UPTEC STS09 006
Examensarbete 30 hp
Januari 2009
Erfarenhetsrapportering vid
Forsmarks Kraftgrupp AB
Utvärdering av erfarenhetsåterföringsprocessen
samt utveckling av ett systemstöd
Teknisk- naturvetenskaplig fakultet UTH-enheten Besöksadress: Ångströmlaboratoriet Lägerhyddsvägen 1 Hus 4, Plan 0 Postadress: Box 536 751 21 Uppsala Telefon: 018 – 471 30 03 Telefax: 018 – 471 30 00 Hemsida: http://www.teknat.uu.se/student
Abstract
Evaluation of a corrective action program and
development of a system within the field of operation
experience
Jon Werkander
Organisations constantly live under the potential threat of events and accidents that seriously could harm the organisation. Forsmarks Kraftgrupp AB, the company that this master thesis focus on, is in no aspect excepted from this threat. Through an early identification of near misses and the taking of corrective action in use,
Forsmarks Kraftgrupp AB has managed to reduce the likelihood and the consequence of events and accidents. The purpose of this master thesis is to evalutate Forsmarks Kraftgrupp AB’s operation experience process on the basis of IAEA’s and WANO’s requirements within the field of operation experience and to develop a usable system applicably within the field of operation experience.
The thesis is divided into two parallel tracks, where one is the evaluation of the operation experience process and the other the design of a usable system, applicably within the field of operation experience. In this study the method used for the evaluation of the process has been a case study where instructions have been screened and observations have been made throughout the organisation. The metod used for the development of a usable system has been iterative system development. A heuristic evaluation was conducted regarding the usability of the first prototyp of the system. The second and the third prototyp was evaluated concerning usability by eleven end users. Depending on which user group the users belonged to the end users performed between eight to twelve work tasks in the prototypes and graded the protoypes usability on a scale between 1 (bad) and 10 (good).
The results show that Forsmarks Kraftgrupp AB’s operation experience process live up to IAEA’s and WANO’s requirements with the exception of the three following areas: (1) Leadership, control, organisation and functions within the operation experience program, (2) Use of operation experience and corrective action and (3) Database and trend. The results refering to the system show that a usable system applicably within the field of operation experience has been developed.
ISSN: 1650-8319, UPTEC STS09 006 Examinator: Elísabet Andrésdóttir Ämnesgranskare: Anders Jansson
Populärvetenskaplig sammanfattning
Organisationer lever ständigt under hotet att händelser och olyckor skall inträffa med potential att allvarligt skada organisationen. Forsmarks Kraftgrupp AB (FKA), företaget som detta examensarbete handlar om, är inget undantag från ovan nämnda hot. Genom att på ett tidigt stadium identifiera nära händelser och sätta in korrigerande åtgärder vid FKA reduceras risken för uppkomsten samt konsekvensen av händelser och olyckor i framtiden avsevärt. Grundtanken i FKA:s erfarenhetsåterföringsprocess är rapportering av händelser (oavsett allvarlighetsgrad), analys av dessa händelser, vidtagandet av korrigerande åtgärder och slutligen utvärdering av vidtagna korrigerande åtgärder.
Syftet med detta examensarbetet är att utvärdera FKA:s befintliga erfarenhetsåterföringsprocess med utgångspunkt i de krav som IAEA och WANO ställer på erfarenhetsåterföringsområdet samt att utveckla ett systemstöd tillämpligt inom erfarenhetsåterföringsområdet.
Som ett komplement till de krav som IAEA och WANO ställer inom erfarenhetsåterföringsområdet har teori hänförligt till resiliens använts vid utvärdering av FKA:s erfarenhetsåterföringsprocess. En fallstudie användes som metod vid insamlandet av information gällande FKA:s erfarenhetsåterföringsprocessen där dels instruktioner studerades och dels organisationen observerades inom ramen för fallstudien. Utgångspunkten vid utveckling av systemstödet var teori hänförligt till användarcentrerad
systemutveckling och användbarhet. Sammanfattningsvis genomfördes en
användaranalys, en heuristisk utvärdering och två utvärderingsomgångar med användningsfall. Ovan nämnda utvärderingar, avseende framtida systemstödsanvändare och användbarhet, generade dels en bild av systemstödets framtida användare och dels en rad designkrav och synpunkter att beakta i den fortsatta systemutvecklingen.
Av resultaten framgår slutsatsen att organisationen på de flesta punkter lever upp till IAEA och WANO:s krav hänförliga till erfarenhetsåterföring. Undertecknad har emellertid identifierat förbättringspotential inom följande tre områden:
Ledning, styrning, organisation och funktioner hos erfarenhetsåterföringsprogrammet
Användning av erfarenhetsåterföring och korrigerande åtgärder Databas och trendning
Innehållsförteckning
1 INLEDNING ________________________________________________________________ 5 1.1 Syfte________________________________________________________________ 5 1.2 Frågeställning ________________________________________________________ 5 1.3 Avgränsningar ________________________________________________________ 6 1.4 Läsanvisning _________________________________________________________ 62 ERFARENHETSÅTERFÖRING VID FORSMARKS KRAFTGRUPP AB _________________ 8
3 METOD ___________________________________________________________________ 10
3.1 Forskningsansats ____________________________________________________ 10 3.2 Litteraturstudie _______________________________________________________ 10 3.3 Studiens genomförande _______________________________________________ 11 3.3.1 Fallstudie avseende erfarenhetsåterföringsprocessen _________________ 12 3.3.2 Heuristik utvärdering avseende systemstödet ________________________ 13 3.3.3 Intervjuer och användningsfall avseende systemstödet ________________ 13 3.3.4 Prototyper avseende systemstödet ________________________________ 14 3.3.4.1 Prototypernas funktioner__________________________________ 14 3.3.4.2 Powerpointprototyp ______________________________________ 15 3.3.4.3 ERFKA – Första iterationen _______________________________ 16 3.3.4.4 ERFKA – Andra iterationen________________________________ 16 3.3.4.5 ERFKA – Tredje iterationen _______________________________ 17 3.4 Forskningsdesignens kvalitet ___________________________________________ 17
4 TEORETISK REFERENSRAM ________________________________________________ 18
4.1 Riktlinjer för erfarenhetsåterföringsprocess_________________________________ 18 4.1.1 Resiliens, human factors och MTO ________________________________ 18 4.1.2 Riktlinjer för erfarenhetsåterföring inom kärnkraftsindustrin _____________ 21
4.1.2.1 Ledning, styrning, organisation och funktioner hos
erfarenhetsåterföringsprogrammet ________________________________ 22 4.1.2.2 Rapportering ___________________________________________ 23 4.1.2.3 Granskning och urval av drifterfarenheter ____________________ 24 4.1.2.4 Analys av händelser och annan erfarenhetsåterföring ___________ 25 4.1.2.5 Användning av erfarenhetsåterföring och korrigerande åtgärder ___ 26 4.1.2.6 Databas och trendning av erfarenhetsåterföring _______________ 27 4.1.2.7 Utvärdering och indikatorer av drifterfarenheter ________________ 27 4.2 Användbarhetsteori för systemutveckling __________________________________ 28 4.2.1 Användar- och uppgiftsanalys ____________________________________ 30 4.2.2 Heuristisk utvärdering___________________________________________ 31 4.2.3 Användningsfall _______________________________________________ 32 4.2.4 Prototyping ___________________________________________________ 32 5 RESULTAT ________________________________________________________________ 34 5.1 Erfarenhetsåterföringsprocess __________________________________________ 34 5.1.1 Arbetsflöde ___________________________________________________ 35 5.1.2 Ledning, styrning, organisation och funktioner hos
5.1.3 Rapportering__________________________________________________ 40 5.1.4 Granskning och urval av drifterfarenheter ___________________________ 41 5.1.5 Analys av händelser och annan erfarenhetsåterföring _________________ 43 5.1.6 Användning av erfarenhetsåterföring och korrigerande åtgärder _________ 44 5.1.7 Databas och trendning av erfarenhetsåterföring ______________________ 44 5.1.8 Utvärdering och indikatorer av drifterfarenheter ______________________ 44 5.2 Systemstöd för erfarenhetsåterföring _____________________________________ 46 5.2.1 Beskrivning av användare och användningskontext ___________________ 46 5.2.2 Första iterationen - Heuristisk utvärdering ___________________________ 47 5.2.3 Andra iterationen – Användningsfall _______________________________ 47 5.2.3.1 Förändringar – Beredare__________________________________ 49 5.2.3.2 Uteblivna designförändringar – Beredare _____________________ 50 5.2.3.3 Förändringar – Koordinatorer ______________________________ 51 5.2.3.4 Uteblivna designförändringar – Koordinatorer _________________ 52 5.2.4 Tredje iterationen – Användningsfall _______________________________ 52 5.2.4.1 Förändringar – Beredare__________________________________ 53 5.2.4.2 Uteblivna designförändringar – Beredare _____________________ 54 5.2.4.3 Förändringar – Koordinatorer ______________________________ 55 5.2.4.4 Uteblivna designförändringar – Koordinatorer _________________ 55
6 DISKUSSION ______________________________________________________________ 57
6.1 Erfarenhetsåterföringsprocess vid FKA____________________________________ 57 6.2 Systemstöd för erfarenhetsåterföring vid FKA ______________________________ 62
7 SLUTSATSER _____________________________________________________________ 66
7.1 Process ____________________________________________________________ 66 7.2 Systemstöd _________________________________________________________ 67 7.3 Förslag till vidare studier _______________________________________________ 68
8 REFERENSLISTA __________________________________________________________ 69
Bilageförteckning
Bilaga 1: Heuristisk utvärderingOrdlista
ERFKA Erfarenhetsregistrering vid Forsmarks Kraftgrupp AB
FENIX Arbetsordersystem vid Forsmarks Kraftgrupp AB
FKA Forsmarks Kraftgrupp AB
FM Enheten för material och underhåll vid Forsmarks Kraftgrupp AB
FQ Enheten för säkerhet och kvalité vid Forsmarks Kraftgrupp AB
FRACAS Failure Reporting, Analysis, and Corrective Action Systems
FT Enheten för teknik vid Forsmarks Kraftgrupp AB
FTQ Avdelningen för erfarenhetsåterföring vid Forsmarks Kraftgrupp AB
Good practice Bra vana, aktivitet som inom kärnkraftsvärlden är värt att sträva efter
IAEA International Atom Energy Agency
INES the International Nuclear Event Scale är en sjugradig skala utarbetad av
IAEA som möjliggör en gradering av händelser/olyckor vid kärnkraftverk.
