KBT-psykoterapeuters samarbete med PDT- terapeuter
PDT som alternativ potent behandling eller som en överflödig metod
Bodil Gram
Psykologiska institutionen Examensarbete 15 hp Examensarbete i psykoterapi Psykoterapeutprogrammet 90 hp Vårterminen 2020
Handledare: Stephan Hau & Camilla von Below
English title: CBT-psychotherapists collaboration with psychodynamic therapists – Psychodynamic psychotherapy as a potent alternative treatment or a redundant method
KBT-PSYKOTERAPEUTERS SAMARBETE MED PDT- TERAPEUTER
PDT som alternativ potent behandling eller som en överflödig metod Bodil Gram
PDT, psykodynamisk psykoterapi, och KBT, kognitiv beteendeterapi, är idag de dominerande psykoterapiinriktningarna i Sverige. Metoderna har i olika skeden rekommenderats av myndigheter och meningsmotsättningar om vilken metod som är mest lämplig har förekommit. Följande studie avsåg att utforska hur sex intervjuade KBT-psykoterapeuter samarbetar med sina PDT-kollegor och utifrån patienters behov eventuellt överväger PDT. En induktiv tematisk analys tillämpades där psykoterapeuterna beskrev upplevelsen av samarbete med PDT-terapeuter i termer av ett positivt dynamiskt utbyte samt som en negativ upplevelse av fördomsfullt bemötande från PDT-terapeuter och mindre metodologiskt utbyte. Bilden av PDT som komplementär metod hos de intervjuade KBT-psykoterapeuterna speglade ambivalens kring PDT:s effektivitet och användbarhet. Alliansens kvalitet beskrevs som avgörande för om byte sker till PDT-kollega under pågående KBT- behandling. Studiens resultat jämfördes med en tidigare enkätstudie i vilken gruppsykologiska mekanismer antagits påverka samarbetet mellan terapeuter av olika metodinriktning. En tentativ beskrivning ges av processen bakom dessa gruppmekanismer.
Inledningsvis vill författaren rikta ett tack till respondenterna. Att dela med sig av sin röst och sitt inre kring ett ämne som i så liten utsträckning utforskats tidigare och där få färdiga svar finns kräver mod. Författaren har under intervjuerna fyllts av respekt för informanternas förmåga att härbärgera vetskapen om oförmågan att kunna veta och ha alla svar och hoppas nu kunna förmedla en liknande ödmjuk ingång till ämnet vid handhavandet av deras röster i presentation av resultaten.
Författaren till denna studie, har tidigt i sin yrkesroll som kurator med grundläggande psykodynamisk terapiutbildning - brottats i spänningsfältet mellan att hamna i försvar och fördöma "den andre", det vill säga utövaren av KBT och samtidig hålla fast vid en strävan att respektera olikheter och mångfald vid val av metod. Senare har författaren gått även grundläggande KBT-utbildning vilket främjat en öppen hållning och givit respekt för metoden. Författarens psykoanalytiska grundhållning har ofta bemötts med kritik och tyst förvåning bland kollegor på olika arbetsplatser. Även under nu pågående psykoterapeututbildning har författaren mött KBT-studenter och lärare som avfärdat det psykodynamiska synsättet som ovetenskapligt. Samtidigt har författaren flera gånger upplevt att en äldre generation av psykodynamiska och psykoanalytiska handledare och lärare bitvis förminskat värdet av KBT:s teori och metod.
Författarens erfarenhet av arbetsplatser med flera metodinriktningar representerade har ofta varit att dialogen kring frågan om vilken metod som är lämplig behandling för en viss patient varit begränsad. Tystnaden kring ämnet kan i viss mån handla om en rädsla för att trampa någon på tårna eller att framstå som fördomsfull. Författaren menar att det är angeläget att hävda ett patientperspektiv och inte tystna eller fastna i meningsmotsättningar, där konstruktiva samtal uteblir. Författaren önskar arbeta i ett fält där metodologiska olikheter respekteras och där ett mått av osäkerhet kring lämplig metod skall ses som en styrka och något som främjar terapeutisk utveckling.
Psykoterapins utveckling i Sverige
Den svenska forskningsvärldens syn på psykoterapi kan sägas variera med 30 års cykler (Cullberg, Sandell, Schubert & Werbart, 2009, 31 mars). Efterkrigstidens psykiatri i Sverige präglades av ett medicinskt och biologistiskt synsätt, 60-talet av ett psykoanalytiskt och socialpsykologiskt och idag gäller ett fokus på kognitiv beteendeterapi, KBT, och symptomreduktion med medicin (a.a.). Cullberg et. al. menar att tendenser till enkelriktning riskerar att påverka möjligheten till patientanpassad vård.
Samtidigt har KBT och PDT utvecklats i ett dialektiskt förhållande till varandra (a.a.;
Kåver, 2016; Öst, 2013). KBT har profilerat sig som en mer kollaborativ metod i jämförelse med den psykoanalytiska ingången i arbetet med patienten (Kåver, 2016).
Tidigare professor i psykologi med KBT-inriktning, Lars-Göran Öst (2013), menade att KBT fokuserat på empiriskt validerad inlärningsteori eftersom vikten av evidens framtvingats i syfte att vinna anseende och mark gentemot den fram till 1990-talet dominerande psykoanalytiska synen på mänskligt beteende. KBT som en mer fokuserad och evidensbaserad transparent metod är också en viktig del av den egna berättelsen om metoden (Kåver, 2016; Öst 2013). På samma sätt har företrädare för PDT framfört att metoden är mer djuplodande än KBT som beskrivits som fokuserad på symptomreduktion och som således förbiseende av delar av människans inre (Rose, 2010, 8 februari).
Förespråkare av PDT menar vidare att relationen mellan patient och terapeut är mer central i PDT än i KBT (a.a.).
Den svenska professionella psykoterapins historia är relativt kort. Läkaren Poul Bjerre introducerade psykoanalysen i Sverige år 1911 och det finsk-svenska psykoanalytiska sällskapet bildades 1934 (Johansson, 1999). Psykoterapiutbildningen förlades till universitetet 1978 (Högskoleverket, 2007). Under flera decennier var PDT den gängse behandlingsformen inom psykiatrisk vård i Sverige (Sigrell, 1989). Utbildningar till psykoterapeut dominerades initialt av psykoanalytiskt orienterade inriktningar (Socialstyrelsen, 1990).
Beteendeterapin introducerades i Sverige i slutet av 1960-talet och beteendeterapeutiska föreningen grundades 1971 (Öst, 1996). En beteendeterapeutisk legitimationsutbildning accepterades av Socialstyrelsen så sent som 1988 (Öst, 2013). En av de tidiga förgrundsgestalterna av beteendeterapin i Sverige, Sten Rönnberg, beskrev mottagandet av sin första bok om beteendeförändring som utkom i slutet av 60-talet enligt följande:
Man kopplade ihop mig med nazistiska idéer, allehanda skräckskildringar av framtiden som i Brave New World, Callocain, senare också Clockwork Orange, etc. samt idéer som leder till förtingligande, rövarkapitalism och annat baserat på en ruskig människosyn. I minst 15 år fick jag sedan klä skott för att ha åsikter som inte passade i tiden. Vad jag verkligen tyckte och ville var det få som var intresserade av (2015, sid.
34–35).
Rönnberg (2015) har beskrivit sin reaktion på bemötandet: ”Mig personligen påverkade attackerna negativt. Jag blev defensiv och vågade inte driva frågor enligt min bästa övertygelse. Jag tvingades till tystnad i alltför stor utsträckning” (sid. 36). Cullberg et al.
(2009, 31 mars) har bekräftat bilden av psykodynamikernas och majoritetssamhällets misstänkliggörande av beteendeterapin på 60-talet.
Kognitiv psykoterapi introducerades i Sverige under tidigt 1980-tal och Svenska föreningen för kognitiv terapi bildades 1986 (Törneke, 2005). Beteendeterapin kom under 80-talet och framåt att integreras med kognitiv terapi och KBT blev en egen terapiinriktning (Kåver, 2016).
Högskoleverkets (2007) utvärderingar av psykoterapeututbildningar ledde till att regeringen 2009 återkallade examensrätten för sex av 18 granskade utbildare, samtliga i PDT (Reeder, 2010). I viss mån vittnar numera PDT-terapeuter i Sverige om en marginalisering baserad på politiska beslut (Cullberg et al., 2009, 31 mars; a.a.). Även i andra länder tycks psykoanalytisk teori betraktats som något förlegat och suspekt (Fonagy, 2015; Shedler, 2006). Marginaliseringen påminner om den som tidigare drabbade beteendeterapins anhängare. Idag utgör terapimetoderna KBT och PDT de dominerande individualterapeutiska inriktningarna bland de utbildningssamordnare som idag har examensrätt (https://www.uka.se/).
