Examensarbete, 30 hp Psykologprogrammet, 300 hp
Vt 2021
Handledare: Anna E Sundström
EFFEKTEN AV STUDENTLEDD PSYKOTERAPI PÅ LIVSKVALITET OCH FUNKTIONSFÖRMÅGA SAMT ARBETSALLIANSENS BETYDELSE FÖR
BEHANDLINGSUTFALLET
Daniela Bäckström Alina Jonsson
Vi vill rikta ett varmt tack till Anna E Sundström för all den tid du lagt på att vägleda och stötta oss. Det har varit otroligt värdefullt att få ta del av din
kunskap.
Sammanfattning
Syftet med föreliggande studie var att undersöka behandlingseffekten av studentledd psykoterapi på klienters livskvalitet och funktionsförmåga samt att utvärdera arbetsalliansens betydelse för behandlingsutfallet. Deltagarna (n = 61) hade genomgått en eller två terminer med kognitiv beteendeterapi (KBT), alternativt psykodynamisk terapi (PDT). Studien baserades på enkätdata som samlats in från dessa klienter på psykologmottagningen vid Umeå universitet före och efter avslutad behandling. Enkäterna innehåller instrument som mäter upplevd livskvalitet (Brunnsviken Brief Quality of Life Inventory; BBQ), funktionsförmåga (Working and Social Adjustment Scale; WSAS) samt arbetsallians (Work Alliance Inventory Short-version; WAI-S). För att utvärdera behandlingseffekten för livskvalitet och funktionsförmåga genomfördes två beroende envägs-ANOVOR och en multipel regressionsanalys för att undersöka om arbetsallians kan predicera behandlingsutfallet.
Resultatet visade att studentledd terapi ledde till en signifikant ökning av klienternas livskvalitet och funktionsförmåga, med en effektstorlek som var medel respektive stor. Vidare visade resultatet att delskalan WAI-task var en signifikant prediktor av funktionsförmåga och att totalpoängen på WAI-S var en signifikant prediktor av livskvalitet. Sammantaget bekräftar resultatet för denna studie studentledd terapi som en effektiv behandling vid mildare former av psykisk ohälsa samt bidrar med unika fynd kring dess positiva effekt på livskvalitet och funktionsförmåga. Vidare belyser resultaten alliansens betydelse för behandlingsutfallet.
Nyckelord: studentledd terapi, livskvalitet, funktionsförmåga, arbetsallians Abstract
The aim of this study was to examine the treatment effects of psychotherapy provided by trainee therapists on client’s quality of life and functional ability as well as to evaluate the importance of working alliance on therapy outcome. The participants (n=61) had received one or two semesters of cognitive behavioural therapy (CBT) or psychodynamic therapy (PDT). The current study is based on questionnaire data, collected pre-and posttreatment from clients at the Psychotherapy Clinic of the Department of Psychology at Umeå University. The questionnaires consist of instruments that measure e.g., quality of life (Brunnsviken Brief Quality of Life Inventory; BBQ), functional ability (Working and Social Adjustment Scale; WSAS) and working alliance (Work Alliance Inventory Short-version; WAI-S). To evaluate the treatment effects on client’s quality of life and functional ability respectively, two repeated measures ANOVAs were conducted. In addition, a multiple linear regression analysis was performed to investigate the relationships of working alliance and treatment outcome. The results illustrated that therapy provided by trainees led to a significant increase in clients quality of life and functional ability, with a large, and moderate effect size, respectively. Furthermore, the results showed that the total score on WAI-S was a significant predictor of quality of life and that the subscale WAI-task was a significant predictor of change in functional ability. In conclusion, the results confirm that psychotherapy provided by trainees is efficient for clients with mild to moderate forms of psychopathology and contribute with unique findings regarding the positive effect it has on client’s quality of life and functional ability. Moreover, the results highlight the importance of working alliance on therapy outcome.
Key words: trainee therapists, quality of life, functional ability, working alliance
Inledning
Världen över drabbas allt fler människor av psykisk ohälsa och det anses numera vara ett globalt folkhälsoproblem (World Health Organization [WHO], 2017). Psykisk ohälsa är ett samlingsbegrepp för psykiskt lidande som innefattar både lindriga, måttliga och svåra tillstånd (Folkhälsomyndigheten, 2020a). De vanligaste psykiatriska tillstånden utgör olika former av depressiva tillstånd samt ångestsyndrom (WHO, 2017). Depression utgör den enskilt största sjukdomsbördan i världen. Globalt uppskattas 322 miljoner lida av depressiva tillstånd och siffrorna uppskattas fortsätta öka. Liknande oroväckande utveckling ses för psykisk ohälsa i form av ångest, där 264 miljoner människor uppskattas lida av tillståndet (WHO, 2017). Även i Sverige utgör psykisk ohälsa ett folkhälsoproblem (Folkhälsomyndigheten, 2020a).
Socialstyrelsens lägesrapport (2018) visar på alarmerande siffror där depression och ångest har fördubblats mellan 2006 och 2016, särskilt bland unga.
WHO:s har definierat hälsa som “... ett tillstånd av fullkomligt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom...”. Definitionen betonar att psykisk hälsa är mer än endast avsaknad av symtom (WHO, 2018). Även Sveriges Kommuner och Regioner et al. (2020) har poängterat att psykisk ohälsa och psykiskt välbefinnande inte är varandras motsatser utan kan förekomma parallellt. Det är fullt möjligt att uppleva psykiskt välbefinnande, såsom goda relationer och känsla av meningsfullhet och inre potential, trots närvaro av sjukdom eller nedsatt funktionsförmåga (Folkhälsomyndigheten, 2020b).
Traditionellt sett har fokus inom vården legat på att minimera besvär för att uppnå hälsa, men alltmer ses en skiftning till att betrakta de positiva aspekterna samt individens resurser i behandling (Wilner et al., 2020; Gallagher et al., 2013). En grundläggande resurs, som även används som mått på psykiskt välbefinnande och fungerande, är individens upplevda livskvalitet (Gallagher et al., 2013). Därav ämnar vår uppsats att gå bortom det sedvanliga synsättet att utvärdera behandling utifrån symtomreduktion och i stället undersöka vilken inverkan psykologisk behandling har på livskvalitet och funktionsförmåga.
Livskvalitet
Livskvalitet innefattar individens subjektiva syn på sitt fysiska, psykiska och sociala välbefinnande (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering [SBU], 2012).
WHO har definierat livskvalitet som:
… individens uppfattning av sin livssituation i relation till rådande kultur och normer, och i förhållande till sina egna mål, förväntningar, värderingar och intressen. Det är definitionsmässigt en personlig upplevelse som påverkas av förändringar i livssituationen och som varierar med tiden (SBU, 2012).
WHO:s definition betonar att livskvalitet inte är ett konstant konstrukt, utan influeras av omständigheter som förändring i livssituation och mående. Forskning har också visat på att försämring av det psykiska måendet är relaterat till en sänkning i livskvalitet (Wilner et al., 2020). Framför allt har kroniska former av ångest- och depressionstillstånd samt samsjuklighet av olika psykiatriska diagnoser visats vara associerat med en större förlust av livskvalitet (Johansson et al., 2013; Saarni et al., 2007). Trots det påvisade sambandet, mellan psykisk ohälsa och nedsatt livskvalitet, har en studie av Rapaport et al. (2005) visat att symtomnivå förklarade endast en liten (1.4%) till medelstor (25.8%) del av variationen i deltagarnas livskvalitet. Därmed menar Rapaport et al. (2005) att vid bedömning av klientens tillstånd ska instrument som avser mäta livskvalitet inkluderas då individens symtomnivå inte kan betraktas som ett mått på hens livskvalitet. Trots det, har livskvalitet sällan varit ett fokus vid utvärdering av psykoterapi i forskningssammanhang, utan behandlingseffekten har traditionellt och främst undersökts utifrån symtomnivå (Wilner et al., 2020).
Det finns dock viss forskning som utvärderat behandlingsutfall relaterat till livskvalitet och som tyder på att psykoterapi kan leda till en förbättrad livskvalitet hos patienter med ångest- och depressionsproblematik (Wilner et al., 2020; Gallagher et al., 2013; Bradshaw et al., 2009).
