ATT UPPLEVA DELAKTIGHET TROTS RYGGMÄRGSSKADA

(1)

Arbetsterapi – Examensarbete, 15 hp

Ht 2020

ATT UPPLEVA

DELAKTIGHET TROTS

RYGGMÄRGSSKADA

En systematisk litteraturstudie

om upplevelsen av fysiska fritids-

aktiviteter

Thomas Olsson och Adam Sundqvist

(2)

Att uppleva delaktighet trots ryggmärgsskada – En systematisk littera-

turstudie om upplevelsen av fysiska fritidsaktiviteter

To experience participation despite spinal cord injury – A systematic literature review on the experience of leisure-time physical activity

Handledare: Elin Granholm Valmari & Therese Nordin UMEÅ UNIVERSITET

Institutionen för samhällsmedicin och rehabilitering Arbetsterapi Examensarbete, 15 hp

Adam Sundqvist Thomas Olsson

Abstrakt

Personer med ryggmärgsskada löper en större risk för ett stillasittande liv vilket ökar risken för följdsjukdomar. Med tanke på att arbetsterapi idag främst är inriktat mot att förbättra ADL-förmåga, snarare än fritidsaktiviteter, finns det ett behov av att studera fysiska fritidsaktiviteter inom arbetsterapi. Syftet med denna studie var således att beskriva de upplevelser personer med ryggmärgs- skada får av att vara delaktiga i fysiska fritidsaktiviteter. En litteraturstudie genomfördes och efter sökning i databaserna Cinahl, PubMed och PsycINFO återstod nio artiklar som analyserades ut- ifrån kvalitativ innehållsanalys. Resultatet redovisades i tre huvudkategorier; att interagera med miljön, att sträva efter god hälsa och välbefinnande och att sträva efter personlig utveckling i olika aspekter. De fysiska fritidsaktiviteterna sker i interaktion mellan personen och social-, fysisk- och aktivitetsmiljö. Dessutom upplever individerna en strävan efter god hälsa och välbefinnande där fysiska fritidsaktiviteter bidrar till såväl fysisk som psykisk hälsa, samt aktivitetsbalans. Fysiska fritidsaktiviteter underlättar även deras strävan mot personlig utveckling, i form av till exempel ökad självständighet, ökat självförtroende och en aktivitetsidentitet. Gällande delaktighet i fysiska fritidsaktiviteter motiverade positiva upplevelser, medan negativa upplevelser hindrade. Mång- falden av upplevelser är också viktiga att ta hänsyn till för utveckling av arbetsterapeuters arbete mot att öka delaktighet i fysiska fritidsaktiviteter för personer med ryggmärgsskada.

Sökord: Arbetsterapi, hälsa, miljö, aktivitetsbalans, aktivitetsi- dentitet, självständighet.

(3)

2

Introduktion

I Sverige beräknas 330 personer få en traumatisk ryggmärgsskada varje år (Socialstyrelsen, 2018a). Enligt Socialstyrelsen (2018a) är det svårt att beräkna det totala antalet personer med ryggmärgsskada. Av de som drabbades av en ryggmärgsskada år 2019 var 27 procent mellan 18–44 år, 31 procent mellan 45–64 år och 42 procent var 65 år eller äldre, där 69 procent var män och 31 procent kvinnor (WebRehab Sweden, 2019). Traumatiska rygg- märgsskador är ett resultat av trauma mot ryggraden som gör att kotorna skadar ryggmär- gen (Holtz & Levi, 2006). I ryggmärgen löper nerver som transporterar sensorisk information från känselorganen till hjärnan och motorisk information från hjärnan till musklerna.

Den svåraste skadan är kompletta tvärsnittslesioner där ryggmärgen är helt avbruten. Näs- tan 50 procent av alla ryggmärgsskadade får fullständigt funktionsbortfall nedanför där skadan inträffat. Med andra ord påverkar nivån på ryggmärgsskadan vilka funktioner i kroppen som kvarstår. Skadenivåerna kan enligt ASIA Impairment Scale delas in i tetra- pares, tetraplegi, parapares och paraplegi. Pares avser en skada med viss kvarvarande funktion och plegi avser en komplett förlust av funktion. Tetra betyder att skadan påverkar alla fyra extremiteter och para att skadan påverkar de nedre extremiteterna (Holtz & Levi, 2006).

Målet för arbetsterapi är att uppnå en ökad delaktighet i aktivitet för alla (Sveriges Arbets- terapeuter, 2018). Inom arbetsterapi är en vanligt använd modell för att förklara mänsklig aktivitet och delaktighet Model of Human Occupation (MOHO) (Taylor och Kielhofner, 2017). Inom MOHO innefattas mänsklig aktivitet av aktivitetskategorierna produktivitet, aktiviteter i det dagliga livet, och fritidsaktiviteter, där delaktighet beskriver engagemang inom dessa (de las Heras de Pablo et al., 2017). En upplevelse av att ha rätt mängd och va- riation mellan aktivitetskategorierna ger aktivitetsbalans, och är bra för hälsan (Wagman, 2012). Fritidsaktiviteter är aktiviteter som utförs för eget behag, till exempel att utforska, fantisera och engagera sig i idrott eller hobbyverksamheter (Taylor & Kielhofner, 2017).

Enligt Fischer et al., (2017) kan miljön i relation till en persons kapacitet och motivation antingen stödja eller hindra personens valmöjligheter till aktivitet. Miljön kan delas in i fysisk miljö, social miljö och aktivitetsmiljö. Med fysisk miljö avses objekt och platser där aktiviteten utförs. Social miljö innefattar möjligheten till relationer och interaktioner med andra. Aktivitetsmiljön är den övergripande kontext som påverkar tillgången till aktiviteter (Fischer et al., 2017). Myndigheten för delaktighet (MFD, 2020a) uppger dock att personer med funktionsnedsättning i Sverige inte har samma möjligheter att delta i fritidsaktiviteter som andra. Faktorer som personer med ryggmärgsskada upplever hindrar fysisk aktivitet är

(4)

3 brist på lokaler, att inte ha råd med redskap, brist på personal och rädsla för att skada sig (Kehn & Kroll, 2009). Faktorer som uppfattas som underlättande är tillgängliga lokaler med personal, hög motivation till fysisk aktivitet, rädsla för hälsoproblem, att bli självstän- dig och att bibehålla vikten (Kehn & Kroll, 2009). Myndigheten för delaktighet (MFD 2020) menar att individens ekonomiska förutsättningar och även var personen bor ger olika förutsättningar i förhållande till transportmöjligheter, utbud av meningsfulla fritidsaktiviteter och tillgång till hjälpmedel.

Personer med ryggmärgsskada löper större risk att leva ett stillasittande liv än andra (van den Berg-Emons et al., 2008). World Health Organisations (2010) generella lägsta rekommenderade fysiska aktivitet är 150 minuter i medelhög intensitet och 75 minuter i hög intensitet per vecka samt muskelstärkande aktiviteter två gånger i veckan. Folkhälsomyndig- heten (2020) menar att personer med ryggmärgsskada som inte uppfyller WHO:s rekommenderade lägsta nivå av fysiska aktivitet bör vara så aktiva som tillståndet tillåter, eftersom inaktivitet kan leda till livsstilssjukdomar (WHO, 2010). Fysiska fritidsaktiviteter är aktiviteter som utförs på fritiden och ger en förhöjd ämnesomsättning, exempelvis trä- ning och sport (Bouchard et al., 2006). Det har dessutom en positiv inverkan både på det fysiska och psykiska välbefinnandet för personer med ryggmärgsskada (Hicks et al., 2002;

Nash, 2005) och arbetsterapeutiska studier inom sport har visat att de har terapeutisk pot- ential (Costalonga et al., 2020). Därigenom borde arbetsterapeuter beakta hur viktig sport är som fritidsaktivitet och använda sporten även i det kliniska arbetet (Costalonga et al., 2020).

Arbetsterapeuter förskriver hjälpmedel för att möjliggöra aktivitet, delaktighet och själv- ständighet (Socialstyrelsen, 2016). Enligt MFD (2020) prioriteras fritidshjälpmedel lågt i flera av Sveriges regioner, vilket minskar delaktigheten i fysiska fritidsaktiviteter. Fritids- hjälpmedel är hjälpmedel som syftar till att öka en persons delaktighet i fritidsaktiviteter (MFD, 2020). Exempel på populära fysiska aktiviteter för personer med ryggmärgsskada är styrketräning (Tasiemski, 2000), rullstolsbasket, rullstolsrugby och kajakpaddling (Holtz

& Levi, 2006). Arbetsterapiinsatser fokuserar främst på förbättringar av ADL-förmågor såsom att äta, raka sig, påklädning, toalettbesök och förflyttning (Ozelie et al., 2012). Detta trots att Socialstyrelsen (2018b) har utarbetat Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor, där en ohälsosam levnadsvana är otillräcklig fysisk aktivitet. Ohälsosamma levnadsvanor är farligare för bland annat personer med funkt-

(5)

4 ionsnedsättningar, vilket gör det ännu viktigare inom hälso- och sjukvården att stödja för- bättring av levnadsvanor (Socialstyrelsen, 2018b). Prioriterade åtgärder för ökad fysisk aktivitet är rådgivande samtal som innebär en personcentrerad dialog för att motivera till ökad fysisk aktivitet (Socialstyrelsen, 2018b).

