Examensarbete i omvårdnad, 15 hp
Patienters upplevelser av sjuksköterskans icke-verbala kommunikation i den akuta vårdsituationen
En allmän litteraturöversikt
Sofie Blomdahl Sofie Hultgren
Handledare: Erik Piculell
Sjuksköterskeprogrammet, kurs: OM1542
Blekinge Tekniska Högskola, Institutionen för hälsa Karlskrona December 2021
Blekinge Tekniska Högskola, Institutionen för hälsa, Sjuksköterskeprogrammet, Examensarbete i omvårdnad December 2021
Patienters upplevelser av sjuksköterskans icke-verbala kommunikation i den akuta vårdsituationen
Sofie Blomdahl Sofie Hultgren
Sammanfattning
Bakgrund: Den icke-verbala kommunikationen är en stor del av sjuksköterskans totala kommunikation i det vårdande mötet. Den innefattar beröring, ansiktsuttryck, ögonkontakt, kroppsspråk, gester, attityder, lyssnande och tonläge. Akutmottagningen är en utmanande miljö som ofta har hög arbetsbelastning för sjuksköterskor, vilket gör att den icke-verbala kommunikationen kan vara svår att hållas personcentrerad utifrån patienters behov. En förståelse för patienters upplevelser på en akutmottagning kan hjälpa sjuksköterskor att reflektera över sin icke-verbala kommunikation i det vårdande mötet.
Syfte: Syftet var att beskriva vuxna patienters upplevelser av sjuksköterskans icke-verbala kommunikation i det vårdande mötet på en akutmottagning.
Metod: Studien gjordes som en allmän litteraturöversikt baserad på vetenskapliga artiklar med kvalitativ metod. Databassökningen gjordes systematiskt i databaserna PubMed och CINAHL. De utvalda artiklarna granskades med hjälp av en granskningsmall anpassad för kvalitativa artiklar från Willman et al. (2011). Analysen gjordes enligt Fribergs analysmetod.
Resultat: Resultatet bygger på fyra teman och fem subteman. Resultatets teman är Viktigt att bli respekterad, Få empati, Bristande förtroende och Bemötas av stress. Resultatets subteman är Känsla av att inte bli uppmärksammad, Att inte vara sedd som person, Att bemötas av olämplig attityd, Känsla av att vara en börda och Att behöva anpassa sig.
Slutsats: Patienterna blev påverkade av sjuksköterskans bemötande och hur den icke-verbala kommunikationen i vårdmötet framstod. Känslor som uppkom var att de kände sig
respekterade och upplevde empati från sjuksköterskor men de upplevde även ett bristande förtroende och ett stressigt bemötande. Baserat på detta resultat är det viktigt att
sjuksköterskan har förståelse för patientens upplevelser och behov i samband med den akuta vårdsituationen.
Nyckelord: akutmottagning, icke-verbal kommunikation, patientupplevelser, sjuksköterska, vårdande möte
Innehållsförteckning
Inledning 1
Bakgrund 2
Kommunikation 2
Icke-verbal kommunikation 2
Kroppen 3
Ansiktsuttryck och ögonkontakt 4
Beröring 5
Tystnaden, lyssnandet och rösten 6
Vårdande kommunikation 6
Etisk och emotionell kommunikation 6
Akutmottagning 7
Det vårdande mötet 8
Personcentrerad vård 9
Teoretisk referensram 10
Problemformulering 11
Syfte 12
Metod 12
Design 12
Urval 13
Datainsamling 13
Kvalitetsgranskning 14
Dataanalys 15
Etiska överväganden 16
Resultat 17
Viktigt att bli respekterad 17
Få empati 19
Bristande förtroende 20
Känsla av att inte vara uppmärksammad 20
Att inte vara sedd som en person 21
Att bemötas av olämplig attityd 21
Bemötas av stress 22
Känsla av att vara en börda 22
Att behöva anpassa sig 23
Diskussion 24
Metoddiskussion 24
Studiedesign 24
Urval 24
Datainsamling 25
Kvalitetsgranskning 26
Dataanalys 26
Etiska övervägande 27
Resultatdiskussion 28
Viktigt att bli respekterad 28
Få empati 29
Att bemötas av olämplig attityd 30
Känsla av att vara en börda 31
Slutsats 32
Självständighet 33
Kliniska implikationer 33
Framtida forskning 33
Referenser 35
Bilaga 1 Databassökningar: 40
Bilaga 2 Granskningsprotokoll 44
Bilaga 3 Artikelöversikt 46
1
Inledning
Människokroppen är inget föremål, den är grunden för alla människors varande och
kommunicerar alltid någonting (Öhlén & Friberg, 2019). Kommunikation sker hela tiden där den både kan försona och skapa förståelse samtidigt som den även kan skapa oenigheter och friktion. Avstår vi från att kommunicera skapar det i sig en mening som kommunicerar ett annat budskap. Inom sjukvården används kommunikation som ett verktyg och som ett mål (Fredriksson, 2012) där den icke-verbala kommunikationen är en stor del av den totala kommunikationen (Pangh et al., 2019). Det kan innefatta ansiktsuttryck, huvudrörelser, ögonkontakt, kroppsspråk, gester samt beröring och har en stor betydelse för interaktionen och det mellanmänskliga mötet mellan sjuksköterska och patient (Rezende et al., 2015). Den icke-verbala kommunikationen är avgörande för en god vårdrelation mellan en sjuksköterska och patient i det vårdande mötet då den påverkar sjuksköterskans attityd, beteende och kommunikation. En patients perspektiv av sjuksköterskans icke-verbala kommunikation är nyckeln till att skapa förståelse av en patients förväntningar och värderingar i det vårdande mötet (Wiechula et al., 2015). Enligt Orcajada Muñoz et al. (2020) blir en god
tillmötesgående icke-verbal kommunikation en utmanande uppgift på en akutmottagning där det förekommer en hög arbetsbelastning och arbetshastighet. Enligt Pangh et al. (2019) är den icke-verbala kommunikationen betydelsefullt för omvårdnaden då det påverkar främjandet av hälsa, hoppfullhet och positivt tänkande. Enligt Orcajada Muñoz et al. (2020) är det av vikt att sjuksköterskor kontinuerligt ökar sin kunskap om kommunikationen som förmedlas på en akutmottagning. Detta kan göras genom att skapa en ökad förståelse för patienternas
upplevelser av sjuksköterskans icke-verbala kommunikation, vilket i sin tur kan leda till att vårdkvaliteten och den personcentrerade omvårdnaden främjas.
2
Bakgrund
Kommunikation
Kommunikation innebär att göra något gemensamt och är en social aktivitet där förståelse ska eftersträvas, vilket innebär att signaler byts ut och tolkas mellan personer (Baggens &
Sandén, 2019). Verbal kommunikation innefattar en persons verbala språk och skapar möjligheten att sprida kunskap, tankar, känslor och händelser. Det är av stor betydelse i vårdprocessen då det ligger till grund för allt mellan insamling av anamnes till skapandet av relationer (Wiklund Gustin, 2015). Kommunikation sker inte bara genom ord, utan kan också förmedlas genom olika kroppsliga handlingar. När personer kommunicerar görs det ofta i en sammansatt kombination av både kroppsliga och språkliga handlingar. En frustration kan skapas när kroppsliga och språkliga handlingar inte har samma betydelse, vilket kan göra det svårt att förstå ett budskap (Baggens & Sandén, 2019). Det förmedlade budskapet ska
tillhandahållas på ett personcentrerat, respektfullt och genuint sätt, vilket kräver att
sjuksköterskan både har en medvetenhet och en självkännedom om hur ett budskap förmedlas utifrån dess syfte. Under en pågående kommunikation skapas en interaktion, vilket kräver att sjuksköterskans förmåga att kommunicera behöver vara både positiv och personcentrerad för att omvårdnaden ska bli terapeutisk och effektiv. Kommunikation är en central del av
omvårdnaden och kräver kontinuerlig inlärning och övning av kommunikationsförmågor.
Kommunikationen ska ske både personcentrerat och empatiskt genom professionella
egenskaper som förmedlar genuinitet och värme, vilket ska uttryckas med ett förhållningssätt som är icke-dömande och accepterande (McCabe & Timmins, 2015).
Icke-verbal kommunikation
Icke-verbal kommunikation är den kommunikation som endast sker genom signaler från kroppen, vilket sker i nästan alla möten även om förutsättningarna skiljer sig åt jämfört med den verbala kommunikationen (Martin, 2021). Den icke-verbala kommunikationen står för 60-90% av den totala kommunikationen (Wanko-Keutchafo et al., 2020) och kan enligt Martin (2021) både förstärka, ersätta och komplettera den verbala kommunikationen. De signaler som kroppsspråket förmedlar kan även avslöja att det som sägs inte är sant (Martin, 2021). Med icke-verbal kommunikation kan känslor, sinnesstämningar, attityder, smärta och
3 lidande förmedlas med hjälp av bland annat ansiktsuttryck, rörelsemönster, blickar och
gester. Icke-verbal kommunikation har kopplingar till gemenskap och relationer då den möjliggör för spontanitet och närhet och används när orden är otillräckliga (Linell, 2011).
