Sjuksköterskors upplevelser av att möta kvinnor som utsatts för våld i nära relationer
En litteraturstudie
Nora Lundström & Sandra Englund
Examensarbete, 15 hp
Omvårdnadsvetenskap - teori och tillämpning 22,5 hp Ht 2020
i
Sjuksköterskors upplevelser av att möta kvinnor som utsatts för våld i nära relationer - En litteraturstudie
Abstrakt
Bakgrund: Våld i nära relationer är ett globalt hälsoproblem som strider mot de mänskliga rättigheterna. Ca 30% kvinnor drabbas någon gång under livstiden för våld i nära relationer vilket belastar sjukvården. Våld i nära relationer leder till fysiska och psykiska skador samt förhöjd risk att dö i förtid.
Syfte: Litteraturstudiens syfte var att belysa sjuksköterskors upplevelser av att möta kvinnor som utsatts för våld i nära relationer.
Metod: En litteraturstudie genomfördes där 8 kvalitativa artiklar analyserades med hjälp av Fribergs femstegsmodell. Studierna återfanns i databaserna Cinahl och PubMed.
Resultat: Utifrån analysen formades 4 kategorier och 11 subkategorier.
Kategorierna var: att avslöja våldet, strävan efter att stödja kvinnan, kunskap och erfarenhet och känslomässiga reaktioner.
Konklusion: Arbetet med kvinnor utsatta för våld är ett trasigt system med flera brister. Sjuksköterskor behöver bli medvetna om problemet och alla måste jobba i samma riktning. En lärande organisation måste tillhandahålla kontinuerlig
utbildning gällande identifiering av våld, hur man frågar om våld och hur man hanterar våld i nära relationer.
Nyckelord: Våld i nära relationer, Kvinnor, Sjuksköterskor, Upplevelser
ii
The nurse's experiences of meeting women who have been affected by domestic violence - A literature study
Abstract
Background: Domestic violence is a global health problem that violates human rights. About 30% women is affected at some point in their lives by domestic violence, which burdens the healthcare. Violence in close relationships leads to physical and mental injuries and an increased risk of dying prematurely.
Aim: The purpose of the literature study was to shed light on nurses' experience of meeting the women who have been subjected to domestic violence.
Methods: A literature study was conducted where 8 qualitative articles were analyzed. The studies were found in the databases Cinahl and PubMed.
Results: Based on the analysis, 4 categories and 11 subcategories were formed. The categories were: revealing violence, striving to support the woman, knowledge and experience, and emotional reaction.
Conclusion: Working with women exposed to domestic violence is a broken system with many shortcomings. Nurses need to become aware of the problem and everyone needs to work in the same direction. A learning organization must provide
continuous training in the identification of violence, how to ask about violence and how to deal with domestic violence.
Keywords: Domestic violence, Women, Nurses, Experiences
iii
Innehållsförteckning
Abstrakt...i
Abstract...ii
Bakgrund...1
Våld i nära relationer...1
Våldets konsekvenser och manifestationer...2
Förutsättningarna att identifiera våldet………...………….………...3
Omvårdnad av våldsutsatta kvinnor………...………….………...4
Motiv för studien/problemformulering...4
Syfte...5
Metod...5
Definitioner ...5
Sökmetoder...5
Urval...6
Analys...6
Forskningsetiska överväganden...7
Resultat...7
Att avslöja våldet...8
Att fatta misstankar...8
Att våga fråga……….……….………...…..…….9
Strävan efter att stödja kvinnan ……….……...……….10
Att förmedla trygghet och förtroende……….10
Att bygga säkerhet runt kvinnan………...10
Att stötta till att ta steget att lämna………...……….………...11
Hinder för att stödja………..………...…...12
Kunskap och erfarenhet………..………..12
Betydelsen av kunskap och utbildning………..…...………..………...13
Betydelse av erfarenhet………...………...….13
Brist på riktlinjer och strategier………….………..………...13
Känslomässiga reaktioner...………...14
iv
Frustration och ilska…...……….……….…...14
Oro, sorg och rädsla…...………...15
Diskussion...16
Resultatdiskussion...16
Att avslöja våldet………..………..…….16
Strävan efter att stödja kvinnan.………..……….………...….17
Kunskap och erfarenhet………...18
Känslomässiga reaktioner..………….………..….19
Diskussion om etiska, samhälleliga och intersektionella aspekter…………...………...20
Sjuksköterskans etiska förhållningssätt…...…..……….……….20
Kostnader………...………..………..……….21
Genus………..……….………...21
Metoddiskussion...21
Forskningsetisk diskussion...23
Konklusion... 23
Referenser... 25 Bilaga 1. Tabell 1. Översikt över urvalsprocessen
Bilaga 2. Tabell 2. Artikelöversikt och kvalitetsgranskning
Bakgrund
Våld i nära relationer
Våld är ett världsproblem, institutionaliserat fenomen och en komplex fråga som omfattar många manifestationer (World Medical Association [WMA] 2010, 1).
Globalt drabbas 30% kvinnor av våld i nära relationer någon gång under sin livstid (World Health Organization [WHO] 2013, 2). I en studie jämfördes våld i nära relationer mellan 23 länder runt om i världen. Kambodja var det land med minst rapporterade fall och Polen var landet med flest fall av våld i nära relationer. Män i vissa kulturer erhåller rätten att kontrollera sin frus beteende och utföra våld mot kvinnan om hon inte lyder mannen (Caretta 2008). Våld mot kvinnor i nära relationer är ett allvarligt och omfattande samhällsproblem som finns i alla
samhällsklasser och är oberoende av de sociala, kulturella, politiska och ekonomiska sammanhangen. Våld mot kvinnor inkluderar våld inom samhället, våld i hemmet och våld som begås av staten. Psykiskt våld, fysiskt våld, sexuellt våld, dålig kost och nekande till utbildning är våld som drabbar kvinnor i hemmet världen över (WMA, 2010). Våld i nära relationer innebär att offret och förövaren har känslomässiga och starka band vilket försvårar uppbrott och motstånd (Nationellt centrum för
kvinnofrid [NCK] uåa). Enligt Scheffer Lindgren och Renck (2008) kan uppbrottsprocessen delas in i tre faser. Den första fasen kännetecknas av
passionerad kärlek där förövaren pendlar mellan att visa våld och ömhet där hopp till förändring fortfarande existerar. I andra fasen har våldet eskalerat och kvinnan pendlar mellan att stanna eller att lämna relationen medan mannen vägrar släppa kvinnan. I sista fasen tvingas kvinnan att välja mellan att dö eller lämna förhållandet, där vändpunkten oftast sker med hjälp av externt stöd. Enligt Brottsförebyggande Rådet (BRÅ 2009, 11) är en förklaring till våld i nära relationer en ojämn
maktfördelning mellan kvinnor och män. Relationsvåldet beskrivs som mäns medel att manifestera och upprätthålla sin maktposition.
I en studie från Turkiet där riskfaktorer för våld i nära relationer undersöktes fanns samband mellan mannens låga utbildning och arbetstagare med anställningsstatus, låg inkomstnivå, primär infertilitet, bosatt på landsbygden och våld mot kvinnor (Sis Çelik & Kırca, 2018). Fattigdom och missbruk är de vanligaste riskfaktorerna för att drabbas av våld i nära relationer (DeBoer et al., 2013). Studier genomfördes i Sverige
2
2014 för att kartlägga antalet drabbade kvinnor. Det var 14% kvinnor som efter 18 årsåldern blivit utsatta för fysiskt våld eller hot om fysiskt våld. Av dessa kvinnor hade 20% drabbats av systematiskt psykiskt våld och 7 % av sexuellt våld (NCK, uåa).
