1
Projektrapport
Genombrottsprogram IV, Bättre vård – Mindre tvång
Team 72
Team 72 kommer från avdelning 66 Rättspsykiatriska regionkliniken i Växjö och vårdar patienter med främst psykossjukdom.
Deltagande team
I Roger Leek, sjuksköterska Miguel Gonzales, skötare Matteuz Paluch, läkare
Peter Tjelander, sektionsledare Andreas Aschenbrenner, skötare Linda Johansson, avdelningschef Susanne Grönbeck, coach
Projektets övergripande målområden
1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder
3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder
Sammanfattning
Våra delmål var att skapa en kontinuitet gällande uppföljningssamtal efter tvångsåtgärd och att skapa en bättre delaktighet med patienten och närstående tidigt i vårdprocessen. Genom att ta fram ett infomaterial till patienterna samt att mäta upplevelsen av olika behandlingsinsatser får vi ny viktig kunskap om hur vi kan förändra och förbättra miljön samt bemötandet mot patienterna.
2
Bakgrund
Avdelning 66 är en avdelning med tolv vårdplatser på Rättspsykiatriska Regionkliniken i Växjö. Avdelningen vårdar främst patienter med psykossjukdom som huvuddiagnos.
Avdelningen är utformad för att kunna avgränsas i tre olika sektioner beroende på
patienternas behov. Dessa sektioner har tillgång till eget träningskök, dagrum och utegård.
Det finns ett tekniskt rum med bältesmöjlighet, samt ett madrassrum.
Vi på avdelning 66 ansåg att vi behövde mer kunskap om patientens upplevelse i samband med tvångsåtgärder för att kunna förebygga och förbättra framtida tvångsåtgärder.
Personalens upplevelse i samband med tvångsåtgärder är också viktig relaterat till arbetet med förebyggande åtgärder. Vi önskade att varje patient skulle ha en handlingsplan i de fallen varit aktuella för tvångsåtgärder på avdelningen.
Patienternas närstående är viktiga i vårdprocessen. Många av våra patienter har bristfällig kontakt med sina närstående på grund av psykisk ohälsa, eventuellt brott och geografiska avstånd.
För att öka patienternas delaktighet i vårdprocessen krävs bättre informationsmaterial för både patienter, närstående och personal.
Syfte
Att få ta del av patientens upplevelser vid tvångsåtgärd samt utveckla individuella strategier för att förebygga eller finna alternativa metoder vid tvångsåtgärder. Detta dokument ska bli en individuell handlingsplan för varje patient.
Att ta del av personalens upplevelser vid tvångssituationer samt att förebygga nya tvångsåtgärder.
Skapa förutsättningar för att patienterna ska bli mer välinformerade och delaktiga i sin vård på kliniken.
Att få närstående mer delaktiga och välinformerade i vårdprocessen efter patientens samtycke.
3
Våra mål, mätningar och resultat
Övergripande Målområde 1Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder
Mål:
Mål 1. Målet är att 100 % av de patienter som varit föremål för tvångsåtgärder ska ha en individuell handlingsplan. Se bilaga nr 5.
Mål 2. Målet är att 100 % av patienterna ska få tydlig information i samband med ankomst till avdelningen detta med en informationsbroschyr samt checklista. Se bilaga 4.
Mål 3. Målet är att 100 % av de närstående/anhöriga ska erbjudas delaktighet i vårdprocessen redan i samband med patientens ankomst till avdelningen. Målet är en 70% delaktighet av de anhöriga.
Mål 4. Målet är att 100 % av patienterna skattar minst 7 på VAS-skalan. Se bilaga 3.
Mål 5. Målet är att minska tvångsåtgärder med 35 % till första juni 2012.
Vad och hur vi har mätt:
Mål 1. Varje månad mäts hur många patienter som varit föremål för tvångsåtgärder och där en individuell handlingsplan har upprättats. Linjediagram med resultat i % form.
Mål 2. 100% av patienterna ska ha fått tydlig information i samband med ankomst till avdelningen. Patientens vårdlag ska kontrollera att det blir gjort.
