Självständigt arbete 15 hp
Mötet med en patient i ett palliativt skede –
sjuksköterskans erfarenheter från den allmänna vårdavdelningen
- En systematisk litteraturstudie
Författare: Marie Göransson, Jenny Hovenäs
Handledare: Karin Weman Examinator: Birgitta Wallerstedt Termin: HT 14
SAMMANFATTNING
Bakgrund År 2010 avled 90 000 personer i Sverige. Cirka 80 procent bedöms ha varit i behov av palliativ vård. En allmän palliativ vård, dvs vård som kan ges av personal med grundläggande kunskap och kompetens inom palliativ vård, ska kunna bedrivas på alla vårdenheter oavsett om patienten befinner sig på en akutvårdsavdelning eller på ett kommunalt boende. På en allmän vårdavdelning är för det mesta vården fokuserad på att bota och att ta beslut om att vården övergår till att vara palliativ är ofta komplext.
Syfte Att belysa sjuksköterskans erfarenhet av att möta patienter som befinner sig i ett palliativt skede på en allmän vårdavdelning.
Metod En systematisk litteraturstudie med 13 artiklar, varav tre med kvantitativ ansats och tio med kvalitativ ansats genomfördes. Dessa analyserades med en kvalitativ innehållsanalys.
Resultat Fyra kategorier identifierades. Dessa var sjuksköterskans profession, teamet, mötet med den döende patienten samt kompetens. Utifrån dessa kategorier skapades elva underkategorier.
Slutsats Att vårda patienter som befinner sig i ett palliativt skede kan vara givande men också en svår uppgift för sjuksköterskan. Tillgängliga resurser är mycket bristfälliga, men sjuksköterskan strävar efter att ge bästa möjliga vård efter de förutsättningar hon har.
Nyckelord
allmän vårdavdelning, palliativ vård, palliativt skede, sjuksköterskans erfarenheter, Tack
till vår handledare Karin Weman för all hjälp och vägledning vi erhållit då vi skrivit vår systematiska litteraturstudie. Vi vill även tacka våra kollegor för stöttning och goda råd under arbetets gång.
Innehåll
1 INLEDNING ________________________________________________________ 1 2 BAKGRUND ________________________________________________________ 1 2.1 Palliativ vård - som begrepp _________________________________________ 2 2.2 Sjuksköterskans roll _______________________________________________ 3 2.2.1 Teamarbete __________________________________________________ 3 2.3 Mötet mellan sjuksköterskan och patienten _____________________________ 4 2.3.1 Emotionell påfrestning _________________________________________ 4 2.3.2 Relationen med patienten _______________________________________ 4 2.4 Begreppet erfarenheter _____________________________________________ 5 2.5 Teoretisk referensram ______________________________________________ 5 2.5.1 Vårda - ett möte _______________________________________________ 5 2.5.2 Lidande _____________________________________________________ 6 2.5.3 Medlidande __________________________________________________ 6
3 PROBLEMFORMULERING __________________________________________ 7 4 SYFTE _____________________________________________________________ 7 5 METOD ____________________________________________________________ 7 5.1 Inklusions- och exklusionskriterier ___________________________________ 7 5.2 Databassökning och urval ___________________________________________ 8 5.3 Kvalitetsgranskning _______________________________________________ 9 5.4 Etiskt resonemang ________________________________________________ 9 5.5 Dataanalys _____________________________________________________ 10 6 RESULTAT ________________________________________________________ 12 6.1 Sjuksköterskans profession ________________________________________ 12 6.1.1 Sjuksköterskans olika förmågor__________________________________ 12 6.1.2 Sjuksköterskans självbild _______________________________________ 13 6.1.3 Patientens “advokat” _________________________________________ 14 6.1.4 Splittring i rollen _____________________________________________ 14 6.2 Teamet ________________________________________________________ 15 6.2.1 Relationen mellan sjuksköterskan och läkaren ______________________ 15 6.2.2 Brist på stöd _________________________________________________ 16 6.3 Mötet med den döende patienten ____________________________________ 16
6.3.1 Känslor som uppstår i mötet och strategier för att kunna hantera känslorna _______________________________________________________________ 16 6.3.2 Brist på tid __________________________________________________ 18 6.3.3 Anpassning av vårdmiljön ______________________________________ 18
6.4 Kompetens _____________________________________________________ 19 6.4.1 Sjuksköterskans erfarenheter ____________________________________ 19 6.4.2 Behov av kunskap och utbildning ________________________________ 20 7 DISKUSSION ______________________________________________________ 20 7.1 Metoddiskussion _________________________________________________ 20 7.2 Resultatdiskussion _______________________________________________ 23 8 Kliniska implikationer _______________________________________________ 28 9 Förslag till fortsatt forskning __________________________________________ 29 10 Slutsatser _________________________________________________________ 29 Bilaga 1 Databassökning ________________________________________________ I Bilaga 2 Granskningsprotokoll __________________________________________ V Bilaga 3 Artikelmatris ________________________________________________ VII
1 INLEDNING
För sjuksköterskan innebär palliativ vård att kunna ge en aktiv helhetsvård till en person med en obotlig eller dödlig sjukdom. Palliativ vård innebär att upprätthålla livskvalitet hos patienten och de närstående. Sjuksköterskans ansvar är att tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov. Patienter som befinner sig i ett palliativt skede påträffas på somatiska vårdavdelningar inom sjukhusets verksamhet. Vård i livets slutskede kan därför utgöra en viktig och betydelsefull del. Denna vårdform kan många gånger ställa specifika krav på sjuksköterskan. Mötet med patienten i ett palliativ skede kan vara känslomässigt påfrestande och en krävande utmaning för sjuksköterskan. Hur sjuksköterskan berörs och hanterar mötet kan påverkas av tidigare erfarenheter av att möta patienter i livets slutskede, den egna livserfarenheten och kunskapen. Faktorer som kan påverka mötet är brist på tid samt brist på kunskap och erfarenhet vilket kan skapa stress hos sjuksköterskan. Som sjuksköterskor på en allmän kirurgisk
vårdavdelning med erfarenhet och kunskap av att möta patienter i ett palliativt skede, anser vi att det finns ett behov av att belysa sjuksköterskans erfarenheter kring att möta patienter i ett palliativt skede på en allmän vårdavdelning. Detta för att kunna öka kunskapen om vad mötet innebär för sjuksköterskan.
2 BAKGRUND
År 2010 avled 90 000 personer i Sverige. Cirka 80 procent bedöms ha varit i behov av palliativ vård. Vård i livets slutskede kan ges på sjukhusets olika avdelningar, i hemmen samt i kommunens olika boendeformer (Socialstyrelsen, 2013). Målet för den palliativa vården är att uppnå bästa möjliga livskvalitet för patienten och dennes närstående (SOU 2001:6). Ämnet palliativ vård ingår idag i alla landets sjuksköterskeutbildningar, men längden på utbildningen varierar mellan allt från tre timmar till fem veckor
(Socialstyrelsen, 2006). En allmän palliativ vård, d.v.s. vård som kan ges av personal med grundläggande kunskap och kompetens inom palliativ vård, ska kunna bedrivas på alla vårdenheter oavsett om patienten befinner sig på en akutvårdsavdelning eller på ett kommunalt boende. Inom den palliativa vården betraktas döendet som en naturlig process och syftar till att hjälpa patienten att leva ett värdigt liv och känna
välbefinnande fram till livets slut, utan att varken påskynda eller fördröja döden. Genom utvecklingen av den medicinska kunskapen har det “normala” döendet satts ur spel och
gränserna tänjts ut för vad sjukvården kan göra för en sjuk person. Trots alla kunskaper, metoder och behandlingar som kan förlänga livet, kan detta samtidigt orsaka mycket lidande (Regionalt Cancercentrum, 2013). På en allmän vårdavdelning är vården
fokuserad på att bota och att ta beslutet att vården övergår till palliativ är ofta komplext.
Utredningar och behandlingar pågår oftast på bekostnad av patientens välbefinnande.
Det finns en motvilja att ställa om fokus mot palliativ vård om det finns minsta tecken på förbättring och särskilt om det inte ställts någon definitiv diagnos på patienten (Ellershaw & Ward, 2003). Det kan vara svårt för sjuksköterskan att finna både tid och plats för att bedriva vård i livets slutskede, vilket kan vara mycket frustrerande för den som vårdar (Tishelman et al., 2004). I denna litteraturstudie menar vi med uttrycket patient i ett palliativt skede, en patient som befinner sig i livets slutskede och är döende.
Allmän vårdavdelning syftar på samtliga somatiska vårdavdelningar inom sjukhusets verksamhet där vuxna patienter vårdas, där vården i första hand bedriver kurativ behandling och inte inriktar sig på specialiserad palliativ vård i livets slutskede.