KSU Kärnkraftssäkerhet och Utbildning AB
LOCA Loss of Cooling Accident
Nära händelse Ett tillstånd eller ett tillbud med potentiellt allvarliga konsekvenser (SKI, 2006)
OSART Operation Safety Review Team
PSA Probabilistisk säkerhetsanalys
SKI Statens kärnkraftsinspektion
SKIFS Statens Kärnkraftsinspektions föreskrifter
SMART Specifika, Mätbara, Möjliga (Achievable), Realistiska och Tidsatta
SQL Structured Query Language (databasspråk utvecklat av IBM)
SS-rapport Rapport innehållande information om snabbstopp
SSI Statens strålskyddsinstitut
SSM Strålsäkerhetsmyndigheten (tidigare uppdelat i SKI och SSI)
RO-rapport Rapport innehållande information om rapportervärd omständighet
1 Inledning
För att undvika att händelser och olyckor ej uppstår på Forsmarks Kraftgrupp AB (FKA) finns det ett behov av att fånga upp nära händelser. Rapportering och lärandet av inträffade händelser är en central del i förbättringsarbetet i en lärande organisation. Genom att på ett tidigt stadium identifiera nära händelser och sätta in korrigerande åtgärder kan risken för uppkomsten samt konsekvensen av händelser och olyckor i framtiden reduceras avsevärt. IAEA samt WANO ställer krav på att nära händelser skall identifieras i ett tidigt skede. För att leva upp till IAEA:s och WANO:s krav inom erfarenhetsåterföringsområdet vad gäller inrapportering, analysering, insättning av åtgärder, samt utvärdering av vidtagna åtgärder har en CAP-process med tillhörande systemstöd nu utvecklats på FKA. Som ett led i detta arbete upprättades FTQ hösten 2007. Denna avdelnings främsta uppgifter består i att hantera inkomna erfarenheter, både interna och externa. Dessa erfarenheter skall sedan föras ut i organisationen för att bistå den ständigt lärande organisationen i syfte att göra FKA till en säkrare arbetsplats. Som ett led i detta examensarbete har undertecknad utvärderat nuvarande erfarenhetsåterföringsprocess med utgångspunkt i IAEA och WANO:s guider avseende erfarenhetsåterföring.
För att underlätta det administrativa handläggandet av dessa erfarenheter samt för att underlätta för medarbetare på FKA att inrapportera erfarenheter har ett systemstöd utvecklats inom ramen för detta examensarbete. Som ett led i detta arbete har riskhanteringsverktyget RELEX köpts in. RELEX används inom en rad olika branscher världen över för att stödja organisationer i deras säkerhetsarbete. Systemet består av elva moduler, där modulen FRACAS skräddarsytts och använts i samband med undertecknads examensarbete. (Relex, 2008) Sammantaget har ett system med arbetsflöde, formulär, rapporter och analyser utvecklats. I systemet, som döpts ERFKA, kan erfarenheter registreras av anställda och konsulter vid FKA via ett formulär i ett webbgränssnitt och sedan vandrar ärendet vidare i arbetsflödet till beredning, koordinering och avslut. Samtliga steg i arbetsflödet kan hanteras såväl via ett webbgränssnitt som via ett mer avancerat utvecklingsgränssnitt. I avsnitt 5.1 presenteras den erfarenhetsåterföringsprocess som systemstödet ERFKA skapats för att stödja. För varje steg i ERFKA:s arbetsflöde finns ett webbformulär där information kan registreras, hanteras samt analyseras.
1.1 Syfte
Målsättningen med examensarbetet är att utvärdera Forsmarks Kraftgrupp AB:s befintliga erfarenhetsåterföringsprocess med utgångspunkt i de krav som IAEA och WANO ställer på erfarenhetsåterföringsområdet samt att utveckla ett systemstöd tillämpligt inom erfarenhetsåterföringsområdet.
1.2 Frågeställning
På vilka punkter bör erfarenhetsåterföringsprocessen vid FKA förändras för att organisationen bättre skall leva upp till IAEA och WANO:s krav gällande erfarenhetsåterföring?
1.3 Avgränsningar
Examensarbetet avgränsas med avseende på utveckling av följande funktioner i systemstödet: Inrapportering av erfarenheter via ett webbgränssnitt. Hantering av erfarenheter i form av formulär för beredning, kodning och analysval. Koordinering av erfarenheter i form av koordineringsformulär. Utvärdering av vidtagna korrigerande åtgärder i form av ett avslutsformulär. Klassificering av erfarenheter avseende koder och erfarenhetskoder. Korsreferens mellan anläggning/system och WANO-systemkod. Trendning av erfarenheter med utgångspunkt i erfarenhetskoder och detaljkoder. Filtrering att använda vid generering av rapporter eller grafer. Skapandet av rapporter och grafer. Alarm avseende utvärdering och trendning av erfarenheter. Tilldelning av erfarenheter mellan olika användare och användargrupper. E-postmeddelande som kvitto på inrapporterat ärende och som kvitto på varje ärendeflödesförändring. Skapandet av användarkonton och olika vyer och funktioner för de olika användargrupperna administratorer, registratorer, beredare och koordinatorer. Sammantaget skall systemstödet leva upp till IAEA och WANO:s krav. Följaktligen utformas ej systemstödet för att stödja rapportering av erfarenheter som ryms inom befintliga ramar för RO-rapportering, SS-rapportering, rapportering av tillbud och olyckor eller rapportering av komponentfel. Eftersom de krav som SSM ställer på FKA ryms inom de krav som IAEA ställer på kärnkraftverk världen över kommer SSM:s krav på FKA ej att beaktas i detta examensarbete. Arbetets omfattning avgränsas till att totalt uppgå till 20 arbetsveckor. Sammantaget kommer en betaversion av systemstödet utvecklas som släpps till slutanvändare inom tidsramen för detta examensarbete.
1.4 Läsanvisning
I kapitel 1 introduceras uppsatsens forskningstema samt dess syfte, frågeställningar och avgränsningar.
I kapitel 2 belyses bakgrunden till detta examensarbete.
I kapitel 3 presenteras examensarbetets forskningsmetod där ett kritiskt resonemang avslutningsvis förs kring forskningsmetoden.
I kapitel 4 presenteras det teoretiska ramverket uppdelat i teori hänförlig till dels erfarenhetsåterföringsprocess i form av resiliens och erfarenhetsåterföring och dels systemstöd i form av användbarhet.
I kapitel 5 presenteras resultatet från studien av Forsmarks erfarenhetsåterföringsprocess. Vidare presenteras resultaten från användar- och uppgiftsanalys, heuristisk utvärdering samt användningsfall avseende systemstödet för erfarenhetsåterföring vid FKA.
I kapitel 6 diskuteras och problematiseras erfarenhetsåterföringsprocessen med utgångspunkt i teori avseende resiliens och erfarenhetsåterföring. Vidare diskuteras utvecklingen av systemstödet med utgångspunkt i teori gällande användbarhet.
I figur 1 nedan presenteras en visuell beskrivning över hur examensarbetets olika delar är sammankopplade där de två olika spåren, erfarenhetsåterföringsprocessen och systemstödet, tydligt är markerade.
Figur 1 – Visuell beskrivning över hur examensarbetets olika avsnitt är sammankopplade.