Mål 3. Vi har identifierat de patienter som har och vill ha närstående delaktiga i vården.
Behandlingspedagogerna har fått i uppgift att vidare utveckla detta arbete.
Mål 4. Varje vårdlag har fått i uppgift att mäta detta 1 gång/vecka.
Mål 5. Vi har fört statistik över tvångsåtgärder på avdelningen.
4 Mätningar:
Mål 1. Diagram. Upprättnings av individuell handlingsplan.
Resultat:
Samtliga patienter har erhållit en handlingsplan enligt målet.
Mål 2. Diagram. Information.
Resultat:
Idén med tydlig information när patienter kommit till avdelningen blev inte aktuell förrän efter lärarseminarium 3 då det infördes direkt efter detta. Efter att man gjort en mall och checklista för detta så infördes det vid välkomstsamtalet till avdelningen. Varför det var 50 % under mars månad var för att man enbart använde sig av checklistan.
5 Mål 3. Diagram. Närståendes delaktighet i vården.
Resultat:
Här blev resultatet bättre än förväntat, vårt mål var 70% delaktighet men resultatet blev 100%.
Mål 4. Diagram. Känsla av trygghet på avdelningen.
Veckodiagram:
Resultat:
Här når vi inte upp till utsatt mål utan hamnar något under. Dock upplevs tryggheten på avdelningen öka men kan snabbt påverkas av bl.a. nya medpatienter som kommer till avdelningen.
6 Mål 4. Diagram. Upplevd delaktighet i vården.
Veckodiagram:
Resultat:
Här når vi över förväntat resultat vilket är intressant då samtliga patienter är i tvångsvård.
Mål 4. Diagram. Upplevelse av att kunna påverka sin vård.
Veckodiagram:
Resultat:
Vi uppnår vårt förväntade mål där åtta av tolv patienter upplever att de kan påverka sin vård.
7 Mål 5. Diagram. Minska andelen tvångsåtgärder på avdelningen 66 under 2012. Målet är att minska med 35 %.
0 2 4 6 8 10 12 14
Tvångsinjektioner Avskiljning Fastspänning Totalt
Resultat:
Jämfört med samma tremånads period under 2011 så har tvångsåtgärderna minskat med 75%
vilket är ett resultat som skall ses i relation till individuella patientfall som hade hög frekvens av tvångsåtgärder men resultatet är ändå bra ur ett patientperspektiv.
8
Övergripande Målområde 2
Att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder Mål:
Mål 1. är att 100 % av patienterna ska få möjlighet till uppföljningssamtal inom 24 tim.
efter en tvångsåtgärd.
Mål 2. Målet är att 100% av patienterna skall ha en nöjdhet på 7 eller mer på VAS skalan i upplevelse efter tvångsåtgärden.
Vad och hur vi har vi mätt:
Mål 1. En delaktig personal vid tvångsåtgärden ställer frågor till involverad patient enligt mallen för uppföljningssamtal. Se bilaga 2.
Mål 2. VAS skala 1 – 10 för att mäta patientupplevelsen gällande tvångssituationer. Mäts i samband med uppföljningssamtalet.
Mätningar:
Mål 1. Diagram Uppföljningssamtal inom 24 tim.
Resultat:
Under detta mål får vi ett något skiftande resultat beroende på personalens varierande engagemang i projektet. Efter påminnelse om betydelsen av uppföljningssamtal ökar resultatet.
9 Mål 2. Diagram. Nöjdhet efter tvångsåtgärd skattat i VAS-skala av patient.
Resultat:
Här upplever 7 av 10 patienter att tvångsåtgärden och bemötandet är tillfredställande trots tvångssituationen.
10
Övergripande Målområde 3
Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder
Mål:
Målet är att 100% av personalen skall ha ett uppföljningssamtal/spegling efter tvångsåtgärd- innan arbetspasset är slut. Se bilaga 1.
Vad och hur vi har mätt:
Mäts med linjediagram i %.