Sjuksköterskan beskrivs som hon och patienten som han.
2.1 Palliativ vård - som begrepp
Ordet palliativ kommer från latinets pallium, vilket betyder mantel. Detta tolkas som lindrande i motsats till kurativ eller botande och manteln sägs symbolisera ett slags skydd (Sandman & Woods, 2003). Enligt WHO:s (2002) definition syftar den palliativa vården till att förbättra livskvaliteten för patienten och dennes närstående vid
livshotande sjukdom genom smärt- och symtomlindring samt andligt och psykosocialt stöd från diagnos till livets slut. Palliativ vård innebär att upprätthålla livskvalitet hos patienten i samband med sin sjukdom. Enligt Socialstyrelsens råd vid vård i livets slutskede (2006) ska alla patienter som befinner sig i ett palliativt skede av sin sjukdom ha rätt till en likvärdig och optimerad vård oavsett vem som vårdar eller var patienten vårdas. Med palliativ vård menas all vård som inte är kurativt syftande alltså inte endast vård i livet slutskede. Det innebär inte heller att all behandling avslutas (Glimelius, 2012). Övergången mellan kurativt syftande behandling och palliativ vård, den s.k brytpunkten är inte helt enkel att fastställa och detta särskilt när vården i de flesta fall är inriktad på att rädda liv. Palliativ vård innefattar en tidig och en sen fas. Den tidiga fasen är vanligtvis lång, för vissa patienter flera år, medan den sena fasen är kort, allt från några dagar till någon månad. Hur lång respektive fas är avgörs även av vilken diagnos den sjuke har och det kan ibland vara svårt att avgöra övergången mellan den
tidiga och sena palliativa fasen (SOU 2001:6). I den sena palliativa fasen är döden oundviklig inom den närmaste framtiden (Socialstyrelsen, 2013). Fyra hörnstenar har formulerats för den palliativa vården: symtomkontroll - att lindra smärta och andra symtom som kan uppstå för den palliativa patienten, samarbete i mångprofessionellt arbetslag – d.v.s. ett team bestående av personer från olika yrkesgrupper inom vården som samverkar kring patienten, kommunikation och relation - för att främja patientens livskvalitet, stöd till närstående - både under sjukdomstiden samt efter dödsfallet (SOU 2001:6).
2.2 Sjuksköterskans roll
Sjuksköterskans profession ska präglas av ett etiskt förhållningssätt samt bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet. Det finns tre huvudsakliga kompetensområden, vilka är omvårdnadens teori och praktik, forskning och utveckling samt utbildning och ledarskap (Socialstyrelsen, 2006). Palliativ vård innebär en helhetsvård, vilket betyder att samarbete inom flera olika yrkesgrupper, s.k multiprofessionella team är nödvändigt för en god palliativ vård. Hur teamet sätts samman och hur arbetsfördelningen ser ut bör utgå från patientens individuella behov (Socialstyrelsen, 2013). Enligt WHO (2007) är sjuksköterskan den teammedlem som har den närmaste kontakten med patienten, vilket ger en unik möjlighet att lära känna patienten och dennes närstående samt att bedöma vad som är viktigt för patienten och hjälpa patienten hantera sin avancerade sjukdom.
Sjuksköterskans kompetens när det gäller fysisk och emotionell omvårdnad, symtomkontroll, ge information till patienten och dess närstående samt organisera miljön runtomkring patienten är direkt avgörande i den palliativa vården (WHO, 2007).
Att arbeta med patienter i ett palliativt skede kräver specifika kunskaper av sjuksköterskan oavsett i vilket sammanhang eller i vilken vårdmiljö hon möter patienten. I den palliativa vården är det viktigt att arbeta förebyggande, d.v.s. att förhindra symtom innan de uppstår (Friedrichsen, 2012). Många sjuksköterskor upplever det mycket svårt att vårda döende patienter och måste, för att kunna klara av det, hålla en känslomässig distans mellan sig och patienten (Hopkinson, Hallett &
Luker, 2005).
2.2.1 Teamarbete
En viktig del av den palliativa vården är samverkan i team. Ett multiprofessionellt team består av representanter från olika yrkesgrupper som samverkar kring patienten, t.ex läkare och sjuksköterska. Ibland ingår även andra yrkeskategorier såsom
undersköterska, kurator och arbetsterapeut (Socialstyrelsen, 2013). Det är viktigt att de personer som samverkar i det multiprofessionella teamet runt patienten är överens om hur vården ska planeras och genomföras när en patient är döende. Om personerna i teamet är oense riskerar patienten och dennes anhöriga att få höra olika budskap och motsatta mål angående vården vilket därmed leder till dålig hantering av patienten och förvirrande information (Ellershaw & Ward, 2003). Ett arbetslag med god
sammanhållning och öppen kommunikation påverkar förmågan att kunna bearbeta känslor. I ett öppet klimat känner sig sjuksköterskan som en del av ett team och om konflikter uppstår försöker de inblandade lösa det omedelbart. Brist på stöd kan påverka förmågan att bearbeta känslor, vilket leder till att sjuksköterskan skjuter känslorna åt sidan (Sandgren, Thulesius, Fridlund & Peterson, 2006).
2.3 Mötet mellan sjuksköterskan och patienten
2.3.1 Emotionell påfrestning
I sjuksköterskans arbete med patienter som befinner sig i ett palliativt skede är den emotionella pressen hög nästan konstant. Alla känslor som kommer upp i mötet med patienten kan leda till att sjuksköterskan blir emotionellt överväldigad eller
överbelastad, vilket dränerar sjuksköterskan på energi. Yttre faktorer såsom tid, kollegors attityder och värderingar ökar risken att bli emotionellt överbelastad (Sandgren et al., 2006). Sjuksköterskan upplever att mötet med patienten i livets slutskede berör och väcker mycket känslor. När en patient avlider kan känslor som missnöje, frustration, sorg och förlust uppstå (Wallerstedt & Andershed, 2007).
2.3.2 Relationen med patienten
En av sjuksköterskans viktigaste arbetsuppgifter är att skapa en relation till patienten (Friedrichsen, 2012). Relation innebär att kunna möta och visa ett engagemang i patientens problematik. För att kunna göra det krävs en närvaro och att kunna se hela människan. Att kunna ta del av patientens tankar, upplevelser, önskemål och vilja (Snellman, 2014). Det är nödvändigt att skapa en relation till patienten och de närstående för att det ska vara möjligt att etablera ett förtroende eller skapa tillit
(Higgins, van der Riet, Sneesby & Good, 2013). Genom att sjuksköterskan är tillgänglig och närvarande, kan det leda till att patienten öppnar sig mer och har lättare att möta vårdaren (Georges, Grypdonck & De Casterle, 2002). Mötet mellan sjuksköterskan och patienten är ett tillfälle där verkligheten delas, vilket kräver en ömsesidig öppenhet och förståelse. I mötet med andra människor formas vår bild av världen och vår självbild.
Patientens hälsa och utveckling påverkas av sjuksköterskans teoretiska kunskaper, praktiska färdigheter och professionella hållning (Svensk sjuksköterskeförening, 2010).
Att kunna kommunicera med patienter i olika slags sjukdomsskeden är ett av de områden sjuksköterskan kan känna sig obekväm med. Sjuksköterskan behöver ökad kompetens för att kunna hantera de olika situationer hon kan ställas inför. Svårigheter att kommunicera kan bero på att sjuksköterskan saknar kunskap om patientens specifika sjukdom, men också på att hon är osäker på hur prognosen för patienten ser ut
(McCaughan & Parahoo, 2000). Upplevelse av tillit till sig själv och andra har en stor betydelse i mötet och skapar förutsättning att kunna känna närhet och kunna dela med sig av sina erfarenheter. Genom att sjuksköterskan är engagerad, visar förtroende, öppenhet och är pålitlig, kan tilliten växa fram i vårdrelationen. Detta är en förutsättning för att patienten ska kunna anförtro sig till den som vårdar. Tilliten skapar även en möjlighet för patienten att inte förlora hoppet och gör att patienten kan finna en mening även när livet känns svårt (Svensk sjuksköterskeförening, 2010).
2.4 Begreppet erfarenheter
Med begreppet erfarenheter menas kunskap eller färdighet som förvärvas genom upplevelser (Nationalencyklopedin, 2014). Erfarenheter är det som upplevs och ger intryck känslomässigt som sedan blir en del av människans liv. En del erfarenheter blir bestående erfarenheter. Vad som avgör detta går inte att förutse. Människan kan redogöra för sina upplevda erfarenheter genom att berätta om olika livssituationer (Öhlén, 2001). Vardagliga möten med patienter är det som ger sjuksköterskan kunskap och erfarenhet. Denna kunskap och erfarenhet kan hon sedan använda till sin egen fördel och i möten med andra patienter (Wallerstedt & Andershed, 2007).
