Implementering av Västbus
Delrapport 1
Innehåll
1. Inledning ...3
Bakgrund och uppdrag Utvärderingens syfte Tidplan och datainsamling 2. Undersökningsmodell ...5
3. Urval av respondenter till enkätundersökningen ...7
Så gjordes urvalet Svarsfrekvens och bortfallsanalys 4. Resultatredovisning ...10
4.1 Informations- och kunskapsförmedling (”veta”) ...10
4.2 Riktlinjernas relevans och ändamålsenlighet (”vilja”) ...12
4.3 Kompetens, resurstilldelning och organisationsstruktur (”kunna”) ...15
4.4 Resultat av Västbus så här långt ...20
4.5 Implementeringsarbetets organisation och förutsättningar ...22
5. Några observationer, reflektioner och slutsatser ...24
Referenser ...27
1. Inledning
Bakgrund och uppdrag
Västra Götalandsregionen och dess ingå-ende kommuner har fastställt gemensamma riktlinjer för samverkan kring barn och ung-domar med sammansatt psykisk/psykiatrisk och social problematik. Riktlinjerna fastställ-des våren 2005 och håller på att implemen-teras i berörda enheters linjeorganisationer. Riktlinjerna har benämnts ”Västbus” och kommer på de flesta ställen i fortsättningen av rapporten att benämnas Västbus.
Trots att problem som rör barn och ungdomar som far illa betraktas som ett högprioriterat område inom politiken och bland inblandade myndigheter, så fungerar inte alltid samverkan så bra som man kan förvänta sig. Att de inblandade verksamhe-terna (t ex skolan, socialtjänsten, BUP, BVC) finns hos olika huvudmän och att verksam-heterna regleras av olika slags lagar och regelverk kan försvåra organisatorisk och operativ samverkan. Vidare är flera profes-sioner involverade i samverkan, vilket kan leda till olika syn på problem och lösningar
samt till kommunikationsproblem bland de berörda. Den implementeringsforskning som finns som rör välfärdssektorn visar därför på ganska nedslående resultat; det är sällan komplexa reformer och program implemen-teras enligt plan (se t ex Pressman & Wildav-sky, 1977; Johansson, 2004; Alexandersson, 2006). Samtidigt har forskningen lärt oss en hel del om vad som främjar respektive mot-verkar framgångsrik implementering (men dessa kunskaper tas inte alltid tas tillvara av berörda myndigheter). Det finns alltså goda skäl att tillgodogöra sig lärdomar från implementeringsarbetet på ett systematiskt sätt och att därigenom stödja processen inom detta och andra liknande implemen-teringsprojekt.
Västra Götalandsregionen och dess kommuner har tilldelats projektmedel för en treårig utvärdering av införandet av ovan nämnda riktlinjer, och har uppdragit åt FoU i Väst att genomföra denna utvärd-ering. Utvärderingen leds av docent Staffan Johansson.
Utvärderingens syfte
Utvärderingen har enligt uppdraget tre syf-ten. Det första är att beskriva arbetet med att införa och tillämpa riktlinjerna inom varje sjukhusområde/kommunförbundsområde. I detta innefattas att undersöka och beskriva hur personal vid lokala enheter uppfattar riktlinjerna (inkl de bakomliggande problem som riktlinjerna förväntas lösa) och hur de omsätts i det praktiska arbetet kring barn och ungdomar med social och/eller psykia-trisk problematik. Ett viktigt moment blir att beskriva vilka förändringar som genomförts till följd av riktlinjerna
Det andra syftet är att identifiera möjlig-heter och hinder (främjande respektive mot-verkande faktorer) vid implementering av de nya riktlinjerna. Här avser utvärderingen att relatera till relevant implementeringsforsk-ning i syfte att upptäcka indikationer på och förklaringar till eventuella implementerings-problem, men också för att finna möjliga lösningar på problemen som tillämpats vid andra implementeringsförsök.
Det tredje och sista syftet är att sprida kunskap om det lokala förändringsarbetet. Detta för att uppmärksamhet brukar stödja processen som sådan (den s k Hawthorne-ef-fekten, se Roethlisberger & Dickson, 1943), men också för att ge tydlig återkoppling till dem som deltar i utvecklingsarbetet.
Utvärderingen kan karakteriseras som en processutvärdering (Vedung, 1998) med teoretisk anknytning till implementerings-teori och organisationsimplementerings-teori, bl a forskning om organisatorisk samverkan.
Tidplan och datainsamling
Utvärderingsprojektet startades 1 september 2006 med insamling av dokumentation om Västbus och jämförbara studier i veten-skapliga journaler. Därefter genomfördes pilotstudier i några (typ-)kommuner för att få en bild av hur Västbus uppfattas på lokala enheter och av dess fältpersonal. Kring årsskiftet påbörjades fallstudierna vid de sex sjukhusgrupperna (inkl inblandade kommuner) med syfte att få en bild av de distriktsrelaterade och lokala aktiviteterna och för att beskriva/ definiera/identifiera kritiska faktorer i implementeringsarbetet. Data samlades in via intervjuer och officiella dokument från de berörda myndigheterna/ organisationerna.
Under våren 2007 planerades och
ge-nomfördes den enkätstudie som ligger till grund för föreliggande delrapport. Enkäten (se bilaga) sändes ut i slutet av april och åtföljdes av tre påminnelser via e-post. Sommaren och hösten 2007 ägnades åt att analysera resultaten från fallstudierna och enkätstudierna. Enkätstudien rapporteras genom föreliggande delrapport till ordföran-degruppen och programgruppen.
Det fortsatta lokala arbetet i de sex sjukhus/kommunförbundsgrupperna (i fortsättningen kallade ”distrikten”) kommer även fortsättningsvis att följas, beskrivas och analyseras parallellt med enkätstudien. Underlag kommer att samlas in via en e-postenkät under slutet av 2007 tillsammans med en uppföljande intervjuomgång under våren 2008. Den andra enkätstudien, med samma mottagare som första, kommer att föreberedas under hösten 2008. Enkäten kommer sedan att sändas ut strax efter års-skiftet 2008/2009 och avser att samla in data för verksamhetsåret 2008. Samtidigt genomförs fallstudier av implementeringen i de sex distrikten. 2006 och 2008 blir alltså två jämförbara tidpunkter där det blir möj-ligt att utvärdera hur implementeringsarbetet har lyckats. Resultaten från enkätundersök-ningen rapporteras till ledningsgrupper, refe-rensgrupp och andra relevanta intressenter. Preliminär slutrapport från hela projektet
lämnas i juni 2009. Slutrapport lämnas i september 2009. n
5
2. Undersökningsmodell
I
nom policyanalys skiljer man vanligen mel-lan fyra olika steg inom policyprocessen. Utgångspunkten är att det går att identifiera ett bakomliggande problem som policyn avser att lösa, att policyn i sig själv är möjlig att identifiera, att det finns strategier för hur implementeringen av policyn ska gå till, och slutligen att det går att utvärdera policyns effekter. Vid policyanalys kan man för det första utvärdera om policyn har förutsätt-ningar att lösa det bakomliggande proble-met, och om så inte är fallet föreligger ett så kallat teorifel. Man kan vidare utvärdera om implementeringsstrategin har förutsättningaratt införa policyn i fråga, och om så inte är fallet så föreligger implementeringsfel. Man kan slutligen utvärdera huruvida implemen-teringen har lett till förväntade effekter, och om så inte är fallet så är implementeringen ineffektiv och kanske till och med medför oönskade effekter (Vedung, 1998).
Då utvärderingen är en undersökning av en implementeringsprocess får den karaktä-ren av en processutvärdering. Studieobjektet är Västbus som kan betraktas som en policy för etablering av en infrastruktur för sam-verkan mellan olika verksamheter och som innefattar vissa föreskrivna gemensamma
Figur 1. Undersökningsmodell
FÖRUTSÄTTNINGAR PROCESSER PRESTATIONER/RESULTAT EFFEKTER Veta ...Informationsförmedling ...Nätverksmöten ... ?? (ingår ej i Vilja ...Kompetensutveckling, motivation ...Vårdplaner ... utvärderingen) Kunna ...Strukturförändringar, förändrade...Övriga prestationer, t ex
...rutiner samverkan m. m. ...förebyggande arbete
rutiner. Utvärderingen fokuserar på sam-bandet mellan förutsättningar, processer och prestationer, men inte specifikt på effekterna av policyn. Den syftar alltså inte till att ge svar på frågan om huruvida barn och unga har fått ett bättre omhändertagande. Den kan emellertid ge indikationer på om barn och unga har fått förutsättningar att få det omhändertagande som riktlinjerna syftade till att främja.
Undersökningsmodellen (figur 1) an-vänds för att identifiera och strukturera faktorer som förväntas påverka om, och i vilken grad, policyn implementeras i berörda
FÖRUTSÄTTNINGAR PROCESSER PRESTATIONER/RESULTAT EFFEKTER
Veta Informationsförmedling Nätverksmöten ?? (ingår ej i utvärderingen)
Vilja Kompetensutveckling, motivation Vårdplaner
Kunna Strukturförändringar, förändrade rutiner samverkan m. m.