För att tydliggöra arbetsterapeuters roll inom levnadsvaneområdet har Sveriges Arbetstera- peuter (2019) utvecklat en modell för implementering av de nationella riktlinjerna vid ohälsosamma levnadsvanor. Inom modellen finns förslag på både bedömningsinstrument som samlar information om vardagsaktiviteter, där levnadsvanor kommer till uttryck, samt exempel på interventioner. En viktig utgångspunkt inom arbetsterapi är personcentrering där varje individ är unik utifrån personliga förutsättningar (Forsyth, 2017). Vad en person gör, tänker och känner är det centrala i att kunna skapa förändring (Forsyth, 2017). Exem- pel på interventioner för ökad fysisk aktivitet är anpassning av aktiviteter, anpassning av miljö, handledning, hjälpmedelshantering och stöd i att utveckla en aktivitetsidentitet (Sve- riges Arbetsterapeuter, 2019). Trots detta förskrivs inte fritidshjälpmedel i de flesta region- erna på grund av att de endast prioriteras till nivå fyra (MFD, 2020), vilket betyder att fri- tidshjälpmedel antingen uppfyller livskvalitet snarare än hälsa eller att det inte finns påvi- sad nyttoeffekt (Proposition 1996/97:60). Att fritidsaktiviteter är lågprioriterade inverkar på delaktigheten hos personer med ryggmärgsskada (MFD, 2020).

Avslutningsvis fokuserar arbetsterapiinsatser för personer med ryggmärgsskada främst på att förbättra ADL-förmågan (Ozelie, 2012), fastän fritidsaktiviteter är viktiga för att uppleva aktivitetsbalans och hälsa (Wagman, 2012). Dessutom uppnår inte personer med rygg- märgsskada WHO:s rekommenderade nivå av fysisk aktivitet (van den Berg-Emons et al., 2008), vilket kan leda till livsstilssjukdomar och ohälsa (WHO, 2010). Även Folkhälso- myndigheten (2020) menar att personer med funktionsnedsättningar bör delta i fysiska aktiviteter så långt som möjligt. Målet med arbetsterapeutinsatserna bör vara ökad aktivitet och delaktighet inom alla aktivitetskategorier (Forsyth, 2017). Utgångspunkten för arbetsterapi är att varje individ är unik utifrån personliga förutsättningar och att vad personen gör, tänker och känner är det centrala i att kunna skapa förändring (Forsyth, 2017). Enligt Costalonga (2020) behövs därför mer kunskap kring hur fysiska fritidsaktiviteter kan an- vändas inom arbetsterapi.

Utifrån detta resonemang finns ett behov att sammanställa forskning kring hur fysiska fritidsaktiviteter upplevs av personer med ryggmärgsskada. Detta för att i framtiden kunna

(6)

5 utveckla arbetsterapeuters arbete inom fysiska fritidsaktiviteter och att motivera förskriv- ning av fritidshjälpmedel till dessa personer.

Syftet var således att beskriva de upplevelser personer med ryggmärgsskada får av att vara delaktiga i fysiska fritidsaktiviteter.

Metod

Denna litteraturstudie genomfördes utifrån en metodbok av Forsberg och Wengström (2016), och då studien syftar till att undersöka personer med ryggmärgsskadors upplevelser, valdes en kvalitativ inriktning på artiklarna (Pearson et al., 2007).

Litteratursökning

Utifrån problemformuleringen valdes sökord enligt modellen PEO (Population, Exposure, Outcome), som är relevant vid sökning av kvalitativa studier (Forsberg & Wengström, 2016). De sökord som valdes var ‘personer med ryggmärgsskada’, ‘sport’ och ‘träning’

samt ‘upplevelser’. Sökningen utgick från databasernas respektive ämnesordlista (Forsberg

& Wengström, 2016). Litteratursökningen genomfördes i databaserna PubMed, Cinahl och PsychINFO som är relevanta mot syftet. PubMed är en bred databas över medicin, om- vårdnad och odontologi, och Cinahl täcker omvårdnad, fysioterapi och arbetsterapi (Fors- berg & Wengström, 2016). PsycINFO täcker artiklar om beteendevetenskap och psykisk hälsa. I PubMed användes MeSH-termer, i Cinahls användes Headings och i PsycINFO användes index terms. Sökorden kombinerades med fritextsökord till ämnesorden, samt de booleska operatorerna AND och OR för att begränsa respektive utöka sökningen (Fors- berg, & Wengström, 2016). Se tabell 1 för formulerade söksträngar och valda begräns- ningar.

Testsökningar genomfördes för att undersöka förväntad sökmängd och resultat samt för att hitta relevanta exklusionskriterier. Några exempel på valda exklusionskriterier var mixed- method studier, artiklar som handlar om personer som fått ryggmärgsskada i sport, artiklar som handlar om fler funktionsnedsättningar än ryggmärgsskada och artiklar som handlar om upplevelser av att delta i interventionsstudie, se tabell 2 för samtliga kriterier. Huvud- sökningen genomfördes mellan 22/10 och 26/10.

(7)

6 Tabell 1 Översikt över databaser och söksträngar.

Databas Sökord Begränsningar

Cinahl ((MH "Spinal Cord Injuries/RH") OR (MH "Paraple- gia/RH") OR (MH "Quadriplegia/RH")) AND ((MH

"Exercise") OR (MH "Sports+") OR (MH "Physical Activity")) AND (Experience OR (MH "Narra- tives+"))

Språk: Engelska Peer–Review Publiceringsda- tum:

2005 - 2020 PubMed ("Spinal Cord Injuries/rehabilitation"[Mesh:NoExp]

OR "Spinal Cord Injuries/therapy"[Mesh:NoExp] ) AND ("Exercise/therapeutic use"[Mesh:NoExp] OR

"Sports/therapeutic use"[Mesh]) AND ("Personal Nar- ratives as Topic"[Mesh] OR "Narration"[Mesh])

Språk: Engelska Publiceringsda- tum:

2005 - 2020

PsycInfo (DE "Spinal Cord Injuries" OR DE "Paraplegia" OR DE "Quadriplegia") AND (DE "Exercise" OR DE

"Sports" OR DE "Athletes" OR DE "Baseball" OR DE

"Basketball" OR DE "Extreme Sports" OR DE "Foot- ball" OR DE "Judo" OR DE "Martial Arts" OR DE

"Professional Sports" OR DE "Soccer" OR DE

"Swimming" OR DE "Tennis" OR DE "Weightlifting"

OR Physical Activity) AND (DE "Narratives" OR Ex- perience)

Språk: Engelska Peer–Review Publiceringsda- tum:

2005 - 2020

Urval

Urvalet gjordes med inspiration av Forsberg och Wengström (2016), se bilaga 1. Först sor- terades dubbletter bort, sedan granskades artiklarna utifrån titlarna där de som valdes ut kunde förväntas svara mot syftet. I nästa steg granskades kvarvarande artiklar utifrån abstrakten. Dessa steg genomfördes av båda författarna gemensamt. Om abstrakten svarade mot syftet lästes artiklarna i fulltext och kvalitetsvärderades. Vid kvalitetsbedömning delades artiklarna upp mellan författarna. I samtliga steg ovan granskades artiklarna gentemot inklusions- och exklusionskriterierna.

Kvalitetsvärderingen utgick från Wilman et al. (2011) tabell för kvalitetsbedömning av kvalitativa artiklar. Formuläret har 14 frågor som har svarsalternativen “ja”, “nej” eller

“kanske”. Totalpoängen är 14 där varje “ja” ger en poäng och “nej” eller “kanske” noll po- äng (Wilman et al., 2011). Poängen av skattningen viktades i procent. Kvalitetsbedöm- ningen utgick ifrån Olsson och Sörensen (2011) där låg kvalitet var 60–69 procent, medel var 70–79 procent och hög 80–100 procent. Efter alla steg återstod nio artiklar varav alla kvalitetsvärderades till medel eller hög kvalitet. Alla dessa ingick i resultatet.

(8)

7 Tabell 2 Inklusions- och exklusionskriterier för urvalet av artiklar.

Inklusionskriterier Exklusionskriterier Publicerad 2005–2020

Vuxen>18år

Artiklarna ska vara skrivna på engelska Gratis fulltextartiklar via Umeå Univer- sitetsbiblioteks databaser

Artiklarna ska vara godkända av etisk kommitté

Artiklar som har publicerats i tidskrifter med Peer reviewed system

Artiklar som handlar om upplevelsen av sport eller träning

Artiklar som ej svarar mot studiens syfte Dubbletter

Kvantitativa studier Mixed-method studier

Artiklar som handlar om personer som fått ryggmärgsskada i sport

Artiklar som handlar om fler funktionsned- sättningar än ryggmärgsskada

Artiklar som handlar om upplevelser av att delta i interventionsstudie

Analys

Författarna har analyserat utifrån kvalitativ innehållsanalys (Hällgren Graneheim och Lundman, 2004). Först lästes artiklarna igenom flera gånger för att processa materialet. Se- dan delades texten in i meningsenheter. Meningsenheterna kondenserades genom att icke meningsbärande ord togs bort för att sedan kodas för att sammanfatta innebörden. Första artikeln kodades gemensamt av båda författarna, resterande delades upp. Genom abstrakt- ion samlades koderna till underkategorier och kategorier (Hällgren Graneheim och Lund- man, 2004). Detta genomfördes av båda författarna tillsammans. Vid olika uppfattningar av kodning och kategorisering har författarna diskuterat tills enighet har uppnåtts.

