Projektrapport Bättre vård mindre tvång del 2

(1)

1

Projektrapport

Bättre vård mindre tvång – del 2

Team 168, Allmänpsykiatrisk slutenvård – PIVA, Landstinget i Värmland

Syfte med deltagandet i Genombrott

Teammedlemmar Förbättra den psykiatriska

heldygnsvården med fokus på tvångsvård och

tvångsåtgärder

Skötare Per Broomé, per.broome@liv.se Skötare Monica Hedman (kontaktperson), monica.hedman@liv.se

Psykiatrisjuksköterska Charlotte Lübeck, charlotte.lubeck@liv.se

Projektets övergripande mål

1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder

3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder 4. Att utveckla samverkan mellan olika aktörer i patientens liv/värld för att minska

andelen inläggningar på tvångsvård.

Sammanfattning

Rapporten beskriver det arbete som teamet har arbetat med inom ramen för SKL:s Genombrottsprojekt ”Bättre vård – Mindre tvång”. Teamet har arbetat med att testa

förbättringsidéer som genomförts som PDSA-cykler på psykiatriska intensivvårdsavdelningen (PIVA), inom landstinget i Värmland. Teamet har formulerat mål som utgått från projektets övergripande målsättningar – att förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård. Målsättningarna beskrivs nedan:

 Patienten ska känna delaktighet i sin egen vård.

 Patienten skall känna sig trygg under sin vårdtid.

 Vi skall arbeta för en läkande miljö för alla sinnen.

 Empowerment, patientens upplevda känsla av att kunna påverka sin egen vård och behandling

Målen har mätts separat i första hand genom att utforma enkäter som besvarats av patienter och/eller personal. Teamets fokus har varit att arbeta med förändringar som medverkar till att öka patienternas delaktighet i vården, varav gåronder och kontaktperson särskilt ska nämnas.

Dessa förbättringar ökar förutsättningarna för patienterna att formulera individuella behov och därmed vara mer delaktiga i sin vård. Teamet har även haft en ambition att få ökade

kunskaper om tvångsvård och om Genombrottsmetodiken så att en utveckling uppnås av heldygnsvården och tvångsåtgärder kan minskas.

Resultatet visar på förbättring men det har varit svårt att involvera medarbetarna och få dem att dela ut de enkäter som är vårt mätinstrument vilket medfört få svar.

(2)

2 Bakgrund

Landstinget i Värmland med 275 000 invånare bedriver sedan tre år den Allmänpsykiatriska slutenvården i ett nybyggt psykiatrihus. Förutsättningarna för att bedriva god vård har ökat väsentligt genom de goda fysiska och organisatoriska förutsättningar som nu finns.

Psykiatrihuset är beläget i direkt anslutning till Centralsjukhuset i Karlstad. I psykiatrihuset finns även länsgemensam psykiatri, forsknings- och utvecklingsenhet med mera. Allmän- psykiatrisk slutenvård består av en psykiatrisk akutmottagning med fem observationsplatser, en PIVA-avdelning, två psykosavdelningar samt tre förstämningsavdelningar. Totalt finns 72 vårdplatser. Differentierad vård erbjuds för olika diagnosgrupper och särskilda vårdplatser finns bland annat för patienter med svår ätstörningsproblematik.

Team 168 bestod inledningsvis av åtta medarbetare från PIVA, psykos- och

förstämningsavdelning, Två personer beslutade efter några månader att inte delta i projektet.

Den avdelning som deltagit i projektet och varit föremål för testerna, är PIVA. Avdelningen har sex vårdplatser. Avdelningen vårdar patienter som är utåtagerande, har omfattande självdestruktivitet eller har andra omfattande vårdbehov. Patienterna kan vara nyinskrivna eller komma från någon annan psykiatrisk vårdavdelning. Avdelningen har en högre personaltäthet och vårdtiden ska vara förhållandevis kort.

Patienter med psykiska sjukdomar ska ha tillgång till en jämlik, kunskapsbaserad och säker vård och inom vår verksamhet finns flera olika utmaningar och frågor där det finns ett behov av ett förbättringsarbete. För att kunna uppnå det så behövs mer kunskaper.

Genombrottsprojektet ger möjlighet att kunna utveckla och förnya vårdkvalitet i heldygnsvården och utarbeta förbättringsidéer och att få förankring och delaktighet i verksamheten.