Av de kvinnor som utsatts för misshandel 2019 var det 28400 fall som
polisanmäldes, det var kvinnor över 18 år där 31% av dessa var i parrelation eller precis lämnat sin relation. Detta motsvarar 8820 kvinnor (BRÅ, 2019a). Antalet dödsfall i våld i nära relationer 2018 visar att 22 kvinnor dödats av sina män i Sverige (BRÅ, 2019b).
Våldets konsekvenser och manifestationer
Mäns våld mot kvinnor skapar stora konsekvenser gentemot samhället, sjukvården och kvinnan(NCK, uåd). Rättsväsendet och sjukvården räknas till de direkta
kostnaderna och den utsattes sjukfrånvaro och minskad produktivitet i arbetslivet räknas till de indirekta kostnaderna. För den enskilde våldsutsatta kvinnan gäller konsekvenser som minskad inkomst, höjd sjukfrånvaro och risk att dö i förtid som ökar med 17 gånger gentemot den kvinna som inte utsätts för våld. Denna ökning beror till stor del på den förhöjda självmordsfrekvensen (NCK, uåd). En studie från Turkiet tyder på ett starkt samband mellan att våld i nära relationer ökar
sannolikheten för självmord (Kavak et al., 2018). En vanlig följd av våld i nära relationer är posttraumatiskt stressyndrom (PTSD). De som lider av PTSD till följd av våld uppvisar påtagligt sämre livskvalitet än genomsnittsbefolkningen (NCK, uåc).
Enligt studier förekommer våld i hemmet även under graviditet (Almeida et al, 2017;
Laelago, Belachew & Tamrat, 2017). Samband har påvisats mellan våld i nära relationer under graviditet och låg födelsevikt på barnet (Laeglago, Belachew &
Tamrat, 2017; Pastor-Moreno et al, 2020). I en litteraturstudie påvisas att missfall förekommer som resultat av våldet (Pastor-Moreno et al, 2020). I en studie
rapporterade 75,6 % (n=156) våldsutsatta kvinnor att de stannade i sina äktenskap trots våld för att barnen inte skulle behöva växa upp utan fadersfigur. Brist på
ekonomiska resurser var orsaken till att 42,3% av kvinnorna inte lämnade relationen och 48,1% stannade pga hoppet om att mannens beteende skulle förändras (Duran &
Eraslan, 2019).
Enligt en svensk studie angav sjuksköterskor att de uppenbara tecknen på våld i nära relationer är skador som inte stämmer överens med berättelsen, blåmärken och en
3
överbeskyddande partner. De signaler som visade sig vara minst tydliga för våld i nära relationer är kronisk smärta utan tydlig orsak, mag- och tarmproblematik och högt eller lågt BMI (Sundborg et al., 2012). Att leva med våld i nära relationer leder till olika typer av ohälsa och skador som frakturer, hjärnskakning, tandskador och kroniska smärttillstånd av gynekologiska slag (NCK, uåc). Även ångest och
depression är vanliga symtom bland våldsutsatta (Socialstyrelsen, 2019b). Våldet blir vanligen allvarligare ju längre relationen pågår. Att utsättas för våld i nära relationer kan likna en process där den utsatta tvingas anpassa sig till en vardag som präglas av våld. Denna anpassning leder till isolering och ett beroende av den som utövar
våldet, vilket gör att den utsattas sociala nätverk minskas (NCK, uåb). Fenomenet av isolering beskrevs i en studie där vårdpersonal beskrev den våldsutsatta kvinnan som en människa med låg självkänsla, isolerad från omvärlden inklusive vänner och familj (Woodtli, 2001).
Förutsättningarna att identifiera våldet
Omvårdnadsrutiner för våldsutsatta ska fastställas av varje vårdgivare som även bör avgöra när frågor om våld ska ställas (SOSFS 2014:4, 2017). Brist på tid, begränsad kunskap, attityder och de utsatta som förnekar våldet genom att hålla det hemligt bidrar till svårigheter att upptäcka de våldsutsatta (Socialstyrelsen, 2019b). En litteraturstudie påvisade att utsatta kvinnor föredrog screening via frågeformulär mot muntliga frågor om våld. Datorbaserade screeningmetoder visade sig dessutom vara effektivare genom att våldsutsatta kvinnor då var mer benägna att avslöja våld än vid muntliga frågor från vårdpersonal (Ahmad et al., 2017). Vårdgivaren bör se till att hälso- och sjukvårdsverksamheten har kunskap om våld i nära relationer, samt kunna tillämpa kunskapen i praktiskt arbete. Vid misstanke om våld ska frågor ställas i enrum, den våldsutsattas behov av psykisk och fysisk vård och stöd ska beaktas samt tillhandahålla information om vård och stöd från hälso- och sjukvården, socialtjänsten och frivilligorganisationer (SOSFS 2014:4, 2017).
Socialstyrelsen rekommenderar att frågan om våld i nära relationer ska ställas som rutin till kvinnor som uppsöker mödrahälsovård och psykiatrisk vård men även patienter inom barn- och ungdomspsykiatrin. De anser även att det är varje
verksamhets ansvar att ha en beredskap för att ta hand om svaret när frågan ställs (Socialstyrelsen, 2019b). En studie i Sydafrika utvärderade sambanden mellan
sjuksköterskors egna erfarenheter och hanteringen av våld i nära relationer. Studien
4
fann att sjuksköterskor vars familj eller vänner utsatts för våld hade en högre grad av identifiering och hantering av våld i nära relationer än sjuksköterskor helt utan erfarenhet, att ha erfarenhet påverkade alltså vårdkvaliteten positivt (Christofides &
Silo, 2005).
Omvårdnad av våldsutsatta kvinnor
Kvinnor utsatta för våld i nära relationer upplevde att de förlorat sin identitet när de ignorerades av sjukvården och de inte fanns utrymme för dem. De våldsutsatta kvinnorna kände sig förnedrade när de inte togs på allvar och de flesta kvinnorna ansåg att avslöjandet av våldet var meningslöst (Pratt-Eriksson, Bergblom &
Dahlborg Lyckhage, 2014). Ett professionellt och empatiskt förhållningssätt vid omhändertagandet utan att skuldbelägga eller förminska våldet kan vara avgörande för om den våldsutsatta kvinnan väljer att berätta om sin upplevelse. Bekräftelse av kvinnans berättelse är viktigt, samt medvetenhet om kvinnans underläge i
hjälpsökande situationer (NCK, uåe). Kvinnan har enligt patientlagen själv rätt att bestämma vilka medicinska undersökningar och behandlingar som ska genomföras (SFS 2014:821). En studie från Israel visade att sjuksköterskor vidtog åtgärder som att delge information, telefonnummer till stödtjänster och socialarbetare, planering av uppföljningar samt stöttning av kvinnan (Natan & Rais, 2010). Behovet av vård bedöms utifrån skadornas karaktär. I det akuta skedet är det primära det medicinska omhändertagandet av fysiska skador, vilket relevant enhet bör utföra. Det är viktigt att personalen dokumenterar skador eftersom de kan utgöra stödbevisning i en framtida rättsprocess samt för att kunna vidta korrekta åtgärder, vilket kommer till särskilt stor nytta vid upprepade kontakter med sjukvården. Sena effekter av våldet är svårare att upptäcka än de akuta, grundläggande kunskap om våldets kopplingar till hälsan är därför viktig. Det kan bland annat handla om att känna till vanliga symtom där våld kan vara en bakomliggande faktor (NCK, uåe).
