Våldsutsatta kvinnors upplevelser av bemötande inom vården

Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper Omvårdnad/Avdelningen för omvårdnad

Berith Ericsson & Carola Mattsson

Våldsutsatta kvinnors upplevelser av bemötande inom vården

Experience of Health Care Treatment of Female Victims of Violence

Examensarbete 15 högskolepoäng

Specialistsjuksköterska med inriktning mot Distriktssköterska

Datum/Termin: 2009-12-09/5 Handledare: Christina Sällström Examinerande lärare: Barbro Renck Löpnummer:

Karlstads universitet 651 88 Karlstad Tfn 054-700 10 00 Fax 054-700 14 60

Sammanfattning

Titel: Våldsutsatta kvinnors upplevelser av bemötande inom vården

Engelsk titel: Experience of Health Care Treatment of Female Victims of Violence

Fakultet: Fakulteten för Samhälls- och livsvetenskaper

Kurs: Examensarbete med inriktning mot

distriktssköterska, 15 hp

Författare: Berith Ericsson och Carola Mattsson

Handledare: Christina Sällström

Examinerande lärare: Barbro Renck

Sidor: 27

Månad och år för examination: December 2009

Svenska nyckelord: våld; kvinnor; bemötande; vårdpersonal;

Våld mot kvinnor är ett omfattande och angeläget samhällsproblem. Hälso- och sjukvårdspersonalen utgör en nyckelgrupp när det gäller att upptäcka och identifiera våldet. I mötet med den våldsutsatta kvinnan, likaväl som i mötet med andra patienter, är bemötandet och kommunikationen av stor betydelse. Syftet med studien var att belysa våldsutsatta kvinnors upplevelse av hur de blivit bemötta i sin kontakt med olika sjukvårdsinstanser. Metoden har varit kvalitativ med en induktiv ansats där nio kvinnor har intervjuats. Intervjuerna var semistrukturerade. De teman som framkommer i resultatet är upplevelsen av ett bra bemötande gentemot ett dåligt. I studien har tre huvudkategorier kunnat identifieras; det goda bemötandet, bristfällig/utebliven hjälp och hinder i kontakten. Konklusionen av denna studie tyder på, liksom tidigare studier i ämnet, att kvinnorna anser att kunskap och strategier hos vårdpersonal, samt att ta sig tid och våga fråga om våld är det som upplevs som mest betydelsefullt.

_____________________

Examinerande lärare

ABSTRACT

Title: Experience of Health Care Treatment of

Female Victims of Violence

Faculty: Faculty of Social and Life Sciences, Karlstad University

Course: Degree project in Specialist Nursing:

Primary Health Care Nursing, 15 ECTS Authors: Berith Eriksson & Carola Mattsson

Supervisor: Christina Sällström

Examinator: Barbro Renck

Pages: 27

Violence against women is an urgent and widely spread society problem. To discover and identify the violence, health and medical personnel is a key group. In the encounter with the victimized women, as well as with the meeting with non victimized patients, the communication and treatment is of great importance. The aim with this study was to enlighten victimized women’s conception of how they in their contact with different health care institutions have been treated. The method has been a qualitative survey with an inductive approach. Interviews have been made with nine different women. The interviews has been semistructured. The experience of good versus not so good treatment was the themes revealed in the result. Three head categories have been identified in the study; the good treatment, unadequate/non-existing aid and difficulties in the contact. The conclusion of this and earlier studies indicates that what the women finds most important is that the healthcare personnel has strategies and knowledge, in addition to offer time and dare to ask questions about violence.

Innehåll

Introduktion 5

Kartläggning av våld mot kvinnor i Sverige 5

Förklaringsmodeller till kvinnovåld 6

Våldets normaliseringsprocess 6

Våldets dynamik 7

Våldtäkt ett trauma 8

Samhällets ansvar 8

Sjukvårdens handlingsberedskap – olika studier 9

Varför våldsutsatta kvinnor söker sjukvård 9

Våldsutsatta kvinnors känslor inför att söka vård 10

Bemötande i vården 10

Problemformulering 11

Syfte 11

Metod 11

Resultat 15

Det goda bemötandet 15

Bristfällig hjälp/Utebliven hjälp 17

Hinder i kontakten 18

Upplevelsen av ett bra respektive ett dåligt bemötande 19

Diskussion 21

Metoddiskussion 22

Referenser 24

Bilaga 1 Informationsbrev till informanter

Bilaga 2 Samtycke till deltagande i forskningsstudien Bilaga 3 Intervjuguide

5

Introduktion

Våld mot kvinnor är ett omfattande och angeläget samhällsproblem (Regeringens skrivelse 2007/08). År 2000 uppskattades att 5,3 miljoner kvinnor i världen utsattes för våld i nära relationer per år. Av dessa resulterade nära 2 miljoner i skador och 1 300 ledde till dödsfall (Watt et al. 2008). I Sverige utsätts ca 60 000 kvinnor för våld i hemmet varje år varav cirka 70 % av dessa har blivit utsatta för våld av närstående person, merparten av förövarna är män. Varje år avlider ungefär 30 kvinnor på grund av dödligt våld, varav 17 av dessa dödats av en man de har eller haft en nära relation till (Regeringens skrivelse 2007/08). Enligt uppskattningar från Brottsförebyggande rådet (BRÅ) uppgick antalet våldtäkter till närmare 30000 i Sverige under år 2006 (BRÅ 2009).

Världshälsoorganisationen (WHO) konstaterar att kvinnovåld är ett stort globalt problem och definierar våld som alla handlingar som resulterar i sexuell, fysisk eller psykisk skada för kvinnan (WHO 2002). FN:s deklaration om våld mot kvinnor (FN 1993) har en definition som lyder:

”Varje könsrelaterad våldshandling som resulterar i fysisk, sexuell eller psykisk skada eller lidande för kvinnor, samt hot om sådana handlingar, tvång eller godtyckligt frihetsberövande, vare sig det sker i det offentliga eller privata livet” (FN 1993).

I en rapport utgiven av Amnesty International (2001) anses det att mäns våld mot kvinnor uppstår på grund av att kvinnorna är underordnade i samhällsstrukturen och att de diskrimineras. Våld mot kvinnor i nära relationer brukar ses som det yttersta beviset för den ojämlika maktrelation mellan könen som råder i samhället. Könsrelaterat våld är en följd av diskriminering av kvinnor och bidrar samtidigt till att upprätthålla könsmaktsordning och könsdiskriminering.

För att få en mer fullständig förståelse för våldet krävs att samtliga maktmedel som män använder sig av mot kvinnor beaktas. En flerdimensionell definition av våld poängterar makten som kan uppnås genom att tillfoga smärta, skrämma eller kränka. Det handlar därmed också om psykiskt eller emotionellt våld som i olika situationer är ett välkänt och fungerande maktmedel mot en person. I en sådan definition ingår också sexuellt våld samt sociala och ekonomiska inskränkningar av kvinnans handlingsutrymme (Heimer & Sandberg 2008).

Kartläggning av våld mot kvinnor i Sverige

Den största svenska undersökningen, Slagen Dam, som rör omfattningen av våld mot kvinnor genomfördes i slutet av 1990-talet med ett frågeformulär som sändes ut till 10 000 kvinnor i Sverige. Anslag till genomförandet, som gjordes i samarbete med Statistiska Centralbyrån och forskare i Uppsala, kom från regeringen och

6 Brottsoffermyndigheten. Svarsprocenten på frågeformuläret uppgick till 70 % . Resultatet visar att våld mot kvinnor är utbrett, frekvent och en aktuell företeelse.

Nästan varannan kvinna hade erfarenhet av att utsättas för våld av en man någon gång efter sin 15-årsdag. Mer än var fjärde kvinna som har utsatts för våld av en före detta make/sambo rapporterar om systematiskt våld. Var tredje kvinna har utsatts för våld utanför en sexuell relation och det är det sexuella våldet som tycks vara särskilt utbrett utanför partnerrelationerna. Det som framkommer i rapporten är att det fysiska våldet framträder som särskilt vanligt inom parrelationer (Lundgren et al. 2001).

Förklaringsmodeller till kvinnovåld

Det förekommer en individualpsykologisk förklaringsmodell till mäns våld mot kvinnor som framförallt förespråkas av psykologer. Detta synsätt skuldlägger den enskilde våldsutövande mannen som anses som ”störd”, ”sjuk” eller på annat sätt avvikande.