Psykoterapins effektivitet och evidensparadigmet
1952 publicerade Hans Eysenck en översyn av psykoterapieffekter där han pekade på att det inte fanns bevis för att psykoterapi var verksamt. Debatten avslutades decennier senare sedan flera publicerade metastudier kunde påvisa effekt av psykoterapi. Idag fokuserar effektivitetsdebatten snarare kring vilken terapiform som är den mest effektiva (Lambert, 2001). Genom att sammanställa efficacystudier där en terapiform jämförs med en annan eller med en placebobehandling har forskare de senaste decennierna kunnat studera skillnader i effekt mellan olika psykoterapiformer. Efficacystudier står i kontrast till effectivenesstudier – begrepp som i hög grad överensstämmer med skillnaden mellan experimentella studier med hög intern validitet respektive naturalistiska studier med hög extern validitet (Chambless & Ollendick, 2001). Inom denna effektivitetsdiskurs kom evidensbegreppet att få ökad betydelse.
Evidensbegreppet hämtades ursprungligen från medicinen på 1980-talet (Ekeland, 2004).
Tanken bakom evidensbaserad medicinsk praktik var att den vård patienter erhåller får en förbättrad kvalitet om kliniker får tillgång till experters samlade och uppdaterade information samt deras utvärdering av aktuell empirisk forskning (Chambless &
Ollendick, 2001). I linje med målsättningen att möjliggöra en evidensbaserad praktik sammankallade APA, American Psychological Association, en arbetsgrupp. 1995 publicerade arbetsgruppen en sammanställning av olika psykologiska behandlingsformers effektivitet vid behandling av specifika diagnoser specificerade utifrån diagnoskategorier i DSM (a.a.), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Diagnostisk och statistisk manual för mentala sjukdomar, min översättning, APA, 2013).
Fler arbetsgrupper med målet att sammanställa psykoterapibehandlingars effektivitet har bildats runt om i världen och vilka behandlingar som bedöms som evidensbaserade överensstämmer i hög grad mellan dessa gruppers resultat (Chambless & Ollendick, 2001). För att en terapiform skall kunna utvärderas i enlighet med evidensbegreppet bör behandlingsformen vara manualbaserad eller på annat sätt klart exemplifierad så att den faktiska aktiva ingrediensen kan replikeras (a.a.). Listan över behandlingar som fått status som ”empiriskt validerade” domineras av KBT (a.a.). Inom KBT har evidensbaserad forskningstradition samt manualbaserade terapier historiskt varit norm (a.a).
Kritik har framförts mot evidensbaserad praktik inom psykoterapiområdet, bland annat av företrädare för andra psykoterapiinriktningar, som har uttryckt en oro för att bli uteslutna från vårdsektorn (Silverman, 1996). Kritiken har även handlat om att evidensbaserade riktlinjer begränsar flexibilitet och klinisk innovation (Elliot, 1998).
Den metodologiska grunden för evidensbaserad praktik har ifrågasatts och diskuterats, exempelvis utifrån argumentet att psykoterapi är beroende av kontext och mänskligt samspel och därför inte med enkelhet går att studera genom kausala samband (Ekeland, 2004; Wampold, 2001). Även företrädare för KBT som Lars-Göran Öst har varnat för att evidens är ett sammansatt fenomen och att faktorer som kompetens hos psykoterapeuten
och patientens önskemål måste vägas in vid val av metod (Rose, 2010, 8 februari).
Förespråkare av evidensbaserad psykologisk behandling som Chambless och Ollendick (2001) konstaterar att vilken behandling som faktiskt fungerar och för vem är en komplex fråga som kräver mer forskning bland annat gällande klientfaktorer som personlighet.
Parallellt med detta generellt ökade fokus på evidens, har det skett ett skifte inom forskning inom PDT, med fler studier som närmar sig den medicinska forskningstraditionen och som pekar också på god evidens för PDT (Fonagy 2015;
Leichenring et al., 2015). Bland annat har manualbaserad behandling för emotionellt instabil personlighetsproblematik, mentaliseringsbaserad terapi, MBT, visat på lovande evidens i flera oberoende randomiserade studier (Volkert, Hauschild & Taubner, 2019).
Riktlinjer för psykoterapi inom offentligt finansierad vård
I Sverige har evidensbaserad praktik kommit att anammas bland annat av Socialstyrelsen som med nya riktlinjer 2017 sammanställt vilka psykologiska behandlingar som bör användas vid specifika diagnoser. I dessa riktlinjer uteslöts PDT som behandling för patienter med ångesttillstånd där KBT istället rekommenderades med hänvisning till dess starka evidens. Även vid depressionstillstånd rekommenderades KBT men PDT betraktades som en möjlig alternativ behandling. I en uppföljande rapport från Socialstyrelsen (2019a) sägs:
För personer med depression behöver valet mellan KBT, IPT [interpersonell terapi], PDT och antidepressiv läkemedelsbehandling anpassas till hur svår depressionen är och ske i samråd med patienten och närstående. I de nationella riktlinjerna har man prioriterat psykologisk behandling med KBT före IPT och PDT. För de flesta specifika ångestsyndrom är KBT standardbehandling (sid.
77).
Som framgår av citatet ovan innefattar enligt Socialstyrelsen evidensbaserad praktik inte bara ett val av en empiriskt validerad behandling utan innebär en sammanvägning av ”den bästa tillgängliga kunskapen, den professionella expertisen samt berörda personers situation, erfarenheter och önskemål” (Socialstyrelsen, 2020). Socialstyrelsen (2019b) konstaterade vidare när det gällde patienter med depressionsdiagnos: "Vissa patienter kan dock ha svårt att tillgodogöra sig KBT och dessa kan dra nytta av läkemedelsbehandling eller alternativa psykologiska behandlingsmetoder" (sid. 99).
Den svenska modellen för rehabiliterande insatser i form av psykoterapi är inriktad på kortare behandlingar och utgår från rekommendationer av framför allt en metod.
Situationen är en annan än den i länder som Finland, Norge och Tyskland där patienten själv får välja behandlingsform utifrån flera statligt godkända terapimetoder och där behandlingslängden kan uppgå till flera år om remittenten så finner lämpligt. (Bohman, Säll & Ögren, 2015, 7 november). Även företrädare för KBT som professor Lars-Göran Öst har givit uttryck för att en alltför allsidig arsenal i metodutbudet riskerar att leda till sämre resultat då inte alla patienter nödvändigtvis blir hjälpta av en och samma metod (Rose, 2010, 8 februari).
Gemensamma faktorer och den effektiva terapeutiska relationen till patienten
Kritiker av effektforskning har hävdat att den bygger på en övertro på specifika tekniker inom psykoterapiriktningar och att gemensamma faktorer inom samtliga terapimetoder bör antas stå för den större delen av effekten av psykoterapi (Lambert & Barley 2002;
Wampold, 2015). I linje med dessa tankegångar bildades inom APA även en grupp som studerar vilka relationella aspekter av psykoterapi som visar på god effekt (Norcross &
Wampold, 2011). Arbetsgruppen har då visat att allians, empati och konsensus kring mål
och samarbete är avgörande faktorer för ett positivt utfall i psykoterapi.
I en tidigare studie av centrala egenskaper hos terapeuten med avseende på effekter på psykoterapins utfall har Najavist och Strupp (1994) visat att terapeuter som har förmåga att se kritiskt på sitt arbete med patienten och erkänna fel korrelerar med bättre effekt av behandlingen hos patienten. Kombinationen av att terapeuten kan tvivla på sin egen professionella duglighet och samtidigt ha en god förmåga till självomsorg visade i en annan studie ge bäst utfall bland patienter i terapi (Nissen-Lie et al., 2015). Sämst resultat uppvisade patienter som varit i behandling hos en terapeut som i liten utsträckning tvivlade på sitt arbete men hade god förmåga till självomsorg varför artikeln som redovisar fynden heter: ”Love yourself as a person, doubt yourself as a therapist?” (Älska dig själv som person, tvivla på dig själv som terapeut?, min översättning).