Syftet med vår medverkan i projektet är att förbättra kvaliteten i metoder och arbetssätt med målsättningen att ge en god och säker vård med ett tydligt patientperspektiv. Vi skall också kunna erbjuda patienterna en jämlik och kunskapsbaserad vård. Fokus ligger på ett

målmedvetet utvecklingsarbete för att minska behovet av tvångsåtgärder, förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder och öka kunskaperna om tvångsåtgärder. Vi vill att patienten skall känna sig delaktig i och kunna påverka sin egen vård och behandling.

(3)

3 Mål

Mål

Med utgångspunkt från projektets övergripande målsättningar har följande ”arbetsmål”

fastställts:

Mål 1: Patienten ska känna delaktighet i sin egen vård. 75 % av patienterna ska svara JA på frågan om att känna delaktighet i utvärderingsformuläret. Mätning ska ske regelbundet.

Mål 2: Patienten skall känna sig trygg under sin vårdtid. 75 % skall svara JA på frågan om att känna trygghet i utvärderingsformuläret. Mätning skall ske regelbundet.

Mål 3: Vi skall verka för en läkande miljö för alla sinnen. 75 % skall svara JA på frågan om miljöns påverkan i utvärderingsformuläret. Mätning skall ske regelbundet.

Mål 4, Empowerment. 75 % skall svara JA på frågan om att kunna påverka sin egen vård och behandling i utvärderingsformuläret. Mätning skall ske regelbundet.

Teamet har varje vecka under perioden januari till april lämnat enkäter till patienterna med syfte att mäta hur målen uppnåtts. Se vidare under resultat.

Förändringar som testats

Sammanlagt har cirka 10 PDSA-cykler testats under perioden som Genombrotts-programmet genomförts och några av testerna har införts som förbättringsidéer.

Mål 1: Patienten skall känna sig delaktig i sin egen vård Ankomstsamtal har införts.

Patienter erbjuds ankomstsamtal i samband med inläggningen. En ökad delaktighet för patient och närstående är angeläget och ett ankomstsamtal är en del. Även andra angelägna

omvårdnadsåtgärder kan framkomma vid ett ankomstsamtal. Samtalet genomförs av ansvarig sjuksköterska eller utsedd kontaktperson och samtalet ska vara genomfört inom cirka ett dygn efter patientens inskrivning. Utifrån ankomstsamtalet påbörjas planeringen av vården som dokumenteras i vårdplanen. Eftersom det är en PIVA-avdelning måste dock särskild hänsyn tas till patientens status. Ankomstsamtalet medverkar till att förstärka ett gott bemötande då informationen om patienten ökar.

Gåronder har införts.

Gåronder har testats på den psykiatriska intensivvårdsavdelningen (PIVA) med syfte att få en ökad vårdkvalitet för patienten men även medverka till att resurser kan planeras bättre.

Sjuksköterskan har tidigare rapporterat till läkaren om patientens hälsotillstånd och efter diskussion på ronden planerades vård och behandling. Patienter kan tidigare ha upplevt osäkerhet när de skulle träffa läkaren och en bristande kontinuitet kunde uppstå eftersom det deltog olika personal vid olika tillfällen. Planeringen för patienten kunde därmed förändras utan dialog. Idag går läkaren, ansvarig sjuksköterska och skötare in till patienten för att bedöma status och patienten själv får berätta vilka hans/hennes behov och önskemål är.

Patienten har möjlighet att boka in ett längre samtal med läkaren om det finns behov för det.

Gåronder har medverkat till att patienterna får en större delaktighet i sin vård och behandling.

(4)

4 Mål 2: Patienten skall känna sig trygg under sin vårdtid.

Kontaktperson har införts.

Kontaktperson utses inför varje arbetspass så att alla patienter har en utsedd kontaktperson.

Arbetssättet passar väl in i arbetsmodellen ”Patient-närmre-vård”, som tillämpas inom landstinget i Värmland. Genom att utse kontaktperson bedömer teamet att kontinuiteten och tryggheten för patienten ökar. Kontaktpersonens namn anslås tydligt på avdelningen och har vissa uppgifter som till exempel att planera för patientens aktiviteter under dagen där

vårdplanen är utgångspunkten. Kontaktpersonen kan om inte gårond genomförs den dagen, återkoppla till patienten efter rond samt ta med frågor till rond, om permission, promenad och så vidare.