Motiv för studien/problemformulering
Våld i nära relationer är ett stort samhällsproblem som pågår i hela världen, detta drabbar främst kvinnors hälsa och livssituation där kvinnors trygghet i livet går förlorad. Sjuksköterskor inom hälso- och sjukvården möter kvinnor som blivit utsatta för våld oavsett om sjuksköterskorna är medvetna om det eller ej. Därför är sjuksköterskans kunskap om våld i nära relationer viktig för att kunna ge ett bra
5
bemötande och god vård. Ökad kunskap och förståelse om sjuksköterskans
erfarenheter av våld i nära relationer kan förbättra omvårdnaden av den våldsutsatta kvinnan.
Syfte
Syftet med litteraturstudien var att belysa sjuksköterskors upplevelser av att möta kvinnor som utsatts för våld i nära relationer.
Metod
För att beskriva sjuksköterskors upplevelser användes kvalitativa studier som syftade till att beskriva detta. Enligt Olsson & Sörensen (2011, 106) används kvalitativa metoder till att finna beskrivningar, modeller eller kategorier som på bästa sätt beskriver ett fenomen eller sammanhang i individens livsvärld.
Definitioner
‘Våld i nära relationer’ definieras enligt Socialstyrelsen (2019a) som återkommande handlingar som kan vara allt från förlöjligande till grova brott, t.ex. våldtäkt. Våldet kan ges i uttryck av fysiskt, psykiskt, sexuellt, social isolering och
materiell/ekonomisk utsatthet och är ofta en kombination av dessa.
Sökmetoder
Databaser som användes var PubMed, Cinahl, Scopus, Web of science, psycINFO och Google scholar. Artiklar med överensstämmande syfte hittades i databaserna Cinahl och Pubmed. Svensk MeSH användes för att säkerhetsställa att rätt ämnesord användes (Karolinska Institutet, 2016). MeSH-termerna hämtades ur databasens tesaur, vilket säkerställer att sökningen utförs korrekt (Willman et al., 2016, 70).
Ämnesorden i olika kombinationer var: nurse, nurs*, nurse*, nurse experiences, nurses experience, nursing care, care*, caring, violence against women, partner violence, violence against woman, domestic violence, domestic abuse, intimate partner violence, perceptions och experience. Trunkering användes för att utvidga sökningen genom att ta bort ändelsen av ett ord (Willman et al., 2016, 75). De booleska sökoperatorerna AND och NOT kom till användning vid kombination och minskning av de olika ämnesorden (Willman et al., 2016, 72-73). För försäkran om att artikeln var granskad av vetenskapliga specialister i området, användes Peer
6
reviewed som avgränsning i Cinahl (Willman et al., 2016, 88). Även female användes som avgränsning i Cinahl. Sökningarna presenteras (Bilaga 1, Tabell 1).
Urval
Ur sökresultatet lästes samtliga titlar, därefter abstraktet och till sist lästes hela artiklarna i sin helhet för att avgöra om de svarade till syftet och om de passade till examensarbetet. Enligt Östlundh (2017, 76-77) är titlarna till stor nytta vid ett första urval eftersom dessa ger en uppfattning om vad som kan sorteras bort. Hon anser även att abstraktet är guld värt då det är en sammanfattning av hela artikeln vilket underlättar urvalet. Sökningen gjordes enskilt på varsitt håll men genomgång av titel, abstrakt och artiklarnas helhet genomfördes tillsammans. Inklusionskriterier var kvalitativa empiriska studier där sjuksköterskor inom hälso- och sjukvården hade erfarenhet av kvinnor utsatta för våld i nära relationer av manliga intima partner.
Exklusionskriterier var kvantitativa studier med kvinnor utsatta för våld av okända gärningsmän, utsatta kvinnors erfarenheter, våldsutsatta män och även våldsutsatta barn. Kvalitetsgranskningen utgick från Olsson och Sörensens bedömningsmall för kvalitativa studier (2011, 285). Efter granskning valdes 8 artiklar ut för analys där sju uppfyllde grad 1 och en grad 2. Artiklarna och resultatet av kvalitetsgranskningen presenteras (Bilaga 2, Tabell 2).
Analys
De 8 utvalda artiklarna analyserades utifrån 5 steg utformade av Friberg (2017b, 135–
137). Steg 1 i analysarbetet innefattar att läsa igenom alla studier flera gånger för att få en känsla för vad det handlar om. Steg 2 är att identifiera nyckelfynden i varje studies resultat. Steg 3 i analysprocessen är att göra en sammanställning av varje studies resultat. I steg 4 ska de olika studiernas resultat relateras till varandra. I det sista steget, steg 5 ska en beskrivning med grund i de nya temana formuleras.
Författarna läste samtliga artiklar ett flertal gånger enskilt och träffades sedan och diskuterade studiernas innehåll. Studiernas resultat sorterades i grupper med
liknande innehåll och i enlighet med syftet. Grupperna bildade sedan kategorier och subkategorier. Slutligen gjordes en gemensam sammanställning för att få en
gemensam överblick om vilka kategorier och subkategorier som passade studien.
7 Forskningsetiska överväganden
Syftet med omvårdnadsforskning är att förbättra metoderna för bevarande och återskapande av individens hälsa och välbefinnande (Willman et al., 2016, 47).
Materialet till denna litteraturstudie består av etiskt prövade studier för att öka dess vetenskapliga värde. Inför forskning måste riskerna jämföras mot de förväntade vinsterna. För att forskning ska få utföras måste vinsterna vara högre än de risker och obehag som försökspersonerna/patienterna utsätts för. Vidare beskrivs även att forskning endast får godkännas om den kan utföras med respekt för människovärdet, och att människans rättigheter och grundläggande frihet alltid ska beaktas vid
etikprövningen. För att medicin- och vårdvetenskapliga artiklar ska få publiceras krävs godkännande från etikprövningsnämnden (Olsson & Sörensen 2011, 86). I Helsingforsdeklarationen nämns de fyra etiska kraven som lägger grund för att forskningen ska utföras. Informationskravet innefattar att deltagarna har rätt till information om studiens syfte, metod, förväntade fördelar, potentiella risker, samt obehag som studien kan innebära. Information om rätten att vägra delta ska tillhandahållas, samt information om att när som helst dra tillbaka sitt samtycke utan negativa konsekvenser för deltagaren. Samtyckeskravet innebär att deltagarna ska lämna samtycke frivilligt antingen i skriftlig form eller dokumenterat och
bevittnat. Nyttjandekravet handlar om att övervägandet att nyttan gentemot riskerna ska vara högre, särskild aktsamhet vidtas till individer i sårbara grupper.
Konfidentialitetskravet innebär att bevara deltagarnas integritet och anonymitet (WMA, 2013). De etiska kraven skapades för att säkerhetsställa att ingen individ kommer till skada (Kjellström 2017, 59).
Resultat
Resultatet av denna litteraturstudie baseras på 8 vetenskapliga artiklar som genomförts i olika länder. Resultaten utgjordes av studier från Texas, Canada, Sverige, Israel, Sydafrika, 2 från Finland och en studie som genomförts i både Japan och Australien. I de valda artiklarna undersöktes sjuksköterskors upplevelse av att möta kvinnor som utsatts för våld i nära relationer. Totalt var det 121 sjuksköterskor som deltog i studien. Av dessa var 103 kvinnor, 2 män och 16 individer där kön ej angavs. Analysprocessen resulterade i 4 huvudkategorier och 11 subkategorier som presenteras i en översiktstabell nedan (Tabell 3).