2.5 Teoretisk referensram
2.5.1 Vårda - ett möte
Enligt Eriksson (1986) kommer begreppet vårda från fornsvenskan varpa som står för akta, bry sig om, vårda, ansvara för, vara av vikt och angå. Vård är de åtgärder som fokuserar på individen och dess miljö för att främja hälsa. Att vårda är att dela. Delandet innebär att två människor delar samma helhet. Hur och vad som delas avgörs av den aktuella situationen. Delaktigheten innebär även en närvaro, att vara medveten om och se den andra personen vilket leder till ett möte. Detta kan även innebära att man har något gemensamt som tidigare erfarenheter eller något man upplever som påverkar hur man handlar i en speciell situation (Eriksson, 2002). Att vårda beskrivs som en relation,
ett möte. Det sker ett mottagande i mötet människa till människa, där en kraft förmedlas och inte ett innehåll (Eriksson, 1991). Det krävs en hel människa för att kunna möta en annan människa helt, inte bara vissa delar av en kropp utan själ och ande (Eriksson, 2002).
2.5.2 Lidande
Eriksson (2005) belyser tre olika former av lidande. Vårdlidande, sjukdomslidande och livslidande. Vårdlidande är det lidande som uppstår under patientens tid på sjukhus, annan vårdinrättning eller i hemmet. Sjukdomslidande upplevs i samband med
patientens sjukdom och behandling och kan orsaka en kroppslig smärta men förnedring, skam och skuld kan även skapa en själslig smärta hos patienten. Livslidande upplevs genom att patientens livssituation förändras och påverkas. Begreppet patient betyder den lidande, den som tåligt uthärdar någonting. Att lida beskrivs som någonting negativt eller ont. Den lidande människan blir olycklig genom att hennes värdighet förödmjukas och hon kan därmed känna skam över sitt lidande. Människan kämpar alltid efter att försöka lindra lidandet och detta kan ses som en kamp mot det onda. Kampen mot lidandet innebär att våga vara i lidandet och erkänna att lidandet finns. Det är viktigt att sjuksköterskan bekräftar lidandet genom att se patienten. Denna bekräftelse kan ske genom exempelvis en blick, beröring eller genom att sjuksköterskan och patienten kommunicerar med varandra. Det innebär en tröst för patienten att sjuksköterskan finns där och är närvarande. Patienten kan av olika anledningar känna sig kränkt av
vårdpersonalen. Kränkningen medför alltid ett vårdlidande och kan uppkomma av utebliven vård, maktutövning, fördömelse och straff eller begränsad känsla av
egenvärde. Med utebliven vård menas att vårdpersonalen inte kan se eller bedöma vad patienten behöver. Vårdlidande uppstår oftast genom brist på kunskap, ett okunnigt handlande och brist på reflektion. Maktutövning innebär att patienten fråntas sin frihet och tvingas utföra handlingar som inte är valda av fri vilja. Med fördömelse och straff menas att vårdpersonalen tror sig veta vad som är bäst för patienten. Patienten kan uppleva fördömelse när han inte passar in och skiljer sig från hur den ideala patienten bör vara. Straff kan innebära att vårdpersonalen ignorerar patienten (Eriksson, 2005).
2.5.3 Medlidande
Begreppet medlidande innebär att vårdaren har mod att ta ansvar för patienten och vågar offra något av sig själv för att man vill den andre väl. Vårdaren har sympati för
patienten. Att känna medlidande kan innebära en mottaglighet för andras lidande eller
smärta, vilket skapar en beredskap att kunna kämpa för den andres lidande och även försöka lindra det (Eriksson, 2005).
3 PROBLEMFORMULERING
I vårt arbete som sjuksköterskor på en kirurgisk vårdavdelning möter vi nästan dagligen patienter som befinner sig i ett palliativt skede i sin obotliga sjukdom. Vår erfarenhet säger att dessa patienter lätt kommer i skymundan när även akut sjuka vårdas på samma avdelning. Risken är att patienter som befinner sig i livets slutskede på en allmän vårdavdelning inte erhåller ett professionellt bemötande och att deras behov inte tillgodoses då verksamheten inte är anpassad till denna form av vård. En patient som befinner sig i ett palliativt skede påträffas ofta ute på de allmänna vårdavdelningarna, trots att förutsättningarna att vårda patienten inte är optimala. Mötet med en döende patient kan innebära många olika känslor för sjuksköterskan. Det kan vara en svår balansgång att växla mellan botande och lindrande vård och det ställer krav på
sjuksköterskan att kunna byta roller. Genom att belysa sjuksköterskans erfarenheter av att möta en döende patient på en allmän vårdavdelning kan studien bidra till att öka förståelsen för vad mötet kan innebära för sjuksköterskan.
4 SYFTE
Att belysa sjuksköterskans erfarenhet av att möta patienter som befinner sig i ett palliativt skede på en allmän vårdavdelning.
5 METOD
Metoden som användes till studien var systematisk litteraturstudie. Enligt Forsberg och Wengström (2013) innebär en systematisk litteraturstudie att systematiskt söka och kritiskt granska material inom ett problemområde eller valt ämne. Enligt Granskär och Höglund-Nielsen (2011) ger en systematisk litteraturstudie bred kunskap om
evidensbaserad vård och omvårdnad, vilket är viktigt för att kunna utvecklas i sin profession som sjuksköterska.
5.1 Inklusions- och exklusionskriterier
Inklusionskriterierna i litteraturstudien var att studien skulle inriktas på sjuksköterskans erfarenheter av att möta patienter i ett palliativt skede samt utgå från sjuksköterskans
perspektiv på en allmän vårdavdelning. Studierna som inkluderades skulle vara analyserade med kvalitativ eller kvantitativ metod. Genom att studierna fokuserade på sjuksköterskans erfarenheter motiverades dessa kriterier. Ytterligare en
inklusionskriterie var inriktningen mot den vuxna patienten som befinner sig i ett palliativt skede. Vidare inklusionskriterie var att litteraturen skulle vara begränsad till 2000-talet. Begränsningen peer reviewed användes i Cinahl och i PubMed
kontrollerades en studie via databasen Ulrichsweb för att säkerställa att artiklarna var vetenskapliga. Artiklarna skulle vara skrivna på engelska eller svenska eftersom dessa språk behärskas. Ingen geografisk begränsning gjordes för att få en bredare sökning. I studien exkluderades artiklar som var inriktade på palliativ vård som bedrevs inom palliativ specialistavdelning, inom hemsjukvården samt på intensivvårdavdelningar.
Artiklar som utgick från annans perspektiv än sjuksköterskans, t. ex. patientens eller närstående exkluderades.
5.2 Databassökning och urval
De referensdatabaser som användes vid litteratursökningen var Cinahl och PubMed eftersom de ansågs lämpliga vid artikelsökningen, då de innehåller vetenskapliga artiklar inom området omvårdnad (Forsberg & Wengström, 2013). Sökningen
genomfördes mellan den 25 september och 10 oktober. Provsökning påbörjades på de ord som upplevdes mest relevanta utifrån syftet: nurses, palliative care, experiences samt ward. Vid sökningen användes trunkering efter nurs*. Östlundh (2006) menar att genom trunkering skapar man en sökning som ger olika böjningsformer på ordet och får därmed en bredare sökning. I databasen PubMed användes MeSH-termer för att
säkerställa att det valda sökordets definition var av intresse för studien. I Cinahl
användes en liknande funktion, Cinahl Headings, vilken ser till att sökningen håller sig till det som är relevant för studien. Det svenska ordet vårdavdelning heter enligt både MeSH och Cinahl Headings hospital unit, men endast ett fåtal relevanta artiklar hittades då detta ord användes i sökningarna. Enligt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011) innebär fritextsökning att databasen inkluderar alla de referenser som innehåller det sökta ordet. En fritextsökning gjordes på sökordet ward, resultatet blev att det framkom artiklar med andra ord men med samma betydelse. Nya sökord som framkom var general och acute hospital. De studier där även ward och hospital unit fanns med inkluderades genom denna sökning. Genom provsökningarna hittades flera ämnesord som antingen var synonyma, t ex terminal care, eller mer relevanta, vilket resulterade i de slutgiltiga sökorden. Den slutliga sökningen inleddes med att söka på varje ord för
sig för att sedan kombinera dem. Då syftet med litteraturstudien var att belysa
sjuksköterskans erfarenheter av att möta palliativa patienter på en allmän vårdavdelning användes sökorden general samt acute hospital, för att få med akuta och icke-akuta vårdavdelningar. Sökningar gjordes på sökorden palliative care, terminal care, end-of- life care och dying för att inte missa relevanta studier, även om författarna använt sig av olika termer. För att få med sjuksköterskans erfarenheter användes sökorden nurse experiences, nurse attitudes och nurse perceptions. De booleska sökoperatorerna AND och OR användes och enligt Willman et al. (2011) görs detta för att kombinera de olika sökorden. Genom att använda sökoperatorerna AND och OR fokuserades sökningen till ett begränsat urval av relevanta artiklar. Sju dubbletter återfanns i båda databaserna, Cinahl och PubMed. Titlar och abstrakt lästes individuellt, därefter valdes tjugo artiklar som kunde besvara frågeställningen. Dessa artiklar lästes i fulltext. Av dessa tjugo valdes fem artiklar bort då de inte bedömdes relevanta för syftet. Därefter gjordes en gemensam sammanställning av samtliga artiklar. Antal lästa artiklar finns presenterade i databassökningen (bilaga 1). Ytterligare en genomgång gjordes varvid det bestämdes vilka artiklar som skulle kvalitetsgranskas.