Förklaringen till det våld han utövar söks i hans personlighet. Med denna modell ligger föreställningen om våldet som avvikande händelser och som utövas av speciella, onormala män. Även kvinnorna kan i viss mån betraktas som avvikande, såsom

”otillräckliga” eller ”provocerande”. Ett socialt orienterat perspektiv har även haft starkt inflytande på förståelsen om mäns våld mot kvinnor, vilket har använts inom kriminalvården och gäller män åtalade för vålds- och sexualbrott. Fokus läggs här på sociala förhållanden vad gäller den våldsanvändande mannen, såsom utslagenhet, alkoholproblem och arbetslöshet. Perspektiven kan även kombineras och då avspegla det ”sociala arvet”, där upplevelser bakåt till barndomen avspeglas. Dessutom finns systemteorin där den ”speciellt våldsamma familjen” sätts i fokus med familjens strukturer, dess slitningar och obalanser (Lundgren et al. 2001). Våldet kan även ses ur ett könsmaktsperspektiv. Män som utövar våld mot kvinnor ses på ett strukturellt plan som ett uttryck för manlig överordning. Detta kan resultera i fysiska attacker mot kvinnan, men även sexuella trakasserier och verbala kränkningar. Enligt detta synsätt bidrar våldet till att återskapa överordningen mellan kvinnor och män, samt även till att forma mäns och kvinnors syn på vad det innebär att vara man respektive kvinna (Lundgren et al. 2001). Genuspsykolog Mona Eliasson säger i frågan om mäns våld mot kvinnor att förklaringar till att våldet är så vanligt inte handlar om enskilda individer, ej heller om den enskilda kvinnan eller mannen i en relation. Det är förståelsen av hur normer och värderingar i samhället påverkar oss som är förklaringen. Det finns en lång historisk tradition där mannen hade rätt att aga sin hustru, alltså att använda våld. Vi har ett ojämlikt samhälle med strukturer, som inte är utpräglat kvinnofientliga, men som bland annat leder till att kvinnor får lägre lön för samma arbete som män (Eliasson 2006).

Våldets normaliseringsprocess

Forskare Eva Lundgren vid Uppsala universitet har skrivit både artiklar, rapporter och böcker i ämnet. Hon är knuten som chefsideolog till Riksorganisationen för kvinnojourer och tjej-jourer i Sverige (ROKS). Lundgren (2004) har i sitt forskningsarbete utformat en teoretisk modell kring våld och skapat begreppet ”Våldets normaliseringsprocess”, som har blivit både omdiskuterat och betydelsefullt. Hon har analyserat mekanismerna bakom misshandel i en relation. Normaliseringsprocessen från

7 ett fredligt förhållande till ett våldsamt beskrivs som långsamt och glidande. Gränsen mellan kärlek och våld suddas ut. Övergången sker dels handlingsmässigt, upplevelsemässigt och tolkningsmässigt. I början av ett förhållande finns en relation mellan två parter, för att sedan glidande handla om en aktör och ett offer. Lundgren menar också att då våldet gradvis normaliseras i förhållandet utvecklar parterna i våldsprocessen varsin strategi, - var sin plan för att uppnå bestämda mål. Kvinnan i denna relation försöker att ändra på det hon tolkar som fel hos henne i förhoppning om att mannen skall sluta att slå och som mål, att överleva. Mannen upplever att han har full kontroll över kvinnan och vill så ha, varför han även isolerar henne mer och mer från hennes omgivning. Kvinnan är även hon benägen att isolera sig då hon har skamkänslor för parets relation. En ytterligare kontrollmekanism är att mannen växlar mellan våld och värme vilket skapar ett känslokaos hos kvinnan. I detta skede är steget till att se makt och våld som uttryck för kärlek inte långt. På detta sätt förvandlas kvinnan i relationen successivt till ett offer genom misshandelsprocessen där mannen har kvar sin aktörsstatus (Lundgren 2004). För att processen av avnormalisering ska kunna påbörjas, förutsätter det att kvinnans isolering brutits och att mannen inte längre har samma kontroll över henne. Hon ska inte heller riskera att utsättas för ytterligare våld. En annan förutsättning för att kvinnan ska kunna tolka mannens våldshandlingar som just våld, är att hon inte längre normaliserar dessa handlingar, och inte längre ser sig själv som ”problemet” (Lundgren et al. 2001).

Våldets dynamik

Enligt Lundgren et al. (2001) förändras de involverade parterna när de lever i en våldsam relation och de omtolkar våldet. Det är en process där gränser flyttas och där våldshandlingar successivt får en ny betydelse. Våldet har fått en ny betydelse där mannens förståelse har blivit giltig även för kvinnan. Hon övertar hans tolkningar av våldet som ett uttryck för hennes misslyckande som kvinna. Många kvinnor känner dessutom ett starkt inre motstånd, både inför att identifiera sig som misshandlande kvinnor och att se på sina makar/sambos som misshandlare. Mannen har kontroll över kvinnan genom våld, hjärntvätt, isolering samt växlingen mellan våld och värme (Lundgren et al. 2001). Sjuksköterskor är ofta frustrerade när de försöker hjälpa misshandlade kvinnor och dessa återvänder till sina relationer där de kontinuerligt blir utsatta för våld. En förklaring är att kvinnan är rädd för ytterligare våldshandlingar mot sig själv och barnen om hon bryter relationen. Andra förklaringar är att det är ett komplext fenomen, att kvinnan är överlåten till relationen, hennes känsla av ansvar för misshandeln och inte minst frånvaron av yttre bekräftelse från omgivningen spelar in.

Det är mycket vanligt att en kvinna lämnar och återvänder till sin man många gånger innan hon slutgiltigt lämnar honom (Häggblom & Möller 2006). Scheffer-Lindgren och Renck (2008) har i en teoretisk modell beskrivit uppbrottsprocessens komplexitet. De har i intervjuer med kvinnor kommit fram till att rädsla är den drivande orsaken till att lämna en våldsrelation. Uppbrottet sker som en process, där bland annat hinder till att lämna är kärlek till mannen. Därefter fortgår processen med en osäkerhet i valet av att stanna eller lämna. Det som oftast är avgörande till själva uppbrottet är eskalerande våld. Våldet kan vara så brutalt att kvinnan har att välja på att gå eller att dö. Kvinnan kan även få hjälp av utomstående till att avsluta relationen definitivt (Scheffer-Lindgren

& Renck 2008).

8 Våldtäkt ett trauma

Enligt Grände (2007) är ett sexuellt övergrepp något av det mest kränkande en människa kan vara med om. När någon utsätts för övergrepp tappar den personen ofta känslan av egenvärde och kontroll över tillvaron. Många kvinnor har beskrivit att de känner sig nedsmutsade och invaderade, de får dålig självkänsla och ser sig själva som svaga. Traditionellt har mäns våld mot kvinnor osynliggjorts, bagatelliserats och förminskats i vårt samhälle. Skuld och ansvar läggs ofta på den som utsatts för övergrepp (Grände 2007). Amnesty International menar att stödet till dem som utsatts för våldtäkt är otillräckligt. Långsiktigt psykosocialt stöd till offer för våldtäkt och annat sexuellt våld bör stärkas och förbättras (Amnesty International 2008). Enligt Grände (2007) kan lagstiftningen sammanfattas med att en person är utsatt för våldtäkt, om någon genomför ett samlag eller därmed jämförlig handling med den personen, med hjälp av våld eller hot eller medan den personen befinner sig i hjälplöst tillstånd eller när den personen är underårig, under 15 år, när övergreppet begås.

Samhällets ansvar

Hälso- och sjukvården har ett tydligt ansvar när det gäller att upptäcka och identifiera våld mot kvinnor samt att ge ett adekvat medicinskt och psykosocialt omhändertagande (Heimer & Sandberg 2008). I Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) står att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.

Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Kraven på en god vård beskrivs som att vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patienternas behov av trygget, vara tillgänglig samt bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet.

En handlingsplan som bland annat rör mäns våld mot kvinnor har arbetats fram i november 2007 av Integrations- och jämställdhetsdepartementet. I den skrivelsen redogör regeringen för hur bekämpandet av våldet skall förbättras. Det skall resultera i ett ökat skydd och stöd till våldsutsatta, stärkt förebyggande arbete, stärkt kvalitet och effektivitet i rättsväsendet, utveckling av insatser riktade till våldsutövare, ökad samverkan myndigheter emellan samt ökande kunskaper (Regeringens skrivelse 2007/08). Rikskvinnocentrum inrättades (år 1994) vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, som ett nationellt resurs- och kompetenscentrum för att motverka våldet. I oktober 2006 omvandlades detta på regeringens uppdrag till Nationellt centrum för kvinnofrid (NCK). I NCK:s uppdrag ingår att bedriva forskning i anknytning till patientverksamheten och att utveckla metoder för bemötande av våldsutsatta kvinnor.