8 Tabell 3 Resultatöversikt
Huvudkategorier Subkategorier
Att avslöja våldet
-Att fatta misstankar
-Att våga fråga
Strävan efter att stödja kvinnan
-Att förmedla trygghet och förtroende
-Att bygga säkerhet runt kvinnan
-Att stötta till att ta steget att lämna
-Hinder för att stödja
Kunskap och erfarenhet
-Betydelsen av kunskap och utbildning.
-Betydelsen av erfarenhet
-Brist på riktlinjer och strategier
Känslomässiga reaktioner
-Frustration och ilska
-Oro, sorg och rädsla
Att avslöja våldet
Litteraturstudiens resultat visar att sjuksköterskorna fattade misstankar om våld i nära relationer samt betydelsen av att våga ställa frågan om våld i nära relationer.
Att fatta misstankar
En studie av Hughes (2012) visade att våld i nära relationer oftast avslöjades indirekt genom att kvinnan sökte till sjukvården med frågeställningar om barns utveckling, föräldrasvårigheter, sexuell hälsa eller konflikters effekter på barn.
Frågeställningarna gjorde sjuksköterskorna uppmärksamma på att våld i nära
9
relationer kan ha förekommit. En annan studie beskrev sjuksköterskornas intuition av att något inte stämde vid mötet av den våldsutsatta kvinnan. Denna magkänsla kombinerades med vad sjuksköterskorna såg, hörde och kände (Häggblom & Dreyer Fredriksen, 2011). Magkänslan kunde uppstå då sjuksköterskorna upplevde att kvinnornas berättelse inte gick ihop (Häggblom & Möller, 2006). Ibland uppfattade sjuksköterskor att kvinnan sökte vård av annan anledning än den hon uttryckt, en sjuksköterska beskrev detta som att hon hörde att något inte stämde i kvinnans berättelse (Häggblom & Dreyer Fredriksen, 2011). Kännetecken av våld underlättade för sjuksköterskorna att fråga kvinnorna om våld i nära relationer. Fysiska tecken som blåmärken och psykologiska tecken som låg självkänsla och psykosomatisk smärta väckte misstankar. Sjuksköterskorna menade även att intuitiva känslor och intryck till följd av kvinnans kroppsspråk signalerade om att kvinnan eventuellt utsatts för våld i nära relationer (Sundborg et al., 2015).
Att våga fråga
När misstankar om våld i nära relationer uppstod blev sjuksköterskor tveksamma till att fråga och förberedde sig mentalt med stödjande faktorer som underlättade att fråga, sådana faktorer beskrev sjuksköterskorna som en stödjande miljö av kollegor.
Att kunna hantera kvinnans svar och känslan av trygghet i de hänvisningar sjuksköterskorna förmedlade var också en faktor som underlättade att fråga den våldsutsatta kvinnan (Sundborg et al., 2015). När frågan om våld var ställd poängterade en sjuksköterska värdet av att våga vara tyst och invänta kvinnans respons (Häggblom & Dreyer Fredriksen, 2011). Screeninginstrument och
frågeformulär gällande sexuell hälsa och barns hälsa gav sjuksköterskor möjligheten att fråga om våld i nära relationer. Sjuksköterskorna beskrev att diskussionen av svaret på frågorna signalerade att våld kan ha förekommit (Hughes, 2012). Även sjuksköterskor som kände sig bekväma med att fråga kvinnorna föredrog att ha riktlinjer som förtydligade hur frågorna ställdes på korrekt sätt (Sundborg et al., 2015). Sjuksköterskor visade på omtänksamhet, respekt och vikten av att
tillhandahålla helhetsvård i samband med identifieringen av våld i nära relationer (Inoue & Armitage, 2014).
10
Strävan efter att stödja kvinnan
Litteraturstudiens resultat visar att sjuksköterskor beskrev att de förmedlade trygghet och förtroende, byggde säkerhet runt kvinnan, stöttade till att ta steget att lämna samt hinder för att stödja.
Att förmedla trygghet och förtroende
Sjuksköterskor var överens om att den våldsutsatta kvinnan kände skuld och skam över våldet och sjuksköterskorna beskrev därav vikten av att skapa en atmosfär där kvinnan kunde tala om våldet utan att känna skuld (Brykczynski et al., 2011).
Sjuksköterskor menade att skul- och skamkänslorna hindrade kvinnorna att avslöja ursprunget till skadorna. De beskrev vikten av att intervjua den våldsutsatta kvinnan i trygg miljö och betonade att ingen kvinna avslöjade orsaken till skadorna om de inte kände sig trygga och trodda (Häggblom & Möller, 2006). En sjuksköterska beskrev vikten av att uppföra sig korrekt för att bli värdig kvinnans tillit och förtroende (Häggblom & Dreyer Fredriksen 2011). Avslöjandet sker sällan vid screeningfrågor vid engångskontakt, utan sker oftast efter en längre tid då ett förtroende byggts upp (Hughes, 2012). Sjuksköterskor i en studie beskrev
förtroendet de skapat gentemot kvinnorna genom att visa intresse, tillit, att de hade tid och att de brydde sig (Sundborg et al., 2015). I en studie av Häggblom och Möller (2006) förklarade sjuksköterskan betydelsen av att ta sig tid, att i tystnad invänta svar, ha ögonkontakt och lugnt förklara varför de frågar om våld.
Att bygga säkerhet runt kvinnan
Sjuksköterskor beskrev att de ansvarade över att erbjuda hjälp till kvinnor som upprepade gånger sökte vård för våld i nära relationer, oavsett om kvinnan följde sjuksköterskans råd eller inte (Brykczynski et al., 2011). Sjuksköterskor förklarade att de hade rollen som hjälpare i en kris och satte in åtgärder för att hjälpa kvinnor att komma ur den våldsamma miljön (Häggblom & Möller, 2006). Sjuksköterskors agerande efter avslöjandet av våld uttryckte sig olika. Att informera om samhällets tjänster och resurser hörde till de vanligaste åtgärderna bland sjuksköterskorna, några scannade även av säkerhetsproblematiken runt kvinnorna genom att fråga om tidigare hot om skada mot kvinnan och/eller hennes barn, samt om förekomsten av vapen i hemmet. Några utvecklade även långsiktiga säkerhetsplaner för kvinnan som innehöll strategier att ha en säker plats att gömma sig på, att memorera
11
telefonnummer till säkra tillfälliga hem och att säkerhetsställa att det fanns någon som kunde erbjuda transport (Hughes, 2012). En sjuksköterska menade att samma teknik kunde användas på våldsutsatta kvinnor som vid alkohol eller rökavvänjning, nämligen genom att stödja, främja säkerhet och utrusta kvinnan med telefonnummer att ringa när kvinnan var redo (Brykczynski et al., 2011).