Mätningar:
Diagram. Personalspegling efter tvångsåtgärd
Resultat:
Vi upplever i resultatet att det är viktigt med personalens engagemang när det gäller att samlas efter tvångsåtgärder för att möjliggöra spegling i grupp.
11
Våra genomförda tester Test 1.
Uppföljningssamtal med patient efter tvångsåtgärd där vi tagit fram en mall för uppföljningssamtal som vi använt. Resultatet visar ett blandat intryck av patientens upplevelser av att prata om tvångssituationen i nära anslutning till händelsen.
Test 2.
Spegling i personalgruppen efter tvångsåtgärd. Vi har tagit fram en mall att utgå ifrån vid spegling i personalgruppen. Detta är sedan tidigare en mycket uppskattad och väl använd form av utvärdering på avdelningen och personalgruppen var mycket positiv till detta.
Test 3.
Att utarbeta en informationsbroschyr om avdelningen/klinikens verksamhet och rutiner för att säkerställa att patienterna får ökad kunskap och känner att de blir delaktiga och vet hur de ska påverka sin tillvaro på kliniken.
Test 4.
Patientens och närståendes delaktighet mäts med en patientenkät vid två olika tillfällen under projektets gång.
Test 5.
Patienternas upplevelse vid tvångsåtgärd mäts med en patientenkät vid två olika tillfällen under projektets gång.
Våra genomförda aktiviteter
Vi har engagerat och informerat personal kontinuerligt vid arbetsplatsträffar.
I gemensamma utrymmen har vi hängt upp material och uppmuntrat övrig personal till att delge oss sina tankar och funderingar i form post-it men även muntligt.
Projektgruppen åkte tillsammans med sin coach till Brinkåsen på studiebesök för att se den nya rättspsykiatriska kliniken.
Under slutskedet av projektet så presenterades det för ledningsgrupp, chefer och sektionsledare på kliniken.
Under projektets gång så har man upprättat ett flertal enkäter, mallar och informationsblad.
Inköp av litteratur till avdelningen som rekommenderats av projektledarna.
Bjudit in en attitydambassadör till en personaldag för att föreläsa om sina egna erfarenheter av manodepressivitet.
12 Testade förbättringar som införts som rutin i ordinarie verksamhet
Det skapas en individuell handlingsplan för varje patient som blivit ordinerad en tvångsåtgärd.
Efter tvångsåtgärd så har man spegling i personalgruppen utifrån framtagen mall.
När en patient varit aktuell för en tvångsåtgärd så erbjuds patienten ett uppföljningssamtal utifrån framtagen mall.
Det arbete kring närstående som gjorts har lett till att fler upplever att deras närstående är mer delaktiga i vården.
Ett material har tagits fram till informationsbroschyren som ska kompletteras med delar ur klinikens brottsbearbetningsprogram.
Vi kommer fortsätta arbetet med att få patienterna mer delaktiga genom kontinuerliga mätningar och enkäter.
Så här involverar vi patienter och närstående i förbättringsarbetet Genom kontinuerlig dialog med respektive vårdteam så kan närstående och patienter hålla sig uppdaterade kring sin vårdprocess.
Skapa förutsättningar för en mer välinformerad patient vid ankomst till avdelningen genom strukturerade ankomstsamtal och informationsbroschyr. Samt att man initierar anhöriga i vårdprocessen redan vid ankomstsamtalet genom att fråga om patientens samtycke till att vi har kontakt med närstående.
Genom patientenkäter, uppföljningssamtal, handlingsplan, anhörigintervjuer och patientintervjuer så kan arbetet med att förbättra dialogen mellan patient, personal och närstående.
Så här går vi vidare
Hösten 2012 kommer projektgruppen tillsammans med övrig personal att besluta om vilka rutiner som ska användas och hur de ska utvärderas. Detta kommer att göras på en
personaldag.
Det som införts som rutin i verksamheten ska utvärderas och omprövas.
Teamet kommer delta i framtidskonferensen i Stockholm som representanter från Landstinget Kronoberg.