Etiska överväganden

Vid systematiska litteraturstudier menar Forsberg och Wengström, (2016) att etiska över- väganden ska göras när det gäller urvalet och presentationen av resultatet. I urvalet är det viktigt att välja studier godkända av en etisk kommitté, därmed blev detta ett inklusionskri- terie. Andra viktiga aspekter författarna har tagit ställning till är att redovisa alla artiklar som ingår i studien och presentera alla resultat vare sig de ger positivt eller negativt resultat. (Forsberg & Wengström, 2016)

(9)

8

Resultat

Resultatet är baserat på de upplevelser personer med ryggmärgsskadade får av att vara delaktiga i fysiska fritidsaktiviteter och belyser dessa ur olika perspektiv. Analysen resulte- rade i tre huvudkategorier och åtta underkategorier, se tabell 3.

Studiedesignen i de olika artiklarna är intervju med fenomenologisk analys och intervju med narrativ analys i tre studier vardera. En studie använder intervju med tematisk analys, en annan fokusgrupp med fenomenologisk analys och en använder både intervjuer och fo- kusgrupper med tematisk analys, se bilaga 2 för respektive artikels valda studiedesign.

När de gäller artiklarnas studiekontext är fyra av studierna genomförda i Storbritannien, två i USA, två i Kanada och en i Japan. Det totala antalet deltagare i alla artiklar är 127 med ett åldersspann på 18–65 år. I de artiklar som könsindelningar redovisas är 59 män och 26 kvinnor. En artikel redovisar inte könsskillnader och en artikel anger könsskillna- den till 70 % män. De vanligaste aktiviteterna är rugby, rullstolsbasket och styrketräning, medan andra förekommande aktiviteter är skidåkning, rodd, badminton, segling och aero- bics. Tre studier specificerar inte vilken typ av fysisk aktivitet deltagarna utförde. Artik- larna beskriver deltagarnas skadenivå på olika sätt, några skriver ryggmärgsskada, andra benämner paraplegi eller quadriplegi, se bilaga 2 för artikeltabell.

Härefter kommer ordet fysisk aktivitet användas i syfte att beskriva hur sport, träning eller fysiska fritidsaktiviteter användes oberoende av benämning i artiklarna. Efter genomförd analys av de inkluderade artiklarna skapades tre huvudkategorier och åtta underkategorier, se tabell 3.

Tabell 3 Redovisning av identifierade huvudkategorier och underkategorier Huvudkategori Underkategorier

Att interagera med miljön • Att vara en del i sociala sammanhang

• Att ha tillgänglighet till aktiviteter och lokaler Att sträva efter god hälsa

och välbefinnande

• Att förbättra och bibehålla fysisk hälsa

• Att förbättra psykisk hälsa samt förebygga psykisk ohälsa

• Att få vardagen att fungera Att sträva efter personlig ut-

veckling i flera aspekter

• Att bli mer självständig

• Att bygga sitt självförtroende

• Identitetsskapande

(10)

9 Att interagera med miljön

När personer med traumatisk ryggmärgsskada är delaktiga i fysiska aktiviteter interagerar de med flera aspekter av miljön. När de har tillgång till intressanta och anpassade aktiviteter upplever de social gemenskap med andra och övervinner hinder i den fysiska miljön.

Positiva interaktioner med miljön leder till fortsatt fysisk aktivitet medan negativa interaktioner hindrar fysisk aktivitet.

Att vara en del i sociala sammanhang

Deltagarna beskriver att fysiska aktiviteter är socialt eftersom det ger möjligheter att träffa andra människor (Boyce et al., 2012; Perrier, 2013; Rauch et al., 2013), samt att få nya vänner och mentorer i aktiviteterna (Machida et al., 2013). Detta ger ett socialt nätverk med vänner som de kan umgås med även i andra sammanhang (Perrier, 2013; Boyce et al., 2012; Hawkins et al., 2014), vilket kan leda till en minskad känsla av isolering (Goodwin et al., 2009). Att träffa andra personer med ryggmärgsskada ger en känsla av samhörighet (Boyce et al., 2012; Goodwin et al., 2009), vilket i sin tur motiverar till fysisk aktivitet (Perrier, 2013; Rauch et al., 2013). Att se andra med liknande problem är motiverande (Perrier, 2013; Goodwin et al., 2009), och deltagarna beskriver att när de ser andra miss- lyckas eller lyckas ger det en medvetenhet om egna framgångar (Perrier, 2013).

Utöver detta beskriver deltagarna att när de träffar andra med liknande erfarenheter ger det möjlighet till att inspireras och lära av varandra (Boyce et al., 2012; Trancey, et al 2014).

Några deltagare ser andra utföra olika fysiska aktiviteter och blir inspirerade (Trancey, et al 2014). Andras erfarenheter bidrar med nya sätt att anpassa sig (Machida et al., 2013;

Trancey, et al 2014). En deltagare beskriver det som: “Jag tror, förutom… den fysiska aspekten av att komma i bättre form, och bara mentalt, vet du, att prata med alla andra killar och deras problem och hur de hanterar saker [hjälpte mig att anpassa mig till funktions- hindret].” (Machida et al., 2013 s.1061).

Deltagarna upplevde att de kunde bidra positivt till andra (Perrier, 2013). På så sätt bidrar de till varandras utveckling (Goodwin et al., 2009), och andras gensvar stärker självbilden (Boyce et al., 2012; Perrier, 2013). Den sociala miljön utmanar också självbilden (Perrier, 2013), och detta ser deltagarna som ett teamarbete (Trancey, et al 2014). Det ömsesidiga beroendet ger bättre självförtroende i andra sociala situationer (Goodwin et al., 2009). På så sätt underlättas interaktioner med samhället i stort (Boyce et al., 2012). Det sociala stö- det stöttar även delaktigheten i fysiska aktiviteter (Rauch et al., 2013). Några deltagare upplever att bristen på socialt stöd minskar motivationen att utföra aktiviteter (Boyce et al.,

(11)

10 2012; Rauch et al., 2013). Sådant som kan hindra fortsatt delaktighet är avsaknad av om- tänksamhet, respekt och relationer (Rauch et al., 2013).

Upplevelserna av att delta i fysisk aktivitet i grupp eller individuellt är olika mellan deltagarna (Boyce et al., 2012). Individuell fysisk aktivitet kan av vissa kännas som en rutin- syssla där umgänge saknas, vilket är omotiverande (Boyce et al., 2012; Rauch et al., 2013;

Perrier, 2013). Därför vill de träna i grupp (Boyce et al., 2012; Rauch et al., 2013), medan andra vill utföra aktiviteterna enskilt (Rauch et al., 2013). Exempel på negativa upplevelser är att bli observerad av andra, höga prestationskrav, inte känna tillhörighet och att bli un- derskattad (Rauch et al., 2013). En deltagare föredrar att träna utan personer med rygg- märgsskada eftersom de påminner om skadan och förlusten (Perrier, 2013).

Förutom upplevelser av tillhörighet till andra personer med ryggmärgsskada kan delaktighet i fysisk aktivitet skapa tillhörighet till familjen (Boyce et al., 2012). Att följa med familjen på olika fysiska aktiviteter ger gemensamma intressen och samtalsämnen (Boyce et al., 2012). De i ens närhet ser förbättringar på grund av den fysiska aktiviteten och ger re- spons (Perrier, 2013). Fysisk aktivitet hjälper familjen att acceptera skadan (Goodwin et al., 2009). Nära anhöriga kan även motivera till att börja med fysisk aktivitet (Perrier, 2013; Boyce et al., 2012). En deltagare beskriver att viljan att föra vidare familjens tradit- ion att vara aktiv till sina barn motiverar till fysisk aktivitet (Boyce et al., 2012). En annan deltagare beskriver att hon inte hade börjat med fysisk aktivitet om hon inte blivit upp- muntrad av en vän (Perrier, 2013).

Flera faktorer inom kulturen påverkar deltagarnas upplevelser av att delta i fysisk aktivitet (Goodwin et al., 2009). Negativa upplevelser är otillräcklig uppmärksamhet av media, otillräckligt samhällsstöd för parasport, glåpord från läktarna, att bli retad över att behöva hjälp och att bli hindrade av läkaren på grund av skaderisken (Boyce et al., 2012; Goodwin et al., 2009). Positiva erfarenheter av kulturen är att ha ett gemensamt mål och känna kon- kurrenskraft (Goodwin et al., 2009). Med andra ord är vissa intresserade av fysisk aktivitet som tävling medan andra ser det som fritidsaktivitet (Rauch et al., 2013).

Att ha tillgänglighet till aktiviteter och lokaler

Deltagarna beskriver att det är viktigt att de fysiska aktiviteterna är meningsfulla (Perrier, 2013), eftersom delaktighet i fysisk aktivitet kräver motivation (Papathomas et al., 2015).

När det gäller tillgången till intressanta och anpassade aktiviteter för personer med rygg- märgsskada är utbudet för litet och de önskar större valmöjligheter (Boyce et al., 2012).

(12)

11 Deltagarna behöver därför utforska aktiviteter som är ovanliga för dem (Trancey, et al 2014; Rauch et al., 2013). Det gäller därför att se möjligheterna i att testa något nytt: “…

Jag spenderade inte mycket tid på att tänka ‘jag kan inte spela vanlig fotboll längre’ det var

‘oh bra! kolla vad jag kan göra nu; jag kan spela rullstolsbasket, det är riktigt coolt.’”

(Boyce et al., 2012, s.364).

Anpassade fysiska aktiviteter är aktiviteter där funktionsnedsättningen inte hindrar personen från att vara aktiv (Boyce et al., 2012). Deltagare i befintliga aktiviteter behöver själva lösa problem med tillgängligheten (Trancey, et al 2014). Andra faktorer som påverkar deltagarnas möjligheter till fysisk aktivitet är tillgängligheten till organisationer och anlägg- ningar som erbjuder anpassade fysiska aktiviteter samt deras öppettider (Rauch et al., 2013; Machida et al., 2013).