Mer specifikt har kognitiv beteendeterapi (KBT) visats leda till en signifikant ökning i livskvalitet, jämfört med väntelista hos ångestpatienter (Wilner et al., 2020). En meta-analys som jämfört psykofarmaka och psykoterapi fann att psykoterapi var effektivare för att höja livskvaliteten hos deprimerade klienter, men att kombinationen psykofarmaka och psykoterapi hade störst effekt på livskvalitet (Kamenov et al., 2017). Även psykodynamisk terapi har visats inte bara leda till symtomlindring hos deprimerade patienter, utan även till ökat välbefinnande avseende förbättrad funktionsnivå och livskvalitet (Bradshaw et al., 2009).
Funktionsnivå
Vardaglig funktionsnivå är en kritisk faktor som bör tas i beaktande vid bedömning av psykisk ohälsa, då graden av funktionsnedsättning är avgörande för val av behandling och vårdinstans. Samtliga diagnoser i Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders, (DSM-5) innefattar ett diagnoskriterium om huruvida tillståndet leder till kliniskt signifikant lidande eller funktionsnedsättning hos patienten (American Psychiatric Association, 2013). Det saknas dock en tydlig definition av funktionsnedsättning i DSM-5, vilket har resulterat i att det blir klinikerns subjektiva bedömning som avgör (Üstun & Kennedy, 2009). I WHO:s internationella klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) refereras funktionsnedsättning snarare till symtom på psykisk sjukdom inom områden som exempelvis sömn, minne och koncentration (Socialstyrelsen, 2021a). DSM-5 har däremot gjort en distinktion mellan symtom och funktionsnedsättning, där en individs dysfunktion ses som en konsekvens av psykisk sjukdom och är högst individuellt (Üstun & Kennedy, 2009). Konceptet funktionsnivå är komplext och en begränsad funktionsförmåga kan speglas inom en rad olika livsområden såsom förmåga att arbeta, sköta hushållet, upprätthålla relationer och delta i sociala aktiviteter (Zahra et al., 2014).
Inte nog med att funktionsnivå är av stor betydelse vid diagnostisering, pekar forskning även på att återgång till tidigare funktionsnivå är en god indikator på remission vid depression (Zimmerman et al., 2006). Funktionsförmåga, livskvalitet och symptomreducering har alla tre visats vara oberoende, signifikanta faktorer för remission vid depression (Zimmerman et al., 2007). Dessutom, har patienter själva bekräftat att en ökad funktionsförmåga är en viktig aspekt av deras önskvärda förbättring under behandling (Zimmerman et al., 2006). Nedsatt funktionsförmåga har även visats vara en riskfaktor för återfall, vilket understryker dess betydelse vid bedömningen och utvärdering (IsHak et al., 2013).
Forskning tyder på att den effektivaste metoden för att öka funktionsförmågan vid depressiva tillstånd hos såväl ungdomar som hos vuxna, är kombinationen av psykofarmaka och psykoterapi, mer specifikt olika former av KBT-metoder (Vitello et al., 2006; Hirschfeld et al., 2002). Vidare fann Hirschfeldt et al. (2002) att funktionsförmåga förbättrades långsammare än de depressiva symtomen till följd av psykoterapi samt att utvecklingen i funktionsförmåga var oberoende av symtomreduktion. Trots att funktionsförmåga således visades vara oberoende av symtomreduktion, har klientens funktionsnivå sällan betraktats vid bedömning av remission (Zimmerman et al., 2007).
Becker et al. (2011) har riktat kritik mot det sedvanliga sättet att använda symtomreduktion som primär indikator för behandlingseffekt, och argumenterar för att psykoterapiforskning bör bredda synen på vad som räknas som en effektiv och evidensbaserad behandling. Vidare menar Becker et al. (2011) på att funktionsnivå med fördel kan användas som ett mått på behandlingsutfall.
Studentledd psykoterapi
Andelen som sökt vård för psykisk ohälsa har ökat, vilket medfört längre köer i primärvården (Socialstyrelsen, 2020). Hälso- och sjukvårdens arbete för en effektiv och lättillgänglig vård har inte tillräckligt med kapacitet för att möta upp behovet av behandlande insatser och därmed bör tillgången till psykologisk behandling öka (Socialstyrelsen, 2020a). Tidiga insatser för att behandla lindrig till medelsvår psykisk ohälsa kan på lång sikt leda till minskat behov av slutenvård samt reducerade kostnader för samhället (Socialstyrelsen, 2020a).
En vårdinstans som kan erbjuda tidiga insatser av psykologisk behandling, baserat på de evidensbaserade metoderna, kognitiv beteendeterapi (KBT) och psykodynamisk terapi (PDT), vid lindrig till medelsvår psykisk ohälsa, är utbildningsmottagningar där psykologstudenter praktiserar psykoterapi under handledning. Föreliggande studie baseras på data från psykologmottagningen vid Umeå Universitet. Psykologmottagningen erbjuder vård i linje med Socialstyrelsens nationella riktlinjer (2021b) som huvudsakligen rekommenderar KBT, med varierande prioriteringsordning för vuxna med lindrig eller medelsvår depression- och ångestsyndrom. Även psykodynamisk terapi (PDT) rekommenderas i de nationella riktlinjerna, men med lägre prioritering på grund av bristande evidens (Socialstyrelsen, 2021b).
Evidensen för studentledd psykoterapi tyder på blandade resultat och innefattar dessutom varierande metodkvalitet (Owen et al., 2016). Effekten av studentledd terapi har bland annat undersökts vid Stockholm universitets psykologmottagning och visats ha likvärdig effekt som behandling av legitimerade psykologer (Öst et al., 2012). Resultaten visade på signifikanta förbättringar avseende ångest-och depressionssymtom, diagnosspecifika symtom samt livskvalitet. Dock, menar Owen et al. (2016) att effekten av studentledd terapi kan variera beroende på problematikens svårighetsgrad. Resultatet från deras studie visade en signifikant symptomreducering hos klienter med mild till medelsvår problematik, men samma effekt kunde inte ses vid svårare allvarlighetsgrad.
Det har även gjorts studier vid Karlstad universitet psykologmottagning med syftet att utvärdera studentledd terapi utifrån fler dimensioner än endast symptomreducering (Henriksson et al., 2016; Hiltunen et al., 2013). Resultaten tyder på en signifikant symtomreduktion samt ökad livskvalitet till följd av KBT-terapi (Henriksson et al., 2016;
Hiltunen et al., 2013). Majoriteten av studierna som undersökt studentledd terapi har utvärderat korttidseffekter av KBT-behandlingar, men Paine et al. (2019) studie bidrar till forskningsläget med evidens för psykodynamisk studentledd terapi. Forskarna fann att psykodynamisk terapi resulterade i en liten till medelstor symtomreducering samt förbättrad psykosocial funktionsförmåga, hos klienterna.
Dessutom, har en nyligen publicerad studie av dos Santos et al. (2020) bidragit till forskningsläget om hur långtidseffekterna för funktionsförmåga kvarstår efter behandling.
Resultatet visade att de deltagare som svarat på KBT och PDT behandling, även hade en kvarstående förbättrad funktionsförmåga vid uppföljning tre år senare. Dock var utbildningsnivå, sysselsättningsgrad och grad av depressiva symtom vid behandlingsstart avgörande utöver behandling, för huruvida patientens förbättrade funktionsförmåga kvarstod vid uppföljning tre år senare (dos Santos et al., 2020).
Vikten av arbetsallians för behandlingsutfallet
Den terapeutiska alliansen beskriver kvaliteten på det känslomässiga bandet mellan terapeut och klient och påverkas av till vilken grad parterna är eniga kring relationen samt medel och mål i terapin (Bordin, 1979; Zilcha-Mano et al., 2017). Betydelsen av detta känslomässiga samband har undersökts i hög grad med syftet att förstå huruvida allians samvarierar med behandlingsutfall. En nyligen publicerad översiktsartikel av Baier et al. (2020)
fann evidens för att arbetsallians medierade förändring i behandlingsutfall i majoriteten (70.3%) av studierna. Liknande resultat har bekräftats av en meta-analys baserat på 200 studier, där en signifikant korrelation mellan arbetsallians och framgång i utfallet av behandlingen har påvisats (Horvath et al., 2011).
Det råder dock olika uppfattningar om hur korrelationsstudierna ska tolkas då det finns forskning som visat på ett omvänt kausalt samband, där arbetsallians endast varit en bieffekt av tidig symtomreducering (Puschner et al., 2008; Strunk et al., 2010; Strunk et al., 2012). Därav ville Falkenström et al. (2013) undersöka om arbetsallians kunde predicera behandlingsutfallet, när man kontrollerade för initial symtomnivå och symtomreducering mellan session ett och tre.