Uppföljningssamtal med patienten och efterföljande samtal med personal

Uppföljningssamtal ska enligt allmänpsykiatriska slutenvårdens rutin, erbjudas patienten inom ett dygn efter tvångsåtgärden. Samtalet ska hållas av en personal som har varit med under tvångsåtgärden, är personalen ledig utförs samtalet av en annan personal då kort tidpunkt efter tvångsåtgärd skall prioriteras. Syftet är att patienten ska få en ökad förståelse för varför åtgärden vidtogs och få patientens erfarenheter av vilka förändringar som skulle kunna vidtas om det skulle bli aktuellt igen med en tvångsåtgärd. Eftersamtal med personal som deltog ska också genomföras. Mallar finns upprättade för uppföljningssamtal med patienter och eftersamtal med personal (se bilaga 2).

Mål 3: Vi skall verka för en läkande miljö för alla sinnen och ordning på avdelningen Den läkande miljön

Det nybyggda psykiatrihuset byggdes med visionen att vara det ”läkande huset” med en läkande miljö för alla sinnen där konstnärlig utsmyckning och närhet till naturen är en positiv faktor. Det ska bedrivas en god och professionell vård där patienten, de närstående och

personal ska känna sig välkomna, sedda och delaktiga. Här ska även ingå att aktivera patienter så att de inte upplever att vården blir ”förvaring”. Brukarorganisationerna finns ständigt närvarande i psykiatrihuset med egen lokal ”öppet rum” varje onsdag.

För personal tjänar miljön också som ett stöd för vårdarbetet och bidrar till arbets-

tillfredsställelse. PIVA-avdelningen har funnits under tre år men under den perioden har viss inredning varit utsatt för slitage och införskaffande av ny inredning har aktualiserats. Teamet påbörjade arbetet med att göra PIVA-avdelningen mindre institutionslik och med mindre avskalad inredning. Miljön ska även kunna erbjuda stöd, inspiration och struktur.

Beställningar av kompletterande möblemang pågår fortfarande.

Mål 4, Empowerment – patienten ska uppleva känslan av att kunna påverka sin egen vård och behandling.

Innehåll och struktur för patienten under dagen

Struktur och vårdinnehåll i dagen är viktigt och teamet har arbetat med en arbetsmetod för ökad kontinuitet, en tryggare vårdtid och att man som personal får en mer övergripande bild av patientens behov. Arbetsterapeuter finns inom organisationen med uppgift att bland annat se över patientens behov av aktivitet och ev. stöd vid aktivitet.

(5)

5 Resultat

Mål 1: Patienten ska känna delaktighet i sin egen vård.

Ett kontinuerligt arbete pågår med att utveckla arbetsinnehållet i omvårdnadsarbetet främst med syfte att öka delaktighet i vård och behandling för patient. Begreppet delaktighet kan även behöva definieras för att få en överensstämmelse i personalens arbete.

Patienter ska erbjudas ankomstsamtal i samband med inläggningen.

Vid den mätning som genomfördes i direkt anslutning till att PDSA-cykeln ”Ankomstsamtal”

testades hade knappt hälften (36 %) av patienterna fått ankomstsamtal. De patienter som fått ankomstsamtal upplevde det som positivt. Medarbetarna uppgav bristande tid och för komplicerade frågor som orsak till att 64 % av de nyinskrivna patienterna inte hade fått ankomstsamtal. Då 100 % av de som fått ankomstsamtal var positiva till rutinen införes den nu på samtliga vårdavdelningar.

Gåronder införs på vissa avdelningar inom allmänpsykiatrisk slutenvård.

Gåronder testades på den psykiatriska intensivvårdsavdelningen (PIVA) med syfte att få en ökad vårdkvalitet. Gåronderna genomfördes några dagar i veckan. Enkäter om upplevelser av gåronder besvarades av patienter och av personal. Resultatet visade på att det fanns

förväntningar på införande av gåronder. Gåronder kom därför att införas på PIVA men även på psykos- och förstämningsavdelning. Övriga läkare och personal inom allmänpsykiatriska slutenvården har informerats om införande av gåronder.

Se vidare bilaga 1 där test av PDSA-cykeln framgår avseende förväntningar på gåronder.