13
Diskussion
Personalen på avdelning 66 var sommaren 2011 inte överens om hur man skulle genomföra tvångsåtgärder. Personalen hade många olika tankar och åsikter om tvångsåtgärder. Innan projektet startade fanns inte några strukturerade uppföljningssamtal med patienterna efter en tvångsåtgärd om inte någon enskild patient eller personal tog initiativ till detta.
Efter en tvångsåtgärd så var dock personalen mycket bra på att ha spegling men dessa var oftast inte strukturerade och även om en arbetsledare höll speglingarna så kunde de se olika ut. När det gällde närstående och patienters delaktighet på avdelningen så fanns det ingen struktur runt detta framtagen och det skiljde sig från vårdlag till vårdlag. Personalen på avdelningen eftersökte handlingsplaner på de patienter som varit aktuella för tvångsåtgärder.
Avdelningens personal hade försökt att på vissa patienter strukturera en handlingsplan men man önskade en handlingsplansmall för att få en bra grund för hur man skall göra en handlingsplan med patienterna.
När vi började arbetet vid seminarium 1 så kände team 72 att deras arbete skulle fokusera på att minska tvångsåtgärderna. Vi konstaterade att avdelningen haft mycket tvångsåtgärder tidigare, framför allt under sommaren 2011. Därför valde vi att fokusera på strukturerade uppföljningssamtal med patienter och personalspeglingar för att minska och förbättra tvångsåtgärderna. Arbetet började med att engagera personalgruppen i projektet. Vi började informera på arbetsplatsträffar för att få en diskussion och respons från arbetsgruppen vad de ansåg om projektets idéer kring uppföljningssamtal, personalspegling och handlingsplaner.
Under denna informationstid så skickade vi ut enkäter till patienter och personal med frågor om avdelningen och dess olika rutiner och riktlinjer.
Under och efter Lärseminarium 1 så jobbade teamet mycket kring sina mål och hur man skulle formulera dem. Teamet hade svårt att hitta någon bra struktur mellan Lärseminarium 1 och 2. Detta var en tid där vi inte visste hur vi skulle fortsätta.
Vi hade våra mål med att minska tvångsåtgärder nu färdiga på avdelningen. Frågan var hur vi skulle fortsätta nu när vi bestämt oss för att fokusera på uppföljningssamtal,
personalspeglingar och handlingsplaner.
Vid denna tid diskuterades det mycket på avdelningen vad informellt tvång var. Under och efter Lärseminarium 2 så arbetade teamet vidare med sina mål, vi upplevde att det var för många mål och vi valde att fokusera på färre mål för att nå bra resultat. Arbetet fortsatte med att ta fram mallar till uppföljningssamtal, personalspegling och handlingsplan. Vi började testa dessa mallar. Vi fortsatte att mäta antal tvångsåtgärder och resultatet visade att antalet åtgärder hade minskat. Vi fortsatte att kontinuerligt informera och diskutera med
personalgruppen om målen, aktiviteterna och resultatet av att tvångsåtgärderna minskat betydligt.
Innan Lärseminarium 3 så ansåg teamet att det fanns för få tvångsåtgärder. Även om teamet utvidga de mätningarna till fler avdelningar så blev inte underlaget tillräckligt. Under dessa veckor började vi ändra fokus från tvångsåtgärder till att få patienterna på avdelningen mer delaktiga i sin vårdprocess. Vi började även fokusera mer på de närståendes delaktighet i vården.
14 Vid Lärseminarium 3 så börjar teamet hitta mer struktur på arbetet och vi hittar ett nytt fokus.
Vi börjar mäta veckovis för att få snabba och växlande mätningar men även för att hitta bra idéer som gör patienter och närstående mer delaktiga i sin vård. Under denna tid ligger mycket fokus kring att mäta i VAS-skala från 1-10.
Samtidigt så arbetade vi med att formulera och strukturera upp en informationsbroschyr till patienterna och checklista till personalen. Detta för att underlätta för både personal och patienter. Samtidigt så fortsatte arbete kring uppföljningssamtal, personalspegling och handlingsplan. Teamet får kontinuerligt entusiasmera personalgruppen så att dessa aktiviter blir gjorda annars hände det att man glömde både uppföljningssamtal och personalspegling.
