Bakterier Antibiotika Resistens Urinvägsinfektioner /Andreas Lägermo

(1)

Bakterier Antibiotika

Resistens

Urinvägsinfektioner

191107

/Andreas Lägermo

(2)

2019-11-07

Strama Jönköping

Patientens rätt till bästa infektionsbehandling

i en sjukvård som motverkar antibiotikaresistens.

(3)

2019-11-07

(4)

2019-11-07

(5)

2019-11-07

(6)

2019-11-07

(7)

2019-11-07

(8)

2019-11-07

(9)

2019-11-07

(10)

Superinfektioner

2019-11-07

Källa: https://courses.lumenlearning.com/microbiology/chapter/fundamentals-of-antimicrobial-chemotherapy/

(11)

Bred och smal antibiotika?

2019-11-07

(12)

2019-11-07

(13)

2019-11-07

(14)

2019-11-07

Andel resistens (%)

Höst -12 Vår -13 Höst -13 Vår -14 Höst -14 Vår -15 Höst -15 Vår -16 Höst -16 (245 pat) Vår -17

(206 pat) Höst -17

(208 pat) Vår -18 (220 pat) Höst -18

(240 pat) Vår -19 (220 pat) 0

10 20 30 40 50

E. coli i blododlingar, hela länet.

Andel resistens (%)

Ciprofloxacin Tobramycin Piperacillin-tazobactam Cefotaxim Linear(Ciprofloxacin) Linear(Cefotaxim)

(15)

Varför ökar resistenta bakterierna?

Vilka är mekanismerna?

2019-11-07

• Selektion (pga överanvändning)

• Spridning (mellan individer)

• Mutation eller upptag av gener

(16)

2019-11-07

(17)

2019-11-07

(18)

2019-11-07

(19)

Antibiotika och djurhållning

2019-11-07

• 1986 Sverige förbjöd antibiotika i djurfoder

• 2006 förbjöd EU antibiotika i djurfoder

• Sverige 60/10 sjukvård/djurhållning (2015)

• Välj ”rätt” kött – motverka utvecklingen av resistenta bakterier

(20)

2019-11-07

(21)

Antibiotikaresistens idag

2019-11-07

• Dödar

• Sprids tyst och omärkligt

• Leder till ökade sjukvårdskostnader

• Är ett reellt problem här och nu

(22)

2019-11-07

(23)

2019-11-07

(24)

Men det kommer ju hela tiden nya antibiotika…??

2019-11-07

(25)

Kan vi göra något nu?

2019-11-07

• Använd antibiotika ansvarsfullt

• Vaccinera mera

• Hygienrutiner

– Personal & patienter

• Hantera riskfaktorer rätt (katetrar, sår etc.)

• Städ

• Tidig upptäckt av bärarskap/ infektion

• (Isolering –vid sjukhusvård)

(26)

Att använda antibiotika ansvarsfullt

2019-11-07

• Bara när det behövs

• Bara så länge som det behövs

• Intravenös antibiotika så kort tid som möjligt

• Så ”smala” preparat som möjligt

UVI med symtom Asymtomatisk bakteriuri (ABU) Infekterade sår Koloniserade sår

(27)

2019-11-07

Strama Jönköping Det långsiktiga målet är 250 rec./ 1000 inv.

För 2019 gäller <260 rec./1000 inv.

jan-13mar-13maj-13jul-13sep-13nov-13jan-14mar-14maj-14jul-14sep-14nov-14jan-15mar-15maj-15jul-15sep-15nov-15jan-16mar-16maj-16jul-16sep-16nov-16jan-17mar-17maj-17jul-17sep-17nov-17jan-18mar-18maj-18jul-18sep-18nov-18jan-19mar-19maj-19jul-19sep-19 0

50 100 150 200 250 300 350 400

Antibiotikarecept/ 1000 invånare J01 (exkl. J01XX05) Rullande 12 mån.

