Feilekspedisjonar i apotek før og etter e-resepten: - Er antall feil i reseptekspedisjonen påvirka, og er det mørketal knytta til avvikshandtering etter innføring av e-resept?

(1)

Feilekspedisjonar i apotek før og etter e-resepten

Er antall feil i reseptekspedisjonen påvirka, og er det mørketal knytta til avvikshandtering etter innføring av e-resept?

Rannveig Karin Fugle

Examensarbete i farmaci 15 hp Receptarieprogrammet 180 hp Rapporten godkänd: VT 2014

Handledare: Agnes Gombos, Tobias Sparrman.

Examinator: Lisa Lundin

(2)

I

(3)

II

Samandrag

Innledning:

I Norge har det ikkje vore noko felles register for innmelding av feil og feilekspedisjonar. Det har vore opptil kvar enkelt kjede. Her har vi fått ut tal frå avvikssytemet til apotek1. Det er fleire aktørar på markedet i Norge. I denne undersøkelsen er det kun Apotek 1 om har vore med. Apotekforeninga har laga ein felles definisjon på feilekspedisjon som er lik for alle. Alle aktørane i Norge rapporterte inn feilekspedisjonar i 2013 etter definisjonen til apotekforeininga. Ser ein på studiar får utlandet, viser det forskjell i feil før og etter e-resept. E-resept utelukkar ein del feil, men andre feil kan oppstå. I Norge er e-resept forholdsvis nytt, dei siste fylke og kommunar tok det i bruk mars 2013. Alle legekontor sender resept til ein felles reseptformidlar som alle apotek og bandasjistar er knytta til. I Sverige har dei hatt e- resept sidan 1983.

Mål:

Målet med oppgåva var å finne ut litt om feilekspedisjonar og feil som har dukka opp etter e-resept blei tatt bruk i Norge. E-resept skulle betre pasientsikerheita og hindre forfalskning. Få eit innblikk frå farmasøyten si side, og sjå på feil og feilekspedisjonar i avvikssystemet til apotek1.

Metode:

Det vart sendt ut spørjeundersøkelse til eit utval av apotek. Det var for å finne ut korleis dei opplever feil og feilekspedisjonar etter at e-resept blei tatt i bruk. I tillegg har eg fått resultat frå avviksystemet til Apotek1, der feil og manglar blir registert. Eg har brukt databasen PubMed for å finne artiklar til oppgåva som bakgrunn. Google har blitt brukt for finne bakgrunn i Norge.

Resultat:

Spørjeundersøkelsen vart sendt ut til 187 apotek1, og 38 apotek svara. Ca 20% av apoteka til apotek1. Avviksstatestikk frå apotek1, vart tilsendt i ein Excel rapport utarbeida av kvalitetsavdelinga til Apotek1.

Diskusjon:

Det var flest svar frå farmasøytar rundt om i apotek i Norge. Apoteka oppgav at flest feil oppsto av og til – aldri iløpet av ei veke. For at apotek skulle levere inn ei rapport på feil, var det nokon apotek som såg på graden av alvorlegheit før ein rapport blei levert.

Ein kan tenke seg at det er underrapportering ute i Norske apotek.

Konklusjon:

Underrapportering kan ikkje utelukkast i apotek1. E-resept er med på å utelukke feil, men andre feil kan oppstå.

Nøkkelord: “e-prescription”, Electronic Prescription, error, Sweden and Norway, Dispensing errors in pharmacy.

(4)

III

(5)

IV

(6)

V

Inholdsregister

Samandrag II Inholdsregister V

1. Introduksjon 1

1.1 Feilekspedisjon 1

1.2 Antall registrerte feilekspedisjonar 2

1.3 Innføring av e-resept i norge 2

1.4 E-resept og Sverige 2

1.5 E-resept og funksjon 3 Figur 1 3

1.6 Apotek i Norge 3

2. Mål 4

3. Metode 5

Figur 2 5

4. Resultat 7

4.1 Frå avvikssystemet til Apotek1 7

Figur 3 7

4.2 Spørejundersøkelsen 9

Figur 4 8

Figur 5 10

Figur 6 11

Figur 7 11

Figur 8 12

5. Diskusjon 13

6. Konklusjon 16

7. Takk til 16

8. Referansar 17

Bilag1 Spørsmål i spørjeundersøkelsen 19

(7)

VI

(8)

1

1.Introduksjon

1.1 Feilekspedisjonar

Ein feilekspedisjon er noko som skjer i apotek. Det kan vere ulike grunnar til at feil oppstår. Feilekspedisjonar har ein meir informasjon på før innføring av e-resept i Norge. I ein studie frå USA, viste det seg at hos polikliniske pasientar var det 11% av dei ny e-reseptane som krevde handling frå farmasøyt, reseptane hadde mist 1 feil. Dei såg på fax med 3,6%, telefon5,1% og papirreseptar med15.4% (1). Frå ein norsk studie som var gjort, hadde dei sett på forskrivningsfeil før e-resept blei innført. Dei såg på feil og manglar som blir oppdaga og må undersøkjast før legemiddel kan leverast til kunden.

Kontrollringing er nødvendig for å unngå feilbruk og feildosering. Medan

pasientopplysningar, ufullstendig bruksanvisning, mangel på føreskrivar, og feil ved refusjonsheimel¹ i mange tilfelle kan avklarast med pasient/kunde under ekspederinga (2). Før e-resept blei innført, måtte alt overførast manuelt frå resept til datasystemet på apoteket .eller hos bandasjist². Då kan feil oppstå i alle felt under ekspedisjonen. E- resept har ikkje vore i bruk så lenge i Norge. Dei første kommunar og fylke starta i juni 2011. Informasjon om feilekspedisjonar etter innføring har ein mindre dokumentasjon på (3).

I Norge er det ikkje noko felles register for feil og feilekspedering. Det har vore opp til dei ulike kjedane korleis feil og manglar skal handterast. Alt som blir samla inn blir kun brukt internt. Feilekspedisjon har det ikkje vore noko felles definisjon på. Kvar enkel apotekkjede har definert det sjølv.

På bakgrunn av det har har Apotekforeninga laga ein definisjon som er lik for alle apotek og kjedar.

Definisjon på feilekspedisjon lyder slik:

«Ein feilekspedisjon er ein feil i reseptekspedisjonen som oppdagast etter at alle tekniske og faglige kontrollar er utført, uavhengig av kven som oppdaga feilen.