Resultatet visade att arbetsallians vid session tre predicerade symtomreducering från samtal tre fram till behandlingsavslutet (Falkenström et al., 2013).
Sammantaget har de flesta studier inom forskningsområdet om arbetsallians utgått från symtomreducering som utvärderingsmått på terapins effekt (Baier et al., 2020; Horvath et al., 2011). Det finns dock ett fåtal studier som expanderat forskningsfältet och undersökt arbetsalliansens inverkan på klienters livskvalitet och funktionsförmåga (Chao et al., 2012;
Hersoug et al., 2013). En god arbetsallians har visats vara relaterat till högre subjektiv livskvalitet samt tilltro till den egna förmågan att hantera sina psykiska besvär efter behandling (Chao et al., 2012). Utöver det har en god arbetsallians påvisats predicera klienters interpersonella fungerande tre år efter behandlingsavslut (Hersoug et al., 2013).
Sambandet mellan arbetsallians och terapeutisk teknik har framför allt undersökts i studier gjorda på studentledd terapi, med syftet att förstå vilka färdigheter terapeuterna behöver träna på för att skapa en god och varm empatisk relation till sina klienter (Chen et al., 2020;
Kivlighan et al., 2019). Kivlighan et al. (2019) fann att psykodynamiska interventioner, såsom utforskande av affekter samt relationen mellan patientens förflutna och nutid, influerade klienters ångest indirekt och medierades av arbetsallians. Resultatet från studien tyder därmed på att de terapeutiska interventionerna endast var effektiva ifall de påverkade alliansen positivt (Kivlighan et al., 2019). Forskarna menar att terapeuten således behöver vara uppmärksam på hur de terapeutiska interventionerna påverkar alliansen och inte enbart ifall de leder till symtomreduktion (Kivlighan et al., 2019).
Endast ett fåtal studier som genomförts vid psykologmottagningen på Umeå Universitet har valt att undersöka arbetsallians. Dessa studier har fokuserat på arbetsalliansen betydelse för klientens självbild respektive personlighetsdrag (Pasquali et al., 2018; Dennhag et al., 2017), men ingen studie har undersökt arbetsallians kopplat till livskvalitet och funktionsförmåga.
Därav ämnar denna uppsats fylla kunskapsluckan och undersöka detta.
Syfte
Denna studie ämnar undersöka effekten av studentledd psykoterapi på klienters livskvalitet och funktionsförmåga samt arbetsalliansens betydelse för behandlingsutfallet.
Frågeställningar
I. Har studentledd psykoterapi effekt på klienters vardagliga funktion och upplevda livskvalitet?
II. Kan arbetsalliansen predicera behandlingsutfall med avseende på vardaglig funktion och upplevd livskvalitet?
Metod
Psykologmottagningen vid Umeå Universitet
Psykologmottagningen vid Umeå universitet har erbjudit studentledd psykologisk behandling sedan 1988. Studentledd psykoterapi erbjuds på psykologmottagningen för vuxna personer över 18 år, som söker för psykisk ohälsa. Psykologprogrammet studenter i termin sju och uppåt har under utbildningens gång fått grundläggande kunskaper i de evidensbaserade behandlingsmetoderna (KBT) och (PDT) och får därmed bedriva psykoterapi på mottagningen i utbildningssyfte. Den behandling som erbjuds vid psykologmottagningen är terapiformerna KBT och PDT med en terapilängd på antingen en eller två terminer. Behandlingen består av veckovisa samtal á 45 minuter. För att kvalitetssäkra behandlingen och utbildningen får studenterna handledning i mindre grupper en gång i veckan av antingen en legitimerad psykoterapeut eller psykolog.
Procedur/datainsamling
I samband med att klienterna sökte till psykologmottagningen genomfördes ett bedömningssamtal av en student. Därefter deltog studenten i en bedömningskonferens där hen, i samråd med en legitimerad psykolog eller psykoterapeut, bedömde om klienten var lämplig att gå i terapi på mottagningen. Bedömningen gjordes utifrån psykologmottagningens exklusionskriterier1. De klienter som ansågs vara lämpliga att delta i behandling blev erbjudna ett behandlingsupplägg, som utformats av studenterna i samråd med psykolog/psykoterapeuten, utifrån bedömning av allvarlighetsgraden i klientens problematik samt klientens egna preferenser.
I anslutning till det första och sista avslutande terapisamtalet fick klienten fylla i ett testbatteri med skattningsformulär som mäter psykiskt mående med avseende på nedstämdhet, ångest, stress och sömnkvalitet samt upplevd livskvalitet, vardaglig funktion och personlighet.
Utöver dessa skattningsformulär innehåller enkäten vid för- och eftermätningarna även ett antal bakgrundsfrågor om demografiska variabler, samt frågor om till exempel sökorsak, tidigare behandling samt motivation före och under behandlingen. Enkäten vid eftermätningen innehåller också frågor om arbetsallians och upplevd nöjdhet med behandlingen.
Designen för denna naturalistiska studie var en inomindividsdesign med två olika mättillfällen. Ett mättillfälle i början av behandlingen samt ett vid behandlingsavslutet. För att undersöka behandlingseffekten av studentledd psykoterapi med avseende på livskvalitet och funktionsförmåga, samt huruvida arbetsallians kan predicera behandlingsutfallet, användes data från instrumenten som mäter livskvalitet (BBQ), vardaglig funktion (WSAS) och arbetsallians (WAI-S). För- och eftermätningarna från perioden hösten 2019 till våren 2020 har använts i en tidigare studie och därmed fanns vissa variabler redan inkodade i en avidentifierad SPSS databas. Dock, fanns inte data från skattningsformulären BBQ, WSAS och WAI-S inkodade, och därmed återstod arbetet att koda in resterande data som fanns i pappersformat på psykologmottagningens arkiv. Vid inkodningen av data matchades kodnumren på enkäterna med det kodnummer som fanns angivet i SPSS databasen.
Etiska överväganden
I samband med bedömningssamtalet fick klienterna fylla i en samtyckesblankett där de samtyckte till terapi samt att data från samtliga formulär fick användas i forsknings- och kvalitetssäkringssyfte. Således säkerställde man att klienterna var medvetna om vad deltagandet
1 (1) pågående missbruk, (2) allvarligt tvång, (3) pågående rättslig process, (4) aktuellt självskadebeteende, (5) ätstörning, (6) för lång och komplex problematik, (7) komplicerande relationella beteenden, (8) svårare neuropsykiatrisk problematik, (9) komplicerande somatisk hälsa och (10) suicidalitet.
innebar.De informeras även om den sekretess och journalföringsplikt som gäller för studenter och handledare. Under det inledande samtalet fick klienterna sedan återigen möjlighet att ge samtycke till behandlingen. Pappersenkäterna från för- och eftermätningarna förvarades inlåsta i psykologmottagningens arkiv. Varje pappersenkät var försedd med ett kodnummer.
Kodnumret utgjorde identifikationen i det inkodade enkätdatat i databasen. Data är konfidentiellt och får endast hanteras av de som har tillgång till det. För att skydda forskningspersonernas integritet presenteras analyserna endast på gruppnivå och därmed kan inga enskilda personer identifieras.
Deltagare
Deltagarna i denna studie bestod av klienter som erhållit psykoterapeutisk behandling vid psykologmottagningen vid Umeå Universitet. Klienterna hade självmant kontaktat mottagningen och ingen remiss krävdes. I denna studie inkluderades klienter som inlett och avslutat behandling mellan perioden höstterminen 2019 och vårterminen 2020, beroende på om de fått kortare terapi (en termin) eller längre terapi (två terminer). Av den totala datainsamlingen (n=61) inkluderades endast de klienter som hade fyllt i data från samtliga relevanta skattningsformulär för studien. Administrering av självskattningsformulär för BBQ saknades för en deltagare och därmed bestod stickprovet för det första delsyftet av n=60. Utöver det saknades administrering för WAI-S för tio deltagare och därmed bestod det totala stickprovet av n=50 för det andra delsyftet.
Som framgår i tabell 1, bestod majoriteten av urvalet av kvinnor (72%) och majoriteten av deltagarna hade angett studier (49%) respektive förvärvsarbete (46%) som huvudsakliga sysselsättning. Resterande 4.8% hade angett något av följande svarsalternativ som huvudsaklig sysselsättning; arbetssökande, sjukskriven, ålderspension och annat. Urvalet bestod av ett brett åldersspann, 19–54 år, med en medelålder på 28.1 år. Dessutom, hade relativt många av klienterna tidigare erfarenhet av samtalsbehandling (44.3 %). Utöver det bestod urvalet av klienter som var ytterst motiverade till behandling, då alla skattade sin motivation som antingen mycket hög (70.5 %) eller ganska hög (29.5 %) (se Tabell 1).