Att stötta till att ta steget att lämna
De flesta sjuksköterskorna var överens om att erbjuda kvinnorna stöd var en viktig del i hanteringen av våld i nära relationer (Hughes, 2012). De uppmuntrade och försäkrade kvinnorna att de lyssnade och respekterade deras upplevelser. Det var viktigt att förstå den långa process det innebar för kvinnan att lämna ett våldsamt förhållande. Sjuksköterskorna hjälpte kvinnorna att öka deras självförtroende och medvetenheten av konsekvensernas innebörd av att stanna i en våldsam relation samt belysa förövarens ansvar för det våldsamma beteendet och stödja kvinnan i beslutet av att stanna eller lämna förövaren. Sjuksköterskor betonade även att det medvetet var ett direktiv när de rådde kvinnan att lämna omedelbart (Häggblom &
Möller, 2006). För att respektera de våldsutsatta kvinnorna var sjuksköterskor försiktiga för att inte pressa kvinnorna till viss kurs av handling (Inoue & Armitage, 2014). Sjuksköterskor uppgav betydelsen av att fortsätta stödja och låta kvinnorna ta ledningen i beslut om, när och hur de tog emot hjälp (Hughes, 2012). Sjuksköterskor tillhandahöll kvinnorna med information om kvinnornas lagliga rättigheter och etablerade kontakt med socialarbetare. Sjuksköterskorna uppmuntrade även
kvinnorna att lämna sina relationer (Häggblom & Möller, 2006). För sjuksköterskor i Australien var det normal praxis att hänvisa de våldsutsatta kvinnorna till
socialarbetare (Inoue & Armitage, 2014). Sjuksköterskor tryckte på värdet av att skapa kopplingar utanför hemmet för att minska isolering och bredda det sociala nätverket för att öka antalet alternativ (Brykczynski et al., 2011). En sjuksköterska poängterade vikten av att hålla kvinnor anslutna till hälso- och sjukvården eller till andra kliniker eller tjänster i lokalsamhället. Dessa anslutningar var avgörande för att minska isoleringen och skapa möjligheter för kvinnorna att be om och få hjälp.
Att hålla kvinnor anslutna till folkhälsovården kunde underlätta för kvinnorna eftersom de då kunde försäkra männen om att mötena handlar om barnets hälsa (Hughes, 2012). En sjuksköterska beskrev en impulsiv handling där sjuksköterskan smugglat ut kvinnan bakvägen under ett läkarbesök för att etablera en
12
psykiatrikontakt medans mannen satt utanför undersökningsrummet helt ovetandes (Häggblom & Dreyer Fredriksen, 2011). De beskrev vikten av att vara medveten om vändpunktens betydelse då det kan öka deras förmåga att märka kvinnans tecken på beredskap för förändring (Brykczynski et al., 2011).
Hinder för att stödja
En sjuksköterska beskrev att trots kvinnans exponering för våld så upplevdes motstånd från kvinnan att lämna den kränkande relationen. Detta ansågs bero på rädsla för det okända och förändring. En annan sjuksköterska beskrev
språkproblematiken vid användningen av tolk via telefon. Sjuksköterskan uppgav att vid sådana tillfällen var det viktigare att lita på de förmedlade känslorna och det observerade beteendet som fångades upp än svaret på frågorna, eftersom kvinnan kunde uppleva det obekvämt att berätta om personliga händelser inför en främling på telefon (Brykczynski et al., 2011). Sjuksköterskor som behandlade våldsutsatta kvinnor var i beroendeställning av den psykiatriska hälsovården i frånvaron av ett kvinnocenter. De förklarade att ett kvinnocentrum skulle vara lämpligaste
placeringen för vård (Häggblom & Möller, 2006). Sjuksköterskor uppgav svårigheter med att bo i landsbygd, särskilt för kvinnor. Bristen på anställningsmöjligheter för kvinnor, de höga bostadskostnaderna, löneskillnaderna mellan män och kvinnor och bristen på barnomsorgsplaceringar skapade ojämlikhet mellan kvinnor och män och blev betydande hinder för att lämna kränkande relationer. Samhällsresurser till mindre samhällen identifierades också som ett betydande hinder där vissa inte är kulturellt anpassade. Även transport till samhällsresurser beskrevs som ett hinder eftersom lokala, offentliga bussar kanske inte når alla områden där vissa tjänster finns (Hughes, 2012). Ett annat samhällsproblem som uppdagades var att människor i små samhällen oftast känner varandra. Sjuksköterskorna belyste även att praktiskt stöd från myndigheter inom hälsoorganisationen nästan var helt frånvarande och de våldsutsatta kvinnorna nonchalerades vilket begränsade sjuksköterskornas arbete (Häggblom & Möller, 2006).
Kunskap och erfarenhet
Litteraturstudiens resultat visar att sjuksköterskor beskrev betydelsen av kunskap och utbildning, betydelsen av erfarenhet samt brist på riktlinjer och strategier i arbetet med den våldsutsatta kvinnan.
13 Betydelsen av kunskap och utbildning
Sjuksköterskor uppgav brist på kunskap och utbildning inom området våld i nära relationer där få sjuksköterskor hade utbildning. En sjuksköterska hade utbildning inom offer för incest, en annan familjeterapi och en tredje inom trauma och
kristerapi. Samtliga tre sjuksköterskor kände sig välutbildade och säkra i mötet med de våldsutsatta kvinnorna. De sjuksköterskor som deltagit i någon form av utbildning besatt kunskap som minskade osäkerheten och hjälpte sjuksköterskorna att
förutsäga resultatet av deras ingripanden i mötet med kvinnorna medan majoriteten av sjuksköterskorna som inte hade någon utbildning var tvungna att lita på deras egen förmåga att handla rätt i mötet med våldsutsatta kvinnor. Sjuksköterskorna menade att de fått professionell utbildning för att behandla de fysiska skadorna och såren men inte de psykologiska konsekvenserna som åtföljer de fysiska (Häggblom &
Möller, 2006).
Betydelsen av erfarenhet
I en studie av Häggblom och Dreyer Fredriksen (2011) ansåg få sjuksköterskor att de hade tillräckligt lång yrkeserfarenhet för att känna säkerhet vid identifiering av våldsutsatta kvinnor. I en studie uppgav en sjuksköterska att hon missat tecken på våld vilket hade bidragit till ökad erfarenheten och medvetenhet om våld i nära relationer. Efter denna situation började sjuksköterskorna ställa säkerhetsfrågor samt göra grundligare undersökningar vid mötet (Brykczynski et al., 2011). De flesta sjuksköterskor ansåg att de saknade erfarenheter för att omhänderta kvinnor som utsatts för våld i nära relationer. De nämnde även att de aldrig kunde förstå de
utsatta kvinnors känslor och hade svårt att sympatisera med dem. Detta var relaterat till brist på egen erfarenhet av att bli utsatt för våld (Inoue & Armitage, 2014).
Sjuksköterskor som hade egna erfarenheter av våld i nära relationer betonade att de inte upplevt några utlösande effekter från deras tidigare erfarenhet. De belyste vikten av att hålla sina negativa upplevelser åtskilda vid omhändertagandet av den
våldsutsatta kvinnan (Häggblom & Möller, 2006).
Brist på riktlinjer och strategier
Enligt sjuksköterskorna saknas tydliga riktlinjer och mandat gällande åtgärder vid våld i nära relationer. De ville utveckla ett protokoll de kunde arbeta med när de
14
misstänkte att kvinnan utsatts för våld samt när kvinnan avslöjat att hon utsatts för våld i nära relationer för att veta hur de borde ingripa. Sjuksköterskorna ville ha direkta mandat om hur och när de borde fråga kvinnorna om våld i nära relationer (Hughes, 2012). Brist på strategier resulterade i att sjuksköterskorna tvekade att fråga pga att de inte visste hur, när och vilka kvinnor de skulle fråga samt hur de skulle hantera svaret, de fruktade även att de skulle ställa frågan på fel sätt. Även sjuksköterskor med lång erfarenhet tvekade att fråga, de kände sig inte nog
förberedda att fråga i vissa situationer som till exempel i första mötet eller att fråga en viss kvinna (Sundborg et al., 2015).