Integrativa och eklektiska strömningar
I brytpunkten mellan de dominerande psykoterapiinriktningarna har ett erkännande av patienternas behov av olika typer av behandling och av eklekticism vuxit fram. I en svensk studie publicerad 2000 (Carlsson et al.) uppgav 14 % av psykoterapeuterna att de arbetade eklektiskt. I en annan svensk studie påvisades att attityder hos 55 % av psykoterapeuterna indikerar en eklektisk hållning medan endast 24 % uppgav sig vara eklektiker (Sandell et al., 2004). I amerikansk kontext anger majoriteten av psykoterapeuter eklektisk eller integrativ tillhörighet och de har gjort det i decennier (Norcross, Karpiak & Santoro, 2005). Den integrativa rörelsen kan dock inte sägas uppvisa en entydig linje beträffande hur integrationen bör ske. Teoretisk integration innebär att terapimetoder integreras på konceptuell nivå (Norcross, 2005). Assimilerande integration betecknar en öppenhet för att inkorporera tekniker och synsätt från andra metodinriktningar (Messer, 1992). Slutligen handlar eklektisk integration om att använda sig av de interventioner som tycks ha effekt (Lazarus, 1967). I linje med denna utveckling och med målet att utvärdera vilken typ av tekniska interventioner som är hjälpsamma och som terapeuter med olika teoretisk inriktning faktiskt praktiserar har forskare utvecklat The Multitheoretical List of Therapeutic Interventions, MULTI (Den multiteoretiska listan av terapeutiska interventioner, min översättning) (McCarthy & Barber, 2009). I en studie där terapeuter själva fått skatta interventioner visar det sig också att majoriteten tycks anpassa interventioner och därmed även teoretisk ansats utifrån den enskilda klientens behov snarare än utifrån teoretisk tillhörighet och identitet (Castonguay et al., 2017).
Både KBT och PDT innefattar metoder som sinsemellan kan vara mer olika inom den egna skolan än mellan de båda skolorna (Larsson, 2010). Schematerapi, ST, med rötter i den kognitiva skolan lägger tonvikt på patientens barndom, på affekter samt på anknytningsteori – något som vanligen är aspekter som associerats med psykodynamisk terapi (Young, Klosko & Weishaar, 2003). Inom den psykodynamiska skolan har affektfobiterapi utvecklats (McCullough & Andrews, 2001). Metoden innebär där stegvis exponering för känslor och därtill hemuppgifter i form av att titta på filminspelningar av sessioner som centrala aktiva moment, vilket påminner om KBT (a.a.). Samoilov och Goldfried (2000) förutspådde under 2000-talet en utveckling av affektfokus inom KBT istället för tidigare fokus på tankar och beteenden – en utveckling som nu går att se i tredje vågens KBT som i DBT, dialektisk beteendeterapi (Linehan, 1993) och UP, Unified Protocol (transdiagnostiskt protokoll, min översättning, Barlow et al., 2018).
Skillnader mellan KBT och PDT
Blagys och Hilsenroth (2000, 2002) har efter en genomgång av aktuell litteratur på psykoterapiområdet försökt särskilja psykodynamisk interpersonell korttidspsykoterapi och KBT. Deras genomgång visade att den psykodynamiska terapin karaktäriseras av (1)
fokus på affekt och patientens uttryck av affekt, (2) utforskande av patientens försök att undvika ämnen och aktiviteter som hindrar den psykoterapeutiska processen, (3) identifiering av mönster i patientens handlingar, tankar, känslor, upplevelser och relationer, (4) tonvikt på patientens förflutna erfarenheter, (5) fokus på patientens interpersonella erfarenheter, (6) tonvikt på den terapeutiska relationen och (7) utforskande av patientens önskningar, drömmar och/eller fantasier (Blagys & Hilsenroth, 2000). Deras genomgång av KBT visade att metoden karaktäriserades av (1) användandet av hemuppgifter och aktiviteter utanför sessionerna, (2) direktiv gällande aktiviteter under sessionen, (3) undervisning i tekniker för att hantera symptom, (4) tonvikt på patientens framtida upplevelser, (5) tillhandahållande av information om behandlingen samt (6) ett interpersonellt/kognitivt fokus (Blagys & Hilsenroth, 2002). Blagys och Hilsenroths studie satte fingret på potentiella skillnader mellan terapiformerna men gjorde ingen distinktion gällande graden av skillnad mellan metoderna och de nämnda särdragen. I en studie där skillnader undersökts mellan terapeuter med olika inriktning har inspelade sessioner på video använts där kända terapeuter från respektive inriktning tjänar som prototyp för sin riktning (Wiser, Goldfried, Raue, & Vakoch, 1996). Resultatet visade att likheterna mellan terapiformer var större än de faktiska skillnaderna.
Skillnaderna mellan terapeuters interventioner tenderar vidare att vara små vid studier av terapeuter från olika riktningar och med lång klinisk erfarenhet (Eells & Lombart, 2003;
Goldfried, Raue, & Castonguay, 1998).
Tidigare forskning av samarbete mellan KBT- och PDT-terapeuter
I en avhandling av Larsson (2010) där 416 psykoterapeuter från fyra olika riktningar deltagit i en enkätstudie påvisades att psykoterapeuternas uppfattning om den terapeutiska relationen samt vad terapin bör leda till varierar i liten utsträckning mellan terapeuter med olika metodinriktning. De hade alla ett fokus på samband mellan tankar, känslor och beteenden samt lade vikt vid ett gott samarbete mellan psykoterapeut och patient. Larsson konstaterade dock att psykoterapeuterna tenderade att överdriva olikheter mellan sitt eget sätt att arbeta i jämförelse med terapeuter med annan teoretisk orientering, vilket han tror skapar negativa konsekvenser för samarbetet och utbytet dem emellan. Larsson menade vidare att gruppsykologiska processer av vi och dom-tänkande kan vara en förklaring till tendensen att polarisera mellan riktningar. Han refererar till teorier som presenteras i det följande.
Tajfel (1981) beskriver hur identifikation med en grupp – vad jag är och vad jag inte är – är central för bildandet av den egna identiteten. I denna process av identitetsskapande genom gruppen tenderar medlemmar i en grupp leta efter positiva attribut som sticker ut i den egna gruppen i jämförelse med andra grupper (Brown, 2000). Vidare blir stereotyper vägledande för kategoriseringen av andra grupper och den egna gruppen tenderar att beskrivas som mer mångfacetterad och differentierad än andra grupper (Worchel &
Rothgerber, 1997). Läggs affekter till det kognitiva schema som stereotyper utgör skapas vad vi kallar fördomar (Stangor, 2009). Larsson (2010) beskrev sin utgångspunkt för avhandlingen som utforskandet av terapeuters möjligheter att lära av varandras metoder och teorier. Han pekade på tidigare forskning som visade att bästa strategin för att undvika fördomar och öka utbyte mellan grupper är att låta grupper ha mer kontakt under goda förutsättningar, vilket i förlängningen kan leda till gemensamma kognitiva scheman för den blandade gruppen (Brewer & Gaertner, 2004).
Med denna studie vill författaren istället rikta fokus mot hur terapeuter ser på möjligheten att använda sig av eventuella olikheter mellan metoderna. På många mottagningar i Sverige arbetar terapeuter med olika inriktning. Författaren vill undersöka KBT- psykoterapeuters användande av PDT i arbetet med patienter. Studien avser att främja samtal kring samarbetet mellan KBT- och PDT-terapeuter i den kliniska vardagen.
Förhoppningen är att både informanter i denna studie samt läsaren av studien skall bredda och fördjupa sitt tänkande i frågan kring metodval. Studien kan i förlängningen på så sätt också vara till nytta för den enskilda patienten genom att beslut om behandlingsmetod fattas efter öppet övervägande. Någon tidigare forskning kring upplevelser av samarbetet mellan PDT- och KBT-terapeuter finns mig veterligen inte.
Syfte
Syftet är att undersöka om och hur legitimerade psykoterapeuter med KBT-inriktning, som är verksamma på mottagning där även PDT-terapeuter arbetar, samarbetar med sina PDT-kollegor och utifrån patienters behov eventuellt överväger ”den andra” metoden, PDT.
Frågeställningar
Beskriver KBT-psykoterapeuterna några specifika typer av patienter som de hänvisar till PDT? I vilka situationer brukar de hänvisa till PDT? Finns det patienter som KBT- psykoterapeuterna har tagit över från PDT-terapeuter och hur uppfattar de att resultatet har blivit för patienten? Har KBT-psykoterapeuten en bild av vilken hjälp patienten fått i föregående PDT-behandling? Anser KBT-psykoterapeuter att de mött patienter som inte blivit hjälpta av PDT och i så fall varför?