Ett vårdprogram för omhändertagande av kvinnor utsatta för våld i nära relation, utarbetades i samarbete med primärvården. Detta gäller från maj 2008 och är tänkt att ge basal vägledning för vårdpersonal vid handläggning av kvinnor över 18 år som utsatts för våld i nära relation och söker sjukhus eller primärvård i Uppsala län (Engström 2008).

9 Sjukvårdens handlingsberedskap – olika studier

I en svensk studie av Edin och Högberg (2002) som gjordes bland barnmorskor rörande misshandel bland gravida kvinnor, drar Edin och Högberg slutsatsen att endast en bråkdel avslöjades. En anledning till detta, menar barnmorskorna, är att frågor angående misshandel inte finns i regionala och nationella vårdprogram avseende gravida kvinnor.

Ett annat skäl som anges är att barnmorskorna många gånger inte är ensamma med kvinnan utan mannen ofta finns med vid alla besök, vilket påtagligt försvårar sådana frågor. Önskemålet var att få in rutinfrågor angående våld och misshandel i standardfrågeformulär samt att få igång ett nätverk bland barnmorskor för att åstadkomma bättre stöd till misshandlade samt till barnmorskorna själva i denna fråga.

Svarvarsdottir och Orlygsdottir (2008) har i en studie använt en frågeguide som hjälpmedel för att ta reda på förekomst av misshandel bland kvinnor som år 2006 besökt en akutmottagning och en mödravårdsmottagning på Island. Frågeguiden innehåller en definition av våld, utarbetad av Reynolds och Schweitzer (1998) där det bland annat står: ”Kvinnovåld är en avsiktlig och systematisk taktik, för att etablera och upprätthålla kontroll över tankar, trosföreställningar och kvinnans beteende genom uppmuntran av rädsla och/eller beroende”. Dessutom innehåller frågeguiden, som är utarbetad av Register Nurses Association of Ontario (2005), en hjälp till sjuksköterskor om hur de kan inleda en diskussion med kvinnor om misshandel. Svarvarsdottir och Orlygsdottir (2008) studie visar att barnmorskorna och sjuksköterskorna fick ökad handlingsberedskap och att det var lättare att ställa de svåra frågorna till kvinnorna om våld tack vare stöd av frågeguiden. Resultatet av studien uppmuntrar till att lägga in frågor om våld som standardfrågor vid besök på ovanstående enheter.

I en studie av Gutmanis et al. (2007) undersöktes faktorer av betydelse för att kunna identifiera misshandlade kvinnor. Nya insikter om hur personal lättare tar upp frågan om misshandel med kvinnliga patienter kom fram. Det som försvårar själva frågandet är att vårdpersonal inte är förberedda, varken teoretiskt eller erfarenhetsmässigt. Dålig kunskap och erfarenhet tillsammans med en pressad arbetssituation leder till svårighet att fråga och få tillförlitliga svar. Konklusionen av Gutmanis et al. (2007) studie var att både träning i att ställa frågor och personalens kompetens ger en ökad handlingsberedskap samt känslan av att vara bekväm vid frågor om våld. Det ledde också till minskad oro för negativa konsekvenser vid själva frågandet. Enligt Häggblom et al. (2005) löper kvinnor som utsätts för våld en hög risk att bli mördade, varför det är ytterst viktigt att interagera när någon som är utsatt har identifierats.

Säkerhetsarrangemang och terapeutiska samtal kan rädda liv och förbättra kvinnors hälsa.

Varför våldsutsatta kvinnor söker sjukvård

Våldsutsatta kvinnor kan söka sjukvård inom olika vårdenheter. Hälso- och sjukvårdspersonalen utgör en nyckelgrupp när det gäller att upptäcka och identifiera våldet. I många fall är sjukvården den enda kontakten med en myndighet de har.

Kvinnorna kan söka för smärtor, sömnbesvär, oro och depression – utan att orsaken till besvären uppenbaras, nämligen våldet, och de får inte den hjälp de behöver och vill ha

10 (Heimer & Sandberg 2008). Mycket av den tidiga betoningen av hälsoeffekterna av våld är fokuserade på skador. En nyare rön är den växande insikten om långsiktiga fysiska och psykiska problem som misshandlade kvinnor löper större risk att drabbas av jämfört med icke utsatta kvinnor. Enligt forskning finns dessa misshandlade kvinnor överrepresenterade bland patienter med artrit, kronisk smärta, depression, funktionella gastrointestinala besvär, migrän, posttraumatiskt stressyndrom, sexuellt överförda infektioner och magsår (Cascardi et al.1992; Coker et al. 2002; Leseman & Drossman 2007; Martin et al. 2006; Plichta 2004; Scholle et al. 1998; Samson et al. 1999)

Våldsutsatta kvinnors känslor inför att söka vård

Många skäms över sin situation och berättar inte spontant om våldet. Det är därför viktigt att hälso- och sjukvårdens personal vågar fråga om våld och har en beredskap att omhänderta våldsutsatta kvinnor (NCK 2008). För att fler ska identifieras finns ett material framtaget för sjukvårdspersonal: ”Tack för att ni frågar” -screening om våld mot kvinnor. Det innebär att personalen rutinmässigt skall fråga om kvinnan varit utsatt för våld. Där denna screening använts, var kvinnor som tillfrågats positiva och många var tacksamma för att någon äntligen ställt frågan. Sjukvårdspersonal däremot uppges vara rädd för att fråga (Socialstyrelsen 2003). Häggblom et al. (2005) visar i sin studie att det finns ett angeläget behov för undervisning av vårdpersonal där tonvikt läggs vid att tyda tecken på att någon varit utsatt för våld, samt hur frågor bör ställas. Även undervisning i rådgivning och uppföljning av våldsutsatta kvinnors situation behövs.

Bemötande i vården

I mötet med den misshandlade kvinnan, likväl som i möten med andra patienter, är bemötandet och kommunikationen av stor betydelse (Eide & Eide 2009). I omvårdnaden innebär ett gott möte mellan sjuksköterska och patient att relationen och mötet baserar sig på närvaro, respekt, engagemang och ansvar för att förstå patientens specifika situation (Berg et al. 2007). Med begreppet ”beside manner” menas hur personalen berör och tar i patienten och översätts som att ett gott ”beside manner” är att uppmuntra, lugna och trösta. Öppenhet, närvaro, attityder, tonfall och kroppsspråk är något som påverkar ”beside manner”. Bemötande i vården handlar om hur vi tar emot en patient; om kroppsspråk, hur vi hälsar, tittar i ögonen, sitter och står i förhållande till patient och anhöriga. Även att vara artig, vänlig och hjälpsam är grund till ett gott och respektfullt bemötande (Fossum 2007).

Ett bra bemötande av kunnig och empatisk personal gör att kvinnor vågar och vill berätta om våldet. Det kännetecknas av att det finns ett klimat av säkerhet, stöd, trygghet, respekt och empati, samt att vårdgivaren tar sig tid att lyssna (Heimer &

Sandberg 2008). Betydelsen av ett bra bemötande handlar också om hur samtal genomförs och utförs. Synonymer till ordet bemötande är uppträdande, mottagande, behandling och även svar, replik, genmäle och vederläggning. Ordet bemötande uppfattas som ett abstrakt begrepp vilket gör det svåröversatt och internationella studier som handlar om bemötande är svåra att hitta (Fossum, 2007). Enligt Haldórsdóttir

11 (1997) innehåller ett bra bemötande, eller ett vårdande möte en känsla av solidaritet, uppbyggande, välmående och helande.

Ett dåligt bemötande kan vara att personalen upplevs som oengagerad, har en skyll-dig- själv-attityd, bagatelliserar skadan och missförstår kvinnans agerande. Mötet med sjukvården kan härigenom intensifiera känslan av isolering (Harworth & Dluhy 2001). I Haldórsdóttirs (1997) studie framkommer att ett dåligt bemötande, eller ett icke vårdande möte innehåller en känsla av obehag, modlöshet, och en känsla av att bli nerbruten. Harworth och Dluhy (2001) studie visar att kunskap om hur våldsutsatta kvinnor själva uppfattar bemötande från vårdpersonal är av betydelse för att kunna förbättra och utveckla personalens bemötande och förmåga att hjälpa kvinnorna.