En annan aspekt som påverkar delaktigheten i fysiska aktiviteter är tillgängligheten i akti- vitetslokalerna (Boyce et al., 2012). Personer med ryggmärgsskada upplever hinder i den fysiska miljön (Boyce et al., 2012). För att delta i fysiska aktiviteter krävs tillräcklig motivation för att övervinna de upplevda hindren (Rauch et al., 2013): “För mig, finns inga hinder. När jag vill, kan jag. Jag har tillräcklig motivation för det” (Rauch et al., 2013, s.168).

Det är viktigt med tillgång till anpassad utrustning som maskiner och rullstolar, förvarings- möjligheter av utrustningen samt att kunna använda rullstol i lokalerna (Rauch et al., 2013;

Goodwin et al., 2009). En deltagare menar att även om rullstolen och lokalerna är anpassade är fysisk aktivitet mer ansträngande än innan skadan (Rauch et al., 2013). Även den naturliga miljön påverkar deltagarnas delaktighet i aktivitet (Rauch et al., 2013). Utomhus- aktiviteter påverkas av omgivningens utformning, till exempel branta backar. Förutom detta kan klimatet både hindra och underlätta aktivitet, exempelvis under vintern när snön ger goda förutsättningar för skidåkning, men försvårar att köra rullstol (Rauch et al., 2013).

Att sträva efter god hälsa och välbefinnande

För deltagarna är det viktigt att vara delaktiga i fysiska aktiviteter för att uppnå och bibe- hålla en god hälsa och välbefinnande. Den visar att delaktighet i fysisk aktivitet leder till förbättring av fysisk och psykisk hälsa samt underlättar att få vardagen att fungera, vilket motiverar till fysisk aktivitet. Dessutom leder dålig hälsa och sämre välbefinnande till minskad fysisk aktivitet.

(13)

12 Att förbättra och bibehålla fysisk hälsa

Deltagare uppger att delaktighet i fysisk aktivitet motiveras av att öka och bibehålla god hälsa (Boyce et al., 2012; Machida et al., 2013; Perrier, 2013; Trancey, et al 2014; Willi- ams, 2018). Deltagarna upplever en förbättring av den fysiska hälsan i olika aspekter. Till exempel ger fysisk aktivitet förbättringar av handfunktion (Williams, 2018), förflyttnings- förmåga (Rauch et al., 2013), gångförmåga (Perrier, 2013), muskelstyrka (Trancey, et al 2014; Perrier, 2013; Papathomas et al., 2015; Hawkins et al., 2014), sensorik (Papathomas et al., 2015) och uthållighet (Rauch et al., 2013). Deltagarna är fysiskt aktiva för att bibe- hålla dessa kroppsfunktioner (Perrier, 2013), samtidigt som förbättringarna av kropps- funktionen motiverar till fortsatt deltagande i fysisk aktivitet (Papathomas et al., 2015; Per- rier, 2013), medan att inte förbättras ökar risken att förlora motivationen (Papathomas et al., 2015). Andra förbättringar är minskade symtom, såsom smärta (Rauch et al., 2013), muskelspänningar (Papathomas et al., 2015) samt blås och tarmproblem (Williams, 2018), och deltagarna upplever en bättre effekt av fysisk aktivitet än av mediciner (Papathomas et al., 2015; Williams, 2018). Deltagarna upplever även att den fysiska ohälsan såsom smärta och rädsla för skador kan hindra fysisk aktivitet (Rauch et al., 2013). Deltagande i fysisk aktivitet leder till och motiveras av att bibehålla vikten (Hawkins et al., 2014; Rauch et al., 2013). Däremot beskriver en deltagare sin rädsla att gå ner för mycket i vikt: "När jag rör mig oftare är jag mindre hungrig, men jag borde gå upp i vikt. Ja, jag är för smal" (Rauch et al., 2013, s.167).

Att förbättra psykisk hälsa samt förebygga psykisk ohälsa

Deltagarna upplever en förbättring av den psykiska hälsan i olika aspekter (Trancey, et al 2014; Papathomas et al., 2015). Fysisk aktivitet verkar förebygga psykisk ohälsa (Boyce et al., 2012), till exempel upplevelser av stress (Boyce et al., 2012; Papathomas et al., 2015), depression (Boyce et al., 2012; Papathomas et al., 2015), humörsvängningar (Boyce et al., 2012) och frustration (Machida et al., 2013). Även viktnedgång kan bidra positivt till det psykiska välmåendet (Rauch et al., 2013). Fysisk aktivitet upplevs till och med ha större effekt på deltagarnas psykiska välmående än mediciner (Williams, 2018). Deltagare uttrycker det som att rörelse är en källa till glädje (Papathomas et al., 2015; Perrier, 2013;

Rauch et al., 2013). En deltagare uttrycker det som: "På något sätt gör det mig verkligen glad när jag på rör mig" (Rauch et al., 2013, s.171). Fysisk aktivitet gör att deltagarna kan hantera sina känslor bättre (Boyce et al., 2012). De kan bearbeta sådant som är jobbigt

(14)

13 (Boyce et al., 2012), och bryta negativa spiraler (Papathomas et al., 2015). Däremot upplevs stress och rädsla som emotionella hinder (Boyce et al., 2012; Rauch et al., 2013). Psy- kiskt välmående har en positiv effekt på sociala interaktioner (Boyce et al., 2012).

Att få vardagen att fungera

Deltagarna beskriver att den fysiska aktiviteten ligger till grund för att andra aspekter av livet ska fungera (Boyce et al., 2012) Deltagande i fysisk aktivitet ger balans (Boyce et al., 2012), genom att fungera som en paus från vardagen (Boyce et al., 2012), och underlätta avkoppling eftersom deltagarna kan tänka på annat (Hawkins et al., 2014; Williams, 2018).

På så sätt ger fysisk aktivitet energi (Rauch et al., 2013), vilket var motiverande (Boyce et al., 2012; Rauch et al., 2013). Deltagarna menar att fysisk aktivitet behöver schemaläggas för att vardagen ska fungera (Rauch et al., 2013). Att ha mycket att göra hindrar fysisk aktivitet eftersom dagliga rutiner som exempelvis hemsysslor, transporter, personlig vård och arbetsliv minskar tid för fysisk aktivitet (Rauch et al., 2013). Dessa aktiviteter tar förutom tid även energi från den fysiska aktiviteten (Rauch et al., 2013). En deltagare beskriver hur han avsätter tid till fysisk aktivitet som: “... nu går jag upp tidigare på morgonen. Då påver- kar inte träningstiden min dagliga rutin längre.” (Rauch et al., 2013, s.168–169).

Att sträva efter personlig utveckling i flera aspekter

Delaktighet i fysisk aktivitet bidrar i processen av den personliga utvecklingen, där personen blir mer självständig, får en känsla av kompetens och en identitet som aktiv. Positiva erfarenheter kan motivera till fortsatt delaktighet i fysiska aktiviteter medan negativa kan vara ett hinder för fortsatta aktiviteter.

Att bli mer självständig

Deltagarna beskriver att skadan försämrar muskelfunktionen, vilket leder till förlust av spontanitet, frihet och funktion (Hawkins et al., 2014) och i sin tur hindrar dem från att delta i fysisk aktivitet (Rauch et al., 2013). Att vara beroende av andras hjälp upplever del- tagarna är jobbigt (Rauch et al., 2013). Deltagarna menar att delaktighet i fysiska aktivite- ter bidrar till ett mer självständigt liv: “Jag har kommit så här långt sedan jag började spela den här sporten… att kunna fungera självständigt.” (Goodwin et al., 2009, s.110). Till exempel menar deltagarna att förbättrad styrka och uthållighet ökar självständigheten (Trancey, et al 2014). En annan aspekt som påverkar självständigheten är resor med laget där deltagarna behöver lära nya sätt att klara vardagen utan anpassad miljö och assistans (Goodwin et al., 2009). Självständighet beskrivs som att inte vara beroende av andra i sin

(15)

14 närhet (Goodwin et al., 2009; Machida et al., 2013) och att klara vardagen (Trancey, et al 2014). Upplevelsen av att återfå kroppsfunktioner och självständighet leder till en positiv syn på framtiden (Perrier, 2013; Papathomas et al., 2015). En deltagare beskriver sin väg mot självständighet som:

“Jag blev mycket mer självständig genom att spela rugby än jag någon- sin blivit av någon läkare... det är en absolut sanning. Jag var hela mitt liv beroende av min mamma, pappa, vem som helst som kunde göra mina saker åt mig tills jag träffade John och de andra rugbykillarna och [fick reda på]: ”Oj, jag har det bättre med dessa killar. Varför gör jag inte det här själv? ”” (Goodwin et al., 2009, s.110).

Att bygga sitt självförtroende

Deltagarna beskriver att de inte kan återgå till sin tidigare fysiska aktivitet (Trancey, et al 2014), och att deras val av aktivitet beror på att de behöver anpassa sig till ryggmärgsska- dan (Boyce et al., 2012; Rauch et al., 2013; Perrier, 2013). Med andra ord att lära om och hitta nya strategier för att klara av andra fysiska aktiviteter igen (Boyce et al., 2012;

Trancey et al., 2014). Dessa anpassningar av aktiviteten upplever en deltagare skapar osä- kerheter (Boyce et al., 2012), men en annan känner självförtroende över att klara aktiviteten (Trancet et al., 2014). Delaktighet i fysisk aktivitet ger möjligheter att utforska och visa kompetens, trots skadan (Boyce et al., 2012; Papathomas et al., 2015), och att återfå funktioner skapar en positiv identitet (Perrier, 2013). På så sätt menar deltagarna att deltagande i fysiska aktiviteter ökar självförtroendet (Boyce et al., 2012; Machida et al., 2013; Trancey, et al 2014).