Metod Undersökningsdeltagare
Inklusionkriterier för deltagarna var erhållen legitimation som psykoterapeut med KBT- inriktning sedan minst fem år tillbaka. Efter fem yrkesverksamma år kan yrkesidentiteten antas vara praktiskt välgrundad. Psykoterapeuterna skulle även betrakta sig själva som KBT-psykoterapeuter. Vidare skulle informanterna vara verksamma på en mottagning i Sverige där även psykodynamiker arbetar och där patienter fördelas mellan terapeuterna.
Således uteslöts privata mottagningar där patienter ofta söker en specifik terapeut.
Slutligen skulle samtliga psykoterapeuter arbeta med behandling av vuxna patienter. Det hade varit givande att också omvänt intervjua PDT-psykoterapeuter om deras samarbete med KBT-kollegor men författaren uteslöt denna breddning av pragmatiska skäl. Att författaren valde att intervjua KBT-psykoterapeuter och inte PDT-psykoterapeuter har att göra med den egna bakgrunden som psykodynamiker och att författaren väntar sig att finna mer som är nytt för författaren vid intervjuandet av KBT-psykoterapeuter.
Författaren kontaktade åtta kurskamrater på psykoterapeutprogrammet, fem vänner verksamma inom psykoterapiområdet, fem tidigare handledare eller lärare samt åtta nuvarande eller tidigare kollegor som fick frågan om de kände lämplig informant. De var således inte själva föremål för efterfrågan om deltagande. Vidare mejlade författaren till chefer på 22 olika mottagningar inom offentligt finansierad vård i Stockholmsområdet och efterlyste direktkontakt med anställda legitimerade KBT-psykoterapeuter. Författaren mejlade även samtliga deltagare i ett nätverk av KBT-terapeuter samt tog kontakt via två nätverk för KBT-psykoterapeuter i sociala medier. Till varje förfrågan i mejl bifogades informationsblad om studien där studiens syfte presenterades, intervjuernas tidsåtgång angavs, information om var studien skulle publiceras samt hur inspelat och transkriberat material skulle handhas. Författaren fick direktkontakt med 21 potentiella informanter varav en tackade nej, tre inte uppfyllde inklusionskriterier, två visade sig vara sjukskrivna eller föräldralediga, en tveksam varför ingen intervju kunde bokas samt åtta ej avhördes trots påminnelse.
För att få ihop tillräckligt många deltagare på begränsad tid var författaren tvungen att ändra på kriterierna så att även psykoterapeuter med tre års erfarenhet inkluderades. De sex informanter som slutligen deltog kom författaren i förbindelse med genom samtliga ovan nämnda typer av kontaktvägar. Deltagarnas medelålder var 56 år och åldersspannet 45–65 år. Antal arbetade år efter erhållen legitimation som psykoterapeut varierade bland deltagarna mellan tre till 14 år med ett medelvärde på åtta och ett halvt år. Samtliga informanter hade även bedrivit terapi under handledning efter sin yrkesutbildning. Tre av informanterna hade en grundläggande utbildning för att bedriva KBT medan en hade en integrativ grundutbildning KBT/PDT, en hade PDT-utbildning och en hade en renodlat kognitiv grundutbildning. Bland deltagarna fanns tre psykologer, en arbetsterapeut samt två socionomer. Fem av deltagarna var kvinnor och en var man. (Detta kan jämföras med Socialstyrelsens (2019c) senast redovisade siffror gällande könsfördelning bland psykoterapeuter i Sverige där 76 % var kvinnor.) En av deltagarna var född i annat land än Sverige. Mottagningar som informanterna arbetade på var i två fall specialistpsykiatriska och i ett fall primärvårdspsykiatrisk. I två fall var mottagningen primärvårdspsykiatrisk i kombination med patienter som går privat eller via försäkringsbolag. Slutligen förekom en mottagning där samtliga patientkategorier fanns representerade: primärvårdsnivå, specialistpsykiatrisk nivå, patienter förmedlande via försäkringsbolag samt privatbetalande patienter. Mottagningarnas organisationsformer var såväl stiftelse, som ideell förening, landsting samt aktiebolag.
Intervjuer
Den kvalitativa intervjumetoden har valts då den lämpar sig för att fånga människors upplevelser (Braun & Clarke, 2013; Kvale & Brinkmann, 1997/2014). En semistrukturerad intervjuguide användes (se bilaga 1) och denna gav, utöver på förhand formulerade frågor, också utrymme för ämnen och frågor som inte var förväntade (Braun
& Clarke, 2013). Efter inledande slutna frågor som rör psykoterapeutens bakgrund och kriterier för deltagande bad författaren informanterna att på nytt ta del av informationsbladet för studien. Deltagarna uppmanades därefter att uttrycka sina spontana tankar inför ämnet för intervjun. Svaret avsåg inte nödvändigtvis spegla informantens dominerande upplevelsen av ämnet utan kunde likväl vittna om en önskan att föra fram en viss aspekt av upplevelser av samarbete eller om ett behov av reflektion kring en upplevelse.
I nästa steg ställde författaren flera frågor som syftade till att informanten skulle vända blicken mot specifika patientärenden där de tyckte sig ha gjort avvägningar eller på andra sätt kommit att fundera kring valet av metod PDT/KBT för patienten. Genom att på detta sätt ställa mer konkreta frågor avsåg författaren minska risken för att informanterna svarade schablonmässigt eller med anpassning till vad som kunde uppfattas som socialt önskvärt och istället hade fokus på sin egen spontana upplevelse (Langemar, 2008).
Genom ett övergripande förhållningssätt i intervjun av inlevelse, nyfikenhet samt en stödjande, okritisk och tillåtande attityd uppmuntrade författaren vidare informanterna att tala så fritt som möjligt om sina upplevelser (a.a.). Informanterna fick särskilda instruktioner om att beskriva fall de haft sedan erhållen legitimation som KBT- psykoterapeut.
Författaren valde att initialt inte upplysa informanten om den egna terapeutiska inriktningen om inte vederbörande själv begärde denna information. I slutet av intervjun ställde författaren en avslutande fråga om informanterna upplevt att författarens psykodynamiska utbildningsprofil påverkat deras svar. Frågan ställdes med avsikten att öppna upp för reflektion och skall inte tolkas som att författaren förväntade sig att informanten med lätthet och transparens skulle kunna ge ett korrekt svar. Tre av informanterna visade sig redan ha antagit att författaren hade PDT-inriktning eftersom de
tillfrågats om deltagande i intervjun av författarens tidigare kollegor eller kurskamrater som i sin tur känner till författarens metodinriktning. En informant bad uttryckligen om att få veta författarens utbildningsinriktning innan intervjun inleddes. Två informanter kände under intervjun inte till författarens inriktning. En respondent uppgav att hen under intervjun antagit att författaren var kognitiv beteendeterapeut. Respondenten uttryckte då oro för att författaren skulle tagit illa vid sig av de svar hen givit. Någon informant uppgav att hen under intervjuns gång glömt bort författarens inriktning. Tre respondenter sa att de inte trodde att författarens inriktning hade påverkat deras svar. Den sista deltagaren beskrev en viss återhållsamhet av rädsla för att framstå som fördomsfull gentemot PDT men bedömdes vid genomlyssnande av intervjun ändå ha berört konfliktfyllda ämnen.
Författarens KBT-kollega deltog i en pilotintervju som gav en uppfattning om tidsomfattning. Kollegan uttryckte att det var en utmaning att erinra sig specifika patientärenden. Detta förberedde författaren på vikten av att ge informanterna gott om tid till detta. Intervjuguiden ändrades inte efter utförd pilotintervju.
Fyra intervjuer utfördes på deltagarens arbetsplats och två i deltagarens hem. Informanten fick själv välja plats för att i möjligaste mån underlätta för hen. En av intervjuerna genomfördes med videosamtal då informanten var bosatt på avlägsen ort. Vid videosamtalet befann sig informanten på sin arbetsplats och författaren i sitt hem.
Informanten intervjuad via video ställde inledningsvis mer utförliga frågor kring intervjuarens bakgrund och andra formaliteter. Intervjuerna tog mellan 49–94 minuter att genomföra med en medeltid på 65 minuter. Intervjuerna spelades in med mikrofon.