Metod
Erfarenhetsåterföringsprocess SystemstödTeoretisk referensram
Erfarenhetsåterföringsprocess Systemstöd Resiliens Erfarenhetsåterföring Användbarhet Användaranalys Heuristisk utvärdering Användningsfall Användaranalys Heuristisk utvärdering AnvändningsfallBakgrund
Erfarenhetsåterföring vid Forsmarks Kraftgrupp AB
Fallstudie
Diskussion
Erfarenhetsåterföringsprocess SystemstödSlutsatser
Utvärdering av nuvarande erfarenhetsåterföringsprocess och rekommendationer inför framtidenMorgondagens systemstöd för erfarenhetsåterföring
På vilka punkter bör erfarenhetsåterföringsprocessen vid FKA förändras? Är det möjligt att designa ett användbart systemstöd för erfarenhetsåterföring?
Resultat
Erfarenhetsåterföringsprocess Systemstöd
Fallstudie av Forsmarks Kraftgrupp AB:s erfarenhetsåterföringsprocess
Systemstöd för Erfarenhetsregistrering vid Forsmarks Kraftgrupp AB
2 Erfarenhetsåterföring vid Forsmarks Kraftgrupp
AB
Under våren 2007 tilldelades FKA ett föreläggande av SKI att redovisa hur organisationen arbetade med erfarenhetsåterföring. Anledningen till föreläggandet var att SKI funnit avsevärda brister avseende erfarenhetsåterföringsområdet inom FKA. Förutom de krav som SKI ställde på FKA hade företaget en kommande OSART-granskning som kom att genomföras av IAEA under februari 2008. För att leva upp till uppställda krav inom erfarenhetsåterföringsområdet ansåg företagsledningen att en avdelning behövde upprättas som arbetade specifikt med erfarenhetsåterföring. FKA:s svar på ovanstående krav från SKI och IAEA var skapandet av en avdelning för erfarenhetsåterföring (FTQ) under hösten 2007.
Verksamheten inom FTQ syftar till att säkerställa att interna såväl som externa driftserfarenheter sprids internt i organisationen, såväl som externt till andra kärnkraftverk, för att därigenom sträva efter en mer tålig organisation mot inre såväl som yttre påfrestningar. I september 2007 rekryterades en avdelningschef med mångåring erfarenhet inom kärnkraftsbranschen inom en rad olika positioner samt en sekreterare. I december rekryterades en MTO-ansvarig med magisterexamen inom kognitionsvetenskap. I januari 2008 följde rekrytering av ytterligare tre medarbetare varav en anställdes som CAP-ansvarig medan de två övriga anställdes som erfarenhetsingenjörer. Totalt sett har medarbetarna vid FTQ över 110 års drifterfarenhet av kärnkraftverksamhet. Till sitt förfogande ute i organisationen tilldelades FTQ nio koordinatorer vars uppgift består i att driva korrigerande åtgärder ute i linjen.
Redan innan upprättandet av FTQ hade en linjär erfarenhetsåterföringsprocess utarbetats inom FKA samt ett tillhörande systemstöd, kallat ERF köpts in. Vid OSART-granskningen i januari 2008 framkom emellertid att den framtagna erfarenhetsåterföringsprocessen såväl som det tillhörande systemstödet brast i åtskilliga avseenden. Bland annat saknade den gamla processen den vitala aktiviteten uppföljning samtidigt som det gamla systemstödet saknade funktion för trendning av erfarenheter, skapandet av rapporter samt fritextsökning. Ett omfattande arbete inleddes av den orsaken för att dels utveckla en ny erfarenhetsåterföringsprocess, med målet att leva upp till de krav som IAEA och WANO ställer inom erfarenhetsåterföring, samt utveckling av ett systemstöd som stödjer organisationen i dess erfarenhetsåterföringsprocess. Under senvåren 2008 fann medarbetare vid FTQ ett riskhanteringsverktyg kallat Relex med en tillhörande modul, Failure Reporting, Analysis, and Corrective Action System (FRACAS), vilken var möjlig att skräddarsy för att passa FKA:s tilltänkta
erfarenhetsåterföringsprocess. Som ovan nämnts led den gamla
3 Metod
Robert K. Yin (2007) föreslår i sin bok ”Fallstudier – design och genomförandet” att varje god forskningsdesign skall beakta följande fem olika teman; forskningssyfte, teori, analysobjekt, en logisk koppling mellan data och teori samt kriterier för tolkning av resultat. Eftersom detta arbetes forskningsfråga redan redogjorts för ovan handlar detta avsnitt i huvudsak om Yins fyra sista teman som ovan presenterats.
Inledningsvis kommer arbetets generella forskningsmetod diskuteras varpå en diskussion om skapandet av examensarbetets teoretiska ramverket företas. Därefter diskuteras metoden för insamling samt analys av data. Vidare presenteras de olika prototyper som kom att utvecklas inom ramen för examensarbetet. Slutligen förs ett kritiskt resonemang kring forskningsdesignens kvalité.
3.1 Forskningsansats
Då arbetet i huvudsak består av två delar, dels utvärderingen av FKA:s erfarenhetsåterföringsprocess och dels utvecklingen av ett användbart systemstöd för denna process stod det tidigt klart att dessa två delar ställde helt olika krav vad gällde forskningsmetod.
I fallet erfarenhetsåterföringsprocess föreslår Yin (2007) antingen experiment, historisk studie eller fallstudie som metod för datainsamling. Experiment kunde uteslutas omgående då det varken fanns någon möjlighet att manipulera beteenden eller reglera parametrar på ett systematiskt sätt i organisationen. Inte heller en historisk studie var aktuell i detta fall eftersom tillgång till förstahandsinformation fanns och därför borde utnyttjas. Kvar var alltså fallstudien som fick tjäna som metod vid datainsamlingen i detta arbete avseende FKA:s erfarenhetsåterföringsprocess. Vidare lämpade sig fallstudien väl eftersom den tid som stod till förfogandet för arbetet var knapp samt att driften av kärnkraftverk tillsynes är relativt likvärdig världen över. Denna studies fynd och slutsatser avseende erfarenhetsåterföringsprocessen kan således användas av andra kärnkraftverk såsom FKA i samband med utveckling av en erfarenhetsåterföringsprocess. Studiens fynd avseende erfarenhetsåterföringsprocessen kan likväl användas av andra intressenter som står i begrepp att antingen utveckla en ny eller revidera en befintlig erfarenhetsåterföringsprocess.
När det gällde utvecklingen av ett systemstöd för erfarenhetsåterföring vid FKA så föll det sig naturligt att i allmänhet utgå ifrån teori gällande användbarhet och i synnerhet användandet av prototyping, användaranalys, heuristisk utvärdering samt användningsfall. Detta val föreföll i synnerhet lämpligt då användarcentrerad systemdesign är en internationellt erkänd såväl som utbrett använd metod vid systemutveckling.
3.2 Litteraturstudie
såväl resultat som diskussion gällande erfarenhetsåterföringsprocessen i enlighet med Yins rekommendationer utifrån uppställd disposition under avsnitt 4. Målsättningen med litteraturstudien var att öka förståelsen för dels erfarenhetsåterföring men även för användarcentrerad systemutveckling med användbarhet i fokus. Eftersom IAEA och WANO:s krav inom erfarenhetsåterföringsområdet ställts i fokus när det gäller erfarenhetsåterföringsprocessen valdes litteratur i enlighet med detta ställningstagande. Då erfarenhetsåterföring är en av fyra stöttepelare inom resiliens föll det sig även naturligt att dessutom beakta resiliens i det teoretiska ramverket. Detta för att lyfta fram en mer allmängiltig syn på erfarenhetsåterföring inom akademin än den som presenteras i guider utgivna av IAEA och WANO. När det gällde litteratur gällande användarcentrerad systemutveckling hamnade användbarhet snart i undertecknads blickfång. Något som kändes fullt naturligt i synnerhet då litteratur avseende dessa välanvända begrepp skänker förståelse samt erbjuder verktyg för en systematisk systemutveckling. Sammantaget visade sig det valda teoretiska ramverket utgöra ett kraftfullt verktyg vid såväl datainsamling som vid analys av de fynd som gjordes i samband med fallstudien och den användarcentrerade systemstödsutvecklingen.
3.3 Studiens genomförande
Arbetets första veckor handlade till stor del om att insamla litteratur om resiliens, erfarenhetsåterföring och användbarhet samt att bekanta sig med Relex, det verktyg som tillhandahölls för utveckling av det systemstöd som detta examensarbete syftar till. Erfarenhetsåterföringsprocessen var vid inledningen av detta arbete under utformning varför arbetet inledningsvis bestod i att undersöka vad som fanns skrivet gällande resiliens samt i de guidelines för erfarenhetsåterföring som utgivits av de internationella organen IAEA och WANO. Tanken var att en grundlig genomgång skulle skapa en klarare bild av de krav som IAEA och WANO ställer på FKA inom erfarenhetsåterföringsområdet. Vidare skänkte kunskap om erfarenhetsåterföringens roll inom resiliens en värdefull förståelse för på vilket sätt erfarenhetsåterföring bidrar till att göra organisationer mer slagtåliga. I synnerhet mot större händelser och påfrestningar eller vid förekomsten av kontinuerlig stress samt hur viktig erfarenhetsåterföring är för den övergripande säkerhetsstrategin inom organisationer.