5.3 Kvalitetsgranskning
De femton utvalda artiklarna granskades utifrån granskningsprotokoll i Willman et al.
(2011). En modifiering av granskningsmallarna har gjorts för att passa litteraturstudien.
Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod samt kvantitativ metod finns presenterade (bilaga 2). Frågorna i granskningsprotokollet poängsattes där en fråga som besvarades med ett “ja” fick 1 poäng och frågor som besvarades med ett
“nej” eller ett “vet ej” gav 0 poäng. Om samtliga svar besvarades med “ja” kunde det ge en artikel med kvalitativ ansats 10 poäng och en artikel med kvantitativ ansats 12 poäng. Graderingen gjordes i en tregradig skala. För den kvalitativa ansatsen blev låg kvalitet 0-6 poäng, medel kvalitet 7-8 poäng och hög kvalitét 9-10 poäng. För den kvantitativa ansatsen blev låg kvalitet 0-7 poäng, medel kvalitet 8-10 poäng och hög kvalitet 11-12 poäng. Två artiklar föll bort efter kvalitetsgranskningen då de fick låg kvalitet. Tretton artiklar som besvarade syftet valdes ut att ingå i studien. Artiklarna och deras kvalitetsbedömning presenteras i artikelmatris (bilaga 3).
5.4 Etiskt resonemang
Forsberg och Wengström (2013) betonar vikten av etiska övervägande avseende urval och presentation av resultat. Etiska överväganden innebär att de studier som inkluderas
ska vara granskade av en etisk kommitté eller ha fört ett noggrant etiskt resonemang.
Allt material ska redovisas i litteraturstudien oavsett om de stöder eller inte stöder författarnas egna åsikter (Forsberg & Wengström, 2013). Av alla inkluderade artiklar i denna litteraturstudie, var det en som inte innehöll etiska övervägande eller var godkänd av etisk kommitté. Samtliga tretton artiklar som ingår i litteraturstudien redovisas i resultatdelen.
Forskaren bör följa en god forsknings- och dokumentationssed. En oredlighet i
forskning innebär bland annat att stjäla, plagiera eller förfalska vetenskapliga data och resultat (Vetenskapsrådet, 2014). Författarna har använt ett redligt förfarande. Texten skrevs om med författarnas egna ord för att undvika plagiat. Budskapet i texten har varken undanhållits eller förstärkts. Alla källor finns angivna med referenser i löpande text samt i referenslistan.
5.5 Dataanalys
Data analyserades med innehållsanalys beskriven av Forsberg och Wengström (2013) samt med visst stöd av Lundman och Hällgren-Graneheim (2011). Forsberg och Wengström (2013) menar att denna analysmetod bygger på att gå från delar till helhet, där själva analysarbetet innebär att kunna dela upp det undersökta och bilda en ny helhet av materialet. Analysmetoden innebär att kunna identifiera mönster som kan vara
likheter, skillnader och motsatser. Innehållsanalysen gjordes utifrån fyra steg.
I steg ett lästes de tretton inkluderade artiklarna noggrant i sin helhet för att inhämta en helhetsbild över hela textmaterialet. I steg två diskuterades varje artikels innehåll i relation till litteraturstudiens syfte och problemformulering. Artiklarnas resultat lästes igenom flera gånger för att få fram det viktiga i varje studies resultat och för att kunna identifiera olika perspektiv av materialet. Viktiga utsagor markerades med färgpenna.
Utsagorna översattes och fördes över i en tabell. Kvantitativa artiklars resultat omarbetades till text och ingick på samma sätt som de kvalitativa i analysprocessen (Forsberg & Wengström, 2013). Utsagorna numrerades för att kunna härleda dem till vilken artikel de hämtats från. Utsagorna gavs koder för att kortfattat kunna beskriva innehållet av materialet. En kod är en kortfattad beskrivning av utsagans innehåll (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2011). I steg tre delades koderna in i olika kategorier. Detta gjordes genom att utsagorna klipptes isär och delades in i olika grupper efter innehåll. Utsagorna lästes igenom flera gånger för att få en uppfattning och känsla av vad de egentligen handlade om och för att kunna identifiera nya områden
jämfördes likheter och skillnader. I första skedet gjordes en grovindelning där en kategori skapades för varje grupp av utsagor. Därefter lästes utsagorna igenom ytterligare en gång och delades in i underkategorier då det var ett stort material att bearbeta. Dessa kategorier fick utgöra rubriker i resultatdelen. Steg fyra innebär att kategorierna kan sammanfattas i olika teman, men författarna har valt att inte använda teman då det inte fanns ett enskilt övergripande för hela resultatet.
Tabell 1 Exempel på analysprocessen från utsaga till kategori.
Studie nr.
Utsaga Kondensering Kod Underkategori Kategori
10. Att “finnas där”/vara tillgänglig för patienten och familjen innebär att sjuksköterskan måste vara bekväm med sig själv och med frågor om döden och döendet för att kunna vara närvarande och skapa välbefinnande för patienten och dennes familj.
Sjuksköterskan måste vara bekväm med döden och döendet för att kunna vara ett stöd för patienten och dennes familj.
Bekväm med döden och döendet.
Sjuksköterskans självbild.
Sjuksköterskans profession.
4. Ständig tidsbrist hindrade
sjuksköterskan att kunna lyssna på och prata med patienten.
Tidsbrist hindrar kommunikationen.
Tidsbrist Brist på tid. Mötet med den döende patienten.
9. Många
sjuksköterskor hade åsikten att en patient var döende, eller en känsla av att
patienten inte svarade på behandlingen.
Men i frånvaro av ett beslut om
upphörande av behandling av läkaren, fortsatte oftast den livsuppehållande behandlingen, vilket skapade ångest hos sjuksköterskan.
Frånvaron av beslut om avslutande av behandling gjorde att den
livsuppehållande behandlingen fortsatte.
Frånvaron av beslut.
Relationen mellan sjuksköterskan och läkaren.
Teamet.
6 RESULTAT
Resultatet presenteras i fyra kategorier med tillhörande underkategorier som bildades i analysen.
Tabell 2 Indelning i kategorier och underkategorier
Kategori Underkategori
Sjuksköterskans profession
Teamet
Mötet med den döende patienten
Kompetens
- Sjuksköterskans olika förmågor - Sjuksköterskans självbild - Patientens “advokat”
- Splittring i sjuksköterskerollen
- Relationen mellan sjuksköterskan och läkaren - Brist på stöd
- Strategier hos sjuksköterskan för att kunna hantera de känslor som uppstår
- Brist på tid
- Anpassning av vårdmiljön
- Sjuksköterskans erfarenheter - Behov av kunskap och utbildning
6.1 Sjuksköterskans profession
Under denna kategori beskrivs hur sjuksköterskan reflekterar över sin egen roll i mötet med patienten. Värdefulla egenskaper som har en central betydelse i mötet med
patienten belyses. Här beskrivs också hur sjuksköterskan arbetar för att kunna ge
patienten bästa möjliga vård med fokus på ett holistiskt synsätt. Även den splittring som sjuksköterskan kan uppleva i mötet med patienter med olika behov och hur
sjuksköterskan intar olika roller presenteras här.
6.1.1 Sjuksköterskans olika förmågor
Sjuksköterskan som vårdar patienter som befinner sig i ett palliativt skede visar att det är möjligt att uppnå tillfredsställelse i professionen trots arbetet med lidande människor.