Analys
En kvalitativ analysmetod valdes då den lämpar sig för att fånga komplexiteten i processer runt ett fenomen och hur dessa processer i sin tur påverkas av det omgivande kulturella och sociala sammanhanget (Braun & Clarke, 2006). Intervjumaterialet har bearbetats med en deskriptivt tolkande ansats med hjälp av induktiv tematisk analys i enlighet med rekommendationer av Braun och Clarke (a.a.). Författarens epistemologiska ansats har varit pragmatiskt realistisk, det vill säga i vissa fall kunde inte informanternas svar bearbetas i annat ljus än som ett korrekt återgivande av deras upplevelser (Legg &
Hookway, 2019). Informanternas svar har dock tolkats i sitt diskursiva sammanhang och således även med en konstruktivistisk epistemologisk utgångspunkt. Analysen är vidare präglad av en psykoanalytisk grundsyn på människan där individen antas agera både utifrån medvetna och omedvetna aspekter av jaget. Braun och Clarke beskriver metoden enligt följande: ”Tematisk analys är en metod som används för att identifiera, analysera och rapportera mönster (teman) i data” (2006, s. 79, min översättning). Författaren gör urval av mönster i materialet och resultatet antas inte utgöra det enda möjliga svaret på forskningsfrågorna.
Braun och Clarke (2013) har givit nybörjaren i kvalitativ metod en tydlig struktur för förfarandet vid analysen och delat in den i sex steg som denna studie följde. Det första steget handlar om att bekanta sig med datamaterialet. I andra steget skapar forskaren initiala koder, det vill säga etiketter för centrala delar av data som är kopplade till forskningsfrågan. I ett tredje steg letar forskaren efter teman, det vill säga mönster och kluster bland koderna. I fjärde steget granskas teman som skapats och i det femte steget namnges och beskrivs teman. I det sjätte och slutgiltiga steget författas rapporten.
Transkriberingen gjordes löpande och påbörjades samma dag eller dagen efter intervjun.
Transkriberingsverktyget oTranscribe användes vilket möjliggjorde utskrift i samma fönster som uppspelningsfunktioner samt tillgång till kortkommandon på tangentbordet för att styra uppspelning av ljud. I oTranscribe sparas det nedskrivna materialet lokalt på
hårddisken vilket säkerställer konfidentialitetskravet. De transkriberade intervjuerna lyssnades sedan igenom ytterligare två gånger för att korrigera fel i transkriberingen. Den sista korrigeringen skedde när samtliga intervjuer slutförts för att se till att intervjuerna transkriberats med samma avvägningar för exempelvis utmärkande av pauser. Som både Kvale och Brinkmann (1997/2014) samt Braun och Clarke (2013) konstaterar är transkriberingen en del av analysen genom att val görs kring hur materialet skall presenteras i skrift. Författaren har följt det notationssytem för ortografisk transkribering som Braun och Clarke (a.a.) sammanställt för att på så sätt skapa en ökad validitet och replikerbarhet. Författaren valde att ta med icke-verbala uttryck som kan ge en rikare bild av emotionella tillstånd såsom skratt, suckar, harklingar, upprepningar av ord samt pauser.
Exkludering gjordes däremot av har aspekter som anses viktigare vid en språklig analys, till exempel oavslutade ord (Braun & Clarke 2013; Kvale & Brinkmann, 1997/2014).
I ett första steg utfördes komplett datadriven kodning av samtliga för forskningsfrågorna relevanta uttalanden. Både semantiskt centrala koder samt latenta koder, det vill säga sådana som tolkats som speglande en underliggande idé eller ett antagande, ingick.
Kodningen skedde manuellt på utskrift av det transkriberade materialet och intervju för intervju. Emellanåt gick författaren tillbaka till tidigare kodade avsnitt för att se efter om en tidigare kod rimligen kunde fånga det nyfunna citatet. Detta med förbehållet att inte låta nyanser av citat försvinna genom att försöka placera in det i tidigare formulerade koder. Ett citat kunde få flera koder. Koderna samlades successivt på ett separat dokument i ordbehandlingsprogram för att på så sätt skapa en överblick inför fortsatt kodning.
Sammanlagt resulterade arbetet i omkring 250 koder. Citaten klipptes sedan in under respektive kod i det befintliga dokumentet. Efter genomläsning kunde vissa koder slås ihop. Omkring 70 koder samlades därefter i presumtiva teman vilket innebär utsållning av omkring tre fjärdedelar av alla koder som ansetts relevanta för forskningsfrågan. Vilka teman som skapades för att illustrera materialet avgjordes genom en sammanvägning av vilka aspekter av koderna som återkom i en större del av dataseten – det så kallade mönstret – men också av vilka aspekter av materialet som författaren funnit illustrera en sammanhängande berättelse. Datasetet lästes igenom på nytt för att se om de presumtiva temana fungerar i relation till materialet i dess helhet samt för att finna eventuellt ytterligare centrala avsnitt som skulle kodas. Temana ritades därefter upp manuellt på en visuell karta för att tydliggöra deras inbördes relationer. Kartan ritades om flera gånger och teman ströks och andra lades till innan en mer sammanhängande beskrivning av mönster hade skapats. I nästa steg skrev författaren en beskrivning av respektive tema.
På så sätt kunde de inbördes relationerna mellan teman utforskas vidare och processen också leda till ytterligare precisering av namn på temana. I detta skede lades ytterligare ett tema till. Övergripande teman skapades också i detta skede. I ett sista steg sammanfattades resultatet som presenteras i denna uppsats.
Reflexivitet
Författaren har före terapeututbildning avlagt en filosofie kandidatexamen i sociologi samt en yrkesexamen som socionom. Maktanalyser, diskursens betydelse samt socialpsykologiska teorier ligger således nära till hands som ingång till ämnet och vid analys av informanternas svar. Som nämnt genomgår författaren för närvarande en legitimationsgrundande psykoterapeututbildning med PDT-inriktning medan informanterna var legitimerade KBT-psykoterapeuter. Den utbildning i KBT som författaren genomgått har givit en respekt för KBT som metod, vilket utgjort en god grund för förhållningssätt i både intervju och analys. Kunskaper om metodernas begreppsliga värld och respektive utmaningar har underlättat författarens förståelse för informanternas svar. Författarens ingång i ämnet har varit en genuin nyfikenhet kring hur det går att använda KBT respektive PDT för att tillmötesgå patientens behov. Författaren hade en föreställning om att KBT och PDT sinsemellan visserligen i praktiken kan te sig lika i sin
metodologi men att den teoretiska grundsynen på människan samt synen på vetenskap ger olika ingång i mötet med patienten som kan passa både terapeut och patient olika bra.
Det fanns stunder under intervjuerna då författaren blev emotionellt påverkad av informantens svar och fick svårare att tänka klart. Efter genomlyssning av materialet uppfattar författaren dock inte att detta nämnvärt påverkat förmågan att fortsatt hålla fokus under intervjun.
Under analysfasen brottades författaren med svårigheten att både ge en nyanserad och rättvis bild av intervjupersonernas relaterande till sina PDT-kollegor och patienter och att samtidigt belysa delar i materialet som visar på begränsning i användandet av PDT och dess potential. En hjälp i denna avvägning har varit att fundera kring författarens egna samt PDT-kollegors sätt att relatera till KBT-kollegor i arbetet med patienter och att jämföra detta med informanternas svar. Till exempel: hur sannolikt är det att författaren kommit att tänka på att ett byte till KBT under en pågående PDT-behandling med en patient om alliansen med patienten varit god? Genom att på detta sätta sig in i informanternas situation kunde författaren ge en mer nyanserad beskrivning av psykoterapeuternas förhållningssätt och tankar.
Reliabilitet och validitet
För ökad reliabilitet och validitet har författaren strävat efter en transparent och tydlig beskrivning av metodologiskt förfarande och övervägande, en reflexivitet kring den egna ingången till ämnet samt transparens och noggrannhet vid representation av informanternas svar (Malterud, 2001). Triangulering har inte varit möjlig då författaren på egen hand genomfört alla led i förfarandet av studien. De båda handledarnas metodologiska stöttning och rådgivning samt genomläsning av studien när den färdigställs har varit central för att få syn på eventuella bias. Slutligen har uppsatsen i sin helhet skickats till samtliga respondenter via mejl där de erbjudits att kommentera resultatet. Denna så kallade ”member check” (respondentkontroll, min översättning) bör presenteras som en del av studiens upplägg redan vid förfrågan om deltagande (Braun &
Clarke, 2013). Deltagarna rekommenderas vidare få två veckor på sig för att inkomma med respons (a.a.). I denna studie fick deltagarna endast sex dagar på sig att komma med kommentarer. Någon information om att member check skulle ingå gavs inte heller vid förfrågan om deltagande varför författaren varit tydlig med att responsen var frivillig.