Feilekspedisjon dokumenterast for alle varer på resept uavhengig av varekategori»

(4).

Ved ein reseptekspedisjon har apotekpersonalet eit stort ansvar for at det er korrekt og forsvarleg for kunden. Ei av dei viktigaste oppgåvene til farmasøytane er at alle

opplysningar på resepten stemmer med lover og forskrifter for utlevering av legemiddel (5).

I ein studie mellom Sverige, Norge og Estonia har dei har sett på reseptfeil før e-resept blei innført. Den har vist at feil på handskrevne reseptar i forhold til dataskrevne, også har ført til fleire feil på grunn av feiltolking av skrift og der reseptens innhald blei feiltolka. Eksempel på feil var informasjon om pasient og lege, legemiddel og dosering.

Den har og vist stor forskjell på dataskrevne reseptar i forhold til handskrevne (6). Feil som kan oppstå når resept blir lagt inn i dataprogrammet på apoteket er mange. Som pasientens navn, feil lege, feil dato for utsteding, feil legemiddel, feil refusjonsheimel, feil resepttype og feil bruksanvisning/indikasjon. Når alt blir lagt inn manuelt kan det oppstå feil på alle felt (2).

1 Refusjonsheimel er kode eller punkt for at legemiddelet skal dekkas av folketrygda.

2 Bandasjist er ein forretning som sel forbruksmateriell, som stomi, inkontinens, protesar eller andre spesielle produkt som apoteket ikkje kan skaffe.

(9)

2 I denne undersøkelsen har ein brukt apotek1 sitt avvikssystem. Det er eit internt

registreringssystem, som alle apotek1 i Norge har tilgang til. Der blir avvik registrert og dei ulike apoteka har tilgang til sine avvik. På kvart apotek har dei eigne personar som har tilgang til å vurdere og gå igjennom avvika som blir registrert. Tiltak blir eventuelt sett inn. Tilgang til avviksystemet sentralt, har kun personar som jobbar med det internt. Dei må komme med rapportar dei kan ta ut av systemet.

1.2 Antall registerte feilekspedisjonar

Norge har ikkje noko felles register for feilekspedisjonar. Apotekforeninga utførte ei måling i 2 periodar i 2013. Der låg definisjon på feilekspedisjonar som bakgrunn for

alle apotek i landet. Av totalt 10 millionar ekspederte reseptar, var feilen 0.1 promille (7). Innrapporterte feil delt på ekspedisjonar gav 0,1 promille (8). Det var

delt inn i ulike kategoriar som apotekforeiniga har standardisert. Eksempel på kategoriar er feil virkestoff/legemiddel/preparat, resepttype, styrke, legemiddelform, mengd og feil kunde (4). Feil styrke utmerka seg som den største feilen. Den var på heile 25% av registerte feil (7). Feila var oppdaga før eller etter kunden hadde fått medisinen med seg ut av apoteket. Apotekforeninga skal ta inn data pr. kvartal i 2014 (7).

1.3 Innføring av e-resept i Norge

Frå 2006-2010 blei e-resept utvikla. 2 kommunar deltok som pilotkommunar for e-resep t(9). Vidare blei e-resept innført i Norge frå juni 2011. Då fekk dei første

kommunar og fylke i Norge ta i bruk e-resept. I løpet av mars 2013 hadde alle kommunar og fylke innført e-resept (10). Det skulle betre pasientsikkerheit, legemiddelbruk og redusere forfalska reseptar. Lette handtering av resept både for lege, apotek/bandasjist og kontrollere utgifter som staten har av legemiddelkostnader.

Ved bruk av e-resept er forfalsking utelukka. Kunden vil då ikkje gløyme eller miste resepten (3). Det er framleis ei utfordring for innføring av e-resept i sjukehus rundt om i landet. Dei har ikkje innført e-resept som standard, men det er under utarbeiding (11).

I 2013 var 51% av alle reseptar e-reseptar i Norge (12). Frå mai 2014 må alle kundar vise legitimasjon ved henting av legemiddel på apotek. Skal ein hente for andre skal ein ha fullmakt å vise til. Dette er gjort for å betre pasientsikkerheta i norske apotek (13).

1.4 E-resept i Sverige

Sverige har brukt e-resept sidan 1983. I 2008 var ca. 70% av nye reseptar e-reseptar.

Legane skriv mindre og mindre ut på papir til pasienten. I 2011 var 85% av utskrevne reseptar i Sverige e-reseptar (14). Dei jobbar med å få vekk papirresepten og vil at alle legar og legekontor skal bruk e-resept for å unngå forfalsking av reseptar. I Sverige er det ikkje same dataprogram på dei ulike apoteka.

(10)

3 1.5 E-resept og funksjon E-resept er elektronisk resept overført frå legekontor til ein reseptformidlar som apotek og bandasjist lastar ned til sine dataprogram. I norske apotek brukar dei FarmaPro, hos bandasjist er det Ardis. Både apotek og bandasjist koblar seg opp mot den same reseptformidlaren for å laste ned aktuelle reseptar for ekspedering(sjå figur 1). Når alle apotek uansett kjede brukar same program kan det forenkle bruken av e-resept og utelukke tekniske feil. E-resept skal forhindre feil som oppstod ved papirreseptar (15).

Data som blir lagra i reseptformidlaren blir automatisk lagt inn i FarmaPro ved nedlasting av resepten. Det forenklar ein del av jobben og skal vere med og sikre pasienten mot feiltolking.

Figur1 Funksjon av e-resept (3)

1.6 Apotek i Norge

Norge har totalt 768 apotek. 6 ulike aktørar står for apotekdrifta. Det er Apotek1, Vitus apotek, Ditt apotek, Boots apotek, frittståande og sjukehusapotek (16). Apotek1 har 295 apotek, og er dermed den største kjeda i Norge (16). I Sverige er det ca. 1300 apotek fordelt på 25 ulike aktørar (18).

Pasient konsultasjon hos lege, Resept blir sendt til:

Reseptformiddlaren

«Oppbevaring «av Resept

Apotek . Bandasjist.

Kunde henvender seg for å få aktuell vare

Via Mineresepter .no på nett kan kunde/pasient sjølve holde oversikt over reseptar.