Hon ser det som sitt jobb att finna inre styrka för att nästan dagligen möta döden och är beredd att vårda och ta hand om patienten till dennes sista stund i livet (de Araújo, da Silva & Francisco, 2004). För att kunna ta hand om döende patienter på ett bra sätt krävs det att sjuksköterskan besitter flera viktiga egenskaper såsom social förmåga,
empati, förmåga att kunna kommunicera med människor samt att kunna känna medlidande (Bloomer, Endacott, O’Connor & Cross, 2013; Roche-Fahy & Dowling, 2009). Sjuksköterskan behöver ha ett balanserat engagemang gentemot patienten och kunna förhålla sig objektiv i mötet (Roche-Fahy & Dowling, 2009). Att tycka om sitt arbete, vara i känslomässig balans och ha förmågan att kunna se till hela patienten är viktiga delar för att kunna erbjuda en professionell vård. Det är centralt för
sjuksköterskan att uppnå känslomässig balans och det ideala skulle vara att en sådan balans gav förbättrad förmåga att vårda patienter samt förhindrade att sjuksköterskans egna känslor inverkade på kvaliteten på omvårdnaden. Att uppnå en känslomässig balans är beroende av ett flertal olika faktorer såsom graden av personligt engagemang och igenkännande i patienten och de närstående, sjuksköterskans egen psykologiska och emotionella bakgrund samt hennes förmåga att hantera lidande. Sjuksköterskan insåg också värdet i den icke-verbala kommunikationen t.ex. att finnas där, kunna stå bredvid och bara lyssna samt att hålla handen när patienten behöver det (de Araújo et al., 2004).
McDonnells, Johnston, Gallagher och McGlades (2002) beskriver hur sjuksköterskan ansåg att det var hennes ansvar att svara på psykosociala frågor rörande den palliativa vården och att hon också var den mest lämpade för rollen.
6.1.2 Sjuksköterskans självbild
För att sjuksköterskan ska kunna vara närvarande för den döende patienten och dennes närstående är det viktigt att hon är bekväm med sig själv och med frågor om döden och döendet (Thompson, McClement & Daenick, 2006). Johansson och Lindahl (2011) menar att sjuksköterskan behöver ha kunskaper om sin egen person och sina egna upplevda erfarenheter. Mötet med döende patienter ger sjuksköterskan en känsla av att livet och döden är naturliga delar av livsvärlden. Det väcker tankar på hennes egna dödlighet och hur sårbart livet kan vara. Patienternas fysiska och existentiella behov kan ibland skapa osäkerhet hos sjuksköterskan, vilket också kan påverka hennes identitet.
Det kan vara svårt för sjuksköterskan att veta hur hon ska hantera detta. Om
sjuksköterskan har reflekterat över sin person och sin egen existens är det lättare att kunna konfrontera patienterna och deras närstående med existentiella frågor (Johansson
& Lindahl, 2011). Avdelningens vardagliga rutiner och känslan av att ibland vara som en robot gjorde att sjuksköterskan upplevde det svårt att se och möta patientens behov.
Hon var ofta upptagen med olika uppgifter och kände en besvikelse över att inte kunna stötta den döende patienten. Situationen gjorde att sjuksköterskan reflekterade över sin
egen roll i det hela och om hon verkligen var där för patientens skull (Mak, Chiang &
Chui, 2013).
6.1.3 Patientens “advokat”
Sjuksköterskan tog på sig en roll att företräda den döende patienten vilket hon ansåg vara en del i omvårdnaden (McDonnell et al., 2002). När fokus skiftade från kurativ till lindrande vård var det lättare för sjuksköterskan att upprätta en tydlig vårdplan och därmed säkerställa att patientens alla behov kunde tillgodoses - sjuksköterskan såg sig här som patientens advokat. Familjens behov hamnade då också mer i fokus och
sjuksköterskan kunde även bistå med psykosocialt stöd åt patientens familjemedlemmar (Thompson et al., 2006). Ett holistiskt synsätt, dvs att se till hela patientens fysiska, psykiska, sociala och andliga behov, var nödvändigt för att uppnå en bra kvalitet på vården (de Araújo et al., 2004; Roche-Fahy & Dowling, 2009). Det var viktigt för sjuksköterskan att involvera familjen i den palliativa omvårdnaden för att ge en professionell holistisk vård och då särskilt i de fall när patienten inte kunde kommunicera själv (Roche-Fahy & Dowling, 2009). Parish, Glaetzer, Grbich, Hammond, Hegarty och McHugh (2006) visade att sjuksköterskans dokumentation inom alla områdena - de fysiska, psykiska, sociala samt andliga - var mycket bristfällig, förutom inom området som berörde de fysiska behoven, trots att många patienter och familjer hade frågor inom just de här områdena (Parish et al., 2006) Sjuksköterskan strävade efter att uppnå fullständighet, dvs känslan av att ha gjort allt hon kan för
patienten vilket skapade en känsla av tillfredsställelse. Hon uttryckte en tacksamhet över att få ta del av någon annans sista tid i livet och arbetade ständigt mot att ge bästa
möjliga vård till patienten och de närstående (Johansson & Lindahl, 2011).
6.1.4 Splittring i rollen
Att arbeta med patienter som befinner sig i ett palliativt skede kan för sjuksköterskan innebära att behöva ha förmågan att förändra sig själv inför varje möte, att kunna sätta sig in i olika situationer och förflytta sig mellan olika världar. Sjuksköterskan tar på sig en ny roll för varje patientsal hon går in i. Detta sätt att ta på sig olika roller fungerar som ett verktyg, ett inre skifte mellan olika världar och kan vara både medvetet och omedvetet. På en vårdavdelning där både patienter med akuta sjukdomar och patienter som befinner sig i ett palliativt skede vårdas, är det lätt att sjuksköterskan får en känsla av att vara både fysiskt och andligt splittrad i arbetet (Johansson & Lindahl, 2011).
Akuta förändringar i en patients tillstånd gör att sjuksköterskan måste ge omedelbar
uppmärksamhet och prioritera vården av den patienten, på bekostnad av de andra patienterna på avdelningen. Att inte kunna ge alla patienter samma uppmärksamhet gav en känsla av hopplöshet och att det var en ständig dragkamp om henne (Thompson et al., 2006). Då sjuksköterskan blev tvungen att välja vilken patient som hon behövde lägga mest tid hos just här och nu, skapades känslor som hjälplöshet, skuld och
osäkerhet (Hopkinson, Hallett & Luker, 2003). Kontinuitet på vårdavdelningen är inte alltid självklart, sjuksköterskan kan inte alltid finnas tillgänglig för alla patienter och det är svårt att komma nära och få en djupare relation till de döende patienterna.
Tillgänglighet och närhet är förutsättningar för att lära känna patienten och dennes närstående och således att kunna ge vård till dem (Johansson & Lindahl, 2011). De medicinska och tekniska arbetsuppgifterna gick ofta före de döende patienternas omvårdnadsbehov och sjuksköterskan blev ständigt ivägkallad för att utföra olika arbetsuppgifter (Clarke & Ross, 2006).
6.2 Teamet
Här beskrivs hur relationen mellan sjuksköterskan och läkaren ser ut samt hur relationen påverkar vården av patienten. Kategorin belyser även sjuksköterskans erfarenheter av stöd.
6.2.1 Relationen mellan sjuksköterskan och läkaren
Brister i kommunikationen mellan sjuksköterskan och läkaren bidrog till att sjuksköterskan inte erhöll den information som krävdes för att möta och vårda den döende patienten (Parish et al., 2006). Det var svårt för sjuksköterskan att kunna ge professionell vård när det inte fanns någon tydlig plan upprättad för patientens vård (Thompson et al., 2006). Läkaren och sjuksköterskan hade olika värderingar gällande vården för den döende patienten. Sjuksköterskan upplevde att döendet och döden för läkaren sågs som ett medicinskt misslyckande, medan sjuksköterskan i större
utsträckning såg döden som en naturlig process. Dessa värderingar skapade svårigheter i kommunikationen. Sjuksköterskan tyckte att läkaren många gånger gav bristfällig information till patienten och att hon fick ta ansvar för att upprepa och ge informationen på ett tydligare sätt till patienten, eller så att säga “plocka upp delarna” efteråt (Clarke &
Ross, 2006 s. 39). Om sjuksköterskan hade fått en förvarning om att läkaren skulle informera patienten, hade det funnits större möjligheter för henne att stötta patienten och på så vis minska risken för dålig information (Clarke & Ross, 2006). Trots att sjuksköterskan förstod att en patient var döende eller hade en känsla av att han inte
svarade på behandlingen, fortsatte den aktiva, livsuppehållande behandlingen, då det saknades beslut från ansvarig läkare om att avsluta den. Detta skapade ångest hos sjuksköterskan (Bloomer et al., 2013).