Känslomässiga reaktioner
Litteraturstudiens resultat visar att sjuksköterskor beskrev känslomässiga reaktioner i form av frustration, ilska, oro, sorg och rädsla i mötet med den våldsutsatta
kvinnan.
Frustration och ilska
En studie visade att en sjuksköterska accepterade den motvilja och försummelse som kollegor ofta visade, medan majoriteten av sjuksköterskorna kände sig frustrerade och oroliga över kollegors beteende. De kände sig bland annat arga och frustrerade när kollegor misslyckades med att identifiera våldsutsatta kvinnor och när kollegorna ifrågasatt kvinnornas berättelse på felaktigt sätt. Sjuksköterskorna belyste deras frustration över hur socialtjänsten saknade förmåga att ingripa på korrekt sätt och pga bristande kunskap inte visste hur de skulle hjälpa kvinnorna som befann sig i krissituationer. Andra problem som väckte frustration hos sjuksköterskorna var läkarnas ovilja att ingripa. De kände även starka känslor av frustration när de träffat våldsutsatta kvinnor som nästan dödats (Häggblom & Möller, 2006). En
sjuksköterska beskrev frustration över att inte kunnat lindra patientens ångest vilket väckte överväldigande känslor i henne som ilska och medkänsla följd av stark känsla av ansvar (Goldblatt, 2009). De kände ilska mot läkare som inte brydde sig och de kände även ilska mot att det oftast inte hände något med gärningsmannen vilket gör att processen mot jämställdhet rör sig för långsamt framåt, vilket berörde
sjuksköterskorna (Häggblom & Möller, 2006). Sjuksköterskor beskrev att de kände ilska mot förövaren och sympati för den överlevande kvinnan i situationer där överlevandes maktlöshet och sårbarhet framkommit (Wath, Wyk, och Rensburg,
15
2013). En sjuksköterska beskrev hur hon kände medlidande och empati med
patienten men förstod inte kvinnans val när hon valde att återgå hem. Hon kände sig överväldigad av sina känslor och irritation över både våldsoffret och
gärningsmannen vilket hon själv uppfattade som oprofessionellt (Goldblatt, 2009).
Oro, sorg och rädsla
Stress var vanligt förekommande bland sjuksköterskorna och utlöstes vid oro vid ingripande samt i situationer där kvinnans liv hotats. Även brist på förmåga att utföra arbetsuppgifterna och brist på tillsyn av kvinnorna framkallade
stressreaktioner (Häggblom & Möller, 2006). När sjuksköterskorna observerat kvinnornas fysiska skador kunde oro drabba sjuksköterskorna (Wath, Wyk &
Rensburg, 2013). Att som sjuksköterskor bevittna kvinnornas lidande hade en
känslomässig påverkan som kunde vara både intensiv och långvarig vilket upplevdes mycket deprimerande. Sjuksköterskors minnen kunde beskrivas som kortvarig och långvarig. Minnena kunde vara upplevelser som hänt under arbetspasset och att känna oro för den överlevande. Dessa minnen, som dyker upp oväntat eller utlöses av liknande händelser, kunde återupplevas som störande och levande mentala bilder (Wath, Wyk & Rensburg, 2013). I en studie beskrev sjuksköterskan hur hon missat tecken på våld och den våldutsatta kvinnan själv varit tvungen att upplysa
sjuksköterskan om att kvinnans man brukat våld. Sjuksköterskan kände både förvåning och sorg när hon föreslog att kvinnan skulle lämna mannen men fick som svar att hon varit misshandlat i 50–60 år och att hon kunde stå ut lite till (Häggblom
& Dreyer Fredriksen, 2011). En annan sjuksköterska kände sorg och smärta kopplat till känsla av misslyckande då hon vid två tillfällen inte förstått vid identifiering av kvinnan att hon utsatts för våld i nära relationer trots att kvinnan sökt hjälp pga våldsutsatthet (Häggblom & Dreyer Fredriksen, 2011). Sjuksköterskorna uttryckte rädsla varje gång de våldsutsatta kvinnorna återgick till männen som utövat våldet (Häggblom & Möller, 2006). Även skräck var en återkommande känsla hos
sjuksköterskorna när de mötte kvinnor med fysiska skador, vars naglar slitits från fingrarna, som hade kontusioner, huvudskador, frakturer, brännskador, låsts in i källare i flera dagar eller nästat drunknat (Häggblom & Möller, 2006). Att höra om kvinnors våldsamma upplevelser fick sjuksköterskorna att känna rädsla. De var rädda för att bli för djupt involverade och emotionellt oroliga själva vilket resulterade i att sjuksköterskorna vill skydda sig själva genom att inte fråga kvinnor om deras
16
upplevelser (Sundborg et al., 2015). Sjuksköterskors självförtroende påverkades genom att träffa kvinnor som utsatts för våld i nära relationer. De menade att alla kan drabbas av våld i nära relationer vilket leder till djup rädsla och osäkerhet kring deras barn och egen säkerhet (Goldblatt, 2009).
Diskussion
Resultatdiskussion
Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskor upplevelse av att möta kvinnor som utsatts för våld i nära relationer. Resultatet utgjordes av kategorierna:
Att avslöja våldet, Strävan efter att stödja kvinnan, Kunskap och erfarenhet och Känslomässiga reaktioner. Resultatet diskuteras mot annan relevant forskning samt mot Senges teori om den lärande organisationens konst, där fem discipliner beskrivs.
De fem disciplinerna är systemtänkande, personligt mästerskap, tankemodeller, gemensamma visioner och teamlärande (Senge 1995, 20-22).
Att avslöja våldet
Resultatet i litteraturstudien visade att sjuksköterskor beskrev en magkänsla som väckte misstankar om våld i nära relationer samt betydelsen av att våga fråga.
Liknande resultat kan ses i andra studier. I en studie beskrev vårdpersonalen svårigheterna med att inleda konversation om våld i hemmet. Vissa beskrev även magkänslan av att våld i nära relationer kunde ha förekommit (McGarry, 2015).
Sjuksköterskor fattade misstankar om att våld i nära relationer förekommit när mannen talade för kvinnan, när kvinnorna vill bli inlagda samt när kvinnorna reagerade känslomässigt med ilska och gråt. Om skadorna pekade tydligt på våld i nära relationer ställde sjuksköterskorna vanligtvis mer ingående frågor om våld. De flesta sjuksköterskor ansåg att kvinnorna själva var ansvariga att avslöja orsaken till sina skador och om kvinnorna valde att inte berätta stod de själva ansvarig för konsekvenserna (Wath, 2019). Vårdpersonal i en annan studie ansåg också att det var kvinnans ansvar att lämna relationen och beskyllde kvinnorna för att inte ha vidtagit åtgärder om de stannade kvar i relationen (Joyner & Mash, 2012).