Kroppen uttrycker och kommunicera alltid någonting och är grunden för närvarandet (Öhlén
& Friberg, 2019), vilket kan göra att kroppsspråket ibland betyder mer än ord (Kersey- Matusiak, 2015). All kommunikation som sker har en stor påverkan på en persons mående och tilltro, vilket innefattar både medveten, omedveten, verbal samt icke-verbal
kommunikation. En medvetenhet om de budskap och signaler som icke-verbal
kommunikation förmedlar går att styra och påverka, vilket kräver träning (Levy-Storms, 2008; Smith-Hansen et al., 2011). En viktig aspekt är att den icke-verbala kommunikationen kan ha olika betydelser och meningar i andra länder och kulturer, vilket gör att det är av betydelse att sjuksköterskan har kännedom om att det finns kulturella skillnader (Martin, 2021).
Den icke-verbala kommunikationen påverkar hur patienten kommunicerar tillbaka till sjuksköterskan, vilket gör att en medvetenhet om den icke-verbala kommunikationen blir central inom sjuksköterskeyrket. Hur interaktionen med patienten blir kan påverkas av om sjuksköterskan varit med om en tidigare händelse och då blivit irriterad eller distraherad. Det kan ske även om händelsen inte nämns med ord då det omedvetet speglas i tonfall och
uttryck. En patient får i det första ögonblicket ett första intryck av sjuksköterskan, exempelvis kan en sjuksköterska som tolkas slarvig förmedla ett falskt budskap om att sjuksköterskan är ointresserad och inkompetent. Det blir då nödvändigt att ha en medvetenhet om den icke- verbala kommunikationen eftersom det speglar hur patienten bemöter och tolkar
sjuksköterskan (McCabe & Timmins, 2015).
Kroppen
Kroppen kommunicerar hela tiden och utstrålar signaler och budskap mellan alla människor i alla situationer. Kroppens språk kan förmedla både reaktioner, känslor och attityder där den kan användas för att både förstärka ett budskap eller att avstyra en situation. Kroppen är en stor del av den icke-verbala kommunikationen i det vårdande mötet mellan sjuksköterskan och patienten. Det kan inkludera både förväntat kroppsspråk i exempelvis
omvårdnadssituationer samt icke nödvändigt kroppsspråk i bland annat empatiska situationer.
Omvårdnadssituationer kan innefatta de kroppsspråk och handlingar som krävs för att
4 omvårdnad kan utföras. Empatiska situationer kan ske när sjuksköterskan använder sitt kroppsspråk för att närma sig en patient på ett känslomässigt plan. Huvudets rörelser inkluderar också kroppsspråket och kan utstråla både ömsesidighet och bekräftelse genom nickningar, men det kan även utstråla förnekelse genom skakningar (Rezende et al., 2015).
Gester är också en stor del av kroppsspråket där de antingen kan vara informativa eller kommunikativa. Informativa gester är mer passiva och omedvetna, vilket förmedlar
information från en person. Det kan till exempel ske om en person drar sin hand genom sitt hår samtidigt som personen kommunicerar verbalt. Den kommunikativa gesten är aktiv och ofta medveten, vilket gör att en person förmedlar en meningsfull gest för att förtydliga det som förmedlas (Martin, 2021). Kroppsspråket inkluderar även vilken kroppshållning som en person har, vilket påverkar det upplevda intrycket om en person. Det kan till exempel uppfattas som antingen negativt hotande eller positivt engagerande när två personer står helt emot varandra i ett möte. Skulle en person vända sig bort från mötet kan det uppfattas som att personen vill lämna samtalet (Magnusson & Strid, 2014). Kroppsspråket påverkar även hur en person går, sitter eller står (Martin, 2021). Exempelvis kan en sängliggande patient uppleva att de är i underläge, vilket kan undvikas genom att sjuksköterskan sätter sig ner hos patienten för att vara på samma nivå och vara fullt närvarande med patienten (Baggens &
Sandén, 2019).
Ansiktsuttryck och ögonkontakt
Ansiktet utgör en viktig del i den icke-verbala kommunikationen och har genom muskler en stor möjlighet till uttrycksformer, vilket ger det talade ordet en förstärkning (Baggens &
Sandén, 2019). I alla vårdande möten mellan en patient och sjuksköterska används
ansiktsuttryck för att förmedla eller förstärka budskap, vilka kan vara både positiva, negativa och neutrala. Positiva uttryck kan förmedla glädje, nöjdhet och en självsäkerhet medan de neutrala uttrycken kan förmedla att en person är allvarlig, likgiltig, fokuserad eller nyfiken.
Negativa uttryck som kan förmedlas är orolighet, förvirring, trötthet, ilska, besvärlighet och besvikelse. Förmedlingen av ansiktsuttrycken sker spontant utifrån det individuella behovet av kommunikation som finns, vilket även kan ske som en komplettering av det verbala budskapet. Ansiktsuttryck används också för att ge ett svar utan att använda några ord.
Ögonkontakt är ett uttryck som visar på ett engagemang i interaktionen mellan patienten och sjuksköterskan och används både med och utan en dialog. Ögonkontakten påverkas också av
5 sjuksköterskans och patientens fysiska och personliga utrymme (Rezende et al., 2015).
Genom att le mot en patient skapas en bra grund till en bra relation och ett förtroende mellan sjuksköterskan och patienten. Ett leende kan också skapa en känsla av att vara uppskattad och accepterad, vilket kan lugna eller göra patienten glad. Det kan också ha ett inflytande på läkningsprocessen då ett leende skapar en positiv energi. En hög arbetsbelastning, stress och trötthet kan påverka tiden att le, vilket samtidigt påverkar upplevelsen av det vårdande mötet (Fitriana et al., 2020).
Beröring
Beröring har flera betydelser och kan vara både synlig och osynlig och sker i ett det vårdande mötet med eller utan en dialog. Beröring kan få en patient att känna sig närvarande och kan skapa känslan av att vara i ett sammanhang, vilket är ett samspel som främjar en gemenskap.
Med beröring skapas känslor av att bli sedd, accepterad, lugn och bekräftad (Ozolins et al., 2015). Beröring är också ett uttryck för att visa empati och förståelse (Kelly et al., 2019). För en effektiv beröring behövs ett flexibelt utrymme, vilket gör att ett samspel mellan patient och sjuksköterska kan utvecklas. Beröring kan både främja hälsa, lindra lidande och vara avkopplande, vilket ger ett ökat välbefinnande hos patienter. För att en beröring ska ske med respekt krävs det en inbjudan där sjuksköterskan under mötet måste vara öppen för och uppmärksam på uttryck från patienten, vilket kräver att sjuksköterskan är fullt närvarande i det vårdande mötet. Är beröringen respektlös och oengagerad kan det leda till att patienten känner sig förminskad, vilket i sin tur kan försämra sjuksköterskans och patientens relation.
Känslan av respektlöshet i kombination med ett minskat engagemang kan skapa negativa känslor av att vara mindre värd och patienten kan uppleva sig som sårad och ledsen (Ozolins et al., 2015). Sjuksköterskan behöver även vara uppmärksam på patientens uttryck vid beröring då alla patienter inte är bekväma med det, vilket kan bero på varje enskild persons värderingar samt kulturella skillnader. En patient kan uppleva en positiv känsla om
sjuksköterskan berör patienten med såsom avslappnade varma händer, ögonkontakt och väl valda ord. Skulle händerna istället vara kalla med ryckiga rörelser kan det skapa en negativ upplevelse för patienten (McCabe & Timmins, 2015).
6 Tystnaden, lyssnandet och rösten
Tystnaden kan tolkas på många olika sätt i olika situationer, exempelvis kan en person välja att vara tyst om personen upplever en rädsla i en situation (Fossum, 2019). Tystnaden kan även innebära att någon lyssnar (Wiklund Gustin, 2015), vilket är en viktig del i
sjuksköterskans omvårdnad då det konstant sker i alla interaktioner med patienter. Det främjar empati och lyhördhet där sjuksköterskan skapar en empatisk förståelse för patientens situation. Lyssnandet kan samtidigt kombineras med huvudnickningar från sjuksköterskan för att visa på en bekräftelse (McKenna et al., 2020). Enligt Kannampallil et al. (2019) kan en ökad förståelse för patienterna skapa ett gott samarbete och göra att sjuksköterskan kan möta de individuella behov som krävs. Lyssnandet kan även ge patienten tid och öka patientens ställda frågor, vilket ökar förståelsen och medvetenheten hos båda parter (Kannampallil et al., 2019). Tonen i samtalet är också ett sätt att kommunicera på där rösten används mer än orden för att förmedla ett budskap. När ett budskap förmedlas är rytmen och tempot i talet
betydelsefullt, vilket kan ses om personen gör pauser för reflektion eller om personen pratar fort utan pauser (Wiklund Gustin, 2015). Korta bekräftande svar kan samtidigt användas för att visa på närvaro, bekräftelse och uppmärksamhet från sjuksköterskan (Kannampallil et al., 2019), vilket enligt Wiklund Gustin (2015) tillhör icke-verbal kommunikation.