6.2.2 Brist på stöd
Sjuksköterskan kände sig ensam och utlämnad och utan stöd från övrig vårdpersonal i den palliativa omvårdnaden, hon upplevde att övrig personal glömde bort att fråga hur hon mådde när hon vårdade döende patienter (McDonnell et al., 2002; Hopkinson et al., 2003). Enligt McDonnell et al. (2002) upplevde majoriteten av sjuksköterskorna på de allmänna vårdavdelningarna att de inte fick tillräckligt med adekvat psykologiskt stöd när de var engagerade i den palliativa omvårdnaden. Nyutbildade sjuksköterskor behövde extra stöd för att kunna vårda patienter som befinner sig i ett palliativt skede.
Det var ytterst värdefullt för både patienterna i den palliativa vården och för
sjukvårdspersonalen på den allmänna vårdavdelningen att få stöd från ett utomstående palliativt team (Roche-Fahy & Dowling, 2009).
6.3 Mötet med den döende patienten
I kategorin beskrivs de känslor som uppstår hos sjuksköterskan i mötet med döende patienter och vilka förmågor som fanns hos sjuksköterskan för att kunna hantera de känslor som uppstod. Det framkom även många hinder och svårigheter i mötet.
6.3.1 Känslor som uppstår i mötet och strategier för att kunna hantera känslorna Genom att hjälpa patienten att få ett bra avslut i livet, skapas en känsla av
meningsfullhet och tacksamhet hos sjuksköterskan. Dessa känslor fungerar som en slags inre belöning. Om patienten är nöjd med omvårdnaden och har fått sina behov
tillgodosedda, känner sig sjuksköterskan också nöjd. Om sjuksköterskan däremot inte kan ge patienten och de närstående det de behöver skapas en känsla av otillräcklighet.
Att vårda människor som befinner sig i ett palliativt skede betyder att få mycket tillbaka i form av bekräftelse och stimulans. Det hjälper sjuksköterskan att få styrkan att kunna vårda patienten och att finna meningsfullhet (Johansson & Lindahl, 2011). När
sjuksköterskan kunde möta patientens fysiska behov samt uppnå en god symtomkontroll var de anhöriga mer benägna att berömma personalen för att gott utfört arbete. Sådan feedback från familjer resulterade i att sjuksköterskan kände sig tillfreds med sitt arbete (Thompson et al., 2006). Sjuksköterskan blev starkt berörd i mötet med den döende patienten och det uppstod känslor som sorg, frustration, missnöje, hjälplöshet och
rädsla. Sjuksköterskan kände medlidande med varje enskild patient (de Araújo et al., 2004; Mohan, Wilkes, Ogunsiji & Walker, 2005; Yin, Xia, Yi & Chia, 2007). Alla sjuksköterskor var inte bekväma med att vårda patienter som befann sig i ett palliativt skede. Många var tveksamma och motvilliga, av andra anledningar än stor
arbetsbelastning, kände sig stressade och kände ingen glädje i arbetet. En döende patient påverkade sjuksköterskan känslomässigt och dessa känslor stannade kvar och bet sig fast hos henne (Bloomer, et al., 2013). Mötet skapade också svåra situationer för sjuksköterskan som var känslomässigt påfrestande. Starka känslor i mötet gav sjuksköterskan fysiska symtom som illamående och sömnlöshet (Hopkinson et al., 2003; Mohan et al., 2005). De starka känslorna var svåra att hantera och tog mycket kraft och energi från sjuksköterskan (Johansson & Lindahl, 2011; Mohan et al., 2005;
Mak et al., 2013). Att vårda akut sjuka patienter kunde ibland betyda en välbehövlig paus för sjuksköterskan. Den akut sjuka patienten krävde inte samma djupa
känslomässiga involvering och dränerade inte sjuksköterskan på energi i samma utsträckning som den döende patienten. Därför gav dessa situationer ett andrum och en chans att återhämta kraft och styrka (Johansson & Lindahl, 2011). Sjuksköterskan upplevde det svårare att möta den döende patienten när de inte kände varandra, när ingen relation skapats mellan dem (Hopkinson, 2001). Att möta en patient som inte accepterat och förstått sin situation och sin diagnos upplevdes svårt för sjuksköterskan.
Det hände att patienten inte ville prata om eller diskutera något som hade ett samband med diagnosen eller tillståndet utan istället önskade att sjuksköterskan undanhöll information om hans tillstånd. För att sjuksköterskan skulle kunna bemöta den döende patienten på ett professionellt sätt var det viktigt att kunna förstå den sorgeprocessen som patienten genomgick (Mohan et al., 2005). När patienten och de närstående var införstådda i att patienten var döende gav det sjuksköterskan möjlighet att kunna vara mer öppen och ärlig i kommunikationen med dem (Thompson et al., 2006). Det var viktigt för sjuksköterskan att hålla en distans till patienten för att känslomässigt klara av mötet och det upplevdes emotionellt påfrestande att hålla kontroll över sina känslor (Mak et al., 2013; Johansson & Lindahl, 2011; Hopkinson et al., 2003). Osäkerheten över att inte kunna svara på eventuella frågor gjorde att sjuksköterskan ibland undvek mötet med patienten och dennes närstående (Mohan et al., 2005; Hopkinson, 2001;
Clarke & Ross, 2006; Bloomer, et al., 2013). Mak et al. (2013) menar att det är en inlärningsprocess att gå igenom sina egna personliga känslor och att reflektera över olika situationer som uppstår. Sjuksköterskan var beslutsam med att vården som
bedrevs skulle vara av god kvalitet och tog hjälp av sina kollegor, stannade upp och reflekterade över situationer som uppstod för att klara av att hantera mötet med den döende patienten. Det fanns tillfällen då sjuksköterskan upplevde att hon hade inte tagit sig tid att prata med den döende patienten medan han fortfarande kunde svara och uttrycka sina önskningar, vilket hon kände sig ångerfull över. Det skapade en känsla av besvikelse och hjälplöshet över det sätt hon hade bemött och stöttat den döende
patienten på och hon önskade att hon kunde fått en ny chans att ge stöd och finnas där för patienten (Mak et al., 2013).
6.3.2 Brist på tid
I mötet med den döende patienten upplevdes det som ett stort hinder att tiden inte räckte till. Tidsbristen hindrade sjuksköterskan från att bedriva en professionell vård, vilket skapade stress och frustration (Roche-Fahy & Dowling, 2009; Johansson & Lindahl, 2011; Clarke & Ross, 2006; Mohan et al., 2005; McDonnell et al., 2002).
Sjuksköterskan på en akutvårdsavdelning hanterade många olika patienter, hade många bollar i luften och fick därför prioritera var hon behövde lägga mest tid och kraft (Thompson et al., 2006). Hon önskade mer tid för den döende patienten men tvingades kompromissa med vården som gavs (Hopkinson et al., 2003). Sjuksköterskan upplevde att det inte fanns tillräckligt med tid för att kunna sitta ner och få en bra kontakt och skapa en förståelse för den döende patienten och såg det som ett stort problem.
Lösningen på problemet var att sjuksköterskan fick lära sig att prioritera sitt arbete (Mohanet al., 2005). Trots den stressiga arbetsmiljön, försökte sjuksköterskan tillhandahålla bästa möjliga vård (Mak et al., 2013).
6.3.3 Anpassning av vårdmiljön
Den fysiska vårdmiljön sågs som en viktig del i vården av den döende patienten.
Sjuksköterskan hade olika strategier för att skapa en optimal miljö för en döende patient på avdelningen, t. ex. genom att inte begränsa antalet besökare eller besökstider
(Thompson et al., 2006). En patient i livets slutskede ansågs behöva vårdas i en lugn och stillsam miljö och inte på en stressig vårdavdelning (Mohan et al., 2005).
Sjuksköterskan fick lägga mycket tid på att skapa en god vårdmiljö då den fysiska miljön inte var fullt anpassad för att bedriva vård i livets slutskede (Roche-Fahy &
Dowling 2009; Thompson, et al., 2006). Att den döende patienten fick ett enskilt rum ansågs mycket viktigt, dels för att patienten och dennes närstående skulle få vara i fred och dels för att det kunde skapa stress hos medpatienter som inte var döende att behöva
dela sal med en döende patient (Thompson, et al., 2006; Bloomer et al., 2013.) Ett enkelrum kunde i vissa fall ses som skadligt för patienten då han kunde känna sig ensam och övergiven och ibland till och med kunde bli bortglömd (Bloomer et al., 2009).
Många sjuksköterskor beskrev bristen på privata utrymmen som en stort problem då andra patienter kunde höra vad som sades, även bakom fördragna draperier (Clarke &
Ross, 2006; Roche-Fahy & Dowling, 2009). Vårdmiljön på en allmän vårdavdelning upplevdes inte optimal för att kunna bedriva vård för den döende patienten.