Övriga prestationer, t ex förebyggande arbete
Figur 1. Undersökningsmodell.
organisationer. Modellen baseras på de tre grundfaktorerna ”veta”, ”vilja” och ”kun-na”, med komplettering av andra potentiellt förklarande faktorer som har identifieras i liknande implementeringsstudier. Grundan-tagandet är alltså att de som förväntas arbeta enligt policyn måste veta dess innehåll, vara villiga att använda den i sitt dagliga arbete, och dessutom ha tillgång till organisatoriska resurser (inkl samverkansstrukturer) för att kunna sätta policyn i verket.
Faktorn ”veta” avser att fånga upp hu-ruvida berörda aktörer känner till Västbus och dess innehåll, och om ansvariga chefer informerat personalen om dess existens och innebörd. Faktorn ”vilja” avser att belysa huruvida det finns stöd för riktlinjerna bland aktörerna och om det förväntas föreligga motivationsproblem med att tillämpa dem när de väl har blivit kända inom berörda verksamheter. Under denna kategori inryms också uppfattningar om riktlinjerna uppfat-tas som relevanta och ändamålsenliga i sin helhet och med avseende på vissa delkom-ponenter (t ex uppdelning i olika specialist-nivåer, tydlig ansvarsfördelning), om de är så tydliga att de har (potentiell) inverkan på konkreta ärenden. Faktorn ”kunna” avser slutligen organisationernas och per-sonalens förutsättningar att kunna arbeta enligt riktlinjerna. Avsnittet innehåller tre
underavdelningar där det första rör kunskap och kompetens, det andra gäller resurser och resurstilldelning mer generellt och det tredje gäller samverkan. I undersökningsmodellen finns även faktorer som är relaterade till lo-kala organisationsfaktorer, såsom ledningens syn på frågans prioritet och dess plats på den organisatoriska agendan. n
3. Urval av respondenter till enkätundersökningen
Så gjordes urvalet
Målgrupper för enkäten var personalen vid de verksamheter som direkt berörs av Västbus. Inom primärkommunerna utsågs chefer och handläggare inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg, chefer inom handikappomsorgen, rektorer/föreståndare inom grundskolan och förskolan samt re-presentanter för skolans elevhälsovård till enkätrespondenter. Inom regionens verk-samhetsområde utgjordes målgrupperna av enhetschefer och behandlande personal inom BUP samt representanter för barn-hälsovården, ungdomsmottagningarna, barnhabiliteringsverksamheten, barnmedi-cinska mottagningar och vuxenpsykiatriska mottagningar.
Det var viktigt att samtliga 47 ”vanliga” kommuner samt att Göteborg och Borås med sina stads- och kommundelsorganisationer blev representerade. Göteborgs 21 stadsdelar och Borås 10 kommundelar behandlas i de flesta fall som särskilda kommuner. Inom varje kommun och stadsdel valdes en
grund-skolerektor, en förskolerektor/-föreståndare och en representant för elevhälsovården ut slumpmässigt. Dessutom utsågs samtliga handikappchefer och samtliga chefer för socialtjänstens individ- och familjeomsorgen till respondenter. Cheferna för varje kom-mun/stadsdels individ- och familjeomsorg fick dessutom i uppdrag att ge en av de socialsekreterare som arbetar med barn- och ungdomsärenden i uppdrag att besvara enkäten (den bland socialsekreterarna vars efternamn kommer först i alfabetet). Inom VG-regionen utsågs samtliga verksamhets-chefer inom barnhabiliteringen. Vidare utsågs föreståndare eller motsvarande för barnavårdscentralerna, ungdomsmottag-ningarna, barnmedicinska mottagningar och vuxenpsykiatriska mottagningar till enkätrespondenter. Dessutom utsågs samt-liga mottagningschefer inom barnpsykiatrin till respondenter. De sistnämnda fick på motsvarande sätt som deras kollegor inom individ- och familjeomsorgen utse den bland den behandlande personalen vars efternamn
kommer tidigast i alfabetet som respondent. Antalet respondenter och dess fördelning redovisas i tabell 1 nedan.
Enkäten (se bilaga) sändes ut via post i slutet av april 2007. Det totala antalet respondenter för enkäten uppgick då till 710. Postenkäten följdes av tre påminnelser via e-post. Den sista påminnelsen sändes ut i början av juni 2007.
Svarsfrekvens och
bortfalls-analys
Vid sammanräkningen i början av juli 2007 framgick att 346 enkäter hade besvarats. Dessutom hade 8 enkäter returnerats p g a felaktig adress. Det högsta möjliga antalet besvarade enkäter uppgick därför till 702. Ett tiotal enkäter returnerades obesvarade, och 21 personer meddelade via e-post att de avböjde att besvara enkäten. Skälen som an-fördes var i de flesta fall att de inte kände till eller upplevde sig vara berörda av Västbus, i några fall anfördes tidsbrist som skäl för att inte vilja besvara enkäten.
Den sammanlagda svarsfrekvensen blev drygt 49 procent, vilket får betraktas som ganska tillfredsställande. Detta med tanke på att Västbus bland många tycks framstå som en relativt färsk samverkansmodell som man har begränsade erfarenheter av än så länge. Om man bryter ned denna siffra på olika verksamhetsområden, olika kommuner, eller hälso- och sjukvårdsdistrikt, så finner man ganska stora och intressanta variationer. Bland personer verksamma inom IFO uppgår svarsfrekvensen till 72 procent, och bland IFO- och sektionschefer inom socialtjänstens barn- och ungdomsvård är svarsfrekvensen hela 94 procent. Även bland BUP-personal var svarsfrekvensen ganska hög, 64 procent,
varav chefernas uppgick till 70 procent. Det verksamhetsområde som har lägst svarsfrek-vens är förskolan, drygt 14 procent, sedan följer elevhälsovården med 37 procent och ungdomsmottagningarna med 38 procent. Det är måhända lite anmärkningsvärt att verksamheter som berörs mindre av Västbus, såsom vuxenpsykiatrin, visar upp högre svarsfrekvens än till exempel grundskolan.
Svarsfrekvensen för kommunerna är nå-got lägre än för verksamheterna inom VG-re-gionen, 48 mot 51 procent. Men även bland kommunerna finner man stora skillnader i svarsfrekvens. En kommun (Lidköping) har 100-procentig svarsfrekvens, medan några kommuner ligger så lågt som 16 procent.
Även bland Göteborgs stadsdelsnämnder föreligger stora variationer; någon stadsdel (Askim) har hundraprocentig svarsfrekvens medan en annan rapporterar noll procent. Inom de olika hälso- och sjukvårdsdistrikten finner man liknande variationer. Från 40 procent för SKAS till 75 procent för SIMBA. Om man slår samman kommuner och hälso- och sjukvårdsenheter till de sex distrikten (ordförandegrupperna) så föreligger även där vissa variationer. Från 44 procent för SÄS som har lägst, till 60 procent för SIMBA som har högst svarsfrekvens. En liten osäkerhet föreligger här p g a att det var omöjligt att härleda ursprunget för tre i övrigt korrekt besvarade enkäter.
UTSÄNDA ENKÄTER INKOMNA ENKÄTER PROCENT
DISTRIKT KOMMUN REGION SUMMA KOMMUN REGION SUMMA KOMMUN REGION SUMMA
Göteborg 119 39 158 58 26 84 49 67 53 SO 7 24 25 49 12 10 22 50 40 50 Simba 24 16 40 12 12 24 50 75 60 SÄS 85 53 138 36 25 61 42 47 44 SKAS 90 62 152 51 26 77 57 42 51 Fyrbodal 90 75 165 40 35 75 44 47 45 Okänt distrikt 3 3 TOTALT 432 270 702 209 137 346 48 51 50
Det är viktigt att beakta variationer i svarsfrekvens när sammanställningarna av enkätens resultat tolkas. Som kommer att framgå längre fram tycks det finnas ett samband mellan å ena sidan graden av involvering i utformningen och implemen-teringen av riktlinjerna och å andra sidan enkätens svarsfrekvens. Det är också viktigt att påminna om att den statistiska signifi-kansen blir lägre vid en mindre population. Det totala antalet respondenter vid SIMBA och Sjukvårdsdistrikt var 40 respektive 49, vilket kan jämföras med Fyrbodals 165 eller Göteborgs 158. n
4. Resultatredovisning
Resultatredovisningen följer utvärderings-modellen, och avviker därför delvis från enkätens struktur. Resultatet redovisas i följande teman: (i) informations- och kun-skapsförmedling (veta), (ii) relevans och än-damålsenlighet (vilja), (iii) kompetensutveck-ling, resurstilldelning och strukturbyggande inkl samverkan (”kunna”), samt (iv) resultat och effekter så här långt. Dessutom finns ett särskilt femte tema som rör uppfattningar om implementeringsarbetets organisation och förutsättningar.