Människor med olikheter som placeras i likartade strukturer tenderar till att producera liknande resultat. Om problem uppstått eller att resultatet ej uppnått förväntningarna, läggs skulden på andra, i detta fall på kvinnan som får stå ansvarig
17
för konsekvenserna. Grunden till problemet ligger dock oftast i själva systemet och inte i den enskilda individens misstag (Senge 1995, 47). Tankemodeller styr våra handlingar utifrån vad människan ser och människans inre teorier, att allas
tankemodeller skiljer sig åt eftersom varje individ lägger märke till olika saker och har olika värderingar (Senge 1995, 165). I en studie beskrevs följden av att inte screena våldsutsatta kvinnor får negativa konsekvenser som självmordstankar, försämrad mental och fysisk hälsa, våld exponering mot barn och ytterligare incidenter av våld mot kvinnor (Al-Natour et al, 2016). Vårdpersonalen på olika avdelningar ansåg att vårdmiljön tillsammans med vistelsens längd på sjukhus, byggde upp ett förtroende mellan patient och vårdpersonal. Detta innebar att patienten kände sig tillräckligt trygg för att avslöja våld i nära relationer (McGarry, 2015). Med kunskap och färdigheter som grund kräver personligt mästerskap en andlig mognad med en sökande attityd där möjligheter och lösningar ses utan defensiv inställning (Senge 1995, 137). Människor med väl utvecklat personligt mästerskap kan naturligt förena rationalitet och intuition. De strävar efter att ta tillvara på möjligheterna och därför faller sig detta naturligt (Senge 1995, 159). En reflektion över litteraturstudiens resultat är att ställa frågan om våld i nära relationer kan vara svårt och obehagligt för många men har en viktig betydelse. Det kan därför vara av värde att få träning och utbildning i att identifiera och fråga om våld i nära relationer.
Strävan efter att stödja kvinnan
Resultatet i litteraturstudien visade att sjuksköterskor vidtog åtgärder i form av stöd och säkerhetsplanering för de våldsutsatta kvinnorna. Sjuksköterskorna beskrev även förekommande hinder vid stödjandet. Det är viktigt att veta hur patienten själv upplever sin hälsa för att som sjuksköterska veta hur patienten kan stöttas på bästa sätt (Travelbee 1971, 10). I en studie med sjuksköterskor och barnmorskor menade ungefär hälften att stöd i form av att lyssna var det primära att erbjuda till de våldsutsatta kvinnorna. Nästan 70 %(n=51) av deltagarna menade även att relation och kommunikationen var den största svårigheten i omhändertagandet av de
våldsutsatta kvinnorna (Di Giacomo et al., 2016). Omvårdnad är en mellanmänsklig process där sjuksköterskan vägleder individen, familjen eller samhället att hantera sjukdom och lidande samt att förebygga ohälsa och finna mening med livet
(Travelbee 1971, 7). Sjuksköterskan och patienten bygger sitt förtroende och skapar
18
ett förhållande efter de genomgått ett inledande möte där känslor som empati, sympati och medkänsla uppstår vilket resulterar i ömsesidig förståelse dem emellan (Travelbee 1971, 119-120). En gemensam vision är en kraft i människors hjärtan som drivs av gemensamma engagemang och stimulerar känslan av samhörighet. För den lärande organisationen är gemensamma visioner viktiga eftersom visionerna
fungerar som mål för utveckling (Senge 1995, 191-192). Enligt Senge (1995, 216) måste alla medlemmar i teamet ha ett gemensamt syfte, version och förståelse för hur medlemmarna samarbetar på bästa sätt. Alla medlemmarnas personliga versioner skapar tillsammans den gemensamma version där alla känner sig
delaktiga. I en studie där vårdpersonal hade fått i uppdrag att screena alla kvinnor för våld i nära relationer visade vårdpersonalen ovilja till detta. Vårdpersonalen ansåg att våld i nära relationer var ett socialt problem och inget hälsoproblem. De menade att screeningen ökade arbetsbelastningen då det tog för lång tid när patienter bröt ihop och grät och undvek därför att fråga om våld i nära relationer (Joyner & Mash, 2012). Sjuksköterskor menade att det nästan är omöjligt för kvinnor att lämna våldsamma förhållanden och beskrev kvinnors maktlöshet som blev tydligt för sjuksköterskorna i omhändertagandet efter självmordsförsök som konsekvens för de våld de utsatts för. Sjuksköterskorna ansåg att de inte hade rätten till att råda kvinnorna att lämna det våldsamma förhållandet då de menade att detta tolkades som en attityd som inte hörde hemma mellan sjuksköterska och patient (Wath, 2019). En reflektion över litteraturstudiens resultat är att sjuksköterskorna ofta arbetar i motvind. Det är ett trasigt system med många brister där allt måste ses över. Sjuksköterskor i team som möter våldsutsatta kvinnor är i behov av en gemensam vision för att kunna stötta varandra och ge en god omvårdnad. Den gemensamma visionen skapar delaktighet och mål för vårdens utveckling i en lärande organisation.
Kunskap och erfarenhet
Resultatet i litteraturstudien visade att sjuksköterskorna beskrev betydelsen av kunskap och utbildning inom området våld i nära relationer samt saknad av direkta mandat och riktlinjer att följa i mötet med den våldsutsatta kvinnan. Resultatet visade även att erfarenhet hos sjuksköterskorna minskade osäkerheten i mötet med kvinnorna men att de ändå ville ha tydliga riktlinjer om hur man frågar om kvinnan utsatts för våld i nära relationer. I en studie visade Alhalal (2020) att 52 %(n=114) av
19
sjuksköterskorna kände sig otillräckligt utbildade för att omhänderta våldsutsatta kvinnor. Det var 34% som var överens om att arbetsorganisationen uppmuntrar dem att svara på våld i nära relationer och 28% av deltagarna kände sig bekväma att möta kvinnor som drabbats för våld i nära relationer. Andra studier visade att
sjuksköterskorna inte fått tillräckligt med utbildning vilket gjorde att
sjuksköterskorna kände sig osäkra och inte nog kompetenta för att möta kvinnor som utsatts för våld i nära relationer (Goff et al., 2003, Guruge, 2012). I en annan studie beskrevs det hur sjuksköterskor inte kände sig nog förberedda på att ställa frågor till den våldsutsatta kvinnan och att det kändes svårt att fråga när kvinnan utsatts för sexuellt våld. De beskrev vidare att trygghet växte fram och att det gick lättare att fråga med tiden vilket tyder på att erfarenhet hos sjuksköterskorna underlättar mötet med den våldsutsatta kvinnan (Svavarsdottir & Orlygsdottir, 2008). Senge (1995, 137–138) menar att personligt mästerskap betyder mer än kunskaper och färdigheter även om dessa är en nödvändig grund. Han anser att den enskilda individens
utveckling är viktig och att det som identifierar en person med välutvecklat
personligt mästerskap är medvetenheten om sina egna brister och begränsningar, tillit till sin egen förmåga och viljan att alltid lära sig mer. En reflektion över
litteraturstudiens resultat är att kunskap och utbildning är viktigt för att tillämpa de våldsutsatta kvinnorna den vård de behöver. En lärande organisation måste
tillhandahålla kontinuerlig utbildning gällande våld i nära relationer.
Känslomässiga reaktioner
Resultatet i litteraturstudien visade att våld i nära relationer väckte starka känslor hos sjuksköterskorna som omhändertog de våldsutsatta kvinnorna. Känslor som ilska och frustration samt oro, rädsla och sorg var återkommande och vanliga känslor som uppstod i mötet med kvinnan. Liknande resultat beskrevs i andra studier. I en studie beskrev Bradburry-Jones och Taylor (2013) hur sjuksköterskor reagerade känslomässigt i möten med kvinnor som drabbats av våld i nära relationer. I en studie beskrevs frustration som en återkommande känsla hos sjuksköterskorna.
Frustration över varför kvinnan inte lämnade mannen men även frustration över hur svårt det var att komma vidare efter identifiering (Goff, 2003). Efter
sjuksköterskorna haft möten med våldsutsatta kvinnor kände de oro över att kvinnan skulle självskada eller begå självmord (Sprague et al., 2015). Något annat som väckte oro var känslan av att bryta kvinnans integritet. Detta beskriver Sundborg et al.