(11)

4 2. Mål

Målet med studien var å finne ut kva feil som oppstår etter at e-resept blei tatt i bruk i Norge. Ved bruk av avviksstatistikk som er registret i Apotek1 sitt avvikssystem, får ein informasjon om registert avvik.

E-respept blei tatt i bruk for å betre pasientsikkerheita, og hindre forfalska reseptar.

Det skulle bli enklare både for lege og pasient og fornye resept og ha eit oppdatert reseptregister. Det skulle gå raskare for apotek å gjenomføre ein ekspedisjon, då det er mindre som må gjerast manuelt. E-resept skulle vere med på hindre feil under

ekspederinga (9).

Ut i frå desse påstadandane valgte eg å svare på fylgjande spørsmål.

Feileksepedisjonar i apotek før og etter e-resept.

Er antall feil i resptekspedisjonen påvirka, og er det mørketal knytta til avvikshandtering etter innføring av e-resept?

For å finne svar på desse spørsmåla var det nadusynt med ein spørsjeundersøkelse.

Avvikssystemet til apotek 1 gav ikkje svar åleine. Undersøkelsen la vekt på å finne årsak til at feil og magnlar ikkje blir registert, samt har innføring av e-resept ført til færre feil.

Punkta som vil gje svar på spørsmålet var:

 Om feilekspedisjonar lettare eller sjeldnare oppstår etter innføring av e-respt

 kva feil er utelukka

 kven oppdagar oftast feilen

 kva feil blir oppdaga

 kor oppstår oftast feilen i apoteket eller på legenkontor

 kor ofte feil kan oppstå under registrering av resepten

 blir alle feil rapportert

 kva kan grunnen vere til at det ikkje blir rapportert

Spørsmåla som blei brukt i undersøkelsen er lagt ved som bilag 1.

(12)

5

3.Material og Metodar

Studien har blitt gjennomført via spørjeundersøkelese. Det var ca. 30% av apoteka i Norge som fekk tilsendt undersøkelsen. Dei utplukka apoteka var kun Apotek1 som er tilslutta ein av dei største kjedane i Norge. Det var kjedekontoret som stod for utsendinga av undersøkelsen via e-post. Det blei sendt til 187 apotek1 som utgjer 60%

av apoteka i kjeden. Programmet Questback blei brukt til sjølve undersøkelsen.

Utsendinga blei gjort frå kjedekontoret med tanke på at svarprosenten skulle bli større.

Alt blei behandla anonymt(sjå figur 2).

Frist for svar var sett til underkant av 1 veke etter utsendelse. Utsendelse blei gjort 2 mai med svarfrist 7 mai. Med ein påminnelse 7 mai og ny frist 9 mai. Utval av apotek blei gjort tilfeldig av kjedekontoret.

I tillegg presenterast ein rapport frå avvikssystemet til Apotek1 for tidsrommet 2010- 2013. Denne perioden er valgt sidan e-resept vart teke i bruk frå 2011 i nokre kommunar og fylke i landet. Avvikssystemet til apotek1 er eit internt system i kjeden.

Tal frå avvikssystemet fekk eg tilsendt i ein rapport utarbeidt av kvalitetsavdelinga.

Tala var på bakgrunn av kva apotek1 hadde innrapportert i systemet. Tala var delt inn etter kategoriar. Antall reseptar og ordinasjonar vart teke ut av systemet. Det var sendt til meg via økonomi avdelinga til apotek1. Det fekk eg tilsendt i ein excel rapport.

Figur 2 Flytdiagram til undersøkelsen

Spørjeundersøkelse under utarbeiding.

Kjedekontoret til apotek1 sender ut spørjeundersøkelsen via Questback

Av 295 apotek1 fekk 187 apotek

spørjeundersøkelsen Totalt Ca. 60% av apotek1 vil motta

undersøkelsen

Kun frå 38 apotek av 186 apotek svara på undersøkelsen 20% apoteka som fekk undersøkelsen

svara

1 apotek gav feilmelding under utsending i e-post

Resultat: Grafar og diagram

Diskusjon Rapport frå

avvikssystem til apotek1.

Tilsendt meg i ein Excel rapport

(13)

6 Det vart gjort søk etter bakgrunnsinformasjon mellom 31 mars og 11 april. Søk blei gjort via norske nettsider der helsedirektoratet brukte søkeord: e-resept. Lovdata hadde søkeord: rekvirering og utlevering. Det vart gjort søk på Google med søkeord e-resept. Det førte til ein orginal artikkel (2) om Forskrivningsfeil i Tidsskrift for legeforeningen. I Apotekforeninga vart det gjort søk i publiserte tidsskrifter med søkeord feilekspedisjonar som ga 2 artiklar i tidsskrift for apotekforeninga.

PubMed vart brukt til bakgrunns søk, der søkeord var Electronic prescribing (1183 treff) med Mesh: AND Sweden AND Helth care (5 years, Humans). (16 treff).

1 Forskingsartikkel.(Psysicians attitudes towards....)

Søk med: Medication errors(13133 treff) AND Sweden(155treff) AND Norway (2 treff).

1 Original artikkel. (Use of a generic...)

Søk med: “e-prescription” (33 treff) AND errors And Pharmacy (3treff) Relaterte artiklar Nr2 var 1 original artikkel (analysis of pharmacists..) som vart henta fram frå scisence direct. Via scienc Direct fant eg 2 relaterte artiklar om e-recept som nr 13, 16.

Det vart gjort eit nytt søk i PubMed 8 mai. Med søkeord: Electronic prescibing systems AND dispensing errors in pharmacy (6 treff). Eit søk på Dispensing error in pharmacy And Sweden. (4 treff).(Reducing dispensing errors…..)

(14)

7

4 Resultat

4.1 Registrerte avvik hos Apotek1

Hos Apokjedens avvikssystem var det registrert totalt 3225 antall avvik i 2010. I 2013 var det totalt 1837 registrerte avvik. Nedgangen viser 43% færre avvik registrert i systemet til Apokjeden. Avvik var delt inn i ulike kategoriar.

 Feil dosering,

 Feil lege

 Feil legemiddelform

 Feil mengd

 Feil pasient

 Feil preparat

 Feil styrke

 Andre feil

Det viser ein markant nedgang i alle feil. Sjå figur 3. Frå 2012 til 2013 går antall feil markant nedover. Ved dette tidspunkt har dei fleste apotek teke i bruk e-resept.