1 1.Hur väl känner du till Västbus och dess innehåll?; 2. Är riktlinjerna för Västbus välkända på din
arbetsplats?; 3. Har ansvarig chef informerat personalen vid din arbetsplats om Västbus och dess innebörd?
4.1 Informations- och
kun-skapsförmedling (”veta”)
Enkätens inledande frågor berör responden-ternas egen kännedom om riktlinjerna och deras uppfattningar om huruvida riktlin-jerna är kända på deras arbetsplatser1. Som
framgår av tabell 2 så känner 90 procent till Västbus delvis, ganska väl eller mycket väl. Om man jämför de sex distrikten sinsemellan så finner man högst andel ”inte alls kända” inom sjukvårdsområde sju med 14 procent. Bland de övriga distrikten är spridningen liten: från 8 inom SIMBA till 11 i Göte-borg. Vid en jämförelse mellan de berörda verksamheterna finner man större spridning. Störst andel ”inte alls kända” finns inom BVC (54 procent), vuxenpsykiatrin (30 pro-cent), ungdomsmottagningarna (26 propro-cent),
förskolan (22 procent), grundskolan (7 pro-cent), och elevhälsovården (8 procent). Vid övriga enheter finns det bara någon enstaka inom denna kategori.
Tabell 2. Är riktlinjerna kända av dig, respektive kända på din arbetsplats?
AV DIG SJÄLV? PÅ ARBETSPLATSEN? (Procent) (Procent)
Mycket väl kända ... 28 ...9
Ganska väl kända... 31 ...29
Delvis kända ... 31 ...35
Inte alls kända ... 10 ...19
Vet inte ... – ...8
Totalt ... 100 ...100
Respondenterna har något lägre förvänt-ningar på sina arbetskamrater (många av respondenterna är ju själva chefer eller ar-betsledare). 73 procent anser att riktlinjerna är delvis, ganska väl eller mycket väl. Om
man jämför de sex distrikten inom VGR så finner man lägst andel inte alls kända inom Sjuhärad (14 procent), följt av Göteborg (16), Skaraborg (20) Fyrbodal (22) och Sjukvårdsområde sju (24). Högst andel inom denna kategori finns inom SIMBA (33). Vid en jämförelse mellan de berörda verksam-heterna finner man större spridning. Inom förskolan anser 78 procent att riktlinjerna inte är alls kända på deras arbetsplatser. Motsvarande siffror för vuxenpsykiatrin är 53 procent och för barnavårdscentralerna 50 procent. Sedan följer ungdomsmottagning-arna på 32 procent, grundskolan på 29 pro-cent, handikappomsorgen på 26 procent och elevhälsovården på 19 procent. Inom IFO, BUP, barnmedicin och habiliteringen rappor-terar inte någon respondent att riktlinjerna inte är kända på deras arbetsplatser.
Närmare sextio procent av responden-terna rapporterar att ansvarig chef har infor-merat sin personal om riktlinjerna (tabell 3). Det är dock en tredjedel som ännu inte givit denna information. Om man jämför de sex distrikten inom VGR så finner man störst an-del där informationsförmedling genomförts inom sjukvårdsområde sju (67 procent) följt av Göteborg (63 procent), Skaraborg (60 procent). Inom samtliga distrikt finns det fler som anser att cheferna har informerat än dem som anser att så inte skett ännu.
Tabell 3. Information om riktlinjerna av ansvarig chef. PROCENT Ja ...58 Nej ...34 Vet inte ...8 Totalt ...100
Vid en jämförelse mellan de berörda verk-samheterna finner man stora skillnader. 100 procent av respondenterna från habilitering-en rapporterar att cheferna har informerat personalen (det kan vara viktigt att påpeka dessa respondenter själva är chefer). Bland respondenterna från BUP rapporterar 91 procent och från IFO 90 procent att ansvarig chef informerat personalen om Västbus och dess innehåll. Sedan följer en grupp där cirka häften rapporterar att information givits – barnmedicin 50 procent, ungdomsmot-tagningar 42 procent och handikappomsorg med 39 procent. Inom gruppen där mindre än en tredjedel rapporterar om att informa-tion givits följer grundskolan 31 procent, förskolan 22 procent, vuxenpsykiatrin 20 procent och barnavårdscentralerna på 13 procent.
Det är svårt för en utomstående att vär-dera innebörden av resultaten från denna del av enkäten som avsåg att spegla imple-menteringsfaktorn ”veta”. Att 10 procent
av respondenterna rapporterar att de inte alls känner till Västbus och dess innehåll är kanske något högre än förväntat, men att 34 procent av respondenterna (som dessutom i de flesta fall själva är chefer) rapporterar att ansvariga chefer så sent som mer än två år efter riktlinjerna infördes ännu inte hade informerat personalen om dess existens och innebörd är något anmärkningsvärt. Dess-utom är ytterligare 8 procent är osäkra på om så har skett. Här finns sannolikt dessutom ett stort mörkertal med tanke på den låga svars-frekvensen från t ex grundskolan, förskolan och barnavårdscentralerna. Det förefaller således finnas behov av fortsatt informa-tionsförmedling om riktlinjernas existens och innebörd. Denna informationsförmedling bör särskilt inriktas till andra verksamheter än IFO och BUP eftersom riktlinjerna är väl kända där.
2 -+(24. Är riktlinjerna enligt Din uppfattning relevanta och ändamålsenliga, och innebär väsentligt
bättre förutsätt-ningar för samhällets insatser för barn och unga som far illa?; 11. Är uppdelningen i basnivå och specialistnivå inom Västbus relevant och ändamålsenlig för att myndigheterna ska kunna hjälpa barn och unga som far illa? 35. Vad anser du om ansvarsfördelningen mellan berörda myndigheter för insatser för barn och unga som far illa?)
4.2 Riktlinjernas relevans och
ändamålsenlighet (”vilja”)
Den andra delen av resultatredovisningen syftar till att redovisa vilket stöd det finns för riktlinjerna och om det förväntas före-ligga några motivationsproblem att tillämpa dem när de väl har blivit kända. Ett antal frågor i enkäten avsåg att spegla huruvida riktlinjerna uppfattas som relevanta och ändamålsenliga i sin helhet, och andra med avseende på vissa delkomponenter (t ex upp-delning i olika specialistnivåer och rörande ansvarsfördelning), och om de är så tydliga att de har inverkan på konkreta ärenden. Dessutom om huruvida personalen är moti-verad att följa riktlinjerna2.
Enkätsvaren visar att en mycket stor majoritet av dem som har en uppfattning anser att riktlinjerna är relevanta och än-damålsenliga. Under 5 procent rapporterar en kritisk hållning. Om man jämför de sex distrikten inom VGR så finner man att de mest positiva finns i Göteborg, SIMBA och
sjukvårdsområde sju, medan de skeptiska har en viss överrepresentation i Sjuhärad och Skaraborg. Underlaget baseras på dock på ganska få personer, så det är troligt att mönstret inte är signifikant.
Vid en jämförelse mellan de berörda verksamheterna så finner man nästan samtli-ga av de kritiska inom IFO. De mest positiva är överrepresenterade inom BUP, habilite-ringen, förskolan och handikappomsorgen.
Svaren på frågan om motivation följer i hög grad frågan om relevans och ända-målsenlighet. Endast 2 procent rapporterar att personalen inte känner sig motiverad att arbeta enligt riktlinjerna. Om man jämför de sex distrikten inom VGR så finner man samma mönster som för frågan om riktlinjer-nas relevans och ändamålsenlighet. Även vid en jämförelse mellan de berörda verksamhe-terna finner man ett liknande mönster.
Tabell 4. Uppfattningar om riktlinjernas relevans och personalens motivation att arbeta enligt Västbus.
RELEVANS MOTIVATION PROCENT PROCENT
Ja i hög grad ... 35 ...37
Ja i viss grad ... 34 ...34
Nej, knappast alls ... 4 ...2
Vet ej ... 26 ...27
Totalt ... 100 ...100
Två frågor i enkäten tar upp uppfattningar om vissa utvalda komponenter i riktlin-jerna, nämligen uppdelningen i bas- och specialistnivå respektive myndigheternas ansvarsområden. Tabell 5. Uppfattningar om uppdelningen i basnivå och specialistnivå inom Västbus % Ja i mycket hög grad relevant och ändamålsenlig ... 21
Ja i viss grad relevant och ändamålsenlig ... 38
Nej, i ganska låg grad relevant och ändamålsenlig ... 4
Nej, i mycket låg grad relevant och ändamålsenlig ... 1
Vet ej ... 36
Totalt ... 100
Även här följer mönstret de tidigare frågor-na. Mindre än 5 procent av respondenterna kritiserar uppdelningen i bas- och specialist-nivå, men här är en större grupp osäkra. Om man jämför de sex distrikten inom VGR så finner man något större andel kritiska inom Sjuhärad och Fyrbodal. Om man jämför de
3Fråga 26: Känner du till fall/exempel från din arbetsplats/ansvarsområde från de senaste åren där tillämpningen
av Västbus faktiskt medverkat till att barn/ungdomar fick en bättre vård och behandling än vad de annars san-nolikt skulle ha fått? och fråga 27: Känner du till fall/exempel från din arbetsplats/ansvarsområde från de senaste åren där tillämpning av Västbus med stor sannolikhet skulle ha medfört att barn/ungdomar fått en bättre vård och behandling än vad de faktiskt fick?
berörda verksamheterna så är det dock svårt att urskilja någon särskilt kritisk grupp.