Författaren fick svar från en respondent och dessa kommentarer ledde till förtydliganden samt tillägg i avsnitten ”resultat” och ”diskussion”.
Etiska överväganden
Vid genomförandet av denna studie togs Vetenskapsrådets Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning (2002) i beaktande. Samtliga informanter fick då de tillfrågades om deltagande i studien ett informationsblad innehållande uppgift om studiens syfte samt möjligheten att avbryta deltagande när så önskades. Informationsbladet tillhandahölls även vid tillfället för intervjun. Informanten uppmuntrades vidare att ställa frågor om något uppfattades som oklart. I samband med intervjun fick samtliga deltagare skriva under en samtyckesblankett för att tydliggöra vad informanten gav sitt medgivande till. Även av blanketten framgick att informanten när som helst kunde avbryta sin medverkan. Känsliga uppgifter som gjorde deltagaren identifierbar togs bort eller ändrades vid transkribering av materialet. Detta gällde också eventuella beskrivningar av patienter som framkommit i materialet för att på så sätt skydda sekretessen mellan psykoterapeut och patient. Samtliga inspelningar förvarades på en säker plats och raderades då studien färdigställts. Vidare kom tillfrågade informanter från olika mottagningar för att på så vis ytterligare stärka deras anonymitet gentemot varandra.
Den största etiska utmaningen med härvarande studie var att göra informanternas svar rättvisa och samtidigt skildra den berättelse om materialet som författaren uppfattar som intressant. Förhoppningen är att författarens reflexivitet har varit tillräckligt djuplodande för att ge valida resultat. Författarens förväntan var att deltagarna också själva skulle ha en behållning av samtalet för att på så sätt också stärka det individskyddskrav som ställs på forskning (Langemar, 2008).
Resultat
I det följande presenteras de teman som författaren funnit viktiga för att fånga informanternas beskrivning av samarbetet med sina PDT-kollegor och utifrån patienters behov eventuellt överväger ”den andra” metoden, PDT. Ett tema med två underteman berör faktorer som författaren tolkar som hindrande respektive främjande för samarbetet med PDT-kollegor, varför Främjande/hindrande faktorer utgör ett övergripande tema.
Ytterligare ett övergripande tema är Bilden av PDT som alternativ metod och det inrymmer ett tema med tre underteman som rör bilden informanterna förmedlat av PDT som alternativ metod till KBT. Ett tredje övergripande tema utgör slutligen PDT som alternativ i praktiken som innefattar informanternas återgivanden av hur de faktiskt använder PDT som alternativ metod till KBT. Detta övergripande tema inrymmer två teman med sammanlagt tre underteman, varav två av dessa underteman är kopplade till båda temana. Temana illustreras i figur 1 nedan.
Informanternas kön har exkluderats vid återgivning av resultaten genom användandet av pronomenet hen. Efter önskemål från deltagare har möjligheten att koppla ihop flera citat till en och samma respondent tagits bort. Informanterna har citerats mellan fem till nio gånger vardera. Citaten som presenteras har justerats i förhållande till tidigare transkribering för att öka läsbarheten. Emotionella uttryck som pauser, skratt harklingar och suckar har exkluderats. Som ersättning för pauser har punkter, tankstreck och kommatering lagts till. Talspråk har ändrats till skriftspråk och upprepning av ord har exkluderats.
Teman presenteras i enlighet med rekommendation av Hill et al. (2005) som ett generellt tema i de fall temat har identifierats i intervju med samtliga informanter eller alla utom en informant och som ett typiskt tema i de fall temat har identifierats i minst hälften av intervjuerna med informanterna, som mest i alla förutom två av intervjuerna. I tabell 1 presenteras vilka informanter som finns representerade i respektive tema.
Figur 1: Bild på övergripande teman, teman och underteman samt hur dessa är relaterade till varandra.
Tabell 1. Informanter representerade inom respektive tema.
Tema Informanter (n=6)
1. Metodrepresentation och gruppdynamik (1, 2, 3, 4, 5, 6) 1.1. Att möta fördom och sluta sig (1, 2, 3, 5, 6) 1.2. Det dynamiska samtalet – att öppna sig (1, 2, 4) 2. PDT ger tanke och kanske verkstad (2, 3, 4, 6) 2.1. PDT kan ge patienten förståelse för sin problematik (1, 2, 3, 4, 5, 6) 2.2. PDT kan bana väg för beteendeförändring med KBT (1, 3, 5, 6) 2.3. Patienter kan inte förklara hur PDT har lett till
förändring
(3, 4, 5, 6) 3. Kvaliteten på alliansen avgör om byte sker till PDT (1, 2, 3, 4) 3.1. Att diskutera byte till PDT med patienten (1, 2, 4)
4. Byte till PDT förekommer inte (3, 4, 5, 6)
3.2. och 4.1. Att stå inför ett byte till PDT kan väcka känsla av otillräcklighet
(1, 3, 6) 3.3. och 4.2. KBT-metodens bredd möjliggör anpassning av
interventioner så att den liknar PDT
(1, 2, 3, 4, 5, 6)
1. Metodrepresentation och gruppdynamik
Ett generellt tema är informanternas beskrivning av vikten av arbetsgruppens dynamik vid potentiella samtal om metodval för patienter. Informanterna tycktes uppleva det kollegiala samtalet, bland annat vid fördelning av patientärenden, som avgörande för vilken typ av behandlingsalternativ som övervägs för den enskilda patienten. Om sammansättningen i arbetsgruppen gällande metodinriktning är jämställd kan olika metoder diskuteras som alternativ medan en mer likriktad arbetsgrupp oftare blir blind för ett aktivt metodval. En av informanterna beskrev sin upplevelse av att komma som ensam kognitiv beteendeterapeut till en arbetsgrupp med endast PDT-kollegor så här:
”Det finns grupprocesser […] det är ett motstånd att ta till sig dom andra – dom annorlunda – det kunde lika väl vara invandrare. KBT:arna kommer där som flyktingar liksom”.
Informanten tydliggör hur grupprocesser med ett vi och dom-tänkande påverkar samarbetsmöjligheterna kring patienter. I detta fall handlar det om upplevelsen av att själv vara i underläge i förhållande till en grupp psykodynamiker som dikterar villkoren i samtalet där nyfikenheten för ”den andra” – den kognitiva beteendeterapeuten – saknas som utgångspunkt. Den andre betraktas istället som ett hot mot den egna existensen. En annan informant beskrev liknande upplevelser och reflekterade kring hur en ojämlik maktdynamik mellan metoder oavsett riktning leder till mindre konstruktivt samtalsklimat:
Man får slåss, slåss för att komma fram. Idag tror jag att i flertalet psykiatriska mottagningar så blir det samma position för dynamiker, att en dynamiker behöver kanske förklara för sig, eller språket kanske blir mer KBT-språk och det kan bli lite besvärligt, men det här är liksom sista dynamiska nästet.
Informanten beskrev hur det specifika metodspråket är ett avgörande maktinstrument som definierar utrymme i samtalet och hur denna makt utövas av den som har en
majoritetsposition för tillfället. Vidare pekar informanten på att maktens fördelning på en mottagning till stor del beror på sammansättningen på den specifika kliniken snarare än på omgivande samhällsdiskurs.
Även om samtliga informanter alla beskrev att de upplevt förtyck eller ignorans av psykodynamiker i olika sammanhang var det inte alla som upplevt det på arbetsplatsen.
Informanter beskrev också hur en jämn sammansättning i gruppen mellan metodinriktningar kan ha en främjande effekt för att öppna upp samtalet kring metodval.
Ytterligare en informant speglade upplevelsen av sin arbetsgrupp med en blandning av KBT:are och PDT:are så här:
Det finns en väldig dynamik oss emellan, vi kanske betonar olika sorters problematik på olika sätt men […] det gör någonting med mottagningen när man har en integrerad grupp tänker jag, det blir mycket svårare att hamna i sina små sfärer av att vi har rätt och de andra har fel.