Figur 3 Denne grafen viser at det er markant nedgang på feil som blir registret i

avvikssystemet. Antall feil på y-aksen og årstal på x-aksen.

I 2013 hadde alle apotek innført e-resept (10).

(15)

8 Ein ser av registrerete avvik at nedgangen har stupt etter at e-resept begynte å bli innført i norske apotek frå juni 2011 (3). Totalt antall avvik som har vore registrert frå 2010 til 2013 har nesten blitt halvert. Ser ein på dei ulike feila i figur 3. Feil styrke er den med størst nedgang i avvik. I 2010 var det 1160 avvik og 2013 kun 641 avvik. Feil preparat 314 i 2010 og 140 i 2013. Feil pasient 456 i 2010 og 204 i 2013. Feil mengd 161 i 2010 og 156 i 2013. Feil legemiddelform 327 i 2010 og 226 i 2013. Feil lege 143 i 2010 og 42 i 2013. Feil dosering 339 i 2010 og 178 i 2013. Alle avvik har nedgang i 2013. Der feil styrke har størst nedgang, samtidig som den har størst antall avvik. Den som går

minst ned er feil mengd med kun 5 færre avvik i frå 2010-2013.

Ser ein på antall reseptar og ordinasjonar i apotek1 sine apotek, har antall reseptar gått ned med 2,69%, medan antall ordinasjonar har gått opp med 18,56%. Ein kan ikkje sei på bakgrunn av det, at antall feil har gått ned, fordi definisjonen på ein resept er endra i dataprogrammet til apoteka i Norge. I dag er kvart legemiddel som blir ekspedert ein eigen resept, medan tidligare kunne ein resept innehalde fleire.

4.2 Spørjeundersøkelsen

I spørjeundersøkelsen som blei utsendt var det totalt 38 svar av 187 førespurde apotek.

Det gav ein svarprosent på ca. 20 %. Det var 37 farmasøytar og 1 apotekteknikar som svara på undersøkelsen. 71 % av apoteka hadde mellom 100 -200 kundar pr. dag. Og 29% hadde mellom 200-400 kundar pr dag. Kor lenge apoteka hadde brukt e-resept svara 57,9% meir ein 1 år. 42,1% hadde svara over 2 år. Om e-resept hadde påverka arbeidet i apoteket, svara 37 apotek at ekspedisjonane går raskare og at e-resept har ført til færre feilelekspedisjonar. 1 apotek svarte blankt. Om feil oppstod lettare etter e-resept, svarte 37 apotek nei, medan 1 apotek svara ja.

I figur 4 er det delt inn etter kor ofte feil oppstår i løpet av ei veke.

Der svarar halvparten av apoteka at dosering, styrke, preparat og refusjonsheimel oppstår av og til i løpet av ei veke. Det er den kategorien som får flest utslag på feil.

Apoteka oppgav feil som oppstår ganske ofte, som feil ved refusjonsheimel eller feil ved dosering/bruksanvisning. I kategorien aldri, oppgav halvparten av apoteka at navn til

pasient aldri var feil. 70% av apoteka oppgav navn til legen som aldri feil.

Medan 3 apotek oppgav andre feil.

 Det var ikkje oppdaterte reseptar i reseptformidlaren ved endring av legemiddel.

 Feil pakningstørrelse ved fornying av resept, legen har skreve 28 tablettar i staden for 98 tablettar, men kunden har brukt legemiddelt over mange år og skal fortsetje.

 Reseptar som manglar indikasjon og dosering.

 Ved forbruksmateriell, der apoteket må velje vara sjølv

(16)

9 Figur 4 Her viser det kor ofte feil oppstår i løpet av ei veke. Oppdelt frå ganske ofte til aldri.

Når apoteka skulle gje eksempel på feilekspedisjonar, viser det seg at heile 29 apotek (78%) meina det skjer ved intervensjon, der pakning må endrast fordi apoteket ikkje har den legen har føreskreve. Dei skriv vidare at ved intervensjon får ein fram alle pakningar og styrkar på oppgitt legemiddel. Dei meina det kan bli registert feil pakning, men flest feil er styrken på legemiddelet

Under registrering og byte av pakning kan det bli feil ved legereservasjon. Legen har reservert ein pakning som ikkje er å skaffe, og apoteket må automatisk byte til ein anna pakning som kan skaffast. Ca. 8% av apoteka meina at her blir feil.

Ca 6% oppgav feil ved refusjon fordi legen har lagt legemiddelet inn på feil resept, eller registrert feil ved forbruks materiell. 13% av apoteka meina at ved mangel på rett styrke på eit legemiddel, der apoteket må hjelpe ein kunde og leverer ein svakare eller sterkare styrke, kan det bli feil under signering på etiketten og kunden tar anna dosering enn det som var meininga. At legemiddel var levert ut til feil person. Feil der kundar oppgav berre fødsels dato eller der fleire har same dato. Feil oppstår p.g.a. at det ikkje blir vist legitimasjon, eller apoteket ikkje spør. 5% av apoteka meina det er ein stor feil. 5% av apoteka skuldar på legen. Det blir gjort feil før resepten havnar i

reseptformidlaren, f.eks. at legen har valgt feil varelinje når resepten har blitt laga til.

1 apotek hadde ikkje oppdaga feilekspedisjon etter innføring av e-resept, kun ved papirresept.

Feil som er utelukka etter innføring av e-resept, skriv alle apotek at det meste er utelukka så lenge legen har skreve resepten rett og apoteket ikkje må ta nokon

intervensjon. Det den i alle fall utelukkar er navn på kunde, lege og dato for utskriving.

Men i grunn er det meste utelukka når legen har lagt inn varer som apoteket har på lager og indikasjon og dosering er fullstendig utfylt. Ved at ein slepp og legge alt inn manuelt, vil mange feil utelukkast. Handskrevne reseptar slepp ein å tolke. Tolkingsfeil er vekk. Det vart spurt om kven som oppdagar feilen. Heile 93% var det farmasøyten som oppdaga og 7% apotekteknikaren.

(17)

10 Apoteka meinte at feila oppstår i 97% av tilfella frå lege/legesenter. 3% av feila oppstår hos apoteket. Sjå figur 5. Den viser kor ofte apoteka meinar dei ulike feila oppstår. Feil som blei gjort frå lege/legekontor viste størst feil på pakningstørrelse, refusjonsheimel, dosering og legemiddelform.