Betydligt mer kritik framkommer kring frågan om ansvarsfördelning mellan berörda myndigheter. Som framgår i tabell 6 så anser närmare hälften att den är ganska eller myck-et otydlig vilkmyck-et skapar problem. Om man jämför de sex distrikten inom VGR så finner man störst övervikt bland de kritiska (ganska eller mycket otydlig ansvarsfördelning) inom Skaraborg (26 fler otydlig än tydlig) Sjuhärad (25 procent). Därefter följer Sjukvårdsom-råde sju, Fyrbodal och Göteborg. SIMBA är det enda distrikt med fler som anser att ansvarsfördelningen är tydlig än att den är otydlig. Vid en jämförelse mellan de berörda verksamheterna finner man minst kritik från BUP och vuxenpsykiatrin.
Tabell 6. Uppfattningar om ansvarsfördel ningen mellan berörda myndigheter för insatser för barn och unga som far illa.
% Den är mycket tydlig och skapar inga problem ... 0,3
Den är ganska tydlig och skapar ganska få problem ... 33
Den är ganska otydlig och skapar därför en del problem . 36 Den är mycket otydlig och skapar därför många problem 12 Vet ej ... 18
Totalt ... 100
En intressant fråga är om riktlinjerna är så konkreta att man kan se att dess tillämpning gör tydlig skillnad för de barn och ungdo-mar som behöver vård och behandling. Två frågor i enkäten knöt an till denna frågeställ-ning, nämligen fråga 26 och fråga 27.3 Tabell 7. Kännedom om fall där riktlinjerna faktiskt medfört resp skulle kunna ha medfört att barn/ungdomar fick en bättre vård och be handling än vad de annars skulle ha fått. FAKTISKA POTENTIELLA EFFEKTER % EFFEKTER % Ja i flera fall ... 8 ... 16
Ja i något eller några fall ... 24 ... 28
Nej, ännu inte ... 44 ... 19
Vet ej ... 25 ... 37
Totalt ... 100 ... 100
Respondenternas svar bör tolkas något för-siktigt eftersom riktlinjerna bevisligen inte fått fullt genomslag, men det faktum att över 30 procent rapporterar att de känner till fall där tillämpningen av riktlinjerna faktiskt medverkat till att barn/ungdomar fick en bättre vård och behandling än vad de annars sannolikt skulle ha fått, tyder på en ganska stor tilltro till riktlinjerna.
Om man jämför de sex distrikten inom VGR så finner man att fördelningarna gan-ska väl följer totalsiffrorna. Vid en jämförelse mellan de berörda verksamheterna finner man att BUP-respondenterna har störst andel bland dem som känner till fall där riktlin-jerna haft positiva effekter är störst bland BUP-anställda. Från vuxenpsykiatrin, barna-vårdcentralerna, förskolorna och ungdoms-mottagningarna rapporteras höga andelar ”vet inte”, vilket inte är så förvånande med tanke på att de ännu inte känner sig särskilt berörda av riktlinjerna.
Det ställdes även en fråga om huruvida man även känner till fall/exempel från den egna arbetsplats/ansvarsområde från de se-naste åren där tillämpning av Västbus med stor sannolikhet skulle ha medfört att barn/ ungdomar hade fått en bättre vård och be-handling än vad de faktiskt fick. Frågan är givetvis hypotetisk, men eftersom 45 procent anser att de känner till sådana fall, så indi-kerar den ändå på att det finns en stor tilltro till och entusiasm för riktlinjerna.
Om man jämför de sex distrikten inom regionen så finner man inga större avvikelser från totalsiffrorna. Vid en jämförelse mellan verksamheterna finner man att det är från främst BUP, IFO och elevhälsovården som flest rapporterar att riktlinjerna sannolikt skulle ha medfört att barn/ungdomar fått en bättre vård och behandling än vad de faktiskt fick. Detta förefaller logiskt eftersom många inom dessa verksamheter kommer i kontakt med ärenden med barn och ungdomar som det gått illa för.
I syfte att undersöka hur respondenterna ser på samhällets insatser för att hjälpa barn och unga som far illa, ställdes även en fråga om vilka insatser som anses vara mest angelägna4. Som framgår av tabell 8
så anser respondenterna att förbättrad sam-verkan i sig själv är den viktigaste åtgärden som offentliga myndigheter kan vidta för att hjälpa barn och unga som far illa (höga poängtal står för hög prioritering). Därefter följer åtgärder på basnivån, där förbättrade kunskaper prioriteras högre än t.ex. ökade personella resurser. Man kan notera att re-spondenternas uppfattningar i frågan ligger väl i linje med riktlinjernas innebörd. Jag har
ännu inte gjort någon analys med syfte att identifiera skillnader mellan distrikten eller verksamheterna för denna fråga.
Tabell 8. Uppfattningar om viktigaste åtgärder från offentliga myndigheter för att hjälpa barn och unga som far illa.
POÄNG
Förbättrad samverkan mellan berörda verksamheter ... 1353
Förbättrade kunskaper på basnivån ... 1341
Ökade personella resurser på basnivån ... 1247
Ökade personella resurser på specialistnivån ... 1055
Förbättrade kunskaper på specialistnivån ... 994
Den andra delen av resultatredovisningen har alltså syftat till att beskriva vilket stöd som finns för riktlinjerna, och om det för-väntas föreligga några motivationsproblem att tillämpa dem när de väl har blivit kända inom verksamheterna. Svaren indikerar att riktlinjerna har ett starkt stöd bland berörda verksamheter, och att de sannolikt kommer få ännu större stöd när de blivit ännu mer kända. Det enda område inom vilket man kan skönja vissa problem gäller synen på ansvarsfördelning mellan berörda myndig-heter.
4 37. Vilka åtgärder från offentliga myndigheter är enligt din uppfattning de viktigaste för att hjälpa barn och unga
som far illa? Gradera nedanstående alternativ i en rangordning från 1-5 (där 1 är mest angeläget och 5 minst angeläget). Det är också möjligt att föreslå och rangordna egna alternativ.
5 4 a. Har utbildning eller kompetensutveckling om Västbus genomförts till berörd personal vid din arbetsplats?
Och 4 b. Om utbildning eller kompetensutveckling om Västbus genomförts, anser du att den varit tillräcklig för att förstå innebörden i riktlinjerna?
4.3 Kompetens,
resurs-tilldelning och
organisations-struktur (”kunna”)
Det tredje avsnittet i resultatredovisningen avser organisationernas och personalens förutsättningar att kunna arbeta enligt riktlinjerna. Avsnittet innehåller tre under-avdelningar där den första rör kunskap och kompetens, den andra gäller resurser och strukturella faktorer, och den tredje gäller samverkan bland berörda verksamheter.
Kompetenshöjande åtgärder
Två frågor gällde förekomst av och synpunk-ter på utbildning och kompetensutveckling om Västbus5. Som framgår av tabell 9 så
rapporterar cirka 27 procent att samtliga eller några berörda vid deras arbetsplatser genomgått utbildning i Västbus. Om man jämför de sex distrikten inom VGR så finner man att Göteborg och Skaraborg rappor-terar högst siffror både vad gäller samtliga berörda (18,5 respektive 14,5 procent) och några berörda (23,5 respektive 25 procent). Göteborg och Skaraborg rapporterar även lägst siffror för ”nej, inte ännu” (53 resp 54
procent). SIMBA är det distrikt som rap-porterar lägst siffror för samtliga berörda (0 procent) och några berörda (4 procent) och högst siffror för ”inte ännu” (91 procent). Därefter följer Sjukvårdsområde sju där 86 procent rapporterar ”inte ännu”, och sedan följer Sjuhärad (74 procent) och slutligen Fyrbodal (71 procent).
Vid en jämförelse mellan de berörda verksamheterna finner man att BUP, barn-medicin och IFO har högst andel ”utbildning till samtliga berörda” eller ”utbildning till några berörda” (51, 50 resp 37 procent). Därefter följer elevhälsovården (35 procent), handikappomsorgen (30 procent), ungdoms-mottagningar (26 procent), habiliteringen (20 procent) och skolan (14 procent). Både förskolan och vuxenpsykiatrin rapporterar att 0 procent har genomgått utbildning i Västbus.
Tabell 9. Genomförd utbildning eller kompe tensutveckling om Västbus för berörd perso nal.