Region Jönköpings län (RJL)

(28)

2019-11-07

Strama Jönköping * Under 2018 stod tre digitala vårdgivare för ca. 2,4 rec/ 1000 inv.

jan-13 mar-13 maj-13 jul-13 sep-13 nov-13 jan-14 mar-14 maj-14 jul-14 sep-14 nov-14 jan-15 mar-15 maj-15 jul-15 sep-15 nov-15 jan-16 mar-16 maj-16 jul-16 sep-16 nov-16 jan-17 mar-17 maj-17 jul-17 sep-17 nov-17 jan-18 mar-18 maj-18 jul-18 sep-18 nov-18 jan-19 mar-19 maj-19 jul-19 sep-19 200

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

Antibiotikarecept per 1000 invånare, fördelat på förskrivarkategori.

(J01 exkl. J01XX05) Rullande 12 mån.

Vårdcentral Sjukhus Tandvård Närakut Utomläns*

Privatläk och övr.

Målnivå sjukhus Procentuell förändring okt18-sep19

Vårdcentral -6,5%

Sjukhus -0,2%

Tandvård -7,4%

Närakut -6,1%

Utomläns -0,9%

Privatläk och övr. -5,4%

(29)

2019-11-07

(30)

2019-11-07

Åldersgrupp

rec/ 1000 inv.

0-15 16-30 31-45 46-60 61-75 76 år och äldre

0 20 40 60 80 100 120 140 160

Antal ab-recept för UVI/ 1000 inv. per åldersgrupp. (Primärvård) Region Jönköpings län, 2018

(31)

Urinvägsinfektioner och asymtomatisk bakteriuri

2019-11-07

• Närmare hälften av alla kvinnor på särskilda boenden har asymtomatisk bakteriuri. Tillståndet ska inte

behandlas med antibiotika annat än i undantagsfall.

• Se FAKTA-dokument:

Handläggning av äldre med

misstänkt urinvägsinfektion Antal recept (linje) Recept/ 1000 inv. (stapel)

jan-15 jan-16 jan-17 jan-18 jan-19

0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500

0 50 100 150 200 250 300

Antal antibiotikarecept vid UVI.

Kvinnor 80 år och äldre. Rullande 12 mån.

Rec/1000 inv. (kvinnor 80 år och äldre) Antal recept per 12 mån

(32)

2019-11-07

Smittskydd Vårdhygien, Pernilla Johansson

Värnamo Gislaved Gnosjö Vaggeryd Nässjö Eksjö Aneby Tranås Sävsjö Vetlanda Jönköping Habo Mullsjö 0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

Andel Urinkatetrar

Kommun Län

Värnamo Gislaved Gnosjö Vaggeryd Nässjö Eksjö Aneby Tranås Sävsjö Vetlanda Jönköping Habo Mullsjö LÄN

4202 0 870 1380 3383 1656 0 0 546 1488 14116 624 993 29258

Totala antalet inkluderade vårdtagare för 2018

(33)

Fördelning av infektionstyper

2019-11-07

661

418 330

216 206

178 139

90 43

Urinvägsinfektion utan urinkateter Pneumoni

Sårinfektion

Urinvägsinfektion med urinkateter Virusorsakad magsjuka

Annan hud- och mjukdelsinfektion Annan infektion

Influensa

Clostridium difficile diarré

n= 2281 registrerade infektioner

(34)

2019-11-07

18%

16%

14%

12%

10%

8%

6%

4%

2%

0%

Andel icke kateterbärare med urinvägsinfektion

Kommun Län

Värnamo Gislaved Gnosjö Vaggeryd Nässjö Eksjö Aneby Tranås Sävsjö VetlandaJönköping Habo Mullsjö LÄN

3818 0 794 1264 3023 1507 0 0 482 1392 12980 589 918 26767

Totala antalet icke kateterbärare registrerade för 2018

(35)