Figur 5 Feil som apoteka meinte oppstod frå lege og legekontor.

Vanlegaste feil som oppstod på apotek svara 14 apotek at den mest vanlege feilen var feil refusjonskode, mangel på refusjonskode eller at kunde har vedtak . 8 apotek meinte at pakningsstørrelse og antall i forhold til forbruk var ein stor feil. 5 apotek meinte at feil legemiddelform, for eksempel depot, ikkje depot var ein stor feil. Men dei oppgav fleire feil som kunne oppstå. 3 apotek oppgav feil ved signering, feil ved intervensjon, feil ved reseptar på forbruksmaterial ved diabetes der antall strimlar pr.

dag ikkje er oppgitt og bleiebukse ved inkontinens. 2 apotek meinte der legen skriv forkortingar, blir tolka feil på doseringa. 2 Apotek meinte at doseringa ofte var feilen.

1 apotek oppgav at det ofte blei feil ved godkjenningsfriktak. 1 apotek forstod ikkje spørsmålet. 14 apotek svara blankt.

(18)

11 Apoteka vurderte feil som skjer i apotek frå 1 mest vanleg til 5 minst vanleg. Sjå figur 6 og 7. Intervensjon gjev mest utslag. Resultat mellom mest og minst gav utslag i retting av etikett, refusjon og generisk bytte. Minst vanleg var delt på alle kategoriar.

Figur 6 Apoteka sine vurderingar frå mest til minst vanlege feil som skjer under registreringa av resepten i apoteket. 1 mest vanleg og 5 minst vanleg. Denne framstiller etter antall.

Figur 7 Her er same figur, men om rekna i %. 1 Mest vanleg og 5 minst vanleg.

(19)

12 Om avvik alltid blir registret svara 53% nei og 47% ja. Kva som var grunnen til at

halvparten registrerar og halvparten ikkje, var følgjande: Heile 16 apotek har ikkje tid, 3 apotek ser på alvorlegheitsgraden og vurderer utifrå det. 6 manglar opplæring i bruk av avvikshandtering. Heile 7 apotek registrerte alt av feil. 6 apotek oppgav ikkje årsak.

Når det gjaldt kven som registrerte avvik, var det 26 apotek som svara at det var den som oppdaga feilen. Hos 11 apotek var det andre. 1 svarte blankt. Når det gjaldt kven som registrerte avvik, var det hos 2 apotek kun kvalitetsansvarleg eller farmasøyt. Hos 2 apotek var det apotekteknikar eller farmasøyt .Hos 14 apotek var det kun farmasøyt, medan hos 24 apotek var det alle ansatte.

Avvikssystemet til apotek1 er delt inn etter fleire kategoriar. Sjå figur 8. Denne viser kva feil som ikkje blir registert og kva feil som alltid blir registert. Feil som sjeldan eller aldri blir registert var refusjonsheimel, lege, legemiddelform og mengde. Feil som ofte eller ganske ofte vart registert, var feil styrke, preparat og pasient.

Figur 8 Kor ofte blir ulike avvik ikkje registert i avviksystemet.

(20)

13

5.Diskusjon

Ein kan samanlikne avvikssystemet og spørjeundersøkelsen. Ved å sjå på nedgangen i registerte avvik i apotek1 sitt avvikssystem, er det ein markant nedgang. Nedgangen er etter innføring av e-resept. Frå 2012 til 2013 er det størst nedgang. I byrjinga av 2013 hadde alle starta med e-resept. Samanlikna med spørjeundersøkelsen meinte 37 av 38 apotek at e-resept hadde ført til færre feil.

I undersøkelsen som vart utført var 37 av 38 som svarte farmasøytar, så her kjem deira synspunkt fram. Det var kun 1 apotekteknikar som svara. I undersøkjinga kom det fram at i dei fleste tilfelle var det farmasøyten som oppdaga feilen. Synspunkt frå apotek rundt om i landet på feil og feilekspedisjonar som oppstår, gav innblikk i kva dei ser på som utfordrande, både med e-resept, feilekspedisjonar og avvikshandtering. I undersøkinga var det teke omsyn til dei kategoriane som er i avvikssystemet. Det er likt med kategoriar som apotekforeningen har lagt til grunn for definisjon av

feilekspedisjon (4).

I spørjeundersøkelsen var det ikkje mange apotek som oppgav at feil oppstod ganske ofte- ofte i løpet av ei veke, men frå av og til- aldri var flest. Her kan ein lure på om det er ei underrapportering i avvikshandtering, eller ser apotek ulikt på kva som er feil. Om dei kun rapporterte alvorlege feil, eller om feilen var oppdaga før kunden fekk legemiddelet med seg, og dermed er det ikkje blitt rapportert fordi ingen skade hadde skjedd. Ein feil her kan vere korleis dei ulike apoteka definerar ganske ofte- av og til.

I undersøkelsen til apotekforeinga etter at dei standardiserte definisjon på

feilekspedisjon, var innrapportering på kun 0,1 promille (7). Noko som er eit godt teikn på at det er lite feil, men då kan ein dra itvil om det er heilt rett. Det er bra med eit så lite tal som mogeleg, men feil kan oppstå og det er ikkje til å unngå heilt. Ein har mange utfordringar i apotek. Det kan vere lite bemanning og travelt. Det er mange legemiddel og mange har ulike produsentar, og kva type legen legg inn er ikkje alltid det same som apoteket kan skaffe.

I undersøkelsen som vart gjort her fekk vi oppgjeve at apotek såg på alvorlegheitsgrad før innrapportering. Ein hadde sett i ein britiske undersøkelsen, der dei kom fram til at 1/3 tilfella var alvorlege feil (19). Her kan ein også tenke at sidan apoteket tar ei

vurdering av feilen, at dei kanskje då rapportera berre alvorlege feil.

Frå undersøkelsen som var gjort i denne studien meina farmasøytane at feil oppstår av og til. Dei meina og at ein del feil er utelukka etter e-resepten blei innført. Feila som dei meina er nesten utelukka, er legens navn, pasientens navn og datoen på resepten. Ein kan minimere feil som oppstår ved å vere oppmerksam på feila som kan oppstå.

