AKUT BUK och ONKOLOGI. Peter Cashin Kirurgkliniken

(1)

AKUT BUK och ONKOLOGI

Peter Cashin Kirurgkliniken

(2)

FALL 1 - Insjuknande

• 75 årig kvinna med lung/levermetastaserad kolorektal cancer

• Första linjens cellgiftv- FOLFOX + bevacizumab.

• Fått 2 kurer

• Ligger inne för neutropen feber – pneumoni

• På kvällen får hastig kraftig värk i magen

• Vad vill du veta? Anamnes

• Vad tar du för status?

(3)

FALL 1 – Anamnes och status

• Värken kom rätt hastigt. Kräkts 2 gånger. VAS 12….

• Fått IV 10mg morfin med blygsam effekt

• Endast 1 timme sen debut.

• Status:

• AT - Mycket smärtpåverkad. Svår att ta anamnes pga detta

• Buk – lätt uppdriven, palpöm generellt utan säkert fokus. Ändå mjuk mellan andetagen. Metalliska tarmljud. PR ua.

• Hjärta – oregelbunden rytm, i övrigt ua.

• Lungor – viss ensidiga biljud i form av krepitationer.

• Vitala parametrar:

• AF 25, BT 160/90, Puls 110, Vaken, 37,5 i temp

• Misstänkta diagnoser?

• Fortsatt handläggning?

(4)

FALL 1 - Handläggning

• EKG visar nytillkommet förmaksflimmer

• Diffdiagnoser: Stensmärta? Ileus? Tarmischemi – emboli eller strangulering?

• CT buk i artär och venfas

• Vidgade tarmar upp till 3,5 cm. Kaliberväxling i slutet på ileum i lilla bäckenet.

Sammanfallen tunntarm därefter och sammanfallen kolon.

• Delar av tunntarmen laddar kontrast dåligt.

• Öppen SMA och tr ceoliacus. Inga synliga embolier.

• Vad betyder DT svaret? Fortsatt handläggning?

(5)

FALL 1 - Handläggning

• Akut operation pga misstänkt strangulationsileus

• Brid orsakad ileus med vriden tunntarmsslynga som löses utan problem.

30 cm tunntarm påverkad hämtar sig. Ingen tarmresektion. Peritoneala metastaser noteras men inga hotande stopp.

• Förmaksflimret bedöms av kardiolog dagen efter.

(6)

Stopp i gastrointestinal kanalen

• Tänk som en rörmokare

• Två insjuknande

• 1: Akut – orsakad tunntarm som vridigt sig runt en adherens (brid).

• Hastig insjuknande – oftast voluminösa kräkningar

• Oftast mer centrala/diffusa/generella smärtor

• Ingen peritonit (om inte tarmen perforerar av tillståndet)

• Upphävd gas/fecesavgång (kräver viss observationstid)

• 2: Kronisk – orsakad av peritoneal metastasering/primär tumör (oftast kända intagsbesvär)

• Långsammare insjuknande – oftast i samband med svårsmält födointag (svamp/apelsin etc)

• Samma status men oftast mindre uttalat

• Upphävd gas/fecesavgång

(7)

Stopp i gastrointestinal kanalen

• Tunntarmsileus

• Utmärker: Hastigare insjuknande, kräftigare kräkningar, behöver ej bli så uppblåst

• Akut: Oftast adherens från tidigare kirurgi

• Halvakut/kronisk: Oftast peritoneal metastasering eller tidigare kända kroniska adherensbesvär, mindre vanligt primär tumör tt (tt-NET)

• Kolonileus

• Utmärker: Långsammare insjuknande, kräkningar kommer senare i förloppet, kraftigt upplåst

• Akut: Oftast volvulus (sigmoideum eller cekal) – insjuknar då något fortare

• Halvakut/kroniskt: Oftast primär tumörorskad (kolorektal cancer)

• Paralytisk ileus

• Ingen kaliberväxling på DT. Hela GI kanalen vidgad.