Sökorsak definierades utifrån huvudsaklig sökorsak till behandling. Den procentuella fördelningen av huvudsaklig sökorsak var 82.0 % ångest, 36.1 % depression och 78.7 % annat än depression och ångest. Anledningen till att de procentuella andelarna var så höga var för att klienterna kunde ange flera svarsalternativ som sökorsak. Svarsalternativet “annat” består av klienter som angett någon av följande sökorsak; fobi, relationsproblem, problem med identitet/självkänsla, aktuell krissituation/stress och annat.
Tabell 1
Deskriptiv statistik för urvalet
N %
Ålder M (SD) 61 28.1 (7.5)
Kön
Män 17 27.9
Kvinnor 44 72.1
Född i Sverige
Ja 55 90.2
Nej 6 9.8
Sysselsättning
Studerar 30 49.2
Förvärvsarbete 28 45.9
Annat 3 4.8
Utbildning
Gymnasium 25 41
Högskola/Universitet 34 55.7
Annat 2 3.3
Sökorsak
Depression 22 36.1
Ångest 50 82
Annat 48 78.7
Medicin
Ja 11 18
Nej 50 82
År av problem M (SD) 56 7.8 (6.3)
Erfarenhet av samtal
Ja 27 44.3
Nej 34 55.7
Motivation inför terapi
Ganska mycket 18 29.5
Mycket 43 70.5
Instrument
Brunnsviken Brief Quality of Life Inventory (BBQ)
Detta självskattningsinstrument syftar till att mäta klientens livskvalitet och kan användas oavsett diagnos eller problematik (Lindner et al., 2016). Livskvalitet är ett brett koncept som refererar till den subjektiva upplevelsen av tillfredsställelse över viktiga områden i ens liv, såsom arbetssituation eller möjligheter att kunna ägna sig åt meningsfulla aktiviteter (Lindner et al., 2016). Formuläret består av tolv item där individen får skatta hur nöjd respektive hur viktigt olika livsområden är för hen. De olika livsområden är indelade i 6 domäner: lärande, fritid, vänner, självbild, kreativitet och livssyn. Varje livsområde består av två item där klienten först får skatta hur nöjd hen är inom det specifika livsområdet och sedan skatta hur viktigt respektive livsområde är. Svarsalternativen utgörs av en femgradig likertskala med ändpunkterna instämmer inte alls och instämmer fullständigt. Totalpoängen räknas ut genom att varje itempar för de sex olika domänerna multipliceras och sedan adderas alla multiplar för att få en slutsumma (Lindner et al., 2016). Gränsvärdet mellan en klinisk och icke-klinisk grupp är 52.2 (Lindner et al., 2016). Instrumentet bedöms ha god validitet och reliabilitet och har visats vara sensitivt i att skilja på kliniska och icke-kliniska grupper (Lindner et al., 2016). De psykometriska egenskaperna har visat att BBQ har en god reliabilitet gällande test-retest (0.82) (Lindner et al., 2016). Inter-item korrelationerna har varierat mellan r = .20 - .51 och instrumentet har god intern konsistens (α = .76) (Lindner et al., 2016). BBQ korrelerade positivt (r = 0.65) med Quality of Life Inventory (Lindner et al., 2016), vilket tyder på en acceptabel
konvergent validitet då båda testen avser mäta samma konstrukt, livskvalitet (European Federation of Psychologist’s Associations, 2013).
Work and Social Adjustment Scale (WSAS)
WSAS är ett självskattningsformulär som avser mäta i hur stor grad klientens vardagliga funktionsförmåga har försämrats till följd av den upplevda psykiska ohälsan (Zahra et al., 2014). Formuläret består av fem item där klienten får skatta hur funktionsförmågan är inom fem olika områden: arbete, skötsel av hemmet, socialt liv, privata fritidsaktiviteter och relationer (Zahra et al., 2014). Svarsalternativen utgörs av en nio-gradig likertsskala där 0 motsvarar inte alls försämrad funktion och åtta motsvarar mycket allvarligt försämrad funktion (Pedersen et al., 2017). Totalpoängen utgörs av summan av alla items och höga poäng indikerar sämre funktionsförmåga (Pedersen et al., 2017). Totalpoäng >20 indikerar signifikant funktionsnedsättning med allvarliga kliniska symtom, totalpoäng mellan 10–20 indikerar signifikant funktions med mindre allvarliga kliniska symtom och totalpoäng <10 är associerat med subkliniska populationer (Mundt et al., 2002). Zahra et al. (2014) undersökte de psykometriska egenskaperna i instrumentet och fann att instrumentet hade god intern konsistens (α = .82) vilket tyder på att de olika items mäter samma underliggande konstrukt. Instrumentet har även visats vara känsligt för förändring i funktionsnivå och har en god förmåga att skilja mellan olika kliniska subgrupper (Pedersen et al., 2017).
Working Alliance Inventory Short-version (WAI-S)
Working Alliance Inventory (WAI-S) är en av de mest använda processkalorna som mäter styrkan i arbetsalliansen mellan behandlare och klient och finns i tre olika versioner:
terapeut, klient samt oberoende observatörer (Hatcheri & Gillaspy, 2006). Instrumentet utgår från Bordins (1979) teori om allians och består av komponenterna bond, task och goal (sv.
relation, mål och medel) som även utgör delskalor i formuläret. För denna uppsats kommer benämningarna bond, task och goal användas för att beskriva de olika delskalorna av WAI-S.
Delskalan bond mäter kvaliteten i det emotionella bandet mellan terapeut och klient. De två delskalorna task och goal undersöker hur eniga behandlare och klient är gällande uppgifter respektive mål i terapin (Hatcheri & Gillaspy, 2006).
WAI-S finns i tre versioner; sex, tolv respektive 36 items (Hatcheri & Gillaspy, 2006).
I denna studie användes den korta versionen som består av tolv items. Svarsalternativen utgörs av en sjugradig skala där 1=aldrig, 2=sällan, 3=av och till, 4=en del gånger, 5=ofta, 6=mycket ofta, 7=alltid. Poängen för varje item adderas och summan utgör totalpoängen. Höga totalpoäng indikerar en god arbetsallians (Hanson et al., 2002). WAI-S har visat sig ha hög intern konsistens (α = .92) för totalskalan i klientversionen av WAI-S. Instrumentet beräknas ha en god prediktiv validitet då resultat från Busseri och Tyler (2003) visade att fjärde sessionens skattningar på WAI-S predicerade upplevd förbättring inom klientens problemområde (ex;
interpersonella problem, trauma, missbruk etc.) till följd av terapin, men predicerade inte symtomreduktion.
Statistiska analyser
En deskriptiv analys av bakgrundsvariablerna genomfördes för att beskriva urvalet i denna studie (se Tabell 1). För att kontrollera för bakomliggande variabel problemet, utfördes korrelationsanalyser mellan bakgrundsvariablerna och de beroende variablerna. En korrelation med r = 0.7 indikerar starkt samband (Asuero et al., 2006) och skulle kunna tyda på att det förekommer en tredje variabel. Inga korrelationer>0.7 hittades i korrelationsanalysen för denna studie.
För att utvärdera behandlingseffekten för livskvalitet och funktionsförmåga genomfördes två beroende envägs-ANOVOR, där den oberoende variabeln var behandling
(före & efter) och de beroende variablerna var förändring i livskvalitet samt funktionsförmåga.
I denna studie användes partial eta square (ηp2) som mått på effektstorlek för ANOVA och tolkades utifrån Richardson (2011) gränsvärden, där gränsen för medel effektstorlek är .25 respektive .40 för stor effektstorlek.
En envägs ANOVA med upprepade mätningar kräver att antaganden om normalfördelade data samt homogena populationsvarianser är uppfyllda (Borg & Westerlund, 2012; Field, 2018). Normalfördelningen undersöktes med Shapiro-Wilks test, som visade att skattningarna på BBQ före, BBQ efter samt WSAS före var normalfördelade (p>0.05). WSAS efter var inte normalfördelad (p <0.05). Dock, menar Borg och Westerlund (2012) att envägs beroende ANOVA är robust även vid avvikelser från normalfördelningen. Antagandet om homogen varians undersöktes med Mauchly’s test. Resultatet indikerade att antagandet om homogen varians var uppfyllt.