Deltagare upplever att de trots skadan kan vara delaktiga i aktiviteter (Machida et al., 2013; Trancey, et al 2014), och att de har något att bidra med till andra (Boyce et al., 2012;

Trancey, et al 2014; Perrier, 2013). Självförtroende gör att deltagarna klarar av att över- vinna hinder för fysisk aktivitet (Boyce et al., 2012; Papathomas et al., 2015). En del av detta är en förbättrad problemlösningsförmåga och motivation att tänja på gränser

(Trancey, et al 2014). Självförtroende underlättar personlig tillväxt, utförande av nya saker (Boyce et al., 2012) och andra fritidsaktiviteter (Machida et al., 2013). Delaktighet i fysisk aktivitet hjälper således deltagarna att sätta mål för fortsatt utveckling (Trancey, et al 2014) och ger disciplin att uppnå dessa (Machida et al., 2013). Under aktiviteterna glömmer en deltagare skadan (Hawkins et al., 2014), och en annan inser att alla personer är olika med olika svårigheter (Boyce et al., 2012). Möjligheterna att skapa dessa positiva erfarenheter

(16)

15 och få en förståelse av sig själv motiverar till fortsatta aktiviteter (Perrier, 2013). Däremot ger minskad fysisk aktivitet sämre självförtroende: “... men om jag inte tränar och så...

kommer jag att börja tvivla på mitt självvärde och jag kommer att börja ifrågasätta min mening för världen eller för samhället.” (Boyce et al., 2012 s.367). Sämre självförtroende leder också till minskad delaktighet i fysisk aktivitet (Boyce et al., 2012; Rauch et al., 2013).

Identitetsskapande

För deltagarna innebär ryggmärgsskadan en förlust av identiteten som en välfungerande människa (Trancey, et al 2014; Hawkins et al., 2014). Dessutom har många en identitet som aktiv eller idrottare innan skadan (Machida et al., 2013; Trancey, et al 2014), men kan inte återgå till samma fysiska aktivitet (Trancey, et al 2014). Denna förlust av identiteten är jobbig att hantera (Trancey, et al 2014; Williams, 2018). Deltagarna menade att det var viktigt att skapa en ny identitet (Trancey, et al 2014), för att acceptera skadan (Hawkins et al., 2014).

Delaktighet i fysisk aktivitet hjälpte deltagarna att skapa en ny identitet (Boyce et al., 2012; Hawkins et al., 2014; Trancey, et al 2014; Williams, 2018). Istället för att bara iden- tifiera sig med sin skada, får de en identitet som fysisk aktiva (Boyce et al., 2012; Trancey, et al 2014). Med andra ord att återgå till det som tidigare var det normala (Machida et al., 2013), och att bli behandlad på samma sätt som innan skadan (Trancey, et al 2014). Att delta i fysisk aktivitet är även identitetsskapande genom att vara en förebild för yngre och andra i samma situation (Boyce et al., 2012), eller att hitta den fysiska aktivitet som upplevs som meningsfull (Trancey, et al 2014). På så sätt blir det en viktig del av deras identitet (Boyce et al., 2012; Trancey, et al 2014). Flera deltagare kan inte tänka sig ett liv utan fysisk aktivitet, eftersom de vill behålla sin identitet (Boyce et al., 2012; Hawkins et al., 2014; Papathomas et al., 2015). Med andra ord blir det en livsstil (Boyce et al., 2012), där identiteten motiverar till fortsatt fysisk aktivitet (Perrier, 2013; Rauch et al., 2013). Identi- teten som en aktiv person kan även underlätta sociala interaktioner med likasinnade (Boyce et al., 2012).

I vissa fall leder inte identiteten till delaktighet i fysisk aktivitet (Rauch et al., 2013), och en deltagare upplever att fysisk aktivitet inte bidrar till återskapandet av identiteten (Trancey, et al 2014). Andra deltagarna identifierar sig som lata, odisciplinerade eller osjälvständiga, vilket hindrar dem att utöva fysiska aktiviteter (Rauch et al., 2013). Även

(17)

16 personens upplevelser av att inte uppfylla könsideal i aktiviteten är en anledning till att sluta vara aktiv, exempelvis att få för synliga muskler (Boyce et al., 2012).

Diskussion

Resultatdiskussion

Syftet med denna studie var att beskriva de upplevelser personer med ryggmärgsskada får av att vara delaktiga i fysiska fritidsaktiviteter. Resultatet sammanfattas i tre huvudkategorier, där den första visar att personer med ryggmärgsskada upplever att fysiska fritidsaktiviteter både är ett resultat av och en källa till interaktioner med miljön. Genom delaktighet i fysiska fritidsaktiviteter upplever de social gemenskap med andra, övervinner hinder i den fysiska miljön och har tillgång till intressanta och anpassade aktiviteter. Den andra huvudkategorin visar att personer med ryggmärgsskada upplever en strävan efter god hälsa och välbefinnande inom såväl fysisk som psykisk hälsa samt balans i vardagen. Den tredje huvudkategorin innefattar hur personer med ryggmärgsskada upplever en process av personlig utveckling där fysiska fritidsaktiviteter bidrar till en utveckling mot att bli mer själv- ständig, får en känsla av kompetens och en identitet som aktiv. Inom alla huvudkategorier leder positiva upplevelser till ökad motivation till fortsatt delaktighet i fysiska fritidsaktiviteter medan negativa hindrar.

I resultatet framkommer det att personer med ryggmärgsskada behöver interagera med mil- jön för att vara delaktig i fysiska fritidsaktiviteter. Detta stämmer överens med MOHO som menar att aktivitet är ett resultat av interaktion med social, fysisk och aktivitetsmiljö (Fisher et al., 2017). Resultatet i denna studie stödjer MOHO:s indelning av miljön. Resul- tatet visar även på att den sociala miljön är en viktig aspekt för att bibehålla fysiska fritidsaktiviteter, vilket stöds av Williams et al. (2014), som även menar att bristen på socialt stöd kan vara ett hinder. Reynolds (2001) menar att en strategi som arbetsterapeuter kan använda för öka den fysiska aktiviteten är att bygga ett socialt stöd för personen. Det sociala stödet utgörs av familj och vänner (Carpenter et al., 2007) samt jämlika personer, grup- per med funktionsnedsatta och aktivitetscenter som är källor till emotionellt stöd, råd, fysisk assistans och transport (Williams et al., 2014). Resultatet i denna studie visar att föru- tom att andra utgör ett socialt stöd, kan även personer med ryggmärgsskada vara ett socialt stöd och en förebild för andra.

Vidare beskriver denna studies resultat hur personer med ryggmärgsskada upplever till- gänglighet till lokaler och intressanta aktiviteter. Andra studier visar också på att distans

(18)

17 till lokaler, transport, parkeringar och kostnader (Williams et al., 2014), idrottsföreningar och anpassad utrustning, (Carpenter et al., 2007) samt anpassade lokaler (O’Neill, & Ma- guire, 2004), kan hindra eller underlätta delaktigheten i fysiska fritidsaktiviteter. Williams et al. (2014) menar att även klimatet kan påverka möjligheten till fysiska fritidsaktiviteter.

Arbetsterapeuter ser miljön som en faktor som påverkar delaktigheten i aktivitet (Fisher et al., 2017), och arbetsterapeuter kan därför utreda upplevda hinder som en strategi för att öka en persons fysiska aktiviteter (Reynolds, 2001). Dessutom ska fysiska fritidsaktiviteter vara roliga och i nivå med personens färdigheter, vilket arbetsterapeuter behöver tänka på i interventioner (Ketteridge & Boshoff, 2008). Författarna ser i resultatet att dessa faktorer påverkar personer med ryggmärgsskada i förhållande till fysiska fritidsaktiviteter, och enligt Fisher et al., (2017) skapar en miljö med tillräckliga utmaningar en ökad motivation att vara delaktig.

I resultatet framkommer att en viktig del av att vara delaktig i fysiska fritidsaktiviteter är att uppnå och bibehålla en god hälsa och välbefinnande för personer med ryggmärgsskada.

Det finns stark evidens att fysisk aktivitet leder till en förbättrad hälsa (Hills et al., 2015).

World Health Organization (WHO, 2020) definierar hälsa som “... ett tillstånd av fullstän- digt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och ej blott frånvaron av sjukdom eller handikapp” (s.1). Martin Ginis et al. (2012) menar i sin studie att fysiska fritidsaktiviteter ger förbättringar i uthållighet, muskelstyrka, viktkontroll och förmågan att utföra aktiviteter i det dagliga livet, vilket resultatet i denna studie visar att personer med ryggmärgs- skada upplever. Fysisk aktivitet minskar även smärta (Moreira-Silva et al., 2016), samtidigt som otillräcklig fysisk aktivitet, muskelspänning och nedsatt blås- och tarmfunktion har negativ påverkan på smärta hos personer med ryggmärgsskada (Widerström-Noga, 2004). Resultatet i denna studie visar också att fysiska fritidsaktiviteter minskar smärta, samt ger minskad spasticitet och förbättrad blås- och tarmfunktion.