• Bukkirurgi, biverkan av morfinläkemedel, tarmmotilitetsstörning, buksepsis

(8)

Stopp i gastrointestinal kanalen Att tänka på!

1. Avlasta GI kanalen – V-sond eller öppna ev gastrostomi, ev. stomisond 2. Smärta

• Svår smärta (dålig svar på morfin eller många doseringar) = strangulation/tarmischemi måste uteslutas skyndsamt

• Vid misstanke om strangulation är artär fas bra för att utesluta emboli etiologi

3. Feber/sepsis

• Feber/sepsis ingår inte vanligtvis i ileus symptombilden

• Vid feber/sepsis:

• Komplikation till ileus: aspiration, tarmperforation, tarmgangrän

• Annars tänk diffdiagnos ”it” – appendicit, divertikulit, kolecystit etc

4. Lab

• Vid symptomdebut mindre än 12 timmar är lab svårt att lita på.

5. DT med venös kontrast är det viktigast akuta diagnostiska verktyget

(9)

FALL 2 - Insjuknande

• 65 årig man med inoperabel cholangiocarcinom som är avlastad med en intern och en extern PTC drän.

• Ska påbörja cellgiftsbehandling

• Patienten kommer till onkologmottagningen för samtal

• Patienten är påtagligt gul och han säger att han mår dåligt och känt sig febrig hemma

(10)

FALL 2 – Anamnes och status

• Patienten har haft sen 2 dagar en låggradig molvärk i övre buk. VAS 2.

• Inte kräkts men mår illa. Kan äta och dricka, avföring blek och urin mörk.

• Status:

• AT: Trött men klar och vaken

• Buk – sammanfallen, palpöm under hö arcus, ingen peritonit, normala tarmljud, PR ua

• Hjärta – ua

• Lungor – ua

• Första hand misstänkt diagnos?

(11)

FALL 2 - Handläggning

• Lab: CRP 250, LPK 15, Bilirubin 350, ALP 7, Övrig leverstatus lätt påverkat

• Lägger in patienten pga kolangit – risk för sepsis

• Rundodla sätta in antibiotika – pip/tazo

• Något annat att göra akut (kan göras direkt på mottagning)?

(12)

FALL 2 - Handläggning

• Öppna interna PTC (extern alltid öppen) och odla även på gallvätskan

• Beställ kontroll av PTC läge inom 24 timmar (nästa dag)

• Patienten hade stopp i ena PTC:n. Båda byttes av rtg där ena slangen byttes till större storlek.

• Patientens kolangit gick över efter några dagar och kunde skrivas hem med några dagar per oral antibiotika

• Påbörjade cyto behandling 2 veckor senare

(13)

Stopp i gallvägarna

• Tänk som en rörmokare

• Flera system i kroppen är beroende av att flödet funkar annars kan det systemspecifika symptom och om dessa system har öppning mot

omvärlden så kan bakteriell överväxt ske.

• Tex: gallvägar och urinvägar

• Viktigt att lösa flödesproblemet, tex med en kateter

• Stopp i gallvägarna kan leda till kolangit (infektion i gallvägarna)

(14)

Stopp i gallvägarna

• Bild på klatskin tumör

• Engagerar hö och vä systemet

• Två PTC:er lagda perkutant

• Hö och vä lob dräneras

• Extern når ej duodenum

• Annan lösning?

(15)

Stopp i gallvägarna

• ERCP avlastning internt

• Fördel: Livskvalité – inga externa slangar

• Nackdel: vid dysfunktion går ej att öppna

• Nackdel: Ej extern dränera

• Misslyckas ERCP → PTC

(16)

Stopp i gallvägarna Att tänka på!