PROCENT
Ja till samtliga berörda ... 11
Ja till några berörda ... 17
Nej, inte ännu ... 65
Vet ej ... 7
Totalt ... 100
Som framgår av tabell 10 så förefaller re-spondenterna ha en ganska positiv bild av de utbildningar och kompetensutvecklingsakti-viteter som genomförts. Om man jämför de sex distrikten inom VGR så finner man inga tydliga skillnader. Däremot förefaller det som om representanter för handikappomsorgen, skolan och barnmedicin är mindre nöjda än representanter för BUP och IFO. Kanske har de utbildningar som hittills getts haft fokus på problem på specialistnivån och i mindre grad på basnivån. Tabell 10. Uppfattningar om huruvida utbild ning och kompetensutvecklingen varit tillräcklig. PROCENT Ja i stort sett ...23
Ja delvis, ...30
Nej inte alls ...14
Vet ej ...33
Resursbehov
Fem frågor i enkäten gällde resurstilldelning och resursbehov6. Enkätsvaren som redovisas
i tabell 11 pekar tämligen entydigt på att de enheter som ska arbeta enligt Västbus riktlinjer inte har fått något externt resurs-tillskott. Det är vidare en ganska liten andel (9 procent) som rapporterar att de själva har avsatt särskilda resurser för att kunna arbeta enligt Västbus. Om man jämför de sex distrikten inom VGR så finner man inga tydliga skillnader, men om man jämför mel-lan de berörda verksamheterna så finner man att det är främst inom BUP och barnmedicin som man rapporterar att man själva har avsatt särskilda resurser.
Det finns dock fler som anser att arbetet enligt Västbus kräver mer resurser än vad som hittills tilldelats (32 procent), men den största kategorin är dem som inte vet – de är 43 procent. Om man jämför de sex distrikten inom VGR så finner man att den största kate-gorin i samtliga distrikt utom ett (Fyrbodal) är de som inte vet. Vad gäller ja- och nejröster finns en övervikt för ja i alla distrikt utom ett – även här Fyrbodal.
Vid en jämförelse mellan de berörda verksamheterna finner man betydligt större skillnader än mellan distrikten. Det är främst inom grundskolan, förskolan, elev-hälsovården, BUP och barnmedicin som det finns många som anser att Västbus kräver mer resurser än vad som hittills tilldelats. Inom IFO, socialtjänstens handikappomsorg och habiliteringen finns det en ganska stor övervikt för uppfattningen att Västbus inte kräver mer resurser. Kategorin ”vet inte” är minst inom de två verksamheter som hittills berörts mest av riktlinjerna, nämligen IFO och BUP.
När respondenterna i en följdfråga om-beds att peka ut vilken typ av resurser som krävs, så anser en tredjedel (95 stycken) att det främst handlar om personaltid. Nästan lika många – och ofta samma respondenter – 89 anser att det är främst utbildning som krävs. Om man jämför de sex distrikten så finner man att kraven på personaltid är högst bland respondenter från Göteborg och Ska-raborg, och främst från IFO och BUP. Kraven på utbildning förefaller också högst bland respondenter från Göteborg och Skaraborg,
och om man jämför olika verksamheter så är det främst inom IFO, BUP och grundskolan som pekar på behovet av mer utbildning inom Västbus.
Tabell 11. Resurstilldelning och resursbehov för att kunna arbeta enligt Västbus.
EXTERNT EGEN KVARVARANDE TILLSKOTT AVSÄTTNING RESURSBRIST
Ja...2 ... 9 ... 32
Nej ...85 ... 83 ... 26
Vet ej ...13 ... 8 ... 43
Totalt ...100 ... 100 ... 100
Som framgår av tabell 12 så anser strax under 40 procent anser att man har tillräck-liga resurser för att kunna arbeta i enlighet med Västbus. Drygt 26 procent anser att man inte har tillräckliga resurser, men av denna andel är det bara 4 procent som anser att de inte alls har tillräckliga resurser. Den återstående tredjedelen har ingen bestämd uppfattning i denna fråga. Om man jämför de sex distrikten inom VGR så finner man ingen större spridning. Vid en jämförelse mel-lan de berörda verksamheterna finner man ganska många som är bekymrade för sina resurser inom skolan, förskolan, ungdoms-mottagningarna, BVC och barnmedicin, samtliga representanter för verksamheter som hitintills inte berörts särskilt mycket av implementeringsarbetet.
6 4 a. Har utbildning eller kompetensutveckling om Västbus genomförts till berörd personal vid din arbetsplats?
Och 4 b. Om utbildning eller kompetensutveckling om Västbus genomförts, anser du att den varit tillräcklig för att förstå innebörden i riktlinjerna?
Tabell 12.Uppfattningar om man har tillräck liga resurser för att kunna arbeta enligt Västbus
%
Ja, i mycket hög grad ...4
Ja, i ganska hög grad ...35
Nej, knappast ...22
Nej, inte alls ...4
Vet ej ...34
Totalt ...100
Organisationsstruktur och
verksamhetsprocesser
Ett villkor för att kunna arbeta enligt Väst-bus riktlinjer är att det finns en organisa-tionsstruktur som främjar och stödjer detta arbete. Fyra frågor knöt därför an till detta område (12. I hur hög grad främjar organisa-tionsstrukturen på er enhet arbete med barn och unga som far illa?; 13. I hur hög grad främjar organisationsstrukturen inom er kommun/sjukhus/ förvaltning ert arbete med barn och unga som far illa?. Har ni ändrat på den egna enhetens organisationsstruktur eller på verksamhetsrutinerna vid er enhet som följd av Västbus? 9b. Gäller endast för individ- och familjeomsorgen: Har ni ändrat på era rutiner för upphandling av vård och behandling utanför hemmet som följd av Västbus?). Som framgår av tabell 13 så anser re-spondenterna i allmänhet att den egna en-hetens organisationsstruktur främjar arbete med barn och unga som far illa. De har också en ganska positiv bild av organisationsstruk-turens främjande effekt inom sina kommuner eller sjukhus. Det finns inget distrikt eller verksamhetsområde som utmärker sig i dessa både avseenden. Tabell 13. Uppfattningar om huruvida organi sationsstrukturen främjar arbete med barn och unga som far illa. KOMMUN/ EGEN ORG. FÖRV.ORG. FRÄMJAR FRÄMJAR I mycket hög grad... 23 ...11I ganska hög grad ... 48 ...47
I ganska låg grad ... 8 ...18
I mycket låg grad/Inte alls ... 2 ...3
Vet ej ... 19 ...21
Totalt ... 100 ...100
Som framgår av tabell 14 så rapporterar drygt 20 procent rapporterar att de ändrat på organisationsstrukturen eller på verksam-hetsrutinerna som följd av Västbus. Samtliga distrikt utom SIMBA och Sjukvårdsområde 7 ligger nära genomsnittet, medan dessa båda ligger på runt fem procent. Vid en jämförelse mellan de berörda verksamheterna finner man de högsta siffrorna avseende ”i hög grad” eller ”i viss grad” för BUP (33 procent) och IFO (24 procent). Siffrorna bör troligtvis tolkas som att det är inom BUP och IFO som man mest påtagligt förändrat verksamhets-rutinerna som följd av Västbus. Tabell 14. Har organisationsstrukturen föränd rats som följd av Västbus? % Ja i hög grad ...1
Ja i viss grad ...22
Nej, inte alls ...67
Vet ej ...10
Totalt ...100
Det ställdes också en följdfråga som riktades enbart till individ- och familjeomsorgen. Den gällde om man ändrat på rutinerna för upphandling av vård och behandling utan-för hemmet som följd av Västbus. Frågan motiverades av att riktlinjerna innebär en tydligare ansvarsfördelning där t.ex. BUP förväntas sköta den barnpsykiatriska vår-den även för barn som vårdas utanför det egna hemmet, och ibland även långt från hemkommunen. 15 procent rapporterade att de i viss eller hög grad ändrat på sina upphandlingsrutiner, men drygt 55 procent rapporterade att de inte alls ändrat på dessa rutiner. Om man jämför de sex distrikten inom VGR så finner man att flest ändrat sina rutiner i Göteborg, Sjuhärad och Fyrbodal. Det är här viktigt att påpeka att det rör sig om ganska få enkätsvar. Om man kort ska sammanfatta resursfrågan så finner man att
resurser inte tycks vara något oöverkomligt problem i de flesta fall.
Samverkan och samverkansorgan
Ett av de mest centrala inslagen i Västbus är kravet på att få till stånd ökad och bättre samverkan mellan berörda verksamheter och organisationer. Ett flertal frågor tog specifikt upp olika samverkansaspekter7. Som framgår
av tabell 15 så rapporterar strax under 50 procent att det har etablerats samverkans-organ inom deras kommuner eller förvalt-ningar. Om man jämför de sex distrikten så finner man högst procenttal från Göteborg (65 procent) och lägst från Sjukvårdsområde sju (30 procent), de övriga distrikten ligger tätt inom intervallet 44 procent till 46 pro-cent. Högst andel som inte vet finns inom sjukvårdsområde sju (50 procent), tätt följd av SIMBA (48 procent). Vid en jämförelse mellan de berörda verksamheterna finner man mycket stora skillnader. 90 procent av respondenterna från barnmedicin rapporte-rar att samverkansorgan eller
samverkans-strukturer har etablerats. Därefter följer BUP med 76 procent, som i sin tur följs av IFO 59 procent och handikappomsorgen på 58 procent. Bland företrädare för BVC respek-tive förskolan rapporterar bara 9 procent respektive 22 procent att sådana organ och strukturer har etablerats. Siffrorna ger san-nolikt en bra bild av i vilken grad de olika verksamheterna har blivit involverade i arbe-tet med att etablera samverkansorgan.