Denna studies resultat visar även att personer med ryggmärgsskada upplever att delaktigheten i fysiska fritidsaktiviteter ger en förbättrad psykisk hälsa. Fysiska fritidsaktiviteter har positiv inverkan på det subjektiva välbefinnandet, depression och livstillfredsställelse (Martin Ginis et al., 2010), samt ångest för personer med ryggmärgsskada (Tasiemski et al.

2005). I denna studies resultat beskrivs endast fysisk och psykisk hälsa under huvudkategorin “att sträva efter god hälsa och välbefinnande”. WHO (2020) menar att även social hälsa behövs för att uppnå hälsa. Tillhörighet är en social faktor som är nödvändig för att engagera sig i aktiviteter, och därmed för välbefinnandet (Rebeiro, 2001). I resultatet i

(19)

18 denna studie ses tillhörighet som en miljöfaktor, vilket styrks av Hitch och Pépin (2020), även om Williams et al. (2014) ser socialt välbefinnande som separat från miljön. Inom arbetsterapi ses hälsa som produkt av vad människor kan göra, vara och bli (Wilcock, 2006).

Detta speglas i resultatet där hälsan är en produkt av delaktigheten i fysiska fritidsaktiviteter, med skillnaden att resultatet visar att hälsan också kan påverka aktiviteten.

Resultatet i denna studie beskriver att personer med ryggmärgsskada upplever att delaktighet i fysiska fritidsaktiviteter underlättar att få vardagen att fungera. Inom arbetsterapi är aktivitetsbalans ett centralt begrepp som är relaterat till hälsa (Wagman et al., 2012). Det första perspektivet av aktivitetsbalans är i relation till kategorierna produktivitet, aktiviteter i det dagliga livet och lek eller fritid. Det andra perspektivet är balans i att ha aktiviteter med olika egenskaper. Det tredje perspektivet är i relationen till tidsanvändning inom aktiviteterna (Wagman et al., 2012). Dessa tre perspektiv av aktivitetsbalans berörs i denna studies resultat där delaktighet i fysiska fritidsaktiviteter ses som en tid för avkoppling från vardagssysslorna och på så sätt ger balans. Däremot visar resultatet i denna studie att en upplevt sämre aktivitetsbalans kan vara ett hinder för fortsatt delaktighet i fysiska fritidsaktiviteter.

I resultatet framkommer att delaktighet i fysiska fritidsaktiviteter bidrar till en personlig utveckling mot att bli mer självständig, få en känsla av kompetens och skapa en identitet som aktiv. Detta resultat kan styrkas genom Taylor et al. (2017) som beskriver processen mot aktivitetsutveckling. Första steget är en förändring av interna eller externa faktorer som skapar nya tankar, känslor och handlingar. Nästa steg innebär att personer genom att uppleva dessa nya förutsättningar upprepade gånger omformar viljekraft, vanebildning och ut- förandekapacitet. Slutligen bibehålls de nya tankarna, känslorna och handlingarna som skapats bibehålls så länge alla faktorer förblir konstanta.

När det kommer till självständighet beskriver resultatet att personer med ryggmärgsskada upplever ökad självständighet av delaktighet i fysiska fritidsaktiviteter. En annan studie visar att överkroppsträning ger positiv effekt på självständigheten (Quel de Oliveira, 2017), samt att en kombination av aerobisk träning och motståndsträning ger störst effekt på själv- ständighet och välbefinnande (Kawanishi, 2013). Mer tid i fysiska fritidsaktiviteter ger större effekt på självständighet och välbefinnande. Kawanishi (2013) menar utifrån detta att det även är viktigt för personer med ryggmärgsskada att uppfylla WHO:s rekommende-

(20)

19 rade lägsta fysiska aktivitet för att uppnå välbefinnande och utveckla högsta möjliga själv- ständighet. Resultatet i denna studie visar att förutom konditions- och styrketräning, bidrar även andra former av fysiska fritidsaktiviteter till självständighet.

Resultatet beskriver hur personer med ryggmärgsskada upplever att de får utforska sin kompetens genom att vara delaktiga i fysiska fritidsaktiviteter. Wook Lee och Kielhofner (2017) menar att en persons uppfattning av den egna förmågan består av två delar; känsla av kapacitet och känsla av personlig effektivitet. Känslan av kapacitet innebär en uppfattning av den egna fysiska, intellektuella och sociala förmågan. Känslan av personlig effektivitet är tankar och känslor kring hur effektiva de personliga förmågorna är för att uppnå önskade mål. Båda dessa delar behandlas i resultatet i denna studie. En annan studie visar också att det främst är skadenivån som påverkar känslan av kompetens och effektivitet hos personer med ryggmärgsskada (Nooijen et al., 2015). Arbour-Nicitopoulos et al. (2009) menar att fysiska fritidsaktiviteter ökar känslan av personlig effektivitet, vilket motiverar personer med ryggmärgsskada att övervinna hinder, och därmed till aktiviteter (Wook Lee

& Kielhofner, 2017), vilket speglar resultatet i denna studie. Kunskapen om detta är dock motstridig, eftersom Kooijmans et al., (2020) beskriver att känslan av personlig effektivitet är en svagt bidragande faktor som motiverar personer med ryggmärgsskada till fysiska fritidsaktiviteter.

I resultatet beskrivs att personer med ryggmärgsskada skapar en identitet som fysiskt aktiv genom att vara delaktiga i fysiska fritidsaktiviteter. Detta styrks av ett flertal studier (Cristiansen, 1999; Smith et al, 2016; Tasiemski & Brewer, 2011), där faktorer som under- lättar skapandet av en ny identitet, exempelvis är organisatoriska faktorer, känsloreglering, berättelser, vanor, hälsa och välbefinnande (Smith et al, 2016). Utöver dessa påvisar resultatet i denna studie påverkansfaktorer som att bli en förebild för andra och hitta en meningsfull sport. Det krävs alltså delaktighet i aktivitet för att en identitet ska kunna skapas (de las Heras de Pablo et al., 2017). Tasiemski och Brewer (2011) menar att om en person med ryggmärgsskada kan fortsätta med sin favoritsport bidrar mer till identitetsskapandet än att inte kunna återvända. Enligt de las Heras de Pablo et al. (2017) är en persons aktivitetsidentitet både ett sätt att definiera sig själv och något som förutsäger framtida aktivitets- val. Tasiemski och Brewer (2011) menar också att män lättare skapar en identitet genom fysiska fritidsaktiviteter än kvinnor. Resultatet i denna studie visar att detta kan bero på att icke uppfyllda könsideal, som för synliga muskler kan vara en anledning till att sluta vara delaktig i aktiviteten.

(21)

20 Resultatet visar att positiva upplevelser av de faktorer som har diskuteras ovan motiverar till fortsatt delaktighet i fysiska fritidsaktivitet, samt att negativa hindrar. Detta kan förkla- ras av viljekraftprocessen där en person väljer en aktivitet, får upplevelser, tolkar dessa vilket leder till förväntningar av aktiviteten i framtiden (Wook Lee & Kielhofner, 2017).

Detta påverkar sedan motivationen och därmed framtida val av aktivitet (Wook Lee &

Kielhofner, 2017). I denna studies resultat beskriver personer med ryggmärgsskada att de väljer att vara delaktiga i fysiska fritidsaktiviteter, vilket ger upphov till en mångfald av upplevelser. Ifall de tolkar dessa som positiva eller negativa skapas förväntningar på framtida upplevelser av aktiviteten, och på så sätt påverkas motivationen. Sveriges Arbetstera- peuter (2019) visar på interventioner som ökar en persons nivå av fysisk aktivitet, exempelvis anpassning av miljö, hjälpmedelshantering, stöd i att utveckla en aktivitetsidentitet och vardag i balans. Dessa interventioner knyter an till några av de upplevelser resultatet i denna studie visar på.

Metoddiskussion

Författarna har valt att använda ett systematiskt tillvägagångssätt vid utförandet av littera- turstudien för att syntetisera data från flera tidigare genomförda studier. Detta ger ett bredare kunskapsunderlag, vilket ses som en styrka. En metodbok av Forsberg och Weng- ström (2016) har varit till stor hjälp i arbetet. Kvalitativ inriktning valdes för att öka förstå- elsen över de upplevelser personer med ryggmärgsskada får av att vara delaktiga i fysiska fritidsaktiviteter. En svaghet med att använda kvalitativ inriktning är att forskarnas förför- ståelse kan ha påverkat resultatet i respektive artiklar. Även i denna studie kan författarnas förförståelse av arbetsterapimodeller och annan tidigare erfarenhet ha påverkat analysen av artiklarna. Dessa två faktorer kan ha påverkat trovärdighet och tillförlitlighet i detta arbete.

Författarna har använt PRISMA (Liberati et al., 2009) för att strukturera denna systematiska litteraturstudie, vilket är en styrka.

I litteratursökningen användes tre databaser som var relevanta till detta arbete, utifrån re- kommendation av Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU, 2020).

Författarna tog efter testsökningarna hjälp av bibliotekarie för att hitta relevanta

söksträngar. Till huvudsökningen användes fler synonymer som fritextsökord vilket är en styrka eftersom det gav ett bredare resultat. Att flera testsökningar genomfördes är en styrka, eftersom det underlättade att utveckla en relevant söksträng och även formulering av inklusions- och exklusionskriterier. Att sport och träning användes som sökord istället

(22)

21 för fysiska fritidsaktiviteter kan göra att resultatets sanningsvärde har påverkats negativt eftersom artiklar som handlar om andra fysiska fritidsaktiviteter kan ha utelämnats. Däre- mot visade testsökningarna att många artiklar benämner fysiska fritidsaktiviteter som sport eller träning. Hela urvalsprocessen genomfördes också i den sista testsökningen, vilket gjorde att författarna kände sig mer bekväma med metoden vid huvudsökningen. Däremot har författarna bara genomgått processen två gånger och är inte helt förtrogna med metoden, vilket kan ses som en svaghet.