Litteraturgenomgången av IAEA:s och WANO:s guider genererade en bild av de övergripande krav på den erfarenhetsåterföringsprocess som systemstödet utvecklades i syfte att stödja. FKA:s erfarenhetsåterföringsprocess utvärderades sedan med utgångspunkt i dessa krav för att därigenom utreda huruvida organisationen lever upp till uppställda krav inom erfarenhetsåterföringsområdet. Vidare användes dessa krav som en övergripande kravspecifikation vid utvecklingen av systemstödet ERFKA.
underliggande databas i form av en heuristisk utvärdering såväl som genom användningsfall.
Parallellt med utvärderingen av erfarenhetsåterföringsprocessen utvecklades systemstödet i Relex FRACAS. Den första tiden av systemstödsutvecklingen gick i huvudsak åt till att skapa de olika formulären. Därigenom överfördes den första PowerPointprototypen, vilken kan sägas utgjorde en visuell representation av kravspecifikationerna, till Relex för vidareutveckling. Genomgående under arbetets gång eftersträvades en iterativ arbetsmetod där analyser följdes av prototypdesign varpå användarna fick utvärdera den andra och den tredje iterationens prototyper. I samband med den första iterationens prototyp användes en heuristisk utvärderingsmetod för att identifiera de mest allvarliga användbarhetsbristerna innan prototyperna släpptes för utvärdering av slutanvändarna. Den huvudsakliga anledningen till att en heuristisk utvärdering användes i samband med den första iterationen var för att undvika de problem som det gamla systemstödet vid lansering till den stora användargruppen drabbats av. Användarna upplevde helt enkelt att det gamla systemstödet led av så allvarliga brister avseende användbarhet att dessa aldrig riktigt accepterade systemstödet ifråga. Följaktligen beskrev undertecknads handledare det som synnerligen viktigt att den första prototypen som släpptes för användarutvärdering skulle vara så långt som möjligt fri ifrån allvarliga brister avseende användbarhet. Efter utvärdering implementerades förändringar till nästa iteration i enlighet med de brister i användbarhet som utvärderingen påvisade. Enligt Gulliksen och Göransson (2002 s.145) skall iterationerna upphöra när uppställda mål och krav för arbetet uppnåtts. I samband med detta arbete kom emellertid tiden att bli den begränsande faktorn. Totalt genomfördes tre iterationer där den första utvärderingen var en heuristik utvärdering och de två sista utvärderingarna bestod i användningsfall, där personer från de två olika användargrupperna beredare och koordinatorer fick möjlighet att utvärdera prototyperna. För att design skall kunna betecknas som iterativ menar Gulliksen och Göransson (2002 s.146-147) att nedanstående tre punkter måste vara uppfyllda i varje designiteration. Samtliga tre nedanstående punkter uppfylldes i synnerhet i examensarbetets två sista designiterationer:
En analys av användarnas krav samt användningssammanhang En prototyputformningsfas
En dokumenterad utvärdering av prototypens användbarhet som skall resultera i medvetna beslut om förändringar och därmed påverka den fortsatta prototyputformningen
3.3.1 Fallstudie avseende erfarenhetsåterföringsprocessen
kombinerat med observationer skulle frambringa en så heltäckande bild av erfarenhetsåterföringsprocessen som möjligt.
3.3.2 Heuristik utvärdering avseende systemstödet
Med utgångspunkt i Nielsens (1994a, 1994b) tio användbarhetsprinciper utvärderades ERFKA i den första designiterationen. Syftet med den heuristiska utvärderingen var att finna allvarliga användbarhetsproblem i ERFKA att beakta i den fortsatta systemutvecklingen. Undertecknad gick igenom gränssnittet totalt två gånger där den första utvärderingsomgången ägnades åt en övergripande utvärdering av systemets struktur och dess funktioner. Under den andra utvärderingsomgången riktades uppmärksamheten istället mot detaljerna i de olika funktioner som systemstödet var tänkta att stödja. Samtliga reflektioner nedtecknades omgående och kategoriserades därefter utifrån Nielsens tio användbarhetsprinciper samtidigt som varje problem skattades utifrån en allvarlighetsskala från 0 till 4. Allvarlighetsgraderna användes sedan vid prioritering av framkomna användbarhetsproblem att åtgärda i kommande designiteration.
3.3.3 Intervjuer och användningsfall avseende systemstödet
Då vetskap om användarnas egenskaper är av yttersta vikt vid användarcentrerad systemutveckling var det av yttersta vikt att insamla information om de framtida användarna av systemstödet. Undersökningen av IAEA:s och WANO:s guider resulterade i att tre olika användargrupper identifierades. På grund av tidsbrist ställdes emellertid endast frågor till personer ur två av de olika användargrupperna, beredare och koordinatorer, i syfte att skapa underlag för en användar- och kontextanalys. Dessa två användargrupper valdes för intervjuer eftersom användarna i dessa två användargrupper kommer att använda systemstödet i sitt dagliga arbete, till skillnad mot sällananvändarna i användargruppen beredare. Personerna som intervjuades fick svara på frågor om bland annat kön, ålder och datorvana varvat med frågor om vilka erfarenheter de hade av det gamla systemstödet. Dessa svar skänkte förståelse för de olika användargruppernas egenskaper och preferenser. Undertecknads observationer genererade ytterligare förståelse för den användningskontext användarna verkade i. Vidare så genererade analyserna designkrav som beaktades fortsättningsvis i den iterativa användarcentrerade utvecklingsprocessen.
Totalt genomfördes således två omgångar med intervjuer med personer från de två användargrupperna beredare och koordinatorer. Den första intervjun grundade sig på ERFKA version 2 medan den andra intervjun grundade sig på ERFKA version 3. Intervjuerna med beredarna varade i ungefär 2 timmar medan intervjuerna med koordinatorerna tog ungefär 1,5 timme. Varje intervju gav upphov till mycket feedback där vissa synpunkter sedermera implementerades i designen.
3.3.4 Prototyper avseende systemstödet
Vid utvecklingen av systemstödet ERFKA valdes prototyping som metod eftersom denna metod lämpar sig synnerligen väl vid iterativ systemutveckling. Fördelarna med denna prototyping visade sig vara åtskilliga under arbetets gång. I synnerhet upplevde undertecknad att metoden medförde ett mycket strukturerat arbetssätt. I detta examensarbete kom snabb prototyping, inkrementell prototyping och evolutionär prototyping att användas. Snabb prototyping användes inledningsvis då skisser på systemstödets formulär utvecklades i PowerPoint. Utveckling av PowerPointskisser erbjöd en möjlighet att snabbt testa olika designlösningar och därifrån gå vidare till en period av iterativ utforskande utveckling under den första, andra och tredje iterationen. Efter en inledande fas av snabb prototyping kom arbetet således att vrida över mer åt inkrementell och evolutionär prototyping. Likväl som användarnas användningssammanhang och åsikter avseende användbarhet beaktades stod de rekommendationer angående användbarhet som presenterats i avsnitt 4.2 genomgående i fokus under utvecklingsarbetet av ERFKA. Systemstödet, som i samband med den första designiterationen utgjorde en mycket grovhuggen prototyp, kom att bli ett allt mer användbart systemstöd allteftersom designiterationerna fortlöpte.
3.3.4.1 Prototypernas funktioner
Undertecknad beslutade tillsammans med handledaren gemensamt vilka funktioner som ERFKA var tänkt att stödja. Eftersom alla tänkbara funktioner inte kunde implementeras i systemstödet begränsades antalet funktioner till de som vara att beakta för att leva upp till IAEA och WANO:s krav avseende erfarenhetsåterföring. Sålunda fick undertecknad i samspråk med handledaren avgränsa antalet funktioner i stora drag till dem som nedan presenteras:
Inrapportering av erfarenheter via ett webbgränssnitt
Hantering av erfarenheter i form av formulär för beredning, kodning och analysval
Koordinering av erfarenheter i form av koordineringsformulär
Utvärdering av vidtagna korrigerande åtgärder i form av avslutsformulär Klassificering av erfarenheter avseende WANO-koder och erfarenhetskoder Korsreferens mellan anläggning/system och WANO-systemkod
Trendning av erfarenheter med utgångspunkt i erfarenhetskoder och detaljkoder Filter att använda vid generering av rapporter eller grafer
Rapporter Grafer
Alarm avseende utvärdering och trendning av erfarenheter
Tilldelning av erfarenheter mellan olika användare och användargrupper
Skapandet av användarkonton och olika vyer och funktioner för de olika användargrupperna administratorer, registratorer, beredare och koordinatorer. Nedan presenteras registreringsformuläret för de olika prototyperna. På grund av platsbrist redovisas endast registreringsformulären för var och en av de fyra prototyperna:
3.3.4.2 Powerpointprototyp
I figur 2 nedan återfinns den första prototypen som skapades i PowerPoint.