För att undersöka om arbetsallians kunde predicera utfallet i livskvalitet och funktionsförmåga efter behandling, gjordes en multipel linjär regressionsanalys. De oberoende variablerna för detta delsyfte var de tre olika WAI-S delskalorna, bond, task, och goal och de beroende variablerna var förändring i livskvalitet respektive funktionsförmåga. Om utfallet av analyserna inte visade på en signifikant modell, prövades totalpoängen på WAI-S som prediktor i stället för delskalorna.
En multipel regressionsanalys kräver att fyra antaganden är uppfyllda (Tabachnick &
Fidell, 2006). Det första antagandet är att den beroende variabeln ska vara normalfördelad.
Normalfördelningen för den beroende variabeln undersöktes med “Tests of Normality”, där ett icke signifikant värde indikerar att den beroende variabeln är normalfördelad. Data bör även undersökas för extremvärden, vilket utgör det andra antagandet. Det innebär att residualer större än 3.3 eller mindre än -3.3 bör med försiktighet inkluderas. För att undersöka detta gjordes en scatterplot där vi fann att alla residualer fanns inom det acceptabla spannet. Tredje antagandet berör stickprovsstorlek, vilken rekommenderas vara N≥50 + 8m, där m = antalet prediktorer (Tabachnick & Fidell, 2006). Stickprovsstorleken för denna studie är lite mindre än vad Tabachnick och Fidell (2006) rekommenderar i sina riktlinjer. Det fjärde antagandet angående multikollinearitet, undersöktes genom att beräkna variance inflation factor (VIF) för var och en av de oberoende variablerna. Det råder en del oenigheter om vad gränsvärdet för VIF bör vara, men enligt Tabachnick och Fidell (2006) kan VIF >5 användas som gränsvärde för multikollinearitet. Inga VIF värden >5 upptäcktes i de statistiska beräkningarna.
Samtliga statistiska beräkningar utfördes med IBM SPSS Statistics Version 27 och samtliga analyser utgick från signifikansvärdet p <0.05.
Resultat
Först presenteras resultaten för det första delsyftet, förändring i klienternas livskvalitet och funktionsförmåga efter terapi. Detta innefattar jämförelser av medelvärdet före- och efter behandling med envägs variansanalyser. Därefter presenteras resultatet för studiens andra delsyfte, sambandet mellan arbetsallians och förändring i livskvalitet och funktionsförmåga, vilket undersöktes med multipel regressionsanalys.
Förändring i klienternas livskvalitet och funktionsförmåga före och efter terapi
Livskvalitet och funktionsförmåga mättes vid behandlingsstart samt behandlingsavslut, antingen efter en termin eller två terminer beroende på terapilängd. Resultatet visade att medelvärdet för livskvalitet före behandling var 55.80 (SD = 19.39) och medelvärde efter behandling var 66.45 (SD = 18.18). Dessa medelvärdesskillnader var statistiskt signifikanta.
Klienterna rapporterade en signifikant ökning i livskvalitet efter avslutad behandling F(1, 50)
= 31.545, p <.001, ηp2 = .387. Effektstorleken anses ligga över medel och på gränsen till stor.
Medelvärdet för funktionsförmåga före behandling var 14.39 (SD = 8.08) och medelvärdet efter behandling var 8.12 (SD = 6.12). Dessa medelvärdesskillnader var statistiskt signifikanta. Klienterna rapporterade en signifikant ökning i funktionsnivå efter behandling F(1, 50) = 41.897, p<.001, ηp2 = .456. Resultatet för partial eta square indikerar en stor effektstorlek.
Sambandet mellan arbetsallians och förändring i livskvalitet och funktionsförmåga För att undersöka huruvida arbetsallians kan predicera behandlingsutfall i vardaglig funktion respektive livskvalitet, gjordes två regressionsanalyser med delskalorna i WAI-S som oberoende variabler och totalpoäng på WSAS respektive BBQ efter behandling som beroende variabler. I analyserna kontrollerades också för graden av vardaglig funktion och livskvalitet före behandlingen genom att lägga in totalpoängen på WSAS respektive BBQ från förmätningen som prediktorer i modellerna.
Resultatet visade att delskalan WAI-task var en signifikant prediktor av behandlingsutfall avseende funktionsförmåga efter behandling när man kontrollerar för graden av funktionsförmåga före behandling. I steg 1 i regressionsanalysen undersöktes sambandet mellan funktionsförmåga före behandling och efter behandling, F(3,46) = 3.91, p=<.05. I steg 2 lades delskalorna i WAI-S till som prediktorer. Resultatet visade att WAI-task var en signifikant prediktor av funktionsförmåga efter behandling, F(4,45) = 9.42, p=<.001. Den förklarade variansen ökade från 29 till 41 procent mellan steg 1 och steg 2, vilket innebär att delskalan WAI-task förklarade tolv procent av variationen i funktionsförmåga (se Tabell 2).
Riktningen på sambandet indikerade att god upplevd allians var relaterat till en bättre funktionsförmåga efter behandlingen. Resterande delskalor, WAI-bond och WAI-goal, var inte signifikanta prediktorer för funktionsförmåga. Vidare undersöktes om delskalorna i WAI-S kunde predicera livskvalitet efter behandlingen, när man kontrollerat för livskvalitet före behandlingen. Resultatet visade att inga signifikanta samband fanns mellan arbetsallians WAI- delskalor för livskvalitet. Däremot, fanns ett signifikant samband mellan totalpoängen på WAI- S och livskvalitet efter behandling när man kontrollerar för graden av livskvalitet före behandling (se Tabell 2, steg 3). Andelen förklarad varians ökade från 54 till 57 procent mellan steg 1 och 3, vilket indikerar att WAI-S förklarade tre procent av variationen i livskvalitet efter behandling, F(2,47) = 33.50, p=<0.001. Riktningen på sambandet innebar att en god upplevd allians var relaterat till en bättre livskvalitet efter behandling.
Tabell 2
Resultat från regressionsanalys. Beroende variabler: (1) WSAS Efter, (2) BBQ Efter. Oberoende variabler: (Steg 1) WSAS Före respektive BBQ Före. (Steg 2) WSAS Före/BBQ Före, arbetsallians delskalor WAI-task, WAI-bond och WAI-goal. (Steg 3) BBQ före, totalpoäng arbetsallians
B (ostandardiserade) SE B β t Adj.R2
Prediktorer
WSAS Efter
Steg 1. .29***
WSAS Före .42 .09 .55 4.66***
Steg 2. .41***
WSAS Före .46 .09 .61 5.43***
WAI_task -4.25 1.74 -.40 -2.44**
WAI_bond -1.24 1.88 -0.13 -0.66
WAI_goal 1.73 1.93 .16 .90
BBQ Efter
Steg 1. .54***
BBQ Före .70 .09 .74 7.75***
Steg 2. .56***
BBQ Före .66 .09 .70 7.26***
WAI_task 5.19 4.45 .16 1.16
WAI_bond -1.26 4.80 -.04 -.26
WAI_goal 3.55 4.93 .11 .72
Steg 3. .57***
BBQ Före .66 .089 .71 7.43***
WAI_total 7.00 3.26 .20 2.15*
Notering: n = 50, * = p <.05, ** = p<.01, *** = p<.001, B = ostandardiserade beta-koefficienten, SE B = standard felet för beta-koefficienten, β = standardiserade beta-koefficienten
Diskussion
Forskningsläget inom psykoterapiforskning präglas av ett patogent fokus där behandling traditionellt har undersökts utifrån dess inverkan på reducering av sjukdom och symptom, för att uppnå psykisk hälsa (Wilner et al., 2020; Gallagher et al., 2013). Alltmer ses en skiftning till att betrakta villkor för hälsa i behandlingsforskning (Wilner et al., 2020;
Gallagher et al., 2013), vilket denna uppsats bidrar till. Syftet med denna uppsats var att utvärdera effekten av studentledd psykoterapi på livskvalitet och funktionsförmåga samt
arbetsalliansens betydelse för behandlingsutfallet. Sammantaget visar resultaten att behandlingen hade en positiv effekt på klienternas livskvalitet och funktionsförmåga. Vidare visar resultatet att arbetsallians hade betydelse för behandlingsutfallet beträffande funktionsförmåga och livskvalitet.
