Fyll i blanketten via din dator eller skriv ut och texta tydligt.
Anmälan av VIDA-aktivitet
Postadress
Länsstyrelsen i Stockholm Box 22067
104 22 Stockholm
Besöksadress
Regeringsgatan 66 Telefon 010-223 10 00 Fax 010-223 11 10 E-post och webbplats stockholm@lansstyrelsen.se www.lansstyrelsen.se/stockholm
Organisation
Organisationens namn Organisationsnummer
Adress (gata eller box) Postnummer Ortnamn
Telefon (även riktnummer/prefix) E-postadress
Kontaktperson
Förnamn Efternamn
Telefon (även riktnummer/prefix) E-postadress
Kort beskrivning av organisationen
Kort beskrivning av aktiviteten
Aktiviteten är
(kryssa i en eller flera rutor)
Språkutvecklande Nätverksbyggande Hälsofrämjande
Antal personer/platser för akutell aktivitet och eventuella preferenser för deltagande (t.ex. kön, ålder, utbildningabakgrund)
Hur ofta?
(t.ex en gång i veckan)
Antal träffar
Dag och tid Löpande start
eller visst datum Övrig information
Skicka in blanketten till din VIDA-representant. Kontaktuppgifter finns på www.lansstyrelsen.se/stockholm/vida
Länsstyrelsen Stockholm 2017-01-24