En styrka i urvalsprocessen var att urvalet av artiklarna utifrån titlar och abstrakt gjordes av båda författarna i samråd med varandra. Vid kvalitetsgranskning och bedömning av fulltext delades artiklarna upp mellan författarna, vilket ses som en svaghet. Dessutom hade inte författarna genomfört en kvalitetsgranskning tidigare och kände sig inte helt be- kväma med tillvägagångssättet. Att alla inkluderande artiklar har medel eller hög kvalité ses som en styrka. Alla är godkända av en etisk kommitté utifrån vad Forsberg och Weng- ström (2016) anser är viktiga etiska överväganden. Att de inkluderade artiklarna endast är genomförda i USA, Kanada, Japan och Storbritannien kan minska överförbarheten till en svensk eller nordisk kontext.

Författarna valde kvalitativ innehållsanalys utifrån relevans till syftet och att författarna hade tidigare erfarenheter av metoden, vilket är en styrka i studien, Författarna kodade också den första artikeln tillsammans för att säkerställa att efterföljande analyser gjordes likadant, vilket ökade tillförlitligheten. Sedan valde dock författarna av praktiska skäl att dela upp och koda resterande artiklar, vilket däremot kan ses som en av studiens begräns- ningar. Kategoriseringen gjordes tillsammans, vilket dock är en styrka. En viktig aspekt i resultatet är dock att alla artiklars resultat presenteras vare sig de ger positivt eller negativt resultat.

Slutsats

Sammanfattningsvis belyser denna studie de upplevelser personer med ryggmärgsskada får av att vara delaktiga i fysiska fritidsaktiviteter, och mångfalden i dessa. Författarna ser i resultatet att personer med ryggmärgsskada upplever att delaktighet i fysiska fritidsaktiviteter påverkar och påverkas av flera olika faktorer. Miljöns påverkan, hälsa, aktivitetsbalans, självständighet, upplevelser av den egna förmågan och aktivitetsidentitet är alla relevanta för arbetsterapeuter. Därmed är denna mångfald av upplevelser viktig att ta hänsyn till för utveckling av arbetsterapeuters arbete mot att öka delaktighet i fysiska fritidsaktiviteter för

(23)

22 personer med ryggmärgsskada. Speciellt med tanke på att allas upplevelser är individuella, och har en inverkan på deras motivation. För att utveckla arbetsterapeuters arbete inom området behövs fortsatt forskning kring arbetsterapeutiska interventioner mot ökad delaktighet i fysiska fritidsaktiviteter. Arbetet är också särskilt angeläget eftersom personer med ryggmärgsskada idag är mer stillasittande än den rekommenderade nivån, och att arbetsterapeuter idag inte ens har möjlighet att förskriva hjälpmedel för fritidsaktiviteter inom alla regioner.

(24)

23

Referenser

Artiklar markerade med * är de artiklar som är inkluderade i resultatet

Arbour-Nicitopoulos, K. P., Ginis, K. A., & Latimer, A. E. (2009). Planning, leisure-time physical activity, and coping self-efficacy in persons with spinal cord injury: a randomized controlled trial. Archives of physical medicine and rehabilitation, 90(12), 2003–2011.

https://doi.org/10.1016/j.apmr.2009.06.019

Bouchard, C., Blair, S., & Haskell, W. (2006). Physical activity and health. Human Kinet- ics.

*Boyce, K., & Fleming-Castaldy, R. P. (2012). Active Recreation and Well-Being: The Reconstruction of the Self Identity of Women with Spinal Cord Injury. Occupational Ther- apy in Mental Health, 28(4), 356–378. https://doi.org/10.1080/0164212X.2012.708603

Carpenter, C., Forwell, S. J., Jongbloed, L. E., & Backman, C. L. (2007). Community par- ticipation after spinal cord injury. Archives of physical medicine and rehabilitation, 88(4), 427–433. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2006.12.043

Chiodo, A., Scelza, W., Kirshblum, S., Wuermser, L., Ho, C., & Priebe, M. (2007). Spinal Cord Injury Medicine. 5. Long-Term Medical Issues and Health Maintenance. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 88(3), S76–S83.

Christiansen, C. H. (1999). Defining Lives: Occupation as Identity: An Essay on Compe- tence, Coherence, and the Creation of Meaning. The American Journal of Occupational Therapy, 53(6), 547–558. https://doi.org/10.5014/ajot.53.6.547

Costalonga, D., Crozier, A., Stenner, B., & Baldock, K. (2020). Sport as a Leisure Occupa- tion in Occupational Therapy Literature: A Scoping Review. The American Journal of Oc- cupational Therapy, 74(3), 7403205100p1–7403205100p10.

https://doi.org/10.5014/ajot.2020.035949

de las Heras de Pablo, C., Fan, C & Kielhofner, G. (2017). Dimensions of Doing. I R. R.

Taylor (Red), Model of Human Occupation (Fifth Ed). Wolters Kluwer.

Fisher, G., Parkinson, S., & Haglund, L. (2017). The Environment and Human Occupation.

I R. R. Taylor (Red), Model of Human Occupation (5 Uppl.). Wolters Kluwer.

Folkhälsomyndigheten (11 maj 2020). Fysisk aktivitet - rekommendationer.

https://www.folkhalsomyndigheten.se/livsvillkor-levnadsvanor/fysisk-aktivitet-och-matva- nor/fysisk-aktivitet--rekommendationer/

Forsberg, C., & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning (4. rev. utg.). Natur & kultur.

Forsyth, K. (2017). Therapeutic Reasoning: Planning, implementing, and Evaluating the Outcomes of Therapy. I R. R. Taylor (Red), Model of Human Occupation (5 Uppl.).

Wolters Kluwer.

(25)

24

*Goodwin, J., Johnston, K., Gustafson, P., Elliott, M., Thurmeier, R., & Kuttai, H. (2009).

Its okay to be a quad: wheelchair rugby players sense of community. Adapted Physical Ac- tivity Quarterly, 26(2), 102–117. https://doi.org/10.1123/apaq.26.2.102

*Hawkins, C., Coffee, P., & Soundy, A. (2014). Considering how athletic identity assists adjustment to spinal cord injury: a qualitative study. Physiotherapy, 100(3), 268–274.

https://doi.org/10.1016/j.physio.2013.09.006

Hicks, A., Martin, K., Ditor, D., Latimer, A., Craven, C., Bugaresti, J., & McCartney, N.

(2002). Long-term exercise training in persons with spinal cord injury: effects on strength, arm ergometry performance and psychological well-being. Spinal Cord, 41(1), 34–43.

https://doi.org/10.1038/sj.sc.3101389

Hills, A. P., Street, S. J., & Byrne, N. M. (2015). Physical Activity and Health: "What is Old is New Again". Advances in food and nutrition research, 75, 77–95.

https://doi.org/10.1016/bs.afnr.2015.06.001

Hitch, D., & Pépin, G. (2020). Doing, being, becoming and belonging at the heart of occu- pational therapy: An analysis of theoretical ways of knowing. Scandinavian journal of oc- cupational therapy, 1–13. Advance online publication.

https://doi.org/10.1080/11038128.2020.1726454

Holtz, A., & Levi, R. (2006). Ryggmärgsskador: behandling och rehabilitering.

Studentlitteratur.

Hällgren Graneheim, U. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing re- search: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24(2), 105–112. https://doi.org/10.1016/j.nedt.2003.10.001

Isaksson, G., Lexell, J., & Skär, L. (2007). Social Support Provides Motivation and Ability to Participate in Occupation. OTJR: Occupation, Participation and Health, 27(1), 23–30.

https://doi.org/10.1177/153944920702700104

Kawanishi, C. (2013). Physical activity, quality of life, and functional autonomy of adults with spinal cord injuries. Adapted Physical Activity Quarterly, 30(4), 317–337.

https://doi.org/10.1123/apaq.30.4.317

Kehn, M., & Kroll, T. (2009). Staying physically active after spinal cord injury: a qualita- tive exploration of barriers and facilitators to exercise participation. BMC Public Health, 9(1), 168–168. https://doi.org/10.1186/1471-2458-9-168

Ketteridge, A., & Boshoff, K. (2008). Exploring the reasons why adolescents participate in physical activity and identifying strategies that facilitate their involvement in such activity.

Australian occupational therapy journal, 55(4), 273–282. https://doi.org/10.1111/j.1440- 1630.2007.00704.x

Kooijmans, H., Post, M., Motazedi, E., Spijkerman, D., Bongers-Janssen, H., Stam, H., &

Bussman, H. (2020). Exercise self-efficacy is weakly related to engagement in physical ac- tivity in persons with long-standing spinal cord injury. Disability and rehabilitation, 42(20), 2903–2909. https://doi.org/10.1080/09638288.2019.1574914

Liberati, A., Altman, D. G., Tetzlaff, J., Mulrow, C., Gøtzsche, P. C., Ioannidis, J. P., Clarke, M., Devereaux, P. J., Kleijnen, J., & Moher, D. (2009). The PRISMA statement for

(26)

25 reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evaluate health care inter- ventions: explanation and elaboration. PLoS medicine, 6(7), e1000100.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000100

*Machida, I., Smith, B., & Feltz, D. (2013). Resilience in Competitive Athletes with Spi- nal Cord Injury: The Role of Sport Participation. Qualitative Health Research, 23(8), 1054–1065. https://doi.org/10.1177/1049732313493673

Martin Ginis, K. A., Jetha, A., Mack, D. E., & Hetz, S. (2010). Physical activity and sub- jective well-being among people with spinal cord injury: a meta-analysis. Spinal cord, 48(1), 65–72. https://doi.org/10.1038/sc.2009.87

Martin Ginis, K. A., Jörgensen, S., & Stapleton, J. (2012). Exercise and sport for persons with spinal cord injury. PM & R : the journal of injury, function, and rehabilitation, 4(11), 894–900. https://doi.org/10.1016/j.pmrj.2012.08.006

Moreira-Silva, I., Teixeira, P. M., Santos, R., Abreu, S., Moreira, C., & Mota, J. (2016).