Förändring i livskvalitet och funktionsförmåga efter behandling
Studentledd psykoterapi visades leda till en signifikant ökning i klienternas livskvalitet och funktionsförmåga. Resultatet visar att behandlingseffekten på livskvalitet har en medel, på gränsen till stor, effekt (ηp2 = .39) samt en ännu större behandlingseffekt på funktionsförmåga (ηp2 = .46). Denna ökning indikerar att klienterna upplevde en större tillfredsställelse över sitt liv, samt en ökad förmåga att hantera arbete, fritidsaktiviteter, relationer, socialt liv och skötsel av hemmet, efter avslutad behandling. Medelvärdet för funktionsnivå innan behandlingen (M=14.39) pekar på att funktionsnivån i stickprovet var signifikant nedsatt, medan medelvärdet efter behandlingen (M=8.08) var associerat med subkliniska populationer (Mundt et al., 2002).
Vad gäller livskvalitet låg stickprovet som helhet över det kliniska gränsvärdet (52.2) både innan (M=55.8) och efter behandlingen (M=66.45). Resultaten indikerar dock att det skett en förbättring i livskvalitet efter behandlingen, även om den upplevda livskvaliteten var relativt god även innan behandlingen.
Resultaten från denna studie går i linje med tidigare forskning som visat på de positiva effekterna som psykologisk behandling har för klienters livskvalitet och funktionsförmåga (Wilner et al., 2020; Bradshaw et al., 2009; Vitello et al., 2006; Hirschfeld al., 2002). Studier pekar dock på att kombinationen, psykofarmaka och psykoterapi, är effektivare än interventionerna var för sig (Vitelllo et al., 2006; Hirschfeld et al., 2002;). Med tanke på att 18
% av deltagarna i denna studie rapporterade att de behandlades med psykofarmaka, kan behandlingseffekterna möjligen ha påverkats positivt av det. Dock finns det evidens för att psykoterapi som enskild intervention ger en bättre effekt på livskvalitet och funktionsförmåga jämfört med psykofarmaka som enskild intervention (Kamenov et al., 2017), vilket styrker vikten av psykologisk behandling.
Resultaten går även i linje med tidigare forskning som påvisar att studentterapeuter med mindre erfarenhet än verksamma psykologer, kan åstadkomma goda behandlingsresultat (Henriksson et al., 2016; Hiltunen et al., 2013). Vidare likställer Öst et al. (2012) behandlingseffekten från studentledd terapi med den effekt som kan uppnås av erfarna terapeuter. Hiltunen et al. (2013) argumenterar för att det faktum att studentterapeuterna handleds av en erfarenhet psykoterapeut, kan i viss mån bidra till de goda resultaten för studentledd terapi då behandlingens kvalitét säkerställs regelbundet.
Förändringarna i livskvalitet respektive funktionsförmåga i föreliggande studie är av betydande storlek (medel till stor effektstorlek), till skillnad från studierna av Paine et al.
(2019), Öst et al. (2012) och Owen et al. (2016) som endast kunnat påvisa små till medelstora effektstorlekar för studentledd terapi. Skillnaderna i effektstorlek kan tänkas bero på att utbildningarna är upplagda på olika sätt och att det därmed kan variera i hur mycket utrymme samt tid studentterapeuten har till de olika klientärendena. Studentterapeuterna i Owen et al.
(2016) hade exempelvis ett klientomfång på i genomsnitt 26 klienter, medan studentterapeuterna i denna studie endast har en klient åt gången. Ett mindre klientomfång innebär att studentterapeuterna har mer tid att engagera sig i klienten och individanpassa behandlingen, vilket i sin tur kan ge bättre förutsättningar för klienterna att förbättras.
Skillnaderna i effektstorlek skulle också kunna förklaras av att Paine et al., (2019) samt Owen et al. (2016) utgått från andra instrument för funktionsförmåga och de skiljer sig från denna studies instrument, WSAS. Utöver det kan instrumenten också vara olika känsliga för att mäta förändring, vilket också skulle kunna påverka effektstorleken.
Vidare är det intressant att klienterna lyckades åstadkomma en stor förändring i funktionsförmåga, trots att de endast lider av lindriga till måttliga psykiska besvär och utifrån att det är en grupp som till stor del består av personer med hög utbildning och en aktiv sysselsättning. Med andra ord kan det tolkas som att urvalet är högfungerande och att deras utrymme för att göra en stor funktionsförändring är mindre, än vid svårare former av psykisk ohälsa. Å andra sidan, kan den icke-komplexa psykiatriska bakgrunden, de lindriga nivåerna av symtom samt andra friskfaktorer i omgivningen såsom arbete eller studier, ses som goda förutsättningar för att kunna åstadkomma förbättring i funktionsförmåga, under en kortare tidsperiod.
Sammanfattningsvis belyser studiens resultat vikten av att inta ett salutogent perspektiv i behandling då det noterats i denna studie att psykologisk behandling inte endast minskar patologiska symtom, utan även stärker individens inneboende resurser och förmågor. Den positiva effekten av studentledd psykoterapi på livskvalitet och funktionsförmåga går i linje med Gallagher et al. (2013) slutsatser om att effektutvärdering bör inkludera mått, såsom livskvalitet och funktionsförmåga, för att med säkerhet kunna uttala sig om individens psykiska välbefinnande efter behandling. Detta eftersom psykiskt välbefinnande är mer än endast avsaknad av kliniska symtom.
Sambandet mellan arbetsallians och förändring i livskvalitet och funktionsförmåga Inom psykoterapiforskning är det sedan tidigare välkänt att alliansbyggandet är en viktig komponent i en lyckad behandling (Baier et al., 2020; Horvath et al., 2011), vilket även resultatet från denna studie understryker. I likhet med annan psykoterapiforskning har alliansens betydelse främst studerats i relation till symtomreduktion (Baier et al., 2020; Hoffart et al., 2013; Probst et al., 2019), men denna studie visar på att allians även har betydelse för livskvalitet och funktionsförmåga.
Resultatet visar att delskalan WAI-task är en signifikant prediktor av klienternas funktionsförmåga efter behandling, när man kontrollerar för graden av funktionsnivå före behandling. Tolv procent av variationen i klienternas funktionsförmåga kan förklaras av delskalan WAI-task. Sambandets riktning innebär att högre klientskattningar med avseende på grad av enighet kring uppgifterna i terapin, är relaterat till en bättre funktionsförmåga efter behandling. Inga signifikanta samband mellan delskalorna WAI-goal eller WAI-bond och klienternas funktionsförmåga, kan dock fastställas. Detta tyder på att varken klientens upplevelse av kvaliteten i det emotionella bandet till terapeuten eller deras upplevelse av enighet kring målen i behandlingsprocessen, är relaterat till funktionsförmågan efter behandling. Vidare visar resultaten att totalpoängen för WAI-S är en signifikant prediktor av klienternas livskvalitet efter behandling, när man kontrollerar för graden av livskvalitet före behandling. Tre procent av variationen i klienternas livskvalitet kan förklaras av totalpoängen för WAI-S. Sambandets riktning implicerar att högre klientskattningar på helhetsupplevelsen av alliansen, är relaterat till högre livskvalitet efter behandling. Inga signifikanta samband kan ses för WAI-S delskalorna, bond, task, goal och klienternas livskvalitet.
Denna studie går i linje med tidigare studier som visat på att delskalan task, det vill säga en samsyn kring uppgifter i terapi, är viktigt (Hoffart et al., 2013; Probst et al., 2019) Sambandet kan förstås utifrån att en samsyn om arbetssättet i terapi leder till att klienten upplever teknikerna och strategierna som relevanta, vilket troligtvis höjer klientens motivation att tillämpa de inlärda färdigheterna och verktygen i sin vardag. En enighet kring uppgifterna i terapin förutsätter att terapeuten, i varje given stund, avgör och redogör för vilka interventioner som bäst lämpar sig för den enskilda klienten och målsättningen i terapin. Sammantaget kan man tänka sig att enighet kring medel i terapin ökar troligheten för att klienten är följsam och gör aktiva försök att bryta dysfunktionella beteendemönster, med de färdigheter hen tagit till
sig. Detta utmynnar i en ökad kapacitet att hantera sin vardag och kan därmed förklara kopplingen till en ökad funktionsförmåga.