Kommunikationen definierar den interaktiva processen och fungerar som en form av beteende. Ömsesidigheten och tilliten i relationen är avgörande för kvalitén i det professionella mötet (Harworth & Dluhy 2001). Vara personlig är att visa intresse, uppmärksamhet och att se den andre som en medmänniska. Vara personlig med dess innebörd av att visa närvaro, intresse och koncentration i kontakten kräver inte mer tid än motsatsen, däremot kräver det en liten ansträngning, att bjuda till. Insatsen brukar överträffas av effekten. (Holm 2009). Empati är att fånga upp (affektiv del) och förstå (kognitiv del) en annan människas känslor och härmed vägledas av den förståelsen (beteendedel) i kontakten med den andra. Det handlar om en inre process av att nå förståelse samt ett sätt att kommunicera denna förståelse, ej bara i ord utan även i alla de handlingar som riktas mot den andra (Holm 2009).

Problemformulering

Våld mot kvinnor är ett angeläget problem som behöver uppmärksammas inte minst inom sjukvården. När kvinnorna söker sjukvård kan de uppge olika orsaker, och vårdpersonalen kanske inte uppfattar att det är en kvinna som har varit och är utsatt för våld. Bemötandet kan vara direkt avgörande för hur kvinnan kan bearbeta sitt trauma.

Om ett bemötande är bra leder det till ett ökat förtroende för sjukvården och därigenom större chans för kvinnorna att få den hjälp de behöver. Ett dåligt bemötande kan leda till att våldet inte uppdagas och att kvinnan inte söker igen. Med tanke på ovanstående var det intressant att undersöka hur våldsutsatta kvinnor har upplevt att de blivit bemötta.

Syfte

Syftet var att belysa våldsutsatta kvinnors upplevelser av bemötande när de sökt sjukvård inom olika sjukvårdsintstanser.

Metod

Kvalitativ metod med induktiv ansats har används. Kvalitativ metod handlar om att skapa en djupare förståelse för ett fenomen eller en händelse. Induktiv ansats innebär en

12 förutsättningslös analys av texter, som bland annat kan vara baserade på människors berättelser om sina upplevelser och uppfattningar (Graneheim & Lundman 2008).

Induktivt tänkande innebär att generella regler växer fram eller utvecklas ur enskilda fall eller observationer av fenomen, vidare innebär det att undersöka livserfarenheter, sett ur personens eget perspektiv, genom observation och djupintervjuer (DePoy & Gittin 1999).

Informanter

Strategiskt urval har tillämpats för att välja informanter. Detta innebär att informanter väljs utifrån studiens syfte. Denna urvalsmetod används vanligast i relativt små undersökningsgrupper som i denna studie, där tio informanter skulle ha deltagit. En föll bort på grund av informantens sjukdom och därefter intervjuarnas tidsbrist. Forskaren avgör vilka som ska inkluderas och varför (Forsberg & Wengström 2003). Informanter är våldsutsatta kvinnor i två medelstora städer i mellansverige som sökt sig till en brottsofferjour, eller haft kontakt med en kurator under de senaste åren. Alla har erfarenhet av bemötande inom sjukvården. Kontakt togs med personal på brottsofferjouren samt med en kurator. Dessa har varit behjälpliga i kontakterna med kvinnorna. Inklusionskriterierna var att kvinnorna förstod och pratade svenska, hade varit utsatta för våld och sökt sjukvården för sina skador. Utifrån inklusionskriterierna har personalen vid brottsofferjouren samt kuratorn tagit kontakt med kvinnor och informerat om studien tills antalet som tackat ja uppgick till tio. En skriftlig information har lämnats om hur intervjuerna går till samt vad som kommer att tas upp (se bilaga 1). Tid för intervjun har bokats med kvinnorna i samråd med intervjuarna. De som var intresserade har skriftligen fått bekräfta att de önskade medverka som informanter på ett särskilt formulär (se bilaga 2). De kontakter som tagits med kvinnorna har skett via brottsofferjouren eller via kuratorn för att inte riskera kvinnornas säkerhet. Fem av de intervjuade kvinnorna har varit utsatta för våld i en nära relation, fyra kvinnor har varit utsatta för våldtäkt varav tre av en känd gärningsman och en av en okänd. Kvinnorna är i åldrarna 19 till 65 år med en median på 36 år. Alla är svenska medborgare. De flesta är idag ensamstående. Tre har inga barn, de övriga har barn och några även barnbarn. Alla har fullbordad grundskoleutbildning, de flesta gymnasieutbildning och en del även högskole- eller universitetsutbildning. Vid intervjutillfället var en arbetslös och en sjukskriven, två var studerande och övriga hade olika slags arbeten.

Tillvägagångssätt

Datainsamlingen har genomförts via semistrukturerade intervjuer. För att kvinnorna skulle känna sig trygga användes ett rum på brottsofferjouren respektive ett rum i anslutning till kuratorns expedition för intervjuerna. Båda intervjuarna har varit närvarade vid samtliga intervjuer som har varat mellan 35 och 45 minuter. Den ena har lett intervjun och ställt frågor enligt en i förväg utarbetad intervjuguide (se bilaga 3), och den andra har kompletterat med ytterligare frågor eller kommentarer. Båda har turats om att leda intervjuerna. En digital voice recorder har använts för intervjun.

Ljudfilen har förts över på en cd-skiva och skrivits ut ordagrant. Frågorna har handlat om vårdpersonalens bemötande när kvinnorna varit i behov av sjukvård. Först har tre frågor ställts som berör informantens bakgrund och därefter sju frågor om bemötande.

13 Informanterna har sedan själva fått uttrycka vad ett bra, respektive ett dåligt bemötande innebär. Frågorna i intervjuguiden har testats på intervjuarna själva. Dessa intervjuer ingår inte i studien. Syftet med testintervjuerna var att pröva om frågorna var relevanta och om de ledde fram till syftet att belysa våldsutsatta kvinnors bemötande i sjukvården.

Dataanalys

Kvalitativ innehållsanalys har använts för bearbetning av det insamlade intervjumaterialet. Kvalitativ innehållsanalys fokuserar på tolkning av texter.

Omvärlden ses som komplex, kontextberoende, konstruerad och subjektiv. En text som är föremål för analys bör ses i sitt sammanhang, vilket innebär att tolkningen av intervjupersonernas berättelser bör göras med medvetenhet om deras personliga historia, livsvillkor och rådande kultur (Graneheim & Lundman 2008). Textanalysen utfördes utifrån Graneheim och Lundmans (2004) analysmetod. Analysmetoden omfattar flera analyssteg: 1) genomläsning av texten för att få en bild av innehållet, 2) identifiering av analysenheter, 3) kondensering av analysenheten, 4) abstrahering och namngivning med kod, 5) koderna jämförs och grupperas till sub-kategorier och kategorier. Dessa steg utgör en analys av det manifesta innehållet. Latent innehåll analyseras vidare och formuleras i teman.

Validitet/trovärdighet

För att studien ska uppnå trovärdighet bör forskningsresultatet vara så pålitligt som möjligt och varje studie skall bedömas i förhållande till de metoder som används för att generera resultaten. Trovärdigheten handlar också om hur väl kategorier och teman omfattar det insamlade materialet, och om relevanta data blivit uteslutna (Graneheim &

Lundman 2004). För att uppnå trovärdighet har de ordagranna utskrifterna genomlästs av båda intervjuarna. Därefter har materialet delats upp och meningsenheter har tagits ut och kondenserats vilket lett till olika huvudkategorier, kategorier och subkategorier. De olika kategorierna har diskuterats tillsammans och vissa justeringar har gjorts. För att säkerställa att inte relevanta data uteslutits från utskrifterna, har de genomlästs ytterligare en gång av båda intervjuarna och tillsammans jämförts med de meningsenheter som lyfts fram. Därefter har resultatet vuxit fram genom att båda intervjuarna suttit tillsammans och diskuterat fram vilka citat som skulle lyftas ut och presenteras i resultatet. När huvudkategorier och kategorier presenterats i resultatet har ett tema vuxit fram.