The Effects of Workplace Physical Activity Programs on Musculoskeletal Pain: A System- atic Review and Meta-Analysis. Workplace health & safety, 64(5), 210–222.

https://doi.org/10.1177/2165079916629688

Myndigheten för delaktighet (2020). Aktiv fritid - Redovisning av ett regeringsuppdrag om att kartlägga lokala och regionala satsningar samt tillgången till fritidshjälpmedel (Rap- port 2020:6). https://www.mfd.se/contentas-

sets/28aeb8c0d4de48999b8b9cc15cae97c8/2020-6-aktiv-fritid.pdf

Nash, M. (2005). Exercise as a Health-Promoting Activity Following Spinal Cord Injury.

Journal of Neurologic Physical Therapy, 29(2), 87–103.

https://doi.org/10.1097/01.npt.0000282514.94093.c6

Nooijen, C. F., Post, M. W., Spooren, A. L., Valent, L. J., Broeksteeg, R., Sluis, T. A., Stam, H. J., Act-Active Research Group, & van den Berg-Emons, R. J. (2015). Exercise self-efficacy and the relation with physical behavior and physical capacity in wheelchair- dependent persons with subacute spinal cord injury. Journal of neuroengineering and re- habilitation, 12, 103. https://doi.org/10.1186/s12984-015-0099-0

O´Brien, J. C., & Kielhofner, G. (2017). The interaction between the Person and the Envi- ronment. I R. R. Taylor (Red), Model Of Human Occupation (5 Uppl.). Wolters Kluwer.

O'Neill, S. B., & Maguire, S. (2004). Patient perception of the impact of sporting activity on rehabilitation in a spinal cord injuries unit. Spinal cord, 42(11), 627–630.

https://doi.org/10.1038/sj.sc.3101651

Olsson, H & Sörensen, S. (2013). Forskningsprocessen: Kvalitativa och kvantitativa per- spektiv (uppl 3). Liber

Ozelie, R., Gassaway, J., Buchman, E., Thimmaiah, D., Heisler, L., Cantoni, K., Foy, T., Hsieh, C., Smout, R., Kreider, S., & Whiteneck, G. (2012). Relationship of occupational therapy inpatient rehabilitation interventions and patient characteristics to outcomes fol- lowing spinal cord injury: The SCIRehab Project. The Journal of Spinal Cord Medicine, 35(6), 527–546. https://doi.org/10.1179/2045772312Y.0000000062

(27)

26 Paffenbarger, R. S., Jr, Hyde, R. T., Wing, A. L., & Hsieh, C. C. (1986). Physical activity, all-cause mortality, and longevity of college alumni. The New England journal of medi- cine, 314(10), 605–613. https://doi.org/10.1056/NEJM198603063141003

*Papathomas, W., Williams, T. L., & Smith, B. (2015). Understanding physical activity participation in spinal cord injured populations: Three narrative types for consideration. In- ternational Journal of Qualitative Studies on Health and Well-Being, 10(1), 27295–27295.

https://doi.org/10.3402/qhw.v10.27295

Pearson, A., Court, A., Wiechula, R. & Lockwood, C. (2007). A Re-Consideration of What Constitutes “Evidence” in the Healthcare Professions. Nursing Science Quarterly, 20(1), 85-88. https://doi.org/10.1177/0894318406296306

*Perrier, S., Smith, B., & Latimer-Cheung, A. E. (2013). Narrative environments and the capacity of disability narratives to motivate leisure-time physical activity among individu- als with spinal cord injury. Disability & Rehabilitation, 35(24), 2089–2096.

https://doi.org/10.3109/09638288.2013.821179

Proposition 1996/97:60. Prioriteringar inom hälso- och sjukvården. Socialdepartementet.

https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/proposition/prioriteringar-inom- halso--och-sjukvarden_GK0360

Quel de Oliveira, C., Refshauge, K., Middleton, J., de Jong, L., & Davis, G. M. (2017). Ef- fects of Activity-Based Therapy Interventions on Mobility, Independence, and Quality of Life for People with Spinal Cord Injuries: A Systematic Review and Meta-Analysis. Jour- nal of Neurotrauma, 34(9), 1726–1743. https://doi.org/10.1089/neu.2016.4558

Rebeiro K. L. (2001). Enabling occupation: the importance of an affirming environment.

Canadian journal of occupational therapy, 68(2), 80–89.

https://doi.org/10.1177/000841740106800204

Reynolds, F. (2001). Strategies for Facilitating Physical Activity and Wellbeing: A Health Promotion Perspective. British Journal of Occupational Therapy, 64(7), 330–336.

https://doi.org/10.1177/030802260106400703

*Rauch, A., Fekete, C., Cieza, A., Geyh, S., & Meyer, T. (2013). Participation in physical activity in persons with spinal cord injury: A comprehensive perspective and insights into gender differences. Disability and Health Journal, 6(3), 165–176.

https://doi.org/10.1016/j.dhjo.2013.01.006

Smith, B., Bundon, A., & Best, M., (2016). Disability sport and activist identities: A quali- tative study of narratives of activism among elite athletes’ with impairment. Psychology of Sport and Exercise, 26, 139–148. https://doi.org/10.1016/j.psychsport.2016.07.003

Socialstyrelsen. (2016). Förskrivning av hjälpmedel: Stöd vid förskrivning av hjälpmedel till personer med funktionsnedsättning (2016-8-2). https://www.socialstyrelsen.se/global- assets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2016-8-2.pdf

Socialstyrelsen. (2018a). Underlag för beslut om nationell högspecialiserad vård Vårdom- råde inom Nervsystemets sjukdomar: Ryggmärgsskador Remissversion. https://www.soci- alstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/dokument-webb/remissvar/remissversion- dnr7822-2018-underlag-sakkunniggrupp-ryggmargsskador.pdf

(28)

27 Socialstyrelsen. (2018b). Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälso- samma levnadsvanor: Stöd för styrning och ledning (2018-6-24).

https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella- riktlinjer/2018-6-24.pdf

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2020). SBU:s metodbok.

https://www.sbu.se/sv/metod/sbus-metodbok-ny/?pub=48286#48377

Sveriges arbetsterapeuter. (2018). Kompetensbeskrivningar för arbetsterapeuter.

https://www.arbetsterapeuterna.se/media/1666/kompetensbeskrivningar-foer-arbetsterapeuter-2018.pdf

Sveriges arbetsterapeuter. (2019). Modell för implementering inom arbetsterapi av de nat- ionella riktlinjerna vid ohälsosamma levnadsvanor. https://www.arbetsterapeuterna.se/me- dia/1654/modell-for-implentering-av-nationella-riktlinjer-levnadsvanor_190213.pdf Tasiemski T, Bergström E, Savic G, Gardner B. P. (2000) Sports, recreation and employ- ment following spinal cord injury--a pilot study. Spinal Cord. 2000 Mar;38(3):173-84. doi:

10.1038/sj.sc.3100981

Tasiemski, T., & Brewer, B. W. (2011). Athletic identity, sport participation, and psycho- logical adjustment in people with spinal cord injury. Adapted physical activity quarterly:

APAQ, 28(3), 233–250. https://doi.org/10.1123/apaq.28.3.23

Tasiemski, T., Kennedy, P., Gardner, B. P., & Taylor, N. (2005). The association of sports and physical recreation with life satisfaction in a community sample of people with spinal cord injuries. NeuroRehabilitation, 20(4), 253–265.

Taylor R. R., & Kielhofner, G. (2017). Introduktion to the Model of Human Occupation. I R. R. Taylor (Red), Model of Human Occupation (5 Uppl.). Wolters Kluwer.

Taylor, R. R., Woan Pan, A., & Kielhofner, G. (2017). Doing and Becoming: Occupational Change and Development. I R. R. Taylor (Red), Model of Human Occupation (5 Uppl.).

Wolters Kluwer.

*Tracey, J., Crawford, G., & Gayman, A. M. (2014). An examination of post-traumatic growth in Canadian and American ParaSport athletes with acquired spinal cord injury. Psy- chology of Sport and Exercise, 15(4), 399–406.

https://doi.org/10.1016/j.psychsport.2014.03.008

van den Berg-Emons, R., Bussmann, J., Haisma, J., Sluis, T., van der Woude, L., Bergen, M., & Stam, H. (2008). A Prospective Study on Physical Activity Levels After Spinal Cord Injury During Inpatient Rehabilitation and the Year After Discharge. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 89(11), 2094–2101.

Wagman, P. (2012). Conceptualizing life balance from an empirical and occupational therapy perspective (Serie nr 25) [Doktorsavhandling, Jönköping University]. DiVA Jön- köping University. http://hj.diva-portal.org/smash/get/diva2:479749/FULLTEXT01.pdf