och deras närstående
- Inspirationsytor uppsatta på avdelningarna som uppdaterats med resultat från de olika PDSA-testerna.
- Samtal med patienter i samband med att enkäter lämnats ut - Morgonsamlingar
- ”Riktade samtal” med patienter som har haft erfarenhet inom till exempel självskadebeteende för att få uppslag till förbättringar.
Sammanfattning av projekt tiden så här långt
Under projekttiden har vi som representanter från olika avdelningar nått flera gemensamma ståndpunkter gällande arbetssätt och rutiner. Det har också skapats en plattform oss emellan för vidare kunskapsutbyte, vilket kommer att vara en stor resurs framöver. Då vi fått insikt i varandras arbete finns också en ökad förståelse för de utmaningar som varje avdelning har.
Projektet har också definitivt varit en ögonöppnare när det gäller hur patienterna kan och bör involveras och teamet har fått med sig ett ”tänk” som säkerligen kommer att underlätta fortsatt förbättringsarbete.
Många nya idéer har dykt upp som av olika anledningar inte hunnit förverkligas under projekttiden. Exempel på detta är att utveckla arbetet med vårdplaner ytterligare (både för
11 patienter som vårdas enligt LPT och HSL) så att de verkligen blir ett arbetsredskap som ökar patienternas delaktighet och gör vården mera meningsfull. Som nämnts har det arbetats en del med miljöerna på avdelningarna och det arbetet fortgår. En ambition som funnits med under hela projekttiden var att ta fram LPT-information på olika språk. I början av året kom dock information om att en sådan broschyr med tillhörande utbildning för personal kommer att tillhandahållas av NSPH (Nationell samverkan för psykisk hälsa) under april 2014, varför vi valt att avvakta med denna intervention tills detta material finns tillgängligt.
LS 4 planeras till hösten 2014. Troligtvis blir det en föreläsning för alla medarbetare som hålls av en attitydambassadör eller en representant från Hjärnkoll med erfarenhet av självskadebeteende.
Övriga kommentarer
Arbetet med projektet har varit fantastiskt roligt och inspirerande. Bland det mest givande har varit att ser hur patienter reagerar positivt och engagerar sig när de vet att ett förbättringsarbete pågår.