Tabell 15. Etablering av samverkansorgan/sam verkansstrukturer i kommuner/förvaltningar.
% Ja, särskilda samverkansorgan har etablerats ... 49 Nej, särskilda samverkansorgan har ännu
inte etablerats ... 20 Vet ej/ej svar ... 31 Totalt ... 100
Förutsättningar för samverkan
Från tidigare forskning vet vi att det kan vara svårt att få till stånd väl fungerande samverkan. Frågan om förutsättningar för samverkan togs därför upp i ett flertal en-kätfrågor, som i sin tur byggde på vilka sam-verkanshinder som kommit fram i tidigare forskning (skillnader i berörda myndigheters upptagningsområden, problematiska lokal-mässiga förutsättningar, olika lagstiftning och regelverk, bristande kunskap om sam-verkanspartnernas verksamhet, bristande erfarenhet av myndighetssamverkan, olika professioner, makt- och statusskillnader och psykosociala faktorer).
Som framgår av tabell 16 (som redovisar andelen som rapporterat ganska eller mycket försvårande faktorer), så anser de flesta att bristande kunskap om samverkanspartnerns verksamhet är den faktor som innebär det största samverkanshindret. Därefter följer bristande erfarenhet av samverkan, olika professioner och olika lagar och regelverk i ganska tät följd. Jag har ännu inte gjort någon analys med syfte att identifiera skill-nader mellan distrikten eller verksamheterna för denna fråga.
7 4 a. Har utbildning eller kompetensutveckling om Västbus genomförts till berörd personal vid din
arbetsplats? Och 4 b. Om utbildning eller kompetensutveckling om Västbus genomförts, anser du att den varit tillräcklig för att förstå innebörden i riktlinjerna?
8 4 a. Har utbildning eller kompetensutveckling om Västbus genomförts till berörd personal vid din arbetsplats? Och 4 b. Om utbildning eller kompetensutveckling om Västbus
genomförts, anser du att den varit tillräcklig för att förstå innebörden i riktlinjerna?
Tabell 16. Faktorer som underlättar respektive försvårar samverkan mellan olika verksamheter.
% ”GANSKA ELLER MYCKET SVÅRT” Bristande kunskap om samverkans-
partnernas verksamhet ... 57
Bristande erfarenhet av samverkan ... 46
Olika professioner (kunskapstradition och etik) .... 45
Olika lagstiftning o regelverk ... 40
Makt- och statusskillnader ... 29
Psykosociala faktorer (samarbetsklimat och personkemi) ... 26
Olika upptagningsområden ... 25
Geografiska avstånd mellan lokaler ... 19
En fråga i enkäten gällde synen på de olika samverkanspartnerna. Respondenterna om-bads att bedöma huruvida i Västbus inblan-dade verksamheter uppfattades som smidiga respektive besvärliga att samverka med8. Resultatet från frågan presenteras i tabell 17 i form av ett s k balansmått, vilket räknas fram som skillnaden mellan positiva (1 och 2) och negativa (4 och 5) bedömningar, och där mittkategorin (3) ges neutralt värde (dvs 0). Tabell 17 visar att skolhälsovården är den enhet som anses vara smidigast att samverka med. Därefter följer förskolan, barnhälsovår-den, grundskolan och ungdomsmottagning-arna i ganska tät följd. Resultaten bör tolkas försiktigt, och jag har därför också redovisat andelen ”vet ej” för att markera att många faktiskt inte har så mycket erfarenheter av samverkan med vissa verksamheter (vilket i sig är en intres-sant observation med tanke på riktlinjerna i fråga). Jag har ännu inte gjort någon analys med syfte att identifiera skillnader mellan distrikten eller verksamheterna för denna fråga. Tabell 17. Uppfattningar om förutsättningar att samverka med inblandade verksamheter. BALANS- % MÅTT ”VET EJ” Skolhälsovården ... 63 ...10 Förskolan ... 57 ...21 Barnhälsovården ... 55 ...24 Grundskolan ... 51 ...11 Ungdomsmottagningarna ... 50 ...27
Individ- och familjeomsorgen ... 39 ...7
Barn- och ungdomsmedicin ... 34 ...26
Socialtjänstens handikappomsorg ... 30 ...30
Barnhabiliteringen ... 20 ...24
Barnneuropsykiatrin ... 10 ...39
Barn- och ungdomspsykiatrin ... 3 ...7
Vuxenpsykiatrin ... -7 ...31
När det gäller samverkan så visar enkätsva-ren på att samverkansstrukturer än så länge har etablerats i blygsam omfattning. Hinder finns, men enkätresultatet ger ändå en ganska positiv bild av att samverkansproblemen kan bemästras med t.ex. utbildning och att aktörerna får igång samverkan och därmed också tillgodogör sig konkreta erfarenheter av samverkan. Det är ju dessa båda faktorer som flest ser som potentiella hinder. När det gäller synen på olika samverkanspartners, så är det nog mer en fråga om attityd än en fråga om konkreta erfarenheter. För att kunna förändra sådana attityder är det san-nolikt viktigt med både kunskap och kon-kreta erfarenheter av samverkan.
dra slutsatsen att den nya modellen för nät-verksmöten enligt Västbus används i viss ut-sträckning, men att den inte tagit över ännu.
Tabell 18. Tillämpning av nätverk smöten enligt Västbus.
%
I alla ärenden ...1
I de flesta ärenden ...4
I ca hälften av alla ärenden ...2
I vissa ärenden ...25
I inga ärenden alls ...19
Vet ej ...49
Totalt ...100
Respondenterna blev i fråga 3210 tillfrågade
om i hur hög grad nätverksmöten tillämpas i förhållande till tidigare samverkansmodell, och fick då ta ställning till fasta svarsalter-nativ. Syftet med frågan är att den ska vara en komplettering till frågorna 30 och 31. Som framgår i tabell 18 så har nästan 50 procent rapporterat att de inte vet i hur hög utsträckning nätverksmöten enligt Västbus tillämpats under 2006. Ytterligare 20 procent rapporterar att det inte alls har tillämpats än så länge. Nästan 25 procent rapporterar att frågan uppger 111 stycken (60 procent) 0
nätverksmöten under 2006. 65 personer (35 procent) uppger siffror i intervallet 1-9, nio respondenter rapporterar siffror mel-lan 10 och 100, och en respondent uppger att personal vid den egna enheten deltagit i ca 150 möten under 2006. De som angav antalet ett eller flera nätverksmöten tillhör i de flesta fall IFO och BUP, men när det gäl-ler distriktstillhörighet är de ganska jämnt fördelade över VG-regionen.
Av de 138 som besvarat frågan om nät-verksmöten enligt annan samverkansmodell rapporterar 44 respondenter 0 nätverksmö-ten, 53 respondenter mellan 1 och 9 mönätverksmö-ten, 37 respondenter rapporterade siffror mellan 10 och 100, och slutligen fyra respondenter att man medverkat i fler än 100 nätverks-möten. Det högsta antalet rapporterade nätverksmöten enligt annan samverkansmo-dell är ”cirka 200”. De som rapporterar om nätverksmöten enligt annan modell är väl spridda över de olika verksamhetsområdena och de är också ganska jämnt fördelade över regionens sex distrikt. Det verkar rimligt att
4.4 Resultat av Västbus så här
långt
Det mest konkreta utfallet av samverkan en-ligt Västbus, sett ur ett barn- och ungdoms-perspektiv, är genomförda nätverksmöten och upprättade vårdplaner. I utvärderingen är det centralt att granska i vilken utsträck-ning sådana nätverksmöten och vårdplaner genomförts respektive upprättats. Fem frågor i enkäten avsåg nätverksmöten och vårdplaner9.
Nätverksmöten
I enkäten tillfrågades respondenterna hur många nätverksmöten enligt Västbus rikt-linjer som personal vid deras enheter hade deltagit i under 2006. De tillfrågades också om hur många nätverksmöten enligt annan samverkansmodell personal vid den egna enheten hade deltagit i under 2006. Enkät-materialets karaktär med förhållandevis få avgivna svar gör det svårt att göra några säkra statistiska analyser, men det kan vara på sin plats att göra några allmänna be-traktelser. Av de 186 personer som besvarat
9 30. Hur många nätverksmöten (enligt Västbus riktlinjer, punkt 5) har personal vid er enhet deltagit i under 2006?; 31. Hur många nätverksmöten enligt annan
samver-kansmodell har personal vid er enhet deltagit i under 2006?; 32. I hur hög utsträckning tillämpades nätverksmöten enligt Västbus i förhållande till tidigare samverkans-/ nätverksmodeller under 2006?; 33. Hur många gemensamma vårdplaner enligt Västbus (p5 s5-7) har personal vid er enhet varit med och utformat under 2006? 34. Hur många gemensamma handlingsplaner/vårdplaner enligt annan modell har personal vid er enhet varit med om att utforma under 2006?.
nätverksmöten enligt Västbus tillämpats i vissa ärenden och återstående sju procent rapporterar att det används i hälften av alla ärenden eller mer. Om man jämför de sex distrikten inom VGR så finner man ”högan-vändarna” ganska jämnt fördelade i de sex distrikten. Vid en jämförelse mellan de berör-da verksamheterna finner man nästan samt-liga bland IFO- och BUP-respondenterna.