2019-11-07

18%

16%

14%

12%

10%

8%

6%

4%

2%

0%

Andel kateterbärare med urinvägsinfektion

Kommun Län

384 0 76 116 360 149 0 0 64 96 1136 35 75 2491

Värnamo Gislaved Gnosjö Vaggeryd Nässjö Eksjö Aneby Tranås Sävsjö VetlandaJönköping Habo Mullsjö LÄN

Totala antalet registrerade kateterbärare 2018

(36)

Urinvägsinfektioner

Bilder från: Valentina Soto Rosas, geriatriker samt Amelie Magnander & Cecilia Magnusson, infektionsläkare

(37)

Mål: Svara på följande frågor:

2019-11-07

• Vad är en urinvägsinfektion?

• Är det farligt att ha bakterier i urinen?

• Vilka symtom är klassiska?

• Vilka symtom kan lika gärna bero på något annat?

• Vad kan det vara om det INTE är UVI?

• Hur ska man diagnostisera?

• När ska man behandla med antibiotika?

(38)

Fall 1 Helene

2019-11-07

• 37-årig kvinna. Tidigare frisk.

• Sedan 3 dagar sveda när hon kissar.

• Behöver kissa ofta. Kommer inte så mycket urin varje gång.

• Ingen feber.

(39)

Akut

cystit Febril uvi

Pyelonefrit Urosepsis

Urinvägsinfektion

ABU

2019-11-07

Infektion

Ej

infektion

(40)

Fall 2 Elisabet

2019-11-07

• 80-årig multisjuk kvinna, dement.

• Sedan några dagar nedsatt allmäntillstånd;

– trött

– äter inte så bra – sover mycket

• Man har för 2 dagar sedan pratat med distriktsläkarjouren som ordinerat:

– urinsticka – urinodling

(41)

Fall 2 Elisabet… forts

2019-11-07

• Urinsticka: 1+ leukocyter, nitrit pos, resten normalt

• Urinodling visar E-coli.

Kan vi vara säkra på att hon har en urinvägsinfektion?

Elisabeth mår vid det här laget helt bra.

Bör hon få behandling för bakterierna i urinen?

(42)

Asymtomatisk bakteriuri (ABU)

2019-11-07

• Bakterier i urinen utan infektion

• Ska ej behandlas!

(undantag gravida och inför vissa urologiska

ingrepp)

(43)

Asymtomatisk bakteriuri

2019-11-07

• Hur vanligt?

– Flickor: 1-2 %

– Kvinnor på äldreboende: 25-50%

– Pojkar: <1%

– Män > 60 år: upp till 10%,

– Män på äldreboende: 15-40%.

– Ryggmärgsskadade: >50%

– Kronisk KAD: 100%

(44)

Asymtomatisk bakteruri

2019-11-07

• ”Snälla” bakterier som skyddar

• Behandling av ABU ökar risken för:

– Symtomgivande UVI – Resistenta bakterier – Biverkningar

(45)

2019-11-07

(46)

2019-11-07

Akut cystit

• Sveda, täta trängningar och frekventa miktioner (2 av 3)

• Ingen feber, flanksmärta eller vaginala symtom

• 25 % av infektioner i primärvården.

• Den vanligaste infektionsbehandlingen som ges på äldreboenden.

Men är diagnosen alltid rätt?

(47)

Hur ska vi veta om det är cystit?

2019-11-07

• Vilka symtom är klassiska för akut cystit resp övre UVI?

• Ospecifika symtom – hur ska vi tolka dem?

• När ska vi ta prov?

• Vad ska vi ta för prov?

• HUR ska vi ta prov?

• Vad säger egentligen urinstickan?

(48)

Ospecifika symtom?

2019-11-07

Trötthet

Oro

Konfusion

Aggressivitet

Aptitlöshet Falltendens

(49)

Patientfall 3 Göte

2019-11-07

85 årig man som bor på demensboende. Tidigare stroke, sitter i rullstol.