Forskningsetiska överväganden

Tillstånd har erhållits från Forskningsetisk kommitté vid Karlstads Universitet (dnr C 2009/119). Informationsbrevet samt kravet på samtycke och konfidentialitet enligt etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i Norden har beaktats (Northern Nurses Federation 2003). De etiska problemen med denna studie har varit skyddande av informanternas anonymitet. Då ett enstaka fenomen som bemötande har efterfrågats har identiteten kunnat skyddas genom att resultatet har presenteras i form av teman och kategorier. Kvinnorna kan ha skuld- och skamkänslor på grund av att de blivit utsatta för våldsgärningar som föranlett att sjukvårdsinstans fick uppsökas. Själva intervjun kan ha väckt upp känslor till ytan som sedan har behövt bearbetas. Genom att intervjuerna

14 har genomförts på brottsofferjouren respektive i ett rum i anslutning till kuratorns expedition, har kvinnorna kunnat känna sig trygga och även kunnat få stöd av personalen efteråt om det har behövts. Vidare har intervjuarna undvikit att ställa följdfrågor om våldshandlingarna utan koncentrerat intervjuerna på själva upplevelsen av bemötandet i vården.

Alla uppgifter behandlas konfidentiellt och identifierande av informanterna i resultatet har omöjliggjorts. Ljudfilerna har raderats från voice recordern efter att de lagts över på en cd-skiva som efter ordagranna utskrifter överlämnats till handledaren för förvaring på Karlstads universitet. Datamaterialet förvaras och hanteras i enlighet med Karlstads universitets ”Bevarande- och gallringsplan för forskningsmaterial” (Dnr 230/02).

15

Resultat

I studien har tre huvudkategorier kunnat identifieras; det goda bemötandet, bristfällig hjälp/utebliven hjälp och hinder i kontakten (se figur 1).

Figur 1. Sammanställning över huvudkategorier och kategorier

Det goda bemötandet

Det goda bemötandet består av vad kvinnorna delvis har upplevt av bemötande och delvis hur de önskar bli bemötta. När bemötandet har varit gott har det funnits tid, vårdgivaren har kunnat ge känslomässigt stöd. Den vårdsökande har blivit tagen på allvar och fått empati. Det har funnits handlingsberedskap, både ifråga om tid och rent konkret med praktiska saker som kvinnorna fått hjälp med. Önskvärt bemötande handlar om hur kvinnorna skulle vilja bli bemötta inom sjukvården och att bli tillfrågade om våld samt att det finns tid, resurser och kunskap för att hjälpa kvinnan. Följande kategorier har identifierats; att tas på allvar, att ges tid, att få känslomässigt stöd, att få empati, att ha handlingsberedskap och önskvärt bemötande.

Att tas på allvar omfattar följande subkategorier; få förståelse och bli erbjuden hjälp.

Att tas på allvar är att få förståelse för det som inträffat och att någon förstår vad som hänt. Tas på allvar kan också innebära att möta kvinnan där hon är och erbjuda hjälp utifrån det mest akuta för stunden. Det kan också innebära att en plan görs för fortsatt handläggning. Då känner kvinnan trygghet och tillit och att det tas på allvar. ”Tog sig jättemycket tid och pratade, gjorde upp en plan framöver för hur det skulle bli bättre”.

16 Att ges tid omfattar följande subkategorier; bli lugnad, någon bryr sig och ta in och lyssna. En av aspekterna i det goda bemötandet är att kvinnan känner att vårdgivaren har tid när hon söker vård. ”Det krävs så lite, bara en hand liksom, att någon bryr sig”.

Att få en sköterska som är huvudansvarig och som säger vad som kommer att hända och som håller kvinnan informerad upplevs ha betydelse. De flesta uttrycker önskan om att personalen skall ta sig tid att lyssna, ”det gör man inte på en kvart”. Kvinnorna anser också att det är viktigt att personalen verkligen tar in och lyssnar. Flera kvinnor nämner också att de inte vill bli lämnade ensamma när de är upprivna utan, att någon finns där som kan lugna. ”Hon var där hela tiden, hon var lugnare, det var ju det jag behövde, någon som prata med mig lugnt”. Ett varmt bemötande och känslan av att vara viktig, öppnar möjligheterna för en god vård. ”Det är lättare att lita på någon som tagit emot en med öppna armar och bryr sig”.

Att få känslomässigt stöd omfattar följande subkategorier; känna trygghet och få stöttning. När personalen inger lugn och trygghet upplevs det som positivt. Det är även en fördel om de vet vad kvinnan behöver hjälp med just för tillfället. ”Han ingav en sån trygghet direkt när man träffa han”. Det upplevs som viktigt att få stöd genom hela processen. Personal som bokar upp tider och gör upp en handlingsplan upplevs också som en bra stöttning i processen. ”De försökte med vad dom kan, stötta och hjälpa, och bokade upp återbesök så man inte behövde ta kontakten själv, så jag vet att jag har ett återbesök, en trygghet att då skall jag dit”.

Att få empati omfattar följande subkategorier; förtroendeingivande personal och bli mött med förståelse. Ett förtroendeingivande sätt, vilket kan vara lika med inkännande, mjukhet och öppenhet gentemot kvinnan, upplevs som värdefullt. Någon uttryckte ”de försökte mildra det hela, jag blev så bra bemött, nästan som en prinsessa”. Bli mött med förståelse kan enligt kvinnorna vara att bli lugnad, att bli väl omhändertagen och att personalen känner in behovet för stunden, exempelvis lägga en filt på någon som fryser, erbjuda kaffe och smörgås eller dylikt.

Att ha handlingsberedskap omfattar följande subkategorier; få hjälp till vidare kontakt, vårdpersonalens vilja att hjälpa och bra kunskap hos vårdpersonal. Med handlingsberedskap från vårdpersonal menas att kvinnorna fått hjälp till vidare kontakter av sjukvården. Det kan innebära hjälp till kontakt med kurator, psykolog, präst eller annan hjälpverksamhet som Brottsofferjouren, Alla kvinnors hus eller samtalsakuten. Det innebär även hjälp med praktiska saker som exempelvis nödvändiga telefonsamtal. ”Kom här så ska vi hjälpa dig, vi tar hand om dig och så slussas man vidare till nästa hjälp”. Det upplevs även som viktigt att personalen har en ärlig vilja till att hjälpa. En kvinna uttryckte vikten av att känna att det är hon som är i centrum, inte hennes relation till förövaren. En annan kvinna framhöll att hon vill känna att hon är respekterad som människa och bemött med respekt oavsett vilket tillstånd hon kommer in i. Enligt kvinnorna innebär handlingsberedskap också att personalen har bra kunskap om kvinnovåld. Det kan handla om att ha strategier för omhändertagande av misshandlade kvinnor, och att hela tiden vara uppdaterad så att det ej faller i glömska.

Eventuellt göra studiebesök på brottsofferjour eller liknande för att träffa någon som varit utsatt.

17 Önskvärt bemötande omfattar följande subkategorier; vill bli frågad, och få vara enskild. Nästan alla intervjuade kvinnor tycker det är bra att få frågor om våld. Det är svårt att berätta själv men om någon frågar är det lättare. ”Att någon frågar, och jag får möjlighet att svara ja eller nej bara, för sedan när man väl svarat ja, så kanske alltihopa släpper tror jag. Jag tror inte man skall vara rädd för att fråga.”. ”Lättare att svara på frågor om våld om någon lotsar en”. Flera kvinnor uttrycker att vårdpersonalen hellre ska fråga en gång för mycket än för lite, och att de ska vara lyhörda. ”Den här personen kan inte ta mig därifrån, men att de har sett mig i alla fall, brytt sig liksom, det gör ganska mycket framöver”. Enligt kvinnorna är det önskvärt att bli omhändertagen mera enskilt. På akutmottagningen kunde de exempelvis bli slussade vidare till ett enskilt rum, istället för att bli exponerade för nyfikna blickar från övriga vårdsökande.

Bristfällig hjälp/Utebliven hjälp

Vid bristfällig eller utebliven hjälp kan det bero på att kvinnan endast lämnar vaga ledtrådar och är obestämd i önskat vårdbehov. Hjälpen kan även vara bristfällig eller utebli helt på grund av att hon inte tas på allvar. Det kan också bero på att tid inte ges eller att hon blir blottad. Bristen på tid hos vårdgivaren är något som flertalet kvinnor i intervjuerna återkommit till. Det som framkommer är att hjälpbehovet misstolkats av vårdpersonalen eller inte blivit prioriterat. Kvinnorna anser att personalens engagemang är betydelsefullt om adekvat hjälp skall kunna ges. Några kvinnor har också uttryckt vikten av enskildhet vid själva vårdbesöket. Det har kommit fram att de känt sig blottade vid ankomsten till akutmottagningen. Skamkänslorna inför det inträffade har blivit påtagliga, då många vårdsökande har suttit i väntrummet och kvinnan kommit in under dramatiska förhållanden. Följande kategorier har identifierats; lämnar vaga ledtrådar, att inte tas på allvar, att bli blottad och att inte ges tid.