1. Avlasta gallvägarna – öppna PTC som är stängda

2. Odla även gallan

3. Vid dysfunktion av galldränering så krävs oftast nån invasiv justering (ny PTC kontroll eller ERCP)

4. Viktigt att återställa enterohepatiska kretsloppet

1. Om totalstopp och misslyckad intern PTC och ERCP, hur kan kretsloppet återställas?

2. Oftast ej aktuellt hos maligna patienter (terminal situation) men vid andra benigna tillstånd

(17)

FALL 3 - Insjuknande

• 54 årig man med diabetes typ2, övervikt, tidigare etylöverkonsumption (nu 0 i akloholintag) har en T4b hö flexur cancer coli.

• Under neoadjuvant cellgiftsbehandling pga magnifik primär tumör

• Efter fjärde kuren kommer patienten in till onkologjouren pga buksmärta och feber

(18)

FALL 3 – Anamnes och status

• Patienten haft lite små ont i några dagar men igår blev det påtagligt sämre.

Nu konstant molvärk VAS 6. Sov dåligt inatt. Noterat feber på morgonen.

• Mår illa. Kräkts 1 gång. Vill ej äta eller dricka, avföring och urin ua.

• Status:

• AT – lite slö men ändå vaken och pratbar

• Buk – sammanfallen, palpöm hö sida buk, kraftigt släppöm (möjligen lokalt peritonit), tyst buk, PR ua

• Hjärta – ua

• Lungor – ua

• Diffdiagnoser?

(19)

FALL 3 – Handläggning

• Lab: CRP 300, LPK 15, Normal leverstatus, Krea 130. Lätt derangerade elstatus

• Diffdiagnoser: appendicit, divertikulit, (kolecystit), tarmperforation

(20)

FALL 3 – Handläggning – Buksepsis

• Fasta, dropp, (v-sond), rundodling, pip/tazo, DT buk

• MIG bedömning

• DT svar – ”Fri gas noteras längs med levern och övre delen av buken.

Liten mängd frivätska längs med hö flank. Inflammatoriskt i kolonmesenteriet ffa hö sida.”

• Vad betyder detta? Fortsatt handläggning?

(21)

FALL 3 – Handläggning – Buksepsis

• Akut operation pga misstänkt tarmperforation

• Under op noteras en perforation genom primär tumören

• Pga stor defekt i tarmväggen gjordes en akut resektion och uppläggning av dubbelpipig stomi

• Varför stomi?

(22)

Buksepsis – Tumörperforation

(23)

Buksepsis

• Tänk som en rörmokare…..igen.

• Vissa perforationer kan kroppen ta hand om – kallas täckt perforation. Om kliniken tillåter fortsätt med fasta, dropp och expektans. Risk finns för

utveckling av abscess eller fistel i efter förloppet.

• Vid peritonit - operation

• Fri gas (perforation) kan uppstå vid många tillstånd. Hur många kan vi komma på?

(24)

Orsaker till gastrointestinal perforation

• Ulcus

• Strangulationsileus

• Kolonileus

• Tarmischemi

• Divertikulit

• Tumörperforation

• Iatrogena skador (tex termiska skador från diatermi där hålet uppstår 1-2 dagar efter op)

• Postoperativ anastomosläckage

• Koloskopi / gastroskopi

• Med mera

(25)

Stomier

• Vilka typer av gastrointestinala stomier finns det?

(26)

Stomier

Vart på gastrointestinala kanalen

• Esofagostomi (på halsen)

• Gastrostomi

• Jejunokateter (mest för nutrition)

• Jejunostomi

• Ileostomi

• Appendikostomi

• Kolostomi

• (Urostomi – urinvägsstomi med hjälp av tunntarmsavsnitt) Utläggningsmetod

• Endstomi eller dubbelpippig stomi (loop eller två separata tarmdelar)

(27)

Stomier

Nutritions jejunokat – Tillfällig nutrition postop.

Kan dras utan att invänta läkning

Gastrostomi – permanent nutritionslösning

(28)

Stomier

(29)

TACK

(30)

(31)

(32)

(33)

(34)

(35)

(36)

(37)

(38)

(39)

Fler bilder och illustrationer att använda

(40)

(41)