FKA CAP SYSTEM (Registrering) FKA CAP SYSTEM (Registrering)
Rapporterat av sign : CRA
Händelse datum : 080612 Plats : Administrationsbyggnad (168 )
Sign saknas :
Christer Andersson, FTQ, Tele 81292
Rapportör: Namn, adress, avd/firma, tele:
Skickas vidare för beredning hos FTQ: Sök i CAP databasen:
Observerat av sign : Observatör: Namn, adress, avd/firma, tele:
Ärende / händelse :
ERFARENHET:
Brandcellsdörrar i administrationsbyggnaden är inte skyltade med ”Brandcellsdörr”, borde inte samma regler gälla för märkning av dessa som för dörrarna på blocken. Viktigt så att alla förstår betydelsen av att lämna en sådan dörr öppen.
Orsak : Märkning ej uppsatt
Vidtagna åtgärder : Fråga ställd till områdets skyddsombud om vad som gäller.
Förslag till åtgärd : Sätt upp skyltar som anger vilka dörrar som är brandcellsdörrar, samt informera personalen om villka regler som gäller för dessa.
Referenser :
Bifogade filer / foton:
Anläggning: 00 Rum:
System : Apparat : Komponent: AO skriven : AO nummer : Aktivitet : Driftläge :
3.3.4.3 ERFKA – Första iterationen
I figur 3 nedan återfinns den första iterationens prototyp av ERFKA.
Figur 3 – Registreringsformulär ERFKA version 1
3.3.4.4 ERFKA – Andra iterationen
I figur 4 nedan presenteras den andra iterationens prototyp av ERFKA.
3.3.4.5 ERFKA – Tredje iterationen
I figur 5 nedan återfinns den tredje iterationens prototyp av ERFKA.
Figur 5 – Registreringsformulär ERFKA version 3
3.4 Forskningsdesignens kvalitet
4 Teoretisk referensram
4.1 Riktlinjer för erfarenhetsåterföringsprocess
4.1.1 Resiliens, human factors och MTO
Traditionellt sett har den etablerade inställningen till säkerhet varit att övergången från ett säkert till ett osäkert tillstånd beror på brister i komponenter eller system. PSA är ett väletablerat exempel inom kärnkraftsindustrin på en traditionell syn på säkerhet där felsannolikheter på komponentnivå modelleras för att på så sätt beräkna sannolikheten för att topphändelser såsom exempelvis en LOCA inträffar. I en sådan traditionell säkerhetsanalys ligger fokus på vad som gick snett eller vad som hade kunnat gå snett. Inom resiliens föreslås istället att ett osäkert tillstånd uppstår som en följd av att systemanpassningen är otillräcklig eller olämplig snarare än på grund av att något fallerat. I ljuset av detta framstår fel (eller nederlag) som framgångsmyntets baksida och bör därför ses som ett normalt fenomen. Eftersom både nederlag och framgång är ett resultat av normala prestationsvariationer kan säkerhet inte uppnås genom begränsningar eller eliminering av begränsningar. Snarare måste säkerhet uppnås genom kontroll av prestationsvariationer. I enlighet med detta resonemang definieras ett resilient system utifrån dess förmåga att effektivt anpassa dess funktion före eller efter förändringar och störningar på ett sådant sätt att det kan fortsätta att fungera även efter en påfrestning, större händelse eller under förekomsten av kontinuerlig stress. När det gäller kvalitén på resiliens kan den definieras med utgångspunkt i följande fyra fundamentala egenskaper som ett system eller en organisation måste ha (Hollnagel, Nemeth & Dekker, 2008):
Förmågan att bemöta olika störningar och vanligt eller ovanligt förekommande hot. Bemötandet möjliggör för organisationen att handskas med det nuvarande. Förmågan att flexibelt, och därmed undgå att fastna i rutiner och vanor, övervaka
vad som händer. Detta inkluderar det egna systemets prestation. Övervakningen möjliggör för organisationen att handskas med det som är, eller kan bli, kritiskt inom en närstående tidsram.
Förmågan att förutse avbrott, påfrestningar, och deras konsekvenser bortom en närstående tidsram. Förutseendet möjliggör för organisationen att handskas med det potentiella.
Förmågan att lära av erfarenheter, vilket väcker frågor såsom vilken data man skall lära av, när man skall lära, och hur lärandet skall visa sig i organisationen genom förändringar i procedurer, roller och funktioner, eller förändringar i organisationen. Lärandet möjliggör för organisationen att handskas med det
faktiska.
produktivitetsmyntets baksida. Det ena kan inte existera utan det andra. (Hollnagel et al., 2008)
Företagsledare, systemkonstruktörer, såväl som systemoperatörer måste alltid ha i åtanke att något kan gå snett. Precis som att ”den man med vackrast fru i staden får leva med sämst nattsömn” är priset för resiliens ett rastlöst medvetande. Även när allt verkar ha beaktats kan det alltid finnas en dold svaghet som när som helst kan komma upp till ytan. Den rastlösa känslan att något kan gå fel manar till försiktighet och eftertanke och denna känsla måste spridas långt bortom den högsta ledningen inom organisationen. Dolda svagheter lurar oftast på platser långt ute i organisationen där rapportering av svagheterna i värsta fall inte upplevs som ”mitt ansvar att rapportera” av gemene man. Men saken är oaktat den att gemene man måste känna ett ansvar inför organisationen, förstå vad som bevittnas, och framförallt besitta en vilja att rapportera. Svaga signaler som vittnar om att allt inte står rätt till måste hörsammas och föras vidare till personal med befogenheter att sätta in korrigerande åtgärder. Vidmakthållandet av resiliens, och tagandet av alla avvikelser i beaktning (allt ifrån nära händelser till olyckor och katastrofer) är ett jobb avsett för ett nätverk, inte bara en person eller en begränsad grupp. Byggandet av en socioteknisk organisation som får detta att ske är följaktligen minst lika viktigt som den tekniska designen vid ett kärnkraftverk. (Hollnagel et al., 2008)
En systematisk utredning av tillbud och olyckor samt analys av indikatorer utgör en vital strategi i ett säkerhetsarbete. Tillbud, olyckor och indikatorer placerar sig i den övergripande säkerhetsrelaterade aktiviteten (1) erfarenhetsåterföring. Exempel på andra säkerhetsrelaterade aktiviteter i det övergripande säkerhetsarbetet är (2) riskanalys, (3) Human Resource Management, (4) övergripande ledning och säkerhetsstyrning samt (5) upprättandet av kvalitetsnormer och (6) utförandet av kvalitetsgranskning. Konstruktion av teknologiska system med en så hög säkerhet som möjligt utgör en grundläggande del i en övergripande säkerhetsstrategi. Ett väl utfört konstruktionsarbete är följaktligen en viktig aktivitet för att stärka säkerhet och tillförlitlighet hos exempelvis kärnkraftverk. Ett kärnkraftverk existerar emellertid i ett större sammanhang och följaktligen behöver kärnkraftverk analyseras i relation till andra objekt i sin omgivning. Vid analys av risker i form av tillbud och olyckor har modeller med ett holistiskt perspektiv utvecklats. Här står analys av sociotekniska system, i detta fall kärnkraftverk, i fokus där människan i samspel med tekniken som en helhet står i centrum. Finner vi exempelvis i samband med en olycka att felaktig konstruktion starkt bidragit till olyckan så räcker det följaktligen inte med att enbart konstatera detta. För att lyckas med säkerhetsarbetet behöver vi adressera de sex ovanstående säkerhetsrelaterade aktiviteterna för att anta ett holistiskt perspektiv i säkerhetsarbetet. Det innebär att det bör föreligga en växelverkan mellan de olika säkerhetsrelaterade aktiviteterna där data och erfarenheter från olycksfallsutredningar används i riskanalyser. Ett annat exempel på framgångsrikt säkerhetsarbete är att inhämtad kunskap från olycksfallsutredningar kan användas för att styra innehållet i kvalitetsrevisioner mot aspekter som uppmärksammats i samband med olycksfallsutredningar och vice versa. Olycksfallsutredningar kan förutom att klargöra orsaken till en olycka även innehålla inslag av förebyggande analys. (Rollenhagen, 2003, s.17-19)
Indikatorer eller system som används för att följa utvecklingen av exempelvis inrapporterade olyckor, erfarenheter eller effekten av vidtagna korrigerande åtgärder.
Insamlig av extern information, exempelvis information om olyckor, branschdata och så vidare.