Feilfritt blir det ikkje. Det same kan ein sjå i den Britiske studie som gjort for å førebygge forskrivnings feil. Dei meina at nokre feil kan minimerast, men andre feil kan oppstå (19).

I følgje ein svensk studie såg dei på kor ofte dei må kontakte legen for å unngå feil før utlevering til kunden (20). Feil dei har sett på var feil legemiddel, dosering,

administreringsform, dårleg bruksanvsining (spesielt ved handskrevne reseptar), kor ofte legemiddelet skal takast pr. dag eller feil pasient (20). Dei kom fram til at 90% av feila ved e-resept var feil på bruksanvisning/forkortingar. 60% av feila var feil produkt (20). Dei feila dei har sett på er mykje likt avvikssystemet til apotek1 og det er likt med kategoriar som Apotekforeinginga har lag til grunn for feilekspedisjonar (4). I Sverige har dei hatt e-resept i mange fleire år enn Norge (14).

I norske apotek brukar alle same dataprogram (3). Det kan vere med på at blir færre feil. Men samtidig kan det vere ei utfordring når at alt er likt. Det er vanskelegare å forbetre når ein ikkje har noko å samanlikne med. Dersom FarmaPro programmet ikkje fungera som det skal, får ein ikkje tilgang til e-resepten heller. Når e-resept i Norge er

(21)

14 så intrigert i FarmaPro programmet, kan ein ikkje sjå vekk i frå tekniske feil som kan oppstå. Mange oppgav at feil oppstod ved intervensjon og det kan ein sjå på som ei svakheit i FarmaPro. Ein burde kanskje her legge inn både legemiddel og styrken, slik at det ikkje blir feil styrke.

Innrapporterte avvik i apotek1 sitt avvikssystemet har fått ein drastisk nedgang etter at e-resept blei tatt i bruk frå 2011. Frå 2012 til 2013 er det størst nedgang. Grunnen kan vera at i mars 2013 skulle alle kommunar og fylke ha fått tilgang til e-resept (9). I undersøkelsen svarte 37 av 38 apotek at e-resept hadde ført til færre feil. Det same kjem fram i apotekforeninga sin undersøkesel, der 1 av 3 oppgav at e-resept førte til mindre feil (17). Når du samstundes ser på kva farmasøytane svarar undersøkelsen, meina dei at den største feilen skjer ved intervensjon under reseptekspedisjonen, der feil legemiddel eller styrke vart lagt inn. Samstundes ser ein at i figur 6 gjev alle

kategoriane utslag, men meir på intervensjon. Men også signeringsfeil får utslag. Grunn til signeringsfeil kan vere dårleg bruksanvisning frå legen. Apoteket prøvar å endre etikett men det blir feil. Det kan også ha med den som skriv resepten, for ein kan tolke teksten ulikt. Ser ein i figur 4, gjev preparat, styrke og dosering mest utslag.

Pilotmålingen som apotekforeninga hadde i September i 2013, var 27% av tilfella feil styrke (8). Når innrapporteringa til apotekforeinga gav 27% på feil styrke, kan ein sjå at feil styrke er noko som er ein alvorleg feil og at det har blitt rapportert. Andre feil har ikkje blitt rapportert for dei har sett på dei som mindre alvorleg. Dei meina

samstundes at det er farmasøyten som oppdagar feilen i 97% av tilfella. Her kunne ein kanskje fått andre tall dersom fleire av apotektekninkarane hadde svara på

undersøkelsen. Mange av feila meina dei oppstår før resepten når apoteket, det vil sei hos legen eller legekontoret. Samstundes veit vi ikkje kva som er den størte feilen frå legekontoret, men at feil har gått ned etter e-resept blei tatt i bruk. Det kan ha med at legen ser kva som ligg i reseptformiddlaren når resepten vert lagt inn, og pasienten ikkje har mange papirreseptar som legen ikkje er klar over. Men det er nok også rom for forbedring hos lege og legekontor. Det kan også ha med at legen må legge inn fullt personnummer og navn i datasystemet og legens navn følgjer automatisk med ved e- resept.

Når vi ser på feilekspedisjonar ser ein at 78% av dei som svara på undersøkelsen meinte at det skjer ved intervensjon. Grunnen til det er at legen har skreve ut ein pakning som apoteket ikkje har tilgjengeleg, og feilen oppstår ved intervensjon når apotekpersonalet skal velge pakning og styrke. Elles oppgav apoteka andre grunnar til feilekspedisjon frå 6%-13%. Det mangla legereservasjon og refusjonsheimel. Apoteket er tom for ein styrke og skal hjelpe kunden, då kan det bli feil under signering på etiketten. Feil utlevering til feil pasient. Eit apotek rapporterte at dei hadde ikkje hatt noko feil etter e-resepten blei innført. Samstundes kan ein lure på om alle avvik blir registert eller er det ei underrapportering. I undersøkelsen om feil som ikkje blir registert i

avvikssystemet til apoteke1, oppgav dei at refusjon heimel, feil lege, legemiddel og feil mengd sjeldan til aldri blei registert, nokon oppgav også at det ikkje alltid var

rapportert feil ved feil styrke, feil pasient og feil legemiddel. Så her kan ein sjå at det er er ei mogeleg underrapportering og at ikkje alle avvik blir registert.

Samanliknar ein avvikssystemet med kva svar ein fekk, svara halvparten at dei

registrerar alltid avvik , og halvparten svarar nei. Grunnen til at dei ikkje rapporterar kan vere mange. 16 svarar at dei ikkje har tid, og heile 6 apotek manglar opplæring i avvikshandtering i kjeden. Ser ein på dei som ikkje har tid eller manglar opplæring , blir det halvparten av dei som svara på undersøkelsen. Er det likt vidare i kjeda, er det fare for ei viss underrapportering. Går ein utifrå undersøkelsen og tenkjer at det er like stor prosent som ikkje kan avvikssystemet som dei som ikkje var med i undersøkelsen, blir det ca. 20%. Det er ein stor del av kjeda. Men det krev ei vidare undersøking. Dei som rapporterte feila var hos dei fleste apotek alle. Det var den som oppdaga feilen som skulle rapporter det. Ein studie i Sverige om utleveringsfeil, samla dei inn

informasjon etter definisjon på utleverigsfeil frå Nasjonale seleskap for svenske apotek.