Vårdande kommunikation
Etisk och emotionell kommunikation
Etisk kommunikation kan ses i sjuksköterskans förhållningssätt, där sjuksköterskan ser patienten som en hel människa och inte enbart som ett problem. I kommunikationen med patienten ska det tydligt framgå att sjuksköterskan inte enbart är där för patientens problem, utan att patientens mående också är viktigt för sjuksköterskan. Det tydliggörs när
sjuksköterskan stannar upp med en pågående uppgift och lyssnar på patienten.
Sjuksköterskans attityd till patienten påverkar det vårdande mötet och när sjuksköterskan möter patienten med en icke-dömande attityd visar det på respekt för patienten (Fredriksson, 2012). Emotionell kommunikation innebär att visa respekt, tillit och tröst. Den innebär också att en patient ska känna sig förstådd för sin upplevelse av situationen samt att patienten får
7 det stöd som behövs för att hantera sin situation (Parry, 2008; Uitterhoeve et al., 2010). Tillit och respekt visas genom de budskap som förmedlas verbalt och icke-verbalt, vilket gör det viktigt för sjuksköterskan att känna till betydelsen av uttryck och rörelser (Levy-Storms, 2008; Smith-Hansen et al., 2011). Genom beröring kan sjuksköterskan visa tröst då det skapar närvaro till patienten (Wu et al., 2017).
Akutmottagning
År 2019 besökte 1,9 miljoner personer akutmottagningen i Sverige, vilket är en minskning från tidigare år. Samtidigt som det är en minskning har vuxnas vistelsetid ökat med ungefär 10% sedan 2016 jämfört med 2019 (Socialstyrelsen, 2020). Akutmottagningen är en enhet som har en hög omsättning av patienter som inkommer med akuta skador eller sjukdomar, vilket kräver ständig anpassning och förändring (Wikström, 2018). En akutmottagning kan delas in i kirurgi, medicin och ortopedi, vilka täcker upp många av akutmottagningens patienter. Eftersom akutmottagningen är en central del i sjukvården krävs det god samverkan mellan olika kontexter, till exempel avdelningar, mottagningar och röntgen. Patienter kan komma till akutmottagningen med ambulans, egen bil eller gående. En registrering sker vid ankomst genom identifiering för att vårdpersonal ska kunna få fram journalhandlingar. Det är inte alltid patienterna behöver träffa en läkare, utan kan få rätt hjälp av en sjuksköterska (Wikström, 2018). Triage är en global princip där prioritering av patienter görs vid akuta situationer. Det innebär att det sker en rangordning av patienterna där de med de mest akuta besvären får vård först medan de mindre akuta besvären får komma i andra hand. Riktlinjer för triage används i de flesta länder, dock saknas det ett specifikt triagesystem som antagits internationellt (Lauridsen, 2020).
Ett besök på akutmottagningen innebär ett vårdande möte som sker snabbt under kort tid.
Dessa snabba möten innebär ett begränsat utrymme till att göra vården individuell samt att den snabbt övergår till vårdverksamhet. Trots snabba möten behöver förtroende till
vårdpersonalen skapas, vilket sker genom både verbal och icke-verbal kommunikation. Under hela vårdtillfället görs kontinuerliga bedömningar av patienten genom att observera samt ställa specifika frågor om de upplevda symtomen. För att få vården att fungera med alla snabba möten krävs en strukturerat arbetssätt samt att hela tiden vara anpassningsbar för förändrade arbetsförhållanden samt effektivt arbetsflöde. Med hjälp av en koordinator
8 prioriteras arbetsuppgifternas ordning och organisering av resurser, vilket sker utifrån
stundens arbetsbelastning. Ett arbete på en akutmottagning innebär att snabbt kunna ställa om från lågintensiva till högintensiva situationer (Andersson et al., 2011). Arbetsmiljön kan upplevas frustrerande när många sjuka patienter besöker akutmottagningen. Den pressade arbetsmiljön ställer höga krav på sjuksköterskan då de har många bollar i luften. Samtidigt som de hjälper en sjuk patient behöver de ha uppsikt på förändringar på de andra patienterna som befinner sig på akutmottagningen, vilket kan skapa en känsla av att vara otillräcklig. Vid den höga belastningen prioriteras de medicinska delarna före de psykosociala och etiska delarna (Wikström, 2018). Utifrån ett internationellt perspektiv har till exempel
akutmottagningarna i Australien begränsade vårdplatser, vilket gör att när maximal kapacitet är uppnådd ökar trycket som skapar mindre kontroll över situationen. Vid högt arbetstryck krävs det att sjuksköterskor anpassar sig till situationen. För att minska arbetstrycket görs bara de undersökningar och tester som krävs för att bekräfta eller utesluta de mest akuta diagnoserna (Nugus et al., 2011).
Akutmottagningen valdes som kontext för att den tidigare forskningen var bristfällig och att det är många patienter som årligen besöker en akutmottagning. Valet gjordes också för att belysa hur sjuksköterskans icke-verbala kommunikation upplevs av patienterna i den kontext som ofta innebär en stressig och hektisk miljö.
Det vårdande mötet
Varje dag sker det tusentals vårdande möten inom sjukvården, vilket handlar om att
sjuksköterskan skapar sig en förståelse för patienten. I det vårdande mötet har patienten både rätt att vara medveten och förstående om sitt individuella problem, men även att bli förstådd och sedd som den unika personen den är. Det kräver att sjuksköterskan har en flexibel kommunikativ kunskap och färdighet (Andersson, 2019). Det vårdande mötet bygger på omvårdnadens konsensusbegrepp vårdande, vilket enligt Söderlund (2012) handlar om att sjuksköterskan i varje vårdande möte har en omtanke om alla patienter. Det innebär att sjuksköterskan ska se patienten som den unika personen den är bakom patientrollen. Det kräver även att sjuksköterskan har en genuin respekt och önskan om att lindra patientens lidande där målet är att patienten ska uppleva en livsglädje trots sjukdom eller lidande.
Sjuksköterskan behöver i varje vårdande möte ha förmågan att vara fullt närvarande för att
9 förmedla en genuin medkänsla. Sjuksköterskan har också ett ansvar att värna eller bibehålla känslan av värdighet när patienten själv inte vill, kan eller orkar (Söderlund, 2012). I det vårdande mötet skapar sjuksköterskan en djup och intim kunskap om patienten, vilket skapar förutsättningar för en förtroendefull och tillitsfull vårdrelation. Det innebär att sjuksköterskan måste ge patienten tid för att bygga upp en trygghet, vilket kommer främja patientens
delaktighet i sin egen vård. Vårdrelationen påverkas av sjuksköterskans attityd, beteende och kommunikation, vilket gör att sjuksköterskan måste vara medveten och uppmärksam på patientens förväntningar och värderingar för att anpassa sitt bemötande (Wiechula et al., 2015). Den icke-verbala kommunikationen blir avgörande för de patienter som har svårare att uppfatta den verbala kommunikationen i det vårdande mötet, vilket kan vara patienter med hörsel- eller kognitiv nedsättning (Wanko-Keutchafo et al., 2020). Den icke-verbala kommunikationen har en betydelse i det vårdande mötet då sjuksköterskans kroppsspråk, attityder och gester påverkar vårdrelationen mellan sjuksköterskan och patienten.
Sjuksköterskan behöver ha ett respektfullt och empatiskt bemötande som förmedlar trygghet och tillit för att förmedla engagemang och närvaro i det vårdande mötet med patienten.
Personcentrerad vård
Enligt Håkansson-Eklund et al. (2017) är personcentrerad vård en av sjuksköterskans
kärnkompetenser och är ett förhållningssätt som handlar om att personen bakom patienten är i fokus. Personcentrerad vård innefattar flera aspekter som beskriver hur sjuksköterskan kan utöva en god personcentrerad vård; empati, respekt, engagemang, relation, kommunikation, delat beslutsfattande, holistiskt fokus, individualiserat fokus samt samordnad vård. Empati innebär att sjuksköterskan måste känna medkänsla av patientens situation genom att förmedla ett känslomässigt stöd genom förståelse. Respekt handlar om att sjuksköterskan måste ha ett respektfullt bemötande genom att respektera patientens värderingar, tro och värdighet.
Engagemang innebär att sjuksköterskan ska ge sin tid till patienten genom att vara närvarande och engagerad. Relation innebär att sjuksköterskan ska bygga upp ett partnerskap med
patienten som bygger på ett ömsesidigt förtroende för att uppnå en terapeutisk relation.