Gemensamma vårdplaner
I enkäten tillfrågades respondenterna om hur många vårdplaner enligt Västbus riktlinjer (punkt 5) som personal vid deras enheter hade varit med och utformat under 2006. De tillfrågades också om hur många hand-lingsplaner/vårdplaner enligt annan modell som hade upprättats under 2006. Av de 176 respondenter som svarat på frågan, rappor-terade 144 stycken (82 procent) att de inte utformat några sådana vårdplaner alls. De övriga 32 (8 procent) rapporterade siffror mellan 1 och 20 gemensamma vårdplaner. De 32 respondenter som rapporterade att de hade upprättat vårdplaner enligt Väst-bus fördelar sig över samtliga distrikt, men med högst siffra för Skaraborg. Materialets karaktär med förhållandevis få avgivna svar gör det även här, liksom för frågan om nätverksmötena, svårt att göra några säkra statistiska analyser.
På frågan om hur många handlingspla-ner eller vårdplahandlingspla-ner enligt annan modell som man själv eller annan personal vid sin enhet varit med och utformat rapporterades siffror i ungefär samma storleksordning. Av de 133 respondenter som svarat på frågan, rapporterar 75 (56 procent) att de inte utformat några sådana vårdplaner alls. De övriga 58 (44 procent) rapporterade siffror mellan 1 och 300 upprättade vårdplaner. De som rapporterade att de hade upprättat vårdplaner enligt Västbus fördelar sig över samtliga distrikt, men även här finns flest re-spondenter från Skaraborg, följt av Fyrbodal och Göteborg. Man kan konstatera att än så länge utformas fler vårdplaner enligt tidigare modeller än enligt den modell som föreskrivs i Västbus riktlinjer.
Ekonomiska tvister
Ett av syftena med Västbus är, som nämnts tidigare, att förtydliga ansvaret mellan olika verksamheter och olika specialistnivåer. Det har t.ex. förekommit att det rått oklarheter mellan socialtjänstens och hälso- och sjuk-vårdens ekonomiska ansvarsfördelning. Därför ställdes också frågan om ekonomiska
tvistefrågor rörande kostnads ansvar har uppkommit.11
Tabell 19. Förekomst av ekonomiska tvistefrå gor rörande kostnadsansvar.
%
Nej, inte i något fall ...16
I några fall (en liten andel av ärendena) ...33
I en stor andel av ärendena ...11
Vet ej ...40
Totalt ...100
Som framgår av tabell 19 rapporterade drygt 11 procent av respondenterna ekonomiska tvistefrågor i en stor andel av ärendena som rör barn som far illa. Här finns en viss spridning mellan de sex distrikten. Högst procentsats rapporteras från Skaraborg med 20 procent, medan SIMBA har lägst andel med sina 4 procent. Vid en jämförelse mellan de berörda verksamheterna finner man, vilket är väntat, att det i princip bara är representanter för IFO och BUP som rap-porterar om ekonomiska tvistefrågor. Bland de övriga dominerar svaret ”vet ej”.
11Fråga 36. Har ekonomiska tvistefrågor uppkommit rörande kostnadsansvar för vård och behandling av barn
förelse mellan de berörda verksamheterna finns ett tydligare mönster. Inom BUP, IFO, habiliteringen och vuxenpsykiatrin är det övervikt bland dem som anser att frågan har hög eller ganska hög prioritet, medan det inom handikappomsorgen, skolan, för-skolan, elevhälsovården är fler som anser att frågan har låg prioritet.
Tabell 21. Uppfattningar om ledningens prio ritering av Västbus.
%
Ja, frågan har hög prioritet och man lägger stor kraft.. ... 9
Ja, frågan har ganska hög prioritet och man lägger ganska stor kraft ... 32
Nej, frågan är en av många och man lägger inte särskilt stor kraft ... 22
Nej, frågan har låg prioritet och man lägger inte särskild stor kraft ... 7
Vet ej ... 31
Totalt ... 100
En angränsande fråga är förekomsten av konkurrerande utvecklingsprojekt. Som framgår av tabell 22 anser knappt hälften att sådana finns och att de konkurrerar med Västbus om resurser. Om man jämför de sex distrikten inom VGR så finner man att det rapporteras om konkurrerande utvecklings-arbeten överallt. Högre siffror än genomsnit-tet rapporteras från Sjukvårdsområde sju och SIMBA. Vid en jämförelse mellan de berörda verksamheterna finner man flest
konkur-4.5 Implementeringsarbetets
organisation och
förutsätt-ningar
Det femte temat – implementeringsarbetets organisation och förutsättningar – rör re-spondenternas uppfattning om implemen-teringsarbetets intensitet, dvs om vem eller vilka som driver på införandet, vilken priori-tet utvecklingsarbepriori-tet har, samt förekomsten av konkurrerande förändringsarbeten12. Frågorna motiveras av att detta varit viktiga faktorer i tidigare implementeringsstudier (t.ex. Johansson, 2004). Tabell 20. Uppfattningar om vem/vilka som driver på implementeringsarbetet. ANTAL SVAR Chefer ...156 Kollegor ...79 Politiker ...31 Föräldrar ...5 Intresseorganisationer ...3De flesta respondenterna anser att det är främst cheferna, och i andra hand kollegorna
som driver på införandet av Västbus. Endast 31 respondenter anser att politikerna är den grupp som främst driver på införandet. Att respondenternas lade så liten tonvikt vid att det finns ett politiskt tryck bakom införandet måste betraktas som problematiskt och som en risk för att införandet fördröjs. Om man jämför de sex distrikten inom VGR så finner man inget särskilt tydligt mönster. Om man specialstuderar t ex vilken syn man har på politikerna som pådrivare fördelar sig dessa ganska jämnt mellan distrikten, möjligen med viss övervikt på Göteborg.
Dessutom ställdes frågan om i vilken grad ledningen prioriterar införandet av Västbus i förhållande till andra utvecklings- och förändringsarbeten. Som framgår av tabell 21 så är det fler som anser att frågan har hög eller ganska hög prioritet om man jämför med de som anser att frågan har låg prioritet. Om man jämför de sex distrikten inom regionen så finner man ganska små skillnader där inget distrikt utmärker sig. Det enda distrikt som har en övervikt för de två nej-alternativen är Fyrbodal. Vid en
jäm-12 Fråga 28. Finns det några särskilda aktörer inom din kommun som driver på införandet av Västbus? Vilka? 29.
Anser du att ledningen för din kommun/förvaltning ger tillräcklig prioritet och driver på införandet av Västbus med tillräckligt högt tempo? 23. Pågår det inom din verksamhet andra utvecklingsarbeten som konkurrerar med eller på annat sätt stjäl uppmärksamhet och resurser från arbetet med Västbus?
rerande utvecklingsarbeten inom BUP, IFO, habiliteringen och barnmedicin.
Tabell 22. Uppfattningar om förekomst av konkurrerande utvecklingsarbeten
% Ja, flera andra utvecklingsarbeten
konkurrerar om resurser/uppmärksamhet etc ...15 Ja, något/några utvecklingsarbeten
konkurrerar om resurser/uppmärksamhet etc ...32 Nej, det pågår inga konkurrerande utvecklingsarbeten ..32 Vet ej ...21 Totalt ...100
5. Några observationer, reflektioner och slutsatser
S
om utomstående utvärderare är det svårt att veta hur man ska tolka det mycket om-fattande enkätmaterial rapporten bygger på. Vilka förväntningar är det egentligen rimligt att ha på implementeringen av Västbus? Som organisationsforskare är man ganska luttrad och tycker sig se trögrörlighet och spårbun-denhet överallt, och det finns en uppsjö av teorier som ger goda förklaringar till dessa fenomen både inom företag och offentliga förvaltningar. Som samhällsmedborgare och förälder är man mer otålig och i den rollen är det lättare att ha en mer bestämd uppfattning om sakernas tillstånd. Vid si-dan av miljö- och klimatfrågan så framstår barns och ungas, och för all del även vuxnas, mentala och sociala hälsoproblem som en tickande bomb. Det råder stor enighet om att Västbus är en viktig policy som gäller ett mycket viktigt samhällsområde – barn och ungas sociala och mentala hälsa. Det finns vidare stor enighet om att tillämpning av policyn har potential att göra livet bättre för många barn och unga och deras familjer.Policyn berör många, dels barn och unga och deras anhöriga, dels ett stort antal an-ställda i västsvenska kommuner och i Västra Götalandsregionens förvaltningar. Vilka observationer framkommer då efter att ha tagit del av den första enkätundersökningen inom implementeringsstudien?