Istället för ett vi och dom-tänkande beskrev informanten en motsatt rörelse där det integrerade samtalet betraktas som en styrka i relation till patientarbetet där flera perspektiv finns att tillgå som kan bidra till förståelse.
1.1. Att möta fördom och sluta sig
Ett generellt tema är beskrivningen av hur ett fördomsfullt klimat där psykodynamiker har definierat samtalen har gjort att deltagarna åtminstone för stunden tappat glädjen och/eller nyfikenheten inför PDT-metoden eller för att själva dela med sig av sin syn på patientarbetet. Flera informanter beskriver dock en förbättring med en mer jämlik diskurs mellan KBT och PDT under de senaste tio åren. Ofta har erfarenheten av ignorans eller förtryck legat flera år tillbaka i tiden - men inte alltid. En informant beskrev en situation som givit upphov till vad författaren tolkar som en inre process av att sluta sig.
Informanten i fråga gick under intervjun och hämtade ett rep som hen använt vid ormfobiträning. Hen beskrev vidare hur hen kommit in i fikarummet på arbetsplatsen och till sin kollega uttryckt sin spontana glädje över patientens framsteg i exponeringsbehandlingen:
'Tänk, jag fick henne att gå hem med det här repet om halsen', 'Jaha vill du att hon skall gå hem och hänga sig eller' sa en väldigt tungt psykodynamisk kollega som inte är här längre. 'Nej det hade jag inte tänkt’ sa jag och jag blev inte rädd heller för hon var inte så suicidal, men för där kunde jag liksom känna att här var jag glad och jag hade lyckats göra någonting.
På följdfrågan hur informanten reagerade i relation till kollegan svarade hen: ”Jag bubblade väl mindre om den typen av behandlingar”. Informantens beskrivning skildrar hur en PDT-kollega misstolkar terapeutens intentioner i relation till patienten som att hen avser göra skada istället för nytta. Informantens glädje förbyts i tystnad och hen hämmas i samtalet kring sina egna metoder. En annan informant beskriver också hur hen tystnat i relation till en tidigare kollega: ”Det har varit lite infekterat skulle jag säga, som att KBT var en svordom, så det var långa perioder som jag överhuvudtaget inte sa nånting om KBT eller min behandling eller min utbildning”. Informanten beskrev vidare hur hen på nuvarande arbetsplats aktivt arbetat för att man skall anställa kognitiva beteendeterapeuter snarare än psykodynamiker. Informanten reflekterade över att ett motstånd väckts som reaktion hos hens PDT-kollega:
Det var hotfullt liksom och jag fick ju ibland säga så här att 'ja fast det är inte jag som har hittat på att det står att det är enligt KBT, eller att det och det skall utföras KBT, det står i Socialstyrelsens riktlinjer och riktlinjerna som finns'.
Informanten i fråga uttryckte att hen känt sig orättfärdigt ifrågasatt och tolkade det som att PDT-kollegan i sin tur känt sig trängd. Längre fram i samtalet började informanten dock reflektera över sitt eget förhållningssätt och berättade att hen inte känt sig nyfiken på PDT. Hen yttrade följande: ”det kanske bli infekterat för att jag också är den jag är, jag vet inte [...] att jag inte liksom har visat tillräckligt mycket intresse”. Informantens förmåga till självreflektion ger en tentativ inblick i hur erfarenheter av förtyck kan leda till en upplevelse av kamp för sitt existensberättigande som i sin tur skapar minskad nyfikenhet och öppenhet för den andra metoden. En informant beskrev startskottet för att hamna i position av försvar i förhållande till psykodynamiker genom att delge en situation som uppstått på nuvarande arbetsplats för flera år sedan i samband med psykoterapeutens nyanställning. Informanten återgav hur hen satt vid lunchbordet när en kollega sa:
'Och vad ska vi med en beteendeterapeut här å göra?' [...] alla tystnar […] ingen kom till mitt försvar och dom var ju ändå några som var i mitt team och jag blev lite förskräckt så jag höjde rösten och sa så här 'vad säger du, dom har ju anställt mig – visste du inte!'
Informanten fann sig och gav svar på tal trots den tystnadskultur som enligt hen utvecklats i denna arbetsgrupp där en psykoanalytisk diskurs var rådande. Hen berättade att sammansättningen på arbetsplatsen idag är mer jämlik men att hen uppfattar det som fortsatt är viktigt att synliggöra sig som KBT-terapeut. Informanten beskrev också hur denna kamp mot osynliggörande kunde väcka en nyfikenhet från psykodynamiker:
Jag pratade och så förklarade och […] då blev dom mer intresserade också [på]
hur jag arbetar, fördomarna började skingras lite, men sen så började jag prata och inte förklara, lite grann som att ta samma eller definiera sig på ett annat sätt, om man tänker liksom makt, vad är det som gäller här.
Informanten beskrev något som författaren tolkar som en hårfin balansgång mellan att anstränga sig för att öppna upp samtalet och att istället föra en kamp för att vinna det på bekostnad av ett dynamiskt utbyte.
1.2. Det dynamiska samtalet – att öppna sig
Ett typiskt tema är upplevelsen av att vara i dynamiskt utbyte med sina PDT-kollegor.
Erfarenheten finns även som en underliggande hypotetisk situation för dem som endast upplevt en ojämlik arbetsgrupp. En informant beskrev samtalet i arbetsgruppen enligt följande: ”Vi har ett team där vi pratar mycket med varandra och där vi försöker att lyfta såna här saker, alltså likheter, skillnader, hur förstår vi problemet utifrån olika teoretiska referensramar och det är intressant!”. I motsats till en process där informanter beskrivit hur de sluter sig berättade informanten om hur intresse väckts och hur hen lärt sig nytt utifrån samtalet med psykodynamiker. Informanten beskrev också en känsla av omsorg gentemot sina PDT-kollegor utifrån den obalans i maktdynamiken som uppstått när KBT efterfrågats i majoriteten av de remisser som inkom till mottagningen:
Jag tror att det ganska tråkigt för PDT:arna att alltid få, så att säga, kämpa att rättfärdiga den behandlingen som dom kan ge. I gruppen så tror jag att vi kan hantera det för vi har ganska, ja vi kan prata öppet och det finns en respekt för alla som, ja professionella och individer.
Informanten visar i citatet empati och omsorg om sina kollegor med en annan inriktning och på hur vi-känslan tar överhanden. Denna öppenhet skiljer sig markant från en situation där de yttre gynnade förutsättningarna för den egna metoden skulle användas i maktkamp med PDT. En annan informant beskrev ett utbyte mellan kollegor med olika inriktning vid fördelning av patienter efter en bedömningsfas:
Jag skulle kanske kunna tänka mig att ta den, eller jag vet inte, det skulle kunna vara en psykodynamisk, en annan behandlare, jag behöver inte ha liksom ett färdigt koncept, det är så här och så här vi skall göra utan jag tycker faktiskt att det är en bra diskussion.
Informanten skildrade vad jag kallar en process av att öppna sig i bemärkelsen att hen inte behöver komma med svar och markera sin plats utan kan komma med garden nere och mötas i ett välvilligt och förutsättningslöst samtal. Informanten beskrev också hur skillnader i metodspecifikt språk i detta mer öppna samtalsklimat inte utgör ett oöverstigligt hinder i samtalet: ”Jag tycker nog ofta att vi diskuterar och det går och fråga [...] om någon använder något psykodynamiskt ord som jag inte förstår så går det att fråga: 'Ja men vänta vad menar du med det?'”
2. PDT ger tanke och kanske verkstad
Ett typiskt tema är hur informanter brottas med en föreställning om PDT som en alternativ potent behandlingsmetod som kan passa vissa patienter bättre än KBT och den samtidiga bilden av PDT som mindre effektiv i arbetet mot konkret förbättring hos patienten. En informant beskrev först KBT i jämförelse med PDT enligt följande: ”Även om det är samma klientel så blir det större fokus, det går lite fortare även om det också blir långa terapier för oss, så att det finns ju en sållning från början men”.
Informanten beskrev KBT som fokuserad och PDT som en något längre och mindre fokuserad behandling. Hen lade samtidigt fram en hypotes om att längden på behandlingen kan påverkats av den sållning som skett vid fördelning till KBT/PDT. En informant beskrev också ett möte med en korttidspsykodynamisk metod i samarbetet med en kollega. I hens ögon verkar metoden ha potential att vara effektiv: ”ISTDP [Itensive Short Term Psychodynamic Psychotherapy], […] blir verkligen en exponeringsterapi för känslor […]. Det kanske inte är några hemuppgifter men man jobbar ju med förändring i rummet verkligen, som förmodligen generaliserar utanför, jag vet inte, om man ger mycket stöd”.