Kommunikation är av betydelse då det krävs en tvåvägsinteraktion mellan sjuksköterskan och patienten där information delas och förmedlas på olika sätt. Ett delat beslutsfattande innebär att patienten deltar i sin vård tillsammans med sjuksköterskan med hjälp av autonomi. Ett
10 holistiskt och individualiserat fokus handlar om att se hela patientens liv som ett
sammanhang utöver medicinska aspekter där den unika personen är i fokus. Samordnad vård innebär att patientens vård planeras och samordnas mellan alla involverade vårdgivare tillsammans med patienten (Håkansson-Eklund et al., 2017).
Utifrån studiens syfte är den personcentrerade vården en central aspekt som styrs av sjuksköterskans icke-verbala kommunikation. Enligt Rezende et al. (2015) har den icke- verbala kommunikationen en stor påverkan på interaktionen och den mellanmänskliga relationen mellan sjuksköterskan och patienten då det används som ett verktyg för att förmedla reaktioner, känslor och attityder. Exempelvis kan beröring användas för att
förmedla empati medan ögonkontakt kan användas för att förmedla närvaro och engagemang (Rezende et al., 2015) Alla aspekter inom den icke-verbala kommunikationen är av betydelse för att patienten ska känna trygghet, gemenskap och respekt i vårdrelationen, vilket är
avgörande för en personcentrerad vård. På en akutmottagning är det viktigt att bibehålla en god personcentrerad omvårdnad där snabba och patientsäkra beslut ska tas för den enskilda patienten.
Teoretisk referensram
Joyce Travelbees (1971) omvårdnadsteori betonar vikten av en god kommunikation och interaktion för att främja patienters hälsa och välbefinnande, vilket skapar goda
förutsättningar för bedömningar och vårdbeslut för omvårdnaden. Teorin är inspirerad från humanistisk och existentialistisk filosofi där Travelbee beskriver en interaktiv process i fem olika faser. Den första fasen handlar om det första mötet som sker mellan sjuksköterskan och patienten där det skapas ett första intryck. Det kan styras av stereotyper, kroppsspråk, klädsel eller utseendet i övrigt. Sjuksköterskan använder det första intrycket för att ta reda på
information om patienten, exempelvis om allmäntillstånd, tecken på diabetes, hygienvanor eller alkoholvanor. Patientens första intryck av sjuksköterskan ska förmedlas som tryggt, empatiskt, respektfullt och engagerat, vilket kräver att sjuksköterskan reflekterar över patientmötet för att främja personen bakom sjuksköterskan och inte bara som yrkesutövare.
Den andra fasen i processen handlar om framväxten av identiteter där de stereotypiska bilderna av patienten förändras till mer nyanserade och relevanta bilder av hur patienten är som person. Den tredje fasen kännetecknas av empati, vilket handlar om att skapa tillräckligt
11 med förståelse för patienten för att klara av att själv leva sig in i situationen. Den färdigheten kan vara lättare att utföra om sjuksköterskan själv har tidigare erfarenheter angående
patientens situation, vilket dock innebär en risk då det inte får styra patientens upplevelse.
Den fjärde fasen kännetecknas av sympati, vilket innebär att sjuksköterskan är engagerad känslomässigt där det finns en genuin vilja av att hjälpa. Den femte fasen handlar om att sjuksköterskan och patienten skapar en ömsesidig förbindelse, vilket innebär att det finns förståelse och tillit i relationen (Travelbee, 1971).
Utifrån studiens syfte är Travelbees omvårdnadsteori relevant då den icke-verbala
kommunikationen har en stor påverkan på alla fem faser i interaktionsprocessen som sker i alla vårdande möten, inklusive på en akutmottagning. Både kroppsspråk, gester, ögonkontakt och rörelsemönster förmedlar budskap som påverkar det första intrycket av sjuksköterskans bemötande och kommunikation. Det påverkar även hur patienten upplever empati och
sympati från sjuksköterskan som person, vilket är av betydelse för en god vårdupplevelse och avgörande för patientens hälsa och välbefinnande.
Problemformulering
Människokroppens kommunikation pågår hela tiden och förmedlar alltid ett budskap.
Sjuksköterskans icke-verbala kommunikation står för 60-90% av all kommunikation (Wanko-Keutchafo et al., 2020) och innefattar ansiktsuttryck, huvudrörelser, ögonkontakt, kroppsspråk, gester samt beröring och har en stor betydelse för interaktionen och det mellanmänskliga mötet mellan en sjuksköterska och en patient (Rezende et al., 2015).
Akutmottagningar är en utmanande miljö som har svårare för att uppnå en god icke-verbal kommunikation från sjuksköterskor, vilket påverkar vårdkvaliteten och patienters
välbefinnande. Den påverkar även den psykologiska och fysiologiska barriären som kan skapas mellan en sjuksköterska och en patient (Orcajada Muñoz et al., 2020) där den i alla vårdande möten ska förmedla trygghet, bekräftelse, empati och värme från sjuksköterskan.
Det blir extra viktigt i möten med patienter som har svårt att uppfatta den verbala kommunikationen då det påverkar patientens interaktion och deltagande, exempelvis
patienter med hörselnedsättning eller kognitiv funktionsnedsättning (Wanko-Keutchafo et al., 2020). Enligt Wiechula et al. (2015) är det av vikt att ha en förståelse för patientens
förväntningar och värderingar för att sjuksköterskan ska ha möjlighet att anpassa sin icke-
12 verbala kommunikation i det vårdande mötet. Den icke-verbala kommunikationen styrs av sjuksköterskans beteende, attityd och kommunikation, vilket har en påverkan på
vårdrelationen. Enligt Orcajada-Muñoz et al. (2020) är det viktigt att kontinuerligt skapa en förståelse för patienters perspektiv av vården på akutmottagningarna. Sammanfattningsvis betonar det behovet av ökad kunskap om patienters upplevelser av sjuksköterskans icke- verbala kommunikation i det vårdande mötet på akutmottagningar eftersom det skulle kunna leda till en bättre omvårdnad för patienten.
Syfte
Syftet var att beskriva vuxna patienters upplevelser av sjuksköterskans icke-verbala kommunikation i det vårdande mötet på en akutmottagning.
Metod
Design
Den studiedesign som användes var en allmän litteraturöversikt baserad på vetenskapliga artiklar med en kvalitativ metod, vilket enligt Friberg (2017) är en samlad översikt av vetenskaplig litteratur utifrån ett specifikt forskningsområde. Studier använder sig av en kvalitativ metod om syftet är att samla in och skapa en förståelse för människors upplevelser och erfarenheter som därefter ska analyseras, tolkas och vägleda sjuksköterskan (Friberg, 2017). Studien hade även ett induktivt förhållningssätt som enligt Henricsson (2017b) är när författaren går från delar till att en ny helhet skapas (Henricsson, 2017b). En hermeneutisk metod används i kvalitativa studier för att specifikt skapa en förståelse för människors upplevelser och erfarenheter (Willman et al., 2016). En allmän litteraturöversikt baserad på vetenskapliga artiklar med en kvalitativ metod med utgångspunkt från en hermeneutisk metod valdes till studien, då syftet var att sammanställa vuxnas patienters upplevelser av sjuksköterskans icke-verbala kommunikation i det vårdande mötet på en akutmottagning.
13
Urval
Enligt Friberg (2017) bestäms ett urval i en studie för att redovisa vad som ska inkluderas och exkluderas i en litteraturstudie, vilket innebär att de insamlade artiklarna ska begränsas genom att ha specifika kriterier för att användas till resultatet (Friberg, 2017). Urvalet baserades på studiens inklusionskriterier, vilka var patienter som var 18 år och äldre som hade en eller flera upplevelser av sjuksköterskans icke-verbala kommunikation i det vårdande mötet på en akutmottagning. De vårdande möten som inkluderades innefattade alla möten som skedde på en akutmottagning mellan en sjuksköterska och en patient, oavsett
direktkontakt eller inte. Vidare skulle även de vetenskapliga artiklarna ha använt sig av en kvalitativ metod för att säkerställa att datainsamlingen baserades på upplevelser. Det inkluderade även studier med en mixad metod där studier med kvalitativ metod ingick.
Avgränsningarna var att de vetenskapliga artiklarna skulle vara granskade (peer reviewed) och vara högst 10 år gamla (2011-2021) för att vara tillförlitliga och aktuella. Det gjordes även en avgränsning att de vetenskapliga artiklarna skulle vara skrivna på svenska eller engelska för att kunna göra översättningen och tolkningen mer korrekt och tillförlitlig.
Exklusionskriterierna var patienters upplevelser av sjuksköterskor som inte arbetade på akutmottagningen, till exempel upplevelser av kommunikationen med
ambulanssjuksköterskor vid överlämningen av patienter. Vetenskapliga artiklar med endast en kvantitativ metod exkluderades då de inte innehöll beskrivande personliga upplevelser.