Mätning av patientens delaktighet i sin egen vård

75 % av våra patienter skall svara JA på frågan om de känner sig delaktiga i sin egen vård.

Diagrammet visar att patientens upplevelse av delaktighet varierat kraftigt under mätperioden.

Det genomsnittliga mätvärdet blir 70,5 % vilket innebär att vi inte nått upp till vår målsättning.

(6)

6

Mål 2: Patienten skall känna sig trygg under sin vårdtid

Införande av kontaktperson

Kontaktperson utses för samtliga patienter på samtliga pass. Medarbetare får även ett tydligt utpekat ansvar för vilka patienter man är ansvarig för. Samtliga tillfrågade patienter har upplevt det som mycket positivt med en utsedd kontaktperson så att de vet vem de ska vända sig till och vad man kan förvänta sig av sin kontaktperson. Av 15 svar från PIVA har 33 % vetat vem som var deras kontaktperson och uppgav att de varit tillgängliga. Medarbetare har inte i lika hög utsträckning anammat förbättringsförslaget om kontaktperson och ytterligare insatser ska genomföras för att förankra att alla patienter ska ha en kontaktperson.

Uppföljningssamtal med patient och efterföljande samtal med personal

Rutin för uppföljningssamtal och efterföljande samtal finns utarbetad och mallar (se bil 2) har tagits fram. Det är uppskattat när det förekommer och det kan vara angeläget att säkerställa att samtalen genomförs och finns dokumenterade i journal. Under mätperioden genomfördes inga tvångsåtgärder och annan mätning har inte genomförts. Ett begränsat antal samtal har

genomförts utanför mätperioden då ett begränsat antal tvångsåtgärder har genomförts.

Mått och mätning av patientens trygghet under vårdtiden

75 % av våra patienter skall svara JA på frågan om att de känner trygghet under vårdtiden.

Det genomsnittliga mätvärdet under perioden visar att 97,5 % av patienterna kände sig trygga på avdelningen vilket visar att vi mer än väl nått vårt mål.

(7)

7

Mål 3: Vi skall verka för en läkande miljö för alla sinnen och ordning på avdelningen.

Mått och mätning av om miljön på avdelningen påverkat dem bra

75 % av våra patienter skall svara JA på frågan om miljön på avdelningen påverkat dem BRA. Det genomsnittliga mätvärdet under perioden visar att 81 % upplever att miljön på avdelningen är positiv för måendet vilket innebär att vi nått vårt mål.

Mål 4, Empowerment. Patienten ska uppleva känsla av att kunna påverka sin egen vård och behandling

Mål 1 strävar mot liknande syften och de åtgärder som vi har gjort innefattas under även under denna rubrik. Avdelningen arbetar vidare med att förstärka struktur och vårdinnehåll i dagen.

Mått och mätning om upplevelsen av Empowerment

75 % av våra patienter skall svara JA på frågan om att de kunnat påverka sin egen vård och behandling. Det genomsnittliga mätvärdet blev endast 62,75 % vilket visar på att patienterna inte upplever att de har kunnat påverka sin egen vård och behandling i den utsträckning som målsättningen fastlagt.

(8)

8 Rapporterade tvångsåtgärder

Genombrottsprojektets övergripande målsättning har varit att minska behovet av användandet av tvångsåtgärder. Rapporterade tvångsåtgärder från sex vårdavdelningar med totalt 72 vårdplatser under perioden 20130801—20140331 framgår nedan. Som jämförelse redovisas samma period ett år innan (20120801—20130331).

 Fastspänning upp till 4 timmar = 16 åtgärder (14)

 Fastspänning mer än 4 timmar = 3 åtgärder (0)

 Avskiljning upp till 4 timmar = 2 åtgärder (0)

 Avskiljning mer än 8 timmar = 1 åtgärd (0)

 Läkemedelstillförsel = 10 åtgärder (12)

Under perioden augusti 2013 – mars 2014 står fyrapatienter står för åtta av åtgärderna (fastspänning upp till 4 timmar och läkemedelstillförsel). En patient står för tre åtgärder (fastspänning upp till 4 timmar, fastspänning i mer än 4 timmar och avskiljning). Övriga 21 omvårdnadsåtgärder har utförts på 21 patienter under ovanstående period.