Annan insamlig av information av exempelvis driftdata/komponentdata.
Det har visat sig att systemet med olycksfallsutredningar blir mest verkningsfullt om man med jämna mellanrum samlar ihop utförda olycksfallsutredningar i så kallade ”metaanalyser” och inom ramen för dessa studerar huruvida det finns gemensamma påverkansfaktorer, situationer eller orsaker bland dessa olycksfallsutredningar. Fördelen med metaanalyser är att svaga indicier i olycksfallsutredningar, som i enskilda olycksfallsutredningar kan vara svåra att upptäcka, tillsammans kan stärka övertygelsen om att åtgärder behöver sättas in på det aktuella området. Detta är en av många skäl till varför systemet för olycksfallsutredningar skall vara nära kopplat till erfarenhetssystem där förhållanden som bidrag till olyckor registreras. (Rollenhagen, 2003, s22)
Perrow (1999) lägger i sin bok ”Normal Accidents” fram ett antagande om att vissa sociotekniska system har egenskaper som ofrånkomligen då och då leder till tillbud, olyckor och katastrofer. Perrows antagande bygger på en studie av inträffade olyckor och egenskaper hos havererade ”komplexa system”. (Perrow, 1999) Kanske mer känd inom området är Frank E Birds studie av två miljoner olyckor vilken visade att för varje katastrof går det tio olyckor, trettio tillbud och sexhundra nära händelser (illustrerat i figur 6 nedan). Grundtanken i Birds resonemang är att om man genom erfarenhetsåterföring och korrigerande åtgärder adresserar de sexhundra nära händelserna i basen på triangeln så reducerar man risken för tillbud, olyckor och katastrofer avsevärt. (Hill, 2004)
Figur 6 – Birds triangel över fördelningen mellan nära händelser, tillbud, olyckor och katastrofer
att det kan vara svårt att i förväg förutse systemens dynamik. I synnerhet kan komplexa system som begrepp vara svårthanterligat utan att en vidare distinktion görs. Utifrån MTO-perspektivet kan inte mindre än tre former av interagerande komplexitet identifieras, den komplexitet som finns i människor, den som finns i teknik och den som finns i organisationer. Medan de två senare går att mäta och modellera i någon objektiv bemärkelse är den komplexitet som finns i människor betydligt svårare att mäta och modellera, utan att samtidigt beakta den omgivning som människan verkar i. Som en följd därav är ett ständigt lärande av erfarenheter en central del i säkerhetsarbetet i ett komplext system. I synnerhet är lärande av nära händelser och avvikelser en nödvändighet för ett effektivt säkerhetsarbete i system där tillförlitligheten måste vara hög redan från början av systemets livscykel såsom är fallet vid kärnkraftverk. (Rollenhagen, 2003, s.22-26)
4.1.2 Riktlinjer för erfarenhetsåterföring inom kärnkraftsindustrin
En av de viktigaste beståndsdelarna i ett framgångsrikt riskhanteringsprogram är att ta tillvara egna och andras organisationers erfarenheter från inträffade händelser och olyckor, främst inom samma bransch. Erfarenheter från andra organisationer och länder finns vanligen sammanställda i olycksdatabaser. (Räddningsverket, 2003, s.69) Inom svensk kärnkraftsindustri finns information om händelser och olyckor bland annat sammanställda i RO- samt SS-rapporter. I Sverige har KSU till uppgift att analysera erfarenheter från driften av världens alla kärnkraftverk och sedan informera de svenska kärnkraftverken om dessa erfarenheter. (KSU, 2007)
Ett väl implementerat erfarenhetsåterföringsprogram karaktäriseras av att ledningen styr organisationen till att effektivt implementera erfarenhetsåterföringsprogrammet i syfte att förbättra säkerhet och tillförlitlighet. Vidare bör drifterfarenheter rapporteras i rimlig tid för att reducera antalet potentiella upprepningar av händelser internt på kärnkraftverket såväl som inom kärnkraftsbranschen. Källor till drifterfarenheter beaktas inom erfarenhetsåterföringsprogrammet i syfte att öka säkerheten och tillförligheten på kärnkraftverket utifrån dragna lärdomar. Drifterfarenheter granskas och sorteras och relevanta erfarenheter undersöks ytterligare. Analys utförs på händelser som är relevanta med avseende på allvarlighetsgrad och frekvens i syfte att säkerställa att grundorsaker och korrigerande åtgärder identifieras. Korrigerande åtgärder bör definieras, prioriteras och schemaläggas och följas upp för att säkerställa en effektiv implementering och effektiv förbättring av kärnkraftverkets säkerhet och tillförlitlighet. Vidare skall drifterfarenheter analyseras och trendas där resultatet används för att förbättra kärnkraftverkets säkerhet och tillförlitlighet. Utvärdering och indikatorer används med fördel för att granska och övervaka kärnkraftverkets prestation och effektivitet med avseende på erfarenhetsåterföringsprogrammet. (IAEA, 2005, s.117)
Implementering av ett erfarenhetsåterföringsprogram med alla dess beståndsdelar i organisationen bidrar till en säker, tillförlitlig och effektiv drift av kärnkraftanläggningar. Det finns således goda skäl till att utveckla och implementera ett
erfarenhetsåterföringsprogram inom kärnkraftverk varför erfarenhetsåterföringsprogrammets beståndsdelar nedan kommer presenteras var och en
4.1.2.1 Ledning, styrning, organisation och funktioner hos erfarenhetsåterföringsprogrammet
Den grundläggande förväntningen är att ett erfarenhetsåterföringsprogram som täcker in alla områden i erfarenhetsåterföringsprocessen finns implementerat i organisationen. En effektiv användning av drifterfarenheter skall vara en del av säkerhetskulturen på verket. Ledningen skall vara engagerad i och främja användandet av drifterfarenheter för att öka verkets säkerhet och tillförlitlighet. Programmet är utvecklat i form av procedurer för handhavandet av interna drifterfarenheter inklusive händelser på låg nivå, nära misstag., externa drifterfarenhet såväl som periodisk utvärdering av erfarenhetsåterföringsprogrammet. Skyldigheter, ansvar, befogenheter och kommunikationsvägar inom verkets organisation skall vara klart definierade och förstådda. Adekvata resurser allokeras för erfarenhetsåterföringsprogrammet inklusive koordinering. En grupp utses som ansvarar för processen samtidigt som ett aktivt deltagande i erfarenhetsåterföringsaktiviteter implementeras genom verkets organisationen i en ”no blame” kultur. Förmän och chefer skall aktivt främja effektiv användning av drifterfarenheter hos personalen. Utsedd personal hålls ansvarig för effektiv analys och spridning av lärdomar från drifterfarenheter. Effektiviteten hos erfarenhetsåterföringsprocessen skall vidare övervakas regelbundet. En klar feedbackprocess skall existera genom vilken resultat från övervakningen återförs till grupper som påverkas av resultaten. (IAEA, 2005, s.118-120)
Målet med erfarenhetsåterföring är att på ett verkningsfullt och effektivt sätt dra nytta av lärdomar ifrån den egna anläggningen och andra kärnkraftverk och därigenom förbättra säkerhet och tillgänglighet vid det egna kärnkraftverket. Tillgodogörande och tillämpning av lärdomar från drifterfarenheter utgör följaktligen en mycket viktig del av kärnkraftverkets kultur och bör därmed uppmuntras av chefer i hela organisationen. Personalen i anläggningen bör se erfarenhetsåterföringen som ett viktigt bidrag och använda sig av informationen vid varje tillfälle. För en effektiv erfarenhetsåterföring bör ledningen ställa följande nio krav på distribution och användning av drifterfarenheter (WANO, 2003, s.1-2):
Intern och extern information om drifterfarenheter skall granskas och sorteras i rimlig tid.
Kriterier skall vara etablerade som bestämmer vilka externa drifterfarenheter som är tillämpliga på den egna anläggningen.
Tillämpliga externa drifterfarenheter skall göras vida tillgänglig för anläggningspersonalen på ett sätt som främjar dess rutinmässiga användning.
Tillämpliga externa drifterfarenheter skall distribueras till lämplig personal för granskning, utvärdering och användning.
Händelser och tillbud skall sorteras för att identifiera återkommande problemställningar.
Orsaker till händelser och tillbud skall utredas och identifieras.
Åtgärder skall utvecklas, godkännas, spåras och genomföras för att rätta till svagheter som identifierats vid granskning av interna och externa drifterfarenheter.