Datainsamling
En litteratursökning görs med aktuell litteratur, vilket innefattar vetenskapliga artiklar eller rapporter som förekommer i tillförlitliga tidskrifter och databaser (Friberg, 2017). Studiens litteratursökning gjordes i två databaser; PubMed och CINAHL. Enligt Willman et al. (2016) är PubMed en databas som innefattar fler än 25 miljoner granskade vetenskaplig litteratur inom bland annat omvårdnad och medicin. CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature) är en databas som innehåller fler än 4,5 miljoner artiklar där 65% av dem innefattar ämnet omvårdnad (Willman et al., 2016). Litteratursökningen gjordes i båda databaserna med olika typer av kombinerade sökord där exempel på valda sökord var emergency department, non-verbal communication, communication, experience och patient- nurse relation. Sökorden valdes utifrån svenska MeSH i databasen PubMed och subject headings i databasen CINAHL kombinerat med sökord i fritext. Databassökningarna
14 redovisas i bilaga 1 där varje sökning systematiskt framförs där valda artiklar successivt valdes ut till studiens resultat. På grund av svårigheter att hitta relevanta artiklar utifrån syftet krävdes det några enstaka olika typer av sökord i de båda databaserna. Alla sökorden
innefattades av de bärande begreppen utifrån studiens syfte. De booleska söktermerna AND och OR användes i sökningarna där söktermen AND används för att inkludera två olika sökord i sökningen medan söktermen OR används för att inkludera någon av sökorden i litteratursökningen (Östlundh, 2017). Sökningen i de två databaserna resulterade i 21 stycken artiklar varav sju stycken var dubbletter och sorterades bort, vilket resulterade till att 14 stycken artiklar som svarade på syftet valdes ut till kvalitetsgranskningen.
Kvalitetsgranskning
En kvalitetsgranskning görs för att bedöma de vetenskapliga artiklarnas kvalitet utifrån studiens syfte, problem samt inklusions- och exklusionskriterier (Friberg, 2017). Vid
kvalitetsgranskningen användes en granskningsmall från Willman et al. (2011) för kvalitativa studier som bestod av 14 frågor som besvarades med “JA”, “NEJ” och “VET EJ”, se bilaga 2.
Granskningsmallen innehöll frågor om presenterad kontext, urval, metod, giltighet, kommunicerbarhet samt etiskt resonemang. För varje “JA”-svar fick de vetenskapliga artiklarna ett poäng och “NEJ”- och “VET EJ”-svar gav noll poäng. Den totala poängen räknades sedan ut till procent för att gradera kvaliteten på artiklarna. Artiklar på 60-70%
ansågs ha en låg kvalitet, artiklar på 71-85% ansågs ha medel kvalitet och artiklar över 85%
ansågs ha en hög kvalitet (Willman et al., 2016). Kvalitetsgranskningen gjordes först enskilt av varje författare. Därefter diskuterades och jämfördes författarnas fynd, vilket ledde fram till ett gemensamt beslut. I kvalitetsgranskningen sorterades en artikel bort eftersom det inte fanns något etiskt godkännande, vilket var ett etiskt krav i studien. Tio artiklar hade hög kvalitet och tre artiklar hade medelhög kvalitet. Samtliga svarade på studiens syfte och hade tillräckligt hög kvalitet för att användas i studien. Därefter återstod 13 artiklar som gick vidare till dataanalysen, se Figur 1.
15 Figur 1: Urvalsprocessen
Dataanalys
Analysen av artiklarna genomfördes enligt Fribergs (2017) fyra steg för allmänna
litteraturstudier baserat på kvalitativ data. I det första steget ska artiklar läsas igenom flera gånger med en öppenhet för en förståelse över innehållet. I det andra steget skrivs artiklarna in i en översiktstabell. I det tredje steget identifieras likheter och skillnader relevanta för studiens syfte. I det fjärde steget görs det en sammanställning av de fynd som framkommit i det tredje steget (Friberg, 2017). Under analysens gång hade författarna syftet i fokus, vilket styrde analysens identifierade fynd. Författarna följde analysen där artiklarna enskilt lästes igenom ett flertal gånger för att skapa en förståelse över innehållet. Artiklarna lästes först på engelska för att sedan översättas till svenska, och därefter jämfördes båda författarnas förståelse och tolkning av resultaten. I steg två skrevs alla utvalda artiklar in i en
översiktstabell, vilket skapade en god överskådlighet (Bilaga 3). I det tredje steget jämfördes alla artiklarnas resultat där likheter och skillnader identifierades, vilket innefattade olika upplevelser av sjuksköterskans icke-verbala kommunikation. I det fjärde steget
sammanställdes fynden i föregående steg och skapade gemensamma upplevelser, vilket resulterade i en ny helhet med fyra teman och fem subteman utifrån studiens syfte.
n
16
Etiska överväganden
Enligt Kjellström (2017) är forskningsetiken framtagen för att skydda människors grundläggande rättigheter och värde vid deltagande i forskning. Det innebär att den är
frivillig och kräver ett informerat samtycke där deltagarna läst och förstått vad det innebär att delta, där deltagarens hälsa och välbefinnande går före forskarens vinning (Kjellström, 2017).
I Sverige styrs forskningsetiken av lag om etikprövning av forskning som avser människor (2003:460) där skydd för den enskilda människan och respekt för människans värde är lagens övergripande syfte. En värdegrund för vetenskapliga arbeten är ärlighet och hederlighet, vilket innebär att data inte ska förvrängas medvetet, texter ska inte plagieras samt att
resultatet inte ska styras utifrån enskilda åsikter. Feltolkningar är också något som kan uppstå och kan bero på kunskapsbrister i språk och i metoder (Kjellström, 2017).
Under studien gjorde författarna etiska överväganden där endast artiklar som hade ett etiskt godkännande från en etisk kommitté användes. Det sågs även som positivt om deltagarna i de vetenskapliga artiklarna hade skrivit på ett informerat samtycke. Författarna har tillsammans gått igenom de valda artiklarnas innehåll där det kontrollerades att det ursprungliga innehållet bibehölls och att ingen data förvrängdes. Författarna till studien såg till att översättningen skedde korrekt genom noggrann läsning av artiklarna flera gånger och författarna hade diskussioner för att säkerställa att artiklarnas innehåll tolkades lika och att författarna hade en gemensam syn.
Enligt Kjellström (2017) togs det fram internationella etiska riktlinjer som svar på de etiska skandaler som skett världen över. Det finns flera riktlinjer, men den mest välkända är Helsingforsdeklarationen som bland annat belyser hur viktigt det är att skapa en balans mellan behovet av ny kunskap och deltagarnas hälsa. Forskning ska också göra nytta för individen, samhället samt professionen (Kjellström, 2017). Syftet var att beskriva vuxna patienters upplevelser av sjuksköterskans icke-verbala kommunikation i det vårdande mötet på en akutmottagning. Sjuksköterskans nytta av studien är att de kan få en uppfattning över det som förmedlas via icke-verbal kommunikation och på så vis kunna reflektera över sina egna signaler, vilket kan förbättra vårdupplevelsen för patienterna.
17
Resultat
Syftet var att beskriva vuxna patienters upplevelser av sjuksköterskans icke-verbala kommunikation i det vårdande mötet på en akutmottagning. Utifrån gjord dataanalys av insamlat datamaterial som genomgått en kvalitetsgranskning identifierades fyra teman, vilka var Viktigt att bli respekterad, Få empati, Bristande förtroende och Bemötas av stress. Fem subteman identifierades, vilka var Känsla av att inte vara uppmärksammad, Att inte vara sedd som person, Att bemötas av olämplig attityd, Känsla av att vara en börda samt Att behöva anpassa sig, se Figur 2.
Figur 2: Teman och subteman
Viktigt att bli respekterad
Patienter upplevde att de kände sig respekterade av sjuksköterskor utifrån deras icke-verbala kommunikation på en akutmottagning. Det upplevdes när sjuksköterskan förmedlade ett aktivt lyssnande och att patienten fick följdfrågor som en bekräftelse över vad som sas, vilket gjorde att patienter upplevde sig sedda och hörda som personen de är bakom patientrollen.
Respekt och värdighet skapades när sjuksköterskan var fullt närvarande i omsorgen (Moss et al., 2014). Bekräftelse beskrevs av en patient när sjuksköterskan skrev ner de symtom patienten sa, vilket skapade upplevelse över att bli sedd. Förmågan att lyssna på patienten bidrog till att respekten var ömsesidig (Olofsson et al., 2012), vilket upplevdes vara en aspekt av omvårdnaden (Hermann et al., 2019). För att relationen mellan patient och sjuksköterska skulle vara respektfull krävdes det ett noggrant lyssnande, vilket skapade ett förtroende
18 (Hermann et al., 2019; Olofsson et al., 2012). För att skapa relationer var det viktigt att
värdesätta interaktioner där patienten fick känna sig som en person och inte som ett nummer eller ett fall. Genom ett snabbt och genuint bekräftande av patientens situation visade det på ett starkt intresse för patienten, vilket främjade vårdrelationen. Det upplevdes när en patient sa att mötet med sjuksköterskan var som att prata med en vän medan en annan patient upplevdes bli behandlad som en riktig person. För att möten skulle ske respektfullt och hänsynsfullt beskrevs det av patienter att sjuksköterskan skulle hälsa på patienten, lyssna utan att avbryta, använda sig utav ett respektfullt tonfall samt att sjuksköterskan skulle vara vänd mot patienten där ögonkontakt kunde hållas. En patient beskrev att alla sjuksköterskor log trots alla människor de möttes av dagligen, vilket påverkade patientens vårdupplevelse positivt (Hermann et al., 2019). En patient uttryckte ”They really did listen to everything I had to say, told me how they felt about it, and what I could do, or whatever. Yeah, like I said, they were respectful.” (Hermann et al., 2019, s. 527).