Det kan konstateras att antalet rapporterade tvångsåtgärder mot bakgrund av en stor verksamhet, får betraktas som få vilket får ses som ett resultat av att kunskaper utvecklats genom ett förbättrat förebyggande arbete.

Diskussion

Målet har varit att 75 % av patienterna skulle svara JA på frågor om delaktighet, trygghet med mera. Till vissa delar och vissa perioder har målen uppnåtts men då det har varit svårt att engagera medarbetarna och få med dem på ”tåget” har alldeles för få enkäter besvarats.

Resultaten är därför inte tillförlitliga, det är mer en indikation på patienternas upplevelse av delaktighet, trygghet och så vidare. Medarbetarna har också ägnat tid och energi åt att ifrågasätta PDSA-cyklerna eller de idéer arbetsgruppen velat införa. Detta har medfört att arbetsgruppen fått fokusera endast på idéer som man trott personalen KANSKE skulle kunna acceptera har provats på PIVA. Förändringsarbete har därför inte förts till 100 % och då är det också svårt att få ett tillförlitligt resultat.

Vår förhoppning är att arbetet kan fortsätta enligt den struktur som vi har jobbat med inom Genombrottsprojektet och att vi kan skapa olika forum på avdelningsnivå och med en gemensam målsättning där vårdinnehåll och arbetsmetoder kan diskuteras med patienternas individuella behov i fokus. Vi upplever att vi har fått en grund för att arbeta med

förbättringsarbete utifrån patientens perspektiv.

Vi tror på de förändringsidéer som vi testat under projektet, vi tror att de också har medverkat till en del reella förbättringar inom heldygnsvården och därmed även minskat behovet av tvångsåtgärder. Vi har dock upplevt att förbättringarna är större än vad diagrammen visar och projektet har lett till positiva resultat framförallt vad gäller gårond och kontaktperson som passar väl in i arbetsmodellen ”Patient-närmre-vård” som landstinget tillämpar.

Så här involverade vi patienter och deras närstående

Muntlig och skriftlig information har lämnats till patienter och närstående under projekttiden och patienter har tillfrågats via enkäter i samband med att PDSA-cykler skulle genomföras.

Brukarorganisationerna har informerats om Genombrottsprojektet. Framförallt har patienterna

(9)

9 involverats i de förändringar som genomförts.

Sammanfattning av projekt tiden så här långt

Vi har deltagit i Genombrottsprojektet för att kunna fortsätta att utveckla vårdkvaliteten så att vi kan ge en god och säker och patientfokuserad vård som bygger på kunskap. Det har varit värdefullt att lära sig en metodik för att på ett strukturerat sätt arbeta med kontinuerliga förbättringar av verksamheten. Deltagandet har pekat på möjligheter att från alla som deltagit i Genombrottsprogrammen över hela Sverige, lära och få erfarenheter om hur innehåll och kvalitet i den psykiatriska tvångsvården kan utvecklas.

Deltagandet har även pekat på de svårigheter som finns i att driva förbättringsarbete på hemmaplan. Det har varit roligt att följa teamet och se dem gemensamt ta ett stort ansvar för Genombrottsprojektet. Förändringar som har genomförts har inneburit att förbättringar för patienter och medarbetare. Vi tror att vi genom deltagandet i Genombrottsprojektet har ökat våra förutsättningar för ett fortsatt och idogt arbete i projektets anda, verka för att ge en god omvårdnad, ett gott bemötande och större delaktighet för patienten vilket som resultat bör medverka till att tvångsåtgärder minskar.

Vi har fått kunskaper om hur man inför förändringar på avdelningen och vi har fått en bra kunskap om att arbeta med PDSA-hjul. Vi har nått upp till vissa målsättningar och några får vi jobba vidare med för att de ska bli verkningsfulla. Under hösten 2014 kommer LS4 att genomföras inom allmänpsykiatriska slutenvården och formerna kommer att fastställas efter sista lärandeseminariet.

Övriga kommentarer

Schemalagd tid avsattes varje onsdag eftermiddag. Ledarskapsteamet hade kunnat stödja teamet ytterligare genom en ökad närvaro och en ökad tillgänglighet. Ledarskapsteamet har informerat om Genombrottsprojektet och förbättringsidéer men det hade varit önskvärt med ytterligare stöttning för att få avdelningens personalgrupp mer delaktiga i förbättringsarbetet.