20
(2012) i en studie där 23 sjuksköterskor av 174 deltagande kände oro över detta. I en annan studie beskrevs det hur sjuksköterskor inte kunde hantera deras känslor i mötet med överlevande kvinnor som utsatts för våld i nära relationer där känslor som resulterade i gråt var vanligt (Wath, Wyk & Rensburg, 2016). I en studie där 2 manliga sjuksköterskor deltog beskrevs känslan av att vara man och vårda kvinnor som utsatts för våld i nära relationer. De beskrev hur de kände smärtan med
patienterna samtidigt som de upplevde smärtan av att skämmas för att vara män. De 2 manliga sjuksköterskorna upplevde även ilska mot sin “bröder” som utsatt sina kvinnor för mycket skada och lidande. De blev också medvetna om de negativa konsekvenserna av att tillhöra det manliga könet under dessa omständigheter och var oroade över hur offren och förövarna av våld i nära relationer betraktade dem (Wyk & Wath, 2015). Senge (1995, 161) beskriver hur människor vanligtvis tänker på medkänsla som en känslomässig egenskap som har sin grund i att vi bryr oss om varandra. Han menar att medkänslan också har ett fäste i vår medvetenhet. Han anser att när människor förstår mer av systemet där de verkar, utvecklar de sin medkänsla och känner större inlevelse. En reflektion över litteraturstudiens resultat är att sjuksköterskor måste återhämta sig själva för att behålla sin hälsa då jobbet med våldsutsatta kvinnor påverkar sjuksköterskorna emotionellt.
Diskussion om etiska, samhälleliga och intersektionella aspekter
Sjuksköterskans etiska förhållningssätt
Våld i nära relationer är ett tabubelagt område med effekten att det blir svårt att avslöja och motarbeta. I två resultatartiklar beskrevs de skuld- och skamkänslor som kvinnorna känner för det våld de blivit utsatta för och det blir svårt att prata om det man skäms för. Sandman & Kjellström (2013, 264) beskrev att människovärdet är konstant och utgör grunden för att få sina mänskliga rättigheter respekterade. Enligt International Council of Nurses (ICN) etiska kod är sjuksköterskans ansvarsområde att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande. Detta
innebär bland annat att jobba personcentrerat med patienten i fokus och ge en säker och evidensbaserad vård (Svensk Sjuksköterskeförening, 2017, 2, 3). Sjuksköterskans vetenskapliga kunskapsområde utgår från en humanistisk människosyn vilket
innefattar kunskap om människan, dennes hälsa, utveckling och välbefinnande i
21
samband med ohälsa, födelse, lidande och död (Svensk sjuksköterskeförening, 2009).
Kostnader
Våld i nära relationer resulterar i stora samhällskostnader. Vid beräkning av kostnader för produktionsbortfall uppstår etiska problem. I vanliga fall beräknas endast värdet av produktionsbortfall för människor i arbetsför ålder vilket leder till att minderåriga, personer över 65 år samt personer med funktionshinder, sjukdom och psykiska eller sociala problem som drabbats av våld antas vara mindre kostsamt för samhället. Detta resulterar i att dessa människor anses vara mindre värda än de yrkesverksamma. Våld som drabbar kvinnor ses som mindre kostsamt än om våld som drabbar män eftersom kvinnor i genomsnitt har lägre lön än män. Oavsett vem det drabbar är våld ett stort samhällsproblem. Samhällskostnader för mäns våld mot kvinnor i nära relationer beräknades år 2006 till cirka tre miljarder kronor varje år (Socialstyrelsen 2006).
Genus
Två av resultatartiklarna valde att utesluta män helt ur studien pga potentiella könsskillnader och att antalet män i studien skulle ha blivit för få. Sandman &
Kjellström (2013, 147) menar att påståenden om att kvinnor skulle vara mer vårdande av naturen ligger till för grund att kvinnor i generationer har vårdat sina barn och därav skulle ha en biologi som är lämpligare anpassad för att vårda. Detta är dock inget som är medfött i kvinnans biologi utan snarare en uppfattning vi människor skapat tillsammans. För att en individ ska kunna visa omsorg och kärlek krävs tankar och åsikter om vilka människor som är viktiga och värdefulla, för den individen. Detta är alltså inget som är medfött utan något som lärs under uppväxten.
Omgivningen i form av kultur och miljö spelar också in. Omgivningens sätt att tala och interagera med barn som att pojkar är aktiva och stökiga medans flickor är mjuka och lugna, påverkar omedvetet könsskillnader.
Metoddiskussion
Syftet med litteraturstudien var att beskriva sjuksköterskornas upplevelser, därför valdes kvalitativa studier (Mårtensson & Fridlund 2017, 427). Data samlades in med hjälp av litteratursökning i olika databaser med omvårdnadsfokus för att öka
22
chansen att finna relevanta artiklar och därmed stärka validiteten och trovärdigheten (Henricson 2017, 414). Författarna skapade ett gemensamt arbetsdokument där artiklar och sökväg dokumenterades för att ha god ordning på uppgifterna (Östlundh 2017, 62). Författarna upplevde att sökningen gick från låg till hög i sensitivitet och specificitet. Detta berodde troligen på författarnas ovana vid sökning och att detta förbättrades under tid och gav i slutet av sökningen återkommande artiklar trots olika sökkombinationer vilket tyder på hög sensitivitet. Specificiteten varierade dock kraftigt mellan varje sökning och mellan författarna. Den ena författaren upplevde högre specificitet och att begränsningar i form av boolesk söklogik som NOT (child &
childhood) hjälpte för att öka specificiteten medans den andra författaren upplevde att specificiteten blev lägre vid användandet av NOT (Billhult 2017, 137, Östlund 2017, 73). Kvalitetsgranskning genomfördes för att säkerhetsställa god kvalitet av de artiklar som var tänkt att ingå i litteraturstudien (Friberg 2017a, 46). Författarna granskade artiklarna tillsammans och upplevde svårigheter då kunskap och
erfarenhet saknades. Granskningen utfördes en andra gång då sammanställningen av resultat skulle inledas och författarna upplevde att första granskning var bristfällig.
Trots författarnas upplevelse av bristfällig granskning fick andra granskningen överensstämmande resultat med första granskningen vilket stärker reliabiteten (Olsson & Sörensen 2011, 123).
Analysprocessen startade med att sju av de åtta valda studierna översattes från engelska till svenska för att få en bättre förståelse av innehållet. Studien som inte översattes var skriven på svenska. För att minska risken att data fallit bort vid översättningen lästes den översatta artikeln parallellt med originalet. Resultaten lästes sedan flera gånger för att öka förståelsen och relevanta delar plockades ut och lades in i ett gemensamt arbetsdokument där skillnader och likheter jämfördes gemensamt av författarna. Författarna delade upp artiklarna och kodade resultaten var för sig med liknande resultat och skapade sedan kategorier och subkategorier gemensamt (Willman et al., 2016, 110-111). Resultatanalysen lästes och
kontrollerades av studiekamrater och handledare. Handledaren besitter erfarenhet av vetenskaplig forskning inom omvårdnad vilket stärker trovärdighet och
bekräftelsebarhet (Mårtensson & Fridlund 2017, 432). Inför resultatdiskussionen användes material som funnits under litteratursökningen men inte varit användbart i resultatet. Liknande resultat hittades i artiklarna för diskussionen och innebär att