En patient kände sig uppmärksammad när patienten fick möjlighet att berätta om sitt tillstånd och symtom samt när patienten fick följdfrågor. Detta gav patienten en bekräftelse på att sjuksköterskan lyssnade och accepterade patienten som person (Eriksson-Liebon et al., 2020;
Blackburn et al., 2018; Hermann et al., 2019). Det gjorde också vården personcentrerad (Blackburn et al., 2018). Sjuksköterskans lyssnande upplevdes som verkligt, vilket gjorde att patienten kände sig som hemma (Thomas et al., 2018) och upplevdes som viktig utifrån sina olika tillstånd (Moss et al., 2014).
En patient beskrev att ett personligt bemötande och ett uppriktigt intresse bidrog till en känsla av att vara uppmärksammad som person, vilket också berodde på att sjuksköterskan
presenterade sig och patienten bjöds in till en dialog (Olofsson et al., 2012). Det nämndes också att sjuksköterskan hälsade varmt på patienterna vid bedömningen av tillståndet oavsett om patienten var känd eller okänd, vilket gav en bra upplevelse av vården för patienten. En patient upplevde att sjuksköterskan såg patienten mer som en person än som en patient, vilket upplevdes som ett respektfullt bemötande. En sjuksköterska kunde upplevas som icke-
dömande i sitt sätt att vara medan en annan sjuksköterska upplevdes ha ett lugnt bemötande (Moss et al., 2014). Det tolkades då en patient uttryckte ”… and they’re always very
nonjudgmental and accepting of me being at emergency department and people treated me really respectfully and asked me appropriate questions.” (Moss et al., 2014, s 281). En patient beskrev känslan av att verkligen ha blivit sedd (Eriksson-Liebon et al., 2020).
19
Få empati
Patienter upplevde att få empati från sjuksköterskor utifrån deras icke-verbala kommunikation på en akutmottagning. Empatin upplevdes av patienterna genom de handlingar som sjuksköterskan valde att utföra och av hur närvarande sjuksköterskan var i mötet med patienterna. Detta skapade en känsla av att vara i centrum.
Sjuksköterskans handlingar påverkade mötet positivt, vilket kunde ses när sjuksköterskan upplevdes som intresserad samt kunde behålla ett lugn i stressade situationer. Det gjorde att patienter upplevde att sjuksköterskan hade en verklig närvaro (Olofsson et al., 2012) och var stödjande (Moss et al., 2014). För att sjuksköterskan skulle vara fullt närvarande och
empatisk i det vårdande mötet krävdes det full uppmärksamhet på patienten. När sjuksköterskan hade ett uppriktigt intresse för patienten i det vårdande mötet gav det patienten en känsla av att vara i centrum för uppmärksamheten (Olofsson et al., 2012). Det skapades värdighet, respekt och omsorg när sjuksköterskan var närvarande (Moss et al., 2014). En patient beskrev att sjuksköterskan tog sig tid att skaka hand och sätta sig ner vid mötet, vilket visade att sjuksköterskan var på patientens nivå och detta upplevdes vara till stor hjälp (Hermann et al., 2019). En liknande upplevelse som kändes bra för patienter var när sjuksköterskor gav patienterna tid och när sjuksköterskan tog sig tid att lyssna till patienten och lugnt gick igenom behandlingsförloppet även i stressiga miljöer (Eriksson-Liebon et al., 2020; Villalona et al., 2020). Genom att sjuksköterskan berörde patienten kunde tröst
upplevas vilket visade för patienten att det fanns någon att prata med samt att patienten fick sällskap (Thomas et al., 2018). En patient uttryckte ”I’ve had emergency department nurses that kind of pat me, saying you know, hey it’s going to be alright. Sit and talk to me”
(Thomas et al., 2018, s. 616).
Empati upplevdes av patienter när de fick uppmärksamhet av sjuksköterskan när de kände sig oroliga samt att de blev tagna på allvar (Eriksson-Liebon et al., 2020). När uppmärksamhet gavs till patienten genom att upprätthålla fokus på patienten och deras situation utan att bli distraherad av omgivningen förmedlades ett verkligt närvarande och en känsla skapades av att vara i centrum (Herman et al., 2019). Patienter upplevde att sjuksköterskan var närvarande genom att sjuksköterskan kom till patienten flera gånger för att kontrollera hur patienten mådde under vårdtillfället (Cypress, 2014). En patient uttryckte “...And even after the doctor
20 had seen me, she (nurse) came back again and they took blood again and she kept coming back and forth.” (Cypress, 2014, s. 167).
Bristande förtroende
Patienter upplevde ett bristande förtroende hos sjuksköterskor utifrån deras icke-verbala kommunikation när patienterna besökte en akutmottagning. Det påverkades av bland annat sjuksköterskors bristande uppmärksamhet för patienterna, att sjuksköterskor inte behandlade patienterna som unika personer samt att sjuksköterskor hade olämpliga attityder i det
vårdande mötet.
Känsla av att inte vara uppmärksammad
Patienter upplevde en otillräcklig uppmärksamhet från sjuksköterskor på akutmottagningen.
En bidragande faktor var att det upplevdes att sjuksköterskor inte lyssnade tillräckligt på patienterna, vilket gjorde att deras individuella behov och livssituationer inte blev tillräckligt bekräftade (Weber et al., 2019). Smärta och obehag hos patienter är något som hade varit möjligt att undvikas om sjuksköterskor lyssnade mer på patienterna (Villalona et al., 2020).
Patienter kunde även uppleva en bristande uppmärksamhet när sjuksköterskor inte bekräftade patienternas känslor genom exempelvis ögonkontakt, tröstande beröring eller annan attityd på uppmärksamhet (Roberts et al., 2020). Sjuksköterskans bristande närvaro hos patienter i korridoren och väntrummet påverkade också känslan av uppmärksamhet, bristande intresse, försummande och ignorering från sjuksköterskorna (Villalona et al., 2020; Eriksson-Liebon et al., 2020; Olofsson et al., 2012; Forsgärde et al., 2015; Phiri et al., 2020). Det upplevdes även när sjuksköterskor inte kom till patienter när de försökte be om hjälp (Eriksson-Liebon et al., 2020; Forsgärde et al., 2015) eller om patienter grät av smärta utan tecken på
uppmärksamhet från sjuksköterskor (Phiri et al., 2020). Det upplevdes också otillräcklig uppmärksamhet från sjuksköterskor som hade hand om triage. Exempelvis kunde en patient be om hjälp av sjuksköterskan på grund av andfåddhet eller hade en fråga om väntetider där sjuksköterskan varken svarade eller tittade upp på patienten, utan fortsatte titta ner i datorn och skrev vidare (Phiri et al., 2020). En patient uttryckte “I asked the lady [triage nurse] at the reception [triage area] why it was taking time for me to see the doctor, but she did not
answer, was just keeping herself busy..” (Phiri et al., 2020, s. 5).
21 Att inte vara sedd som en person
Patienter upplevde inte att sjuksköterskor bemötte dem som unika personer bakom
patientrollen (Roberts et al., 2020; Blackburn et al., 2018; Olofsson et al., 2012; Moss et al., 2014). Det kunde upplevas när sjuksköterskor endast kom och gjorde medicinska
arbetsuppgifter för att direkt därefter lämna patienten utan mänsklig interaktion (Roberts et al., 2020; Blackburn et al., 2018). En sängliggande patient bemöttes av att en sjuksköterska endast kom in och slängde över en filt på patienten för att därefter gå direkt därifrån.
Patienten kände sig då utsatt och upplevde att sjuksköterskan inte brydde sig om patienten som person, vilket skapade känslan av att patienten inte var någonting viktigt för
sjuksköterskan (Olofsson et al., 2012). Patienten uttryckte “Someone came into my room. He just threw a blanket on me..I felt exposed; he neglected me, he didn’t care. I was nothing to him.” (Olofsson et al., 2012, s. 210). Patienter kunde även uppleva att sjuksköterskor var tekniskt kunniga gällande medicinsk utrustning, men att det fanns bristande interpersonella eller mellanmänskliga färdigheter (Moss et al., 2014). Det kunde också upplevas när en sjuksköterska valde att inte prata direkt med patienten om vad som skulle ske, utan sa istället till patienten att dennes anhörig skulle berätta allt som skulle hända. Det gjorde att patienten upplevde att sjuksköterskan inte såg eller behandlade patienten som den unika personen den är, utan mer som en patient i mängden (Stein-Parbury et al., 2015).