Det hade då eventuellt varit lättare att få fler PDSA-cykler testade och förbättringsidéer införda och vi kunde därmed ha fått en ännu större spridningseffekt och en ökad delaktighet för patienten.

(10)

10 Bilaga 1

Genomförda PDSA-cykler Mål 1

En test har genomförts i enlighet med PDSA-cykelns metodik. Enkäter har utlämnats till patienter och till personal som ur olika perspektiv har svarat på förväntningarna vid införande av gåronder. Övriga läkare och personal inom allmänpsykiatriska slutenvården har

informerats. Den enkät som lämnades ut till patienter på PIVA om förväntningarna på gårond i förhållande till sittrond, gav ingen entydig ledning. Gruppen tolkade resultatet av enkäten att dels var antalet svarande begränsat samt att patienterna besvarat enkäten i ett tidigt skede av sin sjukdom.

Medarbetare besvarade enkäten och flera hade höga förväntningar på införande av gårond.

Man beslutade att genomföra en PDSA-cykel med gårond som förändringsidé.

0 2 4 6 8 10 12

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Medarbetares upplevelse av "sittrond" (1=mindre bra)

Medarbetares upplevelse av "gårond"

(11)

11 Bilaga 2

Uppföljningssamtal med patient efter en tvångsåtgärd

Patientens namn:………

Datum och tid för tvångsåtgärd……….

Datum och tid för uppföljningssamtal:………...

Uppföljningssamtalet genomfört av:………...

Vägledning till uppföljningssamtal efter tvångsåtgärd

 Samtalet skall dokumenteras i omvårdnadsepikrisen. Om patienten avböjt erbjudande om

uppföljningssamtal, skall det noteras i omvårdnadsepikrisen. Patientens ord ska refereras och det är angeläget att tolkning av orden undviks.

 Syftet med samtalet är att patienten ska ha möjlighet att beskriva sina upplevelser i samband med den tvångsåtgärd som vidtogs. Personal som genomför samtalet tar då del av patientens uppfattning om den tvångsåtgärd som användes och får en ökad förståelse för hur patienten har reagerat. Syftet är vidare att försöka förebygga eller förhindra att tvångsåtgärder vidtas för patienten. Om en tvångsåtgärd ändå måste vidtas ska den om möjligt ske på ett för patienten så bra sätt som möjligt.

 I samtalet ges även en möjlighet att förklara för patienten bakgrunden till varför tvångsåtgärden genomfördes och patientens förståelse för genomförd tvångsåtgärd, kan då öka.

 I systematiskt genomförda uppföljningssamtal, inhämtas information om olika förhållanden som kan medverka till att få erfarenheter som kan användas för att förebygga eller förhindra att tvångsåtgärder vidtas på avdelningen.

Frågor till patienten.

Hur upplevde du själva tvångssituationen? Hur hade du det, vad kände och tänkte du? Var du nöjd med den omvårdnad personalen gav dig under tiden?

__________________________________________________________________________________

Hur vill du beskriva vad det var som hände fram till att tvångsåtgärden genomfördes. (Låt patienten oemotsagd få berätta om sin upplevelse av händelsen).

__________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Vad hade vi kunnat göra annorlunda för att undvika att tvångsåtgärden vidtogs? Kan du ge exempel på vad personalen gjorde bra/mindre bra?

__________________________________________________________________________________

Vad skulle kunna ha hjälpt dig i denna situation? Vad tycker du att vi borde ha gjort? Försökte du ge personalen signaler om att du behövde hjälp/stöd innan tvångsåtgärden genomfördes?

__________________________________________________________________________________

Vad önskar du att vi hade gjort?

__________________________________________________________________________________

Fick du information om orsaken till att tvångsåtgärden genomfördes?

__________________________________________________________________________________

(12)

12

Hur har du haft det efter tvångsåtgärden?

__________________________________________________________________________________

Upplever du att den här situationen har varit kränkande?

Nej inte alls stämmer Ja, men Ja, jag känner Ja, jag känner mig till viss del acceptabelt mig kränkt av mycket kränkt av

efter samtal tvångsåtgärden tvångsåtgärden 1 3 5 7 10

Ytterligare kommentarer

__________________________________________________________________________________