Argumentet för att enighet kring uppgifterna i behandlingen har en positiv inverkan på funktionsförmåga stärks av forskning som pekar på att allians är en medierande faktor mellan terapeutiska interventionerna och behandlingsutfallet (Kivlighan et al., 2019). De interventioner som leder till att klienter upplever en förbättrad allians, kommer ha en positiv effekt på behandlingsutfallet (Kivlighan et al., 2019). Detta går linje med vad som noterats i denna studie, att en god allians kring arbetssättet i terapin gynnar behandlingsutfallet med avseende på funktionsförmåga. Sammantaget är det av god vikt att studentterapeuten strävar efter transparens och delaktighet kring arbetssättet i terapi, då arbetssätt och interventioner är betydelsefullt för allians och utfall.
Det finns dock studier inom alliansforskningen som, till skillnad från denna studie, visar på att delskalorna goal och bond är relaterade till klientens kliniska förändring (Rubel et al., 2019; Webb et al., 2011). Forskarna i studien av Webb et al. (2011) argumenterar för att tidpunkten för mättillfället kan påverka alliansutfallet då de fann att bond har större betydelse tidigt i terapin, när etableringen av den emotionella kontakten står på spel. Webbs et al. (2011) argument för mättillfällets betydelse, går i linje med Kåvers (2011) förklaring om hur de olika delkomponenterna i allians växelvis uttrycks under behandlingsprocessen i förhållande till behandlingens faser; inledning, utveckling samt vidmakthållande. I det inledande arbetet betonas vikten av tillit och trygghet som grund för ett gott samarbete, varefter förhandling om mål aktualiseras i utvecklingsfasen (Kåver, 2011). I slutskedet, under vidmakthållandefasen, intensifieras samarbetet och man arbetar aktivt utifrån det gemensamt överenskomna arbetssättet för att åstadkomma förändring och symtomreduktion (Kåver, 2011). Traditionellt sett har alliansen utvärderats i ett tidigt skede i terapiprocessen (Baier et al., 2020; Horvath et al., 2011). I föreliggande studie fick klienterna skatta den upplevda alliansen i slutet av vidmakthållandefasen, i ett skede då terapeuten och klienten traditionellt avrundar förändringsarbetet och reflekterar över uppnådda förändringar (Kåver, 2011). I enlighet med Kåvers (2011) synsätt på alliansens olika faser kan det faktum att alliansen mättes i slutet av behandlingen vara en förklaring till att delskalan task predicerar behandlingsutfall, vad gäller funktionsförmåga.
Litteratursökningen för denna studie fann att forskningsläget om alliansens betydelse för livskvalitet är eftersatt. Det fåtal studier som undersökt alliansens betydelse för livskvalitet indikerar, likt vår studie, att WAI-total predicerar livskvalitet efter behandling (Chao et al., 2012; Kondrat, 2012). Därtill har Bennet et al. (2010) funnit att allians indirekt påverkar livskvalitet, genom att öka patientens tillfredsställelse med behandlingen. Sammantaget belyser resultaten vikten av att som terapeut sträva efter att skapa en god känslomässig kontakt samt samarbeta kring mål och medel, för att skapa goda förutsättningar för klienten att stärka sin tillfredsställelse med livet.
Metoddiskussion
Denna studie har vissa begränsningar som en bör ha i åtanke vid tolkning av resultaten.
En uppenbar begränsning med studien är att den baseras på ett litet och relativt homogent urval, vilket påverkar nivån av statistisk power i dataanalyserna. Bristen på statistisk power ökar risken för typ II-fel, det vill säga att inte upptäcka ett samband när ett samband föreligger i populationen (Borg & Westerlund, 2,012; Field, 2018). Det faktum att arbetsallians endast förklarar en liten andel (3%) av variansen i livskvalitet samt att WAI-S delskalorna bond, task och goal inte är signifikanta prediktorer av livskvalitet, kan förklaras av att stickprovet är litet, relativt homogent samt har en liten spridning i livskvalitet. Ett större, mer heterogent stickprov skulle förmodligen ge en större spridning i klienternas livskvalitet, vilket i sin tur hade kunnat generera starkare samband med arbetsallians.
Den naturalistiska designen innebär ett hot mot den interna validiteten. Avsaknaden av en kontrollgrupp, gör att de kontextuella faktorernas inverkan inte kan uteslutas. Det går inte heller att utesluta att ett spontant tillfrisknande skett och därmed kan inga säkra slutsatser om den enskilda behandlingens effekt dras. Å andra sidan, är styrkan i den naturalistiska designen att den externa validiteten ökar. Det faktum att källan till data är tagen från en naturlig, icke- manipulerad miljö, gör att resultaten kan generaliseras till andra liknande studentledda verksamheter. En ytterligare styrka med studien är dess inomindividsdesign som medför att de individuella skillnaderna skalas bort i undersökningen av behandlingseffekter.
Vidare, består urvalet i denna studie av en relativt homogen grupp; högutbildade, med förvärvsarbete eller studier som huvudsaklig sysselsättning, födda i Sverige och med lindriga till medelsvåra former av psykisk ohälsa. Det homogena urvalet gör att vi inte kan dra slutsatser om huruvida resultaten kan generaliseras till andra populationer med allvarligare grad av psykisk ohälsa eller till en multikulturell population. Detta då det finns forskning som tyder på att studentledd terapi endast är effektivt vid mildare former av psykisk ohälsa samt att alliansbyggandet gynnas av att klient och terapeut delar samma etniska- och kulturella bakgrund (Owen et al., 2016; Chao et al., 2012). Sammantaget begränsar det homogena urvalet resultatets generaliserbarhet.
Kliniska implikationer för framtida studier
Det faktum att den studentledda terapin har en positiv inverkan på livskvalitet och funktionsförmåga, indikerar att psykologisk behandling inte bara kan minska patologi utan även stärka salutogena faktorer i klientens liv. Traditionellt sett har behandling fokuserat på att reducera klientens symtomnivå (Wilner et al., 2020; Gallagher et al., 2013), men resultaten från denna studie belyser hur livskvalitet och funktionsförmåga kan öka till följd av behandling.
Genom att inkludera fler utfallsmått i kliniska sammanhang kan studentterapeuten/psykologen se klienten i ett större sammanhang och få mer värdefull information om klientens mående samt effekterna av behandling. Symtomnivå kan inte ensamt användas som mått eller förklaring till huruvida en klient är nöjd med sitt liv eller kan hantera vardagliga sysselsättningsområden. Ett viktigt fynd i denna studie är att arbetsallians, avseende enighet kring uppgiften i terapi, är en betydelsefull faktor för ökad funktionsförmåga efter behandling samt att den generella upplevelsen av allians har betydelse för upplevelsen av livskvalitet efter behandling.
Vidare forskning
I denna studie utvärderades behandlingens effekt på klienternas livskvalitet och funktionsförmåga med en kort uppföljningstid, det vill säga i anslutning till behandlingsavslutet. I framtida studier vore det därför intressant att undersöka huruvida effekterna kvarstår på längre sikt. Vidare, skulle det vara intressant att replikera studien med ett större stickprov och undersöka om en större spridning i livskvalitet eventuellt kan generera i starkare samband till allians. Dessutom, skulle framtida studier med fördel kunna undersöka vilka dimensioner av livskvalitet samt funktionsförmåga som förbättras till följd av terapi. Det vore även intressant att bredda det salutogena perspektivet och utvärdera studentledd terapi utifrån fler salutogena faktorer, såsom optimism, känsla av sammanhang eller självmedkänsla.
Denna studie utgår från ett klientperspektiv på allians, men eftersom allians i grunden är en interpersonell process skulle det ge en mer nyanserad bild att även mäta allians utifrån ett terapeutperspektiv. För detta skulle terapeutversionen av WAI-formuläret kunna användas. En sådan frågeställning skulle möjliggöra jämförelser av hur alliansen upplevs av de olika parterna.
Vidare skulle det kunna undersökas om studentterapeuternas kliniska erfarenhet, det vill säga antal terminer på psykologmottagningen, påverkar behandlingsutfallet eller alliansskattningarna. Dessutom, utgår vår studie endast från ett retrospektivt perspektiv på allians. Därav, vore det fördelaktigt att inkludera fler mättillfällen för allians i syfte att få mer
kunskap om alliansbyggandet är en linjär utvecklingsprocess eller om det finns kritiska perioder i terapin kopplat till alliansbyggandet. I denna studie kontrolleras det för den initiala symtomnivån, men för att se om allians är beroende av tidig förändring i livskvalitet och funktionsförmåga hade en frågeställning kunnat vara att undersöka ifall tidig förändring i dessa variabler kan predicera alliansen. Detta skulle dock kräva fler datainsamlingstillfällen under behandlingen.