(22)

15 Den varte i 3 år og 6 månader (21). Der var kategoriar for feil, likt med

apotekforeninga og apotek1 sitt avvikssystem. Dei hadde også sett på årsaka, som kunne vere kommunikasjonsproblem, feiltolking av resept, feil val av legemiddel og andre feil. Ein kunne gjort ein liknande studie i Norge for å finne meir ut om kva grunnen til feila var.

Frå ein norsk undersøkelse før e-resept blei teke i bruk i Norge, der dei hadde sett på feil ved utskriving, antall og korleis dei blei oppklart. Det var bruksområdet på resepten som mangla. Bruksområde kan i mange tilfelle oppklare riktig bruk og rett legemiddel.

Men det viste seg og at dei vanlegast feila som var registert , var feil

legemiddel/indikasjon, dosering, mengd legemiddel og administreringsform.

Samstundes var det flest formelle feil, ufullstendig bruksanvisning, mangel på

pasientopplysningar, refusjons feil og legen (2). Mange av feila er like før og etter e-resept blei innført, men omfanget har nok endra seg litt. Kva som er mest/ minst av og noko er utelukka.

Spørjeundersøkelsen gir ikkje nok kvantitative mål på feil. Men det gjev innblikk frå farmasøytens tankar bak feilekspedisjon, avvikshåndtering og rutinane rundt . Mange apotek fekk tilsendt undersøkelsen men det var ein litt dårleg respons. Det kan og vere at hadde fleire apotekteknikarar svara, hadde det vore heilt andre savar.

Ein kan ikkje ut ifrå denne studien sei at sånn er det. Men ein får eit innblikk i kva farmasøyten meinar. Dei meina at i 97% av tilfella var det farmasøyten som oppdaga feilen. Det kan ha med at det var 37 av 38 farmasøytar som svarte på undersøkelsen.

Samstundes var det ein liten undersøkelse som var gjort over ein kort periode. Ein kunne nok fått meir konkrete svar om ein hadde hatt ein observasjons studie over ein lengre periode i tillegg til ein spørjeundersøkelse. Apotekforeninga skal ha ein

registrering kvart kvartall i 2014 (7). Då vil ein få inn meir data på feil og feilekspedisjonar i løpet av 2014.

(23)

16

6. Konklusjon

Ut ifrå undersøkelsen som vart gjort på norske apotek kan ein konkludere med at det er ein fare for underrapporteing av avvik hos apotek1. For å få ei betre oversikt over dette må ein ha fleire undersøkelsar i apoteka. Ikkje alt blir registert i systemet som ein feilekspedisjon. Det var tid og mangel på kunnskap om avvikssystemet som var grunnen til at det ikkje vart sendt rapport. Samstundes må ein gjere fleire og større undersøkelsar for å finne ut meir. Ein kan sei at e-resept har redusert feil, men utelukkar ikkje alle feil. Feil som gav mest utslag var feil styrke og preparat. Dette har gått ned, men er framleis størst. Dette er oppgjeve i avvikssystemet til apotek1 og det same kom fram i undersøkelsen.

7. Takk

Vil takke mine veiledara Agnes Gombos, Tobias Sparrman for god veiledning og hjelp under heile oppgåva. Stor takk til It og kvalitetsavdelinga hos Apokjeden, for hjelp til utsending av av spørjeundersøkelsen og informasjon frå avvikssystemet. Vil takke Ingvill Midtkandal for god hjelp med oppgåva.

Familien min for tolmodigheit og støtte gjennom desse åra.

Vil takk sjefen min Raissa Utnes for god hjelp, støtte og tilrettelegging.

(24)

17

8. Referansar

1. Adrienne M. Gilligan, Kimberly Miller, Adam Mohney, Courney Montenegro, Jacob Schwarz, Terru L. Warholak. Analysis of pharmacists’ interventions on electronic versus traditional prescriptions in 2 community pharmacies. Res Soc Adm Pharm. 2012 Dec;8(6):523–32.

2. Svein Haavik,, Anne Marie Horn, Kari Svane Mellbye, Inge kjønniksen, Anne Gerd Granås. Forskrivningsfeil-omfang og oppklaring. Tidsskr Den Nor Legeforening. 2006;126(3):296–8.

3. Liv Inger Fjerstad. Søk | helsedirektoratet.no [Internet]. Helsedirektotatet.

[cited 2014 Apr 11]. Available from:

http://www.helsedirektoratet.no/finn/Sider/results-finn.aspx?k=E-resept 4. Jostein Soldal. Apotek.no - Arkiv. Apotekforneingens Tidsskr. 2013 Sep

18;(3):10–1.

5. Odd Storm-Paulsen. Lovdata - Forskrift om rekvirering og utlevering av

legemidler fra apotek [Internet]. 1998 [cited 2014 Apr 3]. Available from:

http://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/1998-04-27-455#KAPITTEL_4 6. Daisy Volmer, Svein Haavik, Andres Ekedahl. Use of a generic protocol in

documentation of prescription errors in Estonia, Norway and Sweden. Pharm Prectice. 2012 Mar 27;10(2):72–7.

7. Cathrine Klerck Fransson. Apotek.no - Apotekforeningens tidsskrift.

Apotekforneingens Tidsskr. 2014 Mar;(1):48.

8. Åse Vendil. kvalitesindikator. Apotekforneingens Tidsskr. 2013 Nov 12;(4):56.

9. Liv Inger Fjerstad. Om e-resept - Helsedirektoratet.no [Internet]. 2014.

Available from: http://helsedirektoratet.no/it-helse/eresept/om-e- resept/Sider/default.aspx

10. E-resept i heile landet - Helsedirektoratet.no [Internet]. 2013 [cited 2014 Mar 24]. Available from: http://helsedirektoratet.no/Om/nyheter/Sider/e-resept-i- heile-landet.aspx

11. Liv Inger Fjerstad. Videre arbeid med e-resept - Helsedirektoratet.no [Internet].

2013. Available from: http://helsedirektoratet.no/it-helse/eresept/videre- arbeid/Sider/default.aspx

12. Per T. Lund. Apotek og legemiddler. Oslo: Apotekforeninga; 2014. 18 p.

13. Åse Vendil. Nå må alle vise legitimasjon [Internet]. 2014 [cited 2014 May 14].