Att bemötas av olämplig attityd
Patienter upplevde en olämplig attityd hos sjuksköterskor på akutmottagningen, vilket skapade en känsla av likgiltighet, ointresse, uteslutning och utanförskap (Olofsson et al., 2012). Det kunde upplevas när sjuksköterskor utstrålade en attityd som signalerade att de var trötta på patienter som kom tillbaka till akutmottagningen flera gånger av samma anledning (Weber et al., 2019). En olämplig attityd kunde också upplevas när en patient fick besked om att hon var gravid, vilket patienten inte hade önskat. Sjuksköterskan bemötte beskedet som något positivt och förmedlade en glädjande attityd med ett leende, vilket upplevdes som obehagligt för patienten som samtidigt satt och grät av sorg. I samband med det upplevde inte
22 patienten någon form av tröstande handling från sjuksköterskan (Roberts et al., 2020).
Patienter upplevde även att sjuksköterskor hade nedlåtande attityd där de förminskade
patienternas situation genom att samtidigt säga att de är upptagna med riktiga trauman och att patienten borde veta bättre om vad som är mer eller mindre akut (Villalona et al., 2020; Phiri et al., 2020). En patient beskrev situationen “The [triage] nurse said such non-serious cases should not come this side [emergency department], that I [patient] should know better…”
(Phiri et al., 2020, s. 5). En patient som försökte förklara för en sjuksköterska att ett visst muskelavslappnande läkemedel inte hjälpte blev bemött med en förminskande och nedlåtande attityd, där sjuksköterskan ifrågasatte med en arg ton om patienten ville bli behandlad eller inte (Villalona et al., 2020). En patient upplevde sig kränkt när sjuksköterskan hade en opassande attityd i samband med att de inte ville hjälpa en patient på toaletten (Moss et al., 2014). En sjuksköterska som bemötte en patient med en nonchalant attityd och som samtidigt inte gav en bekräftande ögonkontakt när patienten hälsade på sjuksköterskan skapade en känsla av övergivenhet och att vara osynlig (Forsgärde et al., 2015).
Bemötas av stress
Patienter upplevde sjuksköterskornas icke-verbala kommunikation som stressig i den
hektiska arbetsmiljön på akutmottagningen. Det gjorde att patienterna upplevde att de blev en börda för sjuksköterskorna samt att de var tvungna att anpassa sig till sjuksköterskorna.
Känsla av att vara en börda
Flera patienter kände sig som en börda när de upplevde sjuksköterskor som stressade utifrån deras icke-verbala kommunikation (Blackburn et al., 2018; Eriksson-Liebon et al., 2020;
Olofsson et al., 2012). Patienterna var rädda att fråga de redan pressade sjuksköterskorna frågor, vilket enligt patienterna skulle ökat påfrestningarna för sjuksköterskorna i en redan krävande miljö. En patient vågade ställa frågor när det blev lugnare på akutmottagningen, men vågade inte när det kort därefter blev stressigt igen (Blackburn et al., 2018). Patienter kunde även uppleva att sjuksköterskorna var irriterade på patienterna. Andra patienter upplevde också att sjuksköterskorna var upptagna och var svåra att få kontakt med, vilket
23 skapade en känsla av att patienterna var i vägen eller skulle störa sjuksköterskornas arbete (Eriksson-Liebon et al., 2020). Patienter upplevde också ett bristande intresse från
sjuksköterskorna på grund av att de utstrålade stress, vilket skapade en känsla av att vara en börda. Frustration och besvikelse upplevdes av patienterna (Olofsson et al., 2012).
Interviewer: Did you feel that you could ask questions? Patient: I did with a few people, like at the beginning because it was quite quiet, but then it got really busy and I felt like it was, just irritating and stuff. (Blackburn et al., 2018, s. 32)
Att behöva anpassa sig
Patienter upplevde ibland att de fick anpassa sig till de stressade sjuksköterskorna på akutmottagningen (Blackburn et al., 2018; Eriksson-Liebon et al., 2020). Sjuksköterskors kroppsspråk upplevdes som att de var upptagna och stressade, vilket gjorde att patienterna valde att vara tysta för att inte göra sjuksköterskors upplevda stress värre. Det skapade i sig ett ökat obehag och ångest hos patienterna som var i stort behov av hjälp (Blackburn et al., 2018). Flera patienter som upplevde att sjuksköterskorna var stressade och upptagna kände att de var tvungna att acceptera att de inte kunde störa sjuksköterskorna, vilket gjorde att de anpassade sig till sjuksköterskornas situation och prioriterade bort sina egna behov. Enligt flera patienter skapade den stressade vårdmiljön negativa attityder hos sjuksköterskorna, vilket gjorde att patienter kände att de var tvungna att vara bestämda och envisa för att få sin röst hörd (Eriksson-Liebon et al., 2020). Det beskrevs av en patient “You must be very determined, because if you are a little too quiet, you will not be visible in the harsh environment of the ED.” (Eriksson-Liebon et al., 2020, s. 1949).
24
Diskussion
Metoddiskussion
Studiedesign
Kvalitativa studier har som mål att skapa en större förståelse för andra människors upplevelser och erfarenheter, vilket gör det möjligt att lyckas bemöta förväntningar och behov (Friberg, 2017). För att avgöra en kvalitativ forskningsstudies kvalitet kan studiens trovärdighet bedömas, vilket innefattar begreppen tillförlitlighet, överförbarhet, verifierbarhet och giltighet (Kristensson, 2014). Syftet med studien var att beskriva vuxna patienters
upplevelser av sjuksköterskans icke-verbala kommunikation i det vårdande mötet på en akutmottagning. Studiedesignen som valdes var en allmän litteraturöversikt baserat på vetenskapliga artiklar med en kvalitativ metod då erfarenheter skulle samlas in, analyseras och beskrivas, vilket utgick från syftets forskningsfråga. Enligt Friberg (2017) skapar en litteraturöversikt en ökad trovärdighet då flera artiklars resultat sammanställs, granskas och analyseras. Enligt Kristensson (2014) kan inte resultat från en studie som är utförd med en kvalitativ metod generaliserasdå det endast blir representativt med ett mindre antal personer som medverkar i studien (Kristensson, 2014). Artiklar med kvalitativ metod inkluderades i studien, vilket endast redovisar enstaka patienters upplevelser och skapar en begränsad populations erfarenheter. Det gör att resultatet i studien inte är överförbart till en större population i ett större sammanhang.
Urval
Urvalet som valdes var vuxna patienter över 18 år som hade minst en upplevelse av
sjuksköterskans icke-verbala kommunikation i det vårdande mötet på en akutmottagning. De inklusionskriterier som valdes var att artiklarna skulle använda sig av en kvalitativ metod, vara peer reviewed, max 10 år gamla samt vara skriva på svenska eller engelska. En av studiens utvalda artiklar som användes till resultatet använde sig av en mixad metod där endast den kvalitativa datainsamlingen användes till studiens resultat, vilket ökar
överförbarheten då den kvalitativa datan representerar en större mängd upplevelser. Enligt Kristensson (2014) är det bra att skapa en större variation på urvalet med en kvalitativ metod.
Valet av patienter som är 18 år och äldre skapar en stor variation på resultatet, vilket kan vara
25 en styrka i studien då det uppmärksammar upplevelser från många olika åldrar och därmed från flera olika perspektiv. Artiklarnas publiceringsår varierade mellan 2012-2021 där
majoriteten var maximalt tre år gamla, vilket visar på att resultatet bygger på aktuella artiklar med en samtidig spridning inom publiceringsårens avgränsning för att öka tillförlitligheten.
Avgränsningen på artiklarnas publiceringsår kan både skapa en mer aktuell insamlad
forskning samtidigt som att det även kan skapa en begränsning av värdefullt material som är mer än 10 år gammalt. De utvalda artiklarna hade som krav att vara peer reviewed, vilket skapar en ökad tillförlitlighet då artiklarna som ingår i resultatet är vetenskapligt granskade.
Datainsamling
Datainsamlingen gjordes i två olika databaser; CINAHL och PubMed. Enligt Willman et al.