Effektiviteten i hur information om drifterfarenheter används skall utvärderas. Drifterfarenheter skall utbytas med andra kraftföretag, både nationellt och
Ansvarsfördelning för granskning och användning av information från drifterfarenheter skall vara klart definierad. I de fall en initial sortering, av internationella och nationella drifterfarenheter, genomförs centralt bör anläggningspersonalen periodiskt granska den initiala sorteringen och i det fall den ej är tillämplig eller effektiv ge förslag till förbättringar. Linjechefer skall ha ansvaret för att personalen lär sig av externa erfarenheter exempelvis genom att vidtaga åtgärder såsom analysera informationen, kommunicera viktig information, leda händelseutvärderingar samt tillse att åtgärder genomförs effektivt och i tid. Vidare skall cheferna tilldela resurser för att deras personal rutinmässigt samt aktivt använder erfarenheter om drifterfarenheter. (WANO, 2003, s.2) Den som ansvarar för erfarenhetsåterföring på verket samt stödjande personal har vanligtvis ansenlig teknisk erfarenhet inom kärnkraftindustrin samtidigt som de som granskar information om drifterfarenheter är insatta i anläggningens kärnkraftteknologi, instruktioner, driftsätt och metoder för händelseanalys. WANO presenterar en rad instruktioner och föreskrifter som definierar hur anläggningen bör använda erfarenhetsåterföring. Huvuddragen i dessa instruktioner innefattar definiering av erfarenhetsåterföring och dess omfattning. Vidare omfattar instruktionerna kriterier för bestämmande av till vilket djup händelseanalysen skall utföras. Riktlinjer för urval av vilken extern information som är relevant för anläggningen. Riktlinjer för ledningens grundliga och kritiska granskning samt godkännande av händelseanalyser och rekommenderade åtgärder. Anläggningens linjechefer skall vara införstådda med dessa riktlinjer och föreskrifter i de fall de är tillämpliga på deras avdelningar. (WANO, 2003, s.6-8)
4.1.2.2 Rapportering
Drifterfarenheter skall identifieras och rapporteras inom rimlig tid enligt väletablerade kriterier och procedurer. Identifiering och rapportering av problem skall uppmuntras starkt på alla nivåer inom organisationen. Signifikanta händelser, händelser, mindre händelser, nära misstag och potentiella problem skall identifieras och rapporteras, inklusive komponentfel, problem i mänskliga prestationer, såväl som brister i procedurer och ofullständig dokumentation. Vidare skall drifterfarenheter spridas till anläggningspersonal samtidigt som signifikanta erfarenheter skall spridas till andra kärnkraftverk inom rimlig tid efter att händelsen inträffade. (IAEA, 2005, s.120)
Anläggningshändelser och MTO-relaterade problem är ofta en produkt av felaktigheter eller svagheter i anläggningens process, driftsätt, instruktioner, utbildning och system eller komponentkonstruktion, som inte tidigare har uppmärksammats eller rättats till. Att kommunicera dessa svagheter internt inom kraftverket såväl som extern till WANO kollegor i rimlig tid utgör en central del av erfarenhetsåterföringsprogrammet. (WANO, 2003 s.11)
Anläggningens personal bör fråga sig själva om de hade önskat information angående händelsen i fall den inträffar någon annanstans då de avgör huruvida händelsen skall spridas utanför den egna anläggningen. Vidare bör händelser som ger upphov till en grundorsaksanalys övervägas att spridas till andra WANO medlemmar. (WANO, 2003 s.13-14)
4.1.2.3 Granskning och urval av drifterfarenheter
Källor till externa drifterfarenheter inom kärnkraftsbranschen skall vara identifierade och verket skall ha tillgång till dessa källor samtidigt som dessa systematiskt granskas. Källor till interna drifterfarenheter skall vara identifierade och information från och tillgång till dessa källor skall vara formellt upprättade och systematiskt granskade inom rimlig tid. Interna drifterfarenheter skall väljas ut och prioriteras för vidare utredning. Vidare skall källorna till drifterfarenheter och deras tillhörande granskningsfrekvens vara fastställda. Granskningen skall utföras antingen av personal med vid kunskap av verksdriften eller av en multidisciplinär grupp. Källorna till drifterfarenheter inkluderar områden såsom: signifikanta händelser, lågnivåhändelser och nära händelser, kvalitetsrapporter, rapporter och data från drifterfarenheter, underhållstester och serviceinspektioner, övervakningsrapporter, resultat från anläggningsspecifika säkerhetsutvärderingar, träningsfeedback, no-blame rapporteringsprogram och prestationsindikatorer. Källorna till drifterfarenheter skall vara kopplade till alla möjligheter till lärdom och ägarna av dessa möjligheter skall erkänna dess potential. (IAEA, 2005 s.122-123)
Inkomna rapporter om drifthändelser på anläggningen skall sorteras och med utgångspunkt i sorteringen skall beslut fattas huruvida en händelse skall analyseras vidare eller inte. Vidare bör det beslutas om händelseanalysens nivå och prioritet, behovet av att kommunicera fakta om händelsen till personal på anläggningen, potentiella skadliga trender och om händelsen skall kommuniceras externt. När det gäller sortering och urval av externa erfarenheter är det huvudsakliga målet att identifiera och överföra lärdomar från andra anläggningar till åtgärder som ökar säkerheten och tillförlitligheten hos varje anläggning. Uppställda riktlinjer ges för att sortera och välja ut händelser och rapporter om tillbud samt för att ge företräde åt analyser baserad på risken och konsekvensen för anläggningen. Urvalsprocessen skall ha väl definierade trösklar så att händelser, som enbart är viktiga ur trendperspektiv (uppenbar orsak), sorteras ut från betydelsefulla händelser vilka kräver en formell händelseanalys (grundorsak). Denna process främjar användandet av resurser så att betydelsefulla händelser analyseras grundligt och personal som utses att delta i urvalsprocessen har nödvändig utbildning och kvalifikationer. (WANO, 2003 s.15-16)
Granskning av händelse- och tillbudsrapporter skall göras av individer med bred kunskap om anläggningens drift, eller av en tvärorganisatorisk grupp. Genomgången skall ske så snart som möjligt efter identifiering. Sammantaget finns det åtskilliga mål som bör uppfyllas under denna process (WANO, 2003 s.16):
Händelser eller tillbud skall identifieras och prioriteras för fortsatt uppföljning. Fakta angående händelser eller tillbud skall kommuniceras till lämplig personal på
anläggningen.
Erfarenheter skall igenkännas eller analyseras vidare med avseende på skadliga trender.
Ansvariga för utförandet av åtgärder med avseende på händelser eller tillbud skall utses.
Händelser eller tillbud som behöver kommuniceras externt skall identifieras.
4.1.2.4 Analys av händelser och annan erfarenhetsåterföring
Analys utförs på utvalda händelser i enlighet med deras nivå av säkerhetssignifikans, allvarlighetsgrad och frekvens för att säkerställa att grundorsaker och korrigerande åtgärder identifieras. Kriterier för val av analysnivå enligt antingen, fullständig grundorsaksanalys, förenklad analys eller en trendanalys skall vara klart definierade i erfarenhetsåterföringsprogrammet och procedurer för hanteringen av detta skall vara utvecklade på förhand. För signifikanta händelser skall en utförlig utredning med fullständig grundorsaksanalys utföras. För mindre och nära händelser och händelser utan konsekvens skall kriterier för val av analysnivå vara klart definierade så att grundorsaker och oönskade trender kan identifieras. Insättningen av korrigerande åtgärder tillåter korrigering av latenta brister och hindrar återupprepningar. Personal med lämplig kunskap, erfarenhet och färdigheter utför utredningar och analyser. Vidare är det viktigt att personer delaktiga i händelser skall vara delaktiga i utveckling och implementering av korrigerande åtgärder. Utredningar tillsätts omgående för att säkerställa information och fysiska bevis samt för att intervjupersoner inte skall glömma bort fakta om händelsen. Utredningar skall färdigställas i rimlig tid. Utredningar och analyser beaktar tidigare liknande händelser eller fingervisningar från interna såväl som externa källor. Utredningar och analyser skall utsättas för objektiv utvärdering i syfte att säkerställa att grundorsaker identifierats, vilka sedan adresseras med effektiva korrigerande åtgärder. (IAEA, 2005 s.124)
Händelsetrender kan med fördel användas för att identifiera nedsatta funktioner, baserade på analys av tidigare anläggningshändelser. Genom att trenda händelseorsaksfaktorer som identifierats från händelsernas uppenbara orsaker och vid grundorsaksanalyser kan allvarliga trender identifieras tidigt. Därmed ges ledningen en möjlighet att i tid initiera en analys och etablera åtgärder för att förhindra att ytterligare allvarliga händelser inträffar. (WANO, 2003 s.27)
Utvalda externa händelser behöver analyseras på djupet. Genom att anamma inställningen ”denna händelse kan hända här” eller ”hur kan denna händelse hända här” uppmuntras kritisk granskning av organisationens program, praxis och tillstånd på utrustning för att identifiera möjliga svagheter. (WANO, 2003 s.28)