Lämna vaga ledtrådar omfattar följande subkategori; nämner lite grann. Kvinnan kan vara diffus och inte uppge sitt vårdbehov utan endast nämna lite grann. Detta kan leda till att vårdgivaren inte uppfattar behovet. ”Dom tog inte emot vad jag sa, de förstod inte hur allvarligt det var, dels kanske det är för att jag själv inte öppna munnen så mycket, för det gör man ju inte, man nämner lite och så tror man att dom ska kunna hjälpa en, men de gör de ju inte”.

Att inte tas på allvar omfattar följande subkategorier; förstår inte allvaret, bagatelliserar, nonchalerar och bli lämnad ensam. Kvinnorna uppfattar det som att den vårdgivande inte förstår allvaret som ligger bakom dennes behov. Om vårdgivaren av nyfikenhet fokuserar på brottet istället för att ge kvinnan den hjälp hon behöver, upplevs detta som att vårdgivaren inte förstår allvaret. Det kan också upplevas som att den vårdgivande medvetet nonchalerar eller bagatelliserar den vårdsökandes behov. Ett exempel är att vårdgivaren knappt tittar på kvinnan utan bara krasst konstaterar att hon återigen söker hjälp. En annan kvinna berättade att hon vid gynundersökning efter våldtäkt skrek av smärta men blev tillsagd ”Sjåpa dig inte det här kan ju inte göra ont”.

18 Enligt kvinnorna kan även att inte tas på allvar vara att vårdgivaren inte berättar vad som görs och varför. Bli lämnad ensam ses också som ett uttryck för detta.

Att bli blottad omfattar följande subkategorier; bli tillintetgjord och bli kränkt. Flera kvinnor har uttryckt att de känt sig helt tillintetgjorda då de exempelvis blivit utfrågade där andra kan höra. ”Är det säkert att du är på rätt vårdcentral eftersom du lever med skyddad identitet, och där sitter alla människor och tittar på mig, jag blev helt utblottad så när jag kom in till läkaren så öppna jag inte mun. Jag minns bara det ögonblicket att jag skulle behöva ifrågasättas” Om hon dessutom blir ifrågasatt varför hon söker vård upplevs det som kränkande. Det upplevs som kränkande att behöva redogöra för händelseförloppet i receptionen när andra människor lätt kan höra. En kvinna beskrev att hon kände sig väldigt kränkt då hon var tvungen att svara på frågor om våldtäkten samtidigt som hon blev gynundersökt, istället för att få sitta i lugn och ro och göra det.

Att inte ges tid omfattar följande subkategorier; saknas tid för att lyssna och saknas tid att förklara. Flera kvinnor har påpekat att de är mycket känsliga för om den vårdgivande visar att hon saknar tid att lyssna. När personalen enbart ställer rutinmässiga frågor och inte tar sig tid att verkligen prata, förstå och lugna ner kvinnan när hon är upprörd, upplevs detta som negativt. Om den vårdgivande inte har tid att lyssna, uppfattar kvinnan också att det saknas tid att förklara. Någon uttryckte att anhöriga blev ignorerade och att ingen förklarade för dem vad som hände. ”Ja, man är ju så chockad, sen att ingen prata med mina söner heller och de var ju också chockade.

Det tycker jag också egentligen att någon skulle ha behövt prata med dem”.

Hinder i kontakten

När ett möte mellan kvinnan och vårdgivaren har ägt rum har kvinnan upplevt att hon inte fått något gensvar från vårdgivaren. Det kan också vara väldigt svårt att berätta vad hon varit med om och hon har upplevt ambivalens med att vilja berätta. I vissa fall har kvinnan även velat vilseleda för att hon inte orkat berätta. Egna känslomässiga hinder hos kvinnan kan också stå i vägen för kontakt. Det kan vara att kvinnan inte tyckt att det lönat sig för hon har tvivlat på vårdgivarens tilltro till hennes berättelse och det kan också ha varit så att hon upplevt svårigheter att sätta ord på själva övergreppet. Kvinnan kan ha känt ett underläge gentemot vårdgivaren samt att hennes självkänsla här kan spela in. Följande kategorier har identifierats; att inte få gensvar, att uppleva ambivalens med att berätta, att vilseleda och egna känslomässiga hinder.

Att inte få gensvar omfattar följande subkategorier; oförmåga att läsa av, lyssnar inte och avsaknad av respons. Här handlar det om att vårdgivaren har en oförmåga att läsa av, inte tar emot eller förstår vad vårdsökanden försöker förmedla. En kvinna uttryckte t.ex. ”Jag fick inte någon respons, hon förstod inte vad det handlade om". Någon uttryckte att hon inte fick hjälp med det akuta som hon behövde hjälp med just då, utan vårdgivaren uppehöll sig med sådant som hon sökt för tidigare. Det kan även vara så att vårdgivaren inte lyssnar. De tar inte in vad som sägs, exempelvis ”hade hon varit lyhörd hade hon säkert förstått vad det handlade om”. Vissa kvinnor har upplevet att det funnits en avsaknad av respons, de har inte fått någon återkoppling, ”det studsar inte tillbaka”.

19 Att uppleva ambivalens med att berätta omfattar följande subkategorier; vill inte berätta, vill berätta, osäkerhet i att kunna förklara och vill bli ifrågasatt. På grund av den pressade situation som kvinnorna kan befinna sig i kan de uppleva ambivalens med att berätta. De både vill berätta och inte berätta. I ett fall så frågade inte vårdgivaren något. ”Som om hon hade frågat mig och lite så där, då hade jag sagt nånting till henne. Jag kanske inte hade berättat allt in i minsta detalj så heller, men jag hade väl velat att nån skulle hjälpa mig”. Någon har uttryckt att hon känt en osäkerhet i att kunna förklara som delvis var beroende av att det inte syntes utanpå vad hon varit utsatt för.

De flesta har uttryckt att de vill bli ifrågasatta, någon uttrycker: ”Det är ju det man önskar minst att folk ska fråga men det är ju egentligen det som är det bästa”.

Att vilseleda omfattar följande subkategorier; uppger annan orsak för sökt vård och duktig på att fly upplevelsen. I vissa situationer har kvinnan medvetet uppgett annan orsak för sökt vård, exempelvis att hon cyklat omkull eller snubblat. ”Det har hetat att jag cyklat omkull och snubblat fast jag kommit in med blåklockor och allting så där”.

Hon har då inte varit redo att berätta något om att hon varit våldsutsatt utan istället varit duktig på att fly upplevelsen. En annan kvinna har uttryckt att det är lättare att skratta åt det som är jobbigt. ”Då kände jag mig väldigt liten. Ja så är det och så skrattar jag, det är min reaktion idag, skratta åt det som är jobbigt”.

Egna känslomässiga hinder omfattar följande subkategorier; skuldbelägger sig själv, skamkänslor, och oförmåga att knyta an. Nästan genomgående uttryckte kvinnorna att de skuldbelägger sig själva, och tror att de har gjort något fel. Det är också mycket vanligt med skamkänslor, någon uttrycker: ”Viktigt att ingen skulle veta hur jag hade det och att ingen fick se”. Samma kvinna säger också att hon gått med alla blåtiror och skavanker utan att söka vård, just på grund av att skammen är större, det är så skamligt att erkänna det. ”Otroligt mycket skam…ingen skulle veta hur jag hade det, ingen fick se”. ”Kvinnor skäms för att ha en sådan man så de talar inte om det om det inte är uppenbart”. En del upplever även svårigheter eller oförmåga att knyta an till andra människor.

Upplevelsen av ett bra respektive ett dåligt bemötande

De teman som framträder är ett bra bemötande och ett dåligt bemötande som i båda fallen gjort djupa intryck och haft efterverkningar. I intervjuerna med de våldsutsatta kvinnorna som sökt vård, har det framkommit flera olika upplevelser av hur vårdpersonalens bemötande påverkat deras livssituation. Uttrycks här med kvinnornas egna ord.

Bra bemötande:

”Jag kände att jag fick lite extra styrka när jag hade träffat dom, när jag hade lyssnat på vad dom hade att säga och de försökte med vad dom kan, stötta och hjälpa”.