De moment i behandlingen som informanten spontant beskrev leder till förändring var typiska tekniker för förändringsarbete i KBT, som exponering och hemuppgifter. En annan informant beskrev PDT-kollegor som hårt arbetande och PDT som en fullgod alternativ metod: ”Terapeuter oavsett vilken liksom skolning man har, så är det ett jobb där man går in med sig själv och där man många gånger når väldigt goda resultat”.
Informanten faller i detta resonemang också tillbaka på egna erfarenheter av att ha gått i PDT vilket flera av informanterna uppgav att de gjort. Informanten i fråga måste samtidigt brottas med en mer stereotyp bild av psykodynamiker som dyker upp i medvetandet när hen får tala med en patient på telefon som vill byta behandlare från en psykodynamisk kollega. Patienten hade återgivit hur denna PDT-psykoterapeut hade suttit tyst under bedömningssamtalet och fått patienten att känna sig övergiven.
Informanten reflekterade över sina fantasier kring terapeuten i fråga och dennes bemötande enligt följande:
Det är som nästan en nidbild va och jag tror inte att det, ja jag vet inte, man pratar ju om att i KBT-terapeutens behandlingsrum så är stolarna lite fastare och lite
mer upprätta, det ska vara liksom aktivt va. Hos psykodynamikern skall man kunna röra, sjunka ned och mysa in sig liksom.
Informanten resonerade med sig själv kring den inre bilden av psykodynamikern som mer passiv i behandlingsrummet men jämför sedan denna bild med positiva erfarenheter av en PDT-kollega som hen upplever som lika aktiv i rummet som informanten själv. Hen landar således i tanken att terapeutens bemötande inte styrs främst av hens metodinriktning utan har att göra med hens sätt att praktisera metoden. Bilden av den analyserande PDT-terapeuten som mindre lyhörd för patienten målas även upp i följande citat av ytterligare en informant som beskrev sin upplevelse av deltagande i psykodynamisk handledning:
Analys kan vara sanning men det kan också vara just en analys […] Jag tyckte att man kanske ibland hamnade lite väl mycket att det är jag som har rätt och patienten har fel, så där att om inte patienten är så medveten om det så blir det ändå den som har fel utifrån att han inte är medveten om det.
Informantens beskrivning skildrar hur PDT-terapeutens analyser fjärmar hen från arbetet med vad patienten uppfattar som sitt problem och istället skapar en osund maktdynamik genom att driva en egen agenda. Samma informant fångade samtidigt vad hen uppfattar som en styrka i PDT just att vara öppen för att analysera: ”Generellt sätt lyfter ju PDT:are in mycket mycket mer vad som händer just apropå personkemi, vad händer med terapeuten, vad händer i rummet och så vidare, kanske på ett annat sätt än vad mer KBT- handledning gör”.
Sammanfattningsvis illustrerar detta tema bilden av PDT som varierande mellan att vara en kompletterande metod som innefattar arbete mot konkret förändring respektive en metod som på grund av sin mer abstrakta karaktär med fokus på analys och med en mer avvaktande hållningen hos terapeuten leder till en mindre effektiv behandling.
2.1. PDT kan ge patienten förståelse för sin problematik
Ett typiskt tema är psykoterapeuternas beskrivning av en fördelning av patienter till PDT om patienten uttrycker en önskan om att primärt förstå sina problem – ofta med en koppling till mönster i barndomen. En informant sa: ”Eller om man kommer med en fråga om förståelse för hur har det blivit så här alltså barndomsmönster och sådana saker då tänker man ju mer att här bör det vara en psykodynamisk terapeut”. Önskan om förståelse kontrasterades ibland mot hur patienter indirekt antogs uttrycka önskemål om KBT i form av önskan om en konkret förändring, som hos en annan informant: ”Den patient som söker för att reflektera kring det här utan riktigt uttalade önskemålet att det här vill jag lära mig, det här vill jag bli bättre på”. Denna förståelse som PDT antas ha potential att ge kan beskrivas som ett fullgott mål i sig så som författaren uppfattade att ytterligare en informant gjorde när hen sa:
Allt eftersom man kanske börjar träffas lite och sen kanske dom känner att, nämen det här är inte riktigt vad som passar en eller dom är kanske inte motiverade eller vill undersöka andra saker kanske mer gå in i ett [...] inre reflekterande och ge sig själv tid.
Informanten beskrev detta inre reflekterande och denna förståelse som något vissa patienter värderar högt och önskar. Det beskrevs som något skilt från att i KBT fokusera på nuet och den yttre världens realiteter. Ett citat från en annan informant gör slutligen kopplingen till en möjlig väg till förändring via förståelse:
Men om det är någon som söker sig till oss och som säger att jag vill huvudsakligen få bearbeta nånting och att det kanske huvudsakligen handlar om problem i relationer och att det upprepar sig, då tror jag att vi liksom från början lutar åt det psykodynamiska.
I denna beskrivning utgör förståelsen och bearbetningen av det förflutna samtidigt en möjlig väg till att göra kopplingar kring nuet och mönster i patientens relationer idag där patienten så att säga också bär ett ansvar i relation till sina problem som går att arbeta med i en psykoterapi.
2.2. PDT kan bana väg för beteendeförändring i KBT
Ett typiskt tema utgör psykoterapeuternas beskrivning av hur patienter som tidigare gått i PDT-terapi med större lätthet tycks kunna gå in i konkret förändringsarbete i en KBT- behandling. Psykoterapeuterna resonerade kring huruvida det kan vara något i det arbete som görs i PDT som gör det lättare att komma igång med till exempel exponeringsbehandling. En informant berättade: ”Och det sa hon också att, ja det är möjligt att vi inte vi hade varit lika lyckosamma i den behandlingen vi gjorde tillsammans om hon inte hade gått i psykodynamisk tidigare och fått en förståelse”. Det är något i denna förståelse som patienten fått via PDT som informanten beskriver som en god grund för att utmana sig själv genom exponering. Kanske kan detta förstås som uppfattningen att en kognitiv vetskap om ett fenomen ger en acceptans inför den känslomässigt påfrestande exponeringsarbetet. En annan informant beskrev dubbelkompetens, det vill säga kompetens i både KBT och PDT, som något positivt ur ett patientperspektiv när hen sa:
Om man har en dynamisk grund, alltså om har man en sådan kontakt och så kommer man fram till konkreta situationer där terapeuten inser, ja men här är det att utmana, att exponera, så har man ju en väldig trygghet i den då kontakten man har haft länge att få dem att göra det.
Informanten beskrev hur en form av trygghet i den kontakt som kan utvecklas under PDT- behandlingen kan utgöra en grund för att senare exponera sig i KBT. Här handlar det således inte om en kognitiv förståelse som grund utan en emotionell grund att stå på i den terapeutiska relationen som kan underlätta i arbete med beteendeförändring.
2.3. Patienter kan inte förklara hur PDT har lett till förändring
Ett typiskt tema utgör informanternas återgivanden av patienters upplevelser av tidigare PDT-behandling där informanten undrar eller ifrågasätter vad PDT-terapin faktiskt givit patienten i form av mer konkret hjälp med livsproblem. Patienten tycks ibland nöjd med PDT-terapin och ibland missnöjd, men oavsett kan informanten inte få fatt i på vilket sätt terapin hjälpt patienten. En informant återgav vad patienter sagt som tidigare gått hos PDT-kollegor och sedan kommit till informanten på förnyad remiss:
'Ja det var ju trevligt att prata i och för sig men jag tyckte inte att jag fick med mig nånting så nu är problemet oförändrat, det är samma sak nu och nu jag vill ha hjälp med det här faktiskt, nu vill jag lära mig hur jag skall hantera det här'.
Informanten återgav hur patienter uppgett att PDT-terapin inte hjälpt dem eftersom det saknats riktning i samtalet som faktiskt kunde lett till nya strategier eller sätt att hantera sitt liv. En annan informant berättar hur hen brukade ställa frågan vad patienter haft med sig från föregående terapi och hur patienter som gått i PDT-terapi ofta svarade att de inte vet. Informanten uttrycker att hen blivit förvånad över detta svar och resonerar vidare: ”Det är ju inte nödvändigtvis sanningen liksom att dom inte har med sig nånting