Sjuksköterskan menade att patienten kanske kände sig bättre omhändertagen om han kunde dela sina erfarenheter med andra patienter som var i ett liknande tillstånd och i en vårdmiljö som var anpassad för palliativ vård (Mohan et al., 2005).
6.4 Kompetens
Under kategorin framkommer hur sjuksköterskans erfarenheter kan ha betydelse i mötet med den döende patienten och att sjuksköterskan behövde ytterligare kunskaper inom det palliativa området.
6.4.1 Sjuksköterskans erfarenheter
En sjuksköterska med längre livserfarenhet upplevde en större grad av tillfredställelse av att ta hand om döende patienter än sina yngre, mindre livserfarna kollegor (Yin et al., 2007). Sjuksköterskans tidigare upplevda erfarenheter påverkar mötet med den döende patienten (de Araújo et al., 2004). De egna erfarenheterna tillsammans med kunskap från annan, mer erfaren personal, var en hjälp i att kunna svara på patientens frågor på ett professionellt sätt (Clarke & Ross, 2006). Sjuksköterskan upplevde att mötet med den döende patienten var värdefullt för hennes livserfarenhet, mötet fick henne att fundera över frågor som berör livet och döden (Yin et al., 2007). För den nyutbildade sjuksköterskan gjorde bristen på erfarenhet det svårt att kunna svara på frågor och veta vad som skulle göras i olika situationer. Hon kände sig otillräcklig i mötet med
patienten då hon inte var förberedd för uppgiften (Hopkinson, 2001). Oerfarna sjuksköterskor lärde sig genom att observera och reflektera över hur de erfarna sjuksköterskorna gick till väga (Hopkinson, 2001; Mak et al., 2013; Clarke & Ross, 2006). Sjuksköterskan upplevde det svårt att bedriva en god palliativ vård på en allmän vårdavdelning då hon saknade tillräckligt med erfarenhet inom området (Mohan et al., 2005).
6.4.2 Behov av kunskap och utbildning
Det var vanligt att sjuksköterskan kände att hon saknade tillräckligt med träning och kunskap för att kunna möta döende patienter. Sjuksköterskan uttryckte ett behov av ytterligare utbildning framförallt inom symtomlindring, att kunna möta patienter och dess anhöriga samt att förbättra sin förmåga att kommunicera (Parish et al., 2006;
McDonnell et al., 2002). Det hade varit betydelsefullt att ha skrivna riktlinjer för den palliativa vården samt erhålla specifik utbildning inom området för att öka förmågan att tillhandahålla palliativ vård (Parish et al., 2006). Sjuksköterskan upplevde att det hade underlättat om hon haft ordentliga kunskaper inför mötet med den döende patienten.
Hon hade då kunnat förbereda sig inför situationen och veta vad hon skulle säga samt hur hon skulle bemöta den döende patienten (Hopkinson, 2001). Ju mer utbildning och kunskap sjuksköterskan hade desto mindre hjälplöshet upplevde hon i mötet med döende patienter (Yin et al., 2007).
7 DISKUSSION
7.1 Metoddiskussion
Studien är gjord som en systematisk litteraturstudie. Enligt Willman et al. (2011) ska en välgjord systematisk litteraturstudie ge läsaren möjlighet att kunna bedöma
trovärdigheten i slutsatserna. Det ska vara möjligt att kontrollera att viktig litteratur inte uteslutits i bedömningen och metoden ska vara så utförligt beskriven att läsaren ska kunna göra om studien, så kallad reproducerbarhet. Då författarna haft begränsad tid till litteraturstudien går det inte att garantera att all litteratur som finns inom området har kunnat hittas.
De inkluderade artiklarna i studien är publicerade mellan åren 2001-2013. När sökningen begränsades till de senaste fem åren, resulterade detta i ett fåtal relevanta artiklar. Detta gjorde att författarna valde att utöka tidsintervallen. De äldre inkluderade studierna kan vara en svaghet i den systematiska litteraturstudien. Fler artiklar
publicerade under senare 2000-talet kunde ha bidragit med nyare infallsvinklar och beskrivningar av sjuksköterskans erfarenheter i mötet med patienten i det palliativa skedet. Ingen geografisk begränsning gjordes då författarna ville få en bredare sökning samt uppnå variation vad gäller sjuksköterskans erfarenhet att möta palliativa patienter.
Det får tas i beaktande att det kan finnas kulturella skillnader mellan länderna samt att sjukvården ser olika ut i olika länder. Artiklarna som inkluderades var skrivna på
engelska. Enligt Segesten (2006) utgör engelska språket vetenskapens offentliga språk.
Då författarna har svenska som modersmål kan det finnas en risk att vissa artiklar har feltolkats eller blivit felöversatta. För att minimera risken för fel i samband med översättning samt öka förståelsen användes lexikon och olika översättningsprogram.
Resultatet kan ändå ha påverkats av eventuella misstolkningar i samband med översättningen av det engelska språket. Artiklar som exkluderades var de där den palliativa patienten vårdades på en palliativ enhet, inom hemsjukvården eller på en intensivvårdsavdelning då studien fokuserade på mötet på den allmänna
vårdavdelningen, där personalen saknade en specialistutbildning inom palliativ vård.
Forsberg och Wengström (2013) menar att Cinahl och PubMed är inriktade på vetenskapliga artiklar inom området omvårdnad samt medicinsk vetenskap, vilket motiverade valet av databaser. Valda databaser visade sig vara bra eftersom sökningen resulterade i tretton artiklar som kunde inkluderas i studiens resultat efter urvalet.
Författarna valde att inte söka i databasen PsycINFO då databasen innehåller referenser till litteratur inom psykologi och det inte ansågs behövas eftersom sökningen i
databaserna Cinahl och PubMed gav bra resultat. Kanske hade fler artiklar gått att få fram om ytterligare databaser hade används och det hade i så fall troligen påverkat resultatet. Då flera artiklar hittades i både Cinahl och PubMed talar detta för att rätt sökord använts. För att databassökningen skulle bli heltäckande användes de booleska sökorden AND och OR, vilket enligt Willman et al. (2011) används för att kombinera de olika sökorden. Detta gjordes för att begränsa området för sökningarna och att mer relevanta artiklar skulle hittas, men det kan även innebära att artiklar kan ha missats vid sökningen. I sökningen har de artiklar som inte gått att läsa i fulltext valts bort. Detta kan vara en svaghet i studien.
Det är en fördel att ha med både kvalitativ och kvantitativ forskning i en systematisk litteraturstudie då det leder till att problemet belyses ur olika perspektiv (Forsberg &
Wengström, 2013). Både kvalitativa och kvantitativa artiklar inkluderades i
litteraturstudien eftersom de kunde besvara syftet och gav en djupare förståelse kring erfarenheter. Kvalitetsgranskningsmallarna som användes vid kvalitetsgranskningen modifierades för att passa litteraturstudien. I mallarna togs de frågor som inte ansågs ha någon relevans för litteraturstudien bort. Detta kan ha påverkat studien, då författarna inte har någon tidigare erfarenhet av att kvalitetsgranska artiklar. Frågorna poängsattes med
ett eller noll poäng. Enligt Willman et al. (2011) kan det ibland vara bra att ge frågor som författarna anser ha större betydelse fler poäng. Kvalitetsgranskningsmallarna som användes var lätta att följa och frågorna var lätta att ställa till textmaterialet.
Granskningen kunde därmed genomföras utan svårigheter. Enligt Willman et al. (2011) är kvalitetsgranskningen en personlig bedömning och kan därför tolkas olika från individ till individ. Författarna satte själva gränserna för låg, medel och hög nivå på
kvalitetsbedömningen, vilket innebär att andra personer skulle kunna uppleva en annan kvalitet på artiklarna än författarna. Kvalitetsgranskningen genomfördes både enskilt och tillsammans för att få fler perspektiv på innehållet i artiklarna. Femton artiklar
kvalitetsgranskades varav tretton valdes ut för att ingå i studiens resultat. Två artiklar uteslöts då de fick låg kvalitet. Enligt Willman et al. (2011) bör studier av låg kvalitet exkluderas. Förutom bedömningspunkterna i granskningsmallarna tog författarna hänsyn till artiklarnas helhet och uppbyggnad.
Innehållsanalysen genomfördes efter Forsberg och Wengströms (2013) tolkning av innehållsanalys. Författarna tog stöd av Lundman och Hällgren-Graneheim (2011) för att metoden skulle bli mer tydlig att förstå och lättare att tolka och hantera.