(2016) är PubMed och CINAHL två tillförlitliga databaser som kan garantera granskade vetenskapliga artiklar inom ämnet omvårdnad (Willman et al., 2016), vilket ökar
tillförlitligheten på de utvalda artiklarnas kvalité och trovärdighet då det är relevant utifrån studiens syfte. Tillförlitligheten i studiens resultat hade ökat om författarna valt att använda sig av flera databaser, men valde endast CINAHL och PubMed då de innefattar ett stort antal vetenskapliga artiklar som är tillräckligt för studiens omfattning. Det fanns en svårighet med att hitta relevanta artiklar till resultatet utifrån studiens syfte, vilket gjorde att det krävdes olika typer av sökord i de båda databaserna inom syftets forskningsfråga. Databassökningen genomfördes i sökblock med sökord som var både kontrollerade och i fritext, vilket gjorde att fler relevanta artiklar inkluderades i en och samma sökning. Det gör att tillförlitligheten kan öka då det säkerställer att författarna har fått tag på så många artiklar som möjligt med relevant innehåll utifrån syftet. Genom att författarna också har presenterat
databassökningens genomförande på ett tydligt sätt ökar det även studiens verifierbarhet och giltighet, se bilaga 1. De 13 utvalda artiklarna är representativa från fyra olika världsdelar och fem olika länder; USA, England, Sverige, Australien samt huvudstaden i Sydafrika, vilka alla har liknande levnadsstandard. När resultatet är representativt från fyra olika världsdelar ökar överförbarheten till ett större internationellt perspektiv. Dock behöver hänsyn tas till
exempelvis levnadsstandarden som kan påverka överförbarheten. De berörda ländernas akutsjukvård kan också se olika ut och fungera olika, vilket kan ha påverkat skillnader och likheter i resultatet. Alla sjuksköterskor och patienter som ingår i studiens resultat kan även leva olika och ha olika värderingar utifrån ursprung och erfarenheter. Det kan handla om
26 kulturella skillnader där den icke-verbala kommunikationen kan tolkas och värderas olika, vilket gör att överförbarheten i studiens resultat kan påverkas.
Kvalitetsgranskning
Till kvalitetsgranskningen valdes Willmans et al. (2011) granskningsmall för kvalitativa studier eftersom att den var lätt att förstå och innehöll viktiga delar för tillförlitligheten.
Henricsson (2017a) menar att när granskning av artiklarna först sker enskilt av författarna för att sedan jämföras, diskuteras och granskas tillsammans för att få liknande uppfattningar stärker det trovärdigheten (Henricsson, 2017a). Kvaliteten kan ha påverkats av tolkningen av granskningsmallens frågor då de kan ha tolkats olika, vilket kan ses som en svaghet för kvaliteten. I 12 av 13 artiklar identifierades antingen en otydlig beskrivning av en teoretisk referensram eller ingen alls, vilket skulle kunna ha en påverkan på artiklarnas kvalitet. Till resultatet valdes artiklar med medelhög och hög kvalitet, vilket ökar tillförlitligheten i studien. Rosén (2017) menar att studiens tillförlitlighet ökar när läsaren kan läsa en presenterad översiktstabell, se bilaga 3.
Dataanalys
För att analysera artiklarnas resultat följdes Fribergs (2017) analys för kvalitativ data bestående av fyra steg, vilket ansågs vara relevant för studiens syfte som var att söka efter upplevelser. Enligt Friberg (2017) tas resultatet i de valda vetenskapliga artiklarna från helheten ner till delar för att skapa en ny helhet och resultat. Genom att följa Fribergs (2017) steg stärks trovärdigheten i studien. De utvalda artiklarna var på engelska eller svenska, vilket valdes för att författarna skulle förstå innehållet och för att tolkning av innehållet skulle vara som mest tillförlitlig. Dock finns det alltid en risk att översättning och tolkning missuppfattas och justeras utifrån artiklarnas innehåll, vilket påverkar trovärdigheten och tillförlitligheten i studien. Kjellström (2017) beskriver att feltolkningar kan uppstå när språket inte förstås samt beskriver ärlighet och hederlighet som grundvärden för vetenskapliga arbeten. Oredlighet handlar då om medvetna förvrängning, plagiering av text eller ändringar för att styra resultatet till den egna åsikten (Kjellström, 2017), vilket kan vara en svaghet för studien.
Författarna till studien har i varje steg i processen försökt tagit hänsyn till den risken genom att bland annat tolkat varje artikel grundligt var för sig för att därefter tillsammans diskuterat
27 innehåll och tolkningar, vilket kan ses som en styrka för studien. Mårtensson och Fridlund (2017) menar att genom att låta oberoende personer granska arbetet ökar trovärdigheten i studien samt att valet av analysen är lämplig (Mårtensson & Fridlund, 2017), vilket stärker trovärdigheten i studien då handledare och opponenter har granskat arbetet vid flera tillfällen.
Författarna har även skrivit ut citat från de utvalda artiklarna i resultatet som representerar ett subtemas tolkning, vilket ökar verifierbarheten då läsaren kan göra sin egen tolkning utifrån citaten. Mårtensson och Fridlund (2017) menar att en tydligt beskriven analysprocess och att vara neutral ökar studiens bekräftelsebarhet.
Etiska övervägande
Enligt Mårtensson och Fridlund (2017) behövs ett tillstånd från en etisk kommitté som påvisar att artiklarna innehåller noggranna etiska överväganden för att de vetenskapliga artiklarna ska hålla hög etisk kvalitet (Mårtensson & Fridlund, 2017), vilket kan ses som en styrka för studien då alla inkluderade artiklar har ett etiskt godkännande. En av de utvalda artiklarna uteslöts i kvalitetsgranskningen eftersom den inte hade ett godkännande från en etisk kommitté, vilket var ett av studiens etiska ställningstaganden. Genom att exkludera den artikeln stärker det att studien bygger på etiska principer. Informerat samtycke fanns inte beskrivet i alla inkluderade artiklarna, dock hade de ett etiskt godkännande där informerat samtycke ingår.
En författares förförståelse kan påverka en studies förhållningssätt och resultat, vilket kan påverka studiens etiska ställningstaganden. Författarna hade ingen förförståelse om akutmottagningar, vilket skapade ett öppet förhållningssätt för syftets kontext. En viss
förförståelse över den icke-verbala kommunikationen fanns hos författarna efter reflektioner i vårdmöten under tidigare praktiker och arbeten inom ramen för sjuksköterskeprogrammet.
Enligt Mårtensson och Fridlund (2017) kan en förförståelse om ett visst ämne ses som en svaghet då det finns risk att den kunskap som redan tidigare är känd prioriteras före okänt material. Författarna i studien var medvetna över förförståelsens risker, vilket gjorde att de utvalda artiklarna lästes flera gånger för att säkerställa att studiens resultat skulle bygga på all relevant material. Författarna reflekterade och diskuterade också förförståelsens påverkan av analysprocessen, vilket skapar en betydelsefull styrka och pålitlighet i studien.
28
Resultatdiskussion
Syftet med studien var att beskriva vuxna patienters upplevelser av sjuksköterskans icke- verbala kommunikation i det vårdande mötet på en akutmottagning. Utifrån studiens resultat framkom fyra intressanta fynd, vilka kommer att diskuteras. Dessa var Viktigt att bli
respekterad, Få empati, Att bemötas av olämplig attityd och Känsla av att vara en börda
.
Fynden kommer diskuteras utifrån studiens bakgrund, kärnkompetens, vald teoretisk referensram samt i relation till annan forskning.
Viktigt att bli respekterad
Resultatet visade att patienter kände sig sedda och lyssnade på när sjuksköterskor med sin kropp visade att dem såg och lyssnade på patienten på ett respektfullt sätt. Enligt Hermann et al. (2019) och Olofsson et al. (2012) skapades en respektfull relation när sjuksköterskan lyssnade, vilket gav ett ökat förtroende och uppmärksamhet. I en studie av Loos (2021) framkom det att patienter inom både medicinsk och kirurgisk avdelning var medvetna om att sjuksköterskan lyssnade på dem. Det upplevdes genom att sjuksköterskorna höll ögonkontakt, visade uppmärksamhet på patienten och hade ett engagerat kroppsspråk (Loos, 2021). I studiens resultat framkom det liknande upplevelser, vilket belyser den icke-verbala kommunikationens betydelse inom flera former av vårdande kontexter samt ger en ökad överförbarhet. Enligt Travelbee (1971) ska sjuksköterskan i det första intrycket förmedla engagemang, trygghet och respekt, vilket i studiens resultat framkom när patienterna upplevde att de blev bemötta av respekt och engagemang. Patienterna upplevde att
sjuksköterskor höll ögonkontakt och hade ett engagemang till patienten genom handlingar som att sitta ner under samtalet, vilket Travelbee (1971) menar påverkar
interaktionsprocessen. Håkansson-Eklund (2017) menar att inom den personcentrerade omvårdnaden ska patienten vara i fokus genom att respektera patienten, visa engagemang samt att sjuksköterskans fokus ska vara individuellt anpassat. Genom att sjuksköterskan ger patienten tid visar det på närvaro och engagemang (Håkansson-Eklund, 2017), vilket framkom i studiens resultat då patienter fick tid och upplevde att sjuksköterskan lyssnade.
Enligt McKenna et al. (2020) kan lyssnandet kombineras med gester som till exempel nickningar, vilket bekräftar sjuksköterskans lyssnande på patienten. Kannampallil et al.