20

”Jättebra, bra bemötande och just den där omsorgen som en annan var så chockad att jag var så illa utsatt och att jag var så nära att inte klara livet, men hur dom satt in alla insatser, liksom med kurator som inte jag ville inse, men dom visste ju bättre att det kom en reaktion i efterhand, de tog verkligen hand om mig”.

Dåligt bemötande:

”Dom gångerna (jag sökte vård) har påverkat mig väldigt mycket, för jag tycker inte att jag blev bra behandlad”.

”Hon förstod inte vad det handlade om den personen jag gick till.

Utan dom skulle bara gå bakåt i tiden. Fast det var det som jag egentligen sökte för var i familjen. Det var första gången sedan gick jag inte dit på många år”.

”Men jag mådde jättedåligt alltså, jag kände mig så fruktansvärt kränkt, om man säger”.

21

Diskussion

Enligt Fossum (2007) är ett etiskt förhållningsätt och att vårdgivaren alltid försöker undvika att kränka patienter och anhöriga viktigt. Medmänskligheten i vården får aldrig glömmas och att vårdgivaren försöker att göra det yttersta för att begränsa lidandet. I Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) står att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet.

Våld mot kvinnor är ett omfattande och angeläget samhällsproblem (Regeringens skrivelse 2007/08). Ungefär 30 kvinnor avlider varje år på grund av dödligt våld.

Hälften av dessa hade en nära relation till förövaren. Detta behöver uppmärksammas och tillägnas resurser. Många kommuner i Sverige har tilldelats medel till att utveckla stödet till våldsutsatta kvinnor och barn som bevittnat våld (Sveriges kommuner och landsting 2009).

Våldsutsatta kvinnor kan söka sjukvård inom olika vårdenheter. Hälso- och sjukvårdspersonalen utgör en nyckelgrupp när det gäller att upptäcka och identifiera våldet. I många fall är sjukvården den enda kontakten med en myndighet de har (Heimer & Sandberg 2008). Traditionellt har mäns våld mot kvinnor osynliggjorts, bagatelliserats och förminskats i vårt samhälle. Skuld och ansvar läggs ofta på den som utsatts för övergrepp (Grände 2007). Många skäms över sin situation och berättar inte spontant om våldet. Det är därför viktigt att hälso- och sjukvårdens personal vågar fråga om våld och har en beredskap att omhänderta våldsutsatta kvinnor (NCK 2008).

I vårt arbete med intervjuer av våldsutsatta kvinnor har det entydigt framkommit önskemål om att vårdpersonalen skall fråga om våld när kvinnan söker. Edin och Högberg (2002) konstaterar att också vårdpersonalen är villig att ställa frågor om våld, men att de skulle vara hjälpta av om de hade tillgång till något slags formulär med rutinfrågor.

Vissa kvinnor har uttryckt att de upplevt sig kränkta i samband med att de blivit utfrågade i offentliga rum, såsom i receptioner i anslutning till väntrum. Vi har förståelse för detta då skamkänslor är vanliga hos dessa kvinnor. Många vårdenheter har numera enskilda rum för receptionen, och detta borde anammas överlag. Vidare framkommer det önskemål om att kvinnorna kan slussas vidare till ett enskilt rum direkt för att slippa ”allmänhetens ögon”. Några vårdenheter har dessa akutrum och de kvinnor som sökt vård där har upplevt ett bättre omhändertagande gentemot det allmänna väntrummet.

Ett bra bemötande av kunnig och empatisk personal kan göra att de våldsutsatta kvinnorna vågar och vill berätta om våldet och därigenom kan få det stöd och den hjälp de behöver för att komma ur sin våldsutsatta position och förbättra sin hälsa. När kvinnor har upplevt bra bemötande har det funnits tid för samtal och personalen har även haft en handlingsberedskap. Bra handlingsberedskap från vårdpersonal menar

22 kvinnorna är att få hjälp till vidare kontakter såsom kurator, psykolog, präst, kvinnojour eller annan hjälpverksamhet. Hjälp med praktiska saker kan också vara behövligt.

Handlingsberedskap innebär också att personalen har bra kunskap om kvinnovåld och hur de ska bemöta dem i vården, vilket visas även i Gutmanis et al. (2007) studie.

En annan sak som hela tiden finns med i intervjuerna är att bristen på tid hos vårdpersonal hindrar kvinnorna från att öppna sig, eller känna sig trygga. Det är därför betydelsefullt att det finns tid till samtal och omhändertagande vid själva mötet med kvinnorna. Bland det mest betydelsefulla är upplevelsen av att personalen har en ärlig vilja till att hjälpa. Det framgår tydligt i både tidigare studier och i våra intervjuer med kvinnor att det är viktigt att personalen har god kunskap och strategier för omhändertagande av våldsutsatta kvinnor. När bemötandet inte har varit bra har kvinnorna upplevt det som att personalen har nonchalerat dem och deras problem. De har även upplevt att personalen inte sett dem eller deras behov, utan haft känslan av att de endast rutinmässigt gjort sitt arbete.

Vårt resultat samstämmer med Haldorsdottirs (1997) studie om vårdande möten respektive icke vårdande möten, där hon beskriver hur det vårdande mötet innehöll en känsla av solidaritet, uppbyggande, välmående och helande. Det icke vårdande mötet innehöll en känsla av obehag, nedslagenhet, modlöshet och en känsla av att bli nerbruten.

Metoddiskussion

Önskemålet från början var att kunna intervjua tio kvinnor som varit utsatta för våld i en nära relation för att få en så likartad grupp som möjligt. Det visade sig vara svårt för oss att få dessa kontakter, utan vi inkluderade då även kvinnor utsatta för våld utanför nära relationer. Totalt intervjuades nio kvinnor, den tionde var bokad för intervju två gånger, men avbokades på grund av sjukdom. Vi kom då i tidsbrist och avskrev den sista intervjun.

Vi har behandlat alla uppgifter konfidentiellt och är de enda som har lyssnat på ljudfilerna. Brottsofferjourer finns i de flesta kommuner och vid vilken brottsofferjour eller vid vilken kuratorsexpedition som intervjuerna är gjorda framgår inte i materialet.

I våra inklusionskriterier har vi tagit med att vi ville ha enbart svensktalande kvinnor, detta för att undvika feltolkningar i resultatet.

Styrkor

En styrka i studien har varit att det blivit en viss mättnad i resultatet av intervjuerna. Vi har gjort bedömningen att ytterligare en intervju inte hade tillfört resultatet så mycket mera. En annan styrka har varit att vi båda varit närvarande vid samtliga intervjuer och tagit del av hela materialet. Detta har medfört att det har varit ganska lätt för oss att ta fram väsentligheterna som lett till resultat. När vi fick erfarenhet av intervjutekniken blev det lättare att hålla sig till ämnet och därmed blev intervjuerna lite kortare. Det som

23 har underlättat var att intervjuerna var semistrukturerade med hjälp av intervjuguiden och kunde på så sätt styras till att handla uteslutande om bemötandet inom sjukvården.

I vår utbildning har vi studerat och praktiserat intervjumetodik och samtalsmetodik i form av motiverande samtal och vi har dessutom erfarenhet av svåra samtal i vår nuvarande yrkesutövning. Detta har varit en fördel.

Svagheter

Några frågor i intervjuguiden blev inte aktuella i alla intervjuer, eftersom vi inte fick den enhetliga kategori av kvinnor som vi tänkt från början. En fråga föll helt bort i alla intervjuerna utom en. Flera frågor gick in i varandra, vilket ledde till att följdfrågor blev överflödiga. Om intervjuguiden varit bättre anpassad för vår intervjugrupp hade vi kanske haft ett större material att arbeta med. En annan svaghet var att vi från början saknade erfarenhet av intervjuteknik och därför hade svårt att hålla oss till frågeguiden.

Förslag på fortsatt forskning

En stor andel av anmälningar som rör hälso- och sjukvården handlar just om bemötandet, vilket tyder på att det finns stora brister inom området. Enligt den databassökning som vi gjort, har vi inte funnit så många studier där de våldsutsatta kvinnorna blivit intervjuade, utan flertalet har handlat om sjukvårdspersonalens erfarenhet av mötet med våldsutsatta kvinnor. Därför kändes det angeläget att belysa bemötandet inom vården av våldsutsatta kvinnor. Fler studier som uppmärksammar de våldsutsatta kvinnornas upplevelser av vården skulle vara värdefullt, exempelvis med en enkätstudie för att få ett större material.