Available from:

http://www.apotek.no/Default.aspx?ID=2791&Action=1&NewsId=1124&M=Ne wsV2&PID=9560

14. Lina Hellström, Karolina Waern, Emelie Montelius, Bengst Åstrand, Tony Rydberg, Göran petersson. BMC Medical Informatics and Decision Making | Full text | Physicians’ attitudes towards ePrescribing - evaluation of a Swedish full-scale implementation. BioMed Cent. 2009 Aug 7;9(37):1–10.

(25)

18 15. Kari Jørgensen, Lars Angell-Jørgensen. Videre arbeid med e-resept - Helsedirektoratet.no [Internet]. 2012 Nov p. 1–30. Available from:

http://www.helsedirektoratet.no/it-helse/eresept/videre- arbeid/Sider/default.aspx

16. Åse Vendil. Apotek.no - Om apotek. 11 mars 14 [cited 2014 Apr 22]; Available from: http://www.apotek.no/Default.aspx?ID=2840

17. Åse Vendil. 03|13: Espire om FarmaPro. 2013 Sep 18 [cited 2014 Apr 23];

Available from:

http://www.apotek.no/Default.aspx?ID=2791&Action=1&NewsId=985&current Page=3&PID=9560

18. Branschinformation - Sveriges Apoteksförening [Internet]. [cited 2014 Apr 25].

Available from:

http://www.sverigesapoteksforening.se/apoteksbranchen/branschinformatio/

19. Michael Schacter. Common prescribing errors and how to prevent them.

Elsevier. 2012 Jul;40(7):394–6.

20. Anders Ekedahl. Problem prescriptions in Sweden necessitating contact with the prescriber before dispensing. Elsevier. 2010 Sep;6(3):174–84.

21. Annika Nordên-Hägg, Karolina Andersson, Sofia Kälvemark-Sporrong, Lena Ring, Asa Kettis-Lindbland. Reducing dispensing errors in Swedish pharmacies:

the impact of a barrier in the computer system -- Nordén-Hägg et al. 19 (6): e22 -- BMJ Quality and Safety. BMJ Qual Saf [Internet]. 2009 Aug 5

[cited2014May20];19(6). Available from:

http://qualitysafety.bmj.com.proxy.ub.umu.se/content/19/6/e22.full

(26)

19 Bilag 1

Feilekspedisjonar etter innføring av e-resept

Eg er Reseptar student ved Umeå Universitet i Sverige. No skriv eg Bachelor oppgåva mi om

feilekspedisjonar etter innføring av e-resept i Norge. Sidan e-resept er forholdsvis nytt i Norge har vi ikkje så mykje informasjon om dette, avvikssystemet til Apokjeden har registrerte avvik, men treng hjelp frå apotek rundt om i landet for å få meir informasjon, vi antar det er fleire avvik ein det som er registrert i avviksystemet.

Håpar apoteket ditt har tid å vere med å svare på ein kort spørjeundersøkelse som tar underkant av 5-10 minuttar, alle svar blir behandla anonymt.

Det er kun ein person som treng svare og vil helst at det er Kvalitetsansvarlig, apotekar, eller ein som har jobba med avvik etter e-resept blei innført.

Takk på førehand.

Din identitet vil holdes skjult.

Les om retningslinjer for personvern. (Åpnes i nytt vindu)

Kva er utdanning di?

Farmasøyt Apotekteknikar Annet

Omtrent kor mange reseptkundar har de i løpet av ein dag(tall frå kølappsystetmet) ?

14 % completed

(27)

20 Feilekspedisjonar etter innføring av e-resept

Kor lenge har apoteket bruke E-Resept?

Mindre ein 1 år Meir ein 1 år Meir ein 2 år

Korleis har e-resept påvirka arbeidet ditt?

Reseptekspedisjonane går raskare

Reseptekspedisjonane er meir tidskrevjande

Korleis har overgangen til e-resept påvirkafeilekspedisjonar?

E-resept fører til færre feilekspedisjonar E-resept fører til fleire feilekspedisjonar

29 % completed

(28)

Oppstår det feilekspedisjonar lettare etter e-resept ein før?

Ja Nei

Kan du gje eksempel på feilekspedisjonar?

Kva feil er utelukka etter E-resept blei innført i forhold til før?

43 % completed

(29)

Kor ofte iløpet av ei veke vil du anta følgande feil oppstår?

Aldri Sjeldan Av og

til Ganske ofte Ofte Namn på pasient:

Namn på lege:

Refusjonhjemmel:

Preparat/Legemiddel:

Styrke:

Dosering/Bruksanvising:

Andre feil:

Kven oppdagar som oftast feilen?

Kunden

Apotekteknikaren Farmasøyt

Andre apotekansatte

57 % completed

(30)

Kor ofte i løpet av ei veke vil du anta at følgane feil oppstår frå legekontor?

Aldri Sjeldan Av og

til Ganske ofte Ofte Feil pasient:

Feil legemiddel:

Legemiddelform:

Pakningsstørrelse:

Dosering:

Refusjonshjemmel:

Kor oppstår feil oftast?

Hos lege/legekontor På apoteket

Kven anser ditt apotek som vanlegaste feilen?

71 % completed

(31)

(1 mest vanlege -5 minst vanleg)

Kor er det mest feil ved registrering på apotek?

1 2 3 4 5

Intervensjon:

Generisks bytte:

Refusjon:

Retting av etikett:

Andre steder:

Blir alle avvik registret?

Ja Nei

86 % completed

(32)

Kva er grunnen til at avvik ikkje blir registert?

Avviksystemet ikkje tilgjengeleg?

Har ikkje tid

Manglar opplæring på bruk Annet:

Kva feil som oppstår på apoteket blir ikkje registert i avviksystemet?

Aldri Sjeldan Av og

til Ganske ofte Ofte Feil refusjonshjemmel:

Feil lege:

Feil legemiddelform:

Feil mengde:

Feil styrke:

Feil pasient:

Feil preparat/legemiddel:

Er det den som oppdagar avviket som registrerer avvik?

Ja Nei

Ken registerer avviket?

Kvalitetsansvarlig Farmasøyt Apotekteknikar Alle

100 % completed

(33)

26

Kemiska institutionen 901 87 Umeå, Sweden Telefon : 090-786 50 00 Texttelefon 090-786 59 00 www.umu.se