Genom enkätundersökningen framkom att det än så länge inte hänt särskilt mycket vad gäller den operativa tillämpningen av riktlinjerna i form av nätverksmöten och upprättande av gemensamma vårdplaner. Uppgifterna som samlats in om antalet nät-verksmöten och gemensamma vårdplaner är osäkra, men indikerar på en ganska begrän-sad tillämpning av Västbus. Respondenter-nas bedömningar avseende i hur hög andel av ärendena som man tillämpar Västbus är ganska nedslående: endast några få procent rapporterar att man följer riktlinjerna i hälf-ten av möjliga fall. Hur kan detta ganska skrala resultat förklaras?
Med stöd från enkäten kan man, för det första, konstatera att policyn är ganska
känd bland respondenterna. Detta gäller i synnerhet för IFO och BUP, där både svars-frekvens och rapporterade uppfattningar indikerar på att de allra flesta känner till policyns existens och innebörd. Den verkar dock vara betydligt mindre känd inom de övriga verksamheterna, och särskilt lite känd inom barnhälsovården och förskolan. Det är troligt att enkäten ger en något för ljus bild av hur väl policyn är känd inom vissa verksamheter, eftersom det är sannolikt att de som bemödat sig att svara på enkäten också känner till policyn bättre än de som inte svarat. Det är dock anmärkningsvärt att en så stor andel av cheferna ännu inte har informerat sin personal om Västbus och dess innebörd. ”veta-kriteriet” är alltså inte ännu tillräckligt uppfyllt.
Man kan, för det andra, konstatera att enkätundersökningen pekar på att policyn har starkt stöd bland berörda personal-grupper. En mycket stor andel anser att riktlinjerna är relevanta och ändamålsenliga. Personalen tycks vara i hög grad motiverad
att följa riktlinjerna. Viss kritik föreligger angående ansvarsfördelningens tydlighet, vilket motiverar en diskussion om huruvida tydligheten kan ökas. Det tycks dock inte saknas vilja att arbeta enligt riktlinjerna; ”vilja-kriteriet” förefaller alltså vara väl uppfyllt.
För det tredje kan man konstatera att det föreligger ganska goda förutsättningar för att kunna arbeta enligt Västbus (kunna-kriteriet). Få klagar på resursmässiga förut-sättningar och på att organisationsstrukturen motverkar arbete enligt riktlinjerna. Det finns förvisso respondenter som anser att det krävs ökade resurser för att kunna arbeta enligt Västbus, men betydligt fler anser att förbättrad samverkan har större betydelse än ökade resurser. Det framgår dock att det behövs fortsatta utbildningsinsatser och framför allt bättre infrastruktur för organisatorisk samverkan mellan berörda myndigheter, särskilt på lokal nivå.
Enkäten hade ett fjärde tema som foku-serade på i vilken grad ledningen prioriterar implementering av riktlinjerna. Där framkom att en stor andel ansåg att ledningen priori-terar frågan som ”en bland många”, och att det finns en ganska stort antal konkurrerande utvecklingsprojekt. Där framkom vidare att respondenterna uppfattar att det är chefer och kollegor, men i lägre grad politiker, som
driver på införandet av riktlinjerna. När man tolkar respondenternas en-kätsvar tillsammans med mer sporadiska intryck från samtal med personal som ar-betar inom de berörda verksamheterna, får man intrycket att det går ganska långsamt i implementeringsarbetet. Det är en välkänd devis att förändring tar tid. Det finns goda argument för att förändring också bör ta och ges tid, men det finns också många mekanis-mer som upprätthåller status quo. Det kan därför finnas skäl att diskutera om en sådan devis kan bli en självuppfyllande profetia, d v s att om det inte föreligger förväntningar på förändring så kommer det heller inte att bli några förändringar. Eller är förklaringen så enkel som enligt anekdoten om när Win-ston Churchill var försenad vid en av sina audienser hos drottningen, och hon krävde en bra förklaring av honom. Han sa som det var: ”I am sorry, I started too late.”
Implementeringsforskningen känneteck-nas knappast av ”star cases” och solskens-historier. Inom den internationella implemen-teringsforskningen betraktas dock imple-menteringen av evidensbaserade behand-lingsmetoder inom den sociala barna- och ungdomsvården i Norge som en ovanlig framgångsrik implementering (se Ogden m.fl, 2007). Programmet som bl a innefattar en mycket omfattande nationell satsning på
t.ex. PMTO (Parent Management Training – the Oregon model) och MST (Multisys-temic Therapy) sjösattes år 2000 och har fått både stort genomslag i implemente-ringen och även goda effekter för berörda personer (ibid). Det är svårt att kortfattat återge vilka faktorer som förklarar det goda implementerings resultatet, men man pekar bl.a. på förekomsten av starkt och tydligt politiskt och organisatorisk stöd, vilja bland personalen att ändra på tidigare arbetssätt, möjligheter att (i viss grad) justera model-len till lokala förutsättningar, anpassade arbetsförhållanden för dem som ska använda modellen, systematisk utvärdering samt frånvaron av konkurrerande program och metoder. Det bör påpekas att det norska pro-grammet gavs omfattande ekonomiskt och organisatoriskt stöd, bl a i form av etablering av ett nationellt centrum för stöd för imple-menteringsprocessen (Norwegian Center for Child Behavioral Development) (ibid).
Apropå ”star cases” så skulle det kunna vara en god strategi att implementerings-ansvariga visar upp så kallade ”success stories” i den fortsatta ”marknadsföringen” av Västbus. På Västbus hemsida finns idag möjlighet för respektive ledningsgrupp att fortlöpande redovisa lärande exempel och händelseanalys. Som led i en fortsatta infor-mationsförmedlingen skulle det kanske vara
särskilt viktigt att visa upp konkreta fall där riktlinjerna verkligen medverkat till att barn och unga fått god hjälp och därmed undgått att fara illa.
Jag skulle slutligen vilja föra in begrep-pet ”governance” i diskussionen om imple-menteringen. Begreppet har blivit aktuellt i förvaltningsforskningen som svar på ökad komplexitet i samhällsproblemen, och där ingen enskild aktör har tillräckliga resurser för att hantera uppkomna problem. Statens och kommunernas roll i en sådan situation blir att möjliggöra interaktion och samver-kan mellan strategiska aktörer (offentliga, privata och ideella). Styrning i nätverk hand-lar därför om att skapa processer för koordi-nering, ledning och påverkan, och att skapa balans mellan de aktörer som samverkar med varandra. ”Governance” (styrning i och av nätverk) innebär en annan syn på gränser än traditionellt ”government” (styrning i och av hierarkier). Att styra via nätverk kräver därför också annorlunda ledningskompetens än den som behövs för att styra hierarkier. När det gäller Västbus krävs att det finns aktörer som ser det som sin uppgift att skapa de infrastrukturer för samverkan som tycks behöva etableras. n
Referenser
Alexandersson, Karin (2006) Vilja, kunna, förstå – Om implementering av systematisk dokumentation för verksamhetsutveckling i
social-tjänsten. Örebro universitet: Doktorsavhandling.
Johansson, Staffan (2004) Implementering av BBIC-projektet i socialtjänstens organisationer. Stockholm: Socialstyrelsen. Kooiman, J. (red) (1994) Modern governance: new government-society interactions. Sage
Ogden, T, Amlund Hagen, K, Askeland, E & Christensen, B (2007) Implementing and evaluating evidence based treatments of conduct
problems and youth in Norway. Paper presented at the Stockholm conference on implementation and translational research, Lejondal
castle, October 14-16. 2007
Pressman, Jeffrey och Aaron Wildavsky (1973) Implementation. University of California Press.
Roethlisberger, F. J. & Dickson, W. J. (1943) Management and the Worker. Cambridge, Mass: Harvard University Press. Vedung, Evert (1998) Utvärdering i politik och förvaltning. Lund: Studentlitteratur.
Bilaga: Enkät
Implementering av Västbus
Denna enkät är en del av en utvärdering av implementeringen av Västbus, d.v.s. Gemensamma riktlinjer för kommunerna och regionen i Västra Götaland om sam-verkan avseende barn och ungdom med sammansatt psykisk/psykiatrisk och social problematik. Riktlinjerna antogs under våren 2005, och Västra Götalandsregionen och de västsvenska kommunförbunden har sedermera beslutat att följa imple-menteringsarbetet under en treårsperiod. Utvärderingsuppdraget genomförs av FoU i Väst och projektledare är docent Staffan Johansson. Om Ni har frågor om enkäten eller uppdraget kontakta mig gärna på tele-fon 031-786 16 24, eller via e-post Staffan. Johansson@spa.gu.se
Börja med att fylla i nedanstående uppgifter!
Kommunens/regionens namn:………. Förvaltning/motsv:……….. Verksamhetsenhetens/motsv namn:……… Uppgiftslämnarens namn:……… Uppgiftslämnarens befattning:……….………