Studiens kliniska betydelse

Den nytta som informanten kan ha haft av att delta i den här studien är att hon har fått en unik möjlighet att fundera över och uttrycka sin uppfattning om vilken betydelse bemötande har för henne. Detta kan eventuellt leda till positiva effekter i form av en större insikt i sin livssituation. Den kunskap och fördjupad förståelse som studien kan ha bidragit med, kan även komma andra kvinnor till godo. Sjukvårdspersonal kan få nytta av studiens resultat genom att det ger insikt i hur kvinnorna uppfattar bemötandet inom sjukvården.

24

Referenser

Amnesty International: Broken bodies, shattered minds. Torture and ill-treatment of women. (2001). [Elektronisk] Tillgänglig:

http://www.amnesty.org/en/library/info/ACT40/001/2001 [2009-11-18]

Amnesty international. (2008). Våldtäkt i Sverige. [Elektronisk], Tillgänglig:

http://www2.amnesty.se/externt/aiglobal.nsf/(sidor)/55E799BCD4D2E97FC12574CF00 4C9B4A/$file/September2008.pdf [2009-11-29].

Berg, L., Skott, C. & Danielson, E. (2007). Caring relationship in a context: Fieldwork in a medical ward. International Journal of Nursing Practice, 13, 100-106.

Brottsförebyggande rådet (BRÅ). (2009). Statistik. [Elektronisk] Tillgänglig:

http://www.bra.se/extra/pod/?action=pod_show&id=8&module_instance=2 [2009-11- 29].

Cascardi, M., Langhinrichsen, J. & Vivian, D. (1992). Marital aggression. Impact, injury, and health correlates for husbands and wives. Archives of Internal Medicine, 152 (6), 1178-84.

Coker, AL., Davis, KE., Arias, I., Desai, S., Sanderson, M., Brandt, HM. & Smith, PH.

(2002). Physical and mental health effects of intimate partner violence for men and women. American Journal of Preventive Medicine, 23 (4), 260-8.

DePoy, E. & Gittin, L. (1999). Forskning – en introduktion. Lund: Studentlitteratur.

Edin, K.& Högberg, U.(2002). Violence against pregnant women will remain hidden as long as no direct questions are asked. Midwifery, 18, 268-278.

Eide, H. & Eide, T. (2009). Omvårdnadsorienterad kommunikation. Lund:

Studentlitteratur.

Eliasson, E. (2006) Genusperspektiv möter ännu motstånd. Psykologtidningen 2/06, 11- 13.

Engström, A. Kvinnofridslinjen. Senast uppdaterad: 2008-12-12, [Elektronisk],

Tillgänglig: http://www.kvinnofridslinjen.se/om-vald-mot-

kvinnor/index.php?gelid=COqw5ex6 [2009-01-19].

25 FN (1993). Deklaration om avskaffande av våld mot kvinnor. [Elektronisk]. Tillgänglig:

http://www.kvinnokonventionen.se/kvinnokonventionen/deklaration.asp [2009-11-08].

Forsberg, C. & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier.

Stockholm: Natur och Kultur.

Fossum, B. (2007). Kommunikation, samtal och bemötande i vården. Lund:

Studentlitteratur

Graneheim, U. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research:

concepts, procedurs and measures to achive trustworthiness. Nurse Education Today, 24, 105-112.

Graneheim, U. & Lundman, B. (2008). Kvalitativ innehållsanalys. Granskär, M. &

Höglund-Nielsen, B. (red.) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård.

Lund: Studentlitteratur. s. 159-172.

Grände, J. (2007). Utsatt för våldtäkt? En bok till dig som blivit drabbad. Stockholm:

Gothia Förlag.

Gutmanis, I., Beynon, C., Tutty, L., Wathen, C.N. & Macmillan, H. (2007). Factors influencing identification of a response to intimate partner violence: a survey of physicians and nurses. BMC Public Health, 7 (12), 1-11.

Haldórsdóttir, S. (1997). Caring and uncaring encounters in nursing and health care – developing a theory. Cancer Nursing, 20 (2), 120-128.

Haworth, S.K. & Dluphy, M. (2001). Holistic symptom management: modelling the interaction phase. Journal of Advanced Nursing, 36 (82), 302-310.

Heimer, G. & Sandberg, D. (2008). Våldutsatta kvinnor – samhällets ansvar. Lund:

Studentlitteratur.

Holm, U. (2009). Det räcker inte att vara snäll. Stockholm: Natur & Kultur.

Häggblom, A., Hallberg, L. & Möller, A. (2005). Nurses´attitudes and practices toward abused women. Nursing and Health Sciences, 7, 235-242.

Häggblom, A. & Möller, A. (2006). On a life-saving mission: Nurses´ willingness to encounter with intimate partner abuse. Qualitative health research, 16 (8), 1075-1090.

26 Leserman, J. & Drossman, DA. (2007). Relationship of abuse history to functional gastrointestinal disorders and symptoms: some possible mediating mechanisms. Trauma Violence Abuse, 8 (3), 331-43.

Lundgren, Eva. (2004). Våldets normaliseringsprocess – två parter – två strategier.

Stockholm: Riksorganisationen för Sveriges kvinnojourer.

Lundgren, E., Heimer, G., Westerstrand, J. & Kalliokoski, AM. (2001). Slagen Dam.

Mäns våld mot kvinnor i jämställda Sverige – en omfångsundersökning. Stockholm:

Brottsoffermyndigheten.

Martin, SL., Li, Y., Casanueva, C., Harris-Britt, A., Kupper, LL. & Cloutier, S. (2006).

Intimate partner violence and women's depression before and during pregnancy.

Violence Against Women, 12 (3), 221-39.

Northern Federation of Nurses. (2003).Etiska riktlinjer för omvårdnadsforskning i Norden [Elektronisk]. Tillgänglig: http://www.vardinorden.org [090224].

NCK, Nationellt centrum för kvinnofrid. (2008). Omhändertagande av kvinnor utsatta för våld i nära relation. Landstinget i Uppsala län.

Plichta, SB. (2004). Intimate partner violence and physical health consequences: policy and practice implications. Journal of Interpersonal Violence, 19 (11), 1296-323.

Regeringens skrivelse 2007/08:39:Handlingsplan för att bekämpa mäns våld mot kvinnor, hedersrelaterat våld och förtryck samt våld i samkönade relationer.

Rektorsbeslut, Bevarande- och gallringsplan för forskningsmaterial. Karlstads universitet. Dnr. 230/02.

Reynolds, C. & Schweitzer, A. (1998). Responding to woman abuse: A protocol for health care professionals. London: London Battered Women’s Advocacy Centre.

RNAO, Registered nurses´ association of Ontario. (2005) Best Practice Guideline.

Woman Abuse: Screening, Identification and Initial Response. [Elektronisk], Tillgänglig: http://www.rnao.org/Storage/12/655_BPG_Women_Abuse.pdf [2009-11- 11].

Samson, AY., Bensen, S., Beck, A., Price, D. & Nimmer, C. (1999). Posttraumatic stress disorder in primary care. Journal of Family Practice, 48 (3), 222-7.

27 Scheffer Lindgren, M. & Renck, B. (2008). Intimate partner violence and the leaving process: Interviews with abused women. International Journalof Qualitative Studies on Health and Well-being, 3, 113-124.

Scholle, SH., Rost, KM. & Golding, JM. (1998). Physical abuse among depressed women. Journal of General Internal Medicine, 13 (9), 607-13.

SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslag. Svensk författningssamling. Stockholm:

Socialdepartementet.

Socialstyrelsen. (2003). Tack för att ni frågar –Screening om våld mot kvinnor. Artikel nr: 2002-124-7.

Svarvarsdottir, E., K. & Orlygsdottir, B. (2008). Identifying abuse among women: use of clinical guidelines by nurses and midwives. Journal of Advanced Nursing, 65 (4), 779-788.

Sveriges Kommuner och Landsting. (2009). Kvinnofrid. [Elektronisk], Tillgänglig:

http://www.skl/lopsedebanner.asp?C=5293 [2009-11-13].

Watt, M., Borrow, E. & Marocco, K. (2008). Providing support to IVP Victims in the Emergency Department: vignette-based interviews with IPV survivors and emergency department nurses. Violence Against Women, 14, 715-726.

WHO (2002). World report on violence and health. Krug, E., G., Dahlberg, L. L., Mercy, J. A., Zwi, A. B. & Lozano, R. (eds) (2002). Geneva: World Health Organisation.