• Personal ber dig att titta på honom eftersom han har:

– varit mer förvirrad senaste dagarna,

– inte kunnat sova och även haft hallucinationer – varit lättirriterad och tett sig orolig.

(50)

Patientfall 3 Göte

2019-11-07

Du träffar honom:

• Göte har svårt att förklara hur han mår.

• Ter sig förvirrad. Lite irriterad i humöret

• Har ingen feber

• Personal på boendet har tagit en urinsticka:

3+ Leukocyter, 3+ Erytrocyter, 2+ Glukos, Nitrit negativ.

• Diskutera med varann: Har Göte en UVI?

• Fortsättning följer…

(51)

2019-11-07

STRAMA

2014

(52)

2019-11-07

Bakterier i urinen – UVI eller ABU?

• Frågor:

– Orsakas diffusa symtom av bakterier i urinen?

– Är urinsticka användbart på

äldreboende?

(53)

2019-11-07

STRAMA

Konklusion

– Ospecifika symtom är vanligt och kan inte kopplas till bakterier i urinen

– Leta efter andra orsaker

– Om patienten har specifika symtom och antibiotika övervägs – odla först

(54)

Fortsättning fall 3 Göte

2019-11-07

• Demente mannen på boendet. Förvirrad, irriterad, pos urinsticka.

• Vi tänker brett. Vilka tillstånd kan orsaka liknande symptom?

(55)

2019-11-07

Helhetsbedömning

(56)

Fortsättning fall 3 Göte

2019-11-07

• För 1 vecka sedan:

– ökad dos av blodtrycksmedicin – morfinpreparat mot smärta nyinsatt

• Nu sänks dos av blodtrycksmedicinen och morfinet sätts ut

• Efter 2 dagar är Göte sig själv igen

(57)

Patientsäkerhetsrisk att bortse från andra mer troliga orsaker till besvär .

• Läkemedel: Biverkningar, för höga doser, interaktioner?

• Förändringar i omgivningen?

• Förstoppning?

• Andra sjukdomar?

• Dehydrering?

• Etc

2019-11-07

(58)

Ospecifika Symtom

”Samma symtom – olika sjukdomar”

2019-11-07

Falltendens

Nedsatt matlust

Konfusion/oro

Trötthet

Agressivitet

Yrsel

Osv……..

(59)

2019-11-07

(60)

2019-11-07

Polyfarmaci

Läkemedelsbiverkan? Smärta

Infektion Nedstämdhet

Kognitiv svikt

Hjärtsvikt

Hjärtinfarkt

Stroke Andra sjukdomar

Förstoppning

Dehydrering

(61)

2019-11-07

Nackdelar med behandling mot akut cystit

• Ofarlig infektion, självläkande i de flesta fall

• Resistensutveckling

• Påverkad tarm- och vaginalflora (sämre skydd, risk för Clostridieinfektioner)

• Risk för allvarliga biverkningar

• Risk för interaktioner med andra läkemedel

• Svampinfektioner

(62)

2019-11-07

Febril UVI & pyelonefrit

• Symtom:

– feber, frossa

– flanksmärta och palpationsömhet över njurloger.

– allmän sjukdomskänsla, ev illamående/kräkningar

• 1/3 har inga symtom från de nedre urinvägarna

• Positiva blododlingar hos 15 – 30 %

• Antibiotikabehandling indicerad (i.v. eller p.o)

(63)

Febril UVI & pyelonefrit

2019-11-07

Ta ALLTID urinodling!

Odla om möjligt även från blod!

(64)

Hur tar man ett bra urinprov för odling?

2019-11-07

• Mittstråleprov

-i ren behållare utan kontaminationsrisk

• Inkubationstid > 4h

• Kissa på bäcken?

• Kissa i flaska/uridom?