Vi gjorde en enkät för personalgruppen för att se om resultatet ändrats sedan förra mätningen.
Vi arbetade mycket kring postern. Det fanns många idéer och det var svårt att få ner informationen till en kort text och även få in bra bilder och en bra layout för postern.
Samtidigt arbetade vi med tidningslöpet som skulle ha en bra titel och det fanns även här många idéer som till slut resulterade i vad som blev ”Från dårskåp till delaktighet”.
Mellan lärarseminarium 3 och 4 så presenterade teamet projektet för klinikens chefer och ledning för att visa vårt resultat.
Vi har använt PDSA-cykeln som verktyg i testerna. Vi höll på ett tag med programplanen. Till en början hade vi många mål och var ambivalenta med hur vi skulle formulera oss i resten av programplanen. Först efter seminarium 3 blev vi färdiga med att formulera målen och hitta olika mätningar som visade snabba resultat. Det hade varit önskvärt att målen varit klara betydligt tidigare.
Samtidigt som vi började mäta antalet tvångsåtgärder så identifierade vi vad informellt tvång är på avdelningen. Detta för att de inte skulle öka i förhållande till att tvångsåtgärderna minskade.
Det var svårt att få alla delaktiga och engagerade i projektet. Många hade uppfattningen att det är något projektteamet skulle göra och ansåg att de hade viktigare uppgifter som tog tiden i anspråk.
Resultatet av arbetet blev bättre än förväntat, patienter har nu visat sig vara nöjda och vi har fått bra respons av både personal och patienter för att projektet fått genomslag på avdelningen.
Det har varit lärorikt och roligt att förbättra en avdelning med så små resurser som använts.
Bra information och utbildning i form av seminarierna där vi haft dialog med andra avdelningar i Sverige både från allmänpsykiatrin och från rättspsykiatrin.
Detta har vi lärt oss
Betydelsen av att arbeta fram mål som är mät- och genomförbara i den verksamhet vi arbetar.
Det är viktigt att kontinuerligt inhämta patienternas upplevelse för att skapa delaktighet. För att skapa ett långsiktigt förbättringsklimat på enheten är det viktigt att alltid ha mål med patientfokus.
15 För ytterligare information
Peter Tjelander, sektionsledare peter.tjelander@ltkronoberg.se 0470-586066
Andreas Aschenbrenner, skötare andrea.aschenbrenner@ltkronoberg.se 0470-586066
Bilagor
Bilaga 1. Spegling i personalgrupp efter tvångsåtgärd Bilaga 2. Uppföljningssamtal efter tvångsåtgärd
Bilaga 3. Frågor till patienten vid vårdlagssamtal varje vecka Bilaga 4. Checklista avd 66
Bilaga 5. Handlingsplan
16
Bilaga.1.
Blankett
Spegling i personalgrupp efter tvångsåtgärd
Samtal genomförs i förstahand av arbetsledaren som var med när tvångsåtgärden utfördes.
Personal informeras om anledningen med samtalet och tidpunkten.
Samtalet hålls i anslutning till tvångsåtgärden.
Syftet med speglingen
Att personal får möjlighet, att med egna ord, berätta om sina upplevelser i samband med den aktuella tvångsåtgärden. Att på ett sakligt sätt berätta hur personalen uppfattade situationen, utan att ställa patienten till svars. Att förbättra kvaliteten vid tvångsåtgärder. Att minimera behovet av att använda tvång.
Frågorna ställs som de står skrivna. Är du osäker på om personalen har förstått frågorna kan de förklaras vidare. Samtalet varar så länge som det behövs. Stöd personal i att hålla sig till att besvara frågorna. Skriv svaren direkt på formuläret, använd baksidan vid behov. Förvara sedan detta papper i särskild pärm.
1. Ansvarig arbetsledare:
1. Vilken åtgärd användes?
Fastspänning Tvångsinjektion Avskiljning Datum för tvångsåtgärd: ……….
Skador på patient?
Ja Nej
Om ja, vilka skador?