Innehållsanalysen genomfördes både individuellt och gemensamt. Studierna lästes först individuellt i sin helhet. Kodning av materialet utfördes sedan också individuellt och diskuterades därefter gemensamt för att uppnå konsensus och för att vara säkra på att kodningen överensstämde med texten. Triangulering innebär att två eller flera personer är involverade i datainsamling och analys i studien för att få med olika perspektiv. Detta ökar studiens trovärdighet.
I några artiklar står endast beskrivet nurse, vilket gör att det kan vara svårt att veta om det är just sjuksköterskan som menas eller om det exempelvis även inkluderar
undersköterskan eller vårdbiträdet. I de stycken i artiklarna där det inte klart framgick att det var sjuksköterskan som menades valde författarna att bortse från dessa stycken, för att undvika felaktigheter i resultatet. Enligt Willman et al. (2011) är det vanligt att ordet nurse i amerikansk litteratur publicerad efter 1986 syftar på sjuksköterskan, medan det i brittisk litteratur kan inkludera outbildad personal.
En av artiklarna i studien saknade information om etiskt godkännande. Polit och Beck (2012) skriver att denna information ibland utelämnas av utrymmesskäl, men att det
ändå går att dra vissa slutsatser baserat på beskrivningen av metoden. Läsaren kan ställa ett antal frågor för att kunna avgöra om artikeln har etiskt godkännande och efter dessa svar kunde författarna göra ett antagande att studien hade etiskt godkännande. Det går också att gå in på den vetenskapliga tidskriftens hemsida och söka informationen där. I tidsskriften där artikeln var publicerad stod det uttryckligen att etiskt godkännande krävdes vid studier på människor eller djur.
Enligt Polit och Beck (2012) innebär överförbarhet hur studiens resultat kan överföras till andra grupper eller situationer. Författarna kan skapa förutsättningar och ge olika förslag till överförbarhet men det är läsaren som beslutar om resultatet går att överföra till ett annat sammanhang. Författarna anser att förutsättningar har skapats för
överförbarhet i arbetet genom att tydlig struktur använts genom hela metoddelen. Då liknande resultat påvisas i de olika studierna oavsett vilket land studien är utförd i anser författarna att detta stärker studiens överförbarhet. Resultatet kan vara överförbart till andra liknande sammanhang.
Tretton artiklar ingick i studiens resultat, vilket bedömdes tillräckligt för att få fram ett bra resultat. Författarna anser att texterna har speglat det fenomen som valts att
undersökas då samtliga studier belyser sjuksköterskans erfarenheter att möta patienten i ett palliativt skede.
7.2 Resultatdiskussion
Syftet med studien var att belysa sjuksköterskans erfarenhet av att möta patienter som befinner sig i ett palliativt skede på en allmän vårdavdelning. De huvudsakliga
resultaten sammanfattades i kategorierna sjuksköterskans profession, teamet, mötet med den döende patienten samt kompetens. Elva underkategorier skapades utifrån
kategorierna. Resultaten som framkommer i studien belyser både negativa och positiva aspekter. Det huvudsakliga resultatet var att tiden sällan eller aldrig räckte till för att kunna ge patienten som befann sig i ett palliativt skede den vård som behövdes. Mötet med patienten upplevdes känslomässigt påfrestande och ställde höga krav på att sjuksköterskan skulle vara flexibel och anpassningsbar. Vårdmiljön var inte heller anpassad för att vårda den döende patienten. Sjuksköterskans erfarenheter av relationen mellan henne och läkaren var ytterligare ett viktigt resultat.
Resultatet i litteraturstudien visar att det vanligaste problemet sjuksköterskan hade var att tiden inte räckte mer än till de mest basala arbetsuppgifterna, vilket skapade mycket stress och frustration. Detta styrks av Tishelmann et al. (2004) samt McCaughan och Parahoo (2000) som beskriver att de psykosociala behoven, vilka ansågs särskilt tidskrävande, inte kunde tillgodoses av sjuksköterskan. Vidare menar Wallerstedt och Andershed (2007) att de dagliga arbetsrutinerna och uppgifterna upplevdes störande och sjuksköterskan hade begränsad tid för varje patient, vilket resulterade i att hon bara hann lyssna till de mindre problemen. Gustafsson och Wennerberg (2012) beskriver att den döende patienten och dennes anhöriga ofta hade behov som behövde få ta tid från sjuksköterskan, vilken inte existerade (Gustafsson & Wennerberg, 2012). Däremot kunde sjuksköterskan i den specialiserade palliativa vården ge patienten både tid och utrymme och vänta in tills han blev redo att prata om djupare känslor (Mok & Chiu, 2004).
I litteraturstudiens resultat framkom att sjuksköterskan och läkaren hade olika
uppfattningar om när en patient bedömdes vara i behov av palliativ vård. Avsaknaden av en tydlig vårdplan fick konsekvenser för patienten. Vi anser att en väldokumenterad vårdplan hade underlättat för sjuksköterskan då hon kunnat ge tydligare information till patienten och dennes närstående. Samtliga sjuksköterskor hade haft tillgång till samma information, vilket skulle minimerat risken att patienten fick olika information beroende på vem som jobbade. Wallerstedt och Andershed (2007) belyser att sjuksköterskan upplevde att hon fick överta ansvaret för att få läkaren att engagera sig i vården av den döende patienten och att det var hennes bedömningar och rapporter som utgjorde grunden för läkarens beslut och ordinationer (Wallerstedt & Andershed, 2007). Vidare beskriver Gustafsson & Wennerberg (2012) att läkarna hade svårt att fatta beslut om när vården skulle övergå till att vara palliativ för patienten och när ett beslut väl togs var det i ett alldeles för sent skede. Detta stödjer litteraturstudiens resultat att aktiv
livsuppehållande behandling oftast fortgick eftersom ett beslut om en övergång till palliativ vård saknades. Vi menar att detta riskerar att skapa ett onödigt lidande för patienten, genom att en aktiv behandling kan medföra olika typer av komplikationer för patienten.
Studiens resultat belyser att det fanns stort behov av ökad kunskap inom palliativ vård bland sjuksköterskorna på de allmänna vårdavdelningarna. Det var främst specifik
kunskap inom symtomlindring samt kommunikation med patienter och anhöriga som efterfrågades. Vi anser att god kunskap om den palliativa vården kan hjälpa
sjuksköterskan att tillgodose patientens olika behov samt underlätta sjuksköterskans hantering av olika vårdsituationer. Vidare menar vi att brist på kunskap hos
sjuksköterskan kan leda till att patienten inte får till exempel smärtstillande eller ångestdämpande läkemedel, därför att sjuksköterskan saknar kunskap om de specifika läkemedlen. Kunskapsbristen kan också leda till att sjuksköterskan drar sig från att gå in till patienten när anhöriga är närvarande, för att hon inte tror sig kunna svara på deras frågor samt är osäker på bemötandet av patienterna och de anhöriga. Brist på kunskap och att inte veta hur man ska hantera olika vårdsituationer kan göra att vårdpersonalen inte ser patientens behov eller ignorerar patienten, vilket leder till det som Eriksson (2005) benämner vårdlidande. Patientens lidande bekräftas genom att sjuksköterskan ser patienten. Att lindra lidande innebär att inte kränka patientens värdighet, vara
fördömande eller missbruka makt utan istället ge den vård till patienten som är
nödvändig. Ett svårt lidande kan lindras genom en vänlig blick eller ett ord. Genom att patienten känner sig informerad, delaktig och får svar på sina frågor kan oro och ängslan minskas och lidandet lindras. Patienten behöver få tid och rum att lida och bemötas med värdighet. Medlidande med en annan människa förutsätter att
sjuksköterskan tar sitt ansvar och vågar offra något av sig själv. Att känna medlidande innebär att sjuksköterskan har sympati för patienten (Eriksson, 2005).
Litteraturstudiens resultat belyser att många sjuksköterskor anser att de behöver ökad utbildning inom kommunikation. Resultatet styrks av Tishelmann et al. (2004) som beskriver att sjuksköterskan var i behov av teoretisk kunskap inom symtomlindring och kommunikation. Litteraturstudiens resultat visar även att det inte alltid är den verbala kommunikationen som är det viktigaste utan att det många gånger räcker att finnas där för patienten. Vi menar att den icke-verbala kommunikationen riskerar att glömmas bort, som till exempel att finnas där och bara hålla patientens hand, vilket kan vara tillräckligt för att bekräfta patienten.
I litteraturstudiens resultat framkom att sjuksköterskans tidigare erfarenheter av att möta patienter vid livets slut påverkade hur hon hanterade relationen med och hur hon
bemötte patienten. Mötet med den döende patienten påverkades av sjuksköterskans erfarenheter och vad hon tidigare har upplevt. Studiens resultat lyfter fram betydelsen av erfarenhet för att kunna hantera olika situationer och bemöta olika patienter. Detta