• Prov från KAD – med rätt teknik

• Steril tappning

(65)

Provtagning från urinvägskateter

Aseptisk provtagning 1. Använd handskar

2. Sätt en klämma på urinuppsamlingspåsens slang och låt den sitta i om möjligt fyra timmar.

3. Desinfektera stickytan på KAD alt membran på urinpåse med provtagningsport

4. Använd steril spruta och kanyl till KAD 5. Aspirera urin

(66)

2019-11-07

Akut cystit hos män

• UVI är mindre vanligt hos män än hos kvinnor.

• Samma symtom (sveda, trängningar, frekventa miktioner)

• Komplicerad infektion? Prostataengagemang?

• Ingen vits med att ge antibiotika som går in i prostata

vid nedre UVI.

(67)

Akut cystit hos män

2019-11-07

• Uppföljning 2-4 v efter avslutad behandling

• Om makroskopisk hematuri – utredning indicerad

• Vid tidigt recidiv eller upprepade fynd med stenbildande bakterier – utredning indicerad

• Vid anamnes på nedsatt urinflöde - utredning

(68)

Fall 4 Karl-Erik 67 år

2019-11-07

• Man med känd prostatahypertrofi. Utredning har inte visat någon cancer.

• Bor i villa med hustru.

• I våras varit inlagd pga urinstämma. Gick hem med KAD.

Försök att dra KAD gjordes efter några veckor. Misslyckat.

• Har nu haft KAD i 6 månader.

• Senaste bytet för 3 veckor sedan

(69)

Fall 4 Karl-Erik 67 år

2019-11-07

• Insjuknat i morse med feber och frossa. Är helt matt. Knappt orkat gå upp ur sängen.

• Hustrun har bokat tid på VC.

(70)

Fall 4 Karl-Erik 67 år

2019-11-07

• Anamnes och symtom på VC:

– ont uppåt ryggen, höger sida – blod i kateterpåsen

– hög feber – BT: 90/50 – puls:130

(71)

Fall 4 Karl-Erik 67 år

2019-11-07

• Ambulans till akuten

• Inlagd urologen

• Misstänkt urosepsis

• Får Claforan

• Efter 1 dygn besked från lab om växt av Klebsiella i blod och urin

• Kvar på sjukhus i 2 v – korttidsboende 3 v – hem med HT

(72)

2019-11-07

Kateterassocierad UVI

• Kateterassocierad ABU alltid efter 10 dagar

• Kateterassocierad UVI, kriterier:

– Frånvaro av annan infektion.

– Lokala symtom: Obstruktion av urinflödet, hematuri, flanksmärta

– Feber och/ eller sepsis

• Sveda, trängningar och urinläckage kan vara

orsakade av mekanisk irritation.

(73)

2019-11-07

Prevention

”KAD – bara när det behövs”

• Basala hygienrutiner.

• Antiseptiskt teknik

• Så kort tid som möjligt

• RIK, suprapubiskateter och uridom medför en lägre risk för symtomgivande UVI.

• Behandla inte ABU hos KAD-bärare!

(74)

2019-11-07

Övriga åtgärder

• KAD-byte vid pågående antibiotika.

• Svamp: dra/byta kateter.

• Stenbildande bakterier: Dra el byt KAD, ev utredning med CT och cystoskopi

• Antibiotikaprofylax?

• Grumlig urin: Spola med steril NaCl.

(75)

2019-11-07

UVI hos äldre

• ABU ökar med åldern

• Försämrad blåstömning och resurin pga. kroniska sjukdomar och läkemedel

• Neurogen blåsrubbning pga. demens eller CVS

• Ibland svårt att få anamnes

• Stor risk för överanvändning av antibiotika!

(76)

2019-11-07

UVI hos äldre

• Ospecifika symtom och positiv urinodling ≠ UVI

• Dålig lukt ≠ UVI.

• Specifika symtom för UVI?

(77)

2019-11-07

UVI hos äldre

• Vätskelista när det luktar urin! Är patienten dehydrerad?

• Ej urin-stickor rutinmässigt.

• För kommunal vård önskas: Urin-sticka endast på

läkarordination.

(78)

2019-11-07