För att kunna fastställa resultaten och säkra de statistiska sambanden vore det fördelaktigt att replikera studien med en kontrollgrupp. Framtida forskning skulle också kunna undersöka alliansbyggandet utifrån en kvalitativ ansats. En semistrukturerad intervju med följdfrågor kopplat till svarsalternativen, skulle kunna möjliggöra mer detaljerad information om hur klienten upplever den unika relationen och mer specifikt vad som bidrar till alliansens utveckling.
Slutsats
Resultaten från denna studie visar på att studentledd psykoterapi har en positiv effekt på behandlingsutfall vad gäller livskvalitet och vardaglig funktion. Vidare tyder resultaten på att den terapeutiska alliansen är betydelsefull för förändringen i funktionsnivå och livskvalitet efter behandling. Studentterapeuterna bör därmed vara medvetna om alliansens inflytande på klientens framgång i terapi och engagera sig i att skapa en varm relation till klienten samt vara transparent i sitt arbetssätt.
Referenser
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fith edition. Washington, DC: American Psychiatric Association
Asuero, A. G., Sayago, A., & González, A. G. (2006). The Correlation Coefficient: An Overview,
Critical Reviews in Analytical Chemistry, 36(1), 41-59.
https://doi.org/10.1080/10408340500526766
Baier, A. L., Kline, A. C., & Feeny, N. C. (2020). Therapeutic alliance as a mediator of change:
A systematic review and evaluation of research. Clinical Psychology Review, 82, 101921-101921. https://doi.org/10.1016/j.cpr.2020.101921
Becker, K. D., Chorpita, B. F., & Daleiden, E. L. (2011). Improvement in Symptoms Versus Functioning: How Do Our Best Treatments Measure Up? Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research, 38(6), 440–458.
https://doi.org/10.1007/s10488-010-0332-x
Bennett, J., Fuertes, J., Keitel, M., & Phillips, R. (2010). The role of patient attachment and working alliance on patient adherence, satisfaction, and health-related quality of life in lupus treatment. Patient Education and Counseling, 85(1), 53–59.
https://doi.org/10.1016/j.pec.2010.08.005
Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 16(3), 252-260.
https://doi.org/10.1037/h0085885
Borg, E., & Westerlund, J. (2012). Statistik för beteendevetare: faktabok (3 uppl.). Liber.
Bradshaw, W., Roseborough, D., Pahwa, R. & Jordan, J. (2009). Evaluation of Psychodynamic Psychotherapy in a Community Mental Health Center. The Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry, 37(4), 665- 681. https://doi.org/10.1521/jaap.2009.37.4.665
Brunnbauer, L., Simpson, S., & Balfour, C. (2016). Exploration of Client Profile and Clinical Outcome in a University Psychology Clinic. Australian Psychologist, 51(6), 442–452.
https://doi.org/10.1111/ap.12143
Busseri, M., & Tyler, J. D. (2003). Interchangeability of the Working Alliance Inventory and Working Alliance Inventory, Short Form. American Psychological Association, 15(2), 193-197. doi:10.1037/1040-3590.15.2.193
Chao, P. J., Steffen, J. J., & Heiby, E. M. (2012). The Effects of Working Alliance and Client- Clinician Ethnic Match on Recovery Status. Community Mental Health Journal, 48(1), 91–97. https://doi.org/10.1007/s10597-011-9423-8
Chen, R., Rafaeli, E., Ziv-Beiman, S., Bar-Kalifa, E., Solomonov, N., Barber, J., Peri, T., &
Atzil-Slonim, D. (2020). Therapeutic Technique Diversity Is Linked to Quality of Working Alliance and Client Functioning Following Alliance Ruptures. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 88(9), 844–858.
https://doi.org/10.1037/ccp0000490
Dennhag, I., Ybrandt, H., & Sundström, A. (2017). The relationship between clients’
personality traits, working alliance and therapy outcome in a training context.
Current Issues in Personality Psychology, 5(2), 132-142.
https://doi.org/10.5114/cipp.2017.65244
dos Santos, É. N., Molina, M. L., Mondin, T., Cardoso, T. A., Silva, R., Souza, L., & Jansen, K. (2020). Long-term effectiveness of two models of brief psychotherapy for
depression: A three-year follow-up randomized clinical trial. Psychiatry Research, 286, 112804–112804. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2020.112804
EFPA (2013). EFPA review model for the description and evaluation of psychological and educational tests: Test review form and notes for reviewers. Brussels: European Federation
of Psychologists’ Association
Falkenström, G., Granström, F., & Holmqvist, R. (2014). Working alliance predicts psychotherapy outcome even while controlling for prior symptom improvement.
Psychotherapy Research, 24(2), 146–159.
https://doi.org/10.1080/10503307.2013.847985
Field, A. (2018). Discovering statistics using IBM SPSS statistics (5. ed.). Sage Publications.
Folkhälsomyndigheten. (16 mars 2020). Nedsatt psykiskt välbefinnande.
https://www.folkhalsomyndigheten.se/folkhalsorapportering-statistik/tolkad- rapportering/folkhalsans-utveckling/resultat/halsa/nedsatt-psykiskt-valbefinnande/
Folkhälsomyndigheten. (21 december 2020b). Vad är psykisk hälsa?
https://www.folkhalsomyndigheten.se/fokus-psykisk-halsa/vad-ar-psykisk-halsa/
Gallagher, M. W., Sauer-Zavala, S. E., Boswell, J. F., Carl, J. R., Bullis, J., Farchione, T. J., &
Barlow, D. H. (2013). The impact of the unified protocol for emotional disorders on quality of life. International Journal of Cognitive Therapy, 6(1), 57–72.
https://doi.org/10.1521/ijct.2013.6.1.57
Hanson, W. E., Curry, K. T., & Bandalos, D. L. (2002) Reliability and generalization of working alliance inventory scale. Educational and Psychological Measurement. 62(4), 659-673. https://doi.org/10.1177/0013164402062004008
Hatcheri, R. L., & Gillaspy, J. A. (2006). Development and validation of a revised short version of the Working Alliance Inventory. Psychotherapy Research, 16(1), 12-25.
doi:10.1080/10503300500352500
Henriksson, S., Anclair, M., Hiltunen. A. J. (2016). Effectiveness of cognitive behavioral therapy on health‐related quality of life: An evaluation of therapies provided by trainee therapists Scandinavian Journal of Psychology, 57(3), 215–222.
https://doi.org/10.1111/sjop.12291
Hersoug, A. G., Høglend, P., Gabbard, G. O., & Lorentzen, S. (2013). The combined predictive effect of patient characteristics and alliance on long‐term dynamic and interpersonal functioning after dynamic psychotherapy. Clinical Psychology and Psychotherapy, 20(4), 297–307. https://doi.org/10.1002/cpp.1770
Hiltunen, A. J., Kocys, E., Perrin‐Wallqvist, R. (2013). Effectiveness of cognitive behavioral therapy: An evaluation of therapies provided by trainees at a university psychotherapy training center. PsyCh Journal, 2(2), 101–112. https://doi.org/10.1002/pchj.23
Hirschfeld, R. M. A., Dunner, D. L, Keitner, G., Klein, D. N., Koran, L. M., Kornstein, S. G., Markowitz, J. C., Miller, I., Nemeroff, C. B., Ninan, P. T., Rush, A. J., Schatzberg, A.
F., Thase, M. E., Trivedi, M,. H., Borian, F. E., Crits-Christoph, P. & Keller, M.B.
(2002) Does psychosocial functioning improve independent of depressive symptoms?
a comparison of nefazodone, psychotherapy, and their combination. Biological Psychiatry, 5(2), 123-133. https://doi.org/10.1016/S0006-3223(01)01291-4
Hoffart, A., Oktedalen, T., Langkaas, T. F., & Wampold, B. E. (2013). Alliance and outcome in varying imagery procedures for PTSD: A study of within-person processes. Journal of Counseling Psychology, 60(4), 471–482. doi:10.1037/a0033604
Horvath, A. O., Del Re, A. C., Flückiger, C., & Symonds, D. (2011). Alliance in Individual Psychotherapy. Psychotherapy, 48(1), 9–16. https://doi.org/10.1037/a0022186
Huppert, J. D., Kivity, Y., Barlow, D. H., Gorman, J. M., Shear, M. K., & Woods, S. W. (2014).
Therapist effects and the outcome–alliance correlation in cognitive behavioral therapy