Skador på personal?
Ja Nej
Om ja, vilka skador?
3. Hur upplevdes tvångssituationen?
- Vad va bra?
………
- Vad kan bli bättre?
VAS-skala (1-10) 1 - Dåligt 10 - Bra 1………10
……….
4. Personals upplevelse av att utföra en tvångsåtgärd?
5. Att tänka på till nästa tvångsåtgärd?
6. Har vi följt den aktuella handlingsplanen?
7. Deltagande vid spegling.
8. Vem håller i uppföljningssamtalet?
17
Bilaga.2.
Blankett
Uppföljningssamtal efter tvångsåtgärd
Samtal genomförs i förstahand av någon som var med när tvångsåtgärden utfördes.
Patienten informeras om anledningen med samtalet och tidpunkten för samtalet.
Samtalet hålls i så nära anslutning till tvångsepisoden det är möjligt – beroende på patientens tillstånd.
Syftet med samtalet
Att patienten får möjlighet, att med egna ord, berätta om sina upplevelser i samband med den aktuella tvångsepisoden. Att på ett sakligt sätt berätta hur personalen uppfattade situationen, utan att ställa patienten till svars. Att förbättra kvaliteten vid tvångsåtgärder. Att minimera behovet av att använda tvång.
Frågorna ställs som de står skrivna. Är du osäker på om patienten har förstått frågan kan den förklaras vidare. Samtalet varar i cirka 15 minuter, men ge patienten tid till att formulera sig. Stöd patienten i att hålla sig till att besvara frågorna. Skriv svaren direkt på formuläret, används baksidan vid behov. I Cosmic skannas detta dokument av sekreterare.
1. Vilken åtgärd användes i ditt fall?
Fastspänning Tvångsinjektion Avskiljning Datum för tvångsåtgärd:
Vid avskiljning, i vilken form- I eget rum Madrassrum Teknisktrum 2. Försökte du ge personalen signaler om att du behövde stöd?
Ja Nej
Om ja, hur signalerade du detta?
Om nej, vad hindrade dig?
3. Kan du berätta om dina upplevelser före, under och efter tvångsåtgärden?
4. Upplever du att vi i personalen behandlade dig respektfullt?
Ja Nej
Kan du beskriva?
5. Hur uppfattade du den informationen du fick i samband med tvångsåtgärden?
6. Hur upplever du att tvångsåtgärden har påverkat din relation till personalen?
7. Vad hade vi kunnat göra annorlunda för att hjälpa dig i den här situationen?
18 8. Är det någonting mer du vill berätta
som jag inte frågat om?
9. Hur har det påverkat dig att tala om situationen?
10. Upplevelse av tvångsåtgärden.
VAS-skala (1-10)
Dålig Bra 1………10
19
Bilaga.3.
Frågor till patienten vid vårdlagssamtal varje vecka
Hur upplever du din delaktighet i behandling denna vecka (VAS skala 1 – 10)
1………10
Hur upplever du din känsla av trygghet på avdelningen (VAS skala 1 – 10)
1………10
Hur upplever du din möjlighet att påverka din vård (VAS skala 1 – 10)
1………10
20
Bilaga.4
Checklista avd 66
Datum/SignVälkommen hit, presentation av oss.
Visitation, klädbyte.
Persedelkvittens, värdekvittens, pengar själv.
Överlämna patientpärm med anpassad info. klinikinfo.
Info. signalement, efterlysningsdokument.
Info. träffa läkare, ankomstsamtal (inom 3tim ), övervakningsgrad, medicin, SSK. Närvarande Tilldelning av rum, samt vårdlag.
Överkänslighet mat, allergier
………
………
Vill du att vi ska uppge att du är här om någon söker dig.
Ja Nej
Sjuksköterska ansvarar för att dokumentation görs i Cosmic
Lära känna samtal” sker på rummet, Berätta lite om
oss (vårdlaget) för att sedan låta patienten berätta om sig.
Närstående som pat. önskar ska medverka i vårdprocessen.
………
………
Patientens egna önskemål.
………
………
21