Syftet med en händelsetrendprocess är att identifiera de ofta förekommande speciella data som samlats in från händelser, tillbudsrapporter samt händelseanalyser. Data från andra områden än händelser och tillbudsrapporter kan också med fördel trendas för att frambringa ett bredare perspektiv på anläggningens styrkor och svagheter. (WANO, 2003 s.29)
Samtliga händelser analyseras och händelsens allvarlighetsgrad och komplexitet avgör vilken analyskategori som väljs. Enligt WANO finns det fem olika analyskategorier och dessa är (WANO, 2003 s.30-31):
Grundorsaksanalyser utförda av en analysgrupp Grundorsaksanalyser utförda av en person Analys av uppenbara orsaker
Analys av fel på utrustning
Händelser som enbart användes i trendsyfte
Vissa anläggningar har vidare funnit det användbart att kategorisera varje händelse inklusive dess kännetecken och trenda dessa parametrar för att på så sätt identifiera återkommande händelser. Dessa anläggningar har skapat lämpliga händelsekategorier med vilka de definierar en grupp av parametrar som beskriver händelsen och omständigheterna var och varför det inträffade. Exempel på sådana parametrar är händelsekategori, konsekvenser, felfungerande system/komponenter, anläggnings/reaktorstatus, berörd avdelning i organisationen och händelsens direkta orsaker eller grundorsaker. Med hjälp av dessa parametrar kan problemet karaktäriseras och därmed kan upprepningar eller allvarliga trender identifieras i ett tidigt stadium. (WANO, 2003 s.36-37)
4.1.2.5 Användning av erfarenhetsåterföring och korrigerande åtgärder
Det har visat sig att mindre allvarliga händelser och tillbud under den dagliga driften av kärnkraftverk har likheter med allvarligare händelsers grundorsaker som resulterar i transienter (som snabbstopp och fel i säkerhetssystem). Det är därför önskvärt att identifiera och rätta till svagheter från mindre allvarliga händelser och därigenom förhindra allvarligare händelser. (WANO, 2003 s.11)
utvärderas periodiskt. Ledningen mottar feedback på utvärderingsresultaten. Information om drifterfarenheter används över hela anläggningen och personalen bör därför vara medveten om ledningens förväntningar på användning av erfarenhetsåterföring. Drifterfarenheter skall vara lätt åtkomliga för anläggningens personal och personalen skall vara medveten om att den finns och hur man får tillgång till drifterfarenheter. Drifterfarenheter bör användas i arbetsrelaterade aktiviteter såsom prejob breifings, arbetsplanering eller skiftbyte i syfte att påminna personal om lärdomar och försiktighetsåtgärder från erfarenhetsåterföring för att öka personalens vakenhet och för att reducera risker. Drifterfarenheter används i återträning och är sammanställda i operatörernas simulatorträning och i träning av anläggningspersonal inom andra områden. (IAEA, 2005, s.127-128)
Användningen av erfarenhetsåterföring på ett framgångsrikt sätt inbegriper två olika aktiviteter, implementering av korrigerande åtgärder och införandet av lärdomar. En mycket viktig del av ett framgångsrikt erfarenhetsåterföringsprogram är att identifiera och implementera adekvata korrigerande åtgärder, som ett direkt resultat av genomförda analyser av interna såväl som externa drifterfarenheter. Beslutade korrigerande åtgärder skall implementeras i rimlig tid för att utesluta inträffandet av liknande händelser. En annan vital del i användandet av erfarenhetsåterföring är att identifiera lämpliga lärdomar och på ett effektivt sätt vidareförmedla denna information till anläggningens personal med hjälp av erforderliga metoder. (WANO, 2003 s.43)
4.1.2.6 Databas och trendning av erfarenhetsåterföring
Databaser relaterade till händelser, brister, anomalier och avvikelser har upprättats för att underlätta en heltäckande övervakning och analys av drifterfarenheter hänseenden avseende organisatoriska aspekter, mänskliga fel, komponentfel, arbetsledning och underhållsavvikelserapporter. För signifikanta händelser, lågnivåhändelser och nära händelser, skall trendning användas för att säkerställa diagnos av övervakad prestation, identifiering av mönster, identifiering av onormal trender, identifiering av återupprepningar, snabb anläggningsöversikt av ledningen och åtgärdsfokus. Trendanalyser skall utföras på regelbunden basis och resultaten av analyserna skall rapporteras till ledningen. Åtgärder skall sedan vidtagas för att korrigera identifierade oönskade trender som har potential att få oönskade effekter. (IAEA, 2005, s.129)
4.1.2.7 Utvärdering och indikatorer av drifterfarenheter
Självutvärderingar och oberoende granskningar utförs periodiskt för att bedöma effektiviteten av erfarenhetsåterföringsprogrammet och effektiviteten i användandet av drifterfarenheter. Självutvärderingen granskar alla steg i erfarenhetsåterföringsprocessen. Ledningen mottar feedback på resultaten från självutvärderingen och dessa resultat används för att identifiera svagheter i erfarenhetsåterföringsprocessen och för att utföra nödvändiga förbättringar. (IAEA, 2005, s.130)
rapporter som väntar på utvärdering, antal och ålder på korrigerande åtgärder som väntar på implementering, oönskade händelser och grundorsaker, andelen händelser som upptäckts genom övervakning och kvalitetsprogram jämfört med driftfel och degradering i drift. Vidare skall en jämförelse göras med branschindikatorer varvid resultaten av denna jämförelse skall anses utgöra möjligheter att förbättra erfarenhetsåterföringsprocessen. (IAEA, 2005, s.130)
4.2 Användbarhetsteori för systemutveckling
I informella sammanhang kan användbarhet sammanfattas till: ”hur lätt ett system är att använda”. I mer formella sammanhang används emellertid den mer mätbara ISO-definitionen ISO 9241-11 (Gulliksen och Göransson, 2002 s.62):
”Den utsträckning till vilken en specificerad användare kan använda en produkt för att uppnå specifika mål, med ändamålsenlighet, effektivitet och tillfredställelse, i ett givet
användningssammanhang.”
ISO-definitionen ovan kan uppfattas som svårbegriplig och vag varför det i samma standard (ISO 9241-11:1998) även införts definitioner för ändamålsenlighet, effektivitet, tillfredställelse och användningssammanhang. [Not]
Ändamålsenlighet: ”Noggrannhet och fullständighet med vilken användarna uppnår givna mål.”
Effektivitet: ”Resursåtgång i förhållande till den noggrannhet och fullständighet med vilken användarna uppnår givna mål.”
Tillfredställelse: ”Frånvaro av obehag samt positiva attityder vid användningen av en produkt.”
Användningssammanhang: ”Användare, uppgifter, utrustning (hårdvara, mjukvara och annat material), och den fysiska och sociala miljö i vilken en produkt används.”
Figur 7 – Nielsens modell över attribut för systemacceptans
Användbarhet kan enligt Nielsen delas upp i fem mätbara komponenter och därigenom går användbarhet ifrån att vara ett abstrakt koncept till en riktigt ingenjörsmässig disciplin. Nielsen definierar användbarhet i följande fem punkter (Nielsen, 1993):
Lättlärbarhet: ”Systemet skall vara enkelt att lära sig så att användaren snabbt kan få arbetet utfört i systemet.”
Effektivitet: ”Systemet skall vara effektivt att använda, så snart användaren övervunnit den första inlärningströskeln.”
Minnesvärdhet: ”Systemet skall vara enkelt att minnas så att användaren inte behöver lära sig hela systemet på nytt efter en tid utan användning av systemet.” Få fel: ”Systemet skall förebygga felanvändning av användaren och i det fall fel
uppstår skall användaren lätt kunna återställa systemet.”
Tillfredställelse: ”Systemet skall vara angenämt att använda så att användare är subjektivt nöjda vid användning av systemet.”
Flertalet författare har inom området för människa-datorinteraktion författat principer för hur användbarhet vid skapandet av program skall uppnås. Nedan presenteras Nielsens tio användbarhetsprinciper eller heuristiker (Nielsen 1994a; 1994b):
Återkoppling: Systemet skall alltid hålla användaren informerad om systemets status genom lämplig återkoppling inom rimlig tidsperiod.
Enkla och naturliga dialoger och tala användarnas språk: Dialogfönster skall ej innehålla irrelevant eller sällan använd information. All extra information tävlar med relevant information och försämrar den relativa synligheten för relevant information. All information bör följaktligen presenteras för användarna i naturlig och logisk ordning varvid termer, begrepp och ord som är bekanta för användarna i deras dagliga arbete skall användas medan svårbegripliga systemtermer istället bör undvikas.
Tydligt markerade utvägar: I händelse av att användaren gör fel skall systemfunktioner gå att ångra, genom användning av noga utmärkta nödutgångar, utan att användaren behöva gå igenom en lång rad av handlingar för att komma tillbaka till det ursprungliga läget.
Konsekvens och enhetlighet: Användaren skall inte behöva fundera på huruvida använda ord eller handlingar innebär samma sak i olika delar av systemet.
Förebygga fel: Genom att utforma designen så att inga problem uppstår överhuvudtaget blir felmeddelanden överflödiga.
